CLASE 1.

HISTORIA CLÍNICA
El dolor es el síntoma principal que vamos a hallar por ejemplo en hipocondrio derecho. Por
ejemplo, un dolor en fosa ilíaca derecha, al examen físico del paciente tiene fiebre y tiene
Blumberg positivo ¿qué sospechan?  Proceso inflamatorio en el flanco inferior derecho
“agrupación sindrómica” tenemos un probable síndrome digestivo de origen inflamatorio
Exámenes de laboratorio qué le pedimos? Biometría hemática y para valorar glucosa urea
creatinina. Si tuvieran duda de que fuera una apendicitis pediríamos un examen
complementario por ejemplo si fuera retrocecal pediríamos una TAC. Llegaríamos al diagnóstico
que sería una apendicitis y a un tratamiento que sería una apendicectomía.

Supongamos un dolor en cuadrante superior derecho el paciente tiene ictericia, temperatura

elevada, vómito ¿qué piensan? Sospechamos de un síndrome hepatobiliar, no se sabe si es una
hepatitis, colecistitis, colelitiasis o colangitis. Vamos al siguiente paso, de exámenes le pedimos
biometría, específicamente glucosa, urea, creatinina para ver la función renal nos va a servir
para valoración prequirúrgica. Podemos encontrar un paciente diabético deshidratado si la
creatinina está alta y podemos irlo preparando.

Para un diagnóstico vamos a pedir bilirrubinas TGO, TGP. Las bilirrubinas están ligeramente
aumentadas y el TGO y TGP de 1000, fosfatasa alcalina está ligeramente aumentada. Diagnóstico
(la ictericia es pre hepática, hepática y poshepática: Pre hepática destrucción de los glóbulos
rojos, hepática vamos a ver inflamación (¿Dónde se produce TGO, TGP? En los hepatocitos)
entonces si lo normal de transaminasas es 40 y tiene 1000 Más o menos vamos a tener idea de
que es un cuadro de hepatitis, tiene transaminasas muy elevadas lo que quiere decir que se
destruyeron los hepatocitos y pasa a gastroenterología. Pero en cambio si tuviéramos TGO, TGP
de 40 normales, fosfatasa alcalina tiene 500 entonces tenemos una ictericia post hepática,
vamos a los exámenes complementarios. Si sospechamos de hepatitis lo mandamos al
gastroenterólogo que pida hepatitis a b c d, exámenes de hepatitis tipo inmunológicos, pero ya
tenemos que es un signo colestásico en el laboratorio pedimos examen de primera línea para
vías biliares ECO y si eso nos dice que hay una dilatación podemos mapear con una
colangioresonancia diagnóstica. Si está nos dice que hay un cálculo es diagnóstica. Esta es
diagnóstica no es agresiva si está nos dice que hay una piedra pasamos al CPRE. Para aquel
diagnóstico se pueden producir sangrado perforación obstrucción, puedes pensar un pocotón
de cosas que se puede complicar con este examen por eso se le hace primero el ECO.
Y si sospechan un tumor TAC.

Cuando ya tenemos un diagnóstico, como internos vamos a pedir un examen complementario

de acuerdo a la patología relacionada a la agrupación sindrómica diagnóstica.

Si fuera una diverticulitis en el cuadrante izquierdo se le pide TAC. Sí sospechamos de una

obstrucción Rx.
¿En la parte legal qué es una historia clínica? Es un expediente médico legal que tiene toda
la información correspondiente al paciente tiene la parte digital puede estar integrado por
documentos escritos gráficos, en resumen, todo lo que se le hizo al paciente, si lo operó, se
infectó, se le puso sonda, todo esto. Esto es un expediente clínico.
Objetivo de una historia clínica: Beneficencia: registra los datos útiles, realiza un diagnóstico
correcto, a la vez el examen físico, exámenes complementarios, establece un pronóstico y puede
realizar un plan de tratamiento adecuado. Y tiene un expediente clínico que uno puede revisar
diariamente por si se equivocó en algo.
Importancia legal: Evalúa el acto médico, cristaliza el acto médico, tiene un sólido valor
exploratorio, este expediente tiene un alto valor probatorio, guía las decisiones que se tomarán
en el ambiente médico (se lo opera hoy día si Lo operan mañana etc).
Confidencialidad: Significa que el paciente tiene derecho de la confidencia de sus datos eso
significa que nadie puede tocar el expediente ni siquiera el médico legal el único puede lo puede
sacar es un juez a través de una orden judicial.
Partes del expediente
Anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico e indicación
terapéutica. … Partes médicos, notas médicas de hospitalización, nota preoperatoria chequeo
preoperatorio, nota postoperatoria, nota de evolución, nota de alta, interconsulta, nota de
referencia.
Nota de hospitalización: Quiere decir la de ingreso. El médico residente llega y hace un pequeño
resumen de la anamnesis y examen físico, anota signos vitales.
Valoración preoperatoria: Se la realiza con el fin de evitar que el paciente tenga complicaciones
al momento de la cirugía. Se escucha el corazón para identificar taquicardia, se escucha
pulmones identificar EPOC, si es si es el caso el paciente irá al neumólogo, éste le dirá dejé de
fumar, haga ejercicio, tomé un broncodilatador y cuando esté en mejores condiciones vuelva
para la valoración.
Pausa quirúrgica: El médico cirujano y el anestesiólogo se ponen de acuerdo que tienen todo,
por ejemplo, que tengan succión, que baje laparoscopio, que todo el equipo existe y está en
buenas condiciones y para que el paciente salga de quirófano todos se reúnen en especial la
enfermera y cuentan todo el equipo con el que se inició la cirugía.
Diagnóstico post operatorio: Importante reconocer que el diagnóstico inicial puede cambiar al
momento de la cirugía, ya que no se contaba con la presencia de alguna anormalidad que se
identifica al momento del procedimiento.
¿Que se encontró en el transoperatorio que se hizo en el transoperatorio? La cirugía estuvo
difícil, perdió aproximadamente un litro de sangre, si la cirugía fue fácil, sí hubo accidentes
quirúrgicos, sí hubo sangrados, necesidad de transfundir sangre, si se realizan estudios trans
operatorios por ejemplo si el paciente tiene un clavo se le realiza un examen de rayos x
transoperatorio, etc.
Consentimiento informado
Nota de egreso: Todo sobre el paciente. El paciente murió estuvo hospitalizado se fue a la casa,
lo que decíamos anteriormente el paciente ingreso por algún diagnóstico y sale después de la
operación con otro.
Resumen de la evolución y estado actual: ¿Qué pasó durante la estancia hospitalaria se
complicó o no? Supongamos que ha aumentado una hernia o se produzca una infección.
Problemas clínicos pendientes
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria y pronóstico
Nota de evolución del paciente ambulatorio: Para pacientes que no necesitan de
hospitalización, sino que después de la operación pueden ir a la casa.
Nota de referencia o traslado
Existen tres niveles en atención hospitalaria. El Doc recalcó que en el tercer nivel en donde se
realizan los trasplantes.
Les puedo preguntar ¿qué es una historia clínica? El Doc dice que “es un documento legal en el
cual reportamos todo lo que se le ha hecho al paciente esta puede ser física o digital el objetivo
es la beneficencia del paciente nos permite identificar un conjunto sindrómico para llegar a un
diagnóstico correcto y brindar el tratamiento adecuado.”
Diagnóstico: Es la identificación de la enfermedad que sufre un individuo, la localización de un
órgano principal con la etiología, signos y síntomas.
El síntoma principal en el abdomen es el dolor, los problemas quirúrgicos siempre van a aparecer
con dolor.
Dolor somático
Dolor visceral
Dolor referido
Dolor irradiado

“Para recordar: Todo el peritoneo que recubre las vísceras se encuentra inervado por el sistema
nervioso simpático y parasimpático entonces es un dolor con fibras amielínicas por ende el dolor
es vago impreciso que no se lo puede localizar.” Cuando se inflama este peritoneo produce un
dolor visceral reproducido por el nervio vago puede asociarse a taquicardia sudoración reflejo
malar etc.
La inflamación del peritoneo parietal, está lleno de fibras mielinizadas quiere decir que entran a
la columna y son nervios especializados lo qué quiere decir que el dolor va a ser localizado e
intenso.
Generalmente en el abdomen el dolor inicia de manera general y luego se localiza
Por ejemplo la apendicitis.
¿Causa más frecuente de abdomen agudo posquirúrgico? Apendicitis en jóvenes.

Dolor Referido: ejm; cálculo ureteral.

INVESTIGAR LOS CUADRANTES Y SU CONTENIDO

En el hipocondrio derecho se encuentran los siguientes órganos:

Hígado.
Vesícula biliar.
Angulo hepático del colon.
Glándula suprarrenal.
Riñón derecho
En el epigastrio se encuentran los siguientes órganos:
Estómago.
Duodeno.
Páncreas.
Plexo solar.
En el hipocondrio izquierdo se encuentran los siguientes órganos:
Cola del bazo.
Angulo esplénico del colon.
Páncreas.
Glándula suprarrenal.
Riñón izquierdo.
En el flanco derecho se encuentran los siguientes órganos:
Colon ascendente.
Uréter derecho.
Asas delgadas.
En la zona del mesogastrio o la región umbilical se encuentran los siguientes órganos:
Asas delgadas.
Colon transverso.
En el flanco izquierdo se encuentran los siguientes órganos:
Colon descendente.
Uréter izquierdo.
Asas delgadas.
En la fosa iliaca derecha se encuentran los siguientes órganos:
Ciego.
Apéndice cecal.
Anexos femeninos, los que son la trompa y los ovarios.
En la zona del hipogastrio se encuentran los siguientes órganos:
Epiplón mayor.
Asas delgadas.
Vejiga urinaria.
Útero en la mujer.
En la fosa iliaca izquierda se encuentran los siguientes órganos:
Colon sigmoides.
Anexos izquierdos de la mujer.
Síntomas acompañantes: Anorexia, vómito investigar tipos de vómito!!!!, diarrea, dolor lumbar
que se irradia hasta testículo más disuria pensaríamos en un cólico ureteral, HTA, temperatura
(fiebre puede deberse a una bacteriemia o incluso hipernatremia),sust tóxicas.
PALPACION
AUSCULTACION
PERCUSION

"PONDRAN ATENCIÓN DE ESTO LES VOY A TOMAR"

Indicaciones para una radiografía: Principalmente 2: perforaciones y obstrucción
Examen de primera elección para vías biliares ECO que se mantiene principalmente para evaluar
hígado y pelvis.
Estudios endoscópicos: cuando hay sangrado digestivo alto o bajo, evaluar esófago.
TAC abdominal para qué nos sirve? abcesos, ..., sobre todo para diverticulitis
Resonancia Magnética: evaluar riñón, vía biliar, colédoco.
Laparoscopia. Para estudio de vísceras.
 CLASE 2. Valoración pre-quirúrgica
Objetivo de la valoración prequirúrgica qué es la identificación de factores de riesgo. Con el fin
de obtener el menor número de complicaciones y si el paciente se complica debemos estar ya
preparados. Por ejemplo, un paciente con EPOC puede complicarse principalmente con una
neumonía también broncoespasmo etcétera. Un paciente que se opere de la cadera, sea
anciano tenga cáncer puede complicar con una tromboembolia.

¿La Plaqueta Qué función tiene?

Cuando están bajas las plaquetas hay un mayor riesgo de sangrado.

Medicación que nunca vamos a poder suspender: Betabloqueantes, antiarrítmicos,
antihipertensivos, tratamiento de epilepsia y Parkinson.

Técnica antiséptica y técnica aséptica Aséptica significa usar todo tipo de Barreras para evitar
contaminarse, o sea operar al paciente sin contaminarse. Antiséptica en cambio significa utilizar
productos químicos como el jabón para eliminar microorganismos y proteger la piel.
Las estrategias de protección no antibióticas estarían a cargo del anestesiólogo.

"Les pregunto:" En qué pacientes se presenta mayormente riesgos de tromboembolia?

Pacientes ortopédicos (cadera y rodilla) pacientes con cáncer, otros factores que pueden
influir son la edad, diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, obesidad.
Primera causa de fiebre postoperatoria es una atelectasia que se puede desembocar en una
neumonía.

Explicación final: En el EPOC vamos a tener broncoconstricción, aumento de la producción de

moco o secreciones. El sistema mucociliado de los bronquios va a ser el sistema protector
inmunitario, con la anestesia este sistema se va a deprimir, la fuerza tensoactiva de los alvéolos
va a disminuir y disminuye el surfactante entonces los alveolos colapsan lo que se conoce como
atelectasia. Como hay abundante secreción y el alveolo colapsado está se acumula y sí ahí le
ponen secreción más atelectasia más moco vamos a tener una neumonía. Pero en la primera
fase esta atelectasia con una primera acción con el espirómetro podemos revertir.
Si el paciente tiene EPOC antes de la operación le voy a decir tiene que realizar ejercicio al menos
dos meses, que camine un kilómetro diario, terapia respiratoria (incentivo metro),
broncodilatadores, lo más importante prohibir él uso de tabaco. Y después de 2 meses lo
operamos.
Nuevamente por enésima vez la principal complicación post quirúrgica son las ATELECTASIAS
en ese caso lo mejor sería dar una anestesia por vía raquídea.
 CLASE 5. Electrolitos

¿Por qué se muere un paciente? Por falta de oxígeno, la función del aparato respiratorio es
permitir el intercambio gaseoso a través de la membrana alveolocapilar, entra oxígeno y sale
CO2. En la célula entra oxígeno y un combustible que es la glucosa que permite la formación de
ATP. En los riñones se eliminan fundamentalmente ácidos.

Acidosis respiratoria. En la valoración preoperatoria lo que nos interesa son las patologías que
afectan a nivel pulmonar como atelectasias, broncoconstricción, fístulas, neumonías, EPOC;
todas estas patologías dañan la membrana alveolocapilar y existe un aumento del CO2 (acidosis
respiratoria), el organismo se defenderá tratando de eliminar ácidos a nivel renal y reteniendo
bicarbonato. En la acidosis respiratoria en paciente con EPOC, fumador, que se puede complicar
es importante valorar una atelectasia y realizar una gasometría. El paciente se complicará
cuando presenta una creatinina > 2, es decir, insuficiente renal, retendrá ácidos (H+). En la
valoración preoperatoria comenzamos valorando complicaciones respiratorias para tratar de
mejorarla o curarla y estar atento a complicaciones como condensaciones, atelectasias,
broncoconstricción, neumonías.

Alcalosis respiratoria se produce por hiperventilación (ansiedad, psicosis, depresión). Se

necesita aumentar la concentración del CO2.

Acidosis metabólica la principal causa es la falta de O2 a la célula debido a una disminución del
gasto cardíaco, la célula no formará ATP y recurre a la respiración anaerobia produciendo ácido
láctico. A nivel renal, hay que compensar subiendo la presión arterial para que el riñón elimine
los ácidos. Debemos tener un buen sistema respiratorio, buena tensión arterial e irrigación,
suficientes glóbulos rojos, un riñón funcional manteniendo las constantes vitales como TA, FC,
Temperatura, FR, diuresis. El manejo integral del paciente, identificar la patología, irrigación de
las células, respiratorio y renal.

Alcalosis metabólica, ya no suele producirse. Entre las causas están úlceras, hipertrofia pilórica,
vómitos, obstrucción. Hay pérdida de ácido clorhídrico y aumento de bases a nivel intestinal.

La clave para corregir es elevar las constantes vitales, prevención e higiene del aparato
respiratorio (masajes, capotajes, incentivómetro) con la finalidad de expandir la vía aérea y
evitar atelectasias y posible neumonía nosocomial.

¿Qué es tercer espacio? Es la redistribución hacia un espacio (P. ej peritoneo) de líquido

proveniente del espacio intravascular y este será no funcional, además el paciente estará
hipotenso.

Clase 6. Complicaciones quirúrgicas

Agrupación sindrómica.

 Dolor lumbar, disuria, fiebre. Síndrome urinario.

 Ictericia, dolor en hipocondrio derecho, alza térmica. Síndrome hepatobiliar. GS de vías
biliares un eco.
¿Por qué le da fiebre al paciente? La primer causa atelectasia

Neumonía, edema agudo de pulmón, ERGE, neumonitis por aspiración puede complicar al
paciente y provocar una insuficiencia respiratoria aguda, esta se puede prevenir con estudios
como la Rx, espirometría.

Complicaciones cardiovasculares. Arritmias, hipertensión o hipotensiones, insuficiencia

cardíaca, infarto.

 ¿Por qué se produce una hemorragia? Por la técnica del cirujano, factores de riesgo de
coagulación como cirrosis, medicamentos (heparina de bajo peso molecular, warfarina,
clopidogrel).
 Analizar factores de coagulación como el paciente cirrótico que tendrá alterados
factores dependientes de la vitamina K, paciente con isquemia miocárdica o ACV
posiblemente tendrá un stent, va a recibir clopidogrel o tiene riesgo de embolia
pulmonar y debe estar recibiendo heparina, estos pacientes deben ser manejados por
el hematólogo.
 ¿Patógenos más frecuentes en cirugía? En la piel Estafilococos coagulasa negativo,
aureus, estreptococos, en el tubo digestivo, enterococos, e. coli, candida.
 Infecciones de herida. Incisión superficial, profunda y un órgano (la última no se
entiende bien en el audio). La clasificación mundial de herida. ¿Tipo de herida?
Menciono que es pregunta de examen y cómo debe ser la profilaxis.
o Limpia. Hernia inguinal, fibroadenoma. Antibiótico profilaxis dependiendo del
criterio del cirujano con tratamiento terapéutico si amerita el caso.
o Limpia contaminada. Corte de vía biliar (más frecuente E. coli). Antibiótico
profilaxis fundamentalmente. 5% probabilidad de infección
o Contaminada. Por ejemplo: Se vacía contenido de vía biliar en tubo digestivo,
hernia perforada, presencia de pus. 15% probabilidad de infección
o Sucia. Es preferible dejar abierta la herida.
 Si nos pregunta infección de herida (3 tipos) y que tipos de herida conoce (4 tipos).
 ¿Dónde se localiza in situ la trombosis venosa profunda? Sobre todo, en la pantorrilla.
Medidas farmacológicas (heparina) y no farmacológicas como las mecánicas, vendas y
deambulación precoz con esto se evita la posibilidad de una embolia pulmonar.
 En busca de abscesos en cavidad abdominal. Solicitar TAC de abdomen.
CLASE 7

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Tres propósitos en específico:

1. Cuando existe posibilidad de infecciones o cuando posterior a una cirugía puede sufrir
complicaciones catastróficas (ej: endocarditis)
2. Prevenir infecciones en pacientes que hayan tenido dolencias (ej: pte con ventilador,
válvula protésica)
3. Dependiendo de la clasificación de heridas: limpia, limpia-contaminada, contaminada y
sucia,

Generalmente se basa en: ASA, tipo de intervención (clasificación de las heridas), duración de la
intervención; de acuerdo a estos tres datos se les asigna un puntaje tenemos un porcentaje de
infección, es decir que se puede infectar y aumenta la morbilidad e incluso la mortalidad en
casos extremos cuando el paciente tiene:

- Asa mayor 3
- Cuando según la intervención la herida se clasifica como contaminada o sucia
- Duración, mientras más dure la intervención, más probabilidades hay de que se infecte

En esta valoración del riesgo se va a tener un puntaje, en donde, según el puntaje que tenga va
a ser la probabilidad de tener una complicación posoperatoria:

0 puntos  1.5%

1 punto  2,9%

2 puntos  6,8%

3 puntos  13% --- Valoración de ASA ≥3 (1 punto), herida contaminada o sucia (1 punto),
duración de la intervención quirúrgica mayor a cierto número de horas, dependiendo de la
cirugía (1 punto)

Dependiendo de la clasificación de las heridas se realiza antibiótico profilaxis

- Antibiótico profilaxis de cirigía limpia: cefalosporinas 1era y 2da generación, amoxicilina

+ ác. Clavulánico; estos están dirigidos contra las bacterias que se encuentran en la
orofaringe del cirujano que está operando y en la piel del paciente, estos son: cocos
Gram + (S. aureus, S. epidermidis, coagulasa negativo) y del tubo digestivo anaerobios,
enterococos. Sobre todo, aquellos de la cirigía en orofaringe y periné, hemorroides, en
donde encontramos bacterias Gram – y anaerobios.
- Antibiótico profilaxis de cirugía limpias contaminada: cirugía bucofaríngea,
cefalosporinas 1era generación, cuando hay alergia a la penicilina se usa clindamicina.

Colangitis: infección de la vía biliar, que se produce por obstrucción más bacterias. Si hay una
obstrucción y no hay bacterias no es colangitis.

La causa más frecuente de obstrucción de la vía biliar es coledocolitiasis, se realiza CPRE y sacan
el cálculo, como meten a presión las bacterias pueden irse a la sangre y por ende se debe dar
antibiótico profilaxis recomendada. No se realiza CPRE sin poner antibióticos antes. Cuando
mete presión a la vía biliar, manda al hígado y a la sangre, produce bacteriemia, el paciente
puede morir.
¿Qué es la antibiótico profilaxis?

Es la administración de antibióticos previo a una cirugía en pacientes que tienes algún riesgo
para prevenir una infección posoperatoria (antes que se localice).

¿Qué parámetros se toma en cuenta para administrar antibióticos?

- Tipo de herida:

Limpia: profilaxis, generalmente no se debe dar, pero existen ciertas opciones, pacientes
inmunocomprometidos, SIDA, en quienes en caso de presentarse una infección puede ser
catastrófica. Ej: válvula ventrículo peritoneal (si se infecta=meningitis), cirugía cardíaca –
reposición de válvula, o vaseamiento ganglionar que dura más tiempo del previsto y se deja
drenes.

Limpia-contaminada: profilaxis, cuando se abre una cavidad contaminada, estas son: cavidad
bucal, todo el tubo digestivo, genitourinario, oídos; y no se encuentra pus

Contaminada: terapéutico (5-7 días, otros dicen que 7 a 10 días)

Sucia: terapéutico (5-7 días), se abre y se encuentra pus

- ASA
- Tiempo de cirugía

¿Contra qué bacterias?

Generalmente cocos Gram+: S. aureus, coagulasa negativo, estreptococo que son muy sensibles
a la penicilina, enterococo piel, ocasionales y profundos

Entrando a cavidades, aparecen bacterias Gram- y anaerobios, cirugía de colon  neomicina +

metronidazol o eritromicina. Entonces para preparar el colon, existe dos tipos:

1. Mecánica: limpieza con laxantes o enemas, existen diversas preparaciones

2. Antibióticos: locales, que no se absorben (neomicina) y, sistémicos, IV (amoxicilina + ác.
Clavulámico)

Existen una serie de recomendaciones para encontrar el antibiótico ideal, pero es mejor buscar
la mejor combinación.

Valorar la concentración inhibitoria mínima: mínima concentración de antibiótico circulante en

la sangre para que destruya la bacteria.

Se considera que debe administrarse 2 horas antes, pero en el seguro se administra media hora
antes de que se realice el corte, para que en esos 30 minutos todo el cuerpo se encuentre
empapado de antibiótico, de manera que cuando uno corte ya el antibiótico esté antes de que
llegue la bacteria.
CLASE 8

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

¿Qué es la cicatrización?

Es un proceso que trata de integrar la capacidad física, estructural y funcional de la piel. La piel
es un mecanismo de protección para evitar el ingreso de bacterias y se infecte; y de salida-
evaporación (un quemado se deshidrata).

No existe una separación especifica de cuando acaba la fase inflamatoria y continúa la siguiente
fase; ocurre casi al mismo tiempo todo.

1. Fase inflamatoria:
- Hemostasia, se libera adrenalina, noradrenalina y se produce vasoconstricción; factores
del complemento y leucotrienos hacen que el colágeno expuesto de la pared del vaso
se ponga en contacto con las plaquetas y se forme un acúmulo compuesto por
plaquetas, eritrocitos, la protrombina se convierte en trombina y se forma una malla de
fibrina (trombo) y se desencadena la cascada de coagulación, inmediatamente se
produce la siguiente fase,
- Vasodilatación, las plaquetas producen vasodilatación (vasodilatadores más potentes:
histamina, serotoninas- megacariocitos, mastocitos, células cebadas) y vienen los
mecanismos de defensa: 1) PMN: llegan más rápido, duran 24 horas, tienen promedio
de vida de menos de 24 horas, pero pueden estar hasta 5-7 días, estos cumplen la
función de defensa mediante fagocitosis de las bacterias y limpieza de materiales
extraños, detritus, cuerpos extraños, suturas, etc.; 2) Macrófagos, se considera que es
la célula más importante son más efectivos, segunda línea de defensa, en compañía con
esta secretan: interleucinas 1-6-8, TNF-α y factores de crecimiento; 3) Linfocitos T y B :
no son tan importantes
- Se limpia, se fagocita y se forma una costra (caracha) y encontramos quimiotaxia, PMN,
macrófagos, LT

2. Fase proliferativa:
- Angiogénesis-Neoformación: del vaso sanguíneo lesionado comienzan a formarse
vasitos, la mayor parte desaparecen y toda la vida van a ir desapareciendo poco a poco,
pero algunos persisten. La célula basal se dilata y el tejido elástico asentado en la base
de un vaso sanguíneo, los vasos de neoformación están continuamente formándose y
desapareciendo, por eso una herida sangra con mucha facilidad cuando se vuelve a abrir
- Existen mastocitos, células estimuladas por cininas y factores de crecimiento emigran a
fibroblastos que producen colágeno en forma desordenada, por un mecanismo
desconocido aparece un filamento dentro del músculo (fibras elásticas) y se llama
músculo miofibroblástico, que cumple la función de contracción. Y existe una matriz de
colágenos, fibras de colágeno, peptidoglicanos; y en la parte superior existe colágeno,
fibroblastos, y…
- Epidermis (epitelización), las células epiteliales comienzan a migrar y se diferencian
hasta queratocitos; y a los 8 días – 1 mes la costra se cae

3. Remodelación: casi no se acaba nunca, en el tejido desordenado se produce una enzima

llamada Colagenasa y comienza a formarse colágeno de mejor calidad, tiene funciones
 de contractibilidad (se fractura un hueso y queda un callo grande que después de unos
años se vuelve más pequeño); cuando se altera el factor de remodelación y empiezan a
depositarse grandes cantidades de colágeno se produce un “queloide”, para quitar estos
se ponen corticoides que bloquean la producción de colágeno. Existe reestructuración
(estructural y funcional) porque la estructura se ve parecida pero nunca igual a lo que
era antes (algunos autores dicen 40 días - 2 años)

Práctica Número 1
Desequilibrio Hidroelectrolítico

 TA = Gasto cardiaco * Resistencia vascular periférica

 Presión osmótica = 2Na + Glucosa/18 + Urea/2,8 + K
 Presión de Filtración =
 Presión osmótica =
 Gasto cardiaco = FC * Volumen sistólico.

La deshidratación afecta al gasto cardíaco. Si la presión comprime la arteria  aumenta la

presión, ¿qué pasa si la sangre no llega con suficiente presión al riñón?  disminuye la presión
de filtración y la perfusión tisular del riñón, y el organismo no elimina los desechos (urea,
creatinina, ácido úrico, etc.). Si la creatinina es más de 2  falla renal o insuficiencia renal.

Gasto cardiaco: ¿qué medicación disminuye el gasto cardíaco? Los beta-bloqueadores,

disminuyen la fuerza de la contractibilidad (no se deben administrar cuando el paciente está
hipotenso, baja más la presión y el paciente muere más rápido).

La presión osmótica: es la fuerza de atracción que ejercen las partículas del soluto sobre el
solvente. El agua se dirige desde el lugar de menor concentración de solutos al de mayor
concentración por la fuerza de atracción de las moléculas que ejercen sobre el agua. El
electrolito mas importante del LEC es el sodio.

El potasio cumple las siguientes funciones:

- Contracción muscular sobre todo del miocardio (primera causa de íleo paralítico
posoperatorio).
- Actividad enzimática.

Si no hay buena filtración no se eliminan desechos tóxicos, estos se acumulan en el organismo,

aumenta la osmolaridad y el paciente puede fallecer.

Insuficiencia renal:

- Prerrenal: deshidratación, hipotensión, paciente séptico o cualquier patología que

disminuya la presión de perfusión y por ende la tasa de filtración, causando daño renal.
- Renal: por sustancias nefrotóxicas (aminoglucósidos, AINES, estudios con contraste)
administradas en pacientes con creatinina mayor a 2.
 - Posrenal: obstrucciones o daño que perjudique al riñón. (Hiperplasia prostática puede
provocar daño posrenal).

Presión oncótica: presión que ejercen las proteínas, es por ellos que un paciente desnutrido
puede presentar edema.

Caso Clínico
Paciente de 60 años de edad con antecedentes de laparotomía por abdomen agudo, se ha
realizado apendicectomía más ileostomía, al siguiente día durante el pase de visita, el paciente
refiere sed, piel y mucosas secas, además de ojos hundidos, TA 90/40, FC 120 por minuto,
diuresis 250cc en 24 horas, ostomía produce 500cc en 24 horas, diuresis reporta 300 en 24 horas.

Grados de deshidratación:

- Grado 1: paciente refiere sed y perdida de líquida <1500ml

- Grado 2: paciente refiere sed, mucosas secas, oligouria, hipotensión ortostática y
perdida de 1500 a 4000ml.
- Grado 3: paciente refiere ojos hundidos, shock, estupor y perdida de líquido >4000ml.

¿Cuál es el diagnóstico inicial?: Grado 2 de deshidratación. Para hidratar a una persona se

necesita una deshidratación grado 2.

¿Qué exámenes pedimos?

- Biometría hemática: donde se encontrará hematocrito elevado (se produce

hemoconcentración por la pérdida de líquidos). Anemia si hubiera perdida de sangre (el
paciente presentaría insuficiencia renal crónica, etc.)
- Glucosa: la glucosa mete potasio.
- Urea
- Creatinina: mayor a 2
- Sodio
- Potasio: el potasio con la acidosis aumenta (hiperpotasemia) y con la alcalosis disminuye
(hipopotasemia).
- Cloro
- Gasometría arterial

Tenemos un paciente que está deshidratado, tiene 2,2 de creatinina (insuficiencia prerrenal).
Los cristaloides que se parecen mucho al plasma son: solución salina y lactato Ringer (tiene
potasio), porque tienen una concentración de cloruro de sodio similar al plasma.

¿Cuál es el tratamiento?

- Déficits basales:

Preferible no ponerle potasio, porque no sabemos cómo está. Empezamos con SS hasta que el
paciente se normalice (dosis – respuesta), es decir hasta alcanzar una diuresis de 0,5ml/kg/hora.

Le vamos a poner: Dextrosa en agua al 5% + 20cc de electrosodio Na + 10cc de _______, cada cc

tendrá 2mEq, por ende, aquí tendrá, 40cc de Na y 20cc de K.

Solución Salina, dextrosa en agua porque ya debemos darle de comer, le pondremos Na y K.

1000cc cómo tiene 70kg multiplicamos 70*4 = 2800 (más o menos debemos reparar en 3000cc).
Entonces le ponemos un frasco, 1000cc c/8horas, en 24 horas le hemos pasado 3000cc. 120 de
Na y 60 de K.

Hasta estabilizarlo y que tenga una diuresis de 0,5ml/kg/h o lo que es 35ml/h (por los 70kg de
peso del paciente).

Este paciente ha perdido por ileostomía 500cc en 24 horas. Lo que pierde el organismo es muy
parecido al plasma, es por ello que se administra lactato Ringer (contiene cloruro de sodios,
cloro, potasio, es el más parecido al plasma, y no se le puso inicialmente porque no sabíamos el
nivel de potasio).

Vamos a tratar de hidratarlo y solucionar el problema de insuficiencia prerrenal.

Lo compensamos, corregimos el déficit, dejamos indicaciones para 24 horas. Pero estas pérdidas
tenemos que ver: se le dice a la enfermera, reponer cc por cc las perdidas de ostomía con lactato
Ringer (la composición del líquido del íleon es muy parecida al plasma) cada 4 horas. La
enfermera va cada 4 horas y mide la funda que salió acá:

Hora Líquido medido

8:00 500cc
12:00 400cc
16:00 600cc
20:00 100cc
24:00 400cc
8:00 200cc
Total 2200cc

Si no se corrigen las perdidas adicionales (ostomía) el paciente sigue deshidratado. Se debe pasar
3000cc + 2200cc = 5200cc + control de signos vitales cada 4 horas y reportar.

Suponiendo que todo esto estamos haciendo bien, pero el paciente sigue con TA de 100/40.
¿Qué pasa? El paciente esta perdiendo líquido, por sudor, un tercer espacio, fistula,
hemorragia., se debe investigar que esta pasando y volver a revisar lo anterior. Lo importante
es que no debe disminuir la TA.

INTENTÉ HACER LO MEJOR POSIBLE, PERO EL SONIDO DE LA CONCRETERA NO COLABORA ☹

Práctica Número 2
Hiperpotasemia
Como se encuentra regulado el sodio

Porque mecanismos?

Sistema retina angiotensina aldosterona.-

Que hace la aldosterona: aumenta la reabsorción de sodio y agua, y aumenta la excreción de

potasio.

Como se llama el síndrome

Si no hay aldosterona se pierde sodio ( síndrome de adisson)

Que otro mecanismo regula el sodio?

ADH se produce en el hipotálamo y se almacena en la neurohipofisis, retiene agua.

El síndrome de deshidratación me da sed y estimula la diuresis, retiene agua.

POTASIO:

Se encuentra regulado por las catecolaminas: aumenta la entrada a las células.

INSULINA: disminuye la cantidad de potasio

GLUCAGON: aumenta la cantidad de potasio

ACIDOSIS: aumenta el potasio

ALCALOSIS: disminuye el potasio

Que otra sustancia aumentan potasio?

Todo lo que es estrés, ejercicio, fiebre, actividad muscular, rabdomiolisis, el.potasio es el

principal electrolito intracelular, en un quemado como esta: quema células, sale el potasio.

PRIMERA CAUSA DE FIEBRE POSTOPERATORIA? Atelectasia.

Si el paciente esta normal pero hiperventilación, saca grandes cantidades de ……

Si el corazón no manda suficiente cantidad por la aorta no llegata suficiente cantidad de

oxígeno al riñón, no filtra y si no filtra la creatinina aumenta más de 2.

CASO CLINICO:

Grado deshidratadocion: 2

CORRECION DE LA PERDIDA ADICIONAL

Examen que se le pide: electrolitos, asimetría, potasio aumentado.

Déficit por lesiones de tipo basal.

Creatinina: 2

Le pusieron solución salina a 0.9% a chorro

Fc: 80/min

Diuresis: 0.5

Potasio: 7

Tratamiento

Gluconato de calcio hace que el efecto del potasio sobre el corazón se deprima, es transitoria.

Insulina más glucosa.

Dos tipos de enzimas hay en el organismo: anabólica: almacena energía (glucosa en forma de
glucogeno)

Catabolica: utiliza energía, saca energía de la célula. (catecolaminas, cortisol)

Bicarbonato como última medida, pero a pesar de eso no se resolvió, el riñón tiene creatinina
elevada.

Funciones del.potasio:

 Excitabilidad neuromuscular (corazón, músculo estriado, y tubo digestivo)

 Actividad enzimática

Si el paciente tienpotasio de 3 (hipo)

Ilio paralítico: potasio por vía oral, intravenosa sobre todo por vía periférica.

SODIO

Si tiene gran cantidad de sodio (150).

Porque ingirió demasiado sodio o pérdida excesiva de agua y falta de reposición.

Sudo demasiado, fiebre alta, que pasará con el agua del cerebro? Sale de la célula, entonces el
cerebro se deshidrata

Tratamiento

Administrar agua.

HIPONATREMIA

Tratamiento reposición de sodio.

CLASE 3

escala de child pugh: el doc dijo que no va a tomar valores pero si que evalua

Anamnesis + examen físico: no permite investigar las comorbilidades del paciente para poder
corregirlas o curarlas antes de la intervención quirúrgica.

En pacientes con EPOC para evitar complicaciones (atelectasia, neumonía) posoperatorias se

debe de realizar una profilaxis y terapia respiratoria.

En el caso de que el paciente tenga hepatitis crónica si se puede operar, pero el equipo
quirúrgico tiene que tomar las medidas asépticas adecuadas para evitar la contaminación del
personal.
¿qué es la técnica aséptica?

Todas las medidas tomadas para evitar contaminarse en un ambiente quirúrgico.

Los exámenes se solicitan en dependencia de las necedades del paciente:

 Corazón: ECO, EKG

 Pulmón: Rx, TAC, volumen espiratorio forzado (tiene que ser mayor 0,9/L o mayor al
30%)
 Riñón: urea, creatinina

Estos exámenes nos ayudan a valorar si el paciente puede ser operado o no.

Órganos más representativos del organismo:

 Corazón: en un paciente retiene líquidos aumenta el gasto cardiaco (VS/FR)

 Pulmón: hipertensión pulmonar lleva a una insuficiencia cardiaca.
 Riñón:

Si se daña uno de estos daña a los otros

¿Qué es la hipertensión portal?

La hipertensión portal es un aumento de la presión en la vena porta (la vena que lleva la
sangre desde los órganos del sistema digestivo al hígado). El aumento de la presión lo causa un
bloqueo del flujo sanguíneo a través del hígado.
 CLASE 4 AGUA TOTAL CORPORAL
¿De donde a donde pasa el agua?
Pasa de donde está una mayor concentración agua hacia el sitio de menor concentración
de agua.
¿Qué es la osmolaridad?
La osmolaridad del agua tiene que mantenerse entre 290 y 310 miliosmoles, pero
fundamentalmente está dada por el Sodio, cualquier aumento en la concentración del
sodio altera el equilibrio del cuerpo.
Si aumenta el sodio se secreta Antidiurética, Aldosterona.
Si aumenta el sodio, se produce sed y se secreta la hormona antidiurética.
Cuanto por kilogramo de peso se orina: 0.5 a 1 mililitro por kilogramo y por hora, es decir
si yo pensó 80 kilos mínimo tengo que orinar en 40 militros por hora, si estoy orinando
menos de eso significa que no estoy filtrando lo suficiente y se encuentran quedando
residuos en el organismo puede dar una hipercalemia.
Se muere una persona por disminución de la energía y para que se produzca la energía se
necesita oxígeno y glucosa, la glucosa se almacena en forma de ATP la mitocondria
Presión arterial: Gasto Cardiaco por resistencia periférica.
En un paciente deshidratado, que tiene cantidad de gasto cardiaco baja, el corazón
aumenta la frecuencia cardiaca.
Si no llega suficiente cantidad de sangre al riñón, la concentración de filtración
disminuye, no se forma orina, hay oliguria, anuria e insuficiencia renal, aumento del K,
acidosis, se paraliza el corazón, no llega oxígeno a las células y se muere.

Presión Osmótica: Es la presión de las partículas de soluto sobre solvente o agua que
pasa del lugar de menos concentración a mayor concentración hasta que se equilibran las
fuerzas.
La osmolaridad se mantienen entre 290 y 310 e cada compartimiento.
Osmolaridad = 2 de sodio + ( glucosa/18) + ( Bun /2.8) + K

Toda solución contiene agua más electrolitos, el principal electrolito es el Na.

Si tenemos un cerebro y el agua que le ponen arto cloruro de sodio, el agua va a salir del
cerebro, se deshidrata el cerebro.
Si aumentamos el Na en el líquido extracelular, atrae agua
El sodio cuando esta mayor de 290 y 310 comienza a estimular el sistema renina
angiotensina, aldosterona

Presión Oncótica :
Es la presión producida por proteínas, sustancias que no es el Na, son cristaloides: Lactato
de Ringer, solución salina.
Vienen la sangre a 120 – 70 , en los capilares sale el agua pero no sale proteínas , de
manera que en el otro extremo del sistema venoso se concentra y hay mayor cantidad de
proteínas.
El agua que salió del intersticio del extremo venoso regresa por dos vías, por la presión
oncotica y por los ganglios linfáticos.
Y si no tiene proteínas se queda el agua en el intersticio y aparece el edema

Presión de Filtración:
Es la presión que ejerce el riñón a nivel del glomérulo. Si no hay suficiente presión no se
filtra y no hay orina.
Si llega un paciente con deshidratación, estuvo tres días con vómito, con diarrea, ojos
hundidos, Pa 80/ 50, está en shock, posiblemente este dañado el riñón y si no está dañado
lo pueden salvar administrándole soluciones isotónicas Cloruro de sodio, lactato de
Ringer, hasta que orine.

Deshidratación
 Grado 1: Sed, mucosa seca
 Grado 2 : hipotensión postural
 Oligura, anuria , Shock, Pa: 90/50

Para hidratarlo:
Déficit.
Basales. kilogramo de peso. 35- 40 cc por70 kilogramo de peso 2800 hay que pasar.
 Na: promedio es 2, 140 hay que pasar
 K: 1, hay que pasar 70
Acidosis: Aumenta K
Alcalosis: Disminuye K