V.

2 HEMORAGIILE DIGESTIVE

V.2.1 Introducere

În ultimii douăzeci de ani s-au produs o serie de modificări în epidemiologia și tratamentul

hemoragiilor digestive. Creşterea speranţei de viaţă, utilizarea pe scară largă a AINS dar şi a IPP,

recunoaşterea rolului Helicobacter pylori au dus la o modificare a principalelor cauze de

hemoragie digestivă. În acelaşi timp s-au făcut progrese uluitoare legate de tratamentele

endoscopice, prin apariţia de noi endoscoape şi mai ales de noi instrumente de tratament.

În tot mai multe clinici s-au creat unităţi dedicate pentru terapia hemoragiilor digestive, unde

tratamentul optim să fie administrat de personal specializat, studiile disponibile arătând o scădere

a mortalităţii faţă de centrele obişnuite sau chiar de serviciile de ATI generale.

Necesitatea chirurgiei a scăzut datorită optimizării tratamentului medical şi endoscopic, fiind

acum mai degrabă o excepţie decât o regulă.

Cu toate acestea nu s-au înregistrat modificări notabile ale mortalităţii şi costurile aferente

tratamentului acestor pacienţi au crescut in mod substanţial.

V.2.2 Epidemiologie

Hemoragiile digestive (HD) reprezintă o urgenţă medicală, fiind o cauză frecventă de internare în

urgenţă în clinicile de gastroenterologie, chirurgie sau terapie intensiva. Deşi s-a înregistrat o

uşoară scădere a numărului internărilor si complicaţiilor HD în Statele Unite (1), acestea

continuă să aibe o incidenţă de 90-100/100.000 locuitori (2).

În ciuda progreselor terapeutice, atât medicale cât si endoscopice, hemoragiile digestive încă

prezintă o rata mare de morbiditate si mortalitate, probabil datorită vârstei avansate a pacienţilor
si a comorbidităţilor asociate (3) . Cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă superioară

este reprezentată de ulcerul peptic, ce are ca factori de risc principali – infecţia cu Helicobacter

pylori şi utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS). Înainte de introducerea

antagoniştilor de receptor H2(ranitidină, cimetidină) şi a inhibitorilor de pompă de protoni (IPP),

tratamentul ulcerului era în principal cel chirurgical, cu rate mari de mortalitate. Utilizarea

ranitidinei si cimetidinei a dus la o scădere cu aproximativ 85% a intervenţiilor chirurgicale

pentru ulcer (4).

S-a observat o scădere a incidenţei hemoragiilor digestive superioare în ţările vestice, fapt pus pe

seama scăderii incidenţei infecţiei cu Helicobacter pylori la această populaţie, dar şi măsurilor de

prevenţie a hemoragiei digestive la pacienţii aflaţi în tratament cronic cu antiinflamatoare

nesteroidiene(5)(6).

Incidenţa hemoragiilor digestive inferioare este la jumătate comparativ cu cea a hemoragiilor

superioare, aproximativ 36/100000 locuitori, dar cu o rată mare de spitalizare la pacienţii

vârstnici (1). La 80% din pacienţi hemoragia se autolimitează, la ceilalţi 20% sângerarea este

continuă sau pacientul resângerează - la aceştia mortalitatea este de 30-40%.

In ciuda progreselor de diagnostic, al dezvoltării endoscopiei terapeutice şi terapiei medicale HD

rămân o cauza semnificativă de mortalitate şi morbiditate, aceasta mentinandu-se constanta in

ultimii douăzeci de ani.

V2.3 Diagnosticul clinic

Hemoragiile digestive superioare se pot exprima clinic prin hematemeza (vărsătură cu sânge roşu

sau „în zaţ de cafea”) şi/sau scaune melenice ( scaune negre, moi lucioase, fetide, „ca păcura”).
Hematochezia reprezintă scaun cu sânge roşu sau cheaguri şi de cele mai multe ori este expresia

unei hemoragii digestive inferioare, dar poate apărea şi în hemoragiile digestive superioare atunci

când se pierde un volum important de sânge (7).

Rectoragiile reprezintă scaune cu sânge roşu, având origine rectală, şi sunt expresia hemoragiilor

digestive inferioare. Pacienţii cu hemoragie digestivă de la nivelul intestinului subţire sau

colonului ascendent, pot prezenta scaune melenice (8).

In general pacienţii care au hematemeza şi melenă la debut au o evoluţie mai severa şi prognostic

rezervat, comparativ cu pacienţii care au numai melena. Simptomele gastrointestinale sunt

relevante. Pacienţii cu ulcer peptic au adesea dureri epigastrice cronice. Ulcerul duodenal

provoacă de regulă o durere abdominala care este diminuata de ingestia de alimente dar revine la

1-2 ore postprandial. Esofagita de reflux cauzează în mod tipic pirozis. Vărsăturile, tusea sau

eructaţiile ce preced hematemeza sugerează sindromul Mallory Weiss. Scăderea ponderala

sugerează o boala cronica în special cancerul gastrointestinal. Regurgitaţia, disfagia sugerează o

posibila BRGE. Hematochezia nedureroasă este mai frecventă la pacienţii cu hemoragie

diverticulară, iar diareea cu sânge apare frecvent la pacienţii cu colită ischemică şi

inflamatorie.Anemia secundară hemoragiei digestive se poate manifesta prin fatigabilitate, sincopă

sau angină la pacienţii cu patologie cardio-vasculară.

Examinarea clinică trebuie orientată iniţial spre verificarea semnelor de instabilitate hemodinamică

- hipotensiune, hipotensiune ortostatica, tahicardie, transpiratii, tegumente reci şi palide.

Tahicardia de repaus, în absenta altor cauza , sugerează o hipovolemie uşoara, pana la moderata.

Hipotensiunea ortostatica este definite ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice de peste 20mmHg

sau o creştere a pulsului cu peste 20 bat/min de la decubit la ortostatism. Hipotensiunea ortostatica

sugerează o pierdere de 15% sau mai mult din volumul de sânge. Hipotensiunea este asociată cu o
scădere cu 40% a volumului de sânge (9). Se mai pot evidenţia icter sclero-tegumentar, edeme

gambiere, steluţe vasculare, lichid de ascita, circulaţie colaterală, hepatomegalie, splenomegalie,

ce pot fi sugestive pentru o boală hepatică cronică. De asemenea, se pot palpa formaţiuni tumorale.

Examinarea abdomenului trebuie făcuta cu atenţie. Zgomotele intestinale intense sunt compatibile

cu o HDS deoarece sângele în intestinal proximal este un iritant ce stimulează peristaltismul, în

timp ce zgomotele intestinale de intensitate normala sunt asociate cu HDI. Zgomotele de

intensitate scăzuta sugerează ischemia intestinala, ileus sau obstrucţie mecanica. Tuşeul rectal

aduce informaţii importante legate de aspectul scaunului şi în acelaşi timp se poate identifica o

formaţiune tumorală sau o fisură anală, posibilă sursă a hemoragiei.

Anamneza este la fel de importantă precum examenul fizic, prin datele despre antecedentele

personale patologice ale pacientului şi tratamentul urmat la domiciliu (în special

AINS/anticoagulante/antiagregante).Se face o anamneza completa, se insista pe datele legate tubul

digestiv, antecedente, comorbiditati, în cazul unui pacient cu soc hipovolemic se trece la

resuscitare pentru a stabiliza pacientul. Dacă în antecedente există deja o hemoragie digestiva într-

un procent de 60% hemoragia este din aceeaşi leziune (10). Se verifica dacă pacientul lua tratament

cu AINS, agenţi antiplachetari sau anticoagulante. Riscul de sângerare al ulcerului peptic este

crescut de 5 ori la administrarea de AINS neselective sau doze mari de aspirina (>= 325 mg/d)

(11). Administrarea de anticoagulante în doze terapeutice, aspirina în doza mica (<100mg/dl) sau

clopidogrel sau ticlopidina cresc riscul de HDS de 3 ori, pe când AINS selective cox2 (celecoxib)

cresc moderat acest risc (12).

V2.4 Diagnosticul paraclinic

Investigaţiile unui pacient cu hemoragie digestivă includ: analizele de laborator (hemograma, teste

de coagulare, identificarea grupei sanguine, evaluarea funcţiei hepatice şi renale, ionograma),

endoscopia digestivă superioară şi/sau colonoscopia, scintigrafia cu hematii marcate cu isotopi

radioactivi, angiografia şi tomografia computerizată.

Examenele de laborator

Scăderea hematocritului reflectă gradul de sângerare la peste 24 de ore de la un episod acut de

HDS. Hematocritul nu scade imediat în timpul sângerării deoarece sângele pierdut conţine o

cantitate proporţionala de plasma şi eritrocite, va scădea ulterior datorită diluţiei prin influx de

fluide extravasculare în spaţiul vascular. Diluţia este mărita de hidratarea venoasa. Presiunea

venoasa centrala sau cateterul Swann Ganz reflecta cu o acurateţe mai mare statusul volemic decât

examenul fizic sau evaluarea seriala a nivelului hematocritului (13) (14).

Alte teste de laborator includ coagulograma, biochimia serica de rutina, în special ureea serica şi

nivelul de creatinina şi parametrii biochimici ai funcţiei hepatice. Pacienţii cu HDS au nivele

crescute de uree datorită absorbţiei sângelui metabolizat în timpului tranzitului intestinal şi datorită

azotemiei prerenale datorare hipovolemiei (15), şi au un raport uree/creatinina mai mare de 20:1

(16). Anemia din HDS acuta este de regulă normocitara, în HDS cronica este feripriva şi

microcitara. Deşi leucocitoza poate apărea secundar stresului de hemoragie acuta, trebuie exclusa

o infecţie prin hemoculturi, analiza sputei, urinei şi lichidului de ascita dacă este necesar.

Endoscopia digestivă superioară (EDS)

Explorarea endoscopică permite nu numai stabilirea diagnosticului ci şi gesturi terapeutice.

Aparitia endoscopiei a condus la schimbarea paradigmei de tratament în unele afecţiuni digestive

(17). Endoscopia trebuie efectuata după ce masurile de reechilibrare au fost eficiente. La pacienţii

cu hemoragii severe este utila şi prezenta unui anestezist sau efectuarea endoscopiei cu pacienţi

intubati pentru a preveni aspiraţia pulmonara.

Endoscopia identifica sursa de sângerare în peste 95% din cazuri, fiind uneori necesara folosirea

unor catetere pentru spălarea sub presiune sau îndepărtarea cheagului aderent. Prezenţa sângelui

pe marea curbura şi în fornix este asociată cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Tot în aceste

cazuri este uneori necesara repetarea endoscopiei pentru stabilirea sursei de sangerare.

EDS permite vizualizarea stigmatelor de hemoragie şi implicit evaluarea riscului de resangerare şi

a prognosticului şi oferă opţiuni terapeutice pentru controlul endoscopic al hemostazei respectiv

identificarea sursei de sângerare.Se recomandă efectuarea EDS în primele 24 de ore la pacienţii cu

hemoragie digestivă superioară pentru a confirma diagnosticul, dar şi datorită posibilităţilor

terapeutice, astfel scăzând morbiditatea, riscul de resângerare, durata spitalizării şi necesarul de

intervenţii chirurgicale (18).

O categorie dificila o reprezintă pacienţii cu leziuni neidentificabile în timpul examenului

endoscopic de urgenta (pana la 2% din examinări). Aceste leziuni includ: ulcerele Cameron (la

nivelul herniei hiatale), ulcerele gastrice (în special la nivel cardial sau pe mica curbura în

portiunea verticala), ulcerele duodenale (în special la nivelul duodenului II) ulcere anastomotice,

leziuni Dieulafoy, angiodisplazii, hemobilie sau wirsungoragie. Uneori poate fi utila folosirea unui

endoscop cu vedere laterala care ameliorează vizualizarea deuodenului II şi a regiunii papilare.

Este necesara şi o buna experienţa şi familiaritate a endoscopistului cu leziuni rar întâlnite.

Utilizarea prokineticelor precum eritromicina sau metoclopramidul înainte de efectuarea EDS,

determină o vizualizare mai bună în timpul endoscopiei şi reduce necesarul repetării acesteia (19).

Din punct de vedere endoscopic leziunile hemoragice sunt clasificate dupa clasificarea Forrest (20).

Clasificarea Forrest
 I Hemoragie activa In jet

In pânza

II Stigmate hemoragice Vas vizibil

Cheag recent

Baza negricioasa

III Ulcer fără stigmate de

sângerare

Forrest Resangerare% Mortalitate%

I 55 11

IIa 43 11

IIb 22 7

IIc 10 3

Contraindicaţiile endoscopiei includ:

- ulcerul perforat
- instabilitatea hemodinamică severă

- pacienţii necooperanţi

Infarctul miocardic recent nu este o contraindicaţie absoluta, endoscopia fiind indicata la pacienţii

stabili care au hemoragie severa sau continua.

Complicaţiile endoscopiei sunt mai numeroase în contextul HDS (0,9%) şi includ:

- pneumonia de aspiraţie

- hemoragii recurente

- depresie respiratorie

- perforaţia tubului digestiv

Colonoscopia

Colonoscopia este prima metodă de investigare a pacienţilor cu hemoragie digestivă inferioară,

identificând sursa sângerării la aproximativ 45-90% din pacienţi (21). Avantajele colonoscopiei

sunt reprezentate de faptul că permite o vizualizare directă a sursei hemoragiei, permite efectuarea

hemostazei şi prelevarea de biopsii (22), iar dezavantajele sunt pregătirea inadecvată a colonului

ce scade vizualizarea leziunilor şi posibilitatea efectuării hemostazei, imposibilitatea evaluării

intestinului subţire, perforaţia şi riscurile sedării.

Se va efectua colonoscopie la pacienţii a căror forma de prezentare este prin scaune melenice şi la

care endoscopia digestivă superioară nu a identificat o sursă de sângerare, pentru a exclude astfel

o hemoragie cu localizare la nivelul colonului ascendent.

Se recomandă utilizarea colonoscopiei ca prima linie de investigare a pacienţilor cu HDI, la

pacienţii stabili hemodinamic, iar în cazul unei hemoragii masive la un pacient instabil

hemodinamic, se va efectua angiografie (23).

Angiografia

Angiografia este o metoda valoroasa, dar care se practica în servicii de specialitate care cer

aparatura şi personal de înalta calificare. Este indicată numai la cazurile la care celelalte metode

de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie/colonoscopie negativă

sau neconcludentă). Poate preciza locul hemoragiei acute dacă rata sângerării este între 0.5 – 1.5

mL/min (24). Are avantajul de a fi atât o metodă diagnostică, cât şi una terapeutică, permiţând

infuzia de agenţi vasoconstrictori şi/sau embolizarea.

Complicaţiile angiografiei sunt reprezentate de: hematoame la locul de puncţie sau

pseudoanevrisme, disecţia arterială, ischemie mezenterică, nefropatie indusă de substanţa de

contrast sau reacţii alergice la aceasta, şi apar la 10 % din pacienţi (25).

Este foarte costisitoare sub aspectul echipamentului şi al specialistului. Metoda poate fi utilă

pacienţilor cu risc chirurgical crescut.

Angiografia-CT
Angiografia-CT necesită o rată de sângerare de cel puţin 0.5 mL/min pentru a permite vizualizarea

unei surse de hemoragie (26), iar diagnosticul se stabileşte în urma extravazării substanţei de

contrast în lumenul intestinal.

Are avantajul că prezintă o disponibilitate mai mare şi este minim-invaziv comparativ cu

angiografia şi de asemenea, permite stabilirea unei strategii ulterioase de management (27).

Dezavantajele sunt reprezentate de lipsa posibilităţii efectuării manevrelor terapeutice, riscul

complicaţiilor alergice şi nefropatia indusă de substanţa de contrast.

Scintigrafia cu hematii marcate cu isotopi radioactivi

Este o metodă neinvazivă ce necesită o rată de sângerare de 0.1 mL/min, identificând astfel

hemoragiile cu debit scăzut. Se foloseşte ca investigaţie complementară în hemoragiile

intermitente care au rezultat endoscopic şi angiografic negativ. Are cea mai mare sensibilitate în

diagnosticul hemoragiilor, comparativ cu celelalte metode imagistice (28) şi este contraindicată

femeilor gravide.

V2.5 Etiologii principale

Hemoragiile digestive se împart în funcţie de localizare în hemoragii digestive superioare (HDS)

– de la nivel esofagului până la unghiul lui Treitz (flexura duodeno-jejunală) şi hemoragii

digestive inferioare – de la unghiul lui Treitz până la nivelul rectului.

La rândul lor, hemoragiile digestive superioare sunt împărţite în hemoragii variceale (prin

ruptura varicelor esofagiene) si non-variceale.

Cauza cea mai frecventă de hemoragie digestivă superioară este cea non-variceală şi include:

- ulcerul peptic (28-60%);

- eroziuni ale mucoasei esofagiene/gastrice/duodenale (1-47%);

- sindromul Mallory-Weiss (4-7%);

- neoplazii ale tractului digestiv superior (2-4%);

- cauze rare (2-7%) precum angiodisplaziile, leziunile Cameron, ectaziile vasculare antrale

(GAVE), polipii gastrici, tumori benigne, fistulele aorto-enterice, hemobilia, hemosuccus

pancreaticus, corpi străini, cauze iatrogene, diverticuli (29).

Hemoragiile digestive inferioare sunt cauzate de (30):

- Hemoroizi interni 50-80% cazuri

- Angiodisplazii 41%

- Boala diverticulara 23%

- Neoplazii 15%

- Colite-infectioase, ischemice, RCUH etc 12%

11% cazuri este vorba de o HDS nediagnosticata.

V2.2.1 Hemoragiile non-variceale

Ulcerul peptic

Ulcerul peptic este definit ca o pierdere de substanţă la nivelul mucoasei gastrice sau

duodenale, ce depăşeşte muscularis mucosae, zonă ce intră în contact cu secreţia acidă.

Fiziopatologia ulcerului peptic a cunoscut progrese importante în ultimele decenii, odată cu

identificarea Helicobacter pylori ca etiopatogen al bolii, dar şi a recunoaşterii rolului AINS in

apariţia ulecerului peptic.

Alţi factori ce contribuie la dezvolatrea ulcerului sunt: fumatul, consumul de bauturi

alcoolice, stress-ul, tratamentul imunosupresor, utilizarea bifosfonaţilor şi scăderea nivelului

de prostaglandine (factor de protecţie) odată cu vârsta (31).

În anii 1980, Helicobacter pylori era identificat la 90% din pacienţii cu ulcer duodenal si la

70% din pacienţii cu ulcer gastric (32), iar scăderea incidenţei si prevalenţei ulcerului se

consideră a fi datorată eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori (33).

Helicobacter pylori este un bacil gram-negativ, mobil, spiralat, ce colonizează mucoasa

stomacului şi duodenului, determinând la acest nivel un răspuns imun ce nu duce la

distrugerea sa. Infecţia este de cele mai multe ori dobândită în copilărie, iar căile de

transmitere sunt orală sau fecal-orală (34). Prevalenţa infecţiei în lume este de peste 50%, cu

o rată mai mare în ţările in curs de dezvoltare, comparativ cu ţările cu status socio-economic

crescut (35).

Helicobacter pylori are proprietatea de a exprima o urează ce transformă ureea in amoniac si

dioxid de carbon, crescând astfel ph-ul din jurul său fapt ce îi conferă protecţie împotriva ph-

ului acid şi persitând la nivelul mucoasei digestive, în ciuda răspunsului imun. Se dezvoltă

astfel o inflamaţie cronică la nivelul mucoasei, ce influenţează diferenţierea celulară şi

induce metaplazia (36).

Astăzi, Helicobacter pylori este recunoscut drept carcinogen de oridunul I, fiind factor de risc

pentru cancerul gastric si limfomul MALT (37).

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt unele din cele mai folosite medicamente, în special în

tratamentul artritelor, afecţiunilor inflamatorii şi bolilor cardio-vasculare. Acestea determină

leziuni la nivelul mucoasei gastro-intestinale prin inhibarea ciclooxigenzei (COX) şi scăderea

ulterioară a secreţiei de prostaglandine (factor de protecţie al mucoasei) (38).

Prevalenţa ulcerului la persoanele aflate în tratament cronic cu AINS este de 43 %, iar riscul

de hemoragie digestivă este de 4 ori mai mare comparativ cu populaţia generală (39).

Sindromul Zollinger – Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison se defineşte prin secreţia în exces de gastrină de către o tumoră

neuroendocrină (gastrinom) localizată cel mai frecvent la nivelul duodenului (60-80%) şi

pancreasului (10-40%), ceea ce determină hipersecreţie acidă la nivel gastric (40).

Gastrinoamele pot să apară sporadic sau în cadrul neoplaziei endocrine multiple tip I (MEN

1).

Cel mai adesea, gastrinoamele se manifestă clinic prin dureri abdominale si diaree (datorată

hipersecreţiei acide şi scăderii absorbţiei de apa şi sodiu, secundar hipergastrinemiei). Alte

simptome sunt pirozis-ul, scăderea ponderală si hemoragiile digestive (41).

Sindromul Zollinger-Ellison trebuie luat în considerare la pacienţii ce prezintă ulcere

refractare la tratament şi diaree, diagnosticul stabilindu-se în urma determinării gastrinemiei

a jeun (> 1000 pg/mL) la un ph gastric < 2. Alte cauze ale hipergastrinemiei sunt reprezentate

de insuficienţa renală, utilizarea IPP-urilor şi gastrita atrofică (42).

Endoscopia digestivă superioară identifică la pacienţii cu gastrinom, ulcere multiple şi pliuri

gastrice hipertrofice. Se mai pot utiliza tomografia computerizată, rezonanţa magnetică

nucleară şi scintigrafia receptorilor de somatostatină.

Tratamentul include administrarea de IPP în doze mari, ceea ce la cei mai mulţi dintre

pacienţi reuşeşte să controleze simptomatologia. In cazul în care terapia cu IPP nu este

eficientă se pot administra analogi de somatostatină (43). Pacienţii la care nu s-au identificat

metastaze pot beneficia de intervenţie chirurgicală, iar în cazul metastazelor hepatice unice se

poate efectua rezecţia acestora.

Sindromul Mallory-Weiss

Sindromul Mallory-Weiss se caracterizează prin laceraţii longitudinale ale mucoasei la

nivelul joncţiunii eso-gastrice, apărute dupa efortul de vărsătură (44).

Deşi etiopatogeneza acestui sindrom nu este complet elucidată, se consideră că o creştere

bruscă a presiunii intraabdominale produce ruperea mucoasei şi ulterior sângerare prin

intersarea plexurilor esofagiene venoase şi arteriale (45).

Factorii de risc implicaţi în apariţia sindromului Mallory-Weiss sunt reprezentaţi de

consumul de bauturi alcoolice, urmat de episoade repetate de vărsătură (a fost identificat la

40-80% din pacienţi (46)), consumul de AINS, creşterea presiunii intraabdominale (sarcina,

accese de tuse, sughit, traumatism abdominal, constipaţie cronică) şi secundar endoscopiei

digestive superioare (47)(48).

Cea mai frecventă manifestare clinică este reprezentată de hematemeză, iar diagnosticul se

stabileşte în urma endoscopiei digestive superioare ce identifică fisuri longitudinale la nivelul

joncţiunii eso-gastrice.
 Deşi în majoritatea cazurilor, hemoragia se opreşte spontan, sunt cazuri care necesită

tratament endoscopic sau chirurgical. Cele mai folosite metode de tratament endoscopic sunt:

injectarea, hemoclip-urile, termocoagularea si terapia cu plasma-argon (49).

Anomaliile vasculare

Cel mai frecvent este vorba despre angiodisplazii, teleangiectazii şi angioame, leziuni

dobandite, de regulă degenerative. Un loc aparte este ocupat de maladia Rendu Osler Weber.

Anomaliile vasculare reprezintă cauza a cca. 5% din totalul HDS-urilor exteriorizate(50).

Prevalenţa endoscopică a acestor tipuri de leziuni creşte cu vârsta şi este de 1-2% la subiectii

neselectionaţi. In 50% din cazuri sunt leziuni multiple şi cel mai adesea afectează stomacul în

comparaţie cu duodenul.

Hemoragiile sunt de regulă inactive în momentul endoscopiei, şi circumstanţele

descoperirii lor sunt mai degrabă legate de o serie de boli asociate şi care favorizează HDS: ciroza,

tulburarile de coagulare, uremia. Există o asociere frecventă cu stenoza aortică.

Angiodisplaziile sunt malformatii venoase caracterizate prin dilatatii ale peretilor subtiri

sau ale venelor şi capilarelor mucoase şi submucoase. Apar ca leziuni dobandite şi se manifesta

tardiv în jurul varstei de 60 de ani spre deosebire de malformatiile congenitale care se manifeste

în tinerete. Localizare poate fi în oricare segment al tubului digestiv fiind descrisa initial pe colon.

Tratamentul electiv este aplicarea de argon plasma însa rezultatele sunt mai modeste fata

de celelalte tipuri de leziuni vasculare şi mai frecvent grevate de efecte secundare, inclusiv

perforatii.

Exulceratia simplex Dieulafoy

Exulceratia simplex Dieulafoy reprezintă o pierdere de substanţa care erodeaza mucoasa şi

musculara mucoasei cu distrugerea peretelui arterial şi hemoragie digestiva. Este

responsabila de aproximativ 2% din totalul hemoragiilor digestive superioare(51). In 75% din

cazuri este vorba de o leziune gastrica, mai frecvent în fornix, şi mult mai rar la nivelul

corpului şi antral. Au mai fost descrise ulceraţii Dieulafoy şi la nivel esofagian, duodenal sau

pe un stomac operat(51). Hemoragia survine de regulă la bărbaţii de peste 60 de ani. Frecvent

are un debut brutal şi se însoteste de soc hemoragic. Este de regulă exprimata prin

hematemeza şi melena, şi în unele cazuri rectoragii (52).Diagnosticul endoscopic este dificil:

de regulă este vorba de o leziune mica, sub 3 mm, superficiala şi dacă nu există sângerare

activa sau cheag aderent aceasta este greu vizualizata din cauza localizarii fundice şi a

mucoasei palide (secundar anemiei posthemoragice); uneori în caz de hemoragie importanta

examinarea este dificila din cauza sângelui care tapeteaza mucoasa gastrica şi face explorarea

dificila. Hemostaza inițială este eficienta în 90% din cazuri, metodele mecanice fiind mai

eficiente ca injectarea, fiind preferate atunci când sunt disponibile. Riscul de recidivă este de

10% acesta avand o aparitie precoce (riscul la distanta este aproape nul), iar în 5% din cazuri

este necesara o interventie chirurgicala de urgenta în vederea hemostazei. Se poate tenta şi

arteriografie de urgenta şi embolizarea arterei afectate de regulă o ramura din artera gastrica

stanga (53).

Fistule aorto-digetive

Fistulele aorto-digestiva reprezintă cauza a 0,3% din HDS-uri, însa au o gravitate extrema.

Cel mai adesea sunt secundare unei comunicari între o proteza vasculara şi tubul digestiv,

existand şi cazuri când fistulele apar în absenta protezelor: anevrisme, disectii de aorta,

infectii, cancere locale după radioterapie (54).

V2.2.2 Hemoragiile variceale

Sângerarea din varice reprezintă cauza a 60-65 % din episoadele de hemoragie digestivă la
pacienţii cirotici (55).

Mortalitatea la aceşti pacienţi a scăzut în ultimii ani de la 40 % la 10-20% (56) datorită

resuscitării volemice severe, utilizării din ce în ce mai mult a medicaţiei vasoconstrictoare,
metedelor terapeutice endoscopice şi folosirii antibioterapiei profilactice.

Hemoragia variceală la nivelul tractului digestiv superior poate proveni din efracţia varicelor
esofagiene sau a celor gastrice şi foarte rar din varice duodenale. O altă cauză de hemoragie
digestivă superioara la paceinţii cu hipertensiune portală este reprezentată de gastropatia
portal hipertensivă (GPH) definită endoscopic prin prezenţa unui aspect mozaicat la nivelul
mucoase gastrice şi reprezintă 8 % din hemoragiile digestive superioare la aceşti pacienţi
(57).

Prevalenţa varicelor esofagiene este variabilă şi se corelează cu gradul disfuncţiei hepatice,

astfel 30% din pacienţii cu ciroza clasa Child A până la 60 % din cei cu ciroza clasa Child C
prezintă varice esofagiene (58).

Profiaxia primară semnifică prevenirea hemoragiei variceale şi se face utilizând tratament

betablocant (scad presiunea portală prin reducerea debitului sanguin splahnic) sau bandare
profilactică.

V2.2.3 Hemoragiile digestive inferioare

Hemoragiile digestive inferioare prezintă o rată mare de spitalizare la pacienţii vârstnici (1),

iar pacienţii se prezinta adesea cu hematochezie şi o scădere a hematocritului, dar fără semne

de instabilitate hemodinamică.

Majoritatea HDI se opresc spontan, dar cazurile severe definite prin sângerare continuă în

primele 24 de ore, cu o scădere a hemoglobineu cu 2 g/dL şi/sau nevoia de transfuzie a cel

puţin 2 unităţi de sânge, necesită diagnostic şi atitudine terapeutică de urgenţă.

Factorii predictivi de severitate sunt reprezentaţi de utilizarea de aspirină si AINS

antiagregante, prezenţa a cel puţin două comorbidităţi, AV > 100/min, Tas < 115 mmHg

(59).

Cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă inferioară la adulți este cea din hemoroizii
interni. Aceasta este intermitentă, masivă și nedureroasă. Apare de obicei la defecație. Spre
deosebire de hemoragia din hemoroizii interni, cea produsă datorită hemoroizilor externi
este dureroasă și în cantitate mai mică.

Angiodisplazia are o incidență de apariție crescută odată cu vârsta,în special la adulții cu

vârsta peste 50 de ani, în special la nivelul cecului și colonului ascendent, dar poate să apară
oriunde la nivelul tractului GI (60). Dn punct de vedere histologic, angiodisplaziile sunt
vene, venule sau capilare cu perete subțire, dilatate, cu risc crescut de ruptură situate în
mucoasă și submucoasă. Acestea pot apărea datorită unei obstrucții cronice, de intensitate
mică, intermitentă a venelor din submucoasă sau datorită unui ușor grad de ischemie locală
cauzat de scăderea fluxului sanguin de la nivelul mucoasei. De altfel, faptul că incidența a
acestei patologii este mai crescută la vârstnici susține etiologia degenerativă. Majoritatea
se manifestă prin sângerări mici și repetate. Aproximativ 15% pot determina hemoragii
masive, acute, iar 10 % se manifestă sub formă de hemoragii oculte. În general aceste
sângerări se opresc spontan ( 90 % din cazuri ) (61).

Hemoragia diverticulară este acută, masivă și nedureroasă. Este cea mai frecventă cauză de
spitalizare datorată unei hemoragii digestive inferioare. Se oprește spontan sau cu terapie
medicamentoasă. Cea de la nivelul colonului drept este frecvent. Poate fi necesară rezecția
chirugicală. Diverticuloza colonică apare de obicei la pacienți vârstnici datorită forțelor de
presiune exercitate de conținutul colonic asupra peretelui, în zone cu rezistență scăzută.
Apar astfel mici saci numiți diverticuli. Aceștia se pot inflama, cu apariția diverticulitei sau
vasele de la marginea diverticulilor pot sângera, cu apariția unei hemoragii digestive
inferioare. Frecvența lor la pacienții vârstnici este crescută, însă nu toți dezvoltă complicații
precum diverticulita sau hemoragia (30).
 Hemoragia digestivă inferioară datorată unei tumori a tubului digestiv este cronică, cu
hemoragii oculte ( frecvent ) și însoțită de anemie feriprivă apărută datorită pierderii
constante de cantități mici de sânge pe o perioadă îndelungată de timp (62). Acești pacienți
asociază la examenul fizic scădere ponderală, modificări ale tranzitului intestinal și,
eventual, formațiuni tumorale abdominale sau rectale palpabile.

Colitele datorate unor infecții, radice, inflamatorii ( boala Crohn sau colita ulcerativă) sau
ischemice pot determina, uneori, hemoragii digestive inferioare.

V2.6 Tratament

Evaluarea iniţială a pacienţilor cu HDS include aprecierea simultană a severităţii hemoragiei,

iniţierea reechilibrării hemodinamice şi hidroelectrolitice precum şi efectuarea rapidă a

istoricului şi examenul obiectiv. Pacienţii ar trebui internaţi, sub supraveghere

multidisciplinară gastroenterologică şi chirurgicală, în clinici specializate, preferabil cu secţie

de terapie intensivă, unde sunt disponibile endoscopia terapeutică şi transfuziile de sânge.

Obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei, prin aceasta realizându-se şi o

serie de obiective secundare: reducerea numărului de transfuzii, reducerea numărului de zile

de spitalizare(costurilor) cât şi reducerea mortalităţii.

Îngrijirea pacientului cu HDS începe cu resuscitarea volemică în funcţie de cantitatea de sânge

pierdut (administrarea de fluide, transfuzii de sânge), suport cardio respirator şi tratamentul

comorbidităţilor semnificative.

Următorul pas este evaluarea riscului incluzând riscul de resângerare şi mortalitatea.

Aprecierea severităţii hemoragiei se face prin evaluarea statusului hemodinamic. Sunt

determinate semnele vitale (TA, puls) în repaus şi modificările în funcţie de postura. O scădere

a presiunii arteriale sistolice cu 20mmHg sau o creştere a pulsului peste 20 bătăi pe minut indică
o scădere a volumului vascular de cel puţin 20%. Pierderile suplimentare de sânge determină

accentuarea acestor manifestări şi apariţia socului hipovolemic.

Pacienţii trebuie atent monitorizaţi fiind de regulă pacienţi fragili a căror condiţie se

poate schimba foarte rapid. Este de preferat sa existe echipamente pentru determinarea saturaţiei

de oxigen, a tensiunii arteriale şi pulsului; se administrează oxigen suplimentar pe canula nazală

pentru a preveni desaturarea în timpul procedurii endoscopice. De regulă pacienţii primesc

oxigen suplimentar pe mască pentru a contracara scăderea capacitaţii de transport a oxigenului

de către eritrocite. La pacienţii cu sângerări masive, hematemeză activă, hipoxie, tahipnee

severă sau status mental alterat ar trebui luată în considerare intubarea endotraheală (63).

Pacienţii cu HDS sunt puşi în repaus alimentar şi nu le este recomandată terapia per os

în vederea realizării unei endoscopii de urgenţă sau a unei posibile intervenţii chirurgicale

abdominale. Pacienţilor în şoc sau celor cu sângerare masivă li se montează un cateter Foley

pentru a monitoriza diureza.

Se foloseşte frecvent instalarea unei sonde nazogastrice atât pentru lavaj preendoscopie

cât şi ca monitorizare a HDS. Din cauza dificultăţii de utilizare a pompei de apă sau inexistentei

acesteia, mulţi endoscopişti folosesc pentru spălare seringi de 60 ml şi aspiraţia endoscopului.

La nivel internaţional ultimele studii sunt în favoarea renunţării la lavaj în favoarea pregătirii

cu prokinetice metoclopramid sau eritromicina (3mg/kg corp iv cu 30 min preendoscopie.

Acestea asigura golirea stomacului, cu optimizarea imaginii şi scad necesitatea endoscopiei de

control.

Tratamentul medical trebuie iniţiat în aşteptarea tratamentului endoscopic, fiind de asemenea

indicat în profilaxia resangerarii. Terapia cu IPP este recomandata înainte de efectuarea

endoscopiei (64) (18). Terapia cu IPP reduce modest riscul de resangerare, necesitatea

tratamentului chirurgical şi a trasfuziilor de sange iar eficienta ei în reducerea mortalitatii nu a

fost înca demonstrata (65).

Pentru reechilibrare sunt montate două catetere intravenoase largi, pentru administarea

de fluide şi sânge, eventual linie de presiune venoasa centrala. Reechilibrarea lichidiana se face

cu soluţii cristaloide (ser fiziologic sau soluţie Ringer), administrarea de soluţii coloide nu este

necesara în absenta hipoalbuminemiei severe. Astfel la pacienţii fară ciroza hepatica este

suficienta în general administrarea de ser fiziologic 1-2 L care determina creşterea debitului

urinar la peste 30 ml/h. Pacienţii cu hemoragie masiva necesita monitorizare hemodinamica în

condiţii de terapie intensiva, iar prezenta unor afecţiuni concomitente) cardiace, pulmonare,

hepatice sau renale) necesita monitorizare invaziva cu cateter central

Transfuziile de sânge sau masa eritrocitara sunt necesare pentru ameliorarea volumului

intravascular şi a capacitaţii de transport al oxigenului la organele vitale. Plasma şi masa

trombocitara pot fi utile pentru ameliorarea coagulopatiei. Se prefera transfuziile de masa

eritrocitara deoarece evita supraîncărcarea volemica şi reacţiile imunologice, sângele fiind

folosit numai în cazurile de sângerare activa. Sunt de evitata transfuziile le cirotici daca Hb este

>7 g% si la fel administrarea de plasma care datorita autoanticorpilor creste riscul de respingere

a unei grefe hepatice.

Indicaţiile de transfuzii includ

- hemoragii severe (soc, hematemeza)

- anemie posthemoragica acuta cu Hb sub 10g-dl

Inhibitorii de receptori H2

Eficacitatea lor nu a fost dovedita, avantajul este ca au un efect rapid prin administrarea iv a unei

fiole la 4-6 ore, existând unele studii care demonstrează ca perfuzia continua este eficace. Nu

se recomanda ca unica terapie în tratamentul HDS acute şi nu există studii care sa demonstreze

rolul inhibitorilor de receptori H2 pentru prevenirea resângerării.

Inhibitorii de pompa de protoni

Tratamentul cu IPP se începe în aşteptarea endoscopiei şi se continua după efectuarea acesteia

prin terapie iv şi apoi per os.

Aciditatea gastrica împiedica formarea cheagului, favorizează dezagregarea plachetara şi

favorizează fibrinoliza. Agregarea plachetara şi stabilitatea cheagului are nevoie de un pH peste

6. Acesta se obţine prin administrarea de 80mg omeprazol în bolus continuat cu o perfuzie de

omeprazol 8 mg-h timp de 72 de ore. O meta analiza recenta a demonstrat ca utilizarea de IPP

reduce semnificativ riscul de resangerare din ulcer, intervenţiile chirurgicale şi mortalitatea.

Mortalitatea scade mai ales la pacienţii ce au fost initial tratati endoscopic, acest lucru subliniind

ca tratamentul medical trebuie sa fie folosit ca adjuvant şi nu sa înlocuiasca tratamentul

endoscopic (66).

A fost demonstrat ca utilizarea de ipp iv în doza mare dupa terapia endoscopica este mai eficienta

şi mai putin costisitoare decât alte abordari clinice (67)(68).

Somatostatina şi octreotidul

Au rolul de a inhiba secreţia acidopeptica şi pancreatica cât şi reducerea circulatiei sanguine la

nivelul mucoasei gastroduodenale cu efecte favorabile în HDS nonvariceale dar mai ales în cele
variceale. Presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior creşte, reducând fluxul la nivelul

circulaţiei venoase portale. Prin creşterea agregării plachetare este activata hemostaza.

Somatostatina şi octreotidul nu sunt indicate în tratamentul de rutina al HDS, reacţia adversa cea

mai importanta fiind hiperglicemia.

Terapia de eradicare a Helicobacter Pylori

In cazul de ulcer Hp pozitiv, tratamentul reduce riscul recăderii bolii ulceroase şi a unei

eventuale recurente hemoragice. Se prefera oricare schema considerata eficienta in spitalul

respectiv si se începe cum exista toleranta orala.

Tratamentul endoscopic

Tratamentul efectuat în urgenţă trebuie realizat în primele ore (maxim 24 ore) de la admiterea

în spital (de regulă în primele sase ore dacă pacienţii sunt compensaţi din punct de vedere

hemodinamic) sau după efectuarea masurilor urgente de resuscitare (17) .

HDS nonvariceale active netratate endoscopic sunt asociate cu o sângerare continua sau

resangerare în aproximativ 80% din cazuri. Tratamentul endoscopic permite oprirea definitiva

a hemoragiilor active în peste 90% cazuri

S-a demonstrat ca tratamentul endoscopic reduce rata de resangerare necesarul de transfuzii de

sânge şi numărul intervenţiilor chirurgicale(69). Mortalitatea este direct corelata cu

resangerarile, ambele fiind dependente de diferite variabile clinice şi de prezenta stigmatelor de

sângerare definite conform clasificării Forrest.

Se utilizează un endoscop terapeutic clasic, adult sau un endoscop cu două canale de lucru pentru

folosirea dispozitivelor termice de peste 3,2 mm diametru.

Metodele de hemostaza endoscopica

Metodele de hemostaza endoscopica au drept scop oprirea hemoragiei şi prevenirea recidivelor.

Obţinerea unei bune hemostaze endoscopice creşte calitatea vieţii, scade necesarul de transfuzii,

nevoia de intervenţii chirurgicale şi mortalitatea. Realizarea cât mai precoce a endoscopiei scade

spitalizarea, nevoia de tratament chirurgical şi mortalitatea (70). în 75-90% din cazuri

endoscopia de urgenta este diagnostica, poate evidenţia o hemoragie activa sau semne de

sângerare recenta(71).

Descrierea leziunilor foloseşte clasificarea Forrest (72). Aceasta clasificare are utilitate

diagnostica şi prognostica (73). Unele studii au nuanţat aceste riscuri în special în cazul

ulcerelor cu vas vizibil în crater (74).

Indicaţia de chirurgie este o sângerare activa evidenţiata endoscopic şi care nu a putut fi

controlata prin metode de hemostaza endoscopice. Intr-un serviciu de experimentat de

endoscopie, aceste cazuri nu depăşeşc 5%.

V2.7 Prognostic

Se consideră ca aproximativ 70-80% din HDS au tendinţa spre vindecare spontana.

Mortalitatea este datorată in primul rând bolii cauzale şi afecţiunilor cu risc preexistente.

HDS acute sunt o urgenţa medicală, pacienţii pot prezenta forme uşoare de hemoragie până la

cele fatale. Unul dintre cele mai recunoscute sisteme de stadializare a fost dezvoltat de

Rockall et al (1996), cel care a condus cel mai mare studiu epidemiologic in UK in numele

comitetului de organizare al Auditului National pentru HDS. Studiul a implicat 4185 cazuri de
adulti cu HDS din 74 spitale. Scorul propus include atat criteriul clinic cat şi endoscopic

pentru a prezice riscul de resangerare sau deces.

Criterii clinice

Vârsta avansata: există o relaţie direct proportionala între mortalitate şi vârsta. Decesul la

pacienţi sub 40 de ani este rar în timp ce riscul de deces este de 30% la pacienţii peste 90 de

ani.

Comorbiditati: decesele apar în general la pacienţii cu boli semnificative asociate; acestea se

decompenseaza în urma hemoragiei. Numarul şi severitatea acestor afectiuni sunt direct corelate

cu resangerarea sau mortalitatea la pacienţii spitalizati cu hemoragie digestive (afectiuni renale,

hepatice, cancere diseminate)

Socul: definit ca puls > 100 batai/min şi scăderea TA sistolice sub 100mmHg

Diagnosticul endoscopic: este un determinant major al severitatii, astfel aspectul endoscopic

normal, fisurile Mallory Weiss, ulcerele cu baza curate sunt associate cu un risc scazut de

resângerare şi moarte, în contrast un ulcer peptic activ la un pacient ce prezintă soc are un risc

de 80% pt resângerare sau deces. Prezenta unei hemoregii fară vas vizibil este asociat cu un risc

de resângerare de 50%.

Riscul de resângerare sau deces se poate calcula cu ajutorul scorului Rockall, un scor total mai

mic de 3 este asociat cu un prognostic foarte bun în schimb un scor de peste 8 este asociat cu

un risc crescut de deces.

Astfel in unele centre este uzual ca pacientii cu scor mic sa fie tratati la domiciliu, ceilalti fiind

admişi pe sectie sau in unitati de terapie intensiva (dedicate sau generale).

 Bibliografie

1. Laine L, Yang H, Chang SC, Datto C. Trends for incidence of hospitalization and death

due to GI complications in the United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol.

2012;107(8):1190-5.

2. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, Bellina L, Rossi K, Groppo M, et al. Changing trends

in acute upper-GI bleeding: a population-based study. Gastrointest Endosc.

2009;70(2):212-24.

3. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EAJ, Geraedts AAM, Tijssen JGP, Reitsma JB,

et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and

outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol

[Internet]. 2003;98(7):1494-9. Preluat în din:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002927003002995%5Cnhttp://www.ncbi.nl

m.nih.gov/pubmed/12873568

4. Gustavsson S, Nyren O. Time trends in peptic ulcer surgery, 1956 to 1986. A nation-wide

survey in Sweden. Ann Surg. 1989;210(6):704-9.

5. Button LA, Roberts SE, Evans PA, Goldacre MJ, Akbari A, Dsilva R, et al. Hospitalized

incidence and case fatality for upper gastrointestinal bleeding from 1999 to 2007: A

record linkage study. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(1):64-76.

6. Lanas A, García-Rodríguez LA, Polo-Tomás M, Ponce M, Alonso-Abreu I, Perez-Aisa

MA, et al. Time Trends and Impact of Upper and Lower Gastrointestinal Bleeding and
 Perforation in Clinical Practice. Am J Gastroenterol [Internet]. 2009;104(7):1633-41.

Preluat în din: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/ajg.2009.164

7. Strate LL. Hematochezia. Practical Gastroenterology and Hepatology: Small and Large

Intestine and Pancreas. 2010.

8. Zuckerman GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE. An objective measure of stool

color for differentiating upper from lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci.

1995;40(8):1614-21.

9. Kupfer Y, Cappell MS, Tessler S. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care

unit. The intensivist’s perspective. Gastroenterol Clin North Am [Internet].

2000;29(2):275-307, v. Preluat în din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10836184

10. T.D. M, W.J. C, McGuirk TD, Coyle WJ, T.D. M, W.J. C, et al. Upper gastrointestinal

tract bleeding. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 1996;14(3):523-43. Preluat în din:

https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0-

0029847251&partnerID=40&md5=fc3a31bcd3dcd9216a5b0050fe4fb38f%5Cnhttp://ww

w.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L26285898

11. Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, Bernal M. Risk of upper gastrointestinal injury

and events in patients treated with cyclooxygenase (COX)-1/COX-2 nonsteroidal

antiinflammatory drugs (NSAIDs), COX-2 selective NSAIDs, and gastroprotective

cotherapy: An appraisal of the literature. Vol. 10, Journal of Clinical Rheumatology. 2004.

p. 178-89.

12. Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, Gomollón F, Feu F, González-Pérez A, et al.
 Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2

inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and

combinations. Gut. 2006;55(12):1731-8.

13. Sorensen MB, Christiansen LA, Malmstrom J, Bille-Brahe NE. Central hemodynamics in

acute gastrointestinal bleeding. Surg Gynecol Obstet [Internet]. 1977;145(5):685-90.

Preluat în din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/302994

14. Kwan V, Norton ID. Endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal

haemorrhage. Vol. 77, ANZ Journal of Surgery. 2007. p. 222-30.

15. STELLATO T, RHODES RS, McDOUGAL WS. Azotemia in Upper Gastrointestinal

Hemorrhage: A Review. Am J Gastroenterol. 1980;73(6):486-9.

16. Richards RJ, Donica MB, Grayer D. Can the blood urea nitrogen/creatinine ratio

distinguish upper from lower gastrointestinal bleeding? J Clin Gastroenterol.

1990;12(5):500-4.

17. Cotton PB, Williams CB, Hawes RH, Saunders BP. Practical Gastrointestinal Endoscopy:

The Fundamentals: Sixth Edition. Practical Gastrointestinal Endoscopy: The

Fundamentals: Sixth Edition. 2009. 1-222 p.

18. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International

consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper

gastrointestinal bleeding. Vol. 152, Annals of Internal Medicine. 2010. p. 101-13.

19. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJY. Prokinetics in acute upper GI

bleeding: A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138-45.

20. De Groot NL, Van Oijen MGH, Kessels K, Hemmink M, Weusten BLAM, Timmer R, et

al. Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for peptic ulcer

rebleeding and mortality: Can classification be simplified? Endoscopy. 2014;46(1):46-52.

21. Moss AJ, Tuffaha H, Malik A. Lower GI bleeding: a review of current management,

controversies and advances. Vol. 31, International Journal of Colorectal Disease. 2016. p.

175-88.

22. Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, Gau FC. Colonoscopy: the initial test for acute lower

gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1998;64(8):723-8.

23. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and Treatment of Severe Hematochezia: The Role

of Urgent Colonoscopy After Purge. Gastroenterology. 1988;95(6):1569-74.

24. Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive hemorrhage in the lower

gastrointestinal tract in adults: Diagnostic imaging and intervention. Vol. 161, American

Journal of Roentgenology. 1993. p. 703-11.

25. Gregory Walker T, Salazar GM, Waltman AC. Angiographic evaluation and management

of acute gastrointestinal hemorrhage. Vol. 18, World Journal of Gastroenterology. 2012.

p. 1191-201.

26. Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT:

findings in a swine model. Radiology [Internet]. 2003;228(3):743-52. Preluat în din:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12954894

27. Jaskolka JD, Binkhamis S, Prabhudesai V, Chawla TP. Acute gastrointestinal hemorrhage:

Radiologic diagnosis and management. Can Assoc Radiol J. 2013;64(2):90-100.

28. Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck WP. The Accuracy of Technetium‐99m‐Labeled

Red Cell Scintigraphy in Localizing Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol.

1994;89(3):345-8.

29. Hearnshaw SA, Logan RFA, Lowe D, Travis SPL, Murphy MF, Palmer KR. Acute upper

gastrointestinal bleeding in the UK: Patient characteristics, diagnoses and outcomes in the

2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-35.

30. Gayer C, Chino A, Lucas C, Tokioka S, Yamasaki T, Edelman DA, et al. Acute lower

gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center.

Surgery. 2009;146(4):600-7.

31. Yuan Y, Hunt RH. Treatment of Non-NSAID and Non-H: Pylori Gastroduodenal Ulcers

and Hypersecretory States. În: Therapy of Digestive Disorders. 2006. p. 315-36.

32. Marshall BJ, McGechie DB, Rogers PA, Glancy RJ. Pyloric campylobacter infection and

gastroduodenal disease. Med J Aust. 1985;142(8):439-44.

33. Xia HHX, Phung N, Altiparmak E, Berry A, Matheson M, Talley NJ. Reduction of peptic

ulcer disease and Helicobacter pylori infection but increase of reflux esophagitis in

Western Sydney between 1990 and 1998. Dig Dis Sci. 2001;46(12):2716-23.

34. Kusters JG, Van Vliet AHM, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection.

Clin Microbiol Rev. 2006;19(3):449-90.

35. Peleteiro B, Bastos A, Ferro A, Lunet N. Prevalence of Helicobacter pylori infection

worldwide: A systematic review of studies with national coverage. Vol. 59, Digestive

Diseases and Sciences. 2014. p. 1698-709.

36. Shiotani A, Iishi H, Uedo N, Ishiguro S, Tatsuta M, Nakae Y, et al. Evidence that loss of

sonic hedgehog is an indicator of Helicobater pylori-induced atrophic gastritis progressing

to gastric cancer. Am J Gastroenterol. 2005;100(3):581-7.

37. Mbulaiteye SM, Hisada M, El-Omar EM. Helicobacter Pylori associated global gastric

cancer burden. Front Biosci. 2009;14:1490-504.

38. Tulassay Z, Herszényi L. Gastric mucosal defense and cytoprotection. Best Pract Res Clin

Gastroenterol. 2010;24(2):99-108.

39. Hamid S, Yakoob J, Jafri W, Islam S, Abid S, Islam M. Frequency of NSAID induced

peptic ulcer disease. Vol. 56, Journal of the Pakistan Medical Association. 2006. p. 218-

22.

40. Jensen RT, Niederle B, Mitry E, Ramage JK, Steinmüller T, Lewington V, et al.

Gastrinoma (duodenal and pancreatic). În: Neuroendocrinology. 2007. p. 173-82.

41. Metz DC. Diagnosis of the Zollinger-Ellison Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol.

2012;10(2):126-30.

42. Berna MJ, Hoffmann KM, Serrano J, Gibril F, Jensen RT. Serum gastrin in Zollinger-

Ellison syndrome: I. Prospective study of fasting serum gastrin in 309 patients from the

national institutes of health and comparison with 2229 cases from the literature. Medicine

(Baltimore). 2006;85(6):295-330.

43. Metz DC, Comer GM, Soffer E, Forsmark CE, Cryer B, Chey W, et al. Three-year oral

pantoprazole administration is effective for patients with Zollinger-Ellison syndrome and

other hypersecretory conditions. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(3):437-44.

44. Yin A, Li Y, Jiang Y, Liu J, Luo H. Mallory-Weiss syndrome: Clinical and endoscopic

characteristics. Eur J Intern Med. 2012;23(4).

45. Spaete JP, Branch MS. Mallory–Weiss syndrome. În: Gastrointestinal Bleeding: A

Practical Approach to Diagnosis and Management, Second Edition. 2016. p. 81-7.

46. Sugawa C, Benishek D, Walt AJ. Mallory-Weiss syndrome. A study of 224 patients. Am J

Surg. 1983;145(1):30-3.

47. Younes Z, Johnson DA. The spectrum of spontaneous and iatrogenic esophageal injury:

Perforations, Mallory-Weiss tears, and hematomas. Vol. 29, Journal of Clinical

Gastroenterology. 1999. p. 306-17.

48. Montalvo RD, Lee M. Retrospective analysis of iatrogenic Mallory-Weiss tears occurring

during upper gastrointestinal endoscopy. Hepatogastroenterology. 1996;43(7):174-7.

49. Kim HS. Endoscopic management of Mallory-Weiss tearing. Clin Endosc.

2015;48(2):102-5.

50. Tonea A, Andrei S, Andronesi D, Ionescu M, Gheorghe C, Herlea V, et al. Difficulties in

diagnosis and surgical treatment of the angyodisplasia of the gastrointestinal tract. Chir.

2008;103(5).

51. Lee YT, Walmsley RS, Leong RWL, Sung JJY. Dieulafoy’s lesion. Vol. 58,

Gastrointestinal Endoscopy. 2003. p. 236-43.

52. Norton ID, Petersen BT, Sorbi D, Balm RK, Alexander GL, Gostout CJ. Management and

long-term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc. 1999;50(6):762-7.

53. Penner RM, Owen RJ, Williams CN. Diagnosis of a bleeding Dieulafoy lesion on

computed tomography and its subsequent embolization. Can J Gastroenterol.

2004;18(8):525-7.

54. Kavanagh DO, Dowdall F, Younis F, Sheehan S, Mehigan D, Barry MC. Aorto-enteric

fistula: Changing management strategies. Ir J Med Sci. 2006;175(1):40-4.

55. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.

N Engl J Med [Internet]. 2010;362(9):823-32. Preluat în din:

http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra0901512

56. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lévy VG, Poupon R. Improved survival

after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology.

2004;40(3):652-9.

57. Cestari R, Missale G, Cengia G, Minelli L, Moneghini D. Portal hypertensive gastropathy.

În: Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. 2009. p. 70-8.

58. D’Amico G, Luca A. Natural history. Clinical-haemodynamic correlations. Prediction of

the risk of bleeding. Vol. 11, Bailliere’s Clinical Gastroenterology. 1997. p. 243-56.

59. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract

bleeding. Arch Intern Med. 2003;163(7):838-43.

60. Foutch PG. Angiodysplasia of the Gastrointestinal Tract. Vol. 88, The American Journal

of Gastroenterology. 1993. p. 807-18.

61. Holleran G, Hall B, Zgaga L, Breslin N, McNamara D. The natural history of small bowel

angiodysplasia. Scand J Gastroenterol. 2016;51(4):393-9.

62. Heller SJ, Tokar JL, Nguyen MT, Haluszka O, Weinberg DS. Management of bleeding GI

tumors. Vol. 72, Gastrointestinal Endoscopy. 2010. p. 817-24.

63. Rudolph SJ, Landsverk BK, Freeman ML. Endotracheal intubation for airway protection

during endoscopy for severe upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2003;57(1):58-

61.

64. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Kalloo AN, Petersen BT, et al. An

annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest

Endosc [Internet]. 2001;53(7):859-63. Preluat în din:

http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_and_Products/Practice_Guidelines/2001_

algorithmic(1).pdf

65. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: proton-

pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital

stay--results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther [Internet].

2005;22(3):169-74. Preluat în din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16091053

66. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute

peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2006;(1):CD002094.

Preluat în din: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437441

67. Barkun AN, Herba K, Adam V, Kennedy W, Fallone CA, Bardou M. High-dose

intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute

management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada: a cost-

effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(5):591-600.

68. Spiegel BMR, Dulai GS, Lim BS, Mann N, Kanwal F, Gralnek IM. The Cost-

Effectiveness and Budget Impact of Intravenous Versus Oral Proton Pump Inhibitors in

Peptic Ulcer Hemorrhage. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(8).

69. Fallah M a, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North

Am [Internet]. 2000;84(5):1183-208. Preluat în din:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11026924

70. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Vol. 36,

Endoscopy. 2004. p. 52-8.

71. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee CH, et al. Early or delayed endoscopy

for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. [Internet]. Vol.

22, Journal of clinical gastroenterology. 1996. p. 267-71. Preluat în din:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8771420

72. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. ENDOSCOPY IN GASTROINTESTINAL

BLEEDING. Vol. 304, The Lancet. 1974. p. 394-7.

73. Mueller X, Rothenbuehler JM, Amery A, Harder F. Factors predisposing to further

hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J Am Coll Surg. 1994;179(4):457-

61.

74. Freeman ML, Cass OW, Peine CJ, Onstad GR. The non-bleeding visible vessel versus the

sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc. 1993;39(3):359-

66.