Sunteți pe pagina 1din 70

Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

INTRODUCERE

Endodonţia studiază un important capitol din patologia orală și se referă la complexul


anatomo-funcţional format din pulpă dentară, dentina înconjurătoare și parodonţiul apical care
poate prezenta anumite afecţiuni cu diferite etiologii.
Din multitudinea de afecţiuni care se întâlnesc în endodonţie am ales să vorbesc despre
parodontitele apicale acute deoarece sunt frecvente în practica stomatologică, prezintă o
simptomatologie spectaculoasă, necesită un diagnostic corect, iar tratamentul trebuie să fie promt
și intens, individualizat în raport cu statusul local și general al pacientului, complicaţiile care pot
să apară pot fi destul de grave.
Succesul vindecării afecţiunilor acute ale parodonţiului apical depinde de capacitatea de
alegere a metodelor și tehnicilor cele mai indicate, ţinând cont de faptul ca în ultimii ani au
apărut noi materiale și tehnici de sterilizare a canalelor radiculare și de obturatie biologica
etanșă.
Am descris în această lucrare de licenţă, în partea generală, morfologia parodonţiului apical,
principalele afecţiuni ce pot sa apară la nivelul parodonţiului apical, datorită afectării integrităţii
pulpare, metodele de tratament care se impun în cadrul afecţiunilor respective și am vorbit și
despre materialele și tehnicile noi apărute pentru sterilizarea și obturarea canalelor radiculare. În
partea specială a acestei lucrări de licenţă am descris principalele microorganisme care sunt
implicate în etiologia afecţiunilor parodonţiului apical, am facut un studiu statistic în ceea ce
privește incidenţa afecţiunilor acute ale parodonţiului apical în raport cu alte afecţiuni pulpare
acute sau afecţiuni cronice ale teritoriului periapical. În partea de final am prezentat trei cazuri
clinice pe care le-am întâlnit în practică, situaţii clinice diagnosticate și tratate corect care au avut
ca rezultat vindecarea completă a afecţiunii periapicale acute.

1
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 1
MORFOLOGIA PARODONŢIULUI APICAL

1.1 MORFOLOGIA PARODONŢIULUI APICAL


Parodonţiul cuprinde totalitatea ţesuturilor care contribuie la fixarea dintelui în alveolă.
Structurile care alcătuiesc parodonţiul provin din sacul folicular dentar și se clasifică în :
- parodonţiu de susţinere, alcătuit din: cement, os alveolar, ligamente parodontale;
- parodonţiu de învelis sau marginal, reprezentat de fibro-mucoasa gingivală.
Din punct de vedere funcţional cementul aparţine parodonţiului de susţinere, deși face
parte din dinte. Periodonţiul sau ligamentul dento-alveolar susţine dintele în alveolă, fiind
principalul său mijloc de fixare. El ocupă spaţiul îngust dintre rădăcină și alveolă, numit spaţiu
periodontal și are o grosime de 0,1-0,4 mm. O altă funcţie a prodonţiului este cea senzorială,
structurile parodontale responsabile de mișcarea dintelui în alveolă, contribuie la receptarea
senzaţiilor de atingere și presiune. Stimularea dintelui produce reflex deschiderea gurii, ca
urmare a stimulării mecanoreceptorilor parodontali. Legătura dintre pulpa dentară și parodonţiu
se realizează prin foramenul apical, canalele radiculare principale și accesorii, acolo unde vasele
de sange intră și ies din dinte. [ 3 ]
Parodonţiul apical are urmatoarele componente: cement radicular, desmodonţiu și osul
alveolar.
1. Cementul radicular este un ţesul conjunctiv mineralizat, ce acoperă rădăcina dintelui de la
colet pană la apex și realizează legatura dintre fibrele periodontale și dinte. El se formează pe
toată durata existenţei dintelui pe arcadă, pe suprafaţa radiculară externă și este secretat de
cementoblaste, celulele specializate ale desmodonţiul. Are o grosime variabilă, ce crește de la
nivelul coletului (20-60 µm), până în zona apicală (150-200 µm).
Compoziţia chimică a cementului:
- componenta anorganică (45-50%) – hidroxiapatită, fosfaţi, carbonaţi;

2
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- componenta organică (50-55%) – colagen și glicoproteine. [ 3 ]


Morfologia cementului:
a) Cement acelular (primar) – se depune primul, acoperă întreaga dentină radiculară și este
dispus într-un sistem de canalicule radiare care asigură desfăsurarea funcţiilor metabolice.
b) Cement celular (secundar) – situat la periferia cementului primar, în special în zona
apexului și în zonele de bifurcaţie interradiculară. Are în structura sa spaţii lacunare paralele cu
zonele cu celule specializate în formarea matricei cementului numite cementoblaste. [ 3 ]

2. Osul alveolar este o prelungire a apofizelor oaselor maxilare și este format din osul
alveolar propriu-zis și osul alveolar de susţinere. Osul alveolar propriu-zis este un os compact
care formează alveolele dentare, se mai numeste și lamina dura sau lamina cribiforma, la acest
nivel se insera fibrele ligamentului periodontal. Osul alveolar de susţinere este localizat în jurul
osului alveolar propriu-zis și subiacent acestuia, este format din: osul medular, spongios sau
trabecular și corticala externă. [ 3 ]
Marginea coronară a osului alveolar este ondulată și corespunde în primele faze ale erupţiei
dentare cu jonctiunea smalţ-cement, ulterior se va situa la 1-1,5 mm de joncţiune. Osul spongios
este situat între osul alveolar și corticala externă, zonele cele mai bogate în os medular sunt
tuberozităţile maxilare și zona molarilor și premolarilor inferiori. Corticala externă este formată
din os haversian și poate fi vestibulară sau orală. Are o grosime vestibulară mai redusă la nivelul
incisivilor, caninilor și premolarilor și mai groasă la nivelul feţei orale. Corticala externă este
acoperită de un periost, un strat fibros care conţine celule (osteoblaste, osteoclaste și precursorii
lor) precum și un sistem vasculo-nervos bine dezvoltat. [ 3 ]
Osul alveolar are un important rol funcţional în fixarea dinţilor pe maxilar, actionând în
cadrul complexului morfofuncţional cement-desmodonţiu-os alveolar, prin: fixarea fibrelor
ligamentului periodontal, preluarea presiunilor exercitate asupra dintelui și transformarea lor în
tracţiuni dispersate în mod echilibrat și asigurarea unui suport integru pentru rădăcina dintelui.
Osul alveolar prezintă importante fenomene de remaniere și restructurare pe durata evoluţiei
ontogenice prin resorbţie și apoziţie osoasă controlate de hormoni și factori locali de creștere.
[1]

3
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

3. Desmodonţiul reprezintă spaţiul situat între cementul radicular și osul alveolar, fiind
ocupat de un tesut conjunctiv cu caracter special, bine vascularizat și inervat al cărui constituent
principal este ligamentul periodontal. Spaţiul desmodontal variază între 0,15 – 0,40 mm, în
funcţie de varstă și starea funcţională a dintelui, uniformitatea lui reprezintă un criteriu de
apreciere a stării de sanatate a dintelui. Celulele desmodonţiului sunt reprezentate de: fibroblaste,
macrofage, celule mezenchimale nediferenţiate, osteoblaste, osteoclaste, cementoblaste,
cementoclaste și celule epiteliale remanente din teaca Hertwing. Fibrele de colagen sunt
organizate în fascicule fibroase groase, orientate oblic corono-apical și alcătuiesc ligamentul
periodontal. Acesta asigură fixarea funcţională a rădăcinii dintelui în alveolă prin inserarea lor cu
un capăt în osul alveolar și cu celălalt capăt în cementul radicular. [ 2 ]
Funcţiile ligamentului periodontal:
- mecanică: ligamentul periodontal atașează dintele la os și reprezintă un sistem tampon
amortizor, care absoarbe parţial forţele exercitate pe dinte și le transmite osului alveolar.
- formativă: cementoblastele formează continuu cement, pe tot parcursul vieţii, fibroblastele
formează colagen iar osteoblastele formează os.
- nutritivă: se realizează prin aport sanguin datorat circulaţiei de la nivelul ligamentului
periodontal.
- senzitivă: este asigurată de proprioceptorii pentru durere, localizaţi în interiorul și în jurul
mănunchiurilor de fibre principale. [ 2 ]

1.2 VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA PARODONŢIULUI


APICAL ŞI A DINŢILOR

Vascularizaţia parodonţiului este complexă, toate formaţiunile cavităţii bucale sunt irigate de
ramuri ale carotidei externe. Vascularizaţia ligamentelor parodontale este comună cu cea a
proceselor alveolare și a dinţilor respectivi, ele primesc ramuri arteriale directe sau indirecte din
arterele maxilare, ramuri ale carotidei externe. Prezenţa sinusului maxilar deasupra proceselor
alveolare superioare impune prezenta mai multor artere alveolare superioare (arterele alveolare
superioare și posterioare și arterele alveolare superioare și anterioare) care să ocolească acest

4
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

spaţiu, în schimb, datorită structurii compacte a corpului mandibulei, procesul alveolar inferior
are o singură sursă arterială – artera alveolară inferioară. [ 3 ]
Venele de la nivelul parodonţiului dinţilor superiori drenează către afluenţii venei faciale,
venei infraorbitale și plexului venos pterigoidian. Venele parodonţiului dinţilor inferiori drenează
spre vena facială și plexul venos pterigoidian. [ 3 ]
Drenajul limfatic este asigurat prin limfonodulii submandibulari și de aici în ganglionii
cervicali laterali profunzi, pentru maxilar. Limfa structurilor dentare mandibulare ajunge iniţial
în limfonodulii submentonieri și subangulomandibulari și de aici în ganglionii paratraheali și
apoi în ganglionii cervicali. [ 3 ]
Inervaţia parodonţiului și a dinţilor este dată de ramificaţiile nervului trigemen, iar nervii
ţesuturilor gingivale urmează un traseu asemănător cu cel al vaselor sanguine omonime. Gingia
și maxilarul superior este inervată de: nervul alveolar superior și posterior, nervul alveolar
superior și mijlociu, nervul alveolar superior și anterior, nervul infraorbital (ramuri din nervul
maxilar), nervul palatin mare și nervul nazopalatin. Inervaţia mandibulei este dată de nervul
alveolar inferior (ram din nervul mandibular), nervul bucal, nervul mentonier și nervul lingual.
Musculatura netedă a vaselor sanguine este inervată de fibre nervoase postganglionare, cu
originea în ganglionul cervical superior. [ 3 ]

5
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 2
PARODONTITELE APICALE ACUTE.
FORME CLINICE

2.1 CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE ACUTE

În funcţie de stadiile evoluţiei, inflamaţia parodonţiului apical se clasifica în:


- parodontita apicală acută hiperemică (forma abortivă);
- parodontita apicală acută seroasă (exudativă difuză);
- parodontita apicală acută purulentă (exudativă circumscrisă);
În literatura de specialitate americană sunt folosiţi termenii de:
- parodontită acută, pentru formele de parodontită apicală acută hiperemică;
- abces apical acut, pentru formele de parodontită apicală acută seroasă și parodontită
apicală acută purulentă. [ 1 ]

Fig. 2 Propagarea infecţiei la osul alveolar.


Sursa: www.infodentis.com.

6
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

2.2 PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ (ABORTIVĂ)

Reprezintă faza initială a inflamaţiei osului alveolar apical și poate trece neobservată,
evoluând foarte repede spre formele exudative seroase și purulente. [ 1 ]
Etiopatogenie. Ca agent inflamator declanșator poate acţiona orice agent agresor capabil să
determine un dezechilibru structural, cum ar fi:
1. Traumatismele care acţioneză prin alterare tisulară și procesele de dezintegrare
consecutive ca:
- cele induse de aparatele ortodontice ce acţionează prin tracţiune asupra dinţilor, cu
mobilizarea lor consecutivă sau supraîncarcare ocluzală;
- anomalii dento-maxilare în care există blocaje în mișcarile mandibulei;
- bruxismul;
- traumatisme directe generate în cursul tratamentului chemo-mecanic de canal.
2. Agenţii chimici care ajung la nivelul parodonţiului apical pe două căi și anume:
- calea endodontică, cel mai frecvent, în cursul tratamentelor medicamentoase cu substanţe
demineralizante, pansamente endodontice, care sunt iritante când nu se aplică corect;
- pungi parodontale adânci în cursul tratării lor cu meșe parodontale îmbibate cu substanţe
medicamentoase.
Substanţele chimice alterează toate componentele parodonţiului apical: ţesutul conjunctiv
lax din desmodonţiu, ligamentele alveolo-dentare și corticala alveolară internă.
3. Agenţii microbieni. Accesul microorganismelor se poate produce prin canalul radicular,
pungi parodontale, soluţii de continuitate. Bacteriile acţionează prin exotoxinele pe care le
produc sau prin endotoxine eliberate în urma distrugerii celulei bacteriene. [ 1 ]

7
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. 3 Obturaţie de canal cu depășirea constricţiei apicale,


la nivelul premolarului doi maxilar, una dintre cauzele apariţiei parodontitei apicale acute
hiperemice. Sursa: www.infodentis.com.

Simptomatologia este diferită în funcţie de etiologia parodontitei apicale acute hiperemice.


Într-o pulpită acută totală semnele particulare unei parodontite apicale acute sunt mai puţin
evidente, ca urmare a fenomenelor dureroase pulpitice foarte intense. Datorită edemului
inflamator, ce cuprinde spaţiul periapical există o sensibilitate la percuţia în ax, iar la palpare
pacientul realizează care este dintele afectat, localizându-l cu precizie. [ 1 ]
Într-o complicaţie a necrozei pulpare prin agenţi infecţioși sau chimici, pacientul are o
sensibilitate mai mare la atingerea dintelui, apare și senzaţia de egresiune a dintelui ca urmare a
edemului inflamator extins. La presiunea dintelui în alveolă, în intercuspidare pacientul resimte o
usurare, doar atât cât ţine dinţii încleștaţi, datorată lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare
propriu-zise. [ 1 ]
În parodontita apicală acută hiperemică iritativ-mecanică produsă de corpi straini, care au
patruns în parodonţiul apical ( ace rupte, obturaţii de canal cu depășire, resturi de meșe de vată,
conuri de hârtie) manifestarile clinice sunt cele mai dureroase. Durerea are un character acut,
intensiv și permanent, fiind localizată sau iradiată. După o obturaţie de canal cu depășire pot pare
dureri foarte puternice, continue, timp de 7-14 zile. Durerile cedează foarte greu chiar după
aplicarea unui tratament antiinflamator intens sau cu agenţi fizici.

8
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Diagnosticul pozitiv se pune pe:


- senzaţia de prezentă a dintelui pe arcadă la atingerea dintelui afectat;
- sensibilitate la percuţia în ax;
- usoară congestie a mucoasei în dreptul apexului;
- simptomatologie de pulpită totală.
Radiografia poate să arate unele indicii legate de stabilirea cauzei (ace rupte, obturaţie cu
depășire, reacutizarea unei parodontite apicale cornice), precum și alte informaţii utile pentru
diagnostic și tratament. [ 1 ]

Diagnostic diferenţial:
- pulpita acută seroasă totală: teste de vitalitate pozitive;
- pulpita acută purulentă totală: teste de vitalitate pozitive;
- parodontita apicală acută seroasă: edem de vecinătate, tumefacţia regiunii în dreptul
dintelui respectiv, alterarea stării generale. [ 1 ]

Evoluţie:
- poate evolua spre cele două forme acute exudative: parodontită apicală acută seroasă și
parodontită apicală acută purulentă.
- se poate croniciza, deseori cu forma de parodontită cronică fibroasă. [ 1 ]

9
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

2.3 PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ SEROASĂ (DIFUZĂ)

Etiopatogenie. Este o continuare a parodontitei apicale hiperemice. Procesul inflamator, la


început, intereseaza doar spaţiul periodontal apical, apoi se extinde treptat cuprinzând osul
alveolar, printr-o reacţie vasculară hiperemică și la scurt timp se instalează faza exudativă de tip
seros a inflamaţiei. [ 1 ]
Datorită reacţiei exudative seroase creste tensiunea intratisulară, ligamentele dento-
alveolare suferă un proces de inhibiţie seroasă, iar dintele are un grad de mobilitate care devine
perceptibilă pentru pacient. Dacă se exercită o presiune asupra dintelui, tensiunea apicală se
exacerbează și durerea crește. Cresterea tensiunii în ţesuturi exercitată de edemul inflamator și
sub influenţa pH-ului acid local duc la demineralizarea corticalei interne. La aceasta contribuie și
activitatea osteoclastelor din spaţiul periodontal. Demineralizarea este de intensitate redusă și
reversibilă. Trama organică a osului alveolar nu este interesată și se poate remineraliza. Datorită
faptului că în parodonţiul apical vasele de sange nu sunt de tip terminal, se pot stabili
comunicaţii derivate, inflamaţia poate fi remisă spontan din evoluţie și se poate vindeca. [ 1 ]

Semne subiective:
- durerea are o creștere ascendentă, de la o simplă jenă la durere insuportabilă în 24-48 ore,
dar poate fi și brutală de la început, violentă, iradiată în regiunile dentare învecinate și spre
orbită, regiunea temporală, auriculară, mandibulară, cervicală.
- caracterul durerii este lancinant, permanent, iar durerea nu este redusă de calmante
obisnuite. Este exacerbată de creșterea fluxului sanguin în extremitatea cefalică ce duce la
creșterea presiunii în spaţiul periodontal cu comprimarea receptorilor nervoși, de aceea pacientul
evită să miste capul și să zâmbească. [ 1 ]

Semne obiective:
- congestia mucoasei în dreptul rădăcinii;
- depresibilitate și durere la palparea cu degetul pe mucoasa orală sau vestibulară;
- adenopatie regională, cu ganglioni induraţi și măriţi în volum;
- edem de vecinatate, cu tumefierea regiunii în care este situat dintele. [ 1 ]

10
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Pentru dinţii frontali superiori, edemul se extinde spre buza superioară, pentru caninii
superiori spre aripa nasului și regiunea palpebrală, pentru premolarii și molarii superiori spre
regiunea geniană. La arcada inferioară, edemul poate interesa buza inferioară și regiunea
mentonieră sau regiunea mandibulară și submandibulară, în funcţie de localizarea dintelui. [ 1 ]

Diagnostic pozitiv:
- durere cu caracter acut;
- durere la percutia în axul dintelui;
- tumefierea mucoasei și a tegumentelor;
- teste de vitalitate negative;
- stare generală alterată (febră, frison, inapetentă, insomnie). [ 1 ]
Dacă parodontita apicală difuză este de natură microbiană (complicaţia gangrenei pulpare
sau acutizarea unei parodontite apicale cronice) apar și alte semne ca:
- lipsa sangerării în camera pulpară și pe canalele radiculare;
- prezenta unei secreţii seroase pe canal.

Diagnostic diferenţial:
- pulpite acute: apare sangerare și durere la deschiderea camerei pulpare, teste de vitalitate
pozitive, lipsa edemului, lipsa adenopatiei.
- parodontita apicală acută purulentă: durere cu caracter pulsatil, tumefiere regioanală mai
puţin intensă și mai conturată.
- nevralgia esentială de nerv trigemen, care persistă și după tratamentul corect al leziunilor
dentare iar durerea revine în crize spontane sau provocate.
- foliculita acută a dinţilor inclusi: lipsa dintelui pe arcadă, examenul radiologic fiind
concludent. [ 1 ]

Evoluţie:
- oprirea procesului inflamator și restabilirea echilibrului tisular;
- se poate transforma în parodontită apicală acută purulentă;
- se poate croniciza. [ 1 ]

11
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Complicaţii:
- procesul inflamator poate cuprinde și dinţii vecini dintelui afectat;
- apare adenopatie loco-regională;
- supuraţia spaţiilor și lojilor cervico-faciale;
- sinuzită maxilară. [ 1 ]

2.4 PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ PURULENTĂ


(CIRCUMSCRISĂ)

Este o inflamaţie supurată a parodonţiului apical având drept cauză complicaţia gangrenei
pulpare, în majoritata cazurilor. Evoluează în trei stadii: endoosos, subperiostal și submucos.
1. Stadiul endoosos: în parodonţiul periapical este prezent un infiltrat leucocitar, alcătuit din
polimorfonucleare neutrofile. În centrul leziunii începe demineralizarea ţesutului osos datorită
exotoxinelor bacteriene și hidrolazelor lizozomale a polimorfonuclearelor distruse. Procesul de
necroză de lichefiere este favorizat de: tensiunea mare intratisulară, scăderea pH-ului local,
tulburari vasculare ce împiedică activitatea trofică. Procesul purulent poate fi stopat din evoluţie
și vindecat aparent, dacă se intervine la timp cu un tratament corect. Dacă nu s-a intervenit la
timp, procesul purulent invadează spaţiile intertrabeculare ale procesului alveolar și osului
maxilar, prin lezare enzimatică a tremei de colagen, focarul de lichefacţie se măreste iar spaţiile
medulare se umplu de puroi. Evoluţia este rapidă spre vestibular sau oral, în funcţie de
poziţionarea rădăcinii afectate. [ 1 ]
În raport cu poziţia dintelui pe arcadă și structura osului, procesul supurativ poate urma
mai multe direcţii:
- vestibulară: pentru frontalii superiori și rădăcinile vestibulare ale molarilor și
premolarilor superiori;
- spre sinusul maxilar: dacă rădăcinile molarilor și premolarilor superiori sunt situate în
vecinătatea sinusului maxilar, fiind despărţite de acesta printr-o lamă osoasă subţire.
- spre spaţiile perimandibulare: în procesele periapicale ale molarilor inferiori;

12
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- spre tegumente: cu producerea de fistule cutanate, în regiunea obrazului, regiunea


mentonieră, regiunea unghiului mandibular, în cazul dintilor inferiori.
- spre spaţiul desmodontal: în sanţul gingival, cu formarea fistulei apico-gingivale. [ 1 ]

2. Stadiul subperiostal. După ce a străbătut osul supuraţia ajunge sub periost, care datorită
aderenţei puternice pe suprafaţa osoasă, face ca difuziunea procesului inflamator să fie lentă
ceea ce determină dureri mari. Treptat periostul este desprins pe o zonă limitată de pe os,
procesul inflamator bombând în cavitatea orală. [ 1 ]

3. Stadiul submucos. După distrugerea periostului colecţia ajunge sub mucoasă, dacă nu se
intervine terapeutic procesul inflamator evoluează fie spre fistulizare fie spre necroza osului
subiacent, cu aparitia fenomenelor de osteomielită. În această fază are loc o tumefiere și o
infiltrarea a mucoasei, apare edemul de vecinătate. [ 1 ]

Fig. 4 Stadiul submucos al parodontitei apicale acute purulente.


Sursa: www.drbratucu.ro

Semnele subiective: variază în raport cu stadiul de evoluţie al inflamatiei, topografia


dintelui și a structurii osoase din zona respectivă și a tipului de reactivitate individuală.
- senzaţia de egresiune a dintelui, durerea devine din ce în ce mai mare, ajungând în faza
subperiostală să fie aproape intolerabilă.
13
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- durerea este spontană, continuă, foarte intensă, cu caracter pulsatil, fiind exacerbată de
trepidaţii, mers, aplecarea capului, tuse.
- în faza endoosoasă, durerea iradiază în tot hemimaxilarul și regiunea auriculară,
temporală, occipitală, gât.
- în stadiul subperiostal pacientul localizează mai usor dintele, dar senzaţia de egresiune
este mai pronunţată, pacientul ţine gura deschisă, cu o rigiditate tipică a feţei, evită să vorbească
și să miste capul.
- în stadiul submucos intensitatea durerii este mai scazută dar gradul de mobilitate a dintelui
în cauză este maximă.
- starea generală este alterată cu febră (39-40̊ C), frisoane, puls accelerat, cefalee permanentă,
insomnie, inapetenţă. [ 1 ]

Semne obiective:
- testele de vitalitate sunt negative, în toate fazele evolutive;
- în stadiul endoosos mucoasa gingivală din dreptul dintelui cauzal este roșie, tumefiată,
presiunea pe dintele respectiv fiind dureroasă;
- în stadiul subperiostal mucoasa este edemaţiată, cuprinzând o suprafaţă mai mare decât cea
a regiunii apicale a dintelui cauzal, se produce edem de vecinatate cu asimetrie consecutivă a
feţei;
- ganglionii submandibulari sunt mariţi în volum și dureroși la palpare;
- în stadiul submucos durerea este mai puţin intensă, tumefacţia se reduce, crește
mobilitatea dintelui afectat;
- în cazul în care procesul supurativ fistulizează la suprafaţa mucozală sau tegument se
constată o reducere spectaculoasă a durerii, tumefacţia diminuându-se în cateva zile. Prin
orifiiciile fistulelor, la presiunea cu degetul se elimină o mică cantitate de puroi;
- închiderea fistulei se face spontan, odată cu neutralizarea procesului acut de către
organism sau în urma unui tratament corect. În unele situaţii, cronicizarea procesului inflamator
poate întreţine traiectul fistulei timp îndelungat.

14
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Diagnostic pozitiv:
- caracterul pulsatil al durerii, senzaţia de durere la atingerea dintelui, mobilitate dentară,
modificari inflamatorii la nivelul apexului, modificare de culoare, tumefacţie;
- testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative;
- fistulizare cu eliminarea puroiului. [ 1 ]

Diagnostic diferenţial:
- abcesul parodontal marginal: forma circumscrisă, localizat mai aproape de marginea
gingivală a pungii parodontale, testele de vitalitate sunt pozitive, starea generală și semnele
clinice nu sunt atât de intense;
- osteomielitele maxilare: starea generală este mult alterată, examenul radiologic
evidenţiază extinderea inflamaţiei pe zone mai largi, cu necroza tipică a osului;
- foliculita dinţilor incluși: lipsa dintelui pe arcadă, examenul radiologic fiind concludent.
[1]

Evoluţie și complicaţii:
- rezoluţie și vindecare temporară;
- fistulizare și vindecare temporară;
- complicare cu un proces osteomielitic sau supuraţia lojilor și spaţiilor cervico-faciale;
- cronicizare. [ 1 ]

15
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 3
EXAMENE CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN ENDODONŢIE

Examinarea clinică amanunţită coroborată cu o anamneza medicală și dentară completă, pot


furniza date importante pentru stabilirea diagnosticului.
Obtinerea datelor în vederea precizării diagnosticului și a evaluării posibilitaţilor terapeutice
presupune parcurgerea următoarelor etape:
1.Anamneza;
2.Examenul clinic exo- și endooral;
3.Examinări complementare. [ 2 ]

3.1 ANAMNEZA

Primul pas în stabilirea diagnosticului îl reprezintă efectuarea unei amaneze amanunţite care
să orienteze examenul clinic.

Anamneza medicală:
Există situaţii în care tratamentul endodontic este contraindicat sau trebuie efectuat în
anumite condiţii particulare. Este util să se utilizeze un chestionar imprimat care să cuprindă
bolile generale importante, care ar putea contraindica sau temporiza tratamentul endodontic și
care are, deasemenea și o importanţă medico-legală. [ 2 ]
În afecţiunile cardiovasculare cu manifestări coronariene (angina pectorală, infarct
miocardic) trebuie consultat medicul cardiolog pentru a valida sau nu tratamentul și pentru
medicaţia pacientului înaintea tratamentului endodontic, prescrierea unei medicaţii analgezice
preoperatorii pentru combaterea durerii precordiale, în caz că aceasta apare (ex. nitrolicerină ).
[2]

16
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Pacienţii cu efecţiuni valvulare care pot dezvolta endocardită bacteriană se împart în două
mari grupuri:
A) Cardiopatii cu risc înalt: - proteze valvulare;
- cardiopatii congenitale cianogene neoperate;
- antecedente de endocardită infectioasă, etc.
La acești pacienţi tratamentul se efectuează cu antibioprofilaxie, în ședinţe cât mai scurte.
B) Cardiopatii cu risc moderat: - valvulopatii;
- prolaps de valvă mitrală cu insuficienţă mitrală;
- cardiomiopatie hipertrofică obstructivă;
- cardiopatii congenitale necianogene;
- bicuspidie aortică, etc. [ 2 ]
La acești pacienţi se poate realiza tratament endodontic pe toţi dinţii, antibioprofilaxia
nefiind obligatorie.
Antibioprofilaxia se realizează prin administrarea a 2 g de Amoxicilină cu o oră înainte de
tratament și 1 g la șase ore după tratament, sau Clindamicină 600 mg, la pacienţii alergici la
Amoxicilină.
La pacienţii diabetici, pe langă antibioprofilaxie, se ţine cont și de orarul alimentaţiei și de
faptul că anestezicile cu adrenalină pot modifica glicemia.
Hipertensiunea arterială trebuie să fie controlată medicamentos, nu se administrează
anestezice cu vasoconstrictor, iar tratamentul să se facă în ședinţe cât mai scurte.
La pacienţii cu boli infecţioase (hepatită B, C, SIDA, herpes, tuberculoză) se iau măsuri de
protecţie atât pentru personalul medical cât și pentru ceilalţi pacienţi, instrumentarul folosit se
sterilizează separat de restul intrumentarului.
Pacienţii care urmează tratamente îndelungate, pentru boli cronice, trebuie avută în vedere
interacţiunea acestor medicamente cu medicamentele utilizate în tratamenetul endodontic, pentru
a evita reacţiile adverse. La pacienţii care iau anticoagulante, se ia legatura cu medicul curant
pentru întruperea sau modificarea medicaţiei, testele de coagulare (ex. INR) se fac obligatoriu
înaintea manoperelor sângerânde. [ 2 ]

17
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Anamneza dentară:
Scopul anamnezei dentare este de a stabili motivele prezentării pacientului la cabinetul
stomatologic, de a afla un scurt istoric al afecţiunii respective, evoluţia acesteia de la debut și
până în prezent. De cele mai multe ori, simptomul principal îl reprezintă durerea. [ 2 ]
Este important să știm dacă pacientul a urmat recent alte tratamente stomatologice,
odontale, parodontale sau ortodontice, care ar putea influenţa starea pulpei dentare sau a
parodonţiului apical și marginal. [ 2 ]
Cauza și caracterul durerii vor fi stabilite prin anamneză dentară, prin adresarea unor
întrebari clare, concise de către medic pacientului:
1. De cât timp vă doare? (debutul);
2. Unde vă doare, stiţi care dinte vă doare? (localizare);
3. Ce a iniţiat durerea? (felul apariţiei, provocat/spontan);
4. Cum o puteţi descrie?
-cum este durerea, ascuţită sau pulsatilă? (caracterul durerii);
-cât de des vă doare, se repetă regulat sau este continuă? (frecvenţa);
-cât dureaza, minute, ore? (durata);
-vă afectează activităţile zilnice, vă trezește din somn? (intensitatea)
5. Ce factori influenţează durerea? ( la rece, la cald, la modificări de postură, anumite
momente din zi);
6. Factori suplimentari:
- aţi suferit vreun traumatism?
- vi s-a facut vreun tratament?
- aţi prezentat inflamaţii în zona feţei?
- v-a mai durut vreodată dintele acesta? [ 2 ]
Cu ajutorul acestor întrebari se poate decela caracteristicile durerii, care vor îndruma
medicul dentist spre anumite afecţiuni dentare și vor ajuta la stabilirea unui diagnostic primar.
Astfel, durerea la excitanţi termici, chimici, mecanici, care ţin atât cât acţionează excitantul
ne orientează spre diagnosticul de carie simplă. Durerile spontane, puternice, cu caracter lancinat
sau pulsatil, sub formă de crize localizate sau iradiate, de durată variabilă, ne ghidează spre
diagnosticul de pulpite acute ireversibile, iar durerile cu caracter continuu, exacerbate de factori

18
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

mecanici sau termici, cu modificări ale mucoasei orale învecinate, senzaţie de dinte egresat sunt
caracteristice parodontitelor apicale acute. [ 2 ]
În funcţie de acest prim diagnostic, medicul va orienta examinarile ulterioare pentru a
stabili diagnosticul de certitudine și va elabora și iniţia un plan de tratament.

3.2 EXAMENUL CLINIC

3.2.1 Examenul clinic general


Se urmărește:
- dezvoltarea somatică în raport cu vârsta, sexul și tipul constituţional: hiposom,
normosom, hipersom;
- starea generală;
- orientarea temporo-spatială;
- atitudinea: cooperant sau nu; [ 2 ]

3.2.2 Examenul clinic loco-regional

a) Examenul exooral cuprinde: - examenul facial din normă frontală;


- examenul facial din normă laterală;
- examenul articulaţiei temporo-mandibulare.
Examenul facial exooral din norma frontală:
La inspecţie se urmărește:
- forma feţei: rotundă, ovală, triunghiulară, pătrată;
- simetria feţei: păstrată/asimetrică, precizând zona și eventual cauza asimetriei – procese
inflamatorii, tumori;
- șanturile faciale: normal conturate, șterse sau accentuate;
- aspectul tegumentelor: modificări de culoare, integritate și aspect;
- proporţionalitatea etajelor feţei: egale, etaj inferior mărit sau micșorat;
- fanta labială: închisă sau deschisă;
- roșul buzelor: păstrat sau diminuat;
19
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- treapta labială: pozitivă sau inversată. [ 2 ]


La palpare se urmăresc:
- elasticitatea parţilor moi ale feţei;
- integritatea contururilor osoase (se precizează denivelări, mobilitati, formaţiuni
patologice);
- sensibilitatea punctelor sinusale;
- sensibilitatea punctelor de emergenţă trigeminale;
- grupele ganglionare limfatice: ganglionii devin palpabili în cazul unor infectii bacteriene
dentare, amigdalidene sau faciale, tumori maligne (ganglionii sunt măriţi în volum, aderenţi și
nedureroși); [ 2 ]

Examenul facial exooral din normă laterală


Se urmărește: - profilul pacientului (poate fi concav, convex sau drept);
- treapta labială: pozitivă sau inversată;
- șanţul labio-mentonier. [ 2 ]

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare


La inspecţie: se urmărește:
- amplitudinea deschiderii gurii: în limite normale (4mm), limitată de cauze intracapsulare
(artrite, fractură condiliană), pericapsulare (fibroze, luxaţii, fractura colului condilian,
infecţii/inflamaţii), disfuncţie temporo-mandibulară, bruxism, etc.
- se precizează prezenţa crepitaţiilor sau a cracmentelor;
- devierea mandibulei în mișcarea de închidere/deschidere.
La palpare (este bimanuală):
- se realizează cu indexele în conductele auditive externe și policele pe regiunea
pretragiană, solicitând pacientului să efectueze mișcări de deschidere și închidere a gurii. Se
precizează: simetria, amplitudinea mișcărilor, crepitaţiile, cracmentele, salturile articulare,
durere.
- excursia mentonului în cursul mișcărilor de deschidere și închidere ale gurii: în arc de
cerc (fiziologic) sau sacadată, devierea mentonului spre stanga sau dreapta poate sugera afecţiuni
ale unei articulaţii. [ 2 ]

20
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

b) Examenul endooral:
Examenul parţilor moi. Se începe cu inspectarea mucoasei în zonele labială, jugală,
linguală, a planșeului bucal, a palatului dur și moale, gingivală, istm faringian, fosa amigdaliană
și regiunea retromolară. [ 2 ]
Se precizează culoarea mucoasei orale, care în mod normal este de culoare roz-somon și
trebuie precizat existenta leucoplaziei, leziuni precanceroase sau canceroase, a eritemelor sau
cicatricilor post chirurgicale, fistule. [ 2 ]
Tumefacţia intraorală se apreciază prin inspecţie și palpare, se precizează:
- localizarea: dacă este localizată sau difuză;
- consistenţa: fermă, fluctuentă, elastică;
- întinderea cu afectarea ţesuturilor și spaţiilor învecinate. [ 2 ]

Examenul arcadelor dentare: se face prin inspecţie, palpare, percuţie începând cu arcada
superioară, apoi cea inferioară.
Se examinează:
- forma arcadelor dentare: superioară (elipsă), inferioară (parabolă) sau modificată;
- se consemnează prezenţa sau absenţa dinţilor (formula dentară);
- igiena orală: prezenţa plăcii bacteriene și a tartrului;
- modificări de culoare ale dinţilor (prezenţa cariilor, obturaţiilor, lucrărilor protetice );
- prezenţa mobilităţii dentare; [ 2 ]
Percuţia stimulează proprioceptorii ligamentului parodontal, indicându-ne inflamaţia
ligamentului parodontal fără a ne da date despre vitalitatea pulpară. Inainte de a efectua testul
trebuie să informăm pacientul în ce constă testul, pentru a nu-l speria. [ 2 ]
Se efectuează la dinţii vecini sau omologi, consideraţi sănătoși, pentru ca pacientul să poată
aprecia diferenţele de sensibilitate dintre acești dinţi și dintele afectat. Percuţia constă în lovirea
moderată a dintilor cu manerul unui instrument – sondă sau oglindă dentară. Se face mai întai
percuţia axială, lovind dintele dinspre ocluzal, care ne dă date despre afectarea parodonţiului
apical, apoi se face percuţia transversală, lovind dintele dinspre vestibular sau oral, obţinând
astfel informaţii despre afectarea parodonţiului marginal. [ 2 ]
Raspunsul pozitiv la percuţia în ax a unui dinte poate apare în urmatoarele situaţii:
- parodontite apicale acute și subacute;

21
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- pulpite totale;
- restaurări odontale în supraocluzie, care produc traumă ocluzală;
- fracturi coronare sau radiculare ale dinţilor;
- luxatii dentare. [ 2 ]
Mobilitatea dentara se realizează prin exercitarea unei presiuni pe dinte în direcţie
vestibulo-orală, mezio-distală și verticală. Presiunea se exercită cu un instrument metalic - pensă
dentară sau cu indexul.
Se apreciază gradul de mobilitate dentară, astfel:
- gradul I – mișcarea orizontală a dintelui în sens vestibulo-oral mai mică de 1 mm;
- gradul II – mișcarea orizontală a dintelui este de 1 mm în sens vestibulo-oral și mezio-
distal;
- gradul III – mișcarea în sens orizontal mai mare de 1mm la care se adauga și mișcarea în
sens vertical.
Gradul de mobilitate ne ghidează asupra gradului de inflamaţie a ligamentelor parodontale,
mobilitatea dentară din parodontipele apicale acute reducându-se și dispărând complet după
drenajul endodontic și finalizarea tratamentului. [ 2 ]

3.3 EXAMENE COMPLEMENTARE UTILIZATE ÎN ENDODONŢIE

Examinările complementare ne ajută să stabilim diagnosticul de certitudine, pe langă datele


obţinute prin anamneză și examenul clinic.

3.3.1 Testele de vitalitate

Pulpa sănătoasă este sensibilă, în mod normal, la stimuli termici cald/rece, sensibilitatea
dispărând imediat dupa îndepartarea stimulului.
Clasificarea testelor de vitalitate: - testul de vitalitate la cald;
- testul de vitalitate la rece;
- teste electice.

22
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

1. Testul la cald
Pentru utilizarea testului de vitalitate la cald se poate utiliza:
- un instrument încălzit;
- un con de gutapercă încalzit în flacară cateva secunde (pentru dinţii anteriori);
- gutapercă înfașurată în jurul unui intrument metalic și încălzită (nu mai mult de 65̊ C).
Tehnica de realizare:
În condiţii de izolare, dinţii fiind uscaţi, se aplică gutaperca încălzită în treimea cervicală, pe
faţa vestibulară a dintelui. Testul la cald și cel electric evaluează sensibilitatea dentinară, fiind
necesar să treacă de smalt, care este rău conducător de caldură și electricitate. Din acest motiv se
alege zona în care smalţul este cel mai subţire. [ 2 ]
Raspunsul normal pulpar este reprezentat de o sendibilitate moderată, apare după aplicarea
stimulului și dispare imediat după îndepartarea acestuia. Dacă raspunsul constă în exacerbarea
durerii și aceasta devine iradiată și persistentă, suntem ghidaţi spre diagnosticul de pulpită
ireversibilă purulentă totală, o putem calma cu apă rece sau anestezie. [ 2 ]

2. Testul la rece
Se poate utiliza: - testul cu batoane de gheaţă;
- testul cu spray-uri refrigerante cu clorura de etil (-4̊ C) sau cu freon-
diclordifluorometan (DDM, -29,8̊ C);
- testul cu zapadă carbonică ( - 78,5̊ C). [ 2 ]

Tehnica de realizare:
Se izolează și se usuca dintele, se pulverizează pe o buletă de vată clorura de etil și se
menţine în pensă buleta până cand se formează un strat fin de zapadă. Se îndepartează excesul de
zapadă și se aplică buleta pe dinte, în treimea cervicală, pentru cateva secunde.
Se pot obţine urmatoarele raspunsuri:
- raspuns normal: sensibilitate moderată care trece dupa îndepartarea stimulului;
- raspuns dureros care dispare în scurt timp după îndepartarea stimulului, caracteristic
pulpitelor seroase parţiale, la debut;

23
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- raspuns dureros care continuă și după îndepartarea stimulului timp mai îndelungat,
specific pulpitelor ireversibile. [ 2 ]

3.Teste de vitalitate electrice


Curectul electric trece de-a lungul prismelor de smalţ și prin tubii dentinari și ajunge direct
la pulpă, stimulând terminaţiile nervoase ale acesteia. Se utilizează curent galvanic (l=3 mA, 0-
20 V) și trebuie să realizeze un circuit închis.
Se folosesc aparate pulpo-test racordate sau nu la reţeaua electrică a unitului dentar, unul
dintre cele mai usor de utilizat este pulpo-testul firmei SybronEndo cunoscut sub numele de
Analytic. [ 2 ]
Tenhica de realizare:
- dinţii testaţi trebuiesc izolaţi și uscaţi;
- trebuie să se realizele un circuit închis, de aceea o ansă se fixează pe buza pacientului și
celălalt electrod se aplică pe dinte, dacă aparatul nu este prevăzut cu două anse, pacientul va ţine
mâna pe manerul metalic al electrodului.
- capătul electrodului pulto-testului va fi acoperit cu pastă de dinţi pentru a conduce mai
bine curectul electric, electrodul se aplică pe dinte în treimea cervicală, evitând atingerea gingiei
sau a restaurărilor metalice.
- în momentul în care se aplică electrodul pe dinte, reostatul este fixat la 0, urmând să
creștem progresiv intensitatea curectului rotind reostatul încet în sensul acelor de ceasornic, până
când pacientul simte o furnicătură sau o senzaţie de caldură la nivelul dintelui examinat (răspuns
normal).
- testul se realizează pe mai mulţi dinţi;
- nu se utilizează la pacienţii cu pacemaker. [ 2 ]

24
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

3.3.2 Testul frezajului explorator

Se mai numește și testul cavităţii, precizează dacă pulpa este vitală sau nu.
Tehnica de realizare:
Se crează o cavitate mica în dinte fără anestezie. Dacă dintele este integru sau are o coroană
de înveliș, se utilizează o freză sferică mică de turbină, la locul de elecţie ocluzal sau oral, creând
o cavitate mică până se ajunge în dentină.
În acest moment, dacă dintele este vital, pacientul semnalează o senzaţie dureroasă,
cavitatea creată urmând să fie obturată. Dacă pacientul nu simte nimic se avanseză până în
camera pulpară, dintele nu este vital iar cavitatea creată se transformă în cavitate de acces. [ 2 ]

3.3.3 Testul anesteziei slective

Se utilizează în cazul în care pacientul nu poate localiza dintele afectat de pe o hemiarcadă,


prezintă o durere difuză, iradiată inclusiv în arcada antagonista și sunt prezenţi pe hemiarcadă
mai mulţi dinţi cariaţi sau restauraţi.
Tehnica de realizare:
Este bine să se utilizeze anestezia selectivă pentru fiecare dinte în parte, se alege anestezia
intraligamentară realizată vestibular, pentru o precizie mai mare. Pentru a identifica hemiarcada
responsabilă de durere se poate realiza anestezia tronculară periferică. [ 2 ]

3.3.4 Examenul radiologic


Este un examen complementar de o importanţă deosebită în endodonţie, atât în stabilirea
diagnosticului cât și pe parcursul, finalul și monitorizarea tratamentului. Cu toate acestea este
doar un examen complementar și datele obţinute trebuiesc coroborate cu datele obţinute în
etapele anterioare ale examinarii.
Ne oferă date despre: - morfologia dinţilor prezenţi pe arcadă;
- numărul dinţilor prezenţi pe arcadă sau incluși în oasele maxilare;
- numărul de rădăcinlor și direcţiile de creștere ale acestora;
- raportul dinţilor cu stucturile anatomice de vecinatate;

25
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- prezenţa proceselor periapicale cronice sau acute;


- leziuni odontale obturate sau nu;
- restaurări dentare corect efectuate și adaptate sau incorecte.
- lărgirea spaţiului periapical datorită traumei ocluzale;
- nivelul de resorbţie osoasă orizontală și/sau verticală;
- prezenţa resorbţiilor radiculare;
- prezenţa obturaţiilor de canal corect efectuate sau incorecte;
- prezenţa intrumentelor fracturate în canalele radiculare;
- prezenţa tumorilor sau a chisturilor oaselor maxilare, etc.

26
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 4
TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Parodontitele apicale acute necesită un tratament mai complex, care constă în:
- eliminarea cauzei inflamaţiei, care de cele mai multe ori este cauzată de o afecţiune
pulpară simplă sau complicată;
- asigurarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentaţie și produsele de lichefacţie
colectate în focarul inflamator.
Metoda de tratament aleasă depinde de:
- forma anatomo-clinică a parodontitei apicale acute;
- stadiul evoluţiei sale;
- starea generală a pacientului;
- condiţii topografice locale. [ 2 ]

Se disting mai multe metode, care constau în:


1. Trepanarea dintelui cu asigurarea drenajului endodontic.
2. Incizia mucoasei sau incizia muco-periostală, pentru drenajul extern.
3. Trepanare osoasă – osteotomie transmaxilară, pentru drenajul extern.
4. Asocierea ultimelor două metode.
5. Extracţia dintelui, pentru drenajul alveolar. [ 1 ]

Ca adjuvant se indica tratamentul medicamentos administrat:


- pe cale orală – mai ales în formele cu alterarea stării generale;
- pe cale locală – în parodontita apicală acută hiperemică.

27
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

4.1 TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE


ACUTE HIPEREMICE

Cazurile clinice sunt diferite în funcţie de:


- individualitatea reactivităţii locale și generale a fiecărui pacient;
- forma amatomo-clinică a inflamaţiei;
- starea dintelui, pozitia lui pe arcadă, etc. [ 2 ]
Astfel:
1. Dacă parodontita apicală acută hiperemică este o complicaţie a unei inflamaţii acute
pulpare, simpla extirpare a pulpei dentare duce la retrocedarea fenomenelor acute.
În condiţii de asepsie totală se instituie un tratament medicamentos cu antiseptic sau paste
cu antibiotice, pe canal menţinute prin pansament ocluziv timp de 48 ore.
2. Dacă parodontita apicală acută hiperemică este o complicaţie a gangrenei simple, se
evită tratamentul cu antiseptic pe canalele radiculare, pentru a nu agrava inflamaţia parodonţiului
apical prin efect chimic și se recomandă pastele cu antibiotic pentru 48 de ore, chiar din prima
sedintă, pentru a anula efectele toxice bacteriene.
În cazul în care dupa 24 de ore se amplifică simptomatologia clinică, se va îndepărta
pasta cu antibiotic și dintele se va lasa deschis, cu o buletă de vată în camera pulpară.
După cedarea fenomenelor de inflamaţie acută, se va relua tratamentul endodontic.
3. Dacă parodontita apicală acută hiperemică reprezintă acutizarea unui proces cronic
preexistent, se face drenajul endodontic și apoi tratamentul efecţiunii cornice respective.
4. Dacă parodontita apicală acută hiperemică se datorează unei obturaţii de canal corecte
și fenomenele clinice subiective și obiective sunt moderate fără tendinţa de exacerbare, se
recomandă administrarea, pe cale generală, de antialgice și supravegherea evoluţiei.
Dacă evoluţia este însa spre o parodontită exudativă, se dezobturează canalele de urgentă,
se fac spalaturi cu soluţii antiseptice, se închide dintele doar cu o buletă de vată și se
administrează antialgice și antibiotic pe cale generală.
5. Dacă parodontita apicală acută hiperemică este dată de o obturaţie de canal cu depășirea
spaţiului endodontic atitudinea terapeutică este de la expectativă până la intervenţie chirurgicală
de rezecţie apicală.

28
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Se pot folosi iradieri locale cu raze infraroșii pe o durata de 3-4 zile, câte o sedinţa de 15
min/zi, sau cu raze ultrascurte, câte 1 sedinta/zit timp de 3-4 zile.
Infiltraţii plexale cu novocaină 1%, indicate în cazurile în care avem corpi straini
endodontici, acceelerează procesele de resorbţie, consecutive vasodilataţiei inflamatorii.
Se poate administra corticosteroizi, acetat de prednison 5 mg, de 4 ori pe zi timp de 7-10
zile.
Dacă simpomatologia nu cedează, în cazuri rebele, se face osteotomie transmaxilară și se
îndepartează surplusul de material de obturaţie care a determinat reacţia de corp strain. [ 2 ]

4.2 TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE


ACUTE SEROASE (DIFUZĂ)

Principiul de bază în tratamentul acestor afecţiuni este asigurarea drenajului exudativ


seros constituit în parodonţiul apical.
În cele mai multe cazuri drenajul endodontic este suficient pentru remiterea fenomenelor
acute. [ 1 ]
Tehnica drenajului endodontic:
1. Se poate folosi anestezia loco-regionala și nu cea plexala pentru a evita infiltrarea
anestezicului în ţesutul inflamat.
2. Imobilizarea provizorie a dintelui, care se poate face :
- monodigital, prin împingerea dintelui dinspre oral spre vestibular, către tăblia osoasă
alveolară opusă;
- bidigital, folosind policele și indexul;
- prin confecţionarea unei chei de stent, aplicate oral sau verstibular, care după întărire
imobilizează dintele.
3. Crearea accesului la camera pulpară prin trepanarea la locul de elecţie sau prin procesul
carios, cu ajutorul turbine sau cu freze diamantate extradure.

29
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

4. Lărgirea deschiderii camerei pulpare, evidarea conţinutului ei, spalaturi cu H2O2,


cloramina 3%, hipoclorit de Na 2,5%
5. Reperarea orificiilor canalelor radiculare și evidarea conţinutului gangrenos cu ace
extractoare de nerv, spălături cu antiseptice.
6. Permeabilizarea canalelor folosind ace Kerr 10, 15, urmate de spălături.
7. Aplicarea unei bulete de vată în camera pulpară și lăsarea dintelui deschis. [ 2 ]

Pe cale generală se prescriu:


a) Antibiotice precum:
- penicilină în doze de 400 000 ui – i. m. la 6 ore / 2-3 zile;
- amplicilină – capsule a 500 mg de 3 ori pe zi, timp de 5 zile;
- tetraciclină – drajeuri de 250 mg de 4 ori pe zi, timp de 3-5 zile.
b) Antiinflamatorii nespecifice precum:
- acetat de hidrocortizon – fiole 25 mg, una pe zi i.m. sau i.v;
- acetat de prednisone – tablete a 5mg de 4 ori pe zi;
- fenilbutazonă – de 200 mg, de doua ori pe zi sau supozitoare a 250 mg 2×1/zi.
c) Antialgice precum:
- algocalmin – fiole 1g 2×1/zi, comprimate a 500 mg 4×1/zi;
- aminfenazonă – comprimate a 300mg 4-6 × 1/zi;
- diclofenac – drajeuri 0,20 g de doua ori pe zi, etc. [ 1 ]

Pentru reducerea edemului se recomandă prisnite cu apă la temteratura camerei, care se vor
aplica pe hemifaţa respectivă.
Cand drenajul endodontic nu se poate face datorită unor DCR-uri, corpi straini în canal,
rădăcini curbe, se indică drenajul extern prin osteotomie transmaxilară, care se realizează
astfel:
- anestezie plexală sau tronculară periferică;
- antiseptizarea mucoasei orale;
- incizia mucoperiostală; [ 1 ]

30
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- perforarea tăbliei osoase și a osului alveolar la nivelul apexului dintelui, cu o freză sferică
obţinându-se un tunel osos până la vârful rădăcinii. [ 1 ]
Când dintele este fără valoare masticatorie sau protetică, se face extracţia, iar în alveolă se
introduce conuri sau pulberi cu antibiotic, peste care se va aplica un tampon compresiv. [ 1 ]

4.3 TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE


ACUTE PURULENTE (CIRCUMSCRISE)

Acesta este diferenţiat în funcţie de faza în care se găseste ca localizare exudatul purulent.
Astfel:
1. În faza endoosoasă (circumscrisă) se realizează:
a) drenajul endodontic asociat cu analgezice pe cale generală;
b) drenajul transosos asociat cu analgezice și sedative pe cale generală;
c) când starea generală a pacientului este alterată, iar drenajul endodontic nu este
satisfăcător, se face drenaj transosos și tratament cu antibiotic, analgezice și sedative.
d) extracţia se face când celelalte metode nu dau rezultate sau dintele nu are valoare
masticatorie și protetică. Se administrează antibiotice pe cale generală. [ 1 ]

2. În faza subperiostală: se face drenajul endodontic, incizie mucoperiostală cu lamă de dren


pentru 24 de ore, asociat cu analgetice. [ 1 ]

3. În faza submucoasă: se face drenajul endodontic, incizia mucoasei la nivelul abcesului,


asociat cu lama de dren pentru 24 de ore.
Extracţia ca act final al tratamentului, este de preferat a se face după cedarea fenomenelor
inflamatorii acute. [ 1 ]

31
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 5
STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE
INFECTATE

5.1 ANTISEPTICE ŞI ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN


STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE INFECTATE

Antisepticele sunt substanţe cu acţiune antimicrobiană nespecifică care au ca mecanism de


acţiune denaturarea proteinelor bacteriene, prin diverse reacţii, cum ar fi: oxidarea, precipitarea
sau coagularea. Se găsesc sub formă de soluţii sau pastă. [ 1 ]
Dintre cele mai utilizate antiseptice în practica curentă endodontică aminim:
1. Hipocloritul de sodiu. Face parte din clasa compușilor cloraţi, este antisepticul cel mai des
utilizat în spălăturile endodontice, care însoţesc orice tratament biomecanic de canal, este rar
utilizat ca pansament endodontic pentru că are o perioadă de acţiune foarte scurtă. Are proprietăţi
de oxidare și hidrolizare cu un puternic efect bactericid și proteolitic, a fost introdus în
endodonţie de Coolidge în 1919. Concentraţia antimicrobiană eficientă este între 0,5-5,25% și
are următoarele proprietăţi:
- are un spectru antimicrobian larg;
- capacitate de inactivare a endotoxinelor;
- capacitate de dizolvare a ţesuturilor organice;
- efect rapid bactericid asupra formelor vegetative, sporilor, fungi, protozoare, viruși;
- eliberează clor activ, ceea ce duce la oxidarea grupelor sulfhidrice ale enzimelor
bacteriene.
Irigaţia doar cu hipoclorit de sodiu lasă detritusul dentinar pe pereţii canalelor radiculare, de
aceea se indică irigarea cu soluţii chelaroare.
Pentru a mări eficacitatea hipocloritului de sodiu acesta se poate încălzi la o temperatură de
40 ̊C, se poate activa și încălzi cu ajutorul anselor ultrasonice sau se poate combina cu apă
oxigenată 3%

32
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

2. EDTA (acidul etilendiaminotetraacetic). Se folosește sub formă de soluţie sau gel, ca


agent chelator, extrage ionii de calciu din hidroxiapatită, dizolvă componenta minerală a
detritusului dentinar de pe pereţii canalului radicular. Un studiu recent a arătat că utilizarea
izolată a EDTA-ului fără hipocloritul de sodiu nu asigură îndepărtarea completă a detritusului
dentinar a canalului radicular. S-a demontrat, de asemenea, prezenţa efectului de interferenţă cu
coeziunea biofilmului bacterian, având astfel efect indirect asupra microorganismelor. EDTA
previne creșterea fungilor datorită alterării la nivelul formării peretelui celular. Se folosește în
concentraţie de 17%.
3. Digluconatul de clorhexidină CHX. Are un spectru larg de acţiune asupra
microorganismelor și o toxicitate redusă. Are o abilitate crescută de lipire la cristalele de
hidroxiapatită din dentină. Este folosit în retratamentul de canal dar și ca pansament
intraradicular, are un potenţial toxic în combinaţie cu hipocloritul de sodiu. Are acţiune asupra E.
Faecalis iar soluţia de 0,5% de CHX s-a dovedit mai eficientă împotriva C. Albicans decât
hidroxidul de calciu, hipocloritul de sodiu (0,5-5%) sau soluţia iodo-iodurată de 2%. Soluţia de
CHX este activă în canaliculele dentinare până la 12 saptamâni.
4. Apa oxigentă H2O2. Se folosește ca irigant în combinaţie cu hipocloritul de sodiu în
tratamentul endodontic, datorită efectului pronunţat de spumare în urma combinării acestor două
substanţe, ceea ce facilitează îndepărtarea mecanică a resturilor organice și a microorganismelor
din canalul radicular. Grossman a relatat avantajele combinării hipocloritului de sodiu și H2O2:
- proprietăţi de spumare;
- efect dezinfectant;
- efect de albire.
5. MTAD. Este o soluţie recent apărută ce conţine tetraciclină, acid acetic și detergent.
Prezintă avantaje prin capacitatea de eliminare a E. Faecalis și îndepărtarea detritusului dentinar
remanent. Este capabil să îndepărteze atât componenta organică cât și anorganică a detritusului
dentinar remanent.
6. Soluţii iodurate. Au acţiune asupra E. faecalis și se folosește o concentraţie de 5% iodură
de potasiu sub formă de soluţie Churchill, care conţine:
- iod 16,5g;
- iodură de potasiu 3,5g;
- apă distilată 20g;

33
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- etanol 90% 60g.


7. Acidul citric. Se gasește sub diferite concentraţii, are eficienţă mare chelatoare la pH –
1,2, concentaţiile de 25-50% au o eficienţă mai mare comparativ cu EDTA-ul. Concentraţia cea
mai des folosită este de 10%, având un pH aproape neutru.

Antibioticele sunt substanţe cu acţiune antimicrobiană specifică, spre deosebire de


antiseptice, își exercită efectul toxic, în mare parte pe microorganisme și nu pe ţesuturile
organismului gazdă. Distrugerea microorganismelor se face prin două mecanisme:
- bacteriostatic, blocând procesul de multiplicare a bacteriilor care devin sensibile și apoi
sunt omorâte de mecanismele defensive naturale ale gazdei (tetraciclinele, cloramfenicolul,
eritromicina, etc.)
- bactericid, caracterizat prin distrugerea directă a bacteriilor (penicilinele, cefalosporinele,
aminoglicozidele, polimixinele). [ 1 ]
Dintre cele mai recomandate antibiotice în parodontita apicală acută se numără:
Penicilinele, sunt antibiotice bactericide care suprimă sinteza peretelui bacterian prin
blocarea transpeptidazei. Pot avea spectru îngust (penicilina G) sau larg (ampicilina,
amoxixilina). [ 1 ]
Penicilina G este activă pe cocii gram-pozitivi și gram-negativi, pe bacilii gram-pozitivi și
gram negativi, spirochete, leptospire, combate excelent streptococii aero- și anaerobi. Este
inactivată rapid la pH acid, poate da reacţii alergice. [ 1 ]
Ampicilina și Amoxicilina sunt active atât pe bacterii sensibile la penicilina G cât și pe unii
bacili gram-negativi, precum E coli și Proteus. Difuzează bine în ţesuturi, nefiind inactivate de
pH acid. [ 1 ]
Augmentin (asociaţie între amoxicilină și acidul clavulanic) are un spectru de activitate mult
mai larg, acţionând prin efectul inhibitor al acidului clavilanic faţă de beta-lactamazele
bacteriene și asupra microorganismelor care sintetizează penicilinază. [ 1 ]
Cefalosporinele sunt antibiotice bactericide, acţionând prin inhibarea sintezei peretelui
bacterian, sunt mult mai active, mai stabile metabolic și mult mai rezistente la beta-lactamazele
eliberate de bacteriile gram-negative, decât penicilinele. [ 1 ]

34
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Generaţia I (cefalotina, cefaloridina, cefalexina, cefazolina) acţionează asupra majorităţii


cocilor gram pozitivi ( inclusiv asupra celor penicilinazo rezistenţi ca Stafilococul auriu), cocilor
gram-negativi și asupra unor bacili gram-pozitivi. [ 1 ]
Generaţia a II-a (cefoxitina, cefuroxina, cefamandolul) are un spectru de activitate mai
extins, care include și specii de Proteus și Bacteroides fragilis. Pentru Pseudomonas aeruginosa
se recomandă asocierea dintre cefalosporine-aminoglicozide. [ 1 ]
Generaţia a III-a (ceftazidima, cefotaxima) este în general mai activă pe bacilii gram-
negativi.
Aminoglicozidele (streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina) sunt antibiogtice
bactericide cu spectru larg de acţiune, acţionând asupra cocilor gram-pozitivi și gram-negativi,
asupra bacililor gram-pozitivi ca E coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. [ 1 ]
Gentamicina este cel mai utizat antibiotic din gama aminoglicozidelor datorită eficienţei
crescute și toxicităţii reduse. Acţiunea sa este potenţată de mediile alcaline. Se indică în infecţiile
grave cu microorganisme rezistente la alte antibiotice, putându-se asocia pentru creșterea
eficienţei cu penicilinele sau cefalosporinele. [ 1 ]
Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina), sunt antibiotice bacteriostatice, cu spectru larg de
acţiune, prin inhibarea sintezei de proteine bacteriene. Prin chelare se depun în oase și dinţi sau
sunt inactivate de ionii de calciu, magneziu, fier și aluminiu. Se contraindică asocierea cu
penicilinele deoarece împiedică înmulţirea germenilor antagonizând acţiunea bactericidă a
acestora. [ 1 ]
Cloramfenicolul. Este un antibiotic bacteriostatic cu spectru larg care difuzează bine în
ţesuturi, este stabil la pH cuprins între 2-9, acţionează pe majoritatea anaerobilor (inclusiv
Bacteroides), prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene. [ 1 ]
Pentru a acţiona eficient în sterilizarea medicamentoasă a canalelor radiculare, preparatele
comerciale sau magistrale complexe pe bază de antibiotice trebuie să respecte următoarele
condiţii:
- folosirea preferenţială a unor antibiotice bactericide cu o bună histocompatibilitate și
potenţial alergizant minim;
- utilizarea preferenţială a unor asocieri de antibiotice care să acopere un spectru bacterian
cât mai întins;
- evitarea asocierii antibioticelor cu mecanisme de acţiune antagoniste;

35
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- utilizarea unor antibiotice active pe microflora patogenă specifică gangrenei pulpare (bacili
anaerobi gram-negativi din genul Bacteroides);
- evitarea dozelor inadecvate prin folosirea unor concentraţii mari de antibiotice pe unitatea
de greutate;
- evitarea antibioticelor la care s-a dezvoltat rezistenţa microbiană;
- evitarea căilor greșite de administrare, prin alegerea antibioticelor capabile de realizarea
unor concentraţii active în aplicaţii topice, la locul de acţiune (neomicina, polimixina B);
- utilizarea antimicoticelor, cum ar fi caprilatul de sodiu, acidul propilenic, glicolul,
stamicin, în practica curentă, după îndepărtarea antibioticelor din canal urmează o ședinţă de
pansament endodontic cu p-monoclorfenol camforat care are o acţiune antimicotică;
- utilizarea unor substanţe antiinflamatoare nespecifice (corticoizi) pentru amendarea
sindromului dureros parodontal apical sau prevenirea lui, ca o consecinţă a tratamentului
biomecanic;
- utilizarea numai în termenul de garanţie a produselor (la produsele magistrale 10-14 zile);
- pastrarea în condiţii corespunzătoare (+4 ̊ C). [ 1 ]

Glucocorticoizii se folosesc în tratamentele medicamentoase endodontice pentru acţiunea lor


nespecifică de inhibare a proceselor inflamatorii exdative, necrotice sau proliferative. În
tratamentul de canal din gangrena pulpară simplă sau complicată, se utilizează în asocieri
medicamentoase atât cu antibioticele cât și cu antisepticele sau enzimele. [ 1 ]
Hidrocortizonul și acetatul de hidrocortizon au eficienţa mică și durată de acţiune scurtă, dar
sunt active și local, în concentraţii de 0,5-3%. Hidrocortizonul acetat se poate utiliza și în
infiltraţii locale.
Prednisonul are o durată de acţiune și potenţă intermediară, fiind de 5 ori mai activ decât
hidrocortizonul.
Dexametazona și betametazona au o durată de acţiune lungă (timp de înjumătăţire biologic
de 36 – 54 ore) și o potenţă foarte mare, fiind aproape de 25 ori mai active decât hidrocortizonul,
în timp ce retenţia hidrosalină este practic nulă.

36
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

5.2 HIDROXIDUL DE CALCIU

Hidroxidul de calciu contitue antisepticul de elecţie folosit în tratamentul endodontic al


gangrenei pulpare simple sau complicate, acţiunea sa antiseptică se bazează pe două elemente:
- pH-ul alcalin, care se datorează ionului OH, cuprins între 11 și 12, în funcţie de preparat;
- solubilitatea foarte redusă în apă, calitate esenţială care determină eliberarea treptată a
ionului OH pe măsura contactului hidroxidului de calciu cu apa din umorile tisulare. [ 1 ]
Proprietăţile hidroxidului de calciu:
- este un puternic bactericid, reușind să distrugă în vitro, într-un interval de numai 1-6
minute 99,9% dintre bacteriile cu care vine în contact, activitatea sa este neutralizată de contactul
cu dioxidul de carbon din aer sau procesele de catabolism tisular, în urma căruia formează un
produs inert numit carbonat de calciu;
- are acţiune antitoxică, datorită capacităţii de denaturare a enzimelor și toxinelor microbiene
și tisulare din canale;
- dizolvă detrisurile organice necrozate și infectate din canale care servesc ca mediu de
cultură pentru microflora endodontică;
- oprește secreţiile persistente din canale, care apar în unele cazuri de parodontită apicală
cronică, pansamentele endodontice cu hidroxid de calciu se menţin minim o săptămână pentru
obţinerea unui canal uscat;
- se resoarbe usor în caz de depășire a foramenului apical;
- este superior celorlalte pansamente endodontice aplicate în gangrena pulpară, în cazul
cailor false radiculare, datorită efectului hemostatic conferit de ionii de calciu, factor al
coagulării și de posibilitatea închiderii defectului prin neofornare de ţesut dur. [ 1 ]

Modul de utilizare a hidroxidului de calciu:


- preparate magistrale – sunt soluţii suprasaturate de hidroxid de calciu obţinute prin
amestecarea extemporanee de apă distilată cu pulbere de hidroxid de calciu.
- produse comerciale – comparativ cu preparatele magistrale conţin o cantitate mai mică de
hidroxid de calciu, care variază între 32 – 52%, precum și aditivi, responsabili de reducerea
efectului terapeutic al preparatului. [ 1 ]

37
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Se găsesc sub formă de:


- pastă (Calxyl);
- carpule (Reogan rapide - are 44,6% hidroxid de calciu);
- seringă (Pulpdent, Hypocal). [ 1 ]

Modalităţi de introducere pe canale a hidroxidului de calciu:


- propulsarea pastei cu intrumentar rotativ (ac Lentulo), la turaţie redusă, prin mișcare
circumferenţială pe pereţi, pentru evitarea formării bulelor de aer;
- propulsarea pastei cu instrumentar de mână (ac Kerr tip burghiu) prin rotirea acului în sens
invers acelor de ceasornic asociată cu mișcări verticale;
- condensarea cu fuloare pe canal (plugger) care sa aibă acces pe toată lungimea canalelor,
se execută după plasarea iniţială a pastei la emergenţa canalelor radiculare;
- injectarea cu seringa în care se livrează (Pupldent, Reogan, Hypocal);
- injectarea cu seringa de presiune (Pastinject) asigură plasarea pastei de consistenţă fermă
până la apex.

38
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

PARTEA SPECIALĂ

39
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 6
MICROFLORA CANALELOR RADICULARE INFECTATE
ŞI A PARODONŢIULUI APICAL INFECTAT

6.1 MICROFLORA CANALELOR RADICULARE INFECTATE

În 1890, W D Miller a asociat prezenţa bacteriilor cu îmbolnăvirile pulpare și a demonstrat


că inflamaţia pulpei este dată de bacteriile care au patruns în spatiul pulpar, pe mai multe căi.
Căi de acces al microorganismelor spre pulpa dentară:
1. Acces direct: - expunerea pulpei datorită proceselor carioase profunde;
- eroziuni, abraziuni dentare foarte mari;
- preparaţii coronare debordante;
- fracturi dentare, etc.
2. Infectarea pulpei pe cale retrogradă, datorită parodontitei marginale profunde,
microorganismele și toxinele lor invadează pulpa dentară prin canalele laterale sau foramenul
apical.
3. Pe cale sanguina, în urma unor tratamente chirurgicale ca: extracţii dentare,
instrumentarea canalelor radiculare, mici intervenţii chirurgicale.
Microflora spaţiului pulpar infectat este similara cu cea a cavitatii bucale, 80% dintre
bacterii fiind gram pozitive.
Streptococci α-hemolitici sau S. viridans sunt speciile predominante de streptococci
recolatate din canalele radiculare infectate. Ei constitue 5% din flora canalelor radiculare,
enterococci 25%, sterptococci non-hemolitici 9%, Streptococcus salivarus 8%.
Staphilococci sunt pe locul doi după streptococci, dintre bacteriile recoltate din canalele
radiculare infectate, cea mai frecventa specie fiind Staphilococcus epidermidis.

40
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Micoorgamismele prezente în canalele radiculare infectate sunt:


a) microorganisme obligatoriu anaerobe:
- bacili gram-negativi:
Porphyromonas
Prevotella
Fusobacterium
Camphylobacter
Bacteroides
- coci gram-negativi:
Veilonella
- bacili gram-pozitivi:
Actinomyces
Lactobacillus
Propionibacterium
- coci gram-pozitivi:
Streptococcus
Peptostreptococcus
- spirochete:
Treponema

b) micoorganisme facultativ anaerobe:


- bacili gram-negativi:
Capnocytophaga
Eikenella
-coci gram-negativi:
Neisseria
- bacili gram-pozitivi:
Actinomyces
Lactobacillus
- coci gram-pozitivi:
Streptococcus

41
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Enterococcus
c) Fungi: Candida.
Microflora dinţilor traumatizaţi, cu necroză pulpară, prezinta în mare parte B.
melanogenicus în asociere cu alte bacterii anaerobe.
Bacteriile prezente în infecţiile acute ale pulpei sunt: Bacteroides endodontalis,
Fusobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Treponema.

6.2 MICROFLORA PARODONŢIULUI APICAL INFECTAT

La inflamaţia parodonţiului apical în faza acută participă bacterii strict anaerobe și facultativ
anaerobe care se găsesc în canalele radiculare după necroza pulpei, gradul de afectare a
parodonţiului apical depinde de virulenţa microorganismelor prezente pe canale și de
reactivitatea și imunitatea ţesuturilor organismului afectat. Întâlnim în zona periapicală afectată
microorganisme ca:
- microorganisme faculativ anaerobe:
Streptococul viridans, S. anginosus, S. oralis, S. salivarus, S. sanguinis, S. milleri;
Staphylococcus aureos, Staphylococcus epidermidis.

- microorganisme anaerobe:
Fusobacterium nucleatum, F. vincenti, F. polymorphum;
Prevotella intermedia, P. nigrescens;
Porphyromonas gingivalis, P. endodontalis;
Bacteroides fragilis, B. forsythus;
Clostridium hastiforme, histoliticum, perfringens, subterminale, botulinium, sporogenes.
Treponema denticola, medium, maltophilum, pectinovorum, amylovorum.

- specii de bacterii rar întâlnite în abcesul periapical:


Atopobium parvulum, A. Rimae (sunt cocobacili gram-pizitivi strict anaerobi);
Bulleidia extructa;

42
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Cryptobacterium curtum;
Eubacterium sulci;
Aceste bacterii care invadează ţesuturile peripicale produc abcese periapicale, celulită,
granuloame sau chisturi. Cauza principală în persistenţa infecţiei periradiculare este tratamentul
chemo-mecanic insuficient sau incomplet realizat, obturaţii inadecvate care nu ocupă
tridimensional canalele radiculare sau până la apex.

6.3 MICROFLORA CANALELOR RADICULARE CE NECESITĂ


RETRATAMENT DE CANAL

Cauza majoră a eșecului tratamentului endodontic este persistenţa bacteriilor în canalele


radiculare după obturarea acestora. Se datorează, în principal insuficienei preparări mecanice a
canalelor, în care a rămas dentină infectată, irigaţiilor cu antiseptice și tratamentelor
antimicrobiene insuficiente sau incorect realizate sau a obturaţiilor de canal incomplete.
Dintre bacteriile recoltate din canalele radiculare ce necesită retratament de canal, cele
facultativ anaerobe fiind în număr mult mai mare decât cele strict anaerobe, bacteriile gram-
pozitive au fost recoltate în egală măsura cu cele gram-negative. Bacteriile care produc eșecul
tratamentului de canal cu persistenţa leziunilor periapicale sunt: Enterococcus faecalis (cel mai
de întâlnit), Propionibacterium alactolyticus, P. propionicus,
Enterococcus faecalis determină de cele mai multe ori eșecul tratamentelor endodontice,
este o bacterie gram-pozitivă din clasa cocilor și este facultativ anaerobă. E. faecalis poate
supravieţui în condiţii nefavorabile pentru alte bacterii, cum ar fi:
- poate supravieţui în lipsa nutrienţilor din canalele radiculare;
- poate trăi în prezenţa medicamentelor sau antisepticelor de canal, ca hidroxidul de calciu
sau hipocloritul de sodiu;
- poate forma biofilm în canalele tratate medicamentos;
- poate penetra și utiliza fluidele din tubulii dentinari;

43
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- poate supravieţui la un pH acid și la temperaturi mari;


- poate determina monoinfecţie în canalele tratate medicamentos.
E. faecalis este sensibil la clorhexidină motiv pentru care în retratamentul de canal se fac
irigaţii cu aceast antiseptic.

44
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 7
STUDIU PRACTIC – INCIDENŢA PARODONTITELOR
APICALE ACUTE ÎN RAPORT CU PARODONTITELE
APICALE CRONICE ŞI PULPITELE ACUTE

7.1 MOTIVATIA ALEGERII TEMEI


Bolile pulpei dentare și parodontitele apicale declanșate de patologia pulpară sunt afecţiuni
frecven întâlnite în cabinetul de medicină dentară, medicul dentist trebuie să deceleze dintre
elementele de etiologie dar mai ales, după caracterul durerii și semnelor clinice diagnosticul
afecţiunii dentare, să elaboreze un plan de tratament rapid, corect, optim, deoarece aceste fecţiuni
endoddontice sunt urgenţe în medicina dentară.
Tratamentul ales trebuie să fie individualizat în raport cu statusul local și general al
pacientului, este de mare importanţă starea generală a pacientului, impunând de multe ori
consulturi interdisciplinare înaintea oricăror măsuri terapeutice.

7.2 SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Scopul acestui studiu a fost de a determina frecvenţa afecţiunilor pulpare și a parodontitelor


apicale, prezente în cabinetul stomatologic pe o anumită periaodă de timp.

Obiectivele principale ale studiului sunt:


- Intruirea pacienţilor cu privire la îmbunătăţirea igienei orale;
- Motivarea pacienţilor de a face controale stomatologice periodice;

45
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- Motivarea pacienţilor de a merge la medicul dentist pentru tramanetul leziunilor carioase


incipiente, modificări de culoare ale dinţior, fracturi coronare;
- Informarea pacienţilor cu privire la etiologia acestor afecţiuni și importanţa prevenirii lor;
- Efectuarea tratamentelor afecţiunilor pulpare și a parodonţiului apoical;
- Urmărirea clinică a pacienţilor și controale periodice.

7.3 MATERIALE ŞI METODĂ

Studiul s-a efectuat în perioada 01.04.2018 – 01.04.2019 într-un cabinet de medicină


dentară din orasul Galaţi. Lotul de studiu a fost format din 58 de pacienţi, cu vârste cuprinse
între 15 – 65 de ani, de ambele sexe, cu provenienţă atât din mediul urban cât și din cel rural.

Activitatea de studiu a respectat normele și regulamentele privind etica cercetării medicale,


fiecare caz clinic prezintă dosarul medical al pacientului alcătuit din: foaia de observaţie și
acordul pacientului asupra tratamentelor efectuate; radiografii dentare efectuate înaintea
tratamentului, în timpul tratamentului (acolo unde a fost cazul) și după tratament.

Materialele folosite în cadrul studiului:


1. Trusa de consultaţie (oglindă, sondă, pensă);
2. Rulouri de vată și comprese sterile;
3. Antiseptice și dezinfectante;
4. Consumabile de unică folosinţă;
5. Trusa de diga;
6. Instrumentar pentru tratamentul chemo-mecanic al canalelor radiculare;
7. Freze de diferite forme și dimensiuni pentru turbină, piasa contraunghi;
8. Soluţii antiseptice și antibiotice folosite la sterilizarea canalelor radiculare;
9. Materiale de obturaţie provizorie;
10. Materiale de obturaţie definitivă;
11. Matriale și intrumentar chirurgical;
12. Aspirator bucal.

46
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Ca metodă de studiu, am studiat incidenţa afecţiunilor pulpei dentare și a parodonţiului


apical asupra următorilor parametri:

1. Sex;
2. Vârstă;
3. Mediu de provenienţă;
4. Simptome;
5. Frecvenţa afecţiunilor pulpare;
6. Frecvenţa controalelor periodice.
7. Frecvenţa periajului la domicilui;

47
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

7.4 REZULTATE

Conform repartiţiei pacienţilor pe sexe s-a observat că femeile sunt mai afectate bolile
pulpei dentare și a parodonţiului apical decât bărbaţii, mai ales cele care au fost însărcinate.

Tabel I Repartiţia pe sexe

Repartiţia pe sexe Număr Procent


Femei 46 59%
Bărbaţi 32 41%

Repartiţia pe sexe
Femei Bărbaţi

41%

59%

Fig. Repartiţia pe sexe

48
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

În urma repartiţiei conform vârstei cele mai multe tratamente edodontice s-au făcut în grupa
de vârstă 25 – 35 de ani.

Tabel II Repartiţi conform vârstei

Vârstă Femei Bărbaţi


15-25 5 8
25-35 14 12
35-45 10 7
45-55 9 7
55-65 2 4

Repartiţia conform vârstei


16

14

12

10

0
15-25 25-35 35-45 45-55 55-65

Femei Bărbaţi

Fig. Repartiţia conform vârstei

49
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

În urma repartiţiei conform mediului de provenienţă, s-a constatat că pacienţii din mediul
rural sunt mai afectaţi de afecţiuni pulpare sau a parodonţiului apical decât cei din mediu urban.

Tabel III Repartiţia pe mediu de provenienţă

Mediu Număr Procent


Urban 34 43,5%
Rural 44 56,5%

Repartiţia pe mediu de provenienţă


Urban Rural

57% 44%

Fig. Repartiţia pe mediu de provenienţă

50
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Conform repartizării pacienţilor pe simptomatologia afecţiunilor din sfera endodontică s-a


constatat că sunt mai des întâlnite pulpitele acute, apoi parodontitele apicale cronice și în cele din
urmă parodontitele apicale acute.

Tabel IV Repartizarea pe afecţiuni endodontice

Afecţiuni Număr Procent

Pulpite acute 31 40%

Parodontita apicală acută 19 24%


Parodontita apicală cronică 28 36%

Repartizarea pe afecţiuni
Număr Procent

31
28

19

40% 24% 36%

Pulpite acute Parodontite apicale parorontite apicale


acute cronice

Fig. Repartizarea pe afecţiuni endodontice

51
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

După repartizarea afecţiunilor pulpare acute și a parodonţiului apical în funcţie de sexe, s-a
constatat că femeile sunt mai predispuse la aceste afecţiuni decât bărbaţii, mai ales dacă acestea
au fost însărcinate.

Tabel V Frecvenţa afecţiunilor pe sexe

Afecţiune Femei Bărbaţi


Pulpita acută 21 14
Parodontita apicală acută 12 9
Parodontita apicală cronică 11 11

Frecvenţa afecţiunilor pe sexe


Femei Bărbaţi

21

14
12
11 11
9

Pulpita acută Parodontita apicală acută parodontita apicală cornică

Fig. Frecvenţa afecţiunilor pe sexe

52
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

La partea de prevenţie a afecţiunilor endodontice am întrebat pacienţii despre frecvenţa


controalelor periodice la cabinetul de medicină dentară și frecvenţa periajului dentar la
domicilui. I-am repartizat pe mediu de provenienţă și rezultatele au fost următoarele:

- după frecvenţa controalelor periodice la cabinetu stomatologic, pacienţii din mediu urban
merg mai des la controalele periodice decât cei din mediu rural, într-un procent de 70%.

Frecvenţa controalelor periodice


Urban Rural

30%

70%

Fig. Frecvenţa controalelor periodice la cabinetul de medicină dentară

53
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- după frecvenţa periajului la domiciliu s-a constatat că pacienţii din mediu urban exercită
mai des periajul decât cei din mediu rural, într-un procent de 65%.

Frecvenţa periajului la domiciliu


Urban Rural

35%

65%

Fig. Frecvenţa periajului dentar la domiciliu.

54
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

55
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

CAPITOLUL 8
CAZURI CLINICE
CAZ CLINIC I

Pacient: B. C.
Vârsta: 28 ani
Sex: feminin
Doniciliu: Galaţi
Ocupaţia: Asistent medical
Motivul prezentării: Durere la nivelul dintelui 1.1 cu apariţia unei fistule în dreptul apexului.

La examenul clinic s-a constatat ca pacienta prezenta:


-durere cu caracter pulsatil, de intensitate medie;
- obturaţie fizionomică din compozit pe faţa orală și mezială a dintelui afectat;
- prezenţa unei leziuni carioase pe faţa distală a dintelui;
- prezenţa unor leziuni carioase secundare în jurul obturaţiei de pe faţa mezială;
- dintele fiind sensibil pa percuţia în ax;
- mobilitate a dintelui de gradul 1;
- modificare de culoare și tumefiere a mucoasei vestibulare, prezenţa unei fistule în dreptul
apexului dintelui, pe mucoasa vestibulară;

La examenul radiologic se constată:


- radioopacităţi la nivel coronar corespunzătoare unor obturaţii;
- radiotransparenţe pe faţa distală și în jurul obturaţiilor coronare;
- radiotransparenţa la nivelul canalului radicular;
- radiotransparenţe periapicale.

Diagnostic pozitiv: Parodontită apicală acută purulentă, în faza submucoasă.

56
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Diagnosticul de stare generală a pacientei, pus pe baza anamnezei a fost:


- stare generală usor modificată datorită afecţiunii dentare prezente;
- pacienta nu suferă de alte boli sistemice;
- pacienta nu este alergică la medicamente sau anestezice locale.

Diagnosticul diferenţial s-a făcut cu:


- abcesul parodontal marginal: nu s-a constatat nici o pungă parodontală adevărată infectată
la nivelul marginii gingivale, fistula fiind situată în dreptul apexului;
- osteomielita maxilarului: starea generă a pacientei nu era foarte alterată;
- foliculita dinţilor incluși: nu a fost cazul, dintele din dentiţia definitivă fiind prezent pe
arcadă, lipsa altui mugure dentar intraosos – decelată radiologic.

Evoluţia și prognosticul parodontitei apicale acute purulente, cu un tratament corect este de


vindecare completă, iar fără tratament corespunzător – fistulizare cu vindecare temporă.

Fig. Tumefacţia regiunii și fistulă în dreptul apexului dintelui,


modificare de culoare a gingiei.

57
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Radiografia retroalveolară a situaţiei clinice prezente.

Tratamentul decis constă în: tratament local - drenaj endodontic, tratament medicamentos de
canal și obturaţie definitivă a canalului radicular, realizate în doua ședinţe; medicaţie pe cale
generală cu antibiotice (Augmentin, tablete de 1000mg, 2 ×1/zi, timp de 5 zile, Ibuprofen, tablete
400 mg, 2 ×1/zi și la nevoie, timp de 5 zile, Omeprazol, capsule 20 mg, 1/zi)
Etapele tratamentului local propus sunt:
Sedinţa I:
1. Drenaj endodontic;
2. Lavaj endodontic cu soluţii antiseptice (hipoclorit de sodiu 5,25%, apă oxigenată) și
aplicarea unei paste cu antibiotice în canalul radicular (Septomixine forte), pentru 48 de ore;
3. Aplicarea unei obturaţii provizorii cu ciment de obturaţie provizorie (Citodur).

58
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- trepanarea la locul de elecţie a dintelui;

Fig. Trepanarea dintelui la locul de elecţie.


- îndepărtarea leziunilor carioase coronare, deschiderea camerei pulpare și evidenţierea
orificiului canalului radicular;

Fig. Deschiderea camerei pulpare.

59
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- se permeabilizează canalul radicular cu un ac Kerr file până la apex, din aproape în


aproape, se măsoară lungimea canalului cu ajutorul unui apex locator, se fac spălături
endodontice cu hipoclorit de sodiu 5,25%, apă oxigenată, deoarece combinarea celor doua soluţii
antiseptice fac o mai buna spumare și îndepărtează mai eficient microorganismele din canalul
radicular infectat;

Fig. Permeabilizarea canalului radicular.

Fig. Măsurarea lungimii canalului radicular cu apexul locator.

60
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Irigarea canalului radicular cu soluţii antiseptice.

Fig. Pasta cu antibiotice pentru tratamentul medicamentos


al canalelor radiculare infectate

61
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- obturarea provizorie a canalului radicular;

Fig. Obturaţia provizorie a calanului radicular.

Şedinţa a II - a de lucru, etape:


- îndepărtarea obturaţiei provizorii și a pastei cu antibiotice din canalul radicular;
- lavaj endodontic cu hipoclorit de sodiu 5,25% și ser fixiologic steril pentru îndepărtarea
antibioticului de pe pereţii canalului radicular;
- uscarea canalului cu conuri de hârtie pentru a vedea dacă sunt secreţii persistente pe canal,
în situaţia clinică prezentată nu au fost secreţii persistente pe canal, decizia medicului dentist a
fost de obturarea canalului definitivă;
- tratamentul mecanic de canal, s-a facut cu instrumentar rotativ folosindu-se intrumente
PathFile și Protaper Universal mecanice;
- tehnica de preparare mecanică a canalului radicular aleasă a fost Crown-Down;
- acele au fost măsurate la lungimea canalului radicular, dedusă din ședinţa anterioară de
lucru (22 mm);
- irigarea în timpul tratamentului de canal s-a facut cu hipoclorit de sodiu 5,25% și EDTA
17%, după fiecare marime de ac folosit la largirea canalului. Soluţiile antiseptice au fost activate
în canal cu o sonda ultrasonică și cu seringă unidirecţională, pentru a facilita pătrunderea cât mai
profundă a antisepticelor în canalele radiculare și pereţii radiculari;

62
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

- irigarea finală a constat în următorul protocol:


1. Hipoclorit de sodiu 5,25% -10 ml, timp de 1 minut, activat ultrasonic;
2. EDTA 17% - 10 ml, timp de 1 minut, activat ultrasonic;
3. Hipoclorit de sodiu 5,25 % - 10 ml, 30 sec, cu seringă unidirecţională;
4. Ser fiziologic steril, 10 ml – cu seringă normală, bidirecţională.
- uscarea canalelor cu conuri de hârtie, la lungimea de lucru;
- obturare definitivă a canalelor s-a facut cu conuri de gutapercă și material de oburaţie a
canalelor radiculare definitivă, tehnica aleasă a fost thermafill, sigilantul de canal ales a fost AH
– plus (Dentsply);
- obturaţia coronară definitivă s-a facut cu compozit fotopolimerizabil G-aenial (GC,
Japonia).

Fig. Îndepărtarea obturaţiei provizorii.

63
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Măsurarea acelor manuale la lungimea de lucru.

Fig. Instrumentara canalului cu intrumentar rotativ.

Fig. Irigarea canalului radicular.

64
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Introducerea conului proncipal de gutapercă.

Fig. Conul master pe canal înaintea condensării termice.

65
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Condensarea gutapercii.

Fig. Pregătirea smalţului pentru obturarea coronară definitivă.

66
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Obturarea definitivă coronară cu compozit G-aenial (GC, Japonia).

Fig. Fotopolimerizarea compozitului.

67
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Fig. Finisarea obturaţiei coronare.

Fig. Finisarea feţelor laterale.

68
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

Etapa finală a tratamentului fiind realizarea unei radiografii după încheierea tratamentului
endodontic definiv, pentru a vedea rezultatul final.

Fig. Radiografie retroalveolară după efectuarea tratamentului endodontic dinal.

69
Tofan Alina Elena Aspecte clinice și terapeutice în parodontitele apicale acute

70