Medicatia diuretica

Introducere
 Medicamente care cresc fluxul urinar
 In principal – cresc rata de eliminare a Na+ si Cl-
 Diuretice natriuretice
 Efect specific la nivelul unor proteine
transportoare membranare,
 Actiune asupra unor receptori pentru hormoni,
asupra reabsorbtiei apei, inhibarea unor enzime
 Nefronul
 Unitatea morfo-functionala a rinichiului
 Responsabil de formarea urinii
 Localizare in corticala, unele segmente trec in medulara
 Capsula Bowman - filtrare glomerulara – urina primara
 Tub renal – reabsorbtia si secretia tubulara – Na+ si apa
 Diureza finala – 1,5 l/24 de ore
Reabsorbtia Na+
 Trecerea Na+ si apa din lumenul tubular in interstitiul
peritubular
 Mecanisme active si pasive
 Mecanisme simport sau antiport
 2 etape
 Lumen tubular – citoplasma celulei tubulare (mai
multe mecanisme)
 Citoplasma celulei – interstitiu (ATP-aza Na+/K+)
 Spatiu intercelular – mica importanta
Reabsorbtia Na+
 Reabsorbtia Na+
Tub contort proximal – 70% din
totalul Na+
1. Pasiv – gradient electrochimic
transmembranar
Atragere echivalenta – Cl- si
apa
Reabsorbtie izoosmotica

2. schimb cu H- -
Reabsorbtia
Na+
mecansim simport
cuplati cu anionii
organici, glucoza,
anion fosfat
Reabsorbtia Na+
 Ansa Henle – portiune ascendenta – 25%
 2 mecanisme simport
 Reabsorbtia Na +, K +, 2 Cl-
 Reabsorbtia Na + si Cl- - in portiunea terminala

 Epiteliul ansei – impermeabil pentru apa

 Concentrarea si diluarea urinii
Reabsorbtia Na+
Reabsorbtia Na+
 Tub contort distal si tub colector – 5% din totalul
Na+
 Schimb cu K+ si H+
 Controlul aldosteronului
 H+ - disocierea acidului carbonic (bioxid de carbon
si apa)
 Intensitatea procesului – direct proportionala cu
concentratia Na din lumen
 Urina - tubul colector – reabsorbtia apei fara sare
Medicatia diuretica
 Cresterea diurezei – 2 mecanisme
 Cresterea filtrarii glomerulare – diureza apoasa

 Ingestie de apa, vd
 Scaderea reabsorbtiei tubulare – eliminarea sarii
CLASIFICARE
 Tiazide si compusi asemanatori
 Furosemid, acid etacrinic
 Diuretice antialdosteronice – spironolactona,
triamteren
CLASIFICARE
 Aminofilina - putin folosita, creste circulatia
renala
 Manitol – diuretic osmotic
 Mercuriale – active, nu mai sunt utilizate din
cauza toxicitatii mari, ineficiente pe cale orala
 Inhibitori de carboanhidraza – acetazolamida
 Nu se mai utilizeaza – eficacitate redusa, risc
de dezechilibre hidroelectrolitice mare
 DIURETICE TIAZIDICE
 Reprezentant principal : hidroclorotiazida (HCT),
Indapamida, Clortalidona
 Se administreaza oral
 Se metabolizeaza diferit

Hidroclorotiazida
Mecanism de actiune
 Inhiba mecanismul co-
transportor la nivelul
tubului contort distal
pentru Na+– efect saluretic
modest
 Doze excesive – inhiba
anhidraza carbonica cu
alcalinizarea urinii
 Diuretice cu actiune
moderata, durabila (8-24
ore)
 Eliminarea unei urini cu
 volum mare
 Conc  - Na+, Cl-, K+,
Mg+
 Conc  - Ca2+
 Doze mari – urina alcalina
 Stimuleaza sistemul co-transportor pentru calciu la
niv tubului contort distal –  reabsorbtia Ca
 Pot masca hipercalcemia datorata altor cauze
(hiperparatiroidism, carcinoame, sarcoidoza)
 Utile in tratamentul calculilor renali prin
hipercalciurie
 Efectul - depinde partial de productia renala de PG
 AINS pot reduce efectul lor
 nu influenţează fluxul plasmatic renal – nu sunt
eficiente în condiţiile unui clearance al creatininei
sub 30 ml/min.
 efect vasodilatator musculotrop - în tratamentul
cronic al HTA şi insuficienţă cardiacă
FARMACOCINETICA
 Absorbtie intestinala – efect dupa 1 ora
 Distributie uniforma in spatiul extracelular
 Traverseaza bariera placentara
 Legare de proteine plasmatice, T1/2 – variabile
 Eliminare renala – prin filtrare glomerulara si
secretie tubulara proximala, sub forma neschimbata
 Compusi putin solubili (clorotiazida,
hidroclorotiazida)–eliminare rapida, efect 8-12 h
INDICATII
 RETENTIE HIDROSALINA MODERATA
 ICC, ciroza hepatica, boli renale cronice
 Edeme rebele la tratament – asociere tiazida +
furosemid – efect sinergic
 2. HTA
 Actioneaza prin cresterea diurezei + vd (?)
 Diuretice de prima alegere
INDICATII
3. Diabet insipid nefrogen, rezistent la vasopresina
 pot atenua poliuria si polidipsia
4. Litiaza renala prin hipercalciurie idiopatica – scad
eliminarea de calciu, reduc tendinta de formare a
calculilor
5. Intoxicatia cu bromuri – competitie pentru
sistemele de eliminare
REACTII ADVERSE
 Hipokaliemie – doze mari, tratament prelungit
 Hiposodemie – (datorita  ADH prin hipovolemie,
↓ capacitatea de concentrare renala,  senzatiei de
sete)
 Alcaloza hpocloremica, hipomagneziemica – mai
rara
REACTII ADVERSE
 Tulburari metabolice:
 hiperglicemie: se corecteaza partial prin corectarea
hipopotesemiei (datorata alterarii eliberarii
insulinei si a utilizarii ei periferice)
 hiperuricemie,
 hipercolesterolemie ( LDL si Colesterolul total)
 Agravare IR si IH
 Reactii alergice – purpura, fotosensibilizare,
 mai rar anemie hemolitica, trombocitopenie, icter
colestatic, pancreatita acuta necrozanta – rara
 Alergia la tiazide – incrucisata cu cea la alte
sulfonamide
 Hipercalcemie si hipofosfatemie – rar
 Tulburari GI
CONTRAINDICATII
 Absolute
 IR grava
 Intoleranta la tiazide
 Sarcina – tulburari hematologice grave la NN si mame
 Relative - diabet zaharat, hiperuricemie, guta
 Prudenta - IR moderata, ciroza hepatica, cardiaci
INTERACTIUNI
MEDICAMENTOASE
 Antidiabetice – reduc eficacitatea tiazidelor
 Litiu – cresc cardio- si neurotoxicitatea Li
 Gcc – pierdere crescuta de K+
 Doze mari – cresc toxicitatea digitalicelor
(aritmii)
 AntiHTA, psihotrope – risc de hTA
 AINS – scad efectul diuretic al tiazidelor
HIDROCLOROTIAZIDA
 Diuretic larg folosit
 Efect dupa 1 ora, maxim la 2-4 ore, durata 8-12
ore
 T1/2=2,5 ore, crescut in IC si IR
 Eliminare urinara – 95%, neschimbata
 Doza = 25-50 mg, o data/zi, la inceput zilnic,
apoi de 3 ori/sapt
2. Ciclopentiazida – efect asemanator, 0,25-1 mg/zi
3. Meclotiazida – efect 12-24 ore, 2,5-10 mg/zi
4. Ciclotiazida, Politiazida – efect>24 ore, 1-6 mg/zi
 Clortalidona, Clorexolona, Metolazona,
Clopamida, Indapamida, Xipamida
 Sulfonamide heterociclice, diferite structural de
tiazide
 Efecte similare cu tiazidele
 Durata lunga de actiune – peste 24 de ore
 Folosite ca antiHTA

Indapamida
DIURETICE DE ANSA
 Compusi cu nucleu
sulfonamidbenzoic – furosemid,
bumetanida, piretanida
 Compusi cu nucleu ariloxiacetic
– acid etacrinic, indacrinona
Mecanism de actiune
 Diuretice cu prag inalt –
efect de intensitate mare
 Actioneaza preponderent
la nivelul ansei Henle,
portiunea ascendenta
 Inhiba sistemul simport
Na+, K+, 2 Cl-
Efecte farmacologice
 Provoaca saliureza, inhiba procesul de diluare si
concentrare a urinii
 Cresc eliminarea Ca2+ si Mg2+
 Efect diuretic
 Dependent de doza
 Durata scurta
 Cresc fluxul sangvin renal
 Risc de dezechilibre hidroelectrolitice - mare
FARMACOCINETICA
 Absorbtie rapida, biodisponibilitate medie
 Legare de proteinele plasmatice – 99%
 Distributie in lichidul extracelular
 Eliminare rapida
 Renal - prin filtrare glomerulara si secretie
tubulara, nemodificat
 Prin scaun – 25%
 T1/2 = 92 minute
 IR, IC, ciroza –creste t1/2
INDICATII
 Toate tipurile de edeme – IC, ciroza, IR
 De electie – in edemele grave, rezistente la
tiazide
 Se pot asocia cu tiazidele - creste eficienta
 Sunt eficiente si in situatiile cu FG 
 IC - reduc congestia venoasă şi cea pulmonară
INDICATII
 2. HTA – monoterapie, in asociere cu alte antiHTA
 3. IRA cu oligurie – inlatura oliguria, nu
influenteaza evolutia IR
 4. EPA – iv
 5. Edem cerebral –
 6. Intoxicatii acute medicamentoase – intoxicatii cu
bromuri, ioduri, floruri
 7. hipercalcemie si hiponatriemie severa – in
asociere cu solutii saline izo sau hipertone
REACTII ADVERSE
 Dezechilibre hidroelectrolitice
 Risc mai mare decat la tiazide
 Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza, Mg2+
 2. Scaderea marcata a TA
 3. Deshidratare si hiperazotemie – tratament
prelungit cu doze mari, dieta hiposodata stricta
 4. Hiperuricemie
REACTII ADVERSE
5. Hiperglicemie, agravarea diabetului
6. Hipercolesterolemie
7. Tulburari digestive
8. Rar – pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii
cutanate, leucopenie, trombocitopenie,
9. Surditate – trecatoare sau definitiva
CONTRAINDICATII
 Hipokaliemie, hiponatriemie marcate
 Hipovolemie cu deshidratare
 Ciroza decompensata
 Intoxicatia digitalica
 Prudenta – IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile
urinare, sarcina trim I
 Necesar – controlul electrolitilor, uree,
creatinina serica
INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
 1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare
 efect sinergic cu reducerea toxicitatii
furosemidului
 2. AINS, indometacin – reduc efectul diuretic
(reduc sinteza de PG la nivel renal)
 3. Aminoglicozide
 risc de oto- si nefrotoxicitate
 4. Cefaloridina – risc de nefrotoxicitate
 INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

5. Cisplatina – risc de ototoxicitate

6. Tratament cu Li – monitorizarea Li, poate creste
7. Nu se amesteca cu alte medicamente si cu
solutii acide in aceeasi seringa
FUROSEMID
 Derivat sulfonamidbenzoic
 Efect diuretic
 po– 20-60 min, max. la 2-3 h, durata 4-6 h
 Iv – 3-15 min, max. 15-30 min, durata 2-5 h
 Cresterea diurezei – evidenta si in conditiile unei
filtrari glomerulare scazute (<15 ml)
MOD DE ADMINISTRARE
 Oral
 40-80 mg/zi,
 se poate creste la 6 ore pana la obtinerea
raspunsului, sau pana la doza de 240 mg/zi (1-
3 doze)
 2. Injectabil – in cazuri severe, urgente
 20-40 mg in 2 min, se poate repeta la 3 ore pana
la maxim 240 mg/zi
 IR – doze mari, injectate lent (4 mg/min)
 Ulterior se trece la administrare orala
 Controlul debitului urinar si al electrolitilor
 TORASEMID, AZOSEMID
 Proprietati similare
 Torasemid – fara
ototoxicitate, poate favoriza
ischemia miocardica si
Torasemid
cerebrala, aritmii

 PIRETANIDA, BUMETANIDA
 Potenta superioara
 Piretanida – 3-6 mg/zi
 Bumetanida – 1 mg/zi

Bumetanida
ACIDUL ETACRINIC
 Derivat de acid fenoxiacetic
 Actiune diuretica intensa, de scurta durata
 Efect prezent pentru FG redus
 Inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul
portiunii ascendente a ansei Henle
MOD DE ADMINISTRARE
 Po 50 mg, se creste progresiv pana la obtinerea
efectului sau pana la 150 mg/zi
 Tratament de intretinere – intermitent 50-100
mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sapt
 Urgente – iv edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1
mg/kg)
REACTII ADVERSE
 similar cu furosemid
 Tulburari digestive mai frecvente - anorexie, dureri
abdominale, disfagie, greata, voma, hemoragii
intestinale
 Risc de dezechilibre hidroelectrolitice – mare
 Nu se asociaza cu medicamente ototoxice,
 Nu se administreaza in sarcina
 Risc de surditate – mai mare decat la furosemid
Diuretice care economisesc
potasiul
1. Antagonisti competitivi
ai receptorilor pentru
aldosteron –
spironolactona
2. Actiune contrara
aldosteronului – prin
blocarea canalelor de
Na+ de la nivelul
epiteliului renal –
triamteren, amilorid
Diuretice care economisesc
potasiul

 Creste eliminarea de sare si retinerea potasiului in

organism
 Efect operant in caz de hiperaldosteronism
 SPIRONOLACTONA
 Compus 17-spirolactosteroidic, inrudit cu aldosteronul
 Actiune diuretica relativ slaba
 Creste eliminarea de apa si NaCl
 Ionii H, K, NH4 – cantitate scazuta in urina
 Urina alcalina, plus de bicarbonati
 Efectul diuretic – conditionat de prezenta ALD
 Intensitatea efectului – dependenta de conc hormonului
 Raspuns minim- dupa 3-4 zile, se mentine 2-3 zile dupa
oprirea tratamentului
 Actiune de tip competitiv
 Legare de receptorii citoplasmici specifici pt
mineralocorticoizi impiedica translocarea
complexului agonist-receptor in nucleu
blocarea activitatii genelor care regleaza sinteza
proteinelor induse de aldosteron
 Scade influxul Na din urina in celulele tubulare
 Scade secretia K si H in lumenul tubular
 actiune de tip metabolic – posibila
 Inhiba 5 alfa reductaza – inhiba formarea
metabolitilor activi ai aldosteronului
 efect antiaritmic - blocare a genelor care codifică
canalele de K+ de tip HERG
 afinitate mare pentru receptorii specifici ai
progesteronului şi androgenilor - efectele adverse
endocrine.
FARMACOCINETICA
 Utilizata in forma cristalina - absorbtie buna
 Biodisponibilitate redusa – primul pasaj hepatic
 T1/2=14 ore
 Metabolizare hepatica – canrenona, acid
canrenonic – activi
 Mod de administrare – po 10-50 mgx4/zi.
 apoi 10-25 mgx1-4/zi
INDICATII
1. Edeme cu hiperaldosteronism secundar rezistente la
alte diuretice
 Cardiaci, in ciroza, sindrom nefrotic
 Asociata tiazidelor si furosemidului
2. Hiperaldosteronism primar - formele inoperabile
3. Insuficienta cardiaca
 Impiedica consecintele negative ale stimularii RAA
 Favorizeaza efectele benefice ale ANP
 Asociere IEC-spironolactona – risc crescut de
hiperK+ -emie
 Efect cardioprotector – inhiba fibroza miocardica
4. Situatii clinice in care se doreste cresterea K+ in
organism:
 Paralizie familiala, miastenia gravis, ileus, aritmii
ectopice prin hipoK+ -emie
EFECTE ADVERSE
 Cresterea K+ -emiei – risc crescut la cei cu IR
 hipoNa+ -emie – hTa
 Ginecomastie – la doze mari,
 Impotenta sexuala – la barbati
 Amenoree, hirsutism – la femei
 Tulburari digestive
 Eruptii cutanate
CONTRAINDICATII. INTERACTIUNI
MEDICAMENTOASE
 Hiperpotasemie
 IRA si IH grava
 Prudenta – IRC, DZ,
 Asocierea cu alte diuretice care economisesc K sau
administrare de KCl – risc de hiperpotasemie
 Asocierea cu IEC – controlul K-emiei
 AINS – reduc efectul spironolactonei
 Creste efectul antiHTA
Eplerenona
 analog de spironolactonă
 inhiba receptorii pentru aldosteron
 biodisponibilitate crescută dupa administrare orală,
T1/2=5 ore
 metabolizare hepatica - CYP3A4
 Indicatii
 Similar cu spironolactona
 HTA, IMA cu disfunctie ventriculara stanga
 afinitate mai mică pentru receptorii androgenilor şi
progesteronului
 25-50 mg/zi
AMILORID
 Efect diuretic asemanator spironolactonei
 Efectul - apare la 2 ore, se mentine 24 ore
 Actiune contrara aldosteronului – blocheaza
canalele de sodiu din membrana luminala a
celulelor la nivelul tubului contort distal si colector
 T1/2=21 ore
INDICATII
 Hiperaldosteronism secundar – in asociere cu
tiazida si furosemid
 Sdr. Liddle – hiperreactivitate la aldosteron a
epiteliului tubular
 Fibroza chistica – aerosoli, amelioreaza
clearance-ul mucociliar
 Diabet insipid nefrogenic
produs de Li
 Administrare – po 15-20 mg/zi
TRIAMTEREN
 Compus pteridinic
 Efect in 2 ore, durata 7-10 ore
 Acelasi mecanism de actiune ca si pentru amilorid
 Biodisponibilitate medie, T1/2=4,2 ore
 Epurare prin metabolizare si eliminare urinara
TRIAMTEREN
 Oral – 100 mgx3/zi, se poate creste pana la 600
mg/zi
 Tratament de intretinere – 100 mgx2/zi, la 2 zile
 Indicat in – ciroza cu ascita si edeme, sindrom
nefrotic
 Combinatii cu tiazide
DIURETICE OSMOTICE - MANITOL
 Polialcool, derivat de manoza
 Mecanism osmotic – filtreaza glomerular si
ramane in urina unde retine echivalentul osmotic
de apa eliminarea unei cantitati
mari de apa
MANITOL
 Indicatii
 Prevenirea anuriei – postinterventii
chirurgicale, soc, arsuri - Iv 50-200 g in solutie
5-25%
 Fazele precoce ale IRA – impiedica evolutia
ischemiei renale
 Mobilizeaza apa din tesuturi
 Edem cerebral
 Criza de glaucom acut congestiv – 1,5-2 g/kg in
solutie 10-25% in 30-60 minute

 Reactii adverse, contraindicatii

 Supraincarcare circulatorie – HTA, EPA
 CI – anurie, IC decompensata
 Soc – completarea volumului plasmatic
Rezistenta la tratamentul diuretic
 Administrarea indelungata a tiazidelor si
diureticelor de ansa
 Autolimitarea efectului diuretic
 Dezvoltarea unui hiperaldosteronism secundar
 Cresterea compensatorie a reabsorbtiei Na
 Asocierea cu diuretice antialdosteronice
 Administrarea discontinua – pauza 1-2 zile
Combinatii ale diureticelor
Diuretice de ansa + tiazide
 Raspuns inadecvat la tratamentul cu doze
terapeutice
 Efect sinergic
 Locul de actiune – diferit
 Tiazidele – efect minim si la nivelul tubului
contort proximal (natriureza)
 Metolazona, clorotiazida
 Diureza importanta – monitorizarea atenta a
echilibrului hidric si acido-bazic
Combinatii ale diureticelor
Economisitoare de potasiu + tiazide / diuretice de
ansa
 Pentru a evita hipopotasemia indusa de
tiazide/diuretice de ansa
 Evitare – la pacientii cu IRC (hiperpotasemie)
 Combinatii fixe
 Diurex (50 mg spironolactona + 20 mg furosemid)
 Ecodurex (50 mg hidroclorotiazida + 5 mg
triamteren)
Medicatia antidiuretica
 Tratamentul diabetului insipid
 Diureza apoasa excesiva si polidipsie
 Vasopresina, alti hormoni
 Utilitate redusa – tiazide, carbamazepina,
clofibrat
 Vasopresina
 Nanopeptida secretata de neurohipofiza
 Hormon antidiuretic
 Secretia – stimulata de hiperosmolaritate, hipovolemie
 Efecte
 Actiune la nivel renal - reabsorbtia apei si
concentrarea urinei
 PG – inhibitia actiunii renale
 Vasoconstrictie generalizata – ischemie, HTA
 Cresterea peristaltismului intestinal – ileus
postoperator
 Vasopresina
 Actiune la nivelul
receptorilor V (V1 si V2)
 Administare – iv
 Inactivare rapida la nivel
renal – T1/2 = 20 minute
 Hipersecretie – stimularea
sistemului hipotalamo-
hipofizar, sinteza ectopica
(cancer pulmonar)
Vasopresina
 Utilizare terapeutica – preparate naturale (extract
de hipofiza de bovine si porcine) sau de sinteza
 Diabet insipid central cu evolutie cronica – 1,5 – 5 U
 Reactii adverse
 injectarea la intervale mici – intoxicatia cu apa
 dureri abdominale, greata, tenesme
 HTA, fenomene ischemice
 Contraindicatii – cardiopatie ischemica severa,
infarct miocardic, aritmii
Desmopresina
 Analog al vasopresinei
 Efect antidiuretic
 selectiv (afinitate mare pentru RV2)
 Intens de durata lunga
 Instilatie nazala, spray nazal
 Oral – copii cu enurezis
 Reactii adverse – cefalee, greata, crampe
abdominale, congestie nazala
Medicamente care influenteaza pH-ul
urinar
 Medicamente care cresc pH-ul urinar
 Inhibitorii de anhidraza carbonica – alcalinizarea
urinii (inhiba reabsorbtia bicarbonatului)
 Citrat de sodiu si potasiu – transformare in ciclul
Krebs, cu formare de bicarbonati
 Eliminarea unor medicamente slab acide – sulfamide,
sulfasalazina, salicilati, barbiturice
 Inhiba formarea calculilor urinari
 Bicarbonatul de sodiu – intoxicatia acuta cu salicilati