DE CE, CÂND ȘI CUM TREBUIE SCĂZUTĂ

TENSIUNEA ARTERIALĂ ÎN URGENȚELE

HIPERTENSIVE
DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE

Majoritatea urgențelor hipertensive sunt caracterizate de valori

mari ale tensiunii arteriale (TA) - ≥ 180 mmHg pentru TA sistolică și ≥
120 mmHg pentru TA diastolică, dar acest criteriu nu este suficient pentru
definirea lor (1). În eclampsie valorile de TA pot fi mai mici, dar
instalarea lor bruscă depășește mecanismele de autoreglare de la nivel
cerebral și poate conduce la encefalopatie hipertensivă. În disecția acută
de aortă scăderea tensiunii arteriale se impune chiar la valori ușor
crescute sau chiar la limita superioară a normalului, cu scopul de a atenua
cât mai mult tensiunea intraparietală în vas. Aceste două exemple ne
demonstrează că, urgențele hipertensive nu sunt caracterizate doar de
creșteri importante de TA, ci, mai ales, de situațiile clinice cu afectare
acută de organ, în care reducerea rapidă a valorilor tensionale poate
ameliora prognosticul vital al pacientului.
Urgențele hipertensive sunt clasificate, de regulă, după termenii
recomandați de raportul JNC din 1993 în “urgențe absolute” –
desemnate în literatura medicală engleză drept “hypertensive
emergencies”, reprezentate de condiții patologice cu afectare acută de
organ, în care TA trebuie scăzuta foarte rapid (minute – maxim câteva
ore) și “urgențe relative” („hypertensive urgencies”) caracterizate de
hipertensiune arterială severă, dar fără dovada unei afectări acute de
organ, pentru care se recomandă scăderea graduală a TA într-un interval
de aproximativ 24h sub medicație orală cu durată scurtă de acțiune (3,4).

Pentru urgențele absolute, mai ales pentru cele cu TA ≥ 220/130 mmHg,

se mai aplică și termenul de “criză hipertensivă” (4). Urgențele
hipertensive trebuie deosebite, pe de o parte, de “hipertensiunea severă”
- definită prin valori ≥ 180/120 mmHg, dar neasociată cu simptome sau
afectare acută de organ. Ea este identificată, de obicei, la pacienții cu
1
hipertensiune arterială cronică neglijată și se poate controla odată cu
reluarea medicației orale cu durată lungă de acțiune (4). Pe de altă parte,
o serie de ascensiuni bruște ale TA sunt etichetate drept “pseudocrize
hipertensive”. Aceste salturi de presiune arterială survin în asociere cu
anxietatea și atacurile de panică, cu episoadele dureroase, cu epistaxisul
venos sau cu sevrajul alcoolic și se rezolvă odată cu remiterea contextului
patologic (2).
Termenul de “hipertensiune malignă” a intrat în vocabularul
medical în anul 1928 pentru a desemna forme severe de hipertensiune
arterială, cu prognostic similar cu cel al multor tipuri de cancer la acel
moment (1). Ulterior, aceste forme de hipertensiune arterială caracterizate
de apariția rapidă a complicațiilor neurologice, cardiace, renale și a
anemiei hemolitice microangiopatice, au fost definite prin TA ≥ 220/130
mmHg asociată cu retinopatie bilaterală în stadiul III (hemoragie), sau IV
(edem papilar) (4). Hipertensiunea malignă se întâlnește foarte rar în
prezent. Se consideră că tratamentul antihipertensiv aplicat în ultimii ani,
chiar dacă nu controlează până la nprmalizare valorile de TA, împiedică
evoluția hipertensiunii arteriale spre astfel de forme clinice de HTA
puternic caracterizate de o inflamție vasculară difuză.

Relația de cauzalitate dintre creșterile de tensiune arterială și

afectarea de organe-țintă este variabilă, cu atât mai mult cu cât substratul
fiziopatologic al creșterilor bruște de TA nu este sufucient de bine
clarificat. Pentru unele urgențe criza hipertensivă este cauza directă a
afectării acute de organ-țintă, cum se întâmplă în encefalopatiile
hipertensive sau unele forme clinice de edem pulmonar acut cardiogen. În
alte situații saltul hipertensiv este doar un fenomen asociat si agravant al
unei afectări acute de organ-țintă generată de alte condiții patogenice. În
ultima categorie se încadrează majoritatea cazurilor de accident vascular
cerebral acut, sindroame coronariene acute sau disecții acută de aortă (5).

DATE EPIDEMIOLOGICE

2
 Prevalența urgențelor hipertensive este estimată la 1-2% din
pacienții hipertensivi, în scădere odată cu extinderea administrării
medicației antihipertensive (2,6). Într-unul din puținele studii prospective
privind rata de apariție a “crizelor hipertensive” (TA ≥200/120 mmHg) la
pacienții cu HTA cronică confirmată, Saguner și colab. au înregistrat
apariția de 13 cazuri la 89 de pacienți urmărți, în medie, timp de 1,6 ani,
semnificând un procent de 1,46% (7).
Urgențele hipertensive ar deține o pondere de aproximativ o
zecime din totalul urgențelor medicale, fiind reprezentate preponderent
de urgențele hipertensive relative (8).
Unele dintre cele mai consistente date privind prognosticul pe
termen scurt al urgențelor hipertensive absolute sunt furnizate de registrul
STAT care a inclus 1588 de pacienți tratați intravenos pentru
hipertensiune acută severă, în 25 de instituții spitalicești din SUA, în
intervalul ianuarie 2007 – aprile 2008. În acest registru s-a raportat o
mortalitate intraspitalicească de 6,9% și o rată de reinternare de 37% la
90 de zile pentru categoria de pacienți incluși în urmarire. În 29% din
cazuri reinternarea s-a efectuat tot pentru forme agravate de
hipertensiune arterială (9).
Prognosticul pe termen mediu și lung al pacienților care au
manifestat o urgență hipertensivă indică s-a ameliorat în ultimii 50 de ani.
Lane și colab. semnalează o creștere a ratei de supraviețuire la 5 ani de la
37% înainte de 1977 la 91% între 1997-2006, incluzând în analiză și
cazurile de hipertensiune malignă (10).

SUBSTRATUL FIZIOPATOLOGIC AL URGENȚELOR

HIPERTENSIVE

3
 Urgențele hipertensive însumează situații clinice heterogene și, în
consecință, substratul creșterii presionale și mecanismele de afectare a
organelor-țintă pot varia foarte mult de la un pacient la altul.
Factorii de declanșare ai ascensiunilor presionale acute nu sunt
foarte bine elucidați, atât pentru cazurile în care aceastea se dezvoltă de
novo, cât și pentru apariția lor la pacienți cunoscuți cu hipertensiune
arterială esențială sau secundară. Dintre factorii genetici, menționăm o
asociere a genotipului DD al enzimei de conversie a angiotensinei cu
riscul crescut de apariție a hipertensiunii maligne (11). În studiul
prospectiv deja menționat al lui Saguner și colab. Au fost identificate o
serie de caracteristici clinice ale pacientului hipertensiv cronic predipus la
crize tensional: sexul feminin, obezitatea de grad înalt, boala cardiacă
hipertensivă sau coronariană, și, mai ales, nonaderența la tratament (7).
Fiziopatologia urgențelor hipertensive s-a studiat, în special, în
corelație cu hipertensiunea malignă.

Modelul mecanismleor presoare din hipertensiunea malignă,

enunțat în urmă cu peste 30 de ani, este, în mare măsură, valabil și în
prezent. Factorul inițiator al cascadei de evenimente descrise în Figura 1
ar fi activarea în exces a hormonilor vasoconstrictori, cu inducerea unei
rezistențe vasculare sistemice crescute, responsabilă de valorile
presionale înalte. Acestea pot genera, prin stres mecanic, disfuncție
endotelială acută, asociată cu permeabilitate crescută, activarea coagulării
și a activității plachetare și depunere de fibrină în tunica medie a vaselor
de rezistență. Toate aceste evenimente au drept corespondent
histopatologic necroza fibrinoidă în arteriolele de rezistență. Aceste
leziuni pot induce ischemie tisulară care, la rândul ei, declanșează
descărcare de mediatori vasoconstrictori (12,13). Dintre acestea se
distinge sistemul renină angiotensină-aldosteron, care acționează în
conjuncție cu citokine pro-inflamatorii, precum IL-6, și specii active de
oxigen (14,15).

4
 Figura 1. Substratul fiziopatologic al hipertensiunii maligne
Disfuncția endotelială este susținută de cercetările lui Van den
Born și colab, prin depistarea unor niveluri crescute de factor von
Willebrand sau de fragment 1R2 de protrombină, dar scăzute de
ADAMTS13 (ADAM metallopeptidase with thrombospondin type 1
motif 13) la pacienți cu crize hipertensive și retinopatie (16). Urgențele
hipertensive se asociază cu afectare micro- și macrovasculară, care are
tendința să persiste luni de zile, chiar sub tratament antihipertensiv corect
(17).
Concomitent cu afectarea vasculară indusă de valorile presionale
foarte mari, se instalează și natriureza de presiune, în urma căreia se
produce hipovolemie, cu activarea secundară a sistemelor presoare de la
nivel renal (18, 19).
Unii autori consideră că, din punct de vedere hemodinamic,
crizele hipertensive au în comun o disfuncție severă de baroreceptori care
nu mai declanșează, in mod reflex, mecanisme hipotensoare sau aceastea
ramân insuficiente în raport cu intensitatea sistemelor presoare (5).

5
 Urgența hipertensivă este definită de afectarea acută de organ și
de necesitatea de a scădea rapid TA prin tratament, dar relația de
cauzalitate între TA și afectarea de organ-țintă funcționează în ambele
sensuri.
În urgențele în care saltul hipertensiv este doar un fenomen
asociat cu evenimente cardiovasculare acute se consideră că mecanismul
presor principal este reprezentat de reacția sistemică la stres. În aceste
situații hipertensiunea arterială nu este cauza directă a afectării acute de
organ, dar poate agrava evoluția pacienților și are nevoie de tratament
specific. Creșteri ale hormonilor de stres – ACTH-cortizol și adrenalina –
au fost obiectivate în faza acută a accidentului vascular cerebral ischemic
de severitate ușoară (20).
În urgențele în care fenomenul patologic principal este reprezentat
de creșterea valorilor de TA complicațiile specifice pot să apară la nivel
retinian, cerebral (encefalopatia hipertensivă) sau cardiac (insuficiența
cardiacă acută congestivă și edemul pulmonar acut cardiogen - de multe
ori cu fracție de ejecție prezervată, sau sindroamele coronariene acute
prin imbalanță între consum si aport energetic), gradul de afectare
preexistentă a acestor organe fiind foarte variabil de la un caz la altul.
Într-un studiu efectuat în seviciul de urgență al unui spital din Italia, într-
un interval de un an, distribuția afectării acute de organ între cei 1634
pacienți diagnosticați cu urgență hipertensivă a fost după cum urmează:
infarct cerebral – 24.5%, edem pulmonar acut cardiogen – 22.5%,
encefalopatie hipertensivă – 16.3%, insuficiență cardiacă acută
congestivă – 14.3%, sindrom coronarian acut – 12%, eclampsie – 4.5%,
hemoragie intracerebrală sau subarahnoidiană – 4.5%, disecție de aortă –
2% (8)

EVALUAREA PACIENȚILOR CU URGENȚE

HIPERTENSIVE

În acest capitol ne-am propus să prezentăm o perspectivă actuală

asupra substratului fiziopatologic al urgențelor hipertensive și a
6
strategiilor terapeutice prin care ele pot fi soluționate. Nu vom descrie
evaluarea clinică și investigațiile paraclinice specifice fiecărui tip de
urgență hipertensivă care trebuie efectuate în toate cazurile cu scopul de a
diagnostica prompt afectarea acută de organ-țintă, dar precizăm că, in
funcție de aceasta se stabilesc ritmul și modalitatea scăderii TA.
În cursul anamnezei trebuie luați în considerare posibilii factori
precipitanți ai creșterilor acute de TA: abuzul de alcool și de droguri
recreaționale (cocaina) sau adminstrarea recentă a unor medicamente
(cortico-și mineralocorticoizi, estrogeni, antiinflamatoare nesteroidiene,
ciclosporină, carbamazepină, metoclopramid și inhibitori de
angiogeneză) (2). Atragem atenția asupra produselor “pentru răceală și
gripă” care conțin adesea asociații fixe de antiinflamatoare nesteroidine
cu efedrină. Administrarea lor în exces sau în doze uzuale, dar la
persoane vulnerabile precum cei cu HTA necontrolată terapeutic, cei care
nu respectă dieta hiposodata măcar pe durata administrării lor sau
vârstnici poate fi responsabilă de crize hipertensive.
Lipsa afectării acute de organe-țintă ca și monitorizarea TA la
intervale scurte de timp permite identificarea cazurilor de psudo-urgență,
care se caracterizează prin scăderea rapidă a TA chiar din prima oră de la
prezentarea lor. Ponderea acestor cazuri poate ajunge pana la 30% din
prezentările considerate inițial urgență hipertensivă reală (7).

TRATAMENTUL URGENȚELOR HIPERTENSIVE

În urgențele hipertensive recomandările de tratament se bazează

mai mult pe opiniile experților și mai puțin pe dovezi furnizate de studii
clinice randomizate care au vizat, într-un număr impresionant de cazuri,
hipertensiunea arterială cronică (21-24). În plus, aceste recomandări nu
pot fi uniforme, ci trebuie adaptate fiecărei urgențe specifice în parte.
În mod unanim se recomandă ca urgențele absolute să fie
spitalizate, preferabil in secții de terapie intensivă, să fie tratate cu
medicație antihipertensivă pe cale intravenoasă și să fie monitorizate
foarte riguros, uneori chiar prin mijloace invazive. Pentru urgențele
relative se acceptă strategia terapeutică bazată pe medicatie orală cu
durată scurtă de acțiune (2,4).

7
 Clasele de medicamente care se pot administra intravenos în
urgențele hipertensive sunt prezentate în Tabelul 1, care include
mecanismul lor principal de acțiune, modul de administrare și cele mai
caracteristice efecte secundare (1,4,25).
Clevidipina este un blocant dihidropiridinic cu durată scurtă de
acțiune. Se administrează în emulsie de lipide, maxim 1000 mL/24h
(echivalentul a 21 mg/h), datorită restricției de încărcare cu lipide.
Perfuzia endovenoasă începe cu 1-2 mg/h. Efectul optim se instalează, de
regulă, la 4-6 mg/h, dar se poate titra ritmul până la 16 mg/h.
Nicardipina este tot un blocant dihidropiridinic al canalelor de calciu cu
efect dilatator asupra arteriolelor. Se inițiază administrarea cu 5mg/h și se
crește cu 2.5 mg/h la 15-30 min. interval, până la 15 mg/h, după care se
are în vedere menținerea unui ritm de 3 mg/h.
Enalaprilatul este un inhibitor de enzimă de conversie și, datorită
mecanismelor lui de acțiune, poate interveni optim în hipertensiunea
asociată cu insuficiență cardiacă acută. Totuși, în pofida administrării
parenterale, timpul de instalare a efectului antihipertensiv este relativ lent
față de necesitatea de a scădea TA rapid în aceste situații. La momentul
efectului său maxim, presiunea arterială, deja scăzută spontan sau cu alte
droguri cu durată mai scurtă de acțiune, poate să se reducă până la
hipotensiune simptomatică. Acest efect nedorit, care poate induce sau
agrava ischemia în organele-țintă, poate fi dificil de corectat, întrucât
acțiunea hipotensoare a enalaprilatului administrat intravenos persistă
peste 6h. Este contraindicat în sarcină și trebuie administrat cu prudență
la cei cu boală renală.
Inhibitorii adrenergici cuprind mai multe clase de medicamente.
Esmolol și metoprolol sunt beta-blocante selective, în timp ce labetalol
are acțiune predominant beta-blocantă neselectivă, la care se asociază
efectul secundar alfa-blocant (raportul de blocare beta:alfa în
administrare parenterală este 7:1). Beta-blocantele sunt contraindicate în
bradiaritmii, în crizele adrenergice - cel puțin până la administrarea alfa-
blocantelor, și trebuie evitate în insuficiența cardiacă acută cu disfuncție
sistolică de ventricul stâng sau în boala pulmonară obstructivă severă.
Fenoldopamul este un agonist de receptori dopaminergici periferici de tip
1, rezervat, în special, crizelor adrenergice. Trebuie administrat cu

8
prudență în glaucom și în hipertensiunea intracraniană. Fentolamina este
un blocant alfa-adrenergic periferic, foarte util, și el, în urgențele
hipertensive cu substrat adrenergic. Urapidilul este, în principal, un
antagonist de receptorii alfa-1 și, secundar, de receptorii beta-1
adrenergici și un agonist de receptori 5-HT1A. Efectul asupra receptorilor
de tip beta-1 împiedică instalarea bradicardiei reflexe, comună celorlalte
blocante de receptori periferici alfa-1. Este un hipotensor eficient, bine
tolerat în majoritatea formelor clinice de urgențe hipertensive, indiferent
de gradul de afectare renală (26).
Vasodilatatoarele directe. Hidralazina nu se mai utilizează
datorită efectului său hipotensor greu predictibil și prelungit.
Nitroglicerina (gliceril trinitrat) este inidcată, de elecție, în insuficiența
cardiacă acută, edemul pulmonar acut cardiogen și în sindroamele
coronariene acute, pentru efectul ei coronarodilatator, venodilatator și, la
doze mari, arteriodilatator. Nitroprusiatul de sodiu este considerat de
mulțe ghiduri un medicament de rezervă, la care se recurge în absența
altor clase de hipotensoare cu administrare parenterală. Acesta trebuie
evitat, în mod particular, în caz de insuficiență renală sau hepatică.
Intoxicația cu cianați, care poate să apară la un ritm de administrare de 2
mcg/kgc/min poate fi combătută cu tiosulfat de sodiu.
În pofida administrării lui adesea inadecvate, pentru orice salt
hipertensiv, furosemidul este un diuretic de ansă la care trebuie să se
recurgă doar în urgențele hipertensive asociate cu retenție hidrosalină sau
când se intenționează reducerea rapidă a presarcinii cardiace - cum este
cazul insuficienței cardiace congestive sau a edemului pulmonar acut
cardiogen. Trebuie avut în vedere că hipovolemia, pe care o poate induce,
este un factor favorizant de hipoperfuzie, inclusiv la nivel renal, cu risc
de aparitie a retenției azotate și de activare a sistemelor presoare de la
acest nivel. Hipopotasemia este o reacție adversă frecvent asociată cu
utilizarea parenterală, în doze mari, a furosemidului.

Tabel 1. MEDICAȚIA PARENTERALĂ ÎN URGENȚELE HIPERTENSIVE

Adaptat după: Born BJ, Beutler JJ, Gaillard CA, et al. Neth J Med, 2011; 69: 248 și Elliot W J, Varon J. Evaluation and
treatment of hypertensive emergencies in adults. www.uptodate©2016UpToDate ®

MEDICAMENT MOD DE ADMINISTRARE TIMP DE EFECTE SECUNDARE

INSTALARE SPECIFICE
Denumire si mecanism de A

9
 acțiune EFECTULUI
/DURATA
DE
ACȚIUNE

CLEVIDIPINA – blocant al 1-2 mg/h in piv cu titrare rapidă 2-4 min/ Tahicardie, cefalee, flush,
canalelor de calciu cu durată până la 4-6 mg/h in medie, 16 5-15 min greață
scurtă de acțiune mg/h maxim

NICARDIPINA – blocant al 5 mg/h în piv initial, creștere cu 5-15 min/ Tahicardie, cefalee, flush,
canalelor de calciu 2.5 mg/h la 15-30 min, până la 15 1.5-4h greață, flebite locale, edeme,
mg/h insuficiență hepatică

ENALAPRILAT - inhibitor de 1.25 – 5 mg iv la fiecare 6h 15-30 min/ Hipotensiune, retenție azotată,

enzimă de conversie 6-12h hiperpotasemie

ESMOLOL - beta-blocant cu 0.25-1 mg/kgc în bolus urmat de 1-2 min/ Bradiartmii

durată foarte scurtă de acțiune piv 25-50 mcg/kgc/min, maxim 10-30 min
300 mcg/kgc/min

LABETALOL - beta - și alfa- 20 mg iv în bolus, repetat la 10 5-10min/ Bradiaritmii, greață, vărsături,

blocant min până la 300 mg maxim sau 2-4h bronchospasm, parestezii
urmat de piv 0.5-4mg/min

METOPROLOL - beta-blocant 1.25-5 mg iv urmat de 2.5-15 mg 20 min/ Bradiaritmii

iv la fiecare 3-6h 2-4h

FENOLDOPAM - agonist 0.1– 1.6 mcg/kgc/min 5-10 min/ Tahicardie, cefalee, flush
periferic de receptori 30-60 min
dopaminergici de tip 1

FENTOLAMINA – blocant alfa- 1-5 mg cu repetare la 5-15 min; 1-2min/ Tahicardie, cefalee, flush,
adrenergic periferic 0.5-1mg/h în piv 10-30 min greață, vărsături

URAPIDIL – antagonist de 12.5-25 mg în bolus urmat de piv 3-5 min/ Cefalee, greață, amețeli
receptori alfa-1 și beta-1, cu 5-40 mg/h 6h
agonist de de receptori 5-HT1A

NITROGLICERINA 5-100 mcg/min în piv 1-5min/ Tahicardie, cefalee, flush,

5-10min vărsături, toleranță la
administrare prelungită

NITROPRUSIAT DE SODIU 0.3-10mcg/kgc/min, creștere de Imediat/ Tahicardie

0.5 mcg/kg/min la fiecare 5 min 1-2min Intoxicație cu cianați
până la atingerea TA tintă

Toate medicamentele cu efect reflex tahicardizant trebuie evitate

la pacienții cu boală coronariană și administrate cu prudență în
insuficiența cardiacă.
Din păcate, majoritatea medicamentelor enumerate in Tabelul 1
nu sunt disponibile, la ora actuală, în România, cu excepția
enalaprilatului, metoprololului, urapidilului și nitroglicerinei.
Valorile de tensiune arterială la care se inițiază tratamentul
hipotensor, ritmul de scădere a TA, ca și clasele de medicamente de
10
elecție variază în funcție de specificul urgenței hipertensive și sunt
enumerate, pe scurt, în Tabelul 2.

URGENȚELE HIPERTENSIVE SPECIFICE

Urgențele cardiace.

Edemul pulmonar acut cardiogen reprezintă forma cea mai

severă de manifestare a insuficienței cardiace acute, fiind caracterizat de
stază venoasă și presiune crescută în capilarele pulmonare (>25 mmHg),
prin care se promovează acumularea de lichid în interstițiul și în alveolele
pulmonare (27). Apariția acestui sindrom clinic este favorizată de modul
în care interferă, la un anumit moment, afecțiuni cardiace subclinice sau
cronic manifeste cu diferiți factori declanșatori sau agravanți de
insuficiență cardiacă. Substratul cardiac poate consta într-o disfuncție
sistolică de ventricul stâng, într-o disfuncție diastolică sau mai corect o
disfuncție de ventricul stâng cu fracție de ejecție prezervată sau într-o
valvulopatie severă (cu obstrucție sau regurgitare importantă). Distincția
între aceste forme de edem pulmonar acut cardiogen o realizează foarte
eficient examenul ecocardiografic în urgență. În multe din aceste situații
TA crește brusc odată cu instalarea edemului pulmonar, ca urmare a
reacției acute de stres, și regresează în cursul remiterii lui, odată cu
ameliorarea gazometriei și parametrilor hemodinamici sub tratament.
Scopul principal al tratamentului din edemul pulmonar acut
cardiogen este acela de a reduce pre-și postsarcina pentru ventriculul
stâng. În majoritatea cazurilor se administrează nitroglicerină și
diuretice de ansă, in mod particular furosemid, care exercită
concomitent și un efect hipotensor. Unele recomandări mențin
nitroprusiatul de sodiu printre medicamentele de primă linie în
edemul pulmonar acut cardiogen (4). Vasodilatatoarele și diureticele de
ansă trebuie administrate cu prudență în stenoza aortică strânsă sau în
cardiomiopatia hipertrofică. Efectul furosemidului este limitat la pacienții
cu diureză scăzută. Reducerea de TA nu trebuie să fie drastică. S-a
observat că valorile de tensiune arterială < 120 mmHg se asociază cu un
prognostic mai prost la aceste categorii de pacienți, dar acesta poate să
11
derive mai mult dintr-o afectare mai severă a funcției cardiace și mai
puțin din scăderea TA pers se (27). Beta-blocantele sunt contraindicate
în prezența disfuncției sistolice acute de ventricul stâng (2).
La pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție
prezervată disfuncția diastolică se agravează odată cu suprasarcina
de volum, cu reducerea timpului de umplere ventriculară sau la
desființarea acută a pompei atriale prin tahiartmie
supraventriculară. În aceste condiții, pe lângă tratamentul cu
diuretice și vasodilatatoare, se are în vedere controlul alurii
ventriculare cu beta-blocante și/sau digitală sau conversia
tahiaritmiei, dacă nu există contraindicații de efectuare a ei (2,28).
Tratamentul adjuvant al edemului pulmonar acut cardiogen
contribuie la scăderea valorilor tensionale odată cu ameliorarea
factorilor care au indus reacția acută de stres: oxigenoterapia și
ventilația neinvazivă contribuie la corecția hipoxemiei, în timp ce
morfina reduce hiperstimularea adrenergică odată cu exercitarea
efectului său venodilatator (2).
În condițiile în care majoritatea formelor clinice de edem
pulmonar acut cardiogen sunt însoțite de creșteri tensionale este greu de
stabilit în care dintre acestea saltul tensional este factorul declanșator al
edemului pulmonar și nu doar un epifenomen al acestuia. Totuși, se
conturează o categorie aparte, reprezentată de edemul pulmonar acut
cardiogen în care ascensiunea tensională este foarte bruscă și amplă, fără
manifestări de ischemie acută sau valvulopatii severe, cu fracție de ejecție
relativ prezervată - atât în timpul episodului acut cât și după remiterea lui,
pentru care s-a emis în literatura anglo-saxonă termenul de “flash
pulmonary edema”, în mare măsură atribuibil hipertensiunii arteriale
(29). In registrul ADHERE din Statele Unite ale Americii (Acute
Decompensated Heart Failure National Registry) prevalența acestei
forme particulare de edem pulmonar acut cardiogen a fost estimată la 3%
din totalul insuficiențelor cardiace acute hipertensive (30). Într-unul din
puținele studii în care s-a studiat funcția ventriculului stâng în timpul și
după remiterea edemului pulmonar acut hipertensiv s-a constatat, pe de o
parte, un deficit de cuplare ventriculo-arterială și de funcție sistolică în
axul lung, iar pe de altă parte, rigiditate diastolică crescută si presiuni de

12
umplere mai mari în raport cu lotul de control stabil. Aceste modificari
evidențiate prin tehnici noi de ecocardiografie, ca și prin evaluarea
concomitentă a funcției vasculare, indică o capacitate scăzută de adaptare
a cordului la suprasarcina reprezentată de saltul hipertensiv (31). La
pacienții cu istoric de hipertensiune arterială necontrolată terapeutic se
instalează progresiv hipertrofie ventriculară stângă și tulburări de
microcirculație, cu disfuncție endotelială la acest nivel. Acestea
reprezintă substratul organic și functional al scăderii rezervei funcționale
a ventriculului stâng. În edemul pulmonar acut hipertensiv se descrie o
activare neuro-hormonală excesivă, posibil mediată de catecolamine,
angiotensina II și endotelină (29). Aceasta este responsabilă, în primul
rând, de saltul hipertensiv, cu apariție de rezistențe vasculare crescute
prin vasoconstricție și creșterea consecutivă a postsarcinii și tensiunii
intraparietale. Ischemia este aproape întotdeauna prezentă, este datorată
incapacității microcirculației de a adapta perfuzia miocardică la cerințele
crescute de oxigen și contribuie la augmentarea presiunilor de umplere în
ventriculul stâng prin compromiterea fazei de relaxare activă a acestuia.
În plus, mediatorii neuro-hormonali ar avea un efect asociat, de lezare a
membranei alveolo-capilare, prin care transvazarea promovată de
presiunea hidrostatică crescută din capilarele pulmonare este mult
amplificată (Figura 2).
Toate aceste mecanisme se regăsesc în edemele pulmonare
asociate cu stenozele de artere renale, atât în așa-numitul sindrom
Pickering - caracterizat de stenoze bilaterale sau pe rinichi unic
functional, cât și în stenozele unilaterale semnificative hemodinamic
(32,33), deoarece hipertensiunea reno-vasculară poate induce afectare
mai severă de organe-țintă, inclusiv la nivel cardiac, și poate evolua cu
exacerbări neuro-hormonale precum cele descise în modelul de mai sus
(34).
Ramâne încă neclară contribuția bolii coronariene aterosclerotice
la producerea edemului pulmonar acut hipertensiv.
Tratamentul hipertensiunii arteriale în aceste forme de edem
pulmonar acut cardiogen este similar cu cel recomandat în
insuficiențele cardiace acute cu fracție de ejecție prezervată, dar,

13
dacă nu poate fi controlată doar cu tratament conventional
vasodilatator și diuretic, se poate adăuga urapidil.

Sindroamele coronariene acute

Salturile hipertensive pot induce sindroame coronariene acute prin

creșterea bruscă a consumlui de oxigen într-un miocard cu rezerve
funcționale scăzute datorate hipertrofiei și tulburărilor de microcirculație
preexistente din ventriculul stâng. Dar, în majoritatea cazurilor,
hipertensiunea arterială apare în urma reacției acute de stres, care include
și răspunsul organismului la durerea anginoasă (35). Pentru scăderea TA
din sindroamele coronariene acute nitroglicerina se află în linia întâi

Figura 2. Fiziopatologia edemului pulmonar acut hipertensiv

Legenda: HVS – hipertrofia ventriculului stâng; VS – ventriculul stâng

de tratament întrucât, pe lângă efectul veno-și arteriodilatator, are și
efect coronarodilatator. Nitrații nu au doar rol simptomatic, întrucât s-a
dovedit ca atunci când sunt administrați în primele 24h ale unui sindrom
14
coronarian acut contribuie la reducerea mortalității în primele două zile
de la producerea lui, putând să prevină 4-8 decese la 1000 de pacienti tratați
(36). Beta-blocantele, utile pentru efectul de reducere a consumului
de oxigen, sunt recomandate de unii autori în administrare
concomitentă cu nitroglicerina, pentru a contracara tahicardizarea
reflexă. La nevoie se poate recurge și la nicardipină sau clevidipină.
Experiența este limitată pentru labetalol și urapidil, iar
nitroprusiatul de sodiu este contraindicat pentru riscul de furt
coronarian (1, 2, 4). În general, valorile de TA revin la normal odată
cu remisiunea ischemiei, ideal prin revascularizare miocardică,
atunci când aceasta poate fi efectuată în urgență. Medicația
analgetică are un efect complementar de diminuare a stimulării
adrenergice. Reducerea de TA nu trebuie să fie brutală, intrucât
valori < 100 mmHg ale TA sistolice s-au asociat cu mortalitate
intraspitalicească crescută, mai ales la cei care au și disfuncție
sistolică de ventricul stâng (37, 38).
Trebuie făcută o mențiune specială pentru hipertensiunea asociată
sindroamelor coronariene acute induse de cocaină. În astfel de situații
trebuie evitată administrarea de beta-blocante, recomandându-se
tratementul cu fentolamină, blocante non-dihidropiridinice ale canalelor
de calciu și benzodiazepine (2).

Urgențele neurologice

Encefalopatia hipertensivă

Encefalopatia hipertensivă reprezintă prezența de semne și

simptome de edem cerebral cauzat de creșterea severă și/sau bruscă a TA
(39). Este un diagnostic de excludere, după ce au fost eliminate alte
forme de afectare neurologică acută. Substratul principal al leziunilor îl
reprezintă depășirea mecanismelor de auto-reglare a circulației cerebrale
față de creșterile bruște de TA (vasoconstricție reflexă care protejează
vasele cerebrale distale). Valorile de TA la care poate să apară acest efect
sunt mai mari la pacienții cu istoric de hipertensiune severă, necontrolată
terapeutic, curba asocierii dintre presiunea arterială medie și fluxul
15
cerebral fiind deplasată spre dreapta (40). La normotensivi encefalopatia
hipertensivă poate să se producă și la valori ≥ 100 mmHg ale TA
diastolice, dacă acestea s-au instalat brusc (41). Lezarea acută a peretelui
vascular constă în distrugerea endoteliului, cu hiperpermeabilizare și
invazia lumenului vascular cu constituenți proteici, care induc necroză
fibrinoidă. Endoteliul disfuncțional nu mai poate menține vasoconstricția
reactivă și se produce o vasodilatație plegică, responsabilă de instalarea
hipertensiunii intracraniene.
Manifestările neurologice constau în cefalee, greață și vărsături,
agitație sau confuzie, iar în formele severe, convulsii și comă.
Diagnosticul imagistic (tomografia computerizată, dar, mai ales,
rezonanța magnetică nucleară) este crucial - atât pentru excluderea altor
urgențe neurologice, cât și pentru evidențierea leziunilor tipice din
substanța albă localizate în regiunile parieto-occipitale care constituie
“sindromul encefalopatiei posterioare reversibile” (42) (Figura 3).
Apariția acestor leziuni în teritoriul posterior s-ar datora unui deficit de
inervație simpatică în raport cu ariile cerebrale anterioare, ceea ce-l face
mai predispus la depășirea mecanismelor de autorglare în cursul crizelor
hipertensive (43). Anomaliile pontine, pe care le poate releva rezonanța
magnetică nucleară, poartă numele de “encefalopatie hipertensivă de
trunchi cerebral” (44).

Termenul de encefalopatie hipertensivă a fost introdus în anul

1928 pentru a descrie leziunile cerebrale din cadrul hipertensiunii
maligne/accelerate (45). Encefalopatia nu face obligatoriu parte din
tabloul clinic al hipertensiunii maligne, dar atunci când apare se
ascociază, de regulă, cu retinopatie Keith-Wagener-Barker de gradul III –
caracterizată de hemoragii și exudate la examenul de fund de ochi (figura
4) și/sau gradul IV – definită prin prezența edemului papilar indus de
hipertensiunea intracraniană. Interesant este că aceste leziuni nu induc
simptome vizuale decât la 5-10% din pacienții cu retinopatie severă (39).
O altă afectare de organ-țintă frecvent asociată cu encefalopatia
hipertensivă din hipertensiunea malignă este nefroscleroza hipertensivă
acută.
16
 În ultimii ani s-au constatat cazuri de encefalopatia posterioară
reversibilă în crizele hipertensive induse de ciclosporină sau tacrolimus la
pacienți la care s-a efectuat transplant cardiac sau la cei aflați în tratament
cu bevacizumab sau bortezomib pentru diverse neoplazii (4).
TA nu trebuie scăzută brusc la pacienții cunoscuți hipertensivi
întrucât perfuzia lor cerebrală se realizează la presiuni mai mari decât la
normotensivi. Astfel, se recomandă reducerea TA cu 10% în prima oră, și
cu 15% în următoarele 12h (nu sub 160/110 mmHg) (4).
Se recomandă tratament parenteral de primă intenție cu
labetalol sau urapidil la care se pot adăuga nicardipina sau
clevidipina. Se consideră ca nitroprusiatul de sodiu trebuie evitat,
pentru că poate agrava edemul intracranian.

Infarctul cerebral ischemic

TA este crescută la aproape 70% din pacienții cu accident vascular

cerebral ischemic și are tendința să scadă spontan în câteva zile, de aceea
trebuie tratată cu mare atenție, mai ales pentru a evita compromiterea
zonei la risc din jurul infarctului (ischemic penumbra) în care nu mai
funcționează mecanismele de autoreglare a perfuziei cerebrale și care
poate evolua spre alterare ireversibilă sub presiuni de perfuzie prea mici.
Mecanismele implicate în creșterile tensionale din faza acută a
accidentului vascular cerebral ischemic sunt reprezentate, în principal, de
alterarea mecanismelor neurogene care reglează TA, disfuncția
baroreceptorilor și hiperstimularea adrenergică indusă de stres psihologic
sau alte condiții solicitante precum cefalee, infecții, retenții de urină
(2,46). Bazându-se pe puține dovezi, dar și pe anumite premize
fiziopatologice și observații clinice, Ghidurile AHA/American Stroke
Association din anul 2013 recomandă ca, în accidentul ischemic la care
nu se are în vedere tromboliza, să se intervină numai de la valori >
220/120 mmHg. În schimb, la pacienții care trebuie să se efectueze
tromboliza TA trebuie să fie scăzută sub 185/110 mmHg (47). O meta-
analiză apărută după publicarea acestor ghiduri confirmă faptul că
scăderea TA în etapa acută a accidentului vascular nu aduce beneficii și
se asociază chiar cu o mortalitate precoce crescută (48).

17
 Medicația antihipertensivă recomandată include beta-
blocante (labetalol), urapidil, nicardipină sau clevidipină (2,4).

Accidentul vascular hemoragic (hemoragia intracerebrală sau

hemoragia subarahnoidiană).
În accidentul vascular cerebral hemoragic recomandările curente
afirmă instituirea tratamentului antihipertensiv dacă TA sistolică este >
180 mmHg. Rezultatele studiului INTERACT2 (Intensive BP Reduction
in Acute Hemorrhage Trial 2) au demonstrat beneficii funcționale
suplimentare în cazul scăderii TA sub 140 mmHg (49). Tratamentul
hipertensiunii se efectuează cu aceleași clase de medicamente menționate
la accidentul vascular cerebral ischemic și are drept scop extinderea
hemoragiei.

Urgențele vasculare

Disecția de aorta

Disecția acută de aortă este una din situațiile clinice în care TA

trebuie redusă drastic și rapid (în câteva minute), odată cu controlul alurii
ventriculare. Scăderea de TA se realizează până la limita tolerabilității,
pentru a reduce stresul parietal și progresia rupturii intimei.
Prima linie de tratament o constituie beta-blocantele, sub protecția
cărora se pot adăuga vasodilatatoare precum
nicardipina/clevidipina/nitroglicerina/nitroprusiatul de sodiu sau
fenoldopam. Unii autori atrag atenția asupra prudenței în administrarea
beta-blocantelor la pacienții cu disecție acută de tip A cu regurgitare
aortică severă (2). Întrucât durerea cauzată de disecția de aortă este una
dintre cele mai intense o componentă esențială a tratamentului
medicamentos în disecția acută de aortă o reprezintă tratamentul
analgetic, sub care se poate obține un control tensional mai bun.
18
 Eclampsia

Preeclampsia reprezintă hipertensiunea gestațională asociată cu

proteinurie, cu sau fără afectare de organe-țintă, care se instalează, de
regulă, dupa săptămâni 20 de sarcină sau în perioada postpartum.
Eclampsia este caracterizată de convulsii brusc instalate și generalizate
sau comă la o gravidă cu pre-eclampsie.
Preeclampsia este un sindrom a cărui patogenie este incomplet
elucidată. Cea mai vehiculată ipoteză este cea a deficitului de dezvoltare
a vascularizației utero-placentare care, după săptămâna 20 de gestatie
induce ischemie placentară cu consecințe grave asupra evoluției fătului.
Asupra mamei mediatorii eliberați din placenta lezată exercită efecte
vasopresore, dar, în egală măsură, pot fi răspunzători și de o disfuncție
endotelială difuză care se manifestă inclusiv la nivel renal, cu apariția
proteinuriei.
Eclampsia apare la 2-3% din femeile cu manifestări severe de
preeclampsie (50). Substratul principal al eclampsiei îl constituie edemul
cerebral care se produce în urma unor creșteri tensionale bruște, față de
care mecanismele de autoreglare a perfuziei cerebrale sunt depășite și în
urma cărora apar leziunile descrise la encefalopatia hipertensivă.
Tratmentul preeclampsiei vizează prevenția accidentului vascular
cerebral, care răspunde de 15-20% din cauzele de deces în eclampsie,
odată cu reducerea valorilor tensionale, corectarea hipoxiei, evitarea
traumatizării mamei și prevenirea recurenței convulsiilor.
Tratamentul crizei hipertensive se realizează, de regulă, cu
labetalol și nicardipină (2,4,51). Sulfatul de magneziu are mai mult
rol de reducere a riscului de recurență a convulsiilor. Se
administrează o doză de încărcare de 6g iv în 15-20 min urmată de
administrarea a 2g/h în piv în cursul căreia trebuie monitorizat
reflexul patelar (dispariția lui este primul semn de
hipermagneziemie). Concentrația de magneziu în plasma trebuie sa
fie menținută între 4,8 și 8,4 mg/dL. Dozele de întreținere se reduc la
jumătate daca pacienta asociază disfuncție renală (creatininemie 1-
1,5 mg/dL) (51). În cazul în care convulsiile se repetă sub sulfat de

19
magneziu se recurge la benzodiazepine (diazepam, lorazepam,
midazolam).

Crizele adrenergice

O serie de situații clinice se manifestă cu crize hipertensive,

având în comun faptul că sunt mediate de o hiperstimulare
catecolaminică. Acestea includ: feocromocitaomul, utilizarea de droguri
recreaționale (cocaină, amfetamină, fenciclidină), rebound-ul după
întreruperea unor medicamente (clonidină), intercațiunile cu anumite
droguri sau alimente ale inhibitorilor de monoaminoxidază (IMAO).

În astfel de situații nu trebuie administrate beta-blocante in

monoterapie, cu exceptia labetalolului, întrucât catecolaminele în
exces se vor distribui doar asupra receptorilor adrenergici de tip alfa,
prin care pot induce vasoconstricție intensă care agraveaza
hipertensiunea. Antihipertensivele recomandate sunt fentolamina,
fenoldopamul, urapidilul, nicardipina/clevidipina, nitroglicerina sau
nitroprusiatul de sodiu.
În intoxicația cu cocaină sau amfetamine medicația de primă
intenție este reprezentată de benzodiazepine și numai după evaluarea
efectelor lor se adaugă antihipertensivele enumerate mai sus (2,4).

Urgențele hipertensive perioperatorii

Salturile tensionale perioperatorii survin în conjuncție cu o

multitudine de factori printre care inducția anesteziei, stimularea
simpatică indusă de durere, hipotermia iatrogenă, hipoxemia,
suprasarcina volemică sau cu întreruperea medicației antihipertensive de
fond (52).
Salturile hipertensive survin, mai ales, în asociere cu chirurgia
cardiacă, vasculară, intraperitoneală și intratoracică (53). Aproximativ
50% din intervențiile chirurgicale pe cord se asociază cu urgențe
hipertensive absolute sau relative (18).
Creșterile tensionale perioperatorii cresc riscul de sângerare în
suturi, dar se pot asocia și cu complicații de organe-țintă, printre care
ischemia miocardică sau complicațiile neurologice (18).

20
 Tratamentul de elecție se face cu nicardipină sau urapidil, iar în
cazul intervențiilor de revascularizare miocardică, se preferă
nitroglicerina (2,4).

Tabel 2. MEDICAȚIA URGENȚELOR HIPERTENSIVE ÎN FUNCȚIE DE

AFECTAREA ACUTĂ DE ORGAN
Adaptat după Victor RG, Libby P. Systemic Hypertension: Management. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO
edirors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Philadelphia: Elsevier Sounders,
2015, 971-973 și Muiesan ML, Salvetti M, Amadoro V, et al. An update on hypertensive emergencies and urgencies. J
Cardiovasc Med. 2015; 16: 372-382

TIPUL DE URGENȚĂ VALORILE DE TA RITMUL DE MEDICAȚIA DE PRIMĂ LINIE/

HIPERTENSIVĂ DE LA CARE SE SCĂDERE A MEDICAȚIA ALTERNATIVĂ
INTȚIAZĂ TENSIUNII
TRATAMENTUL ARTERIALE

EDEMUL PULMONAR ACUT Tratamentul specific Scăderea cu 15% a Nitroprusiatul de sodiu/

CARDIOGEN se inițiază chiar la TA inițiale până la nitroglicerina/urapidil cu diuretic
valori de TA remiterea edemului de ansă
normale pulmonar

SINDROAMELE Tratamentul specific Scăderea TA inițiale Nitroglicerina/ labetalol –

CORONARIENE ACUTE se inițiază chiar la cu 25% în 3-4h metoprolol-esmolol sau
valori de TA nicardipină
normale

ENCEFALOPATIA Tratamentul se Scăderea TA inițiale Labetalol, esmolol sau

HIPERTENSIVĂ inițiază imediat cu 25% în 2-3h urapidil/nicardipină, clevidipină

ACCIDENTUL VASCULAR Dacă TA sistolică > Scăderea TA inițiale Labetalol, esmolol sau urapidil/
CEREBRAL HEMORAGIC 180 mmHg sub 180/105 mmHg nicardipină sau clevidipină
in 1h

ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC

21
 - Cu indicație de Dacă TAs>185/110 Scăderea TA inițiale
tromboliză mmHg sub 180 mmHg in Labetalol, esmolol sau urapidil/
1h nicardipină sau clevidipină/
nitroglicerină sau nitroprusiat de
- Fără indicație de Dacă TA>220/120 Scăderea TA inițiale sodiu (dacă TAd >140 mmHg)
tromboliză mmHg cu 15% în 2-3h

DISECȚIA DE AORTĂ Scăderea TA se TA<120/80 mmHg, Esmolol, labetalol +

inițiază și la valori chiar <110 mmHg nitroglicerină/nitroprusiat de sodiu/
normale nicardipină/clevidipină

ECLAMPSIA Imediat TA<160/105 mmHg Labetalol/nicardipină

CRIZELE ADRENREGICE Imediat Până la reducerea Fentolamina/fenoldopam sau

simptomelor urapidil/nicardipină, clevidipină,
nitroglicerină sau nitroprusiat de
sodiu

URGENȚELE DIN CURSUL Imediat Nicardipină/urapidil sau

REVASCULARIZĂRII nitroglicerină
MIOCARDICE

Urgențele hipertensive din bolile cu afectare renală

Urgențele hipertensive pot surveni și în cadrul unor boli care au în

comun afectarea renală, precum glomerulonefritele acute, anemia
hemolitică microangiopatic[, patologia de transplant renal sau bolile de
țesut conjunctiv (39). Dintre acestea din urmă merită menționată
sclerodermia. În evoluția ei crizele hipertensive survin la aproximativ 2-
5% din pacienți, în special în corelație cu aparția glomerulonefritei rapid
progresive și a microangiopatiei trombotice (54). O serie de autori
consideră că sclerodermia sistemică se manifestă ca o boală a
endoteliului în cadrul căreia pot avea loc descărcări bruște de mediatori
vasoconstrictori, dintre care endotelina și sistemul renină-angiotensină-
aldosteron ar fi cei mai importanți (55).

DE RETINUT

 Urgențele hipertensive nu sunt caracterizate doar de simple

creșteri ale TA. Ele sunt reprezentate de situațiile clinice cu
afectare acută de organ în care reducerea rapidă a valorilor
tensionale poate ameliora prognosticul vital al pacientului.

 Pacienții trebuie evaluați cu scopul de a diagnostica prompt

afectarea acută de organ-țintă. În cursul anamnezei trebuie

22
 luați în considerare posibilii factori precipitanți ai creșterilor
acute de TA precum cei toxici sau medicamentoși.

 Se recomandă ca urgențele hipertensive absolute să fie

spitalizate, preferabil in secții de terapie intensivă, să fie
tratate cu medicație antihipertensivă pe cale intravenoasă și să
fie monitorizate foarte riguros, uneori chiar prin mijloace
invazive.

 Modalitatea și ritmul scăderii TA se stabilesc în funcție de

specificul urgenței hipertensive, mai precis în funcție de
afectarea acută de organ.

23