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Orientación de la unidad
Competencias
Naces, creces, te desarrollas y por último, mueres. En la última etapa del desarrollo, la
ancianidad, la cual se inicia
aproximadamente a los 60 años con
una evolucion hasta la etapa final, la
muerte.
¿Se está preparado para morir? Prepararse para morir significa a menudo, el trabajo de
toda la vida, terminarlo, o mejor dicho, dejar todos nuestros asuntos resueltos y, hacer
las paces con lo inevitable, la muerte. Considerando la perspectiva de la muerte,
comienzan a surgir preguntas sobre el significado y origen de la vida y las razones de
sufrimiento. La religión suele ser una respuesta para personas con enfermedades
graves y familiares.
Es un proceso muy duro, enfrentarse a la muerte, con sus altibajos emocionales, sin
embargo, para la mayor parte de personas, es un periodo de seguir adelante con una
nueva comprensión y un crecimiento personal. A veces enfrentarse a las heridas del
pesado, restablecer relaciones y preocuparse por los seres queridos permite a las
personas moribundas y sus familiares alcanzar a menudo una profunda tranquilidad
interior y aceptar lo inevitable, la muerte.
10.2 Enfrentar la muerte y la pérdida: aspectos psicológicos.
Carlos Sanz, en un post realizado en marzo del 2018 para el Instituto Superior de
Estudios Psicológicos, habla de cómo ante la muerte de un ser querido, el duelo no debe
categorizarse como una enfermad mental, sino, más bien, como un la recuperación de
un desequilibrio, volver a la homeostasis. En este proceso, es normal negar el dolor,
ocultarlo ante un profesional y manipularlo constantemente lo cual no permitirá que se
ejecute su correcta sanación.
Si se han elaborado correctamente las fases anteriores, se debe de esperar que la persona
sea capaz de recolocar emocionalmente al fallecido, esta es la fase de continuar
viviendo tal como señala William Worden y podría prolongarse durante el resto de la
vida de la persona; en el fondo es un punto y aparte a partir del cual el sujeto afectado
puede reconstruir su vida y sus actividades, sin por ello dejar de recordar al ser querido.
Esta es la serenidad que se busca al final de un proceso de duelo y no tiene un tiempo
preciso de resolución, a pesar de lo que la literatura médica, psiquiátrica y psicológica
ha tratado de proponer acotando los periodos.
Las etapas de la vida y las etapas del duelo se imbrican, condicionan y determinan
mutuamente.
El duelo en la infancia
El trabajo anteriormente resumido, sobre duelo precoz y psicosis, sirve para entender la
importancia general del duelo en estas edades, en la medida que la pérdida puede
modificar el medio, los vínculos, influir en las circunstancias y situaciones posteriores,
modificando la actitud de los sobrevivientes; de forma particularmente compleja en el
caso de las psicosis, que puede servir como modelo para comprender la multiplicidad de
factores biopsicosociales que interactúan con la situación de duelo para sufrir una
enfermedad o configuración posterior del curso biográfico. Desde el punto de vista
metodológico permite apuntar que la repercusión del duelo en etapas tempranas de la
vida, a veces, hay que estudiarlo y observarlo transcurrido el tiempo en etapas
posteriores.
Duelos precoces y medio familiares. Muchos trabajos abordan este impacto del duelo,
en edades precoces, a través del medio familiar. Se subraya el efecto de la pérdida
temprana de las figuras identificatorias. A. Green (32) expone que las consecuencias de
la muerte real de la madre, sobre todo en determinadas situaciones, en edades
tempranas, son muy nocivas para el hijo, ya que la realidad de la pérdida puede
modificar mutativamente la relación de objeto anterior con la madre. Por otro lado, el
duelo repentino de la madre que desinviste brutalmente a su hijo, es vivido como una
catástrofe por éste. Sin signo previo, el amor se ha perdido de golpe. Esta desilusión
lleva, además, a la pérdida de sentido, pues el bebé no tiene explicación alguna de lo
que ha sucedido. Green (32) se refiere a un concepto diferente de este hecho, la "madre
muerta", que no alude a la realmente fallecida, sino que ésta sigue viva pero, por así
decirlo, "psíquicamente muerta", por efecto de una depresión. Esta noción la extrae a
través de la transferencia y consiste en una depresión, la del hijo, que se produce en
presencia del objeto absorbido por un duelo. Siendo un caso especial el de los abortos u
otras pérdidas que se mantienen en secreto para el niño. Ambos aspectos son dignos de
tenerse en cuenta, ya que, a parte de las pérdidas en sí, se observan los efectos de estas
en la madre o familiares sobrevivientes.
El secreto es uno de los aspectos que más añaden dificultad a la elaboración del duelo.
Tisseron, ha expuesto en su libro "El psiquismo ante las pruebas de las generaciones"
(33), el efecto de pérdidas y secretos de las generaciones anteriores. El enigma ante el
pasado de los progenitores o familiares perdidos se configura como una de las fuentes
de imposibilidad de elaboración del duelo.
Como señalan varios autores, cuando el duelo se bloquea, en las familias el tiempo se
detiene, las relaciones se hacen rígidas, se cierran, dificultando la capacidad de
establecer lazos de apego con otros, se utilizan negaciones o huidas.
Duelo en la adolescencia
En la adolescencia y edades limítrofes con ésta, como la preadolescencia y la primera
juventud, el duelo tiene unas características determinadas porque esta etapa supone una
crisis madurativa, quizás la más decisiva en cuanto a la configuración definitiva de la
personalidad. En otros momentos de la vida pueden suceder, con mayor o menor
probabilidad, crisis biográficas, pero aquí son consustanciales al momento evolutivo. La
adolescencia es el período de la vida en que se plantea la necesidad de alejamiento de
los padres y la propia independencia. Por otra parte, como han señalado R. y L.
Grimberg (21), la elaboración de los duelos acaecidos, supone haber podido realizar el
duelo por el self o por las etapas anteriores de la vida, es decir, por la infancia, los
padres de la infancia; avanzar en una línea que va desde una mayor dependencia,
seguridad y protección a una mayor autonomía, responsabilidad y afrontamiento. En
general, la elaboración de las pérdidas se ve favorecida por una estabilidad del marco
biográfico, en estos momentos hay una situación de transición, las pérdidas suponen una
crisis sobre otras.
El duelo en estas edades determina, a veces, el paso de una etapa a otra, de la infancia a
la adolescencia, de ésta a la edad adulta o de muchacho a hombre, de forma repentina o
forzada, lo que origina cambios psíquicos diversos. También puede dar lugar a cierto
detenimiento de la evolución o tendencias regresivas. De estos fenómenos da cuenta, a
menudo, la literatura, como se ha señalado en un anterior trabajo (6). Un ejemplo
aparece en la autobiografía de Tolstoi (38), cuya madre muere al final de su infancia, lo
cual supone una serie de cambios y procesos que el autor relata magistralmente. Nos
dice que con la muerte de su madre acabó para él la época de la infancia y empezó otra
nueva, la de la adolescencia; en el momento de la resolución del duelo, contrariamente
al dolor que nos había expresado tras la muerte de la madre: "no estaba nada triste, mis
pensamientos no se dirigían hacia lo que dejaba sino hacia aquello que me esperaba... la
naturaleza primaveral infundía en el alma sentimientos de alegría del presente y una
luminosa esperanza del futuro". Palabras que nos sirven para ilustrar otra característica
de los fenómenos de duelo adolescentes, la energía y curso ascendente de la vida, tiende
a favorecer la evolución y la resolución de las crisis. En algún caso, por el contrario, se
dan consecuencias dramáticas, como graves descompensaciones biográficas,
psicopatología y suicidio.
• El duelo por los padres. La pérdida de los padres supone una crisis que puede influir,
decisivamente, en la evolución posterior, en muy diversos sentidos.
• Inicio del trabajo, formación de una pareja, el nacimiento de los hijos, que lleva a una
resituación generacional y un aumento de la responsabilidad.
Situaciones de duelo.
• Duelo por la muerte de los padres. Está muy relacionado con sentimientos de
dependencia, ambivalencia, por la existencia o no de una etapa de cuidados de los
padres; por las modificaciones posteriores de la relación con los hermanos o familiares
y el reparto de la herencia. El sentimiento de orfandad y soledad existe, aunque la
pérdida se produzca en cualquier edad. Este duelo es el más decisivo en cuanto al lugar
de la generaciones (39) y a propio papel en la evolución de la vida. Puede estar mitigado
o adelantado, a veces, por la conciencia previa del declinar o la enfermedad prolongada.
Cuando sucede en edades más tempranas de la formación de la propia pareja o inicio de
la adultez, supone el contraste del final de los progenitores con las ilusiones, vidas o
proyectos que comienzan y la pena por su no coexistencia. A veces coincide con la
independencia de los hijos y puede suponer una acentuación de la soledad o un punto de
inflexión que conciencia de una nueva etapa. En nuestra serie de pacientes, en
concordancia con la bibliografía, es el duelo por el que más frecuentemente se consulta,
pero no el de consecuencias más graves (3).
• Duelo por los hijos. El impacto es enorme, aún mayor en las muertes traumáticas
(accidentes, violencia...). Hay coincidencia en la literatura en torno a esto (6). En
nuestro estudio "Seguimiento de pacientes que consultan por duelo" (3), la relación de
parentesco resultó significativa en cuanto a la dificultad de afrontamiento de la pérdida,
resultando mucho mayor en el caso de las de los hijos. Influye en las relaciones con los
otros hijos supervivientes y con el cónyuge. Se producen cambios en la pareja. Puede
intensificarse el apoyo mutuo, tornarse conflictiva e incluso dar lugar a una separación.
A veces reactivarse por el alejamiento, independencia o enfermedades posteriores de
otros hijos. Estas muertes marcan a los descendientes nacidos más tarde, asi como el
duelo por los abortos o los hijos no nacidos; la influencia de estos fenómenos es
profunda, aunque no siempre evidente en apariencia. Las readaptaciones, aunque
resulten exitosas, pueden rastrearse claramente en la historia biográfica o en posteriores
consultas. Hay circunstancias que llevan a reactivaciones muy tardías. Las
enfermedades prolongadas de los niños, marcan mucho a los padres y al medio familiar,
en ocasiones, este proceso dilatado permite un duelo anticipado; en otros casos es con
posterioridad cuando pueden expresarse y elaborarse los sentimientos de dolor, después
de una etapa marcada por el cuidado, apoyo, lucha contra la enfermedad. Hay estudios
que destacan la prolongación de la resolución de la pérdida de los hijos en la infancia
(40). En general estos duelos pueden manifestarse a lo largo del proceso terapéutico y
dar lugar a duelos complicados. Este es un aspecto que merece seguir aclarándose en
nuestros estudios.
Observaciones diversas
Hay fenómenos en torno al duelo que se entrelazan y anudan en las etapas de la vida
adulta, aunque no sean exclusivos de esta etapa:
• El tiempo transcurrido desde la muerte hasta la consulta en salud mental (2), aunque
la mayor parte está dentro del primer año (61%), puede prolongarse mucho más en el
tiempo. En el seguimiento de estos pacientes y otros estudios (3) se observa que, en
general, hay una mejoría de los síntomas y bienestar psicosocial, pero persiste la
añoranza del fallecido, lo que lleva a pensar que la elaboración del duelo es una tarea
nunca finalizada (42). Los índices de afrontamiento emocional resultan más bajos que
las elevadas puntuaciones de continuidad biográfica y mejoría sintomática subjetiva.
• Los duelos no terminados, como aquellos en los que la persona muerta está aún
presente, como los desaparecidos, o en los que hay una pérdida ambigua, según el
concepto de P. Boss, por ejemplo la emigración o las enfermedades progresivas con un
deterioro cognitivo irreversible (43), plantean peculiaridades emocionales que afectan
de forma prolongada. Se ha discutido si el duelo anticipado, la elaboración previa a una
pérdida posible, ayuda a su resolución. Los resultados de los estudios controlados son
algo contradictorios: este tema ha sido ampliamente estudiado por T. Rando (44). Desde
la experiencia terapeutica cabe afirmar que no es el hecho de que la muerte pueda ser
previsible lo que ayuda a la elaboración, sino que haya habido una capacidad y un
trabajo efectivo de elaboración previos. En el período de antes de la pérdida puede
haber una sintomatología depresiva o de otro tipo; que posteriormente se produzca o no
una patología y haya una resolución satisfactoria, no estaría vinculado a la existencia o
no de las manifestaciones patológicas previas sino a que ellas hubieren contribuido a la
resolución anticipada, así como a las nuevas circunstancias tras la pérdida.
Esta es una etapa caracterizada por la acumulación de pérdidas tanto internas como
externas.
El duelo tiene etapas aunque se ha discutido cuales son éstas y su validez empírica
(Maciejewki) (22). Son muy variables según las personas. A este tema se han referido
autores significativos como C.M. Parkes (13), J. Bolwy (23), J.W. Worden (24). T.
Rando (25) habla de las fases de rechazo y negación, la de confrontación y la de la
acomodación en la que declina el dolor y se va aprendiendo a vivir sin el fallecido. Su
definición está condicionada por el punto de vista de la observación clínica o el abordaje
terapéutico, implica diversos aspectos que no podemos considerar definitivos, van en
general desde los primeros momentos en los que se plantea la negación, la necesidad de
aceptar la realidad de la pérdida, las alteraciones emocionales, el afrontamiento del
medio en el que el fallecido está ausente y el continuar viviendo. Las secuencias
temporales de este proceso también son muy variables, además pueden reactivarse ante
otros duelos, nuevas pérdidas, acontecimientos biográficos, incluso reacciones de
aniversario. Dentro de lo que podíamos considerar la etapa del luto, también muy
diversa, y condicionada por el contexto cultural, abarcando el primer año después del
fallecimiento, habría que considerar:1) El duelo inmediato de los primeros momentos.
2) el cercano, en el que pasado el choque inicial el sujeto está inmerso en la situación de
la pérdida. 3) Aquel periodo en el que la vida se ve notablemente afectada pero camina
hacia la resolución (26). En el DSM-IV (27) se reconocía el duelo como problema que
puede ser objeto de atención clínica; indica que durante los dos primeros meses pueden
presentarse síntomas depresivos característicos de un episodio depresivo mayor que
pueden considerarse normales si no se prolongan más de este tiempo ni presentan
peculiaridades que pueden hacer sospechar la presencia de un duelo patológico. Por otra
parte, la pérdida de seres queridos estaba entre los principales problemas psicosociales
relativos al grupo primario de apoyo y al ambiente social, clasificables en el eje IV de la
clasificación multiaxial.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. vol.29 no.2 Madrid 2009
Las 5 etapas del duelo según la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross es una de las
descripciones más populares conocidas sobre el tema. Esta dice que los dolientes no
atravesarán por ellas en un orden prescrito sino que se trata de un marco que nos
permite iniciar un proceso de aprendizaje donde finalmente comprenderemos que es
posible convivir con esta pérdida y continuar en una realidad en la que este familiar ya
no estará. Estas 5 etapas del duelo fueron propuestas por primera vez por Kübler-Ross
en su libro de 1969 “On Death and Dying” donde, basado en su trabajo con pacientes en
fase terminal, esta autora afirmó que luego de la muerte se inicia un proceso por el cual
la gente lidia con esta pérdida.
Si bien como se menciona arriba, estas etapas no suceden en orden sino que van y
vienen hasta finalmente se acepta la muerte como un hecho inevitable de la vida, la
clave de estas etapas es comprender cómo se produce este proceso de duelo.
Ira - La siguiente etapa puede durar días, semanas o meses. Es cuando los
primeros sentimientos son reemplazados por frustración y ansiedad. Esta etapa
puede involucrar ira, soledad o incertidumbre. Podría ser cuando los
sentimientos de pérdida son más intensos y dolorosos. La persona podría
sentirse agitada o débil, llorar, realizar actividades desorganizadas o sin finalidad
alguna, o preocuparse con pensamientos o imágenes de la persona que
perdieron.
Negociación - Es probable que esta etapa sea más breve que las otras. Sucede
cuando una persona en duelo se esfuerza por encontrar el significado de la
pérdida de su ser querido. Podría acercarse a otras personas y decir su historia.
Al hacerlo, podría comenzar a pensar más claramente en los cambios causados
por la pérdida de su ser querido.
Aceptación - Esta última fase del duelo sucede cuando las personas encuentran
maneras de resignarse y aceptar la pérdida. Por lo general, la persona acepta
lentamente la pérdida en el transcurso de unos meses a un año. Esta aceptación
incluye ajustarse a la vida diaria en ausencia del fallecido.
Cada cultura tiene sus propias creencias que describen cómo funciona el mundo y los
papeles de las personas en el mundo. En las sociedades que la mayoría de las personas
comparten la misma religión, las creencias religiosas pueden moldear la cultura de
forma significativa. Cada cultura tiene sus creencias respecto al sentido de la vida y lo
que sucede después de la muerte. Esto advierte cómo las personas en esas culturas
abordan la muerte. Por ejemplo, la muerte puede ser más tolerable para las personas que
creen en la vida después de la muerte. En algunas culturas, las personas creen que el
espíritu de alguien que falleció tiene una influencia directa en los familiares vivos. Los
familiares tienen el consuelo de que su ser amado los está cuidando. En términos
generales, las creencias sobre el sentido de la muerte ayudan a las personas a
comprenderla y afrontar su misterio.
En cada cultura, la muerte está asociada con diferentes rituales y costumbres para
ayudar a las personas en el proceso del duelo. Los rituales les ofrecen a las personas
formas de procesar y expresar su duelo. También brindan maneras de que la comunidad
ayude al doliente. Un doliente se encuentra en duelo y de luto después de una pérdida.
La muerte puede generar un sentido de caos y confusión. Los rituales y las costumbres
brindan un sentido de rutina y normalidad. Otorgan indicaciones que ayudan a
estructurar el momento que rodea a la muerte. Además, indican los papeles de las
personas para este momento. Los rituales y las costumbres ayudan a abordar lo
siguiente:
Cómo las personas cuidan a las personas que abordan la muerte. Esto incluye
quién está presente y qué ceremonias se llevan a cabo instantes antes y después
de la muerte.
Qué se hace con el cuerpo de una persona después de la muerte. Esto incluye
cómo se limpia y viste el cuerpo de la persona, quién lo manipula y si se lo
crema o entierra.
Cuánto tiempo se espera que los familiares estén en duelo. Y cómo se visten
y comportan durante el período de luto.
Los nuevos papeles que se espera que tomen los familiares. Esto incluye si
una viuda se vuelve a casar o si un hijo mayor se vuelve la cabeza de la familia.
Las personas suelen adaptar las creencias y valores de su cultura para satisfacer sus
necesidades y circunstancias únicas. Como resultado, las respuestas al duelo dentro de
una cultura varían en cada persona. Esto sucede especialmente en las sociedades
conformadas por personas de diferentes orígenes culturales. Una familia con miembros
de 2 o más orígenes culturales pueden desarrollar sus propios rituales y costumbres.
En algunos casos, la experiencia del duelo de una persona puede diferir a las normas
culturales. Por ejemplo, alguien tímido y reservado puede no sentirse cómodo al llorar
en público, como se espera. Otros pueden tener un nivel de desesperanza que parezca
que no se ajusta a las creencias culturales sobre la vida después de la muerte. Más allá
de las normas culturales, las personas deben hacer el duelo de maneras que sientan
adecuadas para ellos mismos.
El duelo y la delicadeza cultural
No existe una forma correcta de atravesar el duelo. Los rituales de luto normales para
una cultura pueden parecer extraños para otra. Puede resultar difícil saber cómo ser
delicado con una persona en duelo de otro origen cultural. Tenga en cuenta las
siguientes preguntas cuando le quiera brindar apoyo a una persona con diferentes
orígenes culturales:
Normalmente el análisis de las actitudes ante la muerte propia suele hacerse en sujetos
cercanos a tal trance, como suelen ser los enfermos terminales, porque en ellos se ha
producido el momento de la toma de consciencia de la muerte [40], marcándose el
cambio de trayectoria potencial de muerte a la trayectoria real de muerte (todos
proyectamos una trayectoria de futuro para nuestra vida, en la que entra la posibilidad
remota de nuestra muerte -de hecho no hacemos planes a 80 años vista- sin embargo, en
el enfermo terminal esta trayectoria se trunca y tras la crisis de toma de consciencia de
la muerte, se hace patente la trayectoria real de la muerte). En estas actitudes inciden
factores diversos: personalidad, duración de la enfermedad, interacción con el personal
sanitario (P.S.), edad del paciente, lugar de la asistencia, tipo de enfermedad, entorno
familiar, educación, creencia religiosa, presencia o no de dolor... sea como sea, estas
actitudes unidas al sufrimiento psíquico se articulan en torno a los dos procesos de
nuestra propia muerte: la agonía y el acto de morir como tal. De hecho, gran parte del
temor pivota sobre el proceso de la agonía y no en el morir como tal [41]; así en esta
última etapa de la vida el miedo se evidencia de las siguientes formas [42]: a) Miedo al
proceso de la agonía en sí: la mayoría de los enfermos terminales se plantean dudas y se
angustian por si el hecho de morir les implicará grandes sufrimientos físicos o
psíquicos. b) Miedo a perder el control de la situación: el proceso terminal vuelve al
paciente cada vez más dependiente de los demás, hasta llegar a perderse el control de sí
mismo temiendo así que todas las decisiones sobre él las tomen los demás. c) Miedo a
lo que acontecerá a los suyos tras su muerte: así se preocupan especialmente por lo que
le sucederá a su familia. d) Miedo al miedo de los demás: como dijo un poeta "no he
sabido jamás lo que es el miedo hasta que lo vi en los ojos de los que me cuidaban". e)
Miedo al aislamiento y a la soledad: los pacientes suelen tener miedo a estar solos a la
hora de morir. f) Miedo a lo desconocido: la perspectiva de nuestra muerte hace
inevitable el planteamiento del más allá, ¿qué ocurre después de la muerte?. g) Miedo a
que la vida que se ha tenido no haya tenido ningún significado: si la respuesta que el
paciente se da a este interrogante no es satisfactoria, el proceso de morir es más temido
aún. La suma de estos miedos se traduce en sufrimiento, que es un verdadero dolor
(dolor psíquico, casi peor que el físico [43]) y esto es lo que más se teme. En este
marco, diversos autores nos exponen fases o etapas en los cambios actitudinales y en las
emociones del enfermo terminal. - Berger y Hortolá [44] nos hablan de tres fases
caracterizadas, cada una de ellas, por los siguientes síntomas:
PERDIDAS ESPECIALES.
En el transcurso de la vida el ser humano experimenta diferentes tipos de pérdidas
que no se limitan solamente a la muerte de un ser querido sino que incluyen la
pérdida de la salud, la ruptura amorosa, la inmigración y el despido de un empleo.
Cada una de estas pérdidas conlleva un proceso de duelo en el que la persona deberá
no sólo aceptar esta nueva realidad sino reacomodarse a ella de una manera
saludable.
LA EUTANASIA.
Bibliografía
Última revisión completa agosto 2017 por Elizabeth L. Cobbs, MD; Karen
Blackstone, MD; Joanne Lynn, MD, MA, MS