Los problemas de conciencia de enfermedad mensiones más vitales de su personalidad.
Por
constituyen una de las dificultades más frecuen-
tes en el abordaje de los trastornos psicóticos en
general y de la esquizofrenia en particular. Ade-
más de entorpecer el inicio y el mantenimiento
de la relación terapéutica, la falta de conciencia
de enfermedad es responsable del abandono del
tratamiento en un porcentaje significativo de
casos. De este modo, las personas con poca con-
ciencia de enfermedad suelen tener una mala
evolución, y su atención en el ámbito clínico
conlleva dificultades añadidas al manejo de los
síntomas y de la discapacidad eventualmente
asociada al trastorno.
En la actualidad las relaciones entre la Psi-
quiatría y el Derecho son cada vez más amplias,
y se plantean cuestiones inéditas en un pasado
no muy lejano, debido a los cambios operados
en la consideración de la enfermedad y el enfer-
mo mental. A partir de los años 70, esto se hace
más patente, ya que es cuando se da una nueva
actitud del psiquiatra hacia el enfermo, al empe-
zar a verlo además como persona con derechos
individuales que se deben respetar, reforzar e in-
cluso defender. Debe buscar un equilibrio entre
el respeto al hombre enfermo y su libertad, pero
atento a los riesgos que la propia enfermedad
mental pueden suponer para el propio paciente
y también para terceras personas.
En España el internamiento psiquiátrico
está regulado por las leyes ordinarias: Códi-
go Penal, Ley de Enjuiciamiento Civil y Ley
General de Sanidad. No hay una legislación
específica como en otros países. A partir de la
Constitución de 1978 nadie puede ser privado
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de libertad ni obligado a un determinado trata-
miento médico, salvo disposición legal.
Existen dos derechos fundamentales del
enfermo mental, el derecho a la atención espe-
cializada, como manifestación del derecho a la
protección de la salud, y el derecho de amparo
que debe entenderse como un reconocimiento
a la situación de grave indefensión que pueden
sufrir los enfermos mentales no sólo por los
inevitables efectos de su disminución psíquica
sino también por las peculiares características
de su tratamiento, que puede incidir en las di-
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tanto, esta perspectiva constitucional nos obli-
ga a superar la vieja idea del enfermo mental
como sujeto peligroso frente al que la sociedad
se debe defender, y sustituirla por la concepción
humanista del enfermo mental como persona a
la que hay que defender, siendo por tanto el pri-
mer objetivo garantizar los derechos civiles del
paciente frente a las actuaciones sanitarias que
conllevan una limitación de su libertad.
5. Consecuencias y actitudes de la familia
ante la enfermedad mental
Cuando se contrae una enfermedad crónica
y grave como son algunas enfermedades psíqui-
cas, la concepción del yo puede cambiar, unas
veces porque la persona es consciente de que no
es tan fuerte como pensaba, y otras, al contrario,
porque se autodemuestra una fortaleza mayor
de la esperada. En ambas situaciones el enfer-
mo suele presentar una relación de dependencia
hacia los demás, tanto en un sentido material
como emocional. Pero también es verdad que
por más que familiares y amigos demuestren
e insistan que están al lado del enfermo, nada
puede evitar que la persona se sienta profunda-
mente sola.
En el caso de una enfermedad dentro del
campo de las psicosis, tan deteriorante en las
relaciones humanas y de un comienzo tan tem-
prano en la vida como es la esquizofrenia, las
consecuencias en las relaciones familiares son de
gran importancia. En 1993 realizamos un estu-
dio de seguimiento en el Hospital Clínico de
Zaragoza: se valoraron una serie de parámetros
entre los que destacaba las consecuencias de esta
enfermedad en el ámbito familiar. Pues bien,
observamos que una de las consecuencias era el
mantenimiento de la situación de soltería, espe-
cialmente en el caso de los varones, los cuales,
por toda una serie de razones socioculturales,
padecen más la marginación social al interrum-
pir sus estudios o su trabajo. Hay que tener en
cuenta que, todavía hoy, pero mucho más su-
cedía hace años, el hombre, cabeza de familia,
 constituía el pilar más firme de ésta, gracias a su
actividad laboral. Por esta razón, entonces era
más frecuente encontrar a mujeres esquizofré-
nicas en situación civil de casadas, observándose
un mejor pronóstico, posiblemente en relación
a la función terapeútica que la familia ejerce.
Pero también destacaba el hecho de que más
de la tercera parte de los esquizofrénicos varones
vivían solos con sus madres, con las que man-
tenían una profunda relación afectiva. También
desde el punto de vista estrictamente psicológi-
co o incluso psicodinámico, esa díada madre/
hijo esquizofrénico, producto único de la con-
junción de hechos patológicos y demográficos,
explica que en el siglo pasado muchos ensayos
psicopatológicos centrasen sus interpretaciones
psicológicas en este tipo de relaciones del pa-
ciente esquizofrénico varón con su madre.
Anderson, Reiss y Hogarty (1986) mencio-
nan que existen diferentes respuestas conduc-
tuales de la familia del enfermo mental como:
adaptarse y normalizar la situación, marcando
una rutina con el fin de incorporar las pautas
de conducta del enfermo; recurrir a los ruegos y
halagos, y a la persuasión razonada; buscar sen-
tido a comunicaciones desatinadas del enfermo
psicótico; hacer caso omiso de la conducta del
paciente, tratando de negar importancia a los
síntomas, de no pensar en ellos y centrar la aten-
ción en otros aspectos de su propia vida; asu-
mir responsabilidades adicionales, llevándolos
a una sobreprotección; vigilar constantemente
al enfermo; reducir las actividades propias para
cuidar del paciente o prestarle apoyo; y en oca-
siones hacer caso omiso de las necesidades del
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resto de la familia. Pues bien, todas estas situa-
ciones pueden desembocar en un deterioro de
las relaciones familiares.
Por otro lado dentro de las orientaciones de
manejo de la enfermedad mental la primera que
se ha de tener en cuenta es la aceptación de la
enfermedad, lo cual no implica pensar que no
hay solución. Precisamente los problemas se
pueden solucionar cuando uno es consciente
de que existen. Un segundo paso es obtener in-
formación, «saber es comprender». Es útil saber
qué síntomas, es decir, qué molestias padecen
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estos enfermos. Ayuda mucho también cono-
cer las ventajas e inconvenientes de los medi-
camentos. Es importante evitar el aislamiento
tanto del enfermo como de los que le rodean,
así como, en ocasiones, reducir el contacto
paciente-familia ya que puede llegar a generar
gran tensión, y, como en todo, hay que saber
dosificarse y buscar cada uno su propio espa-
cio. Evitar la estimulación excesiva, por lo ccual
solemos aconsejar que reduzcan al mínimo los
extremos negativos (sermoneos, rechazo, con-
flictos y peleas) y los positivos (preocupación,
aliento y entusiasmo excesivo).
Otros criterios fundamentales que deben te-
ner los familiares o allegados: disminuir las ex-
pectativas, es decir no esperar tanto del pacien-
te, que tengan la posibilidad de poder recogerse
en un lugar privado es una manera de disminuir
los estímulos externos que a veces les cuesta dis-
cernir; interpretar. Hacer comentarios positivos,
negociar y llegar a acuerdos, mejorar la higiene,
evitar el consumo de tóxicos (alcohol y drogas)
y saber afrontar las conductas agresivas y las
amenazas de suicidio mediante la comprensión
y al mismo tiempo la exigencia, hablando de
forma clara y directa acerca del problema.
Existen dos problemas fundamentales que
influyen en el pronóstico de la enfermedad
mental; por un lado, los prejuicios, no sólo del
paciente sino también de la familia hacia este
tipo de patologías, que hace que sea tardía la
derivación hacia una atención especializada
tanto al psiquiatra como al psicólogo. Por otro
lado, la consideración de que los tratamientos
farmacológicos, psicoterapeúticos y rehabilita-
dores tienen una función de contención sólo
en los momentos de crisis, y cuando mejoran,
suelen prescindir de los tratamientos, bien por
desconocer su función preventiva, bien por no
haber tomado conciencia de que padecen una
enfermedad en muchos casos crónica, lo cual es
el motivo de numerosas recaídas.
En enfermedades tan graves como la es-
quizofrenia observamos que mejoran con los
medicamentos, y la gran mayoría de los que si-
guen los tratamientos pautados con el tiempo
obtienen un buen control de los síntomas. Sin
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 embargo, otros experimentan discapacidad fun-
cional y están en riesgo de episodios repetitivos,
teniendo dificultad para vivir en comunidad.
En general la mayoría de las personas con es-
quizofrenia pueden necesitar apoyo en el hogar,
rehabilitación ocupacional y otros programas
de apoyo comunitario, y en algunos casos, los
menos, pueden sufrir formas más severas de este
trastorno y pueden quedar demasiado discapa-
citados, y por tanto necesitar hogares comunita-
rios u otros lugares para vivir, estructurados para
medio y largo plazo.
Es importante resaltar la labor fundamental
que realizan los médicos de familia o médicos
generales en la patología psiquiátrica, ya que,
además de ser los primeros en captar la sintoma-
tología del paciente, son ellos los que por su ma-
yor accesibilidad al entorno familiar suelen de-
rivar a los especialistas a aquellos pacientes que
bien por la complejidad de su cuadro o bien por
su resistencia se encuentran en peor situación.
Para terminar diremos que, tanto la pacien-
cia, como la comprensión, son dos importantes
armas con las que deberá contar la familia con
el fin de minimizar no solo los desórdenes que
genera cualquier tipo de cuadro psicopatológico
en el ámbito familiar, sino también en el propio
enfermo mental.

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