SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO D-8

MINISTERIO
DE SALUD Y
IMAGENOLOGÍA/GABINETE Y SERVICIO DE SANGRE SEGURA
DEPORTES

RED: MUNICIPIO:
ESTABLECIMIENTO:

FECHA DE SOLICITUD: No. DE REGISTRO:

NOMBRE: EDAD: SEXO: MES AÑO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRINCIPAL: AÑO

LABORATORIO - SÍRVASE RALIZAR:
Baciloscopía seriada Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA
Bilirrubinas totales fracciones Moco Fecal
Coproparasitológico simple Nitrógeno ureico sérico y úrea
Coproparasitológico seriado Proteína G Reactiva - PCR
Creatinina en orina Proteinuria de 24 horas
Cratinina sérica Prueba de Coombs directa/ indirecta
Cultivo p/ gérmenes comunes y antibiograma Prueba rápida para sífilis
Examen general de orina Tiempo de cuagulación y tiempo de sangría
Factor reumatoide Tiempo de protrombina/ TPP
Fosfatasa alcalina y ácida Tinción PAP
Frotis tinción Gram Transaminasas TGO - TGP
Grupo sanguíneo y factor Rh Test de embarazo en sangre/ HCG
Glicemia Reactantes de fase aguda (VES, fibrinógeno y PCR)
Gota gruesa y frotis sanguíneo + tinción Gota gruesa y frotis sanguíneo + tinción
Hemoglobina y hematocrito Reacción Widal
Hemograma completo RPR para sifilis - VDRL
IMAGENOLOGÍA - SÍRVASE REALIZAR Otros estudios de laboratorio o gabinete:
Ecografía 1.-
Rayos X 2.-
TAC 3.-
Endoscopía 4.-

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
Solicitud de la transfusión
Unidad / Servicio UGENTE PROGRAMADA

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE - SÍRVASE OTORGAR:

GRUPO SANGUÍNEO
y FACTOR Rh
Test de COOMBS Directo
Test de COOMBS Indirecto No
No
Sangre Total Crioprecipitados
Paquete Globular Anticuerpos Irregulares
Plasma Fresco Congelado Plasma Normal
Concentrado de Plaquetas Glóbulos Rojos Lavados
Aféresis Sangría

Otros (Especificar).........................................................................................

SELLO
................................................................. ..............................................................
Firma y sello del Solicitante SELLO
ESTABLECIMIENTO