Sunteți pe pagina 1din 11

Bronhoscopia in pediatrie

Anestezia pentru bronhoscopia pediatrică necesită echipamente


speciale și o cunoaștere acustică a anatomiei, fiziologiei și patologiei
căilor respiratorii ale copiilor, cunostiinte care determină
diferențele-cheie între bronhoscopia pediatrică și bronhoscopică
pentru adulți. Ori de câte ori este posibil, aceasta procedura ar trebui
să se desfășoare într-un centru de referință . Este necesara o
comunicare excelentă între anestezist și endoscopist pentru a asigura
oxigenarea adecvata a cailor respiratorii investigate.
Fiziologia și anatomia sugararului.
În raport cu adulții, limba copilului este mai mare, iar epiglota este
mai lungă , mai îngustă și pozitionata mai posterior. Copiii respira
doar nazal pana la varsta de 5 luni de aceea nou-născuții prematuri
au o tendință sporită la apnee dacă au <60 de săptămâni de vârstă
post-conceptuală. Laringele sunt mai moi, mai înalte și cu o
mobilitate mai mare. Spre deosebire de adulți, cea mai îngustă parte
a căilor respiratorii superioare în cazul copiilor este inelul cricoid.
Membrana tiroidei este relativ scurta, ceea ce face ca tiroidectomia
cu ac fin sa fie mai difica. La copii mici este frecventa respiratorie
este fixa și prin urmare, frecvența ventilației trebuie crescută
pentru a crește ventilatia pe minut. Respiratia este de tip
diagragmatic și sunt mai puține fibre musculare de tip I, astfel incat
sugarii obosesc mai repede. Capacitatea reziduală funcțională este
mai mică decât capacitatea totala din cauza recului elastic scăzut al
peretelui toracic. Aceasta cauza , și cerințele metabolice mai mari la
sugari și copii creează o predispoziție la hipoxie.
Indicații pentru bronhoscopie
Bronhoscopia este indicata pentru o mare varietate de proceduri de
diagnosticare si terapeutice (Tabelul 1).
Aceste indicatii variază de la scopuri comune (de exemplu, evaluarea
obstacolelor căilor respiratorii) la cele mai putin comune (de
exemplu, înlăturarea cu laser a tumorilor și inserarea stenturilor
traheale).
Tabelul 1 Indicații pentru bronhoscopie
 Diagnostic
 Blocaj pe căile respiratorii ( ex. traheomalacia, bronchomalacia)
 Pneumonie persistentă/recurentă,
 Fistula traheo-esofagiana
 Lavaj bronsic in vederea examenului citologic
 Prelevare de probe bioptice in vederea examinarii
histopatologice
 Eroare la deconectarea aparatului de ventilație
 hemoptizie
 Terapeutică
 Îndepărtarea unui corp străin
 Aspirarea dopurilor de mucus ( ex. in fibroza chistică)
 Faciliteaza intubatia endobronsica in vederea anesteziei
 Terapie cu laser
 Dilatarea cu balon a traheei
 Montare stent
Bronhoscoape
Exista doua tipuri principale de bronhoscoape, flexibile si rigide. Cele
rigide pot fi împărțite în sisteme de ventilație și Venturi. Este un
avantaj pentru ca anestezistul sa fie specializat in utilizarea tuturor
acestor endoscoape. Progresele in prelucrarea aliajelor metalice si in
tehnologia fibrei optice au facilitat producerea de bronhoscoape cu
marime adecvata pentru uz pediatric.

Domeniul de aplicare a bronhoscopului Storz de ventilare


Instrumentul rigid folosit cel mai frecvent in practica pediatrica este
Bronhoscopul Storz care poate fi utilizat atât pentru procedurile de
diagnosticare cât și pentru cele terapeutice. Bronhoscopul este
alcătuită dintr-un tub metalic ușor, în interiorul căruia se afla un
telescop optic detasabil, care sigilează capătul distal al
instrumentului. Ventilația se efectuează prin spațiul circular dintre
lumenul bronhoscopului și suprafața exterioară a telescopului.
Capătul distal al instrumentului dispune și de un port pentru atașarea
sistemului de ventilatie, un canal de aspirație și o prismă ușoară.
Este importanta alegerea unui instrument de dimensiuni
corespunzătoare pentru căile respiratorii ale pacientului. In tabelul 2
se gaseste un ghid pentru selectarea dimensiunii bronhoscopului.
Mărimea se referă la diametru intern nominal (spontan și manual) și
aspirația. De retinut că diametrul-ul nominal este mai mic decât
diametrul efectiv, de exemplu mărimea 2.5 Storz are un diametru
real de 3,2 mm. Diametrul exterior (OD) este de asemenea foarte
important, un tub rigid de dimensiuni prea mari va duce la
compresiunea mucosei traheale și la un posibil edem al mucoasei….
Bronhoscoapele Storz sunt disponibile pe lungimi de 20 și 30 cm. La
un debit de 3 l/min , rezistenta la o dimensiune de 3.5 a tubului si 30
cm lungime poate fi de 3-4 ori mai mare decat rezistenta din cel de
20 cm. In timpul endoscopiei, bronhoscopul va fi pozitionat
endobronsic, astfel incat prin gaurile prevazute in varful telescopului
sa se permita ventilatia plamanului contralateral .
Bronhoscoape Venturi
Bronhoscoapele Venturi sunt în esență tuburi metalice cu capat
deschis. Schimbul de gaze este realizat prin jetul de aer oxigenat
insuflat de plamani si a aerului antrenat cu un injector Sanders.
Anestezia trebuie pastrata IV, deoare agentii anestezici inhalatori nu
pot fi administrati si nici nu este posibila monitorizarea cantitatii de
gaz administrate.Retenția de dioxid de carbon este o problemă mjora
cu a acestei metode.Din cauza riscului cresut de barostrauma,
tehnica ar trebui sa fie limitata la pacienti cu greutate >40 kg.
Bronhotoscoape cu fibră optică
În 1966 au fost introduse bronhoscoape cu fibră optică flexibilă.
Acestea sunt formate din legaturi de fibre optice preavazute cu o
lupă la capătul distal .Vârful bronhoscopului poate fi angulat cu
ajutorul unei rotite aflate la capătul distal acolo aflandu-se si
porturile de aspirație și injecție. In jurul instrumentului se produce o
ventilatie spontana de aceea, pacientului ii va fi dificil să respire dacă
aria de acoperire este prea mare.
Cele mai mici bronhoscoape cu fibra optica folosite in general sunt
Olimp BF N20, cu o distanta de 1,8 mm si 2,2 mm aproximativ. Vârful
poate fi angulat la 160 de grade în sus și 90de grade în jos.
Dezavantajul său principal este că nu are un port de aspirație.
Bronhoscoapele cu fibră optică pot fi introduse pe cale nazală sau
orală, de obicei sub anestezie locală cu sau fără sedare. Diametrul lor
mai mic permite accesul catre căile respiratorii distale. Campul de
vizibilitate este mai mare comparativ cu bronhoscopul rigid, aceasta
facilitand examinarea bronhiilor lobului superior și a diviziunilor
apicale ale bronhiilor lobului inferior.
Aspecte anestezice
Evaluarea operative
Isoticul antesteziilor anterioare trebuie examinat astfel încât să se
poată răspunde la următoarele întrebări: (I) poate fi vizualizat
laringele; (II) s-a produs obstrucția căilor respiratorii în vreo poziție
anume in momentul intubatiei; (iii) dimensiunea tubului endotraheal
și a bronhoscopului utilizate; (iv) orice dificultate de oxigenare în
timpul bronhoscopiei (v) pacientul suferă de pe urma stridorului
postoperator? Discuția cu pacientul și cu părinții va ajuta la explicarea
diagnosticului de bază. Cum variază simptomele în raport cu poziția,
plânsul și hrănirea? Prezenta stridorului doar în timpul inspirației,
sugerează o obstrucție extratoracică; dacă stridorul este expirator
este probabil o cauza intratoracică. Antecedentele medicale de boala
pulmonara anterioara prematurității poate predispune pacientul la
barotraumă.
Examenul se va concentra asupra căilor respiratorii și a sistemului
respirator. Anatomia cailor respiratorii poate dicta tipul de
bronhoscopie (de exemplu, malformitățile coloanei vertebrale
cervicale sau posibila instabilitate a coloanei vertebrale pot justifica
folosirea bronhoscopului cu fibră optică). Pot fi necesare investigații
specifice, de exemplu, o radiografie toracică pentru a localiza un corp
străin inhalat sau o tomografie computerizată pentru a evalua o
posibilă cauză a obstrucției.

Medicatie
Copiii mai mari pot beneficia de medicatie antianxiolitica cum ar fi
Midazolam. Aceasta se dă oral într-o doză de 0,5 mgkg 1 (maxim 20
mg) 30 de minute înainte de intubatie. Trebuie insa anestezistul sa fie
sigur că nu există urme de obstrucție a căilor respiratorii sau o jenă
respiratorie.
Trebuie luat in considerare administrarea IV a unui anticolinergic in
momentul intubatiei. Acesta are avantajul dublu in a preveni
bradicardia secundara investigatiei căilor respiratorii, în timp ce
efectul său antisialogog îmbunătățește eficacitatea anesteziei locale
aplicate topic și reduce necesarul de aspiratie în timpul
endoscopiei. În cazul în care calea respiratorie este îngustată, poate fi
prudent să se administreze dexametazonă (0,6 mg kg 1, maximum 12
mg i.v.) pentru a minimiza edemul căilor respiratorii
Pregatirea pre-investigatie
Trebuie să fie disponibile o varietate de tuburi traheale,
laringoscoape și bronhoscoape (inclusiv o sursă de lumină de
rezervă). Majoritatea spitalelor au un cărucior de bronhoscopie
specific, inclusiv un tabel cu dimensiunile tuturor tuburilor și
bronhoscoapelor. Toți pacienții ar trebui să fie monitorizați standard,
deși capnografia ar putea fi limitată la verificări punctuale.
Tehnici generale de anestezie
Bronhoscopia pediatrica aproape întotdeauna necesită anestezie
generală.Motivul pentru examinarea bronhoscopică de obicei
dictează atât metoda de anestezie și tipul de bronhoscop utilizat.
Bronhoscopie folosind bronhoscopul de ventilație
Bronhoscopul cu ventilare se poate utiliza cu respirație spontană sau
controlată. Cu oricare dintre tehnici, odată indusă anestezia locală
(tipic 1-2% lidocaină) poate fi pulverizată pe epiglota, laringe și între
corzile vocale. Doza este limitată la 4 mg kgc. Scopul anesteziei locale
este de a preveni laringospasmul, tusea si diminua cerintele generale
ale anesteziei.
Intubarea dinaintea bronhoscopiei permite anestezistului să ofere
medicului ce realizeaza endoscopia o estimare a mărimii
bronhscopului, evitând astfel traumatisme inutile. Pacientul trebuie
poziționat in supinatie cu un prosop rulat pozitionat între scapule
pentru a extinde gâtul și a împinge traheea superioară înainte.
Sevofluranul poate fi utilizat pentru intubatie și respirație spontană
întreținută printr-o piesă T Jackson Jackson Rees fixată pe lateral
portul bronhoscopului. Introducerea telescopului în bronhoscop
permite etansarea capătului distal al bronhoscopului aceasta
reducand și secțiunea transversala de lumen prin care pacientul
poate respira, crescând semnificativ travaliul respirator și potențial
provocând hipercarbii. Aceasta este o problemă specială la sugari
În cazul utilizării agenților de blocare neuromusculară, anestezistul
poate ventila pacientul manual, cu condiția ca telescopul să fie
montat. Chiar și cu ventilație asistată, hipercarbia poate duce genera
acidoza respiratorie, deoarece presiunea expiratorie generata de
reculul elastic pasiv al toracelui și al plămânului poate fi insufficient
pentru a expulza aerul prin cele mai mici endoscoape.
Pentru sugari 1-2 kg de necesită un bronhoscop de mărime 2,5.
Cu toate acestea, presiunea intrapulmonară foarte mare generate
când telescopul este introdus duce la riscul barotrauma și
împiedicarea schimbului adecvat de gaze. Prin urmare, tehnica prin
apnee este mai sigura. Aceasta presupune hiperventilație blândă cu
oxigen 100% înainte de introducerea telescopului și asigură
deschiderea ,,expiratory limb” pentru a preveni hiperinflatia
plămânilor, pe măsură ce oxigenul continuă să fie livrat la 1 litru/min
. Apneea este limitată de acumularea de dioxid de carbon și prezența
comorbidităților (de exemplu, boala pulmonară a prematurlui).
Telescopul trebuie îndepărtat și ventilația pornită înainte de orice
deteriorare a pacientului (de ex. bradicardie).
La sugari <1 kg, chiar și bronhoscopul de 2,5 este prea mare, astfel
încât să se poată introduce doar telescopul (OD 2,7 mm). Aceasta se
poate realiza cu o tehnica prin apnee descrisă mai sus sau o anestezie
alternativă menținută prin insuflarea nazofaringiana de sevofluran și
oxigen, copilul respirând spontan în jurul telescopului. Această
tehnică anestezică este de asemenea populară pentru bronhoscopia
diagnostică la copiii mai mari când se utilizează telescopul optic cu
tijă Hopkins (OD 4,0 mm).
În unele spitale se utilizează anestezie totală intravenoasă (TIVA)
pentru a menține anestezia. Propofolul cu sau fără remifentanil
asigură o bună suprimare a reflexului căilor respiratorii,cu
manifestare rapidă și scăderea contaminarii; această tehnică a fost
folosit la copii cu vârsta de 3 zile. Analgezia sub forma de
Paracetamol supozitor este adecvata. La copiii mai mari, aceasta
poate fi data sub de preparate orale. Postoperator, pacientul trebuie
să tina post timp de 2 h după administrarea locală de anestezic.
Bronhoscopia fibră optică
Este utilizată în principal pentru diagnosticare și ca ajutor pentru
intubarea unui copil cu o căile respiratorii dificile. Cea mai simpla
tehnica pentru bronhoscopia cu fibra optica este introducerea unei
masti laringiene dupa inducerea anesteziei mentinand in acelasi timp
ventilarea spontana cu oxigen si sevofluran. Telescopul fibroptic este
trecut prin masca laringiană printr-o piesa unghiulara cu un port
sigilat iar anestezicul local se administreaza prin portul de injecție.
Odată ce anestezicul local a avut timp să isi faca efectul, vârful
telescopului este direcționat în trahee.
Diametrul unei LMA adecvate permite trecerea unui telescop mai
mare decât ar fi fost posibil folosind un tub traheal. Un dezavantaj al
LMA este că poate cauza imobilitatea corzilor voale.
Complicatii
Complicatiile (in special cu bronhoscoapele rigide) includ
traumatisme la nivelul buze, dintilor, bazei limbii (ranite de obicei de
medicii neexperimentati), epiglota si laringele. Deteriorarea arborelui
traheobroncic este rară, dar include pneumotorax, pneumomediastin
și emfizem chirurgical. Hemoragia este de obicei minora și se rezolvă
spontan.
Hipoxia poate apărea din mai multe motive. Dacă telescopul este
plasat într-o bronhie, hipoxia poate să apară în ciuda prezenței
porturilor laterale iar in cazul acesta telescopul trebui să fie retrase în
mod repetat. Aspirarea excesivă va elimina gazele, inclusiv oxigenul și
va cauza creșterea riscului de atelectazie. Bronhospasmul poate fi
secundar iritației arborelui traheobronsic. Hipercarbia poate apărea
chiar și atunci când pacientul pare ventilat adecvat. Captarea
ulterioară a aerului nu poate depasi rezistenta impusa de expirul
pasiv ducand la barotrauma, la diminuarea întoarcerii venoase și
scaderea debitul cardiac . Pneumotoracele poate apărea, în special
dacă se efectuează dilatarea unei stenoze sau o biopsie
transbronșică. După aceste proceduri trebuie efectuata o radiografie
de torace, inainte de a parasi zona unde s-a efectuat anestezia.
Bradicardia este neobișnuit, dar se presupune că este secundara
hipoxie până . Personalul trebuie să caute semne de stridor secundar
unui posibil edem subglotic.
În acest caz, trebuie administrat epinefrină nebulizată 1: 1000 în doză
de 0,5 ml kgc, maxim 5 ml pe administrare.Deoarece efectul
vasoconstrictor al epinefrinei nebulizate este tranzitoriu doza trebuie
să fie repetată frecvent. Dexametazona administrate I.V produce o
usoara amliorare a stridorului, dar intra in actiune dupa 1 - 2 h. Este
posibil să fie necesară o nouă intubare. Problemele mai rare include
epistaxisul atunci când un bronhoscop fibroptic este introdus nazal și
posibila transmitere a unor infectii deoarece aceste bronhoscoapte
dunt dificl de sterilizat.
Eliminarea corpului străin inhalat
Prezenta unui corp străin inhalat poate provoca de la obstrucționarea
completă a căilor respiratorii superioare, cu hipoxie și stop cardio-
respirator la obstrucție parțială ce determina tuse, wheezing, stridor
si dispnee respiratorie. Debutul simptomatologiei este de obicei
brusc însă in 30% din cazuri pot aparea la mai mult de o saptamana
de la eveniment, deoarece inițial sunt asimptomatici. Prin urmare,
aceste cazuri ar trebui tinute sub observatie, inainte de luarea unei
decizii in vederea efectuarii unei bronhoscopii
Majoritatea corpurilor străine sunt radiotransparente, iar
radiogradia toracica va fi normala. De aceea, un istoric pozitiv si
semne clinice de aspiratie pot fi suficiente dovezi pentru endoscopie.
O radiografie toracica atat in inspire cat si in expir poate ajuta la
localizarea corpului strain si poate evidentia o posibila atelectazie sau
pneumonie. Cel mai important trebuie căutat sindromul de ,,air
trapping”. Dacă acesta este prezent, nu trebuie utilizat oxid de azot.
Dacă acesta din urmă este prezent, protoxidul de azot nu trebuie
utilizat. La fel ca si in cazul medicației anticolinergice, trebuie luata in
considerarea prescrierea medicatiei antiaspiratie. Managementul
acestor cazuri necesita prezenta a doua anestezisti.
De obicei se foloseste bronhoscopul Storz, desi in unele spitale se
foloseste si bronhoscopul cu fibra optica pentru a evidentia un
eventual corp strain situate intranazal. După ce pacientul este
anesteziat, bronhoscopul rigid trebuie introdus în trahee pentru a
controla căile respiratorii, în comparație cu intubarea imediată.
Acesta permite vizualizarea regiunilor sublotice si traheale
superioare, astfel reducând posibilitatea de mișcare a unui corp
strain situat proximal, impiedicand astfel obstructionarea cailor
respiratorii
O problemă majoră a bronhoscopului Storz este pierderea efectului
de amplificare după indepartarea telescopului. Acest problema poate
fi depășit folosind forcepsuri speciale cu guler pentru a ține
telescopul optic cu tijă Hopkins.Odată fixate împreună, forcesul și tija
sunt trecute printr-un bronhoscop Storz de 3.5 sau mai mare. Această
tehnică are ca rezultat condiții vizuale excelente pentru îndepărtarea
corpului străin la copiii cu vârsta de 1 an și peste.
Indiferent de tehnica utilizată, respirația spontană este cea mai bine
conservată, deși intubarea prin inhalare poate fi prelungită în
prezența hipoxiei (mai ales dacă bronhia principal este
obstrucționat).Sevofluran în oxigen 100% și anestezie topică aplicata
in căile respiratorii sunt tehnicile cele mai des ultilizate. Trebuie
acordată atenție menținerii respirației spontane sau a ventilării
asistate delicate, deoarece presiunea pozitivă poate duce la
pătrunderea accidentală a corpului strain cat mai distal de locul
initial. Cu toate acestea, adevărata incidență a acestei complicații rare
este necunoscută, iar hipoxia și hiperventilația sunt complicații mai
obișnuite și periculoase.Ventilatia asistată este de obicei necesară.
Stomacul poate fi golit pentru a reduce posibilitatea de aspirare.
Agenții ce induc blocarea neurousculară sunt potriviți doar dacă
anestezistul este sigur că nu există sdr de ,,air trapping”
Daca este administrata o doza mica de bolcant neuromusculat sau
Propofol înainte de îndepărtarea corpului străin, va ajuta extragerea
printre corzile vocale. Dupa extractie,medical ce a realizat endoscopia
ar trebui sa reexamineze arborele traheobronsic pentru un al doilea
eventual corp strain. Un corp străin mare poate obtura traheea pe
măsură ce este retras iar dacă nu se poate face rapid, poate fi
necesar ca corpul strain sa fie împins înapoi în bronhia principala de
unde a venit.Rareori este posibil sa nu se poata efectua extractia prin
laringe, iar traheotomia trebuie realizata pentru a facilita
indepartarea. Odată ce procedura a luat sfârșit, poate fi inserat un
tub traheal dacă stomacul este plin întreg este considerat iar
pacientul s-a trezit și a fost dezintubat.