Manual de Vacunas en Línea de La AEP

Manual de vacunas en línea de la AEP
ISSN 2386-2696
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El Manual de Vacunas en línea de la Asociación Española de Pediatría es una fuente abierta de información y consulta sobre vacunaciones,
dirigida particularmente a los pediatras españoles, pero también a otros profesionales sanitarios de habla hispana relacionados con la atención a la
infancia y la adolescencia, la prevención o la vacunología.
Esta obra, que tuvo como punto de partida la última edición impresa del manual, publicada en 2012, nace en junio de 2014 y está sometida a
actualizaciones periódicas de sus contenidos, con la intención de adaptarse a las novedades que vayan surgiendo en el campo de las vacunaciones
infantiles.
El Comité Asesor de Vacunas de la AEP, responsable del manual, agradece la participación de los numerosos colaboradores que han hecho y
hacen posible esta publicación en línea.
ÍNDICE DE SECCIONES
I. Aspectos generales de la vacunación
II. Calendarios de vacunación
III. Inmunización en circunstancias especiales
IV. Vacunas de la A a la Z
V. Inmunización pasiva
VI. Aspectos legales de las vacunas
VII. Internet y vacunas
Anexos
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2018.
[consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas
SECCIÓN I. ASPECTOS GENERALES DE LA VACUNACIÓN

En primer lugar, en esta sección, llamada “Aspectos generales de la vacunación”, se revisan los pormenores básicos de las vacunas, tanto a nivel
técnico, como de seguridad y de manejo de reacciones adversas graves.
Es una sección que debe interesar mucho tanto al médico como al personal de enfermería, ya que se realiza una revisión exhaustiva del acto de la
vacunación de forma completa, desde el primer al último paso. Por otro lado, se aúna información sobre el transporte y la adecuada conservación
de las vacunas, explicándose las claves de cómo actuar ante una rotura de la cadena del frío.
Se repasa cómo identificar y qué hacer ante una reacción anafiláctica, y saber diferenciarla de otras situaciones con las que se plantea el
diagnóstico diferencial.
CAPÍTULOS DE ESTA SECCIÓN
Cap. 1. Generalidades de las vacunas
Cap. 2. Coadministración de las vacunas entre sí y con otros productos biológicos
Cap. 3. Seguridad de las vacunas. Contraindicaciones y precauciones
Cap. 4. Anafilaxia: preparación del material y tratamiento inicial en el punto de vacunación
Cap. 5. El acto de la vacunación: antes, durante y después
Cap. 6. Transporte y conservación de las vacunas
1. Generalidades de las vacunas
SECCIÓN I. Aspectos generales de la vacunación
Actualizado en enero de 2018
Capítulo 1 - Generalidades de las vacunas
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Conceptos básicos
4. Beneficios de la vacunación
5. Tipos de vacunas
6. Componentes de las vacunas
7. Vacunas combinadas
8. Intercambiabilidad de las vacunas
9. Bibliografía
10. Enlaces de interés
11. Tablas incluidas en el capítulo:
Tabla 1.1. Clasificación de las vacunas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Generalidades de las vacunas. Manual de vacunas en línea de la AEP
[Internet]. Madrid: AEP; ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-1
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1. Puntos clave
 Las vacunas representan un hito fundamental en la prevención de las enfermedades infectocontagiosas, con repercusión excepcional en
la salud mundial. Su valor es incuestionable.
 La administración de las vacunas debe seguir las recomendaciones establecidas en sus fichas técnicas.
 En una comunidad con un elevado número de sujetos protegidos por la vacunación, el efecto protector puede extenderse a personas no
vacunadas, originando inmunidad de grupo o de rebaño.
 Existen numerosas clasificaciones de las vacunas, según se atienda a diferentes aspectos de su composición, síntesis o naturaleza. Así,
encontramos vacunas de microorganismos enteros (atenuadas o inactivadas), de subunidades (polisacarídicas, conjugadas, acelulares,
recombinantes), toxoides, vacunas de ADN (plásmidos) y otras (nanopartículas, vectores).
 Las vacunas parenterales atenuadas, si no se administran simultáneamente en el mismo acto vacunal, requieren un intervalo mínimo de 4
semanas entre ellas, para que no se interfiera la replicación de los microorganismos vacunales.
 Los nuevos adyuvantes posibilitan fabricar más dosis de vacunas (hasta cuatro veces más), abaratan el coste, permiten una mejor
respuesta a las necesidades de las regiones en vías de desarrollo, especialmente en situaciones de emergencia.
 La administración de antitérmicos previa o coincidente con la vacunación no está generalmente recomendada.
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2. Introducción
Las vacunas son productos biológicos que contienen uno o varios antígenos que se administran con el objetivo de producir un estímulo inmunitario
específico. Este estímulo pretende simular la infección natural, generando una respuesta inmunitaria específica en el sujeto, con el fin de protegerlo
en ulteriores exposiciones al microorganismo (con el menor riesgo posible para el individuo). Cuando un porcentaje importante de una población se
vacuna, este efecto protector beneficia también a personas no vacunadas, generando lo que se denomina “inmunidad de grupo, colectiva o de
rebaño” (siempre en microorganismos que se transmiten solo en la especie humana).
Habitualmente, las vacunas precisan de varias dosis para generar una respuesta inmunitaria suficiente y duradera en el sujeto, ya que la mayoría
no son equiparables completamente a la infección natural.
Son muchos los factores que influirán en la calidad de la respuesta generada (edad del individuo, composición de la vacuna, adyuvantes, número
de dosis, etc.).
Todos los profesionales sanitarios deben poseer, y transmitir a la población, unos conocimientos mínimos sobre vacunas, ya que representan uno
de los mejores instrumentos que existen para prevenir enfermedades.
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3. Conceptos Básicos
EDAD DE VACUNACIÓN
La posible presencia de anticuerpos neutralizantes maternos transferidos por vía transplacentaria y el nivel de madurez del sistema inmune
marcan las edades mínimas aceptables de primovacunación (diferentes según el preparado usado).
Así, algunas como la BCG o la vacuna de hepatitis B pueden administrarse a las pocas horas de nacer, para la mayoría de las inactivadas
(difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis) y algunas de las conjugadas (Hib, MenACWY y neumococo), la edad mínima son las 6 semanas.
Otras conjugadas no se deben administrar antes de los 2 meses de vida (meningococo C) y habrá que esperar a los 12 meses para dar por
válidas primeras dosis contra sarampión o varicela. Estas edades mínimas han variado conforme se han ido publicando datos procedentes de
los diferentes ensayos clínicos realizados con vacunas.
Compatibilidad entre diferentes vacunas
Como regla general, las diferentes vacunas pueden administrarse simultáneamente en la misma visita sin que se afecte su inmunogenicidad.
Una excepción a esta regla son las vacunas de la fiebre amarilla y la triple vírica, las cuales no deben administrarse en el mismo acto vacunal.
Cuando no se administran de forma simultánea, cabe tener precaución con las vacunas atenuadas parenterales, las cuales deben separarse,
al menos, cuatro semanas. Sin embargo, las inactivadas pueden, en general, administrarse juntas o con cualquier intervalo entre ellas.
En la administración simultánea de diferentes vacunas hay que tener en cuenta que deben inyectarse en lugares anatómicos separados por
lo menos 2,5 cm, que deben utilizarse siempre jeringas y agujas distintas para cada vacuna y debe registrarse el sitio de inyección de cada
una de ellas.
Intervalo entre dosis del mismo antígeno
El intervalo mínimo entre dosis va a depender del preparado vacunal empleado, del esquema que se utilice (3+1 vs 2+1, por ejemplo) y en
ocasiones también de la edad (virus del papiloma humano-VPH). Es un aspecto crítico y, por consenso, si no se respeta dicho
distanciamiento entre dosis, se acepta un adelanto máximo de cuatro días. Si el adelanto fuese superior, deberá repetirse esa dosis, una vez
transcurrido el intervalo mínimo recomendado tras la dosis invalidada.
Por el contrario, no existen intervalos máximos entre dosis del mismo antígeno: “Dosis puesta, dosis que cuenta”.
En los casos en los que se precisan varias dosis para completar una pauta de vacunación, estas son idénticas cuantitativa y cualitativamente
a lo largo de la serie de vacunación.
Contraindicaciones de las vacunas
Una contraindicación es una condición del individuo que aumenta de forma importante el riesgo de padecer un efecto adverso grave si se le
administra una vacuna concreta:
Contraindicaciones permanentes
 Reacción alérgica anafiláctica a una dosis previa de una vacuna o a algún componente de la misma.
 Encefalopatía de etiología desconocida aparecida en los 7 días siguientes a la administración de una vacuna con
componente frente a la tosferina.
Ambas situaciones, contraindican la administración de nuevas dosis.
Contraindicaciones temporales
 Las contraindicaciones temporales permiten la administración de una vacuna una vez se hayan resuelto:
 Embarazo. De forma general, se contraindica la administración de vacunas vivas.
 Inmunodepresión. Contraindicadas también, en general, las vacunas atenuadas.
 Cualquier enfermedad moderada o grave (crisis asmática, cardiopatía descompensada, diarrea aguda...), con o sin fiebre.
 Edad del paciente. Ya se ha comentado que hay edades mínimas para recibir diferentes vacunas con garantías de seguridad
y eficacia y, en algunas ocasiones, también hay edades máximas limitantes.
En cualquier caso, tras la vacunación, el niño debe permanecer en observación 20-30 minutos en el lugar donde se haya efectuado. Se debe
disponer de material adecuado para tratar cualquier reacción adversa que pudiera surgir.
Precauciones de las vacunas
Las precauciones son situaciones en las que la administración de una vacuna condiciona un mayor riesgo de presentar un efecto adverso o
bien que la respuesta inmunitaria a la vacuna pueda ser insuficiente. Debe valorarse en cada caso el riesgo/beneficio antes de decidir la
inmunización.
Son consideradas precauciones, de forma general:
 Cuadro de hipotonía-hiporrespuesta, fiebre superior a 40,5 °C, cuadro de llanto persistente de 3 o más horas en las 48 horas
posteriores o convulsiones en las 72 horas siguientes a la administración de una dosis de cualquier vacuna con el componente de
la tosferina.
 Trastorno neurológico progresivo. Se recomienda retrasar la vacunación de la tosferina hasta la estabilización del proceso.
 Historia de síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna.
 Enfermedades crónicas y/o inmunodepresión: la respuesta a la vacunación puede ser subóptima en algunos de estos pacientes,
por lo que las vacunas deben administrarse atendiendo a este hecho.
 La administración de productos biológicos (inmunoglobulinas o sangre) antes de la administración de la vacuna.
Vías de administración de las vacunas
Es la forma en la que se introduce el preparado vacunal en el organismo. Puede ser oral (rotavirus, fiebre tifoidea atenuada, cólera),
intranasal (gripe atenuada), subcutánea (varicela y triple vírica) o intramuscular profunda, en el caso de las restantes, ya que, al incluir
adyuvantes, pueden producir importantes reacciones inflamatorias locales si se administran de forma superficial.
Se están explorando nuevas vías de administración que sean menos dolorosas. Es el caso de algunas vacunas de la gripe en investigación
que se administran mediante parches cutáneos.
Profilaxis de las reacciones posvacunales
Las reacciones locales pueden disminuirse garantizando una correcta administración del preparado o respetando los intervalos mínimos entre
dosis del mismo antígeno (tétanos). Algunas vacunas, como la tetraantigénica de meningococo B aumentan la reactogenicidad (por ejemplo,
la fiebre) cuando se administran conjuntamente con otros preparados, lo cual debe evitarse si se quieren prevenir reacciones, por lo demás
habitualmente leves.
El uso de antitérmicos antes o inmediatamente después de la administración de vacunas no está generalmente recomendado. Existen
estudios con resultados contradictorios en cuanto a la posible relación entre el uso profiláctico de antitérmicos o antiinflamatorios y el nivel de
anticuerpos generados por las vacunas. Existe una excepción: el empleo de paracetamol para prevenir la fiebre en el contexto de la
administración de la vacuna tetraantigénica de meningococo B conjuntamente con otros preparados.
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4. Beneficios de la vacunación
A excepción de la potabilización del agua, ninguna otra medida, ni siquiera los antibióticos, ha contribuido a disminuir la morbilidad y la mortalidad
en la especie humana como las vacunaciones. Los esfuerzos realizados en materia de vacunación en los países más pobres del mundo desde el
2001, habrán evitado para el año 2020, unos 20 millones de muertes, calculándose un ahorro de 350 000 millones de dólares en costes por
atención sanitaria.
Se puede decir que la situación epidemiológica del planeta ha cambiado paralelamente a la incorporación de vacunas al arsenal profiláctico médico.
Los programas sistemáticos de vacunación han permitido, por ejemplo, la erradicación de la viruela, la interrupción de la transmisión de la
poliomielitis en casi todo el mundo, así como el control de enfermedades como el sarampión, el tétanos, la difteria, la rubeola o la enfermedad
invasiva por Haemophilus influenzae, entre otras. La mejor prueba del poder de las vacunas en el control de enfermedades infecciosas es que, en
cuanto decaen las coberturas vacunales, las enfermedades no erradicadas resurgen, como ha ocurrido con el sarampión en Europa en los últimos
años por culpa de los movimientos antivacunas que proliferan en occidente.
El valor e importancia de las vacunas es incuestionable. Tanto es así, que algunos países europeos que sufren el resurgimiento de enfermedades
inmunoprevenibles por caídas en sus coberturas, han instaurado la vacunación obligatoria infantil.
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5. Tipos de Vacunas
Existen numerosas clasificaciones de las vacunas, según se atienda a diferentes aspectos de su composición (víricas, bacterianas), síntesis
(purificación de antígenos, recombinantes, por vacunología inversa) o naturaleza (atenuadas, inactivadas). La más sencilla y práctica es la que las
divide simplemente en vivas o atenuadas y muertas o inactivadas, pero de una forma más precisa, pueden clasificarse como:
Vacunas de microorganismos enteros (contienen el agente infeccioso completo)
 Vacunas vivas atenuadas. Se obtienen mediante pases sucesivos del microorganismo por medios de cultivo, hasta conseguir una
reducción de su virulencia, pero conservando su capacidad inmunógena. Tras su administración, el microorganismo produce una
infección casi siempre inaparente, que genera una respuesta inmunitaria similar a la que hubiese producido la infección natural
(humoral y celular). Suele ser suficiente la administración de una sola dosis de las mismas para proteger de por vida, aunque
normalmente se recomienda una segunda dosis para corregir posibles fallos primarios de vacunación.
 Vacunas inactivadas o muertas. Los microorganismos contenidos en estas vacunas (virus o bacterias) se inactivan por métodos
físicos o químicos. La respuesta inmunitaria suele ser menos potente que con las anteriores, por lo que, además de precisar de
varias dosis, suelen asociarse a adyuvantes que potencian su inmunogenicidad.
Vacunas de subunidades (contienen el agente infeccioso incompleto):
 Víricas. Contienen fragmentos específicos del virus en cuestión (gripe).
 Bacterianas. Componentes de bacterias, generalmente polisacáridos capsulares purificados, bien de forma aislada (neumocócica
23 valente), o conjugados con una proteína transportadora que aumenta su inmunogenicidad (vacunas conjugadas frente a
neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, meningococo ACWY).
La conjugación consiste en unir un polisacárido capsular bacteriano (de meningococo, neumococo, Hib o Salmonella sp.) con una proteína,
ya sea sintética-mutante (CRM197), o un toxoide (TT). Esto permite mejorar la respuesta inmunológica al polisacárido de forma aislada (T-
independiente, sin memoria inmunológica), pasando a generar una respuesta mucho más completa, timo dependiente, con participación de
los linfocitos T y B (de memoria). Las vacunas polisacáridas no son inmunógenas por debajo de los 2 años de edad. Las conjugadas, sin
embargo, inducen protección duradera contra enfermedades muy graves desde las 6-8 semanas de vida. Además, las vacunas conjugadas
tienen la capacidad de erradicar las bacterias de la nasofaringe, influyendo sobre el estado de portador y contribuyendo a la génesis de la
inmunidad de grupo.
Las vacunas de subunidades (recombinantes, fraccionadas o sintéticas) suelen ser menos reactógenas y, por su simplicidad, suele ser más
sencilla su síntesis y manipulación (conjugación, adsorción con adyuvantes, etc.). Pueden ser mono o multicomponentes (según contengan
uno o varios microorganismos), polivalentes (varios antígenos de un microorganismo, pero de distintos serogrupos, serotipos o genotipos, por
ejemplo MenACWY o VPH9) o combinadas (compuestas por varios antígenos, ya sea del mismo, o de diferentes microorganismos, por
ejemplo hexavalente o pentavalente).
Vacunas de toxoides
Compuestas por toxinas producidas por los microorganismos que se detoxifican, eliminando su poder patógeno, pero conservando su
capacidad inmunógena (vacunas frente a tétanos, difteria).
Vacunas de ADN (plásmidos), de nanopartículas, de células dendríticas o de vectores recombinantes
Algunas vacunas en fase experimental utilizan estas nuevas tecnologías de producción con resultados prometedores.
En la tabla 1.1 se clasifican las principales vacunas disponibles actualmente.

Tabla 1.1. Clasificación de las vacunas
Tipos de vacunas Vacunas atenuadas (vivas) Vacunas inactivadas
· Poliomielitis oral (no disponible en España) · Poliomielitis inyectable
· Fiebre amarilla · Encefalitis transmitida por garrapatas
Enteras · Rotavirus · Encefalitis japonesa
· Sarampión-rubeola-parotiditis (TV o SRP) · Hepatitis A
Víricas · Varicela · Rabia
· Gripe fraccionada o de subunidades
Subunidades · Hepatitis B
· Virus del papiloma humano
Acelulares · Tosferina acelular
· Haemophilus influenzae tipo b
Conjugadas polisacárido + proteína · Meningococos C y ACWY
· Neumococo 10 y 13 valentes
· Tuberculosis o BCG (no disponible en España)
Enteras · Cólera oral
Bacterianas · Fiebre tifoidea oral
· Fiebre tifoidea parenteral
Polisacáridos capsulares
· Neumococo 23 valente
Proteínas de superficie · Meningococo B
· Difteria
Toxoides
· Tétanos
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6. Componentes de las vacunas
Los tipos de componentes incluidos en una vacuna son los siguientes:
 Antígeno inmunizante.
 Líquido de suspensión. Solución salina, agua destilada o en ocasiones productos derivados de los cultivos necesarios para la obtención
de las vacunas.
 Preservantes, estabilizantes y antibióticos. Son sustancias utilizadas para estabilizar los distintos componentes de la vacuna o para
impedir la contaminación por otros microorganismos o la degradación de la vacuna. En rarísimas ocasiones, pueden ocasionar reacciones
alérgicas o tóxicas (gelatinas, aminoglucósidos, polimixina B, formaldheído).
 Adyuvantes. Son compuestos incorporados a las vacunas inactivadas para aumentar la inmunogenicidad de los antígenos contenidos en
las mismas o prolongar su efecto estimulador, haciendo posible la disminución de la cantidad de antígeno y el número de inyecciones de
la serie vacunal. En general, provocan un estímulo inespecífico de la inmunidad innata que potencia toda la respuesta inmune. Los
adyuvantes más utilizados en vacunas son: sales de aluminio (DTPa, hepatitis A, neumocócica conjugada), MF59 (escualeno) (gripe),
AS04 (hepatitis B, VPH), virosomas (gripe).
Las vacunas adyuvadas provocan mayor reactogenicidad local que las no adyuvadas, debido a la mayor inducción local de la inflamación y a la
activación del sistema inmunitario.
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Son aquellas que contienen más de un componente antigénico de uno o de diferentes microorganismos y se administran conjuntamente en una
sola inyección. Su formulación requiere garantizar la ausencia de inestabilidad física, química o biológica entre sus componentes.
Las principales ventajas del empleo de vacunas combinadas son las siguientes:
 Disminuir el número de inyecciones, lo que proporciona una mejor aceptación general y también del personal sanitario.
 La reducción de los efectos secundarios.
 Disminución de la exposición a excipientes.
 Facilitar las oportunidades de vacunación.
 Mejorar las coberturas vacunales.
 Permitir la vacunación simultánea contra varias enfermedades.
 Posibilitar la incorporación de nuevas vacunas.
 Simplificar los programas de vacunación.
 Facilitar la unificación de las pautas vacunales.
 Ahorro de material y de tiempo de administración.
 Facilidad de transporte, almacenamiento y conservación.
Deben reunir una serie de condiciones, como estabilidad durante un periodo de tiempo razonable bajo unas adecuadas medidas de conservación
(36-48 meses), inmunogenicidad y eficacia similar a la de sus componentes por separado, misma edad de administración para cada uno de ellos,
mínima reactogenicidad local y general, ausencia de interferencia inmunológica entre los antígenos que contiene, posibilidad de integrarse en el
calendario de vacunación, y un volumen para inyectar tolerable y adecuado.
Tipos de vacunas combinadas
Pueden contener antígenos distintos del mismo microorganismo (denominándose poli o multivalentes), como las vacunas oral (atenuada) y
parenteral (inactivada) del virus de la poliomielitis, la rotavírica pentavalente, las del VPH, las neumocócicas (polisacárida y conjugada) o las
tetravalentes de meningococo, o bien estar compuestas por antígenos de distintos microorganismos, ya sean virus (sarampión, rubeola y
parotiditis), bacterias, como la DTPa; o bacterias y virus, como las penta (DTPa-VPI-Hib) y hexavalentes (DTPa-VPI-Hib-HB). Ninguna vacuna
combinada mezcla componentes atenuados con inactivados en un mismo preparado.
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8. Intercambiabilidad de las vacunas
Aunque existen distintas vacunas contra una misma enfermedad, generalmente no son idénticas. Suelen estar producidas por fabricantes diferentes
con procesos de producción diversos que hacen que el producto final, aun dirigido contra un mismo agente infeccioso, pueda variar en distintos
aspectos, como la cantidad de antígeno, los adyuvantes empleados, los estabilizantes u otros.
Dado que los resultados de inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridad de una vacuna se establecen sobre la base de los resultados
obtenidos por cada fabricante en los ensayos clínicos realizados con su producto, la intercambiabilidad de las vacunas de distintos fabricantes para
una misma enfermedad no debe recomendarse, salvo en casos excepcionales en los que no se pueda usar el mismo preparado comercial para
completar la vacunación.
No obstante, para algunas vacunas se han realizado estudios de correlación serológica de inmunidad, utilizando en la vacunación dosis
combinadas de diferentes fabricantes, encontrándose en la mayoría de los casos respuesta inmune comparable a la obtenida con un mismo
preparado vacunal. Basándose en ellos se consideran intercambiables las vacunas conjugadas frente al Hib, los toxoides diftérico y tetánico, las
vacunas frente a la hepatitis A y B, la vacuna contra la rabia, la triple vírica, la varicela y las atenuadas e inactivadas de virus de la poliomielitis.
Por el contrario el intercambio de distintos preparados es difícil de valorar en enfermedades en las que no existe una correlación serológica de
inmunidad, como ocurre en la infección por Bordetella pertussis. Por ello se aconseja utilizar el mismo preparado comercial de la vacuna acelular
antitosferina, al menos, en las dos o tres primeras dosis del esquema de vacunación, mientras no se disponga de datos que demuestren la
posibilidad de intercambio. Otras vacunas que no son intercambiables son las del virus de papiloma humano (aunque diversos organismos
autorizan su intercambiabilidad, pero sin basarse en ensayos clínicos) y las del rotavirus.
En términos generales, lo aconsejable es utilizar el mismo preparado comercial para completar la serie primaria de cualquier vacuna.
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9. Bibliografía
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2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30ª ed, Elk Grove Village, IL.: American Academy of Pediatrics; 2015. pp. 1-107.
2. Australia Government. Departament of Health. Fundamentals of immunisation. In: The Australian Immunization Handbook. 10th ed., 2013.
Disponible en: https://immunisationhandbook.health.gov.au/
3. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Recommendations and Guidelines of the Advisory Committee on Immunization
Practices [en línea]. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html [consultado el 23/1/2018].
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Razones y bases de las recomendaciones 2018. AEP 2018 [en línea], [Consultado el 23/01/2018]. Disponible
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Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 3-15.
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 Australian Immunisation Handbook
 Canadian Immunization Guide
 Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases . Pink Book (CDC)
 General Best Practice Guidelines for Immunization . (CDC)
 Immunisation against infectious disease . Green Book (DH)
 Immunisation Handbook (NZ)
 Travelers’ Health . Yellow Book (CDC)
2. Coadministración de las vacunas entre sí y con otros productos biológicos
Actualizado en julio de 2018
Capítulo 2 - Coadministración de las vacunas entre sí y con otros productos biológicos
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Administración simultánea de múltiples vacunas
4. Intervalos en la administración no simultánea de vacunas distintas
5. Intervalos mínimos entre dosis de una misma vacuna
6. Intervalos máximos entre dosis de una misma vacuna
7. Coadministración de vacunas y otros productos inmunobiológicos
8. Coadministración de vacunas y otros productos biológicos
9. Bibliografía
Tabla 2.1. Intervalo mínimo entre la administración no simultánea de vacunas distintas. Principios generales .
Tabla 2.2. Aplicabilidad del "periodo de gracia", de un máximo de 4 días, respecto a intervalos y edades mínimas de administración .
Tabla 2.3. Edades e intervalos mínimos entre dosis de las vacunas aprobadas en España
Tabla 2.4. Interferencia entre inmunoglobulinas y otros hemoderivados y la administración de vacunas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Coadministración de las vacunas entre sí y con otros productos biológicos.
Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; jul/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en:
http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-2
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1. Puntos clave
 La administración simultánea de vacunas se define como la administración de más de un preparado vacunal en una misma visita médica,
en áreas anatómicas distintas y no mezcladas en una misma jeringa.
 La administración simultánea de vacunas es recomendable para asegurar el cumplimiento de un calendario de vacunaciones o conformar
estrategias vacunales aceleradas, como las pautas de rescate o ante viajes internacionales inminentes.
 Prácticamente, todas las vacunas de uso pediátrico habitual pueden administrarse de modo simultáneo sin que su inmunogenicidad y
reactogenicidad se vean afectadas.
 Las diferentes vacunas inactivadas; las atenuadas y las inactivadas; y las atenuadas orales, pueden administrarse en cualquier momento,
antes o después, sin necesidad de respetar intervalo alguno entre ellas.
 Las vacunas atenuadas orales y las parenterales atenuadas pueden administrarse en cualquier momento, antes o después de cada una
de ellas.
 Por el contrario, las vacunas atenuadas parenterales, no administradas simultáneamente, deben separarse por un intervalo mínimo de 4
semanas, para evitar interferencias en su inmunogenicidad. La misma estrategia debe conformarse entre estas vacunas y la antigripal
intranasal.
 Las dosis de vacunas multidosis deben separarse, al menos, por los intervalos mínimos que aseguren la efectividad y tolerabilidad de
cada uno de sus componentes antigénicos.
 La administración de productos que contienen inmunoglobulinas debe distanciarse de la de vacunas virales atenuadas parenterales, por
intervalos que dependerán de la concentración y de la especificidad de los anticuerpos que vehiculan, para no inhibir la respuesta
inmunológica a las vacunas.
 Algunos productos biológicos, naturales o farmacológicos, pueden interaccionar negativamente con la administración de determinadas
vacunas.
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2. Introducción
Tanto el cumplimiento de los calendarios de vacunaciones sistemáticas, como las indicaciones de vacunación selectivas o en circunstancias
especiales, suelen requerir estrategias que contemplan la administración concurrente de diversas vacunas.
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3. Administración simultánea de múltiples vacunas
La administración simultánea de las vacunas de indicación habitual para cada edad pediátrica es recomendable, segura y efectiva. Los lactantes y
niños poseen suficiente capacidad inmunológica para responder a múltiples antígenos. Debe ser, de modo ineludible, la primera opción cuando esté
en riesgo el cumplimiento de los calendarios de vacunaciones estándares o acelerados. Las vacunas parenterales han de administrarse por
separado en zonas anatómicas distintas, con jeringas distintas. Las inyectadas en una misma extremidad deben distanciarse 2,5 cm como mínimo,
para individualizar las posibles reacciones locales.
Excepciones
 No deben darse simultáneamente formulaciones vacunales distintas contra una misma enfermedad, como las vacunas conjugadas del
meningococo o del neumococo y las polisacarídicas correspondientes. Si esto ocurriera, los CDC, en las vacunas antineumocócicas,
admiten la validez de las 2 vacunas (conjugada y polisacarídica) si se administran simultáneamente en adultos, pero en niños
recomiendan readministrar la conjugada, tras un intervalo mínimo de 8 semanas.
 Aunque se admite que la vacuna oral frente al cólera puede coadministrarse con las restantes vacunas orales, el laboratorio productor
recomienda que se tomen una hora antes o después de la del cólera.
 La administración de la vacuna oral de la polio, actualmente bivalente, puede disminuir la respuesta a la vacuna frente al rotavirus, por lo
que se desaconseja su administración simultánea.
 Conviene que la administración de la vacuna frente a la fiebre amarilla se separe, al menos, 4 semanas de la aplicación de la triple vírica,
en especial en niños menores de 2 años, dado que su administración simultánea ha mostrado interferencias mutuas sobre la respuesta
inmunológica.
 La vacuna conjugada antimeningocócica tetravalente MenACWY-D (Menactra) no debe administrarse concomitantemente o en el curso
de las 4 semanas siguientes a la administración de la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente (VNC13), particularmente en
pacientes con asplenia anatómica o funcional, dado que puede interferir en la respuesta inmune a varios serotipos neumocócicos.
 La vacuna antimeningocócica B de 4 componentes (Bexsero) no debe administrarse simultáneamente con NeisVac-C, por falta de
estudios sobre su compatibilidad, aunque si con Menjugate y Meningitec.
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4. Intervalos en la administración no simultánea de vacunas distintas
Las vacunas inactivadas pueden administrarse en cualquier momento antes o después de cualquier otra vacuna, atenuada o inactivada.
La administración no simultánea de vacunas parenterales atenuadas, incluida la BCG, debe separarse por un intervalo mínimo de 4 semanas.
Intervalos menores pueden interferir en la respuesta inmune de la última.
La administración de una vacuna viva atenuada parenteral (incluyendo la BCG) y la antigripal intranasal, debe practicarse de modo simultáneo o
con un intervalo mínimo de 4 semanas.
Las vacunas orales atenuadas (VPO, fiebre tifoidea [Ty21a] y rotavirus) y la antigripal intranasal no requieren ningún intervalo especial entre ellas
cuando no se administran concomitantemente. Las vacunas atenuadas orales y las parenterales atenuadas pueden administrarse en cualquier
momento, antes o después de cada una de ellas. Las vacunas orales e intranasales y las inactivadas, también pueden administrarse en cualquier
momento, antes o después de cada una de ellas.
Tabla 2.1. Intervalo mínimo entre la administración no simultánea de vacunas distintas. Principios generales.
Tipos de vacuna Intervalo mínimo
Entre 2 vacunas inactivadas Ninguno
Entre inactivada y atenuada Ninguno
Entre 2 atenuadas no simultáneas 4 semanas*
* No aplicable a vacunas orales
EXCEPCIONES Y PARTICULARIDADES
 Si la vacunación con triple vírica precede a la de la fiebre amarilla, deberán transcurrir, al menos, 4 semanas para considerar válida la
vacunación frente a la fiebre amarilla.
 Sin embargo, en un estudio realizado con sarampión monocomponente se observa que no hay alteración de la inmunogenicidad de las 2
vacunas si se administra fiebre amarilla antes de los 28 días de rigor, por lo que en caso de precisar la aplicación de estas vacunas y no
poder administrarlas simultáneamente, se podrían administrar con cualquier intervalo de separación.
 Los CDC en el Pink Book, pese a no haber estudios que lo demuestren, proponen también que si se administran preparados
monocomponentes frente a varicela, sarampión, rubeola o parotiditis, y dentro de los 28 días siguientes se administrara la de la fiebre
amarilla, esta se puede considerar una vacunación válida. La excepción es asimismo aplicable a la administración de la vacuna
antiamarílica tras la gripal intranasal.
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5. Intervalos mínimos entre dosis de una misma vacuna
La correcta aplicación de los intervalos recomendados entre dosis asegura la óptima respuesta inmunológica y una mínima reactogenicidad en el
receptor. Sin embargo, algunas circunstancias, que se enumeran a continuación, pueden plantear la necesidad de acelerar las pautas habituales:
 Adelanto de la vacunación contra el sarampión: ante un brote de la enfermedad o un viaje a una zona de riesgo la primera dosis debe
aplicarse ya en lactantes entre 6 y 11 meses de edad. Pero a partir de los 12 meses y como mínimo 4 semanas después, debe reiniciarse
la vacunación siguiendo la pauta habitual.
 El acortamiento de los intervalos recomendados entre dosis de una misma vacuna es la base de los calendarios acelerados o de rescate.
Cuando se estime necesario, los intervalos recomendados pueden reducirse a unos mínimos que no comprometan la inmunogenicidad y
eficacia de la estrategia vacunal (tabla 2.1). Adicionalmente, puede aceptarse un “periodo de gracia” de 4 días en los intervalos mínimos
aceptados entre dosis, de modo que las administradas a ≤4 días del término del intervalo mínimo estándar se consideran válidas.
Contrariamente, las administradas ≥5 días antes de los admitidos no son válidas y deben repetirse, una vez transcurrido el intervalo
mínimo recomendado tras la administración de las dosis invalidadas. La regla por la que el período de gracia se puede aplicar sobre el
intervalo mínimo entre dosis de una misma vacuna, pero no de vacunas distintas, no debe observarse en particular cuando se administre
simultáneamente más de una vacuna viva. La administración concurrente de las vacunas SRP y de la varicela es un ejemplo
paradigmático. En este caso, impide que el intervalo mínimo de 4 semanas para la 2.ª dosis de cualquiera de las dos vacunas pueda
beneficiarse de la deducción del período de gracia de 4 días; hacerlo podría comportar su interferencia por las dosis vacunales
coadministradas previamente. La prohibición debe aplicarse también al uso de la vacuna SRPV en sustitución de las individuales SRP y
antivaricela.
 Inicio de la vacunación antes de la edad mínima recomendada: se admite un “periodo de gracia” de 4 días respecto a los requerimientos
de edad establecidos para el inicio de una primovacunación estándar en el lactante.
Tabla 2.2. Aplicabilidad del "periodo de gracia", de un máximo de 4 días, respecto a intervalos y edades mínimas de administración.
Intervalo entre dosis sucesivas de la misma vacuna, ya sea inactivada o atenuada
Aplicable a...
Edad mínima de administración de la primera dosis de cualquier vacuna
No aplicable a... Intervalo entre dosis sucesivas (no simultáneas) de vacunas atenuadas parenterales diferentes
EXCEPCIONES
 El “periodo de gracia” no se admite para dosis sucesivas de la vacuna contra la rabia: las administradas a intervalos inferiores a los
mínimos asignados no deben considerarse válidas.
 Aunque el intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis de la pauta de vacunación 2+1 con DTPa y VPI es de 6 meses, si la 3.ª dosis se
administró con 11 meses de edad o más y separada de la 2.ª por un mínimo de 4 meses, debe darse por válida y no será necesario
repetirla. La misma excepción puede aplicarse para la pauta 3+1 si la 4.ª se hubiese administrado con 12 meses de edad o más. Pero a
estos intervalos reducidos no se les podrá aplicar el período de gracia de 4 días admitido para los mínimos estándar.
 Contraviniendo la norma general que obliga a la repetición de una dosis que no hubiese respetado el intervalo mínimo establecido, los
CDC no lo consideran necesario cuando entre dosis de VNP23 en inmunodeprimidos y asplénicos haya sido inferior a 5 años; y tampoco
cuando el intervalo entre la 1.ª y la 2.ª dosis de vacuna frente al meningococo B haya sido inferior a 4 semanas en niños mayores de 10
años.
 Aunque el intervalo mínimo recomendado entre la 1.ª y la 3.ª dosis de vacuna frente al VPH es de 5 meses, si hubiera transcurrido solo 4
meses entre ambas, la 3.ª puede considerarse válida siempre que hayan transcurrido, al menos, 3 meses desde la 2.ª y 4 semanas entre
la 1.ª y la 2.ª.
Tabla 2.3. Edades e intervalos mínimos entre dosis de las vacunas aprobadas en España.*
* Las edades e intervalos mínimos referidos son los indicados para las primovacunaciones y refuerzos en las franjas de edad señaladas en los
calendarios de vacunaciones. Para vacunaciones en otras edades o situaciones, consultar los capítulos correspondientes de cada vacuna y
los calendarios acelerados o de rescate .
Vacuna Dosis n.º Edad mínima Intervalo mínimo para la dosis siguiente
DTPa, Hib, VPI 1.ª 6 semanas 8 semanas

(Pauta 2+1)
2.ª 14 semanas 6 meses1
3.ª 11 meses 3 años2
4.ª 4 años3 -
DTPa, Hib, VPI 1.ª 6 semanas 4 semanas

(Pauta 3+1)
2.ª 10 semanas 4 semanas
3.ª 14 semanas 6 meses4
4.ª 12 meses 6 meses
5.ª 4 años3 -
Gripe inactivada 1.ª 6 meses 4 semanas5
2.ª 7 meses -
Gripe viva intranasal 1.ª 24 meses 4 semanas5
2.ª 25 meses -
Hepatitis A 1.ª 12 meses 6 meses
2.ª 18 meses -
Hepatitis B 1.ª Recién nacido6 4 semanas
2.ª 4 semanas 8 semanas7

8
3.ª 24 semanas -
MenACWY-CRM9 1.ª 2 años -

10
MenACWY-TT 1.ª 6 semanas 2 meses
2.ª 14 semanas -
3.ª 12 meses -
MenB (4CMenB)11 1.ª 8 semanas 4 semanas
4.ª 12 meses -
Meningococo C conjugada 1.ª 8 semanas 6 meses

(Pauta 1+1+1)
2.ª 12 meses12 9 años
13
3.ª 10 años -
Neumococo conjugada 1.ª 6 semanas 8 semanas

(Pauta 2+1)
2.ª 14 semanas 8 semanas14
3.ª 11 meses -
Neumococo polisacarídica 1.ª 2 años 5 años15
2.ª 7 años -
Papilomavirus humano16 1.ª 9 años 5-6 meses

(Pauta de 2 dosis)17
2.ª 9 años + 5 meses
Papilomavirus humano 1.ª 9 años 4 semanas

(Pauta estándar de 3 dosis)
2.ª 9 años + 4 semanas 12 semanas18
3.ª 9 años + 5 meses -
Rotavirus 1.ª 6 semanas 4 semanas
3.ª 14 semanas19 -
Td 1.ª 7 años -
Tdpa 1.ª 4 años -
Triple vírica (SRP) 1.ª 12 meses20 4 semanas
2.ª 13 meses -
21
Varicela 1.ª 12 meses 4 semanas
2.ª 13 meses -
1
Si la 3.ª dosis se administró a los 11 meses de edad o más, tras un intervalo mínimo de 4 meses, se considerará válida, pero no se le podrá
deducir el periodo de gracia de 4 días.
2
El intervalo no está consensuado, pero es el recomendable para la edad mínima de las dosis preescolares.
3
Los 4 años es la edad mínima para considerar válida la dosis de refuerzo en preescolares. Las pautas sistemáticas actuales 2+1 fijan su
recomendación a los 6 años, en forma de vacuna combinada Tdpa + VPI o DTPa + VPI.
4
Si la 4.ª dosis se administra a los 12 meses de edad o más, tras un intervalo mínimo de 4 meses, se considerará válida, pero no se le podrá
deducir el periodo de gracia de 4 días..
5
En primovacunación en menores de 9 años de edad. Posteriormente, como en los de 9 o más años, una sola dosis anual.
6
En hijos de madres HBsAg (+) o desconocido, siempre la 1.ª dosis en el periodo neonatal inmediato, asociada a la coadministración de IGHB (Ig
hiperinmune anti-hepatitis B).
7
La 3.ª dosis debe separarse un mínimo de 16 semanas de la 1.ª.
8
Si se aplica en forma de vacuna hexavalente, se recomienda a los 11-12 meses de edad.
9
Menveo, aprobada en España desde los 2 años, en dosis única. En condiciones de alto riesgo, está indicada una 2.ª dosis a las 8-12 semanas. En
EE. UU. y otros países puede aplicarse desde los 2 meses de edad. (Menactra), una vacuna ACWY conjugada con toxoide diftérico no
comercializada en Europa, está autorizada desde los 9 meses, con una pauta de 2 dosis separadas por 8-12 meses hasta los 23 y en dosis única
en los mayores de 2 años.
10
Nimenrix. En mayores de 12 meses, en dosis única. En menores de esta edad con factores de riesgo se recomiendan 2 dosis separadas por 2
meses con un refuerzo a partir de los 12 meses.
11
Bexsero. Tras la actualización de la ficha técnica de junio 2018, en niños que inician la vacunación entre los 3 y los 23 meses de edad el intervalo
mínimo de la primovacunación es de 2 meses. Entre 2 y 50 años de edad el intervalo mínimo es de 1 mes. Se recomienda, por precaución, separar
esta vacuna de las inyectables inactivadas de los 18 primeros meses por, al menos, 15 días, para minimizar sus efectos secundarios. Trumenba,
vacuna biantigénica frente al meningococo B ya comercializada, está indicada a partir de los 10 años de edad con pautas de 2 dosis en personas
sanas o 3 dosis en grupos de riesgo.
12
Pauta con NeisVac-C. Si se usa otro preparado, debe cambiar a 2+1+1, con 2 dosis en el 1. er año, a los 2 y 4 meses.
13
Una 3.ª dosis administrada antes de los 10 años no se considera una dosis de refuerzo válida, debiendo repetirse a los 11-12 años, según
calendarios.
14
El intervalo mínimo entre la última dosis de primoinmunización y la de refuerzo es de 8 semanas, pero esta no se administrará antes de los 11
meses de edad.
15
En niños con factores o circunstancias de riesgo
16
Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix están indicadas en ambos sexos, aunque los calendarios sistemáticos españoles solo las contemplan, de
momento, para el femenino.
17
Cervarix y Gardasil 9 de 9 a 14 años, Gardasil de 9 a 13 años. Las dos primeras admiten un intervalo mínimo de 5 meses en pauta de dos dosis;
Gardasil, precisa 6 meses, al menos, entre ambas dosis.
18
La 3.ª dosis no debe repetirse si respetó, al menos, una separación de 16 semanas de la 1.ª, mientras se haya guardado un intervalo de 4
semanas entre la 1.ª y 2.ª dosis y de 3 meses entre la 2.ª y la 3.ª.
19
Si se usa Rotarix, la serie comprende solo 2 dosis.
20
Si en caso de necesidad se administra entre los 6 y los 11 meses, debe reiniciarse la vacunación a partir de los 12 meses. Entre los 2 años y los
12 años de edad, al estar ya disponibles, podría sustituirse por una vacuna tetravírica (SRPV: Priorix Tetra, ProQuad), si además hay que inmunizar
frente a varicela.
21
La edad mínima estándar es la de 12 meses de edad. Ante circunstancias epidemiológicas especiales, la 1.ª dosis puede administrarse entre 9 y
los 11 meses de edad, debiendo aplicarse la siguiente dosis (la primera contabilizable) a partir de los 3 meses posteriores. Entre los 2 años y los 12
años de edad, al estar ya disponibles, podría sustituirse por una vacuna tetravírica (SRPV: Priorix Tetra, ProQuad), si además hay que inmunizar
frente a varicela.
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6. Intervalos máximos entre dosis de una misma vacuna
Ningún intervalo temporal máximo entre dosis compromete su inmunogenicidad y eficacia: la administración de las dosis pendientes asegura una
inmunización correcta, independientemente del tiempo transcurrido entre ellas. Lo que no obvia que sea preferible ajustarse lo máximo posible a las
recomendaciones consensuadas.
EXCEPCIONES O PRECAUCIONES
 Vacuna antitifoidea oral atenuada (Ty21a). Cuando las 3 dosis que comprende la serie de vacunación no se hayan completado en 10
días, debe reiniciarse la serie entera.
 Vacuna oral frente al cólera (Dukoral). Si han transcurrido más de 6 semanas entre dosis, debe reiniciarse la vacunación.
 Vacunación posexposición frente a la rabia. Un retraso en la administración de alguna dosis de la serie de vacunación no obliga a
repetirla, pero en caso de desviaciones importantes deberá practicarse una serología específica a los 7-14 días de su finalización, para
asegurar la efectividad de la inmunización.
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7. Coadministración de vacunas y otros productos inmunobiológicos
La inmunidad pasiva que confiere la administración de inmunoglobulinas o hemoderivados portadores de anticuerpos puede contrarrestar la
respuesta inmunitaria a las vacunas víricas atenuadas parenterales (SRP, antivaricela). Comprende dos supuestos:
 Recepción previa de la vacuna.- Debe transcurrir un mínimo de 2 semanas (idealmente 4 semanas) para la administración de
inmunoglobulinas. Si se han administrado antes, debe procederse a una revacunación tras el intervalo correspondiente a cada caso.
 Recepción previa de la inmunoglobulina.- Es el caso más frecuente. Su efecto inhibitorio dependerá de la cantidad (dependencia de
dosis) y tipoespecificidad de los anticuerpos transferidos. En la tabla 2.2 se especifican los intervalos a respetar en cada caso.
Las vacunas inactivadas, las atenuadas orales y la antigripal atenuada intranasal no muestran interferencias con otros productos inmunobiológicos,
pues no se inhiben por la recepción previa de estos preparados y, a su vez, la recepción previa de estas vacunas no obliga a demoras en la
administación de preparados inmunobiológicos para que estas resulten eficaces.
Tabla 2.4. Interferencia entre inmunoglobulinas u otros hemoderivados y la administración de vacunas*.
Vacunas a administrar
tras la recepción de Intervalo recomendado
Producto y situaciones que han requerido administración parenteral (IM / IV)
inmunoglobulinas u otros hasta la vacunación (meses)
hemoderivados
Vacunas inactivadas Ig polivalente sustitutiva de forma periódica (inmunodeprimidos) No es necesario ningún
intervalo, aunque algunos
autores aconsejan administrar
las vacunas 4-5 días antes de
la Ig
Ig en situaciones diferentes a la anterior Ninguno
Triple vírica y varicela Ig polivalente IV 300 a 400 mg de IgG/kg (Inmunodeficiencias graves) 8
Ig polivalente IV a 400 mg de IgG/kg (varias dosis) (Inmunodeficiencias graves) 8
Ig polivalente IV, profilaxis sarampión en contacto inmunodeprimidos, 400 mg de
8
IgG/kge
Ig polivalente IV para tratamiento de PTI:
- 400 mg de IgG/kg 8
- 1000 mg de IgG/kg 10
Ig polivalente IV a 1600-2000 mg de IgG/kg (Síndrome de Kawasaki) 11
e
Ig hiperinmune IV anti-citomegalovirus (máximo 150 mg de IgG/kg) 6
e
Ig hiperinmune IV antivaricela posexposición, 400 mg IgG/kg 8
Ig hiperinmune IV antihepattitis B, 30-100 UI/kg (recién nacido) / >500 UI (niños) 3
Ig polivalente IM para la profilaxis de contacto de la hepatitis A, 0,02 ml/kg 3
Ig polivalente IM para la profilaxis de la hepatittis A en viajes internacionales, 0,06 ml/kg 3
Ig polivalente IM para la profilaxis del sarampión, 0,50 ml/kg (máximo 15 ml) 6
Ig polivalente IM para la profilaxis de la varicela, 100-200 mg/kg (0,6-1,2 ml/kg) 5
e
Ig hiperinmune IM para profilaxis de la varicela 125 U/10 kg, máximo 625 U 5
Ig hiperinmune IM antihepatitis B (IGHB), 0,06 ml/kg 3
Ig hiperinmune IM para profilaxis del tétanos, 250 UI 3
Ig hiperinmune IM de la rabia, 20 UI/kg 4
e
Ig humana IV antibotulínica, 1,5 ml/kg 6
IgG anti-D IM, 300 mcg (isoinmunización Rh) 31
Anticuerpo monoclonal antiVRS IM (palivizumab), 15 mg/kg Ninguno
Hematíes lavados IV, 10 ml/kg (prácticamente sin IgG) Ninguno
Hematíes lavados con adenina-salina IV, 10 ml/kg 3
Concentrado de hematíes IV, 10 ml/kg 5-6
Sangre completa IV, 10 ml/kg 6
Plasma o plaquetas IV, 10 ml/kg 7
BCG, gripe intranasal,
fiebre amarilla, fiebre
Cualquier situación Ninguno
tifoidea oral, polio oral y
rotavirus
* Adaptada de las recomendaciones de los CDC de EE. UU. y de la guía de inmunización canadiense.
e
Medicamento extranjero
1
Las madres susceptibles que corran un alto riesgo de exposición a la rubeola o a la varicela, o con probabilidades de un nuevo embarazo
durante los 3 meses siguientes, deberían recibir ya las vacunas en el puerperio precoz; en este caso, deberá administrarse una 2.ª dosis a
partir de las 4 semanas posteriores o, si la vacunación comprende una dosis única, realizar un examen serológico a partir de los 3 meses
siguientes para asegurar la presencia de seroprotección específica.
Conviene aquí recordar que la vacunación contra el sarampión puede provocar una falta transitoria de respuesta a la prueba de la tuberculina, y
posiblemente a un test diagnóstico in vitro de la tuberculosis (IGRA: Interferon Gamma Release Assays). Por consiguiente, estas pruebas deben
realizarse simultáneamente o transcurridas un mínimo de 4-6 semanas. Si se practican primero, la vacuna puede administrarse tras su lectura. Es
asimismo prudente adoptar la misma estrategia con la administración de la vacuna de la varicela o la antigripal atenuada intranasal.
La aplicación de vacunas puede practicarse simultáneamente o con cualquier intervalo de tiempo con una inmunoterapia antialérgica subcutánea.
Aunque se ha especulado con la necesidad de separarlas un mínimo de 1 semana para evitar la sumación de efectos secundarios, en la práctica
constituye una posibilidad intrascendente.
Excepciones y particularidades
 La transfusión de hematíes lavados no interfiere la eficacia de las vacunas, por la escasez de anticuerpos que incluyen.
 La inmunogenicidad de la vacuna contra la fiebre amarilla no se afecta por la administración concurrente de productos inmunobiológicos,
probablemente porque la sangre de los que deriva contiene pocos anticuerpos específicos.

La recomendación de retrasar un mínimo de 3 meses la administración de vacunas parenterales atenuadas tras recibir Ig anti-D se basa
únicamente en el principio de precaución. Se ha demostrado que el bajo contenido de IgG inespecífica del producto no reduce la
respuesta a la vacuna de la rubeola, lo que justifica la administración posparto de esta, así como la de la varicela, cuando se considere
preciso, como se ha expuesto anteriormente.
 La vacuna contra el zóster no se inactiva por los productos que contienen anticuerpos, por lo que pueden administrarse conjuntamente o
con cualquier intervalo de separación.
 Los anticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab), tampoco inhiben las vacunas atenuadas, dada su tipoespecificidad exclusiva para
el VRS.
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8. Coadministración de vacunas y otros productos biológicos
Diversas sustancias biológicas de variada índole pueden condicionar interacciones negativas con algunas vacunas, si se administran de modo
concomitante.
 Antibacterianos. Sulfamidas y antibióticos pueden neutralizar la respuesta a la vacuna oral Ty21a frente a la fiebre tifoidea. No deben
utilizarse, siempre que sea posible, durante las 24 horas previas a la vacunación. Algunos autores los desaconsejan para los 7 días
posteriores a la administración de Ty21a.
 Tuberculostáticos. Inactivan el bacilo vacunal de la BCG, con la excepción de la pirazinamida.
 Antipalúdicos. Proguanil o mefloquina pueden inactivar la cepa Ty21a de la vacuna oral frente a la fiebre tifoidea. Cuando deban
coadministrarse, deberá procederse como con los antibióticos para la misma vacuna.
 Antivirales. Es posible que interfieran la replicación de ciertos virus vacunales:
o Antivirales efectivos frente a la gripe (amantadina, rimantadina, zanamivir, oseltamivir). No deben darse desde 48 horas antes
de una vacunación intranasal con virus atenuados y hasta pasadas las 2 semanas siguientes.
o Antivirales activos frente al virus herpes (aciclovir, famciclovir, valaciclovir). No deben administrarse durante las 24 horas
previas a la vacunación frente a la varicela.
 Salicilatos. La asociación entre saliciloterapia y varicela con el síndrome de Reye justifica la recomendación de evitarla durante las 6
semanas siguientes a la vacunación frente a la varicela en menores de 18 años de edad. También puede sustituirse por otro tratamiento
antiagregante. Si ninguna de estas opciones son posibles o convenientes y se estima elevado el riesgo derivado de la varicela natural,
puede valorarse, individualmente, la vacunación, con el consiguiente seguimiento del paciente.
 Fármacos inmunodepresores, inmunomoduladores y antineoplásicos.
o Una quimioterapia antineoplásica en curso contraindica la administración de vacunas atenuadas: la vacunación debe
demorarse como mínimo 3 meses tras la interrupción del tratamiento, dependiendo de su intensidad, de la enfermedad
subyacente y de la concurrencia de otras terapias.
o Un tratamiento sistémico diario con dosis elevadas de corticoides (prednisona, prednisolona o sus equivalentes) puede causar
efectos similares. Se interpretan como altas, dosis ≥ 20 mg/día de prednisona en niños de peso superior a 10 kg o ≥ 2
mg/kg/día en los de peso inferior, –o de sus equivalentes de otros corticoides–, durante ≥ 14 días o ≥ 1 mg/kg/día durante ≥ 28
días. En estos casos, deben posponerse las inmunizaciones con vacunas atenuadas un mínimo de un mes desde la
interrupción del tratamiento. De todos modos, ante una exposición de riesgo, puede ser recomendable la vacunación.
o Los fármacos inmunosupresores de aplicación tópica (tacrolimus, pimecrolimus) es muy improbable que ejerzan una
interacción sistémica con las vacunas, debido a su mínimo grado de absorción. Existen escasos estudios al respecto. Es
aconsejable, sobre todo para las vacunas de virus atenuados, administrarlas durante los intervalos libres de tratamiento y evitar
la aplicación del producto en las zonas de inyección vacunal. En tratamientos extensos con tacrolimus, se aconseja respetar un
intervalo de 2 semanas para la administración de vacunas inactivadas y de 4 para las vivas atenuadas, tras su interrupción.
o Los anticuerpos monoclonales curativos pueden asimismo comprometer la efectividad y seguridad de las vacunas
atenuadas: están contraindicadas hasta que hayan transcurrido, al menos, 3 meses (6 meses tras un tratamiento con
adalimumab, certolizumab pegol, infliximab, rituximab o ustekinumab) de su supresión terapéutica. La precaución incluye a los
hijos de madres tratadas con infliximab durante su 2.º o 3.º trimestre de gestación, que no deben recibir vacunas vivas, orales o
parenterales, hasta haber cumplido los 6 meses de vida, cuando se considera cesado el potencial efecto de la transmisión
transplacentaria del fármaco.
o La coadministración de vacunas e interferón gamma 1-b (IMUKIN) es desaconsejable, al facilitar una reacción inmune
exacerbada.
o La administración simultánea de vacunas de virus vivos e hidroxicarbamida (HYDREA, Siklos), fármaco utilizado en
tratamientos de drepanocitosis sintomática, puede potenciar la replicación de los virus de la vacuna, incrementar sus efectos
adversos y reducir su inmunogenicidad, por lo que debe considerarse contraindicada.
 Antitérmicos. Algunos estudios sugieren que la coadministración de paracetamol con vacunas antineumocócicas conjugadas puede
reducir la respuesta inmune. Aunque se desconoce la relevancia clínica de esta observación, es desaconsejable la prescripción rutinaria
de antitérmicos para la prevención de una potencial reacción febril vacunal, con la excepción de la vacuna antimeningocócica B
polivalente (4CMenB) cuando se coadministra con otras vacunas parenterales, en la que no se ha demostrado ninguna interferencia en
su inmunogenicidad.
 Alimentos y bebidas. Su efecto potenciador de la acidez del jugo gástrico puede disminuir la acción de la subunidad B de la toxina
recombinante de la vacuna oral contra el cólera (Dukoral). Por ello, su administración debe distanciarse un mínimo de una hora de
comidas o bebidas.
9. Bibliografía
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9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013. Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013; 62(RR04):1-34.
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10. Enlaces de Interés
 Los enlaces a webs de Internet relacionados con este capítulo se muestran agrupados en el capítulo 45 de este manual: Internet y vacunas
3. Seguridad de las vacunas. Contraindicaciones y precauciones
Actualizado en agosto de 2018
Capítulo 3 - Seguridad de las vacunas. Contraindicaciones y precauciones
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Evaluación de la seguridad de las vacunas
4. Sistemas de monitorización de la seguridad de las vacunas
5. Problemas específicos relacionados con la seguridad de las vacunas
6. Contraindicaciones y precauciones de las vacunas
7. Falsas contraindicaciones
8. Bibliografía
10. Tablas incluidas en el capítulo
Tabla 3.1. Tipos de reacciones vacunales
Tabla 3.2. Evaluación de la seguridad de las vacunas. Fases de los ensayos clínicos con sus principales objetivos y farmacovigilancia
poscomercialización
Tabla 3.3. Puntos clave para la evaluación de la causalidad de un evento adverso relacionado con vacuna s
Tabla 3.4. Falsas contraindicaciones y precauciones frente a las vacunas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Seguridad de las vacunas. Contraindicaciones y precauciones. Manual de
vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ago/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en:
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1. Puntos clave
 Las vacunas actuales tienen un satisfactorio perfil de seguridad, muy por encima del resto de medicamentos. A pesar de ello, cuando se
vacuna a una gran cantidad de población pueden aparecer efectos adversos, la mayoría de ellos leves y poco frecuentes. Para el control
de los mismos existen en todos los países sistemas de declaración o notificación de posibles efectos adversos relacionados con la
administración de las vacunas. Es muy importante que el personal sanitario implicado en la vacunación participe activamente en esta
monitorización.
 Garantizar la seguridad de las vacunas en condiciones reales de uso, con una estrecha monitorización de su utilización, permite mantener
la confianza en la vacunación y es imprescindible para conseguir una correcta aceptación de las campañas de vacunación y obtener el
máximo beneficio para toda la población.
 Es imprescindible conocer las contraindicaciones y las precauciones de las vacunas para minimizar los posibles riesgos de su
administración.
 Es necesario saber las falsas contraindicaciones para así evitar las oportunidades perdidas de vacunación.
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2. Introducción
Las vacunas constituyen un apartado especial dentro de los fármacos: a diferencia de los demás, se administran a personas sanas para evitar
enfermedades y por ello es necesario que las mismas no causen, como mínimo, más daños de los que podría ocasionar la propia enfermedad; es
decir, el beneficio obtenido debe ser mayor al riesgo de presentar una reacción adversa asociada a su administración. Por ello deben ser lo
más seguras posibles.
Las vacunas y, en concreto, los programas de vacunación son una de las estrategias preventivas más beneficiosas en salud pública.
Las vacunas, como cualquier otro producto biológico o farmacéutico, no están exentas de reacciones adversas. En su gran mayoría son leves, bien
toleradas y aceptables, aunque en raras ocasiones pueden producirse efectos de mayor gravedad.
Algunas de las reacciones adversas de las vacunas son tan raras que solo se aprecian después de una amplia utilización posterior a su aprobación
y comercialización. Por eso es del máximo interés el seguimiento de los efectos adversos poscomercialización, que permiten completar el
conocimiento sobre su seguridad.
Las vacunas se administran habitualmente a población sana, sobre todo a niños, y por ello las garantías de seguridad que se les exigen son
máximas. Las consideraciones sobre la seguridad de las vacunas se evalúan con gran rigor científico y las decisiones sobre su administración a la
población deben basarse en un conocimiento preciso del cociente beneficio/riesgo de cada vacuna, garantizando que los beneficios de la
vacunación para los individuos y para la comunidad sean claramente superiores a los riesgos, teniendo en cuenta además la carga sociosanitaria,
la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad que se pretende prevenir.
Las reacciones adversas o eventos adversos son tan antiguos como los primeros remedios utilizados en el tratamiento de las enfermedades.
Todo producto con actividad farmacológica puede actuar como tratamiento, pero también como veneno. Ningún producto biológico o farmacéutico
desarrollado hasta ahora es 100 % seguro y 100 % eficaz.
Se considera evento adverso (EA) a cualquier incidente médico asociado a la administración de una sustancia medicamentosa o droga (por ej. una
vacuna) de manera temporal, sin que exista necesariamente una relación causal entre ambos.
Una reacción adversa (RA) medicamentosa es cualquier efecto nocivo, no deseado y no intencional de una droga, que se presenta cuando la
misma se utiliza a dosis normalmente usadas en los seres humanos para la profilaxis, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o para la
modificación de una función fisiológica. En este caso, y a diferencia del evento adverso, existe una posibilidad razonable de que haya una relación
causal entre el fármaco y la experiencia adversa.
Las vacunas, como sustancias medicamentosas de indicación preventiva o terapéutica, están incluidas como causa de ambos conceptos.
Los EA incluyen tanto las RA como los efectos adversos derivados de los errores de administración, los efectos nocivos, la intoxicación accidental o
intencionada o el no cumplimiento de la terapia farmacológica.
Por tanto, las RA tras la vacunación pueden considerarse un tipo de EA en el que se sospecha una relación causal entre la administración de una
vacuna y el efecto observado.
A pesar de estas definiciones y a título práctico, utilizaremos el término reacción adversa para hacer referencia a la clasificación global de las
mismas en el contexto de las vacunas, sin establecer diferencias semánticas entre evento y reacción.
Las reacciones adversas siguientes a la vacunación pueden clasificarse, en función de su causa. La OMS las clasifica en cinco categorías,
reflejadas en la tabla 3.1.
Tabla 3.1. Tipos de reacciones vacunales. (OMS*)
Tipos de reacciones vacunales
a. Reacciones inducidas por la vacunación (incluyendo reacciones alérgicas). Respuesta individual producida por las propiedades inherentes al producto, cuando
la vacuna ha sido correctamente manipulada y administrada.
b. Reacciones debidas a errores de programa: errores en el almacenamiento, manipulación o administración. A diferencia de la anterior, se puede prevenir y
evitar.
c. Reacciones debidas a procesos ansiosos relacionados con el acto vacunal. No relacionadas con el producto, pero sí con el “miedo al acto vacunal”. Los 4 tipos
más frecuentes descritos son: desmayo (síncope), hiperventilación (mareos, cefalea, hormigueo de manos y boca), vómitos y convulsiones.
d. Eventos coincidentes. No relacionados con la vacuna.
e. Reacciones idiosincrásicas o de causa desconocida.
* Modificado de WHO E-learning course on Vaccine Safety Basics .
Es importante conservar y fomentar en la población la confianza en las vacunas. A lo largo de la historia de la vacunación se han observado en
distintos países (Japón, Reino Unido, Francia, etc.) fenómenos de pérdida de confianza en la vacunación, relacionados con informaciones que
cuestionaron la seguridad de algunas de ellas (tosferina, sarampión, hepatitis B) y que llevaron a una disminución de las coberturas de vacunación.
Estas situaciones ocasionaron la reaparición de brotes de enfermedades inmunoprevenibles, con morbilidad y, en ocasiones, con mortalidad
significativa. En la actualidad, los casos de sarampión han aumentado sustancialmente en Europa en los últimos años, alcanzando un número
inaceptable de casos y muertes evitables.
Divulgar exhaustivamente entre la población los conocimientos de la elevada seguridad de las vacunas es tarea necesaria y obligada para todos los
profesionales sanitarios.
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3. Evaluación de la seguridad de las vacunas
La monitorización de la seguridad de las vacunas es uno de los requerimientos más importantes exigido por las autoridades sanitarias para otorgar
la autorización de su comercialización.
La seguridad de las vacunas se vigila tanto en los estudios realizados durante el desarrollo de las mismas (precomercialización) como en la
vigilancia continuada tras su comercialización (poscomercialización). Los estudios poscomercialización son esenciales para garantizar su seguridad
en condiciones reales de uso y permiten, tras la administración sistemática a un elevado número de personas, detectar reacciones adversas
infrecuentes, potencialmente graves, y cuantificar su adecuado perfil beneficio/riesgo.
Una de las dificultades para analizar la seguridad de las vacunas es que no puede medirse directamente, solo puede ser inferida de la ausencia
relativa de sus efectos adversos. Por ese motivo, la vigilancia de seguridad de cualquier fármaco, incluidas las vacunas, se mantiene durante todo
el tiempo, desde el inicio de su desarrollo y mientras continúe comercializado.
Estudios precomercialización
Los ensayos clínicos son la primera fuente que aporta los conocimientos de la seguridad de una nueva vacuna.
Los ensayos clínicos, que implican la participación de seres humanos, están sujetos a una normativa internacional de calidad científica y ética
dirigida al diseño, realización, registro y redacción de informes de este tipo de estudios, denominada Guía de Buena Práctica Clínica (GBPC)
(ver capítulo: Investigación en Vacunas). El cumplimiento de esta norma asegura la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de
los individuos participantes, y garantiza la calidad científica de los datos obtenidos en un ensayo clínico.
El cumplimiento de las normas de la GBPC garantiza a su vez la adecuación de la investigación a los principios éticos de la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial que rigen la realización de las investigaciones biomédicas en seres humanos y cuyo escrupuloso
cumplimiento permite que dichos estudios sean aceptados por las autoridades de la mayoría de los países.
En la tabla 3.2 se resumen cuáles son los objetivos a cumplir y el número de pacientes que es necesario reclutar en cada fase del desarrollo
de una vacuna.
En todas las fases del desarrollo clínico de una nueva vacuna se evalúa, en términos de seguridad, la reactogenicidad y los problemas que
pudieran surgir respecto otras reacciones adversas que pudieran poner en duda la idoneidad de la vacuna para proseguir su desarrollo.
Tabla 3.2. Evaluación de la seguridad de las vacunas. Fases de los ensayos clínicos con sus principales objetivos y farmacovigilancia
poscomercialización.
Fase Número de sujetos1 Objetivos prioritarios
Inmunogenicidad
I 10-100
Seguridad y reactogenicidad
Optimización de la dosis
II 100-1500 Pauta posológica
Inmunogenicidad y/o eficacia en población diana
III 300-60 000
Inmunogenicidad y/o eficacia en otros grupos de población
IV (poscomercialización) 100 a varios miles2 Interacción con otras vacunas
Ampliación de datos de seguridad y reactogenicidad
Efectividad en la población
Vigilancia poscomercialización Población general (millones)
Detección de reacciones adversas infrecuentes e inesperadas
1
El número de sujetos participantes es orientativo y puede variar en función del tipo de vacuna y la estrategia de desarrollo.
2
Muy variable según los objetivos del estudio.
La aprobación de cualquier vacuna está condicionada a la comprobación exhaustiva, por parte de estas agencias reguladoras, de la
idoneidad de los estudios realizados, la confirmación de la obtención de datos de calidad suficientes en el desarrollo clínico del producto y
una evaluación final del cociente beneficio/riesgo de la nueva vacuna.
Solo para situaciones de emergencia, como la que se produjo ante la pandemia de gripe A H1N1 en el año 2009, están establecidos
procedimientos de registro acelerado, que acortan los plazos habituales de evaluación a los que se comprometen las agencias, establecen la
documentación básica exigida sin exclusión de los requerimientos sobre seguridad y se enfatiza la decisión según una adecuada evaluación
del cociente beneficio/riesgo.
Vigilancia de la seguridad posterior a la aprobación
Es uno de los aspectos de mayor interés tras la introducción de cualquier producto farmacéutico y, concretamente, de una herramienta
preventiva de aplicación masiva como es la vacunación. Estos estudios se justifican porque:
 Los ensayos clínicos no tienen poder estadístico suficiente para detectar los posibles efectos adversos muy infrecuentes.
 La necesidad de monitorizar las vacunas tras su utilización extendida en la población que son excluidos de los ensayos clínicos:
personas con enfermedades crónicas, con determinados tratamientos farmacológicos, niños prematuros y embarazadas.
 La posibilidad en la práctica diaria de que se administren vacunas fuera del rango de edad recomendado.
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4. Sistemas de monitorización de la seguridad de las vacunas
La modalidad fundamental de monitorización de los efectos secundarios de las vacunas es el sistema de notificación espontánea (SNE), en el que
todos los profesionales sanitarios, y especialmente los que se dedican a la administración de vacunas en atención primaria, deben implicarse:
 Es una herramienta de primera línea para mejorar los conocimientos de la seguridad de las vacunas.
 Todas las reacciones sospechosas que ocurren tras la inmunización se definen como efectos adversos, lo que no implica necesariamente
su relación causal con la vacuna.
 Las pruebas de causalidad se establecen mediante estudios epidemiológicos complejos que permiten detectar un riesgo elevado de un
determinado incidente en individuos vacunados en comparación con individuos no vacunados, especialmente cuando se consigue definir
un periodo de riesgo específico entre la vacunación y el efecto, o cuando es posible confirmar su plausibilidad biológica.
En EE. UU., el sistema de comunicación espontáneo de efectos adversos de las vacunas, Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), está
combinado con dos sistemas de vigilancia activa que se encargan de la monitorización de la seguridad de las vacunas tras su comercialización: el
Vaccine Safety Datalink (VSD), que es un proyecto colaborativo entre los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y ocho organizaciones
sanitarias, y el Clinical Immunization Safety Assessment (CISA), que también es un proyecto colaborativo de seis centros académicos de EE. UU. El
VAERS recibe anualmente más de 13 000 comunicaciones de efectos adversos que son evaluadas con el fin de confirmar o descartar que exista
relación alguna con las vacunas.
En España, los efectos adversos a fármacos, incluidas las vacunas, se notifican al sistema de farmacovigilancia de la AEMPS mediante las tarjetas
amarillas de declaración voluntaria y espontánea. Cada año se reciben entre 600-800 efectos adversos supuestamente relacionados con la
administración de las vacunas, que son posteriormente evaluados por la propia agencia y compartidos con otras bases de datos de la EMA y de la
OMS.
La OMS, con el objetivo de velar por el empleo de vacunas de un modo seguro y eficaz en el mundo y de asegurar que las políticas y las
recomendaciones sobre inmunización, utiliza los mejores datos disponibles, revisa, recopila y publica con regularidad información referente a la
seguridad de todas las vacunas a través de su Comité Asesor Global sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS). El Comité Consultivo Mundial
sobre Inocuidad de las Vacunas (GACVS) propone unas condiciones necesarias para que un evento adverso pueda ser atribuido a la vacunación.
Cuando se evalúa un evento adverso se deben tener en cuenta una serie de premisas para poder establecer el mayor grado de evidencia en la
relación con el producto vacunal. Estas premisas o puntos clave están recogidos en un manual disponible para su consulta en red, que sirve de
guía para la evaluación de la causalidad global a través de un proceso sistemático y estandarizado y se encuentran resumidos en la tabla 3.3.
Tabla 3.3. Puntos clave para la evaluación de la causalidad de un evento adverso relacionado con vacunas. (OMS*)
Puntos clave para la evaluación de la causalidad de un evento adverso relacionado con vacunas
1. Consistencia de resultados (coherencia). La asociación entre un posible evento adverso y la administración de una vacuna debe ser constante, es decir que los
resultados deben ser reproducibles en distintos lugares, y puede obtenerse por distintos investigadores. Diferentes métodos de investigación conducen a las
mismas conclusiones.
2. Fuerza de la asociación. La asociación debe ser fuerte en magnitud (en el sentido epidemiológico), del mismo modo que la relación dosis-respuesta de la
vacuna con los efectos adversos.
3. Especificidad. La asociación debe tener un carácter diferencial; el evento adverso debe estar vinculado de forma única o específica a la vacuna en cuestión y no
presentarse, con frecuencia, en combinación con otros estímulos o condiciones externas.
4. Relación temporal. Debe haber una clara relación temporal entre la administración de la vacuna y el acontecimiento adverso, en el cual la recepción de la
vacuna debe preceder a las primeras manifestaciones del evento o a la clara exacerbación de una condición existente. Por ejemplo, una reacción anafiláctica
segundos o minutos después de la inmunización sería fuertemente sugestiva de causalidad. Tras una semana de la vacunación sería una prueba menos plausible
de relación causal.
5. Plausibilidad biológica. La asociación debe ser coherente, es decir, biológicamente plausible y explicable de acuerdo a los hechos conocidos en la historia
natural y biológica de la enfermedad.
* Modificado de Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI): user manual for the revised WHO classification(Second
edition) 2018
Existen otras instituciones independientes que trabajan y revisan exhaustivamente los datos de seguridad, muy especialmente la Brighton
Collaboration que ha desarrollado un grupo de trabajo multidisciplinar internacional que, en concordancia con la OMS, los CDC y el European
Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), ha establecido definiciones estandarizadas de los efectos adversos tras la administración de
vacunas. Esta clasificación permite compartir y comparar datos de seguridad de las vacunas de diferentes procedencias geográficas entre los
profesionales de todo el mundo. La lista completa de las definiciones de la Brighton Collaboration está disponible en su página web , previo registro,
o en otras fuentes , y su empleo está recomendado por las organizaciones especialmente implicadas en la evaluación de la seguridad de las
vacunas como la OMS, la FDA y la EMA.
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5. Problemas específicos relacionados con la seguridad de las vacunas
La coincidencia temporal de la aparición de eventos adversos con la administración de las vacunas ha hecho que a lo largo de los años se hayan
comunicado reacciones o eventos coincidentes. Estudios exhaustivos no han encontrado, en la mayoría de los casos, una relación de causalidad
que demostrara que ese efecto adverso estuviera realmente relacionado con la vacuna. A continuación, se muestran diferentes eventos adversos
en los que, tras su investigación, no se ha encontrado relación causal con estos fármacos.
Tiomersal y neurotoxicidad
Un estudio realizado por el IOM (Instituto de Medicina), organismo independiente que representa el ámbito sanitario en la Academia Nacional
de Ciencias de EE. UU., planteó la hipótesis de que el tiomersal podía producir efectos neurotóxicos, especialmente en prematuros. A pesar
de no poder demostrarse esta suposición, en 1999, la FDA recomendó a los fabricantes de vacunas que adoptaran modificaciones en el
proceso de producción de las mismas, con el objetivo de reducir la cantidad de tiomersal y si fuera posible sustituirlo.
Desde el año 2002, con la excepción de algunas vacunas antigripales en sus presentaciones multidosis, las vacunas infantiles
comercializadas en Europa y EE. UU. carecen de tiomersal en su composición.
Una revisión completa realizada por el IOM en 2004 no halló ninguna evidencia que respalde la asociación entre el tiomersal contenido en las
vacunas y la neurotoxicidad y, concretamente, su relación con el autismo. Posteriormente, en el año 2011, corroboró en una nueva
actualización de su documento de seguridad la ausencia de relación entre tiomersal y autismo.
Triple vírica y autismo
Ha sido, y es, una de las cuestiones con mayor impacto en la opinión pública con relación a la posible neurotoxicidad de las vacunas, que fue
suscitada por el fraudulento estudio original de Wakefield y cols. en el Reino Unido y publicado en The Lancet en 1998, en el que se
estableció la hipótesis que vinculaba la vacuna triple vírica con el desarrollo del autismo.
Numerosos estudios controlados y revisiones de expertos en todo el mundo no han encontrado ninguna evidencia de tal asociación ni datos
que apoyen la plausibilidad biológica de dicha relación causa-efecto. En febrero de 2010 el comité editorial de The Lancet se retractaba de la
publicación del trabajo de Wakefield, tras comprobar la falsedad de la información de dicho estudio.
En enero de 2011, la revista British Medical Journal (BMJ) publica una serie de reportajes que demuestran que Wakefield manipuló los datos,
falseó información y realizó un uso fraudulento de su estudio.
Un metanálisis publicado en 2014, realizó una revisión extensa de toda la literatura, incluyendo cinco estudios de cohortes con 1 256 407
niños y cinco estudios de casos y controles que incluyeron a 9920 niños. Los datos de los estudios revisados no revelaron relación entre
vacunación y autismo. Además, no encontraron evidencia entre los componentes de las vacunas (tiomersal o mercurio) o la vacuna triple
vírica (TV) con el desarrollo del autismo o el trastorno del espectro autista.
Vacunas frente al rotavirus e invaginación intestinal
La primera vacuna frente al rotavirus se comercializó en EE. UU. por Wyeth-Lederle Vaccines en 1998, con el nombre de RotaShield. Se
incluyó en el calendario de vacunaciones sistemáticas en EE. UU. en 1999. El sistema de notificación de efectos adversos de las vacunas
VAERS detectó, en tan solo 4 meses, un evento adverso de dicha vacuna en la que se observaba una posible asociación entre la misma y
casos de invaginación intestinal. La evaluación combinada mediante el sistema de bases de datos vinculadas sobre seguridad confirmó un
riesgo estadísticamente significativo de invaginación intestinal en los 7 días tras la administración de la primera dosis con un riesgo atribuible
de un caso adicional de invaginación por cada 10 000 vacunados.
Esta experiencia estableció un nuevo estándar en la amplitud de las pruebas de seguridad que las nuevas vacunas frente al rotavirus
deberían superar. El tamaño muestral de los diferentes estudios de seguridad requería un número superior a 70.000 lactantes para demostrar
la ausencia de asociación con las nuevas vacunas desarrolladas, convirtiéndolos en el paradigma de seguridad vacunal de los ensayos
clínicos.
Estos estudios se realizaron con las dos vacunas disponibles actualmente, la vacuna recombinante pentavalente bovina-humana RotaTeq
(MSD) y la vacuna monovalente humana Rotarix (GlaxoSmithKline), comprobando la ausencia de su posible asociación con la invaginación
intestinal.
Datos comunicados de farmacovigilancia activa en Australia tras dos años de vacunación, no constataron un incremento global de
invaginación intestinal en las cohortes vacunadas, aunque detectaron un posible mayor riesgo de casos en los 21 días siguientes a la primera
dosis con ambas vacunas. En México se observó también una tasa de casos de invaginación más alta a la esperada en los 7 días posteriores
a la dosis con la vacuna monovalente.
En EE. UU., país en que la vacunación es sistemática y se utilizan ambas vacunas, no se detectó un incremento de casos de invaginación
intestinal, con más de 30 millones de dosis distribuidas de RotaTeq y cerca de 3 millones de dosis de Rotarix. Los CDC concluyeron que con
los estudios de seguimiento en EE. UU. no es posible excluir un nivel tan bajo de riesgo como el detectado en México, estimando que si este
riesgo existiera representaría a lo sumo un caso por 100 000 vacunados, siendo el beneficio/riesgo claramente favorable para la vacunación.
Actualmente se considera que este riesgo se cifra en 1 a 5 casos por 100 000 vacunados, sobre todo en los 7 días siguientes tras la primera
dosis.
Vacunas frente al rotavirus y presencia de circovirus porcino
En febrero de 2010, un grupo de investigadores detectó, con la aplicación de nuevas técnicas de gran sensibilidad, la presencia de material
genético (ADN) de circovirus porcino tipo 1 (PCV1) en la vacuna Rotarix, y en mayo de 2010 se comprobó también la presencia de material
genético de PCV1 y de circovirus porcino tipo 2 (PCV2) en la vacuna RotaTeq. Los circovirus son pequeños virus ADN que infectan a
animales y no son infecciosos en seres humanos.
Después de una extensa evaluación, los comités de expertos de la FDA de EE. UU., y la EMA concluyeron de forma unánime que tanto la
presencia de una pequeña cantidad de partículas del virus PCV-1 en la vacuna Rotarix como de fragmentos de ADN de virus PCV-2 en la
vacuna RotaTeq no afectaba a la seguridad ni a la eficacia de estas vacunas, no representaban un problema para la salud humana y
establecieron que no existía ninguna razón para limitar el uso de las mismas. No obstante, ambas compañías establecieron de inmediato
nuevos planes de fabricación para garantizar la producción de vacunas libres de circovirus, y en la actualidad, ambas vacunas ya no
contienen partículas del virus PCV en su composición.
Vacunas frente al papilomavirus humano y afectación neurológica
En España, en febrero de 2009, se comunicaron dos casos de adolescentes afectadas por convulsiones no sincopales relacionadas
temporalmente con la administración de Gardasil. Después de un análisis específico de los casos y de todos los datos de seguridad en
Europa con más de 3 millones de dosis administradas no se pudo establecer ninguna evidencia de relación causal de estos casos con la
vacuna. La EMA, el 19 de febrero de 2009, concluyó su investigación confirmando que la vacunación frente al papilomavirus presenta un
buen perfil de seguridad con un beneficio claramente superior al riesgo, recomendando mantener dicha vacunación en Europa con ambas
vacunas y con las mismas indicaciones.
La OMS, en junio de 2009, revisó todos los datos mundiales de seguridad de las vacunas frente al papilomavirus, en concreto tras más de 60
millones de dosis de vacuna tetravalente administradas en 21 países. El GACVS se reafirmó en el adecuado perfil de seguridad de esta
vacuna y corroboró que el efecto adverso más frecuente de ésta es su reactogenicidad local y el dolor muscular. Se comunicaron algunas
reacciones alérgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes y se constató un incremento de declaraciones de síncopes
tras la administración de vacunas en adolescentes y jóvenes, que se consideran debidas a una reacción vagal más frecuente en este grupo
de edad relacionada con la administración por inyección intramuscular. Este hecho se ratificó, de nuevo, el 12 de marzo de 2014 por el Global
Advisory Committee on Vaccine Safety de la OMS.
Un estudio local en EE. UU., en el que se siguió de forma prospectiva, durante 6 meses, a más de 189 000 mujeres de entre 9 y 26 años,
vacunadas con la vacuna VPH-4, no observó ningún tipo de asociación con la aparición de las 18 principales enfermedades autoinmunitarias,
incluyendo las de tipo neurológico y reumatoide.
Un estudio realizado en Dinamarca y Suecia, con más de 780 000 niñas y mujeres de entre 10 y 44 años, inmunizadas con VPH-4, demostró
la ausencia de asociación entre el empleo de esta vacuna y el desarrollo de esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes.
En Julio de 2017, la OMS, a través del GACVS, afirmó de manera contundente la extremada seguridad de las vacunas frente al papiloma
humano. Desde la comercialización de estas vacunas en 2006, se han distribuido más de 270 millones de dosis a nivel mundial. El GACVS
ha revisado los datos de seguridad en 2007, y posteriormente en 2008, 2009, 2013, 2014 y 2015. El riesgo de anafilaxia se ha estimado
aproximadamente en 1,7 casos por millón de dosis, y el síncope relacionado se ha identificado como una reacción de ansiedad o estrés
relacionada con la inyección. No se han identificado otras reacciones adversas relacionadas con las vacunas. El Comité sigue expresando
preocupación por el hecho de que los eventos adversos no confirmados tengan un impacto negativo demostrable en la cobertura de la
vacuna en un número creciente de países, y que esto genere un verdadero daño en la población que puede beneficiarse de la protección
demostrada por las mismas.
Vacunas frente a la gripe pandémica H1N1 2009
Desde el inicio de la pandemia, la OMS coordinó de forma continuada el intercambio de información sobre la seguridad de las vacunas
utilizadas con las autoridades sanitarias de la mayoría de los países. El GACVS de la OMS revisó en junio de 2010 los datos de seguridad de
las nuevas vacunas pandémicas frente al virus de la gripe A H1N1 2009 tras su utilización a escala mundial. Además, de forma especial, se
realizó una vigilancia activa de la posible asociación con el síndrome de Guillain-Barré y la seguridad en grupos de población específicos
como son las mujeres embarazadas y los pacientes inmunodeprimidos.
Se han evaluado los datos de seguridad tras la administración de vacunas inactivadas no adyuvadas, adyuvadas con MF59 y AS03 y
atenuadas a más de 200 millones de personas a nivel mundial. Los resultados muestran un incremento del riesgo de síndrome de Guillain-
Barré, observándose aproximadamente un caso por 1 000 000 de dosis, similar al observado con vacunas antigripales estacionales
trivalentes inactivadas no adyuvadas, que hacen que, teniendo en cuenta que la infección por el virus salvaje también se correlaciona con la
aparición de casos de Guillain-Barré, el beneficio/riesgo de la vacunación antigripal sea claramente favorable.
No se produjeron reacciones adversas inesperadas y los datos de seguridad en la administración a mujeres embarazadas fueron muy
tranquilizadores.
En algunos países nórdicos, concretamente en Finlandia, Suecia e Islandia, se dio a conocer un incremento de casos de narcolepsia
relacionados con la administración de Pandemrix, vacuna adyuvada con AS03. La EMA comunicó en febrero de 2011 que la evidencia
científica disponible era insuficiente para establecer una relación causal entre esta vacuna y los casos observados. En 2013 dice que los
informes procedentes de Suecia, Francia y Finlandia coinciden en que los adultos jóvenes tienen un aumento del riesgo de narcolepsia
después de la vacunación con Pandemrix y reitera la urgencia de continuar la investigación para identificar los mecanismos biológicos
subyacentes de esta asociación. Lo mismo se apreció en Irlanda y Reino Unido, por lo que se concluyó que, en personas con predisposición,
la vacuna podría ocasionar narcolepsia.
La conclusión principal del GACVS es que las vacunas pandémicas han presentado un adecuado perfil de seguridad.
Adyuvantes de nueva generación
Las vacunas frente a la gripe estacional denominadas Fluad/Chiromas (Novartis) y Dotaricin (Alentia BIotech) están adyuvadas con MF59
(emulsión de aceite en agua), también utilizado en alguna de las vacunas frente a la gripe pandémica. En un metaanálisis que evaluó 64
ensayos clínicos con más de 20 000 adultos vacunados con vacunas antigripales estacionales adyuvadas con MF59, se observó que estas
presentan una mayor tasa de reacciones locales y sistémicas que las vacunas no adyuvadas en los 3 días siguientes a la administración de la
vacuna. No se observó ningún incremento de enfermedades autoinmunes asociadas, ni se relacionó con acontecimientos adversos graves,
por lo que se consideró que presentaban un buen perfil de seguridad. Se comunicaron los resultados de ensayos clínicos con esta vacuna en
niños a partir de los 6 meses de edad con un buen perfil de seguridad.
El AS04 es un sistema adyuvante que combina sales de aluminio con MPL (3-O-desa-cil-4'-monofosforil lípido A). Se ha utilizado en la vacuna
frente a la hepatitis B Fendrix (GlaxoSmithKline), en la vacuna frente al papilomavirus Cervarix (GlaxoSmithKline) y en una vacuna que no se
comercializó frente al herpes simple tipo II. En un análisis integrado que agrupa los ensayos clínicos de estas vacunas que contienen AS04 y
que incluyeron a más de 68 000 personas, no se detectó ningún incremento significativo en el grupo vacunado de la incidencia de
enfermedades autoinmunes en un periodo de seguimiento medio de 2 años. Los datos de monitorización poscomercialización de Cervarix, en
los países que la utilizan de forma sistemática y tras la distribución de más de 16 millones de dosis, no detectaron problemas de seguridad
con esta vacuna ni un incremento de enfermedades autoinmunes.
Efectos adversos relacionados con la administración
Es muy importante evitar los efectos adversos relacionados con la administración de las vacunas. Para ello es imprescindible que el personal
sanitario dedicado a la vacunación tenga un adecuado conocimiento de las técnicas de administración y esté familiarizado con los preparados
vacunales utilizados. Esto es esencial para evitar errores, fácilmente prevenibles, que pueden comprometer seriamente la seguridad de la
vacunación.
La vacunación, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, puede asociarse a síncope vasovagal, una pérdida de conciencia
transitoria y del tono postural debidos a un reflejo simpático anormal, con recuperación espontánea. Según datos del VAERS, este fenómeno
puede producirse en el curso de las 12 horas tras la administración de una vacuna. En el 45 % de los casos los pacientes tienen edades entre
los 10 y los 19 años y en el 57 % son del sexo femenino.
Se recomienda un período de vigilancia tras la administración de vacunas de 15-30 minutos, para la atención inmediata del paciente tras
posibles efectos adversos.
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6. Contraindicaciones y precauciones de las vacunas
En la actualidad existen muy pocas contraindicaciones de las vacunas y es fundamental conocerlas por parte de todos los profesionales. Es muy
importante diferenciar claramente entre contraindicaciones y precauciones, ya que las falsas contraindicaciones suponen una oportunidad de
vacunación perdida e incrementan el riesgo de disminuir las coberturas vacunales.
Además, la contraindicación en la mayoría de las ocasiones está basada en la estimación del beneficio/riesgo. Por ejemplo, cuando el beneficio
previsible para el sujeto que va a recibir la vacuna es menor que el riesgo de padecer la enfermedad, o cuando por la edad o por el estado del
paciente se prevea una escasa respuesta inmunológica.
Las precauciones y contraindicaciones, definidas en la ficha técnica de cada vacuna, pueden cambiar con el tiempo, por lo que deben revisarse las
fichas actualizadas.
El profesional que administra vacunas es responsable de conocer tanto las contraindicaciones como las precauciones vigentes en el país en el que
ejerce.
Antes de vacunar se comprobará si el paciente tiene contraindicaciones temporales o permanentes para ser vacunado.
Contraindicaciones verdaderas de vacunación
Es una condición del individuo que aumenta de forma importante el riesgo de padecer un efecto adverso grave si se le administra una vacuna
concreta.
Solo dos situaciones se consideran contraindicaciones permanentes y nunca podrá administrarse la vacuna.
La mayoría de las contraindicaciones son temporales y una vez pasada esa situación el paciente podrá ser vacunado.
Contraindicaciones permanentes
 Una reacción alérgica anafiláctica a una dosis previa de una vacuna o a algún componente de la misma, es una
contraindicación permanente para volver a administrar dicha vacuna o cualquier otra vacuna que contenga ese componente.
 La presencia de una encefalopatía de etiología desconocida, aparecida en los 7 días siguientes a la administración de
una vacuna con componente frente a la tosferina, contraindica la administración de dosis posteriores de vacunas que
contengan dicho componente. La vacuna Td también está autorizada en menores de 7 años cuando haya contraindicación
para la vacuna de la tosferina.
Contraindicaciones temporales
El embarazo y la inmunodepresión o inmunosupresión son los dos ejemplos más comunes de contraindicación temporal, únicamente
para las vacunas víricas o bacterianas atenuadas.
Las contraindicaciones temporales permiten la administración de una vacuna una vez se modifique la situación del sujeto, y son las
siguientes:.
 Embarazo. El embarazo es una situación que contraindica de forma temporal la administración de cualquier vacuna
atenuada ya sea vírica o bacteriana. Los registros de mujeres vacunadas inadvertidamente durante el embarazo con triple
vírica o varicela demuestran que no se han producido casos de síndrome de rubeola congénita ni de varicela congénita, por
lo que la administración inadvertida de estas vacunas durante el embarazo no constituye un motivo de interrupción del
embarazo; además el riesgo en todo caso es mucho menor que el de la infección natural durante el embarazo. Por otro lado
las vacunas inactivadas se pueden (y algunas se deben) administrar en el embarazo; como ejemplo la vacuna de la gripe en
cualquier trimestre del embarazo y la vacuna de la tosferina (Tdpa) entre la 27 y 36 semanas de gestación.
 Inmunodepresión. La inmunodepresión o el tratamiento inmunosupresor contraindican, con algunas excepciones, las
vacunas atenuadas; los niños con niveles de linfocitos CD4+ superiores al 15 % pueden recibir la vacuna triple vírica y la de
la varicela. Esta inmunodepresión puede condicionar una respuesta inadecuada de las vacunas inactivadas, que se podrán
administrar, aunque posteriormente es posible que precisen dosis adicionales. En nuestro país los niños sanos que conviven
con personas inmunodeprimidas pueden y deben recibir todas las vacunas de calendario que les correspondan por su edad,
incluidas las de virus vivos como triple vírica (sarampión, rubeola o parotiditis), varicela y rotavirus, asimismo deben
vacunarse anualmente frente a la gripe si tienen, al menos, 6 meses de edad.
 Cualquier enfermedad moderada o grave (crisis asmática, cardiopatía descompensada, diarrea aguda...), con o sin fiebre,
es una contraindicación temporal para la administración de las vacunas, salvo situación de riesgo epidémico muy elevado.
Una vez desparecida la situación podrán recibir vacunas.
 La edad de administración puede considerarse una contraindicación. La vacuna triple vírica no se aconseja administrarla
antes de los 12 meses de vida porque puede interferir con los anticuerpos maternos y no producir una respuesta
inmunológica completa, aunque en situaciones epidémicas se puede administrar a partir de los 6 meses de edad, aunque
posteriormente deberá recibir dos dosis a partir de que cumpla los 12 meses de edad. Igualmente, la vacuna frente a la
hepatitis A se administra a partir de los 12 meses de edad, la antigripal a partir de los 6 meses de edad y los componentes de
carga antigénica estándar de difteria y tosferina (D y P) solo se pueden aplicar hasta los 7 años de edad.
Precauciones o limitaciones para la vacunación
Son situaciones en las que la administración de una vacuna condiciona un mayor riesgo de presentar un efecto adverso o bien que la
respuesta inmunitaria a la vacuna pueda ser insuficiente y no permita obtener una adecuada protección.
Una precaución indica que debe valorarse el cociente riesgo/beneficio antes de decidir la administración de la vacuna en cuestión. En
determinadas circunstancias en las que el beneficio es superior al riesgo (p. e. situación de epidemia), la vacuna puede administrarse.
Algunas situaciones consideradas precauciones son:
 Fiebre superior a 40,5 °C en las 48 horas siguientes a la administración de una dosis de cualquier vacuna con el componente de la
tosferina.
 Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, epilepsia no controlada y encefalopatía progresiva. En estos casos
se recomienda retrasar la vacunación de la tosferina hasta la estabilización del proceso.
 Historia de síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna. En este caso deberá
valorarse con precaución la conveniencia o no de administrar una dosis posterior de dicha vacuna.
 Pacientes con enfermedades crónicas y/o inmunodepresión: la respuesta a la vacunación puede ser subóptima en algunos de estos
pacientes, por lo que las vacunas deben administrarse atendiendo a este hecho. Se ha comentado previamente que en caso de
inmunodepresión las vacunas atenuadas están contraindicadas en la mayoría de las situaciones.
 La administración de productos biológicos (inmunoglobulinas o sangre) antes de la administración de la vacuna triple vírica o la de
la varicela (ver capítulo 43 ).
 Una excepción a la anafilaxia como contraindicación son los niños con alergia anafiláctica al huevo, ya que pueden recibir la vacuna
triple vírica en el centro de salud, porque prácticamente no tiene proteínas de huevo, esperando posteriormente 15-30 minutos en la
sala de espera como con todas las vacunas y actualmente, también, pueden recibir vacunas inactivadas frente a la gripe en el
centro de salud.
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7. Falsas contraindicaciones
Es muy importante conocer cuáles son las falsas contraindicaciones de las vacunas, para evitar oportunidades perdidas; porque no solamente
conllevan retrasos innecesarios para la adecuada protección, sino que además favorecen la propagación en la sociedad de creencias erróneas con
relación a las situaciones en las que se puede o no se puede vacunar.
Existe una larga lista de circunstancias consideradas contraindicaciones sin serlo. Entre las más frecuentes destacan las mostradas en la tabla 3.4:
Tabla 3.4.- Falsas contraindicaciones y precauciones frente a las vacunas.
Vacuna Circunstancias habitualmente percibidas de forma errónea como contraindicación o precaución
En general, para todas las - Enfermedad aguda leve, con o sin fiebre
vacunas, - Reacción local leve o moderada (es decir, hinchazón, enrojecimiento, dolor)
incluyendo DTPa, Td, Tdpa, - Fiebre baja o moderada después de la dosis anterior
SRP, Hib, - Ausencia de examen físico previo, en persona con apariencia sana
hepatitis A, hepatitis B, - Terapia antimicrobiana actual (a)
varicela, rotavirus, - Fase de enfermedad convaleciente
VNC, antigripal inactivada, - Prematuridad
VNP23, Polio, Men·ACWY - Exposición reciente a una enfermedad infecciosa
y VPH - Historia de alergia a la penicilina, otras alergias no causadas por la vacuna o a componentes no incluidos en la vacuna, familiares
con alergias o estar recibiendo inmunoterapia con extractos de alérgenos, solo se tendrá la precaución de aplicarlos en miembros
distintos
- Historia de síndrome de Guillain-Barré (b)
- Historia familiar de efectos adversos tras las vacunas
- Antecedentes de convulsiones febriles o epilepsia estable
- Haber padecido la enfermedad para la que se vacuna, ya que en todo caso incrementará la inmunidad frente a ella. (p. ej., tosferina)
- Tratamiento con corticoides tópicos o inhalados o con dosis fisiológicas de reemplazo con corticoides sistémicos
- Antecedentes de asma, eccema o atopia
- Antecedentes de síndrome pertusoide, sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, herpes zóster o enfermedad meningocócica
- Patologías diversas: parálisis cerebral, síndrome de Down, ictericia neonatal, bajo peso al nacer, cirugía reciente (si cirugía mayor,
demorar las vacunas 2 semanas tras la intervención, valorando siempre el beneficio/riesgo) o inminente (salvo vacunas de virus
atenuados en las 4 semanas previas a un trasplante de órgano sólido)
- Lactancia materna (tanto en lo que se refiere a la madre como al lactante), salvo en el caso de la vacunación materna contra la
fiebre amarilla (ver capítulo 24 ) y precaución en el caso de la vacunación materna frente a la varicela por si apareciera reacción
exantemática local o general a la vacuna, en cuyo caso, por precaución, la madre no contactará con el lactante
- Contacto domiciliario con personas inmunodeficientes (con la excepción de la vacuna antipoliomielítica oral)
- Contacto con enfermedad infecciosa
- Registros vacunales previos no conocidos
- Hospitalización: el niño hospitalizado puede recibir las vacunas que precise en las unidades neonatales hospitalarias, incluida la
vacuna frente al rotavirus, según las recomendaciones actuales
Vacuna Circunstancias habitualmente percibidas de forma errónea como contraindicación o precaución
DTPa - Historia de fiebre de ≥40,5 °C durante <48 horas después de la vacunación con una dosis previa de DTP/DTPa/Tdpa
- Colapso o estado parecido a un shock (episodio de hipotonía-hiporrespuesta) dentro de las 48 horas tras recibir una dosis de
DTP/DTPa/Tdpa
- Convulsión ≤3 días después de recibir una dosis de DTP/DTPa/Tdpa
- Llanto persistente e inconsolable que dura ≥3 horas dentro de las 48 horas después de recibir una dosis de DTP/DTPa/Tdpa
- Antecedentes familiares de convulsiones
- Antecedentes familiares de síndrome de muerte súbita del lactante
- Antecedentes familiares de un evento adverso después de la administración de DTP/DTPa/Tdpa
- Condiciones neurológicas estables (p. ej., parálisis cerebral, epilepsia bien controlada o retraso en el desarrollo neurológico)
Gripe atenuada - Profesionales sanitarios que atienden a pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos (una excepción son los que
(intranasal) atienden a pacientes con inmunodepresión grave que requieren atención en un entorno protegido)
- Amamantamiento
- Contactos de personas con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos (una excepción son los contactos de pacientes gravemente
inmunodeprimidos que requieren atención en un entorno protegido)
Gripe inactivada - Alergia no grave (p. ej., por contacto) al látex o al tiomersal
(inyectable) - Alergia anafiláctica al huevo
- Administración concurrente de warfarina o aminofilina
Hepatitis B - Embarazo
- Enfermedad autoinmune (p. ej., lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide)
- Inmunosupresión
Neumococo polisacarídica - Historia de enfermedad neumocócica invasora o neumonía
(VNP23)
Polio inactivada - Administración previa de ≥1 dosis de vacuna atenuada oral frente a la polio
Rotavirus - Prematuridad
- Contactos domésticos inmunodeprimidos
- Contactos embarazadas en el hogar
SRP (triple vírica) - Prueba cutánea de la tuberculina positiva
(c) (d) - Prueba simultánea de tuberculina en la piel o ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) (e)
- Amamantamiento
- Embarazo de la madre del receptor u otro contacto cercano o familiar
- Mujer en edad fértil
- Contacto familiar o familiar inmunodeficiente
- Infección por VIH asintomática o levemente sintomática
- Alergia al huevo de cualquier tipo, incluida la anafiláctica
Tdpa - Historia de fiebre de ≥40,5 °C durante <48 horas después de la vacunación con una dosis previa de DTP/DTPa/Tdpa
- Historia de colapso o estado de shock (es decir, episodio de hipotonía hiporrespuesta) dentro de las 48 horas posteriores a la
administración de una dosis previa de DTP/DTPa/Tdpa
- Antecedentes de convulsión <3 días después de recibir una dosis previa de DTP/DTPa/Tdpa
- Antecedentes de llanto persistente e inconsolable que dura más de 3 horas, dentro de las 48 horas después de recibir una dosis
previa de DTP/DTPa/Tdpa
- Historial de hinchazón extensa de las extremidades después de DTP/DTPa/Tdpa/Td que no se trate de una reacción de tipo Arthus
- Historia de trastorno neurológico estable
- Historia de neuritis braquial
- Alergia al látex no anafiláctica
- Amamantamiento
- Inmunosupresión
Varicela - Embarazo de la madre del receptor u otro contacto cercano o familiar
- Contacto familiar o familiar inmunodeficiente (f)
- Infección por VIH asintomática o levemente sintomática
- Inmunodeficiencia humoral (p. ej., agammaglobulinemia)
Virus Papiloma Humano - Prueba previa de Papanicolaou alterada
- Infección conocida por VPH
- Amamantamiento
- Historia de verrugas genitales
Abreviaturas: DTP = toxoide diftérico, toxoide tetánico y tosferina de células enteras; DTPa = toxoides tetánico y diftérico y tosferina acelular de
carga estándar; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; Men·ACWY = vacuna tetravalente conjugada meningocócica; SRP = sarampión, rubeola y
paperas; Td = toxoides tetánico y diftérico de carga reducida; Tdpa = toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tosferina acelular de carga
reducida; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; VNC = vacuna antineumocócica conjugada; VNP23 = vacuna polisacárida neumocócica de
23 serotipos; VPH = virus del papiloma humano; VPI = poliovirus inactivado.
(a) Los antibióticos podrían interferir con la vacuna tifoidea oral Ty21a y ciertos medicamentos antivirales pueden interferir con las vacunas que
contienen el componente varicela.
(b) Una excepción es el síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a una dosis de vacuna frente a la gripe o de vacuna que
contiene toxoide tetánico, que son precauciones para las vacunas frente a la gripe y las vacunas que contienen toxoide tetánico, respectivamente.
(c) Las vacunas TV y varicela se pueden administrar el mismo día. Si no se administran el mismo día, estas vacunas deben separarse por, al
menos, 28 días.
(d) Los niños infectados por el VIH deben recibir inmunoglobulina después de la exposición al sarampión. Los niños infectados por el VIH pueden
recibir la vacuna contra la varicela y el sarampión si el recuento de linfocitos T CD4+ es >15 %.
(e) La vacunación contra el sarampión podría suprimir temporalmente la reactividad de la tuberculina. La vacuna que contiene el sarampión se
puede administrar el mismo día que la prueba de la tuberculina o IGRA. Si las pruebas no pueden realizarse hasta después del día de la
vacunación TV, la prueba debe posponerse durante, al menos, 4 semanas después de la vacunación. Si existe una necesidad urgente de realizar
una prueba cutánea o IGRA, hágalo con el entendimiento de que la vacuna puede reducir la reactividad.
(f) Si un vacunado experimenta una erupción supuestamente relacionada con la vacuna 7-25 días después de la vacunación, la persona debe evitar
el contacto con personas inmunocomprometidas durante la erupción.
Fuente: Modificado de Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Contraindications and Precautions. Vaccine Recommendations and
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 • Inyecciones seguras de la OMS
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 • Global Vaccine Safety (OMS)
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 • Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS
https://vaers.hhs.gov/
 • Vaccine Safety, (CDC)
https://www.cdc.gov/vaccinesafety/index.html
4. Anafilaxia: Tratamiento inicial en el punto de vacunación
Capítulo 4 - Anafilaxia: Preparación del material y tratamiento inicial en el punto de vacunación
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Sospecha clínica y diagnóstico diferencial
4. Tratamiento
5. Personal y equipamiento necesario
6. Declaración de reacción adversa
7. Bibliografía
Tabla 4.1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia
Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia
Tabla 4.3. Diferenciación clínica entre síncope y anafilaxia
Tabla 4.4. Dosificación aproximada de la adrenalina 1/1000 en función de la edad y el peso
Tabla 4.5. Medicación y equipamiento necesarios para el tratamiento inicial de una anafilaxia
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Anafilaxia: preparación del material y tratamiento inicial en el punto de
vacunación. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en:
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1. Puntos clave
 La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal.
 Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas como el respiratorio, el
cardiovascular o el digestivo.
 Su relación con la vacunación es muy poco probable (menos de 1 caso/1 000 000 dosis), aunque la posibilidad de su presentación debe
ser considerada en todo acto vacunal.
 La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y debe administrarse precozmente, aunque el diagnóstico no sea de certeza.
 En todo punto de vacunación no hospitalario es obligado disponer de adrenalina y de material de reanimación cardiopulmonar pediátrica
para atender una eventual anafilaxia.
 El pronóstico depende del reconocimiento rápido y del tratamiento precoz y agresivo y, por lo tanto, de la formación del equipo sanitario.
 Todo paciente que haya sufrido una reacción anafiláctica o tenga riesgo de sufrirla debería llevar consigo autoinyectores de adrenalina
para administración IM.
 En el medio hospitalario, la triptasa sérica puede ser un marcador útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia.
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2. Introducción
La reacción anafiláctica es una reacción alérgica grave generalizada, de comienzo brusco y que puede llegar a ser mortal. Aunque muy poco
frecuente, la anafilaxia en relación con la vacunación es un efecto adverso posible, que debe estar previsto en cualquier acto vacunal.
Su frecuencia es de un caso por cada 1-2 millones de dosis.
El riesgo vital por anafilaxia tras la vacunación se considera extremadamente bajo.
La mayoría de los episodios acontecen en los primeros 15 minutos que siguen a la administración, pero 30 minutos es el intervalo más seguro de
observación posvacunación.
El mejor abordaje de la anafilaxia es la prevención. Antes de administrar una vacuna se debe preguntar por la posible alergia a cualquier
componente del producto para comprobar que no está contraindicado. (Ir al anexo II: Vacunas y alérgenos )
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3. Sospecha clínica y diagnóstico diferencial
Se establece la sospecha clínica de una anafilaxia cuando aparece, de manera aguda, un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel o
mucosas y se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio (tabla 4.1). Pueden asociarse síntomas digestivos como dolor abdominal, cólico,
vómitos o diarrea.
Los síntomas cutáneos están presentes en más del 80 % de los casos, aunque su ausencia no descarta la anafilaxia.
En la infancia predominan los síntomas respiratorios y digestivos.
La presencia de manifestaciones digestivas se asocia a una mayor gravedad.
El shock anafiláctico, definido por la existencia de afectación cardiovascular con hipotensión, puede ser la única manifestación de la anafilaxia.
En los lactantes, la anafilaxia puede presentarse como un cuadro brusco de hipotonía y letargia, que puede difucultar el diagnóstico de reacción
alérgica.
La aparición de síntomas exclusivamente cutáneos o mucosos, sin compromiso respiratorio o circulatorio, no se considera reacción anafiláctica.
En la actualidad, la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia en el medio hospitalario.
Tabla 4.1. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia (adaptado de Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2016)
Se considera que la anafilaxia es muy probable si se cumplen los tres criterios siguientes:
1. Inicio agudo (de minutos a horas)
 Urticaria generalizada
 Prurito
2. Afectación de piel o mucosas  Eritema
 Sofoco (flushing)
 Edema de labios, úvula o lengua
3. Presencia de, al menos, uno de los

 Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, cianosis...)
siguientes cuadros:  Hipotensión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia
de esfínteres, etc.)
La presencia de un cuadro clínico compatible y el antecedente inmediato de administración de una vacuna establecen el diagnóstico de anafilaxia
por vacunación. No obstante, es necesario tener en consideración otros diagnósticos, fundamentalmente el síncope vasovagal, relativamente
frecuente tras la vacunación en adolescentes, o el espasmo del sollozo (tablas 4.2 y 4.3).
Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia.
 Síncope, espasmo del sollozo y otros fenómenos vasovagales
 Aspiración-reflujo gastroesofágico
 Otras causas de shock (sepsis)
 Convulsión-epilepsia
 Angioedema hereditario-déficit de C1-inhibidor
 Dificultad respiratoria aguda: asma, crup...
 Trastorno de ansiedad
Tabla 4.3. Diferenciación clínica entre síncope y anafilaxia.
Ítem Reacción vasovagal Anafilaxia
Inmediato, generalmente en pocos segundos o durante la Habitualmente al cabo de pocos minutos, pero puede aparecer incluso varias
Inicio
administración de la vacuna horas después
Cuadro Respiración normal; puede ser superficial, pero sin trabajo Tos, resuello, ronquera, estridor o tiraje costal. Inflamación de la vía aérea
respiratorio respiratorio superior (labios, lengua, garganta, úvula o laringe)
Prurito, eritema cutáneo generalizado, urticaria (habones) o angioedema local o
Cuadro cutáneo Palidez generalizada, piel fría y húmeda
generalizado
Cuadro
Sensación de debilidad o mareo Ansiedad
neurológico
Modificado de Rüggeberg JU, Gold MS, Bayas JM, et al. Anaphylaxis: case definition and guidelinesfor data collection, analysis, and presentation of
immunization safety data. Vaccine 2007;25:5675-84.
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4. Tratamiento
El éxito del tratamiento de la anafilaxia depende de su reconocimiento rápido y del tratamiento precoz y agresivo.
 La adrenalina intramuscular al 1/1000 (1 mg/ml) es el tratamiento de elección y debe administrarse lo más precozmente posible,
aunque el diagnóstico no sea de certeza:
o La dosis es 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg), máximo 0,5 mg (0,5 ml) por dosis (tabla 4.4).
o La vía de administración de elección es la intramuscular, en la cara anterolateral externa del muslo.
o En caso de necesidad pueden utilizarse autoinyectores de adrenalina precargados, empleando la dosis 0,15 mg en niños de
entre 10 y 25 kg (de 1 a 6 años) y la de 0,3 mg en los de mayor peso.
o La dosis puede repetirse cada 5-15 minutos hasta la mejoría clínica.
o Se registrará la hora exacta de administración de las dosis.
o La aparición de efectos secundarios leves y transitorios, como palidez, temblor, inquietud, taquicardia, cefalea o mareo es
frecuente e indica que se ha alcanzado el rango terapéutico.
Tabla 4.4. Dosificación aproximada de la adrenalina 1/1000 en función de la edad y el peso.
Edad y peso aproximados Dosis de adrenalina
<1 año (aprox. 5-10 kg) 0,05-0,1 ml
1-2 años (aprox. 10 kg) 0,1 ml
7-10 años (aprox.30 kg) 0,3 ml
>12 años (más de 50 kg) 0,5 ml
Traducido de Anaphylaxis: emergency management for health professionals. Australian Prescriber 2011;34:124.
 Solicitar ayuda a los servicios de emergencia (teléfono 112).
 El paciente debe ser evaluado clínicamente de forma continua, siguiendo el sistema ABCDE que se aplica de manera estándar ante
cualquier emergencia (A: vía aérea, B: ventilación, C: circulatorio, D: neurológico, E: piel y mucosas).
 La posición en decúbito supino y con las piernas elevadas enlentece la progresión del compromiso hemodinámico.
 Administrar oxígeno.
 Instaurar un acceso venoso para la administración de líquidos.
 Iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar, en caso necesario.
 Medicamentos de segunda línea:
o Ninguna otra medicación distinta de la adrenalina intramuscular está indicada sistemáticamente en el manejo agudo de la
anafilaxia.
o Los antihistamínicos y los corticoides no son fármacos precisos en el tratamiento inicial, aunque puede considerarse su
utilización en una fase posterior.
o Pueden ser de utilidad los broncodilatadores betaadrenérgicos inhalados (salbutamol) cuando exista broncoespasmo,
especialmente si es refractario a la adrenalina intramuscular.
El paciente con sospecha de anafilaxia debe ser remitido a la urgencia hospitalaria para observación y tratamiento en todos los casos, aunque se
produzca una mejoría inicial, por la posibilidad de reacciones bifásicas que pueden aparecer horas después del episodio inicial.
Si un paciente, tras la vacunación, presenta eritema o urticaria en la zona de la inyección, debe ser observado durante al menos 30 minutos, para
asegurarse de que la reacción es solo local. Si aparecieran otros síntomas, aparte de los cutáneos, que comprometieran a otros órganos, aunque
fueran leves, como estornudos, rinorrea, tos, vómitos o mareo, se administrará adrenalina IM y se derivará al paciente a un hospital.
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5. Personal y equipamiento necesarios
En todos los centros donde se administran vacunas debe existir un protocolo escrito de actuación ante una sospecha de anafilaxia.
El personal que administra vacunas debe conocer las manifestaciones de la anafilaxia, el protocolo de actuación (figura 4.1) y ha de estar
correctamente formado en reanimación cardiopulmonar pediátrica básica y avanzada.
El equipamiento necesario para el tratamiento inicial de una anafilaxia forma parte de la dotación estándar exigible en cualquier centro de atención
médica pediátrica (tabla 4.5).
Los viales de adrenalina y el resto del material deben ser comprobados regularmente y desechados cuando alcancen la fecha de caducidad.
Tabla 4.5. Medicación y equipamiento necesarios para el tratamiento inicial de una anafilaxia.
Material mínimo exigible
Copia del protocolo de actuación y dosificación de la adrenalina
Dos ampollas de adrenalina 1/1000
Cuatro jeringas de 1 ml y cuatro agujas intramusculares
Material de reanimación cardiopulmonar pediátrica básica e instrumentalizada:
- Fuente de oxígeno
- Mascarillas pediátricas y bolsa autoinflable
Pulsioxímetro
Tensiómetro
Material idealmente disponible
Material de reanimación cardiopulmonar pediátrica avanzada:
- Material de intubación
- Monitor electrocardiográfico-desfibrilador
- Aguja para punción intraósea
Figura 4.1. Algoritmo de actuación en anafilaxia en pediatría

Sospecha de anafilaxia por vacunación
(Clínica compatible en relación inmediata con la vacunación)
↓
Adrenalina al 1/1000 intramuscular
0,01 ml/kg (máximo 0,5 ml dosis)
Repetir cada 5-15 minutos, según respuesta
+
Activar sistema de emergencias
Evaluación ABCDE
Maniobras de reanimación cardiopulmonar, si precisa
Vigilancia hospitalaria posterior
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6. Declaración de reacción adversa
La declaración a la autoridad sanitaria de los efectos adversos posiblemente relacionados con medicamentos es una obligación inexcusable de los
Las reacciones anafilácticas producidas por vacunas han de declararse de forma individualizada y puede llevarse a cabo a través del formulario
electrónico en línea , diseñado para notificar sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM) del Sistema Español de Farmacovigilancia
de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H).
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7. BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. Vaccine Adverse Event Reporting System. En: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30.ª ed. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: 46-9.
2. Australian Immunization Handbook, 10th edition. 2013 [actualizado el 1 de agosto de 2017]. Post-vaccination. Disponible en: http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Conte...
3. Campbell RL, Kelso JM. Anaphylaxis: Emergency treatment. [Monografía en internet]. Uptodate, 2017 (Literature review current through: Jan 2018. This topic last updated: Dec 05, 2017). Feldweg AM, editor. Disponible
en: https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment?search...
4. Cardona Dahl V, Cabañes Higuero N, Chivato Pérez T, Guardia Martínez P, Fernández Rivas M, Freijó Martín C, et al. Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2016. Disponible en: http://www.seaic.org/wp-
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5. Cheng A; Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatr Child Health 2011;16:35-40.
6. Dreskin SC, Halsey NA, Kelso JM, Wood RA, Hummell DS, Edwards KM, et al. International Consensus (ICON): allergic reactions to vaccines. World Allergy Organ J. 2016;9:32. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5026780/
7. Echeverría-Zudaire LA, Ortigosa-del Castillo L, Alonso-Lebrero E, Álvarez-García FJ, Cortés-Álvarez N, García-Sánchez N, et al. Consensus document on the approach to children with allergic reactions after vaccination or
allergy to vaccine components. Allergol Immunopathol (Madr). 2015;43:304-25.
8. Erlewyn-Lajeunesse M, Hunt LP, Heath PT, Finn A. Anaphylaxis as an adverse event following immunisation in the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2012;97:487-90. Disponible
en: http://adc.bmj.com/content/97/6/487?utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=Arch_Dis_Child_TrendMD-0
9. Fritsche PJ, Helbling A, Ballmer-Weber BK. Vaccine hypersensitivity–update and overview. Swiss Med Wkly 2010;140:238-46. Disponible
en: http://www.zora.uzh.ch/id/eprint/41741/4/Fritsche_P_et_al_Swiss_Med_Wkly_2010_V.pdf
10. García Aguado J, Martinón Torres F. Anafilaxia: preparación del material de actuación y tratamiento inicial en Atención Primaria. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP).
Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 89-96.
11. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, Oppenheimer J, Bernstein D, Bernstein J, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:341-84. Disponible
en: https://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%...
12. Linzer JF. Medscape. Pediatric anaphylasis. Sept 15, 2016. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/799744-overview
13. McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, Sukumaran L, Jacobsen SJ, Klein NP, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:868-78.
14. Vanlander A, Hoppenbrouwers K. Anaphylaxis after vaccination of children: Review of literature and recommendations for vaccination y child and school health services in Belgium. Vaccine. 2014;32:3147-54.
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8. ENLACES DE INTERÉS
 Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2016

http://www.seaic.org/wp-content/plugins/download-monitor/download.php?id...
 Protocol for the management of immunization-related anaphylaxis in non-hospital settings.

http://www2.gnb.ca/content/dam/gnb/Departments/h-s/pdf/en/CDC/HealthProfessionals/ANAPHYLAXIS-management_EN.pdf
 World Health Organization. Vaccine Safety Basics. Anaphylasis.

http://vaccine-safety-training.org/anaphylaxis.html
5. El acto de la vacunación: antes, durante y después
Capítulo 5 - El acto de la vacunación: antes, durante y después
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Antes de la vacunación
3.1. Preparación
3.2. Información y consentimiento
3.3. Cribado prevacunación
3.4. Revisión de la historia vacunal
4. Vacunación
4.1. Protección de la enfermera que vacuna
4.2. Material y equipo necesarios
4.3. Preparando la vacunación
4.4. Vía de administración
4.5. Inyección
4.6. Vía oral
5. Después de la vacunación
5.1. Cuidados inmediatos
5.2. Efectos adversos de las vacunas
5.3. Registros
6. Bibliografía
Tabla 5.1. Listado de comprobación de posibles contraindicaciones absolutas y relativas para la vacunación
Tabla 5.2. Respuestas y acciones recomendadas a las cuestiones planteadas en el cribado prevacunal
Tabla 5.3. Administración de vacunas; vía, lugar anatómico y tipos de agujas
Tabla 5.4. Vías de administración de las vacunas actuales
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). El acto de la vacunación: antes, durante y después. Manual de vacunas en
línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2017. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-5
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1. Puntos clave
 El acto de la vacunación (los preparativos, la vacunación propiamente dicha y los cuidados posteriores) es un elemento clave en las
prácticas vacunales, en orden a asegurar la mayor eficacia y seguridad de las vacunas.
- Antes de la vacunación; preparativos y procedimientos antes de vacunar a un niño
 Preparación de la medicación y material para responder ante una posible reacción anafiláctica:
o Adrenalina 1/1000 (ampollas de 1 mg/ml); jeringas y agujas.
o Protocolos actualizados y accesibles.
 Cadena de frío; transporte, almacenamiento y manipulación de las vacunas. Listado de comprobación (al menos, una única vez al
comienzo de la jornada).
 Información y consentimiento. Los padres deben recibir información completa y entendible sobre las vacunas y expresar verbalmente la
aceptación de las vacunaciones propuestas. En el caso de los programas de vacunación en los centros escolares, la información y el
consentimiento deben ser por escrito.
 Cribado prevacunación. Uso de un listado de comprobación para la detección de contraindicaciones y otras situaciones especiales.
 Conocer las falsas contraindicaciones de las vacunas.
 Revisión del historial vacunal y conocer las vacunas de rescate.
- Durante el acto de la vacunación
 Protección de la enfermera en el uso y manipulación de objetos como jeringas y agujas.
 Material y equipo necesario. Fármacos y equipos necesarios para la vacunación y para atender posibles reacciones anafilácticas.
 Preparando la vacunación: lavado de manos, comprobación de las vacunas a administrar.
 Vías y técnicas de administración.
 Técnicas de relajación, distracción y sujeción del niño.
 Administración de múltiples vacunas en el mismo acto vacunal.
 Incidencias durante la administración de las vacunas: interrupción de la vacunación
- Después de la vacunación
 Cuidados inmediatos; observación en la sala de espera para detectar posibles reacciones adversas inmediatas.
 Manejo de los efectos adversos leves y graves; farmacovigilancia.
 Registros.
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2. Introducción
El acto de la vacunación (los preparativos, la vacunación en sí misma y los cuidados posteriores) es un elemento clave en las prácticas vacunales
para asegurar la mayor eficacia y seguridad de las vacunas.
El propósito de este capítulo es describir los procedimientos y técnicas que componen el acto vacunal y que determinan el nivel de calidad del
mismo.
Los preparativos incluyen: material y equipos necesarios; preparación para actuar en caso de reacción anafiláctica; vigilancia de la cadena de frío;
información y consentimiento y el cribado prevacunal.
La vacunación incluye: la preparación del material a usar, las vacunas y el niño; posición y sujeción; vías de administración; administración de
múltiples vacunas en el mismo acto y la respuesta ante incidencias.
Los cuidados posteriores incluyen: los cuidados inmediatos; la vigilancia de efectos adversos y los registros.
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3. Antes de la vacunación
3.1. Preparación
Preparación de la medicación y del material para responder ante una posible reacción anafiláctica (ver el capítulo 4 ).
Para la actuación ante una sospecha de anafilaxia, ver el capítulo 4 .
Cadena de frío; almacenamiento y manipulación de las vacunas
Ver el capítulo 6 . Debe comprobarse que los requisitos exigidos para garantizar la conservación y manipulación de las vacunas se han cumplido en
tiempo y forma.
Debe existir y ser conocido un documento oficial de política y gestión de la cadena de frío en vacunas, del Sistema Nacional de Salud (SNS) o del
servicio autonómico de salud correspondiente.
Listado de comprobación
Como mínimo debe comprobarse lo siguiente, previo a un acto vacunal:
 Neveras en perfecto estado de uso. Tanto las diseñadas para conservar medicamentos como las de tipo doméstico deben ser utilizadas
exclusivamente para este fin.
 Responsables conocidos de la recepción y conservación de las vacunas en cada turno de trabajo.
 Registro diario de temperaturas máximas y mínimas, dos veces al día (al comienzo y final de la jornada diaria), comprobando que las
vacunas se han mantenido entre +2 y +8 ºC y que ni las vacunas ni los disolventes están congelados.
 Las vacunas disponibles no estarán afectadas por medidas de cautela por incidentes previos de la cadena de frío (o en su caso seguir las
indicaciones específicas dadas por los servicios de salud pública u otros responsables de su verificación tras los citados incidentes).
 Las vacunas disponibles se encontrarán en sus envases, cartonajes, etiquetas y prospectos originales.
Las comprobaciones precedentes pueden llevarse a cabo una única vez al comienzo de la jornada de vacunación.
3.2. Información y consentimiento
Los padres deben:
1. Recibir información completa y entendible (verbal u, opcionalmente, escrita) sobre las vacunas que pueden recibir sus hijos, incluyendo a
todas las vacunas autorizadas e indicadas, estén o no financiadas por el SNS; la información debe incluir los beneficios y riesgos de la
vacunación así como de la no vacunación, y los efectos secundarios frecuentes o infrecuentes.
2. Tener la oportunidad de expresar dudas y pedir información complementaria.
3. Expresar verbalmente la aceptación de las vacunaciones propuestas. Esto es exigible en todas y cada una de las vacunaciones de un
niño, no solo en el primer encuentro vacunal.
Se entiende que una persona informada que acude expresamente a una consulta de vacunación y no expone objeciones acepta formalmente y
consiente la intervención propuesta a los efectos legales aplicables al caso.
En el caso de los niños mayores (al menos los de 12 o más años), también deben recibir información (adaptada a su edad) y tener la oportunidad
de expresar dudas y pedir aclaraciones.
Si bien el consentimiento debe ser verbal, el personal de enfermería debe dejar constancia escrita de lo antedicho. Se propone una fórmula similar
a: “El padre / La madre / Los padres (y el niño/a -en su caso-) acepta/n la vacunación propuesta, tras recibir información y aclarar todas las dudas”.
Recursos de apoyo en la explicación de los beneficios de las vacunas
Recursos donde encontrar información y documentos para ofrecer a los padres/niños y resolver sus dudas respecto a los beneficios de las vacunas:
 Comité Asesor en Vacunas de la AEP: http://www.vacunasaep.org/
 Información sobre vacunaciones. MurciaSalud: http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=3541&idsec=85
 Información sobre vacunas. Fisterra: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/vacunas/
 CDC (en español):
o Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades
o Inmunización: http://www.cdc.gov/spanish/inmunizacion/index.htm
 ECDC (en inglés): Health Topics: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/AZIndex.aspx
 Commonly asked questions about vaccination (en inglés): http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Conte...
Particularidades de los programas de vacunación en los centros escolares
En estos casos las recomendaciones relativas a este apartado son las siguientes:
 Debe aportarse a la familia y los pacientes información completa, veraz y entendible relativa a todas las vacunas incluidas en el programa
de vacunación, igual que en los apartados anteriores.
 Esta información debe ser principalmente escrita y debe contar con material instructivo realizado por el organismo o servicio regional de
salud responsable del programa. Puede complementarse con información verbal, individual o en grupo.
 El consentimiento debe ser escrito y alcanzar a todo el programa vacunal afectado, con independencia de que los padres puedan
cancelarlo en cualquier momento posterior.
 El desarrollo y pormenores de estos aspectos se adaptarán a la normativa legal aplicable a cada caso.
3.3. Cribado prevacunación
Detección de contraindicaciones y otras situaciones especiales. El objetivo es establecer si hay contraindicaciones absolutas o relativas
(indicaciones para demorar la vacunación) y comprobar si han de administrarse otras vacunas además de las previstas, y en su caso proponer un
esquema de vacunación alternativo.
Listado de comprobación de posibles contraindicaciones absolutas o relativas
 El cuestionario previo a cumplimentar por los padres antes de entrar a la consulta de vacunación se muestra en la tabla 5.1. Si se
contestara "sí" a alguna de las preguntas, deberá aclararse, antes de proseguir, si la vacunación prevista debe llevarse a cabo o si se
propone un esquema alternativo.
Tabla 5.1. Listado de comprobación de posibles contraindicaciones absolutas y relativas para la vacunación.
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Pregunta Sí No ?
1 ¿El niño está enfermo hoy?
2 ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento, vacuna o al látex?
3 ¿Ha tenido antes una reacción importante a alguna vacuna?
4 ¿Ha recibido alguna vacuna en el mes anterior?
5 ¿Tiene alguna enfermedad crónica? (diabetes, asma, del corazón, de la coagulación de la sangre, etc.)
6 ¿Ha tenido convulsiones, algún problema cerebral o el síndrome de Guillain-Barré con anterioridad?
¿Tiene leucemia, cáncer o alguna otra enfermedad que afecte a la inmunidad?
7
¿Ha recibido corticoides, medicamentos anticancerosos o radioterapia en los últimos 3 meses?
8 ¿Ha recibido inyecciones de inmunoglobulinas o transfusiones de sangre u otros derivados de la misma, en el último año?
9 ¿Convive con personas de edad avanzada o alguna persona con cáncer, trasplantes, o alguna otra circunstancia que afecta a la inmunidad?
10 En el caso de tratarse de una adolescente: ¿está embarazada o existe la posibilidad de que se quede embarazada en las próximas 4 semanas?
Modificado de Inmmunization Action Coalition.Screening Checklist for Contraindications to Vaccines for Children and
Teens. http://www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf
En http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=156849&idsec=85 pueden encontrarse versiones descargables de un cuestionario similar al
precedente, en varios idiomas.
 En la tabla 5.2 se muestran las acciones que se recomienda llevar a cabo, en respuesta a las cuestiones planteadas en el listado de
comprobación (tabla 5.1):
Tabla 5.2. Respuestas y acciones recomendadas a las cuestiones planteadas en el cribado prevacunal.
Situaciones y acciones propuestas Observaciones
1 Infección aguda leve (respiratoria, gastrointestinal, etc.) con fiebre No existen evidencias de que una infección aguda leve reduzca la efectividad o
menor de 38.ºC aumente los efectos adversos de las vacunas
- Vacunar sin problemas Tratamiento antibiótico: no contraindica la vacunación
1 Enfermedad aguda moderada o grave (o fiebre ≥ 38 ºC): Para evitar los efectos adversos y para evitar confundir éstos y los síntomas de la
- Demorar la vacunación hasta la recuperación enfermedad
2 Antecedentes de anafilaxia a alguna vacunación previa: Contraindicación absoluta
- Vacuna implicada contraindicada
2 Antecedentes de anafilaxia al huevo: * Se considera que los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en
- Vacuna frente a la fiebre amarilla: contraindicada centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de reacciones
- Vacuna antigripal: vacunar en un centro sanitario preparado* alérgicas graves. Actualmente se recomienda que las personas con reacciones graves
- Vacuna TV: vacunar en el centro de salud tras la toma de huevo, como angioedema, dificultad respiratoria o síntomas que hayan
requerido adrenalina, pueden ser vacunadas con cualquiera de las vacunas
disponibles, pero deberán ser vacunadas en centros, no necesariamente hospitalarios,
con medios y preparación para atender eventuales reacciones graves
2 Antecedentes de anafilaxia a la gelatina:
- Vacunas Fluenz Tetra, M-M-RVaxpro, Varivax y Vivotif:
contraindicadas
2 Antecedentes de reacciones no anafilácticas al huevo:
- Vacuna TV: vacunar sin problemas
- Vacuna antigripal: vacunar sin problemas
2 Antecedentes de reacciones alérgicas a antibióticos:
- Consultar la tabla de componentes de las vacunas
3 Encefalopatía aparecida en los 7 días siguientes a la administración
de la vacuna DTPa o Tdpa:
- Evitar el componente tosferina en vacunaciones ulteriores
3 Episodios de hipotonía-hiporreactividad, llanto inconsolable Las reacciones cutáneas no contraindican las dosis siguientes
prolongado, o fiebre ≥ 40,5 ºC en las 48 horas siguientes o
convulsiones en las 72 horas siguientes a una vacuna DTPa:
- Es una precaución, pero no contraindica el componente tosferina
en vacunaciones ulteriores
4 Las vacunas vivas atenuadas (TV, varicela, BCG, fiebre amarilla) o se Por la posibilidad de interferencia en la respuesta a alguna de las vacunas; incluso la
administran simultáneamente o se separan con un intervalo de 4 vacuna TV y la de la fiebre amarilla no se recomienda administrarlas el mismo día y han
semanas de separarse siempre, al menos, 4 semanas
5 Trastornos de la coagulación: Valorar la vacunación en unidades hospitalarias específicas
- Vía IM con compresión, sin masaje, en los trastornos leves
- Valorar usar la vía SC como alternativa a la vía IM, si está autorizada
Situaciones y acciones propuestas Observaciones
5 Enfermedades crónicas: Los pacientes con enfermedades crónicas graves tienen mayor riesgo de morbilidad
- Vacunas no sistemáticas indicadas: antigripal, hepatitis A por las infecciones inmunoprevenibles, pero pueden responder de forma subóptima a
- Vacunas inactivadas: indicadas algunas vacunaciones
- Vacunas atenuadas: posible contraindicación si la patología de base
o su tratamiento implica inmunodeficiencia
5 Antecedentes de trombocitopenia o púrpura trombopénica:
- Valorar beneficio/riesgo para la vacunación triple vírica
6 Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, No se incluyen las crisis febriles, otras condiciones neurológicas estables y los
epilepsia no controlada y encefalopatía progresiva: antecedentes familiares de epilepsia o convulsiones
- Son precauciones para DTPa y Tdpa. Se vacunará al cesar la
progresión o la inestabilidad
6 Antecedentes de síndrome de Guillain-Barré: La vacunación antigripal y antitetánica pueden incrementar el riesgo de recurrencia del
- Valorar riesgos/beneficios de las vacunas antigripal y antitetánica síndrome de Guillain-Barré
6 Paciente esplenectomizado o con asplenia funcional:
- Comprobar la inmunización correcta frente al neumococo,
meningococos y Haemophilus influenzae tipo b
7 Cáncer u otras patologías que por sí mismas o por los tratamientos La efectividad y la seguridad de las vacunas pueden estar comprometidas en pacientes
que reciben producen inmunosupresión: con estas condiciones, por lo que hay que individualizar. En general las vacunas
- Consultar los capítulos correspondientes a cada entidad inactivadas se consideran seguras. Las vacunas atenuadas pueden estar
contraindicadas si hay inmunosupresión, aunque con excepciones
7 Corticoides sistémicos:
- Dosis inferiores a 2 mg/kg/día y durante menos de 2 semanas no
contraindican la vacunación. Dosis mayores justifican posponer la
vacunación hasta 1 mes después de finalizar el tratamiento
8 Sangre completa o derivados:
- Demorar la vacunación (TV, varicela). Consultar capítulo
2 y capítulo 43
8 Inmunoglobulinas IM/IV:
- Demorar la vacunación (TV, varicela). Consultar capítulo
2 y capítulo 43
9 Los convivientes de los pacientes, con alguno de los trastornos
citados en esta tabla, deben recibir todas las vacunas indicadas,
incluyendo las de virus atenuados
10 La concepción debe demorarse, al menos, 4 semanas tras la En general, la administración de vacunas inactivadas, cuando están indicadas, se
administración de una vacuna de virus atenuados considera segura
En mujeres ya embarazadas, las vacunas de virus atenuados deben
demorarse hasta después del parto (salvo que el riesgo de la
infección supere el de la vacuna)
Falsas contraindicaciones de las vacunas
Ver el capítulo 3 .
3.4. Revisión de la historia vacunal y vacunas de rescate
Ver el capítulo 11 .
Todos los encuentros sanitarios deben ser aprovechados para valorar el estado vacunal del individuo, proponer y, si es posible, llevar a cabo en el
mismo acto las actualizaciones que sean necesarias. No desaprovechar oportunidades de vacunación es especialmente importante en los
pacientes pertenecientes a grupos poblacionales no estables o con dificultades para asegurar los contactos de seguimiento con el sistema sanitario.
El objetivo es proveer la protección óptima (según la edad y el calendario de vacunación oficial vigente) en el menor tiempo posible; para ello se
recurrirá a pautas aceleradas según la edad del paciente.
Ver:
 Número de dosis de cada vacuna necesarias según la edad (capítulo 11 ).
 Intervalos de tiempo mínimos entre dosis de la misma vacuna (capítulo 11 ).
 Edad mínima de comienzo de las vacunaciones (capítulo 11 ).
 Propuestas de aplicación práctica de las vacunas según la edad (capítulo 11 ).
 Recomendaciones para la administración de múltiples vacunas de forma simultánea (ver más adelante).
⌂
4. Vacunación
4.1. Protección de la enfermera que vacuna
 Seguir los protocolos disponibles en cuanto a la seguridad de los profesionales en el uso y manipulación de objetos como jeringas y
agujas.
 Han de tomarse todas las precauciones necesarias para evitar el contacto con sangre o fluidos; no obstante no se recomienda el uso
sistemático de guantes (a menos que la piel de las manos de la persona que va a vacunar tenga alguna lesión).
 En caso de exposición por pinchazo a sangre o fluidos seguir las indicaciones de los protocolos, relativos a esta incidencia, específicos
del servicio regional de salud correspondiente.
 Los profesionales implicados directamente en la vacunación deben estar vacunados correctamente o haberse comprobado su
inmunización previa.
4.2. Material y equipo necesario
El material necesario dependerá de las vacunas que se vayan a administrar y la edad del niño, e incluye:
 Contenedor de desechos cortantes/punzantes.
 Vacunas y disolventes si la reconstitución previa es necesaria (en este caso han de ser los correspondientes a cada vacuna). Es muy
importante que si hay alguna duda, se consulte la ficha técnica o prospecto del producto a aplicar, para evitar errores.
 Jeringas de 2 ml (a menos que la vacuna se presente precargada).
 Agujas: calibre 19 G o 21 G para extraer la vacuna o para su reconstitución; agujas para la administración de la vacuna, según las
indicaciones de la Tabla 5.3.
 Se recomienda el uso de jeringas y agujas con mecanismos de seguridad para evitar las punciones accidentales del profesional al
vacunar. En todo caso ha de ser material estéril y de un solo uso.
 Agua estéril (o suero salino fisiológico), algodón y apósito adhesivo hipoalergénico.
También es imprescindible contar con los fármacos y equipos necesarios para atender posibles reacciones anafilácticas (ver el capítulo 4 ).
Tabla 5.3. Administración de vacunas; vía, lugar anatómico y tipos de agujas.
Aguja
Vía (ángulo) Niños: edad y tamaño Lugar anatómico
Calibre (color) Longitud*
Lactantes muy pequeños, prematuros Músculo vasto externo del muslo 25 G (naranja) 16 mm
< 12 meses Músculo vasto externo del muslo 25 G (naranja) 25 mm
#
Músculo vasto externo del muslo 25 G (naranja) 25-32 mm
1-2 años
IM (90º) Lactantes, niños y adolescentes Deltoides 25 G (naranja)
16-25 mm
Deltoides# 25 G (naranja) 23 G (azul)
≥ 3 años
Músculo vasto externo del muslo 25 G (naranja) 23 G (azul) 25-32 mm
23 G (azul)
Niños/adolescentes muy grandes u obesos Deltoides 25-40 mm
21 G (verde)
< 12 meses Muslo§ 25 G (naranja)
SC (45º) Lactantes, niños y adolescentes Músculo tríceps del brazo (cara 16 mm
≥ 12 meses 25 G (naranja) 23 G (azul)
externa/posterior) o deltoides
BCG: cara externa superior del brazo (en la
región superior de la inserción distal del músculo
ID (15º) Cualquier edad/peso 27 G (gris) 13 mm
deltoides) o en la cara externa del muslo.
Tuberculina: cara ventral del antebrazo
G: gauge (calibre, diámetro exterior de la aguja); 21 G (verde): 0,8 mm; 23 G (azul): 0,6 mm; 25 G (naranja): 0,5 mm; 27 G (gris): 0,4 mm (las
normas ISO marcan un escalado no continuo; las medidas indicadas son aproximadas). ID: vía intradérmica. IM: vía intramuscular. SC: vía
subcutánea.
* Las agujas más largas causan reacciones locales de menor intensidad en comparación con las más cortas.
#
Lugar recomendado.
§
Cara anterior o anterolateral externa.
4.3. Preparando la vacunación
 Lavado de manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica (también al finalizar la vacunación).
 Comprobar las vacunas que han de administrarse; revisar los antecedentes y registros vacunales del niño a vacunar.
 Conocer las especificaciones de la ficha técnica de la/s vacuna/s a administrar.
 Asegurar que se elige la/s vacuna/s adecuada/s (comprobar el nombre comercial y su composición) de la nevera (cuidado con las
vacunas de un mismo fabricante, porque sus envases son muy similares). Mantener esta abierta solo el tiempo imprescindible.
 Comprobar la fecha de caducidad de la vacuna, así como el aspecto y color de la misma; repetir la comprobación con el disolvente,
cuando haya que usarlo.
 Reconstitución de la vacuna, cuando sea el caso.
 Mantener en el cartonaje o envase original.
4.4. Vía de administración
Ver las vías de administración en la figura 5.1 y una relación de las vacunas disponibles en España según las vías de administración en la tabla 5.4.
Figura 5.1. Vías de administración
IM: intramuscular (90º), SC: subcutánea (45º) e ID: intradérmica (15º)

Tabla 5.4. Vías de administración de las vacunas actuales.
Vacunas sistemáticas
IM SC IM o SC* Oral ID IN
DTPa: Infanrix
DTPa+VPI+Hib: Infanrix-IPV+Hib, Pentavac
DTPa+VPI+Hib+HB: Hexyon, Infanrix Hexa
Gripe: Chiromas, Fluarix Tetra
HA: Havrix 720, Havrix 1440, Vaqta 25, Vaqta 50 Gripe: Afluria, Chiroflu, Influvac,
HB: Engerix B-10, Engerix B-20, Fendrix, HBvaxpro 5 Mutagrip, Vaxigrip, Vaxigrip tetra
Hib: Hiberix Rotavirus: Gripe:
HA+HB: Twinrix pediátrico, Twinrix adulto Varicela: Varilrix, Gripe:
Neumococo: Pneumovax-23 Rotarix Fluenz
Meningococo: Bexsero, Meningitec, Menjugate, Menveo, Priorix-Tetra Intanza 15
Td: Diftavax RotaTeq Tetra
NeisVac-C, Nimenrix, Trumenba TV: Priorix, M-M-R-vaxpro
Neumococo: Prevenar 13, Synflorix Varicela: Varivax, ProQuad
Td: Anatoxal Tedi, Ditanrix-adulto, Ditebooster
Tdpa: Boostrix,Triaxis Tdpa + VPI: Boostrix
polio
VPH: Cervarix, Gardasil, Gardasil 9
Vacunas no sistemáticas
IM SC IM o SC* Oral ID IN
Encefalitis japonesa: Ixiaro Cólera: Dukoral
Fiebre amarilla: Stamaril TBC: Vacuna
Fiebre tifoidea: Typhim Vi Fiebre tifoidea:
Fiebre tifoidea: Typhim Vi BCG Pfizer
Rabia: Antirrábica Merieux, Rabipur Vivotif
ID: vía intradérmica. IM: vía intramuscular. IN: intranasal. SC: vía subcutánea. TBC: tuberculosis.
*: subcutánea profunda.
4.5. Inyección
Recomendaciones generales
 Si se usan vacunas contenidas en un envase multidosis debe extraerse cada dosis con una aguja nueva y cambiarse esta para su
inyección en el niño. Una jeringa y aguja distinta para cada inyección.
 No es necesario extraer posibles pequeñas burbujas de aire presentes en la aguja o en el vial.
 La reconstitución de las vacunas ha de hacerse inmediatamente antes de su administración.
 Precargar y etiquetar las jeringas según el contenido (por ej. introduciéndola en el cartonaje original de cada vacuna).
 No mezclar distintas vacunas en la misma jeringa (salvo las vacunas combinadas que son fabricadas y suministradas de esta forma).
 No mezclar anestésicos locales con las vacunas.
 Usar únicamente el disolvente provisto por el fabricante para cada vacuna; no añadir agua estéril o suero salino fisiológico.
 Antes de inyectar, comprobar que disolvente y vacuna se han disuelto bien (agitar suavemente).
 Cada jeringa o aguja usada debe depositarse inmediatamente en el contenedor de desechos correspondiente.
Preparación
 Métodos para aliviar el dolor y técnicas de relajación y distracción del niño:
Aliviar el dolor y el estrés asociado a las vacunaciones debe ser parte obligada de la práctica vacunal cotidiana. A continuación se muestran un
conjunto de recomendaciones, en general sencillas de llevar a cabo, que han demostrado capacidad para aliviar el dolor y el estrés en los niños
cuando son vacunados:
1. Amamantamiento, en lactantes (recomendación fuerte a favor).
2. Uso de soluciones azucaradas, en lactantes hasta los 18 meses, si no es posible la lactancia materna (recomendación fuerte a favor).
3. Anestésicos tópicos, en todas las edades; requiere un tiempo para actuar, coste adicional (recomendación fuerte a favor).
4. Utilizar marcas de vacuna menos dolorosas, si existen (recomendación fuerte a favor).
5. Evitar la posición supina, en menores de 3 años (recomendación fuerte a favor).
6. Administrar rápido sin aspirar, en todas las edades (recomendación fuerte a favor).
7. Aplicar la vacuna más dolorosa la última, en todas las edades (recomendación débil a favor).
8. Asegurar la técnica correcta de la inyección IM, en todas las edades (recomendación consenso de los autores).
9. Si se requiere inyección múltiple, aplicar las vacunas simultáneamente, en lactantes; requiere disponer de más de un profesional
(recomendación débil a favor).
10. Frotar la vacuna entre las manos antes de la administración, en cualquier edad (recomendación consenso de los autores).
11. Elegir la zona de punción adecuada, en todas las edades (recomendación débil a favor).
12. Elegir agujas largas, en todas las edades (recomendación débil a favor).
13. Utilizar intervenciones de distracción, ejercicios respiratorios, cuentos, juguetes, etc., niños de 2-12 años (recomendación fuerte a favor).
14. Utilizar música sin necesidad de auriculares, en adolescentes (recomendación débil a favor).
15. Acariciar o frotar la piel próxima al punto de punción antes y durante la inyección de la vacuna, en niños mayores de 4 años
(recomendación débil a favor).
Tomado de: García Sánchez N, Merino Moína M, García Vera C, Lacarta García I, Carbonell Muñoz L, Pina Marques B y cols. Alivio del dolor y el
estrés al vacunar. Síntesis de la evidencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:317-
27. http://www.pap.es/files/1116-2032-pdf/RPAP_1098_Alivio_dolor_vacunar.pdf
 En el caso de vacunación a grupos de niños mayores y adolescentes, es recomendable, si es posible, usar una entrada y salida distintas,
para evitar el contacto del niño vacunado con los que esperan, para evitar el “contagio” del miedo y la ansiedad.
Técnica de inyección
 Elegir una zona de piel sana; limpieza con gasa de algodón y agua destilada o suero fisiológico.
 No se considera necesario hacer un aspirado previo a la inyección (ya que los vasos en los lugares recomendados no son del tamaño
suficiente como para introducir la aguja en ellos), pero si se hace y se comprueba contenido hemático, debe retirarse y repetir la
inyección.
- Técnica de inyección intramuscular (IM) (Figura 5.1):
 Debe procurarse la relajación de la musculatura en la que se vaya a inyectar.
 La aguja debe perforar la piel con un ángulo de, aproximadamente, 90º.
 Agujas de 25 mm de longitud en la mayoría de los casos (tabla 5.3). Si se usan agujas más cortas se corre el riesgo de administrar el
producto realmente a nivel subcutáneo, lo cual incrementa el riesgo de efectos adversos locales (más dolor, más reactogenicidad).
 La inyección con aguja de calibre normal debe ser rápida; si se usan agujas de menor calibre, la inyección debe ser menos rápida (unos 5
segundos) para evitar un trauma añadido al tejido muscular.
- Técnica de inyección subcutánea (SC) (Figura 5.1):
 La aguja debe perforar la piel con un ángulo de 45º.
 Agujas de 16 mm de longitud (tabla 5.3).
- Técnica de inyección intradérmica (ID) (Figura 5.1)
 Este tipo de inyección requiere entrenamiento especial. El bisel de la aguja debe orientarse hacia arriba y penetrar en la piel levantando
una pequeña pápula con, a veces, una pequeña gota de sangre.
Lugar de inyección
- Lugar de inyección vía IM
La elección del lugar de inyección depende básicamente de la edad (y tamaño) del niño (tabla 5.3). Las dos localizaciones anatómicas preferidas
son la cara anterolateral externa del muslo (tercio medio del músculo vasto externo o lateral; figura 5.2) y el hombro (músculo deltoides; figura 5.3).
La identificación de estos lugares de inyección requiere entrenamiento específico. Los lugares recomendados según la edad son:
 Lactantes menores de 12 meses de edad:
El lugar de inyección recomendado es la cara anterolateral externa del muslo (figura 5.2).
No se recomienda el deltoides.
 Lactantes de 1-2 años:
El lugar de inyección recomendado es la cara anterolateral externa del muslo (figura 5.2).
El deltoides es una alternativa.
 Niños de 3 años o más y adolescentes:
El lugar de inyección recomendado es el deltoides (figura 5.3).
La cara anterolateral externa del muslo es una alternativa.
 Adolescentes muy grandes y obesos: el lugar recomendado es el deltoides (figura 5.3).
La región glútea-ventral es una alternativa cuando no pueden usarse los lugares recomendados (por ej. en un lactante con escayolas en ambas
extremidades inferiores) siempre que la enfermera esté entrenada para identificar la zona recomendada. El lugar recomendado es el centro de un
triángulo formado por la espina iliaca anterosuperior, la cresta iliaca y el borde superior del trocánter mayor (figura 5.4). Solo debe ser usada en
casos excepcionales y siempre que no esté contraindicada en la ficha técnica de la vacuna.
Figura 5.2. Lugares de inyección IM: cara anterolateral externa del muslo (músculo vasto externo o lateral). Lugar de inyección (zona externa del
tercio medio del muslo).
Figura 5.3. Lugares de inyección IM: músculo deltoides.

Figura 5.4. Lugares de inyección alternativos: región glúteo-ventral. X: lugar de inyección. El lugar recomendado es el centro de un triángulo
formado por la espina iliaca ánterosuperior, la cresta iliaca y el borde superior del trocánter mayor.
- Lugar de inyección de la vía SC

Las inyecciones SC pueden realizarse en la cara anterolateral externa del muslo (músculo vasto externo; figura 5.2) y sobre la cara dorsal del
tríceps del brazo (figura 5.5) o en deltoides. En los lactantes y niños pequeños en las tres localizaciones y en los niños mayores y adolescentes en
el brazo. Tomar un pellizco e insertar la aguja con un ángulo de 45º para evitar llegar al músculo.
Figura 5.5. Inyección subcutánea en la cara externa/posterior del tríceps del brazo.
Tomado de: Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2011;60(RR 02):5
- Lugar de inyección de la vía ID
Las inyecciones ID pueden realizarse sobre la cara ventral del antebrazo (tuberculina) y en la cara externa superior del brazo (en la región superior
de la inserción distal del músculo deltoides) o en la cara externa del muslo (BCG).
Posición y sujeción del niño
Es importante que los lactantes y los niños no se muevan, aunque es recomendable también evitar la sujeción excesiva ya que pueden incrementar
el miedo y la tensión muscular. Pueden usarse una amplia variedad de posiciones y formas de sujeción. Por ejemplo:
 Lactantes menores de 12 meses de edad:
En el regazo y abrazado por el adulto, para mostrar el muslo (figura 5.6).
En la mesa o camilla (aunque es preferible la posición erguida o en el regazo de la madre) (figura 5.7).
 Lactantes mayores de 12 meses y niños:
En el regazo y abrazado por el adulto, para mostrar la región deltoidea (figura 5.8).
El niño sentado a horcajadas sobre el adulto, para mostrar la región deltoidea (figura 5.9).
 Niños mayores y adolescentes:
El niño sentado, mostrando la región deltoidea (figura 5.10).
Figura 5.6. Posición y sujeción de lactantes y niños pequeños. El adulto sostiene al niño en su regazo sujetándolo como muestra la foto; el lactante
muestra el muslo.
Figura 5.7. Posición y sujeción de lactantes. El lactante es situado sobre una superficie dura y es sujetado por el adulto de la forma que se muestra
en la foto. Estudios recientes recomiendan elegir la posición de sentados o recostados sobre el regazo de uno de los padres, ya que la posición de
tumbados sobre la camilla parece resultar en una experiencia más dolorosa y estresante.
Figura 5.8. Posición y sujeción de lactantes mayores y niños pequeños. El adulto sostiene al niño en su regazo sujetándolo como muestra la foto; el
lactante muestra la región deltoidea.
Figura 5.9. Posición y sujeción de lactantes mayores y niños pequeños. El niño sentado a horcajadas sobre el adulto, para mostrar la región
deltoidea. El adulto sujeta la cabeza del niño y el brazo donde se va a vacunar.
Figura 5.10. Posición de niños mayores y adolescentes. El niño sentado sobre una superficie baja (silla) mostrando la región deltoidea.
Administración de múltiples vacunas en el mismo acto vacunal

 En estos casos asegurar una distancia mínima de 2,5 cm entre los lugares de punción. Si es necesario, pueden administrarse 3 o 4
inyecciones IM en el mismo acto. En los lactantes y niños pequeños, pueden administrarse 1 o 2 vacunas en cada muslo. En los niños
mayores pueden usarse ambas regiones deltoideas (si la masa muscular del deltoides en grande, puede admitir 2 inyecciones) y como
alternativa el muslo.
 Las vacunas pueden administrarse según un orden determinado y dejar para el final las más dolorosas: vacuna neumocócica conjugada y
vacuna frente al VPH.
 Cada enfermera debe tener y seguir rutinas precisas en cuanto a qué vacunas poner en cada localización anatómica en el caso de
administración de varias vacunas en el mismo acto vacunal, y quedar tal procedimiento registrado (para poder identificar la causa de la
posible reacción local).
 Cuando se deba administrar una vacuna y una gammaglobulina, deben inyectarse en extremidades distintas.
4.6. Vía oral
Entre las vacunaciones sistemáticas, solo la vacuna frente al rotavirus se administra por vía oral (tabla 5.4). Para su administración deben seguirse
las indicaciones suministradas por el fabricante.
Incidencias durante la administración de vacunas: interrupción de la vacunación
 Vacuna por vía parenteral (desconexión de la aguja y la jeringa o la aguja se sale por un movimiento brusco del niño): si ha habido
pérdida sustancial de vacuna, repetir una dosis completa lo antes posible.
 Vacuna oral: la regurgitación/vómito de una parte de la vacuna antirrotavirus se considera que no justifica la repetición de la vacunación, a
menos que se crea firmemente que se ha perdido casi toda o toda la vacuna, en cuyo caso puede administrarse una dosis adicional,
aunque este es un proceder cuya idoneidad no ha sido establecida; en todo caso no debe administrarse esta dosis adicional más que una
sola vez en un lactante en el que se repita la incidencia.
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5. Después de la vacunación
5.1. Cuidados inmediatos
 Cubrir la zona de punción con una bolita de algodón y una tira adhesiva; pueden retirarse pocos minutos después.
 Hacer presión suave 1 minuto; evitar frotar o la presión excesiva.
 Desechar todos los materiales usados de forma segura, siguiendo los protocolos establecidos.
 Comprobar el estado vacunal de los demás miembros de la familia.
 Informar y programar cuándo debe volver para una nueva vacunación.
 Recomendar que permanezca, al menos, 30 minutos en observación en la sala de espera, para detectar posibles reacciones adversas
inmediatas (ver en el capítulo 4 : actuación ante la sospecha de reacción anafiláctica).
 El paracetamol no debe recomendarse de forma rutinaria con el propósito de prevenir posibles reacciones. Puede usarse para tratar la
fiebre (≥38 ºC), si se presenta.
5.2. Efectos adversos de las vacunas
 La mayoría de las vacunas pueden tener efectos leves tales como fiebre, dolor, enrojecimiento e hinchazón en la zona de la punción, que
pueden ser anticipados durante el propio acto vacunal. Estas situaciones, en general, no necesitan ser registradas ni comunicadas.
 Tratamiento de la fiebre tras la vacunación: no se recomienda usar el paracetamol para prevenir la fiebre u otros síntomas tras la
vacunación. Si se presenta fiebre (≥38 ºC) se puede usar paracetamol a la dosis de 10-15 mg/kg (en general una sola dosis o con una
segunda 4-6 horas después, son suficientes).
 Todos los efectos adversos distintos de los conocidos o que se presentan de una forma o intensidad inusual, o que provocan situaciones
de riesgo vital u hospitalización deben registrarse y comunicarse al sistema de farmacovigilancia. Esto es especialmente importante en el
caso de las nuevas vacunas.
 Hay suficientes evidencias epidemiológicas para asegurar actualmente que no hay ninguna relación causa-efecto entre: cualquier vacuna
y el síndrome de muerte súbita infantil o el asma; la vacuna TV y el autismo o la enfermedad inflamatoria intestinal; la vacuna Hib y la
diabetes y entre la vacuna de HB y la esclerosis múltiple.
 En niños mayores y adolescentes el efecto adverso más frecuente son los episodios vasovagales, incluso con pérdida de conciencia de
unos segundos de duración. Ocurren inmediatamente o en los primeros minutos tras la vacuna. El riesgo más importante de esta
situación es el posible daño ocasionado por la caída. Para evitarlos o minimizar los riesgos se recomienda: mantener sentado al
adolescente en una silla mientras se le vacuna, recomendar que se mantenga sentado (o acostado si se le nota pálido o ansioso) y evitar
el contacto con otros adolescentes que esperan a ser vacunados.
 La anafilaxia es extraordinariamente rara, pero puede ser fatal. Los episodios vasovagales son frecuentes en adolescentes y adultos,
pero raros en niños pequeños; en estos, una pérdida de conciencia o situación similar debe hacer pensar antes en la anafilaxia o en la
convulsión. Si puede tratarse de una anafilaxia es importante el uso precoz de la adrenalina por vía intramuscular.
5.3. Registros
Historia clínica
Los registros deben estar informatizados. Las aplicaciones informáticas deben permitir el registro exhaustivo y automatizado de datos de los
pacientes y de las vacunas, contener sistemas de alerta de situaciones anómalas (calendarios no cumplidos, contraindicaciones absolutas
conocidas, etc.) y permitir la explotación de la información almacenada por parte de los propios profesionales y los servicios de salud pública.
Cartilla vacunal
Debe consignarse: fecha, vacuna/s administrada/s, fabricantes y lotes de las mismas, y la identificación del centro y profesional.
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6. Bibliografía
1. Australian Goverment. Department of Health and Ageing. National vaccine storage guidelines. Strives for 5. 2nd Edition. Canberra, Australia: Department of
Health and Ageing; 2013. Disponible
en: http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/content/D7EDA378F0B97134CA257D4D0081E4BB/$File/strive-for-5-guidelines.pdf
2. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.
The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015). Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/genrec.html
3. Fisterra. Vacunas; ayudas en consulta. Disponible en: http://www.fisterra.com/vacunas/index.asp
4. García Sánchez N, Merino Moína M, García Vera C, Lacarta García I, Carbonell Muñoz L, Pina Marques B, et al. Alivio del dolor y el estrés al vacunar.
Síntesis de la evidencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:317-27. Disponible
en: http://www.pap.es/files/1116-2032-pdf/RPAP_1098_Alivio_dolor_vacunar.pdf
5. Hernández Merino A. Papel de los centros de Atención Primaria en los programas de vacunación infantil. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7 Supl 4: S29-41.
Disponible en: http://pap.es/files/1116-491-pdf/516.pdf
6. Hernández Merino A, Quiles Cano M. El acto de la vacunación. Antes, durante y después de vacunar. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 67-88.
7. Immunization Action Coalition. Handouts for Patients & Staff. Disponible en: http://www.immunize.org/handouts/
8. MurciaSalud. Vacunaciones. Disponible en: http://www.murciasalud.es/seccion.php?idsec=85
9. Public Health Agency of Canada. Vaccine Administration Practices. Canadian Immunization Guide. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-
gci/p01-07-eng.php
10. Taddio A, McMurtry CM, Shah V, Riddell RP, Chambers CT, Noel M, et al. Reducing pain during vaccine inyections: clinical practice guideline. CMAJ.
2015;187(13):975-82. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/187/13/975.full.pdf+html
⌂
 CDC. Vaccine Administration. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book. 13th Edition. 2015.
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/vac-admin.html
 Vaccination Procedures. The Australian Immunisation Handbook. 10th Edition. (Last updated April 2015).
https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-procedures
6. Transporte y conservación de las vacunas
Capítulo 6 - Transporte y conservación de las vacunas
1. Puntos clave
2. Cadena de frío
3. Transporte
4. Conservación
5. Almacenamiento: frigorífico
6. Recursos humanos
7. Decálogo de la cadena de frío
8. Mantenimiento de la cadena del frío para vacunas adquiridas en farmacias comunitarias
9. Bibliografía
11. Tablas y figuras incluidas en el capítulo:
Tabla 6.1. Termoestabilidad de las vacunas comercializadas en España
Tabla 6.2. Lista de errores más frecuentes en el almacenamiento, manipulación y conservación de las vacunas (en PDF )
Tabla 6.3. Decálogo de la cadena del frío
Figura 6.1. Gráfica de temperaturas máximas y mínimas
Figura 6.2. Hoja de registro de temperaturas máximas y mínimas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Transporte y conservación de las vacunas. Manual de vacunas en línea de la
AEP [Internet]. Madrid: AEP; ago/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-6
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1. Puntos clave
 El mantenimiento de la cadena de frío en todo el proceso de transporte, conservación, manipulación y almacenamiento es fundamental para
asegurar el éxito de la vacunación.
 La pérdida de la capacidad inmunizante es acumulativa, irreversible y se incrementa con el tiempo de exposición.
 La temperatura ideal de conservación de las vacunas existentes en España debe estar entre +2 °C y +8 °C.
 Ante la sospecha de la rotura de la cadena de frío, en cualquiera de sus eslabones, se deberá comunicar de forma inmediata a los
responsables del área o distrito sanitario y dichas vacunas quedarán inmovilizadas hasta que se determine su idoneidad.
 Los controladores de temperatura tienen la propiedad de comprobar el funcionamiento correcto de las cadenas fija y móvil.
 El frigorífico debe permanecer conectado directamente a la red general, señalizado como de uso exclusivo, debe disponer de un termostato y
de un sistema de alarma.
 Los termómetros utilizados para la medición de las temperaturas máximas y mínimas son los digitales y los de mercurio (estos últimos ya no
se fabrican).
 La lectura de la temperatura del frigorífico debe realizarse dos veces al día y anotarse posteriormente en sus gráficas correspondientes.
 Para mantener la temperatura interior del frigorífico se colocarán acumuladores de frío en el congelador, si lo hay, y botellas de agua o de
suero fisiológico en la parte inferior y en la puerta.
 Se procederá a la limpieza del frigorífico cuando se produzca en el congelador una capa de escarcha de hielo mayor de 0,5 cm.
 Almacenar las vacunas más sensibles al calor (termolábiles) en la zona más fría (vacunas atenuadas) y en la zona menos fría, aquellas que
pierden su actividad a temperaturas inferiores a 0 °C (vacunas inactivadas sobre todo las adsorbidas).
 Las vacunas se almacenarán, según su frecuencia de uso y su fecha de caducidad.
 El eje principal del proceso de la cadena de frío son los profesionales sanitarios y no sanitarios que intervienen en toda la red de frío.
 Es obligatorio que en todo centro de vacunación haya un responsable-coordinador de todo este proceso, además debe contar con la ayuda
de un sustituto. Todo el personal implicado debe conocer los protocolos de actuación y para evitar errores disponemos de un pdf en este
capítulo de obligada lectura.
 Para las vacunas no incluidas en calendario financiado y adquiridas en las farmacias comunitarias deberá explicarse el mantenimiento
correcto de la cadena del frío a los padres (ver sección 8 ).
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2. Cadena de frío
Concepto
Se denomina cadena de frío a un proceso organizado de distribución, transporte, manipulación, conservación y almacenamiento en condiciones
óptimas de luz y temperatura, garantizando en todo momento la inmunogenicidad y la eficacia protectora de las vacunas, desde que se produce la
salida del laboratorio fabricante hasta el momento de la administración de la vacuna a los pacientes.
En este proceso intervienen la industria farmacéutica, el nivel autonómico, los distritos o áreas sanitarias y los centros de vacunación.
Partes o elementos
 Recursos o equipamientos materiales:
– Cadena móvil: vehículos frigoríficos, cajas isotérmicas, neveras portátiles, portavacunas, acumuladores de frío (ice-packs) y controladores de
temperatura.
– Cadena fija: cámaras frigoríficas, congeladores y frigoríficos.
 Recursos humanos.
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3. Transporte
Forma parte de la cadena móvil de la cadena de frío. Teniendo en cuenta que romper la cadena de frío durante el transporte reduce la efectividad
de la vacunación, para evitar esta reducción, son requisitos imprescindibles los siguientes:
 Respetar y hacer cumplir las normas recomendadas por el laboratorio fabricante.
 Se debe realizar en contenedores especiales que garanticen la temperatura estable de conservación durante todo el trayecto.
 Deben quedar registrados en un albarán los siguientes datos: fecha de salida, lugar de destino, tipo de vacunas y presentación, cantidad
de dosis, fecha de caducidad y lotes.
Vehículos frigoríficos
Utilizados para el transporte y distribución de grandes suministros de vacunas y entre niveles situados a media y larga distancia.
Cajas o contenedores isotérmicos
El material utilizado es poliestireno expandido o poliuretano. Tienen que ser compactos, sólidos, aislados y herméticos. Mantienen el frío durante el
transporte y permiten el almacenamiento en caso de avería eléctrica del frigorífico. Tienen la propiedad de conservar el frío aproximadamente entre
2 y 6 días. Es recomendable que cada centro de vacunación tenga siempre, al menos, una unidad.
Neveras portátiles
Utilizadas para el transporte de pocas unidades y trayectos cortos desde el punto de vacunación hasta otros lugares periféricos como consultorios
locales, colegios o domicilios. Usadas también como material de almacenaje de vacunas cuando se produce un corte aislado del suministro
eléctrico o una limpieza del frigorífico.
Tienen capacidad de conservación de frío entre 3 y 7 días. Para lograr un buen funcionamiento es recomendable que se abra lo menos posible.
Portavacunas
Reservado para cuando se transportan mínimas cantidades de vacunas y en un trayecto corto, desde el punto de vacunación hasta el lugar de la
administración. Su capacidad de enfriamiento oscila entre 12 y 36 horas.
Acumuladores de frío
Utilizados en la cadena móvil en los contenedores isotérmicos, neveras portátiles y portavacunas y en la cadena fija, principalmente, en el frigorífico.
Se trata de recipientes de material plástico rígido indeformable, rellenos de un líquido no tóxico como agua, glicoles o gel viscoso. No se deforma
una vez congelado. Son reutilizables indefinidamente y en caso de rotura no manchan.
Para un uso correcto y evitar la congelación de las vacunas, no deben entrar en contacto directo con las adyuvadas, para ello, se dispondrá la
separación entre ambos de cartones rígidos y gruesos, papel arrugado o placas de poliestireno. Mantienen la temperatura adecuada de
conservación hasta 24 horas.
Existen en el mercado distintos formatos disponibles entre 200 y 1700 cc. Para vacunas los que más frecuentemente se usan son los que tienen
una capacidad de 0,4 y 0,6 litros.
Controladores de temperatura
Su principal característica será comprobar el funcionamiento correcto de las cadenas móvil y fija. Existen diferentes tipos siendo los más utilizados
los siguientes:
- Termógrafos
Miden la temperatura de forma continua y automática. Las mediciones quedan registradas en gráficas de papel. Permiten conocer los cambios de
temperatura sufridos en el interior del refrigerador.
- Indicadores químicos
 Indicadores de umbral crítico de temperatura: tienen la propiedad de advertir cuando la vacuna ha sido sometida a una temperatura
superior de la deseada durante el transporte. Es una etiqueta autoadhesiva que se fija a la vacuna y que cambia de color cuando se
produce dicha eventualidad.
 Indicadores de congelación: se utilizan para monitorizar las vacunas que ven sus propiedades alteradas por la congelación durante el
almacenamiento y el transporte. Se trata de indicadores de un solo uso o irreversibles, disponibles a dos temperaturas menos 4 °C y 0 °C,
constando de una ampolla rellena de un líquido azul oscuro pegada a un papel de filtro blanco que se coloca directamente sobre los
embalajes de las vacunas. Cuando la ampolla se rompe, tiñe de color azul oscuro el papel de filtro e indica que las vacunas han estado
sometidas a temperaturas por debajo de 0.°C.
 Indicadores para acumuladores de frío: de tipo reversible, tienen la función de advertir de la congelación de las vacunas por contacto
con el acumulador. Se trata de una etiqueta autoadhesiva que se coloca sobre el acumulador de frío, que debe estar descongelado. El
resultante es:
– Apto para el transporte: cuando no existe riesgo de congelación sucede un viraje en la coloración pasando de amarillo a violeta-morado, indica
por tanto que el acumulador ha estado expuesto a temperaturas por encima de +4.°C.
– No apto para el transporte: existe riesgo de congelación, se produce un cambio de coloración de violeta-morado a amarillo e indica que el
acumulador ha estado sometido a temperaturas por debajo de -4.°C.
Los colores pueden variar de una casa comercial a otra. Este tipo de monitores son utilizados para aquellas vacunas que son muy sensibles a la
congelación como tétanos-difteria de carga antigénica reducida (Td), DTPa y sobre todo la hepatitis B, cuyo punto de congelación es -0,5 °C.
 Indicadores de tiempo y temperatura: se trata de un dispositivo fijado a la mercancía y que permite el registro de la temperatura
durante el tiempo que dura el transporte. La lectura de estos indicadores debe hacerse en el momento de la recepción, tan pronto se abra
el pedido y comprobar que las vacunas se han mantenido de forma correcta durante el transporte. Pueden usarse para controlar cualquier
vacuna expuesta a temperaturas, tiempos o ambos fuera del rango aceptable.
La base del funcionamiento es una tira de papel poroso y un reservorio de producto químico pigmentado en color azul; ambos se encuentran
separados por una tira reactiva que es necesario que el usuario retire para que entren en contacto directo entre ellos. En un primer momento la tira
reactiva es de color blanco, pero a medida que las temperaturas exceden el umbral de respuesta, el producto químico se funde y comienza su
recorrido por la tira. La aparición de cualquier coloración azul en la primera ventana del indicador es una estimación del tiempo de exposición por
encima de la temperatura umbral (10.°C). En el caso de que esto ocurriera, el fabricante aporta plantillas que facilitan la estimación directa y sencilla
de la sobreexposición.
- Termómetros
 Termómetro digital: debe situarse en el exterior del frigorífico, visible y alejado de cualquier fuente de calor.
Consta de un cable con un sensor en su extremo que por su elevada sensibilidad ha de colocarse en la zona central del frigorífico separado de la
puerta y de las paredes. Se recomienda sumergir el sensor de temperatura en un líquido (mejor con un punto de congelación más bajo que el agua,
como el suero salino o una solución alcohólica), para que los registros de variaciones de temperaturas máximas y mínimas sean "significativos" y
que no respondan a cambios térmicos de muy corta duración, que resultan irrelevantes. La más frecuente, la subida instantánea de la temperatura
debida a la apertura de la nevera para retirar envases. El sensor sumergido (a falta de un registro continuo) amortigua esos picos y valles de corta
duración, en la temperatura del aire interior de la nevera y ofrece, de esta forma, una lectura "tamponada" de qué es lo que pasa realmente con las
variaciones de la temperatura en los materiales líquidos y sólidos que están almacenados en el interior del frigorífico, como las vacunas.
Este tipo de termómetro permite conocer una doble lectura de la temperatura del frigorífico, por un lado mide la temperatura actual del exterior e
interior y por otro la temperatura máxima y mínima alcanzada desde la última medición.
Existen en el mercado distintos tipos, siendo difícil abarcar el funcionamiento de todos, para ello, es conveniente seguir las instrucciones de uso del
fabricante, según el modelo.
El modelo estándar consta de un botón de MAX/MIN y otro RESET/MEM y en la pantalla se visualizan dos términos ingleses: IN, que expresa la
temperatura de la consulta donde está ubicado el frigorífico, y OUT, que representa la temperatura obtenida por el sensor ubicado en el interior del
frigorífico. Justo al contrario de lo que significan los vocablos ingleses, pues son termómetros diseñados para medir temperaturas en el interior y
exterior de edificios.
Interpretación de las medidas:
– Temperatura actual del exterior e interior del frigorífico: la parte superior de la pantalla muestra la temperatura exterior del frigorífico en ese
instante y la parte inferior indica la temperatura del interior en ese momento.
– Temperatura máxima y mínima: presionar una vez el botón MAX/MIN, se obtienen las temperaturas máxima y mínima del exterior del frigorífico.
Se trata de la temperatura ambiental y en la pantalla aparece el término IN.
Volver a presionar el botón MAX/MIN, se obtienen las temperaturas máxima y mínima del interior del frigorífico. En la pantalla aparece el término
OUT.
Al presionar otra vez el botón MAX/MIN, se vuelve a la temperatura actual del frigorífico.
Para borrar la memoria, se pulsa el botón RESET/MEM durante 1-2 segundos, desde la pantalla de MAX/MIN y nunca desde la pantalla inicial.
Es muy importante resetear el termómetro una vez anotadas las mediciones del día.
Ambas mediciones, una vez concluidas, se deben anotar en una gráfica (figura 6.1) o bien en una hoja de control mensual (figura 6.2). Resulta muy
útil colocarlas en una zona visible y accesible para todos, como puede ser la puerta o el lateral del frigorífico.
Figura 6.1. Gráfica de temperaturas máximas y mínimas
Figura 6.2. Hoja de registro de temperaturas máximas y mínimas
 • Termómetro de mercurio de máxima y mínima: era el más utilizado para monitorizar la temperatura, ya que medía la temperatura
actual y la máxima y mínima alcanzadas desde la última lectura o comprobación. Actualmente en desuso ya que por la normativa sobre el
mercurio no se fabrican y quedan muy pocos.
Formado por un tubo en forma de U, disponía de dos columnas, la de la derecha representaba la temperatura máxima y la de la izquierda la
temperatura mínima. La parte inferior del tubo era de mercurio, de color gris-plata y en la parte superior tenía unos fiadores o índices de color azul o
rojo.
Cuando se producía un cambio de temperatura, el mercurio empujaba hacia arriba los fiadores produciéndose una separación entre ambas barras,
alcanzando la temperatura máxima o mínima. La temperatura máxima venía dada por el extremo inferior del fiador (color azul-rojo) en la columna
derecha y la temperatura mínima se medía por el extremo inferior del fiador (color azul-rojo) situada en la columna izquierda. La temperatura actual
del frigorífico era la que se visualizaba en el extremo superior de la columna de mercurio, debiendo indicar la misma temperatura tanto en la
columna de las máximas como de las mínimas.
Una vez realizada la medición, se procedía a resetear el termómetro hasta la siguiente lectura poniendo los fiadores en contacto con el mercurio
mediante un imán.
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4. Conservación :Para mantener la estabilidad óptima de las vacunas es necesario que se realicen adecuadamente la conservación y el
almacenamiento de las mismas (tabla 6.1).
Tabla 6.1 (1 de 2). Termoestabilidad de las vacunas comercializadas en España
Temperatura de almacenamiento
Vacunas Observaciones
2-8 ºC 22-25 ºC 35-37 ºC >37 ºC
Hepatitis B
Estable hasta Estable, al·menos, Estable, al·menos, Estable durante 3·días Engerix B Entre 8-25 ºC estable 168 horas. Entre
(HB VAXPRO o
4·años 1·mes 1·semana a 45.ºC 8-37·ºC estable 72 horas
ENGERIX B)
Hepatitis B adyuvada Estable hasta
Estable 72·horas Estable 72·horas Se desconoce No debe congelarse. Proteger de la luz
(Fendrix) 3·años
Estable durante Estable durante Estable a 37·ºC
DTPa Estable a 45.ºC 1·hora No debe congelarse
3·años 168·horas 1·semana
DTPa-VHB; DTPa-Hib;
Estable durante Estabilidad variable según preparado comercial y combinación de Infanrix Hexa, Vaxelis e Infanrix-IPV+Hib entre 8
DTPa-VPI-Hib; DTPa-
3-4·años vacunas y 25·ºC estables 72 horas
VPI-Hib-HB
Actividad satisfactoria
Estable de Estable de 6 a 12 Estable hasta 6 durante pocos días a 45
Td Ditanrix Entre 8-25 ºC Estable 72 horas
2·a·7·años meses semanas ºC. Inestable a más de
55 ºC
Estable 8 horas a
Tdpa Estable 3 años Se desconoce Boostrix Entre 8-25 ºC Estable 168 horas
21·ºC
Haemophilus Estable 2-3 años
Estable durante Estable durante Fotosensible. Estable tras congelación hasta -25
influenzae (todas las Inestable
168·horas. 168 horas. ºC
tipo b presentaciones)
Descenso del
Pérdida total del
Estable de 1-4 Antígeno D del tipo
Polio inactivada Antígeno D del No disponible No debe congelarse. Fotosensible
años 1 después de 20
tipo·1 tras 20 días
días
Meningococo C
Estable hasta Estable, al·menos, Conserva hasta un 90 % de su actividad Fotosensible. No debe congelarse, ni
conjugado
3·½·años 9·meses durante 30 días a 40 ºC permanecer a menos de 2 ºC
(NeisVac-C)
Meningococo C
Estable hasta Estable a 25.ºC No puede superar 25 ºC durante más de Fotosensible. No debe congelarse, ni
conjugado
2·años durante 3·meses 24·horas permanecer a menos de 2 ºC
(Meningitec)
Meningococo C El liofilizado permanece estable durante
Estable hasta Estable, al·menos, Fotosensible. No debe congelarse, ni
conjugado 3·meses y el disolvente hasta 18 meses.
3·años 6·meses permanecer a menos de 2 ºC
(Menjugate) Ambos a 30 ºC
Evitar la luz. Entre 0 y 2 ºC es estable 72 horas.
Meningococo A,C,W,Y Estable 72 horas Tras la reconstitución administrar
Estable 3 años Se desconoce
(Menveo) entre 8 y 25 ºC inmediatamente, aunque es estable 8 horas a
menos de 25·ºC
Evitar la luz. Tras la reconstitución administrar
Meningococo A,C,W,Y inmediatamente, aunque es estable durante 8
Estable 3 años Estable 168·horas Estable 168·horas Se desconoce
(Nimenrix) horas a 30 ºC . Estable tras congelación hasta -
25·ºC
Es estable a
Neumococo Es estable a
temperaturas de
conjugado Estable 3 años Se desconoce temperaturas de 40·ºC No debe congelarse
hasta 25.ºC durante
(Prevenar 13) durante 4·días
4 días
Neumococo
Estable durante 168 Estable 24 horas a
conjugado Estable 3 años Se desconoce No debe congelarse
horas 37·ºC
(Synflorix)
Estable desde
Neumococo
Estable 2 años 3·semanas hasta Se desconoce No debe congelarse
polisacárido
meses
No debe congelarse. Proteger de la luz. La
Actividad 50 % de pérdida de
Actividad vacuna se debe inyectar rápidamente después
Triple vírica Estable durante satisfactoria actividad satisfactoria
satisfactoria de la reconstitución. Si no fuese posible, se debe
(MMRVaxpro) 18-24 meses durante, al después de 2·días a
durante 1 mes conservar entre 2 y 8 ºC y utilizar antes de 8
menos, 1·semana 40·ºC
horas tras la reconstitución
Triple vírica No debe congelarse. Proteger de la luz. La
Estable 2 años Estable 72·horas Se desconoce
(Priorix) vacuna se debe inyectar rápidamente después
Tabla 6.1 (1 de 2). Termoestabilidad de las vacunas comercializadas en España
2-8 ºC 22-25 ºC 35-37 ºC >37 ºC
de la reconstitución. Si no fuese posible, se debe
conservar entre 2 y 8 ºC y utilizar antes de 8
horas tras la reconstitución
2-8 ºC 22-25 ºC 35-37 ºC >37 ºC
Estable tras congelación hasta -25 ºC.
Fotosensible. Tras la reconstitución se puede
Varicela Estable hasta
Estable 72 horas Se desconoce mantener hasta 90 minutos a 25·ºC y hasta 8
(Varilrix) 24·meses
horas en nevera (entre 2·ºC y 8 ºC) antes de su
uso
Estable a 15 ºC Se puede congelar el liofilizado, pero no el
Varicela Estable hasta aproximadamente 4·meses. disolvente. Fotosensible. Tras la reconstitución
Se desconoce
(Varivax) 24·meses Estable a 27 ºC durante mantiene estabilidad durante 30 minutos
6·horas entre 20 y 25 ºC
No congelar. Conservar en el embalaje original
Tetravírica Estable durante para protegerla de la luz. Tras la reconstitución
Estable 72 horas Se desconoce
(Priorix Tetra) 18 meses mantiene estabilidad 24 horas conservada
entre 2 y 8 ºC
Tetravírica Estable hasta 24 Tras la reconstitución mantiene la estabilidad
Se desconoce
(ProQuad) meses durante 30 minutos entre 20 y 25 ºC
Papilomavirus Estable 168 horas entre 8 y 25 Estable 24 horas
Estable 3·años Se desconoce No debe congelarse
(Cervarix) ºC entre 8 y 37 ºC
Papilomavirus Estable durante Estable 72 horas entre 8 y 25
Se desconoce No debe congelarse
(Gardasil) 3 años ºC
Estable durante 72 horas cuando se almacena
Papilomavirus (Gardasil Estable durante Estable 72 horas entre 8 y 25 a temperaturas de 0 °C a 2 °C. No congelar.
Se desconoce
9) 3 años ºC Conservar el vial en el embalaje exterior para
protegerlo de la luz.
Meningococo·B Estable durante
Estable 48 horas Se desconoce Evitar la luz. No debe congelarse
(Bexsero) 3·años
Meningococo B Estable durante
Se desconoce Se desconoce No debe congelarse
(Trumenba) 3 años
Una vez abierta, la vacuna debe usarse
Rotavirus Estable durante 9 a 25 ºC estable 48·horas.
Se desconoce inmediatamente. No congelar. Conservar en el
(RotaTeq) 2·años 26 a 30 ºC estable 12·horas
embalaje original para protegerla de la luz
Una vez abierta, la vacuna debe usarse
Rotavirus Estable durante Estable 72 horas entre 8 y 25 Estable 24 horas
Se desconoce inmediatamente. No congelar. Conservar en el
(Rotarix) 3·años ºC entre 25 y 37 ºC
embalaje original para protegerla de la luz
Validez limitada Estable durante escasos días.
Gripe Muy inestable Fotosensible
al año en curso No debe superar los 20·ºC
No debe congelarse. Havrix 720 y 1440 entre 8
Estable, al·menos,
Hepatitis A Estable 3·años Estable 2.semanas Se desconoce y 25 ºC estables 72·horas.
1·semana·
Vaqta 25 y 50 a 28 ºC estables 3·meses
Hepatitis A+B
Estable 2 semanas a 21·ºC y Estable 1·semana a
(Twinrix pediátrico y Estable 3·años Se desconoce No debe congelarse
durante 168·horas a 22-25·ºC 37·ºC
adultos)
Estabilidad variable.
Estabilidad variable. 20-30·% A 70 ºC pérdida de viabilidad en 30 minutos
Estable durante 20 % de pérdida de
BCG de pérdida de viabilidad en Inestable Fotosensible. No congelar. Una vez
18·meses viabilidad en
3·meses reconstituida permanece estable 4 horas
3·a·14·días
No congelar. Una vez que se ha disuelto el

Estable a temperaturas no granulado efervescente en agua y se ha
Cólera Estable durante
superiores a 25.ºC durante un Se desconoce añadido la suspensión que contiene la vacuna,
(Dukoral) 3 años
período de 14 días la mezcla debe ingerirse en un plazo máximo
de 2 horas
Fiebre amarilla Estable durante No congelar. Conservar el vial de polvo y la
Se desconoce
(Stamaril) 3 años jeringa de disolvente en el embalaje exterior
2-8 ºC 22-25 ºC 35-37 ºC >37 ºC
para protegerlo de la luz. Después de la
reconstitución, usar inmediatamente
Fiebre tifoidea
Estable durante Fotosensible. Estable hasta 72 h entre -19 ºC y
atenuada Estable 24 h a 25·ºC Inestable Inestable
18·meses +1 ºC
(Vivotif)
Fiebre tifoidea
Estable 6·meses a
inactivada Estable 3·años Estable 2 años a 22·ºC Se desconoce No congelar
37·ºC
(Typhim Vi)
Rabia Estable
(células diploides durante
Estable 3-5·años Estable hasta 18·meses Estable 1 mes Estable a la congelación
humanas) (Vacuna varias
antirrábica Merieux) semanas
Fuentes:
- World Health Organization. Temperature sensitivity of vaccines. August 2006. Disponible
en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_IVB_06.10_eng.pdf
- Fichas técnicas de los preparados. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas
- Portal Murcia Salud. Disponible en: https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/125571-TermoestabilidadJunio2018.pdf
- PATH. Summary of stability data for licensed vaccines. Disponible en: http://www.path.org/publications/files/TS_vaccine_stability_table.pdf
- Datos obtenidos de los laboratorios fabricantes.
La temperatura óptima de conservación está entre +2 °C y +8 °C; cualquier exposición fuera de este rango puede acarrear una pérdida de
respuesta inmunitaria de la vacuna, que no es deseable.
La pérdida de la estabilidad puede ser debida a tres factores externos: la temperatura por congelación o por calor, por la luz y por el tiempo de
exposición, pero también pueden ser provocados por factores intrínsecos de la vacuna. De cualquier manera supone que la pérdida de la capacidad
inmunizante es siempre permanente, acumulativa e irreversible.
Factores intrínsecos de la vacuna
Inducidos por el tipo de cepa, los estabilizantes, los conservantes, los diluyentes y los residuos, la forma de presentación (envases multidosis que
deben ser administrados en la misma sesión, así como las vacunas liofilizadas que, para no perder sus propiedades, deben ser utilizadas antes de
las 8 horas, la triple vírica a los 30 minutos de la reconstitución) y la caducidad.
Factores extrínsecos de la vacuna
- Termoestabilidad (tabla 6.1)
 Sensibles a la congelación: toxoide diftérico; toxoide tetánico; tosferina; polio inactivada; Haemophilus influenzae tipo b; gripe;
neumococo; meningococo C; hepatitis A; hepatitis B; tifoidea inactivada; triple vírica (disolvente) y todas las combinaciones de estas
vacunas.
 No sensibles a la congelación: triple vírica (liofilizado); rabia; rotavirus (Rotarix), varicela (liofilizado); BCG; polio oral; fiebre amarilla.
 Test de agitación o floculación (en desuso): se puede realizar cuando existe sospecha de congelación, por su aspecto externo, en las
vacunas adsorbidas. La prueba consiste en agitar enérgicamente el vial de referencia y compararlo con otro no congelado. En el vial
sospechoso de congelación aparecen una serie de partículas granulosas o flóculos, el líquido se presenta menos turbio y comienza a
depositarse en el fondo, mientras que el vial bien conservado aparece sin gránulos y turbio. Al cabo de 60 minutos, los cristales de hielo
forman partículas en suspensión que al ser más pesadas sedimentan de manera compacta en el fondo y al inclinarlo se mueven con
mucha dificultad.
 Sensibles al calor: triple vírica; varicela; gripe y polio oral.
 No sensibles al calor (termoestables): toxoide diftérico; toxoide tetánico; hepatitis B, meningococo C, neumococo conjugada, rabia y
VPH (Gardasil).
- Fotoestabilidad
Las vacunas que presentan mayor riesgo de afectación por el efecto de la exposición a la luz son: triple vírica; varicela; gripe; Haemophilus
influenzae tipo b; BCG; meningococo C; hepatitis A; polio oral y polio inactivada.
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5. Almacenamiento: frigorífico
Considerado como la parte esencial del almacenamiento de la cadena fija en los centros de vacunación. El éxito de su uso correcto estriba en que
las presentaciones vacunales han pasado de ser multidosis a monodosis en forma de jeringas precargadas y el aumento de vacunas sistemáticas
aprobadas por los distintos calendarios autonómicos hace imprescindible una buena logística.
Recomendaciones generales
 Debe estar conectado a la red general eléctrica de forma directa mediante enchufe de fuerza y con toma de tierra y como medida de
seguridad nunca debe estar enchufado simultáneamente con otros aparatos eléctricos y esto debe estar señalizado en el enchufe con
una pegatina que ponga “uso exclusivo”.
 Debe disponer de sistema de alarma y de un generador eléctrico de emergencia para casos de desconexión, avería o corte del suministro
eléctrico. Estos 2 requisitos casi nunca se cumplen en los centros de salud.
 Debe disponer de un termostato que mantenga la temperatura ideal entre +2 °C y +8 °C y de congelador que proporcione temperaturas
de –15 °C a –25 °C.
 De igual manera, debe poseer un termógrafo que permita registrar la temperatura de forma continuada y saber las oscilaciones de
temperatura que haya tenido el frigorífico en un periodo de tiempo. Esta condición tampoco se cumple en la mayoría de los frigoríficos
que contienen vacunas.
 Los burletes de goma de la puerta deben estar intactos para que faciliten el cierre hermético del electrodoméstico. Se colocará sobre un
plano recto y firme, separado unos 15-20 cm de la pared, que permita la libre circulación del aire y evite el sobrecalentamiento del
aparato. Permanecerá alejado de la exposición directa del sol o de cualquier otra fuente de calor.
 Se pueden usar los dos termómetros comentados anteriormente, ambos miden las temperaturas máximas y mínimas:
– Digital, colocar en el exterior, en lugar seguro y fijo para evitar caídas accidentales, siendo la parte superior la zona mejor.
– Mercurio (en desuso), situado en el interior, en la zona central, bien visible y nunca en la puerta.
 La recomendación de sumergir el sensor de temperatura en un líquido (mejor con un punto de congelación más bajo que el agua, como el
suero salino o una solución alcohólica), busca que los registros de variaciones de temperaturas máximas y mínimas sean "significativos" y
que no respondan a cambios térmicos de muy corta duración, que resultan irrelevantes. La más frecuente, la subida instantánea de la
temperatura debida a la apertura de la nevera para retirar envases. El sensor sumergido (a falta de un registro continuo) amortigua esos
picos y valles de corta duración, en la temperatura del aire interior de la nevera y ofrece, de esta forma, una lectura "tamponada" de qué
es lo que pasa realmente con las variaciones de la temperatura en los materiales líquidos y sólidos que están almacenados en el interior
del frigorífico, como las vacunas.
 En el exterior de la puerta deben colocarse documentos importantes como:
– Aviso: NO ABRIR y NO DESCONECTAR.
– Teléfonos de contacto, fax y correos electrónicos de los responsables con los que se contactaría en caso de rotura de la cadena de frío.
– Hoja de registro de las temperaturas máximas y mínimas.
– Protocolo de actuación (debe ser conocido por todos los profesionales) de la cadena de frío.
 Se descongelará cada 6-12 meses o siempre que la pared del congelador produzca una capa de escarcha superior a 0,5 cm.
 Para estabilizar la temperatura interna del frigorífico y mantener el frío entre 6 y 12 horas (siempre con la puerta cerrada) en caso de corte
de suministro eléctrico se debe proceder a:
– Colocar en el congelador (si lo hay) de forma ordenada los acumuladores de frío.
– Colocar botellas de plástico con agua, agua con sal y/o solución salina fisiológica en la puerta y en los estantes más alejados del congelador.
 No se deben utilizar los frigoríficos tipo no frost (sistema que incorporan algunos frigoríficos, consistente en un sistema de enfriamiento
por aire que evita la formación de escarcha en el aparato y, por tanto, que haya que descongelarlo dos veces al año) porque no
mantienen la temperatura estable ni uniforme en su interior y en determinados lugares pueden alcanzar temperaturas por debajo de 0·°C.
 Las bandejas deben ser de rejilla o estar perforadas para evitar la humedad y el depósito de agua que puede afectar a la integridad del
envase de la vacuna.
 Debe ser de uso exclusivo para el almacenamiento de las vacunas, evitando el uso compartido con alimentos, bebidas, medicamentos y
muestras de laboratorio.
Distribución de las vacunas
El volumen de vacunas almacenadas no debe exceder del 50·% de la capacidad total del frigorífico. La colocación de los preparados vacunales
debe permitir de forma óptima la circulación del aire por el interior.
Los envases no deben tocar las paredes, guardando una distancia mínima de 5 cm para evitar la congelación y posible degradación. Deben
conservarse en su envase original hasta el mismo momento de la administración.
Se deben colocar de forma agrupada por tipos y lotes, facilitando su visión mediante el etiquetado donde se indique el nombre del compuesto
(cuidado con los colores de las cajas que son muy semejantes entre vacunas de la misma casa comercial y pueden llevar a confusión).
Colocar en la parte de delante, las vacunas que tengan la fecha de caducidad más próxima. Retirar las vacunas caducadas (expresado por el
último día del mes y año que aparece en el envase).
Las vacunas de uso más frecuente se ubicarán en la parte más accesible y se garantizará la rotación de todas las vacunas contenidas en el
frigorífico. No deben guardarse en las puertas, porque la temperatura es superior al resto del frigorífico y son más frecuentes los cambios de
temperatura.
Colocar en los estantes más fríos (en general, cercanos al congelador) las vacunas de gérmenes más sensibles al calor como varicela, triple vírica,
gripe, polio oral, BCG y fiebre amarilla. En los estantes más alejados al frío, las vacunas de toxoides (tétanos y difteria), tosferina, polio inactivada,
hepatitis B, hepatitis A, neumocócica conjugada y polisacárídica, Haemophilus influenzae tipo b, virus del papiloma humano (VPH) y todos los
diluyentes o disolventes vacunales.
En el estante inferior, colocar las botellas de agua y/o de suero fisiológico para mantener la temperatura en caso de avería o corte de suministro.
Actuación ante la rotura de la cadena de frío
Cuando se sospecha que las vacunas han estado sometidas a temperaturas superiores a 15 °C o menores a 0 °C, se deben consultar las tablas de
termoestabilidad (tabla 6.1) de las vacunas afectadas y en caso de duda, notificar de forma inmediata la incidencia al coordinador responsable del
área o distrito sanitario. Envío por fax o correo electrónico de una hoja de notificación de incidencias de rotura en la cadena de frío, indicando el
puesto de vacunación y la persona responsable. En dicha hoja, se le informará acerca de:
 Tiempo aproximado del corte del suministro eléctrico, que haya provocado la descongelación. Tiempo aproximado del mal funcionamiento
que haya supuesto la congelación. En ambos casos, si se desconoce el tiempo real, será el del tiempo que haya transcurrido desde el
último registro.
 Indicación de la temperatura máxima y mínima, así como la actual dentro del interior y exterior del frigorífico.
 Tipo de vacunas afectadas, indicando los nombres comerciales, número de dosis, lotes y fecha de caducidad, así como el aspecto físico
de las mismas.
 Breve descripción de los motivos de las posibles causas del problema y de las medidas tomadas.
Cuando se prevea que la avería pueda ser de larga duración o de duración indefinida, se deben trasladar a otro frigorífico auxiliar, neveras portátiles
o cajas isotérmicas que contengan acumuladores de frío e indicadores de monitorización de temperatura.
Mantener la puerta cerrada y con un aviso de forma ostensible que prohíba su apertura y la administración de las vacunas.
Informar al servicio de mantenimiento para que corrija la avería a la mayor brevedad posible.
Inmovilizar las vacunas hasta la comprobación de su viabilidad, hasta entonces es fundamental rotularlas con el mensaje “NO USAR”.
Una vez realizada su comprobación y si se consideran APTAS es recomendable que sean administradas lo antes posible, ya que puede haberse
reducido su periodo de caducidad.
En el caso que sean consideradas NO APTAS, se procederá a su devolución, lo antes posible, al almacén de origen, haciendo mención sobre la
temperatura máxima y mínima, el tiempo transcurrido de interrupción de la cadena de frío a la que han estado sometidas, así como la temperatura
actual.
Este protocolo debe estar al alcance de todo el equipo y debe ser de obligado cumplimiento darlo a conocer a todo el personal sustituto.
A continuación, en la tabla 6.2, se muestra una relación de los principales errores evitables relacionados con el almacenamiento, manipulación y
conservación de las vacunas (descargar en PDF ).
Tabla 6.2. Lista de errores prevenibles más frecuentes en el almacenamiento, manipulación y conservación de las vacunas (en PDF )
ERROR Designar a una sola persona, en lugar de al menos dos, como responsable del almacenamiento y manipulación de las vacunas
 Todo el personal sanitario debe conocer los principios básicos del manejo de las vacunas, incluyendo qué hacer cuando llega un envío y qué
hacer en caso de un fallo del equipo o un corte de energía
 Adiestre, al menos, a una persona de apoyo, que debe estar entrenada, del mismo modo que la persona encargada principal, con todos los
aspectos del almacenamiento y manipulación de las vacunas. Deben conocer cómo proceder cuando llegan, cómo registrar adecuadamente
las temperaturas de la nevera, qué hacer cuando están fuera de rango de temperatura y cómo responder correctamente a un problema del
frigorífico o corte de energía
ERROR Guardar la vacuna incorrectamente
 Asegúrese de que todo el personal sanitario (especialmente las personas implicadas en la recepción de vacunas) comprenda la importancia
de almacenar las vacunas inmediatamente después de su llegada
 Sepa qué vacunas deben refrigerarse y qué lugar deben ocupar
 Guarde siempre las vacunas (y los dispositivos de control de temperatura) en el centro de la nevera, no en los contenedores, en el suelo,
junto a las paredes o en la puerta. La temperatura en estas áreas puede diferir significativamente de la temperatura en el cuerpo del
frigorífico
 Siempre almacene las vacunas en su embalaje original
 No llene en exceso la nevera. Coloque los paquetes de vacunas de manera que el aire pueda circular
ERROR La puerta de la nevera ha quedado abierta de forma inadvertida
 Desafortunadamente se pierden vacunas cada año porque la puerta de la nevera se dejó abierta. Recuerde al personal que cierre
completamente la puerta cada vez que la abran
 Revise y asegure la estanqueidad de la puerta de las neveras, al menos, 1 vez al mes. Si observa que la goma puede estar deteriorada, haga
que la reparen
ERROR Almacenar alimentos y bebidas en la nevera de las vacunas
 La apertura frecuente de la puerta de la nevera puede afectar a la temperatura interna de la unidad y dañar las vacunas. Almacene solo
vacunas en las neveras designadas
ERROR Desconectar de forma inadvertida la fuente de alimentación de la nevera
 Asegúrese de que todos, incluido el personal de limpieza, entiendan que se almacenan vacunas muy caras y delicadas en la nevera
 Pegue un letrero de “No desconectar” al lado de las tomas de corriente eléctrica para la nevera, y una etiqueta de advertencia “No cortar el
suministro”
ERROR Registrar temperaturas un número insuficiente de veces cada día
 Si usa un termómetro que registra temperaturas mínimas y máximas, registre las temperaturas mínima, máxima y actual una vez al día,
preferiblemente por la mañana. Si utiliza un dispositivo que no registra temperaturas mínimas/máximas, tome las temperaturas actuales
dos veces, al comienzo y al final de la jornada
 Registre las temperaturas que observó en un formato apropiado
 Registre las temperaturas de TODAS las unidades que se usan para almacenar las vacunas
ERROR Registrar temperaturas fuera de rango, pero no hacer nada
 Si encuentra temperaturas fuera de rango ... ¡haga algo!. La viabilidad de la vacuna y, por tanto, la eficacia de la misma está en juego
 Póngase en contacto con la persona responsable de su centro y notifique cualquier incidencia acaecida con la rotura de la cadena de frío a
los responsables directos del área o distrito sanitario
ERROR Desechar registros de temperatura recientes
Conserve sus registros de temperatura durante, al menos, 3 años. ¿Por qué?
Porque…
 Puede detectar problemas en la nevera a medida que la unidad envejece
 Si se detectan temperaturas fuera de rango, puede determinar por cuánto tiempo y con qué frecuencia ha ocurrido
 ¡Y puede ser una excelente manera de demostrar por qué necesita una nevera nueva!
ERROR No usar la vacuna con la fecha de caducidad más próxima primero
Al almacenar un nuevo envío de vacunas:
 Mueva la vacuna con la fecha de caducidad más próxima al frente, lo que facilita que el personal tenga acceso a esta vacuna primero
ERROR Manipular incorrectamente las vacunas caducadas
 Si descubre vacunas caducadas, extráigalas inmediatamente de la nevera para que no se administren de forma inadvertida
Lista de errores prevenibles descargable en formato PDF (0,1 MB)
Fuente: modificado y adaptado de http://www.immunize.org/catg.d/p3036.pdf en agosto de 2018. (We thank the Immunization Action Coalition)
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6. Recursos humanos
El personal sanitario es la parte principal del complejo proceso de la cadena de frío. En todo punto de vacunación debe existir un profesional
responsable y un sustituto que pueda asumir su rol, cuando sea oportuno por necesidad del servicio; ambos tienen que tener una amplia formación
en la cadena de frío y ser referentes del resto del personal.
Además, todos los profesionales que pertenezcan al programa de vacunación deben conocer no solo la técnica de administración, sino todo el
proceso de almacenamiento, conservación, estabilidad y pautas de actuación frente a la rotura de la cadena de frío.
En concreto y referente a la cadena de frío, las tareas que debe realizar la persona responsable serán:
 Comprobar la correcta recepción de las vacunas:
– Fecha de recepción y procedencia.
– Número de dosis recibidas que figuran en el albarán. Deben ser coincidentes con las solicitadas.
– El estado del embalaje, envases y etiquetados correctos sin presentar deterioros.
– Fecha de caducidad y laboratorio fabricante.
– La temperatura a la que han estado sometidas si son las correctas, para ello es imprescindible la verificación de los indicadores de temperatura.
– Notificar cualquier incidencia ocurrida en dicha recepción.
1. Proceder a su almacenamiento de forma adecuada tan pronto como sea posible.
2. Realizar la manipulación de forma correcta y segura.
3. Comprobar las existencias y proceder a su petición si se precisa.
4. Controlar las fechas de caducidad, de forma periódica.
5. Devolución de las vacunas caducadas al almacén principal.
6.
Comprobar el funcionamiento de los termómetros (digital o mercurio) de máxima y mínima y realizar la lectura de la
temperatura, actual, máxima y mínima, al principio y al final del día y su posterior anotación en la gráfica mensual de
temperaturas.
7. Comprobar que la temperatura interior del frigorífico se encuentre entre +2 °C y +8 °C y que nunca exceda de +10 °C y revisar
que la capa de hielo de las paredes del congelador no supere los 0,5 cm de espesor.
8. Comprobar el adecuado almacenamiento de los acumuladores de frío en el congelador, si existieran, y de la presencia de
botellas de agua o suero fisiológico en los estantes inferiores y en la puerta, que garanticen el mantenimiento adecuado de la
temperatura en caso de avería eléctrica.
9. Revisar periódicamente el estado y mantenimiento de todos los aparatos frigoríficos que contengan preparados relacionados
con las vacunas.
10. Comprobar la disposición de cámaras auxiliares, cajas isotérmicas y neveras necesarias para el traslado de vacunas, por si
fuesen necesarias en caso de avería.
11. Notificar cualquier incidencia acaecida con la rotura de la cadena de frío a los responsables directos del área o distrito sanitario
y mantener un sistema de registro de incidencias. Todo el personal implicado, sin excepción alguna, que intervenga de una
manera u otra durante el transporte, almacenamiento y manipulación de las vacunas debe ser consciente de la importancia que
tiene el cumplimiento del mantenimiento de la cadena de frío, como único garante de la efectividad e inmunogenicidad de las
vacunas frente a la enfermedad, en la comunidad.
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7. Decálogo de la cadena de frío
A continuación, se relatan los 10 puntos considerados más importantes para un correcto mantenimiento de la cadena del frío en el manejo,
transporte y almacenamiento de vacunas:
Tabla 6.3. Decálogo de la cadena del frío.
1. El mantenimiento de la cadena de frío de las vacunas es una condición fundamental para garantizar la efectividad del programa de inmunización.
2. Las vacunas son medicamentos biológicos, termosensibles y fotolábiles que pueden verse degradados por el frío, el calor y la luz, lo que puede ocasionar una
pérdida en su capacidad inmunizante.
3. La temperatura óptima de conservación para lograr el efecto protector y evitar reacciones no deseables se encuentra entre +2 °C y +8 °C.
4. Cualquier alteración en la cadena de frío puede ocasionar la pérdida de la capacidad inmunizante que es acumulativa, permanente, no se recupera y se incrementa
con el tiempo de exposición.
5. Debe existir en cada centro sanitario la figura de un coordinador (y un sustituto) que sea responsable de la conservación, manipulación y almacenamiento de las
vacunas.
6. Se debe realizar el control de las temperaturas por medio de las lecturas de los termómetros y su registro correspondiente, dos veces al día, al comienzo y al final
de la jornada laboral.
7. Cualquier anomalía de la temperatura que se produzca deberá ser comunicada lo antes posible al responsable del distrito o área sanitaria, quedando dichas
vacunas inmovilizadas hasta que se notifique si se pueden utilizar o no.
8. El protocolo de actuación sobre la cadena de frío debe ser consensuado y actualizado por todo el equipo integrante del programa y dado a conocer a todo el
personal sustituto.
9. De la misma forma, debe colocarse en lugar visible, los teléfonos, fax y correo electrónico de la persona responsable superior a la que dirigirse en caso de rotura
de la cadena de frío.
10. Los fallos en el transporte, conservación y almacenamiento de las vacunas constituyen un riesgo real y son más habituales de lo deseable. Consulte la tabla 6.2
para evitarlos.
8. Mantenimiento de la cadena del frío para vacunas adquiridas en farmacias comunitarias
En ocasiones, las familias han de adquirir vacunas en las farmacias comunitarias y encargarse del adecuado transporte y conservación en sus
propios domicilios hasta la administración. Es el caso de ciertas vacunas sistemáticas que están recomendadas por el CAV-AEP, pero que por el
momento no son financiadas por la sanidad pública y, por lo tanto, no están disponibles en los centros de salud, como las vacunas frente al
rotavirus, el meningococo B, la vacuna tetravalente frente a los meningococos ACWY o la vacuna frente al virus del papiloma humano para varones.
De la misma manera, otras vacunas no sistemáticas también pueden ser adquiridas con receta médica en las farmacias, especialmente algunas
relacionadas con viajes internacionales y la de la gripe destinada a personas no incluidas en grupos de riesgo. Estas vacunas también han de ser
custodiadas y transportadas de forma segura hasta que llegue el momento de su aplicación, que ha de ser llevada a cabo preferiblemente en un
centro sanitario.
Nuestra web dispone de un apartado monográfico con recomendaciones prácticas sobre estos aspectos, que puede resultar de utilidad para la
población general.
9. Bibliografía
1. Alberta Health Services. September 1, 2017 Immunization Program Standards Manual. Standard on Vaccine Storage and Handling. Disponible en https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/hp/cdc/if-hp-cdc-vac-ma...
2. Alcántara González MA, Álvarez García F. Transporte, conservación y almacenamiento de las vacunas. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual
de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 23-40.
3. Batalla J, Fernández-Lara N, Urbiztondo L. Cadena de frío y logística de los programas de inmunización. En: Salleras Sanmartí LI. Vacunaciones Preventivas. Principios y Aplicaciones, 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p.
681-733.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Best Practices for Temperature Sensor Placement in Vaccine Refrigerators & Freezers. Disponible en: https://www.smartsense.co/docs/default-source/white-
papers/2015_CDC_VFC_Best_Practices_for_Vaccine_Temperature_Sensor_Placement.pdf?sfvrsn=0
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for Storage and Temperature Monitoring of Refrigerated Vaccines. Disponible en: https://www.nist.gov/sites/default/files/documents/2017/05/09/Guidelines...
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Package Inserts for US Licensed Vaccines – Reources for Health Professionals. Disponible en: http://www.immunize.org/fda/
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine Storage & Handling TOOLKIT. January 2018. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/storage/toolkit/storage-handling-toolkit.pdf
8. FDA US FOOD & DRUG. Vaccines Licensed for Use in the United States. Disponible en: https://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm...
9. Grupo de Trabajo de Buenas Prácticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Adquisición, almacenamiento, custodia y conservación de medicamentos y productos sanitarios. 2016. Disponible
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10. Immunisation against infectious disease: The Green Book. Cap 3 Storage, distribution and disposal of vaccines. 2013. Disponible en: http://media.dh.gov.uk/network/211/files/2012/07/Green-Book-Chapter-3-v2...
11. National Advisory Committee on Immunization. National Vaccine Storage and Handling Guidelines for Immunization Providers (2015). Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-
liv...
12. National Advisory Committee on Immunization. Canadian Immunization Guide. Part 1 General Guidelines. Storage and Handling of Immunizing Agents, March 2017. Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-
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13. Ontario. Ministry of Health and Long-Term Care. Vaccines Storage and Handling Protocol, 2018. Jan 2018. Disponible en: http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/oph_standards/d...
14. Ortega P, Astasio P. Problemática de la ruptura de la cadena del frío: congelación y calentamiento. Pérdida del efecto vacunal. En: De Juanes JR (ed.). Actualización en vacunas. 2005. Madrid: Marco Gráfico; 2005. p. 83-
90.
15. PATH. Summary of stability data for investigational formulations of vaccines. Disponible en: https://path.azureedge.net/media/documents/TS_vaccine_stability_table_invest.pdf
16. PATH. Summary of stability data for licensed vaccines. Disponible en: http://www.path.org/publications/files/TS_vaccine_stability_table.pdf
17. Región de Murcia. Consejería de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública. Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Logística Vacunal. Cadena de Frío. Murcia, 2013. Disponible
en: https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/4045-Logistica_vacunal2013.pdf
18. The Nacional Storage Guidelines. Strive for 5. 2nd edition. Australian Government. Department of Health and Ageing, última actualización: Apr 2018. Disponible
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19. World Health Organization. Module 2: The vaccine “cold chain”. http://www.who.int/immunization/documents/IIP2015_Module2.pdf
20. World Health Organization. Temperature monitors for vaccines and the cold chain. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1999; publication no. WHO/V&B/99.15. Disponible
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine Storage & Handling TOOLKIT. May 2018. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/admin/storage/index.html
Fichas técnicas de las vacunas comercializadas en España. http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas
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SECCIÓN II. CALENDARIOS DE VACUNACIÓN
Se revisan tanto el calendario de vacunación propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para 2017, como los adoptados
actualmente por cada una de las CC. AA. españolas. Además, se expone un recuerdo histórico acerca de cómo han ido introduciéndose las
diferentes vacunas en España. Como alternativa, se plasma el calendario que se propone desde nuestra sociedad científica, la Asociación
Española de Pediatría. Se incluyen tablas de ayuda para actualizar las pautas vacunales de aquellos niños con calendarios incompletos.
También se valora en esta sección la situación de los calendarios de vacunación en todo el mundo, no solo en los países occidentales, sino con
especial hincapié en los calendarios iberoamaericanos y los de los paises de donde procede la población inmigrante en España.
Cap. 7. Calendarios de vacunación en España
Cap. 8. Calendarios de vacunación en el mundo
7. Calendarios de vacunación en España

SECCIÓN II. Calendarios de vacunación
Actualizado en octubre de 2018
Capítulo 7 - Calendarios de vacunación en España
1. Puntos clave
2. Calendario de vacunación e historia de la vacunación en España
3. Modificaciones desde el primer calendario oficial I
4. Modificaciones desde el primer calendario oficial II
5. Calendarios de las comunidades autónomas
6. Calendario de la Asociación Española de Pediatría
7. Bibliografía
Tabla 7.1. Primer calendario oficial de vacunación infantil (1975 [1978-9])
Tabla 7.2. Calendario de vacunación por bandas aprobado en 1995 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
Tabla 7.3. Calendario de vacunaciones del año 2000
Tabla 7.4. Calendario de vacunaciones del año 2004
Tabla 7.5. Calendario de vacunaciones del CISNS 2007
Tabla 7.6. Calendario del CISNS 2012
Figura 7.1. Calendario de vacunaciones del CISNS 2016
Figura 7.2. Calendario de vacunaciones recomendado por el CISNS para 2017
Figura 7.3. Calendario de vacunaciones CISNS 2018
Tabla 7.7. Historia del calendario de vacunación en España. Fechas Importantes
Tabla 7.8. Vacunas sistemáticas no incluidas en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud o administradas
fuera de edad recomendada en aquél, que están integradas en calendarios autonómicos en vigor
Figura 7.4. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría 2018. Recomendaciones del Comité Asesor de
Vacunas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Calendarios de vacunación en España. Manual de vacunas en línea de la AEP
[Internet]. Madrid: AEP; oct/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-7
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1. Puntos clave
 El calendario de vacunación es la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica.
 Los comienzos de la actividad vacunadora en España datan de 1800, con la vacunación frente a la viruela.
 En relación con la poliomielitis, en España se usó, entre los años 1959 y 1963, la vacuna Salk, que se administraba gratuitamente a los
económicamente débiles. En 1963 se inició en España la vacunación con la vacuna oral atenuada frente a la poliomielitis.
 En 1965 se añadió la vacunación frente a la difteria, tétanos y tosferina.
 El primer calendario sistemático de vacunaciones se implanta en 1975.
 Las últimas modificaciones del calendario de vacunación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) han tenido
lugar en 2015 y 2017, con la incorporación de la vacuna antineumocócica a los 2, 4 y 12 meses de edad (plazo de implantación,
diciembre de 2016), de la vacuna frente a la varicela a los 12-15 meses y a los 3-4 años (plazo de implantación, diciembre de 2016) y la
pauta 2+1 con hexavalentes más el paso de 1 dosis de poliomielitis a los 6 años de edad; los pediatras mostramos nuestra satisfacción
por estos cambios que hacen que el calendario común español camine hacia un calendario de máximos como el que propone la
Asociación Española de Pediatría.
 Los calendarios de vacunación de las diferentes comunidades autónomas se sustentan en el propuesto por el CISNS, aunque presentan
diferencias entre sí, ya sea con relación a las bandas de edades en que se administran determinadas dosis, y sobre todo, en la aplicación
de algunas vacunas no incluidas en este calendario de vacunación, aunque desde la implantación del nuevo calendario en 2017 las
diferencias son mínimas.
 Es necesario que, en función de la incorporación de nuevas vacunas y los posibles cambios en el patrón epidemiológico de las
enfermedades prevenibles por las mismas, los calendarios de vacunación se vayan adaptando a las nuevas realidades.
 La Asociación Española de Pediatría considera un objetivo prioritario la consecución de un calendario único de vacunación que sea de
máximos, de forma que se mantenga el principio de igualdad en la prevención de la salud y el de racionalidad que facilite el cumplimento
de las inmunizaciones, tanto en los niños que cambien de comunidad autónoma, como de lugar de residencia.
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2. Calendario de vacunación e historia de la vacunación en España
El calendario de vacunación es la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin
es obtener en la población una inmunización adecuada frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz.
Características del calendario de vacunación:
 Pertinente
 Simplificado
 Adaptado a las necesidades
 Aceptado por los profesionales y la población
 Unificado
 Flexible
Historia de la vacunación en España
Los comienzos de la actividad vacunadora en España datan de 1800, con la vacunación frente a la viruela. Sin embargo, la obligatoriedad de esta
vacunación no llegó a plasmarse a lo largo de todo el siglo XIX, por lo que las coberturas fueron deficitarias. En 1921 y tras sucesivos brotes, se
determina esta obligatoriedad junto a la necesidad de aislar a los enfermos. Con estas medidas se consigue controlar el proceso, hasta que la
Guerra Civil Española determinó un nuevo resurgir del problema, que afortunadamente concluyó con las medidas de intervención puestas en
marcha al finalizar la contienda. Posteriormente, la Ley de Bases de Sanidad de 1944 define la obligatoriedad de la vacunación frente a la difteria y
la viruela, contribuyendo de manera decisiva al control de ambas enfermedades. El 9 de diciembre de 1979 se declara la erradicación de esta
enfermedad y se recomienda la suspensión de la vacunación, que tuvo lugar en 1980.
En relación con la poliomielitis, en España se usó, entre los años 1959 y 1963, la vacuna Salk de polio inactivada (VPI), que se administraba
gratuitamente a los económicamente débiles. La vacuna se aplicaba en 3 dosis entre los 5 meses y los 8 años de edad. Las coberturas fueron
bajas, ya que la cantidad de vacunas disponibles era escasa. Sin embargo, en 1963, tras la experiencia acumulada en diversos países, se inició la
vacunación con la vacuna oral atenuada (VPO). Al principio, se realizó un estudio piloto en las provincias de León y Lugo, para desarrollarse a
continuación la primera campaña gratuita y masiva de vacunación, dirigida a niños con edades comprendidas entre los 2 meses y los 7 años. Se
aplicaban 2 dosis, la primera con VPO monovalente (poliovirus 1) y la segunda con VPO trivalente (poliovirus 1, 2 y 3). Las coberturas alcanzadas,
tanto en la captación como en la segunda dosis, fueron muy altas. En 1965 se inicia una nueva campaña masiva, utilizándose, en este caso, 2 dosis
de VPO trivalente.
Al mismo tiempo se añadió la vacunación frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTP). La vacunación se realizaba a los niños entre los 3
meses y los 3 años de vida. El éxito de estas intervenciones determinó que, a partir de este momento, se realizaran de manera continua en forma
de dos campañas anuales, una en primavera y otra en otoño.
En 1968 se llevó a cabo una campaña de vacunación frente al sarampión en 11 provincias españolas, vacunándose a niños con edades
comprendidas entre los 9 y los 24 meses. La cepa utilizada era la Beckenham 31. Esta vacuna presentaba algunas limitaciones en cuanto a la
calidad de su respuesta y en 1970 fue retirada del registro de nuestro país. En 1975 se autorizó la vacuna que contenía la cepa Schwarz.
Fruto del éxito obtenido en todas estas actuaciones, se constató la necesidad de disponer de un calendario sistemático de vacunaciones, que se
consigue implantar en 1975 (tabla 7.1).
Tabla 7.1. Primer calendario oficial de vacunación infantil (1975 [1978-9])

3 meses Poliomielitis 1 Tétanos/Difteria/Tosferina
5 meses Poliomielitis 1,2,3 Tétanos/Difteria/Tosferina
7 meses Poliomielitis 1,2,3 Tétanos/Difteria/Tosferina
9 meses Sarampión (*) 1978
15 meses Poliomielitis 1,2,3 Tétanos/Difteria
20 meses Viruela
6 años Poliomielitis 1,2,3 Tétanos
11 años Rubeola (sólo niñas) 1979
14 años Poliomielitis 1,2,3 Tétanos
BCG siguiendo las indicaciones de las autoridades sanitarias. Otras vacunaciones, como la antipalúdica, se utilizan en circunstancias especiales.
(*) La vacuna antisarampión puede asociarse con la de la parotiditis.
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3. Modificaciones desde el primer calendario oficial I
En 1978 se implanta la vacuna del sarampión monocomponente a los 9 meses de edad y al año siguiente la de la rubeola monocomponente a los
11 años de edad, pero solo a niñas.
En 1980 se suprime la vacuna de la viruela.
Se modificó en 1981, cambiándose la dosis de sarampión de los 9 meses por una dosis de triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) a los 15
meses.
En 1986 se crea la Ley General de Sanidad, que suprime la obligatoriedad de la vacunación frente a la viruela.
En 1989 se decide cambiar la primera dosis de VPO monovalente por trivalente.
Se incluye una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años, sustituyendo a la vacunación de rubeola en niñas. Este cambio lo inició
Cataluña en 1988 y de 1989 a 1996 lo incorporaron todas las CC. AA.
En cuanto a la hepatitis B (HB), en 1982 se comenzó a realizar la vacunación selectiva a grupos de riesgo. En 1991 se inicia en Cataluña la
vacunación sistemática a adolescentes y posteriormente, entre 1992 y 1996, todas las CC. AA. la incorporan a sus calendarios. Además, algunas
inician también la vacunación frente al virus de la HB en recién nacidos.
Otra modificación consistió en el cambio de la pauta de primovacunación, aceptándose los 2, 4 y 6 meses de edad, además de los 3, 5 y 7 meses.
A su vez, se define la vacunación con DTP o DT a los 18 meses y con DT o T a los 6 años.
En 1995 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprueba para el año siguiente un nuevo calendario de vacunación por
bandas (tabla 7.2).
Tabla 7.2. Calendario de vacunación por bandas aprobado en 1995 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Vacunas EDAD
2-3 meses 4-5 meses 6-7 meses 12 meses 15 meses 18 meses 6 años 7 años 10 años 11 años 13 años 14 años
Poliomielitis VPO1 VPO2 VPO3 VPO4 VPO5
Difteria-Tétanos-Tosferina DTP1 DTP2 DTP3 DTP4 DT Td (c)
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV1 (a) TV2
Hepatitis B HB x 3 dosis (b)
(a) En situación de especial riesgo una dosis a los 9 meses o antes.
(b) También se vacunarán recién nacidos cuando las autoridades sanitarias lo estimen oportuno, así como los recién nacidos hijos de madre
portadora y a los grupos de riesgo.
(c) Se aconseja proceder a la revacunación cada 10 años.
En el 2000 se incluye la vacuna frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y se adelanta la segunda dosis de vacuna triple vírica a los 3-6 años
de edad, la pauta de primovacunación pasa a los 2, 4 y 6 meses, se modifica la banda de edad para la administración de la quinta dosis de polio y
DTPa (o DT), que pasa a los 4-6 años, a la vez que se amplía la franja de aplicación de Td desde los 14 a los 16 años (tabla 7.3).
Tabla 7.3. Calendario de vacunaciones del año 2000.
Vacunas EDAD
2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 15-18 meses 3-6 años 11-13 años 14-16 años
Poliomielitis VPO1 VPO2 VPO3 VPO4 VPO5 Td
Difteria-Tétanos-Tosferina DTP1 DTP2 DTP3 DTP4 DTPa/DT Td
Haemophilus influenzae tipo b Hib Hib Hib Hib
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV1 TV2 (TV)
Hepatitis B HB x 3 dosis (10-14 años)
En 2002 se introduce la vacuna antimeningocócica C conjugada en una pauta de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.
En el año 2002, la OMS concede a la Región Europea el certificado de región libre de polio, lo que plantea la necesidad de cambiar la vacuna VPO
por la VPI de potencia aumentada, realizándose el mismo a partir de enero de 2004 siempre que se hayan planificado las acciones precisas para
este cambio. Aprovechando esta situación también fueron sustituidas las dosis del primer y segundo año que contenían DTPe, por DTPa (tabla 7.4).
Tabla 7.4. Calendario de vacunaciones del año 2004.
Vacunas EDAD
2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 15 meses 18 meses 3 años
Poliomielitis VPI1 VPI2 VPI3 VPI4 (a)
Difteria-Tétanos-Tosferina DTPa1 DTPa2 DTPa3 DTPa4
Haemophilus Influenzae tipo b Hib1 Hib2 Hib3 Hib4 opcional
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV1 (c) TV2
Hepatitis B HB x 3 dosis (e)
0, 2 y 6
Meningitis meningocócica C MenC1 MenC2 MenC3 (f)
Vacunas EDAD
4 años 6 años 10 años 11 años 13 años 14 años 16 años
Poliomielitis
Difteria-Tétanos-Tosferina DTPa5/ DT Td (b)
Haemophilus Influenzaetipo b
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV2 TV (d)
Hepatitis B HB x 3 dosis
Meningitis meningocócica C
(a) Se puede contemplar la posibilidad opcional de una quinta dosis que, en caso que se estime necesario, será administrada entre los 4-6 años de
edad.
(b) Se recomienda proceder a la revacunación cada 10 años.
(c) En situación de especial riesgo una dosis a los 9 meses o antes.
(d) Niños que no hayan recibido segunda dosis antes de los 6 años.
(e) Pueden considerarse otras pautas: 0, 1 y 6 meses o 2, 4 y 6 meses, según CC. AA.
(f) Para algunas vacunas comercializadas sólo se requieren 2 dosis (2, 4 meses).
En el año 2006 se aprobó la vacunación frente a la varicela para todos los niños que no la hubieran pasado con anterioridad ni hubieran sido
previamente vacunados y en una franja de edad comprendida entre los 10 y los 14 años; modificándose también la pauta de primovacunación con
la vacuna antimeningocócica C conjugada, que pasó de 3 dosis en el primer año de vida a un esquema de 2+1, con una dosis en el segundo año de
vida.
En el año 2007 y dentro del marco de las estrategias de prevención del cáncer de cérvix, se recomienda:
 "Incluir la vacunación sistemática de las niñas con la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) en una única cohorte, a elegir
entre los 11 y 14 años de edad."
 "Establecer un sistema de vigilancia que permita conocer la evolución de los genotipos circulantes, y la reevaluación de la estrategia de
vacunación implantada."
 "Reforzar los programas de cribado del cáncer de cérvix."
Medidas que dan lugar al calendario de vacunación del CISNS de 2007 (tabla 7.5).
Tabla 7.5. Calendario de vacunaciones del CISNS 2007.
Vacunas EDAD
Poliomielitis VPI1 VPI2 VPI3 VPI4
Haemophilus Influenzae tipo b Hib1 Hib2 Hib3 Hib4
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV1 TV2 (a)
Hepatitis B HB x 3 dosis
Vacunas EDAD
0, 1-2 y 6
Meningitis meningocócica C MenC1 MenC2 (c) MenC3 (d)
Varicela
Virus del papiloma humano
Vacunas EDAD
Poliomielitis
Difteria-Tétanos-Tosferina DTPa5/ DT Td
Haemophilus Influenzae tipo b
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV2 (a)

Hepatitis B HB x 3 dosis (b)
Varicela Var (e)
Virus del papiloma humano VPH x 3 dosis (f)
(a) Niños no vacunados en este rango de edad, recibirán la siguiente dosis entre los 11 y 13 años.
(b) Niños que no han recibido la primovacunación en la infancia.
(c) Se administrarán dos dosis de vacuna MenC entre los 2 y los 6 meses de vida separadas entre si, al menos, 2 meses.
(d) Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los 12 meses de vida.
(e) Personas de 10 a 14 años que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad, siguiendo las indicaciones de
la ficha técnica.
(f) Vacunar en una única cohorte a las niñas entre los 11-14 años de edad.
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4. Modificaciones desde el primer calendario oficial II
En febrero de 2012 se aprueba un nuevo calendario del CISNS (tabla 7.6) siendo los principales cambios los siguientes:
La dosis de difteria, tétanos y tosferina de los 4-6 años, se fija solo a los 6 años con Tdpa de baja carga antigénica. La Td de los 14 a 16 años, solo
la plantean a los 14 años.
La 1.ª dosis de triple vírica se pauta a los 12 meses, eliminando la posibilidad de los 15 meses. La 2.ª dosis de triple vírica entre los 3 y los 4 años
(antes 3 a 6 años).
En cuanto a la hepatitis B en la infancia, eliminan la opción de los 4 meses y pautan la vacuna a los 0, 2 y 6 meses, con 0, 1 y 6 meses en los hijos
de madres portadoras de HBsAg. El rescate de hepatitis B en la adolescencia lo plantean entre 11 y 15 años (antes 10 a 14 años).
Finalmente en la vacuna frente al meningococo C, las 2 primeras dosis las recomiendan a los 2 y 4 meses, eliminando la opción de los 6 meses y la
dosis de refuerzo recomendada entre 15 y 18 meses, la amplían a 12 – 18 meses.
Tabla 7.6. Calendario del CISNS 2012.
Vacunas EDAD
0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 15 meses 18 meses 3 años
Poliomielitis VPI1 VPI2 VPI3 VPI4
Haemophilus Influenzae tipo b Hib1 Hib2 Hib3 Hib4
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV1 TV2
Hepatitis B (a) HB1 HB2 HB3
Meningitis meningocócica C MenC1 MenC2 MenC3
Varicela
Virus del papiloma humano
Vacunas EDAD
Poliomielitis
Difteria-Tétanos-Tosferina Tdpa Td
Haemophilus influenzae tipo b
Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV2
Hepatitis B (a) HB x 3 dosis (b)
Varicela Var (c)
Virus del papiloma humano VPH x 3 dosis (d)
(a) En niños de madres portadoras la pauta es 0, 1, 6 meses.
(b) Niños que no han recibido la primovacunación en la infancia.
(c) Personas de 10 a 14 años que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad, siguiendo indicaciones de la
ficha técnica
(d) Vacunar en una única cohorte a las niñas entre los 11-14 años de edad.
En diciembre de 2013, se realizan algunas modificaciones menores que se resumen en que el calendario recibe el nombre de "calendario común"
por primera vez; actualizan la pauta de vacunación de la vacuna frente al meningococo C con 3 dosis: a los 4 meses, 12 meses y 12 años; la
vacunación frente a la varicela la indican a una única edad, los 12 años, y también ocurre lo mismo con la del VPH, a los 14 años.
En enero de 2015, se propone un cambio importante, consistente en la inclusión de la vacuna antineumocócica, con pauta 2+1, a los 2, 4 y 12
meses de edad y el adelanto de la del VPH en las niñas, a los 12 años. Para aplicar estos cambios en todo el Estado se acuerda un plazo que
finaliza el 31 de diciembre de 2016.
En 2016 se implanta la vacunación frente a varicela en niños pequeños con 2 dosis: una a los 15 meses y otra a los 3-4 años de edad (figura 7.1).
Finalmente, en 2017 se implantó la pauta 2+1 con hexavalentes y con 1 dosis de polio inactivada a los 6 años de edad. Navarra la inició el 1 de
marzo de 2016, Asturias el 1 de abril, Cataluña, Madrid, Melilla, Murcia y La Rioja la implantaron con aplicación a los nacidos desde el 1 de julio y
las demás la llevaron a cabo a lo largo de 2017 (figura 7.2). Este calendario sigue vigente en 2018 (figura 7.3).
Figura 7.1. Calendario de vacunaciones del CISNS 2016.
Figura 7.2. Calendario de vacunaciones recomendado por el CISNS para 2017.
Figura 7.3. Calendario de vacunaciones CISNS 2018.

La Asociación Española de Pediatría, por medio de su Comité Asesor de Vacunas, ha manifestado su satisfacción por estos cambios, aunque aún
hay desacuerdos como no aconsejar la Tdpa y el meningococo tetravalente en adolescentes, ni la introducción de la vacuna frente al rotavirus, ni la
nueva vacuna frente al meningococo B.
El resumen de todos los cambios de calendario habidos en España se refleja en la tabla 7.7.
Tabla 7.7. Historia del calendario de vacunación en España. Fechas Importantes.
1800. Vacunación frente a la viruela. No obligatoria
1921. Vacunación frente a la viruela. Obligatoria
1944. Vacunación obligatoria frente a la viruela y la difteria
1963. Programa piloto de vacunación antipoliomielítica en León y Lugo
1965. Campaña masiva de vacunación antipoliomielítica y frente a la difteria, tétanos y tosferina
1968. Vacunación en 11 provincias españolas frente al sarampión. Retirada de esta vacuna en 1970
1975. Primer calendario sistemático de vacunación en España
1979. Se propone la suspensión a nivel mundial de la vacunación frente a la viruela; en España tiene lugar en 1980
1981. Se introduce en España la triple vírica a los 15 meses
1989. Se introduce una segunda dosis de triple vírica a los 11 años
1992-1996. Se introduce la vacunación frente a la hepatitis B en recién nacidos y lactantes
1996-2000. Se introduce la vacunación frente a Hib
2002. Se introduce la vacuna antimeningocócica C conjugada
2004. Cambio de VPO a VPI
2006. Vacunación frente a la varicela a todos los niños entre los 10 y los 14 años de edad, que no hayan pasado la enfermedad con anterioridad, ni hayan sido
previamente vacunados
2007. Introducción de la vacuna frente al VPH en las niñas entre los 11 y los 14 años de edad
2012. Introducción de la Tdpa a los 6 años de edad y otros cambios menores
2013. Mínimos cambios con el de 2007, siendo el más importante la nueva pauta de vacunación frente al meningococo C
2015. Inclusión de VNC en pauta de 3 dosis en el primer año y el adelanto a los 12 años de la vacuna VPH de las niñas
2016. Penúltima modificación propuesta, con la introducción de la vacuna frente a varicela con 2 dosis: a los 15 meses y a los 3-4 años
2017. Última modificación realizada, con cambio de la pauta de vacunas hexavalentes a 2+1 y la introducción de 1 dosis de polio inactivada a los 6 años, cuando
alcance esa edad la cohorte de los que inician esta pauta
Hib: Haemophilus influenzae tipo b. VNC: neumococo conjugada. VPH: virus del papiloma humano. VPI: polio inyectable inactivada. VPO: polio oral
atenuada.
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5. Calendarios de las comunidades autónomas
Los calendarios de vacunación de las diferentes comunidades autónomas se sustentan en el propuesto por el CISNS, aunque casi no presentan
diferencias entre sí, aún hay alguna en relación con las franjas de edades en que se administran determinadas dosis, fruto de las estrategias de
vacunación específicas en cada ciudad o comunidad autónoma y sobre todo, en la aplicación de determinadas vacunas no incluidas en este
calendario de vacunación (tabla 7.8).
Tabla 7.8. Vacunas sistemáticas no incluidas en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud o administradas
fuera de edad recomendada en aquél, que están integradas en calendarios autonómicos en vigor.
Comunidad o ciudad Vacuna y pauta de administración
autónoma
Asturias Varicela a los 10 años
MenC a los 13 años
Tdpa a los 13 años
Aragón, Baleares, Canarias, Segunda dosis de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela con la vacuna tetravírica (SRPV)
Castilla y León, Galicia,
Comunidad valenciana y La
Rioja
Comunidad o ciudad Vacuna y pauta de administración
autónoma
Castilla La Mancha, 2.ª dosis de triple vírica y varicela a los 4 años de edad
Extremadura, Madrid, Murcia y
País Vasco
Cataluña Programa piloto de vacunación frente a las hepatitis A y B, iniciado en el curso académico 1998-1999 y prorrogado hasta 2013-
2014, a los niños en una franja de edad de 11-12 años. En la actualidad se prolonga este programa con la vacuna frente a la
hepatitis A de los 11-12 años hasta el curso 2018-2019, que se complementa con 1 dosis a los niños de 15 meses y 6 años, para que
en un plazo de 5 años todos los niños de 1 a 11 años estén protegidos
Cataluña, Navarra y País Vasco VPH-9 a los 12 años en chicas
Ceuta Hepatitis A a los 15 meses y a los 2 años
HA + HB a los 13 años a los niños no vacunados o que no hayan pasado la enfermedad anteriormente
Melilla Hepatitis A a los 15 meses y 2 años
HA + HB a los 13 años a los niños no vacunados o que no hayan pasado la enfermedad anteriormente
Meningococo ACWY a los 12 años en sustitución de MenC
País Vasco Rotavirus en prematuros <32 semanas
Es necesario que los calendarios de vacunación se vayan adaptando a las nuevas realidades en función de la incorporación de nuevas vacunas y
los posibles cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades prevenibles por las mismas, para así seguir contribuyendo de manera
decisiva a la mejora del nivel de salud de todos los ciudadanos.
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6. Calendario de la Asociación Española de Pediatría
Se considera una función primordial del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) actualizar cada año el
calendario de vacunaciones, teniendo en cuenta la evidencia disponible sobre la seguridad, la efectividad y la eficiencia de las vacunas infantiles,
así como la epidemiología de las enfermedades inmunoprevenibles en España.
En las recomendaciones 2018 se mantienen al inicio de cada apartado los puntos clave de actuación con cada una de las vacunas. Este año, los
cambios son menores con respecto a 2017, manteniendo y mejorando los cambios propuestos en 2017:
 Seguimos manteniendo las vacunas sistemáticas, eliminando las vacunas de los grupos de riesgo que pueden ser consultadas en
el Manual de Vacunas en línea de la AEP . Esto hace que haya 2 grupos de vacunas: las sistemáticas financiadas y las sistemáticas no
financiadas. Este año introducimos una vacuna de recomendación individual en el momento actual como es la antimeningocócica
tetravalente.
 Mantenimiento de la pauta de vacunación frente a difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b y poliomielitis con vacunas
hexavalentes, que también llevan la hepatitis B, con pauta 2+1 (2, 4 y 11-12 meses) que lleva aparejada la aplicación de una dosis de
polio a los 6 años de edad para la cohorte que siga este esquema, preferentemente con DTPa (DTPa-VPI), aunque también sería válida
la Tdpa+VPI.
 Reafirmación de la pauta de vacunación frente al meningococo C con un esquema 1+1+1: una dosis a los 4 meses (según preparado
vacunal pueden ser precisas dos, a los 2 y 4 meses), otra a los 12 meses y una tercera, en la adolescencia, a los 12 años de edad.
 Mantenemos que, dada la duración limitada de la inmunidad frente a la tosferina, se insista en la recomendación de la vacuna de carga
estándar frente a difteria y tosferina (DTPa) o en su defecto de la de baja carga antigénica (Tdpa) a los 6 años, asociada a VPI y que vaya
obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-12 años de edad.
 Mantenimiento de la pauta de vacunación antineumocócica 2+1 (2, 4 y 11-12 meses), con reafirmación de que la VNC13 es la vacuna
que mejor se adapta a las características epidemiológicas del momento actual de nuestro país.
 Recomendación de la vacuna del papilomavirus humano en ambos sexos, a los 11-12 años, porque la carga de la enfermedad en el
varón por este virus es también importante. Preferentemente con las vacunas tetravalente o nonavalente.
 Recomendación de introducción de la vacuna frente al meningococo B como sistemática en el lactante, en pauta 3+1 y con una
separación mínima de 15 días con el resto de vacunas del calendario, para minimizar la mayor reactogenicidad y evitar la aplicación
simultánea con la vacuna antimeningocócica C (2,5-3, 4,5-5 y 6 meses y refuerzo a los 13-15 meses), aunque con Meningitec y
Menjugate ya se puede aplicar en la misma visita.
 Recomendación de la introducción en calendario sistemático de la vacuna frente al rotavirus.
 Mantener la pauta de vacunación de triple vírica y varicela con 2 dosis, recomendando la vacuna tetravírica para la segunda dosis, si ya
está disponible.
 Recomendación individual para el uso de la vacuna antimeningocócica tetravalente, ya disponible en las farmacias comunitarias, en
ciertas circunstancias.
.
Fuera del calendario infantil, se sigue recomendando la vacunación con Tdpa a la embarazada a partir de la 27 semana de gestación.
Sería deseable que las Sociedades Científicas fueran tenidas en cuenta en la toma de decisiones, así como un mayor esfuerzo económico
colectivo, por parte de las comunidades autónomas (CC. AA.) y del MSSSI, que permitiera la financiación de un calendario sistemático más
completo para los niños españoles.
Se deberían abrir vías alternativas de ayuda a las familias para vacunas no financiadas, tal y como se realiza en otros países comunitarios y en
España con medicamentos habituales.
Figura 7.3. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría 2018. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas.
* Recomendación individual, ver pie de tabla a continuación, apartado (6).

(1) Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis, en forma de vacuna hexavalente, a los 2, 4 y 11-12 meses de edad. Los hijos de madres HBsAg
positivas recibirán, además, al nacimiento, una dosis de vacuna HB monocomponente, junto con 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB),
todo dentro de las primeras 12 horas de vida. Los hijos de madres con serología desconocida deben recibir la dosis neonatal y se determinará
inmediatamente la serología materna; si esta fuera positiva, deberán recibir IGHB cuanto antes, dentro de la 1.ª semana de vida. La administración
de 4 dosis de vacuna HB es aceptable en general y recomendable en hijos de madres HBsAg positivas vacunados al nacimiento, aun con peso de
recién nacido menor de 2000 g. A los niños y adolescentes no vacunados se les administrarán, a cualquier edad, 3 dosis de vacuna
monocomponente o combinada con hepatitis A, según la pauta 0, 1 y 6 meses.
(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina acelular (DTPa/Tdpa).- 5 dosis: primovacunación con 2 dosis, a los 2 y 4 meses, de
vacuna DTPa (hexavalente); refuerzo a los 11-12 meses (3.ª dosis) con DTPa (hexavalente); a los 6 años (4.ª dosis) con el preparado de carga
estándar (DTPa-VPI), preferible al de baja carga antigénica de difteria y tosferina (Tdpa-VPI), y a los 12-18 años (5.ª dosis) con Tdpa, preferible a
los 12-14 años.
(3) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunación con 2 dosis, a los 2 y 4 meses, y refuerzos a los 11-12 meses y a los 6
años.
(4) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 3 dosis: primovacunación a los 2 y 4 meses y refuerzo a los 11-12 meses.
(5) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- 3 dosis: las 2 primeras a los 2 y 4 meses, con un refuerzo a los 11-12 meses de edad. La
vacuna recomendada en nuestro país por el CAV-AEP sigue siendo la VNC13.
(6) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC) y vacuna frente a los meningococos ACWY (MenACWY).- 3 dosis de vacuna
conjugada monovalente C con esquema 1+1+1: una dosis a los 4 meses, otra a los 12 meses de edad y una dosis final a los 12 años. El CAV-AEP
recomienda dar la información y la administración individualizada de la vacuna MenACWY, para niños y adolescentes: a partir de los 14 años que
vayan a residir en países en los que la vacuna se indique a esa edad, como EE. UU., Canadá, RU, Austria, Grecia e Italia; mayores de 6 semanas
de vida, en caso de viaje a países con elevada incidencia de EMI por los serogrupos incluidos en la vacuna; mayores de 6 semanas de vida con
factores de riesgo de EMI: asplenia anatómica o funcional, déficit de factores del complemento, tratamiento con eculizumab, episodio previo de EMI
por cualquier serogrupo y contactos de un caso índice de EMI por serogrupo A, W o Y. Se informará de la disponibilidad de las vacunas
meningocócicas tetravalentes a los padres de niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al
meningococo.
(7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampión-rubeola-parotiditis (triple vírica). La 1.ª a los 12
meses y la 2.ª a los 2-4 años de edad, preferentemente a los 2 años. De haber disponibilidad, la 2.ª dosis se puede aplicar en forma de vacuna
tetravírica (SRPV). En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunación con 2 dosis de SRP con un intervalo de, al menos, 1 mes.
(8) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis: la 1.ª a los 15 meses (también es adecuada a los 12 meses de edad) y la 2.ª a los 2-4 años de
edad, preferentemente a los 2 años. De haber disponibilidad, la 2.ª dosis se puede aplicar en forma de vacuna tetravírica (SRPV). En pacientes
susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunación con 2 dosis con Var con un intervalo de, al menos, 1 mes.
(9) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Todas las chicas, preferentemente a los 12 años, para prevenir el cáncer cervical, anal y
las lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer. Se debe informar y recomendar también a los chicos sobre la posibilidad de recibir esta
vacunación, tanto VPH9, como VPH4 o VPH2, que están autorizadas para varones, aunque con VPH2 hay escasa experiencia aún en varones.
Administrar 2 dosis a los 11-12 años. Pautas de vacunación según el preparado vacunal: para la vacuna tetravalente, pauta de 2 dosis (0 y 6
meses) para niñas entre 9 y 13 años y pauta de 3 dosis (0, 2 y 6 meses) en >14 años; la bivalente y la nonavalente con pauta de 2 dosis (0 y 6
meses) para niñas entre 9 y 14 años y pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses) para >15 años. Es posible su coadministración con las vacunas MenC,
las de hepatitis A y B, y con Tdpa. Aunque todavía no hay datos de coadministración con la vacuna de la varicela, no debería plantear problemas.
(10) Vacuna 4CMenB frente al meningococo B (MenB).- 4 dosis: las 3 primeras en el primer año (2, 4 y 6 meses) con un refuerzo entre los 12-15
meses de edad, aunque se recomienda una separación de 15 días con las otras vacunas inactivadas inyectables hasta los 18 meses, para
minimizar su posible reactogenicidad y evitar la coadministración con MenC conjugada con toxoide tetánico. No es necesaria la separación de 15
días con las vacunas de la varicela, triple vírica y del rotavirus.
(11) Vacuna frente al rotavirus (RV).- 2 o 3 dosis de vacuna frente al rotavirus: a los 2 y 4 meses con la vacuna monovalente o a los 2, 4 y 6
meses con la pentavalente. La pauta ha de iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida, es muy importante para minimizar riesgos, y debe
completarse antes de las 24 semanas en la monovalente y de las 32 en la pentavalente. El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas. Ambas
se pueden coadministrar con cualquier otra vacuna.
La AEP considera un objetivo prioritario la consecución de un calendario único de vacunación, de forma que se mantenga el principio de igualdad
en la prevención de la salud y el de racionalidad que facilite el cumplimento de las inmunizaciones en los niños que cambien de comunidad
autónoma como lugar de residencia. En la actualidad no hay diferencias epidemiológicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las
diferentes CC. AA., con la posible excepción de la hepatitis A en Ceuta y Melilla, que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones
distintos y nos felicitamos por los últimos cambios habidos en el calendario común, que lo acercan al del CAV-AEP, mejorando aún más la salud de
los niños españoles. El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y políticos implicados en la toma de
decisiones en el diseño del calendario de vacunaciones para los niños españoles y reitera el ofrecimiento de su colaboración para la consecución
de este objetivo.
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7. Bibliografía
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2. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario de Vacunas recomendado 2012. Aprobado por el Consejo Interterritorial
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3. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario de Vacunas recomendado para 2016. Aprobado por el Consejo
Interterritorial en julio de 2015. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Cal...
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5. García Rojas AJ, Ortigosa del Castillo L. Calendarios de vacunación en España. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
6. Moreno-Pérez D, Álvarez García FJ, Álvarez Aldeán J, Cilleruelo Ortega MJ, Garcés Sánchez M, García Sánchez N, et al. Calendario de
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Disponible en: http://www.analesdepediatria.org/es/calendario-vacunacionesasociacion-espanola-pediatria/articulo/S169540331730334X/
7. Pachón del Amo I. Historia de los calendarios vacunales en España. Conferencia inaugural de las II Jornadas Científicas sobre
Actualización en Vacunas. 2003. Libro de actas 15-21.
8. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Criterios de evaluación para
fundamentar modificaciones en el programa de vacunación en España. Septiembre 2011. Disponible
en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacuna...
9. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Revisión del calendario de vacunación. Marzo 2016. Disponible en:
http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunac...
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 Calendarios españoles. CAV-AEP.
http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-vacunas
 Calendarios españoles. AEPap.
http://www.aepap.org/vacunas/calendarios-espanoles
 Calendarios españoles: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunac...
 Calendarios españoles: AEV.
http://www.vacunas.org/calendario-vacunal-3/
8. Calendarios de vacunación en el mundo
SECCIÓN II. Calendarios de vacunación
Capítulo 8 - Calendarios de vacunación en el mundo
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Calendarios europeos
4. Calendarios de Estados Unidos de América y otros países occidentales
5. Calendarios de países de bajo nivel socioeconómico
6. Bibliografía
8. Tablas incluidas en este capítulo:
Tabla 8.1. Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Organización Mundial de la Salud en 2012
Tabla 8.2. Cobertura de vacunación en las regiones de la OMS en 2016
Tabla 8.3. Características diferenciales de los calendarios de vacunación infantil europeos en 2018
Tabla 8.4. Características diferenciales en los calendarios de los países latinoamericanos
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Calendarios de vacunación en el mundo. Manual de vacunas en línea de la
AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-8
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1. Puntos clave
 Los calendarios de vacunación de los países de nuestro entorno tienen calendarios muy similares a los nuestros, con algunas
características peculiares que podemos consultar en la página web https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/
 Se puede acceder a los calendarios de EE. UU. para niños y adultos en http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html
 Los calendarios del resto del mundo se pueden encontrar en la siguiente página web de la Organización Mundial de la
Salud: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules
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2. Introducción
Los calendarios de vacunación de los distintos países del mundo presentan en ocasiones ciertas diferencias dependiendo de la epidemiología local
y también de las disponibilidades económicas. En 1974 se puso en marcha el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) con el objetivo de vacunar a los niños en todo el mundo. Desde entonces ha disminuido la morbilidad y mortalidad de
muchas enfermedades; por ejemplo, entre 2000 y 2016 la mortalidad de sarampión se ha reducido un 84 % (aún 89 780 muertes), al tiempo que ha
aumentado enormemente la cobertura de vacunación (en 2016, 85 % han recibido una dosis de sarampión en el segundo año de vida y 64 % las 2);
también en 2016, el 86 % de todos los niños del mundo habían recibido, al menos, 3 dosis de vacuna frente a difteria, tétanos y tosferina (DTP),
pero aún hay 19,5 millones de niños que se mueren sin recibir la 3.ª dosis de DTP, estando el 60 % de estas muertes localizadas en 10 países:
Angola, Brasil, Etiopía, India, Indonesia, Iraq, Nigeria, Paquistán, República Democrática del Congo y Sudáfrica y a final de 2016 el 98,5 % de todos
los países vacunaban frente a Haemophilus influenzae tipo b.
En la actualidad, el PAI contempla las siguientes vacunas: tuberculosis (BCG), poliomielitis, DTP, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b y
sarampión, así como fiebre amarilla en aquellos países en los que supone un riesgo (tabla 8.1), pero la OMS en los últimos años ha recomendado
la introducción de las vacunas frente al rotavirus y frente al neumococo (vacuna conjugada) para reducir la mortalidad en los países en desarrollo.
La introducción en estos países de estas 2 vacunas está siendo posible gracias a la labor del Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI).
En la tabla 8.2 se puede apreciar en 2016 como están las coberturas de las vacunas del PAI además de las del neumococo y del rotavirus.
En la última recomendación de la OMS marzo de 2017 se dan normas no solo sobre las vacunas del PAI, si no también del virus del papiloma
humano, todas las de los viajes internacionales, la gripe y la varicela.
Tabla 8.1. Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Organización Mundial de la Salud en 2012.
Edad BCG Polio oral DTP Hep B (1) Hep B (2)a Hib Fiebre amarillab Sarampión
RN X Xc X
6 semanas X X X X X
10 semanas X X X Xd X
14 semanas X X X X X
9 meses X Xe
RN: Recién nacido; BCG: Bacilo de Calmette-Guérin; DTP: Difteria, Tétanos, Tosferina; HB: Hepatitis B; Hib: Haemophilus Influenzae tipo b.
(a) La opción HB (2) con dosis de RN se recomienda cuando la transmisión perinatal es frecuente, como en el este de Asia. Si HB se administra
como una combinación (vacuna hexavalente) a los 2, 4 y 6 meses, la dosis del nacimiento se debe dar como monocomponente, estando autorizado
un total de 4 dosis de vacuna antihepatitis B.
(b) Solo en los paises en los que hay riesgo de contraer la fiebre amarilla.
(c) Solo en los paises donde la poliomielitis es aún endémica.
(d) En los países en que la vacuna antihepatitis B se utiliza como vacuna combinada.
(e) Se debe administrar una segunda dosis frente al sarampión en todos los niños, ya sea como parte de un calendario sistemático o a través de
una campaña específica dirigida al grupo de edad susceptible. Una vez que mejore el control del sarampión, la primera dosis debe ser administrada
a los 12 meses.
Tabla 8.2. Cobertura de vacunación en las regiones de la OMS en 2016.
Cobertura de vacunación %
Regiones de la
HB 3 dosis 3 dosis 3 dosis 3 dosis 1.ª 2.ª 1.ª Última 3 dosis
OMS BCG
RN de HB de DTP de Hib de polio sarampión sarampión rubeola rotavirus de VNC
África 81 10 74 74 74 73 72 24 13 43 65
Américas 95 66 89 91 90 92 92 54 92 74 84
Este del
87 22 80 80 80 80 77 69 46 23 48
Mediterráneo
Europa 91 39 81 92 77 94 93 88 93 23 62
Cobertura de vacunación %
Regiones de la
HB 3 dosis 3 dosis 3 dosis 3 dosis 1.ª 2.ª 1.ª Última 3 dosis
OMS BCG
RN de HB de DTP de Hib de polio sarampión sarampión rubeola rotavirus de VNC
Sudeste de Asia 89 34 88 88 80 87 87 75 15 3 9
Pacífico Oeste 95 83 92 97 28 95 96 93 96 2 14
Total 88 39 84 86 70 85 85 64 47 25 42
N.o de países que
158 84 185 194 191 194 194 160 151 84 129
incluyen la vacuna
Tomado de: Feldstein LR, Mariat S, Gacic-Dobo M, Diallo MS, Conklin LM, Wallace AS. Global Routine Vaccination Coverage, 2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2017;66:1252–1255.
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3. Calendarios europeos
Por otro lado, los países de nuestro entorno geográfico y socioeconómico muestran calendarios muy similares al nuestro, con algunas
características peculiares diferenciales (tabla 8.3) que podemos consultar en Internet en la página web del European Centre for Disease Prevention
and Control (ECDC) https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ donde se muestran los calendarios de vacunación de 31 países europeos. Esta
página permite consultar los calendarios de vacunación en su conjunto para distintas enfermedades, en total 20, como la difteria, el tétanos, la
tosferina, la enfermedad neumocócica y meningocócica, la varicela, el virus del papiloma humano o la poliomielitis.
Tabla 8.3. Características diferenciales de los calendarios de vacunación infantil europeos en 2018.
 Todos tienen DTPa en la primovacunación y a partir de los 7 años Td o Tdpa (21 Tdpa en la adolescencia)
 Todos tienen VPI, Hib y SRP
 Todos tienen HB sistemática, excepto Dinamarca, Finlandia e Islandia que solo la contemplan para grupos de riesgo
 12 países tienen en su calendario la vacuna frente al rotavirus
 Todos los países, excepto Croacia, Estonia y Malta tienen la VNC en calendario
 Hay 17 países sin referencia a la vacuna frente a la varicela
 Solo Estonia no hace referencia a la vacuna frente al VPH (Austria, Bélgica, Croacia, Italia y Liechtenstein también la recomiendan en varones)
 Hay 15 países sin referencia a la vacuna MenC
 Austria, Irlanda, Italia y Reino Unido financian la vacuna MenB y la República Checa la recomienda también, pero no la financia
 Hay 9 países sin referencia a la BCG, incluido España
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4. Calendarios de Estados Unidos de América y otros países occidentales
En EE. UU., el Advisory Committee on Immunization Practices publica todos los años las recomendaciones de vacunación para niños desde el
nacimiento a los 6 años, de los 7 a los 18 años y de adultos, además del esquema de vacunación de rescate o de calendarios acelerados, con la
edad mínima de aplicación de cada vacuna y con los intervalos mínimos entre dosis desde los 4 meses hasta los 18 años de edad. Todo esto se
puede consultar en la web de los CDC: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html . Las diferencias más evidentes con el
calendario de vacunaciones recomendado por la Asociación Española de Pediatría (AEP) son la utilización de la vacuna meningocócica tetravalente
en lugar de la vacuna frente al meningococo C, la recomendación universal de vacunación anual frente a la gripe a partir de los 6 meses y también
frente a la hepatitis A y también hacen mención a la aplicación de las vacunas frente al meningococo B en grupos de riesgo a partir de los 10 años.
Otros países occidentales también publican sus recomendaciones de vacunación, como:
 Canadá: en la página web https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-
1-key-immunization-information/page-13-recommended-immunization-schedules.html podemos consultar las recomendaciones para niños
y adultos, y las de los viajeros en http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/prof-eng.php Con respecto a la AEP, en Canadá hay
recomendación universal de vacunación meningocócica tetravalente en el adolescente.
 Australia: se pueden consultar estas recomendaciones, tanto para niños como adultos,
en http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Conte... Se parece mucho al de la AEP, pero se recomienda que
solo se ponga 1 dosis de vacuna de varicela monocomponente o de vacuna tetravírica a los 18 meses. La 2:ª dosis para evitar la
varicela breakthrough se deja a decisión de los padres.
 Japón: a pesar de ser un país occidental, tiene grandes diferencias con respecto a los calendarios comentados hasta ahora, ya que
vacuna con BCG y con sarampión y rubeola sin parotiditis. También incluye la vacuna VPH, pero no la recomienda, con lo que obtienen
muy bajas coberturas. Además, por epidemiología se vacuna frente a la encefalitis japonesa y también se vacuna con la VNC en pauta
3+1. Luego hay vacunaciones voluntarias entre las que destacan las hepatitis A y B, la parotiditis, la varicela y el rotavirus..
 Nueva Zelanda: como los australianos, solo plantea 1 dosis de varicela y la vacunación antimeningocócica solo la recomienda para
grupos de riesgo. Se puede consultar en: https://www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/immunis...
 Reino Unido: incluye la vacunación antineumocócica, frente al rotavirus, al meningococo B en lactantes, la meningocócica tetravalente
en adolescentes y la vacunación antigripal universal. Ha eliminado la vacunación antimeningocócica C en el lactante pequeño. Se puede
consultar en: https://www.nhs.uk/conditions/vaccinations/pages/vaccination-schedule-ag...
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5. Calendarios de países de bajo nivel socioeconómico
Es importante conocer los calendarios de los países de donde procede la inmigración en España, como son los países del Magreb, China y los
países latinoamericanos.
En los países del Magreb destaca que vacunan de BCG al nacimiento, Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B, polio oral, sarampión
monocomponente a los 9 meses (salvo en Túnez y Marruecos con sarampión y rubeola a los 9 y 18 meses, Mauritania lo tiene previsto para 2018, y
Libia y Argelia con triple vírica a los 11-12 y 18 meses) y DTPe (difteria, tétanos y tosferina de pared entera, pues la DTPa solo se administra en
Libia). Argelia, Marruecos, Mauritania y Libia ya incluyen la vacuna conjugada del neumococo, Libia, Marruecos y Mauritania la del rotavirus, Libia
también VPH (Mauritania la plantea para 2018) y meningococo tetravalente en lactantes.
China, además de vacunar frente a DTPa, BCG al nacimiento, polio oral, hepatitis B y triple vírica, utiliza las vacunas frente a la hepatitis A, los
meningococos A y A + C y la encefalitis japonesa.
En cuanto a los países latinoamericanos, casi todos tienen en sus calendarios las vacunas frente a la tuberculosis al nacimiento, polio oral, triple
vírica, DTPe (solo DTPa en 4 países), Haemophilus influenzaetipo b y hepatitis B. En la tabla 8.4 se describen algunas características diferenciales
en cuanto a vacunación en estos países. El país latinoamericano con un calendario de vacunación más pobre es Haití, que incluye BCG, polio oral,
DTPe+Hib+HB, sarampión-rubeola a los 9 y 13 meses, además de Td en adolescentes y adultos, aunque ya se han introducido la del rotavirus y el
neumococo conjugado. Por otro lado, nueve países latinoamericanos realizan suplementación con vitamina A a sus niños, como viene reflejado en
la página web de búsqueda de calendarios de la OMS.
Tabla 8.4. Características diferenciales en los calendarios de los países latinoamericanos.
Vacuna Característica diferencial
La incluyen 26 países, de los que 14 la
Fiebre amarilla
pautan en niños pequeños
Fiebre tifoidea Cuba a los 10, 13 y 16 años
Hepatitis A La incluyen 8 países
Meningococo C conjugado Solo Brasil a los 3, 5 y 12 meses
Chile y Colombia en calendario y 4 más en
Meningococo tetravalente
grupos de riesgo
Meningococo B+C no conjugado Solo Cuba en calendario
Neumococo conjugado La incluyen 26 países
Papilomavirus humano La incluyen 24 países
Rotavirus La incluyen 19 países
Varicela en niños pequeños La incluyen 11 países
En cuanto a los calendarios del resto del mundo, se pueden consultar en la siguiente página web de la
OMS: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules , permitiendo consultar los calendarios por regiones de la OMS, por
países y por vacunas. Se pueden combinar estas tres situaciones y así obtendremos datos sobre vacunación más generales o más específicos.
Este buscador se actualiza cada 6 meses. Tiene un problema, ya que si queremos que nos muestre el calendario conjunto de 1 país, en el apartado
de vacunas debemos señalar la primera y arrastrar el ratón hasta llegar a la última para que nos busque el calendario completo de ese país o
seleccionar todas las vacunas en una celda que está al pie de la página.
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6. Bibliografía
1. Álvarez García F. Calendarios de vacunación en el mundo. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-
AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 111-7.
2. Calendarios de vacunación del mundo. Disponible en: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules
3. Feldstein LR, Mariat S, Gacic-Dobo M, Diallo MS, Conklin LM, Wallace AS. Global Routine Vaccination Coverage, 2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2017;66:1252–5. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6645a3.htm
4. Recomendaciones de vacunación en Australia. Disponible en http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Conte...
5. Recomendaciones de vacunación en Canadá. Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-liv...
6. Recomendaciones de vacunación en EE. UU. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html
7. WHO. Immunization, Vaccines and Biologicals. Vaccines and diseases. Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/en/
8. WHO. Table 1: Summary of WHO Position Papers - Recommendations for Routine Immunization. Disponible
en: http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table1.pdf
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 Calendarios de vacunación europeos.
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/
 Calendarios de vacunación del mundo.
http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules
 World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. Monitoring and surveillance.
http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/en/
SECCIÓN III. INMUNIZACIÓN EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Esta es una sección minuciosa donde el lector puede hallar una gran variedad de soluciones para problemas concretos relacionados con las
inmunizaciones en niños con enfermedades de base, inmunodeprimidos, prematuros, viajeros, inmigrantes y adoptados procedentes de otros
países, etc. Se incide además en la optimización de las vacunaciones de los convivientes de pacientes de riesgo y en los profesionales sanitarios.
También se podrá encontrar información sobre qué hacer si un niño se expone a una enfermedad inmunoprevenible.
Cap. 9. Vacunación profiláctica posexposición
Cap. 10. Vacunación de niños prematuros
Cap. 11. Calendarios acelerados. Inmunización de rescate en niños y adolescentes con vacunación inadecuada
Cap. 12. Vacunación de niños inmigrantes y adoptados
Cap. 13. Vacunación del niño viajero
Cap. 14. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor
Cap. 15. Vacunación en niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Cap. 16. Vacunación de niños con trasplante de progenitores hemopoyéticos y trasplante de órganos sólidos
Cap. 17. Vacunación en niños con enfermedades crónicas
Cap. 18. Vacunación de convivientes de pacientes con patologías de riesgo
Cap. 19. Vacunaciones del personal sanitario
9. Vacunación profiláctica posexposición
SECCIÓN III. Inmunización en circunstancias especiales
Capítulo 9 - Vacunación profiláctica posexposición
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Hepatitis A . Profilaxis posexposición con la vacunación
4. Hepatitis B . Profilaxis posexposición con la vacunación
5. Varicela . Profilaxis posexposición con la vacunación
6. Sarampión . Profilaxis posexposición con la vacunación
7. Tétanos . Profilaxis posexposición con la vacunación
8. Tosferina . Profilaxis posexposición con la vacunación
9. Rabia . Profilaxis posexposición con la vacunación
10. Vacunación en el control de brotes
11. Bibliografía
Tabla 9.1. Las vacunas en la profilaxis posexposición a enfermedades transmisibles
Tabla 9.2. Manejo ante exposición no ocupacional percutánea o mucosa a sangre o fluidos corporales
Tabla 9.3. Profilaxis antitetánica en función de los antecedentes de vacunación y el tipo de herida
Tabla 9.4. Tipos de contacto y profilaxis posexposición de la rabia recomendada
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación profiláctica posexposición. Manual de vacunas en línea de la AEP
[Internet]. Madrid: AEP; feb/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-9
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1. Puntos clave
 Las enfermedades inmunoprevenibles en las que se puede emplear la vacunación para prevenir su aparición en una persona sana tras
una exposición a una persona enferma son: hepatitis A, hepatitis B, sarampión, varicela, tétanos, tosferina y rabia.
 La vacuna de la hepatitis A puede evitar la enfermedad si se administra a los contactos susceptibles en los primeros 14 días de la
exposición.
 La vacuna de la hepatitis B se administra como profilaxis posexposición en los siguientes casos: recién nacidos de madre con HBsAg
positivo, contacto sexual sin protección, exposición percutánea o cutáneo-mucosa y en los convivientes familiares o domiciliarios de un
portador del virus.
 La vacunación frente a la varicela de un contacto susceptible, si se administra en las primeras 72 horas, puede evitar la enfermedad en un
70-80 % de los casos.
 La profilaxis posexposición frente al sarampión se debe realizar con la vacuna triple vírica en niños de edad igual o superior a 6 meses y
en adultos susceptibles inmunocompetentes.
 La administración de la vacuna y de la inmunoglobulina antitetánicas están indicadas para la profilaxis del tétanos en las personas con
heridas tetanígenas, no vacunadas o con antecedentes de primovacunación incompleta o desconocida.
 Los contactos de un caso de tosferina menores de 7 años, que hayan recibido la última dosis de vacuna hace más de 3 años, deberán
recibir una dosis de recuerdo de vacuna DTPa o Tdpa.
 En las exposiciones de riesgo, la profilaxis posexposición a la rabia debe realizarse siempre, independientemente del tiempo transcurrido
desde la exposición hasta la valoración clínica del paciente.
 Otras vacunas se utilizan en el control de brotes epidémicos.
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2. Introducción
Las vacunas son efectivas como profilaxis posexposición en las personas susceptibles, pero no en todos los casos de exposición a una infección
inmunoprevenible. Las enfermedades en las que, como profilaxis posexposición, se ha demostrado la efectividad de las vacunas, solas o asociadas
con inmunoglobulinas, se pueden ver en la columna de la izquierda en la tabla 9.1.
Hay otras situaciones en las cuales pueden usarse las vacunas para el control de brotes epidémicos. Son aquellas que aparecen en la columna de
la derecha de la tabla 9.1.
Tabla 9.1. Las vacunas en la profilaxis posexposición a enfermedades transmisibles.
Vacunas efectivas para la protección Vacunas efectivas para el control de brotes
individual
Hepatitis A Gripe
Hepatitis B Enfermedad meningocócica
Varicela Enfermedad invasora por Haemophilus
Sarampión influenzae tipo b
Tétanos Enfermedad invasora neumocócica
Tosferina Difteria
Rabia Rubeola
Parotiditis
Poliomielitis
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3. Hepatitis A. Profilaxis posexposición con la vacunación
La profilaxis posexposición con la vacuna de la hepatitis A está indicada en las siguientes circunstancias:
 Contactos personales estrechos de un caso de hepatitis A: convivientes del hogar y contactos sexuales susceptibles.
 Guarderías:
o Los asistentes al centro (niños y cuidadores susceptibles), si se ha producido, al menos, un caso de hepatitis A entre el
personal de la guardería o en los niños.
o Los asistentes al centro (niños y cuidadores susceptibles), si se han producido dos o más casos de hepatitis A en los contactos
domiciliarios de los niños de la guardería. En los centros donde no hay niños incontinentes, la profilaxis se restringirá a los
compañeros de la misma clase del caso índice.
o Los asistentes al centro (niños y cuidadores susceptibles) y todos los contactos domiciliarios susceptibles de los niños
incontinentes, si hay casos de hepatitis A en tres o más familias de los niños del centro.
 Exposición a fuente común (manipulador de alimentos):
o Manipuladores de alimentos susceptibles del mismo establecimiento del caso índice.
o Personas susceptibles que hayan sido consumidores de alimentos manipulados por el caso índice, si la investigación
epidemiológica indica riesgo de transmisión en un ámbito cerrado (escuela, hospital, cuartel, etc.).
La profilaxis posexposición no se recomienda en las siguientes circunstancias:
 Contactos escolares o laborales de un único caso. Solamente se hará en los contactos personales en caso de un brote en la escuela o en
una clase.
 Personal sanitario expuesto a un paciente con hepatitis A: el cumplimiento riguroso de la higiene de manos antes y después del contacto
con el paciente y la aplicación de las precauciones de aislamiento son las medidas de prevención más eficaces en esta situación.
Pauta
La pauta de profilaxis recomendada depende de la edad del contacto y de sus antecedentes. La efectividad de la profilaxis posexposición solo se ha
demostrado si se administra en los primeros 14 días tras la exposición. La pauta indicada, según la edad del contacto, es la siguiente:
 Niños menores de 1 año: como no está autorizada la vacunación por la edad, debe administrarse inmunoglobulina inespecífica o
polivalente (0,02 ml/kg por vía intramuscular).
 Niños a partir de 12 meses y adultos hasta 40 años de edad, inmunocompetentes: iniciar la vacunación (2 dosis, administradas con un
intervalo de 6-12 meses).
 En los mayores de 40 años y en situaciones especiales (inmunodepresión, hepatopatía crónica, contraindicación de la vacuna por algún
motivo) hay que administrar inmunoglobulina polivalente intramuscular e iniciar la vacunación si no estuviera contraindicada. En estos
casos, la inmunogenicidad y la efectividad de la vacuna no pueden asegurarse, por lo que se coadministrará con la inmunoglobulina en
sitios anatómicos diferentes.
Consideraciones especiales
1. Aunque en España la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis A es alta en la población adulta, en general no se aconseja
realizar analítica prevacunación a los contactos, si esto supone retrasar la administración de la vacuna.
2. Las personas que, al producirse el contacto, ya habían recibido una dosis de vacuna frente a la hepatitis A pueden considerarse inmunes
si han recibido la primera dosis en un plazo de tiempo igual o superior a 15 días.
3. En los brotes de hepatitis A de fuente común no se recomienda administrar inmunoglobulina a los expuestos cuando ya han aparecido los
casos, por haber transcurrido más de 14 días de la exposición, que es el periodo en que se considera efectiva.
4. A lo largo del primer semestre de 2017 se produjo una situación de desabastecimiento de suministro a nivel mundial, que afectó
fundamentalmente a la vacuna de adultos, relacionado con problemas de producción de las compañías farmacéuticas. Esta situación dió
lugar a la modificación de las condiciones de uso de las vacunas frente a la hepatitis A, de modo que la vacunación se ha limitado a
grupos de riesgo. Esta situación no afecta a las condiciones de uso en profilaxis posexposición que se consideraban anteriormente.
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4. Hepatitis B. Profilaxis posexposición con la vacunación
Hay que considerar 4 tipos diferentes de exposición o contacto con el virus de la hepatitis B: perinatal, sexual, percutánea (pinchazo accidental) o
cutaneomucosa (salpicadura) y familiar o domiciliaria.
Profilaxis posexposición del recién nacido hijo de madre HBsAg positivo o cuyo estado serológico se desconozca
Los hijos de madre HBsAg positivo deben recibir al nacimiento una dosis de vacuna y 0,5 ml de IGHB por vía intramuscular, ambas preferiblemente
en las primeras 12 horas de vida y en un lugar anatómico diferente (vasto externo contralateral).
Si la serología materna es desconocida, debe administrarse al recién nacido la vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serología
inmediatamente y, si resultara positiva, administrar 0,5 ml de IGHB dentro de la 1.ª semana de vida, preferentemente en las primeras 72 horas.
La 2.ª dosis puede administrarse a los 2 meses de edad, en forma de vacuna combinada hexavalente (con el calendario actual es la preferida), pero
si se administra al mes de vida ha de hacerse con el preparado monocomponente.
La dosis que completa la primovacunación se aplicará a los 11 meses, según la pauta general. Por lo tanto, en la práctica, en nuestro país se
administrarán un total de 4 dosis cuando se vacune frente a la hepatitis B al recién nacido hijo de madre portadora, siguiendo el esquema 0, 2, 4 y
11 meses de edad.
En cuanto a los recién nacidos prematuros menores de 2000 g, seguirán la misma pauta de 4 dosis, es decir, la correspondiente al nacimiento y las
tres ulteriores con vacunas hexavalentes, según la pauta general.
Tras completar la serie de vacunación se debe hacer control serológico posvacunal (HBsAg y anti-HBs) 1-2 meses después. En caso de que el nivel
de anticuerpos anti-HBs alcanzado fuera inferior a 10 mUI/ml habría que vacunar de nuevo (ver capítulo 29 ).
La efectividad de la profilaxis es muy alta, cercana al 95.%.
Profilaxis posexposición percutánea o cutáneo-mucosa (incluye contacto y abuso sexual)
En estos casos deben considerarse 2 situaciones:
 Las exposiciones profesionales que ocurren en el entorno sanitario (ver tabla 19.2 del capítulo 19 sobre vacunaciones en el personal
sanitario).
 Las exposiciones que afectan a la población general, en especial a los niños, producidas por agujas abandonadas o desechadas en
lugares inadecuados (playas, jardines, etc.), mordeduras de otros niños y contacto o abuso sexual.
La pauta a seguir en estos casos depende del estado de vacunación de la persona expuesta y del conocimiento de la situación de la fuente
respecto a HBsAg. En la tabla 9.2 se exponen las indicaciones recomendadas en cada situación.
Tabla 9.2. Manejo ante exposición no ocupacional percutánea o mucosa a sangre o fluidos corporales.
Manejo
Exposición no ocupacional*
Persona no vacunada Persona vacunada previamente
Fuente HBsAg positiva IGHB + vacunación HB (3 dosis) 1 dosis de vacuna HB
Fuente de estatus HBsAg desconocido Vacunación HB (3 dosis) No requiere de intervención
Abreviaturas.- HB: hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; HBIG: inmunoglubulina específica frente a la hepatitis B.
* Las exposiciones incluyen la vía percutánea (p. ej. punción con aguja o mordedura) o exposición a través de mucosas a sangre o fluidos
corporales, contacto sexual, compartir agujas o víctimas de abuso sexual.
Traducido de CDC 2018 .
En el caso de que la fuente de la exposición sea HBsAg+ o bien si esta condición fuera desconocida, pero la persona expuesta no estuviera
vacunada previamente, se considerarán pacientes de riesgo y se recomienda realizar estudio serológico posterior (ver cap. 29 ).
PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN FAMILIAR NO SEXUAL
Si el contacto familiar o domiciliario es un portador crónico del virus de la hepatitis B debe vacunarse a todos los convivientes, con independencia
de su edad. Por el contrario, si el familiar afecto padece una hepatitis B aguda, solo hay que realizar profilaxis en los siguientes casos:
 Niños menores de 12 meses no vacunados.
 Personas que hayan compartido objetos que puedan estar contaminados con sangre de la persona enferma (máquina de afeitar, peine,
cepillo de dientes, etc.).
La profilaxis consiste en una dosis de inmunoglobulina hiperinmune (IGHB) a dosis de 0,06 ml/kg (dosis mínima: 0,5 ml; dosis máxima: 5 ml) e
iniciar la vacunación (tres dosis: 0, 1, 6 meses).
Se recomienda también realizar control serológico posvacunal (ver cap. 29 ).
Consideraciones especiales
Si existe normativa autonómica de las CC. AA. que incluya la vacunación frente a hepatitis B de los aplicadores de tatuajes o piercings, se deberá
aplicar esta vacunación.
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5. Varicela. Profilaxis posexposición con la vacunación
En los niños mayores de 12 meses, adolescentes y adultos sin historia de varicela o vacunación frente a la misma (incluyendo trabajadores
sanitarios) es preferible la inmunización activa con vacuna frente a la varicela, respecto a las inmunoglobulinas, en las primeras 72 horas y
posiblemente hasta 120 horas (los CDC lo amplían a 10 días) como medida de profilaxis posexposición, salvo embarazadas e inmunodeprimidos,
en los que está contraindicada la vacuna.
En los siguientes casos se realiza profilaxis de forma pasiva con inmunoglobulinas (ver capítulo 43 ):
 Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Algunas guías señalan un periodo de
entre 7 días antes y 7 días después el parto, y la británica indica un plazo de hasta 10 días para ofrecer la inmunoprofilaxis.
 Menores de 12 meses de edad (la vacuna está aprobada a partir de los 12 meses) hospitalizados en salas de pediatría o neonatología:
o En caso de ser hijo de madre sin antecedentes de varicela ni vacunación. Si la madre no recuerda haberla pasado y es
imposible realizar serología de forma rápida, se administrará inmunoglobulina al niño.
o En caso de prematuridad de menos de 28 semanas de edad gestacional o peso al nacimiento inferior o igual a 1000 g, aunque
la madre tenga antecedente de varicela o vacunación frente a la varicela.
 Inmunodeprimidos y pacientes con terapias inmunosupresoras. Las personas con infección por el VIH con una cifra de linfocitos CD4
superior al 15 % de los valores normales pueden vacunarse.
 Embarazadas. Dentro de los 10 días del contacto.
La profilaxis posexposición puede evitar o modificar la enfermedad, con una efectividad del 70-90 %.
Pauta para la vacunación
La vacuna de la varicela es útil como profilaxis posexposición si se administra en los 3 días posteriores al contacto, aunque puede utilizarse hasta
transcurridos 5 días. La pauta indicada es de 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 1 mes.
En los casos en que la vacunación esté contraindicada deberá realizarse inmunización pasiva con inmunoglobulina polivalente o, si está disponible,
con inmunoglobulina hiperinmune, aunque actualmente solo está accesible mediante medicación extranjera.
El aciclovir oral no está indicado de rutina para profilaxis posexposición en niños y adolescentes sanos, siendo preferible la inmunización. Puede ser
usado en gestantes expuestas y en inmunocomprometidos (aunque en estos la experiencia es limitada). Las dosis son 20 mg/kg/dosis, 4 veces al
día, dosis máxima diaria 3200 mg. También puede usarse el valaciclovir a 20 mg/kg/dosis, 3 veces al día, dosis máxima diaria 3000 mg. Se
administran 7-10 días después de la exposición, durante 7 días.
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6. Sarampión. Profilaxis posexposición con la vacunación
La profilaxis posexposición al sarampión está indicada en caso de alerta epidemiológica por brote de sarampión o tras contactos accidentales con
enfermos. Es eficaz si se administra en los primeros 3 días del contacto. El tipo de profilaxis recomendada varía en función de la edad de la persona
expuesta y del estado inmunitario. La pauta a seguir es la siguiente:
 Niños de edad igual o superior a 6 meses y adultos susceptibles: una dosis de vacuna triple vírica. Los menores de 12 meses deberán
revacunarse cuando el niño tenga más de 12 meses, también con una pauta de dos dosis.
 Lactantes menores de 6 meses hijos de madres susceptibles, así como lactantes de 28 o menos semanas de gestación, aunque la madre
sea inmune: una dosis de inmunoglobulina polivalente (0,5 ml/kg; dosis máxima: 15 ml). No está indicada la vacunación.
 Embarazadas y personas inmunodeprimidas susceptibles: una dosis de inmunoglobulina polivalente (0,5 ml/kg; dosis máxima: 15 ml). Las
personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana con una cifra de linfocitos CD4 superior al 15 % pueden vacunarse.
Actualmente en todos los casos se administran 0,5 ml/kg, cuando anteriormente en algunos supuestos se empleaba 0,25 ml/kg. La razón para este
cambio está basada en el descenso actual de los niveles de anticuerpos frente al sarampión en los preparados de inmunoglobulina polivalente.
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7. Tétanos. Profilaxis posexposición con la vacunación
En la tabla 9.3 se indican las pautas a seguir según el tipo de herida (limpia o tetanígena) y el estado o antecedente de vacunación del paciente.
Tabla 9.3. Profilaxis antitetánica en función de los antecedentes de vacunación y el tipo de herida.
Situación de Herida limpia1 Herida tetanígena2
vacunación Vacuna Td Vacuna Td IGT3
No vacunado, <·3 1 dosis 1 dosis 1 dosis en un lugar
dosis, o situación (completar la pauta de (completar la pauta de diferente de
desconocida vacunación) vacunación) administración
No necesaria No necesaria
Solo en heridas de
3 o 4 dosis (1 dosis si hace >10 años (1 dosis si hace >5 años
alto riesgo4
desde la última dosis) desde la última dosis)
No necesaria
(si hace >10 años de la
última dosis, valorar la Solo en heridas de
5 o más dosis No necesaria
aplicación de 1 única dosis alto riesgo4
adicional en función del tipo
de herida)
1
Heridas limpias: las no incluidas en el apartado siguiente. No precisan IGT.
2
Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido
contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran
intervención quirúrgica que se retrasa más de 6 horas o con riesgo de contaminación endógena (a partir de contenido intestinal) o heridas con
riesgo de contener esporas (contaminación exógena) o sobre zonas desvitalizadas (compromiso circulatorio), lesiones cutáneas ulceradas crónicas
si resultan contaminadas con esporas, sobre todo en diabéticos y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis.
3
IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administra una única dosis de 250 UI por vía
intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso
de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una duración
máxima de 4 semanas.
4
Heridas de alto riesgo: aquellas heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presenten
grandes zonas de tejido desvitalizado. En inmunodeprimidos (incluidos VIH) y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una
dosis de IGT en caso de cualquier herida tetanígena, independientemente del estado de vacunación.
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8. Tosferina. Profilaxis posexposición con la vacunación
Las indicaciones de la vacuna frente a la tosferina en la profilaxis posexposición, junto con la quimioprofilaxis con macrólidos, son las siguientes:
 Niños no vacunados o incompletamente vacunados según su edad: iniciar la vacunación o completar las dosis restantes.
 Niños mayores de 12 meses que hayan recibido la tercera dosis hace más de 6 meses: administrar la cuarta dosis.
 Niños menores de 7 años que hayan recibido la cuarta dosis (pauta 3+1) o la tercera dosis (pauta 2+1) hace más de 3 años, si todavía no
han recibido la quinta o cuarta dosis: una dosis de recuerdo.
 Adolescentes y adultos que no hayan recibido 1 dosis de vacuna frente a la tosferina o que ya haya pasado más de 10 años de la misma:
una dosis de recuerdo.
En los casos documentados de tosferina, y como quiera que se desconoce la duración de la inmunidad natural, se recomienda que los niños
completen la serie primaria de vacunación con DTPa si son menores de 7 años.
La existencia de vacunas acelulares de la tosferina de baja carga antigénica (Tdpa) permite actualmente la prevención de esta enfermedad en los
adolescentes y adultos; esta vacuna puede utilizarse a partir de los 4 años de edad, en lugar de la DTPa.
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9. Rabia. Profilaxis posexposición con la vacunación
La profilaxis posexposición de la rabia es poco frecuente en nuestro medio, ya que desde hace años no se han descrito casos de rabia humana.
Desde 1978, España ha permanecido libre de casos de rabia en mamíferos terrestres, salvo casos localizados exclusivamente en las ciudades de
Ceuta y Melilla. En la actualidad, los murciélagos son los únicos animales en la península frente a cuya mordedura se requiere profilaxis. Las
mordeduras de ardilla, hámster, cobayas, ratones, ratas, conejos y liebres no requieren inmunoprofilaxis, ya que no son reservorios del virus y no
hay constancia de transmisión a seres humanos.
La transmisión de la rabia se produce cuando el virus atraviesa la piel o las mucosas a través de las heridas producidas por la mordedura de un
animal enfermo, o cuando contamina una herida preexistente (por lametón o mordedura) o por mordedura de murciélagos. El contacto con sangre,
orina o heces de un animal con rabia no implica ningún riesgo y no es, por tanto, indicación de profilaxis.
Tabla 9.4. Tipos de contacto y profilaxis posexposición de la rabia recomendada.
Tipo de contacto con un animal presuntamente Medidas profilácticas posexposición
rabioso
Tipo I. Tocar o alimentar animales, lamedura sobre Ninguna
piel intacta
Tipo II. Mordisco, arañazo o erosión leves en piel Vacunación y tratamiento local de la herida, de
expuesta, sin sangrado inmediato
Tipo III. Mordeduras o arañazos transdérmicos Rápida vacunación y administración de
(uno o más), lameduras en piel lesionada; inmunoglobulina antirrábica; tratamiento local de
contaminación de mucosas con saliva por la herida
lamedura; contacto con murciélagos
La profilaxis posexposición es necesaria en todos los casos de exposición de los contacto de los tipos II o III en los que se concluya que existe
riesgo de que la persona contraiga la enfermedad.
El plazo de tiempo de seguridad para administrar la profilaxis no está bien establecido. En el hombre, el periodo medio de incubación de la rabia
oscila entre 3 y 8 semanas. Las personas no vacunadas previamente y que hayan sufrido una exposición de alto riesgo deben recibir
inmunoglobulina hiperinmune (20 UI/kg), que se infiltrará alrededor de la herida y, en caso de corresponder a mucho volumen, por vía intramuscular
en una zona anatómica distante a la de la aplicación de la vacuna. La inmunoglobulina no debe administrarse después de 7 días de la vacunación,
ya que podría interferir con la acción de ésta.
El esquema de vacunación en la profilaxis posexposición es el siguiente:
 No vacunados previamente: 5 dosis administradas por vía intramuscular en los días 0, 3, 7, 14 y 28, que es la pauta preferida por Salud
Pública en nuestro país (los CDC recomiendan la aplicación de 4 dosis: 0, 3, 7 y 14 días en personas no inmunodeprimidas). En caso de
inmunodeprimidos, pacientes con heridas múltiples, heridas craneofaciales o en áreas profusamente inervadas o en los que se retrase el
inicio del tratamiento se puede valorar dar 2 dosis el primer día para continuar con las 4 dosis restantes. La inmunoglobulina hiperinmune
se administrará el día 0 y nunca después del séptimo día de iniciada la vacunación.
 Vacunados previamente: esquema de vacunación de 2 dosis por vía intramuscular (0 y 3 días). La inmunización previa no elimina la
necesidad de realizar un tratamiento adecuado de la herida y de administrar profilaxis posexposición en caso de mordedura de riesgo;
únicamente evita tener que usar inmunoglobulina hiperinmune.
Está contraindicada por ficha técnica la administración de la vacuna en el glúteo y por vía subcutánea, de forma que se utilizará el vasto externo o el
deltoides para inyectarla por vía intramuscular.
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10. Vacunación en el control de brotes
En este apartado se incluyen aquellas enfermedades en las que la vacunación no ha demostrado ser eficaz para la profilaxis posexposición
individual, por lo que deben aplicarse otras medidas, como la quimioprofilaxis, pero en las cuales la inmunización activa de las personas
susceptibles puede ser útil para la colectividad, al controlar o evitar un brote epidémico. Ver tabla 9.1 .
Gripe
La vacunación antigripal es efectiva en la profilaxis posexposición para el control de brotes de gripe en instituciones cerradas (por ejemplo,
residencias geriátricas). La quimioprofilaxis con antivirales no interfiere en la respuesta inmunitaria a la vacuna.
Enfermedad meningocócica
La inmunización antimeningocócica está indicada junto con la quimioprofilaxis cuando la infección está causada por un meningococo de un
serogrupo incluido en las vacunas (A, B, C, W e Y). La vacunación, bien con preparado monovalente antimeningococo B, antimeningococo C, o
tetravalente A-C-W-Y estará indicada en todos los contactos familiares y de la guardería no vacunados previamente (solo los de la misma clase si
únicamente ha habido un caso), y en los niños de la misma clase de la escuela del caso índice (todos los alumnos y personal del colegio si se han
producido 3 o más casos en el plazo de 1 mes). Ver capítulo 30 .
El uso de vacunas en la profilaxis posexposición en caso de brote está claro, pero no tanto su empleo en contactos cercanos tras la aparición de un
único caso de EMI, por lo que se hará siguiendo las recomendaciones de Salud Pública, de acuerdo a los protocolos locales de vigilancia
epidemiológica establecidos a tal efecto. Igualmente, los profesionales sanitarios contactos de un caso de EMI recibirán la vacuna que incluya el
serogrupo correspondiente al tipo de EMI a prevenir.
Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b
Es una situación actualmente altamente infrecuente dada la altísima cobertura vacunal en nuestro medio. La vacunación como complemento de la
quimioprofilaxis está indicada en los siguientes casos:
 Contactos familiares: se vacunará a todos los niños menores de 5 años no inmunizados con anterioridad o incorrectamente vacunados, y
a todos los convivientes, con independencia de la edad, si conviven con personas que pertenecen a grupos de alto riesgo
(inmunodeprimidos, asplenia anatómica o funcional, etc.).
 Contactos de la guardería: con cualquier número de casos e intervalo de tiempo en que se hayan presentado, se recomienda proceder a
la inmunización de los niños no vacunados o incompletamente vacunados.
Enfermedad invasora por neumococo
En situaciones de brote se realizará quimioprofilaxis con amoxicilina si el antibiograma lo permite, y vacunación con vacuna conjugada o no
conjugada, dependiendo del serotipo involucrado.
Difteria
La vacunación de los contactos de un caso de difteria está indicada en las siguientes personas:
 Todos los contactos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide diftérico en el pasado o aquellos cuyo estado de vacunación sea
desconocido, deberán recibir inmediatamente una dosis de vacuna que contenga toxoide diftérico y completar la pauta de vacunación
según el esquema recomendado en el ámbito nacional.
 Los contactos que hayan recibido tres dosis con anterioridad, recibirán inmediatamente una dosis de recuerdo, a menos que la última
dosis haya sido administrada en los 12 meses previos (otros autores en los últimos 5 años), en cuyo caso la dosis de refuerzo no es
necesaria.
Rubeola y parotiditis
La mayoría de los brotes de rubeola observados en los últimos años han sido en varones en países en los que la introducción de la vacuna triple
vírica (SRP) sustituyó, no muchos años atrás, a la vacunación selectiva de niñas (en España fue en 1981). En tales casos, la acción a tomar es la
vacunación de la población susceptible con dos dosis de triple vírica.
La respuesta de anticuerpos al componente de parotiditis de la vacuna SRP no se desarrolla lo suficientemente pronto como para proporcionar una
profilaxis efectiva después de una sospecha de exposición a parotiditis. Sin embargo, la vacunación en la profilaxis posexposición se valora en
casos de brotes epidémicos, ya que poner una dosis adicional no constituye ningún riesgo relevante. Recientemente se ha evaluado la efectividad
de una tercera dosis de vacuna triple vírica para controlar brotes de parotiditis y se ha comprobado que es especialmente útil si la 2.ª dosis se puso
más de 13 años antes. En 2018, los CDC han establecido la recomendación de una tercera dosis a las personas previamente vacunadas con 2
dosis que estén en riesgo debido a un brote de parotiditis.
Poliomielitis
En situaciones excepcionales de brote, las autoridades sanitarias podrían recomendar la vacunación de las personas de la zona con una dosis de
recuerdo de vacuna inactivada parenteral en los niños y adultos ya vacunados e iniciar con la misma vacuna la pauta correspondiente por edad en
los no vacunados previamente.
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11. Bibliografía
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 Yellow Book. Travelers’ Health 2018.
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/table-of-contents
10. Vacunación de niños prematuros
Actualizado en junio de 2018
Capítulo 10 - Vacunación de niños prematuros
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Conceptos y aspectos prácticos
4. Inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad
5. Difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, Hib
6. Hepatitis B
7. Meningococo C
8. Neumococo
9. Tuberculosis
10. Gripe
11. Rotavirus
13. Otras vacunas
14. Calendario propuesto
15. Bibliografía
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación de niños prematuros. Manual de vacunas en línea de la AEP
[Internet]. Madrid: AEP; jun/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-10
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1. Puntos clave
 El recién nacido prematuro (RNP) es especialmente vulnerable a las infecciones debido a la inmadurez de las barreras cutáneomucosas y
del sistema inmunológico y a situaciones circundantes a su condición que también pueden influir en la respuesta inmunitaria.
 Durante los dos primeros años de vida el riesgo de infecciones por bacterias capsuladas, como neumococo y H. influenzae tipo b, es
mayor en los prematuros que en los nacidos a término.
 El prematuro debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronológica, independientemente de su edad gestacional y de su peso al
nacimiento.
 Es sumamente importante iniciar la vacunación a los 2 meses. Salvo en situaciones excepcionales, NO SE DEBE RETRASAR la edad de
la vacunación y si fuera preciso se administrarán todas las vacunas en el hospital, incluida la vacuna del rotavirus.
 La respuesta inmunológica a las vacunas en los RNP es similar a la obtenida en el recién nacido a término (RNT) para DTPe, DTPa, polio
1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Hib y polio 3.
 Los lactantes que fueron prematuros menores de 28 semanas y pesaron <1500 g tienen mayor riesgo de apnea y bradicardia en las 48-
72 horas después de la vacunación, pero estos fenómenos son transitorios.
 La seguridad de las vacunas en los RNP es alta y la reactogenicidad es similar a la de los recién nacidos a término.
 Los RNP que permanecen ingresados deben estar clínicamente estables y libres de acontecimientos cardiorrespiratorios, en particular las
apneas y bradicardias, en el momento de la vacunación.
 La vacunación frente a la hepatitis B se hará de acuerdo con el estado serológico de la madre y siguiendo la pauta general establecida.
 Las vacunas frente al rotavirus son eficaces, seguras e inmunógenas en esta población. Con las necesarias precauciones, se pueden
administrar en las unidades neonatales si alcanzan la edad límite de inicio de la vacunación estando aun ingresados. No hay experiencia
en RNP con patología intestinal grave previa o actual.
 Todos los RNP deben recibir la vacuna antigripal a partir de los 6 meses de edad cronológica, en especial los menores de 32 semanas de
edad gestacional o los que padecen patología crónica.
 Las vacunas combinadas son las más adecuadas para esta población. Las vacunas hexavalentes son seguras e inmunógenas, facilitando
en gran manera su programa de vacunación.
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2. Introducción
Las tasas de prematuridad van en aumento en nuestro país, al tiempo que los avances médicos hacen posible la supervivencia de recién nacidos
cada vez con menor edad gestacional. En los países de nuestro entorno, las tasas de RNP se sitúan entre el 7-10 % del total de nacimientos y en
EE. UU. superan el 13 %. Se considera RNP aquel que nace con <37 semanas de gestación, si bien el verdadero interés por su alta
morbimortalidad se centra en los <32 semanas de edad gestacional (EG) y <1500 g de peso y, sobre todo, en los menores de 28 semanas de EG y
<1000 g.
Muchos niños prematuros cumplen los 2 meses de edad –fecha del inicio del calendario de vacunación– ingresados en la unidad neonatal, lo que
plantea algunas peculiaridades en sus pautas de vacunación.
Algunos tratamientos de los RNP carecen de evidencia científica suficiente y se fundamentan en extrapolaciones de estudios en adultos o niños
mayores. Esto es lo que sucede en el caso de las vacunaciones: hay pocos estudios, muy pocos aleatorizados, de escaso tamaño muestral y con
errores sistemáticos y sesgos. Los estudios con suficiente validez interna (rigor científico) y externa (capacidad de generalización) son escasos a la
hora de concretar la eficacia, seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de las diferentes inmunizaciones en el RNP.
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3. Conceptos y aspectos prácticos
3.1. Prematuridad e infección
Las infecciones son un punto clave en el manejo de los RNP, tanto las adquiridas de forma perinatal, como las nosocomiales. Diversas
razones explican la susceptibilidad del RNP a las infecciones:
 Además de la inmadurez de su sistema inmunológico, tiene menores concentraciones séricas de anticuerpos, que desaparecen
antes que en los niños nacidos a término. Esto es debido a que su transporte por la vía transplacentaria ocurre principalmente a
partir de las 28 semanas de gestación El paso de anticuerpos es un mecanismo activo, limitándose a las inmunoglobulinas de tipo
IgG. La concentración sérica de inmunoglobulinas al nacer se correlaciona directamente con las semanas de gestación: suponen el
50 % a la 28-32 semanas y sólo alcanza una concentración similar a la madre después de las 34 semanas.
 Estos niños responden bien a los antígenos proteicos, pero durante los dos primeros años de vida la respuesta a los antígenos de
polisacárido, dependientes de las células B, es pobre. De ahí su facilidad para adquirir infecciones por bacterias con cápsulas de
polisacáridos, como el Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae.
 Algunas situaciones clínicas pueden condicionar una respuesta disminuida a los antígenos vacunales: los bajos valores de
inmunoglobulinas específicas al nacimiento y el descenso en las concentraciones de inmunoglobulinas en los primeros meses de
vida (que se produce antes en los RNP que en los RNT). Otros factores implicados son la frecuente desnutrición en estos niños, el
tratamiento prolongado con esteroides, la menor tasa de lactancia materna, etc.
 La vulnerabilidad del RNP a las infecciones determina la prioridad de llevar a cabo sus inmunizaciones de una forma correcta. Está
demostrado que en los RNP el cumplimiento de los calendarios de vacunación se retrasa. La mayoría de los retrasos del esquema
de inmunizaciones se produce en los primeros 6 meses de vida y se explican por varios hechos: la frecuencia de patología
intercurrente que contraindica temporalmente la vacunación (pocas veces) y el temor o desconocimiento (no justificables) sobre la
seguridad y reactogenicidad de las vacunas en estos niños (la mayoría).
3.2. Aspectos prácticos de las vacunas
 Cronología: los RNP deben recibir un esquema similar al RNT, comenzando su programa de vacunación a los 2 meses de edad
cronológica (posnatal), independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento, incluso si están ingresados.
 Lugar de administración: debido a la cantidad reducida de tejido celular subcutáneo, en los primeros 6 meses de vida las vacunas
de administración intramuscular deben inyectarse en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, donde existe mayor
cantidad de masa muscular. Se recomienda usar agujas más cortas, siendo de elección para ellos las de 25 G, 16 mm.
 Número de inyecciones: el número de inyectables sigue creciendo en los calendarios de vacunación. La experiencia acumulada
en el RNP con las vacunas combinadas (en particular las hexavalentes), demuestra una correcta seguridad y una buena respuesta
inmune, consiguiendo que la vacunación sea mejor tolerada con un menor número de pinchazos.
 Dosis: la dosis unitaria (o carga antigénica) de cada vacuna es siempre similar a la empleada en un RNT. No hay fundamento para
el uso de dosis reducida o fraccionada y, por el contrario, esta práctica puede terminar en una respuesta inmune inadecuada.
 Intervalos: entre una y otra dosis del mismo antígeno deben existir, igual que en el resto de los niños, entre 4 semanas y 6 meses,
aunque el intervalo mínimo suele ser, en general, de 8 semanas, dado el calendario implantado en España.
 Vacunación del RNP hospitalizado: si el niño está hospitalizado cuando cumple los 2 meses debe ser vacunado teniendo en
cuenta su estabilidad clínica. Se considera estable cuando se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de
ventilación mecánica ni terapia esteroidea o para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, cardiovasculares o respiratorias
significativas. En los grandes prematuros de <28 semanas y/o <1500 g hay un mayor riesgo de padecer diversos acontecimientos
cardiorrespiratorios (ACR) como apneas, desaturaciones y bradicardias durante las 48-72 h siguientes a la vacunación; estos
eventos son asimismo más frecuentes en aquellos que los venían presentando con anterioridad. Es difícil definir en ellos la
estabilidad clínica: el niño no debe haber presentado pausas de apnea, al menos, los 7 días anteriores a la vacunación y debe
mostrarse estable en el resto de ACR. La vacunación puede, aunque de manera transitoria, empeorar su curso clínico,
reapareciendo o aumentando el número de apneas o incrementando las desaturaciones o bradicardias. El niño debe estar
monitorizado y, si se planea el alta, no debe vacunarse el mismo día, sino 48 o 72 horas antes.
 Protección indirecta: la completa inmunización de las personas que conviven en el domicilio es obligada, para proteger al
prematuro frente a infecciones inmunoprevenibles como la gripe, tosferina, etc. Todos, niños y adultos, deben tener al día los
calendarios de vacunación. Los padres, cuidadores y todos los hermanos de estos niños deberían recibir anualmente la vacuna
antigripal.
Otra estrategia a considerar es la vacunación de la mujer embarazada en el segundo o tercer trimestre de gestación. La vacunación frente a
la tosferina se ha mostrado como la estrategia más efectiva para evitar la tosferina grave en el lactante pequeño. Lo que sucede es que, con
las recomendaciones actuales de vacunar entre las 27 y 32 semanas, buena parte de los RNP no se pueden beneficiar de esta medida. Por
este motivo algunos países como el Reino Unido han establecido estrategias de vacunación más temprana (entre 20 y 32 semanas). La
vacunación antigripal en este período no solo protege a la mujer embarazada (con alto riesgo de complicaciones y de hospitalización), sino
también al lactante durante los primeros meses de vida (cuando la vacuna aún no puede ser indicada en el niño). Existe, así mismo,
evidencia de que la vacunación de la mujer embarazada retrasa el primer episodio de gripe y disminuye su gravedad en el niño.
Una posibilidad, pocas veces considerada, es la vacunación de la mujer durante el puerperio inmediato. Esta medida podría evitar la infección
de la madre y la consecuente exposición del lactante, en especial las de transmisión aérea. Las vacunas a considerar serían: la vacuna
antivaricela (indicada si no existe historia de exantema vesiculoso en la madre) y la vacuna antirrubeola (en mujeres susceptibles sin historia
fiable de vacunación y con medición de IgG antirrubeola negativa), así como refuerzos de vacunas como los toxoides (tetánico y diftérico) y la
tosferina (en el caso de que no hubiese recibido la vacuna por el parto prematuro). La “estrategia del nido” frente a la infección por Bordetella
pertussis en el recién nacido y el lactante, especialmente si fue prematuro, consiste en inmunizar a ambos padres, e incluso a otros adultos
que conviven en el mismo domicilio. La duración de la inmunidad inducida por las vacunas antitosferina es de 5 a 10 años, por lo que una
importante proporción de los adultos y adolescentes son susceptibles a esta infección. En los RNP, especialmente aquellos de menor edad
gestacional y que tuvieron patología respiratoria aguda o crónica, es recomendable además de la vacunación de la madre durante la
gestación, recomendar la vacunación frente a la gripe estacional del entorno familiar (padres, hermanos y otros convivientes).
Otra medida de protección indirecta del RNP en el ambiente hospitalario es la administración de la vacuna antigripal anual, la Tdpa cada 10
años, la hepatitis B y la vacuna antivaricela a todo el personal susceptible que trabaja en las unidades de neonatología.
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4. Inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad
 Inmunogenicidad: la capacidad de respuesta del sistema inmunológico comienza ya intraútero y madura progresivamente. Las células T
y B se hallan presentes desde la semana 14 y, así, los prematuros con 25-27 semanas con infecciones intrauterinas muestran aumentos
de las cifras de las inmunoglobulinas de las células precursoras, aunque la función de las células presentadoras de antígenos está
disminuida; los defectos más profundos se observan en el comportamiento de las células B. La inmadurez inmunológica de los RNP
condiciona, junto con otros factores, su aumento de susceptibilidad a las infecciones y una menor respuesta a algunos antígenos
vacunales. La memoria inmunológica es escasa por su carencia de células T y B de memoria, al no haber tenido contacto previo con
antígenos, pero se va forjando a medida que se producen las exposiciones antigénicas. Aunque la producción de anticuerpos en el RNP
es algo inferior a la del RNT, en general, se alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos a todos los antígenos vacunales al
completar las dosis necesarias para la primovacunación. Sin embargo, los datos publicados son con pautas 3+1. La información sobre la
protección a largo plazo otorgada por las vacunas es escasa. Los datos disponibles sugieren que logran una adecuada protección, similar
a la observada en el RNT; se demuestra con ello que, a partir del segundo año de vida, han adquirido la memoria inmunológica. En un
estudio observacional con una cohorte de 16 niños <28 semanas vacunados a los 2, 4 y 6 meses se encontró que las tasas de
anticuerpos eran comparables a las obtenidas en los RNT para todos los antígenos, excepto para Hib y polio 3 (que fueron inferiores). En
la cohorte de niños RNP que recibieron 3 dosis de hexavalente en el primer año de vida, los estudios de inmunogenicidad previos a la
dosis de refuerzo de los 18 meses mostraron unas tasas de seroprotección inferiores para Hib, hepatitis B y polio 3 comparados con los
RNT. La administración de una cuarta dosis de vacuna hexavalente produjo una respuesta potente para todos los antígenos, aunque algo
menor para la hepatitis B. En el 5.º año de vida no se encontraron en esta cohorte diferencias tanto en la persistencia de anticuerpos
como en la respuesta a DTPa.
 Reactogenicidad: aunque, en general, la reactogenicidad en el RNP se considera inferior a la de los RNT, algunos estudios han
mostrado en las 48-72 horas tras la vacunación de prematuros con las vacunas DTP, tanto de célula completa (DTPe) como acelulares
(DTPa), que se produce un aumento, entre 2 y 5 veces, de episodios de apnea y bradicardia. El incremento del riesgo ocurre, sobre todo,
en prematuros <28 semanas, con peso <1500 gramos al nacer o que padecieron sepsis antes de la vacunación. No se han encontrado
diferencias entre las vacunas pentavalentes y hexavalentes, aunque con estas últimas la experiencia comunicada es escasa.
 Seguridad: las reacciones adversas de las vacunas son similares en frecuencia e intensidad en los RNP y en los RNT y con tendencia a
mostrarse menos reactogénicos, excepto lo ya comentado en el apartado anterior. En los diversos ensayos clínicos realizados se ha
podido comprobar una menor reactogenicidad, un exceso de celo por parte de los padres a la hora de recoger y comunicar cualquier
acontecimiento adverso y una notable diferencia en la aparición de acontecimientos adversos graves (pero atribuibles a la prematuridad y
no a las vacunas).
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5. Difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
5.1. Difteria, Tétanos y Tosferina
Los toxoides diftérico y tetánico son inmunógenos en los RNP y no se encuentran diferencias significativas en tasas de seroprotección
cuando se comparan con los RNT. La respuesta a la vacuna de tosferina de célula completa (DTPe) se considera adecuada, aunque se le
atribuyó una alta reactogenicidad. La aparición de las vacunas antitosferina acelulares (DTPa), mucho menos reactogénicas, han sido una
excelente alternativa para evitar estas complicaciones.
En general, la respuesta inmune obtenida con DTPa en los RNP ha sido variable, pero satisfactoria, tanto cuando se administra de forma
aislada como combinada con Hib, HB o VPI o diversas formulaciones entre ellas. Se han obtenido buenas respuestas inmunológicas a los
tres componentes antigénicos de tosferina con las vacunas hexavalentes. En un estudio de efectividad se obtuvieron resultados similares con
la vacuna acelular y la de célula completa. La mayoría de los RNP son capaces de generar una respuesta inmune celular específica tras la
administración de las vacunas antitosferina acelulares (y no solo un incremento en los títulos de anticuerpos).
5.2. Poliomielitis
La respuesta en los RNP frente a esta vacuna, siguiendo diversos esquemas (solo polio oral atenuada [VPO] o VPI o intercalando ambas, con
dos o tres dosis), es, en general, buena y bastante uniforme. Los niños ingresados en el hospital no deben recibir la VPO, debido al riesgo de
diseminación del virus en las salas de neonatología; esto no es problema porque no está comercializada en España.
La inmunogenicidad con VPI es, en general, satisfactoria; faltan estudios y parecen responder peor los más prematuros. La menor respuesta
se produce frente al serotipo 3 y se prolonga a lo largo del tiempo tras las diversas dosis de refuerzo. En los RNP la respuesta de la
inmunidad celular (células T) frente a la VPI parece similar a los RNT, aunque con algunas limitaciones.
5.3. Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Existen pocos y dispares estudios en los RNP con vacunas conjugadas frente al Hib. Los niños <32 semanas de edad gestacional mostraron
una respuesta inferior a los RNT, medida por las tasas de seroconversión y GMT (títulos medios geométricos de IgG). La causa de esta baja
respuesta se debe a varios factores: 1) la menor capacidad de respuesta inmune de los RNP; 2) el esquema de vacunación utilizado en los
estudios iniciales (2, 3 y 4 meses) en lugar del más inmunógeno (2, 4 y 6 meses); 3) la asociación de vacuna Hib con DTPa; 4) el tipo de
proteína con la que se conjuga el polisacárido PRP; 5) tratamientos prolongados con esteroides en niños con displasia broncopulmonar. Por
otra parte la totalidad de los estudios hasta ahora ofrecen resultados con pautas 3+1. Todas estas causas pueden justificar que la respuesta a
la vacuna Hib sea menor en magnitud y duración que la que se produce en los RNT.
Los niños <28 semanas pueden quedar mal protegidos tras la primovacunación: es por ello necesario no retrasar esta inmunización, y es
posible que, en el futuro, se llegue a la conclusión de que necesiten otra dosis en la primovacunación y el refuerzo en el 2.º año. En el estudio
con vacuna hexavalente la respuesta inmunológica tras la primovacunación disminuía con la edad gestacional: un 20 % de niños <28
semanas sin respuesta y un 40 % con títulos <1 µg/ml.
En un estudio de eficacia de la vacunación sobre la enfermedad invasora por Hib se mostró un ligero incremento en el número de casos en
los RNP, explicable por la menor respuesta observada al emplear un esquema acelerado. En otro estudio retrospectivo, realizado en el Reino
Unido, revisando los fallos vacunales verdaderos en niños que presentaron enfermedad invasora por Hib, 18 de 165 eran niños en los que se
encontró como causa principal su prematuridad. Hasta el momento, los argumentos para no establecer una pauta reforzada con una dosis
más (3+1) se basan en la inmunidad de grupo, gracias a la elevada cobertura vacunal.
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6. Hepatitis B
La vacuna frente a la hepatitis B ha sido la más estudiada en los RNP, si bien los estudios han sido muy heterogéneos; diferentes dosis (entre 2, 5 y
20 µg), pautas de vacunación (3 o 4 dosis), sola o combinada con otros antígenos, grupos control (históricos o sin grupo control) o criterios de
inclusión (bien en función de la edad gestacional o del peso). En la mayoría de los datos publicados, la respuesta serológica tiene que ver con la
edad gestacional, de modo que cuanta más inmadurez, menor es la respuesta. En general se admite que, tras las tres dosis recomendadas, la
mayoría de los prematuros alcanzan títulos >10 mUI/ml de anti-HBs a los 9 a 12 meses de edad, por lo que es una vacuna segura y se puede
administrar a cualquier edad gestacional o peso al nacimiento.
Al igual que en los RNT la vacunación de los prematuros frente a la hepatitis B pasa por considerar el estado materno en cuanto a esta
infección: Todos los recién nacidos prematuros que sean hijos de madre con HBsAg positivo, independientemente de su peso al nacer, deben
recibir una dosis de vacuna monocomponente frente a la hepatitis B y una de gammaglobulina específica hiperinmune anti hepatitis B (IGHB) en las
primeras 12 horas después de nacer. Luego han de seguir con 3 dosis más de vacuna para completar la pauta, según las circunstancias.
Como sucedía con anterioridad a 2017 en algunas CC. AA. de España que incluían una dosis monocomponente neonatal (RN, 1-2 y 6 meses), en
los menores de 2000 g era preciso retrasar la primera dosis hasta el mes de edad para que resultase suficientemente inmunógena.
En la actualidad todos los niños reciben 3 dosis de vacuna combinada a partir de los 2 meses, y los hijos de madres portadoras de HBsAg 4 dosis
de vacuna: la monocomponente de recién nacido, seguida de la serie de 3 hexavalentes a los 2, 4 y 11 meses de edad. Por lo tanto, en España ya
no es preciso tener en cuenta el peso al nacimiento, a ningún efecto, a la hora de la vacunación frente a la hepatitis B. En función de la serología
materna, el esquema será como sigue:
 Si son hijos de madres HBsAg negativas se aplicará el calendario vigente sin modificaciones (3 o 4 dosis, según la comunidad autónoma
de residencia).
 Si son hijos de madres HBsAg positivas deberán recibir 4 dosis, administrando la primera y la inmunoprofilaxis con IGHB en las primeras
12 horas de vida. Las 3 dosis restantes se aplicarán en forma de hexavalentes, de acuerdo con el calendario sistemático, a los 2, 4 y 11
meses de edad.
En los hijos de madres portadoras se realizará un control serológico posvacunal (HBsAg y anti-HBs) al finalizar la serie completa (1-2 meses
después de la finalización de la última dosis).
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7. Meningococo C
Existen pocos trabajos en los que se haya estudiado la inmunogenicidad frente al meningococo C. En un estudio con prematuros <32 semanas con
vacuna conjugada con la proteína CRM197, se obtuvieron tasas de seroprotección (99 %) y valores de GMT inferiores al RNT, aunque no
significativos. Otros estudios muestran un nivel similar de títulos protectores tras la primovacunación y la persistencia de anticuerpos fue similar al
año y, aun cuando ambos grupos desarrollaron la memoria inmunológica, la respuesta tendió a ser menor en el grupo de RNP. Con la misma
vacuna y un esquema 3, 5 y 11 meses, se consiguió una buena respuesta inmune y con las tres dosis una potencial efectividad similar a la obtenida
con una cuarta dosis después del primer año.
A raíz de los fallos vacunales observados en el Reino Unido y España, se autorizó la administración de una dosis de recuerdo en el segundo año de
vida. Ante este cambio en el esquema de vacunación para todos los lactantes, es lógico que los RNP deban ser vacunados con una dosis de
recuerdo en el segundo año de vida, preferentemente entre los 12 y 15 meses. Actualmente, se recomiendan igual que en los RNT una pauta
(1+1+1) con una serie primaria de una dosis a los 4 meses (la pauta de dos dosis, a los 2 y 4 meses, aunque posible ya no se aplica en ninguna
comunidad) y dos refuerzos, uno a los 12 meses y otro a los 12 años.
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8. Neumococo
Los RNP (particularmente los menores de 32 semanas), tienen hasta 9 veces más probabilidad de presentar una infección invasora por
Streptococcus pneumoniae que los RNT. El estudio Kaiser en EE. UU. demostró eficacia, seguridad e inmunogenicidad con la vacuna heptavalente
(VNC7) en niños prematuros y de bajo peso. Las dos nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas, la 10-valente (VNC10) y la 13-valente
(VNC13) son bien toleradas y, aunque la respuesta inmune es menor en los RNP respecto a los RN término, la mayoría de los niños alcanzan el
dintel protector de anticuerpos al finalizar la serie de vacunación con la pauta 3+1.
La pauta actual de vacunación conjugada neumocócica en todas las CC. AA. de España consta de tres dosis de VNC13: 2 dosis de
primovacunación (2 y 4 meses) y un refuerzo a los 11 meses.
Por su mayor vulnerabilidad frente a la infección invasora por este patógeno los niños prematuros menores de 32 semanas o de 1700 g de peso
deben seguir una pauta 3+1 , sin VNP23 (vacuna polisacárida de 23 serotipos), salvo que se asocien otros factores de riesgo.
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9. Tuberculosis
El principal factor de riesgo de tuberculosis es la exposición domiciliaria a un contacto con un paciente bacilífero. Tradicionalmente la vacuna con
bacilo de Calmette-Guerin (BCG) ha estado contraindicada en los RN que no alcanzaban los 2500 g de peso. La razón de no vacunar a los RNP se
debe a que la respuesta a esta vacuna sería muy débil o no se produciría. Hay datos contradictorios sobre la respuesta vacunal a la BCG por parte
de los RNP: si estos tienen una edad gestacional ≥32 semanas pueden ser vacunados al nacimiento y la respuesta será similar a los RNT; si son
<32 semanas, la vacunación no se debe diferir siempre que el riesgo de exposición a la infección tuberculosa sea alto, pero si el riesgo es pequeño
o no existe, la vacunación se debe retrasar a los 3-6 meses. Dos trabajos han mostrado una buena respuesta a la vacunación con BCG en niños
prematuros, incluso de 30 semanas de gestación.
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10. Gripe
Los RNP tienen mayor riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y mortalidad por infecciones debidas al virus de la gripe (y se hace más notable
en los niños con enfermedad pulmonar crónica u otras complicaciones asociadas con la prematuridad: desnutrición, retraso psicomotor, etc.). Por
ello, se estima que deben recibir la vacunación antigripal a partir de los 6 meses de edad y lo antes posible del inicio de la temporada gripal (meses
de septiembre u octubre), así como sus padres, contactos domésticos y cuidadores.
Los estudios de seguridad e inmunogenicidad con esta vacuna han mostrado tasas de seroprotección altas y niveles de anticuerpos similares a los
de los recién nacidos a término, incluso en niños con enfermedad pulmonar crónica grave y peso extremadamente bajo al nacimiento. No se han
descrito efectos adversos reseñables.
La pauta de vacunación se realizará con la vacuna antigripal inactivada tetravalente autorizada para el año en curso: 2 dosis de 0,5 ml separadas
con un intervalo de 1 mes la primera vez que se vacunen. En los años sucesivos una sola dosis.
Hay estudios que demuestran una menor tasa de infección en lactantes cuyas madres han sido vacunadas durante el embarazo. En la pandemia de
gripe A se encontró un alto nivel de morbilidad en niños con enfermedades crónicas, incluidos los RNP. Es por ello por lo que adquiere especial
relevancia para su protección la vacunación de las madres durante el embarazo, las cuales, por otro lado, fueron incluidas como grupo de alto
riesgo desde el principio de la epidemia.
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11. Rotavirus
La gastroenteritis por rotavirus (RV) puede ser una enfermedad especialmente grave en los RN prematuros y la administración de la vacuna frente
al RV a estos pacientes de riesgo en el momento adecuado podría tener gran relevancia clínica. Ha existido, no obstante, preocupación con la
aplicación de esta vacuna en estos niños. En teoría, los bajos títulos de anticuerpos recibidos de la madre podrían incrementar los efectos
adversos. La colonización intestinal por bacterias y/o virus se ha considerado un factor patogénico clave en la aparición de la enterocolitis
necrotizante del prematuro, en la que se ha visto involucrado el rotavirus. En los lactantes que fueron prematuros la infección por rotavirus puede
ser más grave y la hospitalización más frecuente.
La seguridad y la eficacia de las vacunas parecen similares en los RNP y en los RNT, aunque solo un pequeño número de niños ha sido evaluado.
Hasta que nuevos datos estén disponibles, la ACIP y la OMS consideran que los beneficios de esta vacuna superan a los hipotéticos riesgos. La
vacuna pentavalente de rotavirus ha mostrado tener similar reactogenicidad en los RNP y en los RNT, aunque el estudio no fue diseñado para
estudiar la respuesta en los RNP. En un ensayo clínico con placebo llevado a cabo en Europa con la vacuna monovalente de rotavirus en niños
nacidos entre 27 y 36 semanas de gestación, la vacuna fue inmunógena y bien tolerada. Fueron excluidos del estudio los niños que habían
padecido previamente alguna patología intestinal grave, población esta en la que se debe valorar individualmente la conveniencia de indicar esta
vacuna.
La escasez de estudios en RNP aconsejaba que estos niños no recibiesen la vacuna mientras estuviesen ingresados y se recomendase en
aquellos prematuros de 25-36 semanas, tras el alta hospitalaria, estando clínicamente estables y con el mismo esquema de vacunación que los
lactantes a término.
Sin embargo, hoy día existe una mayor experiencia, recomendaciones (ESPID) y datos publicados, de modo que varios países como Australia,
Nueva Zelanda o Reino Unido y ahora, también, la AEP, siguiendo las recomendaciones establecidas y adoptando las precauciones necesarias
para evitar la posible transmisión del virus de la vacuna, han establecido la vacunación para los RNP a la misma edad de administración que los RN
a término y como es posible que buena parte de ellos puedan alcanzar, estando aun ingresados, la edad de las 12 semanas, edad límite
establecida en general para la administración de la 1.ª dosis.
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A las conocidas ventajas de disminuir el número de pinchazos con el consiguiente dolor y disconfort, reducir el número de visitas, facilitar la
comprensión y desarrollo de los programas de vacunación, disminuir gastos, optimizar la prevención, etc., se añade en el caso de los RNP la
dificultad técnica para poner tantas inyecciones, con la separación adecuada, en los diminutos muslos de los más pequeños; se tiene que producir
una mezcla de las diversas vacunas cuyos efectos son realmente desconocidos.
La vacunación de RNP con la vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) es segura y produce tasas de seroprotección en más del 90 %
de los niños frente a difteria, tétanos, tosferina, aunque la media geométrica de los anticuerpos frente a Hib (anticuerpos anti-PRP) y hepatitis B es
menor que en los RNT. Tras una dosis de refuerzo, se produce una potente respuesta de memoria y la tasa de seroprotección frente a Hib a largo
plazo (títulos de anti PRP ≥1 µg/ml) se alcanza en el 100 % de los niños. Más recientemente, y con la misma vacuna, se han comunicado
resultados similares tras la primovacunación, pero estratificando los RNP por peso en lugar de por edad gestacional.
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13. Otras vacunas
La vacuna frente al meningococo B (Bexsero) puede administrarse a RNP con la misma pauta que los a término, aunque deberá considerarse el
posible riesgo de apnea y la necesidad de control respiratorio durante 48-72 horas tras la primovacunación en niños muy prematuros (nacidos ≤28
semanas de gestación) y, en particular, a aquellos con un historial previo de inmadurez respiratoria. Como el beneficio de la vacunación es alto en
este grupo de niños, esta no debería anularse ni retrasarse.
La prevención de la enfermedad invasora por Streptococcus del grupo B (SGB) excluye a los RNP, puesto que la detección de portadoras se realiza
entre las 35-37 semanas. Esto hace que, para prevenir la infección, se recomiende la administración de penicilina en todos los partos pretérmino
con los problemas que ello conlleva (posibles resistencias, hemocultivos falsamente negativos…), de ahí que tenga gran interés el desarrollo de una
vacuna. Algunos ensayos clínicos en fases I, II y III han mostrado seguridad e inmunogenicidad para las vacunas conjugadas frente a SGB, pero
faltan todavía muchas cuestiones a resolver, entre ellas la diferente distribución de serotipos de SGB en las distintas localizaciones geográficas, por
lo que la utilidad de estas vacunas podría ser diferente dependiendo del país en que se apliquen; valorar lo que supondrían las bajas tasas de
anticuerpos que presentan los RNP en el momento del nacimiento, al tiempo que una vez que se conozca la efectividad de la vacuna será
necesario encontrar la población diana y el régimen de administración más adecuado.
No hay razones para pensar que los RNP van a responder de manera diferente a los RNT frente a las vacunas del 2.º año de vida. Los títulos de
anticuerpos frente al sarampión, la rubeola, la parotiditis y la varicela están muy disminuidos o ausentes en los RNP, en particular en los <28
semanas, de aquí que pudiera estar indicada la vacunación a los 6-9 meses en casos de exposición, sobre todo al sarampión. Una segunda dosis
se pondría 3 meses después. No debería haber problemas con la vacuna antihepatitis A ya que se administra a partir de los 12 meses.
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14. Calendario propuesto
Aún hoy en día, son necesarios datos adicionales para determinar cuál es el mejor esquema de vacunación para los RNP. Aun cuando hay pocos
datos que apoyen estas recomendaciones y, salvo la vacunación conjugada frente al neumococo en la que se recomienda una pauta 3+1, se
acepta para los RNP el mismo calendario y con la misma cronología que en los nacidos a término, incluyendo por lo tanto la vacunación frente al
rotavirus y al meningococo B, a las que debe añadirse la vacunación antigripal en periodos de campaña estacional, a partir de los 6 meses de edad
cronológica.
Para finalizar hay que considerar que, atendiendo a la menor respuesta de algunos antígenos (como Hib y hepatitis B), que los pocos datos
disponibles lo son con pautas 3+1 (y no con las actuales 2+1 de muchos países, como el nuestro), y aun cuando hasta el momento no parece
representar un problema de salud pública en este colectivo, algunos países y algunas comunidades autónomas españolas (Asturias, Cataluña, País
Vasco y la Comunidad Valenciana) proponen una pauta específica 3+1 con la vacuna hexavalente.
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15. Bibliografía
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11. Calendarios acelerados. Inmunización de rescate en niños y adolescentes con
vacunación inadecuada
Capítulo 11 - Calendarios acelerados. Inmunización de rescate en niños y adolescentes con
vacunación inadecuada
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Niño incorrectamente vacunado
4. Niños inmigrantes y adoptados
5. Recomendaciones para no desaprovechar oportunidades de vacunación
6. Bibliografía
Tabla 11.1. Núnero de dosis recomendado de cada vacuna según la edad del paciente
Tabla 11.2. Edad e intervalos mínimos y número de dosis necesarias para niños entre 4 meses y 6 años de edad
Tabla 11.3. Edad e intervalos mínimos y número de dosis necesarias para niños y adolescentes entre los 7 y los 18 años
Tabla 11.4. Propuestas de aplicación práctica de las vacunas según la edad
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Calendarios acelerados. Inmunización de rescate en niños y adolescentes con
vacunación inadecuada. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; may/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en:
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1. Puntos clave
Niño incorrectamente vacunado
 Las tablas de vacunación acelerada o de rescate son un instrumento de ayuda para los pediatras en su práctica diaria.
 Las dosis administradas previamente, si las hubiese, deben considerarse válidas siempre que estén correctamente registradas o
identificadas, respeten la edad mínima de aplicación de la vacuna y los intervalos mínimos entre las dosis de la misma.
 Se administrarán de forma simultánea todas las vacunas posibles en lugares anatómicos distintos.
 Se administrarán primero las vacunas que inmunicen frente a la patología de mayor riesgo con relación a la edad del niño y a la
epidemiología de su entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de
vacuna.
Niños inmigrantes o adoptados
 Igual que en el niño incorrectamente vacunado, si nos aportan información sobre las vacunas recibidas, solo deben considerarse como
dosis administradas aquellas que puedan documentarse claramente por escrito mediante un documento de registro o carné de
vacunaciones.
 Los certificados de Europa del Este, países latinoamericanos e India, en general, se consideran fiables frente a los de China, África o
Haití.
 Atención a la actuación sobre las características especiales de algunas vacunas utilizadas en los países de procedencia como la hepatitis
B, el sarampión monocomponente o la tuberculosis.
 Si los niños inmigrantes se desplazan a sus países de origen durante periodos de tiempo prolongados (viajeros VFR o visiting friends and
relatives) se debería valorar además la administración de otras vacunas para aumentar la protección frente a otras enfermedades
inmunoprevenibles menos frecuentes o inexistentes en nuestro país, como la vacuna frente a la hepatitis A, la de la fiebre amarilla, la
tetravalente frente al meningococo, la de la tuberculosis, la de la rabia, la de la encefalitis japonesa o la de la encefalitis centroeuropea y
la profilaxis del paludismo.
Aprovechar oportunidades
 Se deben realizar recomendaciones dirigidas para aprovechar las oportunidades de vacunación, basándose en la buena práctica de la
vacunación, la educación sanitaria a los colectivos en los que se acumulan los niños incorrectamente vacunados y la formación a los
profesionales sanitarios para que combatan el temor o la desconfianza hacia las vacunas.
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2. Introducción
En la práctica diaria de las consultas pediátricas se atiende con cierta frecuencia a niños que no han seguido correctamente el calendario de
vacunaciones establecido, lo han iniciado más tardíamente, lo han interrumpido o, con menos frecuencia, no se han vacunado. También se
incorporan a las consultas niños procedentes de otras comunidades autónomas, en las que rigen calendarios de vacunaciones diferentes, aunque
con el nuevo calendario 2017 cada vez son más semejantes. Tampoco es infrecuente que acudan a vacunarse niños, pacientes habituales de
nuestra consulta, que hayan iniciado correctamente el calendario de vacunaciones, pero que, por olvido, tengan alguna dosis pendiente en relación
con el calendario que deberían seguir.
Otra situación habitual es la presencia de niños inmigrantes o adoptados procedentes de otros países con calendarios distintos al nuestro, en
ocasiones incompletos o bien con documentos de vacunación dudosos o inexistentes. Por sus especiales características, constituyen un apartado
distinto al de los niños incorrectamente vacunados.
Todas estas situaciones requieren el conocimiento de las pautas de vacunación acelerada o de rescate, para realizar una correcta inmunización y
adaptación al calendario de vacunación de nuestro entorno.
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3. Niño incorrectamente vacunado
Cuando hablamos de esta situación, casi en la totalidad de las ocasiones es por defecto, es decir, faltan vacunas para considerar correcto el
calendario de vacunación.
Si no hay documentación en la que podamos comprobar las dosis administradas, el recuerdo de los padres sobre las vacunas que ha recibido su
hijo se correlaciona pobremente con las vacunas recibidas y, en principio, no debe ser aceptado como aval de una correcta vacunación.
Para actualizar el calendario se pueden consultar las tablas recomendadas por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de
Pediatría (CAV-AEP):
- Tabla 11.1 . Número de dosis recomendado de cada vacuna según la edad del paciente.
- Tabla 11.2 . Edad e intervalos mínimos y el número de dosis necesarias para niños entre 4 meses y 6 años de edad.
- Tabla 11.3 . Edad e intervalos mínimos y el número de dosis necesarias para niños y adolescentes entre los 7 y los 18 años.
- Tabla 11.4 . Propuestas de aplicación práctica de las vacunas según la edad.
Estas tablas son un instrumento de ayuda para los pediatras en su práctica diaria y se basan en recomendaciones de diversas sociedades
científicas y de expertos y, para interpretarlas, deben tenerse en cuenta las siguientes premisas:
 Valorar la edad del paciente y, en función de ella, el número de dosis necesarias para considerarlo correctamente vacunado.
 Las dosis administradas previamente, si las hubiera, deben considerarse válidas siempre que estén registradas o identificadas, respeten
la edad mínima de aplicación de la vacuna y los intervalos mínimos entre las dosis de la misma. En los casos en los que no hubiese
ninguna prueba documentada de las vacunas administradas (el interrogatorio de los padres no debe considerarse como prueba
fehaciente), podrá optarse por administrar todas las vacunas adecuadas a la edad, como si se tratase de un paciente no vacunado.
 No se reiniciará una pauta de vacunación si el paciente ha recibido dosis previas válidas (“dosis administrada, dosis que cuenta”).
 Para actualizar el calendario se establecerán las dosis necesarias en función de la edad y se restarán las que ya hubiese recibido; el
resultado serán las dosis necesarias para poner al día el calendario de vacunas.
 Debe respetarse el intervalo mínimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunológica y considerar válida la vacunación. A
efectos prácticos, se ha establecido una regla general que indica que la dosis de vacuna inactivada administrada 4 o menos días antes de
alcanzarse el intervalo mínimo se contabilizará como válida. Para las vacunas atenuadas no hay periodo de gracia y si no se administran
el mismo día deben separarse por 28 días. La dosis administrada 5 o más días antes del intervalo mínimo no será considerada válida y
deberá repetirse, trascurrido el intervalo mínimo recomendado tras la dosis invalidada. La aplicación de estos intervalos permite completar
con rapidez el calendario de vacunación (pauta acelerada) y alcanzar precozmente un estado de inmunización adecuado. A partir de ese
momento, será preferible no utilizar los intervalos mínimos para continuar la vacunación, respetando los intervalos y pautas habituales
recomendados.
 Se administrarán de forma simultánea todas las vacunas posibles en lugares anatómicos distintos, ya que el niño con calendario
incompleto, por no inicio o por interrupción previa del mismo, tiene mayor riesgo de futuros incumplimientos. Se utilizarán preferentemente
vacunas combinadas para disminuir el número de inyecciones. En caso de que, por el motivo que fuera, no se pudieran administrar todas
las vacunas simultáneamente (reticencia del paciente, sus padres o tutores, número elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de
algún preparado comercial) y se considere que el paciente volverá a la consulta por tener un domicilio estable, se administrarán primero
las vacunas que inmunicen frente a la patología de mayor riesgo con relación a la edad del niño y a la epidemiología de su entorno y las
que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna.
Tabla 11.1. Número de dosis recomendadas por vacuna y edad para considerar a un niño o a un adolescente correctamente inmunizado.
(1) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa).- La 5.ª dosis de DTPa o Tdpa no es necesaria si la 4.ª dosis de DTPa se
administró con 4 o más años (pauta 3+1). La DTPa se puede administrar hasta los 6 años. La Tdpa, con componentes de difteria y tosferina de baja
carga antigénica, está autorizada desde los 4 años de edad.
(2) Vacuna frente al tétanos y la difteria de baja carga antigénica (Td).- En niños de 7 años o más administrar la vacuna de tétanos-difteria de
baja carga antigénica. En las dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunación, se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de ellas
(algunas comunidades autónomas autorizan 1 dosis de Tdpa en la primoinmunización). Para que un adulto, que recibió las dosis de
primovacunación en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos debe haber recibido, al menos, 5 dosis
de vacunas con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación con 3 dosis, deberá recibir 2 dosis de refuerzo separadas
preferentemente por 10 años, aunque el intervalo mínimo entre ellas es de 1 año, una de ellas con Tdpa.
(3) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- Número de dosis según edad de inicio: 3 en menores de 12 meses; 2
entre 12-14 meses; 1 entre 15 meses y 5 años.
(4) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- Solo si la 3.ª dosis se administró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4.ª dosis a los 6
años.
(5) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- N.º de dosis según edad de inicio: 3 en menores de 12 meses; 2 entre 12-23 meses; entre 24
meses y 5 años: 1 de VNC13 (1 o 2 en grupos de riesgo, ver manual en línea ) y 2 de VNC10; entre 6 y 17 años 1 dosis de VNC13 en grupos de
riesgo. VNC10 está autorizada hasta los 5 años y VNC13 hasta la edad adulta, sin límite de edad.
(6) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC) y frente a los meningococos ACWY (MenACWY).- MenC, según edad: en menores de
12 meses, 1 dosis, aunque según preparado vacunal se podrían necesitar 2, con 1 refuerzo en el 2.º año de vida, preferentemente a los 12 meses,
y 1 refuerzo a los 12 años de edad; en vacunados por primera vez entre 1 y 10 años, 1 dosis y 1 refuerzo a los 12 años de edad; en vacunados por
primera vez a partir de los 10 años, 1 sola dosis. A partir de los 14 años de edad se recomienda administrar una dosis de MenACWY conjugada si
se viaja a zonas de elevada incidencia de infecciones por meningococos A, W o Y (se podría administrar a partir de las 6 semanas de edad en este
caso) o se vaya a residir en países con vacunación sistemática frente a estos serogrupos, como EE. UU., Canadá, RU, Austria, Grecia, Holanda e
Italia, o cuando los padres deseen ampliar la protección del calendario vacunal actual frente a las infecciones meningocócicas. También se debe
administrar a grupos de riesgo a partir de las 6 semanas de edad.
(7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- 2.ª dosis a los 2-4 años de edad, preferentemente a los 2 años y con SRPV,
aunque es aceptable la aplicación de SRP y Var a esta edad.
(8) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2.ª dosis a los 2-4 años de edad, preferentemente a los 2 años y con SRPV, aunque es aceptable la
aplicación de SRP y Var a esta edad.
(9) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Para ambos sexos. Administrar 2 dosis a los 11-12 años de edad.
(10) Vacuna 4CMenB frente al meningococo B (MenB).- Número de dosis según edad de inicio: 4 o 3 en menores de 6 meses; 3 entre 6-23
meses; 2 entre 2 y 50 años.
(11) Vacuna frente al rotavirus (RV).- 2 dosis con la vacuna monovalente o 3 dosis con la vacuna pentavalente. La pauta se puede iniciar entre las
6 y las 12 semanas de vida, es muy importante para minimizar riesgos, y debe completarse antes de las 24 semanas de edad en la monovalente y
de las 32 en la pentavalente.
Tabla 11.2. Edad e intervalos mínimos de administración necesarios para establecer las pautas de vacunación de rescate o acelerada en
niños desde los 4 meses a los 6 años de edad con vacunación incompleta o no vacunados.
(1) Vacuna antihepatitis B (HB).- En la pauta 2+1, con la vacuna integrada en preparados hexavalentes, el intervalo mínimo entre la 1.ª y la 2.ª
dosis es de 2 meses. La 3.ª dosis se administrará, al menos, 4 meses después de la 1.ª y no antes de los 6 meses de edad. En caso de haberse
administrado 1 dosis de vacuna monocomponente tras el nacimiento, se aplicarán otras 3 en forma de hexavalente, siguiendo la pauta estándar (2,
4 y 11 meses).
(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa/Tdpa).- En la pauta 2+1, el intervalo mínimo entre la 1.ª y la 2.ª dosis de DTPa es
de 8 semanas y entre la 2.ª y la 3.ª de 6 meses, pero un intervalo de, al menos, 4 meses tras la 2.ª puede considerase válido si la 3.ª se administró
a los 11 meses de edad o más, aunque no podría aplicársele el periodo de gracia de 4 días a este intervalo reducido. Por otra parte, la 4.ª dosis no
será necesaria si la 3.ª se aplicó a los 4 años de edad o después, pero debe recordarse que tiene que recibir 5 dosis de tétanos cuando llegue a la
edad adulta. En una pauta de vacunación 3+1 con DTPa el intervalo mínimo entre la 1.ª y la 2.ª y entre la 2.ª y 3.ª dosis es de 4 semanas y entre la
3.ª y la 4.ª de 6 meses; pero si la 4.ª dosis se hubiese aplicado a los 12 meses de edad o más, habiendo transcurrido un mínimo de 4 meses desde
la 3.ª, se considerará válida y no deberá repetirse, aunque no podría aplicársele el periodo de gracia de 4 días a este intervalo reducido. Bajo esta
pauta, la 5.ª dosis de DTPa no será necesaria si la 4.ª dosis se administró con 4 o más años de edad.
(3) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- Con la pauta 2+1, las 2 primeras dosis se administrarán con, al menos, 2
meses de intervalo y el refuerzo a partir de los 11 meses. Si la vacunación se inicia entre los 12 y los 14 meses, comprende únicamente 2 dosis
separadas por 8 semanas. Si la 1.ª dosis se administra a partir de los 15 meses solo es necesaria 1 dosis.
(4) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- Si la 3.ª dosis se administró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4.ª dosis, separada por
6 meses de la anterior, preferentemente a los 6 años de edad. Cuando la pauta es 2+1, el intervalo mínimo entre la 1.ª y la 2.ª dosis es de 8
semanas, y entre la 2.ª y la 3.ª de 6 meses, pero un intervalo de 4 meses se considera válido si la 3.ª se aplicó con 11 meses de edad o más,
pero no le es aplicable el período de gracia de 4 días. La 4.ª dosis no será necesaria si la 3.ª se aplicó con 4 años o más, pero debe recordarse que
tiene que recibir 5 dosis de tétanos cuando llegue a la edad adulta. Si la pauta es 3+1, el intervalo mínimo entre las 3 primeras dosis es de 4
semanas, y entre la 3.ª y la 4.ª de 6 meses, pero si la 4.ª dosis se hubiese aplicado a los 12 meses de edad o más, habiendo transcurrido un mínimo
de 4 meses desde la 3.ª, se considerará válida y no deberá repetirse, pero no le es aplicable el período de gracia de 4 días. La 5.ª dosis no será
necesaria si la 4.ª se aplicó con 4 años de edad o más.
(5) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- Con la pauta 2+1 habitual, el intervalo mínimo entre las 2 dosis de primovacunación es de 8
semanas y la 3.ª siempre se aplicará a partir de los 11 meses de edad con una separación de 8 semanas de la 2.ª; si la pauta es 3+1 (2, 4, 6 y 12
meses) el intervalo mínimo entre las tres primeras dosis es de 4 semanas y ente la 3.ª y la 4.ª de 8 semanas y siempre se aplicará, esta 4.ª dosis, a
partir de los 11 meses de edad. Si la vacuna se administra entre los 12 y 24 meses las 2 dosis se separarán 8 semanas. Si la 1.ª dosis se
administra con más de 24 meses solo es necesaria 1 dosis con la VNC13, que es la preferente, o bien 2, separadas por 8 semanas, con la VNC10,
salvo grupos de riesgo que precisan 2 con cualquier preparado. En mayores de 5 años no es necesaria la vacunación, salvo en grupos de riesgo en
los que se debe aplicar 1 dosis de VNC13. La vacuna polisacarídica 23-valente (VNP23) está indicada en mayores de 2 años con enfermedades
que aumentan el riesgo de infección por el neumococo; el intervalo respecto de la última dosis de VNC será de 8 semanas (ver cap. 31 ). VNC10
está autorizada hasta los 5 años y VNC13 hasta la edad adulta, sin límite de edad.
(6) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC) y frente a los meningococos ACWY (MenACWY).- Se precisa 1 dosis en el primer año
de vida (a los 4 meses) con MenC-TT; también es aceptable la aplicación de 2 dosis, a los 2 y 4 meses con MenC-CRM. A partir de los 12 meses se
precisa 1 dosis en el 2.º año de vida, preferentemente a los 12 meses, y 1 dosis a los 12 años de edad. A partir de los 14 años de edad se puede
administrar una dosis de MenACWY conjugada si se viaja a zonas de elevada incidencia de infecciones por meningococos A, W o Y (se podría
administrar a partir de las 6 semanas de edad en este caso) o se vaya a residir en países con vacunación sistemática frente a estos serogrupos,
como EE. UU., Canadá, RU, Austria, Grecia, Holanda e Italia, o cuando los padres deseen ampliar la protección del calendario vacunal actual frente
a las infecciones meningocócicas. También se debe administrar a grupos de riesgo a partir de las 6 semanas de edad. Hay 2 vacunas MenACWY:
la conjugada con proteína tetánica se puede administrar a partir de las 6 semanas de edad, precisando 2 dosis separadas por 2 meses y un
refuerzo a partir de los 12 meses y si se inicia a partir de los 12 meses solo se precisa 1 dosis; y la conjugada con CRM-197 a partir de los 2 años
de edad precisando 1 sola dosis.
(7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- Administrar la 2.ª dosis a los 2-4 años, preferentemente a los 2 años y con
SRPV, aunque es aceptable la aplicación de SRP y Var a esta edad. Se considera correctamente vacunado si se administran 2 dosis separadas
por, al menos, 4 semanas.
(8) Vacuna frente a la varicela (Var).- Administrar la 2.ª dosis a los 2-4 años, preferentemente a los 2 años junto a la vacuna triple vírica (el mismo
día o separadas por, al menos, 1 mes) y con SRPV, aunque es aceptable la aplicación de SRP y Var a esta edad. El intervalo mínimo entre ambas
dosis de Var es de 4 semanas aunque se recomienda, en menores de 13 años, un intervalo de 12 semanas.
(9) Vacuna 4CMenB frente al meningococo B (MenB).- Si se aplica de inicio a los 2 meses de edad, las 3 dosis de primovacunación se separarán
por, al menos, 1 mes y la dosis de refuerzo se aplicará entre los 12 y 15 meses de edad, con un intervalo mínimo de 6 meses con la última de
primovacunación. Si se inicia a los 3 meses de edad se aplicarán 2 dosis con una separación de 2 meses y una dosis a partir de los 12 meses de
edad, con un intervalo mínimo de 6 meses con la última primaria. Si se inicia entre los 6 y los 11 meses, las 2 dosis primarias se separarán por, al
menos, 2 meses y la dosis de refuerzo se aplicará entre los 12 y 23 meses con, al menos, una separación de 2 meses de la última dosis primaria. Si
se inicia entre los 12 y los 23 meses, las 2 dosis primarias se separarán por, al menos, 2 meses y la dosis de refuerzo se aplicará con una
separación de 12 a 23 meses con la última dosis primaria. Si se administra entre los 2 y los 50 años, la vacunación comprende 2 dosis con 1 mes
de intervalo.
(10) Vacuna frente al rotavirus (RV).- Monovalente, 2 dosis y pentavalente, 3 dosis; la última antes de las 24 semanas de edad en la monovalente
y de las 32 semanas en la pentavalente.
Tabla 11.3. Edad e intervalos mínimos de administración necesarios para establecer las pautas de vacunación de rescate o acelerada
entre los 7 y los 18 años de edad en personas con vacunación incompleta o no vacunados.
(1) Vacuna antihepatitis B (HB).- En mayores de 7 años no vacunados, 3 dosis con pauta 0, 1 y 6 meses. La 3.ª dosis se administrará, al menos, 4
meses después de la 1.ª dosis.
(2) Vacuna frente al tétanos y la difteria de baja carga antigénica (Td).- A partir de los 7 años, utilizar la vacuna de tétanos-difteria de baja carga
antigénica (Td). Para las dosis de refuerzo, cuando se haya completado la primovacunación con Td, se recomienda utilizar la vacuna tétanos-
difteria-tosferina acelular de baja carga antigénica (Tdpa) en una de ellas, preferentemente la primera (algunas comunidades autónomas autorizan 1
dosis de Tdpa en la primovacunación). Los vacunados con 1 dosis de DTP antes o después de los 12 meses de edad recibirán, si continúan la
vacunación después de los 7 años, 2 dosis adicionales de Td para completar su primovacunación, con un intervalo de 6 meses entre ambas, y dos
dosis de refuerzo, con un intervalo de 6 meses entre ambas, y, al menos, una de ellas, con preferencia la primera, con Tdpa. Para que un adulto,
que recibió las dosis de primovacunación en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos debe haber
recibido, al menos, 5 dosis de vacunas con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación con 3 dosis, deberá recibir 2 dosis de
refuerzo separadas preferentemente por 10 años, aunque el intervalo mínimo entre ellas es de 1 año, una de ellas preferiblemente con Tdpa. Las
adolescentes embarazadas deberían recibir una dosis de Tdpa, independientemente de las dosis de Td o Tdpa recibidas anteriormente,
preferentemente entre las 27 y las 32.semanas de gestación.
(3) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- En mayores de 7 años no vacunados, 3 dosis. En caso de haber recibido la 3.ª dosis antes de los
4 años se recomienda administrar una 4.ª dosis, al menos, 6 meses después de la 3.ª.
(4) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC).- La VNC13 está autorizada hasta la edad adulta, sin límite de edad. Todos los grupos de
riesgo no vacunados recibirán 1 dosis de esta vacuna y a las 8 semanas 1 dosis de la vacuna polisacarídica 23-valente (VNP23). Si ya hubieran
recibido una dosis de VNP23, podrán recibir 1 dosis de VNC13 separada por, al menos, 8 semanas de la VNP23. Los grupos de particular alto
riesgo por inmunodepresión recibirán una 2.ª dosis y última de la VNP23 a los 5 años de la 1.ª dosis.
(5) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC) y frente a los meningococos ACWY (MenACWY).- MenC en mayores de 7 años no
vacunados, si tienen menos de 10 años aplicar 1 dosis seguida de otra a partir de los 10 años y con una separación mínima entre ambas de 6
meses. Si tienen 10 o más años solo es necesaria 1 dosis. A partir de los 14 años de edad se puede administrar una dosis de MenACWY
conjugada si se viaja a zonas de elevada incidencia de infecciones por meningococos A, W o Y (se podría administrar a partir de las 6 semanas de
edad en este caso) o se vaya a residir en países con vacunación sistemática frente a estos serogrupos, como EE. UU., Canadá, RU, Austria,
Grecia, Holanda e Italia, o cuando los padres deseen ampliar la protección del calendario vacunal actual frente a las infecciones meningocócicas.
También se debe administrar a grupos de riesgo a partir de las 6 semanas de edad. Hay 2 vacunas MenACWY: la conjugada con proteína tetánica
se puede administrar a partir de las 6 semanas de edad, precisando 2 dosis separadas por 2 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses y si se
inicia a partir de los 12 meses solo se precisa 1 dosis; y la conjugada con CRM-197 a partir de los 2 años de edad precisando 1 sola dosis.
(6) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- En mayores de 7 años no previamente vacunados, 2 dosis. Si vacunado con 1
dosis previa de sarampión monocomponente, administrar 2 dosis de SRP. Si vacunado con 1 dosis previa de SRP, administrar una 2.ª dosis,
separada, al menos, 4 semanas de la 1.ª. Si se dan las condiciones adecuadas (tener que inmunizar frente a las 4 enfermedades) utilizar la SRPV.
(7) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas en pacientes no previamente vacunados. En menores de 13
años se ha recomendado un intervalo de 12 semanas entre ambas dosis y en mayores de 13 años, de 4 semanas. Si se dan las condiciones
adecuadas (tener que inmunizar frente a las 4 enfermedades) utilizar la SRPV.
(8) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Para ambos sexos. La edad mínima de administración para la 1.ª dosis es de 9 años.
Administrar siempre que sea posible la serie según pauta del preparado comercial correspondiente: VPH4, pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para
ambos sexos entre 9 y 13 años, y pauta de 3 dosis (0, 2 y 6 meses) si 14 años o más; VPH2 y VPH9, pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para ambos
sexos entre 9 y 14 años, y pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses) si 15 años o más. La VPH4 y la VPH9 recomiendan que la 2.ª dosis debe ser
administrada, al menos, 1 mes después de la 1.ª dosis y la 3.ª dosis, al menos, 3 meses después de la 2.ª dosis; la 3.ª dosis deberá administrarse
no antes de los 6 meses de la 1.ª, pero si han pasado, al menos, 4 meses de la 1.ª dosis se considerará válida. Las 3 dosis deben ser
administradas dentro de un periodo de 1 año, según ficha técnica, aunque "dosis puesta, dosis que cuenta". La VPH2 recomienda que la 2.ª dosis
se administre entre 1 y 2,5 meses tras la 1.ª dosis y la 3.ª dosis entre 5 y 12 meses después de la 1.ª dosis. Cuando la pauta es de 2 dosis, el
intervalo entre ambas será de 6 meses para las 3 presentaciones comerciales, si bien la VPH2 y la VPH9 admiten 5 meses como intervalo mínimo,
en su ficha técnica, para ser considerada válida.
(9) Vacuna 4CMenB frente al meningococo B (MenB).- 2 dosis: si se administra entre los 2 y los 50 años, el intervalo mínimo de separación es de
1 mes.
Tabla 11.4. Aplicación práctica de las vacunas según la edad del niño.
Tiempo desde
Edad de inicio de la vacunación
la 1.ª visita
Menores de 6 meses 6 – 11 meses 12 – 24 meses
VPI - DTPa - Hib - HB, RV1, VPI - DTPa - Hib - HB, VPI - DTPa - Hib - HB,
1.ª visita
MenC2, VNC13, 4CMenB3 MenC2, VNC13, 4CMenB3 MenC2, VNC13, 4CMenB3
Al mes RV, 4CMenB3 - -
VPI - DTPa - Hib - HB, RV4, VPI - DTPa - Hib - HB, VPI - DTPa - Hib- HB6, VNC13,
A los 2 meses
VNC13, 4CMenB3 VNC13, 4CMenB3 4CMenB3
VPI - DTPa - Hib - HB, VPI - DTPa - Hib - HB5,
A los 12 meses VPI, DTPa, HB, 4CMenB7
MenC2, VNC13, 4CMenB3 MenC2, VNC13, 4CMenB3
SRP y Var a partir de los 12
Seguir calendario Seguir calendario meses de edad
Seguir calendario
Tiempo desde
Edad de inicio de la vacunación
la 1.ª visita
2 – 6 años 7 – 17 años Mayores de 17 años
VPI, Td, SRP, HB,
VPI, Td, SRP, MenC14, HB,
VPI - DTPa - Hib - HB8, SRP, MenACWY19, VPH16,
1.ª visita Var15, VPH16, 4CMenB o
Var, MenC, VNC139, 4CMenB Var20, 4CMenB
MenB-fHbp17
o MenB-fHbp17
VPI, Td, SRP, HB,
4CMenB7, VPI, DTPa10, SRP11, VPI, Td, SRP, HB, Var15,
Al mes VPH16, Var20,
Var12, HB VPH16, 4CMenB17
4CMenB17
A los 2 meses - - -
HB, MenC14, VPH16, MenB- HB, VPH16, MenB-
A los 6 meses VPI, DTPa, HB
fHbp17 fHbp17
A los 12 meses VPI, DTPa13 VPI, Td18 VPI, Td18
Seguir calendario - -
(1) Se debe iniciar la 1.ª dosis antes de las 12 semanas de edad, para minimizar el riesgo de invaginación intestinal, aunque la vacuna monovalente
tiene autorizado su uso hasta la 20 semana de edad.
(2) En el primer año se aplicará 1 sola dosis a partir de los 4 meses com MenC-TT, preferentemente, o 2 dosis separadas por 2 meses con MenC-
CRM. La siguiente dosis de MenC se aplicará a partir de los 12 meses de edad y separada, al menos, 6 meses de la primera. Actualmente las
vacunas MenC conjugadas con CRM197 pueden aplicarse a la vez que 4CMenB, no así la conjugada con toxoide tetánico.
(3) Si se aplica de inicio a los 2 meses de edad, las 3 dosis de primovacunación se separarán por, al menos, 1 mes y la dosis de refuerzo se
aplicará entre los 12 y 15 meses de edad, con un intervalo mínimo de 6 meses con la última de primovacunación. Si se inicia a los 3 meses de edad
se aplicarán 2 dosis con una separación de 2 meses y una dosis a partir de los 12 meses de edad, con un intervalo mínimo de 6 meses con la
última primaria. Si se inicia entre los 6 y los 11 meses, las 2 dosis primarias se separarán por, al menos, 2 meses y la dosis de refuerzo se aplicará
entre los 12 y 23 meses con, al menos, una separación de 2 meses de la última dosis primaria. Si se inicia entre los 12 y los 23 meses, las 2 dosis
primarias se separarán por, al menos, 2 meses y la dosis de refuerzo se aplicará con una separación de 12 a 23 meses con la última dosis primaria.
Actualmente las vacunas MenC conjugadas con CRM197 pueden aplicarse a la vez que 4CMenB, no así la conjugada con toxoide tetánico.
(4) Esta tercera dosis solo es necesaria si utilizamos la vacuna pentavalente y se aplicará antes de las 32 semanas de edad.
(5) Se puede aplicar en forma de vacuna monocomponente de HB, de DTPa y de VPI si ya ha recibido una dosis de hexavalente a partir de los 15
meses de edad, aunque si tiene que recibir muchos pinchazos se puede optar por la hexavalente aunque suponga alguna dosis de Hib innecesaria.
(6) No hace falta la 2.ª dosis de Hib a partir de los 15 meses de edad (aplicar solo HB, DTPa y VPI), aunque si tiene que recibir muchos pinchazos
se puede optar por la penta o la hexavalente aunque suponga alguna dosis de Hib innecesaria.
(7) La dosis de refuerzo de 4CMenB en la pauta iniciada entre 12 y 24 meses, se debe aplicar, al menos, 12 meses después de la 2.ª dosis. A partir
de los 2 años de edad el intervalo mínimo entre las 2 dosis es de 1 mes.
(8) A partir de los 5 años no se aplica Hib. Aplicar solo DTPa y VPI, aunque si tiene que recibir muchos pinchazos se puede optar por la hexavalente
aunque suponga alguna dosis de Hib innecesaria.
(9) A partir de los 5 años no se aplica VNC13, salvo a grupos de riesgo.
(10) En el caso de que se utilicen vacunas pentas o hexavalentes, para ahorrar pinchazos, el intervalo mínimo entre la 1.ª y 2.ª dosis será de 2
meses
(11) La 2.ª dosis de SRP se aplica a partir de los 2 años de edad separada, al menos, 1 mes de la 1.ª.
(12) La 2.ª dosis de Var se aplica a partir de los 2 años de edad separada, al menos, 1 mes de la 1.ª, aunque en menores de 13 años se
recomienda una separación de 3 meses.
(13) A partir de los 7 años no se podrá utilizar DTPa y se utilizará Tdpa (autorizada desde los 4 años de vida).
(14) Si tiene menos de 10 años aplicar 1 dosis seguida de otra a partir de los 10 años y con una separación mínima entre las dos de 6 meses. Si
tiene 10 o más años solo es necesaria 1 dosis de MenC. A partir de los 14 años se puede administrar una dosis de MenACWY en viajes a zonas de
elevada incidencia de infecciones por meningococos A, W o Y (se podría administrar a partir de las 6 semanas de edad en este caso) o que vayan a
residir en países con vacunación sistemática frente a estos serogrupos, como EE. UU., Canadá, RU, Austria, Grecia, Holanda o Italia o cuyos
padres deseen ampliar la protección del calendario vacunal actual frente a las infecciones meningocócicas. También se debe administrar a grupos
de riesgo a partir de las 6 semanas de edad.
(15) Hasta los 12 años de edad se vacunará de varicela a los que no hayan pasado la enfermedad y no hayan sido vacunados anteriormente con 2
dosis separadas, al menos, por 1 mes (recomendado 3 meses). Desde los 13 años se valorará serología previa y, si es negativa, y se
administrarán 2 dosis separadas, como mínimo, 1 mes.
(16) Para ambos sexos. La edad mínima de aplicación es a los 9 años. La vacuna tetravalente precisa 2 dosis (0 y 6 meses) para chicas y chicos
entre 9 y 13 años y 3 dosis (0, 2, 6 meses) si 14 años o más, y la bivalente y la nonavalente precisan 2 dosis (0 y 6 meses) para chicas y chicos
entre 9 y 14 años y 3 dosis (0, 1-2, 6 meses) si 15 años o más.
(17) En la ficha técnica de la vacuna 4CMenB se recomienda un intervalo mínimo entre las dos dosis de 1 mes entre 2 y 50 años. Actualmente las
vacunas MenC conjugadas con CRM197 pueden aplicarse a la vez que 4CMenB, no así la conjugada con toxoide tetánico. La vacuna MenB-fHbp
se puede aplicar a partir de los 10 años de edad con una pauta 0 y 6 meses y es compatible con todas las vacunas del adolescente incluida la
vacuna MenACWY.
(18) Para las dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunación, se recomienda utilizar la vacuna de tétanos-difteria-tosferina acelular de
baja carga antigénica (Tdpa), al menos, en una de la dosis de refuerzo. Para que un adulto, que recibió las dosis de primovacunación en la
adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos debe haber recibido, al menos, 5 dosis de vacunas con toxoide
tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación con 3 dosis, deberá recibir 2 dosis de refuerzo separadas preferentemente por 10 años,
aunque el intervalo mínimo entre ellas es de 1 año, una de ellas preferiblemente con Tdpa.
(19) A partir de los 14 años se puede administrar una dosis de MenACWY para viajes a zonas de elevada incidencia de infecciones por
meningococos A, W o Y o que vayan a residir en países con vacunación sistemática frente a estos serogrupos, como EE. UU., Canadá, RU, Austria,
Grecia, Holanda e Italia o cuyos padres deseen ampliar la protección del calendario vacunal actual frente a las infecciones meningocócicas. A partir
de los 14 años se puede administrar una dosis de MenACWY para viajes a zonas de elevada incidencia de infecciones por meningococos A, W o Y
(se podría administrar a partir de las 6 semanas de edad en este caso) o que vayan a residir en países con vacunación sistemática frente a estos
serogrupos, como EE. UU., Canadá, RU, Austria, Grecia e Italia o cuyos padres deseen ampliar la protección del calendario vacunal actual frente a
las infecciones meningocócicas.
(20) Solo en susceptibles, sin antecedente de vacunación correcta o de haber pasado la enfermedad, y siempre con serología previa, administrando
2 dosis separadas como mínimo 1 mes.
DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar; HB: hepatitis B; Hib: Haemofilus influenzae tipo b; 4CMenB: meningococo B; MenB-
fHbp: meningococo B; MenC: meningococo C conjugado; MenACWY: meningococos A, C, W e Y; RV: rotavirus; SRP: sarampión, rubeola,
parotiditis; Td: tétanos, difteria de baja carga antigénica; Tdpa: tétanos-difteria-tosferina acelular de baja carga
antigénica; Var: varicela; VNC13: neumococo conjugado de 13 serotipos; VPH: papilomavirus humano; VPI: polio inyectable.
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4. Niños inmigrantes y adoptados
La inmigración y la adopción internacional son fenómenos de creciente relevancia en España, lo que comporta la atención de niños no vacunados o
incorrectamente inmunizados para todas o algunas de las enfermedades inmunoprevenibles.
Debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario, ya que a veces es difícil que acudan, especialmente si el niño está sano, para
introducir las inmunizaciones necesarias.
Igual que en el niño incorrectamente vacunado, si aportan información sobre las vacunas recibidas, sólo deben considerarse como dosis
administradas aquellas que puedan documentarse claramente por escrito mediante un documento de registro o carné de vacunaciones. Distintos
estudios han demostrado que la información verbal, no documentada (“las tiene todas puestas”), se correlaciona mal con la inmunidad real y en
caso de duda es preferible administrar alguna dosis de más, ya que no se han demostrado los efectos adversos de la inmunización repetida con la
mayoría de las vacunas (la excepción son las vacunas antitetánica, antidiftérica y contra la tosferina, cuya repetición puede incrementar la
reactogenicidad local), que correr el riesgo de dejar al niño parcial o totalmente desprotegido.
Los niños procedentes de adopción internacional suelen aportar certificados de vacunación de su país de origen, aunque han disminuido
drásticamente por las limitaciones que ponen los países de donde procedían estos niños. Estudios serológicos que evalúan la fiabilidad de las
certificaciones de vacunación, realizados hace muchos años, según los países de procedencia, conceden una mayor fiabilidad a los certificados de
países latinoamericanos, India y Corea, una fiabilidad limitada a los del sudeste asiático y África y una escasa fiabilidad a los procedentes de
orfanatos de países de Europa del Este, Rusia y China. En un estudio realizado en la Comunidad de Madrid entre 2002 y 2005 se encuentran datos
un poco diferentes, de tal forma que los niños mejor protegidos son los de Europa del Este, seguidos de los de la India, Latinoamérica, China,
Nepal, África y por último Haití. En caso de duda sobre la validez de la documentación aportada, siempre es preferible considerar al individuo como
no vacunado e iniciar una primovacunación. En cualquier caso, la decisión debe ser individualizada y actualmente se considera que, venga de
donde venga, si trae un carné de vacunaciones sellado y que cumple las edades y los intervalos mínimos se considerará válido.
También existe la posibilidad de validar la información del carné de vacunación solicitando una serología para las vacunas registradas, si bien en la
práctica esta opción no suele llevarse a cabo en nuestro medio, salvo para los marcadores de la hepatitis B (aunque hasta el 50 % de las personas
bien vacunadas negativizan sus anti-HBs), porque se incrementa el gasto y para algunas vacunas es difícil su evaluación, por lo que como ya se ha
comentado si no nos fiamos de los datos o no los trae por escrito correctamente se deberá proceder tal como se define en el apartado del niño
incorrectamente vacunado.
Además, debemos tener en cuenta algunos datos sobre la vacunación en los países de procedencia de estos niños:
 En algunos países se administra la vacuna del sarampión monocomponente y en algunas ocasiones antes de los 12 meses, debido a la
epidemiología regional. En ambas situaciones debe iniciarse la vacunación con la triple vírica, prescindiendo de la dosis administrada de
forma monocomponente, para conseguir una correcta protección para rubeola y parotiditis. Por tanto, se administrarán 2 dosis de vacuna
triple vírica, a partir de los 12 meses de edad, a los pacientes que hayan sido vacunados con vacuna monocomponente frente al
sarampión.
 En cuanto a la hepatitis B, en los que proceden de América es más eficiente vacunarlos y en los de África subsahariana es más eficiente
el cribado serológico, porque previsiblemente habrá muchos portadores del virus.
 Se tendrá en cuenta que los calendarios de vacunación de muchos países de origen no incluyen algunas de las vacunas que son
sistemáticas en las comunidades autónomas españolas, como pueden ser las vacunas frente a los meningococos B y C, al Haemophilus
influenzae tipo b, a la varicela o al neumococo.
 La mayoría de los niños que provienen de países de baja renta han recibido la vacuna BCG al nacimiento. Esto se puede comprobar
buscando la cicatriz en el área deltoidea y deberá ser tenido en cuenta a la hora de interpretar una prueba tuberculínica.
 En ciertos países la vacuna pentavalente contiene DTP + Hib + HB y, por lo tanto, su composición es distinta a la también pentavalente
utilizada en nuestro medio: DTP + VPI + Hib.
 La vacuna frente a la varicela está incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas de algunos países (por ejemplo EE. UU.,
Canadá, Uruguay, Corea del Sur, Letonia, Alemania, Grecia, Chipre, etc.). En estos casos, si han recibido una sola dosis, sería
recomendable la administración de una segunda para evitar que estos pacientes queden insuficientemente protegidos.
Otra cuestión a tener en cuenta es que los niños inmigrantes se desplazan con relativa frecuencia a sus lugares de origen, por periodos de tiempo
prolongados, para visitar a sus familiares (viajeros VFR o visiting friends and relatives). Si se prevé esta posibilidad, se deberían administrar
además las siguientes vacunas para aumentar la protección frente a otras enfermedades inmunoprevenibles poco frecuentes o que no se registran
en nuestro país:
 Vacunación frente a la hepatitis A a los niños mayores de 12 meses, ya que la prevalencia de esta enfermedad es mucho más elevada en
los países de origen, con valoración individual según el riesgo y la edad. Es conveniente vacunarlos para que no adquieran la enfermedad
en su país y luego puedan provocar un brote epidémico en el nuestro. Actualmente por el desabastecimiento de la vacuna se aplicará una
sola dosis y la segunda se aplicará a partir de los 6 meses si se ha restablecido el suministro.
 Vacunación frente a la fiebre amarilla. Si proceden de un país endémico y van a viajar allí y tienen más de 9 meses de edad.
 Vacunación frente a los meningococos A, C, W e Y con la vacuna conjugada, sobre todo en viajes al África subsahariana y a La Meca.
Actualmente, la AEP la recomienda también para estancias en países con vacunación sistemática, como EE. UU., Canadá, RU, Austria,
Grecia e Italia..
 La vacuna frente a la tuberculosis (BCG), aunque proporciona una protección baja y variable contra la enfermedad pulmonar, reduce la
incidencia de complicaciones graves y es una protección real contra la lepra. Si el niño va a viajar más de un mes a una zona de alta
endemicidad se considerará la posibilidad de administrar esta vacunación, aunque actualmente en nuestro país no se pueden conseguir
dosis aisladas de la misma, por lo que la práctica más adecuada es que se vacune en el país al que se dirige. Si no se trata de un
lactante, es preceptivo practicar una prueba tuberculínica, y que ésta sea negativa, antes de proceder a su administración.
 Vacunación frente a la rabia, la encefalitis japonesa y la encefalitis centroeuropea, cuando la estancia vaya a ser prolongada en zonas y
países endémicos con estas enfermedades y en el primer caso sobre todo si se va a una zona rural donde la atención médica rápida sea
difícil.
 La prevalencia de la fiebre tifoidea en los países pobres es mucho más alta que en nuestro país; y aunque la eficacia de la vacuna es de
un 70 %, es aconsejable la vacunación, sobre todo si se viaja al subcontinente indio, África y ciertas zonas de Sudamérica.
 Además, debe aconsejarse a todo niño inmigrante que se desplace a una zona endémica de paludismo, sobre la quimioprofilaxis y otras
medidas de control.
 No se debe olvidar que lo ideal es que el niño acuda a la consulta 4-6 semanas antes de iniciar el viaje para dar los consejos sobre el
viaje y para que de tiempo a la aplicación de las vacunas y a que inicien su efecto. Siempre que pueda evitarse, un lactante menor de 2
años no debe viajar a un país con riesgo de enfermedades tropicales.
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5. Recomendaciones para no desaprovechar oportunidades de vacunación
Investigar la situación inmunitaria de cada persona que acuda a un centro sanitario, reconsiderando la estrategia de vacunar únicamente en las
consultas programadas, ya que cualquier visita es buena para la vacunación.
Contar con puntos de vacunación de fácil acceso y con escasa espera; no se requiere la exploración completa, por parte del pediatra, de un niño
sano para vacunarlo; administrar múltiples vacunas en un mismo acto utilizando vacunas combinadas; aceptar únicamente las contraindicaciones
verdaderas y conocer adecuadamente las falsas contraindicaciones para así saber rechazarlas. Se puede obtener más información sobre
contraindicaciones en el capítulo 3 de este manual.
Recordar siempre que cada vacuna puesta, cuenta si se han respetado la edad mínima de aplicación de la vacuna y los intervalos mínimos entre
dosis.
Plantear acciones informativas dirigidas a los colectivos de inmigrantes y a los padres de los niños adoptados.
Educar y formar a todos los profesionales sanitarios sobre la práctica de la vacunación, con información objetiva para que sean capaces de
contrarrestar el temor a las vacunas expresado por David Salisbury: “Si se teme a la enfermedad, pero no a las vacunas, el argumento
provacunación está claro. Si no se teme ni a una ni a otra, la vacuna se puede recibir por inercia. Pero cuando no se teme a la enfermedad, pero sí
a las vacunas, se rechazará la inmunización”.
En algunas comunidades autónomas, la vacunación en las escuelas ha supuesto una excelente estrategia para aumentar las coberturas de
vacunación en la población, siempre con consentimiento escrito de los padres o tutores. Se puede aprovechar la visita a los centros docentes para
fomentar actividades de educación para la salud y para revisar y vacunar a los docentes e incluso a los padres.
En las empresas sanitarias se realizarán campañas periódicas de revisión de las vacunaciones de los trabajadores sanitarios ya empleados, de los
de nuevo ingreso y de los estudiantes, así como de los trabajadores no sanitarios, para lo que se dispondrá de protocolos y de materiales
educativos que informen de las enfermedades que previenen y de las características de cada vacuna. La realización de seminarios o mesas de
trabajo previamente al inicio de las campañas de vacunación puede aumentar la sensibilización de los trabajadores.
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Disponible en: http://www.analesdepediatria.org/es/calendario-vacunacionesasociacion-espanola-pediatria/articulo/S169540331730334X/
10. New Zealand. Ministry of Health. Immunisation Handbook 2017 (4th edn). Appendix 2: Planning immunisation catch-ups. Disponible
en: https://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/imm-handb...
11. Public Health England. Vaccination of individuals with uncertain or incomplete immunisation status [en línea]. Disponible
en: https://www.gov.uk/government/publications/vaccination-of-individuals-wi...
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación
acelerada. http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvacaep_2018_acelerad...
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas.
 Centers for Disease Control and Prevention. Catch-up immunization.
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/catchup.html
 The Australian Immunisation Handbook, 10th Edition, 2013. Vaccination procedures. Pre-vaccination. Catch-up.
12. Vacunación de niños inmigrantes, refugiados y adoptados
Actualizado en febrero de 2018
Capítulo 12 - Vacunación de niños inmigrantes, refugiados y adoptados
1. Puntos clave
2. Introducción y recomendaciones
3. Documentación aportada sobre vacunas e inmunoprotección real
4. Bibliografía
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación de niños inmigrantes, refugiados y adoptados. Manual de vacunas
en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; feb/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-
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1. Puntos clave
 El objetivo fundamental de los programas de vacunación de la población inmigrante, refugiada y adoptada es conseguir una protección
vacunal similar a la de la población autóctona.
 Aunque los calendarios de vacunación de los países de procedencia de los niños adoptados e inmigrantes pueden tener variaciones
importantes, la mayor parte de estos niños han sido vacunados frente a difteria, tétanos, tosferina, polio, hepatitis B y sarampión y, de
hecho, la mayoría tiene títulos protectores frente a estas enfermedades.
 No existe por el momento información sobre la protección vacunal de los niños refugiados.
 En niños adoptados e inmigrantes los estudios disponibles recomiendan:
o Niños con cartilla de vacunación: no es necesario realizar serología vacunal ni proceder a la revacunación completa, siendo
suficiente completar las series de acuerdo a la edad, siempre que las fechas e intervalos de las dosis administradas sean
correctos y presente identificación del sanitario que la aplicó o sello de órgano oficial.
o Niños sin cartilla de vacunación: se debe iniciar el calendario de vacunación de acuerdo a la edad.
o En todos los casos deberán administrarse las vacunas incluidas como sistemáticas en el calendario oficial local y que no hayan
sido administradas en su país de origen, además de informar de las vacunas no financiadas.
o El antecedente de vacunación frente al sarampión antes de los 12 meses de edad no se considera dosis válida, debiendo
recibir la vacuna triple vírica (TV) a partir de los 12 meses de vida.
o Dado que algunos de los países de procedencia de estos niños tienen tasas elevadas de infección por el virus de la hepatitis B,
se recomienda realizar serología para descartar la infección y solo proceder a la vacunación de los susceptibles.
 Como norma general, conviene aprovechar cualquier contacto con el sistema sanitario para revisar el calendario de vacunaciones, seguir
pautas aceleradas y emplear, siempre que sea posible, vacunas combinadas. Los esquemas de vacunación seguirán las pautas
recomendadas en el capítulo 11 de este manual.
 Es recomendable valorar la vacunación frente a la hepatitis A, a partir de los 12 meses, en los niños inmigrantes que tengan previsto
visitar a sus familiares en su país de origen.
 Los familiares y otros contactos cercanos de los niños que llegan procedentes de otros países deben tener al día el calendario de
vacunas para evitar la transmisión de enfermedades inmunoprevenibles.
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2. Introducción y recomendaciones
En la valoración inicial de los niños procedentes de otros países, tanto adoptados como inmigrantes o refugiados, una de las dudas que se le
plantea al profesional sanitario es la de asegurar una correcta protección frente a las enfermedades inmunoprevenibles. Cuando estos niños llegan
sin documentos en los que se reflejen las vacunas administradas en sus países de origen, la declaración verbal de los padres no debe ser
considerada como prueba de vacunación. Actualmente, sin embargo, un porcentaje considerable de esta población, exceptuando a los niños
refugiados, dispone de un documento o cartilla de vacunaciones, aunque se desconoce en general el estado real de inmunoprotección. La
Academia Americana de Pediatría recomienda aceptar como válidos los documentos de vacunación aportados si las vacunas, fechas de
administración, número de dosis, intervalos entre dosis y edad del niño al recibir las vacunas son comparables a los esquemas recomendados en el
país receptor.
Siguiendo estas pautas, las recomendaciones actuales respecto a la vacunación de niños inmigrantes, refugiados y adoptados son las siguientes:
 Los niños que no aporten documento de vacunas o éste no cumpla los requisitos exigibles en cuanto al número de dosis, intervalo entre
las mismas o edad del niño al recibir las vacunas, deberán iniciar el calendario vigente en el país de llegada.
 En los niños con documentos adecuados existen varias posibilidades:
o Aceptar como válida la documentación y completar el calendario vigente en el país receptor.
o Hacer serología frente a los antígenos vacunales y aceptar como válidas las vacunas frente a las cuales el niño dispone de
anticuerpos protectores. Esta es una técnica cara y que no está disponible para todos los antígenos vacunales.
o Ignorar la documentación aportada y vacunar al niño siguiendo el calendario completo vigente en el país de adopción.
De estas 3 posibilidades, se acepta que, como norma general, las vacunas que figuren como administradas en los documentos de vacunación
aportados serán consideradas como válidas, independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis, sin ser necesario iniciar una
primovacunación completa.
Por otra parte, hay que recordar que con frecuencia estos niños no reciben vacuna triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis), sino el preparado
monocomponente frente al sarampión, a menudo administrado antes de los 12 meses de edad, por lo que puede estar invalidado debido a la
interferencia con los anticuerpos maternos. Por tanto, será recomendable que sean revacunados con la vacuna triple vírica.
La vacunación neonatal frente a la hepatitis B, en hijos de madres portadoras de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, se realiza en
ocasiones después de la primera semana de vida, lo que no asegura la prevención de la transmisión vertical de la infección. En los convivientes de
individuos con HBsAg positivo, cabe comprobar seroprotección y actuar en consecuencia si los niveles de anticuerpos contra el mimso no superan
el dintel establecido como protector (>10 UI/ml), tal y como se detalla en el capítulo 29 de este manual
Los calendarios sistemáticos de vacunación de la mayoría de los países en desarrollo son calendarios “de mínimos”, de manera que no solo no
tienen coberturas óptimas, sino que a menudo incluyen únicamente las vacunas del Programa Ampliado de Vacunación (PAI) de la Organización
Mundial de la Salud. Este programa no incluye las vacunas frente al meningococo C y la varicela, aunque en los últimos años si se ha recomendado
la introducción de las vacunas frente al rotavirus y el neumococo, que poco a poco se va implantando con la ayuda, entre otros, de la organización
internacional Gavi.
En cualquier caso, siempre es recomendable consultar los calendarios vigentes de vacunación en los países de origen, pudiendo recurrir a la
siguiente dirección de la web de la OMS: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules
Los niños, hijos de inmigrantes, que visitan a sus familiares durante un tiempo y conviven con ellos en sus países de origen, constituyen un grupo
de especial riesgo de adquirir una infección por virus de la hepatitis A. Por ello, es recomendable que estos niños, a partir de los 12 meses de edad,
reciban una pauta completa de vacunación frente a la hepatitis A.
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3. Documentación aportada sobre vacunas e inmunoprotección real
Las publicaciones existentes, respecto a los documentos de vacunación aportados por niños inmigrantes o adoptados, son escasas y, a menudo,
discrepantes.
A.- Población de niños adoptados
En 1998 se publicó el primer estudio sobre protección vacunal en adoptados, realizado en 26 niños de diversas procedencias. Solo el 35 % de los
niños que aportaba documentación de haber recibido la pauta de vacunación completa frente a DTP tenía títulos protectores. Los autores
consideraron que estos resultados podían ser debidos a razones como falsificación de los certificados vacunales, baja potencia con mala
inmunogenicidad de las vacunas suministradas a los orfanatos o pobre respuesta inmune debido a la prolongada institucionalización o a
enfermedades concomitantes. Este estudio fue la base para recomendar de forma generalizada que no se debía tener en cuenta la documentación
aportada de vacunas y que los niños debían iniciar calendarios completos de vacunación.
Entre los años 2002 y 2006 se publicaron nuevos estudios que demostraron que el porcentaje de niños adoptados que llegaba con documentación
de las vacunas recibidas superaba en todos los casos el 90 %. Las tasas de protección vacunal observadas eran asimismo superiores a las
referidas previamente en otros estudios, oscilando entre un 50-60 % de protección frente a los tres poliovirus, 70-90 % frente a difteria, 90-94 % a
tétanos y 70 % a hepatitis B. La protección frente a sarampión, rubeola y parotiditis variaba en estos estudios entre el 55 y el 86 %.
Los últimos estudios realizados sobre protección vacunal en niños adoptados señalan que, actualmente, los documentos que aportan son fiables y
no es necesario realizar sistemáticamente serología en estos niños. En 2008 se publicó un estudio realizado entre 2002 y 2005 en 637 niños
adoptados llegados a España, que mostró de forma global una alta tasa de seroprotección frente a enfermedades inmunoprevenibles. Los autores
concluyeron que el único factor independiente asociado a la protección vacunal en esta población fue la zona de procedencia de los niños, y ello fue
aplicable a todos los antígenos vacunales estudiados. No encontraron diferencias significativas en la inmunoprotección en relación con la validez
del certificado de vacunación, aunque sí respecto a disponer o no del mismo: los niños con documento de vacunación estaban mejor protegidos
frente a enfermedades inmunoprevenibles que aquellos que carecían de documentación. Los autores recogen como recomendaciones finales las
siguientes:
 Niños sin documentación vacunal: iniciar calendario completo de vacunaciones.
 Niños con documento de vacunas, independientemente de sus características: proceder a vacunación en función de la zona geográfica
de procedencia.
 Todos los niños mayores de 12 meses deben recibir una dosis de vacuna triple vírica.
 Iniciar primovacunación con las vacunas no recibidas en sus países de origen como meningococo C, Haemophilus influenzae tipo b,
neumococo y varicela.
 Realizar serología de hepatitis B para descartar infección activa y proceder a la vacunación en los casos que no muestren títulos
protectores.
 Continuar posteriormente con el calendario de vacunación vigente en la zona de residencia del menor.
Uno de los últimos estudios sobre protección vacunal de niños adoptados es el publicado en 2010 por Staat y cols., en el que se examinan a 746
niños entre 1999 y 2004, y que incluye una revisión de los estudios publicados en los últimos 10 años. Los resultados muestran tasas bajas de
protección frente a parotiditis y rubeola (54 %), pero elevadas frente al resto de los antígenos vacunales: 80 % de niños con títulos protectores
frente a difteria, 89 % a tétanos, 93 % a poliovirus 1, 95 % a poliovirus 2, 94 % a poliovirus 3, 60 % a hepatitis B y 84 % a sarampión. Los autores
concluyen que, dada la elevada proporción de anticuerpos protectores en niños con documentación vacunal, se deberían considerar como válidas
las vacunas administradas en los países de origen y proceder a completar el calendario de vacunación de acuerdo a la edad del niño. Consideran
también que el número de dosis vacunales registradas constituye el mejor predictor de la presencia de anticuerpos protectores. Estas conclusiones
las hacen además extensivas a la población inmigrante. Los autores recomiendan incluso que en los niños que carecen de cartilla de vacunación,
dado que también muestran altos niveles de protección, se podría realizar serología vacunal y no proceder a la vacunación completa de forma
sistemática.
Se recomienda igualmente que el diagnóstico clínico de una enfermedad inmunoprevenible en el país de origen no debe ser aceptado como
evidencia de inmunidad.
Tras la publicación de casos de transmisión de enfermedades infecciosas como hepatitis A y sarampión a familiares y contactos de niños
procedentes de adopciones internacionales, se recomienda actualizar el calendario de vacunas de los familiares de acogida.
Todos estos estudios han llevado, en el momento actual, a adoptar las recomendaciones que se recogen en el apartado 2 de este capítulo, que
concluyen que, como norma general, las vacunas que figuren como administradas en los documentos de vacunación aportados serán
consideradas como válidas, independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis, sin ser necesario iniciar una
primovacunación completa.
B.- Población de niños inmigrantes
Los inmigrantes representan actualmente el 10 % de la población en nuestro país. Los principales países de procedencia son: Rumanía (15,7 %),
Marruecos (15,4 %), China (3,9 %) y Ecuador (3,6 %).
Existen pocos estudios sobre la situación vacunal de la población inmigrante, y la mayoría de los autores considera que estos niños están
vacunados de forma incompleta.
En el año 2005, una publicación mostró los resultados de un análisis efectuado en la Comunidad de Madrid: solo la mitad de los niños inmigrantes
aportaba cartilla de vacunación de sus países de origen. En un estudio realizado en Valencia en el año 2007, el calendario de vacunación era
incompleto en el 13 % de los niños inmigrantes, y las tasas de vacunación frente al neumococo (15·%), varicela (11 %) y rotavirus (0 %) eran muy
inferiores a las de la población autóctona (60 %, 32 % y 10 %, respectivamente). En este estudio, el factor de riesgo más importante asociado a la
baja cobertura de vacunación fue la falta de asistencia a los controles pediátricos de salud. Otro estudio reciente encuentra que la cobertura vacunal
en niños inmigrantes está relacionada con el lugar de procedencia, pero, en cualquier caso, los autores consideran que los niños inmigrantes tienen
una posibilidad 3 veces mayor que la población autóctona de estar vacunados de forma incompleta.
También se ha descrito menor inmunoprotección en hijos de padres inmigrantes, pero nacidos en el país de acogida. Así, un estudio realizado en
Cataluña, en el año 2004, sobre cobertura vacunal en población inmigrante concluye que estos niños han recibido menos vacunas y menos dosis
de las recomendadas en los calendarios habituales de vacunación. A los mismos resultados llega un grupo italiano sobre la cobertura vacunal de
estos niños, conocidos en algunas publicaciones como “inmigrantes de segunda generación”.
Por otra parte, los estudios serológicos realizados para relacionar la fiabilidad de la documentación vacunal y el nivel de inmunidad son escasos y
no concluyentes. En relación con el creciente número de niños refugiados que llegan a nuestro país, no se han publicado por el momento estudios
sobre la inmunoprotección vacunal y se recomienda iniciar vacunación acelerada, ya que es excepcional que esta población disponga de
documentos que avalen las vacunas recibidas.
Hay que tener en cuenta que, pese a las altas coberturas vacunales existentes en nuestro país, que oscilan según el tipo de vacuna entre el 95 y el
97 %, sigue existiendo un pequeño porcentaje de sujetos no protegidos frente a enfermedades inmunoprevenibles, bien por falta de administración
de las vacunas o bien por falta de respuesta a las mismas. La llegada de niños procedentes de otros países, sin protección serológica frente a
enfermedades prevenibles mediante vacunas, se suma a la bolsa de susceptibles, lo que puede favorecer la circulación de agentes infecciosos
importados por una tercera persona, y ello dar lugar a la aparición de epidemias. En este sentido, en los últimos años estamos asistiendo en
nuestro país a brotes de enfermedades inmunoprevenibles (sarampión sobre todo y recientemente difteria, con solo un caso en Cataluña), y esto
apoya la necesidad de establecer pautas adecuadas de vacunación en la población inmigrante que llega a nuestro país.
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4. Bibliografía
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 The Green Book. The UK immunisation schedule.
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fil...
 WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. Global summary.
http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary
13. Vacunación del niño viajero
Capítulo 13 - Vacunación del niño viajero
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Consulta médica previa al viaje
4. Vacunaciones en general
5. Vacunas obligatorias específicas del viajero
5.1. Fiebre amarilla
5.2. Enfermedad meningocócica
5.3. Poliomielitis
6. Vacunas recomendadas específicas del viajero
6.1. Cólera
6.2. Encefalitis centroeuropea (o por garrapata)
6.3. Encefalitis japonesa
6.4. Fiebre tifoidea
6.5. Gripe
6.6. Hepatitis A
6.7. Rabia
7. Consideraciones finales
8. Bibliografía
Tabla 13.1. Vacunas obligatorias antes de viajar a una zona endémica
Tabla 13.2. Rabia. Profilaxis posexposición (PPE), según categoría de la exposición. OMS 2018
Tabla 13.3. Vacunas recomendables antes de viajar a una zona endémica
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación del niño viajero. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet].
Madrid: AEP; may/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-13
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1. Puntos clave
 El número de viajeros internacionales aumenta cada año, en 2016 se superó la cifra de mil doscientos millones. Se estima que un 7.% de
ellos son niños.
 El viaje puede suponer un riesgo, en especial, de adquirir enfermedades infecciosas, muchas prevenibles mediante vacunación.
 Se recomienda que el niño acuda a la consulta del pediatra entre 4 y 6 semanas antes de iniciar el viaje.
 Además de las normas de evitación de enfermedades transmitidas por el agua o por los mosquitos, es fundamental adecuar la
inmunización para el viaje. Todo niño viajero deberá tener actualizado su calendario de vacunación y si procede se adelantarán alguna
dosis de vacunas.
 Existen vacunas sujetas a reglamentación internacional que pueden ser exigidas para entrar en algunos países; como las vacunas frente
a la fiebre amarilla, la antimeningocócica y, en algunos casos, la antipoliomielítica.
 La vacuna frente a la fiebre amarilla contiene virus atenuados y está indicada en mayores de 9 meses viajeros a zonas endémicas. Se
contraindica en los menores de 6 meses, en niños con anafilaxia al huevo y en inmunodeprimidos, ya que, en general, no pueden recibir
vacunas de virus vivos.
 La vacuna antimeningocócica tetravalente (A, C, W e Y) se recomienda en el cinturón africano de la meningitis y es necesaria para los
peregrinos a la Meca (Arabia Saudí) mayores de 1 año, aunque hayan recibido previamente la vacuna conjugada frente al meningococo
C. Debería considerarse para adolescentes y jóvenes que viajan a Reino Unido, Canadá y EE. UU. para realizar estudios o bien asistir a
campamentos, festivales, etc.
 La vacuna frente a la hepatitis A se recomienda en los niños mayores de un año no inmunes que viajen a un país endémico (atención a
los inmigrantes que vuelven a sus países), principalmente si las condiciones higiénico-sanitarias o el control del agua son deficientes.
 La vacuna frente a la fiebre tifoidea es ampliamente recomendada para las visitas al Sudeste Asiático, África o Sudamérica y pueden
administrarse a partir de los 2 años de edad. Existen comercializadas 2 vacunas frente a la fiebre tifoidea, oral y parenteral, cuya
indicación dependerá de la edad del niño y del riesgo asociado al viaje.
 La vacuna frente al cólera se indica en los hijos de los viajeros VFR (que visitan amigos y familiares), los cooperantes, los trabajadores o
en general en los viajeros de alto riesgo (como el personal de ayuda humanitaria en zonas de desastres o campos de refugiados) que
viajan a zonas endémicas o epidémicas.
 La vacuna frente a la encefalitis centroeuropea es necesaria para los niños que viajen a zonas de riesgo con estancias superiores a 3-4
semanas en áreas boscosas de Rusia y del centro y noreste de Europa.
 La vacuna frente a la encefalitis japonesa se recomienda en niños que viajan a zonas de Asia y del Pacífico Occidental, durante la época
de transmisión del virus, en especial si visitan zonas rurales o agrícolas. Puede administrarse a partir de los 2 meses de edad..
 La vacuna frente a la rabia y la gammaglobulina específica frente a la misma son imprescindibles tras la mordedura de un animal
potencialmente rabioso durante un viaje a un país endémico de rabia.
 Si puede evitarse, el niño menor de 2 años no debe viajar a un país con riesgo de enfermedades tropicales.
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2. Introducción
Según la Organización Mundial del Turismo, en 2016 se superó la cifra de mil doscientos millones de traslados internacionales (1235 millones),
incrementándose ese número cada año un 5 %. Se estima que un 7.% de ellos son niños y aproximadamente el 9.% de los viajeros se desplazan a
un país tropical.
Se consideran factores de riesgo en el niño viajero:
 Edad inferior a 5 años.
 Estancias prolongadas.
 Niños que viajan para visitar familiares.
 Padecimiento de enfermedades de base, inmunosupresión, etc.
 Los destinos de aventura y cooperación.
Un grupo especial lo forman los hijos de inmigrantes nacidos en España que viajan a su país de origen para visitar a sus familiares (viajeros c-VFR
o children visiting friends and relatives) y que van a integrarse con la población autóctona, ya que no presentan inmunidad frente a las
enfermedades endémicas de la zona.
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3. Consulta médica previa al viaje
Antes de un viaje, siempre es recomendable que el niño acuda a su pediatra para realizar un examen de salud y valorar los problemas que puedan
surgir. Además, si se trata de un destino con riesgo de enfermedad tropical o que precise alguna vacuna específica, acudirá a un Centro de
Vacunación Internacional (CVI). El consejo individualizado es el que se realiza tras una cuidadosa valoración de los riesgos del viaje y debe hacerse
con suficiente antelación para que se disponga de tiempo para que las vacunas administradas sean efectivas e iniciar la quimioprofilaxis
antipalúdica, en caso de necesitarla. Se estima que el niño debe acudir a la consulta 4-6 semanas antes de iniciar el viaje.
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4. Vacunaciones en general
No existe un listado de vacunas correctas para cada país. El tipo de vacunas a administrar se basa en:
1. El destino, el tipo de viaje, la duración del mismo y las condiciones de alojamiento.
2. El estado de salud del niño (enfermedades, alergias, etc.).
3. Las vacunas previas del niño.
4. Los riesgos específicos de la zona.
5. Las exigencias del Reglamento de Sanidad Exterior (RSI-2005) o las propias del país.
6. El tiempo disponible de antelación al viaje.
El viaje debe ser un motivo para revisar y adecuar el calendario de vacunación sistemático. Las vacunas específicas se deben considerar en
función del viaje, priorizando aquellas que inmunizan frente a enfermedades comunes con un impacto significativo, como la hepatitis A y la gripe,
pero sin olvidar las que lo hacen frente a enfermedades que asocian una grave morbi-mortalidad, como la rabia, la meningitis, la encefalitis
japonesa o las obligatorias para entrar en el país de destino. Es importante no olvidarse de registrar las vacunas en un documento escrito que
pueda transportar el viajero.
Las vacunaciones se agruparán en:
1. Vacunas sistemáticas o universales
La vacunación sistemática de un niño ante un viaje internacional es la recomendada en el calendario oficial de la zona donde vive, igual
que el resto de los niños de su edad. Si su calendario de vacunación no está completo, se deben administrar antes del viaje las dosis que
falten. Si el niño fuese a viajar a un país donde es endémica una enfermedad de la que aún no ha sido vacunado, como el sarampión o la
varicela, se adelantará la vacuna, siempre que sea posible.
2. Vacunas específicas del viajero
- Vacunas específicas del viajero obligatorias.
- Vacunas específicas del viajero recomendadas según el viaje.
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5. Vacunas obligatorias específicas del viajero
Van a depender del país a visitar, del tipo de viaje y, por supuesto, de la edad, ya que algunas vacunas no pueden administrarse en niños muy
pequeños.
Las específicas son aquellas exigidas por las autoridades para entrar en un país, de acuerdo con los reglamentos internacionales de visados:
vacunas frente a la fiebre amarilla, antimeningocócicas y, en algunos casos, antipoliomielítica (tabla 13.1).
Infección vírica, transmitida por mosquitos, endémica en países de África Ecuatorial y Sudamérica, pero no en Asia. Puede ser exigida para entrar
en determinados países, en especial, si se procede de áreas endémicas, según la reglamentación internacional de salud de la OMS. Sin embargo,
en muchos países sin reglamentación específica, existe transmisión de fiebre amarilla, en esos casos el viajero debe vacunarse para su propia
protección.
En aquellas situaciones en que, siendo obligatorio, no pueda vacunarse al niño, será necesario hacer un "certificado de exención de vacunación".
Tanto la administración de la vacuna de la fiebre amarilla, como el certificado de vacunación o de exención solo pueden llevarse a cabo en los CVI
autorizados.
La vacuna disponible está comercializada como Stamaril.
Riesgo para los viajeros:
Áreas endémicas:
- Consultar mapa de las áreas donde está recomendada la vacunación frente a fiebre amarilla en África y en América (Trevelers' Health. CDC).
Vacuna y pauta de administración:
Vacuna de virus atenuados, cepa 17D-204, cultivada en embrión de pollo.
Los adultos y niños mayores de 9 meses precisan una dosis única, subcutánea, con una eficacia superior al 90 %, que se inicia a los 10 días de la
administración de la vacuna.
La vacunación debe quedar registrada en un "certificado internacional de vacunación". La validez del certificado se inicia 10 días después de la
vacunación y se prolonga durante toda la vida de la persona vacunada. Antes de julio de 2016 la duración de los certificados era de 10 años; esta
modificación se ha recogido en el RSI y afecta a todos los países.
En 2016 la OMS estableció que en el caso de que hubiera escasez de vacunas para controlar un brote podría utilizarse la vacuna antiamarílica
fraccionada (de forma que cada dosis contenga 1/2 o 1/5 de la dosis estándar), en general, una quinta parte de la dosis normal. Esto no se propone
para las vacunaciones sistemáticas, sino para situaciones de brotes en los que no haya suficientes vacunas
Circunstancias especiales en las que el ACIP aconseja la revacunación de fiebre amarilla a los 10 años, ante un viaje internacional con destino de
riesgo:
 Mujeres que recibieron la dosis anterior estando embarazadas: deben recibir una nueva dosis antes de su siguiente viaje o
exposición.
 Personas que recibieron un trasplante de células hemopoyéticas después de la vacunación anterior y que han recuperado la
inmunocompetencia.
 Personas que estaban infectadas por el VIH cuando recibieron la dosis previa: deben recibir refuerzos cada 10 años mientras
se mantengan o vuelvan a zonas endémicas.
 Profesionales de laboratorios que manipulan virus de la fiebre amarilla, previa comprobación serológica.
 Sujetos que fueron vacunados con dosis fraccionada; aunque actualmente no hay ninguna recomendación, podría ser
necesaria en el futuro.
La vacuna frente a la fiebre amarilla puede administrarse simultáneamente con otras vacunas (preferiblemente en miembros diferentes), excepto la
triple vírica; las vacunas vivas atenuadas como la varicela pueden administrarse el mismo día (si no es así deberán separarse, al menos, 4
semanas para evitar interacciones). La vacuna triple vírica no debe administrarse simultáneamente con la fiebre amarilla y debe separarse siempre
por, al menos, 4 semanas. Con las vacunas inactivadas se puede administrar el mismo día o con cualquier separación.
Está contraindicada en menores de 6 meses por riesgo elevado de enfermedad neurológica asociada a la vacuna, en niños con alergia grave al
huevo, inmunodeprimidos y niños con VIH y recuento de CD4 < 200 células/ml. Los niños entre 6 y 9 meses solo se vacunarán si viajan a zonas de
alta endemia y no puede asegurarse la protección frente a las picaduras de mosquitos.
Efectos adversos:
- Leves: fiebre, cefalea y mialgias, 5-10 días tras la vacunación.
- Graves:
- Reacciones de hipersensibilidad grave en alérgicos al huevo.
- Enfermedad visceral o fallo multiorgánico asociado a la diseminación del virus vacunal (raro en niños).
- Enfermedad neurológica con fiebre, cefalea, convulsiones, focalidad, pleocitosis en líquido cefalorraquídeo e hiperproteinorraquia. Desde 1945 se
han notificado 26 casos de encefalitis posvacunal, de los cuales 16 eran lactantes menores de 6 meses, motivo por el cual se contraindica la
vacuna a esta edad.
Riesgo para viajeros:
Excepcional, con una incidencia de 0,1-0,3/100 000 personas y mes de estancia.
Indicaciones de la vacuna:
Los niños que visitan los países del cinturón africano de la meningitis presentan mayor riesgo durante la temporada seca (de octubre a mayo), pero
se les debe recomendar la vacuna tetravalente en cualquier periodo del año. Si bien se ha reducido drásticamente la incidencia del serogrupo A tras
la introducción de la vacuna Menafrivac (vacuna conjugada del serogrupo A), aún persisten otros serogrupos incluidos en la vacuna como W y C.
Las vacunas frente al serogrupo C de los calendarios españoles no son suficientes para los niños viajeros.
Consultar mapa (Travelers' Health. CDC).
Arabia Saudí exige la vacuna tetravalente (ACWY) a los peregrinos a la Meca en la temporada Umra y Hajj, aunque ya hayan recibido previamente
la vacuna conjugada frente al meningococo C. La duración de la validez de los certificados de las vacunas tetravalentes (conjugadas o no) exigidas
por Arabia Saudí, es actualmente de 3 años para las vacunas de polisacáridos y de 5 años para las conjugadas. También algunos países,como EE.
UU., Canadá o Reino unido la exigen a los estudiantes que cursan estudios en ellas. Las grandes congregaciones de personas jóvenes,
adolescentes y niños como campamentos, festivales, etc. se consideran cada vez más como situaciones de riesgo para la enfermedad
meningocócica.
Vacunas y pautas de vacunación:
- Vacunas polisacáridas:
- Vacuna tetravalente ACWY: vacuna de polisacáridos capsulares purificados de los serogrupos ACWY. Se administra una dosis intramuscular en
niños mayores de 2 años con eficacia demostrada del 85-100 % a los 10 días de la vacunación. La vacuna del serogrupo C no previene la
enfermedad en los menores de 2 años y no está clara la eficacia de la vacuna del serogrupo A en los menores de 1 año. Se debe administrar un
recuerdo a los 2-3 años en los vacunados antes de los 4 años de edad, y a los 3-5 años en los mayores. Los efectos secundarios son poco
frecuentes y casi siempre leves. Debe figurar registrada en el documento de vacunación oficial de los CVI autorizados. Se comercializa como
Mencevax ACWY o Menomune ACWY y aún se encuentran disponibles en algunos países.
- Vacuna bivalente A+C: Mencevax AC y Antimeningocócica A+C, ya no están comercializadas en España.
- Las vacunas polisacáridas están siendo desplazadas por las vacunas conjugadas porque la protección que inducen es mejor y pueden ser
utilizadas en niños más pequeños, a partir de las 6 semanas de vida.
- Vacunas conjugadas:
- Vacuna monovalente serogrupo C: incluida en el calendario sistemático en España.
- Vacuna tetravalente conjugada ACWY: son las más adecuadas porque, al ser conjugadas, confieren mayor protección, ésta es más duradera y
algunas pueden aplicarse a niños pequeños. Hay dos preparados que eran de uso hospitalario en nuestro país: Menveo y Nimenrix:
Menveo contiene oligosacáridos capsulares de meningococos de los serogrupos A, C, W e Y, conjugados con CRM197, una proteína mutada de la
toxina diftérica, ya utilizada con anterioridad como proteína de conjugación en otras vacunas conjugadas. Indicada en adultos y niños a partir de los
2 años de edad, según la EMA, y de los 2 meses de edad, según la FDA. Pauta de dosis única intramuscular. Autorizada en España desde 2010 y
disponible para los viajeros en los centros de vacunación internacional y también en las farmacias para la prescripción médica sin financiación.
Nimenrix contiene polisacáridos capsulares de meningococos de los serogrupos A, C, W e Y conjugados con toxoide tetánico como proteína
transportadora. La pauta en los niños mayores de 1 año es la misma, es decir, una dosis única intramuscular; en los niños a partir de 6 semanas de
edad se deben administrar dos dosis con un intervalo de 2 meses y una tercera dosis al año. Disponible para los viajeros en los centros de
vacunación internacional y también en las farmacias para la prescripción médica sin financiación.
5.3. Poliomielitis
Algunos países libres de poliomielitis pueden exigir la vacunación a los viajeros procedentes de países endémicos, para obtener el visado de
entrada (las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record). Esta vacuna está incluida en el calendario de vacunación infantil en
nuestro país, de forma que la mayoría de los niños se encuentran inmunizados en el momento del viaje, pero los profesionales debemos ser
conscientes de posibles requerimientos vacunales por parte de la Reglamentación Sanitaria Internacional y que puede haber cambios recientes en
los países identificados como infectados de polio.
- Consultar mapa de los países infectados de polio en los que se recomienda la vacunación, tanto para residentes que salen como para viajeros que
entran en el país. Fuente, OMS.
Tabla 13.1. Vacunas obligatorias antes de viajar a una zona endémica.
VACUNA
Dosis y vía Edad Pauta primaria Observaciones
(nombre comercial)
Contraindicada en alergia grave al
huevo.
Fiebre Amarilla 1 dosis SC Se puede adelantar a 6-9 meses en
A partir de 9 meses Dosis única
(Stamaril) (0,5ml) situaciones especiales
Certificado de exención si no se puede
vacunar
Meningococo ACWY Dosis única
1 dosis IM Aprobada por la EMA en ≥·2 años y la
(conjugada) A partir de 2 años Dosis de recuerdo cada 5 años si persiste el
(0,5 ml) FDA en ≥·2 meses
(Menveo) riesgo
Dosis única a partir de 1 año de edad
A partir de las 6 semanas de edad serían 2
Meningococo ACWY
1 dosis IM A partir de las 6 dosis separadas por 2 meses y un refuerzo a
(conjugada) Aprobada por la EMA
(0,5 ml) semanas de edad partir de los 12 meses de vida
(Nimenrix)
Dosis de recuerdo cada 5 años si persiste el
riesgo
Niños*: 3 dosis, cada 1-2 meses, refuerzo 1
Poliomielitis*
1 dosis IM año después de la 3.ª dosis
(inactivada) A partir de 2 meses Medicamento extranjero
(0,5 ml) Adultos: 2 dosis, cada 1-2 meses y refuerzo
(Imovax Polio)
1 año después de la 2.ª dosis
SC: subcutánea; IM: intramuscular
* Existen vacunas combinadas para difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b, con o sin componente de hepatitis B, que en
principio se indican para la primovacunación de niños.
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6. Vacunas recomendadas específicas del viajero
Son las que se recomiendan a los niños viajeros según su destino, dependiendo siempre de la evaluación del riesgo del niño y del viaje (Tabla
13.3).
6.1. Cólera
El riesgo para el niño viajero es muy bajo, con una incidencia inferior a 1/100 000, sobre todo si se evita el consumo de alimentos crudos o
manipulados o agua no segura.
Se indica, de forma excepcional, en los viajeros a zonas epidémicas o de elevada endemicidad. Debe evaluarse su indicación en los hijos de los
cooperantes, en los VFR, en los viajes prolongados a zonas rurales, etc.
Vacuna inactivada de V. cholerae O, en combinación con la subunidad B, recombinante de la toxina colérica (WC/rBS).
Es una vacuna oral que confiere alta protección (85-90 %), al menos, durante 6 meses tras la administración de la 2.ª dosis. Se presenta en
suspensión con un granulado efervescente (bicarbonato sódico) que debe disolverse en 150 ml de agua fría. Posteriormente se añade el vial de la
vacuna, ingiriéndose en un plazo máximo de 2 horas y separado, al menos, una hora de las comidas. En niños de entre 2 y 6 años, se desecha la
mitad de la solución de bicarbonato (75 ml) y se mezcla con el contenido íntegro del vial que contiene la vacuna.
La pauta de vacunación son 2 dosis en adultos y niños mayores de 6 años y 3 dosis en los niños entre 2 y 6 años. Las dosis se deben administrar
con un intervalo de una semana entre ellas. Si han transcurrido más de 6 semanas entre 2 dosis, se debe reiniciar la pauta. La protección comienza
a los 8 días de completar la vacunación. No se recomienda en menores de 2 años. Si el niño permanece en zona de riesgo, precisa una dosis de
recuerdo a los 2 años en los mayores de 6 años y a los 6 meses en los niños entre 2 y 6 años. Por su reacción cruzada con el E.
coli enterotoxigénico (ECET), se ha utilizado como profilaxis de la diarrea del viajero, aunque hay pocos datos en niños.
Comercializada como Dukoral.
6.2. Encefalitis centroeuropea (o por garrapata)
En áreas endémicas durante los meses de abril a agosto existe riesgo al realizar excursiones o camping en zonas rurales o boscosas. Suele
producirse en el centro y noreste de Europa, Rusia e incluso se extiende hasta el este de China y Japón.
Niños viajeros a zonas de riesgo con estancias superiores a 3-4 semanas en áreas boscosas de Rusia y del centro y noreste de Europa. Está
incluida en el calendario de vacunación en algunos de los países de riesgo como Austria, República Checa y algunos territorios de Finlandia y
Letonia.
Vacunas de virus enteros, inactivados con formaldehído, purificados y cultivados en células de embrión de pollo. Produce inmunidad frente a todas
las variantes del virus de la encefalitis por garrapatas.
La pauta clásica consiste en administrar 3 dosis: 0, 1-3 meses y 6-15 meses. Pero se utilizan más frecuentemente en los viajeros las pautas
aceleradas que según el preparado comercial es 0, 14 días o 0, 7, 21 días. Existen presentaciones pediátricas para los menores de 16 años (la
mitad de la dosis de adultos). La eficacia es elevada (98 %) y confieren inmunidad durante, al menos, 3 años. Se recomienda un recuerdo cada 5
años si el niño se mantiene en zona de riesgo.
Comercializada como Encepur, FSME-IMMUN INJECT o TicoVac para adultos y Encepur kinder, FSME-IMMUN INJECT Junior y Ticovac junior,
dosis pediátrica (jeringa precargada de 0,25 ml) para niños ≤ de 16 años.
6.3. Encefalitis japonesa (EJ)
Bajo riesgo para la mayoría de los viajeros. La exposición rural prolongada incrementa substancialmente el riesgo.
La vacuna de la EJ se recomienda para los viajeros al sureste de Asia o al oeste del Pacífico, que programen viajes prolongados y prevean elevada
exposición rural. Sin embargo debe considerarse en viajes cortos a zonas epidémicas y en zonas y periodos con elevado estancamiento de agua
dulce (tras los monzones). No se indica para turistas convencionales a zonas urbanas, estancias cortas y fuera de los meses de
transmisión. Consultar mapa .
La vacuna de virus enteros inactivados obtenidos en cerebro de ratón JE_VAX ha dejado de fabricarse.
En la actualidad tan solo se dispone de una vacuna de virus enteros inactivados cultivados en células Vero, comercializada como Ixiaro. Desde
diciembre de 2012 se ha autorizado por la EMA en mayores de 2 meses de edad.
En países como China o Australia existen vacunas de virus vivos atenuados frente a la encefalitis japonesa.
Suele ser bajo, salvo en zonas del norte y oeste de África, sur de Asia, Indonesia y Perú. El riesgo se incrementa si las condiciones higiénico-
sanitarias o el control del agua son deficientes. Incluso los viajeros vacunados deben tener cuidado con el consumo de agua y alimentos
potencialmente contaminados, ya que la vacuna no protege al 100 %.
Niños que viajan a zonas de elevado o moderado riesgo, que son semejantes a las de la hepatitis A.
En España existen dos vacunas:
- Vacuna oral: cepa Ty21a de Salmonella typhi atenuada. Indicada en niños mayores de 3 años, aunque en la práctica es difícil que los menores de
6 años puedan tragar las cápsulas. Son cápsulas de cubierta entérica y se administra una cápsula en ayunas, con líquidos fríos, en días alternos,
hasta completar 3 dosis. En algunos países, como EE. UU. y Canadá, se recomiendan 4 dosis. Debe mantenerse refrigerada entre +2 y +8 ºC. La
eficacia vacunal comienza a partir de los 7 días de completar la pauta y se prolonga durante 3-5 años. No se debe tomar conjuntamente con
antibióticos (72 horas antes y 72 horas después). Los datos de los ensayos clínicos han mostrado que la respuesta inmunitaria a la vacunación con
Ty21a no se ve afectada por la administración de cloroquina ni de las combinaciones de pirimetamina/sulfadoxina o atovacuona/proguanil, a las
dosis profilácticas. Contraindicada en inmunodeprimidos y en menores de 3 años. Comercializada como Vivotif.
- Vacuna parenteral: vacuna de polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi (cepa Ty2). Poco inmunógena en menores de 2 años por lo que no
debe administrarse antes de esta edad. Su eficacia protectora es del 50-70 %, se inicia a partir del séptimo día de su administración y dura 2-3
años. Precisa una dosis intramuscular única. Indicada en niños inmunocomprometidos, incluidos VIH, que viajen a zonas endémicas de fiebre
tifoidea.
Se comercializa como Typhim Vi.
Ambas vacunas son seguras y con escasos efectos adversos.
6.5. Gripe
Riesgo para viajeros e indicaciones de la vacuna:
Los viajeros, igual que los residentes locales, se exponen al virus en cualquier país durante la estación de la gripe. Especial riesgo presentan los
niños viajeros al hemisferio opuesto en época de gripe, sobre todo si no han creado ninguna inmunidad tras una vacunación regular.
- Vacuna de virus inactivados que puede indicarse a partir de los 6 meses de edad en niños viajeros. Se aplica por vía IM. La pauta de
primovacunación será de 2 dosis, separadas 4 semanas, a los menores de 9 años durante el primer año y 1 dosis única en los mayores de esta
edad. Los menores de 9 años que hubieran sido vacunados anteriormente con alguna vacuna antigripal que contenga la cepa pandémica 2009
(N1H1) solo precisan una dosis.
- Vacuna intranasal de virus atenuados. Solo se puede aplicar en niños sanos no inmunodeprimidos a partir de los 2 años de edad. La pauta es la
misma que la inactivada.
6.6. Hepatitis A
Los niños viajeros no inmunes presentan un riesgo muy alto, principalmente si las condiciones higiénico-sanitarias o el control del agua son
deficientes en el destino.
Indicaciones:
Indicada para todos los viajeros no inmunes que viajen a zonas endémicas. En general, son todos los países en desarrollo.
Consultar mapa de los países o areas de riesgo moderado o alto de hepatitis A en el mundo 2010 (OMS)
Consultar mapa de la distribución de las tasas de notificación de hepatitis A en los países de la Unión Europea 2015. (ECDC)
Es una vacuna de virus inactivados que precisa, al menos, una dosis antes del viaje, consiguiendo que el 95 % de los vacunados esté protegido a
las 2-4 semanas. La dosis de recuerdo se administra a los 6-12 meses para completar la vacunación, si bien puede administrarse en cualquier
momento a partir de los 6 meses tras la primera dosis. Si un niño no ha recibido la segunda dosis en el tiempo recomendado, se puede administrar
en cualquier momento, sin ser necesario volver a iniciar la inmunización. No hay estudios sobre vacunación en menores de un año de vida y existe
la posibilidad de interferencia con anticuerpos maternos en caso de infección materna pasada, pero los CDC en 2018 han recomendado la
administración de una sola dosis de la vacuna contra la hepatitis A a bebés de entre 6 y 11 meses que viajen a países donde se recomienda la
protección contra la misma, aunque posteriormente deberían recibir la serie completa de 2 dosis de esta vacuna, a partir de los 12 meses de edad,
según lo recomendado. La administración de las dos dosis confiere protección a muy largo plazo, se cree que para toda la vida. Las vacunas
pediátricas disponibles son: HAVRIX 720 y VAQTA 25, indicadas desde 1 a 18 años. Existe una vacuna combinada con hepatitis B, TWINRIX
pediátrico, indicada para menores de 15 años, cuya pauta es: 0, 1 y 6 meses, con la posibilidad de pauta acelerada: 0, 7 y 21 días, y una dosis de
recuerdo a los 12 meses de la primera, aunque solo está autorizada por ficha técnica en la presentación de adultos. Actualmente el uso de la
inmunoglobulina específica frente a la hepatitis A es muy reducido (las contraindicaciones o la ausencia de vacuna).
6.7. Rabia
El riesgo es proporcional a su contacto con mamíferos potencialmente rabiosos. En los países endémicos de rabia canina (consultar mapa ) se
notifican una media de 100 mordeduras de perros sospechosos de tener rabia por cada 100 000 habitantes. La rabia es una enfermedad mortal una
vez que aparecen los primeros síntomas, se comunican unas 59 000 muertes al año en el mundo por rabia. Los viajeros deben evitar el contacto
con animales vagabundos (perros, gatos, monos, murciélagos, etc.) especialmente los niños, que son un grupo de riesgo para las mordeduras de
animales, conociéndose que los menores de 15 años representan el 40 % de los casos. La mayoría de casos de transmisión de rabia humana, el
99 %, se originan por exposición a perros rabiosos.
Prevención:
La prevención se basa en la concienciación de la enfermedad en poblaciones en riesgo, mediante educación sanitaria, prevención de la mordedura
de animales y responsabilización de los dueños de los perros. La rabia es una enfermedad prevenible mediante vacunación tanto de mamíferos
como de las personas en riesgo. La vacunación humana se emplea principalmente para la profilaxis preexposición (PPrE) y posexposición (PPE).
Niños viajeros con estancia prolongada en zonas endémicas. En el mapa se especifican las categorías de riesgo según la OMS: de no riesgo
(zonas libres de rabia) y de bajo, medio y alto riesgo (zonas endémicas de rabia), clasificándolas en base al tipo de animal, al acceso a la atención
médica y a la disponibilidad de vacuna antirrábica.
Vacuna y pautas de vacunación:
Las vacunas modernas, en cultivo celular o huevo embrionado, son más seguras y efectivas que las antiguas, producidas en tejido cerebral, son las
únicas que recomienda actualmente la OMS. Estas vacunas están disponibles en los principales centros urbanos de la mayoría de los países en
desarrollo, mientras que la inmunoglobulina antirrábica escasea en todo el mundo y no está siempre disponible. La vacuna se aplica para proteger a
viajeros con posibilidad de exponerse a la rabia (PPrE) o para prevenir el desarrollo clínico de la enfermedad, generalmente tras la mordedura de un
animal sospechoso de tener rabia (PPE). La PPrE no elimina la necesidad de una evaluación médica adicional tras una exposición a la rabia, sino
que simplifica su manejo, al evitar la administración de inmunoglobulina y disminuir el número de dosis de vacuna requerido.
La evidencia sustenta la administración tanto intradérmica (ID) como intramuscular (IM). Las vacunas antirrábicas de uso habitual (>2,5
UI/IM/dosis), para PPrE como para PPE, tienen la misma eficacia o mayor por vía ID que la misma vacuna administrada por vía IM. Para la vía ID
una dosis de 0,1 ml debe ser empleada independientemente de la marca de vacuna elegida, por tanto, un vial debe ser fraccionado en 5 o 10 dosis
según el producto empleado (0,5 ml o 1 ml). Para la vía IM un vial es una dosis.
PAUTA preexposición (PPrE):
La vacunación preexposición (PPrE) está indicada en niños viajeros a zonas endémicas con estancias prolongadas, especialmente si van a vivir en
medio rural y con difícil acceso a centros sanitarios. Según recomienda la OMS, la pauta clásica todavía es admisible y consiste en 3 dosis los días
0, 7 y 21 o 28 días, vía intramuscular, en el deltoides en adolescentes y niños mayores de 2 años y en la cara anterolateral externa del muslo en los
menores. Nunca en glúteos, donde se obtienen títulos de anticuerpos más bajos. La protección se inicia a los 30 días y se prolonga 2-3 años. No
aplicar en menores de 1 año en la PPrE.
Actualmente en un reciente documento de posicionamiento de la OMS de abril de 2018, recomienda la administración ID en dos lugares los días 0 y
7, si se usa la vía IM se aplicará en un lugar los días 0 y 7.
Pauta posexposición (PPE):
La indicación depende de la categoría del tipo de contacto con el animal sospechoso y del estado inmunitario previo del sujeto. Siempre será
necesaria la limpieza de la herida. Para la Categoría I no se requiere PPE, para la Categoría II se recomienda vacunación inmediata, para la
Categoría III vacunación inmediata y además administración de gammaglobulina humana antirrábica o equina. (Ver Tabla 13.2).
En zona endémica, si se produce mordedura u otro contacto con un animal potencialmente rabioso, se debe buscar atención médica
inmediatamente, para hacer una adecuada limpieza de la herida y valorar la profilaxis con:
- Inmunización pasiva: se utiliza inmunoglobulina antirrábica humana (IGRH) o equina purificada (IGRE), de forma conjunta con la primera dosis
de vacuna, siempre que sea posible, aunque puede administrarse hasta 7 días después del inicio de la vacunación. La dosis para la IGRH es de 20
UI/kg de peso y para la IGRE de 40 UI/Kg. La dosis de inmunoglobulina completa o la mayor cantidad posible se administrará en la herida y a su
alrededor, y si el niño es pequeño y no se puede, la dosis restante se aplicará vía intramuscular en un punto distante del lugar donde se puso la
vacuna.
- Inmunización activa: siempre con las vacunas modernas, se administrarán por vía intramuscular o intradérmica. En las pautas clásicas se
recomiendan 2 esquemas por vía intramuscular:
- Pauta Essen (pauta de 5 dosis) los días 0, 3, 7, 14 y 28 en el deltoides. Los CDC han recomendado la aplicación de 4 dosis: 0, 3, 7 y 14
días en personas no inmunodeprimidas, aunque en España actualmente se prefiere la pauta de 5 dosis.
- Pauta Zagreb (pauta “2-1-1”) se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en deltoides izquierdo y la otra en el derecho) y otra los días 7 y 21,
siempre en el deltoides.
En el documento de posicionamiento de la OMS de abril de 2018 la pauta se modifica, se recomienda la vía ID al igual o preferentemente a la vía
IM y así mismo se indica un menor número de dosis, resultando un esquema mucho más simplificado y a la vez coste-efectivo. (Ver Tabla 13.2).
Tabla 13.2. Rabia. Profilaxis posexposición (PPE) según categoría de la exposición a un animal sospechoso de tener la rabia. OMS 2018.
Tipo de exposición Categoría I Categoría II Categoría III
Tocar, alimentar o ser lamido Mordisqueos de la piel desnuda sin sangrado. Una o más mordeduras o arañazos transdérmicos.
por animales sobre piel intacta Arañazos o escoriaciones sin sangrado Contaminación de las mucosas o de la piel
No exposición Exposición erosionada, por saliva, después del lamido de un
animal.
Exposición por contacto directo con murciélagos.
Exposición grave
Sujetos no inmunizados de Limpieza de las superficies Limpieza de la herida Limpieza de la herida
cualquier edad cutáneas expuestas Vacunación inmediata con cualquiera de las Vacunación inmediata con cualquiera de las
No requieren PPE siguientes pautas: siguientes pautas:
• ID en 2 lugares los días 0, 3 y 7 • ID en 2 lugares los días 0, 3 y 7
Total: 6 dosis ID en 3 visitas Total: 6 dosis ID en 3 visitas
• IM en 1 lugar los días 0, 3, 7 y 14 a 28 • IM en 1 lugar los días 0, 3, 7 y 14 a 28
Total: 4 dosis IM en 4 visitas Total: 4 dosis IM en 4 visitas
• IM en 2 lugares el día 0 y en un lugar IM • IM en 2 lugares el día 0 y en un lugar IM los días
los días 7 y·21 7 y 21
Total: 4 dosis IM en 3 visitas Total: 4 dosis IM en 3 visitas
No se requiere inmunoglobulina antirrábica Se recomienda inmunoglobulina antirrábica
Sujetos previamente Limpieza de las superficies Limpieza de la herida Limpieza de la herida
vacunados de cualquier cutáneas expuestas Vacunación inmediata con cualquiera de las Vacunación inmediata con cualquiera de las
edad No requieren PPE siguientes pautas: siguientes pautas:
• ID en 1 lugar los días 0 y 3 • ID en 1 lugar los días 0 y 3
• ID en 4 lugares en el día 0 • ID en 4 lugares en el día 0
• IM en un lugar los días 0 y·3 • IM en un lugar los días 0 y 3
No se requiere inmunoglobulina antirrábica No se requiere inmunoglobulina antirrábica
Fuente OMS 2018. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272371/WER9316.pdf
ID vía intradérmica
IM vía intramuscular
La vacuna utilizada en las pautas PPrE y PPE es la misma. Los esquemas de vacunación que utilizan la vía intradérmica (documento OMS 2010 )
son más económicos, al requerir menos cantidad de vacuna. La ingesta de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas
antirrábicas de cultivo celular administradas por vía intradérmica.
Cuando hay mordedura y riesgo evidente se aplicará la vacuna también a los menores de 1 año.
La vacuna de la rabia se comercializa como Vacuna antirrábica Merieux y Rabipur.
Tabla 13.3. Vacunas recomendables antes de viajar a una zona endémica
VACUNA Pauta primaria
Dosis y vía Edad Observaciones
(nombre comercial) Pauta acelerada
2-6 años: 3 dosis
>6 años: 2 dosis
Al menos, una semana
Recuerdo:
Cólera 2-3 dosis oral suspensión y antes del viaje
A partir de 2 años Niños 2-6 años:
(Dukoral) granulado en agua fría Protección cruzada frente
a los 6 meses
a E. coli (ETEC)
Niños >6 años:
a los 2 años
Encefalitis centroeuropea 0, 1-3 meses y 6-15 meses.
(garrapatas) Recuerdo cada 5 años Contraindicada en
(Encepur, FSME-Immun Inject, 3 dosis IM Dosis adultos en ≥16 años Pauta acelerada: anafilaxia al huevo,
Ticovac, Encepur kinder, 0,5 ml adultos y 0,25 ml niños Dosis pediátrica en <16 0, 7, 21 días, o bien 0, 14 neomicina, gentamicina y
FSME-Immun Junior, Ticovac años días clortetraciclina
junior) Recuerdo 12-18 meses
2 dosis en los días 0 y 28 Autorizada a partir de los 2
Entre 2 meses y 3 años 0,25 ml
Encefalitis Entre 18 y 65 años se meses en diciembre 2012
por vía IM A partir de los 2 meses de
Japonesa puede utilizar una pauta por la EMA
En mayores de 3 años 0,5 ml edad
(Ixiaro) rápida con 2 dosis los días En ≥18 años dosis de
por vía IM
0y7 recuerdo a los 12-24 meses
Fiebre tifoidea
1 dosis IM Dosis única Mínimo 15 días antes de
(Typhim Vi) A partir de 2 años
(0,5 ml) Recuerdo cada 3 años viaje
(parenteral)
3 cápsulas, tomadas en
Fiebre tifoidea No tomar antibióticos 72
3 dosis oral A partir de 6 años (en FT días alternos, en ayunas
(Vivotif) horas antes ni 7 días
(cápsulas) 3 años) Revacunar cada 3-5 años si
(atenuada oral) después
persiste riesgo
Dosis 0 y 6-12 meses
La segunda dosis puede
Hepatitis A Contraindicadas en
2 dosis IM (0,5 ml) A partir de 12 meses administrarse con
(Havrix, Vaqta) anafilaxia a la neomicina
cualquiera de las vacunas
frente a la hepatitis A
Pauta pre-exposición:
0, 7 y 21-28 días. Contraindicada en
Rabia Recuerdo en 2-5 años anafilaxia a la neomicina
(Rabipur, Vacuna antirrábica Pauta posexposición: Gammaglobulina
No aplicar a menores de 1
Mérieux) (+ gammaglobulina antirrábica humana: dosis
De 3 a 5 dosis IM año de forma preventiva,
Consultar también la tabla 13.2 antirrábica) 20 UI por kg (alrededor
(1 ml) pero sí, si hay riesgo por
con las recomendaciones de la - Pauta Essen: lesión y el resto IM en un
mordedura
OMS 0, 3, 7, 14, 28 días lugar anatómico alejado de
o la zona de aplicación de la
- Pauta Zagreb: vacuna)
0 (2 dosis), 7 y 21 días
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7. Consideraciones finales
 Niños menores de 2 años: el niño menor de 18 meses no ha completado todas las vacunas del calendario sistemático; algunas vacunas
fuera del calendario no pueden administrarse con total seguridad y tiene además más riesgo de sufrir enfermedades graves tropicales,
por todo ello: “Siempre que pueda evitarse, un lactante menor de 2 años no debe viajar a un país con riesgo de enfermedades tropicales”.
 Adolescentes: las vacunas siguen las mismas normas que en el resto de edades; sin embargo, a esta edad, se debe tener un especial
cuidado con las enfermedades de transmisión sexual, tatuajes o piercings, que pueden favorecer el riesgo de transmisión de
enfermedades (de transmisión sexual o a través de la sangre). El uso del preservativo debe además fomentarse en adolescentes en
vacaciones de grupos escolares o viajes de aventura.
 En la actualidad hay muchas enfermedades infecciosas emergentes que pueden adquirirse en los viajes, para las que no hay una vacuna
comercializada, por ejemplo, la enfermedad por el virus del Zika, virus del chikunguña, virus de la gripe aviar, síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS-Co), enfermedad por el virus del Ébola u otras fiebres hemorrágicas, etc. Algunas de ellas se transmiten por
artrópodos, por lo que, al carecer de vacuna eficaz, la prevención de picaduras de insectos debe ser una práctica recomendada en los
viajes. En niños menores de 2 meses no pueden emplearse repelentes de insectos, se usarán mosquiteras ajustables; en los mayores de
2 meses se recomienda el DEET en concentraciones no superiores al 30 %.
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8. Bibliografía
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16. WHO. International travel and health, 2017. Vaccine-preventable diseases and vaccines. http://who.int/ith/en/
17. WHO. Japanese encephalitis: surveillance and immunization in Asia and the Western Pacific, 2016. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92:321-
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18. WHO. Measles vaccines: WHO position paper – April 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92:205-
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23. WHO. Vaccines against tick-borne encephalitis: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2011;86:241-56. Disponible
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24. WHO. Vaccines and vaccination against yellow fever. WHO Position Paper – June 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2013;88:269-83. Disponible
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26. WHO’s vision and mission in immunization and vaccines 2015-2030.Prevent disease. Avert deaths. Promote health.
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27. World Tourism Organization (2017), UNWTO Annual Report 2016, UNWTO, Madrid. eISBN: 978-92-844-1871-8.
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 Cólera
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Cholera_2010_2015.png
 Encefalitis japonesa
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis
 Enfermedad meningocócica. Cinturón africano de la meningitis
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/meningococcal-disease
 Fiebre amarilla
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever
 Hepatitis A
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_HepA_ITHRiskMap.png
 International Travel and Health (OMS)
http://www.who.int/ith/en/
 La salud también viaja. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
o Centros de vacunación internacional. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...
o Concertar cita previa en centro de vacunación, http://www.mscbs.gob.es/sanitarios/consejos/inicioAction.do
o Información sobre vacunas de interés. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...
o La salud también viaja. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...
o Recomendación de vacunas y antipalúdicos (autogeneración). https://www.msssi.gob.es/sanitarios/consejos/datosViajero/iniciarConsejos.do
o Vacunación antes, durante y después: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...
o Viajes internacionales y salud. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...
 Mapas con la distribución de las enfermedades del viajero. OMS 2012
http://apps.who.int/ithmap/
 Países que exigen la vacunación frente a la fiebre amarilla y paludismo. Viajes internacionales y salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Actualización 2017
http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viaj...
 Poliomielitis
http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/
 Rabia
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Rabies_ITHRiskMa...
 Travelers’ health. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Yellow book 2018
https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home
 Vacunación para viajeros. AEV
http://www.vacunas.org/vacunas-para-el-viajero/
14. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor
Capítulo 14. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Aspectos generales
3.1. Introducción
3.2. Personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes inmunodeprimidos
3.3. Vacunas
3.3.1. Difteria, tétanos y tosferina
3.3.2. Gripe
3.3.3. Haemophilus influenzae tipo b
3.3.4. Hepatitis A
3.3.5. Hepatitis B
3.3.6. Meningococo
3.3.7. Neumococo
3.3.8. Poliomielitis
3.3.9. Rotavirus
3.3.10. Sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica)
3.3.11. Varicela
3.3.12. Virus del papiloma humano
4. Inmunodeficiencias primarias
5. Asplenia-hipoesplenia orfánica o funcional y deficiencias del complemento
6. Pacientes con cáncer
7. Tratamiento inmunosupresor
7.1. Principios generales
7.2. Tratamiento con corticoides
7.3. Otros tratamientos: fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapias biológicas
7.3.1. Introducción
7.3.2. Pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y enfermedades reumáticas con terapia inmunosupresora
7.3.3. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
7.3.4. Pacientes en tratamiento con eculizumab
7.3.5. Vacunación de los recién nacidos de madres tratadas con anticuerpos monoclonales
8. Bibliografía
Tabla 14.1. Grados de inmunosupresión en función del tratamiento
Tabla 14.2. Vacunación en las inmunodeficiencias primarias más frecuentes
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor.
Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ago/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible
en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-14
1. Puntos clave
 Las vacunas de microorganismos vivos (triple vírica, vacuna frente a la varicela, vacuna frente al zóster, vacuna oral frente a la fiebre
tifoidea y vacuna frente a la fiebre amarilla) están contraindicadas en todas las situaciones de inmunosupresión de alto grado (tabla 1) y,
en caso de administrarse, deberían aplicarse antes de las 4 semanas previas al inicio de la inmunosupresión. Una vez establecida la
inmunosupresión, estas vacunas están, por lo general, contraindicadas.
 Las vacunas inactivadas son seguras en los pacientes inmunodeprimidos, pero siempre que sea factible, se recomienda que se
administren, al menos, 2 semanas antes de la inmunosupresión con vistas a lograr una mejor inmunogenicidad.
 La respuesta a las vacunas en estos pacientes es, con frecuencia, de menor intensidad y duración que en las personas sanas, por lo que
es aconsejable, siempre que sea posible, verificar la respuesta vacunal mediante serología.
 En los pacientes mayores de 6 meses de edad que se encuentren inmunodeprimidos se recomienda la vacunación anual frente a la gripe
con las vacunas inactivadas. Algunos autores recomiendan que en situaciones en las que la cepa del virus gripal circulante sea muy
diferente a las de las temporadas anteriores - como en el caso de las pandemias - en las que se presupone una escasa inmunidad
cruzada con las cepas de temporadas anteriores, se administren 2 dosis de vacuna, separadas por un intervalo de 4 semanas,
independientemente de la situación vacunal previa.
 La vacunación frente al neumococo se lleva a cabo con pautas mixtas que incluyen la vacuna VNC13 (utilizando siempre pautas 3+1
cuando la inmunización comience en los primeros meses de vida) y la vacuna de 23 polisacáridos (VNP23).
 En los niños con cáncer, las vacunas inactivadas se administran entre los 3 y los 6 meses después de finalizar la quimioterapia, y las
vacunas de microorganismos vivos a partir de los 6 meses de la finalización. En regímenes con tratamientos que incluyen anticuerpos
anti-B, se recomienda esperar 6 meses para administrar cualquier vacuna.
 En los niños que han completado la primoinmunización de las vacunas incluidas en el calendario vacunal antes de la quimioterapia, se
recomienda administrar una dosis de refuerzo de las vacunas del calendario a partir de los 6 meses de la finalización del tratamiento.
Posteriormente, se continúan los calendarios vacunales según la edad del niño.
 En los niños con cáncer que NO han completado las dosis de primoinmunización antes de la quimioterapia, generalmente se prefiere
revacunar completamente al niño, según su edad. Alternativamente, pueden considerarse como válidas las dosis administradas
previamente y continuar con el calendario de vacunación ya iniciado.
 No hay ninguna evidencia de que las vacunas inactivadas sean efectivas en pacientes con síndromes de carencia grave de anticuerpos
(agammaglobulinemia), que están recibiendo tratamiento con inmunoglobulina intravenosa polivalente periódica, por lo que, con la
excepción de la vacunación antigripal, no se recomiendan de forma rutinaria. Sin embargo, como son vacunas seguras, algunas
asociaciones profesionales recomiendan su administración en busca de respuestas celulares protectoras.
 Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben tener actualizado el calendario de vacunaciones, haciendo especial énfasis
en la vacunación frente a la triple vírica, la varicela y la gripe anual, esta última en los que tienen ≥6 meses de edad. La vacuna oral frente
a la polio (VPO) de virus vivos atenuados está contraindicada en todos los convivientes de personas inmunodeprimidas.
 Se consideran dosis inmunosupresoras las siguientes dosis de prednisona (o dosis equivalente para el resto de los fármacos
corticoideos): ≥2 mg/kg/día durante ≥14 días; ≥1 mg/kg/día durante ≥28 días; ≥20 mg/día en mayores de 10 kg durante ≥14 días. En estos
casos, la administración de vacunas atenuadas debe retrasarse 1-3 meses después de la finalización de cualquiera de estas pautas.
2. Introducción
Los pacientes con cáncer, trasplantes de órganos sólidos (TOS), trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH) y con otras situaciones de
inmunosupresión tienen un riesgo más alto que la población general de padecer infecciones no sólo más frecuentes, sino también mucho más
graves. Se ha estimado que los niños que sobreviven al cáncer tienen 4 veces más posibilidades de morir de una infección que la población
general. Esta cifra se dobla en los pacientes que han sufrido irradiación total. La correcta inmunización de estos niños es primordial, aunque
muchas veces no es posible llevarla a cabo durante los momentos de mayor riesgo.
3. Aspectos generales
3.1. Introducción
3.3. Vacunas
3.1. Introducción
El grado de inmunodepresión varía desde leve a grave (ver tabla 14.1) y puede ir cambiando en el tiempo, lo que requiere un abordaje
dinámico. Durante la inmunosupresión, la respuesta a todas las vacunas es subóptima, tanto en intensidad como en el porcentaje de sujetos
que alcanza el dintel protector de anticuerpos. Por ello, la vacunación se debe llevar a cabo en el momento en el que se prevea la máxima
respuesta inmune con el menor riesgo. Por la misma razón, se recomienda verificar, siempre que sea posible, la respuesta vacunal mediante
serología. Por último, para asegurar la protección necesaria, en muchas ocasiones, se debe administrar alguna dosis de refuerzo.
Siempre que se diagnostique una enfermedad que va a necesitar un tratamiento inmunosupresor es obligado valorar y poner al día el
calendario vacunal del niño. Si el calendario prevé la administración de alguna dosis de vacuna durante el tiempo del tratamiento, esta dosis
debe ser adelantada y administrada antes del inicio del mismo, siempre y cuando se cumplan los intervalos mínimos de vacunación. Las
vacunas inactivadas se administran, cuando es factible, al menos, dos semanas (preferiblemente 4 semanas) antes de iniciar la
inmunosupresión para dar tiempo a que el sistema inmunológico desarrolle las respuestas inmunes adecuadas.
Con algunas excepciones, las vacunas de microorganismos vivos atenuados están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos. Se
recomienda que su administración se haga, al menos, 4 semanas antes del inicio de la inmunosupresión. Como quiera que muchos pacientes
inmunodeprimidos reciben, durante su enfermedad, hemoderivados que pueden disminuir la respuesta a las vacunas vivas atenuadas, se
deberían tener en cuenta los plazos necesarios entre la administración de estas vacunas y estos hemoderivados.(ver capítulos 2 y 43 )
Tabla 14.1. Grados de inmunosupresión en función del tratamiento.
Inmunosupresión de alto grado Inmunosupresión de bajo grado
Esteroides:
- dosis ≥2 mg/kg/día (20 mg en niños ≥10 kg) de prednisona Otras dosis o duración de pautas de
o su equivalente durante ≥14 días esteroides
- dosis ≥1 mg/kg/día durante ≥28 días
Rituximab, biológicos anti-TNFα y anticuerpos

monoclonales anti-linfocitos T (alemtuzumab)
Metotrexato >0,4 mg/kg/semana, 6-mercaptopurina >1,5 Otras dosis de metotrexato, 6-

mg/kg/día o azatioprina >3 mg/kg/día mercaptopurina o azatioprina
Los 2 meses siguientes a un trasplante de órgano sólido

(TOS)
Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

Modificado de American Academy of Pediatrics. Red Book 2018.
Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben tener actualizado el calendario de vacunaciones, haciendo especial énfasis en la
vacunación frente a la triple vírica, la varicela y la gripe anual. Si tras la vacunación frente a la varicela se produce un exantema, se debe
evitar el contacto hasta que aquel desaparezca.
Se recomienda que la vacunación antigripal de los convivientes de 6 o más meses de edad se haga con las vacunas inactivadas, mejor
tetravalentes. También se puede hacer con las vacunas intranasales de virus vivos adaptados al frío en los contactos de 2 a 49 años de edad
(en Europa autorizada hasta los 19 años), siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un TPH en los dos
meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o una inmunodeficiencia combinada grave (ICG).
La vacunación frente a la varicela está indicada en todos los contactos domiciliarios susceptibles. La transmisión del virus desde personas
inmunocompetentes que han recibido esta vacuna sólo se ha documentado si desarrollan exantema. Los contactos domiciliarios de 60 o más
años sería recomendable que se vacunaran frente al zóster.
En los convivientes, están contraindicadas las vacunas orales frente a la polio y frente a la Salmonella typhi Ty21, por la posibilidad de que al
ser eliminados por las heces produzcan enfermedad en el paciente. La administración de la vacuna oral frente al rotavirus no está
contraindicada en los convivientes de un paciente inmunodeprimido, pero se recomienda lavado estricto de manos con gel de solución
alcohólica en las personas que manipulen los pañales del niño que haya recibido la vacuna. El paciente inmunodeprimido debe evitar
cualquier contacto con los pañales o las heces del bebé, sobre todo en las 4 semanas siguientes a la vacunación.
3.3. Vacunas
3.3.1. Difteria, tétanos y tosferina
3.3.2. Gripe
3.3.3. Haemophilus influenzae tipo b
3.3.4. Hepatitis A
3.3.5. Hepatitis B
3.3.6. Meningococo
3.3.7. Neumococo
3.3.8. Poliomielitis
3.3.9. Rotavirus
3.3.10. Sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica)
3.3.11. Varicela
3.3.12. Virus del papiloma humano
A continuación, se expone información de cada una de las vacunas habituales, haciendo hincapié en las recomendaciones que atañen a los
niños inmunodeprimidos.
3.3.1. DIFTERIA, TÉTANOS Y TOSFERINA
La vacunación frente a difteria, tétanos y tosferina, se realiza en los pacientes inmunodeprimidos siguiendo el mismo esquema del
calendario sistemático (ver capítulo 39 ), teniendo en cuenta la administración de las dosis, si es posible, un mes antes del inicio de la
quimioterapia, evitándola durante los tratamientos de inducción y consolidación. Se reiniciará o se administrará un refuerzo una vez
trascurridos 3-6 meses desde el fin de la quimioterapia, según el estado de vacunación previo al tratamiento inmunosupresor, como se
ha comentado antes. Además, como la DTPa tiene mayor carga antigénica que la Tdpa, algunos autores recomiendan aquella vacuna
en algunas situaciones de inmunodepresión, como en el TPH. En los pacientes inmunodeprimidos, es aconsejable realizar serología
periódica, y reinmunizar, si se pierde la protección.
3.3.2. GRIPE
Los pacientes inmunodeprimidos que contraen la gripe tienen riesgo de padecer una enfermedad mucho más grave que los no
inmunodeprimidos, necesitando muchas veces hospitalización. No es infrecuente que desarrollen neumonitis – incluso en ausencia de
signos claros de afectación pulmonar – y hasta un 18 % de ellos requiere ingreso en la UCI y ventilación mecánica. La mortalidad,
dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 y el 10 %. Hasta 2/3 de los niños inmunodeprimidos con gripe son
hospitalizados entre 2 y 7 días, y hasta un 20 % puede necesitar ventilación mecánica. Además, se produce un retraso medio de 3
semanas en el tratamiento quimioterápico, lo que puede repercutir en el pronóstico a largo plazo. Por último, los pacientes
inmunodeprimidos eliminan el virus por las secreciones nasales una media de 19 días (mucho más alta que los 6,5 días de los
pacientes inmunocompetentes). Este largo periodo de diseminación no sólo aumenta su tiempo de contagiosidad y el riesgo de
resistencia a los antivirales, sino que facilita la coinfección y la posible recombinación genética con otros virus gripales, que podrían dar
lugar a nuevas cepas.
Aunque la inmunogenicidad de las vacunas frente a la gripe es menor en los pacientes inmunodeprimidos que en los pacientes sanos,
una proporción sustancial de aquellos alcanzan cierta respuesta protectora, que se traduce en una efectividad variable, pero que debe
ser tenida en cuenta. Una reciente revisión sistemática de la Cochrane Library concluye que en los pacientes inmunodeprimidos, la
vacunación frente a la gripe disminuye la mortalidad y las complicaciones asociadas a esta enfermedad.
Dado que muchos pacientes inmunodeprimidos no podrán ser vacunados frente a la gripe en los momentos de máxima
inmunosupresión y que, en todo caso, desarrollarán respuestas, es primordial la vacunación antigripal anual en todos los pacientes
inmunodeprimidos y sus convivientes (así como cuidadores y sanitarios), siempre que tengan más de 6 meses de edad, con dos dosis
separadas por 4 semanas el primer año, si tienen menos de 9 años de edad, y con una si son mayores de esta edad. Posteriormente,
se administra una dosis anual única antes del inicio de cada estación gripal. La vacunación de contactos domiciliarios cobra especial
importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses y, por tanto, no puede ser vacunado.
En este grupo de pacientes se recomiendan las vacunas inactivadas antigripales, tetravalentes, que contienen los dos linajes de gripe
B, Yamagata y Victoria, ambos circulantes en todas las partes del mundo.
Sin embargo, dado que muchas veces los pacientes inmunodeprimidos no alcanzan respuestas protectoras, la vacunación antigripal
anual de las personas que conviven con ellos emerge como un pilar esencial para su protección. Aunque desde el punto de vista
teórico las vacunas adyuvadas podrían ser más efectivas en esta población, hasta el momento actual no hay evidencia de ello.
La vacuna antigripal intranasal, con virus atenuados está contraindicada en inmunodeprimidos.
Aunque las vacunas antigripales adyuvadas podrían ser más inmunogénicas en estos pacientes, no hay evidencia disponible hasta la
actualidad.
3.3.3. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
En muchos estados de inmunodepresión hay un aumento de susceptibilidad para las infecciones por bacterias capsuladas, entre otras
el Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Para niños de 12 a 59 meses que no están vacunados o han recibido sólo una dosis de vacuna
conjugada antes de los 12 meses de edad, se recomiendan 2 dosis con intervalo de 2 meses. A los niños de ≥5 años o adultos que no
han recibido la primovacunación frente a Hib o que la han recibido de forma incompleta, se les debe administrar una dosis única de una
de las vacunas conjugadas frente al Hib.
3.3.4. HEPATITIS A
La vacunación se lleva a cabo con 2 dosis de vacuna separadas por 6-12 meses. No hay experiencia de vacunación frente al VHA con
esquemas acelerados en inmunodeprimidos, pero se debería completar la vacunación (dos dosis) antes de iniciar un tratamiento que
cause inmunosupresión de alto grado. También se recomienda una dosis de refuerzo, una vez terminada la quimioterapia. Es
aconsejable la determinación periódica de los títulos de anticuerpos.
3.3.5. hepatitis B
El esquema general de vacunación frente a la hepatitis B comprende tres dosis a los 2, 4 y 11 meses. Algunos autores recomiendan
administrar una dosis extra un mes antes de iniciar la quimioterapia. También se recomienda, como con otras vacunas, un refuerzo 3-6
meses de la quimioterapia. Se recomienda determinar títulos de anticuerpos en los pacientes inmunodeprimidos para ver si mantienen
el dintel de anticuerpos considerado protector (10 mUI/ml) y si no es así se les administrará una dosis de refuerzo.
3.3.6. MENINGOCOCO
En todos los niños inmunodeprimidos se recomienda la vacunación frente a meningococo con las vacunas conjugadas de meningococo
C, según las pautas del calendario vacunal de la AEP o del Calendario único del Consejo Interterritorial.
El ACIP recomienda que todos los niños de riesgo, entre los que se encuentran todos los niños inmunodeprimidos, reciban dos dosis de
una vacuna meningocócica conjugada tetravalente. En España, la gran mayoría de los casos de enfermedad meningocócica está
producida por los grupos C y B y un número menor, pero en ascenso, por los serogrupos W e Y. En la mayoría de los niños
inmunodeprimidos, es suficiente la vacunación frente al meningococo C, según las pautas generales.
Sin embargo, en los pacientes asplénicos, con deficiencias de factores tardíos del complemento, de properdina, del factor D y aquellos
que reciben eculizumab, el riesgo de infecciones fulminantes por Neisseria es muy elevado por lo que se recomienda la inmunización
frente a todos los grupos meningocócicos, utilizando las siguientes vacunas (teniendo en cuenta la indicación de las mismas según la
edad del niño): vacunas conjugadas tetravalentes (ACWY) y vacunas frente al meningococo B. Para las vacunas tetravalentes, se
recomienda una pauta de dos dosis de vacuna separadas por un intervalo mínimo de 8-12 semanas y refuerzos posteriores cada 3-5
años. La American Academy of Pediatrics, recomienda que en los niños asplénicos menores de 7 años de edad el primer refuerzo se
haga a los 3 años después de completada la primovacunación y posteriormente cada 5 años; en los mayores de 7 años todos los
refuerzos se administran cada 5 años a partir de la primovacunación. En los lactantes, muchos autores recomiendan la sustitución de la
serie primaria de la vacuna conjugada frente al meningococo C, por la vacuna ACWY conjugada con toxoide tetánico (dos dosis
separadas por un intervalo mínimo de 8 semanas, a partir de las 6 semanas de vida y un refuerzo a los 12 meses de edad).
La pauta de vacunación frente al meningococo B se administra según el tipo de vacuna y la edad del niño.
3.3.7. NEUMOCOCO
Casi todos los pacientes inmunodeprimidos tienen más riesgo de padecer infecciones neumocócicas y, además, más graves que la
población general.
En niños con neoplasias hematológicas la incidencia de enfermedad neumocócica invasora (ENI) es 822 veces más alta que en
personas sin esta enfermedad, mientras que en el caso de los infectados por el VIH y en la anemia de células falciformes es 197 y 56
veces, respectivamente, más alta que en la población general.
En las personas con trasplantes de órganos sólidos, la incidencia de ENI es casi 13 veces más alta que en la población general. La
probabilidad de ENI en los pacientes con TPH, a los 5 y 10 años después del mismo es 4 % y 6 %, respectivamente.
Además, hasta un 25 % de los niños con ENI tiene una inmunodeficiencia primaria (IP) y hasta un 28 % de todos los casos de ENI en
cualquier edad ocurre en pacientes inmunodeprimidos.
Las respuestas a las vacunas neumocócicas conjugadas en los pacientes inmunodeprimidos son de una magnitud menor que en la
población general pero estas vacunas han demostrado una efectividad del 65-75 % en pacientes con infección por el VIH y del 80 % en
niños con anemia de células falciformes. La respuesta a la vacuna VNP 23 en esta población es pobre tanto en la magnitud de los
títulos de anticuerpos como en el porcentaje de sujetos que alcanza un dintel protector. La respuesta a las vacunas neumocócicas
conjugadas es mejor, pero se desconoce la duración de la misma.
Por las razones anteriores, se recomienda, en estos pacientes, pautas especiales de vacunación frente a neumococo, siguiendo las
que se refieren en el capítulo 31 de este manual. Algunos autores recomiendan que en el momento en que un paciente es
diagnosticado de cáncer se le administre una dosis de VNC13, incluso aunque esté completamente vacunado.
3.3.8. poliomielitis
La vacunación frente a la polio con la vacuna inactivada de los pacientes inmunodeprimidos se realiza según el calendario sistemático
(ver capítulo 33 ) teniendo en cuenta las recomendaciones específicas para estos pacientes, citadas más arriba. Ni los pacientes ni los
contactos deben recibir la vacuna de la polio oral, que aunque ya no está disponible en Europa, si sigue formando parte de los
calendarios sistemáticos de muchos países de bajo nivel socioeconómico. De hecho, en pacientes con antecedente reciente de
vacunación con polio oral y síndromes neurológicos, debe descartarse polio vacunal en un contexto de inmunodepresión.
3.3.9. ROTAVIRUS
Existen dos vacunas de virus atenuado: RotaTeq y Rotarix. Ambas vacunas están contraindicadas en las personas inmunodeprimidas.
Sin embargo, sí se puede administrar a lactantes que convivan en el mismo domicilio, extremando las medidas higiénicas y el lavado de
manos con gel alcohólico, y evitando que el paciente inmunodeprimido contacte con las heces o los pañales del niño vacunado, durante
el mes siguiente a la vacunación. Los rotavirus vacunales se eliminan por las heces del niño vacunado durante 1-2 semanas. La
excreción es más alta en la primera semana tras la vacunación y cede a partir de la tercera semana. En general es también mayor tras
la primera dosis de vacuna que tras las dosis ulteriores.
3.3.10. sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica)
La vacunación frente a sarampión, rubeola y parotiditis está contraindicada en las situaciones de inmunodepresión de alto grado y, sin
embargo, es primordial asegurar la protección de los pacientes inmunodeprimidos frente a estas enfermedades. La situación actual de
brote permanente de sarampión en Europa y otras partes del mundo, facilita que esta infección pueda alcanzar a los pacientes
inmunodeprimidos. Algunos estudios han demostrado que la mortalidad del sarampión en pacientes con inmunosupresión de alto grado
es superior al 50 %. Para considerar que un niño está completamente inmunizado frente a esta enfermedad, debe haber recibido dos
dosis de la vacuna triple vírica separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas. Aunque en el calendario sistemático se recomienda la
primovacunación a los 12 meses y una dosis de refuerzo a los 2-3 años, preferentemente a los 2 años, la segunda dosis debería
adelantarse en cualquier niño que vaya a sufrir un estado de inmunosupresión. En este caso, la vacuna se administraría, al menos, 1
mes antes del tratamiento inmunosupresor. Muchos autores recomiendan una dosis de refuerzo a los 6 meses de finalizada la
quimioterapia, dada la pérdida de anticuerpos en estas circunstancias. Algunos niños inmunodeprimidos procedentes de países de bajo
nivel socioeconómico sólo han recibido vacuna monocomponente del sarampión en lugar de la triple vírica, también antes del año de
vida, por lo que, según el esquema general de inmunización frente al sarampión, deberían recibir dos dosis de vacuna separadas por
un intervalo mínimo de 4 semanas. Las dosis antes del año de vida deben darse como no válidas a la hora contabilizar la pauta de dos
dosis de triple vírica.
Se recomienda la confirmación serológica de la respuesta inmunitaria, siendo especialmente importante confirmar la protección frente al
sarampión, aunque desde el punto de vista práctico lo más adecuado puede ser administrar una tercera dosis a todos los niños que han
estado sometidos a quimioterapia, como se ha indicado anteriormente.
3.3.11. VARICELA
Siempre son necesarias dos dosis. La vacunación en la primera infancia se realiza a los 15 meses y 2-4 años. En pacientes en los que
sea preciso adquirir una inmunidad adecuada lo antes posible (por ej: infección por el VIH con CD4 >15 %, situación pretrasplante),
puede adelantarse la segunda dosis.
A cualquier edad, el intervalo mínimo entre dosis sería de 4 semanas, aunque se recomienda, en menores de 13 años un intervalo de,
al menos, 3 meses.
En algunos pacientes está contraindicada, para lo que se recomienda la lectura del apartado de recomendaciones específicas según el
tipo de inmunodepresión.
Los contactos de pacientes inmunodeprimidos, mayores de 12 meses, deben ser vacunados frente a la varicela siempre que sean
susceptibles a la enfermedad.
Actualmente existen 2 vacunas frente a la varicela en nuestro medio: Varilrix y Varivax, ambas de virus vivos atenuados. No existe
ninguna diferencia significativa en la eficacia, en la inmunogenicidad, ni en la seguridad de ambas vacunas.
3.3.12. Virus del Papiloma humano
Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por el VPH tienen un riesgo mucho más elevado (entre 20 y 100 veces más) de
padecer cáncer cervical y ano-genital que la población general, por lo que la vacunación estaría indicada en todos ellos. El exceso
ocurre tanto en mujeres como en hombres. Sin embargo, algunos estudios realizados en los EE. UU. han demostrado unas tasas bajas
de vacunación en esta población inmunodeprimida, de en torno al 30 %. Todas las vacunas frente al VPH son inactivadas y, por tanto,
seguras en los pacientes inmunodeprimidos, aunque menos inmunógenas que en la población general. Actualmente, existen tres
preparados, uno bivalente (Cervarix, genotipos 16 y 18), otro tetravalente (Gardasil, 6, 11, 16 y 18) y otro nonavalente (Gardasil 9,
genotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). El adyuvante (AS04) de Cervarix hace que esta vacuna sea, a priori, más inmunógena. Sin
embargo, el preparado nonavalente proporciona una mayor cobertura se genotipos, por lo que esta vacuna es la recomendada por
muchos autores. Por ficha técnica, la vacunación puede iniciarse una vez cumplidos los 9 años y, se recomienda un rescate para todos
los adolescentes no vacunados, entre 13 y 26 años. Para el CAV-AEP, la recomendación debe ser universal, es decir, tanto para chicas
como chicos.
El esquema recomendado en los pacientes inmunodeprimidos es de tres dosis (0, 1-2 y 6 meses). No se sabe, si como sucede con
otras vacunas, puede ser útil administrar dosis extra de refuerzo por la posible pérdida de anticuerpos con el paso del tiempo.
4. Inmunodeficiencias primarias (IDP)
Las IDP representan un grupo muy heterogéneo en relación a la susceptibilidad a infecciones, así como en la respuesta a las inmunizaciones (tabla
12.2). Por tanto, la eficacia, la seguridad, las indicaciones y las contraindicaciones de las diferentes vacunas dependerán del tipo y del grado de
inmunodepresión de cada entidad, así como del tipo de vacuna.
Las vacunas inactivadas, incluyendo la vacunación anual frente a la gripe a partir de los 6 meses de vida, se recomiendan en todos los pacientes
con IDP según el calendario vacunal vigente. En los niños con deficiencias de factores tardíos del complemento, de properdina o de factor D, está
particularmente indicada la inmunización frente al meningococo con todas las vacunas disponibles, tal y como se especifica más adelante. También
está indicada la vacunación frente al neumococo con esquemas mixtos, utilizando las vacunas conjugada tridecavalente (VNC13) y la de
polisacáridos puros (VNP23).
Algunas guías y recomendaciones de asociaciones profesionales no recomiendan el uso rutinario de vacunas inactivadas en IDP si el niño está
recibiendo tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas intravenosas polivalentes (IGIV), ya que no hay evidencia de que la vacunación tenga algún
efecto beneficioso en estas circunstancias. Sin embargo, esta recomendación no es uniforme y otros aconsejan su utilización ya que son seguras y
podrían inducir cierta respuesta celular protectora. La vacunación antigripal está particularmente indicada ya que es improbable que las
inmunoglobulinas que se administran al paciente tengan títulos elevados contra la cepa del virus gripal circulante; además, se han demostrado
respuestas celulares a la misma.
Las vacunas con microorganismos vivos atenuados (triple vírica, varicela, rotavirus, polio oral, fiebre tifoidea oral, fiebre amarilla, BCG) están
contraindicadas en todas las deficiencias de células T, deficiencia de células natural killer (NK) e IDP mixtas de anticuerpos y celulares.
En general, las vacunas atenuadas no se recomiendan en otras IDPs, con la excepción de la deficiencia aislada de IgA. En algunas formas más
leves de IDP combinadas, como el síndrome de Di George, las vacunas vivas como triple vírica y varicela han demostrado ser inmunógenas y
seguras en aquellos con linfocitos CD4 ≥500 cel/mm 3 y CD8 ≥300 cel/mm3.
En las IDP humorales puras, como la agammaglobulinemia ligada al X o la inmunodeficiencia común variable, las vacunas atenuadas están
contraindicadas, y aunque podría considerarse el uso de alguna de ellas como la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) y varicela, se sabe
que la inmunoglobulina polivalente que se usa como terapia sustitutiva en estos pacientes afecta su inmunogenicidad y eficacia, por lo que por este
motivo están contraindicadas también en estos pacientes de forma general.
En pacientes que reciben IGIV no se recomienda la determinación de anticuerpos posvacunales dado que la inmunoglobulina polivalente contiene
una gran variedad de anticuerpos específicos, por lo que su presencia en el suero de las personas que reciben estos preparados no puede ser
atribuida a la inmunogenicidad de la vacuna.
En la tabla 14.2, se exponen las vacunas indicadas y contraindicadas en las principales IDP.
Tabla 14.2. Vacunación en las inmunodeficiencias primarias más frecuentes.
Vacunas contraindicadas o que no
Inmunodeficiencia Vacunas indicadas Observaciones
se deberían administrar
Inmunodeficiencias de células T combinadas: Todas las vacunas vivas atenuadas Algunas guías recomiendan todas las vacunas Los niños con síndrome de Di George
defectos completos y parciales (síndrome de Di inactivadas del calendario, mientras que otras no lo incompleto pueden recibir la vacuna triple
George, ataxia-telangiectasia, síndrome de hacen (con la excepción de la vacuna inactivada vírica y la vacuna frente a la varicela si
Wiskott-Aldrich) antigripal) si el paciente está recibiendo tienen CD4 ≥500 cel/mm3 (>1000 si 1-6
tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas años) y CD8 ≥200 cel/mm3
Deficiencias mayores de Todas las vacunas de Vacunación antigripal anual con vacunas La vacunación frente al rotavirus puede
anticuerpos (deficiencias puras de células B). Ej: microorganismos vivos (algunos inactivadas tetravalentes. administrarse.
agammaglobulinemia ligada al X, autores consideran que podrían Otras vacunas inactivadas del calendario La vacuna triple vírica y la de la varicela no
inmunodeficiencia común variable administrarse la triple vírica y la serían necesarias si el paciente está bajo
vacuna frente a la varicela) tratamiento con inmunoglobulinas, ya que
éstas aportan inmunidad pasiva frente a
estas infecciones y pueden interferir la
respuesta vacunal.
Algunas guías profesionales no
recomiendan las vacunas inactivadas de
forma rutinaria (con excepción de la
antigripal) si el paciente está recibiendo
tratamiento sustitutivo con
inmunoglobulinas
Deficiencias menores de anticuerpos (déficit Vacuna antipoliomielítica oral. Todas las vacunas del calendario, incluidas triple Si el paciente tiene síntomas respiratorios
de IgA , déficit de subclases de IgG o deficiencia BCG y fiebre amarilla (ambas por vírica y varicela. frecuentes, la vacunación frente al
de anticuerpos frente a polisacáridos) falta de experiencia) Meningococo B y ACWY. neumococo debe realizarse con esquemas
Neumococo. mixtos con la VNC13 y la VNP23
Hib.
Vacunación antigripal anual
Deficiencias del complemento (vía clásica o No hay vacunas contraindicadas Todas las vacunas del calendario. La vacunación frente al neumococo debe
alternativa o de la lectina que se une a la Vacunación antigripal anual hacerse con esquemas mixtos con la
manosa), asplenia/hiposplenia VNC13 y la VNP23.
La vacunación frente al meningococo se
hace utilizando las vacunas conjugadas
frente al meningococo C, conjugadas
tetravalentes (ACWY) y las vacunas frente
al meningococo B.
Se recomienda vacunación frente a Hib; en
mayores de 5 años no inmunizados, con
una dosis
Deficiencias del sistema fagocítico: Vacunas bacterianas vivas (BCG y la Todas las vacunas del calendario, con la excepción La vacunación antineumocócica debe
(enfermedad granulomatosa crónica (EGC), vacuna oral atenuada frente a la de la triple vírica y la vacuna frente a la varicela en hacerse con esquemas mixtos de VNC13 y
defectos de moléculas de adhesión, síndrome fiebre tifoidea). los defectos de moléculas de adhesión y síndrome VNP23
de Chediak-Higashi, neutropenia congénita) Las vacunas de virus vivos están de Chediak-Higashi, donde están contraindicadas.
contraindicadas en los defectos de La vacunación antigripal es prioritaria, ya que la
moléculas de adhesión y síndrome gripe predispone a infecciones por Staph. aureus.
de Chediak-Higashi, pero no en la
EGC ni en la neutropenia congénita
Defectos de inmunidad innata: (alteraciones Todas las vacunas vivas atenuadas, Todas las vacunas del calendario, excepto las La vacunación antineumocócica debería
del eje IL-12/interferón gamma) tanto bacterianas (BCG y vacuna vacunas vivas atenuadas administarse con esquemas mixtos de
oral atenuada frente a la tifoidea) VNC13 y VNP23
como las víricas (triple vírica y
vacuna de la varicela)
Defectos de inmunidad innata: (deficiencia de Ninguna Todas las vacunas. Vacunación antineumocócica con
IRAK4 y MYD88) Neumococo esquemas mixtos
5. Asplenia-hipoesplenia orgánica o funcional y deficiencias del complemento
La asplenia-hipoesplenia es una situación que condiciona un riesgo especial de sufrir sepsis fulminantes y meningitis bacterianas, en particular en
niños menores de 5 años, sobre todo por bacterias capsuladas: S. pneumoniae (90 % de los casos), Hib, N. meningitidis. También más raramente
por Staphylococcus aureus, Capnocytophaga carnimosus (tras mordeduras de animales, sobre todo perros y gatos), Babesia y Bordetella holmesii.
Suelen ser sepsis fulminantes con shock y coagulación intravascular diseminada, que alcanzan una letalidad de hasta el 50 %.
Abarca a los pacientes con asplenia congénita o quirúrgica, o asplenia funcional (drepanocitosis, talasemia major, microesferocitosis hereditaria o
receptores de un trasplante alogénico de médula ósea).
La prevención se fundamenta en la quimioprofilaxis y en las vacunaciones frente al neumococo con pauta secuencial
(VNC13/VNP23), Haemophilus influenzae tipo b y meningococos B y ACWY. En un estudio reciente (Martinon et al, 2018), se ha observado una
buena respuesta frente una la vacuna antimeningocócica B (4CMenB) en niños con asplenia-hipoesplenia, y defectos del complemento, de forma
similar a los niños sanos. También en otro estudio reciente se apreció una respuesta similar frente a una vacuna antimeningocócica conjugada
tetravalente (ACWY-TT) en niños y adolescentes con asplenia-hipoesplenia, respecto a niños sanos de la misma edad (Klein et al, 2018).
También se recomienda vacunación antigripal anual, en el paciente y convivientes, toda vez que la gripe predispone a infecciones por las bacterias
capsuladas. Por la misma razón, algunas guías recomiendan la vacunación frente a la varicela si el niño es susceptible. No hay ninguna vacuna
contraindicada en estos pacientes, incluidas las vacunas vivas atenuadas.
Si es posible, ante una esplenectomía programada, debe asegurase la inmunización correcta, al menos, 2 semanas antes de la intervención,
aunque se obtienen buenas respuestas después de la esplenectomía con la mayoría de las vacunas.
Hasta un 50 % de los pacientes con infección por el VIH tiene hipoesplenismo, por lo que algunos expertos recomiendan que se les administre el
mismo calendario vacunal que a los pacientes asplénicos.
Se recomienda que los pacientes esplenectomizados lleven un documento escrito o electrónico, placa colgada al cuello u otro dispositivo en el que
conste su condición y el riesgo de sepsis fulminante.
En cuanto a la quimioprofilaxis, que se realiza con penicilina o amoxicilina oral diaria, existe controversia en cuanto a las recomendaciones y
duración en estos pacientes, debido a los potenciales efectos negativos de tratamientos prolongados, incluido el desarrollo de resistencias que
limiten su eficacia y convierten en cuestionable su utilidad. Además, se debe contar con la protección prácticamente completa que se consigue con
las vacunaciones actuales. La rentabilidad de la quimioprofilaxis diaria está aceptada en menores de 5 años, en pacientes con enfermedad
neumocócica invasora previa, en asplenias consecutivas a una enfermedad maligna y en la drepanocitosis; así como en los primeros 1-2 años tras
una esplenectomía por cualquier motivo, durante el cual deben recibirla. En las asplenias por otras causas, los criterios para su duración deberán
individualizarse, cabiendo considerar su continuación durante la infancia e indefinidamente en los pacientes inmunocomprometidos o supervivientes
de una sepsis o meningitis neumocócica grave.
En los niños con deficiencias de factores tardíos del complemento, de properdina o de factor D, está muy indicada la inmunización frente al
meningococo con todas las vacunas disponibles (B y ACWY). También está indicada la vacunación frente al neumococo con esquemas mixtos,
utilizando las vacunas conjugada tridecavalente (VNC13) y la de polisacáridos puros (VNP23), así como una dosis de Hib en mayores de 5 años no
inmunizados.
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6. Pacientes con cáncer
En la mayoría de los niños con cáncer, la respuesta inmune es normal antes del inicio de la quimioterapia, pero los tratamientos oncológicos afectan
a la respuesta inmune y, consecuentemente, a la inmunogenicidad de las vacunas. Las alteraciones inmunológicas afectan tanto a las células B
como a las células T. Las células NK y las células B suelen estar recuperadas a los 6 meses de acabar la quimioterapia. Sin embargo, en un 25-50
% de los niños con cáncer la cifra de linfocitos CD4+ sigue disminuida a los 9-12 meses. La disminución afecta sobre todo a los linfocitos naïve, que
son reemplazados por células T de memoria. El efecto de la quimioterapia en la inmunidad humoral se traduce en una disminución de la IgG (sobre
todo la IgG2) y de la IgM, y un descenso de los niveles de inmunoglobulinas, que pueden tardar hasta un año en normalizarse. Además de la
intensidad de la quimioterapia, la edad del niño también contribuye a la alteración inmunitaria, de modo que en los más pequeños se produce un
grado mayor de afectación de la respuesta inmune. Como consecuencia de lo anterior, una proporción variable de niños después de la
quimioterapia carece de títulos protectores frente a las enfermedades inmunoprevenibles. Una dosis de refuerzo de las vacunas inactivadas o de
virus vivos, 3 o 6 meses después de la quimioterapia, respectivamente, restaura los títulos protectores en la mayoría de los niños.
Los niños con cáncer deberían tener al día sus calendarios antes de iniciar el tratamiento de su neoplasia. Dada la elevada incidencia de
enfermedad neumocócica invasora en niños con cáncer (por ejemplo, en niños con leucemia es 800 veces más alta que en la población general)
algunas guías recomiendan una dosis extra de vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VNC13) antes de iniciar la quimioterapia, incluso
aunque el niño esté completamente vacunado frente a esta bacteria.
En general, las vacunas del calendario vacunal no se deberían administrar a pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por cáncer,
especialmente si la cifra de neutrófilos es menor de 500. Aunque las vacunas inactivadas son seguras, su inmunogenicidad está muy mermada en
situaciones de inmunodepresión profunda, mientras que la seguridad de las vacunas vivas atenuadas no puede asegurarse en estas circunstancias.
Las vacunas inactivadas se administran entre los 3 y los 6 meses después de finalizar la quimioterapia, mientras que las vacunas de
microorganismos vivos una vez pasados los 6 meses. En regímenes terapéuticos que incluyen anticuerpos anti-B (rituximab), se recomienda
esperar, al menos, 6 meses para administrar cualquier vacuna.
En los niños con cáncer que han completado la primoinmunización de las vacunas incluidas en el calendario vacunal antes de la
quimioterapia, se recomienda administrar una dosis de refuerzo de todas las vacunas del calendario a partir de los 6 meses de la finalización del
tratamiento. El uso de vacunas hexavalentes, incluso fuera de ficha técnica y con el consentimiento de los padres, en estas circunstancias facilitan
la immunización. Posteriormente, se continúa con el calendario vacunal según la edad del niño.
A los niños que no han completado la primoinmunización antes de la quimioterapia se les revacunará completamente, según su edad, una vez
acabada aquella.
Se recomienda la vacunación anual frente a la gripe, si el niño es mayor de 6 meses de edad, y puede llevarse a cabo tan pronto como un mes
después del cese de la quimioterapia, si hay epidemia gripal en la comunidad.
En la actualidad, la mayoría de autores y guías profesionales no aconsejan la vacunación frente a la varicela en los niños que están recibiendo
quimioterapia, tanto si es de inducción y consolidación como si es de mantenimiento.
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7. Tratamiento inmunosupresor
El grado de inmunosupresión inducido por los diferentes agentes inmunosupresores va a depender de la dosis administrada, la duración, la
enfermedad de base y los efectos adicionales de otros fármacos asociados.
Todas las vacunas inactivadas pueden administrarse con seguridad. Está especialmente indicada la vacunación antineumocócica y antigripal
anual. Las dosis y pautas serán similares a las de los niños inmunocompetentes. Sin embargo, la mayoría de las vacunas van a inducir una
menor respuesta inmunológica.
Las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas en todos los pacientes sometidos a un tratamiento, que cause
inmunodepresión de alto grado (tabla 12.1) y tampoco deberían administrarse en el mes previo antes de comenzar el mismo.
Una vez finalizado el tratamiento inmunosupresor, las vacunas inactivadas pueden ser administradas a partir de los 3 meses y las vacunas de
microorganismos vivos a partir de los 3-6 meses. Es útil administrar una dosis de refuerzo de todas las vacunas.
Los niños con síndrome adrenogenital u otras enfermedades en las que se reciben dosis fisiológicas sustitutivas, así como los que reciben
corticoides inhalados, tópicos o locales (intraarticulares) o sistémicos a días alternos con preparados de vida media corta, pueden recibir todas las
vacunas sin cambios.
Se consideran dosis inmunosupresoras de esteroides las expuestas en la tabla 12.1. Estas dosis contraindican la administración de las vacunas
vivas atenuadas. La American Academy of Pediatrics considera que las dosis bajas o moderadas de esteroides, o incluso los esteroides locales, en
niños con enfermedades que conllevan inmunosupresión (por ejemplo, el lupus eritematoso diseminado), son también una contraindicación para las
vacunas vivas atenuadas.
La administración de vacunas vivas atenuadas se debe retrasar 1-3 meses – generalmente 1 mes - después de la finalización de cualquiera de las
pautas de corticoides que causan inmunosupresión de alto grado, excepto si la duración del tratamiento es menor de 14 días. Algunos autores
también recomiendan esperar el mismo plazo en pautas de esteroides de cualquier dosis que duren más de 28 días. En adultos en tratamiento
corticoideo de más de 60 mg/día se retrasa, al menos, 3 meses la administración de vacunas atenuadas.
Aunque no existe contraindicación para la administración de vacunas inactivadas durante el tratamiento, la respuesta suele ser inadecuada. Por
ello, se recomienda que las vacunas que se consideren necesarias, atenuadas o inactivadas, se administren, al menos, 1 mes antes de iniciar el
tratamiento esteroideo. Si es necesario administrar una vacuna inactivada durante el tratamiento, se revacunará una vez finalizado el mismo,
idealmente 3 meses después. En caso de tratamiento prolongado es aconsejable el uso sistemático de la vacunación antineumocócica (tanto
conjugada como polisacarídica) así como de la antigripal.
Las personas con enfermedades crónicas que reciben terapias inmunosupresoras (TIS) o fármacos biológicos, tienen un riesgo elevado
de infecciones y mayor morbimortalidad, en parte debido a la propia enfermedad y en parte a los fármacos utilizados para el
tratamiento. Estos fármacos afectan, sobre todo, a la inmunidad celular, aunque también pueden afectar a la producción de
anticuerpos. Como norma general, se deberían administrar todas las vacunas indicadas, vivas o inactivadas, un mes antes de iniciar
cualquier tratamiento inmunosupresor. La seguridad y eficacia de las vacunas víricas atenuadas administradas en el seno de los
inmunomoduladores recombinantes o anticuerpos monoclonales frente a linfocitos B (rituximab) no se conoce, por lo que se
recomienda, hasta que existan más datos, su no utilización en pacientes que reciben estos tratamientos.
Algunos estudios han demostrado una respuesta inmune alterada frente a las vacunas inactivadas en pacientes que reciben TIS
durante largos periodos de tiempo, pero los títulos que se consiguen suelen ser suficientes para proteger a la mayoría de los individuos,
de ahí su recomendación. Las vacunas mejor evaluadas en estos pacientes son las antineumocócicas, las antigripales y las
antihepatitis B.
Siempre que sea posible deben administrarse todas las vacunas del calendario de vacunación a cualquier sujeto antes de iniciar una
TIS.
En estos pacientes se deberían seguir las recomendaciones generales aplicables a los pacientes inmunodeprimidos. Pueden recibir las
vacunas de microorganismos inactivados, incluyendo la vacunación anual frente a la gripe, y se deberían evitar las vacunas vivas
atenuadas cuando el paciente esté sometido a una terapia que cause inmunosupresión de alto grado (tabla 14.1 ).
Algunos autores afirman que las dosis bajas de fármacos inmunomoduladores que se utilizan en reumatología no causan
inmunodepresión intensa y que, en contra de la recomendación general, podría incluso administrarse la vacuna frente a la varicela.
Ni los FAME convencionales, como metotrexate o azatioprina, ni los anti-TNF parecen tener un impacto relevante en la respuesta a las
vacunas, mientras que, datos preliminares muestran que abatacept y rituximab inducen una menor respuesta inmune.
Las vacunas inactivadas frente a la gripe son seguras y efectivas en personas con enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades
reumáticas, aunque su inmunogenicidad puede disminuir cuando el paciente está siendo tratado con fármacos anti-TNFα o con
rituximab. Sin embargo, el tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina en dosis de mantenimiento no merma de forma significativa
la inmunogenicidad de las vacunas inactivadas frente a la gripe. El comportamiento de otras vacunas es similar, y una proporción
elevada de sujetos en tratamiento con estos fármacos alcanzan títulos protectores. El tocilizumab y los anticuerpos contra el receptor
de la IL-6, utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide, tampoco disminuyen de forma marcada la inmunogenicidad de las
vacunas inactivadas frente a la gripe.
Como siempre, se recomienda administrar las vacunas indicadas para la edad del niño (o por la propia enfermedad), al menos, un mes
antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor.
También es necesario llevar a cabo la vacunación frente al neumococo con esquemas mixtos (VNC13 y VNP23), tal y como ha sido
descrito anteriormente.
Se ha observado una mayor predisposición a patología relacionada con VPH, sobre todo a nivel cervical en mujeres con lupus
eritematoso sistémico. Se recomienda la vacunación en todos estos pacientes preferentemente en la adolescencia (aunque por ficha
técnica se puede administrar desde los 9 años de edad) de ambos sexos. Si existe inmunosupresión se deben administrar 3 dosis
siempre.
Ninguna vacunación que esté indicada debe retrasarse o suspenderse por el temor a desencadenar un brote de la enfermedad, ya que
varios estudios han comprobado que este hecho no se produce.
Hay suficiente evidencia de que las inmunizaciones no facilitan la aparición, en estos pacientes, de brotes de su enfermedad de base.
Por tanto, estos pacientes deben recibir las vacunas inactivadas según calendario, e independientemente de su estado de
inmunosupresión, haciendo especial énfasis en la vacunación antineumocócica, frente al meningococo y la antigripal anual. Sin
embargo, las respuestas vacunales son subóptimas y en algunos pacientes podría ser útil administrar un refuerzo de todas las vacunas
a los 3 meses de acabada la inmunosupresión, en caso de que haya sido posible su suspensión.
Las mujeres con enfermedad de Crohn tienen un riesgo especialmente incrementado de neoplasia de cérvix y también existe un
aumento de riesgo de cáncer anal en todos los pacientes con esta enfermedad. Por tanto, la vacunación frente al VPH es prioritaria,
utilizándose, como en todos los pacientes inmunodeprimidos, una pauta de 3 dosis independientemente de la edad, y preferiblemente
con la vacuna nonavalente. Aunque no hay estudios al respecto, es muy probable que los varones en esta situación también se
beneficien de esta vacunación, por lo que también se recomienda en ellos.
En general, se recomienda determinar títulos de las vacunas víricas atenuadas y vacunar si no se detectan, al menos, 4-6 semanas
antes de iniciar el TIS (incluso 12 semanas para el caso de la varicela). Se evitará su administración durante el tratamiento con
corticoides a dosis inmunosupresoras, azatioprina, metotrexate o terapias biológicas (infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab
o natalizumab) o hasta 3 meses, incluso 6 meses (este es el tiempo máximo que estos productos persisten en el paciente tras su
administración) después de la suspensión. Se recomienda especialmente la vacunación frente a la hepatitis A, dada la especial
predisposición de estos pacientes a padecer problemas hepáticos derivados de su enfermedad o de la medicación.
Se debe medir la respuesta frente a la hepatitis B al mes de la última dosis, por la posibilidad de una peor respuesta, y si no existen
títulos adecuados, revacunar con el doble de la dosis o bien con la vacuna combinada VHA y VHB (Twinrix).
El eculizumab (Soliris) se utiliza para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y en el síndrome hemolítico-urémico
atípico. Es un anticuerpo monoclonal frente a la proteína del complemento C5, por lo que inhibe la activación de los factores terminales
del complemento. Debido a su mecanismo de acción, el eculizumab aumenta el riesgo de infección invasora por bacterias capsuladas:
sobre todo meningococos de cualquier serogrupo, aunque también Haemophilus influenzae tipo b y neumococo. Todos los candidatos
a recibir este tratamiento deben ser vacunados frente al meningococo (ACWY y B), neumococo y el Hib, al menos, 2 semanas antes de
iniciar el tratamiento, con la siguiente pauta:
 Se aplicará una dosis de vacuna conjugada frente a Hib, independientemente de la edad y de la historia de vacunación
anterior.
 Para la vacunación frente al meningococo en estos pacientes es preferible utilizar la vacuna tetravalente conjugada Men
ACWY que la monocomponente C, asi como la vacuna frente al meningococo B. Debe aplicarse la pauta correspondiente a la
edad del paciente en cada caso (ver capítulo 30 ). Existe un estudio reciente con vacuna 4CMenB (Martinon et al, 2018) en el
que se incluyeron 9 pacientes de entre 2 y 17 años en tratamiento con eculizumab, apreciándose respuesta inmunitaria algo
más baja que en la población sana. En cuanto a la vacunación MenACWY, se recomienda administrar un refuerzo cada 3-5
años mientras se mantenga el tratamiento. Además, dado el elevado riesgo de infección invasora por meningococo en estos
pacientes, incluso estando correctamente vacunados, debe reforzarse el reconocimiento y tratamiento precoz de los
episodios febriles, así como realizar profilaxis antibiótica indefinida mientras el paciente esté en tratamiento con eculizumab.
 Se recomienda protección vacunal antineumocócica con pauta mixta secuencial.
 Se recomienda la vacunacion antigripal del paciente y sus convivientes.
El infliximab es un anticuerpo monoclonal anti-TNFα que, como cualquier inmunoglobulina, cruza la placenta, ya que tiene una porción
Fc capaz de unirse a los correspondientes receptores placentarios. Como en el caso de las inmunoglobulinas naturales, el transporte
activo ocurre en el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre de gestación, y da lugar a que en el feto y en la sangre del cordón los
niveles de un determinado anticuerpo sean mucho más altos que en la madre.
Esto condiciona que en los recién nacidos cuyas madres reciben estos productos biológicos durante el embarazo, se detecten los
mismos durante periodos de tiempo variables, que dependen, sobre todo, de la duración del tratamiento materno y del momento en que
se suspende el mismo. En un recién nacido cuya madre había recibido la última dosis de infliximab 15 semanas antes del parto, todavía
se detectaron niveles (aunque muy bajos) en sangre del cordón. Hay otros dos casos descritos en que se detectó infliximab en el
cordón umbilical, pese a que el tratamiento materno se había suspendido a las 26 semanas de gestación.
Por otra parte, se ha publicado un caso de un lactante cuya madre recibió infliximab durante la gestación hasta el momento del parto,
que fue vacunado con BCG al tercer mes y que desarrolló una BCGitis diseminada, falleciendo a los 4,5 meses. El adalimumab se
comporta de la misma manera que el infliximab. Sin embargo, no hay transporte transplacentario activo de certolizumab, un anti-TNFα
construido sólo con la fracción Fab de los anticuerpos, que carece de porción Fc, por lo que la cantidad que pasa al RN es muy
pequeña.
Por todo lo anterior, a los lactantes cuya madre ha recibido infliximab o adalimumab en el segundo y tercer trimestre de gestación, dado
que podrían presentar una inmunodepresión inducida por el tratamiento materno, se recomienda:
- no administrar la vacuna frente al rotavirus,
- ni otras eventuales vacunas vivas atenuadas, hasta que hayan transcurridos, al menos, 6 meses desde el parto y 12 meses
desde la última dosis administrada durante el embarazo.
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15. Vacunación en niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Actualizado en noviembre de 2018
Capítulo 15 - Vacunación en niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Conceptos generales de la vacunación en niños infectados por el VIH
4. Efectos de las vacunas en la progresión de la enfermedad por el VIH
5. Recomendaciones específicas sobre las vacunaciones de los niños
5.1. Hepatitis B
5.2. Difteria, tétanos y tosferina
5.3. Haemophilus Influenzae tipo b (Hib)
5.4. Poliomielitis
5.5. Meningococos C- ACWY
5.6. Meningococo B
5.7. Neumococo
5.8. Triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis)
5.9. Virus del papiloma humano (VPH)
5.10. Rotavirus
5.11. Varicela
5.12. Gripe
5.13. Hepatitis A
5.14. BCG
6. Actualización del calendario del adolescente infectado por el VIH
7. Bibliografía
Tabla 15.1. Puntos de corte serológicos sugeridos como protectores inmunitariamente tras la vacunación
Tabla 15.2. Número de dosis de cada vacuna recomendada en adolescentes infectados por VIH
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación en niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; nov/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible
1. Puntos clave
 En los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas prevenibles
está aumentando a pesar del tratamiento antirretroviral (TAR) y se recomienda la vacunación con el calendario habitual adaptado.
 Si el paciente comenzó a vacunarse durante fases de inmunodepresión grave, se desconoce cuál es el momento óptimo para iniciar la
revacunación, pero es recomendable llevarla a cabo a los 6 meses de la normalización de las cifras de linfocitos CD4 según la edad del
niño, para dar tiempo a que se recupere la función de estas células, y cuando se haya conseguido la supresión de la carga viral.
 Todas las vacunas inactivadas, del tipo que sean, son seguras y su administración está indicada en todos los niños infectados por el
VIH.
 Se recomienda la vacunación antineumocócica, incluyendo la vacuna conjugada 13-valente (VNC13), para todos los niños infectados por
el VIH, desde los 2 meses hasta los 18 años de edad.
 Estos pacientes deben estar correctamente vacunados frente al meningococo B y los meningococos ACWY desde la primera infancia. Se
incluyen también niños mayores y adolescentes.
 Se recomienda la vacunación frente al VPH tanto en chicas como en chicos con 3 dosis.
 Deben recibir la vacunación antirgripal anualmente, con preparados inactivados, preferentemente tetravalentes. No deben recibir la
vacuna intranasal atenuada.
 Los niños con infección por el VIH con inmunodeficiencia grave no deben recibir vacunas de microorganismos vivos, como la triple
vírica y la de la varicela. Estas vacunas pueden administrarse si el porcentaje de linfocitos CD4 es ≥15 % en los niños menores de 5 años,
al menos, durante 6 meses (si no se dispone del porcentaje, la vacunación puede basarse en el número de linfocitos CD4: >750/mm3 en
los niños menores de 12 meses y >500 en los de 1-5 años); en los mayores de 5 años se recomiendan si el porcentaje de CD4 es ≥15 %
y el número de los mismos es ≥ 200/mm 3, mantenidos, al menos, durante los 6 últimos meses.
 Se recomienda la monitorización periódica del estado de seroprotección, siempre que sea posible. Como orientación, se recomienda el
chequeo del estado inmunitario posvacunal en torno a los 4-6 años, cuando se han concluido las dosis de refuerzo, y de nuevo, a los 9-11
años y a los 14-16.
 Se recomienda optimizar el calendario vacunal de todos los convivientes de estos pacientes, incluyendo la antigripal de forma anual.
2. Introducción
Actualmente, la mayoría de los niños y adolescentes infectados por VIH residentes en España se encuentran en tratamiento antirretroviral, con
buen control virológico e inmunológico. La mayoría han recibido adecuadamente tanto las vacunas correspondientes para su edad pertenecientes al
calendario vacunal oficial de su comunidad, como las recomendadas para este tipo de pacientes.
Sin embargo, estos pacientes, aún con buen control inmunológico, presentan un riesgo incrementado de padecer enfermedades infecciosas
inmunoprevenibles, por lo que debe optimizarse al máximo el calendario vacunal oficial y las recomendadas por pertenecer a grupos de riesgo, así
como a sus convivientes. En este capítulo se revisarán las vacunas y las pautas recomendadas en estos pacientes, así como los controles
serológicos necesarios y su interpretación.
3. Conceptos generales de la vacunación en niños infectados por el VIH
En general, casi todos los conceptos en los que se fundamente la inmunización de los pacientes inmunodeprimidos son, con algunas excepciones,
aplicables a los niños con infección por el VIH.
Dado que para demostrar la capacidad de una vacuna para prevenir una enfermedad son necesarios grupos muy numerosos de personas y
periodos de seguimiento muy largos, no es extraño que en el caso de la infección por el VIH no se disponga de estudios de eficacia y que la
capacidad protectora de una vacuna se mida únicamente por parámetros indirectos de protección, que, a su vez, se basan en la capacidad de
aquella para producir respuestas humorales o celulares adecuadas. En general, el estudio de estos parámetros ha demostrado que la protección
proporcionada por las vacunas en los niños y en los adultos infectados por el VIH es menor que la de las personas inmunocompetentes. Ni siquiera
se puede asumir que un determinado título de anticuerpos que en una persona sana se asocia a protección lo haga también en los pacientes con
infección por el VIH.
Sin embargo, la mayoría de los niños infectados por el VIH por transmisión vertical tienen una capacidad de respuesta inmune humoral y celular
relativamente conservada durante los 2 primeros años de vida, y muestran unas tasas de seroconversión aceptables, aunque los niveles de
anticuerpos inducidos por casi todas las vacunas sean menores y caigan más rápidamente que en la población general, sobre todo si la
enfermedad progresa y la inmunodeficiencia se agrava. Por ello, la vacunación debe llevarse a cabo lo más precozmente posible, antes de que el
deterioro del sistema inmune producido por la infección comprometa seriamente la inmunogenicidad de las vacunas. Esto es particularmente
importante en los países de bajo nivel económico en los que, debido a la carencia de tratamientos antirretrovirales adecuados, la destrucción
inmune ocurre en poco tiempo.
Para verificar el mantenimiento de la inmunidad vacunal, se recomienda realizar títulos de anticuerpos tras la vacunación y periódicamente. Se
recomienda la evaluación del estado serológico de todas aquellas vacunas que se pueda, en torno a los 4-6 años, cuando se han concluido las
dosis de refuerzo, y de nuevo a los 9-11 años y a los 14-16. Debe valorarse la revacunación en el caso de que los marcadores serológicos se
encuentren por debajo del nivel protector propuesto en la tabla 15.1, y volver a comprobar después la respuesta a las vacunas en estos casos.
Tabla 15.1. Puntos de corte serológicos sugeridos como protectores inmunitariamente tras la vacunación.
Puntos de corte (marcadores
Antígenos
subrogados)
Tétanos >0,1 UI/ml
Difteria >0,1 UI/ml
Sarampión >120 mUI/ml
Rubeola >10–15 UI/ml
>10 UI/l o mUI/ml títulos protectores
Ac antiHBs
>100 UI/l o mUI/ml óptimos
Meningococo C (actividad bactericida del suero) >1:8
Haemophilus influenzaetipo b >0,15–1 µg/ml
Neumococo (serotipo específico) ≥0,35 µg/ml
Los niños nacidos antes de la llegada del TAR, que fueron vacunados con niveles bajos de CD4, no consiguen respuesta protectora ni memoria
inmunológica, y el TAR no va a restaurar la respuesta previa a las vacunas. Además, la restauración de la inmunidad tras el TAR no es total, de
forma que aunque se mejora la respuesta a las vacunas, su inmunogenicidad sigue siendo menor que en los niños sanos, incluso aunque se
alcancen cifras normales de linfocitos CD4. La proporción de niños que alcanzan títulos protectores es variable, dependiendo del tipo de vacunas,
de la recuperación inmune y de la supresión de la actividad viral. En general, porcentajes más altos de linfocitos CD4 y de linfocitos CD4 naive
(CD4+CD45RA+), y una carga viral baja se asocian con mejores respuestas a las vacunas, aunque ni siquiera estos datos son consistentes en
todos los estudios. Menos claros están otros factores como la edad del niño al iniciar el TAR.
Después de la administración de vacunas inactivadas, entre un 45 y un 100 % de los niños alcanza niveles protectores de anticuerpos. Sin
embargo, el título de anticuerpos vacunales en estos niños disminuye más rápidamente que en la población general, probablemente como resultado
de una disminución de la vida media de las células plasmáticas y de la persistencia de algunas alteraciones funcionales en las células B. Esto
significa que un título adecuado de anticuerpos no garantiza la protección a largo plazo. Un porcentaje variable de los niños que han perdido los
anticuerpos responden a una nueva dosis de las vacunas. Cuando se miden las respuestas celulares a las vacunas inactivadas, el porcentaje de
niños que logran respuestas adecuadas es, como en el caso de la respuesta humoral, muy variable.
La respuesta a las vacunas de virus vivos atenuados (fundamentalmente se han estudiado la respuesta a SRP y varicela) en niños que reciben TAR
no es muy diferente a las de las vacunas inactivadas. Entre un 30 % y un 100 % responden a estas vacunas, y los factores que influyen en la
respuesta son los expuestos más arriba.
Todo lo anterior sugiere que la revacunación después de iniciar el TAR puede ser útil para aumentar la protección en algunos niños; protección que
muchos de ellos alcanzarán, pero que una proporción significativa perderá en los años siguientes. Se desconoce cuál es el momento óptimo para
iniciar la revacunación, pero es recomendable llevarla a cabo a los 3-6 meses de que se haya normalizado la cifra de linfocitos CD4 según la
edad del niño, para dar tiempo a que se recupere la función de estas células, y cuando se haya conseguido la supresión de la carga viral. Tampoco
se sabe qué esquema de vacunación es el óptimo y si es suficiente con administrar dosis de refuerzo de las vacunas que el niño ha recibido antes
del TAR o revacunar al niño completamente, de acuerdo a su edad. En cualquier caso, ni siquiera la revacunación asegura la protección largo plazo
por lo que se recomienda monitorizar niveles de anticuerpos periódicamente, y administrar dosis de refuerzo, si se necesitan.
Todas las vacunas inactivadas, del tipo que sean, son seguras y su administración está indicada en los niños infectados por el VIH, siguiendo las
recomendaciones del calendario de vacunación de cada país.
Los niños con infección por el VIH con inmunodeficiencia grave no deben recibir vacunas de microorganismos vivos, como la de la triple vírica y
la de la varicela. Estas vacunas pueden administrarse si el porcentaje de linfocitos CD4 es ≥15 %, al menos, durante 6 meses (si no se dispone del
porcentaje, la vacunación puede basarse en el número de linfocitos CD4: >750/mm 3 en los niños menores de 12 meses y >500 en los de 1-5 años);
en los mayores de 5 años se recomiendan si el porcentaje de CD4 es ≥15 % y el número de los mismos es ≥200/mm 3, mantenidos, al menos,
durante los 6 últimos meses.
4. Efectos de las vacunas en la progresión de la enfermedad por el VIH
Un hecho central en la patogénesis de la infección por el VIH es que la activación de los linfocitos CD4 cuando responden a estímulos antigénicos
facilita la replicación viral. Por ello, inicialmente, surgió la preocupación de que las inmunizaciones pudieran dar lugar a un incremento de la carga
viral. Algunos estudios han demostrado que tras la vacunación antigripal se produce un aumento de la carga viral, pero este aumento es transitorio
y a las 6-8 semanas la carga viral vuelve a la situación basal. En otros estudios con las vacunas neumocócicas conjugadas o de polisacáridos puros
no se ha detectado ningún efecto en la carga viral. Además, está bien demostrado que las vacunas no producen ningún descenso en las cifras de
linfocitos CD4 ni facilitan la progresión a SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).
5. Recomendaciones específicas sobre las vacunaciones de los niños
5.1. Hepatitis B
5.3. Haemophilus Influenzae tipo b (Hib)
5.4. Poliomielitis
5.5. Meningococos C - ACWY
5.6. Meningococo B
5.7. Neumococo
5.10. Rotavirus
5.11. Varicela
5.12. Gripe
5.13. Hepatitis A
5.14. BCG
5.1. Hepatitis B
Las personas con infección por el VIH, si se infectan por el virus de la hepatitis B (VHB) tienen un riesgo mucho más elevado que la población
general de hacerse portadores crónicos y de padecer una enfermedad rápidamente progresiva. En el caso de los lactantes el riesgo de evolucionar
hacia la cronicidad alcanza hasta el 90 %. De ahí que la inmunización frente a la hepatitis B de los pacientes infectados por el VIH adquiera una
importancia primordial.
En estos pacientes, en general, las tasas de seroconversión tras la vacuna de la hepatitis B son más bajas que en la población general y solo un
25-50 % de los niños alcanzan títulos protectores de anticuerpos. Las respuestas se correlacionan de forma inversa con el título de linfocitos CD4.
De hecho, cuando se realiza revacunación con una nueva pauta de 3 dosis a niños infectados por el VIH con CD4 normales, la tasa de
seroconversión aumenta al 70 % cuando se examinan los marcadores a los 3 años de esta última pauta.
La administración de dosis más altas en adolescentes y adultos que no han alcanzado títulos ≥10 mUI/ml puede lograr respuestas protectoras, pero
esta técnica no ha sido eficaz en los niños. El título de anticuerpos disminuye más rápidamente que en la población general. En un estudio, sólo el
42 % de los niños infectados por el VIH que seroconvierten después de la serie de tres dosis mantienen títulos de anticuerpos protectores a los 13-
18 meses de la inmunización. No se sabe si a pesar de la pérdida de anticuerpos en pacientes que previamente han seroconvertido, se mantiene
algún grado de protección como sucede en pacientes sanos.
Recomendación
Los niños con infección por el VIH deben vacunarse frente a la hepatitis B siguiendo las pautas del calendario actual de la Asociación Española de
Pediatría o del Consejo Interterritorial. Sin embargo, a diferencia de los niños sanos, se recomienda, en estos pacientes, determinar el título de
anticuerpos 1-2 meses después de la última dosis de la serie, para comprobar si se han alcanzado niveles protectores de anti-HBs (≥10 mUI/ml). Si
no se alcanza el título anterior, se recomienda administrar una segunda serie de otras 3 dosis y se vuelve a realizar otra serología 1-2 meses
después de la última dosis, para verificar si se ha alcanzado la protección. En adolescentes y adultos puede utilizarse, en la segunda serie, el doble
de la dosis habitual o la vacuna Fendrix (ver capítulo de la vacuna frente a la hepatitis B ), ya que parecen alcanzarse unas tasas de seroconversión
más altas. Esto debe valorarse sobre todo en casos especiales, como inmunodepresión grave y convivencia con infectado por hepatitis B. Esta
práctica, sin embargo, no ha sido utilizada en lactantes.
Como quiera que la prevalencia de hepatitis B es más alta en las personas con infección por el VIH que en la población general, es importante
extremar las medidas de profilaxis de la transmisión vertical de la enfermedad. Se recomienda, en el recién nacido hijo de madre infectada por el
VIH que sea, además, HBsAg positiva o cuya serología sea desconocida, aplicar las recomendaciones vacunales específicas que se detallan en el
capítulo de la vacuna frente a la hepatitis B.
Las respuestas a los toxoides diftérico y tetánico están disminuidas en los niños con infección por el VIH, llegando en algunos estudios a observarse
hasta un 75 % de niños que no presentan anticuerpos protectores a pesar de la vacunación correcta. La media geométrica de anticuerpos es menor
que en los niños sanos y además descienden hasta desaparecer a los pocos años. Algunos estudios han encontrado una relación inversa entre los
títulos y el número de linfocitos CD4.
Los datos sobre inmunogenicidad de la vacuna de tosferina en los niños con infección por el VIH, también concluyen una respuesta menor que en
la población general, a pesar de la administración de dosis de refuerzo.
Recomendación
La vacunación con las vacunas DTPa y Tdpa está indicada en los niños con infección por el VIH siguiendo las pautas del calendario de vacunación
actual de la AEP. Esto incluye una dosis de Tdpa a los 12-14 años, y revacunación con Td cada 10 años al contrario del criterio general del
Ministerio en adultos sanos.
5.3. Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Los pacientes con infección por el VIH tienen un riesgo más elevado de padecer infecciones invasoras, fundamentalmente sepsis y neumonía
bacteriémica, por Hib. Sin embargo, el riesgo de padecer meningitis en los niños infectados por el VIH es solo ligeramente superior al de los no
infectados. La incidencia de bacteriemia por Hib en la era del TAR ha disminuido hasta un 70 % en comparación con la era anterior.
La inmunogenicidad de las vacunas conjugadas frente a Hib es menor que en los niños no infectados por el VIH. En un estudio llevado a cabo en
Soweto, un 51 % de los niños alcanzó niveles ≥1 µg/ml, lo que significa protección a largo plazo frente a la enfermedad invasora, pero en los países
desarrollados el porcentaje parece ser mayor, probablemente como consecuencia del TAR y un sistema inmune menos dañado. Tras una dosis de
refuerzo una proporción sustancial de niños presenta una respuesta secundaria de memoria.
Recomendación
Los niños con infección por el VIH deben ser vacunados frente al Hib, con las vacunas conjugadas y siguiendo la pauta de vacunación del
calendario actual de la AEP .En los niños mayores de 5 años no vacunados o parcialmente vacunados, se recomienda una dosis de la vacuna
conjugada
5.4. Poliomielitis
En estudios realizados en África, más de un 90 % de los niños con infección por el VIH alcanzan títulos protectores frente a los tres poliovirus tras la
vacunación con la vacuna oral de virus vivos atenuados (VPO). Aunque en los niños con infección por el VIH que están asintomáticos esta vacuna
es relativamente segura, su administración está contraindicada, no sólo por la seguridad del propio niño sino por la de las personas que conviven
con él, que podrían contagiarse por el virus eliminado por las heces. Por tanto, la vacunación frente a la polio debe realizarse con la vacuna
inactivada (VPI).
Recomendación
La vacunación frente a la polio de los niños con infección por el VIH se llevará a cabo según el calendario actual de la AEP, pero en este caso
debemos asegurar aún más que reciben, al menos, una dosis adicional después de los 4 años.
5.5. Meningococos C - ACWY
El riesgo de enfermedad meningocócica invasora en pacientes VIH es mayor que en la población general, incluso en la época del TAR,
observándose un riesgo relativo de hasta 22,7 (IC 95 %: 12,4-41,6) y una mayor letalidad. El riesgo por serogrupo es de 27,1 veces mayor para el
C, 15,8 veces mayor para el Y y de 10,2 para el W. El aumento de casos de enfermedad meninocócica invasora (EMI) por los serogrupos W e Y
hacen recomendable que estos pacientes estén especialmente bien protegidos frente a estos serogrupos en todos los tramos etarios. La suma de
casos de EMI por W, Y y C igualan actualmente a los casos por meningococo B en España (datos de la temporada 2017-2018).
Existen estudios de respuesta serológica a la vacuna ACWY conjugada en niños infectados VIH desde los 2 años de edad y en adolescentes, así
como de su seguridad, con buenos resultados. La respuesta con una sola dosis puede ser subóptima y mejora claramente tras una segunda dosis.
La respuesta es más pobre en los pacientes con <15 % de linfocitos CD4 o con carga viral de más 10 000 copias/ml.
Recomendación
Se recomienda la vacunación frente al meningococo con las vacunas conjugadas de meningococos ACWY, en vez de meningococo C, e
independientemente de las dosis previas de esta vacuna, como se recoge en las últimas recomendaciones de 2018 del Ministerio de Sanidad
para grupos de riesgo. La posología dependerá del momento de inicio de la vacunación:
 Entre 2 y 6 meses: dos dosis con intervalo de 2 meses (normalmente 2 y 4 meses), una dosis a los 12 meses y un refuerzo a los 12
años.
 Entre 6 y 11 meses: una dosis, con un refuerzo a los 12 meses, y posteriormente la dosis de los 12 años.
 Entre 12 a 23 meses: una dosis, seguido de una dosis a los 24 meses de edad, refuerzo a los 3 años y posteriormente cada 5
años.
 Entre 24 meses y 5 años: 2 dosis separadas, al menos, 8 semanas, con un refuerzo a los 3 años, y posteriormente cada 5 años.
 En mayores de 5 años y adolescentes: 2 dosis de MenACWY, con intervalo mínimo de 8 semanas. Si la primera dosis se administra
con menos de 7 años, el primer refuerzo será pasados 3 años y después cada 5 años. Si la primera dosis se administró con 7 años
o más, el refuerzo y los siguientes se aplicarán cada 5 años.
Pueden ser empleados cualquiera de los dos preparados disponibles en España, teniendo en cuenta que el conjugado con toxoide tetánico
(MenACVWY-TT, Nimenrix) se puede emplear desde las 6 semanas de vida, y el conjugado con toxoide diftérico (MenACWY-CRM197,
Menveo) está autorizado a partir de los 2 años de edad.
5.6. meningococo B
Al igual que con los meningococos ACWY, existe un riesgo incrementado de EMI por meningococo B en niños y adolescentes infectados por el VIH.
En España, en la temporada 2017-2018, la gran mayoría de los casos de EMI han sido por el serogrupo B (llega a ser el 95 % de la etiología en
niños menores de 5 años), seguido del W, Y y C, por ese orden.
Recomendación
Aunque no existe experiencia en niños infectados por el VIH, se recomienda el empleo de las dos vacunas disponibles en España: la vacuna
4CMenB (Bexsero) y la vacuna MenBFHbp (Trumenba), pero teniendo en cuenta la posología y la edad autorizada por la AEMPS. Para la vacuna
4CMenB, que se puede administrar desde los 2 meses de edad, la posología es igual a la de los niños sanos (ver ficha técnica de Bexsero). La
vacuna MenBFHbp puede administrarse a partir de los 10 años de edad y en estos pacientes se recomienda que se emplee la pauta de 3 dosis (0,
1-2, 6 meses). No se conoce bien si será necesaria la administración de dosis de refuerzo en los años siguientes a la primovacunación.
5.7. Neumococo
Entre las bacterias capsuladas, el neumococo es la causa principal de bacteriemia en los niños con infección por el VIH, pero también produce otras
infecciones invasoras (neumonía bacteriémica, empiema pleural, artritis, osteomielitis, etc.) o no invasoras como neumonía, otitis media aguda
(OMA) y sinusitis. Los pacientes con infección por el VIH tienen una disminución de la capacidad opsónica mediada por IgG específica frente al
neumococo. Esta disminución es más acusada con cargas virales altas o con el número de linfocitos CD4+ bajo. Esta alteración es responsable, al
menos en parte, de la mayor incidencia de infecciones invasoras y neumonías neumocócicas. En un estudio de enfermedad neumocócica invasora
(ENI) llevado a cabo recientemente en el Reino Unido, se observó que los niños infectados por el VIH tenían, respecto a los niños sanos, 16 veces
más posibilidades de sufrir un ingreso hospitalario por una ENI, que aumentaba a más de 180 veces si se analizaban solo los niños sin TAR. Por
otra parte, las tasas de resistencias de neumococo a antibióticos son mayores en los pacientes infectados por el VIH que en la población general.
Aunque las infecciones invasoras por neumococo han disminuido más de un 80 % con respecto a la era anterior al empleo generalizado del TAR,
esta bacteria sigue siendo uno de los patógenos más frecuentes en los pacientes con infección por el VIH.
La vacunación con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) en niños con una prevalencia alta de infección por el VIH no solo
produjo una reducción del 50 % en las tasas de colonización por los serotipos vacunales en los niños vacunados, sino también en adolescentes y
adultos, lo que demostraba que generaba inmunidad de grupo en poblaciones con una prevalencia alta de infección por el VIH.
La inmunogenicidad de las vacunas neumocócicas conjugadas, aunque menor que en los pacientes sanos, es aceptable y entre el 76-96 % de los
niños con infección por el VIH vacunados alcanzan concentraciones ≥0,5 µg/ml, dependiendo de los diferentes serotipos. Los factores que predicen
una buena respuesta son el recuento de linfocitos TCD4+ alto, una carga viral baja y un tiempo prolongado de TAR.
Mientras que las vacunas conjugadas han demostrado ser eficaces frente a la ENI y, probablemente, frente a la neumonía, en estos pacientes, por
contra la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos (VNP23) no ha demostrado ser eficaz.
En cuanto a la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC13), hay estudios en niños infectados por el VIH, en los que se demuestra una
buena respuesta para casi todos los serotipos incluidos en la vacuna, sobre todo en aquellos con carga viral suprimida. Hay un estudio realizado en
Sudáfrica con la vacuna 10-valente (VNC10), con resultados similares.
Recomendación
Los pacientes con infección por VIH deben vacunarse frente al neumococo con pautas mixtas que incluyen las vacunas VNC13 (utilizando
esquemas 3+1 si son lactantes) y la vacuna de 23 polisacáridos (VNP23), según las recomendaciones actuales de la AEP. La vacuna VNP23 puede
administrarse a partir de los 24 meses de edad.
Estas recomendaciones también incluyen la vacunación de los niños de 6-17 años sin antecedentes de vacunación, en los que se debe administrar
una dosis de VNC13 seguida de 1 de VNP23 y una última de VNP23 a los 5 años de la 1.ª. No se recomiendan más de 2 dosis de VNP23 a lo largo
de la vida.
Si, por error, el paciente recibe antes la 23-valente que la vacuna conjugada, se recomienda esperar 2 meses para la administración de la
conjugada.
Algunas guías ponen en entredicho la conveniencia de seguir vacunando con la no conjugada 23-valente a estos pacientes, dada la falta de
evidencia de su beneficio y el probable fenómeno de hiporrespuesta inmunitaria al neumococo, que puede provocar esta vacuna.
En cuanto al tipo de vacuna conjugada, actualmente es de elección la vacuna 13-valente (VNC13), por ofrecer la mayor cobertura en nuestro
medio. De todas formas, la VNC10 no está autorizada para mayores de 5 años.
Algunos estudios en países de bajo nivel socioeconómico han demostrado que la letalidad del sarampión en niños con infección por el VIH es
mayor que en los no infectados, debido, sobre todo, a neumonía.
Los niños con infección por el VIH producen niveles de anticuerpos más bajos que los niños sanos tras la vacunación frente al sarampión y menor
porcentaje de ellos (entre un 17 % y un 100 %, con una media del 60 %) alcanza títulos protectores. Además, los títulos descienden más
rápidamente. La magnitud de la respuesta se relaciona inversamente con el grado de inmunosupresión. Como sucede con otras vacunas, los
anticuerpos disminuyen de forma acusada durante los años siguientes a la vacunación.
No existen datos acerca de la efectividad de esta vacuna en los pacientes con infección por el VIH, pero la experiencia en África ha demostrado
que, a pesar de los fallos vacunales, es posible reducir el número de casos de sarampión en regiones con alta prevalencia de VIH, si se mantienen
tasas altas de vacunación.
Recomendación
La vacunación frente al sarampión, rubeola y parotiditis está recomendada en los niños infectados por el VIH a partir de los 12 meses de edad,
siempre que el porcentaje de linfocitos CD4 sea igual o mayor del 15 % en los menores de 5 años. En los mayores de esta edad, se requiere que el
porcentaje de linfocitos CD4 sea ≥15 % y el número de los mismos mayor de 200/mm 3 durante, al menos, 6 meses seguidos, en el momento de la
decisión de administrar la vacuna triple vírica. La vacunación frente al sarampión, si se reúnen estos criterios, es segura. La pauta consiste en dos
dosis, la primera a los 12 meses y la segunda a los 2-3 años, aunque la segunda dosis puede administrarse un mes después de la primera si la
situación epidemiológica lo aconseja.
En los países de alto nivel socioeconómico, se recomienda administrar la vacuna triple vírica (SRP) en la edad indicada en el calendario de
vacunación (a los 12 meses en España), pero en los países económicamente desfavorecidos puede ser demasiado tarde, ya que el sarampión
acontece muchas veces en edades más tempranas. Por ello, la OMS recomienda que la vacunación frente al sarampión se haga entre los 6 y los 9
meses cuando exista riesgo de adquirir la enfermedad y luego se complete con 2 dosis de SRP a partir de los 12 meses de edad.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen más riesgo de persistencia de los VPH en caso de infección y de desarrollar lesiones preneoplásicas y
cancerosas.
Este riesgo se sigue observando a pesar del TAR, posiblemente por la mejora de la supervivencia y de las técnicas diagnósticas.
La vacuna tetravalente (VPH4, Gardasil) ha demostrado que es segura e inmunógena en la infancia y en adultos con infección por el VIH hasta los
45-61 años. Las tasas de seroconversión son altas y mayores en quienes reciben TAR con niveles de CD4 >200 células/mm 3 y con carga viral
indetectable.
En mujeres con el VIH de 18 a 25 años, la vacuna bivalente (VPH2, Cervarix) mostró un 100 % de seroconversión a los genotipos 16 y 18, tanto a
los 7 como a los 12 meses, con títulos de anticuerpos aproximadamente la mitad que en controles VIH negativos. En varones infectados por el VIH
también se ha observado buena respuesta.
En cuanto a la vacuna nonavalente (VPH9, Gardasil 9) no existen estudios publicados con pacientes VIH.
Recomendación
Se recomienda esta vacunación en todos los adolescentes infectados por el VIH a los 11-12 años (aunque a partir de los 9 años se podría
administrar porque es la edad mínima autorizada por ficha técnica), tanto en chicos como en chicas, independientemente de la carga viral, el nivel
de CD4 o la existencia o no de TAR, aunque la respuesta será mejor en pacientes con tratamiento antirretroviral y con niveles de CD4 >200
células/mm3. En el calendario de las CC. AA. figuran los 12 años como edad de administración en chicas. Esta recomendación es extensible para
ambos sexos hasta los 26 años, según la última guía del Ministerio de Sanidad para población de riesgo.
Aunque hasta los 15 años las pautas son de 2 dosis, en pacientes inmunodeprimidos, se sigue empleando la pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses),
ante la probable menor respuesta inmunitaria y la escasa experiencia con pauta de 2 dosis en pacientes inmunodeprimidos.
La vacuna óptima, que ofrecería la mayor cobertura de genotipos en nuestro medio, es la nonavalente (CAV-AEP manual en línea ), ya introducida
en algunas CC. AA. en chicas, como Cataluña, País Vasco y Navarra.
5.10. Rotavirus
Las vacunas frente al rotavirus parecen ser inmunogénicas y seguras en niños con infección por el VIH clínicamente estables, en estudios
realizados en países de bajo nivel socioeconómico, fundamentalmente en África. La frecuencia de efectos secundarios tras la vacunación con esta
vacuna es similar en los niños infectados por el VIH que están asintomáticos y en los niños no infectados.
Recomendación
Se recomienda la vacunación frente al rotavirus en lactantes con infección por el VIH sin inmunodepresión grave (≥15 % de linfocitos CD4 y ≥750
linfocitos CD4/mm3). Se pueden emplear cualquiera de las dos vacunas disponibles, con la misma posología que en niños sanos.
5.11. Varicela
Aunque la varicela no parece tener un riesgo alto de diseminación visceral o encefalitis en los niños con infección por el VIH bien controlados, son
frecuentes las recurrencias en forma de varicela y, sobre todo, de zóster, así como las complicaciones. En un estudio realizado en Reino Unido, se
observó que estos niños tienen 14 veces más posibilidades de ingresar por complicaciones de la varicela que los niños sanos, ratio que se eleva a
86 si el paciente no está recibiendo TAR.
La aparición de herpes zóster está en relación inversa con el número de linfocitos CD4 en el momento de padecer la primoinfección por el virus
varicela-zoster: hasta un 70-80 % de los niños que tienen menos del 15 % de linfocitos CD4 (inmunodepresión grave) en el momento de contraer
varicela tendrán algún episodio de zóster en los tres años siguientes.
La vacuna frente a la varicela, de virus vivos atenuados, ha demostrado una buena inmunogenicidad (tanto humoral como celular) en niños con
infección por el VIH. Sin embargo, hay pocos datos de eficacia o efectividad en esta población. No hay experiencia en pacientes VIH con la vacuna
tetravírica (SRPV), por lo que se prefiere por el momento utilizarlas por separado en estos pacientes.
Recomendación
Se recomienda la vacunación frente a la varicela en todos los niños con infección por el VIH que no tengan inmunodepresión grave (porcentaje de
linfocitos CD4+ ≥15 % en los menores de 5 años, y un porcentaje de linfocitos CD4 ≥15 % y un número ≥200/mm 3 en los mayores de esta edad)
durante, al menos, 6 meses seguidos, en el momento de la decisión de vacunar frente a varicela. Se deberían administrar dos dosis, con un
esquema similar al de todos los niños (aunque la segunda dosis debería adelantarse y podría administrarse con un intervalo de 3 meses, aunque si
el riesgo de exposición es elevado o se estima conveniente asegurar el cumplimiento, se puede administrar al mes de la primera dosis).
5.12. Gripe
La duración y gravedad de la gripe son mayores en las personas infectadas por el VIH que en la población general. También se acompaña de más
complicaciones bacterianas.
Como en el caso de otras vacunas, la respuesta a la vacuna antigripal inactivada está disminuida y se relaciona inversamente con el grado de
inmunosupresión. No hay evidencia de que la administración de dos dosis mejore la inmunogenicidad.
Pese a lo anterior, la efectividad de la vacuna en las personas con infección por el VIH ha sido demostrada en algunos estudios, sobre todo en
adultos, mientras que en niños sobre todo menores de 5 años la efectividad es escasa.
La vacuna intranasal de virus atenuados adaptados al frío, no disponible actualmente en España, está contraindicada en estos pacientes, al igual
que en otras personas inmunodeprimidas.
Recomendación
Se recomienda la vacunación antigripal con las vacunas inactivadas, preferiblemente tetravalentes, en todos los niños mayores de 6 meses con
infección por el VIH, independientemente del grado de inmunosupresión. Si el paciente está inmunodeprimido o es menor de 9 años de edad, debe
recibir dos dosis de la vacuna, administradas con un intervalo mínimo de 4 semanas, en la primera estación gripal que sea vacunado. Todas las
personas que conviven en el mismo domicilio también deben ser vacunadas, cada año, frente a la gripe.
5.13. Hepatitis A
Los pacientes infectados por el VIH toman, de forma crónica, fármacos antirretrovirales, la mayoría de ellos potencialmente hepatotóxicos. La
disfunción hepática producida por una infección por el virus de la hepatitis A puede provocar la necesidad temporal del TAR, con las consiguientes
consecuencias.
No hay muchos estudios sobre la inmunogenicidad de la vacuna frente a la hepatitis A en los pacientes con infección por el VIH, pero la información
disponible demuestra que el título de anticuerpos que se obtiene tras la vacunación es menor que en la población general. Además, los títulos
disminuyen rápidamente.
Recomendación
Se recomienda la vacunación frente a la hepatitis A en todos los niños con infección por el VIH, pero sobre todo si presentan coinfección con virus
de la hepatitis B o C, si viajan a países endémicos o si tienen riesgo significativo de exposición al virus.
Se administra a partir de los 12 meses, con dos dosis separadas por, al menos, 6 meses. En ocasiones, puede ser apropiada la administración de
vacunas combinadas hepatitis A y B para la inmunización correcta frente a ambos virus, con una pauta de 3 dosis (0, 1 y 6 meses).
5.14. BCG
Los niños con infección por el VIH que reciben la vacuna BCG, habitualmente al nacimiento cuando están asintomáticos y sin diagnóstico, tienen
riesgo de desarrollar enfermedad local o diseminada. Este riesgo se ha estimado entre 400 y 1300 casos por 100 000 dosis de BCG. Por esta
razón, esta vacuna está contraindicada en los pacientes con infección por el VIH en los países de baja prevalencia de tuberculosis, como España.
El problema es diferente en muchos países económicamente desfavorecidos, donde coexisten tasas muy altas de infección por el VIH y de
tuberculosis, en los que la BCG se administra de forma rutinaria al nacimiento. La situación se complica todavía más porque en muchos de estos
países, al carecer de los medios diagnósticos apropiados, es imposible descartar la infección por VIH en los hijos de madres infectadas antes de la
aplicación rutinaria de la BCG.
La OMS ha establecido para estos países las siguientes recomendaciones:
1) los niños nacidos de madres en las que se desconoce su estado con respecto a la infección por el VIH deberían recibir la BCG al
nacimiento ya que los beneficios exceden los riesgos potenciales.
2) los recién nacidos de madres con infección por el VIH, en los que se desconoce si están o no infectados, y que están totalmente
asintomáticos, deberían recibir la BCG al nacimiento, analizando cuidadosamente los factores epidemiológicos locales, ya que los beneficios
habitualmente exceden al riesgo.
3) los recién nacidos infectados por el VIH no deberían recibir la BCG.
4) los recién nacidos hijos de madres infectadas por el VIH, en los que se desconocen si están o no infectados, pero que tienen síntomas
compatibles con infección por el VIH no deberían ser inmunizados ya que los riesgos de la vacunación exceden a los beneficios.
Recomendación
La vacunación con BCG está contraindicada en nuestro medio en los pacientes con infección por el VIH, independientemente de su grado de
inmunosupresión.
Por ser una vacuna de virus vivos atenuados, está contraindicada en los pacientes con inmunodepresión grave. La seguridad de esta vacuna en
pacientes con infección por el VIH se ha estudiado en algunas series de pocos pacientes y en casos aislados, pero parece ser segura (solo se ha
comunicado un caso de meningoencefalitis fatal) en los adultos con infección por el VIH, asintomáticos y con linfocitos CD4 ≥200/mm3. En las
campañas de vacunación masiva frente a la fiebre amarilla promovidas por la OMS, entre 2007 y 2010, en algunos países de África Central y África
Occidental, algunos de ellos con tasas altas de infección por el VIH, en las que se vacunaron un total de 50 millones de personas, solo se han
registrado unos pocos casos de efectos adversos siguiendo a la inmunización. Por tanto, la vacunación en masa cuando está indicada no parece
plantear ningún problema en estos países.
La inmunogenicidad de la vacuna en niños con infección por el VIH es pobre (solo el 17 % responde de forma adecuada). Sin embargo, en los
adultos sin inmunodepresión grave es buena.
Recomendación
La vacunación en los pacientes con infección por el VIH debe ser una decisión individualizada, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos.
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6. Actualización del calendario del adolescente infectado por el vih
Actualmente, la mayoría de los pacientes de edad pediátrica infectados por el VIH en España lo son por transmisión vertical y se hayan en la edad
adolescente, y siguen siendo atendidos por unidades de Infectología pediátrica hasta los 18 años. Es fundamental conocer las vacunas
recomendadas en esta edad y saber cómo proceder en caso de necesidad de actualizar pautas de vacunación retrasadas. En la tabla 15.2. se
detalla el número mínimo de dosis de las vacunas de calendario y específicas para estos pacientes, que deben haber recibido o deben recibir al
llegar a la adolescencia. Es conveniente que esas pautas estén completadas antes de pasar a las unidades de adultos.
Tabla 15.2. Número de dosis de cada vacuna recomendada en adolescentes infectados por VIH.
Vacuna N.º mínimo de dosis
1
Hepatitis B 3
Difteria, tétanos, tosferina de baja carga antigénica2 3-5
Haemophilus influenzae tipo b3 1
Poliomielitis4 3
5
Neumocócica conjugada 13-valente 1
Neumocócica polisacarídica 23-valente6 2
Meningococos ACWY7 2
Meningococo B8 2-3
Sarampión, rubeola, parotiditis9 2
Papilomavirus humano10 3
Varicela11 2
Gripe12 1
Hepatitis A13 2
NOTAS:
(1) Hepatitis B. Si no han recibido ninguna dosis previa o es necesario revacunar, deben recibir una pauta de 3 dosis (0, 1, 6
meses).
(2) Difteria, tétanos y tosferina de baja carga antigénica (Tdpa). La 5.ª dosis Tdpa no es necesaria si la 4.ª dosis se administró
con 4 o más años, en la pauta 3+1. Si la 4.ª y/o la 5.ª dosis, según las pautas en el primer año de vida, se administraron entre
los 4 y los 7 años, se recomienda una dosis de Tdpa en la adolescencia (se puede administrar desde los 11-12 años de edad).
Posteriormente se hará revacunación cada 10 años con Td.
(3) Haemophilus influenzae tipo b. Si no ha recibido ninguna dosis previamente, debe recibir una dosis.
(4) Antipoliomielítica inactivada. Solo si la 3.ª dosis se administró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4.ª dosis.
(5) Neumocócica conjugada 13-valente (VNC13). Si no ha recibido ninguna dosis previa de vacuna conjugada 13-valente,
debe recibir una dosis de VNC13.
(6) Neumocócica polisacarídica 23-valente (VNP23). Debe haberla recibido, aunque no más de 2 dosis separadas por 5 años.
(7) Meningococos ACWY (MenACWY). Independientemente de las dosis previas de MenC, se recomiendan 2 dosis de
MenACWY, separadas por 8 semanas, y revacunar cada 5 años.
(8) Meningococo B. Si no previamente vacunados, la pauta dependerá del preparado empleado (Bexsero: 2 dosis, con un
intervalo mínimo de un mes; Trumenba: 3 dosis - 0, 1, 6 meses).
(9) Triple vírica. Si seronegativos para alguna de las enfermedades, se recomiendan 2 dosis, separadas, al menos, 1 mes,
siempre que CD4 ≥15 % y ≥200/mm3 se mantengan de forma mantenida durante los últimos 6 meses.
(10) Papilomavirus humano. En adolescentes, siempre 3 dosis independientemente de edad o preparado comercial.
(11) Varicela. Si seronegativos para alguna de las enfermedades, se recomiendan 2 dosis, separadas al menos 3 meses,
siempre que CD4 ≥15 % y ≥200/mm3 se mantengan de forma mantenida durante los últimos 6 meses.
(12) Gripe inactivada. Anual. Preferiblemente tetravalente.
(13) Hepatitis A (VHA). Si susceptible, dos dosis con intervalo mínimo de 6 meses. Posibilidad de administrar preparado
VHA+VHB si necesario, con 3 dosis (pauta 0, 1, 6 meses).
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7. Bibliografía
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16. Vacunación de niños con trasplante de progenitores hemopoyéticos y trasplante de
órganos sólidos
Actualizado en mayo de 2015
Capítulo 16 - Vacunación de niños con trasplante de progenitores hemopoyéticos y trasplante de órganos sólidos
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Fundamentos de la vacunación en los trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH)
4. Fundamentos de la vacunación en pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS)
5. Vacunación de familiares de niños con TPH y con TOS
6. Bibliografía
Tabla 16.1. Recomendaciones para la vacunación de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos
Tabla 16.2. Recomendaciones para la inmunización de niños con trasplante de órganos sólidos
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación de niños con trasplante de progenitores hemopoyéticos y
trasplante de órganos sólidos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; may/2015. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible
⌂
1. Puntos clave
 Las vacunas de microorganismos atenuados están contraindicadas durante el estado de inmunodepresión (en general, toda la vida de las
personas que han recibido un trasplante de órganos sólidos [TOS]) y desde un mes antes del trasplante (trasplantes de progenitores
hemopoyéticos [TPH] o TOS). Sin embargo, la vacunación frente a sarampión, rubeola, parotiditis y varicela debe llevarse cabo (2 dosis
de vacuna triple vírica y 2 dosis de vacuna frente a la varicela) según la edad y el calendario vacunal, siempre y cuando se asegure que el
trasplante no va a llevarse a cabo en las 4 semanas siguientes a la administración de la vacuna.
 Las vacunas de microorganismos atenuados también están contraindicadas en el donante del TPH durante el mes previo al trasplante.
 Todas las personas con TOS o TPH deben completar su calendario vacunal, según la edad. Este calendario debería estar completo, al
menos, dos semanas antes del trasplante.
 Los pacientes que han recibido un TPH deben ser completamente vacunados después del trasplante, independientemente de las
vacunas recibidas antes del mismo. La vacunación frente al neumococo y al Haemophilus influenzae tipo b se comienza a los 3 meses del
trasplante, mientras que el resto de las vacunas inactivadas se inician a partir de los 6 meses del trasplante. La vacuna triple vírica y la de
la varicela se administran a los 24 meses del trasplante si no hay enfermedad injerto contra huésped (EICH) y si no está con tratamiento
inmunosupresor.
 Las personas con TPH o TOS deben recibir anualmente la vacuna antigripal.
 Si es posible, se recomienda verificar las respuestas vacunales mediante serología después del trasplante.
 Los pacientes con TOS se benefician de dosis suplementarias de las vacunas sistemáticas, incluso aunque estén completamente
inmunizados.
 Los familiares de las personas con TPH o TOS y el personal sanitario que se ocupa de su cuidado deben recibir la vacunación antigripal
anual y la vacuna frente a la varicela y la vacuna triple vírica (si son susceptibles), además de actualizar sus calendarios de vacunación.
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2. Introducción
Los trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH) y de órganos sólidos (TOS) son, en muchos pacientes, la única opción terapéutica. La
vacunación de estas personas no solo busca su protección individual (tienen un riesgo elevado de padecer infecciones que, además, son más
graves que en la población general) sino mantener la protección inmune de la comunidad para que no se produzcan brotes de las enfermedades
inmunoprevenibles.
La inmunización de los niños con TOS y TPH plantea los problemas comunes a todos los pacientes inmunodeprimidos. El más relevante es la
disminución de la inmunogenicidad y la efectividad de casi todas las vacunas. Otro es la imposibilidad de recibir vacunas de microorganismos vivos
por el riesgo de padecer enfermedad secundaria tras la inmunización. De hecho, las vacunas atenuadas están contraindicadas en estas
circunstancias.
Teniendo en cuenta lo anterior, es prioritaria la inmunización correcta de todos los familiares y del personal sanitario que cuidan a estos niños, para
evitar que les transmitan enfermedades inmunoprevenibles (inmunidad de barrera)..Esto incluye la puesta al día de los calendarios de vacunación y
la administración de otras vacunas no sistemáticas como la vacuna frente a la varicela y las vacunas antigripales en los convivientes susceptibles.
⌂
3. Fundamentos de la vacunación en los trasplantes de progenitores hemopoyéticos (TPH)
Los pacientes que reciben un TPH sufren un estado de inmunodepresión, de una duración variable, que depende tanto de la enfermedad
subyacente como del tipo de trasplante. En los trasplantes alogénicos, la inmunosupresión está causada por el régimen condicionante
(quimioterapia y radioterapia), la terapia inmunosupresora que se administra después del trasplante y la enfermedad injerto contra huésped (EICH).
En los trasplantes autólogos, al no existir disparidad antigénica entre el injerto y el receptor, no se produce reacción injerto contra huésped y la
inmunodepresión depende exclusivamente del régimen de acondicionamiento y del tratamiento inmunosupresor postrasplante.
La duración de la inmunodepresión puede extenderse meses e incluso años, y es más corta en los trasplantes autólogos que en los alogénicos.
La recuperación de los neutrófilos tarda entre 2 y 4 semanas, dependiendo del tipo del injerto, mientras que los linfocitos invierten varios meses en
recuperarse. El orden de recuperación es: células NK+, linfocitos TCD8+, linfocitos B (meses a años) y, por último, linfocitos TCD4+ (años, sobre
todo en la presencia de EICH).
Los linfocitos T experimentan una primera fase de aumento que se debe a la expansión de una población de linfocitos T de memoria, sobre todo
CD8+, procedentes del donante o del propio receptor, lo que condiciona un cociente CD4+/CD8+ disminuido, que se mantiene durante meses.
Durante este período hay ausencia de regeneración tímica. La población de células de memoria tiene una capacidad de respuesta restringida a los
antígenos que la originaron, por lo que la amplitud de la respuesta inmune es muy limitada. Posteriormente, entre 6 y 12 meses, se produce un
aumento de los CD4+ “naive” por regeneración tímica, que se acompaña de una mayor capacidad para responder a nuevos antígenos. La
existencia de EICH prolonga la deficiencia inmunitaria hasta 2 o más años después del trasplante.
La reconstitución de los linfocitos B, que se produce por regeneración desde los precursores linfoides, se completa en un tiempo que varía entre los
3 y los 12 meses después del trasplante, aunque en el caso de la EICH se producen alteraciones funcionales que prolongan más tiempo la
inmunodeficiciencia humoral. Los niveles de inmunoglobulinas suelen ser normales entre los 3 y los 6 meses después del trasplante, pero las
subclases IgG2 e IG4 pueden estar disminuidas hasta los 18-24 meses.
Las alteraciones inmunitarias descritas disminuyen la respuesta a la mayoría de las vacunas, especialmente a las vacunas de polisacáridos. En
general, la recuperación de las respuestas vacunales tiene lugar a partir de los 3-6 meses del trasplante, momento en el que se puede iniciar la
inmunización de los pacientes. La respuesta a los toxoides y a los antígenos proteicos, aunque menos vigorosa que la de las personas sanas, es
superior a la de los polisacáridos no conjugados, y hasta un 90-100·% de los niños responde a las vacunas no polisacarídicas.
Además de la incapacidad para responder de forma óptima a las vacunas, los pacientes que reciben un TPH sufren una pérdida de anticuerpos
vacunales después del trasplante. La merma afecta a los anticuerpos frente a todas las vacunas y puede ocurrir de forma muy rápida en los dos
primeros años. Aunque con diferencias, la pérdida de inmunidad acaece en todos los tipos de trasplantes: alogénicos, autólogos y de células de
cordón umbilical.
La pérdida de anticuerpos frente a antígenos polisacáridos, junto con la dificultad para responder a estos antígenos por el desequilibrio de
subclases de inmunoglobulinas condicionan un aumento de susceptibilidad a microorganismos capsulados como neumococo, H. influenzae tipo b
(Hib) y Neisseria meningitidis. La incidencia de enfermedad neumocócica en estos pacientes es mucho más alta que en la población general y
aumenta todavía más si hay EICH.
La puesta al día de los calendarios vacunales de los pacientes y de sus donantes, antes de llevar a cabo el trasplante, debe ser el primer objetivo
de la inmunización. Se ha demostrado una correlación positiva entre los títulos de anticuerpos antes y después del trasplante, lo que sugiere que la
inmunización pretrasplante mejora la protección en el periodo de mayor vulnerabilidad que sigue al injerto. Las vacunas de microorganismos vivos
no se deberían administrar ni al candidato a un TPH ni al donante en el mes previo al trasplante, por el riesgo de enfermedad por el agente vacunal.
Después de realizado el trasplante, se asume, a efectos prácticos, que el niño es susceptible a todas las enfermedades inmunoprevenibles y se
lleva a cabo una vacunación completa con todas las vacunaciones sistemáticas. La respuesta a las vacunas es significativa a partir de los 3-6
meses del trasplante. En fechas recientes, se ha llegado a un consenso europeo, estadounidense y canadiense, que propone iniciar la
revacunación a los 6 meses del trasplante (tabla 16.1), Sin embargo, dado el elevado riesgo de infecciones por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
y, sobre todo, por neumococo en los meses siguientes al trasplante, las vacunas conjugadas frente a estos agentes pueden administrarse tan
pronto como a los 3 meses, ya que producen respuestas de anticuerpos comparables a cuando se administran más tarde.
La vacuna triple vírica (sarampión/rubeola/parotiditis) no debe administrarse hasta que hayan transcurrido, al menos, 24 meses desde el trasplante,
siempre y cuando no exista EICH y el niño no esté recibiendo tratamiento inmunosupresor.
La vacuna frente a la varicela puede administrarse en pacientes sometidos a TPH, a partir de los 24 meses, con 2 dosis y siempre que se cumplan
las siguientes condiciones: no estar recibiendo tratamiento inmunosupresor; no recibir tratamiento con inmunoglobulinas y si las ha recibido, que
hayan pasado de 8 a 11 meses; no recibir fármacos antiherpes; no sufrir reacción injerto contra huésped; su número de linfocitos T que sea igual o
mayor de 200/mm3 y que, lógicamente, sea no inmune a la varicela.
La vacunación frente al neumococo, Hib y meningococo tiene una especial relevancia, dado el aumento de susceptibilidad a estas bacterias. Cabe
esperar una respuesta disminuida a las vacunas frente al neumococo, más reducida en el caso de la vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos
puros (VNP23) que en el de las nuevas vacunas conjugadas. La vacunación con estas últimas produce respuestas en un porcentaje importante de
los TPH e induce memoria inmunológica frente a los serotipos que contiene. Teniendo en cuenta la epidemiología de la enfermedad invasora
neumocócica (ENI) en nuestro país, la vacuna neumocócica conjugada 13 valente (VNC13) es la que puede proporcionar un mayor protección y
beneficio a los pacientes con TPH. La utilización de esquemas combinados con la VNP23, en los niños mayores de 2 años, tal y como consta en el
capítulo de vacunación antineumocócica, amplía el rango de protección.
La respuesta a los toxoides diftéricos y tetánicos, aunque disminuida con respecto a la de los pacientes sanos, alcanza una magnitud protectora en
muchos receptores de un TPH. La respuesta a tosferina es inferior cuando se utiliza la Tdpa que la DTPa, posiblemente por la menor carga
antigénica de aquella. Aunque la DTPa no está indicada en niños mayores de 7 años, es probable que en los niños con TPH sea la idónea para
vacunar frente a difteria, tétanos y tosferina, informando a los padres que se aplica fuera de ficha técnica.
La morbimortalidad de la gripe en los pacientes con TPH es muy elevada. Se ha estimado que la letalidad en esta población alcanza hasta el 23 %,
especialmente cuando la infección ocurre en el periodo de neutropenia. Aunque la respuesta a la vacuna está disminuida en los pacientes con TPH,
en una proporción no despreciable de pacientes se obtienen respuestas protectoras. Incluso en algunos niños con respuestas de anticuerpos
ausentes puede demostrarse respuesta celular. Por tanto, se recomienda la vacunación antigripal anualmente después del trasplante, generalmente
a partir de los 6 meses (4 meses si hay epidemia gripal), con vacunas inactivadas, fraccionadas o de subunidades.
No hay ninguna experiencia sobre la vacunación frente al papilomavirus humano, pero dada la seguridad de las vacunas frente a este virus y la
elevada prevalencia de cánceres anogenitales en las personas inmunodeprimidas que se infectan por los serotipos considerados de alto riesgo, es
recomendable vacunar a todos los receptores de TPH, siguiendo las normas de la ficha técnica de las vacunas.
Aunque la vacunación del donante puede mejorar la inmunidad postrasplante del receptor, la vacunación de aquél, fuera de las vacunas indicadas
según su edad, no se recomienda, de forma rutinaria, por razones logísticas y éticas (no se busca el beneficio del propio vacunado).
Por último, dada la variabilidad de la respuesta vacunal en los TPH, se recomienda, siempre que sea posible, realizar serologías después de la
vacunación.
Tabla 16.1. Recomendaciones para la vacunación de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Vacuna Tiempo postrasplante para Número de
iniciar la vacunación dosisa
Neumocócica conjugada 13 valente 3-6 meses 3 o 4b
Gripe inactivada 4-6 meses 1 o 2c
Difteria, tétanos, tosferinad 6 meses 3o4
Vacuna conjugada frente a Hib 3-6 meses 3o4
Polio inactivada 6 meses 3o4
Hepatitis B 6 meses 3
e
Meningococo 6 meses 2
Papilomavirus humano 6 meses 2o3
Hepatitis A 6 meses 2
f
Sarampión, rubeola y parotiditis 24 meses 2
g
Varicela 24 meses 2
(a) El intervalo entre las dosis debe ser, al menos, de 2 meses. El número definitivo de dosis depende de la edad del niño, tal y como se expone en
las normas de vacunación en los niños con calendarios incompletos del CAV de la AEP.
(b) Se administran en niños y adultos, independientemente de la edad, 3 dosis de VNC13 y una 4.ª dosis en forma de VNP23. Para pacientes con
EICH crónica que responden mal a la VNP23, la 4.ª dosis puede ser de la VNC13.
(c) 2 dosis (cada año o solo el primer año que se vacune) en niños menores de 9 años. Una dosis anual en los mayores de esta edad.
(d) Se prefiere la DTPa para cualquier edad, aunque también puede administrarse la Tdpa en los niños mayores de 7 años.
(e) Debe administrarse una dosis de vacuna conjugada frente al meningococo C y una dosis de vacuna meningocócica conjugada tetravalente (A,
C, Y, W135), separadas ambas por un intervalo de, al menos, 2 meses. También se administran dos dosis de vacuna frente al meningococo B
separadas por un intervalo mínimo de 2 meses.
(f) Siempre y cuando no exista enfermedad injerto contra huésped.
(g) Si el niño no está sometido a ninguna terapia inmunosupresora, tiene, al menos, 200 linfocitos T/mm 3, y no está recibiendo inmunogloblinas
intravenosas o fármacos antivirales antiherpes.
⌂
4. Fundamentos de la vacunación en pacientes con trasplante de órganos sólidos (TOS)
En las personas candidatas a un TOS, no es infrecuente que la respuesta a las vacunas esté disminuida, dependiendo del tipo y grado de
enfermedad, pero en cualquier caso es superior que la que se obtendrá después del trasplante, cuando ya existe una situación de inmunodepresión
producida por los fármacos destinados a evitar el rechazo del injerto.
Por tanto, es de importancia primordial vacunar al niño antes de realizar el trasplante y lo más pronto posible antes de que la enfermedad de base
progrese. Una vez que el trasplante se ha efectuado, las respuestas a las vacunas van a ser subóptimas (particularmente en los niños que reciben
micofenolato e inhibidores de la rapamicina como el sirolimus o el everolimus), aunque una proporción variable de niños alcanza títulos protectores.
Además, en el período postrasplante, muchos sujetos previamente inmunes pierden los anticuerpos y se vuelven susceptibles.
Las vacunas inactivadas son seguras en las personas trasplantadas. Sin embargo, las vacunas con microorganismos vivos están contraindicadas
en el periodo postrasplante y deberían evitarse en el mes previo al trasplante. Sin embargo, algunos estudios recientes en los que se ha vacunado
a niños con la vacuna frente a la varicela de virus vivos atenuados, han demostrado una buena respuesta inmune a la vacuna con una incidencia de
efectos secundarios similares a las de los niños sanos.
Gripe
La infección por el virus de la gripe en las personas que han recibido un trasplante de órgano produce complicaciones graves como neumonía
(entre 22 % y 89 %) e incremento de la morbimortalidad, de las hospitalizaciones y del riesgo de rechazo del injerto. Además, la eliminación del
virus en estos pacientes es más prolongada que en la población general.
No hay mucha información sobre la inmunogenicidad de la vacuna de la gripe en niños con un TOS. En los adultos los datos son dispares. Mientras
en algunos estudios las tasas de seroprotección son superiores al 90 %, similares a las de los adultos sanos, en otros son inferiores a las de la
población general. Estas diferencias se explican, probablemente, por la enfermedad de base y los diferentes grados de inmunosupresión. La
respuesta a esta vacuna se afecta particularmente en los trasplantes de pulmón.
En cualquier caso, dada la seguridad de estas vacunas en los pacientes trasplantados y su beneficio potencial, la vacunación anual frente a la gripe
está indicada tanto en los candidatos a un TOS como en las personas que ya han recibido el injerto. En este último caso suele administrarse a partir
de 3-6 meses después del trasplante. Sin embargo, en caso de riesgo de adquirir la enfermedad, puede vacunarse antes de este plazo, ya que se
obtienen respuestas protectoras en un porcentaje no despreciable de las personas sin un incremento significativo de efectos secundarios.
Hepatitis B
La infección por el virus de la hepatitis B tiene un curso mucho más rápido y grave en los pacientes con TOS que en las personas
inmunocompetentes. Con frecuencia, evoluciona hacia una enfermedad hepática terminal.
La inmunogenicidad de las vacunas frente a la hepatitis B en personas adultas candidatas a un trasplante de hígado es menor que en la población
general, sobre todo en los pacientes con cirrosis avanzada, en los que menos de un 50 % seroconvierte tras la vacunación. Doblando las dosis del
antígeno o usando la vacuna adyuvada, pueden obtenerse mayores tasas de seroconversión.
Después del trasplante, la inmunogenicidad de la vacuna disminuye todavía más, con tasas de seroconversión inferiores al 25 %. Además, se
produce un rápido descenso de los títulos de anticuerpos. Las dosis de refuerzo también producen respuestas subóptimas.
Todo lo anterior remarca la importancia de completar las vacunaciones antes del trasplante, utilizando, si es necesario, esquemas acelerados. En
general, se recomienda la pauta habitual de 0, 1 y 6 meses, pero si hay dudas de que esta pauta pueda llevarse a cabo por la inminencia del
trasplante, pueden utilizarse diferentes pautas aceleradas: 0, 7 y 21 días; 0, 10 y 21 días; y 0, 1, 2 y 12 meses, aunque otras diferentes son también
posibles. Estos esquemas son menos inmunógenos que la pauta de 0, 1 y 6 meses, pero en un porcentaje significativo de sujetos se alcanzan
títulos seroprotectores.
Entre 1 y 3 meses después de completar la vacunación, se recomienda determinar el título de anticuerpos (anti-HBs) para determinar la respuesta
inmune del sujeto y valorar la necesidad de dosis adicionales de vacuna.
Hepatitis A
La vacuna de la hepatitis A está indicada en todos los pacientes susceptibles - en España lo son la mayoría de los niños y adultos jóvenes - con
enfermedad hepática crónica o terminal, dado que tienen un riesgo muy alto de fallo hepático fulminante si se infectan por el virus de la hepatitis A.
La vacunación se lleva a cabo con 2 dosis de la vacuna separadas por un intervalo de, al menos, 6 meses. La inmunogenicidad, que depende del
estadio de la enfermedad hepática, es mucho menor en la cirrosis descompensada. En los niños, con enfermedad hepática crónica la respuesta
parece ser mejor que en los adultos, de manera que casi un 90 % de ellos adquiere títulos seroprotectores (≥ 20 mUI/ml). Esta diferencia se debe,
quizás, a la diferente naturaleza de las enfermedades que causan hepatopatía terminal en niños y adultos.
No hay experiencia de vacunación frente a la hepatitis A con esquemas acelerados, pero en cualquier caso es aconsejable que el paciente que
espera un trasplante de órgano sólido reciba las 2 dosis de la vacuna con un intervalo menor de 6 meses si se prevé que el trasplante tenga lugar
en un periodo de tiempo menor.
La respuesta a la vacuna una vez realizado el trasplante es menor que en el periodo pretrasplante. Además, también en este caso se produce una
disminución muy rápida de los títulos de anticuerpos en los dos años siguientes al trasplante.
Entre 1 y 3 meses después de la vacunación, se recomienda verificar el estado de seroprotección para administrar dosis de recuerdo si fuera
necesario.
Virus del papiloma humano (VPH)
Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los VPH oncogénicos tienen un riesgo mucho más elevado (entre 20 y 100 veces más) de
padecer cáncer cervical y anogenital que la población general. Por tanto, aunque no hay estudios de inmunogenicidad en esta población, y dado
que no son vacunas de virus vivos, se recomienda que estos pacientes sean inmunizados con una las de dos vacunas de VPH, en los términos que
establece su ficha técnica. Preferiblemente, la vacunación se debería realizar antes del trasplante, pero si no fuera posible puede hacerse en el
periodo postrasplante. No se sabe, si como sucede con otras vacunas, es necesario, por la posible pérdida de anticuerpos, administrar dosis de
refuerzo.
Vacunación frente al neumococo
La incidencia de la enfermedad neumocócica invasora en personas que reciben un trasplante de órgano sólido se incrementa más de 10 veces con
respecto a la población general, y la incidencia de enfermedad neumocócica no invasora es todavía más elevada. La vacunación frente a esta
bacteria está, pues, fuertemente recomendada en esta población, de forma preferible antes del trasplante. Tanto las vacunas neumocócicas
conjugadas como la VNP23 son menos inmunógenas en los candidatos a trasplantes que en la población general, aunque una proporción notable
de sujetos muestra un aumento significativo de anticuerpos tras la vacunación. Sorprendentemente, en adultos las respuestas a la vacuna
neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) y la VNP23 no parecen ser muy diferentes. Esto puede deberse a que los tratamientos
inmunosupresores de los TOS deprimen la proliferación de los linfocitos T mediada por la interleukina-2, lo que podría alterar la respuestas a
antígenos T dependientes como es el caso de las vacunas de polisacáridos conjugados.
Como sucede con otras vacunas, los títulos de anticuerpos frente al neumococo disminuyen de forma marcada en los 3 años siguientes al
trasplante.
Por todo lo anterior, se recomienda la vacunación frente al neumococo utilizando la VNC13 y la VNP23, utilizando las pautas que se indican en
el capítulo 31. Neumococo .
Teniendo en cuenta todo lo anterior, en la tabla 16.2 se exponen las recomendaciones para la inmunización de los niños con TOS.
Tabla 16.2. Recomendaciones para la inmunización de niños con trasplante de órganos sólidos.
Periodo Recomendaciones
Periodo a. El estado de vacunación debería ser verificado y puesto al día en el momento en que una persona es considerada candidata a un TOS. En ese
pretrasplante momento se recomienda elaborar un plan de vacunaciones que se irá evaluando en cada visita.
b. Se recurrirá a esquemas acelerados o de adelanto de dosis, si por la urgencia del caso no hay tiempo para poner al día los calendarios según
las pautas vigentes,
c. Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas dentro del mes previo al trasplante.
d. La triple vírica puede administrarse tan pronto como a los 6 meses de edad en los lactantes candidatos a trasplante. Si se prevé que el
trasplante se lleve a cabo en un corto periodo de tiempo, la segunda dosis puede administrarse una vez transcurrido un mes desde la primera.
Si el niño cumple 12 meses de edad y no se ha efectuado el trasplante, debería recibir dos dosis de triple vírica separadas por un intervalo
mínimo de 8 semanas, siguiendo las normas generales de inmunización.
e. La vacuna de la varicela está indicada en los niños candidatos a TOS, que sean susceptibles y que no estén inmunodeprimidos, y puede
administrarse tan pronto como a los 6 meses de edad. El esquema óptimo de vacunación comprende 2 dosis separadas por un intervalo de 3
meses.
f. Están indicadas las vacunas frente a la hepatitis B y a la hepatitis A, que deberán llevarse a cabo tan pronto como se haga el diagnóstico de
enfermedad crónica hepática. Después de la vacunación, se recomienda determinar los títulos de anticuerpos anti-HBs; si son < 10 mUI/ml, se
administra una nueva serie de 3 dosis con el doble de antígeno vacunal en cada dosis (< 1 año: 10 microgramos; 1-20 años: 20 microgramos; >
20 años: 40 microgramos) o con la vacuna adyuvada Fendrix®. En los niños mayores de 12 años puede hacerse la vacunación con la vacuna
combinada frente a la hepatitis A y B.
g. La vacunación frente al neumococo se llevará a cabo con esquemas mixtos con VNC13 y VNP23 (esta última se administra a partir de los 2
años de edad).
h. La vacuna frente al VPH está indicada en niñas a partir de los 9 años de edad.
Periodo a. Las vacunas de microorganismos vivos (varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, fiebre amarilla, vacuna oral frente a la fiebre tifoidea y
postrasplante vacuna antigripal atenuada) están contraindicadas.
b. Las vacunas inactivadas son seguras, aunque cabe esperar una menor respuesta inmune. En general los calendarios vacunales pueden
continuarse a partir de los 2-6 meses del trasplante, cuando el estado inmunitario es estable. En general, las vacunas inactivadas no se deberían
administrar en los dos primeros meses, ya que su inmunogenicidad en este periodo es muy pobre. Una excepción es la vacunación frente a la
gripe, que puede hacerse con las vacunas inactivadas tan pronto como al mes después del trasplante si hay brote comunitario de gripe.
c. Aunque la vacunación frente a la polio esté al día, es recomendable que todos los pacientes reciban una dosis de refuerzo de VPI a partir de
los 6 meses del trasplante.
d. Aunque la vacunación frente a difteria, tétanos y tosferina esté al día, es recomendable administrar una dosis de refuerzo con las vacunas
DTPa o Tdpa, dependiendo de la edad del niño, a partir de los 6 meses del trasplante. Posteriormente, se administrarán dosis de refuerzo cada
10 años.
e. Debe realizarse la vacunación anual frente a la gripe, según las normas generales de inmunización frente a esta enfermedad.
f. Está indicada la vacunación frente al neumococo, si no se ha realizado antes del trasplante, utilizando esquemas combinados con la VNC13 y
la VNP23 (ver capítulo de vacunación frente al neumococo ).
g. En los pacientes trasplantados de hígado por hepatopatía crónica por el virus B, está indicada la vacunación frente a la hepatitis B, entre los 2
y 6 meses después del trasplante, con objeto de intentar eliminar la necesidad vitalicia de gammaglobulina hiperinmune anti-hepatitis B en
estos pacientes.
h. Se recomienda, cuando sea posible, realizar serologías periódicas para verificar la inmunogenicidad de las vacunas. En el caso de la hepatitis
B y de la hepatitis A, la determinación de anticuerpos se hace cada 1-2 años.
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5. Vacunación de familiares de niños con TPH y con TOS
Como en cualquier paciente inmunodeprimido, es de una importancia primordial proteger a los receptores de TPH mediante la vacunación de todos
los familiares y personal sanitario encargado de su cuidado. Los calendarios vacunales de todos los familiares deben ser puestos y mantenidos al
día, según las normas generales de inmunización. En el caso de la vacuna triple vírica, la vacunación completa requiere, incluso en adultos, 2 dosis
de vacuna.
Además, se recomienda la vacunación anual de la gripe y en los miembros de la familia que sean susceptibles, la vacunación frente a la varicela.
Para más información se recomienda la lectura del capítulo sobre vacunación de convivientes de pacientes con patologías de riesgo .
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17. Vacunación en niños con enfermedades crónicas
Actualizado en marzo de 2015
Capítulo 17 - Vacunación en niños con enfermedades crónicas
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Enfermedades cardiacas, respiratorias y renales
4. Enfermedades hepáticas
5. Enfermedades neurológicas
6. Enfermedades cutáneo-mucosas
7. Enfermedades genéticas (incluido el síndrome de Down)
8. Hemoglobinopatías
9. Alteraciones de la coagulación
10. Endocrinopatías y otras enfermedades metabólicas
11. Implante coclear
12. Tratamiento crónico con salicilatos
13. Enfermedades inflamatorias crónicas
14. Bibliografía
Tabla 17.1. Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente en la infancia y adolescencia
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación en niños con enfermedades crónicas. Manual de vacunas en línea
de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; mar/2015. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-17
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1. Puntos clave
 Los enfermos crónicos deben cumplir unos calendarios de vacunaciones optimizados, ya que presentan mayor riesgo de padecer formas
graves de la mayoría de las enfermedades inmunoprevenibles. Por diferentes motivos, en numerosas ocasiones, estos pacientes están
infravacunados y en riesgo, por lo que se deben realizar esfuerzos para evitar estas situaciones.
 Todos los niños con enfermedades crónicas, desde los 2 meses hasta los 18 años, deben estar correctamente vacunados frente al
neumococo, preferiblemente con la vacuna 13-valente. A partir de los 2 años, deben recibir la vacuna 23-valente.
 Todos los niños con enfermedades crónicas, desde los 6 meses, así como sus convivientes, deben vacunarse frente a la gripe
anualmente.
 Si no existe inmunodepresión, está recomendada la vacunación frente a la varicela, siempre con 2 dosis, a partir de los 12 meses de
edad, así como verificar el estado frente a la varicela de los convivientes.
 Debe vacunarse frente a la hepatitis A en caso de hepatopatía o de administración crónica de fármacos con potencial hepatotoxicidad, a
partir de los 12 meses de edad.
 Debe considerarse siempre la optimización de la vacunación en convivientes de enfermos crónicos, tanto de las vacunas incluidas en el
calendario oficial como de otras no sistemáticas, como la de la gripe.
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2. Introducción
La mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas precisan una adaptación específica de las inmunizaciones existentes. Algunos de ellos
pueden encontrarse inmunodeprimidos, tanto por la propia enfermedad como por inmunosupresores. Este capítulo abarca fundamentalmente
aquellas enfermedades crónicas que de por sí, sin influencia de esa posible inmunodepresión asociada, precisan un asesoramiento especial en el
ámbito de las inmunizaciones.
El padecimiento de cualquier enfermedad inmunoprevenible puede desestabilizar al paciente con una enfermedad crónica, incluso de forma grave y
letal, con mayor frecuencia que a individuos sanos. Por ejemplo, el riesgo de padecer una enfermedad neumocócica invasora es 2 veces superior
en niños con enfermedades crónicas que en niños sanos. Y en otros estudios se observa un riesgo de padecer una infección grave por el virus de la
gripe de 2 a 4 veces superior en niños pertenecientes a los clásicos grupos de riesgo.
De ahí la importancia especial de asegurar de la forma más completa posible las inmunizaciones previstas para ellos. Esto es complicado en
numerosas ocasiones, ya que las reagudizaciones y los episodios intercurrentes pueden retrasar la pauta indicada, siendo más evidente para las
vacunas no incluidas en los calendarios oficiales, a pesar de que todos los pacientes crónicos las tienen habitualmente aseguradas de forma
gratuita.
Por ejemplo, durante la epidemia de gripe 2009-2010 en nuestro medio, se observó una cobertura muy baja de la vacuna antigripal en niños con
enfermedades crónicas, en torno al 25 %. Precisamente los peores datos se obtuvieron en niños con enfermedades pulmonares crónicas (15 %).
Habitualmente, la desinformación y los miedos de los padres y, a veces, de los propios pediatras, así como el descuido y otros factores, contribuyen
a la infravacunación de estos pacientes.
La mayoría de estos pacientes, si no están inmunodeprimidos, pueden recibir todas las vacunas oficiales del calendario. Asimismo, de forma
general, se recomienda que estén adecuadamente inmunizados frente a las siguientes infecciones:
 Gripe: anual, desde los 6 meses de edad. (Ver grupos de riesgo para vacunación antigripal. Cap. 26 )
 Neumococo:
En todos los pacientes con enferemedades crónicas está recomendada la vacunación antineumocócica, pero siempre con la llamada “pauta
secuencial”:
- pauta de inicio con vacuna conjugada, según la edad del niño
- seguida de polisacarídica no conjugada 23-valente (VNP23) a partir de los 2 años de vida, con 2 meses, al menos, de intervalo entre la
última dosis de conjugada y la 23-valente.
Si el paciente recibió antes la 23-valente, se recomienda esperar 12 meses para la administración de la vacuna conjugada (aunque el
intervalo mínimo es de 8 semanas).
En cuanto a la vacuna conjugada, actualmente es de elección la vacuna 13-valente (VNC13), por ofrecer la mayor cobertura en nuestro
medio, con los datos actualmente disponibles.
Se recomienda siempre la pauta 3+1, aunque exista vacunación sistemática 2+1. Desde 2013, está autorizado su empleo a cualquier edad,
por lo que ya se puede administrar a partir de los 5 años.
Los niños menores de 2 años que iniciaron vacunación con la heptavalente, pueden ir incorporando a su calendario la vacuna VNC13. Si la
vacunación con VNC13 comienza cuando el niño es mayor de 12 meses, se recomienda un esquema de vacunación con 2 dosis separadas,
al menos, por 8 semanas, al igual que en niños de 24-59 meses. En mayores de 5 años no vacunados previamente con esta vacuna, siempre
será una dosis única.
En caso de optarse por la VNC10 en niños de entre 2 y 5 años sin antecedentes de vacunación antineumocócica, son necesarias 2 dosis
siempre. En mayores de 5 años no está autorizada esta vacuna.
Los pacientes con enfermedades crónicas, pero sin inmunodepresión (niños inmunocompetentes en la tabla 17.1), recibirán una dosis de
VNP23 a partir de los 2 años, sin refuerzos posteriores.
Por otro lado, aquellos que sí tengan inmnunosupresión (niños con asplenia y otros inmunodeprimidos en la tabla 17.1), si deberán recibir una
única dosis de refuerzo a los 5 años de la anterior; es decir, el máximo de dosis de vacuna VNP23 actualmente son 2 dosis.
Tabla 17.1. Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente en la infancia y adolescencia.
Grupo de riesgo Enfermedad o situación
Antecedente de enfermedad neumocócica invasora
Enfermedad pulmonar crónica: asma grave, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina,
bronquiectasias
Enfermedad cardiaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca o
alteraciones hemodinámicas
Diabetes mellitus
Niños inmunocompetentes
Fístulas del espacio subaracnoideo, excluyendo las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales
Hepatopatías crónicas
Niños con alteraciones neurológicas que impliquen riesgo de broncoaspiración de líquidos o secreciones, como parálisis
cerebral o crisis convulsivas recurrentes
Niños con implante coclear
Síndrome de Downa
Niños con asplenia (anatómica Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías graves
o funcional)b Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica
Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma,
trasplante de médula ósea o de órgano sólido)
Niños inmunodeprimidosb Infección por VIH

Inmunodeficiencias primarias (se excluye el déficit aislado de IgA asintomático)
Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico activo o bien en remisión que esté recibiendo tratamiento
Prematuros Prematuros menores de 32 semanas o de 1700 g de pesoc
a
Solo en el caso de documentación de alguna inmunodeficiencia de alto riesgo para ENI, seguir las recomendaciones de los niños
inmunodeprimidos.
b
Pacientes de alto riesgo: deben seguir recomendaciones de vacunación antineumocócica específicas.
c
Los niños prematuros <32 semanas de edad gestacional o <1700 gramos de peso al nacimiento tienen más probabilidad de presentar una
enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae que los recién nacidos a término, por lo que se debe recomendar, especialmente en estos
niños, la VNC13 con una pauta 3+1, sin VNP23 posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo.
 Varicela, con 2 dosis, a partir de los 12 meses de edad. Cualquiera de las dos vacunas existentes, Varilrix® y Varivax®, pueden
emplearse para estos pacientes, no existiendo ninguna diferencia en la eficacia, en la inmunogenicidad, ni en la seguridad de ambas
vacunas.
 Rotavirus, 3 dosis, vía oral, desde las 6 semanas de vida, acabando la pauta de 3 dosis antes de las 32 semanas de edad. Se
recomienda su administración en pacientes crónicos, siempre que no exista ninguna malformación digestiva que pueda predisponer a
invaginación, dado que tienen más riesgo de adquisición de la infección a nivel nosocomial debido al mayor contacto hospitalario, y por
otro lado, la gastroenteritis por rotavirus suele empeorar el estado basal de estos pacientes, con mayor riesgo de hospitalización.
Actualmente sólo se encuentra disponible en España la vacuna pentavalente RotaTeq®.
 Hepatitis A, a partir de los 12 meses de edad, en caso de hepatopatía o administración crónica de fármacos con potencial hepatotóxico.
La vacunación se lleva a cabo con 2 dosis de vacuna separadas por 6-12 meses, en niños a partir de los 12 meses de edad.
Finalmente, debe considerarse siempre la optimización de la vacunación en todos los convivientes de enfermos crónicos, tanto de las vacunas
incluidas en el calendario oficial como de otras no sistemáticas como la de la gripe y la de la varicela. Esta es una forma muy eficaz de protección
indirecta de los niños inmunodeprimidos y de los que padecen enfermedades crónicas.
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3. Enfermedades cardiacas, respiratorias y renales
En estos pacientes, se debe optimizar al máximo el calendario oficial, aunque esto es complicado debido a los habituales procesos intercurrentes.
Se deben vacunar anualmente frente a la gripe desde que tienen 6 meses de vida, así como sus convivientes, ya que la gripe puede
descompensar la enfermedad de base, así como predisponer a un cuadro respiratorio grave.
Está recomendada la vacunación antineumocócica secuencial comentada en la introducción. Estas vacunas estarían especialmente indicadas en
pacientes con patologías graves como cardiopatía cianosante, fibrosis quística, asma moderado-grave, síndrome nefrótico, y en general todos
aquellos con malnutrición y/o inmunodepresión.
También se recomienda la vacunación frente a la varicela desde los 12 meses de edad, si no hay inmunosupresión.
En pacientes con nefropatía sometidos a hemodiálisis, es fundamental asegurar la protección frente a la hepatitis B, por lo que deben hacerse
controles serológicos y revacunación, si es necesario.
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4. Enfermedades hepáticas
Además de las vacunas del calendario oficial, se recomienda la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de vida, la
vacunación antineumocócica secuencial comentada en la introducción y la vacunación frente a la varicela. Según la guía canadiense (cita 21 ),
estos pacientes deben recibir dos dosis de antineumocócica 23-valente a lo largo de su vida, pero el resto de las guías recomiendan solo una dosis.
En estos pacientes es importante ver la respuesta a la vacuna de la hepatitis B. Solo se considerará fiable el resultado de los anti-HBs si se efectúa
1-2 meses después de la dosis final de la pauta (en hijos de madres HBsAg positivas nunca antes de los 9 meses de edad y junto con la
determinación de HBsAg). Si no hay respuesta (anti-HBs <10 mUI/ml), se recomienda una nueva serie completa de 3 dosis con la pauta habitual (0,
1 y 6 meses) y si la determinación posterior de anti-HBs, 1-2 meses después persistiese negativa (<10 mUI/ml) deberán ser considerados
finalmente como no respondedores a la vacunación frente a la hepatitis B y no debe aplicárseles más dosis. Estos pacientes, en caso de exponerse
a un riesgo de infección deberán recibir inmunoglobulina específica antihepatitis B.
Todos estos pacientes deben ser vacunados frente a la hepatitis A, con la pauta estándar dado el riesgo de desarrollar una hepatitis grave si se
infectan. La primera dosis puede administrarse a partir de los 12 meses de vida. Puede emplearse la vacuna combinada hepatitis A+B, en caso de
ser necesario.
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5. Enfermedades neurológicas
Además de las vacunas del calendario oficial, se recomienda la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de vida, y la
vacunación antineumocócica secuencial comentada en la introducción.
En presencia de una enfermedad neurológica evolutiva, inestable o no filiada, es recomendable retrasar las vacunas que pudieran desestabilizar la
enfermedad, como las vacunas con componente de tosferina, hasta que el paciente esté estable o con un diagnóstico definitivo.
En niños epilépticos, en principio, no está contraindicada ninguna vacuna. Aunque la vacunación con DTPa y, más raramente, con triple vírica o con
varicela, puede aumentar el riesgo de convulsiones, éstas son autolimitadas, asociadas a la fiebre y no dejan secuelas. De todos modos, el empleo
de vacuna antitosferina acelular en vez de los preparados de células enteras ha disminuido enormemente la incidencia de convulsiones febriles
asociadas a la DTP. La existencia de antecedentes familiares de convulsiones no constituye una contraindicación para la vacunación frente a la
tosferina, el sarampión o la varicela, ni son motivo para diferirlas.
En caso de crisis convulsivas secundarias a procesos febriles, se recomienda, de forma general, la administración de antitérmicos profilácticos ante
cualquier inmunización. En niños que padecieron una encefalopatía aguda, con secuelas permanentes en los 7 días posteriores a una vacunación
frente a la tosferina, está contraindicada la administración de nuevas dosis del mismo preparado o equivalentes.
En niños que hayan sufrido una enfermedad neurológica inflamatoria autoinmune (por ejemplo: encefalomielitis, síndrome de Guillain-Barré) en la
que exista una sospecha razonable relacionada con alguna vacuna, se debería prescindir de administrar nuevas dosis.
La toma de fármacos antiepilépticos que en muchas ocasiones presentan potencial hepatotoxicidad, como por ejemplo el ácido valproico, conlleva
la recomendación de la vacunación frente a la hepatitis A.
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6. Enfermedades cutáneo-mucosas
Se incluyen enfermedades como: dermatitis atópica moderada-grave, epidermólisis ampollosa, mastocitosis, acrodermatitis enteropática, etc. No
existe ninguna contraindicación en cuanto al calendario oficial habitual, salvo que estén inmunocomprometidos de forma importante, debiendo
evitarse entonces las vacunas atenuadas.
La administración de inmunosupresores tópicos (corticoides), situación habitual en algunos de estos pacientes, no contraindica ninguna vacuna.
En cuanto a otros inmunosupresores tópicos (tacrolimus y pimecrolimus), se deben realizar las siguientes consideraciones. Existen escasos datos
de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas en pacientes tratados con estos fármacos. Con tacrolimus, hay estudios en los que se evidencia
que no existen problemas de seguridad ni de respuesta inmunitaria con vacunas inactivadas, pero no existen datos con vacunas atenuadas. A
pesar de ello, en la ficha técnica recientemente actualizada en 2012, no se realiza ninguna advertencia especial en relación a vacunas en estos
pacientes. En cambio, con pimecrolimus, se advierte en la ficha técnica aún, que ante la falta de datos, en pacientes con afectación cutánea
extensa en tratamiento, se vacune mejor en periodos sin tratamiento.
Se recomienda, si no existe contraindicación, la vacunación frente a la varicela, con 2 dosis, administrándose la primera a partir de los 12 meses de
vida. Aunque la segunda dosis suele administrarse a los 2-3 años de edad, puede adelantarse en estos casos incluso con un intervalo de un mes
(idealmente 3 meses) con la primera dosis. En caso de exantema florido tras la vacuna de la varicela, puede tratarse con aciclovir.
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7. Enfermedades genéticas (incluido el síndrome de Down)
Las personas con síndrome de Down (SD) tienen particular predisposición a padecer infecciones, en particular durante sus primeros 5 años de vida,
sobre todo por la asociación del síndrome con una inmunodeficiencia primaria multifactorial, pero que no suele contraindicar ninguna vacuna. En
general, estos pacientes deben recibir todas las vacunas indicadas en el calendario infantil. Además, está recomendada la vacunación antigripal
anual a partir de los 6 meses de vida y la vacunación antineumocócica secuencial comentada en la introducción. Si hay inmunodeficiencia
confirmada, se administrará una segunda y última dosis de VNP23 a los 5 años de la primera.
Estos niños presentan un riesgo incrementado de infecciones respiratorias de vías altas y bajas, incluido otitis media y neumonía, así como un
mayor riesgo de gravedad. También se recomienda la inmunización frente a la hepatitis A desde los 12 meses de edad, dado la potencial
disposición a contraer la enfermedad por las deficiencias de su sistema inmunitario, el potencial papel trasmisor de estos niños por su fenotipo
conductual y la frecuente asistencia a centros de atención especializada.
Solo se modificará el calendario propuesto, si presentan afecciones crónicas asociadas, para lo que debe consultarse el resto de apartados de este
capítulo. Si existe una inmunodeficiencia celular confirmada, estarían contraindicadas las vacunas atenuadas.
Hay recomendaciones recientes sobre vacunación en niños con síndrome de Down, como por ejemplo las avaladas por este comité de vacunas .
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8. Hemoglobinopatías
En estos pacientes se recomienda completar el calendario oficial. Es fundamental asegurar la vacunación frente al neumococo de forma
secuencial (conjugada, seguida de no conjugada a partir de los 2 años). Debido a que algunos pacientes proceden de países con calendarios
diferentes a los existentes en España, es imprescindible la actualización del calendario incluyendo vacunas contra el Haemophilus influenzae tipo
b y el meningococo C. También se recomienda la vacunación antigripal anual a partir de los 6 meses de vida y frente a la varicela según la pauta
estándar, así como en los convivientes. Si existe hepatopatía, se recomienda la vacuna frente a la hepatitis A a partir de los 12 meses de vida.
Las formas heterocigotas asintomáticas de las hemoglobinopatías más frecuentes en nuestro medio, como la beta talasemia minor y la presencia
del rasgo falciforme, no suponen inmunosupresión, por lo que sus portadores deberán recibir la misma pauta de vacunaciones que la población
general.
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9. Alteraciones de la coagulación
Las alteraciones de la coagulación, como la hemofilia o la púrpura trombocitopénica autoinmune, o que reciben tratamiento anticoagulante,
presentan mayor riesgo de sangrado después de una inyección intramuscular. Con el objetivo de evitar este problema, es práctica común
administrar en estos niños todas las vacunas por vía subcutánea. Sin embargo, esto no tiene fundamento científico actualmente, dado que la
administración por vía subcutánea de vacunas inactivadas adyuvadas no se acompaña de una respuesta inmune adecuada y sí de mayor
reactogenicidad. En cambio, la vacunación por vía intramuscular en niños con alteraciones de la coagulación es segura y eficaz y el riesgo de
sangrado significativo es mínimo si se siguen una serie de recomendaciones.
Para la vacunación intramuscular:
Se deben administrar las vacunas inactivadas adyuvadas por vía intramuscular. En caso de hemofilia, la vacunación se administrará lo más
rápidamente posible después de recibir la terapia sustitutiva con factores de la coagulación.
Se debe emplear una aguja de calibre máximo 23 G. El riesgo de sangrado está en relación con el calibre de la aguja y no con la longitud de la
misma. Podrán utilizarse agujas de calibre 25 G (0,5 mm, aguja naranja de 16 o 25 mm de longitud) o de 23 G (0,6 mm, aguja azul de 25 mm de
longitud), según la edad y el lugar anatómico donde deba administrarse la vacuna. En ningún caso deberán utilizarse agujas de calibre 21 G (0,8
mm, aguja verde de 16 o 40 mm de longitud).
Se debe aplicar una firme presión sobre la zona de punción (sin frotar, ni masajear) durante, al menos, 2 minutos para favorecer la hemostasia. De
todas formas se advertirá a los padres de la posibilidad de que aparezca un hematoma en la zona de inyección.
Para la vacunación subcutánea:
Administrar las vacunas de virus atenuados como en el resto de los niños y los adultos.
Se pueden administrar vacunas inactivadas que no contienen adyuvantes (vacuna antipoliomielítica inactivada [VPI] no combinada, actualmente no
fabricada en España y solo disponible en unidades de vacunación para el viajero).
También se pueden administrar las vacunas antigripales no adyuvadas y la vacuna monocomponente frente al Haemophilus influenzae tipo b.
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10. Endocrinopatías y otras enfermedades metabólicas
Al calendario oficial, en general debe añadirse la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de vida, la vacunación antineumocócica
secuencial (conjugada, seguido de no conjugada a partir de los 2 años de vida) y la vacunación frente a la varicela.
En pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal > 3 desviaciones estándar) se recomienda la vacunación antigripal anual.
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11. Implante coclear
Estos pacientes tienen un riesgo incrementado de padecer meningitis y otitis media. Por ello, está especialmente recomendada la
vacunación antineumocócica secuencial, así como las vacunas frente al Hiby la antigripal.
Solo deben recibir una única dosis de VNP23 a lo largo de su vida.
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12. Tratamiento crónico con salicilatos
Estos pacientes que reciben habitualmente dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS), no tienen por qué tener un riesgo especial de
sangrado/hematoma después de las inyecciones.
Deben seguir el calendario sin modificaciones. Sin embargo, se deben realizar unas consideraciones sobre la vacunación antigripal y frente a la
varicela:
 Se recomienda la vacunación antigripal anual a partir de los 6 meses de vida, para disminuir el riesgo de síndrome de Reye. No deben
recibir la vacuna antigripal atenuada intranasal, dado el hipotético riesgo de este síndrome. Por otro lado, en un paciente que hubiese
recibido esta vacuna, se deben esperar 4 semanas para poder iniciar el tratamiento con salicilatos.
 Debe considerarse la vacunación frente a la varicela para evitar el padecimiento de varicela salvaje, ya que esta afecta prácticamente de
forma universal a casi todos los niños no vacunados, durante los primeros 10 años de vida. En estos casos se recomienda suspender la
administración de AAS durante 6 semanas tras la vacunación. Puede valorarse la sustitución del AAS por otro tratamiento antigregante. Si
ninguna de estas opciones fueran posibles y se estima elevado el riesgo derivado de la enfermedad natural, puede valorarse la
vacunación, realizando seguimiento estrecho del paciente.
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13. Enfermedades inflamatorias crónicas
Se incluyen en este apartado aquellas personas con enfermedades reumáticas (artritis idiopática juvenil, lupus, etc), enfermedad inflamatoria
intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), enfermedades cutáneas crónicas, muchas de ellas con tratamiento inmunosupresor.
Estos pacientes, aunque no reciban estos tratamientos de naturaleza inmunosupresora, se ha observado que presentan mayor predisposición para
el padecimiento de enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación, como la gripe o la enfermedad neumocócica.
Los niños y adolescentes afectados de enfermedades inflamatorias crónicas, si no reciben terapia inmunosupresora, pueden ser vacunados con
preparados atenuados como triple vírica o varicela.
14. Bibliografía
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18. Vacunación de convivientes de pacientes con patologías de riesgo
Capítulo 18 - Vacunación de convivientes de pacientes con patologías de riesgo
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Recomendaciones vacunales
3.1. Gripe
3.2. Triple vírica (sarmpión, rubeola y parotiditis)
3.3. Varicela
3.4. Tétanos, difteria y tosferina acelular (Tdpa)
3.5. Hepatitis A
3.6. Hepatitis B
3.7. Meningococo C, menigococo B y el Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
3.8. Neumococo
4. Bibliografía
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación de convivientes de pacientes con patologías de riesgo. Manual de
vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2015. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible
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1. Puntos clave5.
 Todas las personas deberían estar vacunadas adecuadamente por su propio interés y el de la comunidad, pero la protección indirecta
que proporciona la vacunación es fundamental cuando se convive con pacientes con patol5.ogías de riesgo.
 Existen pacientes con patologías de riesgo, de todas las edades y con una amplia variedad de enfermedades, que pueden resultar
gravemente perjudicados si contraen infecciones que pueden prevenirse con vacunas.
 Las vacunas atenuadas pueden estar contraindicadas en algunos pacientes con patologías de riesgo y la efectividad de las inactivadas
puede ser menor o nula. La vacunación de los convivientes, en estos casos, puede evitar que se infecten.
 La convivencia con pacientes de riesgo hace aconsejable la vacunación contra enfermedades que no se requeriría en caso contrario. Por
ejemplo, la vacunación antigripal de personas sanas sin otros factores de riesgo.
 Ninguna vacuna de las comercializadas, incluso incluidas en los calendarios vacunales, en España está contraindicada en los
convivientes con pacientes de riesgo. Únicamente se deben tomar ciertas precauciones respecto a las vacunas frente a la varicela y al
rotavirus.
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2. Introducción
Los pacientes con patologías de riesgo constituyen un grupo muy heterogéneo. Dependiendo de la enfermedad de base y del correspondiente
tratamiento, pueden presentar grados variables de inmunosupresión y de susceptibilidad a la infección. Además, tales circunstancias son variables
en el tiempo para un mismo paciente, lo que obliga a un abordaje dinámico y continuado de cada caso.
Los convivientes de estos pacientes tampoco son un grupo homogéneo, ya que en el entorno familiar pueden convivir personas con diferente
grado de susceptibilidad y de riesgo potencial. Es también fundamental la vacunación correcta de otros contactos de los pacientes de riesgo,
especialmente del personal sanitario, los compañeros y docentes en el medio escolar y en el caso de pacientes institucionalizados, tanto los
cuidadores como el resto de los residentes.
Los convivientes de pacientes con patologías de riesgo deben haber recibido todas las vacunas recomendadas para su edad, incluidas las vacunas
atenuadas. Ninguna vacuna de las actualmente comercializadas en España y usada en los calendarios de vacunación, está contraindicada en
convivientes de pacientes de riesgo solo por este hecho. Las vacunas orales frente a la poliomielitis y Salmonella typhi sí están contraindicadas en
los convivientes, pero la primera no está disponible en nuestro medio y la segunda no está incluida en los calendarios de vacunación sistemáticos.
Las vacunas atenuadas frente a la varicela y el rotavirus representan un riesgo mínimo de transmisión horizontal desde los convivientes sanos
vacunados a sus contactos con patología de riesgo. Este riesgo puede minimizarse con medidas simples que hacen que ambas vacunas puedan y
deban usarse cuando están indicadas en los convivientes. El vacunado frente a la varicela que presenta un exantema vacunal debe evitar el
contacto con el paciente hasta su resolución; y en el caso de la vacuna contra el rotavirus basta lavarse adecuadamente las manos después de
tener contacto con las heces del vacunado –por ejemplo, al cambiar los pañales–, durante, al menos, una semana después de la vacunación,
principalmente tras la primera dosis.
Los convivientes y otros contactos de personas con la inmunidad alterada deben vacunarse cada año frente a la gripe.
No se deben perder las oportunidades de vacunar a estas personas. Cuando deban llevarse a cabo pautas de rescate o puesta al día que incluyan
2 o más dosis de una misma vacuna, deben administrarse con el intervalo válido más corto posible con el objeto de alcanzar el nivel óptimo de
protección lo antes posible.
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3. Recomendaciones vacunales
A continuación se muestran recomendaciones concretas que son orientativas, ya que siempre se necesita una evaluación individualizada, y en ellas
se ha procurado seguir los criterios de las autoridades sanitarias de España. Las vacunas implicadas son: gripe, triple vírica o SRP (sarampión,
rubeola y parotiditis), varicela, Tdpa (tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica), hepatitis A, hepatitis B, meningococos C y
B, Haemophilus influenzae tipo b y neumococo.
3.1. Vacuna de la gripe
Los cambios antigénicos característicos de la gripe ocasionan las epidemias estacionales en las que la morbilidad puede ser elevada. Los
pacientes pertenecientes a los grupos de riesgo presentan con mayor frecuencia cuadros clínicos de gravedad y complicaciones de la
enfermedad. Ver capítulo 26 (gripe) .
- Pacientes a los que se pretende proteger:
 Pacientes con factores de riesgo para padecer formas graves o complicadas de gripe.
 Neonatos y lactantes menores de 6 meses en los que la vacuna está contraindicada.
- Convivientes candidatos a vacunación y pautas:
 Todos los convivientes a partir de los 6 meses de edad, incluyendo adultos de cualquier edad.
 Vacunación anual.
 Pautas según edad. Ver capítulo 26 (gripe) .
3.2. Vacuna triple vírica (SRP): sarampión, rubeola y parotiditis
El sarampión es la enfermedad de mayor gravedad y contagiosidad de las tres contra las que protege esta vacuna. Vacuna contraindicada en
algunos pacientes de riesgo. En España la vacunación se inició a principios de los 80 y la mayoría de los adultos nacidos hasta los años 70
son inmunes por haber padecido la enfermedad. La proporción de susceptibles es más elevada entre las personas que nacieron en los años
próximos al inicio de la vacunación.
 Son especialmente vulnerables: inmunodeficiencia congénita; infección por VIH; leucemia y linfoma; trasplante; y tratamientos
inmunosupresores.
 Todos los contactos susceptibles mayores de 12 meses de edad (antes en brotes y otras situaciones especiales).
 Pauta: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas. Ver capítulos 32 (parotiditis) , 36 (rubeola) y 37 (sarampión) .
3.3. Vacuna de la varicela
Vacuna contraindicada en la mayoría de los pacientes con riesgo.
- Pacientes a los que se pretende proteger. Son especialmente vulnerables:
 Inmunodeficiencia congénita; infección por VIH; leucemia y linfoma; trasplante; y tratamientos inmunosupresores.
 Niños y adolescentes en tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico.
 Niños institucionalizados.
 Todos los contactos susceptibles mayores de 12 meses de edad (9 meses en brotes y otras situaciones especiales).
 Pauta: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas. Ver capítulo 41 (varicela) .
 Precaución: si el vacunado desarrolla exantema vacunal, evitar su contacto con el paciente hasta su resolución.
3.4. Vacuna Tdpa (tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica)
Algunos organismos, como la AAP, el ACIP y la AEP, recomiendan revisar el estado vacunal de todos los contactos domésticos de los recién
nacidos y vacunar lo antes posible a todos los que lo requieran (los hermanos con DTPa o Tdpa, según la edad).
 Recién nacidos y lactantes incompletamente vacunados.
 Adultos y adolescentes que no hayan sido vacunados contra la tosferina desde la infancia, incluyendo mujeres gestantes, sobre
todo estas. Ver capítulos 21 (difteria) , 38 (tétanos) y 39 (tosferina) .
3.5. Vacuna de la hepatitis A
El riesgo de adquirir la hepatitis A en España es bajo, gracias a los cambios de la epidemiología debidos al saneamiento ambiental. Pero, por
este motivo, conforme trascurre el tiempo se incrementa el número de personas susceptibles que pueden adquirir y trasmitir la enfermedad.
 Especialmente vulnerables son: hepatitis B o C; enfermedad hepática crónica; tratamientos con fármacos hepatotóxicos;
insuficiencia renal crónica en programa de diálisis; candidatos y receptores de trasplante de órganos sólidos; síndrome de Down;
hemofilia en tratamiento con hemoderivados; e infección por VIH.
 Residentes en instituciones cerradas.
 Contactos susceptibles mayores de 12 meses de edad y nacidos después de 1966.
 Pauta: 2 dosis con un intervalo mínimo de 6 meses. Se dispone de una vacuna combinada, hepatitis A y B, con una pauta de 3
dosis, para aquellos casos en que se precise la administración de las 2 vacunas. Ver capítulo 28 (hepatitis A) .
3.6. Vacuna de la hepatitis B
El riesgo de transmisión horizontal en el medio familiar es relativamente bajo.
 Especialmente vulnerables son: enfermedad hepática crónica; tratamientos con fármacos hepatotóxicos; insuficiencia renal crónica
en programa de diálisis; candidatos y receptores de trasplante de órganos sólidos; y síndrome de Down.
 Residentes en instituciones cerradas
 Contactos susceptibles de cualquier edad.
 Pauta: 0, 1 y 6 meses. También hay autorizadas pautas más rápidas. Se dispone de una vacuna combinada, hepatitis A y B, con
una pauta de 3 dosis, para aquellos casos en que se precise la administración de las 2 vacunas. Ver capítulo 29 (hepatitis B) .
3.7. Vacunas frente al meningococo C, meningococo B y al Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
 Son especialmente vulnerables: asplenia anatómica o funcional; inmunodeficiencia congénita como el déficit de complemento;
anemia falciforme; infección por VIH; leucemia y linfoma; y trasplantes.
- Convivientes candidatos a vacunación y pautas. Todos los contactos en los que estas vacunas estén indicadas:
 Hib: menores de 60 meses de edad. Pautas según la edad. Ver capítulo 27 (Hib) .
 Meningococo C: todos los susceptibles incluyendo los que no recibieron una dosis después de los 12 meses de edad tras la serie
primaria previa. A partir de los 10 años debería recibir una última dosis de esta vacuna. Ver capítulo 30 (meningococo) .
 Meningococo B: todos los susceptibles. Ver capítulo 30 (meningococo) .
3.8. Vacuna frente al neumococo
 Pacientes con riesgo elevado de enfermedad neumocócica grave. Ver capítulo 31 (neumococo) .
- Convivientes candidatos a vacunación y pautas. Todos los contactos en los que esta vacuna esté indicada:
 13-valente conjugada: desde las 6 semanas de vida sin límite de edad superior. Pautas según la edad.
 23-valente de polisacáridos: mayores de 60 años de edad.
 Para más información ver capítulo 31 (neumococo) .
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4. Bibliografía
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación de rescate o acelerada.
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/CalVacAEP_2015_ACELERAD...
 Fichas técnicas de vacunas comercializadas en España.
 Immunisation against infectious disease - The Green Book 2013 (DH).
https://www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectiou...
 Pink Book. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. 13th Edition, 2015 (CDC).
 Yellow Book. Travelers’ Health 2016 (CDC).
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/table-of-contents
19. Vacunaciones del personal sanitario
Actualizado en septiembre de 2015
Capítulo 19 - Vacunaciones del personal sanitario
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Objetivos de la vacunación del personal sanitario
4. Clasificación de las vacunas para el personal sanitario
5. Vacunas recomendadas específicamente
5.1. Gripe
5.2. Hepatitis B
5.3. Tosferina
5.5. Varicela
6. Vacunas indicadas en ciertas circunstancias
6.4. Hepatitis A
6.5. Poliomielitis
7. Vacunas recomendadas a todos los adultos
8. Cómo mejorar las coberturas vacunales del personal sanitario
9. Bibliografía
Tabla 19.1. Clasificación de las vacunas recomendadas para el personal sanitario
Tabla 19.2. Manejo posexposición, percutánea o mucosa, a sangre o fluidos orgánicos en personal sanitario, en función de su situación
de vacunación frente a la hepatitis B y su respuesta inmunitaria
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunaciones del personal sanitario. Manual de vacunas en línea de la AEP
[Internet]. Madrid: AEP; sep/2015. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-19
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1. Puntos clave
 El personal sanitario está en riesgo de ser contagiado de ciertas enfermedades prevenibles mediante vacunación y asimismo puede ser
fuente de contagio para los pacientes a su cuidado y para sus compañeros de trabajo. La vacunación correcta del personal sanitario
busca evitar ambas circunstancias.
 El programa de vacunación de los trabajadores sanitarios ha de realizarse de forma reglada e integrada en la vigilancia sanitaria de su
estado de salud.
 El programa de vacunación debe incluir no solo a los profesionales sanitarios, sino que ha de abarcar también a los estudiantes de
ciencias de la salud adscritos al centro y a quienes realicen actividades en él (personal administrativo, de mantenimiento, contratas de
limpieza, cafetería, voluntariado, etc.).
 Se recomienda mantener un registro activo y actualizado anualmente de la situación vacunal del personal sanitario.
 Las coberturas de vacunación conseguidas en España entre los trabajadores sanitarios no son las adecuadas. Esto es debido
fundamentalmente a una baja percepción del riesgo de enfermedad y a dudas sobre la efectividad y seguridad de determinadas vacunas,
por parte del personal sanitario.
 La formación e información periódicas de todo el personal sanitario en los aspectos básicos de las vacunaciones resultan esenciales para
aumentar la aceptación de la vacunación en este colectivo.
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2. Introducción
En sentido amplio y a efectos de vacunación, se entiende por personal sanitario al conjunto de las personas que, de forma remunerada o no,
trabajan en un centro sanitario y que puedan estar en contacto con los pacientes o con materiales potencialmente infecciosos.
La protección de la salud de los trabajadores sanitarios, mediante la prevención de los riesgos derivados del trabajo, es un aspecto importante de la
Salud Pública que se impulsó desde la creación de los servicios de medicina preventiva en los hospitales y que se fue afianzado posteriormente, en
nuestro país, a través de la Ley sobre Prevención de Riesgos Laborales de 1995.
Alcanzar un estado inmunitario adecuado del personal que trabaja en el medio sanitario, mediante la administración de vacunas u otros productos
biológicos, es uno de los pilares preventivos en los que se asientan los programas de salud laboral.
Para que los programas de vacunación en el medio laboral obtengan los resultados deseados, es fundamental que las personas implicadas en su
desarrollo conozcan los aspectos básicos de las vacunas que manejan y estén adecuadamente formadas sobre sus pautas, dosis, vías de
administración e intervalos entre distintos productos inmunobiológicos.
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3. Objetivos de la vacunación del personal sanitario
Dentro del ámbito sanitario, el riesgo de contagio y de contagiar puede minimizarse mediante tres actuaciones:
1. Lavado de manos.
2. Medidas de aislamiento de las personas infectadas.
3. Vacunaciones del personal sanitario.
Los objetivos de la vacunación del personal sanitario son:
 Proteger a los trabajadores del riesgo de contraer determinadas enfermedades transmisibles. Y en especial proteger la salud del
trabajador en caso de que, por determinadas circunstancias (inmunodepresión, enfermedad crónica, etc.), presente un riesgo superior de
contagio o de complicaciones derivadas de la adquisición de ciertas enfermedades infecciosas en el lugar de trabajo. (Autoprotección).
 Evitar que los trabajadores puedan ser fuente de contagio para los pacientes a los que atienden, para otros trabajadores sanitarios y para
la comunidad. (Principio ético).
 Predicar con el ejemplo, pues difícilmente se puede proponer un tratamiento preventivo a la población que, al mismo tiempo, los
profesionales de la salud rechazan. (Ejemplaridad).
 Evitar el absentismo laboral como consecuencia de enfermedades infecciosas adquiridas por los trabajadores en el desempeño de sus
funciones. Pues además, al formar parte de un servicio público, han de estar disponibles para poder atender a los que están enfermos.
(Protección social).
Resulta especialmente importante la vacunación de los estudiantes y del personal en formación pues, como consecuencia de su menor experiencia,
están más expuestos al contagio.
Según las recomendaciones contenidas en el anexo VI del Real Decreto 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, cuando exista riesgo para ellos por exposición a agentes biológicos para los
que hay vacunas eficaces, estas deberán ponerse a su disposición. Además, deberá informarse a los trabajadores sobre las ventajas e
inconvenientes, tanto de la vacunación como de la no vacunación, la vacuna no deberá suponerles gasto alguno y podrá elaborarse un certificado
de vacunación que se expedirá al trabajador vacunado y, cuando se solicite, a las autoridades sanitarias. Las vacunas administradas deberán ser
anotadas en un carné de vacunación que se proporcionará al trabajador.
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4. Clasificación de las vacunas para el personal sanitario
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Control de la Infección Hospitalaria (HICPAC) de
Estados Unidos establecen tres categorías de vacunas según su interés para los sanitarios (tabla 19.1):
1. Vacunas recomendadas específicamente para el personal sanitario.
2. Vacunas con indicación limitada a ciertas circunstancias.
3. Vacunas recomendadas para todos los adultos.
Tabla 19.1. Clasificación de las vacunas recomendadas para el personal sanitario.
Vacunas recomendadas específicamente para el personal Vacunas con indicación limitada a ciertas Vacunas recomendadas para todos los
sanitario circunstancias adultos
Gripe Enfermedad meningocócica Difteria
Hepatitis B Fiebre amarilla Tétanos
Tosferina (Tdpa) Fiebre tifoidea (Neumococo)
Triple vírica (SRP)* Hepatitis A*
Varicela* Poliomielitis
SRP.- sarampión, rubeola y parotiditis. Tdpa.- tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica. BCG.- vacuna Bacilo Calmette-Guérin.
*.- Si no se es inmune.
Las indicaciones de vacunación de cada profesional deben ser individualizadas en función de las tareas desempeñadas o de los riesgos a los que
esté expuesto.
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5. Vacunas recomendadas específicamente
5.1. Gripe
5.2. Hepatitis B
5.3. Tosferina
5.5. Varicela
5.1. Gripe
El personal sanitario puede transmitir el virus de la gripe a los pacientes durante el período de incubación o durante la fase de infección subclínica,
por lo que los trabajadores sanitarios en contacto con enfermos deberían vacunarse cada año, antes del inicio de la temporada gripal. Además, la
transmisión del virus gripal en el medio sanitario es uno de los principales motivos de absentismo laboral. El programa de vacunación antigripal
incluye a todos los trabajadores, aunque se consideran de especial riesgo los siguientes:
 Trabajadores que atienden a pacientes con alto riesgo de complicaciones de la gripe (residencias geriátricas, centros de crónicos,
atención domiciliaria...).
 Trabajadores mayores de 60 años.
 Trabajadores con ciertas patologías crónicas: enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, personas que necesitaron seguimiento
médico u hospitalización durante el año precedente por enfermedad metabólica crónica (incluida diabetes), insuficiencia renal,
hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida infección por VIH).
 Trabajadoras embarazadas, en cualquier trimestre de la gestación, si esta coincide con la temporada gripal.
Estudios realizados en centros geriátricos muestran una reducción significativa de la morbimortalidad por gripe en los pacientes si las coberturas
vacunales en el personal sanitario son superiores al 60 %. A pesar de los datos a favor de la inmunización, esta vacuna presenta, en general, bajas
coberturas en el colectivo sanitario, con mejor aceptación entre médicos que en profesionales de enfermería. Las razones que los trabajadores
alegan con mayor frecuencia para justificar su rechazo a la vacunación son la baja percepción del riesgo de enfermar, el temor a las reacciones
adversas de la vacuna, el miedo a los pinchazos y la ausencia de contacto con pacientes de alto riesgo.
Entre las estrategias diseñadas para mejorar las coberturas destacan una adecuada educación sanitaria del trabajador, el desplazamiento del
personal de la unidad de vacunación a las distintas áreas laborales para vacunar a los trabajadores en su puesto de trabajo, la firma de un
documento de rechazo por parte del trabajador que no acepte vacunarse y la inmunización obligatoria para los sanitarios que atienden pacientes de
alto riesgo. Las únicas medidas que han conseguido elevar significativamente la cobertura han sido las políticas de inmunización obligatoria que
consideran la vacunación antigripal como un deber del trabajador sanitario (para proteger a los pacientes) y no una elección personal; en algunos
centros sanitarios de EE. UU., donde han aplicado esta medida, han alcanzado coberturas superiores al 90 %.
5.2. Hepatitis B
Profilaxis preexposición
El riesgo de infección para el personal sanitario está en función de la prevalencia de portadores del virus de la hepatitis B en la población asistida y
de la frecuencia de exposiciones percutáneas y contactos cutáneo-mucosos con sangre o fluidos corporales contaminados, procedentes de estos
pacientes. Todos los trabajadores sanitarios que tienen la posibilidad de estar en contacto con sangre o fluidos corporales y que lleven a cabo
tareas que impliquen este tipo de accidentes deben ser vacunados, preferiblemente antes de su incorporación al trabajo. Se considera
especialmente vulnerable al colectivo de estudiantes de enfermería y también de medicina.
Habitualmente se realiza un control de la respuesta posvacunal, medida como cuantificación de anti-HBs, 1-2 meses después de completar la pauta
de vacunación. Esta determinación resulta de especial utilidad en los profesionales sanitarios para poder determinar el tipo de profilaxis
posexposición en caso de exposición accidental (ver tabla 19.2). No se debe realizar una monitorización periódica de anticuerpos en aquellas
personas que alcanzaron concentraciones de anti-HBs ≥10 mUI/ml después de completar la inmunización y se les considerará “respondedores” a la
vacunación, no precisando dosis de refuerzo, aun persistiendo la situación de riesgo de contagio.
Si la respuesta vacunal no alcanzara un valor de anti-HBs de 10 mUI/ml tras finalizar la serie (determinación realizada 1-2 meses después de la
última dosis), se recomienda administrar una nueva serie de vacunación completa (3 dosis con esquema 0, 1 y 6 meses), y si después de las 6
dosis de vacuna, el nivel de anti-HBs siguiera siendo inferior a 10 mUI/ml, la persona deberá considerarse no respondedora, de forma que, en caso
de exposición accidental con una fuente positiva, se realizará profilaxis pasiva con inmunoglobulina hiperinmune (IGHB).
En los profesionales sanitarios en los que la serología posvacunal de control se haya realizado después del intervalo aconsejado de 1-2 meses de
la 3.ª dosis de la vacuna, si la serología resultara negativa (anti-HBs inferior a 10 mUI/ml), se aconseja administrar 1 dosis de vacuna de HB y hacer
un nuevo control entre 1 y 2 meses después. Si el resultado fuera de nuevo negativo, se recomienda continuar con las 2 dosis restantes hasta
completar la nueva serie de 3 y de nuevo repetir la prueba en 1-2 meses; y si, por el contrario, fuera la serología positiva, se daría por inmunizado.
Profilaxis posexposición
En la tabla 19.2 se muestra la pauta a seguir en caso de exposición accidental a una posible fuente de contagio, según el CDC Guidance for
Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management, publicado en diciembre de
2013 (ver bibliografía).
Tabla 19.2. Manejo posexposición, percutánea o mucosa, a sangre o fluidos orgánicos en personal sanitario, en función de su situación
de vacunación frente a la hepatitis B y su respuesta inmunitaria.
Situación del profesional sanitario Serología posexposición Profilaxis posexposición Serología
posvacunaciónb
Paciente fuente Profesional sanitario
IGHBa Vacunación
(HBsAg) (anti-HBs)
Respondedorc tras completar ≥3 dosis No es necesario hacer nada
IGHB x 2 separadas 1
Positivo/? -e mes
- No
No respondedord después de 6 dosis
Negativo No es necesario hacer nada
Positivo/? <10 mUI/mle IGHB x 1 Iniciar
Respuesta desconocida después de 3 Sí
Negativo <10 mUI/ml No revacunación
dosis
Cualquier resultado ≥10 mUI/ml No es necesario hacer nada
Completar
Positivo/? -e IGHBx1
vacunación
Sí
No vacunado, vacunación incompleta o
rechazada Completar
Negativo - No
vacunación
Sí
? Desconocido.
a
Cuando esté indicada, la IGHB debe administrarse IM tras la exposición tan pronto como sea posible. La efectividad es desconocida cuando la
IGHB se administra más de 7 días tras la exposición percutánea, mucosa o a través de piel no intacta. La dosis de IGHB es de 0,06 ml/kg.
b
Debe realizarse 1-2 meses después de la última dosis de la serie de vacunación frente a la hepatitis B (y 4-6 meses después de haber recibido
IGHB para evitar la detección de anticuerpos anti-HBs adquiridos de forma pasiva) utilizando un método cuantitativo que permita detectar la
concentración protectora de anti-HBs ( ≥10 mUI/ml).
c
Se define como respondedor a aquel que alcanza ≥10 mUI/ml de anti-HBs tras recibir 3 o más dosis de vacuna de la hepatitis B.
d
Se define como no respondedor a aquel con anti-HBs <10 mUI/ml tras recibir 6 o más dosis de vacuna de la hepatitis B.
e
El personal sanitario con anti-HBs <10 mUI/ml o que no haya sido vacunado o lo esté de forma incompleta y que haya tenido una exposición a un
paciente fuente HBsAg positivo o de serología desconocida, deberá ser estudiado tan pronto como sea posible para descartar infección por virus de
la hepatitis B y repetir las determinaciones 6 meses después. La prueba inicial consistirá en la determinación de anti-HBc y luego, a los 6 meses, de
HBsAg y anti-HBc.
5.3. Tosferina
La tosferina es altamente contagiosa y la transmisión en centros sanitarios está bien documentada. Pueden actuar como fuente de infección los
pacientes, los trabajadores y las visitas. Los recién nacidos y los lactantes pequeños son el principal grupo de riesgo de padecer una tosferina grave
e incluso mortal.
La vacuna de la tosferina actual se denomina acelular (Pa) por estar constituida por antígenos de la bacteria purificados y no está comercializada
como preparado monocomponente, de forma que siempre se presenta combinada, al menos, con los toxoides que constituyen las vacunas del
tétanos y de la difteria, en dos formulaciones, la de carga antigénica estándar o DTPa, para menores de 7 años, y la de baja carga antigénica o
Tdpa, para niños de 4 años en adelante y adultos.
Considerando lo anterior, el preparado vacunal de elección en estos momentos para la vacunación del personal sanitario frente a la tosferina es la
vacuna Tdpa. Todos los sanitarios deberían recibir una dosis única de Tdpa (no está admitida para múltiples dosis), siempre que hayan completado
la primovacunación con 3 dosis frente al tétanos, independientemente del preparado combinado que se haya utilizado. Son también susceptibles de
vacunación aquellos trabajadores sanitarios que hayan completado la pauta de 5 dosis frente al tétanos (6 si comenzaron la vacunación en la
primera infancia). No es necesario respetar ningún intervalo de tiempo mínimo desde la última dosis de Td y la administración de Tdpa, aparte del
mes de rigor entre dos dosis de una misma vacuna.
La recomendación inicial del Ministerio de Sanidad, del año 2004, que restringía la indicación de la vacunación al personal sanitario que atiende a
niños prematuros y a recién nacidos que precisen hospitalización, fue ampliada en 2011, por el grupo de trabajo específico de la Ponencia de
Programa y Registro de Vacunaciones, a quienes trabajen en áreas de pediatría y obstetricia, así como a los profesionales sanitarios que hayan
tenido contacto estrecho con los casos, en el control de brotes epidémicos de tosferina.
Aunque actualmente el sarampión es una enfermedad poco frecuente y de aparición predominante en los lactantes aún no inmunizados y en el
adulto joven, se considera que su riesgo de adquisición en el personal sanitario susceptible es hasta 13 veces mayor que en la población general,
por un mayor contacto con personas que padecen esta enfermedad. Por otro lado, al infectarse actúan como una fuente de infección para pacientes
no inmunes y para inmunodeprimidos. Según algunos estudios, el personal sanitario es la fuente del 5-10 % de todos los casos de sarampión
registrados.
Las personas que inician su trabajo como sanitarios deben conocer su situación inmunológica frente al sarampión, es decir, han de tener
confirmación serológica de inmunidad o registro vacunal que acredite que han recibido dos dosis de vacuna. Los trabajadores susceptibles deberían
ser vacunados antes de su incorporación laboral.
La transmisión nosocomial de la parotiditis se ha descrito con cierta frecuencia en los últimos años aunque, en general, han sido casos esporádicos.
La vacuna está indicada en todos los sanitarios que no tengan evidencia de inmunidad, según los mismos criterios que para el sarampión. Se
recomienda también dos dosis de vacuna separadas entre sí, al menos, 4 semanas.
El objetivo fundamental de la vacunación frente a rubeola es prevenir la rubeola congénita, es decir, el contagio de embarazadas no inmunizadas.
Se recomienda la vacunación de todo el personal sanitario. Aunque una dosis de vacuna sería suficiente, al estar esta vacuna incluida en la triple
vírica, se administran siempre dos dosis.
Con carácter general, el Ministerio de Sanidad español delimita la recomendación de administrar la vacuna triple vírica a las cohortes nacidas con
posterioridad a 1971, en base a los resultados de la Encuesta Nacional de Seroprevalencia realizada en 1996, dado que el 99,1 % de la población
estaría inmunizada. Otras comunidades autónomas, como la madrileña, extienden el margen de seguridad al 99,7 % y consideran como año de
corte 1966.
5.5. Varicela
La transmisión del virus varicela-zóster (VZ) en el medio sanitario es frecuente. La fuente de infección pueden ser los pacientes, el personal
sanitario o las visitas, durante el período preclínico de la enfermedad. En áreas pediátricas el caso índice suele ser un niño con varicela y en los
servicios de hospitalización de adultos es más frecuente la transmisión a partir de pacientes con herpes zóster diseminado. La transmisión
nosocomial del virus VZ puede causar morbimortalidad importante en pacientes de alto riesgo.
Se considerarán inmunes a aquellas personas que refieran haber padecido la varicela o un herpes zóster o que constatan serología positiva o el
antecedente de vacunación documentada. Se recomienda la vacunación de todos los trabajadores susceptibles (2-10 % según diferentes estudios,
aunque pueden aumentar hasta el 50 % entre sanitarios procedentes de áreas subtropicales) y especialmente de aquellos que puedan tener
contacto con personas con alto riesgo de sufrir complicaciones graves por esta infección, como son las siguientes:
 Inmunodeprimidos sin evidencia de inmunidad frente al virus VZ, como niños con leucemia o linfoma no vacunados, personas en
tratamiento inmunosupresor con corticoides sistémicos a altas dosis o agentes quimioterápicos, y personas con deficiencias inmunitarias
congénitas, particularmente las de tipo celular.
 Prematuros hospitalizados de 28 a 36 semanas de edad gestacional al nacer, hijos de madres susceptibles a la varicela.
 Prematuros hospitalizados de menos de 28 semanas de gestación o con un peso inferior a 1000 g al nacimiento, independientemente de
la situación inmunitaria de la madre respecto a varicela.
 Embarazadas sin evidencia de inmunidad.
La vacuna también es útil en la profilaxis posexposición, siempre que se administre en un plazo de 3 días, y posiblemente hasta de 5 días, después
del contacto.
El cribado serológico prevacunal del personal con antecedentes negativos o inciertos de varicela se considera coste-efectivo. No se recomienda la
confirmación serológica de inmunidad posvacunal, porque son frecuentes los falsos negativos con las pruebas habitualmente disponibles.
No es necesaria la restricción laboral tras la vacunación, salvo si apareciera una erupción posvacunal. En este caso, el trabajador debería ser
retirado del contacto con pacientes de riesgo hasta la desaparición del exantema.
Con carácter general, en España se puede delimitar la recomendación de administrar la vacuna frente a la varicela a las cohortes nacidas con
posterioridad a 1971, en base a los resultados de la Encuesta Nacional de Seroprevalencia de 1996.
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6. Vacunas indicadas en ciertas circunstancias
6.4. Hepatitis A
6.5. Poliomielitis
La vacunación antimeningocócica no está indicada de rutina para el personal sanitario, a excepción de quienes trabajen en microbiología y puedan
entrar en contacto con cultivos de Neisseria meningitidis.
En caso de viajes por motivos sanitarios a zonas endémicas, se recomienda la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente, que incluye los
serogrupos A, C, W135 e Y.
Se aconseja la profilaxis antibiótica posexposición para personas que hayan tenido un contacto intenso y sin protección (p. ej. sin mascarilla) con
pacientes infectados, del tipo de maniobras de resucitación y similares. El fármaco de elección en la erradicación faríngea del meningococo es la
rifampicina, aunque pueden utilizarse como alternativas el ciprofloxacino (solo en adultos) o la ceftriaxona (ver tabla del capítulo 30 ).
Se recomienda vacunar al personal de laboratorio que pudiera estar expuesto al virus de la fiebre amarilla y a trabajadores que viajen a áreas
donde se exija o esté recomendada la vacuna.
No se recomienda la vacunación sistemática del personal sanitario frente a la fiebre tifoidea, solo debe considerarse en sanitarios que trabajen en
laboratorios de microbiología que estén expuestos a Salmonella typhi o en los que viajen a áreas de alta endemicidad.
Se aplicarán dosis de refuerzo según las indicaciones de cada producto en su ficha técnica .
6.4. Hepatitis A
No existe un riesgo superior de padecer hepatitis A para el personal sanitario respecto a la población general. Con unas medidas adecuadas de
control de la infección de origen entérico, la transmisión nosocomial del virus de la hepatitis A resulta excepcional.
La vacunación frente a la hepatitis A se recomienda a las personas con hepatopatías crónicas y a viajeros internacionales.
En España, se consideran inmunes a la hepatitis A a todos los nacidos antes de 1960.
6.5. Poliomielitis
La gran mayoría de los adultos en España han sido vacunados de la polio y están inmunizados frente a esta enfermedad. Por esta razón no se
recomienda la vacunación rutinaria en personas de 18 años de edad o más.
La vacuna solo está indicada en personal de laboratorio que trabaja con poliovirus, sanitarios que atienden a pacientes excretores de poliovirus
salvaje y trabajadores que viajen a áreas de alta endemicidad o en situaciones de brote epidémico. Los sanitarios primovacunados en la infancia
solo requieren la administración de una dosis de refuerzo de vacuna inactivada si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis.
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7. Vacunas recomendadas para todos los adultos
Las vacunaciones recomendadas frente al tétanos y la difteria en el personal sanitario no difieren de las dirigidas a la población general. Así mismo,
se seguirá la pauta recomendada por edad a todos los adultos de 60-65 años respecto a la vacuna antineumocócica.
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8. Cómo mejorar las coberturas vacunales del personal sanitario
Es conocido que las coberturas de vacunación entre el personal sanitario de nuestro país no son las deseadas. Así y a modo de ejemplo, se estima
que la vacunación frente a la gripe estacional en España no alcanzó el 30 % en 2011, cuando en el mismo periodo, en EE. UU., la vacunación
antigripal del personal sanitario superó el 60 %, con el agravante de que, en nuestro país, la tendencia es descendente, al contrario que en Estados
Unidos, donde en la temporada 2013-14 se alcanzó el 75 %. Con independencia del país, las cifras de vacunación son más altas siempre entre
médicos que entre enfermeras y entre los profesionales de más edad que entre los más jóvenes.
Para mantener al día las vacunaciones del personal sanitario se recomienda llevar a la práctica las siguientes medidas:
 Política explícita de vacunaciones del personal en los centros sanitarios.
 Revisión periódica (anual) de la situación de actualización vacunal del personal.
 Registro de vacunaciones del personal sanitario.
 Formación reglada y cíclica en vacunas y en la importancia de la vacunación.
 Formar a los estudiantes de medicina y enfermería en las vacunaciones.
 Formar a otros trabajadores del ámbito sanitario.
 Información periódica a los profesionales.
 ¿Medidas coercitivas?
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 Travelers' Health. CDC.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/
SECCIÓN IV. VACUNAS DE LA A A LA Z
Esta es la sección más amplia de esta obra, en la que se hace una puesta al día pormenorizada de todas las vacunas de interés para los pediatras,
que se muestran relacionadas en orden alfabético.
Sin embargo, el lector ha de saber que, para su mayor seguridad, debe confirmar los datos publicados, sobre todo en este bloque, con las fichas
técnicas de las vacunas, dadas las frecuentes modificaciones que estas reciben.
20. Cólera
SECCIÓN IV. Vacunas de la A a la Z
Capítulo 20 - Cólera
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Epidemiología de la enfermedad
4. Tipos de vacunas, composición y presentación
5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
6. Vías de administración
7. Indicaciones y esquemas de vacunación
8. Administración con otras vacunas y otros productos
9. Efectos adversos
10. Precauciones y contraindicaciones
11. Observaciones
12. Bibliografía
Tabla 20.1. Vacuna contra el cólera disponible en España
Tabla 20.2. Pautas de vacunación contra el cólera con Dukoral
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Cólera. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-20
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1. Puntos clave
 La vacuna frente al cólera, actualmente disponible en España, es una vacuna inactivada de bacterias muertas Vibrio cholerae O1, a la
que se añade la subunidad B de la toxina colérica recombinante.
 Es una vacuna bien tolerada. Se administra por vía oral y cada dosis tiene dos componentes: un sobre granulado de bicarbonato y un vial
con el contenido vacunal.
 En niños de 2-6 años: 3 dosis con intervalos de una semana. Revacunación a los 6 meses para estas edades.
 En niños mayores de 6 años y adultos: 2 dosis con un intervalo de una semana. Revacunación antes de transcurrir 2 años.
 Está indicada en los viajeros a zonas endémicas o epidémicas. La vacuna que se comercializa en Europa es monovalente para el
serogrupo O1, pero existen otras vacunas bivalentes con los serogrupos O1 y O139. Estados Unidos ha aprobado en 2016 una vacuna
frente al cólera, viva atenuada, de una sola dosis, para mayores de 18 años.
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2. Introducción
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por el consumo de alimentos o de agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae.
Constituye una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador de inequidad y falta de desarrollo social. Las estimaciones de la OMS
indican que cada año se producen en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 20 000 y 140 000 defunciones por esta causa.
La enfermedad está producida por una bacteria de la familia Vibrionaceae, en forma de coma y gramnegativa, que pertenece al grupo con antígeno
O1 de la especie Vibrio cholerae, tanto del biotipo clásico, como El Tor. Los serotipos implicados son Ogawa e Inaba. Se conocen más de 200
serogrupos del Vibrio cholerae, según el polisacárido del antígeno O de la membrana externa, pero solo los serogrupos O1 y O139 tienen
verdadera importancia. El serogrupo O139 únicamente se ha aislado muy esporádicamente en los últimos años. Ambos serogrupos producen un
cuadro clínico semejante.
Durante el siglo XIX, el cólera se propagó ampliamente por el mundo, desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India, a través del
comercio marítimo. Se han sucedido seis pandemias que ocasionaron la muerte de millones de personas en todos los continentes. La actual
pandemia (la séptima) se inició en el sur de Asia, en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en 1991. En la actualidad, el cólera es endémico en
muchos países y las epidemias siguen asolando a los más desfavorecidos. Esta séptima pandemia está causada por el serogrupo O1, biotipo El
Tor.
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La enfermedad del cólera puede presentarse de forma endémica, epidémica o como casos esporádicos (generalmente importados). Se consideran
endémicas las zonas en las que, en 3 de los últimos 5 años, se han producido casos confirmados de transmisión local (se excluyen los casos
importados). Y se consideran brotes y epidemias de cólera cuando se produce, al menos, un caso confirmado de transmisión local en una zona
donde habitualmente no hay cólera o se eleva el número de casos por encima de lo esperado.
El acceso insuficiente a fuentes de agua salubre y la ausencia de instalaciones de saneamiento son factores de riesgo fundamentales en esta
enfermedad. En la actualidad, las zonas de riesgo características son las barriadas periurbanas, sin infraestructuras básicas, así como los campos
de personas desplazadas, con dificultades para adquirir los requisitos mínimos de agua salubre y saneamiento.
Una gran proporción de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas, aunque la bacteria se elimina en sus heces durante un
periodo variable, de 1 a 10 días tras la infección, lo que permite el retorno al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras
personas. Las personas sintomáticas suelen presentar síntomas leves o moderados, y una pequeña proporción presenta diarrea acuosa aguda con
deshidratación grave, que puede ser mortal si no se trata.
Los reservorios de V. cholerae son habitualmente el ser humano y las fuentes de agua salada y caliente, como los estuarios y zonas costeras. Se
cree que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para el crecimiento de la bacteria.
Todas las regiones del mundo notifican sus casos de cólera a la OMS, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (2005), aprobado en la
Asamblea 58.ª (WHA-58-3). El número de casos de cólera notificados a la OMS es elevado en los últimos años. Durante 2015 se notificaron 172
454 casos en 42 países (1304 casos mortales). En Yemen, durante el 2017 y 2018, se ha producido la mayor epidemia de la historia reciente, con
más de 1 millón de casos. Haití, República Dominicana y Cuba (en menor medida) siguen notificando casos en el continente americano. Y Kenia y
Tanzania presentan varios brotes epidémicos durante 2017 y 2018. El número de casos importados y notificados por países diferentes de los de
adquisición de la enfermedad suele ser bajo (89 casos en 2015 y 47 en 2016). Los casos banales suelen contabilizarse como diarrea del viajero.
Zambia lleva a cabo durante el 2018 una campaña de vacunación destinada a 1 millón de personas.
Las fuentes de infección más frecuentes son:
 Agua de bebida contaminada con materias fecales.
 Alimentos contaminados durante o después de su preparación.
 Productos de origen marino pescados o mariscados en aguas contaminadas con heces y consumidos crudos o insuficientemente
cocinados.
 Frutas y legumbres cultivadas en superficies poco profundas y abonadas con estiércol o regadas con aguas residuales humanas (a veces
biocultivos ecológicos).
En nuestro país, en los años 70 se produjeron tres epidemias de cólera, que afectaron a Zaragoza, Barcelona, Valencia y Murcia (año 1971);
Galicia (1975); Málaga y Barcelona (1979). En todas las ocasiones se trató de epidemias con una amplia distribución y una incidencia de 200-300
casos. Desde entonces no se ha producido ningún brote y los casos detectados han sido todos importados. En la actualidad, debido a la elevada
cobertura de los sistemas de agua potable y saneamiento, el cólera no supone una amenaza en nuestro medio.
En España, las medidas de prevención se orientan a los viajeros con riesgo de enfermar, que son aquellos que visitan áreas endémico-epidémicas
y mantienen un estrecho contacto con la población autóctona, especialmente los trabajadores sanitarios y de ayuda en emergencias en campos de
refugiados, ya que pueden consumir alimentos crudos o insuficientemente cocinados, mariscos y agua no potabilizada u otros alimentos
contaminados; incluso el viajero vacunado debe ser prudente con respecto a los alimentos y bebidas que consuma. Las medidas que impidan o
comprometan el movimiento de las personas, alimentos u otros bienes no están epidemiológicamente justificadas y nunca se ha probado que
fueran efectivas para controlar el cólera.
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Actualmente se dispone de cuatro vacunas frente al cólera, todas ellas se administran por vía oral. Tres de ellas se encuentran precalificadas por la
OMS: Dukoral, Shanchol y Euvichol. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena. Además, en 2016 se ha aprobado en EE. UU.
una vacuna viva atenuada frente al cólera, Vaxchora, de una sola dosis y por el momento para mayores de 18 años. Dukoral y Vaxchora son
monovalentes frente al serogrupo O1 y Sanchol y Euvichol son bivalentes frente a O1 y O139.
El preparado disponible en España (tabla 20.1) es una vacuna inactivada de bacterias muertas, junto a la subunidad B de la toxina colérica
(recombinante), para administración oral con neutralización del jugo gástrico (Dukoral - Valneva Sweden AB) para niños a partir de los 2 años de
edad y adultos, frente al serogrupo O1 solamente y siempre que vayan a viajar o residir en países endémicos o con epidemia. Este preparado se
conoce también como vacuna WC-rBS.
La toxina lábil al calor (LC) del E. coli enterotoxigénico (ECET) es estructural, funcional e inmunológicamente similar a la toxina colérica
recombinante de la vacuna TCBr. Estas dos toxinas presentan reactividad inmunológica cruzada. Ello implica que la vacuna puede proteger de los
cuadros diarreicos producidos por ECET productoras de LC, que constituyen una proporción variable dentro de las diarreas del viajero.
Debe conservarse en frío entre +2 °C y +8 °C. No congelar. Tras la mezcla de componentes se debe ingerir la vacuna en un máximo de 2 horas.
Tabla 20.1. Vacuna contra el cólera disponible en España.
Vacuna Presentación Conservación
Composición
(Laboratorio) (dosis) (validez)
DUKORAL (Vial suspensión 3 ml): Vial con suspensión de 3 ml (blanquecino) +2 ºC / +8 ºC
(Valneva - Vibrio cholerae bacterias muertas de las Granulado efervescente (blanco) en sobre: No congelar
Sweden AB) cepas: a) para añadir a 150 ml de agua fría, en caso de adultos o niños mayores de 6 (3 años)
· V. cholerae O1 Inaba biot.clásico (inactivada años edad
por calor) 25 x 109 (preinactivación) b) para añadir a 150 ml de agua fria, desechando la mitad hasta dejar solamente
· V. cholerae O1 Inaba biot.elTor (inactivada 75 ml (con el fin de que los niños de este grupo de edad tomen la mitad del
con formalina) 25 x 109 (preinactivación) bicarbonato). Después añadir el vial completo. Esta mezcla se usa, tras la
· V. cholerae O1 Ogawa biot.clásico (inactivada reconstitución, en un máximo de 2 horas
por calor) 25 x 109 (preinactivación)
· V. cholerae O1 Ogawa biot.clásico (inactivada
con formalina) 25 x 109 (preinactivación)
- Subunidad B (no tóxica) de la toxina colérica
recombinante (TCBr) producida por V.
cholerae O1 Inaba biot. clásico cepa 213.
- Dihidrógeno-fosfato de Na monohidrato 1,7
mg
- Hidrogeno fostato disódico dihidratado 9,4
mg
- Cloruro de Na 26 mg
(Granulado efervescente en sobre), tampón
para evitar que la acidez gástrica destruya la
subunidad B:
- Bicarbonato-Na 3600 mg
- Carbonato-Na anhidro 400 mg
- Sacarina-Na 30 mg
- Citrato-Na 6 mg
(1 dosis = 1,1 g de sodio)
Presentación y reconstitución
Presentada como vacuna oral en vial con suspensión de 3 ml (blanquecina), para mezclarla con el granulado efervescente (blanco), que se
presenta en un sobre (contiene tampón bicarbonatado, para neutralización de la acidez gástrica). El granulado efervescente se añade
siempre a 150 ml de agua potable fría y se remueve hasta su disolución; en el caso de los niños de 2 a 6 años de edad, se deberá desechar
la mitad del líquido (75 ml), de forma que el vial completo se añade sobre la cantidad de bicarbonato reducida a la mitad. En los niños
mayores de 6 años y adultos el sobre de bicarbonato se vierte sobre 150 ml de agua y el vial se añade a esta solución completa. Esta mezcla,
tras la reconstitución, debe ser utilizada antes de 2 horas.
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La vacuna confiere, tras la primovacunación, y a partir del 8.º día, una protección elevada (95 %), pero de corta duración (6 meses), contra Vibrio
cholerae O1 clásico, menor (65 %) contra Vibrio cholerae El Tor O1, y no protege contra la cepa V. cholerae O139. En contraposición a estos
trabajos de EE. UU. y Canadá, un estudio de Indonesia no demuestra protección convincente en población expuesta a cólera durante largo tiempo
tras la vacunación. La protección alcanzada es eficaz a partir del 8.º día posingesta de la primovacunación y se mantiene, al menos, dos años en
mayores de 6 años y adultos y 6 meses en niños de 2-6 años.
Durante el año 2017 se han enviado más de 11 millones de dosis de vacunas anticoléricas orales con la ayuda de la OMS, dirigidas a campañas
masivas de vacunación, en zonas donde se han producido brotes (a las poblaciones más vulnerables) y en zonas donde la enfermedad es
altamente endémica. El uso de las vacunas anticoléricas orales ha demostrado la eficacia y la viabilidad de las campañas de vacunación
anticolérica como instrumento de salud pública que protege a las poblaciones en riesgo de padecer la enfermedad.
La protección de Dukoral frente a la diarrea del viajero por ECET ha sido evaluada en tres estudios españoles llevados a cabo en diez centros de
vacunación internacional que ponen de manifiesto una reducción de la incidencia global de diarrea entre los viajeros vacunados frente al cólera, con
una efectividad vacunal entre el 35 y el 57 %, dependiendo del nivel de riesgo de los viajeros.
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La única vía de administración es la oral. No disolver en zumos, leche, ni bebidas que contengan gas carbónico. No se deben ingerir alimentos ni
bebidas una hora antes y una hora después, ni tomar por vía oral ningún medicamento en el mismo intervalo.
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No está incluida en los calendarios de vacunación sistemáticos ya que se considera una vacuna específica para viajeros. Se indica en los niños
viajeros mayores de 2 años y en los adultos que se desplazan a zonas endémicas o epidémicas. Esta recomendación se debe enfatizar cuando se
prevea que los viajeros estarán en entornos poco saludables en materia de agua y saneamiento, en situaciones más desfavorecidas y en estancias
largas.
También se propone como indicación la llamada “diarrea del viajero” producida por ECET, dada su reactividad cruzada.
Con independencia de la vacunación frente al cólera, los viajeros que se dirijan a las zonas consideradas de riesgo para la enfermedad deben
aplicar las recomendaciones habituales sobre el consumo de agua y alimentos seguros, la higiene de manos y las medidas de educación sanitaria
sobre los cuidados ante diversos síntomas en estos viajes, como la diarrea, los vómitos, etc.
Primovacunación
 Para niños entre 2-6 años de edad el esquema es de 3 dosis por vía oral con un intervalo entre cada dosis de una semana, induce protección,
siendo eficaz tras la primera semana de la administración.
 Para niños mayores de 6 años y adultos la primovacunación será con 2 dosis, separadas por un intervalo de una semana.
Si transcurren más de 6 semanas entre alguna de las 3 o 2 dosis a administrar, según la edad, hay que comenzar de nuevo la pauta
completa.
La vacunación debe quedar completada con todas las dosis, al menos, una semana antes de la exposición potencial a V. cholerae O-1.
(Tabla 20.2)
Revacunación
 Para los niños con edades entre 2 y 6 años, que la requieran por exposición, la revacunación se efectuará a los 6 meses.
 Para los niños mayores de 6 años y adultos, la dosis de refuerzo debe administrarse, como única dosis, dentro de los 2 años posteriores a la
finalización de la primovacunación. En caso de que hayan transcurrido más de 2 años de la última primovacunación, completa o de recuerdo,
se deberá repetir todo un ciclo de vacunación primaria (tabla 20.2).
Tabla 20.2. Pautas de vacunación contra el cólera con Dukoral.
Edad de
N.º de dosis
administración Dosis de refuerzo
(intervalo)
(vía)
Cada 6 meses
3 dosis (con intervalos de 1 semana) mezclando el contenido del vial con el sobre del Una dosis, con mezcla de suspensión del
2 a 6 años edad granulado (disuelto en 150 ml de agua fría y eliminando 75 ml para dejar la mitad del vial y el granulado
(oral) bicarbonato). Disolver, mezclar y beber (disuelto en 150 ml de agua fría y
Dosis 75 ml eliminando 75 ml para dejar la mitad del
bicarbonato)
Cada 2 años
Mayores de 6 años y 2 dosis (con intervalo de 1 semana) mezclando el contenido del vial con el sobre del
Una dosis, con mezcla de suspensión del
adultos granulado (disuelto en 150 ml de agua fría). Disolver, mezclar y beber
vial y el granulado
(oral) Dosis 150 ml
(disuelto en 150 ml)
Para viajes a zonas endémicas o epidémicas; esta vacuna se encuentra en la cartera de servicios de Seguridad Social y se dispensa con
prescripción médica en las oficinas de farmacia.
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Deberá evitarse la administración oral de otras vacunas y medicamentos durante, al menos, una hora antes y una hora después de la
administración de Dukoral. Aunque los resultados preliminares de un estudio clínico no mostraron interacción entre Dukoral y la vacuna oral frente a
la fiebre tifoidea (Vivotif), se recomienda tomar dichas vacunas orales en días diferentes o con un intervalo mínimo de 8 horas, si ambas vacunas
son tomadas en el mismo día. Tampoco hay interacciones descritas con la vacuna antitifoidea parenteral (Typhim Vi), ni con la vacuna de la fiebre
amarilla.
Posibles interferencias con otros fármacos o productos biológicos
En paciente inmunocomprometidos, la protección de los anticuerpos pudiera resultar insuficiente. Debe prestarse especial atención en
pacientes en tratamiento con fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores y en patologías intestinales que lo requieran.
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9. Efectos adversos
En general es bien tolerada. Los acontecimientos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales (dolor abdominal, diarreas, náuseas, vómitos),
con cifras muy similares entre el grupo ensayo con vacuna oral y el grupo control. En datos de vigilancia poscomercialización se han registrado
gastroenteritis, linfadenitis, parestesias, disnea, flatulencia, urticaria, angioedema, prurito, astenia y escalofríos. Poco frecuentes (con incidencias
entre 1/1000 y 1/100 dosis) fueron cefaleas y síntomas gastrointestinales; y raras (entre 1/10 000 y 1/1000) fueron anorexia, mareo, vómitos,
náuseas, malestar y fiebre.
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Precauciones
Se destacan las siguientes:
 Enfermedad febril aguda.
 Enfermedad gastrointestinal aguda.
 Tratamiento con dietas bajas en sodio, pues hay que tener presente que una dosis del preparado vacunal aporta 1,1 g de sodio.
 La vacuna es lábil al ácido del jugo gástrico y hay que tenerlo en cuenta en relación con ciertas bebidas. Debe evitarse la administración, una
hora antes y una hora después, con otras vacunas y fármacos, así como con bebidas y alimentos.
 En el embarazo podría administrarse tras valorar individualmente el beneficio-riesgo, ya que es una vacuna bacteriana inactivada, aunque no
hay estudios específicos al caso. La lactancia materna no es un inconveniente, en caso de ser necesaria la vacunación.
 En pacientes infectados por el VIH la vacunación podría elevar transitoriamente la carga viral. En caso de inmunosupresión avanzada, es
posible que solo induzca bajos niveles protectores. La vacuna puede no conferir protección completa.
Contraindicaciones
Se contraindica en casos de hipersensibilidad grave a los principios activos o a alguno de los excipientes o al formaldehído. Son excipientes
de la suspensión: dihidrogenofosfato de sodio dihidrato, hidrógeno fosfato disódico dihidrato, cloruro de sodio y agua para preparaciones
inyectables; y excipientes del granulado: bicarbonato de sodio, ácido cítrico, carbonato de sodio anhidro, sacarina sódica, citrato de sodio,
aroma de frambuesa.
Se debe posponer la administración de Dukoral en personas con enfermedad gastrointestinal aguda o con enfermedad febril aguda.
No debe administrarse a menores de 2 años de edad.
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11. Observaciones
Actuación en casos especiales
La OMS ha dispuesto que queden almacenadas millones de dosis de la vacuna, para poblaciones de alto riesgo, ante posibles situaciones de
alerta que requieran una intervención precoz como respuesta, que podrán ser gestionadas por el Grupo Consultivo dentro de la Secretaría de
la OMS.
En 2014 se revitalizó el Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (GTFCC) dentro del seno de la OMS. El GTFCC es una red con, al
menos, 50 asociados que intervienen en el control mundial de la enfermedad y entre los que hay instituciones académicas, organizaciones no
gubernamentales y organizaciones de las Naciones Unidas. Durante el año 2018 se llevarán a cabo numerosas campañas de vacunación que
requieren millones dosis y una correcta coordinación.
Situaciones de riesgo
Ante la sospecha de un cuadro clínico compatible en un niño o un adulto, aunque no proceda de viajes o estancias en países con áreas
endémicas, debe solicitarse coprocultivo específico para V. cholerae, valorándose la presencia de genes de la toxina.
En caso de V. cholerae serogrupo O1 u O139, se notificará urgentemente a las autoridades sanitarias a los efectos del Reglamento Sanitario
Internacional, ya que es de declaración urgente con datos epidemiológicos básicos (DEB), procediéndose a:
 Hospitalización, si lo requiere, para su rápido tratamiento con sales de rehidratación oral (SRO) o en su caso intravenoso, bajo nivel de
aislamiento con precauciones estándar del paciente (atención a heces y vómitos), cursándose coprocultivos del enfermo y de los convivientes
cercanos. Las cepas actuales tienen buena sensibilidad a azitromicina, eritromicina y doxiciclina. El zinc por vía oral puede reducir la duración
de la diarrea en los niños.
 Atención especial a la eliminación de sus vómitos y deposiciones, desinfectándolas con hipoclorito sódico (lejía al 40 %) antes de su vertido a
la red de alcantarillado.
 Vigilancia de los contactos próximos durante 5 días. No está indicada en ellos la vacunación.
 Se prestará especial atención a los alimentos de todo tipo y aguas para evitar otros casos, realizando los estudios microbiológicos de aguas y
alimentos sospechosos.
 Desinsectación domiciliaria.
Se colaborará en la iniciación de una investigación meticulosa para dilucidar la forma de transmisión (tiempo, lugar, persona), a fin de
planificar adecuadamente las medidas de control necesarias.
Es conveniente insistir, a las personas que viajan a zonas endémicas, sobre la necesidad de acudir a su médico si se presenta diarrea al
regreso.
Vacunación de contactos
Tiene escaso o nulo valor.
Inmunoprofilaxis pasiva
No hay disponibles preparados específicos. La transferencia pasiva de anticuerpos trasplacentarios de la madre inmune al hijo y por la leche
materna protegen de la enfermedad clínica en las primeras semanas, pero no de la colonización intestinal.
Otras consideraciones prácticas
Las grandes medidas de prevención son: alimentación higiénica y hábitos adecuados, bebidas controladas sanitariamente con especial
atención al agua, control de excretas y aguas residuales e higiene personal apropiada.
Las recomendaciones a la población en caso de brotes incluyen:
 Calentar suficientemente los alimentos crudos (temperatura >70 °C).
 Consumir de inmediato los alimentos cocinados.
 Almacenar correctamente los alimentos cocinados.
 Recalentar en su caso correctamente los alimentos cocinados.
 Evitar contactos entre alimentos crudos y cocinados.
 Comprar siempre que se pueda alimentos elaborados registrados.
 Lavarse repetidamente las manos.
 Mantener todas las superficies de la cocina limpias.
 Usar hielo y agua con garantías sanitarias.
 Prestar especial atención a la preparación de biberones en niños pequeños, así como a los chupetes.
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12. Bibliografía
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21. Difteria
Capítulo 21 - Difteria
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Bibliografía
Tabla 21.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España
Tabla 21.2. Vacunas de difteria trivalentes de carga antigénica reducida (Tdpa) disponibles en España
Tabla 21.3. Vacunas de difteria bivalentes de carga antigénica reducida (Td) disponibles en España
Tabla 21.4. Resumen de la vacunación frente a la difteria y tétanos en niños y en adultos
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Difteria. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
ago/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-21
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1. Puntos clave
 Es una enfermedad infecciosa endémica en algunas regiones de Asia, África, Caribe y Sudamérica en las que las coberturas vacunales
son subóptimas. Actualmente está controlada en países occidentales, aunque en Europa se comunican algunos casos anualmente (tanto
importados como autóctonos).
 La difteria es potencialmente mortal, trasmisible de persona a persona y sus efectos sistémicos se deben a la acción de una potente
exotoxina.
 Su sospecha clínica debe seguirse de un diagnóstico microbiológico preciso y de una notificación a las autoridades de Salud Pública
(enfermedad de declaración urgente, obligatoria e individualizada).
 Los casos han de tratarse precozmente con antitoxina diftérica y antibióticos. Los contactos recibirán quimioprofilaxis y se garantizará que
tengan una adecuada protección con toxoide diftérico (completando o reforzando la vacunación).
 La letalidad de la difteria no tratada es del 5-10 %, siendo del 20 % en menores de 5 años.
 Tras superar la enfermedad, los afectos de difteria deberán recibir igualmente la vacuna, ya que la enfermedad natural no garantiza la
inmunidad futura.
 El toxoide usado en las vacunas se obtiene mediante la inactivación de la toxina diftérica, siendo preciso la administración de varias dosis
para generar una protección duradera.
 La vacunación de difteria implica, invariablemente, la administración de otros antígenos. No existe vacuna monocomponente y se
presenta siempre en forma de vacuna combinada con otros componentes vacunales.
 La vacunación no protege contra cepas no toxigénicas del bacilo. Tampoco evita la colonización nasofaríngea.
 Hay dos tipos de presentaciones de la vacuna: infantil o de carga antigénica estándar (D) y adulto o de carga antigénica reducida/baja (d).
El componente D no debe administrarse a partir de los 7 años de edad (elevada reactogenicidad).
 Debe conservarse a 2-8 ºC, protegerla de la luz, agitar antes de usarla y no congelarla.
 Se administra por vía intramuscular.
 En el calendario infantil actual de nuestro país se administran 5 dosis.
 Dado que aún existen países endémicos de difteria, existe la posibilidad de importación de casos, por lo que los viajeros deben
asegurarse de haber cumplimentado la serie de vacunación correspondiente a su edad, recibiendo, si fuera necesario, pautas aceleradas
de vacunación.
 En general, se puede administrar con otras vacunas inactivadas o atenuadas.
 Es una vacuna segura, con escasos efectos adversos (a destacar la reacción tipo Arthus).
 Las contraindicaciones son las generales de las vacunas. Se puede aplicar a inmunodeprimidos, embarazadas, mujeres que lactan y
prematuros.
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2. Introducción
La difteria es una enfermedad infecciosa que ha producido grandes epidemias en la historia. La más reciente ocurrió en los países de la antigua
Unión Soviética en la década de los 90. El control de la difteria es un objetivo prioritario en la mayoría de los países del mundo y la vacuna que
protege de esta enfermedad forma parte de las seis con las que se inició el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS (EPI, por sus siglas
en inglés). La enfermedad está causada por cepas toxigénicas (portan el gen tox) del bacilo aerobio grampositivo Corynebacterium diphtheriae. Las
cepas no toxigénicas también son patógenas, pero al no producir toxina, conllevan menor riesgo de compromiso vital. Otras especies como C.
ulcerans y esporádicamente C. pseudotuberculosis, son también responsables de casos en humanos.
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La difteria produjo epidemias importantes en los países occidentales durante las décadas de los 20 y de los 30 del siglo XX, pero a partir de la
Segunda Guerra Mundial y al extenderse la vacunación, descubierta en 1923, ha ido disminuyendo drásticamente su incidencia hasta ser
prácticamente inapreciable. En España la incidencia era de 1000 casos por 100 000 habitantes en 1941. Tras introducirse la vacunación en 1945, la
tasa de incidencia cayó rápidamente a 0,1/100 000 habitantes.
Con el inicio del EPI en 1974, la incidencia de la enfermedad ha disminuido de forma ostensible: >90 % de 1980 a 2000 (OMS).
En épocas anteriores, cuando era una enfermedad infantil frecuente, afectaba (y mataba) fundamentalmente a niños menores de 5 años. En la
actualidad, en las zonas endémicas afecta sobre todo a menores de 15 años no vacunados, predominando durante los meses fríos del año. Los
brotes incidentes en subpoblaciones de sociedades con altas coberturas vacunales afectan sobre todo a adolescentes y adultos. La difteria es
endémica en países como India, Indonesia, Madagascar, Pakistán, Nigeria, Haití o República Dominicana y se ha demostrado que puede
reemerger si decae la cobertura vacunal. En la última gran epidemia, acaecida en países pertenecientes a la antigua Unión de Repúblicas
Socialistas Soviéticas (URSS) debido al acúmulo de grandes bolsas poblacionales de individuos susceptibles (la mayoría adultos insuficientemente
inmunizados), se contabilizaron más de 157 000 casos con más de 5000 muertes de 1990 a 1998. Las causas fueron: el derrumbe de la URSS y el
caos social suscitado, la gran circulación de personas en ambientes de hacinamiento, la pérdida de protección contra la enfermedad en población
adulta que no había recibido refuerzo vacunal y la falta de planificación sanitaria. Las acciones posteriores, apoyadas por la OMS, consiguieron
finalmente mitigar la situación de epidemia mantenida.
De 2011 a 2015, India comunicó 18 350 casos de difteria. En 2016 se notificaron 7097 casos de difteria en el mundo (incluyendo enfermedad por C.
ulcerans). Ese año se comunicaron 26 casos por C. diphtheriae en Europa, correspondiendo la mayoría a difteria cutánea. Letonia comunica casos
autóctonos anualmente desde 2012. Finalmente, durante 2017 se produjeron brotes en Venezuela, Brasil, Yemen, Bangladesh, Indonesia y Haití.
El último caso de difteria declarado en España, tras casi 30 años sin ninguna notificación de esta enfermedad en nuestro país, ocurrió en mayo de
2015 en un niño que no había sido vacunado por decisión de sus padres y que, desgraciadamente, falleció como consecuencia de esta enfermedad
inmunoprevenible.
Entre los casos que aparecen en países desarrollados, algunos son autóctonos y otros importados, lo cual subraya la importancia de mantenerse
alerta ante la posible aparición de casos en cualquier lugar del mundo, dada la facilidad de desplazamiento de la que disfrutamos hoy en día.
Para garantizar el control de la enfermedad se precisa, al menos, el 90 % de cobertura con 3 dosis de DTP en el primer año de vida. Sólo la
cobertura de vacunación mantiene la difteria bajo control. Ver figura 21.1.
Figura 21.1. Cobertura de vacunación (estimada y real) con tres dosis de toxoide diftérico (DTP3) y casos comunicados de 1980 a 2016 en
el mundo.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2017.

Aunque siempre se ha considerado que el reservorio de C. diphtheriae lo constituye exclusivamente el ser humano, algunos autores citan el
aislamiento ocasional en algunos animales domésticos. La transmisión de humano a humano es la más importante, la cual se da por medio de
secreciones respiratorias (gotitas al toser o estornudar) provenientes de enfermos o portadores asintomáticos, por contacto directo con lesiones de
difteria cutánea y, con menor frecuencia, a través de fómites. El período de incubación es de 1-10 días. En ausencia de un tratamiento correcto
(dejan de ser contagiosos tras 2-4 días de iniciado el antibiótico), su contagiosidad se prolonga de 2 a 4 semanas. Los portadores crónicos pueden
excretar bacilos durante 6 meses o más.
En la forma faríngea la enfermedad comienza con anorexia, malestar general, fiebre de bajo grado y dolor faríngeo. Tras 1 o 2 días, aparecen unas
membranas blanco-grisáceas (seudomembranas) muy adherentes en faringe y amígdalas, las cuales sangran con facilidad al intentar
desprenderlas. Pueden extenderse por contigüidad al paladar blando, úvula, laringe y tráquea, agravando el cuadro clínico. La difteria cutánea es
muy contagiosa (contacto) y actualmente representa el mayor porcentaje de casos en Europa. La mortalidad de la enfermedad se relaciona
fundamentalmente con la acción de la toxina a distancia, teniendo como órganos diana fundamentales: corazón, sistema nervioso y riñón.
El pronto reconocimiento del cuadro clínico (difícil en nuestro medio, dada su extrema rareza) y la notificación a las autoridades de Salud Pública
son esenciales para la instauración de un tratamiento precoz y la puesta en marcha de las pertinentes medidas preventivas en posibles contactos.
El diagnóstico de sospecha es clínico, pero es esencial la confirmación microbiológica desde muestras obtenidas de zonas adyacentes a las
seudomembranas. La observación directa del bacilo o su aislamiento desde cultivos en medios especiales debe seguirse del estudio de su poder
toxigénico. La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es útil para establecer un diagnóstico (detección del gen tox), cuando un tratamiento
antibiótico previo ha podido reducir la viabilidad de Corynebacterium spp.
Las complicaciones de la difteria derivan de la diseminación de la toxina desde el punto de infección local. Afectan precozmente al miocardio
(miocarditis) y, tras un período de latencia, al sistema nervioso (parálisis del velo del paladar u óculomotora, polineuritis periféricas), al riñón
(necrosis tubular) y menos frecuentemente, al hígado y glándulas suprarrenales. La letalidad de la difteria no tratada es del 5-10 %, siendo del 20 %
en menores de 5 años.
El tratamiento se basa en el aislamiento del paciente, uso precoz de antitoxina diftérica equina parenteral y antibióticos. La antibioterapia es
necesaria para eliminar el bacilo diftérico y detener la producción de toxina. Se recomienda la utilización de penicilina (G intravenosa o procaínica
intramuscular) o eritromicina oral durante 14 días. Al término del tratamiento, debe verificarse la eliminación del microorganismo en 2 cultivos
realizados con un intervalo de 24 horas y si es necesario, volver a tratar. Los portadores identificados deben ser aislados y manejados como los
casos. Todos los contactos recibirán profilaxis antibiótica y una dosis de toxoide diftérico, a menos que hubieran sido vacunados en los 12 meses
previos, completando, si procede, la pauta de vacunación siguiendo el calendario vacunal vigente. Las personas que padezcan o hayan padecido la
difteria deben recibir la vacunación antidiftérica como si no la hubieran padecido, puesto que la enfermedad no confiere inmunidad duradera.
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No existe vacuna monocomponente y se presenta siempre en forma de vacuna combinada con el toxoide tetánico u otros componentes vacunales
como tosferina, Haemophilus influenzae tipo b, poliomielitis inactivada (VPI) o hepatitis B. El toxoide se produce tras eliminar la capacidad patógena
de la toxina mediante el uso de formaldehído y posteriormente se adsorbe en sales de aluminio para aumentar su capacidad inmunogénica. La
concentración del toxoide se expresa en unidades de floculación (Lf), estando establecido que 1 Lf es la cantidad necesaria para aglutinar una
unidad de antitoxina (estándar de referencia internacional). La potencia del toxoide se mide en unidades internacionales (UI), con patrones
extraídos de ensayos realizados en cobayas o ratones.
Hay 2 tipos de presentaciones de los preparados vacunales que contienen toxoide diftérico:
 La de carga antigénica estándar que se puede aplicar hasta los 6 años y que contiene no menos de 30 UI o entre 10 y 25 Lf. Se expresa
en las vacunas con la letra “D”. Esta concentración de toxoide diftérico la encontramos formando parte de, entre otros, los preparados
pentavalentes o hexavalentes.
 La de carga antigénica reducida, autorizada a partir de los 4 años de edad, contiene no menos de 4 UI o de 2 Lf de toxoide diftérico, y se
nombra con la letra “d”. Las más usadas son Td y Tdpa.
En el momento actual en España están comercializadas las vacunas que se destacan en las tablas 21.1, 21.2 y 21.3.
Tabla 21.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria-tosferina de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España.
Nombre Composición y Volumen y edad de Presentación Excipientes y trazas
comercial y producción administración
laboratorio
Hexyon Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,6 mg
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico 6 semanas Al)
(DTPa + VPI + (no menos de 20 No hay estudios por encima de - Hidrogenofosfato de disodio
Hib+HB) UI) 24 meses de edad, pero - Dihidrogenofosfato de potasio
Bordetella probablemente segura en <7 - Trometamol
pertussis años (off label) - Sacarosa
HB - Aminoácidos esenciales
Poliovirus incluyendo L-fenilalanina
inactivados - Agua
Hib (Puede contener trazas de
glutaraldehído, formaldehído,
neomicina, estreptomicina y
polimixina B)
Infanrix Hexa Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado - Hidróxido de aluminio,
GSK Toxoide diftérico ≥6 semanas (equivalente a 0,5 mg Al)
(DTPa + VPI + Bordetella No hay estudios por encima de - Fosfato de aluminio (0,32 mg
Hib + HB) pertussis (3 36 meses de edad, pero Al)
antígenos) probablemente segura en <7 - Lactosa anhidra
HB años (off label) - Cloruro sódico
Poliovirus - Medio 199 conteniendo
inactivados principalmente aminoácidos,
Hib sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y
polimixina B
- Agua
Vaxelis Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Fosfato (0,17 mg Al) e
MSD Toxoide diftérico ≥6 semanas hidrofosfato de aluminio (0,15
(DTPa + VPI + Bordetella No hay estudios por encima de mg Al)
Hib + HB) pertussis (3 15 meses de edad, pero - Glutaraldehído, formaldehído
antígenos) probablemente segura en <7 - Neomicina
HB años (off label) - Polimixina B
Poliovirus - Estreptomicina
inactivados
Hib
Infanrix- Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada para reconstituir con Hib liofilizado - Hidróxido de aluminio (0,5 mg
IPV+Hib Toxoide diftérico ≥2 meses Al)
GSK Bordetella <5 años, pero probablemente - Lactosa anhidra
(DTPa + VPI + pertussis segura en <7 años (off label) - Cloruro sódico.
Hib) Poliovirus - Medio 199 conteniendo
- Trazas de neomicina y
polimixina B
- Agua
Pentavac Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,3 mg
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico ≥2 meses Al)
(DTPa + VPI + Bordetella <5 años, pero probablemente - Formaldehído y residuos de
Hib) pertussis (2 segura en <7 años (off label) glutaraldehído
antígenos) - 2-fenoxietanol
Poliovirus - Medio 199 conteniendo
- Sacarosa
- Trometamol
- Estreptomicina, neomicina y
polimixina B
- Agua
Nombre Composición y Volumen y edad de Presentación Excipientes y trazas
comercial y producción administración
laboratorio
Infanrix Toxoide tetánico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,5 mg
GSK Toxoide diftérico ≥2 meses Al)
(DTPa) Bordetella <7 años - Cloruro sódico.
pertussis (3 - Formaldehído
antígenos) - Polisorbato 80
- Agua
DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar
VPI: Virus de la poliomielitis inactivado
Hib: Haemophilus influenzae tipo b
HB: Hepatitis B
Tabla 21.2. Vacunas de difteria trivalentes de carga antigénica reducida (Tdpa) disponibles en España.
Nombre comercial y Composición y Volumen y edad de Presentación Excipientes y trazas
laboratorio producción administración
Toxoide tetánico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio hidratado (0,3 mg
Boostrix Toxoide diftérico ≥4 años Al)
GSK Bordetella pertussis (3 - Fosfato de aluminio (0,2 mg Al)
(Tdpa) antígenos) - Cloruro de sodio
- Agua
Toxoide tetánico 0,5ml. Vial con suspensión - Fosfato de aluminio (0,33 mg Al)
Triaxis Toxoide diftérico ≥4 años inyectable - Fenoxietanol
Sanofi Pasteur-MSD Bordetella pertussis (5 - Residuos de formaldehído y de
(Tdpa) antígenos) glutaraldehído
- Agua
Boostrix Polio Toxoide tetánico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio hidratado (0,3 mg
GSK Toxoide diftérico ≥4 años Al)
(Tdpa + VPI) Bordetella pertussis (3 - Fosfato de aluminio (0,2 mg Al)
antígenos) - Medio 199 con aminoácidos, sales
Poliovirus inactivados minerales, vitaminas
Tdpa: Tétanos, difteria y tosferina acelular de carga reducida
Tabla 21.3. Vacunas de difteria bivalentes de carga antigénica reducida (Td) disponibles en España.
Diftavax Toxoide tetánico 0,5ml. Jeringa - Hidróxido de aluminio (expresado en Al) máximo
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico ≥7 años precargada 0,625 mg
(Td) - Cloruro sódico, fosfato de disodio dihidratado,
fosfato monopotásico
- Agua
Ditanrix adulto Toxoide tetánico 0,5ml. Jeringa - Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al)
GSK Toxoide diftérico ≥7 años precargada - Cloruro sódico
(Td) - Residuos de formaldehído
- Agua
DiTeBooster* Toxoide tetánico 0,5ml. Jeringa - Hidróxido de aluminio hidratado (0,5 mg Al).
Statens SERUM Institute Toxoide diftérico ≥5 años precargada - Hidróxido de sodio
(Td) - Cloruro de sodio
- Residuos de formaldehído
- Agua
* Solo para revacunación, aunque autorizada por Salud Pública para primovacunación
Td: Tétanos y difteria de carga antigénica reducida
Todas las vacunas con componente diftérico deben conservarse entre +2 y +8 ºC, evitando la congelación y debiendo estar protegidas de la luz
solar. Si por accidente la vacuna se congela, no se podrá utilizar. En condiciones adecuadas de conservación la vida media es de unos 3-4 años
aproximadamente, aunque hay que consultar la fecha de caducidad. Algunos preparados como la vacuna Infanrix Hexa o la vacuna Infanrix-
IPV+Hib deben ser reconstituidas. En el caso de Infanrix Hexa se ha demostrado estabilidad durante 8 horas a +21 ºC tras la reconstitución. En el
caso de la vacuna Infanrix-IPV+Hib, la vacuna debe inyectarse inmediatamente tras la reconstitución. Las vacunas Hexyon, Vaxelis, Infanrix y
Pentavac ya vienen preparadas para administrar y no precisan manipulación para la reconstitución.
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Se considera que una concentración de anticuerpos antitoxoide de 0,01 UI/ml es el límite inferior a partir del cual existe cierto grado de protección
contra la enfermedad. Concentraciones iguales o superiores a 0,1 UI/ml se consideran plenamente protectoras y las superiores a 1,0 UI/ml se
asocian con una inmunidad duradera contra la difteria.
Entre el 95 y el 100 % de los adultos vacunados con 3 dosis y de los niños vacunados con 4 dosis de DTP alcanzan concentraciones séricas de
anticuerpos superiores a 0,01 UI/ml, con cifras medias entre 0,1 y 1 UI/ml. Esta inmunidad adquirida disminuye de forma progresiva hasta los 10
años. En ensayos clínicos de inmunogenicidad de la vacuna diftérica, se observó en niños preescolares que recibieron un refuerzo entre los 4-6
años de edad que el 98 % alcanzaban cifras de inmunoprotección (≥0,1 UI/ml) y el 86 % niveles de protección duradera (>1,0 UI/ml). Estudios de
casos y controles muestran cifras de eficacia superiores al 85 %. No se han realizado ensayos clínicos controlados de efectividad de la vacunación
contra difteria, pero sí existen numerosos estudios observacionales que avalan su capacidad para prevenir las formas respiratorias de la
enfermedad.
La casi completa desaparición de la enfermedad en los países con elevada cobertura de vacunación y la experiencia adquirida en el control de
brotes mediante campañas de vacunación son pruebas evidentes de su efectividad. Sin embargo, la vacuna es ineficaz a la hora de prevenir
infecciones por cepas no toxigénicas de C. diphtheriae y tampoco evita el estado de portador nasofaríngeo asintomático.
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Cada dosis consta de 0,5 ml y se aplica por vía intramuscular. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la coagulación se podría aplicar por
vía subcutánea profunda para reducir el riesgo de sangrado.
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En España desde 2017, se administran 5 dosis de toxoide diftérico en la infancia. Esta variación en el calendario consistió en adoptar un esquema
2+1, con una separación mínima entre la segunda y la tercera dosis de 6 meses. Se ha demostrado que, tras el refuerzo, no hay diferencia entre
pautas 3+1 y 2+1 en cuanto a concentración de anticuerpos antitoxoide diftérico se refiere. Se usan preparados hexavalentes (DTPa [difteria de
carga estándar, tétanos, tosferina acelular de carga estándar], VPI [polio inactivada o inyectable], Haemophilus influenzae tipo b y HB [hepatitis B]).
La edad mínima de aplicación de la 1.ª dosis de la vacuna es de 6 semanas.
En la actualidad 10 países de Europa usan, con algunas variaciones, esquemas similares a España (Austria, República Checa, Dinamarca,
Finlandia, Francia, Islandia, Italia, Noruega, Eslovaquia y Suecia) en primovacunación y primer refuerzo (2+1).
En la pauta 2+1, el intervalo mínimo entre la 1.ª y la 2.ª dosis de DTPa es de 8 semanas y entre la 2.ª y la 3.ª de 6 meses, pero un intervalo de, al
menos, 4 meses tras la 2.ª puede considerase válido si la 3.ª se administró a los 11 meses de edad o más, aunque no podría aplicársele el periodo
de gracia de 4 días a este intervalo reducido. Para completar la pauta vacunal, se necesitan otras 2 dosis de refuerzo: una 4.ª dosis que se pauta a
los 6 años de edad en forma de vacuna DTPa o Tdpa junto a VPI y una 5.ª dosis que se aplica entre los 13 y los 16 años de edad en forma de
vacuna Td, excepto Asturias, que aplica la vacuna Tdpa (esta última recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de
Pediatría en la dosis de refuerzo de los 12-14 años) (tabla 21.4).
Para que un adulto esté bien vacunado de difteria tiene que tener 3 dosis de primovacunación con una dosis de refuerzo cada 10 años. Sin
embargo, al ir unida esta vacuna en las presentaciones comerciales con el toxoide tetánico, esta pauta se cambió en España (asimilándola a la
recomendada para la vacunación antitetánica, basándose en recomendaciones de la OMS, que considera que un adulto está bien vacunado frente
al tétanos si ha recibido a lo largo de su vida 5 dosis).
Esta última variación en los protocolos de vacunación puede acarrear cierta desprotección frente a la difteria en adultos. Diversos estudios alertan
de los bajos niveles de anticuerpos antitoxina diftérica en adultos, debido a una pérdida de protección que se acentúa con la edad. En caso de
aparición de casos de difteria se debería proteger a la población que haya recibido la última dosis de toxoide diftérico hace más de 10 años con una
nueva dosis de Td o Tdpa. Asimismo, se debería recibir una dosis de refuerzo ante viajes internacionales a países endémicos o epidémicos y en el
manejo de contactos de un caso de difteria.
Por tanto, en España si no ha recibido nunca esta vacuna se le pondrán 3 dosis de primoinmunización: 0, 1 y 12 meses (con una separación
mínima de 1 mes entre la 1.ª y la 2.ª, y de 6 meses entre la 2.ª y la 3.ª) y 2 dosis de refuerzo que se aplicarán idealmente cada 10 años (el intervalo
mínimo de separación entre la 3.ª dosis y el 1.er refuerzo es de 1 año e igualmente de 1 año entre el 1.er y 2.º refuerzo) (tabla 21.4).
Tabla 21.4. Resumen de la vacunación frente a la difteria y tétanos en niños y en adultos.
Pauta de
2 meses 4 meses 11 meses 6 años 12-14 años 60-65 años
calendario
Pauta si Primovacunación Refuerzos

otra edad
de inicio 1.ª 2.ª 3.ª 1.º 2.º 3.º
<4 años En el momento + 2 meses + 6-12 meses 6 años 12-14 años 60-65 años
4-6 años En el momento + 2 meses + 6-12 meses 12-14 años + 1-10 años 60-65 años
>6 años y
En el momento + 1 mes + 6-12 meses + 1-10 años + 1-10 años 60-65 años
adultos
---- Edad cronológica
Intervalo con dosis

----
previa
Desde el año 2016, la vacuna Tdpa se administra en nuestro país a todas las embarazadas (en cada gestación), idealmente entre las semanas 27 y
32.
Los niños con calendario incompleto o desconocido deben recibir, al menos, 4 dosis de difteria en menores de 7 años (idealmente de carga
antigénica estándar) y 3 dosis en mayores de esta edad. Si la 3.ª dosis se administra con 4 o más años de edad, la 4.ª dosis del calendario
sistemático que habitualmente se aplica a los 6 años de edad no sería necesaria, pero debe recordarse que tiene que recibir 5 dosis de tétanos
cuando llegue a la edad adulta. Las dosis puestas serán consideradas válidas si han respetado las edades e intervalos mínimos entre dosis,
siguiendo el axioma de “dosis puesta, dosis que cuenta” (ver capítulo 11. Calendarios acelerados ).
En el caso de viajeros internacionales a zonas endémicas de difteria (India, Indonesia, Madagascar, Pakistán, Nigeria, Haití, República
Dominicana y países de la antigua Unión Soviética como Ucrania), se recomienda:
 En niños completar la vacunación utilizando un calendario acelerado que respete los intervalos mínimos entre dosis.
 En adultos una dosis de refuerzo si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis de Td o Tdpa recibida.
En los contactos de pacientes con difteria se actuará como sigue:
Todos los contactos recibirán inmediatamente una dosis de toxoide diftérico a menos que hubieran sido vacunados en los 12 meses previos y
completarán, si procede, la pauta de vacunación siguiendo el calendario de vacunación vigente.
Conviene recordar que las personas que padezcan la difteria deben recibir la inmunización completa con toxoide diftérico porque el padecimiento de
la enfermedad no confiere inmunidad.
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Al tratarse de una vacuna inactivada puede administrarse a la vez, o con cualquier intervalo de separación, con otras vacunas inactivadas y con
otras vacunas atenuadas.
Es posible que exista una interferencia clínicamente relevante en la respuesta de anticuerpos de Hexyon y la vacuna frente a la varicela, por lo
tanto, estas vacunas no se deben administrar al mismo tiempo (ficha técnica de Hexyon ).
No se han descrito interacciones, ni incompatibilidades con otros fármacos o productos biológicos.
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9. Efectos adversos
Debido a la administración de esta vacuna en forma combinada con otros componentes, en ocasiones, es difícil conocer el agente responsable de
las reacciones adversas. La reactogenicidad local es frecuente, en forma de dolor, tumefacción y eritema en el punto de la inyección (40-73 % de
los vacunados). Estas manifestaciones clínicas son leves y transitorias. La administración de dosis no muy distanciadas entre sí o la inoculación del
preparado en un plano más superficial de lo recomendado (debe ser intramuscular profunda), suelen inducir reacciones locales más floridas.
Igualmente, es posible la aparición de un nódulo cutáneo doloroso de unas semanas de duración en el lugar de administración de la vacuna.
Las reacciones generales son menos frecuentes e incluyen fiebre, malestar general, cefalea, mialgias, somnolencia, irritabilidad, astenia y anorexia.
Las reacciones anafilácticas de tipo inmediato son excepcionales (0,65 a 3 casos por millón de dosis administradas).
Se ha descrito de forma muy infrecuente la aparición de un fenómeno tipo Arthus, el cual consiste en una reacción de hipersensibilidad de tipo III
localizada, en la que los complejos antígeno-anticuerpo que fijan el complemento se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos pequeños,
causando una inflamación aguda, infiltración de neutrófilos, hemorragia y necrosis localizada de la piel. Las reacciones de Arthus se describieron
inicialmente en animales de laboratorio hiperinmunizados.
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Está contraindicada si hubo una reacción anafiláctica previa a algún componente de la vacuna.
Si en el momento de la administración hay fiebre elevada, se retrasará la vacunación hasta que desaparezca la misma.
La presentación infantil de carga antigénica estándar (D) no se puede administrar a partir de los 7 años de edad, porque se incrementa el riesgo de
reacciones adversas.
Si aparece una reacción de tipo Arthus tras la aplicación de la vacuna no debe aplicarse otra dosis hasta, al menos, 10 años después.
En los casos en los que el componente frente a la tosferina está contraindicado en menores de 7 años, al no estar comercializada la presentación
DT, se podrá administrar la vacuna Td en sustitución de la vacuna DTPa.
A los prematuros se les aplican estas vacunas a la misma edad cronológica que a los niños nacidos a término. No existe contraindicación para
administrarla a pacientes inmunocomprometidos, aunque su efectividad puede ser menor y al cesar la inmunosupresión es posible que deban
recibir una dosis de refuerzo (ver sección III. Inmunización en circunstancias especiales ).
⌂
11. Bibliografía
1. Álvarez García F, González Hachero J. Difteria. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a difteria.
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la DTP/Tdp/Td.
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22. Encefalitis centroeuropea
Capítulo 22 - Encefalitis Centroeuropea
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Observaciones
12. Bibliografía
Tabla 22.1. Composición de las vacunas frente a la encefalitis transmitida por garrapatas
Tabla 22.2. Esquema de vacunación frente a la encefalitis transmitida por garrapatas o encefalitis centroeuropea
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Encefalitis centroeuropea. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet].
Madrid: AEP; mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-22
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1. Puntos clave
 La vacuna frente a la encefalitis centroeuropea está constituida por virus inactivados y se recomienda a las personas residentes en áreas
endémicas, trabajadores de alto riesgo y viajeros a zonas forestales o rurales del centro y noreste de Europa.
 Las vacunas disponibles en los centros de vacunación internacional se adquieren a través de medicamentos extranjeros, y son Encepur®,
TicoVac® y FSME-IMMUN®.
 La pauta habitual consiste en la aplicación de tres dosis, vía intramuscular, con 4-12 semanas de intervalo entre la primera y la segunda
dosis, la tercera dosis a los 6-15 meses después de la segunda y una dosis de recuerdo a los tres años en la pauta convencional para
Encepur® y TicoVac® o FSME-IMMUN® y en la pauta acelerada, 12-18 meses para Encepur® y 3 años para TicoVac® o FSME-
IMMUN®.
 Se recomienda administrar la segunda dosis, al menos, 2 semanas antes de la posible exposición.
 Contraindicada en casos de hipersensibilidad grave a la dosis anterior y en menores de un año de edad.
 Buena tolerabilidad, con efectos locales ocasionalmente. Raramente produce fiebre.
 Evitar las garrapatas y si muerden o se adhieren, deben ser extraidas inmediatamente y de forma adecuada.
.
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2. Introducción
En los últimos 30 años se ha incrementado significativamente el número de casos comunicados de encefalitis centroeuropea o encefalitis
transmitida por garrapatas (TBE, ETG), así como su área de distribución geográfica. El origen de este aumento probablemente sea multifactorial:
cambio climático, adaptación al medio de las garrapatas, aumento de la actividad humana en las zonas afectadas, etc.
Clínicamente, la encefalitis transmitida por garrapatas causa meningoencefalitis aguda con o sin mielitis. La morbilidad depende de la edad, y es
más alta en adultos, de los cuales la mitad desarrolla encefalitis. El diagnóstico serológico suele ser sencillo. No existe un tratamiento específico
para la enfermedad y la inmunización es la principal medida preventiva.
Los datos europeos publicados en 2018 se refieren a 2015, año en el que se confirmaron casi 2000 casos, cuya distribución se muestran en la
figura 22.1.
Figura 22.1. Distribución de casos confirmados de encefalitis centroeuropea en la UE/AEE, 2015.
Fuente: ECDC. Surveillance Report. Annual Epidemiological Report for 2015. Tick-borne encephalitis. Datos de Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria,
Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finladia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Noruega,
Polonia, Reino Unido, República Checa, Rumania y Suecia.
Disponible en: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2015-tick-borne-encephalitis.pdf
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Enfermedad causada por un Flavivirus, virus ARN de la familia Flaviviridae, del que se conocen tres subtipos: europeo, extremo oriente (encefalitis
primaveroestival rusa) y siberiano. El subtipo europeo se extiende por grandes zonas de Europa, especialmente Austria, norte de Suiza, sur de
Alemania, Eslovaquia, países bálticos (Estonia, Letonia y Lituania), Hungría, Polonia y República Checa. El subtipo extremo oriente se distribuye
por la zona más oriental de Rusia hasta China y Japón, y el subtipo siberiano desde el norte de Europa hasta Siberia. Finlandia, Suecia y Noruega
se incluyen en el subtipo europeo.
La Organización Mundial de la Salud considera la ETG como la enfermedad de mayor trascendencia en Europa entre las transmitidas por
garrapatas y, por otra parte, se ha convertido en un problema de salud pública internacional debido al incremento de viajeros a zonas de riesgo.
La enfermedad es estacional: la mayoría de los casos ocurren entre abril y noviembre. El mayor riesgo se encuentra en áreas boscosas (en general
por debajo de 1400 metros de altitud) de las zonas endémicas. La transmisión tiene lugar a través de la mordedura de la garrapata infectada del
género Ixodes o, más raramente, por ingestión de leche no pasteurizada. No se ha descrito transmisión directa de persona a persona.
El periodo de incubación promedio es de 8 días (rango 4-28). Esta enfermedad tiene un curso bifásico, con sintomatología inicial similar a la gripe,
de 2-10 días de duración, seguido de un periodo asintomático que puede durar entre 1 y 30 días. Tras ese intervalo de tiempo, el 70-80 % de los
casos inicia la fase de recuperación, pero el 20-30 % restante desarrolla una segunda fase con fiebre elevada y alteraciones neurológicas:
meningitis aséptica, meningoencefalitis o mielitis con afectación de pares craneales. La gravedad de la enfermedad aumenta con la edad. El subtipo
extremo oriente causa una enfermedad más grave y con mayores secuelas que el subtipo europeo.
El riesgo para los viajeros se presenta en las zonas endémicas, durante los viajes de verano, cuando se hacen excursiones o camping en áreas
rurales o boscosas. El riesgo de adquirir ETG en un niño no vacunado en una zona endémica durante la temporada de transmisión se ha estimado
en 1 caso por cada 10 000 personas y por mes de exposición. Las tasas de mortalidad en el subtipo europeo se cifran entre el 0,5 y el 2 % y las
secuelas neurológicas graves pueden alcanzar el 10 %.
Para la prevención es importante evitar las mordeduras de garrapatas, no consumir leche pasteurizada en zonas endémicas y la administración de
vacunas si existe riesgo por vivir o visitar zonas endémicas. La vacunación es la medida más eficaz.
Es fundamental evitar las “mordeduras” de garrapatas utilizando ropa adecuada: pantalones largos, calcetines y botas cerradas. Puede asociarse
un repelente que contenga N,N- Dietil-meta-toluamida (DEET). Si se produce una mordedura de garrapata, ésta suele quedar adherida a la piel y
debe eliminarse lo antes posible.
Según el informe del ECDC de 2018, mencionado anteriormente, que proporciona datos de 2015, los países europeos con índices más elevados
son los países bálticos, las tasas más altas las presentaron Lituania, Estonia y Letonia, pero el mayor número de casos se produjo en la República
Checa y Lituania, seguidos de, Suecia, Alemania y Estonia.
Las edades de mayor incidencia están entre los 25 a 65 años y afecta más a varones, dado que suelen presentar mayor exposición en actividades
al aire libre.
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En Europa están disponibles dos vacunas, en formulación para adultos y niños: FSME- IMMUN INJECT®, FSME-IMMUN 0,25 ml Junior® (Pfizer) ,
Encepur® (GSK) y Encepur Kinder ® (GSK). La vacuna FSME-IMMUN® de Pfizer se comercializa en algunos países (Dinamarca, Francia, Irlanda,
Italia, etc.) con el nombre de TicoVac® 0,5 ml. Tanto TicoVac® como Encepur® tienen presentaciones para niños con el nombre TicoVac junior® y
Encepur Kinder®, con la mitad de la dosis que las de adultos (0,25 ml). Los dos fabricantes emplean básicamente el mismo proceso de elaboración
de las vacunas. Las principales diferencias son el uso de cepas distintas del virus y el empleo de un estabilizador (albúmina sérica humana) en el
caso de Pfizer. Todas ellas proporcionan inmunidad frente a las tres variantes del virus de la encefalitis por garrapatas.
Son vacunas de virus enteros, inactivados con formaldehído, purificados y cultivados en fibroblastos de embrión de pollo. La composición exacta de
ambas vacunas se detalla en la tabla 22.1.
Existen otras vacunas desarrolladas en Rusia, TBE Moscow y EnceVir, no disponibles en nuestro medio, y de características similares.
Tabla 22.1. Composición de las vacunas frente a la encefalitis transmitida por garrapatas.
FSME-Immun® 0.5 ml / TicoVac® 0.5 FSME-Immun Junior® 0.25 ml·/ TicoVac
Encepur®
Composición ml Junior® 0.25 ml
(GSK)
(Pfizer) (Pfizer)
Sustancia activa: antígeno del virus 2,4 µg 1,2 µg 1,5 µg
de la ETG Cepa Neudörfl Cepa Neudörfl Cepa K-23
Sobrenadante de células de embrión Sobrenadante de células de embrión
Origen del virus Sobrenadante de células de embrión de pollo
de pollo de pollo
Coadyuvante:
1 0,5 1
hidróxido de aluminio (mg)
Estabilizador:
0,5 0,25 No contiene
albúmina sérica humana (mg)
Sacarosa (mg) Máximo 15 Máximo 7,5 Máximo 25
Formaldehído (µg) Máximo 5 Máximo 2,5 Máximo 5
Sulfato de protamina Trazas Trazas Trazas
Neomicina y gentamicina Trazas Trazas Trazas
Agua para inyección Agregar 0,5 ml Agregar 0,25 ml Agregar 0,5 ml
La vacuna FSME-IMMUN® de Pfizer tiene una presentación de adulto (0,5 ml) y otra pediátrica (0,25 ml), como ya se indica en el nombre
comercial. Se presenta en forma de jeringa precargada. Si no se dispone de la vacuna pediátrica se puede administrar, a los menores de 16 años,
la mitad de la dosis de adulto.
La vacuna Encepur® de GSK tiene también presentaciones de adulto (0,5 ml) y niños (0,25 ml), en este último caso llamada Encepur Kinder®. Si
no hubiera presentación de niños se puede administrar a los menores de 12 años la mitad de la dosis de adultos.
Se deben almacenar en nevera a temperatura entre +2 ºC y +8 °C durante 24 meses. No deben congelarse.
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No se han realizado ensayos clínicos controlados para valorar la eficacia de la vacuna en la prevención de la enfermedad. Sin embargo, sí se ha
comprobado en varios estudios que las dos vacunas disponibles son muy eficaces para inducir seroconversión.
En los estudios pediátricos realizados, la inmunogenicidad de la vacuna utilizando la pauta habitual se aproxima al 99 %, dos semanas después de
la segunda dosis. Si se utiliza la pauta rápida de vacunación (0, 7, 21 días), en el 91 % de los niños se obtiene protección inmediata, que
permanece estable a los 300 días de la vacunación.
Se consideran protegidos los niños cuando han transcurrido dos semanas, tras la segunda dosis. Aunque algunos estudios han demostrado que
entre el 95 y el 97 % de los sujetos vacunados tienen títulos protectores hasta 6-8 años después de la última dosis de vacuna, se mantiene la
recomendación de administrar una dosis de recuerdo cada 3 años en mayores de 50 años y cada 5 años en los menores de esa edad (tabla 22.2).
La inclusión de la vacunación universal en países como Austria ha permitido conocer la efectividad vacunal, que se ha determinado en un rango
entre el 96 al 98 % para los sujetos que siguieron la pauta completa de vacunación.
Tabla 22.2. Esquema de vacunación frente a la encefalitis transmitida por garrapatas o encefalitis centroeuropea.
Pauta de vacunación
Vacunas Edad Acelerada
Convencional
FSME-IMMUN® / FSME-IMMUN Jr®1 Encepur®2
Primovacunación
≥1a 0, 1-3 m, 6-15 m 0, 14 d, 5-12 m 0, 7, 21 d
(3 dosis)
1.er recuerdo ≥1a 3a 3a 12-18 m
< 50 a 5 a 5a 5a
Dosis de recuerdo cada
≥ 50 a 3 a 3a 3a
1
FSME- IMMUN® Inject (adultos): presentación para adultos y niños > 16 años. FSME- IMMUN Junior® 0,25 ml: presentación para niños de 1 – 15
años
2
Encepur®: presentación para adultos y niños > 12 años. En los menores, puede administrarse la mitad de la dosis de adultos o Encepur Kinder®.
a: años; m: meses; d: días.
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Intramuscular en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo o el deltoides según edad. En caso de alteraciones de la coagulación
puede utilizarse la vía subcutánea.
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Recomendada para las personas residentes en áreas endémicas y trabajadores de alto riesgo. En cuanto a las recomendaciones para viajeros, la
OMS hace una indicación muy concreta, pues la limita a viajeros de riesgo, es decir con destino a zonas forestales o rurales del centro-norte-este
de Europa (Alemania, Austria, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Finlandia, Hungría, Noruega, Polonia, República Checa, Rusia, Suecia, Suiza), entre
abril y noviembre, especialmente en cazadores, montañeros o campistas. No está indicada en viajes turísticos a grandes ciudades.
En muchos de los países centroeuropeos en los que la enfermedad es endémica, como Alemania, Austria, Eslovenia, Finlandia, Hungría, Letonia,
Rusia y Suiza, la vacuna frente a la encefalitis transmitida por garrapatas está recomendada en determinadas situaciones, especialmente en niños y
poblaciones de riesgo. Los países con la vacuna incluida en el calendario son Austria, República Checa y Lituania, mientras Finlandia y Eslovenia la
tienen para determinados grupos.
La vacuna no está recomendada para la profilaxis posexposición ni para uso terapéutico.
Esquema de vacunación
El esquema de vacunación frente a la encefalitis transmitida por garrapatas o encefalitis centroeuropea se detalla en la tabla 22.2.
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Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas atenuadas o inactivadas, siempre mejor en diferente extremidad.
No se conocen interferencias con otros fármacos, con antibióticos ni con antipalúdicos.
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9. Efectos adversos
Pueden aparecer reacciones locales ocasionales, especialmente en lactantes y niños pequeños, como enrojecimiento e inflamación alrededor del
punto de inoculación, dolor en la extremidad, adenopatía satélite o reacciones generales como náuseas, cefalea o astenia. En raras ocasiones,
fiebre > 38 °C de corta duración, vómitos o exantema transitorio.
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No se debe administrar a niños menores de un año de edad.
Las contraindicaciones son las generales de las vacunas de virus inactivados, como hipersensibilidad grave a cualquier componente de la vacuna,
reacción anafiláctica a una dosis previa de vacuna o enfermedad aguda. Se debe administrar con precaución en el embarazo, pues no existen
estudios que establezcan la seguridad de ninguna de las dos vacunas existentes.
Las personas con alergia grave al huevo no deben recibir esta vacuna.
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11. Observaciones
Es posible que la vacuna no esté aprobada fuera de los países endémicos, en cuyo caso se deberá obtener, como ocurre en España, a través del
servicio de suministro de medicamentos extranjeros.
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12. Bibliografía
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23. Encefalitis japonesa
Capítulo 23 - Encefalitis japonesa
1. Puntos clave
2. Introducción y epidemiología de la enfermedad
3. Tipos de vacunas, composición y presentación. Inmunogenicidad, eficacia. Vías de administración. Esquemas de vacunación.
Administración con otras vacunas y otros productos
4. Indicaciones de vacunación
5. Efectos adversos
7. Bibliografía
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Encefalitis japonesa. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid:
AEP; mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-23
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1. Puntos clave
 La encefalitis japonesa, producida por un Flavivirus, es por su frecuencia y gravedad la encefalitis más importante en Asia. Ocurre
fundamentalmente en áreas rurales del sur y este de Asia, del Pacífico occidental y norte de Australia.
 Se estiman unos 67 900 casos al año en los 24 países endémicos y unas 15 000 muertes al año en Asia. La incidencia global en estos
países es de 1,8/100 000 habitantes. Afecta fundamentalmente a niños. Es muy poco frecuente en viajeros y se estima que el riesgo es
de 1 caso por millón de viajeros.
 La vacunación se recomienda para viajeros que vayan a permanecer más de un mes en zonas endémicas durante los meses de
transmisión. También debe considerarse para estancias menores en áreas rurales remotas durante los monzones o a un destino con un
brote activo de encefalitis japonesa.
 La vacuna actualmente disponible, producida en células Vero (Ixiaro) y puede aplicarse desde los 2 meses de edad.
 La pauta de vacunación en personas de 3 años o más consiste en la administración de 2 dosis de 0,5 ml, por vía intramuscular, los días 0
y 28. Entre 2 y 35 meses de edad la pauta consta de 2 dosis de 0,25 ml, por vía intramuscular, los días 0 y 28. Entre 18 y 65 años se
puede utilizar una pauta rápida con 2 dosis los días 0 y 7.
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2. Introducción y epidemiología de la enfermedad
La encefalitis japonesa (EJ) está producida por un Flavivirus-ARN y se transmite por la picadura de mosquitos del género Culex (sobre todo Culex
tritaeniorhynchus). En áreas endémicas afecta fundamentalmente a niños. Se mantiene mediante un ciclo enzoótico entre pájaros y ganado porcino.
La transmisión ocurre fundamentalmente en áreas rurales y agrícolas de Asia y el Pacífico occidental. Tiene carácter estacional en las zonas
templadas, verano y otoño; mientras que en zonas tropicales puede variar con los monzones, riegos de cultivos e incluso puede darse todo el año,
especialmente en épocas húmedas.
Figura 23.1. Distribución geográfica del virus de la encefalitis japonesa.
Tomado de CDC. https://www.cdc.gov/japaneseencephalitis/maps/

Aunque la incidencia global real de la EJ se desconoce, por las características de los distintos sistemas sanitarios de los países endémicos, se
estima una incidencia anual de 67 900 casos al año y entre 6000 y 15 000 muertes. El 75 % de los casos se producen en niños de 0-14 años, grupo
en el que la incidencia se estima en 5,4/100 000. La incidencia global en estos países es de 1,8/100 000 habitantes. Mediante estudios rigurosos se
ha podido estimar que en los países endémicos que han implementado programas de vacunación de alta calidad, la incidencia ha declinado
drasticamente. Entre los adultos que viven en zonas endémicas es frecuente haber adquirido inmunidad natural. Los cuadros sintomáticos con
enfermedad neurológica (encefalitis) se producen en menos del 1 % de los infectados, y de entre éstos, el 20-30 % de los pacientes fallecerá y el
30-50·% de los supervivientes sufrirá secuelas neurológicas o psiquiátricas permanentes.
La EJ es una enfermedad muy rara en viajeros (se estima en un caso por millón de viajeros) y puede ocurrir en personas de cualquier edad. Para la
mayoría de las personas que viajan a Asia el riesgo es mínimo y variará según el destino, la duración de la estancia, la época del año y las
actividades desarrolladas. A pesar de lo cual se documentan casos en niños viajeros que regresaron a Estados Unidos, como una niña de 11 años
tras un viaje a Filipinas y un niño de 6 años tras un viaje a Tailandia. Dado que las áreas de transmisión se han expandido y han aumentado los
viajes a estas zonas, el número de casos en viajeros podría incrementarse.
Las medidas personales de evitación de picaduras de mosquitos son importantes para reducir el riesgo entre viajeros y no deben ser desatendidas,
pero sin duda la medida preventiva más eficaz es la vacunación.
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3. Tipos de vacunas, composición y presentación. Inmunogenicidad, eficacia. Vías de administración. Esquemas de vacunación.
Administración con otras vacunas y otros productos
En la actualidad se utilizan cuatro tipos de vacunas contra la encefalitis japonesa: vacunas inactivadas derivadas del encéfalo de ratón; vacunas
inactivadas derivadas de cultivos de células Vero; vacunas vivas atenuadas, y vacunas vivas recombinantes. Se utilizan en los calendarios de
vacunas de la infancia en numerosos países, estando introducida en el programa nacional de inmunización de 12 de los 24 países con transmisión
del virus (el 50 %).
En Europa solo se dispone de Ixiaro (Cepa SA14-14-2 inactivada del virus de la encefalitis japonesa), producida en células Vero y posteriormente
purificada e inactivada, por lo que es la única disponible en España. Cada 0,5 ml de vacuna contiene aproximadamente unos 6 μg de proteínas del
virus de la EJ y un 0,1 % de hidróxido de aluminio como adyuvante. No contiene proteínas animales, gelatina ni tiomersal. Autorizada en 2009 para
mayores de 17 años, en la actualidad lo está para los mayores de 2 meses.
Diversos estudios en niños de 2 meses y mayores, tanto en países endémicos (Filipinas e India) como no endémicos han documentado un
incremento del título de anticuerpos a nivel de seroprotección a los 28 días de recibir la segunda dosis y estos niveles de anticuerpos protectores se
mantienen elevados a los 6 meses. Prueba de la efectividad vacunal es la caída de incidencia de la EJ en países que siguen programas de
vacunación de calidad.
En los niños mayores de 3 años y los adultos la pauta de vacunación con Ixiaro requiere dos dosis de 0,5 ml con un intervalo de 28 días en la forma
clásica y de 7 días en la pauta rápida (sólo autorizada en el grupo de edad de 18 a 65 años). En los niños más pequeños de 2 meses a 3 años las
dosis deben ser de 0,25 ml (mitad de la dosis del adulto, ya que no se comercializan dosis pediátricas) y el intervalo entre dosis debe ser de 28
días, ya que aún no está autorizada la pauta rápida. La última dosis debe haber sido administrada, al menos, una semana antes de la posible
exposición. Las personas con un riesgo continuado de contraer la encefalitis japonesa (personal de laboratorio o personas que residen en las
regiones endémicas) deben recibir una dosis de recuerdo 12 meses después de la inmunización. En menores de 18 años no se ha establecido, ni
estudiado la utilización de una dosis de recuerdo si hay exposición continuada.
Se ha estudiado en adultos la inmunogenicidad y seguridad de una pauta acelerada de 2 dosis separadas por una semana, y los resultados son
semejantes a la pauta clásica. Esto es especialmente útil en la atención a los viajeros de última hora.
Se puede administrar conjuntamente con la vacuna de la hepatitis A y de la rabia sin afectación de la inmunogenicidad. En países endémicos se ha
comprobado que puede administrarse junto con la vacuna del sarampión a los 9 meses de vida. Está clasificada como categoría B en el caso de
embarazo, ya que no hay estudios pertinentes. Tampoco hay datos en personas inmunodeprimidas.
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4. Indicaciones de vacunación
Antes de indicar la vacunación en viajeros se deben sopesar diversos factores: la gravedad de la enfermedad, la ausencia de un tratamiento eficaz
y por otra parte la baja incidencia de la enfermedad en viajeros, el escaso número de reacciones adversas con la vacuna actual, destino concreto y
actividades.
La vacuna de la EJ se recomienda para los viajeros al sureste de Asia u oeste del Pacífico, que tengan planeado pasar más de un mes en áreas
endémicas y durante los meses de transmisión. Sin embargo, puede considerarse para viajeros de estancia inferior a un mes, si lo hacen a áreas
rurales remotas durante los monzones o a un destino con un brote activo de EJ. No se indica para turistas convencionales a zonas urbanas,
estancias cortas y fuera de los meses de transmisión. Otros tipos de vacuna como la viva atenuada, utilizada ampliamente en China, o la vacuna
viva recombinante que obtuvo la licencia en Australia y en algunos países de Asia, no se encuentran disponibles en España. Las pautas rápidas
permiten una mayor utilización de la vacuna, ya que pueden ser prescritas a los viajeros con tiempos de consulta cercanos al viaje.
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5. Efectos adversos
Los más frecuentes son dolor, induración en el lugar de la inyección, cefalea, mialgias, cansancio y síntomas seudogripales. En estudios
poscomercialización se ha documentado una frecuencia de efectos adversos de 61,24 por millón de dosis administradas, siendo efectos graves solo
1,5 por millón, lo cual supone un perfil de seguridad aceptable para esta vacuna y la naturaleza de la enfermedad.
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Las generales de las vacunas. Reacción anafiláctica a una dosis previa o a algún componente de la vacuna (sulfato de protamina, formaldehído,
seroalbúmina bovina, ADN de la célula huésped, metabisulfito de sodio o proteína de la célula huésped). En caso de enfermedad febril aguda, se
debe esperar a que se recupere para la aplicación de la vacuna.
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24. Fiebre amarilla
Capítulo 24 - Fiebre amarilla
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Observaciones
12. Bibliografía
Tabla 24.1. Vacuna frente a la fiebre amarilla disponible en España
Tabla 24.2. Pautas de vacunación frente a la fiebre amarilla
Tabla 24.3. Contraindicaciones y precauciones de la vacunación contra la fiebre amarilla
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Fiebre amarilla. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
oct/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-24
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1. Puntos clave
 La fiebre amarilla es una enfermedad hemorrágica viral aguda transmitida por mosquitos Aedes y Haemogogus infectados. El nombre de
"amarilla" lo recibe por la ictericia que presentan algunos pacientes. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad y hasta el
50 % de las personas gravemente afectadas morirán a causa de la misma.
 El virus es endémico en las zonas tropicales de África y de Centro y Sudamérica y se estima que hay cada año 200 000 casos que
causan 30 000 muertes, un 90 % de ellas en África.
 El número de casos de fiebre amarilla se ha incrementado en las últimas dos décadas debido a la disminución de la inmunidad de la
población a la infección, la deforestación, la urbanización, los movimientos migratorios de la población y el cambio climático.
 La vacunación es la medida preventiva más importante contra la fiebre amarilla. Es una vacuna atenuada obtenida en huevo embrionado
de pollo y de administración inyectable por vía subcutánea.
 Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo.Ya no es necesaria la
administración de dosis de refuerzo, y así lo recoge el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) , en su tercera edición de 2016.
 Todos los países endémicos deben introducir la vacuna contra la fiebre amarilla en los programas nacionales de inmunización. En
España, únicamente está indicada para viajeros a zonas endémicas o cuando lo exija el RSI. La vacunación solo es aplicable en las
dependencias de Sanidad Exterior en las distintas provincias y en los Centros de Vacunación Internacional autorizados específicamente
por el Ministerio de Sanidad (ver sección de enlaces de interés ).
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2. Introducción
La fiebre amarilla (FA) está producida por un virus de tipo ARN, de cadena única que codifica 3 proteínas estructurales y 7 no estructurales, con
simetría cúbica esférica, cubierto con una envoltura de lípidos y con proteínas de superficie que incluyen las glucoproteínas M y E. Queda incluido
en uno de los ocho grupos (Flavivirus B) dentro de la familia Flaviviridae. Las cepas del virus de la fiebre amarilla han sido divididas en 7 genotipos,
5 de África y 2 de América.
Es una enfermedad viral que tiene tres formas epidemiológicas de presentación: a) forma urbana, en áreas geográficas endémicas, por picadura del
artrópodo vector mosquito hembra Aedes aegypti u otro género y especie (tras alimentarse de los seres humanos en la fase virémica); b) forma
selvática, donde suele ser enfermedad enzoótica mantenida entre primates no humanos y desde los que pasa, por varios vectores (mosquitos
arbóreos Haemagogus o Aedes), al ser humano, y c) forma intermedia entre las dos anteriores; en este tipo de transmisión, los mosquitos
semidomésticos (que viven en la selva y cerca de las casas) infectan a los monos y al hombre, indistintamente; este es el ciclo de transmisión más
frecuente en África.
En España, donde no hay casos en seres humanos descritos desde hace muchas décadas, ha sido descrita la presencia de vectores posibles de la
enfermedad como Aedes aegypti en ciertas áreas geográficas de la península. La enfermedad puede presentarse relacionada con personas que
retornan a España o inmigrantes de ciertos países de América del Sur, África Occidental y Central.
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La OMS estima la frecuencia en el mundo en 200 000 casos anuales, con 30 000 muertes. Aunque la notificación de los casos de enfermedad es
obligatoria en la mayor parte de los países, la subnotificación es preocupante; se calcula que el verdadero número de casos es 10 a 250 veces
mayor que el número de casos notificados en la actualidad. Recientemente, el grupo de trabajo de la OMS ha considerado cuatro “niveles de
riesgo”, clasificando las áreas geográficas en cuatro categorías: 1) “zona endémica” (recomendada la vacunación); 2) “zona transicional”
(recomendada la vacunación); 3) “zona de bajo potencial de exposición” (vacunación solo si existiese larga estancia o intensa exposición con
circunstancias específicas), y 4) “zona sin riesgo” (no recomendada la vacunación). El listado de países es actualizado por la OMS anualmente en el
anexo I de su publicación International Travel and Health (ITH).
En la actualidad (2018), hay 47 países de África (34) y América Central y Sudamérica (13) en los que la enfermedad es endémica en todo el país o
en algunas regiones. Ocasionalmente, los viajeros a países endémicos pueden importarla a países donde no hay fiebre amarilla. Para evitar estos
casos importados, muchos países exigen un certificado de vacunación frente a la fiebre amarilla antes de expedir visados, sobre todo cuando los
viajeros proceden de zonas endémicas. Basándose en ello, la OMS y los CDC han elaborado el mapa de recomendaciones vacunales.
Brasil ha padecido un gran brote de fiebre amarilla durante el segundo semestre de 2016, 2017 y 2018 con, al menos, 2045 casos confirmados y
677 muertes. Los estados de Rio de Janeiro y Sao Paulo han notificado numerosos casos.
En 2016 Angola notificó 1132 casos y 168 muertes por fiebre amarilla y más de la mitad se produjeron en la capital, Luanda.
La mayor parte de los países con zonas enzoóticas de América del Sur han introducido la vacuna en sus calendarios de vacunación desde el año
2000.
Se ha desarrollado una estrategia encaminada a eliminar las epidemias de fiebre amarilla en África (estrategia EYE), que es el área con la mayor
proporción de población expuesta. Aproximadamente 1000 millones de personas (la mitad niños menores de 15 años) serán vacunadas contra la
fiebre amarilla en 27 países de África entre 2018 y 2026, con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), GAVI: La Alianza para las
Vacunas, UNICEF y más de 50 asociados del sector de la salud. Este programa ofrece una oportunidad sin precedentes para poner fin a las
devastadoras epidemias de fiebre amarilla que se suceden sin cesar en el continente africano.
En general, para prevenir las epidemias en zonas de alto riesgo con baja cobertura vacunal es prioritario que los brotes se identifiquen desde sus
inicios y se controlen rápidamente mediante la inmunización. Para prevenir la transmisión en los brotes de fiebre amarilla es importante que se
vacune de forma rápida a la mayoría de la población en riesgo (80% o más).
El niño enfermo es contagioso desde poco antes de iniciar el cuadro febril hasta el quinto día febril, siendo la sangre muy contagiosa. No hay
transmisión por contacto directo ni por objetos no punzantes. La lactancia materna se ha registrado como vía de transmisión de la cepa vacunal de
la madre al hijo.
Tras un periodo de incubación de 3-6 días aparece la infección aguda, de breve duración y variada gravedad. Los síntomas más frecuentes de la
fiebre amarilla son los siguientes: fiebre, cansancio, cefaleas, ictericia, dolores musculares, náuseas y vómitos. Una pequeña proporción de
pacientes presentan síntomas graves, y aproximadamente la mitad de estos casos fallecen en un plazo de 7 a 10 días. Estos pacientes entran a las
24 horas de la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Reaparece la fiebre elevada y se ven afectados varios órganos (el hígado y los
riñones frecuentementee). En esta fase son frecuentes la ictericia (hecho que ha dado nombre a la enfermedad), el color oscuro de la orina y el
dolor abdominal con vómitos. Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas.
Ante la sospecha clínica, debe notificarse urgentemente a la Autoridad Sanitaria, a los efectos de notificación al Ministerio, para cumplir con el
Reglamento Sanitario Internacional (2005). Es de declaración obligatoria (EDO) y urgente con datos epidemiológicos básicos (DEB). En nuestro
medio, el diagnóstico definitivo solo puede efectuarse, con el “diagnóstico directo” (sangre), de identificación del virus (aislamiento) o de su material
genético (RT-PCR). El “diagnóstico indirecto” (suero) se establece por: a) demostración de un alto título de anticuerpos específicos IgM (las
posvacunales pueden persistir durante años) y b) aumento de título de anticuerpos específicos IgG-neutralizantes entre dos muestras de suero
tomadas de la fase aguda y de la convaleciente (cuatro veces más es significativo); también debe utilizarse el test de neutralización por reducción
de placas (PNRT). Realizar serología para otros Flavivirus como diagnóstico diferencial. No hay tratamiento específico antiviral (pese a los estudios
con ribavirina).
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La vacuna utilizada en España frente la fiebre amarilla, se encuentra comercializada con el nombre de Stamaril, del laboratorio Sanofi-Pasteur. Es
una vacuna atenuada, exenta de leucosis aviar, termoestable y liofilizada. Se obtiene por cultivo de la cepa 17 D (Fundación Rockefeller), con único
serotipo antigénico (de valor en ambos continentes), con 204 niveles de pases contabilizados a partir del original aislado, en huevo embrionado de
pollo. La dosis (0,5 ml) usual no debe contener menos de 3,0 log10 (1000 UI, unidades internacionales). En 2016 la OMS estableció que en el caso
de que hubiera escasez de vacunas para controlar un brote podría utilizarse la vacuna antiamarílica fraccionada (de forma que cada dosis contenga
1/2 o 1/5 de la dosis estándar), en general, una quinta parte de la dosis normal. Esto no se propone para las vacunaciones sistemáticas, sino para
situaciones de brotes en los que no haya suficientes vacunas. Se ha llevado a cabo la vacunación con dosis fraccionadas en Angola, Uganda y la
República Democrática del Congo, y recientemente en 2017 en Brasil.
Los expertos (SAGE) han concluido que las pruebas disponibles son suficientes para determinar que la administración de una fracción de la dosis
de la vacuna contra la fiebre amarilla (0,1 ml en lugar de 0,5 ml), administrada por la vía habitual SC/IM, aunque también se ha utilizado la ID,
podría ser una opción segura y eficaz para las campañas de vacunación colectiva destinadas a controlar los brotes urbanos en situaciones de
escasez aguda de vacunas. No se ha establecido aún la duración de esta protección. En menores de 2 años se utilizará la dosis completa
preferentemente.
Se presenta en vial con vacuna, junto con una jeringuilla que contiene 0,5 ml de diluyente. Debe almacenarse entre +2 °C y +8 °C, protegerse de la
luz en su envase externo antes de su uso y no se debe congelar. Su validez tras la reconstitución es tan solo para uso inmediato porque el
preparado vacunal es muy termolabil, por lo que debe ser administrada, preferiblemente, de forma inmediata; solo excepcionalmente se conservará
entre 2 y 8 °C y no más de de 6 horas.
Otras vacunas, no disponibles en España, y que la OMS en 2002 autorizó a algunos productores de vacunas, son las siguientes: 1) Bio Manguinhos
(Rio de Janeiro, Brasil); 2) Institut Pasteur (Dakar, Senegal), y 3) Celltech Group Plc (Reino Unido).
Tabla 24.1. Vacuna frente a la fiebre amarilla disponible en España.
Vacuna Presentación Conservación
Composición
(Laboratorio) (dosis) (validez)
STAMARIL - Polvo con virus atenuados cepa 17D-204, que se cultivaron en - 1 vial con vacuna en polvo (beis-anaranjado) con tapón 1 dosis = 0,5
(Sanofi embriones de pollo, exentos de leucosis aviar. Concentración como (clorobutilo) ml
Pasteur) mínimo 1000 UI en medio estabilizante. - 1 jeringa con diluyente (0,5 ml) transparente-incoloro; Conservar
- Excipientes (émbolo de clorobromobutilo). Inyectar en el vial y agitar, (+2 ºC/ +8 ºC).
a) polvo: lactosa, sorbitol E420, clorhidrato de L-histidina, L-alanina, antes de aplicar No congelar.
ClNa, ClK, fosfato disódico, fosfato monopotásico, cloruro cálcico y Validez (3
sulfato magnésico. años)
b) disolvente: ClNa y agua para inyectables
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En personas inmunocompetentes la inmunogenicidad, como ocurre en casi todos los preparados vacunales de virus atenuados, es excelente. Las
tasas de seroconversión son elevadas 30 días después de la vacunación (97-99 %), y estas tasas no varian en función de la edad. A los 10 días de
la administración de la vacuna, cuando el certificado se considera válido, se estima un nivel de protección del 95 %.
A efectos del Certificado Internacional de Vacunación (CIV) la validez de la protección de la vacuna se establece a los 10 días tras la administración
de la vacuna y se prolonga a lo largo de toda la vida. Desde el 2016, la OMS modificó la necesidad de revacunar cada 10 años, de forma que una
sola dosis de vacuna es válida para toda la vida, con independencia del tiempo transcurrido desde su administración.
⌂
La vacuna reconstituida inmediatamente antes de su uso, se aplica por vía subcutánea (preferible) o intramuscular (en brazo o muslo, según la
edad). La vacuna es facilitada y aplicada, por los Centros de Vacunación Internacional autorizados por el Ministerio de Sanidad (Dirección General
de Salud Pública).
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 La vacunación está indicada en todos los viajeros mayores de 9 meses de edad no vacunados que viajen hacia y desde las zonas de
riesgo, a menos que pertenezcan a un grupo de personas para las que la vacunación contra la fiebre amarilla esté contraindicada.
 La vacuna debe administrarse, al menos, 10 días antes de entrar en un área endémica ya que la inmunidad protectora puede no
alcanzarse hasta que, al menos, haya transcurrido este tiempo.
 No debe administrarse a niños menores de 6 meses edad. Podría utilizarse excepcionalmente entre 6 y 9 meses de edad en situaciones
concretas. La dosis también sería de 0,5 ml. Las dosis fraccionadas se utilizan, en casos excepcionales, por encima de los 2 años.
 A partir de los 60 años de edad (debido al aumento del riesgo de efectos adversos graves asociados a la vacunación) solo debe
aplicarse, si existiese riesgo considerable e inevitable para la transmisión del virus.
 En los países endémicos se recomienda la vacunación en los programas nacionales a todos los niños a la edad de 9-12 meses al mismo
tiempo que la vacuna contra el sarampión. Además, se recomiendan campañas preventivas de vacunación masiva para los habitantes de
zonas endémicas de fiebre amarilla en las que existe una baja cobertura de vacunación.
 Desde mayo de 2013 la OMS considera que una sola dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla es suficiente para conferir inmunidad
protectora sostenida durante toda la vida contra la enfermedad por lo que no sería necesario la administración de dosis de refuerzo. El
Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (tercera edición, 2016) así lo recoge.
Las pautas de vacunación se muestran en la Tabla 24.2.
Tabla 24.2. Pautas de vacunación frente a la fiebre amarilla.
Vacuna N.º Dosis
Edad de administración (vía)
(Laboratorio) dosis refuerzo
STAMARIL Edad ≥ 9 meses 1_dosis No necesaria
(Sanofi Vía subcutánea preferible.
Pasteur) Si se utiliza IM, en región anterolateral externa del muslo para las edades 9 meses a 2 años. Niños mayores y adultos,
en deltoides
Aunque no existe acuerdo generalizado y no se establece en el RSI, algunos autores consideran que puede valorarse la revacunación frente a la
fiebre amarilla en los siguientes casos:
 Mujeres que recibieron la dosis anterior estando embarazadas: deben recibir una nueva dosis antes de su siguiente viaje o exposición.
 Personas que recibieron un trasplante de células hemopoyéticas después de la vacunación anterior y que han recuperado la
inmunocompetencia.
 Personas que estaban infectadas por el VIH cuando recibieron la dosis previa: deben recibir refuerzos cada 10 años mientras se
mantengan o vuelvan a zonas endémicas.
 Profesionales de laboratorios que manipulan virus de la fiebre amarilla, previa comprobación serológica.
 Sujetos que fueron vacunados con dosis fraccionada; aunque actualmente no hay ninguna recomendación, podría ser necesaria en el
futuro.
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Respecto de la administración al mismo tiempo que otras vacunas, en aplicación sobre sitios distintos, debe comentarse:
 Las inactivadas pueden ser administradas al mismo tiempo, antes o después.
 Otras vacunas atenuadas pueden aplicarse el mismo día que la de la fiebre amarilla, en un punto anatómico distinto, siendo una
excepción la coadministración con la vacuna triple vírica, que no debe realizarse y ha de separarse, al menos, 4 semanas, por estar
descrita una menor respuesta a parotiditis, rubeola y fiebre amarilla en la aplicación simultánea.
 Sin embargo, en un estudio realizado con sarampión monocomponente se observa que no hay alteración de la inmunogenicidad de las 2
vacunas si se administra fiebre amarilla antes de los 28 días de rigor, por lo que en caso de precisar la aplicación de estas vacunas y no
poder administrarlas simultáneamente, se podrían administrar con cualquier intervalo de separación.
 Los CDC en el Pink Book, pese a no haber estudios que lo demuestren, proponen también que si se administran preparados
monocomponentes frente a varicela, sarampión, rubeola o parotiditis, y dentro de los 28 días siguientes se administrara la de la fiebre
amarilla, esta se puede considerar una vacunación válida. La excepción es asimismo aplicable a la administración de la vacuna
antiamarílica tras la gripal intranasal.
 Se puede administrar a la vez o separada por cualquier intervalo de la vacuna tifoidea oral.
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9. Efectos adversos
En general son poco frecuentes y banales, y se producen en los 10-12 días tras la vacunación (más frecuentes entre los días tercero y séptimo). La
viremia por la cepa vacunal está presente entre sanos después de la primovacunación, para ir desapareciendo tras una semana.
Las reacciones adversas conocidas están derivadas de datos obtenidos de estudios clínicos y de la experiencia poscomercialización. En los
ensayos clínicos, las reacciones locales registradas, con clínica leve en el 16-25 % de vacunados, son dolor, enrojecimiento, hinchazón, induración
o hematoma. Las reacciones muy frecuentes (≥10 %) fueron cefaleas; las frecuentes (≥1 % y ≤10 %), náuseas, vómitos, diarreas, mialgias, fiebre y
astenia, y las poco frecuentes (≥1 por 1000 y ≤1 %), dolor abdominal y artralgias.
Como reacciones adversas graves MAPI (manifestaciones posvacunales indeseables); AEFI (adverse events following immunization), se han
descrito, de forma esporádica, tres cuadros clínicos:
1. Hipersensibilidad o anafilaxia, citándose como posibles alérgenos: huevos y proteínas de pollo o gelatina; esta última no está presente
en Stamaril.
2. Enfermedad neurotrópica asociada a vacuna (ENA-VFA), que engloba la “enfermedad neurotrópica” y también las “neurológicas
autoinmunes” que afectan al sistema nervioso central (SNC) o periférico (SNP).
3. Enfermedad viscerotrópica asociada a vacuna (EVA-VFA). La incidencia registrada en VAERS es de 0,3-0,4 casos/105 dosis
distribuidas. Solo ha ocurrido tras la primovacunación y no tras revacunaciones. La definición de caso de EVA-VFA en la infancia se basa
en los siguientes criterios (Brighton Collaboration), valorables tras su asociación temporal con la vacunación y en ausencia de otra
alternativa diagnóstica:
 Criterios mayores: Bilirrubina total ≥1,5 x LSN (límite superior de normalidad); creatinina ≥1,5 x LSN; CPK ≥5 x LSN; necesidad de ventilación
mecánica o saturación de O2 ≤88 %; plaquetopenia <100 000 mcg/l; hipotensión que haya exigido tratamiento vasopresor; tiempo de
protrombina ≥1,5 x LSN o tiempo de tromboplastina parcial activada ≥1,5 x LSN o productos de la degradación de la fibrina elevados o
hemorragia en más una localización.
 Criterios menores: Ictericia; excreción de orina <0,5 ml/kg/hora; positividad de sangre en orina en tira reactiva con negatividad de su examen
microscópico; taquipnea (>50 entre 6 y 11 meses de edad, <40 entre 1 y 5 años, >20 a partir de los 6 años); tensión arterial sistólica <5.º
percentil para la edad; hemorragia clínicamente evidente en una localización (epistaxis, hematemesis, melena, hematoquecia, hemoptisis,
metrorragia o menorragia, gingival, sangrado persistente local tras una inyección).
Los niveles de certeza diagnóstica son: nivel 1: ≥3 criterios mayores; nivel 2: dos mayores; o uno mayor y ≥2 menores; nivel 3: ≥3 menores; o
uno mayor y uno menor.
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La vacuna está contraindicada en los siguientes casos (tabla 24.3):
 Hipersensibilidad con anafilaxia confirmada a proteínas de huevo, ovoderivados o proteína de pollo. Alergia grave a otro componente del
preparado.
 Niños con edad inferior a los 6 meses.
 Enfermedad febril aguda intercurrente.
 Alteraciones de la inmunidad
o Inmunodeficiencias primarias.
o Historia de disfunción del timo (timoma, timectomía, miastenia gravis).
o Infectados por el VIH asintomáticos, pero inmunodeprimidos: linfocitos T CD4+ <200/mm 3(o <15 % del total de linfocitos para
niños menores de 6 años de edad), basado en el aumento de riesgo de encefalitis.
o Neoplasias malignas.
o Trasplantados de órganos sólidos o receptores de progenitores de células hematopoyéticas en los dos primeros años del
trasplante; o que siguen con fármacos inmunosupresores pasados dos años, ya que estos deben ser considerados
inmunosuprimidos.
o Personas en tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor, como corticoides sistémicos según dosis y si es tratamiento ≥2
semanas, antineoplásicos, citotóxicos, inhibidores de α-TNF, agentes bloqueantes de IL-1, otros anticuerpos monoclonales o
radioterapia.
Debería expedirse certificación médica justificativa de la causa de exención vacunal, para niños y adultos que requieran el CIV.
Respecto a las precauciones, ha de prestarse especial atención a los puntos siguientes (tabla 24.3):
 Podría aplicarse a niños de 6-8 meses, en situaciones de muy alto riesgo, pero valorando el que se ha descrito mayor susceptibilidad a
encefalitis (enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna con incidencia 50-400 casos/105 niños vacunados).
 Personas ≥ 60 años edad, por el riesgo de enfermedad asociada a la vacunación (en forma neurotrópica o viscerotrópica),
 Personas infectadas por el VIH que potencialmente necesiten protección, deben realizar consulta en una unidad de enfermedades
infecciosas pediátricas, para valorar la recomendación según el seguimiento clínico al que estén sometidos:
o Infectados sin evidencia de inmunodeficiencia con CD4+ ≥ 500 cel/mm3 (o ≥ 25 % del total de linfocitos en niños menores de 6
años), la vacuna pudiera administrarse según el área endémica a visitar/residir.
o Personas que son tratadas con el antirretroviral antagonista del correceptor CCR-5 (Maraviroc), tienen riesgo incrementado
para reacción adversa grave viscerotrópica.
o En la infección asintomática y con moderado inmunocompromiso (CD4+ = 200-499 cel/mm3 en ≥ 6 años de edad o con 15-24 %
del total de linfocitos en < 6 años de edad), se ha valorado la respuesta que se puede producir con anticuerpos específicos,
registrándose en solo 17 % a los diez meses de la vacunación con VFA valorados por test de neutralización (PNRT de
reducción de placas) en países en desarrollo. Parece estar condicionada la respuesta por la carga viral y el recuento de CD4+.
 Gestantes, que prevean un viaje inminente e imposible de diferir en el tiempo a áreas endémicas, o ser contacto próximo y no vacunado
de un caso confirmado y siempre con justificación epidemiológica.
 Aunque no hay datos específicos, se recomienda evitar el embarazo en las 4 semanas siguientes a la administración de la vacuna a una
mujer en edad fértil.
 La vacunación de una mujer lactante puede causar la excreción de algunas partículas virales a través de la leche, por lo que debe
valorarse las implicaciones de este hecho para el lactante, aunque la información disponible sobre ello es escasa:
o Si el lactante es menor de 9 meses o padece una inmunodeficiencia (primaria o secundaria a un tratamiento inmunosupresor),
deberá tenerse en cuenta el riesgo de fiebre amarilla en la madre, priorizando su vacunación en caso de ser elevado y
recomendando la interrupción temporal de la lactancia materna, desechando la leche durante las 2 semanas que sigan a la
vacunación.
o Si el lactante es mayor de 9 meses y sano, la vacunación de la madre es compatible con mantener la lactancia materna y
además habría que valorar, si estuviera indicada, la vacunación del propio lactante. Esta opción es también aceptable en
lactantes de 6 a 9 meses en situaciones de muy alto riesgo (grandes epidemias de fiebre amarilla).
 Paciente con problema hereditario de intolerancia a la fructosa (casos raros hereditarios). No debe administrarse la vacuna según la ficha
técnica.
 Paciente con patología relacionada con autoinmunidad como lupus eritematoso sistémico, Addison, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
o polimialgia reumática.
 No debe ser donante de sangre aquel adulto vacunado, hasta pasados 15 días tras recibir la vacunación, pues se ha descrito transmisión
de la cepa vacunal entre donante y receptor.
Tabla 24.3. Contraindicaciones y precauciones de la vacunación contra la fiebre amarilla.
Contraindicaciones Precauciones
 Alergia grave a los componentes de la vacuna  Edad entre 6 y 8 meses

 Menores de 6 meses de edad  Mayores de 60 años
 Infección sintomática por VIH (o recuento de linfocitos CD4+ T  Infección asintomática por VIH (linfocitos CD4+ T- 200-499/mm3,
<200/mm3 o <15 % del total de linfocitos en niños <6 años de edad) o 15-24 % del total de linfocitos en niños <6 años de edad)
 Neoplasias malignas y en pacientes con historia de disfunción del timo  Embarazo (excepto en situaciones de brotes de fiebre amarilla
(timoma, timectomía, miastenia gravis) con alto riesgo de infección)
 Transplantados de órganos sólidos o receptores de progenitores de  Lactancia materna
células hematopoyéticas
 Tratamiento inmunodepresor o inmunomodulador
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11. Observaciones
La vacunación es la medida más importante de prevención, pero hay que adoptar otras de protección contra los mosquitos, para disminuir las
oportunidades de ser picado durante el día y asegurándose de que hay telas mosquiteras o los lugares están cerrados y climatizados; se llevarán
vestidos de mangas largas, pantalón largo de color claro y se utilizará repelente, sobre todo al amanecer y atardecer, sobre la piel expuesta.
Información epidemiológica:
 https://tinet.ita.doc.gov
 https://wwwnc.cdc.gov/travel
 http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/
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12. Bibliografía
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 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Yellow fever. Yellow Book, 2016. Chapter 3.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a la fiebre amarilla.
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Yellow fever.
https://ecdc.europa.eu/en/yellow-fever
 National Travel Health Network and Centre (NaTHNac). Countries with risk of yellow fever transmission and countries requiring yellow
fever vaccination.
https://travelhealthpro.org.uk/factsheet/18/yellow-fever
 Listado de Centros de Vacunación Internacional. Sanidad Exterior. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad.
http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud...
 The Australian Immunization Handbook. 10th Edition 2013. (Updated june 2018). Yellow Fever.
https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases/...
 Información sobre vacunas de interés para viajes internacionales Sanidad Exterior. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
 World Health Organization (WHO). Yellow fever.
http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever
25. Fiebre tifoidea
Capítulo 25 - Fiebre tifoidea
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Bibliografía
Tabla 25.1. Vacunas frente a fiebre tifoidea disponibles en España
Tabla 25.2. Esquemas de vacunación
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Fiebre tifoidea. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-25
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1. Puntos clave
 Según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública, el número de casos de fiebre tifoidea ha descendido en España
durante las últimas décadas, siendo la tasa de incidencia de 0,12 a 0,14 casos por 100 000 habitantes. Aproximadamente, cada año, se
declaran unos 50 casos, una cifra probablemente inferior a la real.
 La mayoría de los casos se producen en pacientes que han viajado a zonas endémicas (países con higiene deficiente) 30 días antes de
la aparición de los síntomas de la enfermedad, donde además existe un problema creciente de resistencia a antibióticos en las cepas
aisladas de Salmonella typhi.
 En la actualidad, existen en Europa dos vacunas eficaces para la prevención de la fiebre tifoidea, una vacuna oral, compuesta por
bacterias atenuadas de cepas de Salmonella typhi Ty21a, y una vacuna parenteral, compuesta por el antígeno capsular Vi, de la que hay
2 marcas en el mercado. El desarrollo de vacunas conjugadas de polisacárido Vi capsular conjugada con toxoide tetánico ha recibido la
precalificación de la OMS para su implementación en países endémicos en niños de más de 6 meses.
 En España no está indicada la vacunación rutinaria frente a la fiebre tifoidea, aunque sí en viajeros a zonas endémicas, en caso de
estancias prolongadas (más de 3 semanas) o situaciones de alto riesgo en zonas muy desfavorecidas con procesos epidémicos o
endémicos, técnicos de laboratorio que manipulan S. typhi y personas en contacto íntimo con portadores crónicos de S. typhi.
 La vacunación debe completarse, al menos, 7 días antes de la posible exposición en el caso de la vacuna oral y 14 días en el caso de la
vacuna parenteral.
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2. Introducción
La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa producida por una bacteria denominada Salmonella typhi. Es más frecuente en niños,
adolescentes y adultos jóvenes. No existe reservorio animal por lo que las dos fuentes de contagio son los pacientes con enfermedad aguda y los
portadores crónicos. El mecanismo de transmisión puede ser directo vía feco-oral desde el enfermo o portador a sus contactos. El mecanismo
indirecto de transmisión es más frecuente, mediante el agua para consumo accidentalmente contaminada con material fecal humano o bien
alimentos contaminados. La bacteria entra por vía digestiva, alcanzando el intestino delgado, desde donde penetra en el torrente circulatorio.
La enfermedad, sin tratamiento específico, se prolonga entre 4 y 8 semanas; pero con tratamiento antibiótico (cefalosporinas de tercera generación)
contra la salmonela, el enfermo experimenta una mejoría entre el tercer y el octavo día de iniciado el mismo. En pocas ocasiones existen
complicaciones graves. Las complicaciones más graves de la fiebre tifoidea son excepcionales e incluyen la perforación intestinal (su tratamiento es
quirúrgico) y la hemorragia digestiva. En la actualidad uno de los mayores problemas en el tratamiento de la fiebre tifoidea es el alto porcentaje de
cepas de Salmonella typhi que presentan multirresistencia a antibióticos (ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol) así como
resistencia o baja susceptibilidad a ciprofloxacino.
Para su prevención existen en la actualidad dos vacunas, una de administración oral (atenuada) y otra de administración parenteral (inactivada),
que no se administran de forma sistemática, pero sí cuando se viaja a zonas con deficientes condiciones higiénicas. Ambas vacunas tienen la
limitación de que no estar autorizadas en niños pequeños: la vacuna oral se indica en mayores de 5 años y la vacuna parenteral en mayores de 2
años, teniendo en cuenta que los niños pequeños son el grupo más vulnerable para la fiebre tifoidea.
Tanto la imposibilidad de proteger a niños pequeños como el incremento de resistencias, ha hecho que las investigaciones de nuevas vacunas
frente a fiebre tifoidea sean una prioridad. Fruto de ello son las nuevas vacunas, una de ellas contiene el polisacárido Vi, conjugado con toxoide
tetánico (Typbar-TCV), y ha recibido en 2018 la precalificación de la OMS. Aunque no se encuentra autorizada en Europa, (está fabricada por una
compañía india), ya se incluye en los calendarios de vacunación de los países de alta endemicidad para niños mayores de 6 meses (India, Nepal,
Vietnam, etc.). La protección de la primovacunación, con una sola dosis IM, alcanza los 10 años.
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Según los datos de que dispone la Dirección General de Salud Pública, el número de casos por 100·000 habitantes ha descendido en España
durante las últimas décadas, a pesar de lo cual continúa siendo una enfermedad relativamente frecuente en nuestro país. La tasa de incidencia se
cifra entre 0,12 y 0,14 casos por 100·000 habitantes. En 2017 hubo 43 casos (0,10/100·000), según datos provisionales de nuestros servicios de
vigilancia epidemiológica, correspondientes a la semana 52 de 2017.
Aproximadamente cada año se declaran unos 50 casos, una cifra probablemente bastante inferior a la real. La mayoría de los casos se producen
en pacientes que han viajado a zonas endémicas, 30 días antes del inicio de los síntomas de la enfermedad.
Se producen anualmente alrededor de 12 millones de casos y 125 000 muertes a nivel mundial, sobretodo en Asia y en África Subsahariana (datos
de 2018). La tasa de mortalidad es del 1 %.
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Hay disponibles tres vacunas frente a la fiebre tifoidea comercializadas en España (tabla 25.1), una de administración oral (atenuada) y dos de
administración parenteral (inactivadas):
 La vacuna oral está compuesta por bacterias atenuadas de cepas de Salmonella typhi Ty21a tratadas mediante mutación genética y
capaces de inducir un efecto protector.
 Las vacunas inactivadas parenterales están compuestas por el antígeno capsular Vi, altamente purificado mediante centrifugación
selectiva y precipitación de cultivos de la cepa Ty2 de Salmonella typhi.
Tabla 25.1. Vacunas frente a fiebre tifoidea disponibles en España.
Tipo de vacuna
Nombre Composición Presentación Edad
(Laboratorio)
Viva oral atenuada S. typhi viva de la cepa atenuada Ty21a: 2x109 UFC 3 cápsulas con cubierta ≥5·años
Vivotif S. typhi inactivada de la cepa atenuada Ty21a: 5 - 50 x 109 UFC entérica
(Paxvax) Excipientes: sacarosa, ácido ascórbico, caseina hidrolizada, aminoácidos, estarato de magnesio y
lactosa
La cápsula contiene gelatina
Parenteral Polisacárido capsular Vi purificado de Salmonella typhi Jeringa precargada ≥2·años
inactivada (cepa Ty2) 25 µg (0,5 ml)
Typhim Vi Excipientes: fenol, solución tampón isotónica, c.s.p. 0,5 ml
(Sanofi·Pasteur)
UFC: Unidades formadoras de colonia
c.s.p.: "cantidad suficiente para"
Presentación y reconstitución y estabilidad
Todas las presentaciones requieren conservación con temperatura entre +2 °C y +8 °C.
 Vivotif se presenta en cápsulas con cubierta entérica. En EE. UU. y Canadá la presentación trae 4 capsulas. En otros países existe
una presentación en dos sobres (uno con la vacuna liofilizada y otro con el tampón) que deben mezclarse con agua. Estable 24 h a
25 ºC. Sensible a la luz. Estable hasta 72 h entre -19 ºC y +1 ºC.
 Typhim Vi se presenta en jeringa precargada (0,5 ml) con una solución que contiene 25 µg del polisacárido Vi en tampón isotónico
fenólico. Debe evitarse su exposición al sol. Estable a 22-37 ºC hasta 168 horas; no congelar.
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La infección clínica por S. typhi presenta una patogenia compleja por lo que pueden intervenir factores relacionados con la inmunidad secretora,
humoral y celular. En el caso de las vacunas parenterales, se ha observado una importante respuesta de anticuerpos circulantes, mientras que con
la vacuna oral la respuesta está basada en la inmunoglobulina A secretora intestinal y en la inmunidad celular. No obstante, los mecanismos de
protección de ambas vacunas aún no son bien conocidos, pero su eficacia oscila entre el 50 % y el 80 %.
 Vacuna oral: la protección se dirige fundamentalmente frente a los antígenos O y H con respuesta de IgA mucosal y de inmunidad
celular. La respuesta estudiada en ensayos clínicos tras 3 dosis de vacuna de cápsulas entéricas se encuentra alrededor del 64-67 %
(IgG anti-O) tras una semana. Por otra parte, también se ha observado la presencia de respuesta de IgA secretora intestinal y de
respuesta celular involucrando células mononucleares de la sangre periférica.
 Vacuna parenteral: esta vacuna induce respuesta de anticuerpos séricos IgG anti-Vi en aproximadamente el 85-95 % de los adultos y
niños mayores de 2 años, encontrándose respuestas débiles en niños entre uno y dos años de edad. El umbral de anticuerpos séricos
anti-Vi propuesto para conferir protección se estableció en un mínimo de 1 µg/ml. Los ensayos clínicos realizados con esta vacuna en
Nepal y Sudáfrica han encontrado una eficacia del 72 % y del 64 %, respectivamente.
No existen datos de eficacia en niños menores de 2 años con ninguna de las vacunas frente a la fiebre tifoidea comercializadas en España.
Las vacunas de polisacáridos conjugados tienen elevada eficacia en niños, incluso desde los 6 meses, pero no se encuentran disponibles en
España. La vacuna Typbar-TCV, desarrollada por una compañía india, ha sido evaluada positivamente por la OMS y ya está implantándose en
países endémicos. En ella, el antígeno polisacárido Vi está conjugado con toxoide tetánico, ha demostrado ser segura, eficaz y coste-efectiva y con
protección más prolongada que las vacunas actuales.
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En el caso de la vacuna atenuada (Vivotif), la administración es oral. Es muy importante que la administración no se realice con alimentos o bebidas
calientes porque podría provocar la inactivación del microorganismo. Es recomendable administrarla una hora antes o dos horas después de la
ingesta. Tomar con líquidos fríos o tibios, pero no calientes.
La vacuna parenteral (Typhim) se administra por vía intramuscular, aunque puede ser administrada por vía subcutánea en caso de alteraciones de
la coagulación.
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En el momento actual, en España no está indicada la vacunación rutinaria frente a la fiebre tifoidea. Las indicaciones incluyen:
 Viajeros a zonas endémicas: subcontinente indio, algunas zonas de Latinoamérica, Asia y África. Este grupo incluye viajeros
convencionales, personal militar e inmigrantes que visitan sus países de origen (VFR, visiting friends and relatives), en caso de estancias
prolongadas (más de 3 semanas).
 Niños en edad escolar residentes en zonas endémicas, sobre todo en aquellas con prevalencia de cepas multirresistentes.
 Técnicos de laboratorio que manipulan S. typhi.
 Personas en contacto íntimo con portadores crónicos de S. typhi.
Es importante señalar que, en los casos de viaje a zonas endémicas, la vacunación debe acompañarse de educación sanitaria con el fin de evitar
alimentos y bebidas contaminados. Por otra parte, la vacunación debe completarse, al menos, 7 días antes de la posible exposición, en el caso de
la vacuna oral y 14 días en el caso de la vacuna parenteral.
En la tabla 25.2 se muestra el esquema de vacunación recomendado.
Tabla 25.2. Esquemas de vacunación
Vacuna Forma de presentación Vía Edad N.º dosis Intervalo entre dosis Intervalo con revacunación
Oral atenuada Ty21a
Primovacunación Cápsulas entéricas Oral ≥5·años 3* 2 días
1-3 años**
Revacunación Cápsulas entéricas Oral ≥5·años 3 2 días
Vacunas inactivadas Vi
Primovacunación Jeringa precargada IM ≥2·años 1 - ≤3 años
Vacuna Forma de presentación Vía Edad N.º dosis Intervalo entre dosis Intervalo con revacunación
Revacunación Jeringa precargada IM ≥2·años 1 -
* En EE. UU. y Canadá se recomiendan pautas de 4 dosis. ** Si desplazamiento de una zona no endémica a una endémica, revacunar anualmente.
Si se vive en zona endémica, revacunar cada 3 años.
Adaptado de Plotkin SA, Orenstein WW, Picazo JJ. Vacunas ed. 2013.
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La vacuna inactivada se ha administrado con otras vacunas parenterales como polio inactivada, fiebre amarilla, hepatitis A y B, rabia, toxoide
diftérico y tetánico, tosferina acelular, meningococo y triple vírica, sin que se hayan evidenciado interacciones entre ellas.
Igualmente, la vacuna atenuada oral puede administrarse con otras vacunas, incluidas la vacuna frente a la polio oral atenuada y la vacuna
anticolérica atenuada oral, no comercializadas en España.
Los antipalúdicos mefloquina y cloroquina y las combinaciones atovacuona/proguanil y pirimetamina/sulfadoxina pueden administrarse
conjuntamente con Vivotif a las dosis utilizadas para la profilaxis. Sin embargo, el fabricante aconseja que otros agentes antipalúdicos solo se
administren, al menos, 3 días después de la última dosis de la vacuna; la profilaxis antipalúdica con doxiciclina deberá ser separada, al menos, 3
días, al igual que otros antibióticos.
La vacuna oral no debe administrarse en el caso de estar recibiendo antibióticos y hasta 3 días después de su suspensión.
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9. Efectos adversos
Son poco frecuentes y pueden incluir fiebre, síntomas digestivos del tipo de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, cefalea y reacciones
cutáneas del tipo de exantema.
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Las dos presentaciones están contraindicadas en caso de:
 Fiebre o enfermedad concomitante.
 Hipersensibilidad grave conocida a alguno de los componentes.
Precauciones/contraiciones de la Vacuna oral:
 Embarazo.
 Enfermedad gastrointestinal aguda.
 Tratamiento concomitante con antibióticos o ciertos antipalúdicos.
 Inmunodeficiencia celular (no contraindicada en sus familiares).
 Intolerancia hereditaria a la fructosa
 Menores de 5 años.
PRECAUCIONES/CONTRAICIONES DE LA Vacuna parenteral:
 Menores de 2 años.
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11. Bibliografía
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 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Typhoid and paratyphoid fever. Yellow Book, 2018. Chapter 3.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a la fiebre tifoidea.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Las vacunas una a una. Fiebre tifoidea.
http://vacunasaep.org/familias/vacunas-una-a-una/vacuna-fiebre-tifoidea
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Typhoid and paratyphoid fever.
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 The Australian Immunisation Handbook. 10th Edition. Typhoid (Last updated: August 2017).
 The Coalition against Typhoid (CaT) and the Typhoid Vaccine Acceleration Consortium (TyVAC).
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 World Health Organization (WHO). Typhoid.(Last updated January 2018).
http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/TYPHOID_BS2215_doc_v1.14_W...
26. Gripe
Capítulo 26 - Gripe
1. Puntos clave
2. Introducción
4.1. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas de administración intramuscular
4.2. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2018-2019
4.3. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años
7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la
Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2018-2019
8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales
8.1. Consideraciones especiales del Comité Asesor de Vacunas de la AEP sobre la vacunación antigripal universal
8.2. Recomendaciones sobre vacunación antigripal en niños alérgicos al huevo
8.3. Niños inmunodeprimidos
8.4. Vacunación en la embarazada
8.5. Vacunación de los profesionales sanitarios
8.6. Nuevas vacunas antigripales
8.7. Efectividad de la vacunación antigripal en la edad pediátrica
10. Efectos adversos
10.1. Vacunas inactivadas
10.2. Vacunas atenuadas
11.1. Contraindicaciones comunes a los dos tipos de vacuna (inactivada y atenuada)
11.2. Contraindicaciones para la vacuna atenuada
11.3. Precauciones comunes para los dos tipos de vacuna
11.4. Precauciones para la vacuna inactivada
11.5. Precauciones para la vacuna atenuada
12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños
12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe
12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis
13. Bibliografía
Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal para la temporada 2018-2019 (recomendaciones de la OMS)
Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España (Fichas técnicas CAV-AEP)
Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2018-2019, según la edad del niño
y los antecedentes de vacunación antigripal
Tabla 26.4. Indicaciones de vacunación antigripal del CAV-AEP
Tabla 26.5. Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2018-2019 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y
Australia
Tabla 26.6. Efectividad vacunal global contra la gripe en niños, según edad, tipo viral y tipo de vacuna. EE. UU.
Tabla 26.7. Efectividad de la vacuna atenuada frente a la gripe A(H1N1)pdm09, en niños, según diferentes estudios realizados en
Estados Unidos, Reino Unido y Finlandia. Temporada gripal 2015-16
Tabla 26.8. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal
Tabla 26.9. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad
Tabla 26.10. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes
Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizados por gripe confirmada
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Gripe. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
oct/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-26
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1. Puntos clave
 La gripe en el niño puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con
sobreinfecciones bacterianas graves. En neonatos y lactantes la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
 Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, constituyendo los principales vectores de la
enfermedad. Las tasas de hospitalización en los niños sanos menores de 2 años son similares o incluso superiores a las de las personas
de 65 años en adelante.
 En el momento actual, las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años, en España, son las vacunas trivalentes inactivadas
procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular. También las tetravalentes
inactivadas, autorizadas ya a partir de los 6 meses de edad. La vacuna atenuada intranasal tetravalente, autorizada a partir de los 2 años,
no estará disponible en la campaña 2018-19.
 Ninguna de las vacunas de la gripe estacional que se usan en España contiene tiomersal como conservante.
 La eficacia protectora de la vacuna antigripal en pediatría es, en general, mejorable. En menores de 2 años la eficacia vacunal es
limitada.
 El CAV-AEP recomienda la vacunación en pediatría en: 1) niños a partir de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos de
riesgo; 2) niños sanos a partir de 6 meses, adolescentes y adultos sanos que convivan con pacientes de riesgo; 3) miembros del entorno
familiar, cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que estos no pueden recibir la vacuna
antigripal.
 Es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con
población pediátrica.
 Es igualmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de las embarazadas con el fin de proteger al niño en los primeros
meses de vida mediante los anticuerpos transplacentarios, además de protegerlas a ellas.
 Muchos niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo no reciben, por distintas razones, dicha vacunación anual. Es necesario
hacer un esfuerzo para transmitir la recomendación de la vacunación antigripal anual frente a la gripe estacional en estos pacientes, así
como al personal sanitario en contacto con ellos y a sus cuidadores.
 El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los lactantes mayores de 6 meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres
lo solicitan y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable, dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la
gripe en este grupo de edad.
 En el momento actual y con las vacunas disponibles en nuestro medio para la edad pediátrica, el CAV-AEP considera que la vacunación
antigripal universal de todos los niños merece un estudio profundo y que la decisión debe partir de un consenso de todas las partes
involucradas, incluidas las administraciones públicas y las sociedades científicas.
 La principal medida profiláctica frente a la gripe es la vacunación antigripal. La quimioprofilaxis no es un sustituto de la vacunación
antigripal cuando está disponible.
 La quimioprofilaxis frente a la gripe puede usarse para prevenir la infección gripal en niños de alto riesgo que no han sido o están
incompletamente inmunizados.
 La quimioprofilaxis se puede administrar simultáneamente con la vacuna antigripal inactivada, para proporcionar protección hasta que se
desarrolla una respuesta inmune tras la vacunación.
 Los individuos inmunizados con la vacuna de la gripe atenuada administrada por vía intranasal no deben recibir quimioprofilaxis de la
gripe durante los 14 días siguientes a recibir la vacuna debido a que las cepas vacunales son susceptibles a los fármacos antivirales
utilizados en la quimioprofilaxis.
 Las decisiones sobre el uso de la quimioprofilaxis de la gripe deben individualizarse caso por caso, considerando diversos factores entre
los que destacan: la posibilidad de infección grave o complicada en el niño o en sus contactos, la de efectos secundarios adversos, la del
desarrollo de resistencia a los antivirales utilizados, la probabilidad de concluir la terapia (la no cumplimentación del tratamiento puede
contribuir al desarrollo de resistencias) y la disponibilidad de los agentes quimioprofilácticos.
 El oseltamivir y el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin)
está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad y se administra por vía oral. El zanamivir
(Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad y se administra por vía inhalatoria.
 La amantadina y rimantadina no son activos contra los virus influenza tipo B y no se recomiendan para la profilaxis de la gripe durante la
temporada 2018-2019.
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2. Introducción
Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y forman los géneros Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C. En base a
sus antígenos de membrana (hemaglutinina [HA] y neuraminidasa [NA]) se clasifican en subtipos.
Existen dos mecanismos que dan lugar a cambios antigénicos de los virus gripales; los cambios antigénicos menores (deriva antigénica o drift) que
dan lugar a los brotes epidémicos anuales y los cambios antigénicos mayores (salto antigénico o shift) responsables de la aparición de las
pandemias.
En el niño, la gripe puede cursar de forma subclínica y en ocasiones con extremada gravedad, así como complicarse con sobreinfecciones
bacterianas graves. En los neonatos y lactantes, la gripe puede presentarse como un síndrome febril sin foco.
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La gripe se contagia con facilidad de persona a persona a través de las secreciones respiratorias y a través de las manos contaminadas con estas
secreciones. Los niños son el factor fundamental en la cadena de transmisión de la enfermedad, debido a que excretan virus durante más tiempo
que los adultos y también porque la carga viral de virus excretados es mucho mayor en estos que en el adulto, lo que los convierte en los
principales vectores de la enfermedad.
Las tasas de hospitalización asociadas a la gripe varían según grupos de edad, siendo más elevadas en los primeros meses de la vida. En niños
sanos menores de 2 años las tasas de hospitalización son similares o incluso superiores a las de las personas de 65 o más años. Sin embargo, la
letalidad, ocasionada fundamentalmente por complicaciones respiratorias, es muy superior en las personas de edad avanzada (mayores de 65
años) o con enfermedades de base que condicionan un alto riesgo de infección.
La gripe en los niños es motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. La enfermedad en la edad infantil tiene un notable impacto
socioeconómico, ya que comporta un acusado absentismo escolar y laboral en los padres, bien por enfermar contagiados por los hijos o bien por
tener que cuidarlos mientras están enfermos.
Entre los subtipos que ocasionan la gripe estacional A y B, existen dos familias de cepas B (linaje Victoria y linaje Yamagata) antigénicamente
diferentes y con protección cruzada limitada. En las últimas temporadas, se tiene constancia de que en, al menos, la mitad de ellas circuló el linaje B
que no contenía la vacuna trivalente empleada en esa campaña.
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4.1. Vacunas trivalentes y tetravalentes inactivadas de administración intramuscular
 Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o detergentes,
fraccionándola y purificando los componentes antigénicos protectores (HA y NA). Además, llevan otros componentes virales como proteínas,
lípidos y ARN. Son ampliamente utilizadas en nuestro medio.
 Vacunas de subunidades. Están constituidas por los antígenos inmunizantes de superficie purificados, HA y NA exclusivamente,
eliminándose en su composición el resto de los productos virales que contenían las anteriores vacunas, por lo que su reactogenicidad es muy
escasa. Son igualmente muy utilizadas en nuestro medio.
 Vacunas de subunidades adyuvadas. Son vacunas de subunidades que tienen potenciado su efecto inmune por la adición de un adyuvante
(MF59). Presentan la ventaja de potenciar su inmunogenicidad sobre todo en las personas mayores. Están disponibles solamente para
adultos, si bien hay estudios de vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 en niños, preparados no disponibles en España.
 Vacunas de subunidades virosómicas. Son igualmente vacunas de subunidades adyuvadas que utilizan partículas similares a la cápsula
viral (virosomas), donde se integran los antígenos protectores (HA y NA), imitando de esta forma el mecanismo de presentación que ejerce el
virus salvaje. En la campaña 2018-2019 no estarán disponibles en España.
4.2. Vacuna antigripal para la estación epidémica 2018-2019
Basándose en la experiencia acumulada en las últimas temporadas, la OMS realiza las recomendaciones para la temporada 2018-2019 en el
hemisferio norte.
Por primera vez, la OMS muestra en primer lugar la composición recomendada para las vacunas tetravalentes, seguida de la única cepa de
virus B que contendrán las vacunas trivalentes. (Tabla 26.1).
Tabla 26.1. Cepas de la vacuna antigripal tetravalente para la temporada 2018-2019 (recomendaciones de la OMS).
 Una cepa similar a A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
 Una cepa similar a A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)
 Una cepa similar a B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87)
 Una cepa similar a B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88)
En el caso de las vacunas trivalentes, el virus B representado debe ser B/Colorado/06/2017 (linaje B/Victoria/2/87)
4.3. Preparados disponibles de vacuna antigripal para menores de 18 años
Para esta temporada, existen aprobadas para su comercialización hasta 8 preparados de vacunas antigripales diferentes en España, todos
con la misma composición antigénica, de los cuales solo 7 están autorizados para la infancia.
Se están incorporando, de forma progresiva, diversos preparados novedosos (vacunas vivas atenuadas, nuevas vacunas adyuvadas,
tetravalentes autorizadas actualmente desde los 6 meses de edad, cuando previamente lo eran para mayores de 3 años, de cultivos
celulares, etc.) y con vías de administración alternativas (vía intranasal, intradérmica, etc.).
Sin embargo, de entre las vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio, en el momento actual, las más
ampliamente empleadas son las trivalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina, para su administración
por vía intramuscular.
En la temporada 2017-18 no estuvo disponible en las farmacias comunitarias la vacuna atenuada intranasal tetravalente, en envases
individuales (unidosis), tampoco lo estará en la temporada 2018-19.
Están comercializadas dos vacunas inactivadas con las cuatro cepas recomendadas, autorizadas por primera vez este año para niños a partir
de 6 meses. El formato tetravalente atenuado, de aplicación nasal, es el empleado para la vacunación universal en países como el Reino
Unido. En EE. UU., tras no haberse recomendado su uso, se ha autorizado de nuevo en 2018, además de las vacunas inactivadas
tetravalentes o trivalentes. En nuestro país, son pocas las administraciones sanitarias de las CC. AA. que utilizan estas vacunas tetravalentes
en sus programas de prevención: Asturias, Canarias, Castilla y León y Galicia, aunque esta última solo para niños de riesgo y embarazadas.
En la tabla 26.2 se exponen todas las vacunas antigripales disponibles para menores de 18 años autorizadas actualmente en España para la
temporada 2018-2019. Todas estas vacunas cumplen con la recomendación de la OMS.
Tabla 26.2. Vacunas antigripales autorizadas en menores de 18 años comercializadas en España. (Ultima revisión: 31 de octubre de 2018)
Nombre
Características Present. Edad Vía Dosificación
(fabricante)
Niños a partir de
Afluria
Inactivada Fraccionada Trivalen. Jeringa precargada 0,5 ml ≥60·meses IM/SC 60 meses:
(Seqirus)
0,5 ml
Niños·de·6-
35·meses: 0,25
Chiroflu ml o 0,5 ml
Inactivada Subunidades Trivalen. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6·meses IM/SC
(Novartis) A partir de 36
meses:
0,5 ml
Niños de 6-35
meses: 0,25 ml o
Influvac 0,5 ml
Inactivada Subunidades Trivalen. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6·meses IM/SC
(Abbott) A partir de 36
meses:
0,5 ml
Niños de 6-35
Mutagrip meses: 0,25 ml*
(Sanofi Inactivada Fraccionada Trivalen. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6·meses IM/SC A partir de 36
Pasteur) meses:
0,5 ml
Niños de 6-35
Vaxigrip meses: 0,25 ml*
(Sanofi Inactivada Fraccionada Trivalen. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6·meses IM/SC A partir de 36
Pasteur) meses:
0,5 ml
A partir de 6
Fluarix·Tetra
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6·meses IM meses:
(GSK)
0,5 ml
Vaxigrip
A partir de 6
Tetra
Inactivada Fraccionada Tetraval. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6 meses IM/SC meses:
(Sanofi
0,5 ml
Pasteur)
* Según su ficha técnica, los preparados Mutagrip y Vaxigrip indican una dosis de 0,25 ml en el grupo de edad de 6 a 35 meses, pero si se
solicita por recomendaciones nacionales, se pueden administrar 0,5 ml
IM vía intramuscular. Es la preferida si existen las dos posibilidades
SC vía subcutánea profunda
Para conocer otros componentes se recomienda consultar las fichas técnicas de vacunas de la gripe .
Recientemente, en Estados Unidos se ha autorizado la vacuna Afluria desde los 6 meses de edad.
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La eficacia en niños es limitada y mejorable. En menores de 2 años la eficacia es escasa y entre los niños de 2 y 9 años se estima en un 50-65 %.
La eficacia de la vacuna depende también, además de la edad del vacunado, del grado de similitud entre las cepas de los virus incluidos en las
vacunas y de los virus que estén en circulación durante la temporada gripal.
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La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular profunda o bien subcutánea profunda, siendo la vía IM la
preferible. El preparado tetravalente FluarixTetra, de GSK, solo admite la vía intramuscular. Para los niños pequeños que aún no andan, el sitio
preferido para la administración de la vacuna es la zona anterolateral externa del muslo, en su tercio medio, y para el resto es el deltoides. En
Estados Unidos la vacuna intradérmica ha visto rebajada su edad de administración, ya que se autoriza ahora a los 12 años y no a los 17 como en
temporadas anteriores.
En los pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas
antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.
La vacuna parenteral debe conservarse entre +2 ºC y +8 ºC y aplicarse preferiblemente a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un
año.
Aunque no está disponible actualmente, recordamos que la vacuna intranasal precisa la aplicación de 0,1 ml en cada fosa nasal. Su administración
es sencilla y muy bien tolerada por los niños, como puede apreciarse en el vídeo del National Health System Education for Scotland. No debe ser
inyectada en ningún caso. Esta vacuna debe también conservarse entre +2 ºC y +8 ºC, pudiendo permanecer, como máximo, 12 horas a una
temperatura de hasta 25·°C. A partir de este tiempo debe desecharse. El periodo de validez es de 18 semanas.
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En algunos países, desde hace varios años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños, fundamentalmente
en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia) y en Norteamérica (EE. UU., Canadá). Su experiencia es de gran valor para la comunidad
científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones de otros países.
La vacunación frente a la gripe es anual. La vacuna debe ser administrada durante el otoño de cada año (de octubre a diciembre en el hemisferio
norte), preferentemente antes del inicio de la temporada gripal, pero puede prolongarse el intervalo mientras el virus esté circulando para aquellos
que no la hayan recibido a tiempo.
El esquema de vacunación de la gripe depende de la edad del niño y de la recepción previa o no de la vacuna de gripe. En la tabla 26.3 se indica el
esquema de vacunación recomendado según la edad.
En los niños menores de 9 años que se vacunan por primera vez, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe son necesarias 2
dosis de la vacuna, separadas por, al menos, 4 semanas. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para
asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando
ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. Sería suficiente una sola dosis si el paciente ha recibido, al menos, 2 dosis de
vacuna en temporadas previas (no es necesario que estas hayan sido administradas en la misma temporada).
La posología puede consultarse en la tabla 26.3.
Tabla 26.3. Posología recomendada de la vacunación frente a la gripe estacional para la temporada 2018-2019, según la edad del niño y
los antecedentes de vacunación antigripal.
Posología
Edad Volumen por
Número de dosis
dosis
Depende del antecedente de vacunación antigripal en temporadas previas:
De 6 meses a - Una o ninguna dosis de vacuna con anterioridad: 2 dosis, separadas por, al menos, 4·semanas
8·años - Dos·dosis de vacuna o más con anterioridad (no es necesario que las 2 dosis previas hayan sido administradas en
temporadas consecutivas): 1 dosis 0,5 ml
De 9 años en
Cada temporada 1 dosis, independientemente de los antecedentes de vacunación antigripal en temporadas anteriores
adelante
En cuanto a la cantidad de antígeno en cada acto de vacunación antigripal por vía intramuscular, está aceptada de forma general la administración
de la dosis completa (0,5 ml) en mayores de 36 meses. En niños de 6 a 35 se ha empleado clásicamente una dosis de 0,25 ml, aunque no hay
diferencias significativas en la reactogenicidad con la dosis completa (0,5 ml) con vacunas trivalentes inactivadas; en las tetravalentes la dosis es
siempre de 0,5 ml desde los 6 meses. En términos de inmunogenicidad, se encuentra una mejor respuesta para los 3 antígenos de las vacunas
inactivadas trivalentes con la dosis completa, por lo que el CAV-AEP considera que sería preferible emplear 0,5 ml en este grupo etario. Sin
embargo, en las fichas técnicas de algunas vacunas trivalentes disponibles en España sigue apareciendo la recomendación de administrar 0,25 ml
entre los 6 y 35 meses de edad (Mutagrip y Vaxigrip) en el resto de los preparados inactivados trivalentes las fichas técnicas indican un volumen
entre 0,25 y 0,5 ml.
7.1. Vacunación frente a la gripe estacional en la infancia y la adolescencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la
Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para la campaña antigripal 2018-2019.
Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal en las situaciones reflejadas en la tabla 26.4.
Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos representa un beneficio claro y constituye una oferta de
salud relevante.
Cualquier facultativo, ante situaciones que supongan un riesgo de gripe complicada, pero que no figuren en esta lista, deberá emplear su juicio
clínico para establecer la indicación, si lo considera pertinente.
Es un deber de todos los profesionales sanitarios implicados informar y recomendar la vacunación antigripal a las personas en las que está
indicada, tan pronto como esté disponible la vacuna, obteniéndose el máximo beneficio si la aplicación se produce antes del inicio de la estación
gripal. De todas formas, si no se ha podido administrar a tiempo, puede hacerse en cualquier momento de la temporada, mientras exista circulación
del virus.
El CAV-AEP considera que la vacunación antigripal de los lactantes mayores de 6 meses, no incluidos en grupo de riesgo, si sus padres lo solicitan
y su pediatra lo considera conveniente, es una medida recomendable, dada la elevada tasa de complicaciones asociadas a la gripe en este grupo
de edad.
Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los
profesionales sanitarios en contacto con pacientes.
En campañas anteriores se incluyeron nuevos grupos de riesgo, el implante coclear, las enfermedades reumáticas y los niños de 6 meses a 5 años
institucionalizados, tutelados por la administración. Este año se han añadido la enfermedad celiaca, por una mayor probabilidad de adquirir la gripe
y el mayor riesgo de hospitalización durante la misma; la fístula de líquido cefalorraquídeo, por la misma razón que se indica en los portadores de
implantes cocleares, que es evitar que la gripe predisponga a una meningitis por bacterias encapsuladas; y el tratamiento con eculizumab, dada
la predisposición que la gripe puede provocar para el padecimiento de la enfermedad meningocócica invasora, patología especialmente asociada a
este tipo de terapia.
Tabla 26.4. Indicaciones de vacunación antigripal del CAV-AEP para la campaña 2018-19.
1. Grupos de riesgo: niños a partir de los 6 meses de edad y adolescentes con las siguientes situaciones o enfermedades subyacentes:
 Enfermedad respiratoria crónica (p. ej. fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, asma e hiperreactividad bronquial, etc.)
 Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida)
 Enfermedad metabólica crónica (p. ej. diabetes mellitus, errores congénitos del metabolismo, etc.)
 Enfermedad crónica renal (p. ej. insuficiencia renal, síndrome nefrótico, etc.) o hepática
 Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
 Enfermedad celiaca [nuevo]
 Enfermedades reumáticas
 Inmunodeficiencia congénita (se excluye el déficit aislado asintomático de IgA) o adquirida (incluye la administración de corticoides sistémicos a
dosis altas y mantenidas, fármacos inmunosupresores, eculizumab [nuevo] y receptores de trasplantes)
 Asplenia funcional o anatómica
 Enfermedad oncológica
 Enfermedad hematológica moderada o grave (p. ej. hemoglobinopatía con repercusión clínica, las que precisen hemoderivados, etc.)
 Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada o grave
 Implante coclear
 Fístula de líquido cefalorraquídeo [nuevo]
 Malnutrición moderada o grave
 Obesidad mórbida (IMC igual o mayor a 3 desviaciones estándar por encima de la media)
 Prematuridad, preferentemente si edad gestacional menor de 35 semanas o existencia de comorbilidad
 Síndrome de Down y otros trastornos genéticos con factores de riesgo
 Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (por riesgo de síndrome de Reye en el caso de infección por virus gripal)
 Niños de 6 meses a 5 años institucionalizados, tutelados por la Administración
 Embarazadas
2. Niños sanos a partir de los 6 meses, adolescentes y adultos sanos en contacto estrecho (convivientes y cuidadores) con pacientes de riesgoa,b
Notas:
a
Se insiste en la vacunación del entorno familiar cuando existan lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo, ya que estos no pueden recibir
la vacuna antigripal.
b
Debe hacerse un especial énfasis en la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes.
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8. Consideraciones y recomendaciones sobre vacunación antigripal en situaciones especiales
La vacunación antigripal universal de todos los niños, en el momento actual en nuestro medio, con las vacunas disponibles y los datos
disponibles de efectividad, requiere un análisis profundo y plantea algunas controversias:
 Necesidad de añadir anualmente una inyección, en caso de optarse por la vacuna inactivada, al calendario de vacunaciones, con
los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad.
 En los menores de 2 años, la efectividad de las vacunas antigripales trivalentes inactivadas es baja y la vacuna antigripal atenuada
intranasal no está autorizada en ese grupo de edad. Las vacunas adyuvadas con MF59 y AS03 no están disponibles en España en
su formulación pediátrica.
 El coste sería elevado y no existen, en nuestro medio, suficientes datos de eficiencia en la edad pediátrica.
 Se necesita conocer el efecto de la administración seriada de la vacuna antigripal en la efectividad vacunal; las poblaciones que
inician la vacunación desde la infancia pueden presentar una posible interferencia negativa según la hipótesis de la distancia
antigénica de las sucesivas cepas vacunales y las cepas circulantes.
 Si existiera en nuestro medio una vacuna atenuada intranasal se facilitaría la aceptabilidad y la implementación de un programa de
vacunación universal.
 Los preparados tetravalentes para su uso en pediatría (tanto en vacunas atenuadas como inactivadas) podrían proporcionar una
mayor protección en comparación con los trivalentes.
Actualmente, solo algunos países realizan vacunación universal en niños sanos, aunque en diferentes periodos etarios y con diferentes
vacunas, como Estados Unidos de América, Canadá, Reino Unido, Finlandia, Israel, Austria, Estonia, Letonia, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia
y Malta. Ver tabla 26.5.
Por otra parte, los menores de 15 años presentan las mayores tasas de incidencia de gripe, hecho que se repite temporada tras temporada.
Las tasas de hospitalización en menores de 2 años son similares a la de los adultos de más de 65 años. Además, una importante proporción
de los niños que ingresan por gripe no tienen ningún factor de riesgo conocido. Ver figura 26.1.
En el futuro, si se dispusiera de una vacuna antigripal universal, segura y efectiva en población pediátrica, sería conveniente reconsiderar la
política actual de vacunación antigripal.
Tabla 26.5 Vacunación antigripal universal en la infancia para la temporada 2018-2019 en EE. UU., Reino Unido, Finlandia, Canadá y
Australia.
País Edad Tipo de vacuna
Estados Unidos de Según edad:
≥6 meses
América - 6-23 meses: inactivada intramuscular trivalente o tetravalente
País Edad Tipo de vacuna
- ≥24 meses: inactivada intramuscular trivalente o tetravalente, o atenuada intranasal tetravalente (preferencia por la
inactivada)
Reino Unido 2-9 años Atenuada intranasal tetravalente
6-35
Finlandia Inactivada intramuscular tetravalente. Se ofrece también la atenuada intranasal tetravalente entre 24 y 35 meses
meses
Tetravalente preferentemente; si no es posible, emplear trivalente. Según edad:
Canadá ≥6 meses* - 6-23 meses: inactivada intramuscular tetravalente
- ≥24 meses: inactivada intramuscular tetravalente o atenuada intranasal tetravalente (no preferencia)
Australia ≥6·meses* Inactivada intramuscular tetravalente
* Con especial énfasis en los menores de 5 años de edad
Figura 26.1. Prevalencia de factores de riesgo por grupos de edad en hospitalizaciones por gripe confirmada en España, 2017-2018.
Fuente: CNE.SVGE. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

EPC: enfermedad pulmonar crónica; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; ECVC: enfermedad cardiovascular crónica; EHC:
enfermedad hepática crónica; INM: inmunodepresión; OBS: obesidad; SIN FR: sin factores de riesgo.
Las vacunas antigripales actualmente disponibles proceden de cultivos en huevos de gallina, pero contienen mínimas cantidades de huevo.
Aún no están disponibles en nuestro país, aunque sí autorizadas, las vacunas cultivadas en medios celulares, así como las obtenidas por
tecnología recombinante y, por tanto, exentas totalmente de proteínas de huevo.
En personas con alergia al huevo es muy poco probable que se produzca una reacción alérgica a la vacunación. Esto se ha comprobado
tanto en la vacuna inactivada como en la atenuada. Existen datos sobre el uso de la vacuna intranasal en alérgicos al huevo. Dos estudios
prospectivos, recientemente publicados, realizados en Canadá y en Reino Unido, muestran una excelente seguridad en niños mayores de 2
años con antecedentes de alergia al huevo.
A pesar de que las fichas técnicas incluyen la contraindicación de uso de las vacunas antigripales en estas personas, se considera que los
pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y
tratamiento de reacciones alérgicas graves.
La Academia Americana de Pediatría y su comité de enfermedades infecciosas recomiendan actualmente lo siguiente:
 Todos los niños con alergia al huevo de cualquier gravedad pueden recibir la vacuna antigripal sin ninguna precaución adicional,
más allá de las recomendadas para la administración de cualquier vacuna.
 Las vacunas inactivadas administradas en dosis única conforme a su edad son bien toleradas para receptores de la vacuna con
una historia de alergia a huevo de cualquier gravedad.
 No se precisan medidas especiales para la vacunación de alérgicos al huevo, porque el riesgo de anafilaxia no es mayor que en
sujetos no alérgicos.
 La práctica de la vacunación estándar en niños debe incluir la habilidad de responder a reacciones de hipersensibilidad, aunque
estas son muy poco frecuentes.
Como norma general, se mantiene que una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal, independientemente del componente
(excepto el huevo) que sea la causa de la reacción, es una contraindicación para recibir futuras dosis de la vacuna.
Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con más frecuencia en el hospital que los no
inmunodeprimidos. La mortalidad de la neumonitis en estos pacientes, dependiendo del tipo y grado de inmunosupresión, oscila entre el 3 %
y el 10 %.
Aunque la inmunogenicidad de las vacunas antigripales es menor en los pacientes inmunodeprimidos, una proporción sustancial de estos
alcanzan respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas veces estos pacientes no consiguen
respuestas protectoras, resulta muy importante la vacunación antigripal anual de las personas que conviven con ellos.
Se recomienda, por tanto, la vacunación antigripal anual de todos los pacientes inmunodeprimidos y de sus convivientes (así como
cuidadores y sanitarios) con vacunas inactivadas por vía intramuscular, siempre que tengan más de 6 meses de edad. La vacunación de
contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es menor de 6 meses, al no poder ser vacunado.
La vacuna atenuada intranasal, que no se encuentra actualmente disponible, está contraindicada en inmunodeprimidos, pero puede
emplearse en sus contactos de 2 a 18 años de edad, siempre que el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante
de progenitores hemopoyéticos (TPH) en los 2 meses previos, padezca enfermedad injerto contra huésped o bien sufra una
inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). En estos casos, si un contacto recibe la vacuna atenuada, deberá evitar el contacto con estos
pacientes en los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna.
Actualmente, la vacunación antigripal está recomendada y financiada por todas las comunidades con vacuna inactivada no adyuvada en los
centros de salud, para todas las embarazadas. Se recomienda la vacunación durante el embarazo, en cualquier momento del mismo, por
parte de todos los organismos internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerio de Sanidad y sociedades científicas), por una doble
motivación:
1. Beneficio para la madre: el embarazo es una situación de mayor riesgo de complicaciones (hasta 18 veces más que las mujeres no
embarazadas) y de ingreso hospitalario (hasta 8 veces más), fundamentalmente complicaciones respiratorias, sobre todo a partir
del segundo trimestre de la gestación, que pueden provocar problemas tanto a la madre como al feto, describiéndose un
incremento de la mortalidad materna. A nivel obstétrico, la vacunación ha demostrado disminuir la probabilidad de aborto y de
cesárea.
2. Beneficio para el feto: la gripe en embarazadas aumenta el riesgo de prematuridad y de muerte perinatal. La vacunación antigripal
de la embarazada ha demostrado que disminuye significativamente la probabilidad de prematuridad y de bajo peso al nacer. Los
cuadros febriles asociados a resfriado o gripe durante los primeros meses del embarazo, también se han asociado a la aparición de
malformaciones fetales no cardiacas. Se ha detectado un riesgo de retraso psicomotor leve a los 6 meses de vida en aquellos
casos en los que la madre padeció gripe en las primeras 8 semanas de gestación.
3. Beneficio para el niño: debido al efecto protector en la madre e indirectamente del niño, por el paso trasplacentario de anticuerpos
de origen materno, se ha observado que vacunando a las embarazadas se consigue reducir los casos de gripe en los niños. En un
reciente metanálisis, se encontró una disminución del 48 % (IC 95 %: 33 a 59) de los casos de gripe confirmada y del 72 % (IC 95
%: 39 a 87) de las hospitalizaciones también por gripe confirmada en los primeros 6 meses de vida. En un ensayo clínico reciente,
la vacunación antigripal durante el embarazo consiguió una reducción significativa de hasta el 57,5 % de todas las hospitalizaciones
por cualquier infección respiratoria de vías bajas.
En cuanto a la seguridad, esta vacunación ha demostrado ser segura y no se ha observado que se acompañe de perjuicios para la madre o el
niño, ni riesgo aumentado de malformaciones fetales. Cada vez hay más datos sobre la seguridad de la vacunación durante el primer
trimestre, que no parece acompañarse de aumento de malformaciones fetales ni de otros problemas como el autismo. Recientemente, se ha
publicado un estudio, realizado en EE. UU. durante la temporada 2010-11, en el que se observaba un mayor riesgo de abortos espontáneos
en las embarazadas vacunadas en el primer trimestre respecto a un grupo control de embarazadas no vacunadas. Los autores del artículo e
incluso los CDC, opinan que los datos de este estudio deben ser analizados en otras series y en otras temporadas, y que por el momento
debe seguir recomendándose vacunar a las embarazadas frente a la gripe en cualquier trimestre de la gestación.
A pesar de los beneficios evidentes que proporciona y los bajos riesgos asociados, las coberturas de vacunación en embarazadas son bajas,
en gran parte por el desconocimiento, el miedo o la desinformación por parte de los propios profesionales sanitarios, por lo que debe
realizarse un mayor esfuerzo global para mejorarlas.
Se puede administrar concomitantemente con la vacuna de la tosferina (Tdpa) en miembros distintos. "En el embarazo, una vacuna en cada
brazo"
Este comité, al igual que otras sociedades científicas de España, desea hacer un especial énfasis en la conveniencia de la vacunación
antigripal de todos los profesionales sanitarios y estudiantes que estén en contacto con pacientes.
En nuestro país, generalmente las coberturas para esta vacunación son bajas (20-30 %), si se comparan con las obtenidas en países como
EE. UU.
Los pediatras han demostrado una especial sensibilidad a este aspecto, siendo uno de los colectivos sanitarios más proactivos con la
vacunación antigripal, como muestran los resultados de la encuesta realizada al inicio de la temporada 2012-2013, con 1585 respuestas de
pediatras que ejercen su profesión en España. Hasta el 60 % se habían vacunado todos los años anteriores; por contra, solo el 12,5 %
reconocían no haberse vacunado nunca frente a la gripe. Para la campaña antigripal 2012-2013, el 79 % admitieron haberse vacunado o
tener intención franca de hacerlo. Sin embargo, no se habían vacunado ni tenían intención de llevarlo a cabo el 21 %. Aunque este tipo de
encuestas tienen muchos sesgos, los resultados sugieren que las tasas de vacunación frente a la gripe, entre los pediatras, son
probablemente de las más altas entre los diferentes profesionales sanitarios. En nuestras manos está fomentar la vacunación entre nuestros
compañeros.
A continuación, se realiza una pequeña reseña del estado actual de las nuevas vacunas antigripales que podrían estar disponibles en las
próximas temporadas.
- Vacuna atenuada intranasal
Esta vacuna tiene la ventaja de una administración más sencilla que la intramuscular, así como mejores datos de eficacia que las inactivadas
en niños. En los metanálisis publicados, proporciona una media de protección del 80 % frente a la gripe confirmada, en comparación con el
placebo, y más que las inactivadas. Además, cuando se comparan ambas vacunas en un ensayo clínico, la viva atenuada proporciona un 50
% de protección adicional sobre la protección que se logra con las inactivadas. Estas dos cualidades podrían ser determinantes para mejorar
la aceptabilidad de la vacunación antigripal, tanto en niños como en la población general, así como entre los profesionales sanitarios.
Actualmente no disponemos de esta vacuna en España en formato tetravalente, sí lo estuvo en la temporada 2016-2017 y no lo estará en
2018-2019, autorizada para su administración entre los 2 y los 18 años de edad. No está autorizada para su uso en menores de 2 años,
inmunodeprimidos, embarazadas y aquellos que estén en tratamiento con salicilatos. En asmáticos debe guardarse precaución, sobre todo en
niños entre 2 y 4 años, aunque no está bien definido el grado de gravedad del asma con el que se debería restringir esta vacuna, si bien
parece segura en pacientes con asma leve-moderada. Además, en estudios poscomercialización se ha observado incluso menos incidencia
de complicaciones respiratorias en los 42 días siguientes a la administración de la vacuna en niños asmáticos menores de 5 años, en
comparación con las vacunas inactivadas.
Los datos de efectividad de esta vacuna pueden consultarse en un apartado más adelante.
- Vacunas tetravalentes
Existen dos tipos de cepas B, linaje Victoria y linaje Yamagata, antigénicamente diferentes y con protección cruzada limitada. Cada vez hay
más datos del impacto real que estos virus B causan en la población, tanto de forma universal como en nuestro medio. En temporadas
anteriores se tuvo constancia de que en, al menos, la mitad de ellas, circuló la cepa B no contenida en la vacuna trivalente empleada en la
campaña. En España, en la temporada 2017-18, según datos del Sistema de Vigilancia de la Gripe del Instituto de Salud Carlos III, del total
de detecciones virales, desde el inicio de la temporada 2017-18 se notificaron virus tipo B (51-59 %), tipo A (40,9-48 %) y tipo C (0,1 %). El
59-66 % de los virus tipo A subtipados hasta el momento son virus A(H3N2) (23 % respecto al total de virus).
En lo que respecta a virus B, se caracterizaron 435 virus, 53 de ellos del linaje Victoria y 382 virus del linaje Yamagata. Nueve de los virus
Victoria pertenecen al grupo B/Brisbane/60/2008 y, por tanto, concordantes con el virus vacunal. Sin embargo, 44 de los 53 virus B del linaje
Victoria (83 %) presentan una delección en los aminoácidos 162 y 163 de la hemaglutinina, principal característica de los virus del nuevo
grupo representado por B/Norway/2409/2017. Según datos del Centro Colaborador de la OMS, este grupo de virus serían antigénicamente
diferentes al resto de los virus del linaje Victoria y, por tanto, discordantes con la cepa vacunal de la temporada 2017-18.
Dadas las dificultades para saber con antelación cuál de las cepas B va a circular predominantemente durante la temporada, el empleo de
vacunas antigripales tetravalentes, con dos cepas A y dos cepas B, irá ganando presencia y se incorporará a las campañas de vacunación
oficiales.
La temporada pasada no han estado comercializadas en España ninguna de las tres vacunas tetravalentes: un preparado inactivado
intramuscular autorizado para niños mayores de 6 meses, un preparado atenuado intranasal para mayores de 24 meses y otro preparado
tetravalente inactivado de reciente incorporación al mercado. Se espera que en esta temporada estén disponibles los dos preparados
tetravalentes inactivados. (Tabla 26.2).
Los datos de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas tetravalentes, tanto las inactivadas como la atenuada intranasal, comparados con
las trivalentes, son similares, según los ensayos clínicos publicados, incluidos estudios con niños desde 6 meses de edad, así como en
adultos. Algunos países de nuestro entorno (p. ej: Reino Unido y Finlandia) ya las están empleando en niños y adultos, así como Estados
Unidos y Canadá, si bien Estados Unidos no empleó la vacuna tetravalente atenuada por dudas en su efectividad, pero sí se recomendará
para la próxima estación gripal 2018-2019. Aunque son más caras, existen estudios de farmacoeconomía que muestran que serían coste-
efectivas.
- Vacunas inactivadas desarrolladas en cultivo celular
Este tipo de vacunas se podría utilizar en los casos de antecedente de reacciones anafilácticas al huevo, aunque según las nuevas normas
de vacunación de sujetos alérgicos al huevo no van a ser necesarias. Aprobadas para mayores de 18 años, en este momento no están
disponibles en España, aunque lo estuvieron anteriormente. Se espera contar con más información una vez concluyan los ensayos clínicos
en marcha, que incluyen a niños pertenecientes a los grupos de riesgo.
- Vacunas adyuvadas
Durante la temporada de la gripe pandémica de 2009 se puso de manifiesto la necesidad de tener vacunas antigripales adyuvadas, con el
objetivo de disponer de vacunas inmunógenas y eficaces, con la menor cantidad de antígeno posible, para así poder fabricar un número
considerable de unidades para una posible situación de emergencia. Actualmente, para la edad pediátrica no existen presentaciones en
España (tabla 26.2), aunque es posible que en años venideros sea posible el empleo de vacunas con adyuvantes, con el fin de optimizar la
respuesta inmunitaria, si se despejan algunas dudas abiertas sobre la seguridad de algunos de estos componentes.
En algunos países, desde hace unos años, se están llevando a cabo diferentes estrategias de vacunación antigripal en niños,
fundamentalmente en algunos países europeos (Reino Unido, Finlandia), en Norteamérica (EE. UU., Canadá) y Australia, que sin duda son
de alto valor para la comunidad científica, ya que pueden influir en la toma de decisiones, sobre Salud Pública, de otros países.
8.7.1. Efectividad de los programas de vacunación universal en Europa, según tipos circulantes de virus
Según datos del ECDC, en Europa durante la última estación gripal 2017-2018, ha existido un predominio de la cepa B, con un 56 %,
fundamentalmente de linaje Yamagata por encima del Victoria (ratio Yamagata/Victoria: 50/1). El 44 % de los virus influenza detectados
fueron tipo A, con A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) a partes iguales. En España, los datos han sido muy similares.
8.7.2. Experiencia en Reino Unido
En la temporada 2013-2014, Public Health of England (PHE) comenzó un programa de inmunización universal, con la vacuna atenuada
intranasal, en niños y adolescentes sanos de 2 a 17 años, con una dosis anual, basándose en datos de coste-efectividad propios, aunque,
dada la dificultad para llevar a cabo el programa, comenzó en niños de 2 a 4 años y progresivamente, año a año, incorporando nuevas
cohortes.
En el quinto año del programa (temporada 2017-2018) se vacunaron con la vacuna intranasal tetravalente los niños de entre 2 y 8 años, con
coberturas en torno al 42-44 % según las áreas, y en la actual temporada 2018-2019 se unirán a la campaña universal los niños de 9 años de
edad. Además, a los niños de 2 a 17 años con factores de riesgo, si no existe contraindicación, también se administra la vacuna atenuada
intranasal. Los únicos que están recibiendo vacuna inactivada inyectable son aquellos con alguna contraindicación para la vacuna atenuada,
así como los pacientes de 6 meses a 2 años y de 18 años en adelante con factores de riesgo.
Los datos publicados de las temporadas 2015-2016, y 2016-2017, mostraron una efectividad moderada para cualquier tipo de gripe (50-60%),
superior para la gripe B que para A/H1N1. Recientemente, se han publicado los datos provisionales de efectividad de la última temporada
2017- 2018, en la que, como en el resto de Europa, la cepa circulante predominante fue la B. Para el grupo de 2 a 17 años (solo vacuna
intranasal), la efectividad ajustada fue del 26,9 % para cualquier tipo de gripe confirmada (IC 95 %: -32,6 a 59,7), siendo mayor para la gripe
A/H1N1 (90,3 %; IC 95 %: 16,4 a 98,9) y para la gripe B (60,8 %; IC 95 %: 8,2 a 83,3).
El nivel de protección alcanzado en estos años, aunque varía entre las temporadas y depende de las cepas circulantes, ha sido catalogado
de moderado a bueno, lo que apoya el desarrollo y la continuidad del programa en el Reino Unido. Probablemente, con mejores coberturas,
se podrían obtener datos de efectividad mejores
8.7.3. Experiencia en Finlandia
Desde el año 2007, a través del Finnish National Institute for Health and Welfare (THL), se recomienda la inmunización antigripal universal de
todos los niños de entre 6 y 35 meses en este país con vacuna inactivada, ofreciéndose la opción de recibir la vacuna intranasal a niños de
24 a 35 meses. Además, desde esta última temporada, a los cuidadores de los niños de entre 24 y 35 meses se les ha ofrecido
indistintamente 1 o 2 dosis de vacuna inactivada o 1 dosis de vacuna atenuada intranasal, sin preferencia en la recomendación por ninguna
de las dos.
Los datos de efectividad durante la campaña 2015-2016 para la vacuna atenuada intranasal tetravalente han sido muy similares a los
observados en Reino Unido, con una protección global frente a cualquier caso de gripe confirmada del 51·% (IC 95 %: 28-66), siendo esta
efectividad también superior para la cepa B (58 %; IC 95 %: 1-82) que para la cepa H1N1 (48·%; IC 95 %: 22-65)29. La efectividad de la
vacuna inactivada trivalente ha sido algo superior: 61 % (IC 95 %: 31-78).
La efectividad vacunal en la temporada 2016-2017, en la que la cepa predominante fue, como en el resto de Europa, la A/H3N2, fue del 41 %
(IC 95 %: 28 a 51). La efectividad ajustada de la vacuna inactivada fue del 54,6 % (IC 95 % 13,3 a 76,2) y la de la intranasal del 37,7 % (IC 95
%: 6,5 a 58,5).
Se ha observado una tendencia a una mayor efectividad en aquellos niños previamente vacunados.
Aunque los resultados de efectividad extraídos de los estudios publicados hasta ahora parecen apoyar el uso de las vacunas antigripales en
ese rango de edad, la amplitud de los intervalos de confianza y las coberturas claramente mejorables obligan a hacer una interpretación
cautelosa de los mismos.
8.7.4. Experiencia en Estados Unidos
Estados Unidos fue el primer país que apostó por la vacunación antigripal universal infantil desde los 6 meses de edad y la sigue
manteniendo anualmente hasta la actualidad.
Actualmente, se recomienda vacunar con la inactivada intramuscular como primera opción. Como segunda opción, para esta campaña, los
CDC vuelven a introducir la recomendación de la vacuna intranasal. Durante las dos últimas temporadas (2016- 2017 y 2017-218) no se
incluyó esta vacuna en las recomendaciones, a pesar de estar autorizada por la FDA, dada la baja efectividad observada frente al subtipo
A/H1N1 en las temporadas 2010-11 a 2013- 14, en niños de 2 a 17 años de edad, en comparación con la inactivada. Sin embargo, la
efectividad de la atenuada no fue menor para el subtipo A/H3N2, ni para el virus tipo B. La experiencia en EE. UU. aporta datos interesantes.
Durante las 11 temporadas anteriores a esta, las tasas de hospitalización en menores de 5 años exceden a las de los niños de 5 a 17 años.
La vacunación reduce 3-4 veces el riesgo de padecer una gripe con riesgo vital (ingreso en cuidados intensivos pediátricos). Durante el
periodo 2010-2014, la vacunación redujo hasta un 65 % (IC 95 %: 54 a 74) los fallecimientos en niños de 6 meses a 17 años, bajando esa
efectividad al 51 % (IC 95 %: 31 a 67) en niños de grupos de riesgo
En la tabla 26.6 se muestran los resultados de efectividad vacunal en los EE. UU. en las cinco últimas temporadas gripales, por rangos de
edad y tipo de vacuna utilizada.
En las tablas 26.7 y 26.8 se exponen los datos comparativos de efectividad vacunal frente a gripe en niños según edad, tipo de virus y tipo de
vacuna, en Estados Unidos en distintas temporadas y frente a virus A y B de la vacuna atenuada en niños en EE. UU., Reino Unido y
Finlandia.
Tabla 26.6. Efectividad vacunal global contra la gripe en niños, según edad, tipo viral y tipo de vacuna. EE. UU.
Porcentaje de efectividad vacunal (IC 95 %)
Estación gripal (cepa predominante) Rango de edad
Atenuada tetravalente Inactivadas trivalente y tetravalente
2-17 años 2 (-53 a 37) 61 (42 a 74)
2013-2014 (H1N1pdm09) 2-8 años -39 (-156 a 25) 60 (32 a 76)
9-17 años 36 (-31 a 69) 62 (30 a 80)
2-17 años 9 (-18 a 29) 31 (16 a 44)
2014-2015 (H3N2) 2-8 años 9 (-28 a 35) 26 (2 a 44)
9-17 años 17 (-27 a 46) 33 (9 a 51)
2-17 años 3 (-49 a 37) 63 (52 a 72)
2015-2016 (H1N1pdm09) 2-8 años -3 (-76 a 40) 58 (40 a 70)
9-17 años 20 (-78 a 64) 71 (52 a 82)
2016-2017 6 meses a 8 años No empleada 53 (22 a 72)
Resultados hasta febrero de 2017 9-17 años No empleada 32 (−20 a 61)
2017-2018 A (H3N2) 6 meses a 8 años No empleada 59 (44 a 69)
Resultados hasta febrero de 2018 9-17 años No empleada 5 (-38 to 34)
CDC y Flannery B. MMWR 2017 y Flannery B. MMWR 2018.
Tabla 26.7. Efectividad de la vacuna atenuada frente a la gripe A(H1N1)pdm09, en niños, según diferentes estudios realizados en Estados
Unidos, Reino Unido y Finlandia. Temporada gripal 2015-16.
Departamento de
CDC EE. UU. ICICLE EE.·UU. PHE Reino Unido THL Finlandia
Defensa de EE.·UU.
Edad 2-17 años 2-17 años 2-17 años 2-17 años 24-35 meses
Influenza A y B (IC 95 %) 3 % (-50 a 40) 53 % (25-75) 46 % (7-65) 57 % (25-76) 51 % (28-66)
Influenza A(H1N1)pdm09 (IC·95·%) -21 % (-108 a 30) 15 % (-22 a 50) 50 % (-2 a 75) 41,5 % (8,5- 68,5) 47,9 % (21,6-65,4)
Influenza B (IC 95 %) 14 % (-50 a 50) 84 % (65-95) 47 % (-18 a 76) 81 % (39-94) 57 % (0-82)
CDC: Centers for Disease Control and Prevention. ICICLE: Influenza Vaccine Effectiveness Influenza Clinical Investigation for Children. PHE: Public
Health England. THL: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (National Institute for Health and Welfare).
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La vacuna frente a la gripe puede administrarse a la vez que el resto de vacunas del calendario de vacunación.
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Las vacunas antigripales han demostrado tener un perfil de seguridad elevado, como así lo demuestran numerosos estudios, incluido alguno
reciente realizado en nuestro medio. El balance riesgo-beneficio es netamente favorable.
10.1. Vacunas inactivadas
El efecto adverso más frecuente de la vacuna frente a la gripe es la reacción local, como enrojecimiento y dolor, con una frecuencia variable
según diferentes estudios, que oscila entre el 5-20 % de casos; en general son leves y no requieren atención médica. La fiebre, definida como
temperatura superior a 38 ºC, según la Brighton Collaboration, aparece con más frecuencia en niños menores de 2 años, con una frecuencia
variable según edad, del 5,5-6,9 %.
Asimismo, se ha prestado especial atención a la eventualidad de la presentación de crisis febriles; estas aparecen con una frecuencia de 1,1
por 1000 en niños pequeños. Inicialmente se documentó una mayor frecuencia de crisis febriles asociadas a la vacuna, con una máxima
incidencia a los 16 meses, con una frecuencia de 12,5 por 100·000 dosis, incrementándose a 44,9 por 100 000 dosis si la administración de la
vacuna trivalente inactivada se realiza el mismo día de la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos. A los 59 meses, esta reacción
aparece con una frecuencia menor: 1,1 por 100 000 dosis en la administración aislada y 1,2 por 100 000 dosis en caso de administración
conjunta con vacuna de neumocócica de 13 serotipos. Este tema ha sido objeto de seguimiento cuidadoso y tras varios recientes análisis en
profundidad, se ha concluido que no existe un riesgo estadísticamente significativo de incremento de crisis febriles con la administración
concomitante de vacuna antigripal inactivada trivalente de gripe y la neumocócica conjugada. Este hecho también se ha estudiado para la
administración conjunta con otras vacunas del calendario como la DTPa, encontrando un pequeño incremento del riesgo. Es por ello por lo
que los CDC recomiendan que, para no perder oportunidades de vacunación, estas vacunas se administren el mismo día.
Como se ha comentado anteriormente, en este documento se considera que la administración de la dosis completa (0,5 ml) de la vacuna
inactivada, a niños de 6 a 36 meses, es segura y eficaz.
Se desconoce si la vacuna antigripal incrementa el riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) en los niños que lo presentaron tras
vacunarse. En la actualidad, se estima que el riesgo de desarrollar SGB por una infección gripal es mayor que por recibir la vacunación.
Durante la campaña de vacunación masiva frente a la gripe pandémica en 2009-10, en Suecia se observó un incremento de casos de
narcolepsia en sujetos de edad inferior a 20 años que habían recibido la vacuna monovalente A (H1N1)pdm2009 adyuvada con AS03,
Pandemrix. Esta asociación también se observó en otros países europeos. Estudios epidemiológicos identificaron una relación entre la
narcolepsia y el uso de esta vacuna, en especial en sujetos portadores del alelo HLA-DQB1*06:02, presente en casos esporádicos de
narcolepsia. Se ha cuestionado el valor de algunos de estos estudios por ser retrospectivos y presentar diversos sesgos. Tras múltiples
investigaciones, todavía se está pendiente de conocer cuál es la causa subyacente de este efecto adverso y el papel que cada factor juega
en el desarrollo de la narcolepsia: la nucleoproteína empleada en la elaboración de la vacuna, el adyuvante, la predisposición genética de los
receptores de la vacuna, etc. Sin embargo, hasta la fecha no está claro qué moléculas virales son las causantes de esta reacción. La vacuna
no había sido utilizada antes de la pandemia, ni se ha utilizado posteriormente. En la actualidad, ninguna de las vacunas antigripales
comercializadas se asocia a un incremento del riesgo de narcolepsia.
Durante el embarazo la administración de la vacuna antigripal es segura, tanto para la madre como para el feto.
10.2. Vacunas atenuadas
Diversos estudios han valorado la seguridad de las vacunas atenuadas de administración nasal, prestando especial atención a los niños de 6
a 59 meses, tanto ensayos clínicos, como metanálisis y estudios de seguridad poscomercialización, y todos han demostrado la ausencia de
efectos adversos serios cuando la vacuna se administra a los grupos de población en los que está indicada.
Los efectos más frecuentes son congestión nasal, rinorrea y discreta elevación de temperatura dentro de los 3-4 días que siguen a la
administración de la primera dosis.
En niños mayores no se ha detectado asociación de sibilancias o asma tras la administración de la vacuna. Pero en un ensayo clínico
aleatorizado se detectaron episodios de sibilancias con significación clínica en niños menores de 24 meses en los 42 días siguientes a la
vacunación, en especial en el grupo de 6-11 meses, con mayor frecuencia que entre los que recibieron la vacuna inactivada. En este mismo
grupo de edad (6-11 meses) los índices de hospitalización fueron significativamente mayores, en los 180 días tras la vacunación, en el grupo
de la vacuna atenuada.
Recientemente ha sido estudiada la posibilidad de exacerbación del asma en niños que reciben la vacuna antigripal viva atenuada frente a los
que reciben la inactivada. En niños con asma de edad igual o superior a 2 años no se encuentra riesgo de exacerbación del asma tras la
vacuna atenuada o tras la inactivada. Si bien los niños que recibieron la vacuna atenuada tenían formas de asma más leve que los que
recibieron la inactivada.
Para evitar la aparición de efectos indeseables se necesita el cumplimiento de las indicaciones de la vacuna, ya que algunos de ellos se han
descrito en grupos de niños en los que no está indicada la vacuna atenuada.
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11.1. Contraindicaciones comunes a los dos tipos de vacuna (inactivada y atenuada)
Además de los menores de 6 meses, son muy pocos los niños que no puedan recibir alguna de las vacunas de la gripe (tabla 26.8).
Es una contraindicación absoluta en aquellos que han presentado una reacción alérgica grave a la vacuna antigripal previa o a alguno de sus
componentes, excepto el huevo. Esta circunstancia es muy poco frecuente, aparece en 1,35 (IC 95 %: 0,65-2,47) por 1 millón de dosis.
La edad mínima para la vacunación son los 6 meses para la vacuna inactivada y los 2 años para la atenuada.
11.2. Contraindicaciones para la vacuna atenuada
Se consideran contraindicaciones para la vacuna atenuada las siguientes:
 Edad menor de 24 meses.
 Historia de reacción anafiláctica a gentamicina, gelatina o arginina.
 Antecedente de síndrome de Guillain-Barré.
 Embarazo.
 Inmunodeficiencias o tratamientos que produzcan inmunodepresión. No se incluyen la infección por VIH estable en tratamiento antirretroviral
o el tratamiento con corticoides a dosis bajas.
 Tratamientos prolongados con aspirina o salicilatos por el riesgo de síndrome de Reye.
 Toma de antivirales para la gripe en las 48 horas previas.
 Recepción de vacunas parenterales de virus vivos (exceptuando la de la fiebre amarilla) en las 4 semanas previas. Pueden, en cambio,
administrarse el mismo día. No es necesario guardar ningún intervalo específico entre la administración de la vacuna intranasal de la gripe y
las vacuna inactivadas o las orales de virus vivos (rotavirus).
11.3. Precauciones comunes a los dos tipos de vacuna
Se recomienda posponer la vacunación cuando exista alguna enfermedad febril o cualquier proceso agudo moderado o grave. No es
necesario retrasarla ante procesos leves.
Los pacientes con alergia grave al huevo pueden ser vacunados en centros sanitarios con experiencia en el reconocimiento y tratamiento de
reacciones alérgicas graves (ver apartado específico anteriormente) como se requiere para la administración de cualquier vacuna, sin
necesidad de medidas adicionales.
11.4. Precauciones para la vacuna inactivada
Niños que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas posteriores a una vacunación antigripal previa. En niños
sanos con este antecedente se recomienda no vacunar, pero se debe valorar en aquellos con enfermedades de base, ya que en estos niños,
por lo general, los beneficios sobrepasan al riesgo.
El desarrollo de una púrpura trombocitopénica inmune en los 7 días siguientes a haber recibido la vacuna antigripal inactivada podría
considerarse una precaución para la administración de futuras dosis, por el riesgo de recurrencia.
11.5. Precauciones para la vacuna atenuada
Se consideran precauciones para la vacuna atenuada las siguientes:
 Asma en niños mayores de 2 años es una precaución según la ficha técnica. No debe administrarse en el caso de crisis aguda de
asma. En caso de asma grave está contraindicada y en aquellos que hayan requerido tratamiento con esteroides en los 14 días
previos o bien requieran dosis altas de corticoide inhalado para el control (>800 mcg/día de budesonida o >500 mcg/día de
fluticasona). En estos casos, la seguridad de la vacuna atenuada se desconoce.
 La seguridad no está establecida en pacientes con condiciones médicas de base que supongan un riesgo de desarrollo de
complicaciones en una gripe, por ej. enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular (excluyendo la hipertensión arterial),
enfermedad renal, hepatopatías, enfermedades neurológicas, hematológicas, metabólicas (diabetes), pero dado el balance riesgo-
beneficio favorable a la vacunación, esta se recomienda en estos pacientes salvo contraindicación específica.
 Contactos con sujetos con inmunodepresión profunda, como aquellos que hayan recibido un trasplante de células hematopoyéticas;
en este caso se vacunarán con la inactivada o, si reciben la atenuada, evitarán el contacto en los 7 días posteriores a la recepción
de la vacuna. Los contactos de pacientes con formas menos graves de inmunodepresión (diabetes, asma, VIH, en tratamiento con
corticoides) pueden recibir cualquiera de las dos vacunas.
Tabla 26.8. Contraindicaciones generales de la vacunación antigripal.
 Reacción alérgica grave a los componentes de la vacuna, excepto el huevo
 Antecedentes de reacción grave a una dosis previa de la vacuna
 Edad insuficiente: niños menores de 6 meses (menores de 24 meses para la vacuna atenuada)
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12. Quimioprofilaxis de la gripe en niños
12.1. Agentes antivirales utilizados en la quimioprofilaxis de la gripe
Existen disponibles para la prevención de la gripe en niños dos tipos de medicamentos antivirales: los inhibidores de la neuraminidasa y los
adamantanos (inhibidores M2).
Desde septiembre de 2009, más del 99 % de las cepas circulantes de virus de la gripe han sido sensibles a los inhibidores de la
neuraminidasa. Sin embargo, existen altos niveles de resistencia a los adamantanos (amantadina y rimantadina) en las cepas que circulan
actualmente, por lo que éstos no deben usarse para la quimioprofilaxis de la gripe.
Inhibidores de la neuraminidasa
El oseltamivir, zanamivir y peramivir son inhibidores de la neuraminidasa, que impiden la liberación de viriones de la célula huésped. Son
activos contra los virus influenza tipo A (incluida la cepa H1N1pandémica del 2009-2010) y el virus de influenza B. Oseltamivir y zanamivir
están disponibles en España. El peramivir está disponible en Japón, Corea y EE.·UU., su uso es por vía intravenosa y su indicación está
limitada solo para adultos.
El oseltamivir o el zanamivir son los agentes antivirales recomendados para la prevención de la gripe. Durante la temporada 2013-2014,
el 98,2 % de los virus H1N1 2009 eran susceptibles al oseltamivir mientras que el 100 % de los virus H1N1 2009 analizados eran
susceptibles al zanamivir. El oseltamivir y zanamivir utilizados en quimioprofilaxis disminuyen significativamente la enfermedad gripal en
los hogares y hospitales de los contactos de pacientes con gripe confirmada por laboratorio. La quimioprofilaxis reduce, pero no elimina,
el riesgo de gripe, y potencialmente los pacientes pueden transmitir el virus aunque clínicamente la enfermedad sea prevenida.
Igualmente persiste la susceptibilidad a enfermar de gripe una vez que se suspende el medicamento antiviral.
El oseltamivir (Tamiflu, Ebilfumin) está aprobado en Europa para la profilaxis de la gripe A y B en niños a partir de 1 año de edad para
la prevención posexposición después del contacto con una persona clínicamente diagnosticada de gripe cuando el virus influenza está
circulando en la comunidad. Igualmente está indicado para la prevención a la exposición de la gripe en los lactantes menores de 1 año
de edad durante un brote de gripe pandémica (Tabla 26.9). Se administra por vía oral. Está disponible en cápsulas o como un polvo
para suspensión líquida.
Las dosis y la duración en la quimioprofilaxis de la gripe varían según el peso (Tabla 26.10):
- 30 mg una vez al día para niños que pesan 15 kg o menos
- 45 mg una vez al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg
- 60 mg una vez al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg
- 75 mg una vez al día para niños que pesan más de 40 kg
El oseltamivir es en general bien tolerado, con pocos efectos adversos sobre todo gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas,
vómitos).
El zanamivir (Relenza) está aprobado para la profilaxis de la gripe en niños a partir de 5 años de edad. Es un polvo seco administrado
por inhalación oral; las dosis se muestran en la tabla 26.10. Este polvo para inhalación no debe ser reconstituido en cualquier
formulación líquida y no se recomienda para su uso en nebulizadores o ventiladores mecánicos. No se recomienda para los pacientes
con antecedentes de sibilancias o enfermedad respiratoria crónica subyacente por presentar un mayor riesgo de desarrollar
broncoespasmo y ocasionalmente pueden tener alguna disminución en su función respiratoria después de la administración del
fármaco.
Es generalmente bien tolerado y los eventos adversos más comúnmente comunicados incluyen diarrea, náuseas, signos y síntomas
nasales, bronquitis, tos, dolor de cabeza y mareos.
En la vigilancia posautorización se han identificado efectos adversos raros, pero graves, en pacientes con gripe que están tomando
inhibidores de la neuraminidasa. Entre estos se incluyen efectos neuropsiquiátricos (delirio, alucinaciones, confusión, comportamiento
anormal, convulsiones y encefalitis), muerte y reacciones cutáneas graves (incluyendo necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de
Stevens-Johnson y eritema multiforme).
Tabla 26.9. Dosis recomendadas de oseltamivir para la profilaxis de la gripe en niños menores de 1 año de edad.
Edad Dosis recomendada para la profilaxis durante 10 días
<3 meses No recomendado salvo en situaciones críticas. Datos limitados en este grupo de edad
3-11 meses 3 mg/kg/dosis, una vez al día
Las dosis recomendadas en esta tabla no están indicadas en los niños prematuros, los cuales pueden tener una eliminación más lenta
de oseltamivir debido a una inmadurez de la función renal, pudiendo conducir a altas concentraciones séricas del medicamento en los
recién nacidos prematuros de menos de un año de edad.
Tabla 26.10. Dosificación de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de la gripe en niños y adolescentes.
Agente antiviral
Dosis recomendadas para la profilaxis
Presentaciones
Oseltamivir 1 a 12 años ≥13 años
30 mg cápsulas
45 mg cápsulas ≤15 kg >15 a 23 kg >23 a 40 kg >40 kg
75 mg cápsulas 75 mg una vez al día
6 mg/ml suspensión 30 mg una vez al día 45 mg una vez al día 60 mg una vez al día 75 mg una vez al día
Zanamivir Niños ≥5 años y adultos
5 mg por inhalación
(Diskhaler) 2 inhalaciones (10 mg total por dosis), una vez al día
Si la presentación comercial de la suspensión oral de oseltamivir no estuviera disponible, las cápsulas de oseltamivir se pueden abrir y
mezclar con líquidos azucarados.
Adamantanos
Son la amantadina y la rimantadina, también llamados inhibidores M2 por ejercer su acción a nivel de la proteína M2 del virus
influenza A, la cual forma un canal de proteínas en la membrana viral que es esencial para la replicación viral eficiente. Los
adamantanos no son activos contra los virus influenza tipo B y no se deben usar para la profilaxis de la gripe durante la temporada
2018-2019. Esto se debe a la rápida selección de cepas resistentes y por la posibilidad de aparición de efectos secundarios graves
sobre el SNC (cambio de comportamiento, delirio, alucinaciones, convulsiones, etc) por lo que no están recomendados en la actualidad
en la profilaxis ni en el tratamiento de la gripe en la edad pediátrica.
Están aprobados para la profilaxis contra la infección del virus de influenza A en niños a partir de 1 año de edad. Aunque la rimantadina
no tiene licencia de la FDA para el tratamiento de la gripe en niños menores de 13 años, se han publicado datos que sugieren que es
segura y eficaz en niños a partir de 1 año de edad. La rimantadina no está comercializada en España.
Ribavirina
La ribavirina es un análogo de nucleósido que tiene actividad in vitro contra los virus de la gripe A y B. La ribavirina no está aprobada
para la prevención de la gripe.
12.2. Indicaciones de la quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis pre-exposición
Debe reservarse para los niños que están en alto riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la gripe y que no pueden ser
protegidos de otra manera durante la época de circulación del virus gripal. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis puede promover
la resistencia a los medicamentos antivirales y reducir la disponibilidad de estos para el tratamiento de las personas que están
gravemente enfermas o con alto riesgo de complicaciones por la gripe.
Ante la existencia de un brote de gripe estacional en la comunidad, los potenciales grupos de destinatarios para la quimioprofilaxis
preexposición pueden incluir los siguientes:
 Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada en los que está contraindicada la vacuna frente a la gripe.
 Niños con alto riesgo de gripe grave o complicada durante las dos semanas siguientes a la vacunación de la gripe.
 Los familiares y profesionales de la salud no vacunados y que sea probable que tengan contacto estrecho y prolongado con niños no
vacunados menores de 24 meses o pertenecientes a grupos de alto riesgo de gripe grave o complicada.
 El personal y los niños no vacunados en un entorno institucional cerrado (para controlar la aparición de brotes).
 Los niños de alto riesgo que pueden no responder adecuadamente a la vacuna contra la gripe, incluyendo los inmunocomprometidos
(utilizando la quimioprofilaxis como un complemento a la vacunación).
 Los niños de alto riesgo y sus familiares cuando circulan cepas de virus de la gripe que no se corresponden con las cepas que lleva la
vacuna de la gripe estacional de esa temporada.
La duración de la profilaxis pre-exposición depende de la indicación. Para las personas que reciben quimioprofilaxis mientras se espera
el desarrollo de una respuesta inmune a la vacuna, la duración es generalmente de dos semanas. En las otras situaciones, esta
quimioprofilaxis debe administrarse todos los días durante la duración de la potencial exposición a una persona con gripe. Pautas de
duración de 28 días para el zanamivir y de 42 días para oseltamivir han sido bien toleradas, pero no hay datos publicados del uso de
pautas con una duración superior a las 6 semanas.
Profilaxis posexposición
La profilaxis posexposición puede ser indicada en los niños que han tenido contacto estrecho con un caso confirmado o sospechoso de
gripe durante el periodo de infectividad (es decir, un día antes del inicio de los síntomas y hasta 24 horas después de la desaparición de
la fiebre) pertenecientes a grupos de alto riesgo de complicaciones de la gripe. Esta profilaxis está indicada sólo antes de las 48 horas
de la exposición más reciente, no estando indicada en el caso de haber transcurrido más de 48 horas desde el último contacto o
cuando se produjo el contacto fuera del periodo de infecciosidad de la persona enferma. El tratamiento precoz de las personas
expuestas es una alternativa a la profilaxis posexposición. La duración de esta quimioprofilaxis es de aproximadamente siete días
después de la última exposición conocida. Para el control de brotes en centros cerrados de larga estancia y hospitales, la
quimioprofilaxis debe administrarse durante un mínimo de dos semanas y hasta una semana después de que se identificó el último
caso conocido.
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27. Haemophilus influenzae tipo b
Capítulo 27 - Haemophilus influenzae tipo b
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Quimioprofilaxis posexposición
12. Observaciones
13. Bibliografía
Tabla 27.1. Vacunas conjugadas frente al Hib disponibles en España
Figura 27.1. Incidencia anual estimada (por 100 000 habitantes) de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b en niños
menores de 5 años - Estados Unidos, 1980-2012
Figura 27.2. Incidencia de meningitis por H. influenzae (línea continua gruesa) durante los primeros cinco años de vida (Finlandia 1975
y 1976) y nivel correspondiente de anticuerpos de polisacáridos capsulares de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (línea fina de
puntos)
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Haemophilus influenzae tipo b. Manual de vacunas en línea de la AEP
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1. Puntos clave
 Los principales cuadros clínicos de la enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) incluyen meningitis, epiglotitis, neumonía (con
afectación pleural en el 50 % de los casos), infección osteoarticular y celulitis bacteriémica. Se producen generalmente en niños menores
de 5 años.
 Las vacunas disponibles frente al Hib están compuestas del polisacárido capsular purificado polirribosilribitol fosfato (PRP) conjugado a
un transportador proteínico para producir una respuesta inmunológica timodependiente.
 Las vacunas conjugadas son altamente efectivas frente al Hib. Producen efecto rebaño porque disminuyen las tasas de colonización
nasofaríngea por Hib.
 La vacunación frente al Hib está recomendada de forma sistemática en los niños entre 2 y 59 meses de edad y se recomienda su
administración a niños mayores de 59 meses con riesgo incrementado de enfermedad invasora por Hib.
 En la actualidad se administra en la serie primaria formando parte de las vacunas combinadas a los 2 y 4 meses, con una dosis de
refuerzo a los 11 meses de vida.
 Los niños menores de 24 meses que hayan padecido una enfermedad invasora por Hib pueden no quedar suficientemente protegidos,
por lo que deben vacunarse a pesar de este antecedente.
 Los fracasos vacunales han de ser investigados. Se recomienda confirmación del tipo capsular por técnicas de biología molecular en un
centro especializado y estudio inmunitario del paciente.
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2. Introducción
El Haemophilus influenzae (Hi) es patógeno exclusivamente humano, que coloniza la nasofaringe y, en menor medida, la conjuntiva y el tracto
genital. Este cocobacilo gramnegativo puede producir enfermedades mucosales e invasoras. En función de las características antigénicas de su
cápsula polisacarídica se describen 6 tipos capsulares (a-f). Existen, además, cepas no capsuladas a las que se denominan no tipables, las cuales
predominan en la colonización y en la enfermedad localizada respiratoria. De todos los tipos capsulares, el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es el
más virulento y era la causa de la mayoría de las infecciones invasoras debidas al género Hi antes de extenderse la vacunación, afectando
principalmente a los niños menores de 5 años. Estas infecciones invasoras incluían meningitis, neumonía, epiglotitis, infección osteoarticular y
celulitis bacteriémica.
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La bacteria Haemophilus influenzae era el responsable de una significativa morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años antes de la
vacunación. Fue la causa principal de las meningitis bacterianas en EE. UU. y otros países del centro y norte de Europa durante la época
prevacunal, al contrario del Reino Unido y de España, donde era más frecuente la meningitis meningocócica en este periodo de tiempo. EE. UU.
llegó a tener un pico de incidencia de enfermedad invasora de 275 por 100 000 niños entre los 6 a 11 meses de edad, de los que aproximadamente
las dos terceras partes de los casos correspondían a meningitis. En España, las tasas de incidencia de enfermedad invasora comunicadas tuvieron
un rango de entre 8,4 y 26 por 100 000 niños menores de 5 años.
Según los datos del ECDC, en Europa en 2016 se notificaron 3379 casos confirmados de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae, con
una tasa de 0,7 casos por 100 000 habitantes. Las cepas no capsuladas causaron la mayoría de los casos en todos los grupos de edad.El serotipo f
fue la segunda causa más común de enfermedad invasiva por Hi. La vacunación frente H. influenzae tipo b (Hib) ha llevado a una reducción
progresiva y sostenida de las infecciones por este serotipo. En 2016, solo el 6·% de los casos con un serotipo conocido fueron causados por el
serotipo b, la mitad de los cuales tenían 25 años o más.
A pesar de ello, en la actualidad, la Organización Mundial de la Salud estima, según datos correspondientes al año 2008, que en todo el mundo se
produjeron más de 8 millones de casos de enfermedad grave y 199 000 (136 000 – 281 000) muertes infantiles en menores de cinco años debido a
Hib. El 2 % de todas las causas de mortalidad infantil en menores de cinco años se debieron a infecciones por Hib.
La meningitis por Hib se asocia con tasas de mortalidad de aproximadamente un 5-10 % y con secuelas neurosensoriales, incluyendo hipoacusia,
parálisis cerebral y epilepsia, en una parte importante de los que sobreviven. Hib era también responsable del más del 95 % de los casos de
epiglotitis, antes de la introducción de la vacuna.
La medida más eficaz de prevención es la vacunación. Las dos primeras vacunas conjugadas frente a Hib se autorizaron en España en el año
1993. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la introducción de estas vacunas en el calendario de vacunación en
diciembre de 1997. Se administró inicialmente en una pauta de primovacunación de tres dosis, a los 2, 4 y 6 meses y una dosis de refuerzo a los
15-18 meses. Desde el año 2017, la pauta se ha modificado y se administra la primovacunación mediante dos dosis, a los 2 y 4 meses, con una
dosis de refuerzo a los 11 meses, en forma de vacuna hexavalente. Desde el año 2001 las coberturas de primovacunación y de refuerzo superan,
a nivel nacional, el 95 % y el 94 %, respectivamente, con porcentajes del 97,4 y del 94,3 en el año 2017. Tras la comercialización y posterior
introducción de la vacuna en el calendario sistemático, la incidencia de enfermedad invasora descendió en los menores de 5 años más de un 95 %
respecto a su incidencia en la etapa prevacunal, desaparececiendo prácticamente (ver figura 27.1).
Figura 27.1. Incidencia anual estimada (por 100 000 habitantes) de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b en niños
menores de 5 años - Estados Unidos, 1980-2012.
Tomado de CDC. MMWR http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6301a1.htm#Fig1 (ref. 3).

La edad menor de 5 años y los trastornos inmunitarios son los principales factores de riesgo para la enfermedad invasora por Hib. Los niños
menores de 2 años no producen una respuesta de anticuerpos adecuada frente al polisacárido capsular en la colonización y en la enfermedad
invasora y es a partir de los 5 años cuando se adquiere inmunidad específica natural protectora, como resultado de la colonización por Hib y otras
especies que producen inmunidad cruzada (ver figura 27.2).
Figura 27.2. Incidencia de meningitis por H. influenzae (línea continua gruesa) durante los primeros cinco años de vida (Finlandia 1975 y
1976) y nivel correspondiente de anticuerpos de polisacáridos capsulares de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (línea fina de puntos).
Tomado de Peltola, et al. Pediatrics 1997 (ref. 12).

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Las vacunas de primera generación frente al Hib estaban compuestas por el polisacárido capsular purificado polirribosilribitol fosfato (PRP), con el
inconveniente de su escasa inmunogenicidad en niños menores de 18 meses. Posteriormente se comercializaron vacunas conjugadas a
transportadores proteínicos que, al inducir una respuesta inmunológica timodependiente, resultaron inmunógenas en lactantes pequeños,
induciendo memoria e inmunidad de rebaño al eliminar la colonización nasofaríngea y, por tanto, disminuir la circulación del agente en la población.
En España existen en la actualidad diferentes vacunas disponibles frente al Hib. En su mayoría, estas vacunas están conjugadas a toxoide tetánico
(PRP-T), tanto la monocomponente Hiberix (GSK), como las que forman parte de las vacunas combinadas pentavalentes Infanrix-IPV+Hib (GSK) o
Pentavac (Sanofi Pasteur) o hexavalentes Infanrix Hexa (GSK) y Hexyon (Sanofi Pasteur). Sólo una de ellas, la hexavalente Vaxelis (MSD) utiliza
una proteína distinta para la conjugación: la proteína del meningococo, adsorbido en sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo, formando un
complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis (PRP-OMP). En la tabla 27.1 se detalla la composición de estas vacunas.
Tabla 27.1. Vacunas conjugadas frente al Hib disponibles en España.
Nombre comercial
Tipo de vacuna Composición*
(Laboratorio)
- PRP: 10 µg
Hiberix (PRP-T) Monocomponente
- Toxoide tetánico: 25 µg
(GlaxoSmithKline) Conjugada con toxoide tetánico
- Lactosa: 10 mg
- PRP: 10 µg
Infanrix IPV+Hib Combinada pentavalente (DTPa-VPI-Hib)
- Lactosa
- PRP: 10 µg
Pentavac Combinada pentavalente (DTPa-VPI-Hib) - Toxoide tetánico: No figura cantidad en FT
(Sanofi Pasteur) Conjugada con toxoide tetánico - Trometamol
- Sacarosa
- PRP: 12 µg
Hexyon Combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) - Toxoide tetánico: 22-36 µg
(Sanofi Pasteur) Conjugada con toxoide tetánico - Trometamol
- Sacarosa
- PRP: 10 µg
Infanrix Hexa Combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB)
- Lactosa
Vaxelis Combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) - PRP: 3 µg
(MSD) Conjugada con proteína de meningococo (OMV) - (OMPC) 50 µg
En las vacunas combinadas únicamente se incluye la composición antigénica del componente frente a Hib (polvo liofilizado) y excipientes
acompañantes. La composición de los restantes componentes antigénicos y excipientes acompañantes en la jeringa precargada se detallan en
otros capítulos de este manual.
Hiberix se presenta como un liofilizado en un vial de vidrio y un disolvente en jeringa precargada (0,5 ml). Las vacunas combinadas Infanrix
IPV+Hib, Pentavac e Infanrix Hexa se presentan como un vial de polvo o pastilla de un liofilizado, que incluye el PRP-T, más una jeringa
precargada de suspensión blanquecina y turbia inyectable (0,5 ml) con el resto de los componentes vacunales de cada preparado para
reconstitución. Las vacunas combinadas, Hexyon y Vaxelis, se presentan como una suspensión inyectable precargada, sin necesidad de
reconstitución.
En los preparados que requieren reconstitución, esta debe realizarse añadiendo todo el contenido de la jeringa precargada al vial que incluye
el polvo o pastilla liofilizada, agitando posteriormente hasta formar una suspensión homogénea, que debe administrarse inmediatamente por
vía intramuscular.
Todas las vacunas mencionadas deben conservarse en nevera entre +2 ºC y +8 ºC y no deben congelarse.
⌂
En los distintos estudios realizados se ha observado que la vacunación de niños a partir de los 2 meses de edad genera títulos de anticuerpos
protectores frente al Hib a corto plazo (anti PRP >0,15 μg/ml) y a largo plazo (anti-PRP >1 μg/ml) en más del 95 % y del 90 % de los vacunados,
respectivamente. También se ha observado una buena respuesta inmunológica en pacientes con riesgo elevado de infección invasora por Hib,
como en los casos de asplenia, drepanocitosis, leucemia, trasplante de progenitores hematopoyéticos e infección por VIH, aunque, en este último
caso, dependiendo del estadio y del grado de inmunosupresión que presenten.
Las vacunas conjugadas frente al Hib han sido también muy efectivas y han disminuido de forma muy importante (>95 %) la incidencia de la
enfermedad invasora por Hib entre los niños vacunados, habiéndose ampliado además el impacto vacunal a nivel poblacional, por el efecto de
inmunidad de grupo, al disminuir la circulación del Hib en la población.
La vacuna conjugada frente al Hib no protege frente a cepas de H. influenzae distintas a las del serotipo b, tanto capsuladas como no tipables.
⌂
Se debe administrar por vía intramuscular. En niños con alteraciones de la coagulación puede emplearse la vía subcutánea.
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La vacunación frente al Hib está recomendada de forma sistemática en todos los niños entre 2 y 59 meses. Se encuentra incluida en todos los
calendarios de vacunación de las comunidades y ciudades autónomas españolas y, desde el año 2017, se administra en la serie primaria formando
parte de las vacunas combinadas hexavalentes a los 2 y 4 meses, con una dosis de refuerzo a los 11 meses de vida. En menores de 12 meses no
vacunados antes se recomiendan 2 dosis de primovacunación, con un intervalo de 2 meses entre ellas, más una dosis de refuerzo a partir del
undécimo mes, con un intervalo tras la última dosis de primovacunación de 8 semanas. En los de 12-14 meses la pauta recomendada es de 2 dosis
con un intervalo de 2 meses, y en los de 15 a 59 meses una sola dosis es suficiente.
La edad mínima de administración de la 1.ª dosis son las 6 semanas de vida. Si se administra en edades más precoces se puede producir
tolerancia inmunológica a dosis posteriores. El intervalo mínimo recomendado entre las dosis de la serie primaria es de 8 semanas y la dosis de
refuerzo debe estar separada, también, al menos, 8 semanas de la última dosis de la serie primaria.
Los niños mayores de 59 meses no vacunados previamente y que presentan factores de riesgo para enfermedad invasora por Hib, como asplenia
anatómica o funcional o inmunodeficiencia, entre otros, deberían recibir, al menos, una dosis de vacuna conjugada frente al Hib. En caso de
esplenectomía programada se recomienda administrar la vacuna, al menos, 2 semanas antes de la intervención. En receptores de trasplante de
células madres hematopoyéticas, la vacuna debería ser administrada a partir de los 3-6 meses del trasplante, aplicando 3 o 4 dosis, con un
intervalo entre ellas de, al menos, 2 meses.
Los niños menores de 24 meses que hayan padecido una enfermedad invasora por Hib siguen siendo susceptibles a la infección y deben
vacunarse tan pronto como sea posible en la fase de convalecencia (al menos, pasado un mes de la enfermedad), completando el calendario
correspondiente a su edad.
⌂
La vacuna conjugada frente al Hib puede administrarse el mismo día, aunque en diferente lugar anatómico, que cualquier otra vacuna pediátrica,
incluyendo las vacunas conjugadas antineumocócicas y antimeningocócicas. La vacuna Hexyon no debe coadministrarse con la vacuna de la
varicela, por haber mostrado signos de interferencia clínicamente relevante en los estudios. La vacuna Vaxelis no dispone en la actualidad de
estudios de coadministración con la vacuna tetravalente frente al meningococo (ACWY).
No hay interferencias con la administración de inmunoglobulinas o sangre. No debe administrarse paracetamol de forma profiláctica para posibles
efectos adversos posvacunales, ya que podría disminuir la inmunogenicidad de la vacuna.
⌂
9. Efectos adversos
Las reacciones adversas son poco comunes. Se producen reacciones locales en forma de dolor, enrojecimiento o tumefacción en el 5-30 % de los
casos, que tienden a resolverse en 12-24 horas y suelen disminuir su frecuencia con las dosis posteriores. Las reacciones sistémicas como fiebre o
irritabilidad son infrecuentes.
⌂
Las precauciones y contraindicaciones de las vacunas conjugadas frente a Hib son las generales de las vacunas inactivadas. Están contraindicadas
si hubo reacción anafiláctica a una dosis previa de la vacuna o frente a alguno de sus componentes. No ha de administrarse fuera de los rangos de
edades establecidos y debe demorarse en caso de enfermedad aguda moderada o grave.
⌂
La tasa de incidencia de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b ha descendido de forma muy importante en España y en los
países que han incluido la vacunación sistemática frente a Hib, incluyendo a niños y adultos no vacunados, como consecuencia de la inmunidad de
grupo.
La probabilidad de infección secundaria por Hib se reduce a medida que aumenta la edad del niño:
 En menores de 1 año oscila entre 6-7,9 %.
 En niños de 1-2 años es del 4,9 %.
 En niños de 4 años, la probabilidad se sitúa entre 1,9-2,1 %.
 En niños de 4-6 años se reduce a menos del 0,5 %.
Aunque la enfermedad por Hib como consecuencia de la aparición de casos secundarios es baja (2 %), en niños con edades inferiores a 4 años se
multiplica de forma importante el riesgo de desarrollar esta patología tras un contacto domiciliario fundamentalmente.
INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS
Si bien en la actualidad la necesidad de la quimioprofilaxis frente a Hib ha descendido mucho, las indicaciones respecto a los contactos
domiciliarios, asistencia a colegios y guarderías y en circunstancias específicas son las siguientes:
1. Contactos domiciliarios.
 Se considera contacto domiciliario a toda persona conviviente con el caso índice.
 La quimiprofilaxis está indicada en todos los convivientes (niños y adultos) si uno de ellos es un niño menor de 4 años y no está
vacunado o lo está de forma incompleta, o bien si hay un menor de 12 meses que no haya recibido las 2 dosis de la inmunización
primaria.
 La quimiprofilaxis debe ser administrada a todas las personas que residan en el domicilio familiar (niños y adultos), si uno de los
convivientes es un inmunodeprimido menor de 18 años, independientemente de su estado vacunal.
2. Guarderías y colegios.
 Cuando haya 2 o más casos de enfermedad invasora por Hib en el curso de 60 días, deben recibir quimioprofilaxis todos los
contactos de la misma clase, incluyendo el personal del centro y, por supuesto, los contactos domiciliarios. Cuando haya un solo
caso se puede administrar quimioprofilaxis a los niños menores de 2 años que hayan estado en contacto con el caso índice durante
25 o más horas por semana, aunque algunos autores no la recomiendan si solo hay un único caso.
 Es muy importante tener en cuenta que el éxito de la quimioprofilaxis en guarderías y colegios va a depender de la precocidad de
su administración rigurosa a los compañeros del niño enfermo y al personal del centro.
3. Caso índice.
 El niño hospitalizado por enfermedad invasora por Hib deberá recibir quimioprofilaxis si es menor de 2 años o convive con un
contacto susceptible y no ha sido tratado con cefotaxima o ceftriaxona, ya que el tratamiento de la infección sistémica con otros
antibióticos no siempre evita continuar como portador nasofaríngeo. La quimioprofilaxis se iniciará preferiblemente durante su
ingreso hospitalario.
4. Otras recomendaciones.
 Aquellos lactantes menores de 12 meses que hayan completado la primovacunación frente a enfermedad invasora por Hib (2
dosis), pueden incorporarse a la guardería.
 Solo deberá autorizarse la entrada en la guardería, durante las 8 semanas siguientes a la aparición del caso índice, a los niños
correctamente vacunados de acuerdo con su edad.
FÁRMACOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN
La rifampicina continúa siendo el antibiótico de elección en la quimioprofilaxis frente al Hib: erradica la bacteria de la nasofaringe en el 95 %
de los portadores y disminuye el riesgo de infección secundaria en contactos domiciliarios y en colegios y guarderías, porque alcanza niveles
bactericidas a nivel intracelular y en la secreciones respiratorias.
Pautas de administración:
 Lactantes menores de 1 mes: 10 mg/kg, una vez al día, durante 4 días.
 Lactantes mayores de 1 mes y niños: 20 mg/kg, una vez al día, durante 4 días (dosis máxima: 600 mg).
 Adultos: 600 mg, una vez al día, durante 4 días.
 Cuando no se tolere la rifampicina o no sea probable el cumplimiento del tratamiento durante los 4 días o durante el embarazo, se
puede administrar ceftriaxona (menores de 12 años: 125 mg; mayores de 12 años y adultos: 250 mg), en dosis única,
intramuscular.
Conviene indicar a quienes reciben quimioprofilaxis con rifampicina que la orina y las secreciones corporales pueden teñirse de color rojo-
anaranjado y que puede colorear, de forma permanente, las lentes de contacto.
⌂
12. Observaciones
Los fracasos vacunales son raros y deben ser investigados. Se considera fracaso vacunal cuando ocurre una enfermedad invasora por Hib, con
cualquier intervalo temporal, en niños, una semana después de haber recibido 2 dosis en el primer año o 2 semanas después de haber recibido una
dosis en el primer año.
En caso de infección invasora en un niño correctamente vacunado, se debe investigar la posibilidad de fracaso vacunal o de infección invasora por
Hib de serotipo no b. Si se confirma el aislamiento del Hib, el niño debe ser estudiado para descartar deficiencia inmunológica. Existen, además,
otros factores de base genética que parecen aumentar el riesgo de fracaso vacunal, en relación con polimorfismos en genes implicados en la
respuesta inmunológica. Se estima que más de la mitad de los niños con fracaso vacunal tienen títulos anti PRP <1 μg/ml, que indican la falta de
protección a largo plazo. Por ello, algunos autores plantean la posibilidad de administrar una dosis adicional de vacuna frente al Hib.
⌂
13. Bibliografía
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 CDC: Haemophilus influenzae Disease (Including Hib). Vaccination.
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https://vacunasaep.org/profesionales/calendario-de-vacunaciones-aep-2018
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Calendarios españoles.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Haemophilus influenzae tipo b.
http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/haemophilus-infl-tipo-b
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente al Haemophilus influenzae tipo
b. https://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas/resultados?...
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/haemophilus
https://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvacaep_2018_acelera...
 ECDC. Factsheet about Invasive Haemophilus influenzae disease
https://ecdc.europa.eu/en/invasive-haemophilus-influenzae-disease/facts
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http://www.who.int/immunization/topics/hib/en/
28. Hepatitis A
Capítulo 28 - Hepatitis A
1. Puntos clave
2. Introducción
8. Situaciones especiales
12. Bibliografía
Tabla 28.1. Características de las vacunas frente a la hepatitis A
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Hepatitis A. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
jul/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-28
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1. Puntos clave
 De modo distinto a lo que ocurre en los niños mayores y en los adultos, en niños menores de 6 años, más del 90 % de las infecciones por
el virus de la hepatitis A (VHA) son asintomáticas.
 En países de alto nivel socioeconómico la infección por el VHA cada vez se produce a edades más avanzadas, lo cual implica que la
gravedad de los casos sea mayor.
 En España ha aumentado la incidencia de hepatitis A notificada en los últimos años, aunque más en adultos y sobre todo, en varones que
tiene relaciones sexuales con otros varones.
 La epidemiología de la infección y la enfermedad en comunidades y países con programas de vacunación universal indican que la
vacunación proporciona protección indirecta a los no vacunados (inmunidad de grupo).
 La vacunación universal de la población infantil es la mejor estrategia para el control de la hepatitis A en una comunidad.
 Los niños no vacunados que pertenezcan a algún grupo de riesgo (viajeros a países endémicos, inmigrantes y sus hijos que van de
vacaciones al país de origen, niños que presentan trastornos de la coagulación, hepatopatía crónica, administración indefinida de
fármacos potencialmente hepatotóxicos o que van a someterse a un trasplante hepático) deben ser vacunados.
 La vacunación es la estrategia de elección para la profilaxis posexposición en niños no vacunados. Debe administrarse antes de que
hayan transcurrido 14 días desde la exposición.
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2. Introducción
La hepatitis A es una enfermedad de distribución mundial, cuya incidencia es mayor en áreas geográficas con malas condiciones higiénico-
sanitarias. Generalmente, el curso de la enfermedad es autolimitado, pudiendo manifestarse con síntomas digestivos como fiebre, malestar general,
vómitos e ictericia. A pesar de esta autolimitación, las manifestaciones extrahepáticas y la mortalidad no son infrecuentes, por lo que los casos
deben seguirse hasta la recuperación total. La infección confiere inmunidad permanente.
La transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) es fecal-oral, por lo que el lavado cuidadoso de manos constituye la principal medida preventiva.
Existen otros modos de transmisión menos frecuentes, como a través de transfusiones de sangre o hemoderivados, uso compartido de jeringuillas o
determinadas prácticas sexuales.
Las vacunas actualmente autorizadas son preparados de VHA inactivados con formaldehído y la edad mínima autorizada para su administración es
a partir de los 12 meses de edad, aunque puede estar justificado el adelantamiento a partir de los 6 meses en determinadas circunstancias (ver más
adelante, apartado 7).
⌂
El hombre es el principal reservorio del virus. El período de incubación oscila entre 15 y 50 días y la vía de transmisión fundamental es la fecal-oral
mediante el contacto directo con personas que excretan el virus o a través del consumo de alimentos o agua contaminados. También puede
transmitirse a través de las relaciones sexuales que impliquen contacto oro-anal. En raras ocasiones se ha descrito transmisión después de haber
tenido exposición a sangre o derivados hem. El periodo de contagio se extiende desde 2 semanas antes del inicio de las manifestaciones clínicas
hasta una semana después de la aparición de la ictericia.
En general, todos los países de bajo nivel socioeconómico muestran una endemicidad alta o moderada de hepatitis A.
 Consultar planisferio con los países o áreas de riesgo moderado o alto de hepatitis A en el mundo, 2012 (OMS).
 Consultar mapa de Europa con la distribución de las tasas crudas de notificación de hepatitis A en los países de la Unión Europea, 2015
(ECDC).
Epidemiológicamente, España pertenece a un área de baja seroprevalencia de infección por el virus de la hepatitis A (VHA) (<50 % de población
inmune a los 30 años), en los últimos años ha habido una escasa circulación del virus y por esto el riesgo de contraer la infección ha sido
habitualmente bajo, a pesar de la elevada proporción de individuos susceptibles. La enfermedad ocurre principalmente en adolescentes y adultos
pertenecientes a los grupos con alto riesgo de hepatitis A. El cambio epidemiológico más importante observado es el desplazamiento de la infección
por el VHA, en la cual es más frecuente la enfermedad sintomática, con aparición de ictericia hasta en un 70 % de los casos. También se producen
brotes ocasionales causados por la ingestión de alimentos contaminados, así como brotes familiares y en colectividades cerradas a partir de
portadores asintomáticos (guarderías).
En un reciente estudio publicado sobre factores de riesgo de padecer hepatitis A en Cataluña, tras la introducción del programa piloto de
vacunación universal a los 12 años, en 1998, mostró una mayor tasa en varones que en mujeres, con la mayor diferencia en el grupo de edad de 20
a 34 años (tasa de 8,8 frente a 2,8). El mayor factor de riesgo fue viajar a un país endémico y el contacto sexual entre varones.
Desde mediados del año 2016 se ha apreciado un incremento en el número de casos en varios países de Europa (fig 28.1), siendo España uno de
los países más afectados, llegando a tener más de 4000 casos declarados en 2017. Actualmente, un año después del repunte, sigue habiendo una
cifra todavía alta comparada con los años previos al brote de 2017, cuando la situación además se agravó, debido al desabastecimiento temporal
de las vacunas frente al VHA.
Figura 28.1 Distribución de los brotes confirmados de hepatitis A por mes, desde junio 2016 a diciembre 2017, en los países europeos
(ECDC-UE/EEA).
Países incluidos: Alemania, Austria, Bélgica, Croacia, Dinamarca, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Holanda, Grecia, Irlanda, Italia,
Letonia, Luxemburgo, Malta, Noruega, Portugal, Reino Unido, República Checa y Suecia.
⌂
Todas las vacunas frente al virus de la hepatitis A se producen a partir de virus procedentes de cultivos in vitro de células diploides humanas,
purificados mediante sistemas de ultrafiltración y cromatografía, e inactivados con formaldehído (tabla 28.1).
Tabla 28.1. Características de las vacunas frente a la hepatitis A.
HAVRIX VAQTA TWINRIX adultos TWINRIX pediátrico
Laboratorio fabricante GlaxoSmithKline MSD GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline
Sulfato hidroxifosfato de Hidroxido de aluminio Hidroxido de aluminio
Adyuvante Hidróxido aluminio
aluminio amorfo Fosfato de aluminio Fosfato de aluminio
HAVRIX 1440 VAQTA 50 TWINRIX adultos
Dosis de antígeno VHA
≥19 años ≥18 años: ≥16 años -
Formulación para adultos
1440 unidades de ELISA 50 unidades1 720 unidades de ELISA
Dosis de antígeno VHA HAVRIX 720 VAQTA 25 TWINRIX pediátrico
Formulación para niños y 1-18 años 1-17 años: - 1-15 años
adolescentes 720 unidades de ELISA 25 unidades1 360 unidades de ELISA
Dosis µg de HBsAg2 - - 20 10
Suspensión inyectable en Suspensión inyectable en Suspensión inyectable en Suspensión inyectable en
jeringa precargada jeringa precargada jeringa precargada jeringa precargada
HAVRIX 1440 VAQTA 50
1 ml 1 ml
Volumen por dosis (ml) 1 ml 0,5 ml
HAVRIX 720 VAQTA 25
0,5 ml 0,5 ml
Pauta de vacunación 0, 6-12 meses 0, 6-18 meses 0, 1, 6 meses 0, 1, 6 meses
1
1 Unidad: 1 µg de antígeno VHA.
2
HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.
Conservación y transporte
Las vacunas frente al virus de la hepatitis A se deben conservar y transportar a temperaturas entre +2·ºC y +8·ºC, y mantenerse protegidas
de la luz. La congelación inactiva a las vacunas.
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Son vacunas muy inmunógenas, alcanzándose, tras 2 dosis, títulos de anticuerpos protectores semejantes a los obtenidos tras la infección natural.
Aunque poco después de la segunda dosis las concentraciones de anticuerpos declinan rápidamente, se estima que concentraciones superiores a
20 mUI/ml persistirán un mínimo de 20-25 años, lo que asegura una larga duración de la protección conferida por la vacuna.
Eficacia
En los ensayos clínicos aleatorizados realizados, la eficacia protectora ha oscilado entre el 94 y el 100·%.
Efectividad e impacto
Los estudios realizados para evaluar la efectividad de la vacunación coinciden en mostrar valores muy elevados, próximos al 100 %. En
Cataluña, en el año 1998, se decidió poner en marcha un programa piloto de vacunación antihepatitis A en los preadolescentes de 12 años.
La evaluación efectuada 7 años después del comienzo del programa mostró una efectividad del 99 % (IC 95 %: 93,11-99,9) en la prevención
de la enfermedad clínica en las cohortes vacunadas, en comparación con las cohortes no vacunadas.
El impacto de la vacunación frente a la hepatitis A en los EE. UU. ha sido muy positivo. En las poblaciones nativas de Alaska, la incidencia de
la enfermedad se ha reducido en un 97 % y en el Butte County de California, la vacunación redujo la incidencia de la enfermedad en un 94 %
entre 1995 y 2000. En 1999 se recomendó la vacunación universal de los niños en aquellos estados que tuvieran elevadas tasas de
incidencia de la hepatitis A. Los estados que adoptaron la vacunación universal tuvieron una reducción en la incidencia de la enfermedad
entre 1990-1997 y 2003 del 88 %, porcentaje bastante más elevado que el 55 % observado en los estados que no adoptaron la vacunación.
Actualmente, en EE. UU. se recomienda la vacunación universal frente a la hepatitis A en todos los estados.
En la región italiana de Puglia se han obtenido igualmente muy buenos resultados con la vacunación universal y en Israel, donde se
administra la vacuna de manera universal en el segundo año de vida, además de haberse observado una disminución importante en las tasas
de incidencia de todos los grupos de edad, han desaparecido los brotes en guarderías y centros escolares.
⌂
La vía de administración es intramuscular profunda en el deltoides. En niños entre 1 y 2 años la vacuna debe administrarse en la región
anterolateral externa del muslo. No debe administrarse por vía endovenosa.
Está contraindicada en el glúteo según la ficha técnica. No se recomienda la vía subcutánea, ya que la respuesta inmunitaria puede ser menor,
aunque en pacientes con problemas de coagulación se podría administrar por esta vía. En cualquier caso, si se administrase subcutáneamente
puede considerarse dosis válida, según recomiendan los CDC.
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La primovacunación consiste en una única dosis. Debe administrarse una dosis de recuerdo 6 meses después, al menos, para prolongar la
inmunidad durante largo tiempo.
Si se utiliza la vacuna combinada de hepatitis A+B, hay que administrar 3 dosis (0, 1 y 6 meses). También puede realizarse una pauta rápida de 4
dosis (0, 7, 21-30 días y 12 meses), especialmente indicada en personas con riesgo de infección en fechas próximas (en la ficha técnica solo
autorizada para la presentación de adultos).
No están indicados cribados serológicos prevacunales. En España, según el criterio de edad, podría estar indicado el cribado en personas en riesgo
de infección mayores de 40 años. En los menores de 40 años sería más eficiente la vacunación directa, sin cribado serológico previo.
Dada la elevada inmunogenicidad de la vacuna, no se recomienda rutinariamente el examen de anticuerpos posvacunación, aunque podría
considerarse en pacientes con inmunodeficiencias.
Actualmente, en nuestro país, en todas las CC. AA., excepto Cataluña, Ceuta y Melilla, la estrategia de vacunación frente a la hepatitis A se basa
en la vacunación selectiva de grupos con riesgo incrementado, siguiendo las recomendaciones del Grupo de trabajo de la Ponencia y Registro de
Vacunaciones del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
Debido a la situación de desabastecimiento de suministro a nivel mundial de la vacuna frente al VHA (tanto en la presentación de adultos como en
la infantil), la vacunación preexposición se ha limitado temporalmente a grupos de riesgo incluidos en el documento antes citado. El suministro se
está restableciendo a lo largo de 2018.
La vacunación preexposición está indicada en:
 Personas que viajan a zonas de alta o intermedia endemicidad de hepatitis A, especialmente si han nacido con posterioridad a 1966 y si
se desplazan a zonas rurales o con condiciones higiénico-sanitarias deficientes.
 Niños inmigrantes que visitan sus países de origen que tienen una endemicidad intermedia o alta y contactos estrechos de niños
adoptados de estas áreas.
 Personas con procesos hepáticos crónicos o en tratamiento mantenido con fármacos hepatotóxicos o con hepatitis B o C que, a pesar de
no tener un mayor riesgo de infección, sí lo tienen de sufrir una hepatitis A fulminante si adquieren el virus.
 Personas que han recibido o están a la espera de recibir un trasplante hepático.
 Receptores de hemoderivados, como los hemofílicos.
 Niños y adolescentes candidatos a trasplantes de órganos.
 Contactos domiciliarios y cuidadores de pacientes con infección por VHA.
 Niños y adolescentes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
 Personas que presentan estilos de vida que suponen un mayor riesgo de infección: por ejemplo, hombres que practican sexo con
hombres o profesionales sexuales o bien usuarios de drogas por vía parenteral.
 Personas con un mayor riesgo ocupacional: manipuladores de alimentos, personal que trabaja en guarderías infantiles y personal
sanitario y residentes de instituciones asistenciales.
 Personas con síndrome de Down y sus cuidadores.
Se incluye la recomendación de vacunar al personal de guarderías infantiles (educadores, personal de limpieza y cocina, etc.), debido a la
existencia de casos asintomáticos en los niños que acuden a las mismas y a la facilidad de transmisión y contagio que presentan estos niños que
no controlan esfínteres; sin embargo, el uso de la vacuna no debería limitarse solo a estos trabajadores, sino que podría ampliarse a los niños, para
su propia protección y la de sus familiares y contactos domésticos.
En España, el papel de las guarderías en la difusión del virus de la hepatitis A está subestimado. Las guarderías que atienden a niños con pañales
tienen más probabilidad de experimentar brotes de esta enfermedad. Por esta razón, los niños mayores de 12 meses que acuden a guardería
deberían recibir la vacuna contra la hepatitis A. Idealmente, la vacunación se realizará antes del acceso a las guarderías. Los niños que acudan a
edades más tempranas no podrán ser vacunados hasta que cumplan los 12 meses, edad mínima recomendada para la administración de la
vacuna.
La pauta de vacunación en ambos tipos de profilaxis (pre y posexposición, esta última comentada más adelante) consiste en 2 dosis, a partir de los
12 meses de edad, con un intervalo de, al menos, 6 meses entre ellas. Para los viajeros se recomienda que la 1.ª dosis se administre, como tarde,
un mes antes del viaje a la zona endémica.
Recientemente (febrero 2018) el ACIP de los Estados Unidos ha recomendado el uso de la vacuna contra la hepatitis A, en lugar de
inmunoglobulina (Ig) inespecífica, en lactantes de 6-11 meses de edad cuando viajan a zonas de riesgo. Ello es debido a la posible interferencia de
las Ig cuando se recomienda para la protección contra la infección por VHA con la administración simultánea de la vacuna triple vírica, que también
se aconseja para estos lactantes antes del viaje internacional. El uso de la vacuna contra la hepatitis A, en lugar de Ig, elimina este problema y, al
igual que sucede con la vacuna triple vírica, estos niños deben recibir las dosis apropiadas de las vacunas después de cumplir los 12 meses de
edad, es decir, la vacuna administrada entre los 6 y 11 meses de edad no es una dosis válida y no cuenta para la serie vacunal recomendada frente
al VHA.
En cuanto a la duración de la protección, diversos trabajos publicados han mostrado la persistencia de anticuerpos protectores durante un periodo
de 11 a 17 años, tras la administración de 2 dosis de vacuna frente a la hepatitis A. Algunos autores consideran posible un esquema vacunal de una
sola dosis y así se está haciendo en algunos países sudamericanos.
Existen numerosos países, regiones y ciudades con programas de vacunación universal en la edad infantil, destacando (según datos de la OMS, en
julio de 2018):
- América: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Estados Unidos, Panamá y Paraguay.
- Europa: Eslovenia, Grecia, Kazajistán, Minsk (Bielorrusia), Puglia (Italia), San Marino y Turquía.
- Oceanía: Australia.
- En Asia: Arabia Saudí, Bahréin, China, República de Corea, Israel y Mongolia.
- África: ningún país actualmente.
Como se ha comentado previamente, en España, Cataluña, Ceuta y Melilla incorporaron hace años la vacunación universal a sus calendarios de
vacunación pediátricos. Ceuta y Melilla incluyeron en el año 2000 la vacunación universal frente a la hepatitis A en niños en el segundo año de vida.
Cataluña instauró en 1998 un programa piloto de vacunación universal frente a la hepatitis A en los adolescentes de 11-12 años, aplicándola en las
escuelas en forma de vacuna combinada frente a las hepatitis A y B. Con esta medida, la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante,
con una reducción del 97 % en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas,
probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo. A partir de 2015, la vacunación universal frente a la hepatitis A, en Cataluña, pasó de
ser un pilotaje a convertirse en sistemática y se realiza desde entonces administrando 2 dosis, una a los 15 meses y otra a los 6 años de edad. Los
niños a los que se administra la primera dosis a los 6 años recibirán la segunda a los 11-12 años en la escuela, y hasta que las cohortes
susceptibles estén vacunadas, se continuará vacunando a los 11-12 años, con dos dosis, en el ámbito escolar.
De la misma manera que ocurrió con la estrategia selectiva de la vacunación frente a la hepatitis B, la vacunación frente a la hepatitis A de la
población de mayor riesgo tendrá muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad, ya que solo se puede prevenir un pequeño porcentaje del
total de casos. Únicamente la vacunación universal puede reducir de forma significativa la enfermedad. Además, al no existir un reservorio no
humano, ni infecciones crónicas por el virus de la hepatitis A, la vacunación universal tiene el potencial de conseguir la eliminación de la
enfermedad en una comunidad o país.
En resumen, el CAV-AEP mantiene actualmente la recomendación de vacunar frente a la hepatitis A a las personas con un riesgo incrementado de
infección, a la vez que considera que, idealmente, la vacunación universal de todos los niños podría ser la estrategia óptima para la eventual
eliminación y control de esta enfermedad.
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Vacunación posexposición y control de brotes
Se recomienda utilizar la vacuna como profilaxis posexposición en las siguientes circunstancias:
1. Niños sanos de 12 meses de edad o más, si se administra antes de 14 días tras la exposición. Si bien se ha demostrado que una
dosis es suficiente para prevenir la enfermedad, es recomendable administrar una segunda dosis 6 meses después, al menos. En
inmunodeprimidos y pacientes con hepatopatía crónica debe administrarse además inmunoglobulina (Ig) polivalente. Si no está
indicada la vacuna (p. ej. menores de 12 meses) se administrará solamente Ig.
2. Niños no vacunados y personal de guarderías cuando ocurre algún caso de hepatitis A entre los niños o entre el personal.
3. Niños no vacunados y personal de guarderías cuando se detectan casos en 2 o más familias de los niños que acuden al centro.
4. Miembros (<40 años) de las familias que llevan los hijos a una misma guardería o centro de preescolar, cuando se detectan casos
en 3 o más familias.
5. Contactos (<40 años) de los casos que aparecen en una escuela o en un centro sanitario, cuando la investigación epidemiológica
demuestra que ha habido transmisión en la escuela o en el centro sanitario.
6. En adultos >40 años, no existe mucha experiencia con la vacuna, y en profilaxis posexposicion se recomienda mejor el empleo de
la Ig, en vez de la vacuna, aunque no supone una contraindicación sino una precaución y, de hecho, el Ministerio, en personas de
esta edad inmunodeprimidos o hepatópatas crónicos, recomienda la vacuna y la Ig conjuntamente.
En la exposición a fuente común (manipulador de alimentos) se recomienda la vacunación en los siguientes casos:
 Manipuladores de alimentos susceptibles del mismo establecimiento del caso índice.
 Personas susceptibles que hayan sido consumidores de alimentos manipulados por el caso índice, si la investigación
epidemiológica indica riesgo de transmisión en un ámbito cerrado (escuela, hospital, cuartel, etc.).
La vacunación de los susceptibles también está indicada para el control de brotes comunitarios. La administración de la primera dosis de la
vacuna debe hacerse lo antes posible y alcanzar coberturas del 70 % o más para controlar el brote.
La profilaxis posexposición no se recomienda en las siguientes circunstancias:
 Contactos escolares o laborales de un único caso. Solamente se hará en los contactos personales en caso de un brote en la
escuela o en una clase.
 Personal sanitario expuesto a un paciente con hepatitis A: el cumplimiento riguroso de la higiene de manos antes y después del
contacto con el paciente y la aplicación de las precauciones de aislamiento son las medidas de prevención más eficaces en esta
situación.
Revacunación
La duración exacta de la protección es desconocida. Se ha demostrado que los anticuerpos anti VHA persisten en niveles protectores
durante, al menos, 20 años tras la administración de la vacuna y los modelos matemáticos de cinética de anticuerpos realizados indican que
persisten anticuerpos durante 40 años o más. Dado que que se ha demostrado que existe memoria inmunológica, aun cuando se produjera
descenso de anticuerpos, la protección en caso de exposición al virus continuaría, de forma similar a lo que ocurre con la hepatitis B.
⌂
La administración concomitante de otras vacunas en lugares distintos y con otras jeringas no se considera que pueda interferir con la respuesta a la
vacuna antihepatitis A.
Posibles interferencias con otros productos biológicos. Intercambiabilidad
Se puede administrar simultáneamente la vacuna y las inmunoglobulinas inespecíficas (Ig) siempre que se haga en lugares anatómicos
distintos y con jeringas distintas. Por ello, las personas inmunodeprimidas y las personas con enfermedades hepáticas crónicas, que han de
viajar a áreas endémicas durante las 2 semanas siguientes, deberían recibir una dosis de vacuna a la vez que la Ig y posteriormente deben
completar la pauta de vacunación.
Si fuera necesario, la segunda dosis de refuerzo de la vacuna HA puede realizarse con un preparado comercial distinto al utilizado para la
primera dosis.
Aunque la ficha técnica de Havrix establece 5 años como intervalo máximo recomendado para administrar la 2.ª dosis, debemos aplicar el
criterio de “dosis puesta, dosis que cuenta” y la 2.ª dosis se aplicará, para completar la pauta, en cualquier momento pasados 6 meses,
aunque hayan transcurrido más de 5 años.
⌂
Es una vacuna muy segura. Los efectos adversos suelen ser leves y autolimitados, y habitualmente son efectos de tipo local: dolor o enrojecimiento
en el lugar de la inyección. Los efectos sistémicos se registran en menos del 10 % de los vacunados, y pueden consistir en cefaleas, fiebre, fatiga y
trastornos gastrointestinales leves. La anafilaxia es excepcional.
⌂
Las contraindicaciones de las vacunas frente a la hepatitis A son las habituales de las vacunas inactivadas: reacción anafiláctica a una dosis previa,
hipersensibilidad grave a algún componente de las vacunas disponibles, rango de edad fuera de lo establecido o presentar una enfermedad aguda
grave en el momento de su administración.
La seguridad de la vacuna durante el embarazo no se ha estudiado en ensayos clínicos. Sin embargo, puesto que se trata de una vacuna
preparada con un virus inactivado, aparentemente no existe riesgo de daño fetal, por lo que cuando esté indicada, el embarazo no debería ser
motivo de contraindicación. Tampoco existe contraindicación para administrarla en mujeres durante la lactancia.
La vacuna no está contraindicada en pacientes con enfermedades crónicas o inmunosupresión. Aunque puede ser menos eficaz en personas
inmunodeprimidas, proporciona cierta protección, por lo que debe administrarse si existe indicación.
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12. Bibliografía
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29. Hepatitis B
Capítulo 29 - Hepatitis B
1. Puntos clave
2. Introducción
7.1. Vacunación de lactantes
7.2. Vacunación de niños y adolescentes
8.1. Vacunación en recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas
8.2. Prematuros de menos de 2000 gramos de peso al nacimiento
8.3. Pacientes inmunodeprimidos o hemodializados
8.4. Exposición accidental al VHB
8.5. Vacunación frente al VHB en el paciente celiaco
9. Control serológico posvacunación
13. Bibliografía
Tabla 29.1. Situaciones de riesgo elevado de hepatitis B
Tabla 29.2. Vacunas frente a la hepatitis B comercializadas en España
Tabla 29.3. Esquemas de vacunación de lactantes en España frente a la hepatitis B
Tabla 29.4. Esquema de vacunación de niños y adolescentes
Figura 29.1. Prevalencia de hepatitis B en el mundo
Figura 29.2. Algoritmo de controles posvacunación en personas con riesgo de hepatitis B
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Hepatitis B. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
feb/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-29
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1. Puntos clave
 La hepatitis B es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual y sanguínea, fundamentalmente, causada por el virus de la hepatitis
B.
 A través del análisis de los marcadores virales en el suero del paciente en estudio se puede determinar la etapa de la infección.
 Cuanto menor es la edad del contagiado, mayor es el riesgo de desarrollar infección crónica. Esta se produce en el 90 % de los casos de
infección perinatal.
 La prevención de la hepatitis B se basa en la inmunización, tanto activa como pasiva, el control adecuado en el manejo de la sangre, los
fluidos corporales y los hemoderivados, así como en las medidas generales de prevención de contagio de infecciones de transmisión
sexual.
 La cobertura vacunal con 3 dosis de la hepatitis B alcanza al 84 % de la población mundial.
 España es un país de endemicidad baja. Tras la introducción de la vacunación universal ha descendido drásticamente la incidencia de
infección por el VHB.
 Para la inmunización frente a la hepatitis B se dispone de dos tipos de productos: la vacuna, que confiere inmunidad duradera (memoria
inmunológica), y la inmunoglobulina específica, que induce protección rápida, pero temporal.
 Existen vacunas seguras y muy eficaces que han sido incluidas en un gran número de países como parte del calendario de vacunación
infantil de rutina. Estas vacunas son inactivadas, no contienen organismos vivos en su composición, y por tanto son incapaces de producir
la enfermedad. Contienen sales de aluminio como adyuvante.
 Se ha generalizado el uso de vacunas combinadas que contienen el componente antihepatitis B. En todos los casos, los laboratorios
fabricantes han demostrado que los componentes incluidos en estas vacunas son eficaces en cuanto a la inducción de una respuesta
inmunitaria protectora.
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2. Introducción
La hepatitis B es una hepatitis infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Este es un virus ADN y contiene numerosos componentes
antigénicos como el antígeno de superficie (HBsAg, del inglés, Hepatitis B Surface Antigen), el antígeno del core (HBcAg) y el antígeno e (HBeAg).
La nucleocápside del virus está formada por el HBcAg, que está fijado al hepatocito y que no puede ser detectado en el suero, por lo que su
identificación serológica se realiza a través de la presencia de anticuerpos (anti-HBc), que pueden persistir toda la vida. La estructura viral también
contiene otro antígeno que marca el mayor periodo de infectividad, que se denomina antígeno e (HBeAg). En la evolución a la curación de esta
enfermedad, la desaparición de estos antígenos da lugar a la aparición de anticuerpos, tanto contra el HBeAg (anti-HBe) como frente al antígeno de
superficie (anti-HBs). En la actualidad se utiliza la determinación de la carga viral, mediante técnicas de detección de ADN VHB, como indicador de
replicación viral y por tanto también de infectividad en los pacientes infectados.
La vacunación provoca, como respuesta inmunitaria, la aparición de anticuerpos anti-HBs en el suero, sin embargo, los anti-HBc nunca se originan
como respuesta a la vacunación, sino únicamente debido a la infección natural. También puede detectarse temporalmente anti-HBs hasta 24 meses
después de la administración de inmunoglobulina específica frente a la hepatitis B.
A través del análisis de los diferentes marcadores virales comentados se hace posible determinar la etapa de infección, convalecencia y cronicidad
del paciente en estudio, así como la respuesta a la vacunación.
Clínicamente, la infección por el VHB puede causar hepatitis aguda o crónica, pudiendo esta desembocar en cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Aunque la hepatitis aguda puede presentarse como fulminante, en 1-2 % de los casos, las formas crónicas, por su frecuencia, son las de mayor
relevancia clínica. La infección perinatal se hace persistente en el 90·% de los casos, aunque este curso evolutivo es menos frecuente a medida
que avanza la edad a la que se resulta infectado, de forma que solo el 5 % de los sujetos que contraen la enfermedad en la edad adulta
desarrollarán una hepatitis crónica. Este porcentaje aumenta al 20 % y al 40 % en los pacientes inmunodeprimidos y en los hemodializados,
respectivamente.
El virus de la hepatitis B, junto con el virus del papiloma humano, son causa demostrada de cánceres prevenibles mediante vacunación. A nivel
mundial, se estima que más de la mitad de los carcinomas hepatocelulares son debidos al VHB.
La prevención de la enfermedad se basa fundamentalmente en la inmunización, tanto activa como pasiva, el manejo adecuado de la sangre, los
fluidos corporales y los hemoderivados; así como en las medidas de evitación de infecciones de transmisión sexual.
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La infección por el VHB es de distribución universal. La infección por este virus solo afecta a los humanos y no hay huéspedes ni vectores animales.
Las principales vías de transmisión son el contacto sexual, la exposición percutánea a sangre o a fluidos corporales infectados y la transmisión
perinatal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que existen aproximadamente 350 millones de personas infectadas de manera
crónica por el VHB, con alto riesgo de enfermedad hepática grave y muerte por cirrosis hepática o hepatocarcinoma, calculándose que el VHB es
responsable de aproximadamente un millón de muertes al año en todo el mundo.
Figura 29.1. Prevalencia de hepatitis B en el mundo.
Fuente: CDC. Pink Book 2018.

En función de la prevalencia de la enfermedad, existen regiones geográficas con endemicidad alta, donde la prevalencia de portadores de HBsAg
es igual o mayor del 8 % y en las que la infección se adquiere con frecuencia a edades tempranas, por transmisión perinatal; regiones con
endemicidad intermedia alta e intermedia baja (prevalencia de portadores de HBsAg entre el 2 y el 7 %), donde la transmisión horizontal precoz es
más frecuente; y regiones con endemicidad baja (menos del 2 % de HBsAg), donde la enfermedad se adquiere predominantemente en la edad
adulta y la transmisión está relacionada con prácticas de riesgo y que se producen principalmente en personas con múltiples parejas sexuales y
usuarios de drogas por vía intravenosa.
La población con especial riesgo de padecer la infección se muestra en la tabla 29.1.
Tabla 29.1. Situaciones de riesgo elevado de hepatitis B.
Hemodiálisis
Exposición al virus de la HB
RN hijo de madre HBsAg positiva
Contacto domiciliario
Exposición accidental
Exposición profesional
Contacto sexual
VIH positivo
Inmunodepresión
España, con una prevalencia de portadores del 1 %, se considera un país de prevalencia baja. Anualmente se comunican alrededor de 700 casos
de hepatitis B. En 2015 se declararon a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) 690 casos en la declaración agregada, lo que
supone una tasa bruta de incidencia nacional de 1,48 casos/100 000 habitantes. En la semana 52 de 2017 se han declarado 645 casos. El periodo
de mayor riesgo para la adquisición de la infección en nuestro país es el final de la adolescencia y los primeros años de la edad adulta. La
transmisión vertical es extremadamente rara debido a la baja incidencia y al cribado serológico sistemático de todas las gestantes para el VHB. En
las mujeres embarazadas españolas se estima una prevalencia de HBsAg del 0,7-2 %, con algunas diferencias geográficas. En los últimos 10 años
se han declarado tan solo 15 casos de hepatitis B en niños menores de 1 año, siendo 7 de ellos importados.
La hepatitis B está incluida dentro del sistema de notificación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
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Para la inmunización frente a la hepatitis B se dispone de dos tipos de productos: la vacuna y la inmunoglobulina específica (IGHB). El uso de esta
última viene detallado en el capítulo sobre inmunización pasiva de este manual (Cap. 43 ).
La vacuna frente a la hepatitis B es una vacuna inactivada y no contiene, por tanto, gérmenes vivos en su composición, ni material genético del
VHB, por lo que no dispone de capacidad para contagiar ni para producir la enfermedad. Está desarrollada mediante ingeniería genética con
técnicas de ADN recombinante y está constituida la principal proteína de superficie del virus (HBsAg), producida en cultivo de levaduras
(Saccharomyces cerevisiae) modificadas genéticamente mediante la inclusión de plásmidos con el gen viral que codifica esta proteína. El preparado
contiene, como adyuvante, hidróxido o hidroxifosfato de aluminio y una de ellas, indicada en pacientes con insuficiencia renal (también en pacientes
prehemodializados y hemodializados), incluye asimismo en su composición 3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A (MPL), denominado por el fabricante
AS04C. Todos los preparados comercializados portan, como antígeno del VHB, exclusivamente HBsAg en diferentes formulaciones de 5, 10, 20 y
40 µg.
La vacunación universal frente a la hepatitis B forma parte de las inmunizaciones básicas recomendadas por la OMS. A finales de 2016 eran ya 186
los países que incluían esta vacuna en sus programas de inmunización universal.
En España, la vacuna se introdujo, como parte de la inmunización sistemática de los adolescentes, entre 1991 y 1996, según la comunidad
autónoma de residencia de que se trate, y por tanto la primera cohorte de españoles incluidos en la vacunación universal sobrepasa ya la treintena.
Actualmente, en todas las CC. AA. se vacuna frente a la hepatitis B en el primer año de vida y desde 2018, tras un periodo en el que se aplicó la
vacunación neonatal universal, la primera dosis se administra a los 2 meses de edad, como vacuna hexavalente.
La vacuna de la hepatitis B está comercializada en España en forma monocomponente y también combinada de dos formas: bien sea incluida en
los preparados hexavalentes utilizados en los calendarios sistemáticos (DTPa+Hib+VPI+HB) o como preparado bivalente, unida al componente de
la hepatitis A (HA+HB). Ver tabla 29.2.
Las presentaciones pediátricas actuales disponibles en España, al igual que el resto de las vacunas infantiles, no contienen el conservante
tiomersal.
Tabla 29.2. Vacunas frente a la hepatitis B comercializadas en España.
Nombre Edad de
Composición Presentación/vía
(Laboratorio) administración
Vacunas monocomponentes
Engerix B® 10 10 mcg de HBsAg (recombinante) Jeringa precargada 0,5 ml Desde el nacimiento
mcg Hidróxido de aluminio IM hasta los 15 años
(GSK) Levadura
Engerix B® 20 20 mcg de HBsAg (recombinante) Jeringa precargada 1 ml ≥16 años
mcg Hidróxido de aluminio IM
(GSK) Levadura
Fendrix® 20 mcg de HBsAg (recombinante) Jeringa precargada 0,5 ml ≥15 años con
(GSK) AS04C, fosfato de aluminio IM insuficiencia renal
Levadura
HBVAXPRO® 5 mcg de HBsAg (recombinante) Jeringa precargada 0,5 ml Desde el nacimiento
5 mcg Sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo IM hasta los 15 años
(Sanofi Pasteur Formaldehído
MSD)
HBVAXPRO® 10 mcg de HBsAg (recombinante) Jeringa precargada 1 ml ≥16 años
10 mcg Sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo IM
MSD)
HBVAXPRO® 40 40 mcg de HBsAg (recombinante) Jeringa precargada 1 ml Adultos en prediálisis y
mcg Sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo IM diálisis
MSD)
Vacunas combinadas hexavalentes
Hexyon® 10 mcg de HBsAg (recombinante); toxoides tetánico y diftérico; proteínas de B. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6 semanas hasta 24
(Sanofi Pasteur) pertussis: toxoide y HAF; virus de la polio inactivados y polisacárido capsular de Hib IM meses
conjugado con toxoide tetánico
Hidróxido de aluminio, neomicina, estreptomicina, polimixina B, formaldehído y
glutaraldehído
Infanrix 10 mcg de HBsAg (recombinante); toxoides tetánico y diftérico; proteínas de B. Jeringa precargada 0,5 ml para ≥6 semanas hasta 36
Hexa® (GSK) pertussis: toxoide, HAF y PRN; virus de la polio inactivados, polisacárido capsular de reconstituir con Hib liofilizado meses
Hib conjugado con toxoide tetánico IM
Hidróxido y fosfato de aluminio, neomicina y polimixina B
Levadura
Vaxelis® 10 mcg de HBsAg (recombinante), toxoides tetánico y diftérico: proteínas de B. Jeringa precargada 0,5 ml ≥6 semanas hasta 15
(MSD) pertussis: toxoide, HAF, PRN y FIM; virus de la polio inactivados, polisacárido IM meses
capsular de Hib conjugado con proteína de meningococo
Fosfato de aluminio, neomicina, estreptomicina y polimixina B, formaldehído y
glutaraldehído
Levadura
Vacunas combinadas con hepatitis A
Twinrix® 20 mcg de HBsAg (recombinante) y virus inactivados de hepatitis A Jeringa precargada 1 ml ≥16 años
Adultos Hidroxido de alumunio IM
(GSK) Fosfato de aluminio
Neomicina
Twinrix® 10 mcg de HBsAg (recombinante) y virus inactivados de hepatitis A Jeringa precargada 0,5 ml ≥1 año hasta los 15
Nombre Edad de
Composición Presentación/vía
(Laboratorio) administración
Pediátrico Hidroxido de alumunio IM años
(GSK) Fosfato de aluminio
Neomicina
IM: intramuscular; FIM: fimbrias tipos 2 y 3; HAF: hemaglutinina filamentosa; PRN: pertactina.
⌂
La vacuna frente a la hepatitis B es muy efectiva en la prevención de la enfermedad. Los estudios poscomercialización han demostrado que un
esquema de tres dosis induce concentraciones protectoras de anti-HBs en más del 95 % de los lactantes, niños y adolescentes sanos y en más del
90·% de los adultos sanos menores de 40 años. La inmunogenicidad desciende en relación inversa con la edad. Los hemodializados y otros
pacientes inmunodeprimidos pueden presentar menor seroconversión, por lo que puede ser necesario aumentar de 2 a 4 veces la dosis de
antígeno, utilizar una vacuna adyuvada o bien aplicar un mayor número de dosis.
Los estudios de eficacia de la vacuna muestran que los sujetos que desarrollan títulos protectores de anti-HBs iguales o superiores a 10 mUI/ml
resultan protegidos. Varios estudios han demostrado que, tras 3 dosis, tanto en niños como en adultos, las concentraciones de anticuerpos
protectores se pierden, en la mitad de los casos, de 5 a 15 años después de la vacunación. A pesar de ello y debido a la presencia de memoria
inmunológica, la vacuna confiere protección a largo plazo frente a la enfermedad, produciéndose una respuesta inmunitaria secundaria protectora
tras la exposición al virus, a pesar de la ausencia de anti-HBs detectables con anterioridad. La duración ya comprobada de la inmunidad que
confiere la vacunación es de, al menos, 30 años.
La eficacia preventiva de la vacuna en la posexposición está documentada en el caso de los lactantes nacidos de madres con serología HBsAg
positiva. La inmunoprofilaxis con vacuna monocomponente frente a la hepatitis B, junto con inmunoglobulina específica (IGHB), tiene una
efectividad de entre el 80 % y el 100 %, dependiendo de la carga viral materna.
Por los datos de que se dispone en la actualidad, no hay necesidad de dosis de refuerzo en niños y adultos inmunocompetentes.
⌂
La administración se realiza por vía intramuscular en la región anterolateral externa del muslo o en el deltoides, en función de la edad. Está
contraindicada, por ficha técnica, la administración en el glúteo, por resultar menos inmunógena. Se han realizado estudios, especialmente en
pacientes en hemodiálisis, que demuestran la eficacia de la vía intradérmica.
⌂
La mejor estrategia para luchar contra la hepatitis B es la vacunación universal. Asimismo, la vacuna está indicada específicamente en personas
susceptibles no vacunadas incluidas en grupos de riesgo (ver tabla 29.1).
7.1. Vacunación de lactantes
La vacunación de los lactantes frente a la hepatitis B requiere de, al menos, 3 dosis, aunque se admiten 4 cuando existe vacunación neonatal.
En la vacunación de recién nacidos se empleará siempre el preparado monocomponente. A partir de las 6 semanas de vida se utilizarán
preferentemente las vacunas hexavalentes, pues todas contienen la vacuna de la hepatitis B en su composición.
El intervalo mínimo recomendado entre la 1.a y la 2.a dosis es de 4 semanas, y entre la 2.a y la 3.a, de 8 semanas. La dosis final de la serie
debe administrarse no antes de las 24 semanas de edad y, al menos, 16 semanas después de la 1. a dosis. Las dosis administradas que no
respeten estos intervalos mínimos recomendados deben considerarse no válidas. Sin embargo, los estudios demuestran que retrasar la
administración de la dosis final de la serie a los 11-12 meses de edad se asocia con una mayor inmunogenicidad y por lo tanto mayor
persistencia de los títulos de anticuerpos protectores, además de poder contrarrestar el efecto inhibitorio de los anticuerpos maternos, en el
caso de madres con títulos altos de anti-HBs durante la gestación. Estos datos, añadidos a la drástica disminución de la transmisión vertical
del virus en nuestro país, aconsejaron la aplicación de nuevos esquemas de vacunación, ya vigentes en otras regiones de Europa,
manteniendo, al mismo tiempo, un adecuado control de la infección perinatal.
En la situación actual española, la vacunación en el primer año puede seguir cualquiera de las pautas equivalentes que se muestran en la
tabla 29.3, si bien siguen siendo correctos los esquemas que finalizan a los 6 meses de edad y que continúan aplicándose en otros países.
Tabla 29.3. Esquemas de vacunación de lactantes en España frente a la hepatitis B.
Pauta A Pauta B
Intervalo Intervalo
Dosis Edad Dosis Edad
mínimo mínimo
------
1.ª Nacimiento - 1.ª 2 meses -
2.ª 2 meses 4 semanas 2.ª 4 meses 8 semanas1
3.ª 4 meses 8 semanas1 3.ª 11-12 meses 8 semanas2
4.ª 11-12 meses 8 semanas2
1
Si se emplean vacunas combinadas hexavalentes con pauta 2+1, las dosis de los 2 y 4 meses de edad deben espaciarse al menos 8 semanas.
Cuando se utilice vacuna monocomponente el intervalo mínimo será de 4 semanas.
2
Al menos 16 semanas después de la 1.ª dosis.
Los dos esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas (HBsAg negativo). La primera pauta, de 4 dosis, es también correcta
para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg positivo), pues incluye la preceptiva inmunización neonatal con vacuna
monocomponente y estando también admitida la administración de la 2.ª dosis a los 2 meses de edad, independientemente del peso al
nacimiento.
7.2. Vacunación de niños y adolescentes
La vacunación de rescate frente a la hepatitis B en niños mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realiza habitualmente
siguiendo la pauta 0, 1 y 6 meses, no siendo necesario añadir nuevas dosis o reiniciar la vacunación en los casos en que los intervalos hayan
sido mayores de los recomendados, ni tampoco administrar dosis de refuerzo. Hay estudios que demuestran inmunogenicidad suficiente con
pautas de 2 dosis (0 y 4-6 meses) en adolescentes de 11 a 15 años, utilizando la vacuna con dosificación para adultos, y así está aceptado
su uso en EE. UU. por la FDA, desde 1999, para el preparado de la compañía Merck (en Europa, MSD).
Cuando se emplee la vacuna combinada de hepatitis A+B, deberán aplicarse tres dosis siguiendo el esquema 0, 1 y 6 meses. La
presentación pediátrica de esta vacuna se utiliza en niños a partir de un año de edad, hasta los 15 inclusive. A partir de los 16 años de edad
debe emplearse la presentación de adultos, para la que además está aprobada una pauta acelerada de 4 dosis, a los 0, 7, 21-30 días y 12
meses. En caso de necesidad pueden utilizarse los preparados monocomponentes para completar pautas vacunales iniciadas con la vacuna
combinada A+B y viceversa.
Tabla 29.4. Esquema de vacunación de niños y adolescentes.
Intervalo Intervalo
Dosis
habitual mínimo
1.ª - -
2.ª 1 mes 4 semanas
3.ª 5 meses 8 semanas1
1
Al menos 16 semanas después de la 1.ª dosis.
⌂
8.1. VACUNACIÓN DE RECIÉN NACIDOS HIJOS DE MADRES HBSAG POSITIVAS
El riesgo de transmisión vertical de la infección, en madres portadoras de HBsAg que son negativas para el HBeAg, es prácticamente
inexistente si se vacuna al recién nacido, mientras que alcanza el 20 % en los hijos de madres HBeAg positivas vacunados al nacer. Esta
situación ha llevado a la indicación actual de tratamiento antiviral (tenofovir y otros fármacos) de las embarazadas portadoras con elevada
carga de VHB (ADN VHB >200·000 UI/ml).
Los hijos de madres HBsAg positivas deben recibir al nacimiento una dosis de vacuna y otra de IGHB (0,5 ml) por vía intramuscular; ambas,
preferiblemente en las primeras 12 horas de vida y en un lugar anatómico diferente (vasto externo contralateral).
Si la serología materna fuera desconocida, deberá administrarse al recién nacido la vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la
serología de la madre inmediatamente y, si resultara positiva, administrar 0,5 ml de IGHB dentro de la 1.ª semana de vida, preferentemente
en las primeras 72 horas o bien, sin esperar más, en las primeras 12 horas de vida en el caso de los menores de 2 kg al nacer (ver más
abajo).
La 2.ª dosis de la vacuna puede aplicarse a los 2 meses de edad, en forma de vacuna combinada hexavalente, pero, si se administra al mes
de vida, ha de hacerse entonces con el preparado monocomponente.
La dosis que completa la primovacunación se aplicará a los 6 meses de edad o a los 11-12 meses, según la pauta seguida. Por lo tanto, en la
práctica, en nuestro país se administrarán un total de 4 dosis cuando se vacune frente a la hepatitis B al recién nacido hijo de madre
portadora, siguiendo el esquema 0, 2, 4 y 11-12 meses de edad.
Se realizará un control serológico posvacunal (HBsAg y anti-HBs) al finalizar la serie completa, 1-2 meses después de administrar la dosis
final, es decir, a los 12-13 meses de edad, o bien a los 9 meses de vida si se finaliza la vacunación a los 6 meses, para evitar así la posible
interferencia de la IGHB recibida al nacimiento. En caso de que el nivel alcanzado de anticuerpos anti-HBs fuera inferior a 10 mU/ml hay dos
posibles caminos: el clásico de repetir una nueva pauta completa de vacunación con esquema 0, 1 y 6 meses, o bien administrar una sola
dosis y comprobar de nuevo la serología 1-2 meses después y, si el nivel fuera todavía insuficiente, completar la serie y repetir la
determinación de anticuerpos a la finalización.
Los hijos de madres portadoras de HBsAg pueden ser amamantados desde el nacimiento.
8.2. Prematuros de menos de 2000 gramos de peso al nacimiento
Los países con esquemas de vacunación de 3 dosis frente a la hepatitis B, como EE. UU., que incluyen la dosis monocomponente neonatal
(RN, 1-2 y 6 meses), se ven obligados, en la vacunación de niños que pesaron menos de 2000 g al nacer, a retrasar la primera dosis hasta el
mes de edad, para que resulte suficientemente inmunógena. En estos mismos países, en el caso de hijos de madres HBsAg positivas con
menos de 2000 g al nacer, se aplican pautas de 4 dosis, pues la vacunación inmediata al parto, siendo preceptiva, no debe considerarse
como contabilizable en la serie vacunal, por su posible baja inmunogenicidad en estos niños. En el caso de España, todos los niños reciben
actualmente 3 dosis de vacuna combinada a partir de los 2 meses, y los hijos de madres portadoras de HBsAg 4 dosis de vacuna: la
monocomponente de recién nacidos, seguida de la serie de 3 hexavalentes a los 2, 4 y 11 meses de edad. Por lo tanto, en España ya no es
preciso tener en cuenta el peso al nacimiento a la hora de la vacunación frente a la hepatitis B. En función de la serología materna, el
esquema será como sigue:
 Si son hijos de madres HBsAg negativas se aplicará el calendario vigente sin modificaciones (3 o 4 dosis, según la comunidad
autónoma de residencia).
 Si son hijos de madres HBsAg positivas deberán recibir 4 dosis, administrando la primera y la inmunoprofilaxis con IGHB en las
primeras 12 horas de vida. Las 3 dosis restantes se aplicarán en forma de hexavalentes, de acuerdo con el calendario sistemático,
a los 2, 4 y 11-12 meses de edad.
 Si son hijos de madre de situación serológica desconocida, nacidos con peso menor de 2000 g, se les administrará asimismo,
además de la vacuna, la IGHB en las primeras 12 horas de vida, sin esperar al resultado de la serología materna, dada la posible
baja inmunogenicidad en ellos de la dosis neonatal de vacuna.
8.3. Pacientes inmunodeprimidos o hemodializados
Estos niños presentan una menor respuesta de anticuerpos. Existe una vacuna específica adyuvada para los de 15 años de edad o más, que
se aplica en 4 dosis con un esquema de 0, 1, 2 y 6 meses. Se recomienda practicar serologías periódicas, especialmente si hay exposición a
VHB. No existe criterio unánime en cuanto a la actitud ante un niño inmunodeprimido vacunado que no tenga títulos protectores, sobre
administrar solo una dosis de refuerzo o la pauta completa de 3 dosis. Sin embargo, esta última opción parece asegurar mayor protección.
8.4. Exposición accidental al VHB
La profilaxis posexposición incluye 4 tipos diferentes de exposición al virus de la hepatitis B: perinatal (comentado anteriormente ), sexual,
percutánea (pinchazo accidental) o cutaneomucosa (salpicadura), y familiar o domiciliaria. La pauta consiste en la vacunación frente a la
enfermedad, en caso de no haberla recibido, con pauta 0, 1 y 6·meses, junto con la administración de IGHB de forma inmediata si ha habido
contacto, que puede ser simultánea con la primera dosis de la vacuna. Este uso preventivo de la vacuna en posexposición al VHB se detalla
en el apartado correspondiente de este manual (ver capítulo 9, sección 4 )
8.5. Vacunación frente al VHB en el paciente celiaco
Los pacientes con enfermedad celiaca son portadores del HLA-DQ2 en aproximadamente el 90·% de los casos. Este genotipo HLA ha sido
asociado a una menor respuesta inmunológica tras la primovacunación frente a la hepatitis B, si bien otros estudios no encuentran esta
asociación. A falta de datos concluyentes, diversos autores recomiendan el control serológico posvacunal, aun no perteneciendo estos
pacientes a un grupo de riesgo, y valorar la revacunación de los no respondedores con 3 dosis, cuando ya hayan cumplido, al menos, un año
de dieta exenta de gluten.
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9. Control serológico posvacunación
En sujetos no incluidos en grupos de riesgo no es preciso realizar controles serológicos posvacunación (anticuerpos anti-HBs), tras completar la
serie vacunal frente a la hepatitis B.
El control posvacunación mediante la determinación de Ac. anti-HBs está indicado en los lactantes hijos de madres portadoras de la infección
(madres HBsAg positivas), en sujetos con riesgo aumentado de exposición al VHB y en otros casos que requieran profilaxis posexposición
(ver tabla 29.1 ). Los niveles de anti-HBs ≥10 mUI/ml se consideran protectores. En la serología inicial debe incluirse también el antígeno HBsAg.
Recomendaciones en caso de control serológico posvacunal con resultado negativo
A) Si el control se realiza en una persona de riesgo y resultara negativo (anti-HBs <10 mUI/ml):
 Determinación de anti-HBs realizada dentro de 1-2 meses tras la dosis final de la serie vacunal: se administrará un nueva serie de 3 dosis,
con pauta 0, 1 y 6 meses, y nuevo control posvacunal 1-2 meses después de finalizada la 2.ª serie.
 Determinación de anti-HBs realizada pasados más de 2 meses de la dosis final: el resultado negativo no implicará necesariamente una falta
de respuesta a la vacunación, porque del 15 % al 50 % de las personas vacunadas negativizan los anticuerpos anti-HBs, no obstante, siguen
protegidos por la memoria inmunológica que induce la vacunación. En este caso existen dos opciones igualmente válidas:
1) Aplicar una dosis de vacuna y hacer una nueva serología a los 1-2 meses y, si siguiera siendo negativa, aplicar entonces otras
2 dosis (0 y 5 meses). Si la determinación posterior de anti-HBs, 1-2 meses después de la última dosis, persistiese negativa, el
individuo deberá ser considerado finalmente como no respondedor. En el caso de lactantes hijos de madres portadoras, si la
pauta vacunal finaliza a los 6 meses de edad, se recomienda entonces la determinación de anti-HBs a los 9 meses de edad (3
meses despues de finalizada la pauta), buscando así evitar la confusión por la detección de anticuerpos relacionados con la
administración neonatal de IGHB, por lo que sería aplicable esta opción si la serología anti-HBs posvacunal resultara negativa.
2) Aplicar una nueva serie de 3 dosis (0, 1 y 6 meses) y si la determinación posterior de anti-HBs, 1-2 meses después de la última
dosis, persistiese negativa, deberá ser considerado finalmente como no respondedor (ver algoritmo de la figura 29.2 ).
B) Si el control serológico posvacunal se realizara en una persona sana y sin riesgo (práctica no recomendada) y este resultara negativo,
independientemente del intervalo con la dosis final, no habría que hacer nada, salvo que esta persona se sometiera a una situación de riesgo
por exposición a sangre o por posible contagio por vía sexual.
Las personas catalogadas de no respondedoras a la vacunación frente a la hepatitis B no han de recibir más dosis de vacuna y, en caso de
exponerse a una situación de riesgo de contagio, deberá aplicárseles IGHB. Los pacientes hemodializados han de someterse a controles anuales
de anticuerpos anti-HBs, recomendándose una dosis de refuerzo de vacuna cuando los niveles se sitúen por debajo de 10 mUI/ml.
Figura 29.2. Algoritmo de controles posvacunación en personas con riesgo de hepatitis B.
* En el caso de que la determinación de Ac. anti-HBs anterior se haya hecho más allá de 2 meses después de la finalización de la pauta vacunal, se
puede optar por administrar una única dosis de vacuna y repetir la analítica pasados 1-2 meses, y si esta persistiera por debajo de las cifras
protectoras, completar entonces la serie, con pauta 0, 5 meses, y nueva serología 1-2 meses después.
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No se ha observado aumento significativo de las reacciones adversas, ni interferencia en la respuesta de anticuerpos, cuando esta vacuna se
administra simultáneamente con otras como BCG, DTP, Td, Hib, triple vírica, varicela, hepatitis A, meningococo C, neumococo y polio, así como
con las vacunas habituales en el viajero, siempre que se administren en lugares anatómicos distintos, tanto en niños como en adultos.
La administración simultánea de la vacuna monocomponente frente a la hepatitis B y una dosis estándar de IGHB no produce menores títulos de
anticuerpos anti-HBs, siempre que se inyecten en lugares diferentes. Si fuera necesario, aunque como norma no es recomendable, las diferentes
vacunas comercializadas pueden intercambiarse para completar una inmunización primaria ya iniciada, utilizando una vacuna frente a la hepatitis B
de diferente laboratorio fabricante.
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Se ha demostrado que las vacunas antihepatitis B son seguras. Por lo general, las reacciones adversas son leves y de presentación transitoria,
persistiendo menos de 24 horas. Las reacciones más habituales son las locales. Entre las reacciones adversas sistémicas, la fiebre (>37,7 °C) es la
más frecuente (1-6 %), seguida del cansancio, malestar, cefalea y síntomas pseudogripales. Otras reacciones adversas descritas como poco
frecuentes son vértigo, parestesias, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, alteración de las pruebas de función hepática, artralgias, prurito y
urticaria. Según los numerosos estudios previos a su autorización y los estudios epidemiológicos realizados por los diferentes organismos
encargados de la vigilancia de reacciones adversas, no hay asociación entre la vacunación frente a la hepatitis B y el desarrollo de esclerosis
múltiple. Tampoco se ha encontrado asociación con el síndrome de Guillain-Barré ni con convulsiones.
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Esta vacuna está contraindicada cuando existen antecedentes previos de reacciones alérgicas graves a cualquiera de los componentes de la
vacuna o cuando ha existido reacción alérgica grave a una dosis previa de la vacuna frente a la hepatitis B. Dado que la producción del antígeno
recombinante se realiza en cultivo de levaduras (Saccharomyces cerevisiae), como precaución, esta vacuna está contraindicada en los pacientes
alérgicos graves a la levadura de cerveza y a la de panadero. No obstante, hay pocos datos sobre la aparición de reacciones adversas tras la
vacunación en estos pacientes. No existe contraindicación en el embarazo ni en la lactancia en mujeres con riesgo de infección. Tampoco está
contraindicada en personas con inmunodeficiencias.
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Calendarios acelerados. Inmunización de rescate en niños y adolescentes con vacunación
inadecuada.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Hepatitis B.
http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/hepatitis-b
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de las vacunas de la hepatitis B.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas de la sección de profesionales de esta web sobre la vacuna de la hepatitis B.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/hepatitis-b
30. Meningococo
Capítulo 30 - Meningococo
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Manejo de casos sospechosos y contactos de casos de enfermedad meningocócica
12. Vacunación frente al meningococo B
12.1. Tipos de vacunas
12.2. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
12.3. Vía de administración y presentación
12.4. Indicaciones y esquema de vacunación
12.5. Administración con otras vacunas y otros productos
12.6. Seguridad y efectos adversos
12.7. Precauciones y contraindicaciones
12.8. Situación actual de la vacuna
12.9. Recomendación del CAV-AEP
13. Bibliografía
Tabla 30.1. Vacunas antimeningocócicas disponibles en España
Tabla 30.2. Vacunación sistemática frente a N. meningitidis serogrupo C
Tabla 30.3. Vacunación frente a N. meningitidis de los serogrupos A, C, W e Y en grupos de riesgo
Tabla 30.4. Indicación de quimioprofilaxis antimeningocócica en contactos
Tabla 30.5. Pautas de quimioprofilaxis antimeningocócica
Tabla 30.6. Indicaciones de vacunación antimeningocócica posexposición en situación de brote epidémico
Tabla 30.7. Esquema de vacunación de la vacuna frente al meningococo B (Bexsero) según la edad
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Meningococo. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
jun/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30
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1. Puntos clave
 Se han descrito 12 serogrupos de N. meningitidis (meningococo), siendo los que se aíslan con mayor frecuencia en Europa: B, W, C e Y.
 La enfermedad meningocócica invasora (EMI), sigue manteniendo, en nuestro medio, una mortalidad media en torno al 10 %, con
aparición de secuelas graves hasta en el 30 % de los casos.
 Aunque las cifras varían, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima en un total de 500 000 los casos y en 50 000 las muertes
anuales a causa de la EMI en el mundo.
 En los últimos años se ha producido una tendencia a la baja en la incidencia global de EMI en países que vacunan de forma sistemática
contra meningococo C, emergiendo otros serogrupos que antes eran infrecuentes (W, Y).
 Países como el Reino Unido han incorporado a sus calendarios vacunas tetravalentes conjugadas ACWY, ante el repunte en el número
de casos de EMI por serogrupo W observado en los últimos años.
 En España, durante la temporada 2015-2016 se confirmaron 268 casos de EMI (de 314 notificados), lo que equivale a una tasa de
incidencia anual de 0,58 casos por cada 100 000 habitantes.
 La mayor tasa de incidencia de EMI se da, en nuestro país, en los menores de un año de edad, seguida de los niños de 1 a 4 y, en tercer
lugar, los adolescentes de entre 15 y 19 años.
 Más del 95 % de los individuos que padecen EMI están previamente sanos o, al menos, no se detecta en ellos una especial
susceptibilidad a enfermar, ni tampoco deficiencias inmunológicas evidentes.
 La medida más eficaz para luchar contra esta enfermedad y sus nefastas consecuencias es la inmunización activa con vacunas
polisacarídicas conjugadas, las cuales generan una inmunogenicidad potente, incluso a edades tempranas (entre otros beneficios).
 La pauta de vacunación frente al meningococo C en niños sanos en España consta de 3 dosis de vacuna conjugada monovalente
(MenC), siguiendo un esquema 1+1+1, administrándose a los 4 y 12 meses de edad, con un refuerzo a los 12 años.
 A día de hoy, la administración de vacunas meningocócicas tetravalentes conjugadas ACWY (MenACWY) a la población infantil está
indicada en circunstancias especiales.
 En este momento existen dos vacunas disponibles frente al meningococo B. Una es una vacuna multicomponente constituida por 4
proteínas subcapsulares, que ha sido introducida en los calendarios sistemáticos de vacunación de Reino Unido, Irlanda e Italia en
lactantes. La otra es una vacuna bivalente, con las dos familias lipidadas de una de las proteínas subcapsulares del meningococo B.
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2. Introducción
El meningococo (Neisseria meningitidis) es un diplococo gramnegativo que se divide en 12 serogrupos, según la composición de sus antígenos
capsulares. Presenta múltiples determinantes de patogenicidad, entre los que destaca su cápsula de polisacáridos, la cual le confiere poder invasor
y le permite evadir el sistema inmunitario, favoreciendo su penetración en el torrente sanguíneo e incluso alcanzar el sistema nervioso central
(SNC).
La enfermedad meningocócica invasora (EMI) es una enfermedad especialmente temida que causa gran alarma en la población por dos cuestiones
determinantes: 1) es la única causa de meningitis bacteriana que puede causar epidemias y 2) puede producir en pocas horas la muerte de un
individuo previamente sano (más del 95 % de los afectados no tiene factores de riesgo detectados).
Las formas más comunes de presentación de la EMI son la meningitis, la sepsis, también llamada meningococemia, o una combinación de ambas.
Otras formas menos graves (y también menos frecuentes) son: neumonía, endocarditis, pericarditis, artritis, conjuntivitis, uretritis, faringitis y
cervicitis.
La EMI representa a menudo un reto diagnóstico para el médico, ya que en sus fases iniciales puede ser indiferenciable clínicamente de un proceso
infeccioso banal. La sintomatología inicial puede ser inespecífica (fiebre sin foco) o incluso, dependiendo de la edad del sujeto, con manifestaciones
clínicas atribuibles a procesos virales comunes (exantema papular, faringodinia, dolor abdominal, diarrea). En adolescentes, el diagnóstico suele ser
más tardío, lo cual puede conllevar un riesgo mayor de fallecer a consecuencia de la EMI.
Entre los años 2015 y 2016 se detectó en Reino Unido una acumulación de casos de EMI por serogrupo W en población adolescente, que
presentaban un debut peculiar. La mayoría de los pacientes que fallecieron de forma fulminante debutaron con síntomas gastrointestinales
(vómitos, dolor abdominal y diarrea), muchos de ellos no llegaron incluso ni a desarrollar fiebre. Esta forma de presentación ha sido descrita
también en casos de EMI por serogrupo W en series de otros países, como Chile, donde el comienzo con síndrome gastrointestinal se relacionó con
un peor pronóstico (mayor mortalidad). También se ha descrito esta forma de presentación, que retrasa el diagnóstico y empeora el pronóstico, con
el serogrupo Y.
En la meningitis, que suele ser de comienzo agudo, los síntomas y signos más frecuentes son fiebre, cefalea intensa y rigidez de nuca, a lo que se
añade, en un alto porcentaje de casos, náuseas, vómitos en escopetazo, fotofobia y estado confusional.
Entre el 5 y el 20 % de las EMI se presentan como sepsis meningocócica sin meningitis. Tras una fase inicial de malestar, fiebre y ocasionalmente
un exantema inespecífico, pasa bruscamente a precipitarse el síndrome clásico de fiebre alta, exantema petequial-purpúrico, disminución del nivel
de conciencia, shock y fallo multiorgánico.
La letalidad de la enfermedad meningocócica, a pesar de la mejora en los métodos diagnósticos y terapéuticos, continúa siendo alta (media del 10
%), siendo mayor en los casos de sepsis que en la presentación de meningitis de forma aislada. Entre el 10 y el 30 % de los supervivientes pueden
sufrir secuelas permanentes graves, como amputaciones de extremidades.
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El hombre es el único portador del meningococo. El 5-10 % de la población general y hasta el 25 % de los adolescentes (el 40 % en comunidades
cerradas) son portadores asintomáticos de la bacteria en el tracto respiratorio superior. La colonización nasofaríngea por N. meningitidis genera,
cuando es prolongada, una respuesta humoral protectora en el portador, sin embargo, la adquisición reciente de meningococo ha demostrado ser
un factor de riesgo para sufrir EMI.
La vía de transmisión es respiratoria, por las gotitas de Flügge expulsadas por los enfermos o, con mucha mayor frecuencia, por portadores sanos.
Se ha observado que las vacunas conjugadas meningocócicas son capaces de modificar el estado de portador, lo cual resulta de gran valor para
reducir la circulación del microorganismo en la población, ayudando a generar la protección grupal.
El período de incubación de la enfermedad suele ser de 3-4 días (rango de 2 a 10).
Existen condicionantes que facilitan el desarrollo de la EMI en población sana, destacando, entre otros, la exposición al humo del tabaco, el
padecimiento reciente de una enfermedad respiratoria (como la gripe), vivir en condiciones de hacinamiento, especialmente en ambientes con un
alto porcentaje de portadores asintomáticos (colegios mayores, cuarteles, albergues, prisiones) y el intercambio de saliva (relaciones
interpersonales).
Por otra parte, se han descrito grupos de pacientes con mayor riesgo de padecer EMI: las personas con déficit de factores del complemento (C5-
C9, properdina y factores D o H), aquellas tratadas con eculizumab (por el efecto de bloqueo funcional que genera este tratamiento sobre los
factores terminales del complemento), las que hayan padecido EMI con anterioridad y las que presentan asplenia anatómica o funcional (incluyendo
hemoglobinopatías), así como los trabajadores de laboratorio que manejan el germen.
La OMS estima un número total de 500 000 casos y 50 000 muertes anuales debidos a la enfermedad meningocócica, siendo los serogrupos B, C y
W los más frecuentes a nivel mundial.
Aunque los serogrupos B y C han sido en las últimas décadas los principales causantes de enfermedad en los países occidentales, esto está
cambiando debido a una gran variedad de factores (fluctuaciones epidemiológicas naturales del microorganismo, movilidad de la población, uso
sistemático de vacunas conjugadas, etc.). Este dinamismo que muestra la incidencia de EMI en la población obliga a las autoridades sanitarias a
estar muy alerta para responder y adecuar sus actuaciones a la realidad epidemiológica de cada momento, haciendo uso de los preparados
vacunales disponibles en el mercado (entre otras actuaciones).
En el año 2000 se produjo un brote epidémico de EMI por meningococo W en el hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se
expandió a varios países africanos. Este brote estuvo causado por el clon ST-11CC, especialmente virulento, del que se han descrito dos linajes
diferentes, uno de ellos fue el causante del brote en La Meca y otro que se ha extendido por Latinoamérica y, desde allí, a diversos países
europeos. Desde la temporada 2008/2009 se empezó a objetivar, en Reino Unido, un progresivo incremento de casos autóctonos de EMI por este
serogrupo W, observándose un aumento del 85 % de los casos en la temporada 2014/2015, con respecto a la previa, lo cual motivó la realización
de cambios en su calendario vacunal, fundamentalmente la inclusión de la vacuna MenACWY en el calendario de los adolescentes. Esta misma
situación y por el mismo clon se objetivó en Holanda y en 2018 haran lo mismo que los ingleses introduciendo la vacuna MenACWY a los 13-14
años y también a los 14 meses, sustituyendo a esta edad MenC por MenACWY.
Por otra parte, en otras zonas de Europa, especialmente en los países nórdicos, se detectó, desde 2007, un aumento de casos de EMI por
serogrupo Y, llegando a suponer el 50 % de los casos en Suecia en 2011, con descenso paulatino posterior sin haberse introducido la vacunación,
aunque continúa siendo importante.
En el África subsahariana, tras la reducción en la incidencia de casos de EMI por serogrupo A de hasta un 99 %, conseguida gracias al WHO-PATH
Meningitis Vaccine Project (MenAfrivac), han emergido otros serogrupos que en la actualidad predominan: C (35 % de EMI), X (13 %) y W (10 %).
En Estados Unidos, Colombia, Japón o Sudáfrica, el serogrupo Y representa actualmente entre el 15 y el 20 % de todos los casos de enfermedad
meningocócica.
En Europa, en 2015, se registraron un total de 3121 casos de EMI (tasa de 0,6/100 000 habitantes). Los países con mayor incidencia fueron
Lituania, Irlanda y Reino Unido. El serogrupo B fue el más frecuente (61 %), seguido del C (14 %).
Actualmente, en España, el principal serogrupo productor de EMI es el B, responsable del 58 % de los casos (temporada 2015-2016) a nivel global
y de hasta el 77,5 % en niños menores de 5 años. Durante la temporada 2015-16, se confirmaron 268 de los 314 casos de EMI notificados (0,58
casos/100 000 habitantes). Al cierre de la campaña 2016-2017 (semana 40/2017) se habían declarado a la EDO 139 casos de B, 31 de C, 22 de W
y 17 de Y.
Aunque la presión vacunal es un factor determinante en el descenso de casos de EMI, no es ni mucho menos el único, ya que, por ejemplo, la
incidencia de enfermedad por serogrupo B ha seguido, en las últimas décadas, una tendencia descendente, a pesar de no disponer hasta hace
unos pocos años de ninguna vacuna eficaz contra este microorganismo. Por otra parte, desde 2015 se viene observando en nuestro país un
aumento progresivo de casos de EMI por el serogrupo W, multiplicando por cuatro su incidencia con respecto a la temporada previa. Esta tendencia
al alza, sin embargo, no se observó en 2017, pero sí en los primeros meses de 2018.
Las tasas de incidencia anuales de EMI por serogrupo C han descendido de forma progresiva desde el año 2000, tras la introducción sistemática de
la vacunación en los calendarios infantiles (descenso de hasta el 95 % respecto a la última temporada prevacunal: 1999-2000). En cuanto al
serogrupo Y como causante de EMI, se ha visto un aumento también en su incidencia en España, aunque de una forma menos evidente, pero no
desdeñable, que el W.
La mayor tasa de incidencia de EMI se registra en niños menores de un año (11,51 casos/100 000 habitantes en 2015/16) seguida del grupo de
edad de entre 1 y 4 años (3,12/100 000); el tercer pico de incidencia se produce en la adolescencia (15 a 19 años). Para el serogrupo B, las tasas
más altas se dan en menores de 5 años, con la siguiente distribución: 9,06/100 000 en menores de 1 año y 2,39 /100 000 entre 1-4 años. Para el
serogrupo C, solo se notificó en 2015/16 un único caso de EMI en menores de 15 años.
En el período que va de 1999 a 2016, la letalidad media del total de casos confirmados en España fue del 11,2 %. La letalidad varía según el
serogrupo productor de EMI, aunque hay que valorar estos datos con cautela, dada la baja incidencia de la enfermedad. Según los datos del Centro
Nacional de Epidemiología (ISCIII), la letalidad por serogrupos, entre 1999 y 2016, se distribuyó como sigue: B (8,8 %), C (20,5 %), W (11 %), Y (13
%) y A (9,7 %).
Las vacunas contra los meningococos, incluso las nuevas contra el serogrupo B, también han sido empleadas para el control de brotes epidémicos,
tanto en instituciones cerradas como en comunidades. De hecho, esa fue la estrategia usada en nuestro país al inicio del uso de los preparados
MenC (posteriormente se aplicó una política vacunal encaminada a disminuir las tasas de incidencia poblacional de EMI). En cuanto a las vacunas
contra el serogrupo B, existen experiencias recientes de su uso en brotes epidémicos en diferentes países (2006-2007 en Quebec; 2013-14 en la
Universidad de Princeton, New Jersey, y en 2014 en la Universidad de Santa Bárbara, California; también en la Universidad de Santa Clara,
California, en 2016 y en la de Amherst, Massachusetts en 2017 con la 4CMenB, así como en la Universidad de Oregón y en el College Providence
de Rhode-Island en 2015 y en la Rutgers University, New Brunswick, New Jersey en 2016 con MenB-fHbp).
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Actualmente en España se encuentran disponibles siete vacunas antimeningocócicas inactivadas. Cinco de ellas son polisacáridas conjugadas y las
otras dos son preparados de proteínas subcapsulares (estas últimas monovalentes del serogrupo B). En las conjugadas, el oligo o polisacárido
capsular de los diferentes serogrupos se une a una proteína transportadora que puede ser el toxoide tetánico o un mutante del toxoide diftérico
(CRM197). Entre ellas, hay tres que son monovalentes frente al serogrupo C (MenC): Menjugate, Meningitec y NeisVac-C y dos tetravalentes frente
a los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY): Menveo y Nimenrix. El componente “C” de estas vacunas tetravalentes genera una inmunidad similar a
la de las vacunas monovalentes contra ese serogrupo y puede sustituirlas en pautas vacunales en las que se empleen. Tanto Meningitec como
Menjugate están actualmente en desuso en nuestro país, en favor de NeisVac-C, única vacuna frente al MenC que permite la administración de una
sola dosis durante el primer año de vida por su elevada inmunogenicidad, duración de anticuerpos y eliminación del estado de portador. La
composición de estos preparados se recoge en la tabla 30.1.
Frente al meningococo B existen dos vacunas disponibles: Bexsero y Trumenba. Bexsero es una vacuna multicomponente constituida por 4
proteínas subcapsulares, y Trumenba es una vacuna bivalente, con las dos familias lipidadas de una de las proteínas subcapsulares del
meningococo B (fHbp). (Ver apartado 12 ).
Tabla 30.1. Vacunas antimeningocócicas disponibles en España.
Serogrupos
Nombre comercial
frente a los que Principio activo Proteína transportadora Adyuvante
(Laboratorio)
actúa
Menjugate C 10 µg oligosacárido capsular del grupo C 12,5-25 µg CRM197 0,3 a 0,4 mg de hidróxido de
(GSK) aluminio
Meningitec C 10 µg oligosacárido capsular del grupo C 15 µg CRM197 0,125 mg de fosfato de aluminio
(Nuron Biotech)
NeisVac-C C 10 µg polisacárido capsular (de- O- 10-20 µg toxoide tetánico 0,5 mg de hidróxido de aluminio
(Pfizer) acetilado) del grupo·C hidratado
Menveo A, C, W, Y 10 µg oligosacárido capsular del grupo A y 16,7-33 µg CRM197 (A) -
(GSK) 5 µg oligosacárido capsular de los grupos C, 7,1-12,5 µg CRM197 (C)
WeY 3,3-8,3 µg CRM197 (W)
5,6-10 µg CRM197 (Y)
Nimenrix A, C, W, Y 5 µg polisacárido capsular de los grupos A, 44 µg toxoide tetánico -
(Pfizer) C, W e Y
Bexsero B 50 µg proteína recombinante de fusión - 0,5 mg de hidróxido de aluminio
(GSK) NHBA (antígeno de Neisseria de unión a
Ver apartado 12 heparina)
50 µg proteína recombinante NadA
(adhesina A de Neisseria)
50 µg proteína recombinante de fusión
fHbp (proteína de unión al factor H),
subfamilia B
25 µg vesículas de la membrana externa
(OMV) de Neisseria meningitidis grupo B
cepa NZ98/254 (PorA P1.4)
Trumenba B 60 µg fHbp lipidada de la subfamilia A (A05) - 0,25 mg de fosfato de aluminio

(Pfizer) de Neisseria meningitidis del serogrupo B
Ver apartado 12 60 µg fHbp lipidada de la subfamilia B (B01)
de Neisseria meningitidis del serogrupo B
Se recomienda revisar la ficha técnica. Se deben conservar en nevera entre +2 y +8 ºC, no congelar y preservar de la luz.
 Meningitec y NeisVac-C se presentan como suspensión en jeringa precargada, con una dosis de 0,5 ml. La vacuna se debe agitar hasta
obtener una suspensión homogénea.
 Menjugate tiene una presentación con una forma de vial en polvo y jeringa, siendo necesaria su reconstitución. Tras esta, la suspensión
no debe contener partículas. La estabilidad del preparado, una vez reconstituido, es de una hora.
 Menveo se presenta en forma de vial en polvo (oligosacárido grupo A) y vial con líquido con una dosis de 0,5 ml (oligosacáridos grupo C,
W e Y). La solución reconstituida debe ser transparente o ligeramente amarilla, sin partículas extrañas. La mezcla y extracción son
dificultosas. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas por debajo de los 25 ºC, pero se aconseja administrarlo
rápidamente.
 Nimenrix se presenta en forma de vial en polvo y jeringa precargada con aguja con una dosis de 0,5 ml. La mezcla y extracción son
fáciles. La solución reconstituida debe ser transparente incolora. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a 30 ºC, pero se
aconseja administrarlo rápidamente.
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Las vacunas conjugadas meningocócicas presentan la gran ventaja, frente a las vacunas de polisacáridos purificados, de inducir respuesta timo-
dependiente que hace que sean inmunógenas en niños desde los primeros meses de vida. Las vacunas polisacáridas activan sólo a determinadas
poblaciones de linfocitos B, que generan una respuesta fundamentalmente tipo IgM de corta duración. Los preparados conjugados inducen una
respuesta en la que entra en juego también el linfocito T, lo cual es fundamental para generar una defensa humoral más potente, basada en IgG y,
gracias al desarrollo de memoria inmunológica, una protección más a largo plazo.
Se considera que existen tres características de las vacunas conjugadas que son importantes para establecer una protección a largo plazo y que
influyen en su efectividad: la memoria inmunológica, la protección de grupo y los anticuerpos bactericidas circulantes que generan.
Sin embargo, aunque la memoria inmunológica es importante, dada la rápida progresión que tiene habitualmente la EMI, son los títulos de
anticuerpos bactericidas séricos (junto a un buen funcionamiento del sistema del complemento) los que adquieren un papel protagonista en la
protección contra esta enfermedad. La producción de anticuerpos anamnésicos, aunque proporciona una protección potente contra el
microorganismo, podría no generarse a tiempo para salvar la vida del individuo (la evolución de la EMI es con frecuencia fulminante). El estudio de
la persistencia a largo plazo de los títulos de anticuerpos protectores circulantes ayuda a definir la duración teórica de la protección después de la
vacunación primaria y sirve para decidir sobre la necesidad y el momento de administrar las dosis de refuerzo y, en este caso, la vacuna conjugada
con toxoide tetánico demostró mayor inmunogenicidad y mayor protección a largo plazo.
La comercialización inicial de las vacunas MenC se produjo únicamente en función de criterios de inmunogenicidad, a la luz de estudios publicados
que demostraban que entre el 98 y el 100 % de los niños menores de un año desarrollaba anticuerpos protectores bactericidas tras una pauta de 3
dosis. En niños mayores (entre 12 y 18 meses) se observó que una sola dosis era suficiente para conseguir un título de anticuerpos bactericidas
séricos (SBA) ≥1:8 entre el 91 y 100 % de los individuos.
Los estudios iniciales de efectividad de la vacuna en el Reino Unido la cifraban entre el 87 y el 98 %; sin embargo, tras cuatro años de seguimiento,
esta efectividad descendía al 66 % en los niños que habían recibido la vacuna durante el primer año de vida sin un refuerzo posterior. Estos datos
se comprobaron también en España, donde se observó que la eficacia, tras el primer año de vacunación, descendía del 95,2 % al 78 % y a los dos
años al 56 %. Este hecho llevó a la necesidad de introducir en 2005 una dosis de refuerzo en el segundo año de vida en los calendarios de nuestro
país. Posteriormente, se realizó un rescate a todos los niños nacidos entre 2000 y 2004 (debido a la aparición de algunos casos de EMI por C en la
adolescencia), en aquellos niños que no recibieron la dosis de refuerzo en el segundo año de vida.
Aunque se ha demostrado en el Reino Unido que la mayoría de los niños de edades entre 3 y 14 años que fueron vacunados en la infancia no
presentan títulos protectores de anticuerpos, el número de casos en estos grupos de edad está en cifras mínimas históricas, probablemente debido,
entre otros factores, a la inmunidad de grupo que genera la vacunación universal.
En los últimos años han sido varios los países que han cambiado sus calendarios de vacunación contra meningococo, incluyendo una dosis en la
adolescencia. Aunque la incidencia de EMI es mayor en menores de 5 años y ancianos, son los adolescentes quienes lo portan en nasofaringe con
mayor frecuencia. Es por ello que una estrategia inteligente para disminuir la circulación de meningococo y proteger indirectamente a las
poblaciones más vulnerables es vacunar con preparados conjugados a los adolescentes, en adición al efecto protector que ejerce esta dosis sobre
los propios adolescentes.
Actualmente en España se recomienda administrar una dosis de refuerzo de MenC a los 12 años, independientemente del número de dosis que
hayan recibido en la infancia. Sólo si el individuo ha recibido una dosis de vacuna conjugada por encima de los 10 años, no precisará la dosis de los
12 años.
En septiembre de 2017 se autorizó la comercialización en oficinas de farmacia comunitaria de dos vacunas meningocócicas conjugadas
tetravalentes que antes eran de uso exclusivo hospitalario. Ambas han demostrado una mejor respuesta de anticuerpos que la vacuna de
polisacáridos purificados tetravalente preexistente (Mencevax ACWY).
En los ensayos clínicos realizados con una sola dosis de vacunas tetravalentes conjugadas en diferentes tramos de edad, se demuestra el
desarrollo de títulos elevados de anticuerpos bactericidas inmediatamente después de la vacunación, con una disminución paulatina durante el
primer año.
Las dos vacunas disponibles en España muestran una inmunogenicidad similar y en ambas se encontraron diferencias en los títulos alcanzados
para los distintos serogrupos (peores cifras para el serogrupo A), los cuales siguen un patrón temporal también dispar.
En esquemas multidosis iniciados a edades tempranas, los títulos de anticuerpos bactericidas se mantienen en un nivel aceptable entre 3-5 años.
Los niveles de anticuerpos alcanzados y su persistencia son tanto mayores cuanto más se avanza en la edad del individuo vacunado, lo cual
implica una relación lógica entre la inmunogenicidad y la madurez del sistema inmunológico. Con las dosis de refuerzo se obtiene una potente
respuesta anamnésica con ambas vacunas.
En la actualidad, se desconoce la duración exacta de la protección contra EMI tras el uso de los preparados tetravalentes, la cual depende, como
hemos visto, de la edad a la que se administre y de las dosis de refuerzo en los esquemas de inicio en la infancia. En la vacunación de
adolescentes con una sola dosis, la protección obtenida se estima suficiente durante, al menos, 5 años (aunque hay estudios en marcha hasta 10
años de los que no se conocen actualmente los resultados).
En un estudio realizado con Menveo (casos y controles), se observó que en un grupo de vacunados entre 11 y 18 años de edad se alcanzaban
títulos protectores en el 75 %, 84 %, 96 % y 88 % respecto a los serogrupos A, C, W e Y, respectivamente (con IC variables). En un estudio
realizado con NImenrix en adolescentes de 11 a 17 años en Filipinas se alcanzaban títulos protectores en el 85,4 %, 97,4 %, 96,4 % y 93,8 %
respecto a los serogrupos A, C, W e Y, respectivamente (con IC variables).
Menveo está autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para su uso entre los 2 y los 55 años (en EE. UU. desde los 2 meses de
vida). Nimenrix se puede utilizar en Europa desde las 6 semanas de vida sin límite superior de edad.
En EE. UU. y otros países de América está comercializada otra vacuna MenACWY conjugada con toxoide diftérico, Menactra, que ha sido
autorizada para su administración a partir de los 9 meses de edad. Los estudios realizados con esta vacuna, administrada en adolescentes, indican
una efectividad global durante los primeros cinco años tras su administración del 78 % (IC 95 %: 29-93·%).
Actualmente, y debido a su reciente uso en calendarios sistemáticos, la cobertura dispar y la baja incidencia de la EMI, los estudios de efectividad
de Menveo y Nimenrix son escasos.
Dos años después de la introducción de la vacunación de adolescentes en el Reino Unido, la incidencia de EMI por serogrupo W (hasta ese
momento creciente de manera exponencial), pasó de aumentar en un 85 % en la temporada 2014/15 con respecto a la anterior, a hacerlo sólo un 7
% en la temporada 2016/17 sobre la detectada en 2015/16, todo ello con coberturas bajas. Con el paso del tiempo, los estudios de efectividad
procedentes de los países que tienen incluida la vacunación sistemática con MenACWY irán aportando luz sobre el verdadero impacto poblacional
que pueden ejercer estos preparados sobre la incidencia de EMI.
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Las vacunas conjugadas se administran por vía intramuscular, en la zona anterolateral externa del muslo en niños pequeños y en el deltoides en
niños mayores y adultos. La administración subcutánea profunda se puede usar en personas con alteraciones de la coagulación.
Menveo, Nimenrix y Menactra no se pueden usar por vía subcutánea.
Como cualquier otra vacuna parenteral, debe ser revisada cada dosis de forma visual para verificar la integridad del recipiente, la presencia de
partículas o la decoloración, antes de la administración.
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El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría actualmente
recomiendan, como mejor esquema de vacunación, la aplicación sistemática de 3 dosis de vacuna MenC-TT (conjugada con toxoide tetánico), con
la siguiente pauta: 1 dosis en el primer año de vida (4 meses de edad), 1 dosis de refuerzo a los 12 meses de edad y 1 última dosis a los 12 años
(esquema 1+1+1). Aunque ya no se usan en calendarios sistemáticos españoles, se considera también aceptable el uso de los preparados MenC
conjugados con CRM197, pero usando en este caso dos dosis separadas por dos meses en el primer año de vida (2+1+1).
Actualmente solo la ciudad autónoma de Melilla ha sustituido la dosis de MenC de los 12 años por MenACWY.
Las vacunas tetravalentes, de momento solo se recomiendan en nuestro país para viajeros a zonas endémicas con alta prevalencia de serotipos A,
W o Y, para estancias prolongadas en países donde dicha vacuna está incluida en calendario sistemático (en las edades en la que estén indicadas)
y en algunos pacientes inmunocomprometidos.
En la fecha en la que se actualiza este capítulo, el Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda la administración de vacunas MenACWY en
las siguientes circunstancias:
 Adolescentes a partir de los 14 años (14-18) que vayan a residir en países en los que la vacuna esté indicada a esa edad, como EE. UU.,
Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia, Holanda o Italia.
 Mayores de 6 semanas de vida, en caso de viajar a países con elevada incidencia de EMI por los serogrupos incluidos en la vacuna
(viajes a La Meca o al cinturón africano ampliado de la meningitis).
 Mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de EMI:
o Asplenia anatómica o funcional.
o Déficit de factores del complemento.
o Tratamiento con eculizumab.
o Episodio previo de EMI por cualquier serogrupo.
o Contactos cercanos del caso índice de EMI por cualquiera de los serogrupos incluidos en la vacuna, en el contexto de un brote
epidémico (profilaxis posexposición).
El CAV-AEP recomienda informar de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de niños de 14 o más años que
deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.
Las pautas de vacunación sistemática en los niños sanos y para los niños pertenecientes a grupos de riesgo se resumen en las tablas 30.2 y 30.3.
Tabla 30.2. Vacunación sistemática frente a N. meningitidis serogrupo C.
Edad de Número de
Pauta habitualmente recomendada Intervalo mínimo entre dosis
vacunación dosis
2 y 4 meses o 4 meses solamente, según
2-11 meses 2o1 preparado vacunal. Preferiblemente solo 4 2 meses
meses
≥12 meses* 1 12 meses 6 meses con respecto a las aplicadas en el primer año, si ha recibido alguna
Si tiene menos de 10 años aplicar 1 dosis seguida de otra a partir de los 10 años y
≥10 años* 1 12 años con una separación mínima, entre las dos, de 6 meses. Si tiene 10 o más años solo
es necesaria 1 dosis
* Independientemente de las dosis recibidas con anterioridad.
En España, donde existe vacunación universal frente al meningococo C, a pesar de la baja incidencia de los serogrupos W e Y, es recomendable
que algunos pacientes inmunodeprimidos reciban, al menos, una dosis de la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente.
En pacientes con riesgo muy alto de desarrollar EMI, como son aquellos con asplenia anatómica o funcional y los que presentan déficit del
complemento (incluidos los pacientes en tratamiento con eculizumab), la vacunación frente al meningococo debe llevarse a cabo, desde la primera
infancia, con vacuna conjugada tetravalente. En los mayores de 12 meses pertenecientes a estos grupos de riesgo que no hayan sido previamente
vacunados, la primovacunación constará de dos dosis separadas por, al menos, dos meses. Si la situación de riesgo persiste, se recomienda
administrar una dosis de refuerzo, en menores de 7 años de edad a los 3 años y a los 5 años en los mayores de esta edad. También se recomienda
en este grupo la vacunación frente al meningococo B (Ver apartado 12 ).
Tabla 30.3. Vacunación frente a N. meningitidis de los serogrupos A, C, W e Y en grupos de riesgo.
Grupo de riesgo Edad Pauta de vacunación
Vacuna conjugada tetravalente ACWY*
<12 meses 3 dosis: 2 separadas 2 meses entre sí y 1 a los 12 meses de edad
Asplenia o déficit de componentes del complemento Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años
(incluye tratamiento con eculizumab) Vacuna conjugada tetravalente ACWY*
≥12 meses no vacunados
2 dosis separadas 2 meses entre sí
anteriormente*
Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años
Vacuna conjugada tetravalente ACWY*
Personas con riesgo aumentado de exposición** Entre 0 y 55 años Pauta según edad (1 o 3 dosis) y un refuerzo en caso de persistir el riesgo, a los
3 años en menores de 7 años, o a los 5 en los de 7 años o más
* Edad mínima de administración de las vacunas conjugadas antimeningocócicas tetravalentes comercializadas en España: Nimenrix, desde las 6
semanas de edad; Menveo, a partir de los 2 años.
** Viajeros a zonas endémicas, sanitarios tras exposición no protegida a secreciones procedentes de un paciente con EMI y personal de laboratorio
que trabaja con N. meningitidis.
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Las vacunas antimeningocócicas frente al serogrupo C se pueden administrar simultáneamente con las vacunas frente a difteria, tétanos, tosferina,
Hib, hepatitis B, poliomielitis inactivada, triple vírica, varicela o neumococo.
Los puntos de inyección deben estar preferentemente en distintos miembros o, al menos, separados 2,5 cm entre sí.
Menveo tiene estudiada la compatibilidad con las vacunas del calendario sistemático (aunque no en menores de 10 años de edad), incluidas VPH4
y Tdpa y con las vacunas de viajes internacionales, fiebre amarilla, fiebre tifoidea inactivada, hepatitis A, encefalitis japonesa y rabia.
Nimenrix es compatible con las vacunas del calendario sistemático y VPH2. Siempre que sea posible, Nimenrix y una vacuna que contenga TT,
como la vacuna DTPa-VHB-VPI/Hib, deben administrarse simultáneamente o Nimenrix debe administrarse, al menos, un mes antes de la vacuna
que contenga TT.
Aunque no existan estudios de compatibilidad con todas las vacunas existentes en el mercado, dada su condición de inactivadas, es poco probable
que existan interferencias relevantes al coadministrar vacunas MenACWY con otros preparados vacunales.
Respecto a la intercambiabilidad entre las diferentes vacunas conjugadas frente al serogrupo C, con la experiencia acumulada en varios países
(España, Reino Unido, etc.) en los que se han usado alternativamente diferentes preparados, no se han observado alteraciones en la seguridad ni
en la eficacia vacunales. No obstante, un estudio realizado en Reino Unido, en el que se utilizaron de forma indistinta vacunas frente al
meningococo C con diferentes proteínas de conjugación (MenC-TT o MenC- CRM197), concluye que estas vacunas no son intercambiables. Se
recomienda que la primovacunación (en el caso de precisar dos dosis) se realice con el mismo preparado y que, en el caso de tener que utilizar
productos diferentes, la primera dosis administrada sea de MenC–TT, de mayor poder inmunógeno. Los niños vacunados con MenC- CRM197
seguido de MenC-TT tenían un título de anticuerpos significativamente menor frente al meningococo C y Haemophilus influenzae tipo b, aunque se
desconoce el significado clínico de estos hallazgos.
A la luz de estos datos, parece razonable recomendar que, cuando sea posible, las pautas de vacunación deban ser completadas con el mismo
preparado.
Los tratamientos inmunosupresores podrían producir una disminución de la respuesta inmunitaria a estas vacunas.
No se han descrito interferencias entre las vacunas meningocócicas y otros productos biológicos.
En las circunstancias excepcionales en las que un individuo hubiera recibido previamente una vacuna meningocócica polisacárídica, se deberá
guardar un intervalo mínimo de 8 semanas para la administración de una vacuna meningocócica conjugada. Si la que se recibe primero es la
conjugada, con 2 semanas de intervalo respecto a la polisacarídica, es suficiente.
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9. Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes de las vacunas conjugadas frente al serogrupo C son:
 Reacciones locales leves (enrojecimiento e hinchazón en el punto de inyección) que aparecen hasta en un 50 % de vacunados y
reacciones sistémicas (especialmente irritabilidad y, en menor medida, fiebre). En niños mayores y adultos puede aparecer cefalea y
malestar general hasta en el 10 % de los vacunados.
 Las reacciones graves son muy infrecuentes (<0,01 %), incluyendo las reacciones alérgicas sistémicas.
Las vacunas MenACWY tienen un excelente perfil de seguridad. Se han comunicado de forma muy frecuente reacciones como: irritabilidad, cefalea,
malestar general y dolor, eritema e induración en el lugar de la inyección. De forma frecuente, se asocia la aparición de escalofríos, mialgias,
artralgias o fiebre a la administración de la vacuna (especialmente en edades superiores a 10 años).
Como efecto adverso grave a reseñar, inicialmente se detectó un riesgo de sufrir síndrome de Guillain-Barré en una de cada millón de dosis
administradas de Menactra (extremadamente infrecuente). Estudios posteriores no han conseguido defender esta asociación, dada su rareza.
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Las únicas contraindicaciones absolutas para recibir alguna de estas vacunas son las siguientes:
 Antecedente de una reacción anafiláctica a una dosis previa de dicha vacuna.
 Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
Antes de administrar las vacunas frente al meningococo (polisacarídicas y conjugadas) se tendrán en cuenta las siguientes precauciones, valorando
el riesgo-beneficio de vacunar o no vacunar para el paciente:
 Enfermedad aguda: se puede retrasar la vacunación hasta que el niño se encuentre restablecido. El motivo de este retraso es facilitar el
diagnóstico diferencial ante la aparición de una posible reacción adversa.
 Embarazo y lactancia: la experiencia de su uso durante el embarazo es limitada, pero se pueden administrar cuando esté claramente
indicado y tras una valoración individualizada del riesgo/beneficio (en animales de experimentación se ha mostrado segura durante el
embarazo).
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11. Manejo de casos sospechosos y contactos de casos de enfermedad meningocócica
Ante un caso de sospecha de enfermedad meningocócica, el diagnóstico temprano, la rapidez de instauración de tratamiento antibiótico y la
derivación al hospital de referencia son de vital importancia. También es prioritaria la comunicación de dicha sospecha a los servicios de Salud
Pública correspondientes.
Los contactos del caso índice (tabla 30.4) tienen un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad respecto a otros miembros de la población,
fundamentalmente en los primeros 7-10 días tras la aparición del caso.
Por este motivo, se recomienda la administración de quimioprofilaxis (tabla 30.5) a los contactos lo antes posible tras el diagnóstico del caso, si es
posible, en las primeras 24 horas, siendo dudosa su utilidad después de 10 días.
El propio enfermo debe recibir quimioprofilaxis antes de salir del hospital, salvo en el caso de haber sido tratado con ceftriaxona o cefotaxima, que
erradican el estado de portador faríngeo de meningococo. Esta erradicación no se consigue con otros regímenes terapéuticos, por lo que el
paciente tratado y curado puede seguir siendo un foco de contagio.
El factor de riesgo para desarrollar una infección sistémica no es en sí el estado de portador, sino la adquisición reciente de dicho estado.
La quimioprofilaxis debe ser la medida que se tome primero y la decisión de ofrecer la vacuna debería plantearse cuando los resultados del
serogrupo estén disponibles (tabla 30.6). El uso de vacunas en la profilaxis posexposición en caso de brote está claro, pero no tanto su empleo en
contactos cercanos tras la aparición de un único caso de EMI, por lo que se hará siguiendo las recomendaciones de Salud Pública, de acuerdo a
los protocolos locales de vigilancia epidemiológica establecidos a tal efecto.
Tabla 30.4. Indicación de quimioprofilaxis antimeningocócica en contactos.
Personas que deben recibir quimioprofilaxis antimeningocócica
1. Todas las personas que convivan con el caso índice
2. Todas las personas que hayan pernoctado en la misma habitación del caso los 10 días anteriores a la hospitalización
3. Personal sanitario y personas que hayan tenido contacto directo y sin protección (mascarilla) con las secreciones nasofaríngeas del enfermo (maniobras de
reanimación, intubación traqueal, etc.)
4. En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad):
-- - Todos los niños y personal del aula
- Si varias aulas del mismo centro tuviesen actividades en común, se valorará considerar contactos a todos, especialmente en las guarderías. En principio, no
se considerarán contactos los compañeros de autobús, recreos o actividades limitadas en el tiempo
- Si aparece otro caso en otra aula se considerará como contactos a todos los niños y personal de la guardería o preescolar
5. En centros de estudio (primaria, secundaria, bachillerato, etc.):
- Solo si aparece más de un caso en la misma aula se considerará como contactos a todos los alumnos de la misma
- Si aparecen 2 casos en el mismo centro, todos los alumnos de las aulas de donde proceden los casos
- Si aparecen 3 o más casos en el plazo de un mes en, al menos, 2 aulas, se considerarán como contactos a todos los alumnos y al personal del centro
- En los internados se considerará como contactos a los vecinos de cama del caso
Personas que deben recibir quimioprofilaxis antimeningocócica
6. Se valorarán además contactos derivados de actividades sociales, recreativas y deportivas
Tabla 30.5. Pautas de quimioprofilaxis antimeningocócica.
Antibiótico Indicaciones y pauta de administración

La rifampicina es el único antibiótico que presenta como indicación, en su ficha técnica, la prevención de casos secundarios de enfermedad
meningocócica
Recomendada en cualquier grupo de edad
 Niños mayores de 1 mes y adultos: 10 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg cada 12 horas, durante 2 días, vía oral
Rifampicina
 Niños menores de 1 mes: 5 mg/kg cada 12 horas, durante 2 días, vía oral. (Las dosis estimadas de acuerdo a la media del peso son: 0
a 2 meses 20 mg; 3 a 11 meses 40 mg)
No se recomienda el uso de la rifampicina durante el embarazo y la lactancia. Está contraindicada en las personas con insuficiencia hepática grave
e interfiere con los anticonceptivos orales (disminuye su eficacia)
Recomendado como alternativa en adultos
 Adultos: 500 mg en 1 dosis, vía oral
Ciprofloxacino No se recomienda su uso durante el embarazo, la lactancia, en menores de 18 años o en personas con hipersensibilidad a las quinolonas
Puede utilizarse como primera elección en colectivos de adultos en los que se prevea dificultades de administración y seguimiento. No interfiere
con los anticonceptivos orales
Puede usarse en embarazo y la lactancia. Puede ser la primera opción en colectivos pediátricos en los que se prevean dificultades de
administración o seguimiento
Ceftriaxona  Adultos: 250 mg en dosis única intramuscular
 Niños menores de 15 años: 125 mg en dosis única intramuscular
Está contraindicada en personas con hipersensibilidad al medicamento u otras cefalosporinas
Tabla 30.6. Indicaciones de vacunación antimeningocócica posexposición en situación de brote epidémico.

La vacunación debe administrarse tan pronto como se tenga la confirmación del serogrupo del caso índice, siendo dudosa su utilidad
transcurridas 4 semanas tras el comienzo de la enfermedad
- Caso índice serogrupo C:
 Contacto no vacunado correctamente, iniciar/completar pauta de vacunación, según edad, con vacuna MenC,
preferentemente MenC-TT
 Contacto vacunado correctamente, pero última dosis recibida hace más de un año, administrar una dosis de recuerdo
- Caso índice serogrupo A, W e Y:
Vacunación  Contacto no vacunado correctamente de 2-12 meses vacunar con 2 dosis de vacuna conjugada tetravalente, con intervalo de 2
de los meses (fuera de ficha técnica de la EMA para Menveo, pero no para Nimenrix, que se puede aplicar desde las 6 semanas de
contactos en caso de edad) y una dosis de refuerzo a partir de los 12 meses de edad.
brote declarado*  Contacto vacunado correctamente entre 2 y 12 meses, pero última dosis recibida hace más de un año, administrar 1 dosis de
recuerdo
 Contacto no vacunado correctamente ≥12 meses vacunar con 1 dosis de vacuna conjugada tetravalente
 Contacto vacunado correctamente en >12 meses, pero última dosis recibida hace más de un año, administrar 1 dosis de
recuerdo
- Caso índice serogrupo B:
 Contacto no vacunado correctamente, iniciar/completar pauta de vacunación, según edad, con vacuna MenB
 Contacto vacunado correctamente, pero última dosis recibida hace más de un año, administrar 1 dosis de recuerdo
Se procederá a su vacunación en el momento del alta hospitalaria
- Serogrupo C confirmado:
 No vacunado correctamente, iniciar/completar pauta de vacunación, según edad, con vacuna MenC, preferentemente MenC-
TT
Vacunación
del  Correctamente vacunado, administrar 1 dosis de recuerdo
caso índice - Serogrupo A, W, Y confirmado:
 Valorar la administración de 1 dosis de vacuna conjugada tetravalente
- Serogrupo B confirmado:
 No vacunado correctamente, iniciar/completar pauta de vacunación, según edad, con vacuna MenB
 Correctamente vacunado, administrar 1 dosis de recuerdo
MenC: vacuna conjugada frente al meningococo serogrupo C; MenB: vacuna frente al meningococo serogrupo B.
* Umbrales de declaración de brote de EMI:
· Brote en un grupo u organización (colegio, institución, campamento, etc.): 2 o más casos relacionados dentro de un grupo u organización en un
período menor o igual a 1 mes.
· Brote en una comunidad: múltiples casos asociados (3 o más), con una incidencia de EMI por encima de la esperada en una comunidad, en un
período menor o igual a 3 meses.
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12. Vacunación frente al meningococo B
12.9. Recomendación del CAV-AEP

Existen actualmente dos vacunas disponibles frente a la enfermedad invasora por meningococo B:
1. La vacuna biantigénica (fHbp, Trumenba, Pfizer) fue autorizada por la FDA en los Estados Unidos en octubre de 2014 para su uso
en personas a partir de los 10 años de edad con una pauta inicialmente de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses). En abril de 2016 se autorizó
la pauta de 2 dosis: 0 y 6 meses. En mayo de 2017 la EMA concedió la autorización de comercialización en Europa, con las
mismas indicaciones que las establecidas por la FDA. La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS)
también la ha autorizado, y desde abril de 2018 está comercializada y a la venta en farmacias comunitarias. La vacuna está
compuesta por dos variantes lipidadas de la proteína de unión al factor H (fHbp). La fHbp es una proteína subcapsular del
meningococo con 2 familias, que lleva esta vacuna (A05 y B01), esencial para evadir la respuesta inmune del huésped, que se
expresa en casi todas las cepas de meningococo B y es capaz de generar respuesta de anticuerpos en humanos.
2. La vacuna tetraantigénica frente al meningococo B (4CMenB, Bexsero, GSK) fue autorizada por procedimiento centralizado por la
EMA el 14 de enero de 2013 para su uso en sujetos a partir de los 2 meses de vida. Es una vacuna recombinante obtenida por
tecnología de “vacunología inversa”, que contiene tres antígenos subcapsulares del meningococo B (la adhesina A de Neisseria
meningitidis o NadA, la proteína que se une con el factor H del complemento fHbp, solo la familia B, y el antígeno de Neisseria que
se une con la heparina o NHBA) combinados con vesículas de membrana externa (OMV) de la cepa de Neisseria meningitidis NZ
98/254, que expresa el serosubtipo 1.4 de la proteína de la membrana porina A (PorA).
Las dos vacunas no son intercambiables, por lo que las pautas deben completarse con el mismo producto.
.
12.2.1. Vacuna tetraantigénica (Bexsero)
El objetivo de esta vacuna es estimular la producción de anticuerpos bactericidas frente a los antígenos incluidos en la misma. Dada la
amplia variabilidad existente entre las diferentes cepas de meningococo en la expresión de estos antígenos en superficie, se ha
desarrollado un método internacional denominado MATS (Meningococcal Antigen Typing System) para relacionar los perfiles
antigénicos de las diferentes cepas de meningococo B con el desarrollo de actividad bactericida del suero tras la administración de la
vacuna. El resultado de un estudio realizado en Europa, sobre más de 1000 aislamientos de meningococo B durante los años 2007 y
2008, mostró que entre el 73 % y el 87·% de estas cepas aisladas tenían un perfil de MATS susceptible a la vacuna. El porcentaje en
España era de casi un 70 %.
Los ensayos clínicos realizados para el desarrollo de esta vacuna han demostrado que es inmunógena, segura y que induce memoria
inmunológica tanto en niños como en adultos. La demostración de eficacia y efectividad en la prevención de una enfermedad poco
frecuente, como la infección invasora por meningococo B, es complicada. En cualquier caso, la capacidad de la vacuna para proteger
frente a la enfermedad meningocócica invasora por serogrupo B dependerá del grado de expresión en superficie de las proteínas
incluidas en la vacuna, y de la capacidad de los anticuerpos inducidos por la vacunación de reconocer y unirse a estas proteínas. Así,
sólo la introducción de la vacuna en calendarios sistemáticos y el seguimiento epidemiológico estrecho permitirán evaluar la
efectividad, tanto en la población vacunada como en la no vacunada.
Reino Unido ha sido el primer país del mundo en incluir esta vacuna en su calendario de vacunaciones sistemáticas desde septiembre
de 2015, con una pauta 2+1, a los 2, 4 y 12 meses de vida. Los primeros resultados, referidos a los 10 primeros meses del programa
de vacunación, han sido publicados, y muestran una cobertura del 95,0 % para la primera dosis, del 92,9 % para la segunda y del 87,4
% para el refuerzo. La efectividad con 2 dosis de vacuna ha sido del 83 % frente a cualquier cepa de meningococo B, equivalente a
una efectividad del 94 % frente a las cepas de meningococo B cubiertas por la vacuna. Se ha objetivado asimismo una reducción del
50 % en la incidencia de casos en la población diana de la vacunación. Los últimos datos aportados por el Joint Committee on
Vaccination and Immunization (JCVI) en febrero 2018 señalan un descenso en el número total de casos de EMI por serogrupo B, con
una efectividad menor que el anterior informe, siendo para la 1.ª dosis del 43 % (-11-69), para la 2.ª del 64 % (4-84) y para el refuerzo
del 82 % (-81-97), y un descenso mantenido en menores de 5 años, pero no en otros grupos de edad. Se observó además que varios
casos de EMI por serogrupo B habían sido casos muy leves, y esto era posible que fuera otro efecto de la vacunación. No aportan por
el momento nuevos datos de efectividad vacunal dado el escaso número de casos de enfermedad.
La vacuna ha sido incluida también en el calendario oficial de Irlanda en 2016 y de Italia en 2017 y se espera para julio de 2018 en
Lituania.
12.2.2. Vacuna biantigénica (Trumenba)
La inmunogenicidad de esta vacuna se ha evaluado en dos estudios, uno en diversos países de Europa, en sujetos de 10 a 18 años y
otro estudio a nivel mundial en individuos de 18 a 25 años, tras 3 dosis de vacuna. La respuesta a la vacunación se definió como un
incremento del título de actividad bactericida del suero (hSBA) de 4 veces respecto al título basal. En el grupo de adolescentes, el 90,2
% alcanzó ese título tras la tercera dosis de vacuna, así como el 90 % de los sujetos de 18 a 25 años. En otro estudio europeo,
prolongación de uno de los ensayos clínicos, se comprobó que la pauta de dos dosis de vacuna, a los 0 y 6 meses, originaba una
respuesta inmune similar a la pauta de 3 dosis, y fue la base para autorizar la pauta de 2 dosis en sujetos sin factores de riesgo
específico
Para valorar la cobertura posible de la vacuna se utiliza el sistema MEASURE (The Meningococcal Antigen Surface Expression
Assay). Es un método de citometría de flujo que utiliza un anticuerpo monoclonal que es específico de un epítopo común para las
variantes de fHbp de ambas subfamilias. Un estudio de más de 2150 cepas invasoras de meningococo B, recogidas entre 2000 y
2014 en 7 países europeos, Estados Unidos y Canadá, demostró que más del 91 % de todas las cepas de meningococo del
serogrupo B aisladas expresaban niveles suficientes de fHbp para ser susceptibles a la actividad bactericida por los anticuerpos
inducidos por la vacuna.
La vacuna ha sido incluida en el calendario oficial de adolescentes en algunas regiones de Italia.
Ambas vacunas deben ser conservadas entre +2 y +8 ºC.
La vacuna se administra mediante inyección intramuscular profunda, preferiblemente en la zona anterolateral externa del muslo en
niños o en el músculo deltoides en pacientes mayores. La vacuna no debe inyectarse por vía intravenosa, subcutánea ni intradérmica.
Bexsero se presenta como suspensión blanca opalescente en jeringa precargada, con una dosis de 0,5 ml. Antes de su uso debe
agitarse bien para formar una suspensión homogénea. Es estable 48 horas a 22-25 ºC.
12. 3. 2. Vacuna biantigénica (Trumenba)
La vacuna se debe administrar únicamente mediante inyección intramuscular. La zona de elección para la inyección es el músculo
deltoides en la parte superior del brazo.
Trumenba se presenta como una suspensión blanca en jeringa precargada, con una dosis de 0,5 ml. Antes de su uso, debe agitarse
vigorosamente para obtener una suspensión blanca homogénea.
Según la ficha técnica, la vacuna Bexsero está indicada para la inmunización activa a partir de los 2 meses de edad frente a la
enfermedad meningocócica invasora (EMI) causada por Neisseria meningitidis del grupo B. La vacuna, por tanto, está aprobada para
la administración a personas mayores de 2 meses de edad, tanto sanos como con factores de riesgo. La pauta de vacunación
recomendada desde junio de 2018 se muestra en la tabla 30.7.
Tabla 30.7. Esquema de vacunación de la vacuna frente al meningococo B (Bexsero) según la edad.
Núm.
Inmunización primaria Intervalos mínimos
Población Dosis de refuerzo TOTAL de
- Núm. de dosis entre dosis primarias
dosis
Lactantes de 2 a 3 ·
3 1 mes 4
mesesa Sí, entre los 12 y 15 meses de edad (al menos 6 meses
Lactantes de 3 a 5 meses 2 2 meses después de la última dosis de la inmunización primaria)b 3
Sí, 1 dosis en el 2.º año de vida (12 a 23 meses) con un intervalo de,
Lactantes no vacunados
2 2 meses al menos, 2 meses entre la dosis final de primovacunación y la dosis 3
de 6 a 11 meses
de refuerzo
Lactantes no vacunados Sí, 1 dosis con un intervalo de 12 a 23 meses entre la dosis final de
2 2 meses 3
de 12 a 23 meses primovacunación y la dosis de refuerzo
Niños de 2 a 10 años,
2 1 mes Nod 2
adolescentes y adultosc
Fuente: modificado de la ficha técnica de Bexsero aprobada por la EMA.
a
La primera dosis no debe administrarse antes de los 2 meses de edad. La seguridad y eficacia de Bexsero en lactantes de menos de 8 semanas
no se ha establecido.
b
En caso de retraso en la administración, la dosis de recuerdo no se debe administrar más tarde de los 24 meses de edad.
c
No hay datos sobre los adultos mayores de 50 años.
d
La necesidad de nuevas dosis de refuerzo no ha sido establecida.
12. 4. 2. Vacuna biantigénica (Trumenba)
Trumenba está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad
meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis del serogrupo B.
La posología recomendada es:
 Dos dosis (0,5 ml) administradas con intervalo mínimo de 6 meses, indicada en personas sanas
 Tres dosis (0,5 ml): 2 dosis, con intervalo mínimo de 1 mes, seguidas de una tercera dosis, al menos, 4 meses después de
la segunda dosis. La pauta habitual será 0, 1 y 6 meses y está indicada en grupos de riesgo.
 Se podrán valorar dosis de recuerdo en individuos con riesgo mantenido de enfermedad meningocócica invasora.
 No se ha establecido la seguridad y eficacia de Trumenba en niños menores de 10 años. No se dispone aún de datos.
Según los estudios publicados, la vacuna frente al meningococo B es compatible con el resto de las vacunas de los calendarios
oficiales, incluidas las vacunas antimeningocócicas C conjugadas que llevan como proteína transportadora CRM197 (Menjugate y
Meningitec), pero no con la cojugada con toxoide tetánico (NeisVac-C). Está autorizada también su coadministración con la vacuna
antineumocócica tridecavalente (Prevenar 13) por similitud con la de 7 valencias, Prevenar. Asimismo, se puede administrar junto con
las del rotavirus, la triple vírica y la de la varicela. No obstante, en los 2 primeros años de vida y con objeto de aminorar los efectos
secundarios habituales (la fiebre, sobre todo), se puede valorar separar 15 días la administración de esta vacuna de la de otras
inyectables inactivadas.
Trumenba se puede administrar de forma simultánea con las siguientes vacunas: Tdpa-VPI, Tdpa, vacuna tetravalente frente al VPH y
vacuna conjugada tetravalente frente a los meningococos ACWY.
En los estudios clínicos en lactantes se comprobó que las reacciones adversas locales y sistémicas más comúnmente observadas
fueron dolor y eritema en el lugar de la inyección, fiebre e irritabilidad. La fiebre aparecía más frecuentemente cuando la vacuna
4CMenB se coadministraba con las vacunas sistemáticas (61 %) que cuando se aplicaba sola (38 %) o comparada con las vacunas
rutinarias solas (33 %). La fiebre suele ser baja, aparece en las primeras seis horas, y raramente dura más de 36-48 horas. En niños
mayores de 12 meses hasta el 37 % presentan fiebre por encima de 38,5 °C, y solo el 2-5 % de los adolescentes.
En cuanto al uso de antitérmicos, un estudio ha demostrado que el empleo profiláctico de paracetamol reduce la probabilidad de
fiebre, así como otros efectos adversos locales y sistémicos, sin afectar a la respuesta inmunitaria de las vacunas administradas.
Durante 2017 se han publicado tres estudios, realizados tras la introducción de la vacuna en el calendario oficial del Reino Unido, que
muestran un incremento de consultas por fiebre en los niños vacunados de forma simultánea con el resto de las vacunas de
calendario, incluso habiendo administrado paracetamol profiláctico. Este aumento de consultas se acompaña con frecuencia, dada la
edad de los pacientes, de la realización de pruebas analíticas e ingreso hospitalario.
En una publicación reciente se muestran los resultados de un estudio prospectivo de seguridad de la vacuna efectuado en Reino
Unido entre septiembre de 2015 y mayo de 2017, en niños menores de 18 meses. Tras la administración de 3 millones de dosis, se
recogieron a través de la tarjeta amarilla 902 notificaciones de efectos adversos. De ellas, 366 (41 %) fueron reacciones locales leves,
364 (40 %) fiebre, 160 (18 %) presentaron un nódulo persistente en el lugar de la inyección. Se registraron 55 crisis convulsivas, 3
casos de enfermedad de Kawasaki y 3 casos de síndrome de muerte súbita en los primeros 3 días tras la vacunación a los 2 o 4
meses. La incidencia de cada uno de estos cuadros no superó la incidencia habitual prevista. Concluyen los autores que, por el
momento, se confirma la seguridad de la vacuna.
En los ensayos clínicos se ha comprobado la seguridad de esta vacuna. El efecto adverso local más frecuentemente registrado fue
dolor en el lugar de la inyección, especialmente tras la primera dosis. La cefalea y la astenia fueron los efectos sistémicos más
comunes, siendo la fiebre poco frecuente. Estos efectos se presentan en las primeras 24-48 horas tras la vacunación y duran 1-3 días.
La vacuna ha sido utilizada en un brote ocurrido en el College Providence de Rhode Island en EE. UU., con una tasa de ataque de 44
por 100 000 estudiantes y en el que fueron vacunados 3525 estudiantes con una cobertura del 94·%. Los datos de seguridad han sido
publicados recientemente, concluyendo que el evento adverso más común después de la vacunación fue el dolor en el lugar de la
inyección. Las tasas de dolor en el punto de administración, fatiga, mialgia, fiebre y escalofríos fueron similares a las recogidas en los
ensayos clínicos, y la incidencia de cefalea tras la vacunación fue incluso inferior a la registrada en los ensayos.
Para ambas vacunas, la única contraindicación establecida es la hipersensibilidad grave a los principios activos o a alguno de los excipientes
incluidos.
Esta vacuna está actualmente comercializada en todos los países de Europa. En el Reino Unido, la vacuna entró en el calendario
sistemático de vacunaciones en septiembre de 2015, tras reevaluar toda la documentación y la relación coste-efectividad, con un
esquema 2+1 (2, 4 y 12 meses). En 2016 Irlanda también la incluyó en su calendario, e Italia en 2017, próximamente se introducirá en
Lituania. Algunos países como Austria y República Checa recomiendan de forma sistemática la vacunación, pero no la financian por el
momento. Otros, como Alemania y Francia, están evaluando actualmente toda la información disponible.
En España, el Ministerio de Sanidad estableció en abril de 2014 las indicaciones de financiación de la vacuna, modificadas en enero
de 2015:
12.8.1.1. Vacunación en personas con riesgo alto de padecer Enfermedad Meningocócica Invasora
 Personas con deficiencia de properdina o con deficiencias de factores terminales del complemento (incluyendo las
que reciben o van a recibir eculizumab).
 Personas con asplenia o disfunción esplénica grave (anemia de células falciformes) y en aquellos con resección
quirúrgica programada.
 Personas que han sufrido un episodio de EMI, independientemente del estado previo de vacunación*.
 Personal de laboratorio (técnicos de laboratorio y microbiólogos) que trabaje con muestras que potencialmente
puedan contener N. meningitidis.
* Modificación del Ministerio en enero de 2015.
12.8.1.2. Vacunación de casos y contactos en brotes
 Agrupaciones de casos o brotes, definidos por la aparición de dos o más casos confirmados de enfermedad
meningocócica por serogrupo B, que cumplan además las dos características siguientes:
- En la misma institución, organización o grupo social.
- En un periodo de tiempo ≤4 semanas.
 Brotes comunitarios, definidos como aparición de tres o más casos confirmados de enfermedad meningocócica por
serogrupo B, que cumplan además las dos características siguientes:
- En un ámbito comunitario definido.
- En un período de tiempo ≤3 meses.
 Situaciones de hiperendemia, definida por la aparición gradual y potencialmente duradera de un clon cubierto por la
vacuna en un área geográfica.
 Otras situaciones particulares en las que la autoridad sanitaria establezca la necesidad de vacunación.
Ante la aparición de casos esporádicos se recomienda la vacunación de los casos, pero no de sus contactos sanos. En estas
situaciones se vacunará a los contactos cercanos con factores de riesgo incluidos en el subapartado 12.8.1.1.
Trumenba fue aprobada por la FDA en EE. UU en 2014. El 23 de marzo de 2017, la EMA autorizó la comercialización de la vacuna en
Europa, y en abril de 2018, la AEMPS la autorizó en España. En todos los casos, la indicación se establece para sujetos mayores de
10 años, según se recoge en la ficha técnica del producto. Actualmente está en calendario sistemático en adolescentes en algunas
regiones de Italia.
En España, el Ministerio de Sanidad estableció en abril de 2018 las indicaciones de financiación de la vacuna, que son las mismas
que las de Bexsero
12.9. Recomendaciones del CAV-AEP
A la vista de la epidemiología actual de la EMI por serogrupo B en nuestro país y con la intención de proteger a la población más vulnerable
(menores de 2 años), el CAV-AEP recomienda la vacunación sistemática de los lactantes a partir de los 3 meses de edad con una pauta 2+1.
En caso de iniciarse la vacunación entre los 2 y los 3 meses de edad, se recomienda la pauta 3+1. Para el resto de las edades pediátricas,
incluyendo la adolescencia, el CAV-AEP aboga también por su uso, pero haciendo una recomendación de tipo individual, con la idea de
ampliar la protección personal contra la EMI.
Coadministración de la vacuna 4CMenB (Bexsero) con otras vacunas
 Es posible la coadministración de 4CMenB con todas las vacunas de los calendarios vacunales infantiles, con la única excepción
de la vacuna antimeningocócica C conjugada con toxoide antitetánico (NeisVac-C), en tanto no se demuestre su compatibilidad.
 No obstante, dado que la coadministración con las vacunas penta y hexavalentes y antineumocócica conjugada, en los primeros
18 meses de edad, puede incrementar la reactogenicidad (fiebre), se recomienda un intervalo de, al menos, 2 semanas entre ellas.
Con esta medida, no sería necesario el uso rutinario de paracetamol profiláctico. Esta precaución comentada no es aplicable a las
vacunas triple vírica y varicela, pues su periodo de posible reactogenicidad febril no coincide con el de Bexsero, ni tampoco a la
vacuna oral frente al rotavirus.
El CAV-AEP recomienda:
1. Administrar la vacuna Bexsero a los lactantes con la pauta de primovacunación de 3 y 5 meses de edad, guardando un intervalo de
dos semanas respecto a las vacunas del calendario vacunal oficial. También puede iniciarse la vacunación a los 2 meses debiendo
entonces administrar 3 dosis con una separación mínima de 1 mes entre ellas.
2. La dosis de refuerzo, en el caso de los primovacunados en el primer año de vida, se administrará entre los 13 y los 15 meses, para
evitar su coincidencia con la vacuna antimeningocócica C conjugada con toxoide antitetánico (NeisVac-C).
3. A partir de los 10 años, la prevención de EMI por serogrupo B puede realizarse con cualquiera de las dos vacunas disponibles:
Bexsero y Trumenba. El CAV-AEP no establece actualmente ninguna preferencia entre ambos preparados.
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13. Bibliografía
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31. Neumococo
Capítulo 31 - Neumococo
1. Puntos clave
2. Introducción
5.1. Vacuna neumocócica de polisacáridos puros: VNP23
5.2. Vacunas neumocócicas conjugadas: VNC7, VNC10 Y VNC13
7.1. Vacunación de niños sanos
7.2. Vacunación de niños inmunodeprimidos o con enfermedades subyacentes
7.3. Vacunación en niños prematuros
8. Efectos secundarios
9. Precaudiones y contraindicaciones
10. Interacciones con otros medicamentos
11. Bibliografía
Tabla 31.1. Vacunas antineumocócicas disponibles en España
Tabla 31.2. Intervalos mínimos recomendados en la administración secuencial de dosis de VNC y VNP y viceversa
Tabla 31.3. Pautas de vacunación frente al neumococo con las vacunas conjugadas en los niños no vacunados o insuficientemente
vacunados
Tabla 31.4. Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente en la infancia y adolescencia
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Neumococo. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
⌂
1. Puntos clave
 La utilización de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) en los calendarios de vacunación sistemática dio lugar a una
disminución de la carga global de enfermedad neumocócica invasora (ENI) y de las hospitalizaciones asociadas a neumonía, a expensas
de los serotipos contenidos en esta vacuna (VNC7).
 La protección tuvo lugar tanto en los niños vacunados como en los niños y adultos no vacunados (inmunidad de grupo).
 La utilización de la VNC7 se acompañó de un incremento de los serotipos no contenidos en esta vacuna (serotipos no-VNC7),
fundamentalmente los serotipos 19A, 1 y 7F, que llegaron a ser los responsables de la mayoría de los casos de ENI.
 Las vacunas neumocócicas conjugadas de valencia ampliada, 10-valente (VNC10) y 13 valente (VNC13), también han disminuido
significativamente los casos de ENI por los serotipos vacunales (SV).
 En la Comunidad de Madrid, la vacunación universal con la VNC13 ha conducido a una eliminación de los casos de meningitis por el
serotipo 19A y, consecuentemente, a una virtual desaparición de meningitis por cepas con resistencia de alto nivel a la cefotaxima, que se
asocian a este serotipo.
 El impacto sobre el serotipo 1 y el 19A ha reducido considerablemente las formas pulmonares de ENI (empiemas y neumonías
bacteriémicas).
 La inmunidad de grupo, tanto para la ENI como para las formas no invasoras de infección neumocócica, depende de la capacidad de las
vacunas conjugadas para reducir la colonización nasofaríngea por los serotipos que contienen.
 La vacuna neumocócica conjugada tridecavalente (VNC13) es la que mejor se adapta al perfil epidemiológico de nuestro país.
⌂
2. Introducción
Streptococcus pneumoniae o neumococo es un coco grampositivo que forma cadenas cortas. Hay más de 95 serotipos, cada uno de ellos definido
por la especificidad de su polisacárido capsular, del que depende la inmunidad tipoespecífica. La bacteria inicia la colonización nasofaríngea en los
primeros meses de vida; la máxima tasa de colonización se alcanza a los 3 años, cuando entre el 25 % y el 80 % de los niños llega a estar
colonizado. El neumococo causa dos formas de enfermedad: invasora (meningitis, bacteriemia, sepsis, neumonía bacteriémica y otras) y no
invasora, como la neumonía, la otitis media y la sinusitis.
La colonización nasofaríngea constituye el único reservorio del neumococo y contribuye a la diseminación comunitaria e intrafamiliar del
microorganismo. Además, juega un papel esencial en la selección de resistencias frente a antibióticos, cuando las cepas nasofaríngeas son
sometidas a la presión selectiva de los antibióticos.
La colonización nasofaríngea es más frecuente en los adultos que conviven con niños en sus domicilios, que aquellos que no lo hacen. Los niños
que tienen hermanos que asisten a guardería se colonizan por las mismas cepas que aquellos. Además, los serotipos que colonizan la nasofaringe
de los ancianos son similares a los que colonizan a los niños que viven en la misma casa; esta similitud aumenta a medida que lo hace la edad del
adulto. Todo ello demuestra la transmisión intrafamiliar.
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Cada año, según la OMS, mueren 1-2 millones de niños menores de 5 años por infecciones neumocócicas, sobre todo neumonías, en los países en
vía de desarrollo. En los países desarrollados, las infecciones neumocócicas ocurren, sobre todo, en las edades extremas de la vida. La mortalidad
de los niños en estos países es muy baja y casi siempre se debe a la meningitis. Sin embargo, en los adultos la mortalidad obedece, sobre todo, a
las neumonías.
La introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas (VNC) ha dado lugar a cambios drásticos en la epidemiología de las infecciones
neumocócicas. En la época prevacunal, había una distribución bimodal de la enfermedad, con un pico máximo en los niños menores de 5 años y
otro en los adultos mayores de 60. En la actualidad, la incidencia es mayor en estos últimos
La VNC7 dio lugar a una disminución marcada de las infecciones neumocócicas producidas por los siete serotipos vacunales (SV) y a una
disminución de las resistencias bacterianas, la mayoría asociadas a los serotipos contenidos en la vacuna, las llamadas cepas pediátricas. De forma
paralela, se produjo un incremento de los serotipos no vacunales, sobre todo el 19A que aumentó de forma muy rápida. Sin embargo, no solo la
VNC7 fue responsable de este aumento, sino que otros factores como el uso de antibióticos y la existencia de clonos resistentes dentro del serotipo
19A, pudieron haber contribuido al fenómeno. Tanto en Madrid como en Cataluña, la mayoría de las multirresistencias (resistencias a tres o más
familias de antibióticos) y de resistencias de alto nivel a cefotaxima en la meningitis se asociaban al serotipo 19A.
Las vacunas neumocócicas de valencia ampliada, VNC10 y VNC13, han dado lugar a una reducción significativa de los casos de ENI por los
serotipos vacunales. En los países donde se ha utilizado la VNC13, la disminución en la incidencia de ENI se ha debido sobre todo a la reducción
de los casos por los serotipos 19A y 7F, no solo en los niños vacunados sino también en los no vacunados y los adultos, incluidos los mayores de
65 años de edad. En Madrid, la reducción de los serotipos 19A y 7F fue del 98 % y 91 %, respectivamente, en niños menores de 15 años de edad.
Por el contrario, en la mayoría de los países que han utilizado la VNC10 el efecto sobre la ENI por 19A se ha restringido a los niños vacunados, y
ha sido de de corta duración (2-3 años). En el resto de la población, se ha producido un aumento de este serotipo.
Las VNC también han tenido un gran impacto en la incidencia de las infecciones neumocócicas no invasoras como la neumonía y la otitis media. Al
contrario que la reducción de la incidencia global de ENI, que ha sido similar a la predicha por los estudios de eficacia, el impacto en la OMA y la
neumonía ha sido mayor del esperado. La disminución de SV se ha acompañado de un aumento de los casos de ENI por serotipos no vacunales
(SNV), que ha sido desigual de unos países a otros. Sin embargo, este incremento ha tenido lugar de forma lenta y progresiva, a diferencia de lo
que sucedió con el aumento rápido y explosivo del serotipo 19A tras la introducción de la VNC7. Los SNV causantes de ENI varían en las diferentes
regiones o países, pero los más frecuentes son el 22F, el 12F, el 33F, el 24F, el 15C. el 15B, el 23B, el 10A y el 8. Durante los últimos, años en el
Reino Unido, donde se utiliza la VNC13 se ha producido un incremento marcado de ENI por algunos SNV – fundamentalmente el 8, 12 y 9N -,
sobre todo en personas mayores de 65 años. También, durante los tres últimos años se ha constatado un aumento del 19A en este último grupo de
edad. En otros países donde se utiliza esta misma vacuna, el incremento ha sido menos pronunciado. En general, este aumento no ha anulado,
hasta ahora, el efecto global sobre la reducción de la ENI.
En Madrid, tras 6 años de uso de la VNC13, no se ha producido un incremento de los casos de ENI por SNV en los niños menores de 15 años de
edad. La reducción de la carga global de ENI ha sido del 68 %, mientras que las reducciones de otras formas de ENI como empiema, neumonía
bacteriémica y meningitis neumocócica han sido del 81 %, 79 % y 62 %, respectivamente.
En los países cuyos calendarios han incorporado la VNC10, también se ha producido generalmente un aumento de los casos de ENI por SNV,
particularmente los serotipos 19A y 3, que en el caso de Finlandia ha sido muy pronunciado.
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Conceptualmente, existen dos tipos de vacunas frente al neumococo: las que contienen los polisacáridos puros y las que contienen los
polisacáridos capsulares conjugados a un carrier proteico.
Por ser antígenos T-independientes, las vacunas que contienen polisacáridos puros no inducen memoria inmunológica ni respuestas secundarias
de anticuerpos, además de ser poco inmunógenas por debajo de los 2 años de edad. Por otra parte, la administración repetida de estas vacunas
induce cada nueva administración un título menor de anticuerpos (tolerancia).
Las vacunas conjugadas contienen antígenos T-dependientes, inducen memoria inmunológica y dan lugar a respuestas secundarias de anticuerpos
(mucho más rápidas, con títulos mucho más elevados y con mayor avidez y afinidad por el antígeno). Además, son inmunógenas desde los
primeros meses de vida y generan inmunidad en las mucosas, disminuyendo el estado de portador nasofaríngeo.
En la actualidad existe en nuestro país una sola vacuna de polisacáridos puros (VNP23) y 2 vacunas conjugadas: la decavalente (VNC10) y la
tridecavalente (VNC13) (tabla 31.1).
Tabla 31.1. Vacunas antineumocócicas disponibles en España.
Vacuna Composición Composición no
(laboratorio) antigénica antigénica
Pneumovax 23 Polisacáridos capsulares simples: Fenol, cloruro sódico, Jeringa precargada con, 0,5 ml de
(MSD) 25 µg del polisacárido capsular de cada hidrógeno-fosfato de solución inyectable transparente
uno de los siguientes serotipos: disodio dihidrato, e incolora. No precisa
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, dihidrógeno-fosfato de reconstitución
12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, sodio dihidrato, agua Debe conservarse refrigerada
22F, 23F y 33F estéril entre +2 ºC y +8·ºC
Synflorix Polisacáridos capsulares conjugados a Fosfato de aluminio Jeringa precargada con 0,5 ml de
(GSK) proteínas transportadoras: Cloruro sódico solución inyectable, turbia, de
1 µg de los polisacáridos capsulares de los Agua estéril color blanco. No precisa
serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F reconstitución
3 µg de los polisacáridos capsulares de los Debe conservarse refrigerada
serotipos 4, 18C y 19F entre +2 ºC y +8·ºC
Todos los serotipos, excepto los serotipos
18C y el 19F, están conjugados con la
proteína D recombinante de H.
influenzae no tipable. El serotipo 18C está
combinado con toxoide tetánico y el 19F
con el toxoide diftérico
Prevenar 13 Polisacáridos capsulares conjugados con Fosfato de aluminio Jeringa precargada con 0,5 ml de
(Pfizer) la proteína CRM197 (mutante atóxico de Cloruro sódico solución inyectable de color
toxina diftérica): Ácido succínico blanco homogéneo. No precisa
2,2 µg de los polisacáridos capsulares de Polisorbato 80 reconstitución.
los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, Agua estéril Debe conservarse refrigerada
18C, 19A, 19F y 23 F entre +2 ºC y +8·ºC
4,4 µg del polisacárido capsular del
serotipo 6B
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5.1. Vacuna neumocócica de polisacáridos puros: VNP23
Inmunogenicidad
En la mayoría de los sujetos vacunados, se produce un incremento de los títulos de anticuerpos frente a los polisacáridos capsulares, que persisten
durante 5 años con la excepción de los anticuerpos frente al serotipo 3. Se ha cuestionado el concepto de “tolerancia” (títulos menores de
anticuerpos cuando se repiten las dosis de vacuna). La inmunogenicidad y la capacidad funcional de los anticuerpos son notablemente menores en
las personas inmunodeprimidas y con otras enfermedades subyacentes.
No hay estudios de inmunogenicidad de la VNP23 en niños vacunados con la VNC10 o la VNC13, pero cuando se administra a niños previamente
vacunados con la VNC7 es capaz de inducir respuestas de memoria. Cuando se lleva a cabo una pauta vacunal con la VNP23 y una de las nuevas
vacunas conjugadas, nunca han de administrarse simultáneamente, siendo necesario contemplar unos intervalos mínimos de administración para
interferir lo menos posible en la inmunogenicidad. Independientemente de la edad, el ACIP recomienda que, cuando se administra la VNC13
seguida de la VNP23 (orden preferible) en personas inmunodeprimidas (como infección VIH, cáncer o insuficiencia renal), o con asplenia, fístulas
del LCR o implantes cocleares, el intervalo mínimo entre ambas vacunas sea de 8 semanas (ver tabla 31.2).
Cuando se ha recibido la VNP23 como primera vacuna, el intervalo mínimo para la administración de la conjugada a las personas mayores de 18
años, independientemente de si están sanas, inmunodeprimidas o padecen enfermedades crónicas, es de un año. En los de 18 años o menos con
inmunodepresión, asplenia, fístulas del LCR o con implantes cocleares el intervalo mínimo recomendado es de 8 semanas (ver tabla 31.2).
Eficacia y efectividad
La efectividad de la VNP23 es objeto de controversia, pero es evidente en la prevención de la ENI. Una revisión de la Cochrane ha demostrado que
previene el 74 % de los casos de ENI. También reduce un 46 % la neumonía de todas las causas en los países en vías de desarrollo, pero no en
los desarrollados, y no tiene ningún efecto en la mortalidad. Sin embargo, estos efectos son menos claros en los estudios controlados y
aleatorizados de la misma revisión. Otros estudios, por el contrario, han demostrado una reducción del 40 % de la neumonía neumocócica y del 60
% de las muertes asociadas a neumonía. Por último, la eficacia y efectividad de la VNP23 frente ENI o neumonía no ha sido demostrada en
pacientes inmunodeprimidos o con asplenia en los que habitualmente se utiliza.
Tabla 31.2. Intervalos mínimos recomendados en la administración secuencial de dosis de VNC13 y VNP23 y viceversa.
Intervalo recomendado
Grupo de edad VNC13* seguida de

VNP23 VNP23 seguida de VNC13
(opción preferible)
2-18 años 8 semanas
≥19 años 8 semanas 1 año
* Última dosis de la serie.
5.2. Vacunas neumocócicas conjugadas: VNC7, VNC10 y VNC13
Inmunogenicidad
La OMS ha definido los siguientes criterios serológicos de protección conjunta para todos los serotipos frente a ENI: un título ≥0,35 µg/ml de
anticuerpos IgG frente al polisacárido capsular del neumococo y una actividad opsonofagocítica (OPA) del suero ≥1/8 un mes después de la
primovacunación.Los títulos protectores frente a neumonía y frente a OMA están peor definidos, pero es probable que para la primera se necesiten
títulos 3-4 veces superiores a los de la ENI, mientras que para la segunda son necesarios títulos más de 10 veces superiores.
Después de dos dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas, la mayoría de los lactantes alcanza concentraciones de anticuerpos
antipolisacáridos ≥0,35 µg/ml para todos los serotipos, con la excepción del 6B y del 23F, que no logran alcanzar el dintel protector en un 20-45 %
de los niños. El serotipo 3 parece ser menos inmunógeno que otros serotipos con respecto a la inducción de anticuerpos frente al polisacárido
capsular, pero induce capacidad bactericida sérica adecuada. Después de una tercera dosis o de la dosis de refuerzo, los niveles de todos los
serotipos, incluidos el 6B y 23F, superan varias veces los niveles protectores. Un hallazgo característico es que la VNC13 produce títulos
específicos de IgG más altos que la VNC7 frente al serotipo 19F, a pesar de que ambas vacunas contienen este serotipo. Este hecho ha sido
atribuido al diferente método de conjugación del serotipo 19F en ambas vacunas, que podría condicionar mayor inmunogenicidad en la VNC13.
Sin embargo, el dintel protector global de ≥0,35 µg/ml puede no ser el mismo para los diferentes serotipos. Así, para los serotipos 1, 3, 7F, 19A y
19F es más alto, mientras que para los serotipos 6A, 6B, 18C y 23 F es menor.
Un estudio reciente ha demostrado que para 9 de los serotipos contenidos en la VNC13, la respuesta tras el refuerzo vacunal en niños cuya
primovacunación se hace con una sola dosis de la vacuna es equivalente o superior a la que se obtiene con el esquema 2+1.
La inmunidad mucosal (IgA e IgM salivales) aparece, sobre todo, tras la administración de la dosis de recuerdo.
En los sujetos inmunodeprimidos y en algunas personas con infección por VIH la inmunogenicidad de las VNC es menor que en los sujetos sanos, y
un porcentaje de ellos no alcanza títulos protectores.
Eficacia y efectividad e impacto poblacional
- Eficacia y efectividad de la VNC7
La efectividad de la VNC7 para prevenir la ENI causada por los serotipos contenidos en la vacuna ha sido superior al 90 %, lo que a su vez ha
conducido a una reducción marcada de todos los casos de ENI. Es desigual para los distintos serotipos: más baja para los serotipos 19F (84,6 %) y
6B (85,7 %). La efectividad se ha verificado en todas las formas clínicas, aunque parece ser un poco más baja frente a la meningitis (75 % frente a
los casos producidos por serotipos VNC7).
En los países en vías de desarrollo, la efectividad parece ser menor: un 80 % frente a ENI producida por serotipos vacunales y del 60 % para la ENI
causada por cualquier serotipo.
La VNC7 previene el 6-9 % de cualquier forma de otitis media y un 20 % de las otitis más graves que precisan tubos de timpanostomía.
El impacto comunitario de la VNC7 en la neumonía ha sido mayor que el esperado de los estudios de eficacia y ha sido demostrada en países de
diferente nivel socioeconómico. La reducción de las admisiones por neumonía neumocócica en niños menores de 2 años, ha oscilado, dependiendo
de los diferentes estudios entre el 20 % y el 65 %. En esa misma edad, las hospitalizaciones por neumonía de cualquier causa han disminuido entre
el 30 % y el 50 %. En los EE. UU. se ha calculado que la VNC7 ha evitado 47 000 hospitalizaciones anuales en niños menores de 2 años desde su
introducción. Considerando todas las edades, se evitaron 168 000 hospitalizaciones cada año, de las cuales 73 000 correspondieron a personas
mayores de 85 años. Estos hechos demuestran que la vacuna también induce inmunidad de grupo frente a las formas no invasoras de la
enfermedad.
La efectividad de la VNC7 ha sido corroborada también en otros países tanto con esquemas 3+1 (tres dosis de primovacunación en el primer año
de vida y un refuerzo el segundo año) como con esquemas 2+1 (dos dosis de primovacunación el primer año de vida y una dosis de refuerzo en el
segundo año).
- Eficacia y efectividad de la VNC13 y de la VNC10
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASORA (ENI)
La VNC13 ha reducido la incidencia de ENI por cualquier serotipo entre un 30 – 60 %, mientras que la reducción de ENI producida por los
serotipos de la VNC13 no contenidos en la VNC7 (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A) oscila entre el 60 % y más del 70 %. Concretamente, para el 19A y el
7F ha sido, en general, superior al 70 %. El impacto sobre el serotipo 3 es mucho menor, e incluso en algunos países no se ha constatado. La
reducción de ENI es mayor en los niños vacunados o en edades cercanas a la vacunación, pero el descenso de los casos de ENI se produce
en todas las edades, incluso en los adultos mayores de 65 años, lo que demuestra que esta vacuna produce inmunidad de grupo para todos
sus serotipos. Se ha estimado que en los EE. UU. sólo después de 3 años de la introducción de la VNC13, se evitaron 30 000 casos de ENI
(20 000 de ellos en adultos no vacunados) y 3000 muertes, 75 % de ellas en adultos.
En Madrid, la VNC13 se introdujo en el calendario sistemático en junio de 2010 con una pauta 2 + 1. La vacuna ha demostrado una excelente
capacidad para disminuir la carga global de ENI en los niños menores de 15 años, que se ha reducido un 68 % entre 2010 y 2015, pese a que
las coberturas vacunales cayeron hasta el 67 % como consecuencia del cese de la vacunación universal en mayo de 2012. La disminución de
las tasas de incidencia ha ocurrido en todas las formas ENI: empiema (81 %), neumonía bacteriémica (79 %), meningitis (62 %) y mastoiditis.
La disminución de ENI causada por los serotipos contenidos en la VNC13 ha sido del 93 %, siendo particularmente marcada en el serotipo 1
(95 %), en el 19A (98 %) y en el 7F (91 %). Durante el periodo de uso de esta vacuna, no se ha producido incremento de los SNV. Ningún
niño con tres dosis de VNC13 ha padecido ENI. La vacuna también ha demostrado inmunidad de grupo en los niños menores de 3 meses,
demasiado jóvenes para ser vacunados.
Una parte significativa de los estudios realizados con VNC10 son estudios de efectividad (no estudios de impacto poblacional) en los que se
valora la efectividad de la vacuna haciendo estudios de casos y controles y comparando la incidencia de ENI en uno y otro grupo, pero sin
evaluar el efecto de la vacuna en toda la población. Los diferentes trabajos muestran que la efectividad oscila entre más del 80 % y el 100 %
frente a la ENI por serotipos vacunales y del 65-80 % frente a la ENI producida por cualquier serotipo. En los niños con edades próximas a la
edad de vacunación, existe inmunidad de grupo frente a los serotipos vacunales, pero hay menos información sobre la inmunidad de grupo
frente a estos serotipos en los adultos, aunque algunos estudios recientes la han demostrado. Los niños vacunados tienen un alto grado de
protección frente al 19A (reacción cruzada), pero esta protección parece mantenerse solo durante un corto espacio de tiempo. El seguimiento
de la ENI por los Servicios de Salud Pública en Finlandia, donde se utiliza la VNC10, demuestra claramente estos hechos, ya que más allá de
los 5 años se constata un aumento de los casos de ENI por los serotipos 19A y 3 en los niños y adultos de todas las edades. Un aumento de
estos serotipos se ha constatado también en Brasil tras la vacunación con VNC10.
En Holanda, la VNC10 ha demostrado que reduce la ENI por los SV, no sólo en los vacunados sino también en los no vacunados,
demostrando que induce inmunidad de grupo. Sin embargo, el estudio no encuentra reactividad cruzada frente al 19A.
Una revisión sistemática llevada a cabo en varios países de Latinoamérica y un estudio realizado en Suecia (país en el que se usan la VNC10
o la VNC13, dependiendo de la región) concluyen que ambas vacunas producen un impacto poblacional similar en ENI. Sin embargo, en
todos los países incluidos en el primer estudio la prevalencia de ENI por el 19A fue muy baja, lo que impide una valoración correcta del
impacto de la inclusión de este serotipo en la VNC13. Algo similar sucede en Suecia donde también la prevalencia del 19A es mucho más
baja que en nuestro país.
ENFERMEDADES NEUMOCÓCICAS NO INVASORAS: NEUMONÍA Y OTITIS MEDIA AGUDA
Ambas vacunas conjugadas de valencia ampliada protegen frente a la neumonía, aunque las diferencias metodológicas de los estudios y de
la epidemiología de los países donde se han utilizado impiden una comparación precisa. En general, el impacto sobre neumonía ha sido
mayor que el efecto esperado según los estudios de eficacia. La reducción es mayor cuanto más específica de etiología neumocócica sea la
definición utilizada en un determinado estudio, como sucede cuando se usa la definición de neumonía lobar de la OMS. Algunos estudios han
demostrado que tras la introducción de las VNCs se produce una disminución de las bronquiolitis y de las neumonías víricas. Aunque estos
hechos necesitan ser confirmados, corroboran, en parte, los mismos hallazgos que se vieron en Sudáfrica tras la introducción de la VNC7. Se
ha postulado que las coinfecciones por varios agentes potencian la patogenicidad de los mismos y hacen más fácil la infección del huésped.
Por tanto, la prevención de uno de ellos (neumococo en este caso) podría evitar la infección por los otros.
La VNC13 disminuye la incidencia de neumonía en los niños vacunados entre un 25 % y más de un 50 %, y reduce las hospitalizaciones por
neumonía no solo en los niños vacunados sino también en los no vacunados y en los adultos de todas las edades, lo que demuestra
inmunidad de grupo. En el último año, han aparecido estudios que demuestran que esta vacuna reduce significativamente las
hospitalizaciones por neumonías y las neumonías que cursan con hipoxemia en los países de bajo nivel socioeonómico, hecho de una
relevancia especial, ya que en estos países la mayoría de las muertes asociadas a neumococo ocurre en las neumonías.
Los estudios de la VNC10 sobre la neumonía también son estudios de efectividad más que de impacto poblacional, aunque durante el último
año han aparecido algunos de este tipo. En general, en los niños vacunados la incidencia de neumonía disminuye entre el 20 y el 30 %. Sin
embargo, son escasos los datos sobre el efecto de esta vacuna en la incidencia de neumonía en los adultos no vacunados y en los que lo
han valorado parece ser muy escaso en los mayores de 65 años. En el único estudio en que se comparan directamente la VNC10 y la
VNC13, en diferentes regiones de Suecia, en las que utilizan una u otra vacuna, el impacto frente a la neumonía fue mayor con la VNC13.
Los autores atribuyen este hecho a los serotipos 19A y 3 incluidos en la VNC13, pero no en la VNC10.
También el impacto de ambas vacunas frente a la OMA en la comunidad ha sido muy superior a la esperada según los ensayos de eficacia,
teniendo en cuenta que el neumococo es responsable de alrededor de un tercio de las OMA. Hay evidencia suficiente para afirmar que este
hecho se debe a que la vacunación, al prevenir un primer episodio de OMA neumocócica en lactantes pequeños (y por tanto la consiguiente
alteración de la fisiología del oído medio), reduce el riesgo de episodios ulteriores de otitis por neumococo, por Haemophilus influenzae no
tipable, por otras bacterias, por flora mixta y las denominadas otitis complejas, en las que pueden no crecer bacterias en los cultivos o en las
que las bacterias se encuentran cubiertas por microfilms al abrigo de los antibióticos. En un estudio realizado en Israel, la VNC13 disminuyó
la incidencia de OMA neumocócica y de OMA por cualquier causa un 77 % y un 60 %, respectivamente en niños menores de 2 años que
necesitaron drenaje y cultivo, y prácticamente eliminó todos los casos de OMA por los serotipos contenidos en la vacuna.
COLONIZACIÓN NASOFARÍNGEA
La VNC13 disminuye alrededor del 40-50 % la tasa de colonización nasofaríngea de los serotipos 1, 6A, 7F y 19A en comparación con la
VNC7. La reducción del 19F parece deberse a una mayor inmunogenicidad de este serotipo en la VNC13 que en la VNC7, probablemente por
el diferente método de conjugación del polisacárido capsular en ambas vacunas. Es dudoso que la VNC13 afecte a la colonización por el
serotipo 3. Es posible que la menor inmunogenicidad del serotipo 3 no permita alcanzar títulos de anticuerpos ≥5 µg/ml frente al polisacárido
capsular, que han sido los títulos considerados necesarios para prevenir la colonización. El mayor descenso en las tasas de colonización se
produce en el 19A, y es posible que este hecho esté relacionado con la excelente efectividad que la VNC13 ha mostrado frente a este
serotipo en todos los países donde se ha utilizado la vacuna. El nicho ecológico creado por la desaparición de estos serotipos en la faringe es
ocupado por otros serotipos no vacunales (serotipos no-VNC13), pero algunos estudios han demostrado que tienen menor capacidad
invasora que los serotipos VNC13. La VNC13 reduce la colonización nasofaríngea no solo en los niños vacunados sino también en los no
niños no vacunados, y en adultos. Este hecho es clave para la inmunidad de grupo, que aparece cuando la cobertura vacunal en los niños
está en torno al 70 %, aunque podría haber algún grado de protección indirecta con coberturas tan bajas como el 40 %.
La VNC10 también produce reducción de la colonización nasofaríngea por los serotipos que contiene, tanto en los niños como en los adultos.
Sin embargo no reduce la colonización por los serotipos relacionados (19A y 6A) que, de hecho, aumentan tras la vacunación. Esto podría
explicar el fenómeno de Finlandia en el que se produce un aumento de ENI por 19A en los adultos tras la introducción de la VNC10. Un
estudio ha demostrado que no hay diferencias en la colonización nasofaríngea por neumococo o por Haemophilus no tipables entre niños
vacunados con la VNC10 y la VNC7.
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La VNP23 se administra por vía intramuscular o subcutánea. La VNC10 y la VNC13 se administran por vía intramuscular.
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Según la ficha técnica, la VNC13 está indicada desde las 6 semanas hasta la edad adulta sin límite de edad, mientras que la VNC10 lo está desde
las 6 semanas a los 5 años. Las indicaciones de la VNC13 y de la VNC10 son la prevención de ENI, neumonía y OMA por neumococo.
7.1. Vacunación de niños sanos
El CAV de la AEP recomendó la inclusión de la vacunación frente al neumococo en el calendario de vacunación de todos los niños españoles
menores de 5 años, cuestión conseguida en 2016, cuando todas las CC. AA. la introdujeron en su calendario financiado. Atendiendo a la
epidemiología actual de la ENI, la VNC13 es la que proporciona la mejor cobertura frente a los serotipos circulantes y puede evitar un mayor
número de casos de ENI.
En vacunación universal, tanto la VNC10 como la VNC13 pueden utilizarse con pautas 3+1 o 2+1. No se contemplan otras en las que se
suprima la dosis de refuerzo, ya que la eliminación de esta dosis puede disminuir la inmunidad de las mucosas y el efecto de la vacuna sobre
la colonización nasofaríngea, comprometiendo así la inmunidad de grupo y la efectividad final de la vacuna.
Por otra parte, nunca se deberían utilizar pautas 2+1 fuera del marco de la vacunación universal, ya que, tras las dos primeras dosis una
proporción significativa de niños no alcanza títulos protectores frente los serotipos 6B y 23F y podrían adquirir una ENI al no estar protegidos
por la inmunidad de grupo que proporcionan las altas coberturas vacunales. Por la misma razón, cuando se utilizan pautas 2+1, la dosis de
refuerzo no debería retrasarse más allá de los 11-15 meses de edad.
Las pautas de vacunación y el número de dosis de vacuna en niños que no han sido vacunados previamente dependen de la edad del niño
(tabla 31.3).
La ficha técnica de la VNC10 recomienda que los niños que inicien la vacunación con la VNC10 la completen con esta misma vacuna. Sin
embargo, puede utilizarse como refuerzo en los niños que han recibido la primovacunación con la VNC7.
Dada la epidemiología de la ENI en nuestro país, el CAV de la AEP estima que es beneficioso administrar una dosis de VNC13 a los niños
sanos hasta los 5 años y sin límite de edad en los grupos de riesgo previamente vacunados con la VNC7 o la VNC10, guardando un intervalo
mínimo de 2 meses desde la última dosis de vacuna. Asímismo, el comité considera que un niño menor de 5 años que tuviera su pauta
incompleta con la VNC10, dado que no está demostrada su intercambiabilidad con la VNC13, se le deberían administrar las dosis de VNC13
correspondientes a su edad, como si no estuviera vacunado.
No deben darse simultáneamente formulaciones vacunales distintas contra una misma enfermedad, como las vacunas conjugadas y las
polisacarídicas del neumococo. Si esto ocurriera, los CDC, en las vacunas antineumocócicas, admiten la validez de las 2 vacunas (conjugada
y polisacarídica) en adultos, pero en niños recomiendan readministrar la conjugada, tras un intervalo mínimo de 8 semanas. Igualmente, los
CDC recomiendan que, si por error se administra la vacuna VNP23 a los 2 meses de edad, esta no sea considerada válida y se aplique lo
más pronto posible una dosis de VNC13.
Tabla 31.3. Pautas de vacunación frente al neumococo con las vacunas conjugadas en los niños no vacunados o insuficientemente
vacunados.
Número total de
Edad del niño Pauta de vacunación
dosis de vacuna
En calendario sistemático, 2 dosis en el primer año, separadas por un
intervalo mínimo de 2 meses y una dosis de refuerzo entre los 11 y los
15 meses de edad. Si no hay calendario sistemático, 3 dosis de
6 semanas a 6 meses 3o4
primovacunación, separadas por un intervalo mínimo de 1 mes y 1
dosis de refuerzo entre los 11 y 18 (preferiblemente entre los 11 y 15)
meses de edad
Dos dosis de primovacunación separadas por un intervalo mínimo de
Entre 7 y 11 meses de 1 mes. Una dosis de refuerzo el segundo año de vida separada, al
3
vida menos, por un intervalo de 2 meses después de la última dosis de
primovacunación
Una dosis de primovacunación y una dosis de refuerzo, separadas, al
12-23 meses 2*
menos, por un intervalo de 2 meses
24-59 meses 1 o 2** Intervalo de, al menos, 2 meses entre 2 dosis
6 a 18 años 1 Solo la VNC13
* También si se recibió una dosis antes de los 12 meses, deberá recibir 2 dosis con un intervalo mínimo de 2 meses.
** En la ficha técnica de la VNC13 se recomienda una sola dosis, mientras que la de la VNC10 recomienda 2 dosis.
7.2. Vacunación de niños inmunodeprimidos o con enfermedades subyacentes
El CAV-AEP hace énfasis en la necesidad de vacunar a los pacientes inmunodeprimidos y con riesgo elevado de padecer infecciones
neumocócicas graves (tabla 31.4) con las pautas recomendadas, utilizando esquemas mixtos que incluyan la VNC13 y la VNP23. Habrá de
tenerse en cuenta que, en niños, el intervalo mínimo de separación entre ambas vacunas es de 8 semanas, tanto si se aplica primero VNC13
y después VNP23, como al contrario.
 En los niños de 5 años o menos inmunodeprimidos o con asplenia orgánica o funcional (tabla 31.4): 1) utilizar siempre
esquemas 3+1 cuando se inicia la vacunación a los 2 meses con las otras vacunas del calendario; 2) es preceptivo que reciban 2
dosis de VNC13 si no han recibido en el primer año de vida, al menos, 2 dosis de esta vacuna; 3) los niños de 2-5 años de edad
que no han recibido ninguna dosis de VNC13 deben recibir 2 dosis de esta vacuna separadas por un intervalo mínimo de, al
menos, 2 meses; 4) una vez completada la inmunización con VNC13, los mayores de 2 años de edad deben recibir una dosis de
VNP23, con un único refuerzo a los 5 años de esta dosis (no se administrarán más de dos dosis de VNP23).
 En los niños de 5 años o menos de riesgo no inmunodeprimidos ni asplénicos, pero con riesgo de padecer infecciones
neumocócicas más frecuentes o graves (tabla 31.4) puede optarse por la pauta de los niños inmunodeprimidos, que es lo que se
recomienda actualmente y se practica por las CC. AA., o por la del calendario de vacunación sistemático, completándose la
inmunización, a partir de los 2 años de edad, con una sola dosis de VNP23, separada por un intervalo mínimo de 2 meses desde la
última dosis de VNC13.
 En todos los niños de riesgo de 6-18 años de edad (tabla 31.4): 1) administrar una dosis de VNC13; 2) aplicar una dosis de
VNP23 separada por un intervalo mínimo de 2 meses de la dosis de VNC13; 3) solo en los inmunodeprimidos y asplénicos se
administrará una 2.ª y última dosis de VNP23, 5 años después de la 1.ª de VNP23.
Todos los niños de riesgo que hubieran recibido ya la VNP23, recibirán 1 dosis de VNC13 separada, al menos, 8 semanas de la VNP23
recibida
Los intervalos mínimos deben ser respetados, pero los CDC consideran que si no se ha guardado el intervalo mínimo entre dosis de VNP23
en inmunodeprimidos y asplénicos, que es de 5 años, esta dosis administrada antes de tiempo no debe ser repetida.
7.3. VACUNACIÓN EN NIÑOS PREMATUROS
Los niños prematuros menores de 32 semanas o de 1700 g de peso al nacer tienen más probabilidad de presentar una enfermedad invasora
por Streptococcus pneumoniae que los recién nacidos a término, por lo que se debe recomendar, especialmente en estos niños, la VNC13
con pauta 3+1, sin VNP23 posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo.
Tabla 31.4. Situaciones de riesgo de enfermedad neumocócica grave o frecuente en la infancia y adolescencia.
Antecedente de enfermedad neumocócica invasora
Enfermedad pulmonar crónica: asma grave, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina, bronquiectasias
Enfermedad cardiaca crónica, especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca o
Niños inmunocompetentes alteraciones hemodinámicas
Diabetes mellitus
Fístulas del espacio subaracnoideo, excluyendo las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales
Hepatopatías crónicas
Niños con alteraciones neurológicas que impliquen riesgo de broncoaspiración de líquidos o secreciones, como parálisis cerebral o
crisis convulsivas recurrentes
Niños con implante coclear
Síndrome de Downa
Niños con asplenia (anatómica Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías graves
o funcional)b Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica
Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de
médula ósea o de órgano sólido)
Niños inmunodeprimidosb Infección por VIH

Inmunodeficiencias primarias (se excluye el déficit aislado de IgA asintomático)
Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico activo o bien en remisión que esté recibiendo tratamiento
Prematuros Prematuros menores de 32 semanas o de 1700 g de pesoc
a
Solo en el caso de documentación de alguna inmunodeficiencia de alto riesgo para ENI, seguir las recomendaciones de los niños
inmunodeprimidos.
b
Pacientes de alto riesgo: deben seguir recomendaciones de vacunación antineumocócica específicas.
c
Los niños prematuros <32 semanas de edad gestacional o <1700 g de peso al nacimiento tienen más probabilidad de presentar una enfermedad
invasora por Streptococcus pneumoniae que los recién nacidos a término, por lo que se debe recomendar, especialmente en estos niños, la VNC13
con una pauta 3+1, sin VNP23 posterior, salvo que asocien otros factores de riesgo.
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8. Efectos secundarios
El perfil de seguridad y de reacciones adversas es similar en ambas vacunas. Aproximadamente en un 35-50 % de los sujetos aparecen reacciones
en el sitio de la inyección (dolor, eritema, induración y tumefacción), fiebre de bajo grado, irritabilidad, disminución del apetito y aumento o
disminución del sueño, tras la primovacunación.
Otras reacciones mucho menos frecuentes, que aparecen en alrededor del 1-5 % de los niños son: fiebre >39 ºC, vómitos, diarrea y rash. Por
último, en menos de un 1 % de los niños pueden aparecer convulsiones febriles, urticaria y apnea (en prematuros).
En general, los efectos secundarios leves aumentan tras la dosis de refuerzo y con la edad.
⌂
Ambas vacunas están contraindicadas cuando existe una reacción alérgica grave en una administración previa de la vacuna. Las precauciones son
las generales que hay que tener siempre que se administre una vacuna. En prematuros ≤28 semanas de gestación, especialmente si tienen historia
de afectación respiratoria, debe considerarse el riesgo de apnea y la necesidad de monitorización respiratoria si están ingresados en el hospital,
porque si están en su domicilio se les supone estables.
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10. Interacciones con otros medicamentos
No se han descrito interacciones de la VNP23 con otros medicamentos o vacunas, salvo para la administración simultánea de los dos tipos de
vacunas antineumocócicas, por lo que no deben administrarse el mismo día la VNC13 o la VNC10 junto con la VNP23, debiendo espaciarse entre
sí, al menos, 8 semanas.
No se han descrito interacciones de la VNC10 y la VNC13 con otros medicamentos. Ambas vacunas pueden administrarse con cualquiera de las
vacunas del calendario de vacunación, ya que no se altera significativamente su inmunogenicidad ni su perfil de seguridad.
Las VNC pueden administrarse a pacientes tratados con esteroides o tratamientos inmunupresores, aunque su inmunogenicidad puede ser menor
que en los sujetos sanos.
No es necesario mantener ningún intervalo mínimo de administración con otras vacunas, gammaglobulinas u otros hemoderivados, salvo lo
comentado en el primer párrafo de este apartado.
⌂
11. Bibliografía
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32. Parotiditis
Capítulo 32 - Parotiditis
1. Puntos clave
2. Introducción
4. Tipos de vacunas, composición y presentación (SRP y SRPV)
9. Efectos adversos
11. Actuación ante brotes epidémicos
12. Bibliografía
Tabla 32.1. Vacunas comercializadas en España
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Parotiditis. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
⌂
1. Puntos clave
 La parotiditis o popularmente paperas, es una enfermedad típica de la edad escolar (5-14 años). La carga global de la enfermedad ha
disminuido notablemente con la vacunación sistemática, produciéndose actualmente más de la mitad de los casos en adolescentes y
adultos jóvenes.
 Las vacunas frente a la parotiditis están compuestas por diferentes cepas de virus atenuados de la parotiditis. En España solo existe
vacuna de la parotiditis combinada con las de sarampión y rubeola, denominada vacuna triple vírica (SRP), y combinada además de con
estas, con la de la varicela, en forma de tetravírica (SRPV).
 Se recomiendan dos dosis de la vacuna SRP o SRPV, dado que estudios de campo han demostrado eficacias inferiores con el esquema
de una sola dosis.
 Está incluida en el calendario de vacunación sistemático del CAV-AEP. La primera dosis a los 12 meses y la segunda a los 2-3 años de
edad, preferentemente a los 2 años.
 Es una vacuna bien tolerada.
 Está contraindicada en pacientes con inmunodepresión grave.
 Puede administrarse a niños alérgicos al huevo.
⌂
2. Introducción
La parotiditis (paperas) es una enfermedad típica de la edad escolar (5-14 años), aunque con la vacunación sistemática más de la mitad de los
casos se dan actualmente en adolescentes y adultos jóvenes. Aproximadamente un 15-20 % de las infecciones son asintomáticas, el 40-50 %
cursan con síntomas inespecíficos de vías altas y tan solo en un 30-40 % se presenta el cuadro clínico típico de la enfermedad, que consiste en una
tumefacción parotídea, inicialmente unilateral y que en un 70-90 % de las ocasiones se convierte en bilateral. Dicha tumefacción se acompaña de
fiebre poco elevada que suele resolverse en 3 o 4 días, mientras que la tumefacción persiste de 7 a 10 días. Los enfermos refieren hipersensibilidad
y dolor en la zona parotídea que se exacerba al masticar. La glándula parótida es palpable y se extiende por debajo y por detrás de la oreja,
desplazando el lóbulo hacia arriba. Hasta en un 10 % pueden afectarse otras glándulas salivales. La manifestación extrasalival más frecuente es la
meningitis aséptica (5 %). La orquitis es, sobre todo, habitual en la edad pospuberal, en la que alcanza una frecuencia superior al 25 %. La
esterilidad tras una orquitis es excepcional. La infección puede afectar a otras glándulas de forma que puede existir pancreatitis, mastitis, tiroiditis o
prostatitis, entre otras.
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El único huésped conocido es el ser humano. Es una enfermedad con alta infecciosidad que se transmite por gotas grandes procedentes de la
orofaringe de una persona infectada. La distribución es universal con mayor incidencia en invierno y primavera. El periodo de incubación dura 14-18
días. El periodo infeccioso va desde 3 días antes hasta 4 días después del inicio de los síntomas.
En España, la vacuna frente a la parotiditis se administra junto a sarampión y rubeola en la vacuna triple vírica (SRP) o en forma de tetravírica. La
SRP se incluyó en los calendarios en España en 1981. Desde 1985, la cobertura media nacional ha superado el 85·%, situándose por encima del
90 % desde 1998. Durante este período temporal, la incidencia de parotiditis en España ha descendido drásticamente, pasándose de tasas de 748
casos por 100 000 habitantes en 1984 a menos de 10 en años posteriores. No obstante, ha persistido la aparición de ondas de la enfermedad cada
3 a 5 años, significando que el virus causal sigue circulando en la comunidad. Los más recientes brotes epidémicos, en 2012 y 2013, se han
detectado en las CC. AA. de Asturias y Madrid incidiendo sobre todo en centros escolares y empresariales. En 2016 se notificaron 4696 casos
(tasa: 10,1/100 000 habitantes), con tasas más altas en Aragón, Castilla y León y Galicia. La mayor parte de los casos de parotiditis declarados en
nuestro país corresponden a individuos de más de 15 años, no vacunados o vacunados entre 1993 y 1999 con una vacuna SRP cuyo componente
antiparotiditis, la cepa Rubini, resultó escasamente inmunógena. En la semana 52 de 2017 se han declarado provisionalmente 10 082 casos,
duplicando los del año anterior
En Europa, en 2015 se declararon 13 519 casos (3.1 por 100 000), siendo los países con más casos Irlanda, Eslovaquia, Islandia y la República
Checa.
Por otra parte, desde el año 2005 circula el genotipo G1 de forma mayoritaria, hecho que puede contribuir a explicar que exista circulación viral a
pesar de las altas coberturas de vacunación.
Figura 32.1. Distribución de casos comunicados de paperas por 100 000 habitantes, por país, UE/AEE, 2015.
Fuente: ECDC 2017.
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Las vacunas de la parotiditis están compuestas por una cepa atenuada de este virus, combinada con otros componentes en forma de triple vírica
(sarampión, rubeola y parotiditis) o bien tetravírica (con varicela añadida), esta última comercializada recientemente en nuestro país (tabla 32.1).
Actualmente no están disponibles en España vacunas monocomponentes frente a ninguno de los integrantes de la triple vírica.
Recientemente se ha comercializado en España dos vacunas tetravíricas que confieren protección contra sarampión, rubeola, parotiditis y varicela:
SRPV. Aunque el uso de la vacuna tetravírica está admitido desde los 12 meses de edad, dada la mayor frecuencia de convulsiones febriles
cuando se administra por debajo de los 2 años, la ACIP recomienda administrar los dos preparados por separado (SRP y varicela) hasta dicha
edad. De haber disponibilidad, la segunda dosis se podría aplicar en forma de tetravírica.
Tabla 32.1. Vacunas comercializadas en España que incluyen el componente de la parotiditis.
Nombre Presentación
Composición Conservación
(Laboratorio) (dosis)
• Cepa Enders Edmonston (sarampión)1: no menos de 1000 CCID502
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)5: no menos de 1000 CCID502 Liofilizada +2 a +8 °C
M-M-R
• Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 12 500 CCID502 (0,5 ml) Preservar de la
VaxPro
• Gelatina, neomicina, L-glutamato monosódico, medio 199, trazas de albúmina humana 1 vial luz
(MSD)
recombinante, sacarosa, sorbitol, fosfato de sodio, fosfato de potasio, rojo fenol, bicarbonato sódico, 10 viales No congelar
ácido clorhídrico e hidróxido de sodio
• Cepa Schwarz (sarampión)1: no menos de 1000 CCID502 Liofilizada +2 a +8 °C
Priorix • Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)3: no menos de 1000·CCID502 (0,5 ml) Preservar de la
(GSK) • Cepa RIT4385, derivada de la Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 5012 CCID502 1 vial luz
• Aminoácidos, lactosa, manitol, neomicina y sorbitol 10 viales No congelar
• Cepa Schwarz (sarampión)1: no menos de 1000 CCID502
Polvo en un vial. +2 a +8 °C
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)3: no menos de 1000·CCID502
Priorix-Tetra 0,5 ml de disolvente en Preservar de la
• Cepa RIT4385, derivada de la Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 25·119 CCID502
(GSK) una jeringa precargada. luz
• Cepa Oka (varicela): no menos de 1995 UFP4
Envases de 1, 10, 20 o 50 No congelar
• Trazas de neomicina, aminoácidos, lactosa, manitol, sorbitol y medio 199
• Cepa Enders Edmonston (sarampión)1: no menos de 3,0 log10 CCID502
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)5: no menos de 3,0 log10 CCID502
Liofilizada +2 a +8 °C
• Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 4,3 log10 CCID502
ProQuad (0,5 ml) Preservar de la
• Cepa Oka/Merck (varicela): no menos de 3,99 log10 UFP4
(MSD) 1 vial luz
• Sacarosa, gelatina hidrolizada, cloruro sódico, sorbitol, glutamato monosódico, fosfato sódico,
10 viales No congelar
bicarbonato sódico, fosfato potásico, cloruro potásico, neomicina, rojo fenol, ácido clorhídrico,
hidróxido sódico, urea y trazas de albúmina humana recombinante
(1) Producido en células de embrión de pollo.
(2) CCID50: dosis que infecta al 50 % de los cultivos celulares.
(3) Producido en células diploides humanas (MRC-5).
(4) Unidades formadoras de placa.
(5) Producidos en fibroblastos pulmonares diploides humanos (WI-38).
Se presentan liofilizadas en vial. La composición se puede ver en la tabla 32.1.
Priorix
La vacuna se debe reconstituir añadiendo el contenido entero del envase que contiene el diluyente al vial que contiene el polvo liofilizado.
Después de añadir el diluyente al polvo liofilizado, se ha de agitar bien hasta que el polvo se disuelva completamente en el diluyente. Debido
a una variación menor de su pH, la vacuna reconstituida puede variar el color de naranja claro a rojo claro sin que indique deterioro en la
potencia de la vacuna.
Se debe desechar al cabo de 8 horas tras la reconstitución si no ha sido utilizada, aunque se conserve entre +2 °C y +8 °C.
M-M-RVaxPro
Para la reconstitución, utilizar el disolvente suministrado, que es un líquido incoloro transparente. Antes de mezclarlo con el disolvente, el
polvo es una masa cristalina compacta de color amarillo pálido. Cuando está completamente reconstituida, la vacuna es un líquido amarillo
claro. Se debe extraer el volumen completo de disolvente en la jeringa que se va a utilizar para la reconstitución e inyección. Inyectar el
contenido completo de la jeringa en el vial que contiene el polvo. Agitar suavemente para mezclar por completo. Extraer en la misma jeringa
todo el contenido del vial de vacuna reconstituida e inyectar el volumen total.
ProQuad
Existen dos presentaciones y es de prescripción médica con receta:
ProQuad con disolvente para reconstitución suministrado en un vial:
Extraer el contenido completo de disolvente del vial en una jeringa. Inyectar el contenido completo de la jeringa en el vial que contiene
el polvo. Agitar suavemente para mezclar completamente. Extraer en la misma jeringa todo el contenido de vacuna reconstituida del vial
e inyectar el volumen total.
La vacuna reconstituida se debe inspeccionar visualmente para detectar cualquier partícula extraña o variación del aspecto físico, antes
de la administración. En el caso de que se observen cualquiera de los anteriores, desechar la vacuna.
Se recomienda que la vacuna sea administrada inmediatamente después de la reconstitución, para minimizar la pérdida de potencia.
Deseche la vacuna reconstituida si no es utilizada en 30 minutos.
ProQuad con disolvente para reconstitución, suministrado en una jeringa precargada:
Inyectar el contenido completo de disolvente de la jeringa en el vial que contiene el polvo. Agitar suavemente para mezclar
completamente. Extraer en la misma jeringa todo el contenido de vacuna reconstituida del vial e inyectar el volumen total. La vacuna
reconstituida se debe inspeccionar visualmente para detectar cualquier partícula extraña o variación del aspecto físico, antes de la
administración. En el caso de que se observen cualquiera de los anteriores, desechar la vacuna.
Priorix-Tetra
Es de uso hospitalario. Se debe reconstituir añadiendo todo el contenido de la jeringa precargada al vial que contiene el polvo. Se ha de agitar
bien la mezcla hasta que el polvo está totalmente disuelto. El color de la vacuna reconstituida puede variar del naranja claro al rosa fucsia
debido a pequeñas variaciones del pH. Una vez reconstituida debe administrarse rápidamente o mantenerse en la nevera (entre +2 ºC y +8
ºC) un máximo de 24 horas.
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Todas las vacunas frente a la parotiditis, a excepción de la fabricada con la cepa Rubini, muestran tasas de seroconversión cercanas al 95 % a
corto plazo tras una dosis a los 12 meses de edad. Sin embargo, en estudios de campo, se han demostrado eficacias inferiores, de alrededor del 80
%, con los esquemas de una sola dosis. Actualmente se recomiendan esquemas de dos dosis para mantener niveles de protección adecuados a
largo plazo. Todas las vacunas, excepto la Rubini, son adecuadas para los programas de vacunación.
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Se administran por vía subcutánea, aunque también se pueden administrar por vía intramuscular. Los lugares de inyección recomendados son la
región anterolateral externa del muslo en niños pequeños y la región deltoidea en niños mayores, adolescentes y adultos. En pacientes con
trombocitopenia o con cualquier alteración de la coagulación esta vacuna se aplicará por vía subcutánea.
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Indicada en todos los niños a partir de los 12 meses de edad y en adolescentes y adultos sin antecedentes de vacunación completa.
Está incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas. Se recomiendan dos dosis de vacuna SRP, la primera a los 12 meses y la segunda a
los 2-3 años de edad, preferentemente a los 2 años de edad. El intervalo mínimo entre ambas dosis es de 4 semanas.
La segunda dosis podría administrarse en forma de tetravírica y actualmente, Aragón, Baleares, Canarias, Castilla y León, Galicia, La Rioja y la
comunidad valenciana ya aplican la 2.ª dosis de los calendarios con esta vacuna tetravírica.
La vacunación y la inmunoprofilaxis pasiva tras la exposición a la enfermedad no parecen proteger frente a la misma ni modificar su curso clínico,
por lo que no se recomiendan. La vacunación puede valorarse en presencia de un brote epidémico, incluso en niños bien vacunados: recientemente
los CDC han recomendado que en los mayores de 12 meses de edad que hayan recibido 2 dosis de la vacuna triple vírica, pueden recibir una
tercera dosis en caso de exposición en un brote de parotiditis.
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La vacuna SRP y la SRPV, tanto una como otra, se pueden administrar simultáneamente, en general, con el resto de las vacunas preventivas,
aunque con distintas jeringuillas y en lugares separados. Una excepción es su coadministración con la vacuna de la fiebre amarilla, que condiciona
una moderada interferencia negativa en la respuesta inmune a los componentes parotiditis, rubeola y la propia fiebre amarilla, por lo que no debe
indicarse. Cuando se administra con las restantes vacunas parenterales de microorganismos atenuados, se deben dar al mismo tiempo o con un
intervalo mínimo de 4 semanas. Este intervalo se respetará también cuando proceda administrar la vacuna de la fiebre amarilla, que no podrá
aplicarse simultáneamente con la SRP.
 La administración reciente de inmunoglobulinas o hemoderivados interfiere con la respuesta serológica a la vacuna durante un tiempo
variable que depende del producto y la dosis administrada (ver el capítulo 2 y el 43 ). Si el niño es vacunado durante ese periodo, se le
debe revacunar una vez transcurrido el intervalo adecuado, a menos que se compruebe que hubo una adecuada seroconversión.
 La vacuna frente al sarampión, componente de la SRP. puede ocasionar una falta de respuesta transitoria a la tuberculina y dificultar el
diagnóstico durante 4-6 semanas. Es posible que incida del mismo modo sobre los resultados de los test diagnósticos in vitro de la
tuberculosis (IGRA: Interferon-gamma Release Assays). Por consiguiente, en caso de tener que practicar estas pruebas, deberán hacerse
el mismo día de la vacunación o al cabo de 4-6 semanas como mínimo.
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9. Efectos adversos
Vacuna triple vírica
Los efectos adversos detectados tras la administración de la vacuna triple vírica son los siguientes:
 Reacciones locales (dolor, eritema, tumefacción, adenopatía): infrecuentes.
 Fiebre, que puede ser superior a 39,5 °C, al cabo de 5-12 días de la vacunación en el 5-15 % de niños vacunados; dura uno o dos días
(máximo cinco) y puede aparecer asociado un exantema morbiliforme y/o una tumefacción parotídea (enfermedades atenuadas).
 Encefalitis o encefalopatía en menos de 1 por cada millón de dosis, atribuible al componente antisarampión. Dado que la incidencia tras la
vacunación frente al sarampión es inferior a la incidencia global de encefalitis de causa desconocida, probablemente la mayoría de casos
de alteración neurológica grave comunicadas simplemente son coincidentes en el tiempo con la inmunización, pero no son causadas por
ésta. Asimismo, probablemente no hay ningún riesgo de panencefalitis esclerosante subaguda.
 Trombocitopenia transitoria.
 Reacciones alérgicas a alguno de los componentes de la vacuna. Son muy infrecuentes y aunque generalmente se han relacionado con
antígenos del huevo, suelen deberse a alguna de las otras sustancias presentes en la vacuna (antibióticos, gelatina usada como
estabilizador; en España la contienen solo MMRVaxPro y ProQuad).
 Convulsiones, habitualmente de tipo febril simple, en pocos casos.
 Enfermedad producida por el virus vacunal del sarampión en pacientes inmunodeprimidos, potencialmente grave e incluso mortal.
 La aparición de meningitis aséptica se relaciona con la vacunación con la cepa Urabe de la parotiditis y es excepcional tras la vacunación
con las cepas Jeryl-Lynn y RIT 4385.
Vacuna tetravírica
Tras la administración de la vacuna tetravírica se pueden observar, además de los efectos adversos de la vacuna triple vírica, los siguientes:
 Herpes zóster. En un ensayo clínico se comunicaron 2 casos de herpes zóster en 2108 individuos sanos de edades comprendidas entre
12 y 23 meses que fueron vacunados con 1 dosis de ProQuad y controlados durante un año. Ambos casos fueron leves y no se
comunicaron secuelas. Los datos de seguimiento activo en niños vacunados con la vacuna de varicela de virus vivos (Oka/Merck) y
controlados durante 14 años tras la vacunación no demostraron incremento en la frecuencia de herpes zóster en comparación con los
niños con varicela previa de tipo salvaje, durante la época anterior a la vacunación. Estos datos de seguimiento sugieren en realidad que
los niños vacunados frente a varicela tienen un menor riesgo de herpes zóster. Sin embargo, en la actualidad se desconoce el efecto a
largo plazo de la vacunación frente a varicela en la incidencia de zóster. Por el momento no se dispone de datos a largo plazo
relacionados con las vacunas tetravíricas.
 Transmisión del virus vacunal. Basándose en notificaciones aisladas de casos durante el seguimiento poscomercialización de la
vacuna de la varicela Oka/Merck, existe la rara posibilidad de que el virus de la vacuna de varicela pueda transmitirse, cuando se entra en
contacto con personas vacunadas con vacuna tetravírica que hayan desarrollado una erupción de tipo varicelosa.
 Crisis febriles. Se han notificado crisis febriles en niños que recibieron vacuna tetravírica: En un estudio observacional
poscomercialización de ProQuad, realizado en niños de 12 a 23 meses de edad, se reveló un incremento de aproximadamente dos veces
en el riesgo de crisis febriles en el periodo de tiempo entre los días 5 y 12 después de una primera dosis de ProQuad, en comparación
con la administración concomitante de la vacuna TV y la vacuna de varicela. Estos datos sugieren un caso adicional de crisis febril por
cada 2300 niños vacunados con ProQuad, comparado con la administración por separado de la vacuna TV y la de la varicela.  En cuanto
a la vacuna tatravírica Priorix-Tetra, en un análisis retrospectivo en niños entre 9 y 30 meses tras la primera dosis de vacunación con
Priorix-Tetra frente a vacuna TV o vacuna TV y antivaricela, se observó un caso adicional de convulsiones por cada 5882 niños,
comparados con los grupos control (riesgo atribuible de 1,7 a 3,64 por cada 10 000 niños).  Estos datos fueron confirmados por un
estudio observacional poscomercialización patrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de Estados
Unidos (CDC). Por este motivo, el Comité Asesor de Inmunizaciones (ACIP) de los CDC recomienda que la primera dosis de vacunación
se realice preferiblemente administrando los preparados por separado de triple vírica y varicela monocomponente, y para la segunda
dosis proponen el uso de la vacuna combinada tetravírica.
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 Enfermedad febril aguda: debe demorarse la vacunación hasta la resolución del proceso agudo. Las infecciones de vías respiratorias
altas sin fiebre o con febrícula no constituyen contraindicaciones a la vacunación.
 Embarazo: las vacunas de virus vivos atenuados, sobre todo la de la rubeola, comportan el riesgo teórico, no confirmado en la práctica,
de provocar malformaciones fetales si se administran durante el embarazo, por lo que no deben administrarse la SRP ni la SRPV a
mujeres embarazadas. Por el mismo motivo, las mujeres en edad fértil deben evitar un embarazo hasta 1 mes tras su recepción (lo que
ya viene reflejado en las fichas técnicas).
 Alergias: los niños con alergia al huevo de naturaleza no anafiláctica no tienen ningún riesgo especial de desarrollar manifestaciones de
hipersensibilidad, y la mayoría de niños con antecedentes de anafilaxia al huevo no presentan efectos adversos a la vacuna por lo que
esta debe ser administrada en los centros de atención primaria. La mayor parte de episodios de anafilaxia consecuentes a las vacunas
SRP y SRPV son debidos a la gelatina hidrolizada que contienen (solo ProQuad y M-M-RVaxPro, en España) y no a las proteínas del
huevo. No es necesario efectuar test cutáneos previos, los cuales, por otra parte, no predicen qué niños desarrollarían una reacción de
hipersensibilidad inmediata.
Las personas con antecedentes de anafilaxia a una dosis previa de vacuna SRP o a la neomicina (administrada de forma tópica o
sistémica) o a la gelatina no deben recibir la vacuna como es norma general para todas las vacunas.
 Alteraciones inmunitarias: la vacuna SRP está contraindicada en personas con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
significativas. Los niños con inmunosupresión farmacológica, en general, pueden recibirla a partir de los 3 meses de haber finalizado la
terapia y de hallarse en remisión el proceso que la motivó. En los pacientes tratados con dosis altas de corticoesteroides durante 2 o más
semanas, pero que no tienen un compromiso inmunitario de base, el intervalo mínimo recomendado es de 1-3 meses. Los niños con
infección por el VIH pueden y deben recibir la vacuna, tanto si están asintomáticos como si tienen síntomas, a menos que tengan
inmunodeficiencia grave. Los pacientes con cifras de linfocitos T CD4 superiores al 15 % no presentan complicaciones al recibir las
vacunas triple vírica o tetravírica y pueden recibirlas, aunque las respuestas inmunes a la misma pueden ser deficientes, por lo que
conviene administrar las 2 dosis lo antes posible (por ejemplo, a los 12 meses y a los 13-15 meses).
 Trombocitopenia: se recomienda no revacunar a los niños que desarrollan un episodio de púrpura trombocitopénica en las 6-8 semanas
siguientes a la primera dosis de vacunas que contengan la del sarampión, a no ser que, una vez comprobada la no seroconversión, se
considere que el beneficio de la vacunación supera al riesgo de que desarrolle de nuevo una trombocitopenia. Los pacientes con
antecedentes de trombocitopenia no relacionada con la vacuna tienen un ligero aumento de posibilidades de padecer una
trombocitopenia tras la vacuna, pero las ventajas de la inmunización superan a los riesgos. El riesgo de trombocitopenia tras la 2.ª dosis
es inferior al que comporta la 1.ª y nunca se han comunicado casos de muerte por esta causa asociados a la vacunación con SRP en
niños sanos.
 Intolerancia congénita a la fructosa: contraindica la vacuna SRP y la SRPV por el contenido en sorbitol de las presentaciones
comercializadas.
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 Ante un brote de parotiditis en poblaciones bien vacunadas puede considerarse, de acuerdo con las autoridades locales de salud pública,
la administración de una 3.ª dosis de SRP, estrategia que algunos estudios y los CDC consideran útil para su control. La vacunación y la
inmunoprofilaxis pasiva tras una exposición a la parotiditis probablemente no prevengan la enfermedad, ni modifiquen su curso clínico y
por lo general no se recomiendan, pero se podría valorar en brotes epidémicos, ya que en todo caso poner una dosis adicional no
constituye ningún riesgo relevante.
 Los lactantes de 6 a 11 meses de edad que vayan a emprender un viaje internacional deben recibir una dosis de SRP, reiniciando la
vacunación a partir de los 12 meses, tras un intervalo mínimo de 1 mes.
 Debe aprovecharse cualquier coyuntura epidemiológica que implique al sarampión, a la rubeola o a la parotiditis para revisar el
cumplimiento de la vacunación con SRP de los niños mayores de 2-3 años, actualizándola en caso necesario.
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12. Bibliografía
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http://www.cdc.gov/mumps/index.html
 CDC. Recommended Inmunizacion Shedule for Children and Adolescents Aged 18 years or younger, United States, 2018.
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Parotiditis.
http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/parotiditis
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas. Triple y tetravírica.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la parotiditis.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/parotiditis
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Mumps.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/mumps/Pages/index.aspx
 WHO. Health topics: Mumps.
http://www.who.int/topics/mumps/en/
33. Poliomielitis
Actualizado en mayo de 2018
Capítulo 33 - Poliomielitis
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Bibliografía
Tabla 33.1. Vacunas combinadas que contienen vacuna de la poliomielitis inactivada disponibles en España
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Poliomielitis. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
may/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-33
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1. Puntos clave
 El virus de la polio, con sus tres serotipos, es muy contagioso y se transmite fácilmente de persona a persona por vía fecal, oral y
respiratoria, y ha sido responsable de numerosos casos de parálisis y muerte en todo el mundo.
 Gracias a la vacunación y a las mejoras sociosanitarias el número de casos ha descendido drásticamente y varias regiones del mundo
han sido certificadas como “libres de polio”, pero, sin el mantenimiento de un nivel adecuado de coberturas de vacunación, la enfermedad
puede ocasionar brotes importantes.
 La poliomielitis no tiene tratamiento y la vacuna es la principal herramienta de que se dispone para el control eficaz de los brotes.
 En España, desde el año 2004, solo se emplea la vacuna parenteral inactivada (VPI), que actualmente se incluye en los preparados de
vacunas combinadas (tetravalentes, pentavalentes y hexavalentes) junto a otros antígenos.
 La VPI incluye los tres tipos de poliovirus y con solo 4 dosis de vacuna se considera que el nivel de protección es cercano al 100 % y muy
duradero.
 En la actualidad, la OMS recomienda que en los países de baja renta se administre una combinación de vacuna de polio oral bivalente
(tipos 1 y 3) VPOb y vacuna de polio inactivada (VPI), como parte del Programa Ampliado de Inmunización en lactantes.
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2. Introducción
Los poliovirus son virus ARN pertenecientes al género Enterovirus y a la familia Picornaviridae. Existen tres serotipos de poliovirus (VP1, VP2 y
VP3) aunque el VP2 se aisló por última vez en la India en 1999. Su reservorio es exclusivamente humano y está constituido sobre todo por
individuos con infección asintomática.
Se transmite fundamentalmente por contacto directo de individuos susceptibles con secreciones respiratorias y heces de infectados, aunque
también es posible la transmisión por vía transplacentaria y por mecanismo indirecto a través de fómites contaminados y aguas residuales.
En las secreciones faríngeas se detecta el virus desde las 36 horas de la instauración de la infección hasta 1 o 2 semanas después, y en las heces
desde las 72 horas tras la exposición hasta 5 semanas después, o incluso más. El periodo de incubación habitualmente es de 7 a 14 días, aunque
puede variar entre 3 y 35 días.
La infección habitualmente es asintomática, en el 95 % de los casos, o cursa con astenia, anorexia y malestar general. La forma más grave de
enfermedad es la forma espinal paralítica que ocurre en el 0,1 % de los casos.
Los niños presentan un curso típico bifásico: enfermedad leve de 2-5 días de duración, coincidente con la viremia, seguido de la presentación
brusca de la enfermedad grave caracterizada por: cefalea, fiebre, malestar, vómitos, rigidez de nuca, y dolor muscular intenso. Uno o dos días
después se instaura debilidad muscular y parálisis flácida que puede afectar a cualquier miembro, y predomina en miembros inferiores. El nivel de
afectación es variable y se suele clasificar en espinal, bulbo-espinal y bulbar, siendo este último el tipo de mayor gravedad y mortalidad.
Previo a la instauración de la vacunación el pronóstico de la forma paralítica asociaba una mortalidad del 5-10 % que se elevaba al 20-60 % en los
casos con afectación bulbar. Dos tercios de los pacientes con parálisis se quedan con secuelas (debilidad muscular y/o parálisis residual). No existe
tratamiento antiviral específico. El manejo es de soporte en la fase aguda y por un equipo multidisciplinar de las secuelas a largo plazo.
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Incidencia mundial
En el año 1988 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó el objetivo de alcanzar la erradicación mundial de la poliomielitis en el año 2000.
A pesar de la tremenda disminución de la incidencia de la enfermedad, y su práctica desaparición en numerosos países, este objetivo ha sufrido
varios retrasos. Las regiones de la OMS que ya han obtenido la certificación de “libres de polio”, considerándose interrumpida en las mismas la
circulación del virus salvaje autóctono, son las Américas (1994), Pacífico Oeste (2000), Europa (2002) y Asia Sudeste, que lo consiguió el 27 de
marzo de 2014. Solo quedan 2 regiones de la OMS en ser declaradas libres de polio (Mediterráneo oriental y África). En 2015 se declaró la
erradicación de la cepa 2 del virus de la polio en todo el mundo. Desde 2012, en que se declaró el último caso por tipo 3, todos los casos por virus
salvaje los produce el poliovirus tipo 1. A partir del año 2000 se han descrito casos de polio paralítica asociada a la vacuna, fundamentalmente
causados por el virus circulante derivado de la vacuna tipo 2, siendo creciente la preocupación por este hecho. En el año 2017 hubo 22 casos de
polio por el virus salvaje tipo 1 en el mundo (14 en Afganistán y 8 en Pakistán) y 96 casos de polio paralítica por virus derivado de la vacuna tipo 2
[74 en Siria y 22 en la República Democrática del Congo (RDC)]. A 15 de mayo de 2018 hay 8 casos por viris salvaje tipo 1 (7 en Afganistán y 1 en
Pakistán) y 4 casos polio derivado de la vacuna tipo 2 en la RDC.
Hay cuatro estrategias básicas para detener la transmisión de poliovirus salvajes en zonas que están afectadas por la enfermedad o que se
considera que corren un alto riesgo de reinfección:
 Elevada cobertura con cuatro dosis de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) en el primer año de vida.
 Administración de dosis suplementarias de VPO a todos los menores de 5 años durante las campañas o actividades suplementarias de
vacunación (ASI).
 Vigilancia de los poliovirus salvajes mediante la notificación y el análisis de laboratorio de todos los casos de parálisis flácida aguda (PFA)
en menores de 15 años.
 Campañas focalizadas de barrido una vez que la transmisión de poliovirus salvajes esté restringida a focos específicos.
Para que se pueda certificar que una región de la OMS está libre de poliomielitis se tienen que cumplir tres condiciones:
 Que no haya un solo caso de poliomielitis por poliovirus salvajes durante un mínimo de 3 años.
 Que las medidas de vigilancia en los países cumplan las normas internacionales.
 Que cada país demuestre su capacidad para detectar, notificar y responder a los casos importados de poliomielitis.
Antes de que se pueda certificar que el mundo está libre de la enfermedad habrá que demostrar la contención de las reservas de los laboratorios y
la seguridad de la gestión de los virus salvajes de la vacuna antipoliomielítica inactivada en los centros de fabricación.
Desde el año 2006 solo había 4 países endémicos de polio en los que nunca se había producido una interrupción de la transmisión del virus
salvaje: India, Nigeria, Pakistán y Afganistán.
Desde octubre de 2010 la India no ha vuelto a tener casos de polio, por lo que solo quedan tres países endérmicos (Pakistán, Afganistán y Nigeria),
en comparación con los 125 países endémicos que había en 1988. Pero en años recientes se asistió a un aumento del número de casos de
enfermedad debida a poliovirus salvaje, de tal forma que en 2013 hubo 389 casos (el 41 % de ellos en países endémicos) y en 2014, 359 casos (el
91 % en países endémicos) habiéndose atajado la exportación de estos virus a países epidémicos como Somalia, Siria, Etiopía, Camerún o Guinea
ecuatorial, en unos casos por la propagación del poliovirus de Nigeria y en otros por el de Pakistán.
Además, en 2014 ya se diferencian los casos producidos por poliovirus salvaje (359) y por poliovirus derivado de la vacuna oral (54 casos: 30 en
Nigeria, 21 en Pakistán, 2 en Sudán del Sur y 1 en Madagascar).
Asistimos a la propagación internacional de poliovirus salvajes durante 2013 y el primer trimestre de 2014 en los países comentados. Por este
motivo la Directora General de la OMS declaró el 5 de mayo de 2014 que este hecho constituía una emergencia de salud pública de importancia
internacional y emitió unas recomendaciones, para que esta situación no llevara al fracaso del plan de erradicación mundial de la poliomielitis.
Es importante recordar que cuando Nigeria iba a ser declarada país no endémico, aparecieron 4 casos en 2016, el último en agosto de ese año;
pero desde entonces hasta hoy no ha habido nuevos casos, con lo que podrían en 2019 quedar solo 2 países endémicos.
En la actualidad, la OMS ha emitido 17 recomendaciones temporales para limitar la expansión de la polio, que hacen referencia a la vacunación de
viajeros internacionales desde los países infectados de polio o con riesgo de transmisión.
Algunos países libres de poliomielitis pueden exigir la vacunación a los viajeros procedentes de países endémicos, para obtener el visado de
entrada (las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record). Esta vacuna está incluida en el calendario de vacunación infantil en
nuestro país, de forma que la mayoría de los niños se encuentran inmunizados en el momento del viaje, pero los profesionales debemos ser
conscientes de posibles requerimientos vacunales por parte de la Reglamentación Sanitaria Internacional y que puede haber cambios recientes en
los países identificados como infectados de polio.
- Consultar mapa de los países infectados de polio , en los que se recomienda la vacunación, tanto para residentes que salen como para viajeros
que entran en el país. Fuente: OMS y otros organismos.
En estos momentos hay 3 países que no han cesado en la transmisión de la polio: Afganistán, Pakistán y Nigeria. Para viajar a estos países se
exige vacunación reciente. Otros países como Siria y República Democrática del Congo tienen riesgo y transmisión de virus derivado de la vacuna,
en estos países la vacunación reciente es recomendable, aunque puede no ser exigible.
Entre las iniciativas del plan estratégico para la erradicación de la polio y la fase final 2013-2018, hay que tener en cuenta la retirada coordinada del
componente de tipo 2 de la vacuna antipoliomielítica oral a nivel mundial, realizada en abril de 2016, ya que la mayor parte de casos por virus
derivado de la vacuna eran ocasionados por este tipo, que además se había declarado erradicado en 2015. La sustitución de la VPO trivalente por
la bivalente debe ser seguida por un esquema de, al menos, una dosis de VPI.
Se puede actualizar esta información en: http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week/
Incidencia en España
En 1989 se declararon en España 2 casos de la enfermedad (un caso importado y otro probablemente asociado a la vacuna de virus vivos
atenuados). Desde entonces se han declarado en nuestro país: dos casos de poliomielitis paralítica en 1999 (un caso importado y otro
probablemente asociado a la vacuna oral atenuada); un caso en 2001 y otro en 2002 (ambos asociados a la vacuna oral atenuada). En 1997 se
inició el Sistema de Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda en menores de 15 años en el proceso de certificación de la eliminación de la polio en
Europa.
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La vacuna de la poliomielitis inactivada (VPI) forma parte de las vacunas hexavalentes y de las pentavalentes (difteria, tétanos,
tosferina, Haemophilus influenzae tipo b [pentavalentes] y hepatitis B [hexavalentes]), así como de la vacuna Tdpa-VPI (tétanos, difteria, tosferina
acelular y polio).
La pauta de administración, en la primovacunación durante la primera infancia, es de 2 dosis de hexavalente en los meses 2 y 4, con un intervalo
mínimo de 2 meses, y una tercera de refuerzo a los 11 meses de edad, que debe administrarse con un intervalo mínimo de 6 meses respecto a la
dosis previa, si bien 4 meses podrían ser aceptables. El último refuerzo se aplicará a los 6 años con vacunas combinadas Tdpa-VPI o DTPa-VPI. En
el esquema antiguo de vacunación ( 2, 4, 6 y 18 meses) la 4.ª dosis no se consideraba necesaria si la 3.ª se había administrado con 4 o más años.
En EE. UU. la pauta también es de 4 dosis, pero la 3.ª se puede administrar entre los 6 y los 18 meses y la 4.ª se administra entre los 4 y 6 años de
edad.
Por otro lado, existe un preparado monocomponente, con una formulación frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada
(VPIa, tipo Salk), pero actualmente solo es accesible como «medicación extranjera» (Imovax Polio), que se reserva para calendarios de rescate y
especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas endémicas de poliomielitis (Nigeria, Afganistán, Pakistán) o epidémicas
como los citados en la epidemiología de la enfermedad . En estos casos, es necesario haber recibido, al menos, 3 o más dosis de vacuna VPI y es
conveniente ofrecer otra dosis antes de iniciar el viaje. Las personas que viajan frecuentemente, por periodos cortos, a zonas de polio endémica
normalmente necesitan una sola dosis de vacuna después de recibir la serie primaria. En todos los casos el componente frente a la polio de cada
dosis contiene 40 unidades antigénicas D de VP1 (Mahonney); 8 unidades antigénicas D de VP2 (MEF-1) y 32 unidades antigénicas D de VP3
(Saukett). Dependiendo del preparado puede contener antibióticos como conservantes (habitualmente polimixina B y neomicina).
Tabla 33.1. Vacunas combinadas que contienen vacuna de la poliomielitis inactivada disponibles en España.
Hexyon Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,6 mg Al3+)
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico (no 6 semanas a 24 meses - Hidrogenofosfato de disodio
(DTPa + VPI + menos de 20 UI) (por encima de 24 meses no se ha - Dihidrogenofosfato de potasio
Hib+HB) Bordetella pertussis establecida su seguridad) - Trometamol
VHB <7 años - Sacarosa
Virus polio inactivado - Aminoácidos esenciales incluyendo L-
Hib fenilalanina
- Agua
(Puede contener trazas de glutaraldehído,
formaldehído, neomicina, estreptomicina y
polimixina B)
Infanrix Hexa Toxoide tetánico 0,5ml Jeringa precargada para - Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,5 mg
GSK Toxoide diftérico ≥6 semanas reconstituir con Hib Al)
(DTPa + VPI + Hib + Bordetella pertussis <7 años liofilizado - Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a
HB) VHB En ficha técnica no hay estudios 0,32 mg Al)
Virus polio inactivado por encima de 36 meses de edad - Lactosa anhidra
Hib - Cloruro sódico
- Medio 199 conteniendo principalmente
aminoácidos, sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua
Vaxelis Toxoide tetánico 0,5ml Jeringa precargada - Fosfato de aluminio (0,17 mg Al)
MSD Toxoide diftérico ≥6 semanas - Sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo
(DTPa + VPI + Hib + Bordetella pertussis No estudiada en mayores de 15 - Puede contener trazas de glutaraldehído,
HB) VHB meses formaldehído, neomicina, estreptomicina y
Virus polio inactivado <7 años polimixina B
Hib - Agua
Infanrix-IPV+Hib Toxoide tetánico 0,5ml Jeringa precargada para - Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,5 mg
GSK Toxoide diftérico ≥2 meses reconstituir con Hib Al)
(DTPa + VPI + Hib) Bordetella pertussis <5 años liofilizado - Lactosa anhidra
Virus polio inactivado - Cloruro sódico
Hib - Medio 199 conteniendo principalmente
- Agua
Pentavac Toxoide tetánico 0,5ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,3 mg
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico ≥2 meses Al)
(DTPa + VPI + Hib) Bordetella pertussis <7 años - Formaldehído y residuos de glutaraldehído
Virus polio inactivado - 2-fenoxietanol
Hib - Medio 199 conteniendo principalmente
- Sacarosa
- Trometamol
- Trazas de estreptomicina, neomicina y
polimixina B
- Agua
Boostrix Polio Toxoide tetánico 0,5ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (equivalente a 0,3 mg
GlaxoSmithKline Toxoide diftérico ≥4 años Al)
(Tdpa + VPI) Bordetella pertussis - Fosfato de aluminio (AlPO4), (equivalente a
Virus polio inactivado 0,2 mg Al)
- Cloruro sódico
- Medio 199 conteniendo principalmente
- Agua
DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar
Hib: Haemophilus influenzae tipo b
HB: Hepatitis B
Tdpa: tétanos, difteria, tosferina acelular de carga reducida
Conservar entre +2 y +8 ºC, protegiendo de la luz. Se recomienda dejar la vacuna unos minutos a temperatura ambiente y agitarla bien antes de
usarla para obtener una suspensión homogénea y disminuir las reacciones locales. Las presentaciones que requieren la mezcla de una jeringa
precargada con suspensión inyectable y un vial con polvo liofilizado, una vez reconstituidas se deben aplicar inmediatamente. Si se aplicara solo el
líquido no debe considerarse válida y debe repetirse la administración correcta posteriormente. No se deben congelar y si esto sucediera, no se
debe administrar.
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Tras la administración de 3 dosis de VPI se consiguen porcentajes de seroconversión próximos al 100 % frente a los 3 serotipos de poliovirus. La
inmunidad conferida por estas vacunas de potencia aumentada es muy duradera; en el esquema 2+1 se considera que debe haber un recuerdo a
los 6 años de edad.
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La administración con las vacunas combinadas es intramuscular. En caso de utilizarse el preparado Imovax Polio puede emplearse también la vía
subcutánea.
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Las indicaciones actuales de vacunación frente a la polio, siempre con VPI, en nuestro país son la vacunación sistemática de la población infantil
según los calendarios de vacunación infantil vigentes. Se recogen en el calendario de vacunación infantil del CAV-AEP de 2018,
Niños menores de 16 años:
Se administra a todos los niños a partir de los 2 meses de edad. Se recomiendan 4 dosis de vacuna: dos dosis iniciales separadas por un intervalo
de 2 meses, seguidas de una tercera dosis a los 11 meses. A los 6 años corresponderá un recuerdo junto con tétanos, difteria y tosferina acelular.
Para niños mayores de 6 años no inmunizados, la serie completa de vacunación consiste en dos dosis de VPI separadas 4-8 semanas, seguidas de
un refuerzo 6-12 meses después, aunque también está autorizada la serie 0, 1 y 2 meses. Están indicadas dosis adicionales en niños viajeros
aunque tengan vacunación completa con VPI, si ha pasado más de un año de la última dosis y van a viajar más de 4 semanas a países endémicos
o con riesgo de transmisión, fundamentalmente en este momento Afganistán, Nigeria, Paquistán y República Democrática del Congo.
En niños no vacunados que viajan a zonas endémicas debe iniciarse vacunación con VPI con esquemas acelerados (3 dosis con intervalo de 4-6
semanas entre cada dosis). Si no está disponible la vacuna VPI y viajan a una región con vacuna VPO disponible serán inmunizados con esa
vacuna, advirtiendo a los padres de los posibles efectos adversos (polio vacunal).
En 2014, la OMS indicó que todos los residentes en países que exportan el virus y los visitantes que hayan pasado más de cuatro semanas en uno
de esos países deben recibir una dosis de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) o de vacuna con poliovirus inactivado (VPI) entre cuatro semanas y
doce meses antes de emprender el viaje internacional. Los viajeros procedentes de países que exportan poliovirus deben tener al día su estado de
vacunación en el "carné de vacunación amarillo" de la OMS/RSI o en el certificado internacional de vacunación.
Por otro lado, los niños que hubieran iniciado una pauta con VPO por proceder de países aún con esta práctica, deben continuar el esquema con
VPI, no siendo necesaria administrar más dosis de las necesarias para acabar el esquema de 4 dosis totales.
Adultos:
En los adultos no inmunes, la vacunación consiste en 3 dosis de vacuna VPI (a los 0, 1-2 y 6-12 meses). En caso de que sea necesario acelerar la
vacunación (viajeros internacionales) puede reducirse a un mes el intervalo entre dosis o incluso administrar solamente 2 dosis separadas por un
mes de intervalo.
En adultos no inmunizados o aquellos con historia desconocida de vacunación frente a polio está indicada la vacunación en los siguientes casos:
viajeros a zonas endémicas o epidémicas, residentes en comunidades en los que viven refugiados o inmigrantes que pueden excretar virus salvaje,
trabajadores sanitarios en contacto estrecho con individuos excretores de virus y trabajadores de laboratorio que fuesen a manipular muestras que
contengan poliovirus. Recibirán 2 dosis de VPI separadas 4-8 semanas con una tercera dosis a los 6-12 meses.
Los niños y adultos correctamente inmunizados que son sometidos a trasplante de médula ósea o de precursores hemopoyéticos pueden perder su
inmunidad frente a poliovirus después del trasplante. Requieren ser revacunados, con 3 dosis de VPI, iniciadas a los 6 meses del trasplante.
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Al ser una vacuna inactivada, puede utilizarse simultáneamente con otras vacunas: triple vírica (SRP), varicela, neumococo conjugada,
meningococo conjugada, hepatitis B y gripe, siempre administrada en sitios separados y con jeringa y aguja diferentes.
No se conocen interferencias con otros fármacos o productos biológicos. Como con otras vacunas, cabe esperar que, en pacientes que reciban
terapia inmunosupresora pueda no alcanzarse una respuesta adecuada.
Por disminución de la serorrespuesta a la vacuna antirrotavirus, no se recomienda la administración simultánea con la vacuna de la poliomielitis
oral.
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9. Efectos adversos
Se pueden dar reacciones locales (eritema, dolor e induración) en el lugar de la inyección y generales (fiebre o disminución del apetito), pero no se
han comunicado efectos adversos graves en relación con la administración del componente VPI.
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Las contraindicaciones son las generales para todas las vacunas.
La vacuna VPI puede administrarse sin riesgo en inmunodeprimidos, así como en niños o adultos que tienen contacto intrafamiliar con
inmunodeficientes. La vacuna VPI no está contraindicada en mujeres embarazadas o en el periodo de lactancia, aunque en la gestante solo debe
aplicarse si hay un riesgo elevado de exposición a virus salvaje (viaje a zona endémica o exposición a casos importados).
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Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Poliomielitis.
http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/poliomielitis
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a la poliomielitis.
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la poliomielitis.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/polio
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación de rescate o acelerada.
European Centre for Disease Prevention and Control. Poliomyelitis.
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Polio Global Eradication Initiative.
http://www.polioeradication.org/
Polio Global Eradication Initiative. Polio now.
http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/
Polio Global Eradication Initiative. Polio this week.
http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week/
The Australian Immunization Guide. 10th Edition. Poliomyelitis.
http://immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/H...
WHO. Health topics: Poliomyelitis (polio).
http://www.who.int/topics/poliomyelitis/en/
34. Rabia
Actualizado en abril de 2015
Capítulo 34 - Rabia
1. Puntos clave
2. Introducción
7.1. Profilaxis preexposición
7.2. Profilaxis posexposición en no vacunados con anterioridad
7.3. Profilaxis posexposición en vacunados con anterioridad
8. dministración con otras vacunas y otros productos
9. Efectos adversos
11. Observaciones
12. Bibliografía
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Rabia. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
abr/2015. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-34
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1. Puntos clave
 A efectos prácticos, la rabia, cuando se manifiestan los síntomas, debe considerarse una enfermedad mortal, con letalidad del 100 %; de
forma que las medidas preventivas son la única forma de garantizar la supervivencia, tras la mordedura de un animal rabioso.
 La epidemiología de la rabia en Europa occidental ha cambiado debido al aislamiento de virus EBL1 (European bat Lyssavirus) 1 y EBL 2
en murciélagos, la reaparición de la rabia en zorros y la importación ilegal de perros rabiosos desde el norte de África, pasando por la
península ibérica.
 Existe un riesgo incrementado de mordeduras de animales en los niños.
 Las vacunas antirrábicas disponibles en España son: Rabipur, vacuna de cultivo celular (células embrionarias de pollo) y Vacuna
antirrábica Merieux, vacuna cultivada en células diploides humanas.
 Para la profilaxis preexposición deben administrarse tres dosis de vacuna: 0, 7 y 21 o 28 días; en el caso de la vacuna Rabipur las dosis
de recuerdo van en función del riesgo continuo, frecuente o infrecuente, y si se utiliza la vacuna antirrábica Merieux la pauta es 0, 7, 28
días y un refuerzo a los 12 meses.
 En la profilaxis posexposición se incluye: manejo de la herida, inmunoglobulina específica y vacuna antirrábica en pauta: 0, 3, 7, 14 y 28
días en la vacuna Rabipur, y también 5 dosis: 0, 3, 7, 14 y 30 días en el caso de la vacuna antirrábica Merieux.
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2. Introducción
La rabia es una encefalomielitis aguda progresiva producida por un virus neurotrópico, el virus de la rabia (VR) de la familia Rhabdoviridae que
pertenece al género Lyssavirus. Es una zoonosis vírica de extensión prácticamente universal que ocasiona decenas de miles de muertes cada año
en el mundo. Aunque los reservorios naturales son los carnívoros y varias especies de murciélago, en más del 99 % de las infecciones humanas el
perro es la fuente de infección. La infección humana aparece generalmente tras una mordedura y con una probabilidad menor, tras arañazos que
atraviesen la dermis o al entrar la saliva en contacto directo con la mucosa o con heridas cutáneas abiertas. Es excepcional su adquisición por
inhalación de aerosoles o por trasplante de órganos infectados. La ingestión de carne cruda de animales infectados no es una fuente conocida de
infección humana.
El periodo de incubación oscila normalmente entre 3 y 12 semanas, aunque en ocasiones excepcionales puede variar de menos de una semana
hasta 19 años. En más del 90 % de los pacientes los síntomas comienzan en el primer año tras la exposición. El cuadro clínico puede ser del tipo
de encefalomielitis o paralítico. Salvo casos anecdóticos, la letalidad de la enfermedad es del 100 %, la más alta de entre todas las enfermedades
infecciosas.
En el caso de viajeros, especialmente los niños, a zonas enzoóticas de rabia, se debe poner especial atención en evitar las mordeduras de
animales (perros, monos) y evitar coger murciélagos si se penetra en alguna cueva.
Los niños son los más expuestos al virus de la rabia, son menores de 16 años el 30-50 % de los sujetos que reciben tratamiento tras la exposición.
El riesgo de contraer la rabia después de una mordedura oscila entre el 5 % y el 80 %, dependiendo de: a) la especie animal agresora; b) la
gravedad y la localización de la herida; c) la infectividad de la saliva animal; d) la cantidad de inóculo; e) el tipo de cuidados de la herida; f) los
factores del huésped; y g) el tipo de virus.
El tratamiento de la rabia tras la exposición se realiza mediante protocolos de la OMS que incluyen: lavado y enjuague de la herida, administración
de productos biológicos como inmunoglobulina antirrábica y vacuna, aunque se haya recibido en la preexposición.
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La OMS en 2011 ha estimado que anualmente fallecen unas 26 400-60 000 personas por rabia. El 50 % son menores de 15 años. El 95 % de los
casos humanos se producen en África y Asia, el 84 % en áreas rurales; siendo en el 99 % de los casos la fuente de infección el perro, por eso la
vacunación canina es la pieza clave en la prevención de la enfermedad en humanos.
La enfermedad mata a más personas que la fiebre amarilla, el dengue o la encefalitis japonesa. La epizootia entre animales salvajes en Europa,
mantenida fundamentalmente en el zorro rojo y en el perro mapache, se concentra especialmente en los países del este de Europa (Rumania,
Croacia, Federación Rusa y Serbia) y en los países de las repúblicas bálticas. Desde finales de los 80, se ha identificado la presencia de
otros Lyssavirus productores de la enfermedad cuyos reservorios son los murciélagos insectívoros (EBL 1 y 2).
España permanece libre de rabia en mamíferos terrestres desde 1978, excepto en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Entre 2001 y 2010
se declararon en España 25 casos de rabia en mamíferos terrestres. En 2013 se han declarado dos casos en perros en Melilla (1 de ellos importado
de Marruecos). El 1 de junio de 2013, un perro traído de Marruecos mordió a 4 niños y a 3 adultos, que fueron vacunados, y a 7 perros, con lo que
pudo controlarse la situación.
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4. TIPOS DE VACUNAS, COMPOSICIÓN Y PRESENTACIÓN
Se dispone en España de dos vacunas antirrábicas: Vacuna Antirrábica Merieux y Rabipur, ambas de uso hospitalario, aunque la disponibilidad de
la primera es limitada.
Vacuna antirrábica Merieux
Contiene 2,5 UI de virus inactivado de la rabia de la cepa Wistar cultivado en células diploides humanas por cada dosis de 1 ml. Está fabricada por
Sanofi Pasteur MSD e indicada para utilizar en todas las edades con la misma dosis.
Rabipur
Contiene ≥ 2,5 UI de virus inactivado de rabia de la cepa Flury producido en células embrionarias de pollo purificadas, por cada dosis de 1 ml. Está
fabricada por Novartis Vaccines and Diagnostics GMBH & Co. e indicada para utilizar en todos los grupos de edad con la misma dosis de 1 ml.
Se deben conservar entre +2 y +8 °C, evitando la luz solar. Con estas condiciones la vida media es de unos 3-4 años aproximadamente.
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Las vacunas son muy inmunógenas en todos los grupos de edad. En la profilaxis preexposición, prácticamente el 100 % de los vacunados alcanzan
un título de anticuerpos neutralizantes (≥ 0,5 UI/ml por RFFIT, rapid fluorescent focus inhibition test) considerado como protector a los 28 días de la
recepción de la primera dosis. En la profilaxis posexposición se alcanzaron títulos neutralizantes en el 98 % de los receptores a los 14 días de la
primera dosis y en el 99-100 % entre los días 28 y 38. Los títulos de anticuerpos decaen progresivamente aunque tanto tras pautas de
posexposición como de preexposición todos los vacunados generan respuestas amamnésicas a los 32 y 5-21 años, respectivamente. En ambas
situaciones la mayoría de los vacunados disponen de títulos ≥ 0,5 UI/ml antes de la recepción de una dosis de recuerdo.
La efectividad de ambas vacunas en pauta de preexposición y en pauta posexposición, esta última junto al resto de medidas profilácticas, es
prácticamente del 100 %.
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Las dos vacunas se administran por vía intramuscular, en la zona anterolateral externa del muslo en niños pequeños, y en el deltoides en niños más
mayores y en adultos. No se administrarán en los glúteos por generar una menor respuesta inmunológica. En personas con alteraciones de la
coagulación las vacunas se pueden administrar por vía subcutánea profunda. La OMS admite el uso de la vía intradérmica para ahorrar vacuna y
costes en aquellos países en los que se autorice esta vía por ficha técnica.
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7.1. Profilaxis preexposición
La vacunación preexposición no elimina la necesidad de una evaluación médica adicional tras una exposición a la rabia, sino que simplifica su
manejo, al evitar la administración de inmunoglobulina y disminuir el número de dosis de vacuna requerido.
La indicación deberá consultarse con las autoridades sanitarias. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/zoon...
Se recomienda la vacunación a aquellos individuos que estén en elevado riesgo potencial de contacto con animales rabiosos o con el virus de
la rabia, donde se han de incluir:
 Al personal de laboratorios que trabaje con virus rábico.
 Al personal cuya actividad laboral implique el manejo de animales domésticos o salvajes sospechosos de rabia.
 Al personal que manipule quirópteros, ya sea de forma habitual o esporádica.
Respecto a los viajeros a áreas enzoóticas, especialmente en niños, se recomienda la profilaxis preexposición en estancias superiores al
mes, a menos que tengan acceso rápido a servicios médicos de garantía, y para los que vayan a estar menos de un mes, pero estén
expuestos a la rabia por su actividad o tengan acceso limitado a dichos servicios. En los menores de un año, y dadas sus limitaciones de
movilidad y por tanto, su menor riesgo, se valorará cuidadosamente el mismo antes de indicar la profilaxis.
Figura 34.1. Distribución de niveles de riesgo de contagios humanos de rabia en el mundo. 2013.
Fuente: OMS 2014. http://www.who.int/rabies/Global_distribution_risk_humans_contracting_ra...

Protocolo de vacunación: (de acuerdo a los manuales de la OMS). El riesgo puede ser continuo, frecuente, infrecuente y excepcional.
Consta de 3 dosis en los días 0, 7 y 21 o 28. Para la profilaxis preexposición deben administrarse tres dosis de vacuna: 0, 7 y 21 o 28 días en
el caso de la vacuna Rabipur, con dosis de recuerdo en función del riesgo continuo, frecuente o infrecuente. Si se utiliza la vacuna antirrábica
Merieux, la pauta es 0, 7, 28 días y un refuerzo a los 12 meses.
La política de administración de dosis de recuerdo variará en función del tipo de riesgo de exposición. En los casos de riesgo continuo se
pueden realizar controles serológicos semestrales o bien revacunar con una dosis al año de las series primarias y realizar una analítica 5
años más tarde. En el caso de que los títulos sean ≥0,5 UI/ml se llevaría a cabo una serología cada 3-5 años. Durante todo este proceso si
los títulos caen por debajo de los niveles mencionados se administraría una dosis de refuerzo (booster). En los casos de riesgo infrecuente no
se recomienda, en general, control serológico o administración de recuerdos vacunales. Para los viajeros que vuelvan a áreas de riesgo con
deficiente acceso al sistema sanitario, algunas autoridades sanitarias aconsejan, tras dos años de las series primarias, bien un control
serológico o bien directamente una dosis de recuerdo. Otras, en cambio, no recomiendan en esta situación la administración de recuerdos
periódicos, sino la profilaxis específica en caso de exposición.
7.2. Profilaxis posexposición en no vacunados con anterioridad
Debe considerarse la profilaxis antirrábica en cualquier incidente en el que haya ocurrido una exposición potencial al virus, a menos que no
exista rabia en la población animal local. A la hora de indicar la profilaxis, habrá que valorar:
 El tipo de exposición: el mayor riesgo se asocia a las mordeduras, es menor tras rasguños, arañazos y lameduras en piel no intacta o en
mucosas, y nulo tras contacto con sangre, orina o heces de animales potencialmente rábicos. Los dos primeros precisan de una evaluación
cuidadosa. Las heridas proximales (en la cara o el cuello) comportan un riesgo mayor que las distales.
 La epidemiología de la rabia en la zona y el tipo de animal: en la España peninsular e insular las mordeduras por murciélago, aunque no sean
visibles, y el hallazgo de esos animales en el dormitorio de niños pequeños o de discapacitados suponen una indicación clara de
inmunoprofilaxis. Las mordeduras por perros, gatos, hurones, mofetas, zorros y otros carnívoros precisan una valoración cuidadosa, si bien,
en el caso de producirse en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, dado el mayor riesgo, se iniciará de inmediato la inmunoprofilaxis.
Las mordeduras de ardilla, hámster, cobayas, ratones, ratas, conejos y liebres no requieren inmunoprofilaxis, ya que no son reservorios del
virus y no hay constancia de transmisión a seres humanos.
 Las circunstancias del incidente: tradicionalmente se considera que los ataques no provocados conllevan un riesgo mayor que los
provocados.
 La disponibilidad del animal agresor para su observación, y su estado de vacunación antirrábica (es muy poco probable que un animal
vacunado frente a la rabia con regularidad esté rábico).
Una vez realizada la indicación, la profilaxis antirrábica debe incluir tres elementos fundamentales:
 Manejo de la herida: es imperativa la limpieza de la herida con suero salino irrigado con jeringa, desbridación, lavado con agua y jabón
durante 15 minutos y aplicación posterior de povidona yodada, alcohol al 40-70 % o cetrimida al 0,15 %. Este tratamiento de la herida es,
probablemente, el procedimiento más eficaz en la prevención de la rabia. Se evitará en lo posible la sutura de la herida.
 Administración de inmunoglobulina específica (IGRH): estarían exentos, en general, los que han recibido una pauta completa en pre y
posexposición. Proporciona protección pasiva por anticuerpos neutralizantes, que dura unos 21 días aproximadamente. Se administrará toda
la dosis alrededor o en el interior de la herida con el objetivo de neutralizar localmente al virus. Si el área a inocular fuera pequeña y la
cantidad de inmunoglobulina mucha, se administrará el resto de ésta, en dosis única, por vía intramuscular en una zona alejada de la vacuna.
Si fuesen muchas las áreas a inocular e insuficiente la dosis calculada para infiltrar todas las heridas, se podrá diluir la inmunoglobulina con
suero salino al medio o al tercio. En sospechas de mordeduras (murciélagos), se administrará todo el volumen de inmunoglobulina por vía
intramuscular. No debe administrarse si ha transcurrido más de una semana tras la recepción de la vacuna, por poder interferir con la
producción activa de anticuerpos por ésta.
La posología es de 20 UI/kg, tanto para niños como para adultos, y se administrará preferiblemente, aunque en jeringas distintas,
coincidiendo con la primera dosis de vacuna. No se sobrepasará la dosis calculada al poder interferir con la respuesta a la vacuna. Se
dispone de viales pediátricos de 2 ml con 300 UI y de adultos con 1500 UI por vial de 10 ml.
 Vacunación: estarían exentos de esta pauta de profilaxis posexposición los vacunados que han recibido un régimen aprobado de profilaxis
pre o posexposición en los 5 años previos o aquellos que han recibido otras pautas o vacunas y tienen niveles de anticuerpos neutralizantes
séricos ≥·0,5·UI/ml.
Hay 2 pautas clásicas de profilaxis posexposición:
 Pauta Zagreb (pauta “2-1-1”) se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en deltoides izquierdo y la otra en el derecho) y otra los días 7 y 21,
siempre en el deltoides.
 La pauta tradicional o Essen, utilizada generalmente en España, consiste en 5 dosis administradas por vía intramuscular en los días 0, 3, 7,
14 y 28. En los casos de inmunodeprimidos, pacientes con heridas múltiples, heridas craneofaciales o en áreas profusamente inervadas o en
los que se retrase el inicio del tratamiento se puede valorar dar 2 dosis el primer día para continuar con las 4 dosis restantes. Recientemente
el Advisory Committee on Immunization Practices de los Estados Unidos (ACIP) y la Organización Mundial de la Salud han aceptado una
pauta de 4 dosis (0, 3, 7 y 14 días), a valorar solamente cuando se trate de personas sanas inmunocompetentes que hayan recibido cuidados
en la herida más inmunoglobulina específica. Desde Salud Pública, se considera más conveniente utilizar la pauta tradicional de 5 dosis, toda
vez que en España no hay desabastecimientos de vacunas y que las fichas técnicas correspondientes aconsejan dicha pauta.
Excepto en inmunodeprimidos, no es necesario realizar control serológico tras una pauta de pre o posexposición. En los inmunodeprimidos se
determinará el título de anticuerpos de 2 a 4 semanas después de la finalización de la pauta, y se valorará la administración de una dosis
suplementaria de vacuna.
Se revisará, y actualizará en su caso, el estado de la vacunación antitetánica.
7.3. Profilaxis posexposición en vacunados con anterioridad
Debe incluir la limpieza y el lavado de la herida, profilaxis antitetánica y pauta de vacuna antirrábica, que variará según esté completa o
incompletamente vacunado.
Completamente vacunados
En este apartado se incluyen aquellas personas que en los últimos 5 años han completado una serie habitual de pre o posexposición con
vacunas de cultivo celular (aún con títulos ≥ 0,5 UI/ml), o que han recibido pautas no aprobadas con dichas vacunas o con vacunas de tejido
nervioso animal y tienen en ambos casos títulos de anticuerpos ≥ 0,5 UI/ml. La pauta de vacunación consiste en 2 dosis de vacuna en los
días 0 y 3 y no se administrará inmunoglobulina específica.
Incompletamente vacunados
Incluye a aquellos que hayan recibido una pauta completa, pero hace más de 5 años, y a aquellos con cualquier pauta incompleta pre o
posexposición con vacunas de cultivo celular o que hayan recibido vacunas de tejido nervioso. En este caso se administrará una pauta de
vacunación de 5 dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 28. Se puede valorar la administración de inmunoglobulina específica, caso por caso, según el
riesgo.
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Se pueden administrar simultáneamente, aunque en lugares distintos, con otras vacunas, y será especialmente habitual con la antitetánica.
Posibles interferencias con otros fármacos
El tratamiento prolongado con corticoides o con inmunosupresores puede disminuir la respuesta inmune posvacunal. La inmunoglobulina antirrábica
no interfiere con la respuesta a la vacuna y se administrará en lugar diferente al de la vacuna. Si se administra esta Ig no se podrán administrar
vacunas vivas parenterales (sobre todo triple vírica y varicela) hasta 4 meses después.
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9. Efectos adversos
Las reacciones más comunes son dolor e induración en el punto de inoculación. Sistémicamente, pueden aparecer cefaleas, exantemas, mialgias y
artralgias. Aproximadamente en el 6 % de los que reciben refuerzos se observa, entre los 2 y los 21 días posteriores, una reacción por complejos
inmunes, que se manifiesta clínicamente con urticaria generalizada y síntomas sistémicos que no suelen ser graves.
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Ya que la rabia es letal, en la profilaxis posexposición y tras una exposición de alto riesgo, no existe ninguna contraindicación, lo que incluye a niños
menores de 1 año, embarazadas e inmunodeprimidos. En profilaxis preexposición, supondrán una contraindicación las reacciones previas graves al
principio activo o a cualquiera de sus componentes. La vacuna Rabipur estaría contraindicada en la profilaxis preexposición de aquellos con alergia
grave a las proteínas de huevo. En embarazadas y menores de un año se demorará la profilaxis preexposición, a menos que sea sustancial el
riesgo de exposición.
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11. Observaciones
A pesar de que se recomienda utilizar la misma vacuna tanto en la profilaxis preexposición como en la posexposición, se podrían intercambiar si
resultase imprescindible para poder recibir las dosis de vacuna en tiempo.
No contabilizarán la/s dosis recibida/s de vacunas de tejido nervioso animal, por lo que en ese caso se comenzará desde cero con la profilaxis
correspondiente.
La OMS admite el uso de estas vacunas por vía intradérmica para ahorrar costes. La posología de esta administración es casi idéntica a la
aplicación por vía intramuscular, tanto en pre como en posexposición. Se puede consultar la recomendación de la OMS sobre esta vía en este
enlace en español .
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12. Bibliografía
1. Centers for Disease Control and Prevention. Human Rabies Prevention-United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices. MMWR. 2008;57(RR03):1-28. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5703a1.htm
2. Centers for Disease Control and Prevention. Rupprecht CE, Shlim DR. Traveller’s Health. Chapter 3. Infectious Diseases Related To
Travel. Rabies. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-...
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Norwich: The Stationary Office; 2013. Disponible en: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fil...
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7. National Advisory Committee on Immunization. Update on rabies vaccine. Can Commun Dis Rep. 2005;31:ACS-5.
8. Navarro Alonso JA, Bernal González PJ. Rabia. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP).
9. Rupprecht CE, Gibbons R. Prophylaxis against rabies. N Eng J Med. 2004;351:2626-36.
10. Rupprecht CE, Plotkin SA. Rabies vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (eds.). Vaccines, 6th Edition.ELSEVIER Saunders;
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11. Sánchez Serrano L, Díaz García M, Martínez Zamorano B. Actualización de la rabia en Europa. Bol Epidemiol Sem. 2009;17:49-51.
12. Serra Cobo J, Bourhy H, López-Reig M, Sánchez L, Abellán C, Borrás M, et al. Rabia en quirópteros: circulación de EBLV-1 (lyssavirus de
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13. WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research. Rabies Information System. Friedrich Loeffler Institut. Rabies-Bulletin-
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14. WHO Expert Consultation on Rabies. Second report. World Health Organization 2013. Disponible
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15. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO Position Paper. Wkly Epidemiol Rec. 2010;85:309-20. Disponible
⌂
 CDC. Rabies.
http://www.cdc.gov/rabies/
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Rabies. Yellow Book, 2016. Chapter 3.
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-...
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a la rabia.
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rabies.
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/rabies/Pages/index.aspx
 National Travel Health Network and Center (NaTHNac). Rabies.
http://www.nathnac.org/pro/factsheets/rabies.htm
 The Australian Immunization Handbook. 10th Edition 2013. Rabies and other lyssaviruses.
 World Health Organization (WHO). Rabies.
http://www.who.int/topics/rabies/en/
35. Rotavirus
Capítulo 35 - Rotavirus
1. Puntos clave
2. Introducción
8. Recomendaciones de vacunación
12. Observaciones sobre la invaginación intestinal
13. Observaciones relacionadas con la presencia de circovirus
14. Bibliografía
Tabla 35.1. Principales características de las dos vacunas frente al rotavirus
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Rotavirus. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
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1. Puntos clave
 El rotavirus (RV) es la causa principal de diarrea infantil grave en todo el mundo e infecta prácticamente a todos los niños en los 5
primeros años de vida, sobre todo en los primeros 2 años.
 La persistencia en la infancia de una alta morbilidad por rotavirus, independientemente de la mejoría en las condiciones higiénicas y
sanitarias, sitúa a la vacunación como la única estrategia con posibilidad de impacto en la prevención de la enfermedad.
 El objetivo de estas vacunas ha sido reproducir la historia natural de la infección: proteger frente a la enfermedad grave en los primeros
meses de vida.
 Los estudios poscomercialización en los países industrializados en los que se vacuna sistemáticamente frente al RV indican que puede
ocurrir invaginación intestinal como consecuencia de esta vacunación, pero el riesgo es bajo, de aproximadamente 1 a 6 casos por 100
000 niños vacunados.
 Por tanto, debemos mantener una vigilancia activa de las reacciones adversas de las vacunas frente al rotavirus, fundamentalmente de la
posibilidad de invaginación intestinal, informando a los padres de los niños que van a ser vacunados de los beneficios y riesgos de esta
vacuna, y explicando claramente los signos de alarma de invaginación intestinal, para poder actuar con rapidez y evitar las
complicaciones de un diagnóstico diferido.
 Existen 2 vacunas frente al rotavirus, pentavalente bovina-humana (RotaTeq) y monovalente humana (Rotarix), ambas atenuadas y de
administración oral, que han demostrado ser seguras y eficaces frente a la enfermedad y que no interfieren con las vacunas del
calendario vigente.
 Se recomienda la vacunación frente al rotavirus en todos los lactantes y el Comité Asesor deVacunas de la AEP recomienda que se
incluya en el calendario sistemático financiado.
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2. Introducción
La gastroenteritis aguda (GEA), cuya expresión clínica es un cuadro de diarrea y vómitos, es una de las enfermedades más comunes en niños y la
segunda causa de morbilidad y mortalidad en la edad infantil a escala mundial. La causa más frecuente es la infección gastrointestinal y el principal
agente el rotavirus del grupo A.
La gastroenteritis por rotavirus (GEA-RV) se asocia a una mayor gravedad que la causada por otros agentes infecciosos, con más riesgo de
deshidratación y de necesidad de hospitalización, dándose principalmente entre los 6 y 24 meses de edad.
La historia natural de la enfermedad muestra una alta incidencia de infecciones repetidas en los 2 primeros años de vida, gran parte de ellas
sintomáticas, y una disminución de la gravedad del cuadro clínico con el número de infecciones.
Se trata de un proceso autolimitado y de corta duración. No existe un tratamiento específico de la GEA-RV como tal, por lo que éste es
exclusivamente sintomático.
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Los estudios epidemiológicos permiten estimar que la infección por rotavirus se da prácticamente en todos los niños durante los primeros 5 años de
vida. En los países menos desarrollados es una causa importante de mortalidad. En países industrializados se asocia a una gran morbilidad,
aunque con una muy baja mortalidad e incidencia de secuelas.
En la Unión Europea se ha estimado una incidencia anual de infección sintomática por rotavirus de cualquier gravedad de 134 a 310 episodios por
1000 niños menores de 2 años. Los recientes estudios prospectivos de vigilancia realizados en distintos países europeos, incluido España, han
confirmado la asociación de rotavirus a una forma de enfermedad más grave, con una mayor frecuencia de detección de rotavirus (>40 %) en los
casos de diarrea que precisan hospitalización que en los atendidos de forma ambulatoria.
En España, el RV es responsable del 14 al 30 % de todos los casos de GEA, y una cuarta parte de ellos requieren hospitalización. También se
asocia con una alta utilización de recursos sanitarios (visitas a urgencias y a Atención Primaria). La GEA-RV cuesta al Sistema Nacional de Salud
español 28 millones de euros al año y causa la pérdida de la productividad en dos tercios de los padres (media de 4 días).
Desde la introducción de la vacunación en el año 2006 se ha evidenciado una importante disminución de la actividad del rotavirus:
 Antes de la introducción de esta vacuna en los Estados Unidos en el año 2006, las infecciones por rotavirus causaban gran morbilidad
entre los niños estadounidenses, provocando unas 55·000-70 000 hospitalizaciones y 410 000 visitas médicas cada año. Tras la
introducción de la vacuna se apreció una disminución en la detección de rotavirus, entre el 57,8 % y el 89,9·% en cada uno de los 7 años
posteriores a la introducción de la vacuna, comparados con los 7 años prevacunales. Estos resultados demuestran la efectividad de la
vacuna en la reducción de la circulación y los cambios mantenidos de la epidemiología de los rotavirus entre los niños estadounidenses
(figura 35.1).
 En países de Latinoamérica se ha descrito una disminución del 60-80 % en ingresos por GEA-RV y del 30-40 % en la mortalidad por
diarrea de cualquier etiología en menores de 5 años.
 En Europa y Australia, en los países con implantación de un programa de vacunación universal se ha observado una disminución en la
hospitalización por GEA-RV en menores de 5 años del 65-94 %.
La observación de la disminución de la tasa de hospitalización en niños más mayores, no vacunados, implica la existencia de una protección
indirecta o inmunidad tipo rebaño.
Figura 35.1. Disminución de incidencia de GEA-RV en EE. UU.
Duración de la temporada de rotavirus y picos de actividad máxima por años (etapa prevacunal 2000-2006 y posvacunal 2007-2014). Datos del
Sistema Nacional de Vigilancia de Virus Respiratorios y Entéricos del CDC (NREVSS). Estados Unidos, 2000-2014. Tomado de Aliabadi N, et
al. Sustained Decrease in Laboratory Detection of Rotavirus after Implementation of Routine Vaccination — United States, 2000-2014. MMWR.
2015;64:337-42.
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Las dos vacunas disponibles en Europa y en el resto del mundo son (tabla 35.1):
 Pentavalente bovina-humana reordenada (RotaTeq, de MSD): utiliza la cepa de rotavirus bovino WC3. Contiene cinco cepas atenuadas,
obtenidas por recombinación genética entre esta cepa y cepas de rotavirus humanos, que expresan cada una la proteína de superficie
VP7 de los rotavirus humanos de los tipos G1, G2, G3 y G4 y la proteína VP4 del rotavirus humano correspondiente al genotipo P[8].
Contiene sacarosa.
 Monovalente humana atenuada (Rotarix, de GlaxoSmithKline Biologicals): la cepa inicial era un rotavirus humano con especificidad G1
P[8] aislado de un niño con gastroenteritis. Esta cepa fue clonada y pasada por cultivos de células Vero para su atenuación, obteniéndose
la cepa vacunal RIX4414. Incluye como aditivos sacarosa y sorbitol.
Las dos vacunas se presentan en formulación oral líquida en tubo precargado, y han de conservarse entre +2 y +8·ºC, con una validez de 3 años
(monovalente humana) y 2 años (pentavalente bovina-humana). En el caso de Rotarix se trata de un líquido transparente e incoloro; en el de
RotaTeq el líquido es transparente amarillo pálido y puede tener un tono rosado.
Tabla 35.1. Principales características de las dos vacunas frente al rotavirus.
Nombre comercial Rotarix RotaTeq
MSD Vaccines (Europa)
Laboratorio GlaxoSmithKline Biologicals
Merck and Co., Inc. (EE. UU.)
Tipo de vacuna Monovalente humana atenuada Pentavalente bovina-humana reordenada
Bovina WC3 (G6P7[5])
Reordenadas humana-bovina:
Cepas vacunales RIX4414 G1 x WC3; G2 x WC3
G3 x WC3; G4 x WC3
P[8]x WC3
Tipos incluidos G1P[8] G1, G2, G3, G4, P[8]
Dosis = 2 ml
No menos de:
Dosis = 1,5 ml - 2,2 x 106 UI G1
Dosis No menos de: - 2,8 x 106 UI G2
- 106 CCID50 - 2,2 x 106 UI G3
- 2,0 x 106 UI G4
- 2,3 x 106 UI P1[8]
Presentación Líquida con buffer Líquida con buffer
(carbonato de calcio) (citrato y fosfato sódico)
CCID50 = mediana de dosis infectante en cultivo de tejidos; UI = unidades infecciosas
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Todavía no están claros los factores específicos de respuesta inmune que se puedan considerar como marcador de protección. Por ello, en los
ensayos con las vacunas se ha empleado como medida de inmunogenicidad la elevación sérica de los títulos de anticuerpos IgA y como medida de
eficacia la disminución en la incidencia de GEA-RV en el grupo vacunado respecto al grupo control.
Inmunogenicidad
 Vacuna pentavalente bovina-humana: las tasas de seroconversión tras la tercera dosis han sido del 95 %.
 Vacuna monovalente humana: los porcentajes de seroconversión en Latinoamérica han sido de 61-65 % tras la segunda dosis. En el
estudio europeo las tasas de seroconversión observadas fueron del 80-96 % y en los estudios realizados con la formulación líquida del
88-90 %.
Eficacia
 Vacuna pentavalente bovina-humana: el estudio de eficacia y seguridad en fase III realizado con esta vacuna en 68 038 sujetos de 11
países, principalmente EE. UU. y Finlandia, evidenció una disminución en las visitas a la urgencia hospitalaria o en la necesidad de
hospitalización por GEA-RV de los tipos G1-G4 de un 94 % en el grupo vacunado y, según el tipo G, del 95 % en el G1, 87 % en el G2,
93 % en el G3, 89 % en el G4 y 100 % en el G9. Dentro de este estudio, en el análisis de eficacia realizado en un subgrupo de 5673
sujetos, la protección frente a cualquier GEA-RV G1-G4 fue del 74 % y frente a la grave del 98 %. Durante el segundo año la protección
frente cualquier GEA-RV fue del 63 % y frente a la GEA grave del 88·%. Considerando distintas zonas geográficas, la disminución en la
hospitalización y asistencia a urgencias por GEA-RV hasta 2 años después de la vacunación fue del 94,7 % en Europa, del 94,9 % en EE.
UU. y del 90,4·% en América Latina. Una ampliación del estudio en 20 763 niños de Finlandia ha mostrado una eficacia mantenida hasta
los 3 años de edad del 94 % frente a la hospitalización por GEA-RV.
El análisis retrospectivo de los datos de eficacia y seguridad de un subgrupo de 2070 recién nacidos prematuros, incluidos en este estudio,
documentó una eficacia similar al del total de vacunados, con una protección frente a la hospitalización y atención en urgencias del 100 % y
frente a cualquier GEA-RV del 73 %.
Los estudios realizados en Asia (Bangladesh y Vietnam) en 2036 lactantes y en África (Kenia, Ghana y Mali) en 5468 niños, han aportado
datos de eficacia del 48,3 % frente a la enfermedad grave durante los casi 2 años de seguimiento en Asia y del 39,3 % en África.
 Vacuna monovalente humana: dentro del estudio de seguridad en fase III, incluyendo a 63 225 sujetos en 11 países de Latinoamérica y
en Finlandia, se realizó el análisis de eficacia en un subgrupo de 20 169 niños, observándose una protección frente a la GEA-RV grave y
a la hospitalización asociada de un 85 % y frente a la hospitalización por diarrea de cualquier causa del 42 %. La protección frente a los
distintos tipos G fue del 92 % frente al G1, 87 % frente al G3, G4 y G9 y del 41 % frente al G2. En el estudio de eficacia realizado
posteriormente en 3994 sujetos en 6 países europeos, incluida España, la protección en el segundo año fue de un 72 % frente a cualquier
GEA-RV, del 86 % frente a gastroenteritis grave y del 92 % frente a la hospitalización. Respecto a la protección frente a los distintos tipos
se observó una eficacia del 96 % frente a G1P[8] y del 88 % frente a los no G1P[8].
Los estudios realizados en Asia (Hong Kong, Singapur y Taiwán) en 10 708 niños, mostraron una eficacia del 96 % frente a diarrea grave. En
este mismo estudio los datos de eficacia a los tres años frente a GEA grave por RV que requiriese hospitalización fue del 100 % (IC 95 %:
72,4-100). La eficacia en países de baja renta se estimó con el estudio realizado en Sudáfrica (3166 niños) y en Malawi (1773 niños),
evidenciándose una disminución de la GEA-RV grave del 76,9 % en Sudáfrica y del 49,4 % en Malawi, con similar eficacia en ambas
poblaciones frente a los tipos G1 y los no G1. El de Malawi, además, valoraba la seguridad de la vacuna en un subgrupo de lactantes
infectados por VIH, sin observarse diferencias en la reactogenicidad o aparición de efectos adversos respecto al grupo control que recibió
placebo. El estudio sudafricano comparaba también la eficacia de 3 dosis frente a las 2 dosis habituales, evidenciarse mayor beneficio con
una tercera dosis.
En cuanto a la eficacia de la vacuna frente al tipo G2P[4], un estudio de casos y controles realizado en Brasil, donde este tipo ha emergido
como predominante, ha mostrado una eficacia vacunal frente a la GEA-RV grave asociada a este tipo del 77 % entre los 6 y los 12 meses de
edad, disminuyendo esta eficacia al 15 % en mayores de 12 meses.
Efectividad
 Vacuna pentavalente bovina-humana: en EE. UU. tanto el estudio de cohortes a nivel nacional como el estudio retrospectivo casos-
controles realizado en Texas, ofrecieron una efectividad vacunal del 100 % frente a hospitalización por GEA-RV. El estudio casos-
controles realizado en Nicaragua evidenció una efectividad del 58 % frente a la GEA-RV grave. En el estudio finlandés prospectivo
durante 3 años concluido en agosto de 2012, se observó una efectividad del 92·% para la prevención de hospitalización por GEA-RV en
niños correctamente vacunados. En un estudio de casos y controles de EE..UU. en el que se analizaban las hospitalizaciones y visitas a
urgencias tras la vacunación mostró efectividad hasta los 7 años (91 % el primer año y 69 % entre el 6.º y 7.º años de vida). Una reciente
revisión sistemática de la efectividad de las vacunas frente al rotavirus recoge una efectividad de la vacuna pentavalente de entre 45 %
(países menos desarrollados) y 90 % (países industrializados).
 Vacuna monovalente humana: además del estudio de casos y controles realizado en Brasil, ya citado, el desarrollado en El Salvador y
el hecho en Australia durante un brote de GEA-RV asociado a G9P[8], demostraron una efectividad del 76 % y del 84,5 %,
respectivamente, frente a la hospitalización por GEA-RV. En esa misma región, dos años más tarde, no se evidenció protección vacunal
frente a la hospitalización por GEA-RV G2P[4] durante un brote de GEA asociado a este tipo. Gastañaduy demuestra un 30,7 % de
reducción de mortalidad en México tras la introducción en 2007 de la vacuna en calendario. Los datos de efectividad de Reino Unido, a
más de cuatro años de la introducción de esta vacuna en el calendario sistemático en julio de 2014, son incuestionables (figura 35.2).
Figura 35.2. Descenso mantenido en la detección de rotavirus después de la introducción de la vacuna frente al rotavirus en Reino Unido
2009-2018.
Tomado de: Public Health England monthly national norovirus and rotavirus report. 08 Mar 2018.
En España se han publicado datos de efectividad favorables, a pesar de existir una cobertura media inferior al 50% durante los años que
coexistían ambas vacunas. Un estudio reciente en la comunidad valenciana demostraba un impacto de la vacunación, aun con coberturas
medias de entre el 40-42 %, con un descenso de ingresos hospitalarios por GEA-RV del 67-71 %.
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Las dos vacunas disponibles frente al rotavirus son de administración exclusivamente oral.
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RotaTeq se administra en 3 dosis. La inmunización se puede iniciar a partir de las 6 semanas de edad y hasta las 12 semanas, con un intervalo
mínimo entre dosis de 4 semanas. Las 3 dosis deben ser administradas antes de las 32 semanas de edad.
Rotarix se administra en 2 dosis. La primera dosis debe ser administrada a partir de las 6 semanas de edad. Debe haber un intervalo de, al menos,
4 semanas entre dosis. La pauta completa de vacunación debe ser administrada preferentemente antes de las 16 semanas de edad, y en cualquier
caso finalizada a las 24 semanas de edad.
Dado el posible efecto sobre la invaginación intestinal, actualmente se recomienda que la 1.ª dosis se administre lo antes posible, entre las 6 y las
12 semanas de vida.
En ninguna de las dos vacunas hay que restringir la ingesta de alimentos o líquidos en relación con su administración. En base a la evidencia de los
ensayos clínicos en los países desarrollados, la lactancia materna durante el periodo de vacunación no parece que pueda interferir la
inmunogenicidad de ambas vacunas.
Se recomienda completar la pauta de administración con la misma vacuna. Aunque no existen datos de intercambiabilidad, recientemente se han
publicado pautas mixtas que parecen seguras y con una respuesta inmune comparable. Si el lactante hubiera recibido previamente alguna dosis de
vacuna frente al rotavirus y no se pudiese determinar qué preparado se ha utilizado o si se le hubieran administrado 2 dosis de diferente fabricante,
se completará con una de las vacunas disponibles hasta un total de 3 dosis, antes de las 24 semanas de vida si para la dosis final se emplea
Rotarix y antes de las 32 semanas de edad si es RotaTeq.
La vacuna frente al RV, como todas las vacunas, debe ser administrada en centros acreditados para la vacunación y nunca por los padres en su
domicilio, para garantizar así su correcta administración, proceder a su registro, mantener una observación posvacunación durante 15-30 minutos,
vigilar posibles reacciones adversas inmediatas y desechar el vial utilizado de forma segura, siguiendo los protocolos establecidos.
La administración en prematuros hospitalizados se ha constatado que es segura bajo unas adecuadas condiciones higiénicas, por lo que debería
ser una práctica habitual en las unidades de neonatología, pues, de lo contrario, algunos de estos niños no podrán ser vacunados tras el alta, al
haber sobrepasado la edad máxima para recibir la 1.ª dosis.
Recientemente la Comunidad Autónoma del País Vasco ha incluido la financiación de la vacunación frente a rotavirus a los recién nacidos
prematuros menores de 32 semanas, al ser considerados población de riesgo para la enfermedad por rotavirus
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En términos generales la vacuna antirrotavirus sería de aplicación universal, sin que se puedan considerar grupos de riesgo, pues todos los niños
estarían expuestos a la enfermedad.
En EE. UU., el Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP) de los CDC recomendó en febrero de 2006 la introducción de esta vacuna
frente al rotavirus en el calendario de vacunación a los 2, 4 y 6 meses de edad (solo disponible RotaTeq) y se incluyó en el calendario de
vacunaciones sistemáticas de 2007. En abril de 2008 se autorizó en EE. UU. la segunda vacuna oral, de rotavirus humano atenuado (Rotarix). En
junio de 2008, el ACIP actualizó sus recomendaciones vacunales incluyendo esta segunda vacuna ya disponible en EE. UU., no expresando
preferencia por ninguna de las dos vacunas.
En Europa la Sociedad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas
Pediátricas (ESPID) recomiendan su incorporación en todos los calendarios europeos.
La OMS recomendó inicialmente su inclusión en los programas de inmunización de aquellos países en los que los datos de eficacia vacunal
sugirieran un impacto significativo en términos de salud pública. Posteriormente, una vez disponibles los resultados de los estudios de África y Asia,
la OMS ha ampliado la recomendación a todos los países del mundo, reafirmándolo de nuevo en 2013.
El Comité Asesor de Vacunas de la AEP ha considerado desde 2008 que se debe recomendar iniciar la vacunación frente al rotavirus en todo
lactante entre 6 y 12 semanas de edad, completando la pauta de 2 dosis antes de las 24 semanas de vida y la de 3 dosis antes de las 32 semanas.
En la actualidad (marzo de 2018) hay 100 países en el mundo que ya tienen introducida la vacuna en su calendario sistemático (figura 35.3).
Figura 35.3. Incorporación de la vacuna frente al rotavirus en el calendario nacional por región de la OMS. Situación en mayo de 2016.
Fuente PATH y OMS. http://www.vaccineresources.org/files/PATH-Worldwide-Rotavirus-Vaccine-Introduction-Map-EN-2016.05.01.pdf

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Ambas vacunas se pueden coadministrar con las vacunas del calendario, pues no interfieren con la inmunogenicidad y eficacia de éstas ni con su
perfil de seguridad, incluida la 4CMenB.
Por disminución de la serorrespuesta a la vacuna antirrotavirus, no se recomienda la administración simultánea con la vacuna de la poliomielitis
oral.
En ausencia de estudios de compatibilidad, ninguna de las dos vacunas debe mezclarse con otros medicamentos.
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 Vacuna pentavalente bovina-humana: el estudio de eficacia y seguridad realizado con esta vacuna en 68 038 sujetos confirmó la
ausencia de riesgo asociado de invaginación. En el análisis de seguridad desarrollado en un subgrupo de 9605 sujetos no hubo diferencia
tras la administración de vacuna en la incidencia de fiebre, diarrea o vómitos entre el grupo vacunado y el control. El subanálisis de recién
nacidos prematuros tampoco ofreció diferencias en los efectos adversos observados.
 Vacuna monovalente humana: el estudio de eficacia y seguridad en fase III en 63 225 sujetos no detectó riesgo asociado de
invaginación. En los estudios realizados se observó una incidencia de diarrea, fiebre o vómitos similar al grupo control. La mayor
incidencia de fiebre se dio en el estudio latinoamericano, en relación con la administración conjunta de la vacuna antitosferina de células
enteras. Los estudios realizados en Finlandia con la formulación líquida en 1450 lactantes confirmaron un perfil de seguridad semejante al
de los estudios con liofilizado.
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Además de las generales de hipersensibilidad grave a algún componente de la vacuna, ambas vacunas están contraindicadas en los casos de:
 Historia previa de invaginación intestinal.
 Malformación congénita gastrointestinal no corregida que pueda predisponer a una invaginación intestinal.
 Inmunodeficiencia combinada grave.
Se recomienda posponer la vacunación en los casos de enfermedad aguda febril, diarrea o vómitos.
La escasa información sobre la eficacia y seguridad de estas vacunas en lactantes con infección asintomática por VIH hace que se someta a la
consideración del pediatra su indicación. La European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) recomienda la vacunación de los
pacientes VIH positivos, sea cual sea su estatus de infección.
En el caso de los prematuros, la información disponible al respecto apoya la vacunación en los nacidos con más de 25 semanas de edad
gestacional (vacuna pentavalente) o de 27 semanas (vacuna monovalente) pasadas las 6 semanas de vida, con el niño clínicamente estable y una
vez dada el alta hospitalaria, aunque hay países, como Australia y Reino Unido, que realizan la vacunación en el hospital, observando las
necesarias medidas de precaución. Actualmente, la ESPID lo recomienda y la AEP actualmente también, como una medida para mejorar la salud
de los niños prematuros.
En las dos vacunas hay eliminación de virus vacunal, aunque es mayor en Rotarix. Debido a esto, en ambas vacunas se aconseja precaución
cuando se administran a contactos de sujetos con algún tipo de inmunodeficiencia, sobre todo en los primeros 10 días tras la primera dosis y sobre
todo a la hora del manejo de los pañales del lactante, con un estricto lavado de manos posterior.
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12. Observaciones sobre la invaginación intestinal
En los estudios de vigilancia poscomercialización de las vacunas frente al rotavirus, en los últimos años se han publicado algunos estudios en los
que se pone de manifiesto que, en la primera semana tras la vacunación, podría presentarse algún caso más de invaginación intestinal de lo
esperado, en función de las tasas basales de incidencia, aunque sin diferencias entre niños vacunados y no vacunados. En Australia se comunicó
que, desde la introducción de la vacunación frente al rotavirus de forma sistemática, se produce anualmente, de media, un exceso de 14 casos de
invaginación intestinal, a la vez que se observan más de 6500 hospitalizaciones menos por GEA.
En los últimos años se continúa manteniendo una estrecha vigilancia de la seguridad de las vacunas frente al rotavirus. Desde que fueron
autorizadas y comercializadas, las vacunas frente al RV se han relacionado con un descenso en la morbilidad y la mortalidad por gastroenteritis
aguda en niños pequeños. Todas las vacunas frente al RV tienen asociado un pequeño riesgo de invaginación intestinal, sobre todo tras la primera
dosis, pero el cociente beneficio/riesgo favorece fuertemente la utilización de estas vacunas, tanto en países desarrollados, como en países menos
desarrollados. Todas las agencias reguladoras que han revisado y analizado los datos de seguridad de estas vacunas, continúan manteniendo que
los beneficios de la vacunación superan los riesgos y ningún país que haya introducido la inmunización sistemática en sus calendarios ha
cuestionado esta situación, excepto Francia que ha declinado la recomendación oficial, aunque sigue estando comercializada. De hecho, estas
vacunas están recomendadas por distintos organismos internacionales y sociedades científicas.
En España, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría mantiene en sus recomendaciones anuales, desde el año 2008,
que las vacunas frente al RV son beneficiosas para todos los niños y que su administración supera los riesgos potenciales de invaginación.
En un informe técnico de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (6 de febrero de 2015), sobre la utilidad terapéutica de las
vacunas frente al RV, se mantiene que el perfil de seguridad de estas vacunas es bueno, y que las reacciones adversas más comúnmente
notificadas son irritabilidad, fiebre, diarrea y vómitos. En el mismo informe se dice que los resultados de los estudios observacionales de seguridad
realizados en distintos países indican que estas vacunas conllevan un aumento del riesgo de invaginación intestinal, principalmente dentro de los
siete días tras la vacunación, y que se han observado entre 1 y 6 casos adicionales por cada 100 000 lactantes en EE. UU. y Australia respecto a la
incidencia basal de 33 a 101 casos por cada 100·000 lactantes por año, respectivamente.
La OMS advierte que se debe realizar una planificación apropiada para la comunicación de las reacciones adversas y un entrenamiento adecuado
para la detección precoz de los síntomas de invaginación intestinal por parte de los profesionales de la salud. La ESPID recomienda la aplicación de
la 1.ª dosis entre la 6.ª y la 8.ª semana, para reducir este riesgo, al igual que la AEP.
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13. Observaciones relacionadas con la presencia de circovirus
En marzo de 2010, surgió en EE. UU. una alerta ante la información de la presencia de ADN de circovirus porcino tipo 1 (PCV-1) en la vacuna
Rotarix, decidiendo la Food and Drug Administration (FDA) la paralización de su uso. Unos meses más tarde, se informó de la presencia de
fragmentos de partículas virales PCV-1 y también de tipo 2 (PCV-2) en la vacuna RotaTeq.
Tras varios meses de investigación y análisis de esas informaciones, el día 14 de mayo de 2010, la FDA publica unas nuevas recomendaciones
sobre estas 2 vacunas, proponiendo reanudar el empleo de Rotarix y continuar la utilización de RotaTeq, basándose en la demostrada seguridad de
ambas vacunas tras millones de dosis administradas y la ausencia de evidencia de que PCV-1 y PCV-2 representen un riesgo para la salud de las
personas, confirmándose la ausencia de capacidad de generar enfermedad en el hombre, y que los beneficios de la vacunación, tanto en países en
desarrollo como en países industrializados, superan los riesgos, que en este caso son exclusivamente teóricos.
Ante estos hallazgos, la propia FDA, la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la EMA, iniciaron un exhaustivo proceso de investigación y
pusieron en marcha diversos estudios para evaluar las implicaciones de la presencia de estas partículas PCV-1 y PCV-2 en las vacunas frente al
rotavirus y, de forma unánime, han concluido que tanto la presencia de ADN del partículas virales de circovirus porcino tipo 1 en la vacuna Rotarix
como de fragmentos de ADN de circovirus porcino tipo 2 en la vacuna RotaTeq no representan un problema para la salud humana y han
establecido que no existe ninguna razón para limitar el uso de Rotarix ni de RotaTeq, por lo que no recomiendan ningún cambio en el uso de dichas
vacunas.
La AEMPS, en nuestro país, dada la existencia de material genético de circovirus en estas vacunas, decidió no autorizar la liberación de nuevos
lotes de vacunas al mercado español en marzo de 2010 (para Rotarix) y en junio de 2010 (para RotaTeq), hasta que no se evaluasen los problemas
de calidad que afectan a las mismas.
En noviembre de 2010, y tras nuevas evaluaciones de la EMA en las que se concluía que la presencia de fragmentos de ADN de virus porcinos en
la vacuna RotaTeq no supone un riesgo para la salud, a la luz de estos datos, y en base a estas conclusiones, la AEMPS ha revisado las
recomendaciones adoptadas previamente, tomando la decisión de permitir de nuevo la liberación de lotes de vacuna RotaTeq de acuerdo con el
procedimiento habitual, pero no así de Rotarix.
Se ha confirmado la presencia de fragmentos de ADN de circovirus porcino en varios lotes de la vacuna, pero en ningún caso se ha detectado la
presencia de virus porcino infectivo. Por tanto, no hay posibilidad de infección por dichos virus porcinos como consecuencia de la administración de
la vacuna.
Ante todas estas informaciones, y los distintos documentos emitidos por la AEMPS en junio y noviembre de 2010, varias sociedades científicas: la
Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la
Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (SEGHNP), emitieron un documento de consenso en julio de 2010 y
un segundo documento actualizado en diciembre de 2010, afirmando que todos los datos actualmente disponibles confirman que estos hallazgos no
representan un riesgo para la salud de los niños que han recibido estas vacunas y no afectan a la seguridad ni a la eficacia de las mismas, y
consideran que la vacunación frente al rotavirus constituye una medida preventiva recomendable para todos los niños de nuestro país.
Finalmente, en junio de 2016, la AEMPS ha vuelto a autorizar la comercialización de Rotarix en nuestro país.
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36. Rubeola
Capítulo 36 - Rubeola
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Bibliografía
Tabla 36.1. Vacunas comercializadas en España
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Rubeola. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
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1. Puntos clave
 El virus de la rubeola es un Togavirus del género Rubivirus que produce una enfermedad exantemática en las personas susceptibles. Si
se padece durante un embarazo puede dar lugar a anomalías en el desarrollo del embrión, el síndrome de la rubeola congénita.
 El periodo de incubación varía de 12 a 23 días. Es una enfermedad solo moderadamente contagiosa, abarcando el periodo de contagio
desde 7 días antes de su inicio hasta 5-7 días después.
 La vacuna frente a la rubeola es de microorganismos atenuados y se prepara actualmente con la cepa Wistar RA27/3 cultivada en células
diploides humanas. Forma parte de la vacuna combinada triple vírica (SRP) y tetravírica (SRPV).
 No hay vacuna de la rubeola monocomponente. En España solo existe vacuna de la rubeola combinada con las de sarampión y
parotiditis, denominada vacuna triple vírica (SRP), y combinada además de con estas, con la de la varicela, en forma de tetravírica
(SRPV).
 Se deben aplicar 2 dosis de SRP o de SRPV con un intervalo mínimo de un mes a partir de los 12 meses de edad. Si se aplica entre 6 y
12 meses de edad por un brote epidémico o un viaje internacional no se contabiliza, y a partir de los 12 meses deberán administrarse 2
nuevas dosis de la vacuna.
 El CAV- AEP recomienda que la primera dosis de SRP se administre a los 12 meses, y la segunda entre los 2 y los 3 años, a ser posible
a los 2 años de edad.
 Está incluida en el calendario de vacunación sistemático del CAV-AEP para 2018. La primera dosis a los 12 meses y la segunda a los 2-3
años de edad, preferentemente a los 2 años. La segunda dosis puede aplicarse en forma de tetravíricA.
 Está contraindicada en pacientes con inmunodepresión grave.
 Puede administrarse a niños alérgicos al huevo.
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2. Introducción
El virus de la rubeola es un Togavirus del género Rubivirus, muy relacionado con los arbovirus del grupo A. Es un virus ARN, relativamente poco
estable inactivado por los lípidos, la tripsina, la formalina, la luz ultravioleta, el pH alto, el calor y la amantadina.
De acuerdo a los protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, los criterios de
definición clínica de caso de rubeola son:
- Enfermedad caracterizada por los siguientes hallazgos clínicos:
 Comienzo agudo de exantema generalizado maculopapular.
 Fiebre igual o mayor de 37,5 °C.
 Artralgia/artritis o linfadenopatía o conjuntivitis.
Para el síndrome de la rubeola congénita, los criterios son:
- Enfermedad del recién nacido como consecuencia de una infección de rubeola intraútero y que se caracteriza por los siguientes signos y
síntomas:
 Cataratas/glaucoma congénito, enfermedad cardiaca congénita, pérdida de audición, retinopatía pigmentaria.
 Síntomas asociados pueden ser: púrpura, esplenomegalia, ictericia, microcefalia, retraso mental, meningoencefalitis, osteopatía.
Los criterios diagnósticos de laboratorio para la rubeola incluyen el aislamiento del virus o un aumento significativo en el nivel de anticuerpos tipo
IgM frente a rubeola y para la rubeola congénita, el aislamiento del virus o la demostración de anticuerpos IgM específicos o un nivel de anticuerpos
tipo IgG en el niño que se mantiene por encima y más allá de lo esperado después de los 6 meses, como consecuencia del traspaso pasivo de
anticuerpos de la madre al feto.
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El reservorio es el ser humano. El modo de transmisión es por vía aérea o por contacto directo con personas infectadas. Puede transmitirse a través
de casos subclínicos. Los niños con el síndrome de rubeola congénita pueden expulsar una gran cantidad de virus por sus secreciones durante
varios meses, pudiendo transmitir la infección a sus contactos.
El periodo de incubación varía de 12 a 23 días, desde la exposición al comienzo de la fiebre. Es solo moderadamente contagiosa, abarcando el
periodo de contagio desde 7 días antes de su inicio hasta 5-7 días después.
Según la información suministrada por el Plan Nacional de Eliminación del Sarampión, de la Rubeola y del Síndrome de la Rubeola Congénita del
Centro Nacional de Epidemiología, desde el año 2013 los casos son esporádicos, ha desaparecido el patrón estacional. En el 2014 se confirmaron
5 casos, en 2015 4 casos (0,09 por millón) y en 2016 dos casos (0,04 por millón), en dos adultos de más de 30 años sin vacunar. No se ha
notificado ningún caso de rubeola congénita.
Los casos confirmados de rubeola descienden también en la mayoría de los países de la Unión Europea, aunque persisten ondas epidémicas en
algunos de ellos, sobre todo Polonia, que concentra el 70 % de los casos comunicados al TESSy (The European Surveillance System). Entre
febrero de 2017 y enero de 2018 se han declarado en los países de los ECDC 691 casos (1,6 casos/millón), siendo los países de mayor incidencia
Polonia, Alemania, Italia y Austria.
Figura 36.1. Tasa de notificación de rubeola por millón de habitantes por país, 1 de febrero 2017-31 de enero 2018, países de la UE/AEE.
Fuente: ECDC 2018.

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4. Tipos de vacunas, composición y presentación (SRP Y SRPV)
La vacuna frente a la rubeola se introdujo en España en 1979, indicada para las niñas de 11 años, con la finalidad de prevenir el síndrome de la
rubeola congénita. Posteriormente, en 1981, se introdujo la vacuna triple vírica (SRP) recomendada para los niños y niñas de 15 meses para
protegerlos contra la rubeola, sarampión y parotiditis. A partir de 1988, se comenzó a aplicar una segunda dosis de SRP a la población de 11 años
de edad. Esta dosis sustituía a la vacuna antirrubeólica monocomponente que se administraba desde 1979 solo a las niñas. Más tarde, en 1999, y
después de analizar los resultados de la Encuesta Seroepidemiológica Nacional, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tomó el
acuerdo de adelantar la administración de la segunda dosis de SRP a una horquilla de edad que oscilara entre los 3 y los 6 años, manteniendo la
de los 11 hasta que la cohorte de niños que la recibieron entre los 3 y los 6 años, cumplieran esa edad. Actualmente, esta 2.ª dosis se recomienda a
los 2-4 años.
Vacuna triple vírica y tetravírica
Las vacunas de la rubeola están compuestas por una cepa atenuada de este virus, combinada con otros componentes en forma de triple vírica
Recientemente se ha comercializado en España dos vacunas tetravíricas que confieren protección contra sarampión, rubeola, parotiditis y varicela:
SRPV. Aunque el uso de la vacuna tetravírica está admitido desde los 12 meses de edad, dada la mayor frecuencia de convulsiones febriles
cuando se administra por debajo de los 2 años, la ACIP recomienda administrar los dos preparados por separado (SRP y varicela) hasta dicha
edad. De haber disponibilidad, la segunda dosis se podría aplicar en forma de tetravírica..
Tabla 36.1. Vacunas comercializadas en España que incluyen el componente de la rubeola.
• Cepa Enders Edmonston (sarampión)1: no

menos de 1000 CCID502
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)5: no menos
de 1000 CCID502
M-M-R • Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 12
(0,5 ml) Preservar de la
VaxPro 500 CCID502
1 vial luz
(MSD) • Gelatina, neomicina, L-glutamato monosódico,
medio 199, trazas de albúmina humana
recombinante, sacarosa, sorbitol, fosfato de sodio,
fosfato de potasio, rojo fenol, bicarbonato sódico,
Priorix • Cepa Schwarz (sarampión)1: no menos de 1000 Liofilizada +2 a +8 °C

(GSK) CCID502 (0,5 ml) Preservar de la
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)3: no menos de 1 vial luz

1000·CCID502 10 viales No congelar
• Cepa RIT4385, derivada de la Jeryl-Lynn
(parotiditis)1: no menos de 5012 CCID502
• Aminoácidos, lactosa, manitol, neomicina y
sorbitol
• Cepa Schwarz (sarampión)1: no menos de 1000

CCID502 Polvo en un vial.
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)3: no menos de 0,5 ml de
+2 a +8 °C
1000·CCID502 disolvente en una
Priorix-Tetra Preservar de la
• Cepa RIT4385, derivada de la Jeryl-Lynn jeringa
(GSK) luz
(parotiditis)1: no menos de 25·119 CCID502 precargada.
No congelar
• Cepa Oka (varicela): no menos de 1995 UFP4 Envases de 1, 10,
• Trazas de neomicina, aminoácidos, lactosa, 20 o 50
manitol, sorbitol y medio 199
• Cepa Enders Edmonston (sarampión)1: no

menos de 3,0 log10 CCID502
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)5: no menos
de 3,0 log10 CCID502
• Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 4,3
log10 CCID502 Liofilizada +2 a +8 °C
ProQuad • Cepa Oka/Merck (varicela): no menos de 3,99 (0,5 ml) Preservar de la
(MSD) log10 UFP4 1 vial luz
• Sacarosa, gelatina hidrolizada, cloruro sódico, 10 viales No congelar
sorbitol, glutamato monosódico, fosfato sódico,
bicarbonato sódico, fosfato potásico, cloruro
potásico, neomicina, rojo fenol, ácido clorhídrico,
hidróxido sódico, urea y trazas de albúmina
humana recombinante
Priorix
M-M-RVaxPro
ProQuad
Priorix-Tetra
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Los ensayos clínicos han demostrado que la inmunogenicidad de ambas vacunas es muy elevada. En los sujetos previamente seronegativos se
detectaron anticuerpos, en un 99,3 % de ellos, tras la vacunación.
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Se administran por vía subcutánea, aunque también se pueden administrar por vía intramuscular. Los lugares de inyección recomendados son la
región anterolateral externa del muslo en niños pequeños, y la región deltoidea en niños mayores, adolescentes y adultos. En pacientes con
trombocitopenia o con cualquier alteración de la coagulación esta vacuna se aplicará por vía subcutánea.
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La vacuna SRP está indicada para la inmunización simultánea frente al sarampión, rubeola y parotiditis a partir de los 12 meses de edad. La
segunda dosis se debe administrar, al menos, 4 semanas después de la primera. La segunda dosis de triple vírica tiene como fundamento esencial,
actuar sobre los fallos vacunales primarios, y captar a los menores que por cualquier circunstancia no se pudieron poner la primera cuando les
correspondía. La segunda dosis se administra entre los 3 y los 4 años según las CC. AA. La Asociación Española de Pediatría recomienda en su
calendario de vacunaciones que la primera dosis de esta vacuna se administre a los 12 meses y la segunda entre los 2 y los 3 años, a ser posible a
los 2 años de edad. La segunda dosis podría administrarse en forma de tetravírica y actualmente, Aragón, Baleares, Canarias, Castilla y León,
Galicia, La Rioja y la comunidad valenciana ya aplican la 2.ª dosis de los calendarios con esta vacuna tetravírica.

La SRP y la SRPV, tanto una como otra, se puede administrar simultáneamente con el resto de las vacunas habituales, aunque con distintas
jeringuillas y en lugares separados. Su coadministración con la vacuna de la fiebre amarilla, condiciona una interferencia, aunque moderada, con
los componentes rubeola, parotiditis y la propia fiebre amarilla, por lo que no debe indicarse. Cuando se administra con las restantes vacunas
parenterales de microorganismos atenuados, se deben dar al mismo tiempo o con un intervalo mínimo de 4 semanas. Este intervalo se respetará
también cuando proceda administrar la vacuna de la fiebre amarilla, que no podrá aplicarse simultáneamente con la SRP.
 La administración reciente de inmunoglobulinas o hemoderivados puede interferir con la respuesta serológica a la vacuna durante un
tiempo variable que depende del producto y la dosis administrada (ver el capítulo 2 y el 43 ). Si el niño es vacunado durante ese periodo,
se le debe revacunar una vez transcurrido el intervalo adecuado, a menos que se compruebe que hubo una adecuada seroconversión.
 La vacuna frente al sarampión, componente de la SRP. puede ocasionar una falta de respuesta transitoria a la tuberculina y dificultar el
diagnóstico durante 4-6 semanas. Es posible que incida del mismo modo sobre los resultados de los test diagnósticos in vitro de la
tuberculosis (IGRA: Interferon-gamma Release Assays). Por consiguiente, en caso de tener que practicar estas pruebas, deberán hacerse
el mismo día de la vacunación o al cabo de 4-6 semanas como mínimo.
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9. Efectos adversos
VACUNA TRIPLE VÍRICA
 Reacciones locales (dolor, eritema, tumefacción, adenopatía): infrecuentes.
 Fiebre, que puede ser superior a 39,5 °C, al cabo de 5-12 días de la vacunación en el 5-15 % de niños vacunados; dura uno o dos días (máximo
cinco) y puede aparecer asociado un exantema morbiliforme y/o una tumefacción parotídea (enfermedades atenuadas).
 Encefalitis o encefalopatía en menos de 1 por cada millón de dosis, atribuible al componente antisarampión. Dado que la incidencia tras la
vacunación frente al sarampión es inferior a la incidencia global de encefalitis de causa desconocida, probablemente la mayoría de casos de
alteración neurológica grave comunicadas simplemente son coincidentes en el tiempo con la inmunización, pero no son causadas por ésta.
Asimismo, probablemente no hay ningún riesgo de panencefalitis esclerosante subaguda.
 Reacciones alérgicas a alguno de los componentes de la vacuna. Son muy infrecuentes y aunque generalmente se han relacionado con antígenos
del huevo, suelen deberse a alguna de las otras sustancias presentes en la vacuna (antibióticos, gelatina usada como estabilizador; en España la
contienen solo MMRVaxPro y ProQuad).
 Convulsiones, habitualmente de tipo febril simple, en pocos casos.
 Enfermedad producida por el virus vacunal del sarampión en pacientes inmunodeprimidos, potencialmente grave e incluso mortal.
 La aparición de meningitis aséptica se relaciona con la vacunación con la cepa Urabe de la parotiditis y es excepcional tras la vacunación con las
cepas Jeryl-Lynn y RIT 4385.
VACUNA TETRAVÍRICA
 Herpes zóster. En un ensayo clínico se comunicaron 2 casos de herpes zóster en 2108 individuos sanos de edades comprendidas entre 12 y 23
meses que fueron vacunados con 1 dosis de ProQuad y controlados durante un año. Ambos casos fueron leves y no se comunicaron secuelas. Los
datos de seguimiento activo en niños vacunados con la vacuna de varicela de virus vivos (Oka/Merck) y controlados durante 14 años tras la
vacunación no demostraron incremento en la frecuencia de herpes zóster en comparación con los niños con varicela previa de tipo salvaje, durante
la época anterior a la vacunación. Estos datos de seguimiento sugieren en realidad que los niños vacunados frente a varicela tienen un menor
riesgo de herpes zóster. Sin embargo, en la actualidad se desconoce el efecto a largo plazo de la vacunación frente a varicela en la incidencia de
zóster. Por el momento no se dispone de datos a largo plazo relacionados con las vacunas tetravíricas.
 Transmisión del virus vacunal. Basándose en notificaciones aisladas de casos durante el seguimiento poscomercialización de la vacuna de la
varicela Oka/Merck, existe la rara posibilidad de que el virus de la vacuna de varicela pueda transmitirse, cuando se entra en contacto con personas
vacunadas con vacuna tetravírica que hayan desarrollado una erupción de tipo varicelosa.
 Crisis febriles. Se han notificado crisis febriles en niños que recibieron vacuna tetravírica: En un estudio observacional poscomercialización de
ProQuad, realizado en niños de 12 a 23 meses de edad, se reveló un incremento de aproximadamente dos veces en el riesgo de crisis febriles en el
periodo de tiempo entre los días 5 y 12 después de una primera dosis de ProQuad, en comparación con la administración concomitante de la
vacuna TV y la vacuna de varicela. Estos datos sugieren un caso adicional de crisis febril por cada 2300 niños vacunados con ProQuad, comparado
con la administración por separado de la vacuna TV y la de la varicela.  En cuanto a la vacuna tatravírica Priorix-Tetra, en un análisis retrospectivo
en niños entre 9 y 30 meses tras la primera dosis de vacunación con Priorix-Tetra frente a vacuna TV o vacuna TV y antivaricela, se observó un
caso adicional de convulsiones por cada 5882 niños, comparados con los grupos control (riesgo atribuible de 1,7 a 3,64 por cada 10 000 niños).
 Estos datos fueron confirmados por un estudio observacional poscomercialización patrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de
las Enfermedades de Estados Unidos (CDC). Por este motivo, el Comité Asesor de Inmunizaciones (ACIP) de los CDC recomienda que la primera
dosis de vacunación se realice preferiblemente administrando los preparados por separado de triple vírica y varicela monocomponente, y para la
segunda dosis proponen el uso de la vacuna combinada tetravírica.
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 Enfermedad febril aguda: debe demorarse la vacunación hasta la resolución del proceso agudo. Las infecciones de vías respiratorias altas sin
fiebre o con febrícula no constituyen contraindicaciones a la vacunación.
 Embarazo: las vacunas de virus vivos atenuados, sobre todo la de la rubeola, comportan el riesgo teórico, no confirmado en la práctica, de
provocar malformaciones fetales si se administran durante el embarazo, por lo que no deben administrarse la SRP ni la SRPV a mujeres
embarazadas. Por el mismo motivo, las mujeres en edad fértil deben evitar un embarazo hasta 1 mes tras su recepción (lo que ya viene reflejado en
las fichas técnicas).
 Alergias: los niños con alergia al huevo de naturaleza no anafiláctica no tienen ningún riesgo especial de desarrollar manifestaciones de
hipersensibilidad, y la mayoría de niños con antecedentes de anafilaxia al huevo no presentan efectos adversos a la vacuna por lo que esta debe
ser administrada en los centros de atención primaria. La mayor parte de episodios de anafilaxia consecuentes a las vacunas SRP y SRPV son
debidos a la gelatina hidrolizada que contienen (solo ProQuad y M-M-RVaxPro, en España) y no a las proteínas del huevo. No es necesario
efectuar test cutáneos previos, los cuales, por otra parte, no predicen qué niños desarrollarían una reacción de hipersensibilidad inmediata.
Las personas con antecedentes de anafilaxia a una dosis previa de vacuna SRP o a la neomicina (administrada de forma tópica o sistémica) o a la
gelatina no deben recibir la vacuna como es norma general para todas las vacunas.
 Alteraciones inmunitarias: la vacuna SRP está contraindicada en personas con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas significativas. Los
niños con inmunosupresión farmacológica, en general, pueden recibirla a partir de los 3 meses de haber finalizado la terapia y de hallarse en
remisión el proceso que la motivó. En los pacientes tratados con dosis altas de corticoesteroides durante 2 o más semanas, pero que no tienen un
compromiso inmunitario de base, el intervalo mínimo recomendado es de 1-3 meses. Los niños con infección por el VIH pueden y deben recibir la
vacuna, tanto si están asintomáticos como si tienen síntomas, a menos que tengan inmunodeficiencia grave. Los pacientes con cifras de linfocitos T
CD4 superiores al 15 % no presentan complicaciones al recibir las vacunas triple vírica o tetravírica y pueden recibirlas, aunque las respuestas
inmunes a la misma pueden ser deficientes, por lo que conviene administrar las 2 dosis lo antes posible (por ejemplo, a los 12 meses y a los 13-15
meses).
 Trombocitopenia: se recomienda no revacunar a los niños que desarrollan un episodio de púrpura trombocitopénica en las 6-8 semanas siguientes
a la primera dosis de vacunas que contengan la del sarampión, a no ser que, una vez comprobada la no seroconversión, se considere que el
beneficio de la vacunación supera al riesgo de que desarrolle de nuevo una trombocitopenia. Los pacientes con antecedentes de trombocitopenia
no relacionada con la vacuna tienen un ligero aumento de posibilidades de padecer una trombocitopenia tras la vacuna, pero las ventajas de la
inmunización superan a los riesgos. El riesgo de trombocitopenia tras la 2.ª dosis es inferior al que comporta la 1.ª y nunca se han comunicado
casos de muerte por esta causa asociados a la vacunación con SRP en niños sanos.
 Intolerancia congénita a la fructosa: contraindica la vacuna SRP y la SRPV por el contenido en sorbitol de las presentaciones comercializadas.
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https://ecdc.europa.eu/en/rubella
 Measles and Rubella Initiative.
http://www.measlesinitiative.org
 WHO. Health topics: Rubella.
http://www.who.int/topics/rubella/en/
37. Sarampión
Capítulo 37 - Sarampión
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
12. Bibliografía
Tabla 37.1. Vacunas comercializadas en España que incluyen el componente del sarampión
Figura 37.1. El sarampión en Europa en 2017
Figura 37.2. El sarampión en España de 2006 a 2017
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Sarampión. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
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1. Puntos clave
 El sarampión produce un fallecimiento por cada 3000 casos, y una encefalitis por cada 1000, que puede ser grave y dejar secuelas
neurológicas. En uno de cada 100 000 casos puede desarrollarse, al cabo de unos años, una panencefalitis esclerosante subaguda.
 La gran eficacia de los programas de vacunación infantil ha conseguido disminuir los casos de sarampión del orden del 95 al 99 % en la
mayoría de los países del mundo.
 En 2010 y 2011 se ha producido una importante reemergencia del sarampión en muchos países del centro y oeste de Europa, lo que ha
obligado a la OMS a posponer el objetivo de eliminación del sarampión y de la rubeola en la región europea que estaba fijado para el año
2015, hasta el año 2020. Desde 2012 han disminuido los casos en Europa, pero actualmente existen focos epidémicos importantes no
controlados en Rumanía, Italia, Grecia y Alemania.
 Administrando la primera dosis a los 12 meses y la segunda a los 24 meses, se reduciría el riesgo de contagio de niños no vacunados o
incompletamente vacunados.
 Actualmente en España solo existen vacunas del sarampión combinadas con las de rubeola y parotiditis, en forma de vacuna triple vírica
(SRP) o combinada con rubeola, parotiditis y varicela en forma de tetravírica (SRPV).
 Los niños con alergia no anafiláctica al huevo no tienen ningún riesgo especial de reacción de hipersensibilidad a la vacuna, y la mayoría
de los niños con antecedentes de anafilaxia al huevo tampoco la presentan por lo que pueden ser vacunados en sus centros de atención
primaria.
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2. Introducción
El sarampión es una enfermedad aguda caracterizada por un periodo prodrómico con fiebre, tos, rinorrea, conjuntivitis y un enantema
patognomónico (manchas de Koplik), tras el cual aparece un exantema máculo-papuloso que comienza por la cara y después se generaliza, dura
entre 4 y 7 días y a veces termina con una descamación furfurácea. Las complicaciones pueden ser consecuencia de la propia infección vírica o de
una sobreinfección bacteriana: otitis media, laringotraqueobronquitis, neumonía y diarrea, más frecuentes en niños pequeños. En aproximadamente
1 de cada 1000 casos aparece una encefalitis, que puede ser grave y dejar secuelas neurológicas; en 1 de cada 100 000 casos puede
desarrollarse, al cabo de unos años, una panencefalitis esclerosante subaguda. Los pacientes inmunodeprimidos tienen unas elevadas tasas de
mortalidad.
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Gracias a los eficaces programas de vacunación infantil, los casos de sarampión han disminuido del orden del 95 al 99 % en la mayoría de los
países y la prevalencia en la región Europea sigue en descenso, pero aún es inaceptablemente alta.
SITUACIÓN ACTUAL EN EUROPA
La prevalencia de sarampión en la Región Europea de la OMS prosigue su descenso, pero es aún inaceptablemente alta cuando su
eliminación había sido fijada para el año 2015 y se ha propuesto una nueva fecha para 2020. Entre enero de 2017 y diciembre 2017 se
declararon 14·451 casos en la Unión Europea (28 casos/millón de habitantes), con un incremento respecto a los años anteriores. Todos los
países, excepto Letonia y Malta, han notificado algún caso en los últimos 12 meses. Los países con mayor número de casos han sido
Rumanía e Italia (con 5560 y 5004 casos, respectivamente) seguidos por Grecia y Alemania. El 37 % de los casos fueron niños menores de 5
años, con la mayor incidencia en menores de 1 año (367,2 casos/millón). Respecto al estado vacunal de los casos, el 87 % fueron en no
vacunados y el 8 % en vacunados con una sola dosis. Se declararon 30 muertes, 19 en Rumanía, 4 en Italia y 2 en Grecia; una de las
muertes ocurrió en España.
Contribuye a esta situación, sin duda, la comprobada deficiente inmunidad frente al sarampión en niños europeos de 5 a 9 meses de edad,
debido a la menor y menos duradera recepción de anticuerpos de las madres vacunadas respecto a las que padecieron la enfermedad
natural, así como a la susceptibilidad a la misma (también ocurre con parotiditis y rubeola) de muchos preescolares que recibieron una única
dosis a los 12 meses.
Figura 37.1. El sarampión en Europa en 2017.
Fuente: ECDC 2018.
Situación EN ESPAÑA
La vacuna frente al sarampión se introdujo en España de forma monocomponente en 1978. Con la incorporación de la vacuna que la
combinaba con la de la rubeola y la de la parotiditis (triple vírica: SRP) en 1981, las coberturas de vacunación aumentaron de forma paulatina.
España cuenta con altas coberturas de vacunación: en 2016, la cobertura con la primera dosis de SRP fue del 96,7 % (93-99,6 %, según las
CC. AA.) y con la segunda dosis del 94,7 % (88,1 y 99,3 %). La tendencia descendente de la incidencia de la enfermedad, tras la
consolidación de la vacunación, se vió interrumpida a partir de 2010 por la irrupción de brotes de la enfermedad en distintas CC. AA., algunos
de ellos extensos. Durante el año 2016 se confirmaron 35 casos de sarampión y se notificaron 3 brotes, en Cataluña, en la Comunidad de
Madrid y en Alicante y en las Islas Baleares. En todos los brotes se identificó transmisión nosocomial. A lo largo de 2017, en España se
declararon a los ECDC 160 casos, de los que se confirmaron 150, mientras que en la EDO se declararon 137 casos. En abril de 2017, se
notificó un brote de 46 casos de sarampión en Barcelona, lo que apoya la necesidad de una constante vigilancia epidemiológica en nuestro
país.
El 26 de septiembre de 2017, España entró a formar parte de los países en los que se ha eliminado el sarampión autóctono.
Figura 37.2. El sarampión en España de 2006 a 2017.
Fuera del contexto europeo, en 2017 se desarrollaron ondas epidémicas en las distintas regiones de la OMS, destacando Tailandia, Somalia,
Sudán del Sur, República Democrática del Congo, Etiopía y Nigeria.
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Las vacunas del sarampión están compuestas por una cepa atenuada de este virus, combinada con otros componentes en forma de triple vírica
Tabla 37.1. Vacunas comercializadas en España que incluyen el componente del sarampión.
• Cepa Enders Edmonston (sarampión)1: no menos de 1000 CCID502
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)5: no menos de 1000 CCID502 Liofilizada +2 a +8 °C
M-M-R
• Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 12 500 CCID502 (0,5 ml) Preservar de la
VaxPro
• Gelatina, neomicina, L-glutamato monosódico, medio 199, trazas de albúmina humana 1 vial luz
(MSD)
recombinante, sacarosa, sorbitol, fosfato de sodio, fosfato de potasio, rojo fenol, bicarbonato sódico, 10 viales No congelar
• Cepa Schwarz (sarampión)1: no menos de 1000 CCID502 Liofilizada +2 a +8 °C
Priorix • Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)3: no menos de 1000·CCID502 (0,5 ml) Preservar de la
(GSK) • Cepa RIT4385, derivada de la Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 5012 CCID502 1 vial luz
• Aminoácidos, lactosa, manitol, neomicina y sorbitol 10 viales No congelar
• Cepa Schwarz (sarampión)1: no menos de 1000 CCID502
Polvo en un vial. +2 a +8 °C
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)3: no menos de 1000·CCID502
Priorix-Tetra 0,5 ml de disolvente en Preservar de la
• Cepa RIT4385, derivada de la Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 25·119 CCID502
(GSK) una jeringa precargada. luz
• Cepa Oka (varicela): no menos de 1995 UFP4
Envases de 1, 10, 20 o 50 No congelar
• Trazas de neomicina, aminoácidos, lactosa, manitol, sorbitol y medio 199
• Cepa Enders Edmonston (sarampión)1: no menos de 3,0 log10 CCID502
• Cepa Wistar RA 27/3 (rubeola)5: no menos de 3,0 log10 CCID502
• Cepa Jeryl-Lynn (parotiditis)1: no menos de 4,3 log10 CCID502
ProQuad (0,5 ml) Preservar de la
• Cepa Oka/Merck (varicela): no menos de 3,99 log10 UFP4
(MSD) 1 vial luz
• Sacarosa, gelatina hidrolizada, cloruro sódico, sorbitol, glutamato monosódico, fosfato sódico,
bicarbonato sódico, fosfato potásico, cloruro potásico, neomicina, rojo fenol, ácido clorhídrico,
hidróxido sódico, urea y trazas de albúmina humana recombinante
Priorix
M-M-RVaxPro
ProQuad
Priorix-Tetra
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Una dosis de la vacuna SRP a los 12 meses de edad induce inmunidad frente al sarampión en más del 95 % de los vacunados. Este 5 %
aproximado de fallos parece sobre todo deberse a la ausencia de respuesta inmunitaria del receptor y no a la pérdida de inmunidad vacunal con el
tiempo, de ahí la importancia de la segunda dosis para rescatar la respuesta de este porcentaje inicial de no respondedores, que se corrige en el
99% de los los casos tras la segunda dosis. Aunque los títulos de anticuerpos inducidos por la vacuna son inferiores a los que aparecen tras la
enfermedad natural, se ha demostrado la persistencia de concentraciones protectoras durante muchos años, seguramente de por vida.
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Las dos presentaciones de SRP se administran por vía subcutánea, aunque también se pueden aplicar por vía intramuscular. Los lugares de
inyección recomendados son la región anterolateral externa del muslo en niños pequeños y la región deltoidea en niños mayores, adolescentes y
adultos. En pacientes con trombocitopenia o con cualquier alteración de la coagulación esta vacuna se aplicará por vía subcutánea.
ProQuad pude administrarse intramuscular o subcutánea, mientras que Priorix-Tetra solo admite la aplicación subcutánea en la ficha técnica.
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La vacunación frente al sarampión está indicada en todos los niños a partir de los 12 meses de edad y en adolescentes y adultos sin antecedentes
de vacunación completa.
Está incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas. Se recomiendan dos dosis de vacuna SRP, la primera a los 12 meses y la segunda a
los 2-4 años de edad, preferentemente a los 2 años de edad. El intervalo mínimo entre ambas dosis es de 4 semanas. La segunda dosis podría
administrarse en forma de tetravírica.
Cuando por motivos epidemiológicos se tenga que vacunar a lactantes menores de 12 meses, se puede administrar la vacuna SRP entre los 6 y los
11 meses de vida, pero en este caso es necesario aplicar posteriormente 2 dosis de vacuna a partir de los 12 meses de edad, con un intervalo
mínimo de 4 semanas (como en condiciones estándar).
La vacuna SRP se puede emplear como profilaxis posexposición del sarampión, siempre que se administre en un plazo inferior a las 72 horas
desde el contacto.
Aunque el uso de la vacuna tetravírica está admitido desde los 11-12 meses de edad, dada la mayor frecuencia de fiebre y convulsiones febriles en
los siguientes 7-10 días siguientes, cuando se administra por debajo de los 23 meses y como primera dosis, el ACIP recomienda administrar los dos
preparados por separado (SRP y varicela) hasta los 47 meses de edad, porque en EE. UU. se administra la 2.ª dosis a los 4-6 años de edad. De
haber disponibilidad, la segunda dosis se debería aplicar en forma de tetravírica.
La Asociación Española de Pediatría, en sus recomendaciones 2018, aconseja que la primera dosis de los 12-15 meses de triple vírica y varicela se
apliquen por separado y que la segunda se realice con vacuna tetravírica, entre los 2-4 años de edad.
Actualmente, Aragón, Baleares, Canarias, Castilla y León, Galicia, La Rioja y la comunidad valenciana ya aplican la 2.ª dosis de los calendarios con
vacuna tetravírica.
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La vacuna SRP se puede administrar simultáneamente, en general, con el resto de las vacunas, aunque con distintas jeringuillas y en lugares
separados, de hecho puede administrarse simultáneamente con la vacuna antimeningocócica B de 4 componentes. Una excepción es su
coadministración con la vacuna de la fiebre amarilla, que condiciona una moderada interferencia negativa en la respuesta inmune a los
componentes parotiditis, rubeola y la propia fiebre amarilla, por lo que no debe indicarse. Cuando se administra con las restantes vacunas
parenterales de microorganismos atenuados, se deben dar al mismo tiempo o con un intervalo mínimo de 4 semanas. Este intervalo se respetará
también cuando proceda administrar la vacuna de la fiebre amarilla, que, como se ha comentado, no podrá aplicarse simultáneamente con la SRP.
Lo mismo ocurre con la tetravírica.
En un estudio realizado con sarampión monocomponente se observa que no hay alteración de la inmunogenicidad de las 2 vacunas si se
administra fiebre amarilla antes de los 28 días de rigor, por lo que en caso de precisar la aplicación de estas vacunas y no poder administrarlas
simultáneamente, se podrían administrar con cualquier intervalo de separación.
Los CDC en el Pink Book, pese a no haber estudios que lo demuestren, proponen también que si se administran preparados monocomponentes
frente a varicela, sarampión, rubeola o parotiditis, y dentro de los 28 días siguientes se administrara la de la fiebre amarilla, esta se puede
considerar una vacunación válida.
 La administración reciente de inmunoglobulinas o hemoderivados interfiere con la respuesta serológica a la vacuna durante un tiempo
variable, que depende del producto y la dosis administrada (ver los capítulos 2 y 43 ). Si el niño es vacunado durante ese periodo, se le
debe revacunar una vez transcurrido el intervalo adecuado, a menos que se compruebe que hubo una correcta seroconversión.
Asimismo, la vacuna SRP y la SRPV deben administrarse, como mínimo, 2 semanas (lo ideal serían 4 semanas) antes de la inyección de
inmunoglobulinas, un plazo equivalente al del periodo de incubación de las enfermedades que previenen. Si no fuera así, debería
comprobarse la seroconversión para decidir si revacunar o no.
 La vacuna frente al sarampión, componente de la SRP y de la SRPV. puede ocasionar una falta de respuesta transitoria a la tuberculina y
dificultar el diagnóstico durante 4-6 semanas. Es posible que incida del mismo modo sobre los resultados de los test diagnósticos in vitro
de la tuberculosis (IGRA: Interferon-gamma Release Assays). Por consiguiente, en caso de tener que practicar estas pruebas
diagnósticas, deberán hacerse el mismo día de la vacunación o al cabo de 4-6 semanas, como mínimo.
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9. Efectos adversos
 Reacciones locales. Son infrecuentes, pero puede haber dolor, eritema, tumefacción y adenopatía.
 Fiebre. Que puede ser superior a 39,5 °C, al cabo de 5-12 días de la vacunación en el 5-15 % de los niños vacunados; dura 1 o 2 días
(máximo 5) y puede aparecer asociado un exantema morbiliforme o una tumefacción parotídea (enfermedades atenuadas).
 Encefalitis o encefalopatía. En menos de 1 por cada millón de dosis, atribuible al componente antisarampión. Dado que la incidencia
tras la vacunación frente al sarampión es inferior a la incidencia global de encefalitis de causa desconocida, probablemente la mayoría de
casos de alteración neurológica grave comunicadas simplemente sean coincidentes en el tiempo con la inmunización, pero no causadas
por esta. Asimismo, probablemente no haya ningún riesgo de panencefalitis esclerosante subaguda.
 Reacciones alérgicas a alguno de los componentes de la vacuna. Son muy infrecuentes y aunque generalmente se han relacionado
con antígenos del huevo, suelen deberse a alguna de las otras sustancias presentes en la vacuna (antibióticos, gelatina usada como
estabilizador que en España la contienen solo MMRVaxpro y ProQuad).
 Convulsiones. Son habitualmente de tipo febril simple y se observa en muy pocos casos.
 Enfermedad producida por el virus vacunal del sarampión. Puede presentarse en pacientes inmunodeprimidos. Es potencialmente
grave e incluso mortal.
 Meningitis aspeptica. Su aparición se relaciona con la vacunación con la cepa Urabe de la parotiditis y es excepcional tras la vacunación
con las cepas Jeryl-Lynn y RIT 4385.
 Herpes zóster. En un ensayo clínico se comunicaron 2 casos de herpes zóster en 2108 individuos sanos de edades comprendidas entre
12 y 23 meses que fueron vacunados con 1 dosis de ProQuad y controlados durante un año. Ambos casos fueron leves y no se
comunicaron secuelas.
Los datos de seguimiento activo en niños vacunados con la vacuna de varicela de virus vivos (Oka/Merck) y controlados durante 14 años
tras la vacunación no demostraron incremento en la frecuencia de herpes zóster en comparación con los niños con varicela previa de tipo
salvaje, durante la época anterior a la vacunación. Estos datos de seguimiento sugieren en realidad que los niños vacunados frente a
varicela tienen un menor riesgo de herpes zóster. Sin embargo, en la actualidad se desconoce el efecto a largo plazo de la vacunación
frente a varicela en la incidencia de zóster. Por el momento no se dispone de datos a largo plazo relacionados con las vacunas
tetravíricas.
 Transmisión del virus vacunal. Basándose en notificaciones aisladas de casos durante el seguimiento poscomercialización de la
vacuna de la varicela Oka/Merck, existe la rara posibilidad de que el virus de la vacuna de varicela pueda transmitirse, cuando se entra en
contacto con personas vacunadas con vacuna tetravírica que hayan desarrollado una erupción de tipo varicelosa.
 Crisis febriles. Se han notificado crisis febriles en niños que recibieron vacuna tetravírica: En un estudio observacional
poscomercialización de ProQuad, realizado en niños de 12 a 23 meses de edad, se reveló un incremento de aproximadamente dos veces
en el riesgo de crisis febriles en el periodo de tiempo entre los días 5 y 12 después de una primera dosis de ProQuad, en comparación
con la administración concomitante de la vacuna TV y la vacuna de varicela. Estos datos sugieren un caso adicional de crisis febril por
cada 2300 niños vacunados con ProQuad, comparado con la administración por separado de la vacuna TV y la de la varicela.
En cuanto a la vacuna tatravírica Priorix-Tetra, en un análisis retrospectivo en niños entre 9 y 30 meses tras la primera dosis de
vacunación con Priorix-Tetra frente a vacuna TV o vacuna TV y antivaricela, se observó un caso adicional de convulsiones por cada 5882
niños, comparados con los grupos control (riesgo atribuible de 1,7 a 3,64 por cada 10 000 niños).
Estos datos fueron confirmados por un estudio observacional poscomercialización patrocinado por los Centros para el Control y la
Prevención de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC). Por este motivo, el Comité Asesor de Inmunizaciones (ACIP) de los CDC
recomienda que la primera dosis de vacunación se realice preferiblemente administrando los preparados por separado de triple vírica y
varicela monocomponente, y para la segunda dosis proponen el uso de la vacuna combinada tetravírica.
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 Enfermedad febril aguda. Debe demorarse la vacunación hasta la resolución del proceso agudo. Las infecciones de vías respiratorias
altas sin fiebre o con febrícula no constituyen contraindicaciones a la vacunación.
 Embarazo. Las vacunas de virus vivos atenuados, sobre todo la de la rubeola, comportan el riesgo teórico, no confirmado en la práctica,
de provocar malformaciones fetales si se administran durante el embarazo, por lo que no deben administrarse SRP, ni SRPV a mujeres
embarazadas, aunque si se aplicara la vacuna inadvertidamente en el embarazo no es un motivo para la interrupción del mismo, dado
que nunca se han demostrado anomolías en el feto en esta situación. Por el mismo motivo, las mujeres en edad fértil deben evitar un
embarazo hasta 1 mes tras su recepción (lo que ya viene reflejado en las fichas técnicas).
 Alergias. Los niños con alergia al huevo de naturaleza no anafiláctica no tienen ningún riesgo especial de desarrollar manifestaciones de
hipersensibilidad, y la mayoría de niños con antecedentes de anafilaxia al huevo no presentan efectos adversos a la vacuna por lo que
esta debe ser administrada en los centros de atención primaria. La mayor parte de episodios de anafilaxia consecuentes a la vacuna SRP
son debidos a la gelatina que contienen (M-M-RVAXPRO y ProQuad) y no a las proteínas del huevo, de las que solo pueden contener
trazas. No es necesaria, por tanto, la prueba de ingestión previa de huevo ni efectuar test cutáneos con antelación a la vacunación, los
cuales, por otra parte, no predicen qué niños desarrollarían una reacción de hipersensibilidad inmediata.
Las personas con antecedentes de anafilaxia a una dosis previa de vacuna SRP o SRPV o a la neomicina (administrada de forma tópica
o sistémica) o a la gelatina no deben recibir la vacuna como es norma general para todas las vacunas.
 Alteraciones inmunitarias. Las vacunas SRP y SRPV están contraindicadas en personas con inmunodeficiencias congénitas o
adquiridas significativas. Los niños con inmunosupresión farmacológica, en general, pueden recibirlas a partir de los 3 meses de haber
finalizado la terapia y de hallarse en remisión el proceso que la motivó. En los pacientes tratados con dosis altas de corticoesteroides
durante 2 o más semanas, pero que no tienen un compromiso inmunitario de base, el intervalo mínimo recomendado es de 1-3 meses.
Los niños con infección por el VIH pueden y deben recibir la vacuna, tanto si están asintomáticos como si tienen síntomas, a menos que
tengan inmunodeficiencia grave. Los pacientes con cifras de linfocitos T CD4 superiores al 15 % para su edad no presentan
complicaciones al recibir la vacuna triple vírica y se les puede administrar, aunque las respuestas inmunológicas a la misma pueden ser
deficientes, por lo que conviene administrar las dos dosis lo antes posible (a los 12 meses y a los 13-15 meses).
 Trombocitopenia. Se recomienda no revacunar a los niños que desarrollan un episodio de púrpura trombocitopénica en las 6-8 semanas
siguientes a la primera dosis de vacunas que contengan la del sarampión, a no ser que, una vez comprobada la no seroconversión, se
considere que el beneficio de la vacunación supera al riesgo de que desarrolle de nuevo una trombocitopenia. Los pacientes con
antecedentes de trombocitopenia no relacionada con la vacuna tienen un ligero aumento de posibilidades de padecer una
trombocitopenia tras la vacuna, pero las ventajas de la inmunización superan con mucho a los riesgos. El riesgo de trombocitopenia tras
la 2.ª dosis es inferior al que comporta la 1.ª y nunca se han comunicado casos de hemorragia grave o muerte por esta causa asociados a
la vacunación con SRP en niños sanos.
 Intolerancia congénita a la fructosa. Esta situación contraindica las vacunas SRP y SRPV por el contenido en sorbitol de las
presentaciones comercializadas.
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11. Actuación ante brotes epidémicos o exposición al virus del sarampión
El sarampión es la enfermedad prevenible por las vacunas SRP y SRPV de mayor impacto individual y colectivo, y ante su potencial presentación
han sido consensuadas actuaciones bien definidas. Las acciones a cumplir, en caso de alerta epidemiológica por brote de sarampión o tras
contactos accidentales con enfermos, son las siguientes:
 En los niños menores de 6 meses se administrarán 0,50 ml/kg de inmunoglobulina polivalente en dosis única, con una dosis total máxima
de 15 ml, por vía intramuscular, en los primeros 6 días posexposición. No está indicada la administración de la vacuna TV.
 A los niños de entre 6 y 11 meses de edad se les administrará una dosis de la vacuna SRP (dosis no computable para el calendario) en
las primeras 72 horas y se les volverá a vacunar a partir de los 12 meses cumplidos con, al menos, un mes de intervalo, considerándose
esta última como la primera dosis. Si hubiesen transcurrido más de 72 horas y menos de 6 días desde la posible exposición, a los
menores de 12 meses se les administrará inmunoglobulina polivalente, a dosis de 0,50 ml/kg, en lugar de la vacuna. Posteriormente, 6
meses más tarde, deben recibir la vacuna.
 A los mayores de 1 año potencialmente susceptibles, que hayan permanecido en contacto con enfermos durante las 72 horas previas, se
les administrará la vacuna . Se consideran personas susceptibles a las nacidas después de 1966 que no acrediten antecedentes de haber
pasado la enfermedad o la recepción de 2 dosis de la vacuna a partir de los 12 meses de vida. Se asume que las personas nacidas antes
de 1966 no corren el riesgo de sufrir el sarampión, al presuponérseles inmunizadas frente al mismo, tras haberlo padecido de forma
natural.
 A los niños mayores de un año, adolescentes y adultos sanos con una exposición a la enfermedad entre las 72 horas y los 6 días previos
y que no acrediten antecedentes clínicos de sarampión o que no hayan recibido, al menos, una dosis de vacuna después de los 12
meses de edad, se les debe administrar una dosis de inmunoglobulina polivalente intramuscular, a la posología de 0,50 ml/kg, con una
dosis total máxima de 15 ml.
 Los niños, adolescentes y adultos susceptibles en los que la vacunación esté contraindicada, como los inmunocomprometidos o las
embarazadas, se les administrará inmunoglobulina polivalente intramuscular antes de los 6 días posteriores a la exposición. La dosis para
estos grupos es la misma (0,50 ml/kg, con un máximo de 15 ml).
 Los lactantes de 6 a 11 meses de edad que vayan a emprender un viaje internacional deben recibir una dosis de SRP no computalbe,
reiniciando la vacunación a partir de los 12 meses, tras un intervalo mínimo de 1 mes.
 Debe aprovecharse cualquier coyuntura epidemiológica que implique al sarampión, a la rubeola o a la parotiditis para revisar el
cumplimiento de la vacunación con SRP de los niños mayores de 2-3 años, actualizándola en caso necesario.
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12 Bibliografía
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Sarampión.
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente al sarampión.
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http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/pages/index.aspx
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 WHO. Health topics: Measles.
http://www.who.int/topics/measles/en/
38. Tétanos
Actualizado en abril de 2018
Capítulo 38 - Tétanos
1. Puntos clave
2. Introducción: definición, patogenia y clínica
9. Efectos adversos
11. Profilaxis en caso de heridas o lesiones
12. Bibliografía
Tabla 38.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España
Tabla 38.2. Vacunas de difteria trivalentes de baja carga antigénica (Tdpa) disponibles en España
Tabla 38.3. Vacunas de difteria bivalentes de baja carga antigénica (Td) disponibles en España
Tabla 38.4. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tétanos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
abr/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-38
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1. Puntos clave
 El tétanos es una enfermedad aguda causada por una potente exotoxina (tetanospasmina) producida por la bacteria Clostridium tetani.
 El tétanos sigue siendo un problema de salud pública, sobre todo en países de bajo nivel socioeconómico, donde su manifestación más
letal es el tétanos materno y neonatal (TMN). En España es una enfermedad rara y en los últimos años, los pocos casos mortales
comunicados se han producido en mayores de 64 años.
 La Organización Mundial de la Salud tiene como objetivo la eliminación del TMN en todo el mundo y el mantenimiento de una alta
cobertura de vacunación para prevenir el tétanos en todos los grupos de edad.
 Las esporas de C. tetani penetran a través de heridas en la piel, proliferando en condiciones de anaerobiosis en tejidos desvitalizados y
necróticos. La tetanospasmina provoca una clínica de rigidez muscular generalizada que puede conducir a la muerte. No hay transmisión
de persona a persona.
 La vacunación con toxoide tetánico (TT) es la mejor forma de prevenir esta enfermedad. Cualquiera de los preparados farmacéuticos en
uso consiguen títulos de anticuerpos antitetanospasmina ≥ 0,1 UI/ml después de la primovacunación, muy por encima de los
considerados como protectores (0,01 UI/ml).
 La pauta vacunal recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP para la infancia consiste en la administración de TT (en
preparados combinados) a los 2 y 4 meses, con dosis de refuerzo a los 11-12 meses, 6 años y a los 12-18 años de edad. Posteriormente
no será necesario administrar nuevas dosis de recuerdo hasta los 60-65 años de edad en España.
 El adulto no vacunado requerirá para obtener protección una primovacunación con 3 dosis de vacuna (0, 1 y 6-12 meses) y 2 dosis de
refuerzo con un intervalo mínimo de 12 meses con la dosis anterior.
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2. Introducción: definición, patogenia y clínica
El tétanos es una enfermedad aguda, potencialmente fatal, causada por una potente neurotoxina producida por Clostridium tetani, un bacilo
anaerobio gram positivo, móvil y formador de esporas. Aunque C. tetani produce dos toxinas: tetanolisina y tetanospasmina, es esta última la que
causa las temibles manifestaciones clínicas del tétanos.
El C. tetani tiene una amplia distribución en la naturaleza, se localiza en forma de esporas en el suelo y en el intestino de animales y humanos. Para
que dichas esporas germinen y pasen de su forma vegetativa a bacilos productores de tetanospasmina, es necesaria la presencia de necrosis en el
lugar de la lesión y que se genere una situación de anaerobiosis (disminución de la tensión de oxígeno), circunstancia que se produce en heridas
amplias producidas por desgarro, incisocontusas, por aplastamieno, mordeduras o quemaduras. Las heridas que con mayor frecuencia se asocian
a tétanos son las contaminadas con tierra o heces (humanas o de animales) y las que muestran grandes áreas de necrosis tisular. Se han descrito
casos de tétanos asociados al uso de drogas por vía parenteral, mordeduras de animales, cirugía intestinal, broncoaspiración de heces o de tierra
contaminada, tatuajes y perforaciones corporales (piercing). En algunas ocasiones, no se detecta la vía de entrada del microorganismo. La
utilización de material no esterilizado en el cuidado del cordón umbilical, puede provocar tétanos neonatal en hijos de madres no inmunizadas. El
periodo de incubación oscila entre 3 y 21 días (menor en las formas neonatales), siendo mayor cuanto más alejada esté la herida del SNC
(progresión axonal retrógrada).
La presentación clínica generalizada es la más frecuente, con aparición de espasmos musculares dolorosos, tónicos, en más del 50·% de los casos
inicialmente en los maseteros (trismus, risa sardónica), y afectación posterior de los músculos del cuello y el tronco (opistótonos, tetanospasmo).
Dichos espasmos son consecuencia de la acción de la toxina tetánica, la cual bloquea los mecanismos de inhibición de la neurotransmisión en el
asta anterior de la médula y en las neuronas del sistema autonómico. Con tratamiento (incluyendo cuidados intensivos), la letalidad oscila entre el
10-50 % presentando peor pronóstico los neonatos (mortalidad de hasta el 90 %) y los ancianos. Otras formas de presentación clínica son: las
localizadas (menor mortalidad) y la cefálica.
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El tétanos continúa siendo un importante problema de salud pública en muchas partes del mundo, especialmente en los países de bajo nivel
socioeconómico, donde el TMN se cobra miles de vidas al año (como consecuencia de la ausencia de inmunidad materna y la falta de higiene en el
parto o en el cuidado del cordón umbilical). Según estimaciones de la OMS, durante 2015 fallecieron unos 34 000 neonatos como consecuencia del
tétanos (un 96 % menos que en 1988). Dada la ubicuidad del patógeno (reservorio telúrico e intestinal), su erradicación mediante la vacunación es
virtualmente imposible.
En países desarrollados desde principios de los años 2000 la incidencia se situó por debajo de los 0,01 casos por 100 000 habitantes, apareciendo
la infección fundamentalmente en la población adulta, casi exclusivamente en personas no vacunadas o parcialmente vacunadas, siendo
excepcional en individuos inmunizados o en recién nacidos hijos de madres bien protegidas.
La OMS, en su posicionamiento publicado en 2017 sobre la vacunación contra el tétanos actualizó los objetivos principales de la lucha contra el
tétanos que son la eliminación del TMN en todo el mundo (lo cual implica una incidencia neonatal inferior a 1 caso por cada 1000 nacidos vivos) y el
mantenimiento de una alta cobertura de vacunación con 3 dosis de TT más las dosis de refuerzo necesarias para prevenir el tétanos en todos los
grupos de edad. Hay que tener en cuenta que no existe la inmunidad natural contra el tétanos. Esta sólo puede adquirirse mediante inmunización
activa con vacunas o pasiva por vía transplacentaria o tras administración parenteral de inmunoglobulinas. Los individuos supervivientes del tétanos
deben ser inmunizados con las dosis pertinentes de TT.
El tétanos es una enfermedad rara en España. En el período 2005-2015 se notificaron a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)
136 casos de tétanos. A medida que han mejorado las coberturas de vacunación los casos de tétanos han ido disminuyendo; desde 2009 se
notifican una media de 10 casos al año (ninguno neonatal autóctono). El último caso de tétanos neonatal comunicado fue importado de Marruecos
(2006). En 2012 fueron 8 los casos notificados (0,02 por cada 100 000 habitantes), detectados en 5 comunidades autónomas, prácticamente todos
adultos no vacunados o incorrectamente inmunizados (solo uno de los casos tenía documentadas 5 dosis de TT). En cuanto a la mortalidad, entre
2005 y 2014 fueron 25 las defunciones debidas al tétanos, el 72 % de ellas, mujeres mayores de 75 años. En el cierre provisional de la semana
52/2017 se habían declarado 7 casos.
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La vacuna antitetánica es una vacuna inactivada, un compuesto proteico, obtenido a partir de la toxina tetánica, modificada por la acción del calor y
formaldehído (toxoide o antitoxina). El toxoide se adsorbe mediante precipitación en sales de aluminio.
El toxoide tetánico (TT) se puede formular solo o combinado con el toxoide diftérico (Td para uso en adultos), con vacuna de tosferina acelular
(DTPa o Tdpa), y con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (DTPa-Hib). También en forma pentavalente (DTPa, VPI y Hib) o hexavalente
(DTPa, VPI, Hib y HB).
El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda el uso de vacunas combinadas en el calendario de vacunación infantil porque facilita la
administración conjunta de varias vacunas en el mismo acto y lugar anatómico, reduce el número de inyecciones y molestias al niño, evita errores
de administración, acorta los tiempos para cumplir las pautas vacunales, facilita la mejora de las coberturas y permite simplificar el calendario de
vacunaciones.
Desde 2016, se recomienda que la vacunación antitetánica en el calendario se realice con la vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) en
primovacunación a los 2, 4 y 11-12 meses, suponiendo un cambio sustancial con respecto a la política previa, omitiendo la dosis de los 6 meses y
adelantando la de los 18 meses a los 11-12. Puede utilizarse la vacuna pentavalente (DTPa-VPI-Hib) si no está disponible la hexavalente,
complementándola con hepatitis B monocomponente. Esto obliga a administrar una 4.ª dosis de vacuna de la polio inactivada (VPI) más adelante, a
los 6 años (junto con el refuerzo de DTPa o Tdpa). El esquema de primovacunación y primer refuerzo 2+1 es utilizado en algunos países europeos
(Austria, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, Finlandia, Francia, Islandia, Italia, Noruega, Rumania y Suecia).
Para su aplicación en las dosis de refuerzo, o en las indicaciones de profilaxis antitetánica, la vacuna antitetánica está combinada con difteria (Td) y
con tosferina de carga antigénica estándar o baja (DTPa o Tdpa). En las tablas 38.1, 38.2 y 38.3 se recogen las vacunas autorizadas en España
que contienen antígeno tetánico.
Tabla 38.1. Vacunas combinadas de tétanos y difteria de carga antigénica estándar (DTPa) disponibles en España.
Nombre Composición y producción Volumen y edad de administración Presentación Excipientes y trazas
comercial
Laboratorio
Hexyon Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,6·mg Al)
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico (no menos 6 semanas - Hidrogenofosfato de disodio
(DTPa + VPI + de 20 UI) No hay estudios por encima de 24 meses - Dihidrogenofosfato de potasio
Hib+HB) Bordetella pertussis (2 de edad, pero probablemente segura en - Trometamol
antígenos) <7 años (off label) - Sacarosa
VHB - Aminoácidos esenciales incluyendo L-
Virus polio inactivado fenilalanina
Hib - Agua
(Puede contener trazas de glutaraldehído,
formaldehído, neomicina, estreptomicina y
polimixina B)
Infanrix Hexa Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada para - Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al)
GSK Toxoide diftérico ≥6 semanas reconstituir con Hib - Fosfato de aluminio (0,32 mg Al)
(DTPa + VPI + Bordetella pertussis (3 No hay estudios por encima de 36 meses liofilizado - Lactosa anhidra
Hib + HB) antígenos) de edad, pero probablemente segura en < - Cloruro sódico
VHB 7 años (off label) - Medio 199 con aminoácidos, sales
Virus polio inactivado minerales, vitaminas
Hib - Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua
Infanrix- Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada para - Hidróxido de aluminio, (0,5 mg Al)
IPV+Hib Toxoide diftérico ≥2 meses reconstituir con Hib - Lactosa anhidra
GSK Bordetella pertussis (3 <5 años, pero probablemente segura en liofilizado - Cloruro sódico.
(DTPa + VPI + antígenos) <7 años (off label) - Medio 199 con aminoácidos, sales
Hib) Virus polio inactivado minerales, vitaminas
Hib - Trazas de neomicina y polimixina B
- Agua
Pentavac Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio, (0,3 mg Al)
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico ≥2 meses - Formaldehído y residuos de
(DTPa + VPI + Bordetella pertussis (2 Probablemente segura en < 7 años (off glutaraldehído
Hib) antígenos) label) - 2-fenoxietanol
Virus polio inactivado - Medio 199 con aminoácidos, sales
Hib minerales, vitaminas
- Sacarosa
- Trometamol
- Estreptomicina, neomicina y polimixina B
- Agua
Infanrix Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al)
GSK Toxoide diftérico ≥2 meses - Cloruro sódico
(DTPa) Bordetella pertussis (3 <7 años - Formaldehído
Nombre Composición y producción Volumen y edad de administración Presentación Excipientes y trazas
comercial
Laboratorio
antígenos) - Polisorbato 80
- Agua
Vaxelis Toxoide tetánico Toxoide 0,5 ml Jeringa precargada - Fosfato (0,17 mg Al) e hidrofosfato de
MSD diftérico Bordetella pertussis ≥6 semanas aluminio (0,15 mg Al)
(DTPa + VPI + (5 antígenos) No hay estudios por encima de 15 meses - Glutaraldehído
Hib + HB) VHB de edad, pero probablemente segura en - Formaldehído
Virus polio inactivado <7 años (off label) - Neomicina
Hib - Polimixina B
- Estreptomicina
DTPa: difteria, tétanos, tosferina acelular de carga estándar; VPI: virus de la poliomielitis inactivado; Hib: Haemophilus influenzae tipo
b; HB: hepatitis B.
Tabla 38.2. Vacunas de difteria trivalentes de baja carga antigénica (Tdpa) disponibles en España.
Nombre Composición y Volumen y edad Presentación Excipientes y trazas
comercial y producción de administración
laboratorio
Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio
Boostrix Toxoide diftérico ≥4 años hidratado (0,3 mg Al)
GSK Bordetella - Fosfato de aluminio (0,2
(Tdpa) pertussis (3 mg Al)
antígenos) - Cloruro de sodio
- Agua
Boostrix Polio Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio
GSK Toxoide ≥4 años hidratado (0,3 mg Al)
(Tdpa-VPI) diftérico Bordetella - Fosfato de aluminio (0,2
pertussis (3 mg Al)
antígenos) - Cloruro de sodio
Virus polio - Agua
inactivado - Medio 199 con
aminoácidos, sales
minerales, vitaminas
Toxoide tetánico 0,5 ml Vial con 0,5 ml de - Fosfato de aluminio (0,33
Triaxis Toxoide diftérico ≥4 años suspensión inyectable mg Al)
Sanofi Pasteur Bordetella - Fenoxietanol
(Tdpa) pertussis (5 - Residuos de formaldehído
antígenos) y de glutaraldehído
- Agua
Tdpa: tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica; VPI: virus de la poliomielitis inactivado.
Tabla 38.3. Vacunas de difteria bivalentes de baja carga antigénica (Td) disponibles en España.
Nombre Composición y Volumen y edad Presentación Excipientes y trazas
comercial y producción de administración
laboratorio
Anatoxal Tedi Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio
Crucell Spain S.A. Toxoide diftérico ≥5 años hidratado (0,5 mg Al)
(Td) - Hidróxido de sodio
(Uso hospitalario y - Cloruro de sodio
solo para - Trazas de formaldehído
revacunación) - Agua
Diftavax Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio
Sanofi Pasteur Toxoide diftérico ≥7 años (0,625 mg Al)
(Td) - Cloruro sódico, fosfato de
disodio dihidratado, fosfato
monopotásico
- Agua
Ditanrix adulto Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio (0,5
GSK Toxoide diftérico ≥7 años mg Al)
(Td) - Cloruro sódico
- Residuos de formaldehído
- Agua
DiTeBooster Toxoide tetánico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidróxido de aluminio
Statens SERUM Toxoide diftérico ≥5 años hidratado (0,5 mg Al)
Institute - Hidróxido de sodio
(Td) - Cloruro de sodio
(Solo para - Residuos de formaldehído
revacunación) - Agua
Td: tétanos y difteria de baja carga antigénica.
Todas las vacunas con componente antitetánico deben conservarse entre +2 y +8 ºC, no congeladas y protegidas de la luz solar. Si por accidente la
vacuna se congela, no se podrá utilizar. En condiciones adecuadas de conservación la vida media es de unos 3-4 años aproximadamente, aunque
hay que consultar la fecha de caducidad. Algunos preparados como la vacuna Infanrix Hexa o la vacuna Infanrix-IPV+Hib deben ser reconstituidas.
En el caso de Infanrix Hexa se ha demostrado estabilidad durante 8 horas a +21·ºC tras la reconstitución. En el caso de la vacuna Infanrix- IPV+Hib,
la vacuna debe inyectarse inmediatamente tras la reconstitución. Las vacunas Hexyon, Vaxelis, Infanrix y Pentavac ya vienen preparadas para
administrar y no precisan manipulación para la reconstitución.
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La administración de 3 dosis de toxoide tetánico en mayores de 7 años de edad y de 4 dosis en menores de 7 años de edad consigue niveles de
antitoxina suficientes como para estar protegidos, cuyo valor mínimo es 0,01 UI/ml.
Un mes después de la serie primaria de vacunación con 3 dosis, entre el 98,5 % y el 100 % de los niños vacunados con Hexyon, Infanrix Hexa,
Vaxelis o Infanrix-IPV+Hib presentaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml, tanto para difteria como para tétanos. Tras la administración de una 4.ª
dosis de Hexyon, Infanrix Hexa, Vaxelis o Infanrix-IPV+Hib en el segundo año de vida, el 100 % de los vacunados alcanzaron títulos de anticuerpos
≥ 0,1 UI/ml tanto para difteria como para tétanos. Se ha visto en los estudios de inmunogenicidad en niños a los que se administraron 3 dosis de
Pentavac, empezando a los 2 meses de edad, que un mes después de la tercera dosis, todos desarrollaron un nivel seroprotector de anticuerpos
(>0,01 UI/ml) frente a los antígenos de difteria y tétanos. La duración de la protección conferida por la vacuna Td es de, al menos, 10 años. Aunque
no son muchos, algunos ensayos recientes que incluyeron a centenares de individuos, demuestran que pautas 2+1 (con separación de, al menos, 2
meses entre la serie primaria y 6 meses entre la primovacunación y el refuerzo) usando Infanrix Hexa o Vaxelis, consiguen seroconversión de forma
suficiente (aunque con títulos ligeramente inferiores) a las 3+1 usadas en España hasta 2017 (99,8 a 100 % por encima de niveles protectores tras
segunda dosis y dosis de refuerzo, según el preparado empleado).
La inmunidad frente al tétanos consiste en la producción de anticuerpos Ig G frente al toxoide tetánico. El padecimiento de la enfermedad no
conlleva la producción de anticuerpos funcionales que permanezcan en el tiempo, por lo que en pacientes que hayan padecido tétanos es necesaria
la administración de la vacuna para alcanzar protección frente a la enfermedad.
El 50 % de los pacientes sometidos a quimioterapia por neoplasias hematológicas pierden la inmunidad frente al tétanos, lo cual obliga a
administrar dosis de refuerzo tras la finalización del tratamiento. Los sometidos a trasplante de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos
deben ser revacunados como si no hubieran recibido ninguna dosis con anterioridad.
La efectividad de la vacuna es prácticamente del 100 %, siendo excepcionales los casos de tétanos en personas vacunadas.
La duración de la inmunidad depende de varios factores (edad, número de dosis, intervalos, preparado empleado). Si se ha completado un
esquema correcto en la infancia, no son necesarios refuerzos hasta los 60-65 años.
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Todas las vacunas que contienen, como componente, el toxoide tetánico se administran por vía intramuscular, en la zona anterolateral externa del
muslo en niños pequeños y en el deltoides en niños mayores y en adultos. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la coagulación se podría
aplicar por vía subcutánea profunda para reducir el riesgo de sangrado.
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Indicaciones
Vacunación sistemática
Se recomienda administrar el toxoide tetánico combinado con el toxoide diftérico y la vacuna acelular frente a tosferina (DTPa), así como otras
formulaciones que incluyen estos antígenos. Para la quinta dosis del calendario, a los 12-18 años de edad, debe utilizarse la vacuna combinada
tétanos-difteria tipo adulto (Td) o, preferiblemente la combinada tétanos-difteria-tosferina tipo adulto (Tdpa).
Profilaxis antitetánica
Dependerá del estado de vacunación del paciente y de las características de la herida, precisando en ocasiones tratamiento complementario con
gammaglobulina antitetánica (Tabla 38.4).
Vacunación infantil
La vacunación infantil completa consiste en la administración de un total de 5 dosis de vacuna: 2 dosis durante el primer año de vida con un
intervalo mínimo de 2 meses, pudiendo comenzar a partir de los 2 meses de edad (2 y 4 meses de edad). El Comité Asesor de Vacunas de la
Asociación Española de Pediatría, recomienda una dosis de refuerzo entre los 11 y los 12 meses (al menos, 6 meses tras la segunda de la serie
primaria), otra dosis a los 6 años y otra a los 12-18 años de edad. Posteriormente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
recomienda una última dosis a los 60-64 años de edad.
Primovacunación en adultos
 Adultos no vacunados
Se recomienda una pauta de vacunación con tres dosis de Td (0, 1-2 y 6-12 meses).
 Adultos con primovacunación incompleta
No se debe reiniciar la pauta de vacunación, independientemente del tiempo pasado desde la última dosis (siempre que no se haya
sometido al paciente a inmunodepresión iatrógena por ejemplo con antineoplásicos). Se debe completar la pauta hasta administrar las 3
dosis, respetando los intervalos mínimos entre dosis (4 semanas entre 1.ª y 2.ª y 6 meses entre 2.ª y 3.ª).
Las vacunas del tétanos se consideran seguras durante el embarazo. Se debe asegurar al máximo la protección materna contra esta
enfermedad, en aras de disminuir las cifras de TMN a nivel mundial.
Dosis de refuerzo en adultos
Para mantener una adecuada inmunidad frente al tétanos, se recomienda, tras haber completado la vacunación primaria, una dosis de
vacuna Td cada 10 años o, preferiblemente, Tdpa hasta completar las 5 dosis con las que se considera que un adulto está bien vacunado.
Los intervalos mínimos entre la 3.ª y la 4.ª y entre la 4.ª y la 5.ª (pauta acelerada) son de 1 año.
 Vacunados correctamente en la infancia:
Una dosis de refuerzo en torno a los 60-64 años.
 Vacunados de forma incompleta en la infancia:
Administrar las dosis de refuerzo necesarias hasta alcanzar un total de 5 dosis, incluyendo la primovacunación con 3 dosis.
 Primovacunados en la edad adulta:
Las personas que hayan recibido 3 dosis en la edad adulta deben recibir 2 dosis de refuerzo hasta completar las 5 dosis. El primer refuerzo
puede recibirse 10 años después de la tercera dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses. El segundo refuerzo puede recibirse 10
años después de la cuarta dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses.
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Puede administrarse coincidiendo con otras vacunas, aplicadas en diferente sitio y con diferentes agujas y jeringas. La vacuna puede administrarse
de forma simultánea a la gammaglobulina antitetánica utilizada para la profilaxis, siempre en lugares anatómicos distintos.
No se conocen interacciones ni incompatibilidades con otros productos biológicos ni con otros fármacos.
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9. Efectos adversos
Las vacunas que contienen el componente antitetánico presentan generalmente una buena tolerancia. Las reacciones más frecuentes son de
carácter local, como eritema, induración y dolor en el lugar de la inyección, en los 10 días siguientes a la vacunación, y raras veces formación de
granulomas. En personas que han recibido múltiples dosis de refuerzo previas, de forma infrecuente, pueden aparecer reacciones de
hipersensibilidad tipo III (fenómeno de Arthus), produciéndose una reacción local importante, hemorragia o necrosis tisular debido al depósito de
inmunocomplejos circulantes. En caso de producirse no debe recibir nuevas dosis hasta pasados, al menos, 10 años. Las reacciones anafilácticas
de tipo inmediato son excepcionales.
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Como cualquier otra vacuna está contraindicada en personas con enfermedad febril aguda grave o con antecedentes de anafilaxia a alguno de los
componentes de la vacuna. Es una precaución haber tenido un síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas siguientes a la aplicación de la vacuna
o una neuropatía periférica. La vacuna DT está contraindicada en mayores de 7 años, pero ya no está comercializada ni siquiera como
medicamento extranjero, por lo que si fuera necesario se utilizará la Td, incluso en menores de 7 años.
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11. Profilaxis en caso de heridas o lesiones
La profilaxis antitetánica en caso de herida debe contemplar tres aspectos fundamentales: 1.- Características de la herida (si tiene o no riesgo
tetanígeno); 2.- Número de dosis de vacuna antitetánica recibidas con anterioridad y 3.- Tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna
antitetánica recibida. La inmunoglobulina antitetánica busca detener la progresión de la tetanospasmina libre, por lo que debe administrarse
precozmente en caso de estar indicada. Cuando el cuadro clínico ya se ha instaurado, su acción terapéutica es discutible. La limpieza exhaustiva y
el desbridamiento y retirada de tejido necrótico juegan también un papel importante en la prevención de esta enfermedad. En la tabla 38.4 se
resume la pauta de actuación recomendada.
Tabla 38.4. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas.
HERIDA LIMPIA1 HERIDA TENANÍGENA2
Situación de vacunación
Vacuna Td Vacuna Td IGT3
1 dosis
No vacunado, menos de 3 dosis o 1 dosis 1 dosis en un lugar diferente
(completar la pauta de
situación desconocida (completar la pauta de vacunación) de administración
vacunación)
No necesaria
No necesaria
3 o 4 dosis (1 dosis si hace >10 años Solo en heridas de alto riesgo4
(1 dosis si hace >5 años desde la última dosis)
desde la última dosis)
No necesaria
5 o más dosis No necesaria (si hace >10 años de la última dosis, valorar la aplicación de 1 Solo en heridas de alto riesgo4
única dosis adicional en función del tipo de herida)
Notas:
(1) Herida limpia: las no incluidas en el apartado siguiente. No precisan IGT.
(2) Herida tetanígena: herida o quemadura con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido
contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, lesiones cutáneas ulceradas crónicas, intervenciones quirúrgicas con riesgo
de contaminación endógena (intestino) o con contaminación exógena (material con esporas) o con compromiso circulatorio, fracturas con herida,
mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en
pacientes que tienen sepsis sistémica.
(3) IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en un lugar separado de la vacuna. En general se administra una única dosis de 250 UI por
vía intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en
caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una
duración máxima de 4 semanas.
(4) Herida de alto riesgo: aquella herida tetanígena contaminada con gran cantidad de material que puede contener esporas o que presente
dosis de IGT en caso de herida tetanígena, independientemente del estado de vacunación.
12. Bibliografía
1. Bernal González PJ, Pérez Martín JJ. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed.
Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 473-82.
2. Centro Nacional de Epidemiología. Enfermedades de declaración obligatoria. Semana 52/2017. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic...
3. De Melker HE, Van den Hof S, Berbers GA, Nagelkerke NJ, Rümke HC, Conyn-van Spaendonck MA. A population-based study on tetanus antitoxin levels in The Netherlands. Vaccine.
1999;18:100-8.
4. López Perea N, de Viarce Torres de Mier M, Masa Calles J. Centro Nacional de Epidemiología. CIBERESP. Instituto de Salud Carlos IIII. Epidemiología del tétanos en España, 2005-
2015. Febrero 2017. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnic...
5. Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Revisión del Calendario de Vacunación. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunac...
6. Silfverdal SA, Icardi G, Vesikari T, Flores SA, Pagnoni MF, Xu J, et al. A Phase III randomized, double-blind, clinical trial of an investigational hexavalent vaccine given at 2, 4, and 11–
12 months. Vaccine. Vaccine. 2016;34: 3810–6.
7. Tetanus. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C.
Public Health Foundation, 2015. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
8. Tetanus. Immunisation against infectious disease 2013 - 'The Green Book'. Disponible en:
https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapte...
9. Tetanus. The Australian Immunisation Handbook. 10th Edition. Actualizado en la Web. 2017. Disponible en: http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Conte...
10. World Health Organization (WHO). Maternal and Neonatal Tetanus Elimination(MNTE). Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/MNTE_initiative/en/index.html
11. World Health Organization (WHO). Immunization, vaccines and biologicals. Tetanus vaccine. WHO Position Paper. Weekly Epidemiological Record. 2017;92:53-76. Disponible
en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254582/WER9206.pdf;jsess...
12. World Health Organization (WHO). Immunization, vaccines and biologicals. Vaccines and diseases. Tetanus. Update 2017. Disponible
en: http://www.who.int/immunization/diseases/tetanus/en/
CDC. Tetanus.
http://www.cdc.gov/tetanus/index.html
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Enfermedades inmunoprevenibles: Tétanos.
http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades/tetanos
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente al tétanos.
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente al tétanos.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/tetanos
Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación acelerada.
ECDC. Tetanus.
https://ecdc.europa.eu/en/tetanus
WHO. Tetanus.
http://www.who.int/immunization/diseases/tetanus/en/
39. Tosferina
Capítulo 39 - Tosferina
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
12. Otras pautas de prevención
13. Bibliografía
Tabla 39.1. Características y composición de las vacunas con componente tosferina
Tabla 39.2. Condiciones de conservación, reconstitución y aspecto de las vacunas con componente de la tosferina
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tosferina. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
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1. Puntos clave
 La tosferina o pertussis es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, que afecta a todos
los grupos de edad.
 Actualmente, en los países occidentales, hay dos picos de edad bien definidos en los que se padece esta enfermedad: lactantes menores
de 3-4 meses y adolescentes, con importante morbimortalidad en el primer grupo.
 El diagnóstico ha de sospecharse por la clínica. En todo paciente con tos en accesos, de predominio nocturno (no asma), de más de 14
días de duración debe incluirse la tosferina en el diagnóstico diferencial.
 En lactantes, sobre todo aquellos no vacunados o que solo han recibido alguna dosis de vacuna, el diagnóstico debe sospecharse antes.
En esta edad puede incluso debutar con pausas de apnea.
 La detección en exudado nasofaríngeo por PCR es la técnica más rápida, eficiente y útil para el diagnóstico de la enfermedad.
 Las vacunas frente a la tosferina utilizadas actualmente en España son vacunas inactivadas acelulares.
 La eficacia de las actuales vacunas acelulares de 2 o más componentes frente a tosferina se estima en el 85 % para prevenir cuadros
típicos de tosferina.
 La efectividad vacunal a largo plazo ha sido menor de la esperada.
 La vacuna frente a la tosferina forma parte del calendario de vacunaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas de
España.
 En todas las comunidades se administraba un mínimo de 5 dosis (primovacunación 2, 4, 6 meses y refuerzos a los 18 meses y 4-6 años)
y en algunas, así como en el calendario del CAV de la AEP, se contemplaba una sexta dosis a los 12-18 años. Desde el 2017 se
administran 2 dosis en la primovacunación, a los 2 y 4 meses con un primer refuerzo a los 11 meses, y el segundo a los 6 años con
preparado de carga estándar de difteria y tosferina, preferiblemente, y con componente de polio inactivada. En la adolescencia, 12-18
años, se administra la 5.ª dosis como último refuerzo.
 La dosis de los 6 años debería administrarse preferiblemente con preparados de carga antigénica estándar, en especial si no está
prevista la administración de una dosis a los 12-18 años, además de contener componente de polio inactivada (DTPa-VPI).
 Una de las estrategias más eficientes para proteger a los lactantes menores de 2 meses, es la vacunación de la mujer embarazada a
partir de la semana 27 de gestación. La estrategia del nido (cocooning strategy) o de vacunación de los contactos domésticos del futuro
recién nacido, es una medida complementaria, que no ha demostrado eficiencia.
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2. Introducción
La tosferina o pertussis es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, que afecta a todos los grupos
de edad, pero es especialmente grave en los primeros meses de la vida. Otros microorganismos pueden dar lugar a cuadros de tos paroxística
prolongada indistinguibles clínicamente de la tosferina.
La tosferina es endémica a nivel mundial y, a pesar de las altas tasas de vacunación, continúan produciéndose casos, generalmente a partir de
adolescentes y adultos jóvenes cuya inmunidad, natural o adquirida, ha ido disminuyendo con el tiempo.
El período de incubación es generalmente de 7 a 20 días. La fase catarral dura de 1 a 2 semanas. La fase de estado o paroxística caracterizada por
accesos de tos paroxística, que puede o no ir acompañada de estridor inspiratorio o "gallo", suele durar de 4 a 6 semanas. En recién nacidos y
prematuros, la clínica puede caracterizarse por episodios de apnea y cianosis. En el lactante pequeño, las crisis de tos son más intensas. El 90 %
de las hospitalizaciones se dan en niños menores de 1 año. La letalidad se concentra sobre todo en los menores de 3 meses, debido a un cuadro
conocido como tosferina maligna, en el que se produce un fallo cardiorrespiratorio con hipertensión pulmonar e hiperleucocitosis.
El diagnóstico ha de sospecharse por la clínica. Toda tos, en accesos, de predominio nocturno (no asma), de más de 14 días de duración debe ser
investigada por si se tratara de una tosferina. En lactantes pequeños, el diagnóstico de sospecha debe realizarse antes, en cuanto se produzcan los
típicos accesos de tos. En ocasiones, el cuadro se presenta con pausas de apnea.
La confirmación diagnóstica puede hacerse mediante el aislamiento de B. pertussis a partir del cultivo de material obtenido por aspirado o frotis
nasofaríngeo y, a pesar de su baja sensibilidad, la OMS lo considera el patrón de referencia para el diagnóstico. La detección en exudado
nasofaríngeo por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es actualmente la técnica más rápida, eficiente y útil para el diagnóstico
clínico de la enfermedad. Tanto la PCR como el cultivo disminuyen su rendimiento después de las 3 primeras semanas del inicio de los síntomas.
La serología tiene sus limitaciones y su uso no se ha generalizado en nuestro medio. Ver figura 39.1.
Figura 39.1. Progresión de las fases clínicas de la tosferina y momento óptimo para las pruebas diagnósticas.
Modificado de CDC 2013.
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La tosferina es una infección endémica con brotes epidémicos que ocurren cada 3-4 o más años.
La transmisión de la infección se produce por contacto estrecho con un enfermo a través de gotitas aerosolizadas por la tos o las secreciones
respiratorias. En el entorno doméstico se contagian el 80 % de los contactos susceptibles. Las personas infectadas son la principal fuente de
contagio.
La enfermedad es más frecuente en invierno y en primavera.
En los últimos años se ha observado un resurgimiento de la tosferina en muchos países, incluso en aquellos con coberturas de vacunación
elevadas. Destaca el incremento de casos en adolescentes y adultos, y en lactantes que no han iniciado o completado la primovacunación. Hay que
tener en cuenta que tanto la infección por Bordetella pertussis, como la vacunación frente a tosferina, confieren una inmunidad limitada.
En los EE. UU., después de una disminución importante de su incidencia a partir de la década de 1950, se ha observado un incremento progresivo
del número de casos desde 1980, habiéndose descrito brotes en California y Washington. En 2012 se registraron 48 277 casos de tosferina en EE.
UU., con 15 lactantes fallecidos. En 2014 también ha habido brotes en California. En 2016 hubo 17 972 casos con 7 fallecimientos.
En España, la tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria numérica desde 1982 y de declaración individualizada a partir de 1997. En la
figura 39.2 se muestra la morbilidad declarada por tosferina en España durante el período 1982-2016. En el año 2012 se declararon 3430 casos, lo
que supuso una tasa de 7,43 casos por 100 000 habitantes, más elevada que en años previos. En 2015 se declararon 8472 casos (tasa
18,25/100 000), en 2016 5372 (tasa 11,56/100 000). Así pues, aunque la tosferina presenta ciclos cada 3-5 años, se ha documentado un
incremento en el número de casos.
Hay que ser conscientes de que la incidencia real es mayor, pues se documenta hasta un 50 % de infradiagnóstico en España. Este incremento de
casos de tosferina afecta especialmente a lactantes menores de tres meses, que todavía no han recibido la serie primaria de la vacuna,
adolescentes y adultos mayores de 15 años. Siendo preocupante que un gran porcentaje de los casos se da en menores de 1 año, que es el grupo
más vulnerable por la frecuencia de complicaciones y la alta letalidad (1,41 %). Por ello las acciones preventivas deben dirigirse fundamentalmente
a proteger a este grupo prioritariamente y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes /adultos que actúan como reservorio y fuente de
infección.
Las dificultades diagnósticas y el bajo grado de sospecha clínica determinan que la tosferina en adultos quede frecuentemente sin diagnosticar. La
carga real de la enfermedad es mayor de lo que indican los datos de vigilancia epidemiológica.
Figura 39.2. Incidencia declarada de tosferina en España, hospitalizaciones y cobertura vacunal (1982-2016).
* datos provisionales de 2016
Fuentes: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Centro Nacional de Epidemiología, ISCIII, CMBD
Coberturas de vacunación: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
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Las vacunas frente a la tosferina utilizadas actualmente en España son vacunas inactivadas acelulares (Pa o pa) y forman parte de vacunas
combinadas. Se dispone de 9 preparados que incluyen el componente de la tosferina (tablas 39.1 y 39.2).
No se han comercializado vacunas monocomponentes frente a la tosferina. Las vacunas utilizadas en la primovacunación, con carga antigénica
estándar, se conocen con el acrónimo "Pa" mientras que las utilizadas como refuerzo y que tienen menor carga antigénica de tosferina se
denominan "pa". Estas últimas se utilizan como vacunas de refuerzo tras la primovacunación y son las únicas que pueden administrarse a
adolescentes y adultos.
Las vacunas combinadas que incluyen el componente tosferina utilizan sales de aluminio como adyuvante. Las vacunas Pentavac, Hexyon y
Vaxelis pueden contener trazas indetectables de formaldehído, glutaraldehído, neomicina, estreptomicina y polimixina B. Hexyon contiene
aminoácidos esenciales incluyendo L-fenilalanina. Infanrix-IPV+Hib contiene, neomicina y polimixina B e Infanrix Hexa contiene trazas de neomicina
y polimixina B. Boostrix polio contiene trazas de neomicina y polimixina B. (ver anexo II ).
El uso de vacunas combinadas en el calendario infantil es recomendado por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Por tanto se recomienda que
la vacunación frente a la tosferina en el calendario se realice con vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) en primovacunación de 2 y 4
meses y refuerzo a los 11-12 meses, posteriormente a los 6 años se aplicará DTPa-VPI o Tdpa-VPI y a los 12-18 años Tdpa. Para su aplicación en
las dosis de refuerzo, las vacunas disponibles con componente frente a la tosferina son la DTPa y la Tdpa.
Tabla 39.1. Características y composición de las vacunas con componente tosferina.
Nombre comercial Rango de edad Composición: Antígenos de la
Indicación
(laboratorio) recomendado tosferina
Toxoide pertúsico: 25 µg
Infanrix
Primovacunación y refuerzo 6 semanas a 36 meses Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
Hexa (GlaxoSmithKline)
Pertactina: 8 µg
Hexyon Toxoide pertúsico: 25 µg
Primovacunación y refuerzo 6 semanas
(Sanofi Pasteur) Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
Toxoide pertúsico 20 µg
A partir de 6 semanas; no
Primovacunación y Hemaglutinina filamentosa 20 µg
Vaxelis (MSD) estudiada en niños mayores
refuerzo Pertactina 3 µg Fimbrias
de 15 meses tipos 2 y 3 5 µg
Infanrix -
Primovacunación y refuerzo 2 meses a 5 años Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
IPV+Hib (GlaxoSmithKline)
Pertactina: 8 µg
Pentavac 2 meses. La ficha técnica no Toxoide pertúsico: 25 µg
Primovacunación y refuerzo
(Sanofi Pasteur) especifica edad máxima Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
Primovacunación y
Infanrix (GlaxoSmithKline) 2 meses a 7 años. Hemaglutinina filamentosa: 25 µg
refuerzo.
Pertactina: 8 µg
Hemaglutinina filamentosa: 8 µg
Boostrix (GlaxoSmithKline) Refuerzo A partir de los 4 años
Pertactina: 2,5 µg
(baja carga antigénica)
Toxoide pertúsico: 2,5 µg
Triaxis
Refuerzo A partir de los 4 años Hemaglutinina filamentosa: 5 µg
(Sanofi Pasteur)
Pertactina: 3 µg
Nombre comercial Rango de edad Composición: Antígenos de la
Indicación
(laboratorio) recomendado tosferina
Fimbrias tipo 2 y 3: 5 µg
Hemaglutinina filamentosa: 8 µg
Pertactina: 2,5 µg
Virus de la polio inactivado
Boostrix Polio propagado en células Vero
Refuerzo A partir de los 3 años
(GlaxoSmithKline) tipo 1 (cepa Mahoney) 40
unidades de antígeno D
tipo 2 (cepa MEF-1) 8 unidades de
antígeno D
tipo 3 (cepa Saukett) 32 unidades
de antígeno D
Las 9 vacunas incluidas en este capítulo presentan las mismas condiciones de conservación. Los aspectos particulares relativos a reconstitución,
aspecto y estabilidad se muestran en la tabla 39.2.
Tabla 39.2. Condiciones de conservación, reconstitución y aspecto de las vacunas con componente de la tosferina
Condiciones de Reconstitución del
Nombre comercial Aspecto Observaciones
conservación producto
Agitar jeringa precargada y
+2 ºC a +8 ºC añadir la suspensión al vial del
Infanrix Suspensión Usar inmediatamente tras la reconstitución. Se ha
No congelar liofilizado. Agitar hasta que el
Hexa (GlaxoSmithKline) blanquecina turbia demostrado estabilidad durante 8 horas a 21 ºC
Proteger de la luz liofilizado esté completamente
disuelto
+2 ºC a +8 ºC No precisa.
Hexyon Suspensión Agitar antes de la inyección para obtener una
No congelar Suspensión inyectable en
(Sanofi Pasteur) blanquecina turbia suspensión turbia blanquecina homogénea
Proteger de la luz jeringa precargada
+2 ºC a +8 ºC No precisa. Suspensión turbia
Agitar antes del uso para obtener una suspensión
Vaxelis (MSD) No congelar Suspensión inyectable en blanquecina
turbia blanquecina homogénea
Proteger de la luz jeringa precargada homogénea
+2 ºC a +8 ºC añadir la suspensión al vial del
Infanrix - Suspensión
No congelar liofilizado. Agitar hasta que el Inyectar inmediatamente tras la reconstitución
IPV+Hib (GlaxoSmithKline) blanquecina turbia
Proteger de la luz liofilizado esté completamente
disuelto
+2 ºC a +8 ºC añadir la suspensión al vial del Suspensión de
Pentavac
No congelar liofilizado. Agitar hasta que el aspecto blanquecino Inyectar inmediatamente tras la reconstitución
(Sanofi Pasteur)
Proteger de la luz liofilizado esté completamente turbio
disuelto
No precisa.
+2 ºC a +8 ºC
0,5 ml en suspensión Liquido blanco Agitar antes de la inyección para obtener una
Infanrix (GlaxoSmithKline) No congelar
inyectable en jeringa ligeramente lechoso suspensión homogénea
Proteger de la luz
precargada
No precisa.
+2 ºC a +8 ºC
0,5 ml en suspensión Suspensión blanca Agitar antes de la inyección para obtener una
Boostrix (GlaxoSmithKline) No congelar
inyectable en jeringa turbia suspensión homogénea
Proteger de la luz
precargada
No precisa.
+2 ºC a +8 ºC
Triaxis 0,5 ml en suspensión Suspensión blanca Agitar antes de la inyección para obtener una
No congelar
(Sanofi Pasteur) inyectable en jeringa turbia suspensión homogénea
Proteger de la luz
precargada
No precisa.
+2 ºC a +8 ºC
Boostrix Polio 0,5 ml en suspensión Suspensión blanca Agitar antes de la inyección para obtener una
No congelar
(GlaxoSmithKline) inyectable en jeringa turbia suspensión homogénea
Proteger de la luz
precargada
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Las vacunas acelulares han demostrado una buena inmunogenicidad que unida a su menor reactogenicidad han aconsejado el cambio de las
vacunas de células enteras a las vacunas acelulares.
La eficacia de las actuales vacunas acelulares de 2 o más componentes frente a la tosferina (DTPa) se estima en el 85 % para prevenir cuadros
típicos de tosferina y en el 71-78 % para prevenir formas leves de la enfermedad.
Tanto la infección natural como la vacunación frente a la tosferina confieren una protección limitada, se estima en 4-20 años para la infección
natural y en 4-7 años para la adquirida mediante vacunación. Los brotes epidémicos acontecidos en California en 2010-11 y en Washington en
2012, han aportado importantes datos sobre la efectividad de estas vacunas. Se conoce la pérdida de inmunidad con el paso del tiempo. También
se ha documentado una mayor protección en aquellos niños que recibieron la serie primaria de vacunación con vacunas de célula entera, frente a
los que recibieron la serie con preparados acelulares, opción que no es aceptable, al menos, hasta que se disponga de vacunas de célula entera
modificadas para disminuir su reactogenicidad.
La pérdida de la inmunidad adquirida mediante la vacunación con el paso del tiempo, ha sido una de las posibles causas, aunque no la única, de la
reemergencia de la tosferina. Algunos autores, para clarificar este punto, han realizado una revisión sistemática y un metanálisis para determinar la
duración de la inmunidad tras la vacunación, con esquemas de vacunación de 3 o bien 5 dosis de DTPa, encontrándose que no existen diferencias
con estos distintos esquemas de vacunación y que se podría estimar que la duración media de la protección con DTPa es de unos 3 años y que
sólo el 10 % de los niños estarían protegidos a los 8,5 años después de la última dosis.
La efectividad vacunal ha sido menor de lo esperado. En niños de 4-10 años que habían recibido 5 dosis de vacunas con preparados acelulares de
carga estándar, la estimación de la efectividad vacunal global durante el brote de California fue del 88,7·%, con cifras más elevadas inicialmente y
con descensos conforme pasa el tiempo tras la vacunación. En un estudio similar en niños de 11 o más años, durante este mismo brote, se estimó
la efectividad vacunal para los adolescentes que habían recibido Tdpa, en un 60 %. A pesar de que muchos casos de tosferina ocurren en sujetos
vacunados, en estudios de vigilancia en Estados Unidos se ha podido constatar que los niños de más de 3 meses con un esquema vacunal
adecuado para su edad frente a la tosferina, presentaban cuadres más leves y menos complicaciones.
Estos hechos justifican que para conseguir una adecuada protección en todos los grupos de edad sea necesario administrar una dosis de refuerzo
también en adolescentes y adultos jóvenes.
Recientemente se están estudiando nuevas vacunas con nuevos componentes antigénicos, de células enteras con reducción de endotoxina, con
adyuvantes más potentes que incrementen las respuestas Th1 y Th17, con adenilato-ciclasa o con nuevas vías de administración, como el uso de
vacunas vivas atenuadas intranasales.
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Todas las vacunas con componente de la tosferina comentadas en este capítulo deben administrarse por vía intramuscular profunda, en el tercio
medio del vasto externo en menores de 1-2 años y en el deltoides en mayores de esta edad. Sin embargo, en pacientes con alteraciones de la
coagulación se podría aplicar por vía subcutánea profunda para reducir el riesgo de sangrado.
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La vacuna de la tosferina forma parte del calendario de vacunaciones sistemáticas de todas las CC. AA. de España. En todas ellas se han
administrado 5 dosis (primovacunación 2, 4, 6 meses y refuerzo a los 18 meses y a los 4-6 años), con excepción de Asturias, Madrid y Melilla, que
incluían una dosis a los 13-14 años, actualmente solo Asturias vacuna con Tdpa a los 13 años de edad. El calendario de vacunaciones de la AEP
también contempla como vacuna sistemática una dosis, con Tdpa a los 12-18 años.
El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda desde 2016 el uso de vacunas combinadas en el
calendario infantil , indicando que la vacunación frente a la tosferina en el calendario se realice con vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-
HB) en primovacunación de 2 y 4 meses; el refuerzo a los 11-12 meses, también con vacuna hexavalente (esquema 2 + 1), con un refuerzo
posterior con DTPa-VPI o Tdpa-VPI a los 6 años y la dosis final de Tdpa a los 12-18 años. Esta pauta 2+1 se aplicó en todas las comunidades a
partir de enero de 2017, a los 2, 4 y 11 meses de edad.
Las vacunas de carga antigénica estándar (Pa) (DTPa) están indicadas para las dosis de primovacunación y las de refuerzo hasta los 7 años. En
España la administración de la 5.ª dosis de DTPa (refuerzo) correspondiente a los 4-6 años se realizaba hasta el 2010 con DTPa. En todas las
comunidades autónomas, se ha sustituido la DTPa por la vacuna de baja carga antigénica Tdpa, por ser esta última una vacuna con menor coste y
actualmente solo Asturias emplea Tdpa-VPI a los 6 años. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda aplicar una dosis con Tdpa en la
adolescencia tal como ya habían hecho en España las comunidades de Asturias, Madrid y la ciudad autónoma de Melilla, pero por el
desabastecimiento pasaron a vacunar provisionalmente con Td, y actualmente solo la ha recuperado Asturias. Diversos países en los continentes
americano y oceánico y 18 países europeos administran Tdpa en la adolescencia. La edad óptima de aplicación de esta dosis es a los 12-14 años.
Los preparados de baja carga antigénica no están autorizados en Estados Unidos hasta los 10-11 años, la 5.ª dosis de vacunación frente a la
tosferina se realiza con preparados DTPa. Alemania utiliza Tdpa como 5.ª dosis, pero con una dosis de recuerdo o 6.ª dosis en la adolescencia con
Tdpa. El Reino Unido utiliza desde Junio de 2003, como dosis de refuerzo a los 3 años y 4 meses, como 4.ª dosis, preparados DTPa o Tdpa
indistintamente junto con VPI. Algunos autores encuentran menor duración de la protección cuando la 5.ª dosis se administra con preparados de
baja carga antigénica (Tdpa), media de duración 2,1 ±1,1 años, mientras que con DTPa es de 5,1 ±1,5 años.
La vacunación en la adolescencia con Tdpa parece ser parcialmente efectiva en la disminución del número de hospitalizaciones por tosferina en
lactantes en EE. UU.
Aunque en algunos países se recomienda una vez completado el calendario con 5 o 6 dosis, poner un refuerzo de Td o preferentemente Tdpa, el
Ministerio de Sanidad de España considera que los niños que completan su calendario en la adolescencia están correctamente vacunados y no
precisan un refuerzo de tétanos hasta los 60-65 años.
Las vacunas de baja carga antigénica (pa) (Tdpa) están indicadas en la revacunación de adolescentes y adultos.
En situaciones en las que no se sigue la pauta sistemática del calendario de vacunaciones (inmigrantes, calendarios incompletos, etc.) se deben
administrar las dosis en función de la edad y de las vacunas previamente recibidas (ver capítulo 11 sobre calendarios acelerados). Como norma
general se administrarán las 2 dosis de primovacunación con, al menos, 8 semanas de intervalo entre las mismas y las 2 dosis de refuerzo con 6
meses de intervalo respecto de la primovacunación y primer refuerzo, respectivamente, a menos que el niño tenga menos de 4-6 años en cuyo
caso el último refuerzo se administrará a esta edad.
La vacuna Tdpa puede administrarse de forma segura con cualquier intervalo respecto a una dosis anterior de Td o Tdpa.
La edad mínima de administración de la vacuna hexavalente son las 6 semanas de vida, las restantes vacunas combinadas con componente
tosferina se administran a partir de los 2 meses, tal como consta en sus correspondientes fichas técnicas. Aunque habitualmente se ha venido
recomendando iniciar la vacunación con DTPa a partir de los 2 meses de edad, organismos internacionales como la American Academy of
Pediatrics (AAP) y su comité de vacunas, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), consideran que se pueda adelantar a las 6
semanas de edad, estrategia encaminada a reducir hasta un 9 % los casos de tosferina grave en lactantes pequeños no inmunizados. También se
ha estimado que esta estrategia podría evitar el 6 % de las muertes. La vacunación del recién nacido es aún controvertida y de momento no es
recomendada por los organismos oficiales correspondientes.
En Europa la edad mínima de administración de las vacunas de baja carga antigénica (pa) son los 4 años de edad. Actualmente, estas vacunas
sólo pueden utilizarse como dosis de refuerzo en pacientes primovacunados, hasta que se hayan completado los ensayos clínicos que evalúan su
eficacia y seguridad en primovacunación. Está autorizada su utilización como dosis de refuerzo en la profilaxis de heridas tetanígenas, pero algunas
comunidades ya la autorizan como dosis de primovacunación.
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Las vacunas frente a la tosferina pueden administrarse con cualquier intervalo respecto de otras vacunas inactivadas o atenuadas, siempre que se
administren en lugares anatómicos diferentes y con jeringas y agujas distintas.
Las vacunas combinadas hexavalentes y pentavalentes pueden administrarse concomitantemente con otras vacunas sistemáticas y con la
antirrotavirus. Con la vacuna 4CMenB se podría administrar el mismo día, pero se prefiere separarlas 15 días en los menores de 18 meses para
que no haya aumento de reactogenicidad. Se ha observado un aumento de la tasa de reacciones febriles, especialmente en la 4.ª dosis, cuando se
administran simultáneamente Infanrix Hexa y Prevenar 13.
Las vacunas Tdpa (Boostrix, Boostrix polio y Triaxis) pueden también administrarse de forma simultánea con otras vacunas o inmunoglobulinas en
lugares anatómicos diferentes.
En algunos estudios se ha observado resultados inferiores en la respuesta inmunológica frente al antígeno pertactina de la vacuna frente a tosferina
en la administración simultánea con la vacuna frente al meningococo B, si bien no sugiere tener significación clínica.
No han de observarse precauciones especiales por riesgo de interferencia con otros productos biológicos (inmunoglobulinas, sangre, etc.) o
fármacos, con la excepción de los tratamientos inmunosupresores que pueden impedir alcanzar una respuesta adecuada.
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9. Efectos adversos
La utilización generalizada de vacunas acelulares de la tosferina ha comportado una disminución en la incidencia de reacciones adversas, tanto
locales como generales. Las reacciones adversas locales más frecuentes son: dolor, eritema y tumefacción en el lugar de inyección y son más
frecuentes conforme aumenta el número de dosis administradas. Hasta un 2 % de pacientes pueden presentar reacciones locales significativas, lo
que no constituye una contraindicación para la administración de dosis posteriores.
Las reacciones adversas generales más frecuentes son: fiebre, irritabilidad e inapetencia en niños pequeños, y cefaleas en adolescentes y adultos.
Las reacciones infrecuentes, tales como el llanto y los episodios de hipotonía-hiporrespuesta son menos frecuentes desde la introducción de las
vacunas acelulares. La aparición de convulsiones es muy infrecuente.
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Las vacunas con componente de la tosferina están contraindicadas en las siguientes situaciones:
 Reacción anafiláctica a una dosis previa de la misma vacuna o a cualquiera de los componentes presentes en la vacuna. Si un estudio de
alergia permite determinar el antígeno responsable de la reacción anafiláctica sería posible continuar la vacunación si existen vacunas sin
dicho componente.
 Antecedente de encefalopatía (coma, disminución de la conciencia o convulsiones prolongadas) en los 7 días posteriores a la
administración de una dosis previa de vacuna DTP, DTPa, Tdpa u otras vacunas combinadas que contengan el componente de la
tosferina, y que no pueda atribuirse a otra causa.
Algunas situaciones consideradas contraindicaciones de las vacunas de células enteras ya no lo son para las vacunas acelulares, y simplemente se
consideran situaciones de precaución que no contraindican dosis posteriores de la vacuna:
 Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, epilepsia no controlada y encefalopatía progresiva. En estos casos se
recomienda retrasar la vacunación hasta la estabilización del proceso.
 Temperatura superior a 40,5 ºC en las primeras 48 horas de la vacunación sin otra causa identificable y asociada a la administración de
vacunas con componente tosferina.
 Enfermedad moderada o grave, con o sin fiebre.
 Síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna que contenga toxoide tetánico. Teniendo en
cuenta que todas las vacunas de la tosferina están combinadas con toxoide tetánico, esta precaución es válida para todas ellas.
La vacuna Td también está autorizada por la AEMPS en menores de 7 años cuando haya contraindicación para la vacuna de la tosferina o, como
sucede en la actualidad, por desabastecimiento de las vacunas con ese componente.
El llanto inconsolable de más de 3 horas de duración y el episodio hipotónico-hiporreactivo (colapso o estado similar al shock) en las 48 horas
siguientes, así como la convulsión en los 3 días posteriores a la administración de una dosis previa de DTP/DTPa/Tdpa se consideran falsas
contraindicaciones y no precauciones desde 2018.
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Los contactos cercanos de cualquier edad y estado vacunal deben recibir quimioprofilaxis, pero dado su impacto limitado, la profilaxis con
antibióticos solo se debería recomendar para el control de la transmisión de la enfermedad en el ámbito familiar y entre contactos estrechos y
cuando además se cumplan las dos condiciones siguientes:
 Que sean contactos de alto riesgo.
 Que la enfermedad en el caso índice se haya iniciado dentro de los 21 días previos.
Esta medida puede prevenir o limitar la transmisión secundaria de la enfermedad, aunque no hay suficiente evidencia para determinar los beneficios
del tratamiento profiláctico de los contactos con un caso de tosferina.
Los antibióticos y las pautas y dosis recomendadas para la profilaxis de los contactos son los mismos que los recomendados para el tratamiento de
la enfermedad. La recomendación de profilaxis antibiótica debe hacerse independientemente del estado de vacunación del contacto.
Los antibióticos de elección son los macrólidos orales y se pueden utilizar: eritromicina, claritromicina y azitromicina.
- En niños
 Azitromicina con la pauta de 5 días (10 mg/kg el 1.er día y 5 mg/kg, entre el 2.º y el 5.º día). En menores de 6 meses se utilizan 10
mg/kg/día los 5 días. En todos los casos en una sola dosis diaria. Una hora antes de tomar alimentos.
 Claritromicina (15 mg/kg/día, cada 12 horas) 7 días.
 Eritromicina (40 mg/kg/día, cada 8 horas) durante 14 días.
La azitromicina es de elección en lactantes menores de un mes de vida, por su significativa menor tendencia a asociarse a estenosis
hipertrófica del píloro.
- En adolescentes, jóvenes y adultos
 Azitromicina 500 mg 1 vez al día, primer día, 250 mg 1 vez al día, 4 días más.
 Eritromicina etilsuccinato 500 mg/6 horas, durante 14 días.
 Claritromicina 500 mg/12 horas, durante 7 días.
Los contactos a los que se les haya recomendado quimioprofilaxis antibiótica se les revisará, asimismo, el estado vacunal y se actuará como
viene reflejado en el Cap. 9. Vacunación profiláctica posexposición en niños sanos . Si son adultos deberán recibir una dosis de Tdpa,
siempre que no hayan recibido una dosis de vacuna de tosferina en los últimos 10 años. Aunque por sí misma puede no prevenir la
enfermedad en una persona que ya esté infectada con B. pertussis, la vacunación frente a la tosferina puede ser útil para proteger de
exposiciones posteriores en personas que no se hayan infectado.
La vacunación no sustituye a la quimioprofilaxis.
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12. Otras pautas de prevención
En lactantes o niños que hayan padecido una tosferina sospechada clínicamente o incluso confirmada por laboratorio, la vacunación es segura y se
recomienda continuar administrando las vacunas con componente de la misma.
En niños mayores de 7 años, adolescentes o adultos que no hayan recibido ninguna dosis de vacuna frente a la tosferina, de acuerdo a las fichas
técnicas actuales en España, solo está autorizada una dosis de vacuna Tdpa, por lo que la primovacunación de estos individuos se realizará
administrando 3 dosis de Td con 2 refuerzos posteriores, uno de los cuales se realizará con Tdpa, preferentemente el primero. Si ya hubiese sido
administrada una dosis de Td, se aplicarán 2 dosis de Td y 2 refuerzos, uno de los cuales se realizará con Tdpa, preferentemente el primero.
Dado que los primeros 3 meses de vida son el periodo de mayor riesgo de mortalidad por tosferina y de desarrollar el síndrome de tosferina
maligna, en algunos países se recomienda la vacunación con Tdpa a los futuros padres antes del embarazo o en su defecto inmediatamente
después del parto, así como a todos los convivientes familiares (estrategia "cocoon" o "del nido") con la finalidad de aumentar su protección frente a
esta enfermedad y proteger así al recién nacido. Actualmente la estrategia del nido ha demostrado ser poco eficiente y sus estudios controvertidos,
por lo que ha dejado de recomendarse. Desde 2011 en EE. UU. y en Argentina, se recomienda la vacunación de la madre durante la gestación a
partir de las 20 semanas. Desde octubre de 2012, Reino Unido recomienda vacunar a todas las embarazadas contra la tosferina, entre las semanas
28 y 38 de gestación, alcanzándose coberturas del 50-60 %, con notable descenso de los casos en lactantes, siendo la efectividad vacunal superior
al 90 %. La vacunación de la mujer embarazada es segura y efectiva. Es la forma más eficiente de controlar la tosferina en el lactante. El momento
más adecuado de vacunar a la mujer embarazada es motivo de controversia, algunos países efectúan la administración entre las 27 y las 36
semanas de gestación; Reino Unido la ha adelantado al segundo trimestre (16 semanas) tras publicarse mejores niveles de anticuerpos en el recién
nacido. cuando se vacuna a las madres en ese momento.
EE. UU., Reino Unido y la AEP recomiendan actualmente aplicar 1 dosis de Tdpa en cada embarazo independientemente del tiempo que haya
pasado con la aplicación de la dosis anterior de Tdpa o Td. Esta estrategia permite el paso transplacentario de anticuerpos protectores al recién
nacido y se considera como el modo más efectivo de protección, sin suponer un riesgo adicional para la madre ni para el niño.
En España la Comisión de Salud Pública aprobó la recomendación de vacunar frente a tosferina en el embarazo, en junio de 2015, entre las
semanas 27-28 y 36, en cada embarazo. El CAV-AEP recomienda la vacunación de la embarazada a partir de la 27.ª semana.
Existen muchas publicaciones y una revisión sistemática constatando la seguridad de la vacuna de la tosferina en la mujer gestante, así como la
efectividad frente a tosferina en el lactante de mujeres vacunadas, que es de un 90 %.
Otras medidas adicionales de protección infantil indirecta, es mediante la vacunación de todos los profesionales de la salud, especialmente aquellos
en contacto directo con niños (deberían vacunarse: ginecólogos, pediatras, matronas, neonatólogos y personal sanitario de las unidades de
cuidados intensivos pediátricas, de las de pediatría y de las de obstetricia), así como de los cuidadores de guarderías. Estos adultos deberían
recibir una dosis de refuerzo de vacuna Tdpa, incluidos los mayores de 65 años. Una buena estrategia para aumentar las coberturas es que en el
caso de ser necesaria la profilaxis antitetánica en una herida, esta se realice con la vacuna que lleva componente de tosferina (Tdpa, en lugar de
Td).
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13. Bibliografía
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 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a tosferina.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la tosferina.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/tos-ferina
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación
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https://ecdc.europa.eu/en/pertussis
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 The Australian Immunization Guide. 10th Edition (updated August 2017). Pertussis.
 Tos ferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del grupo de trabajo de Tos
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 WHO. Pertussis.
http://www.who.int/immunization/diseases/pertussis/en/
40. Tuberculosis. BCG
Capítulo 40 - Tuberculosis. BCG
1. Puntos clave
2. Introducción
9. Efectos adversos
11. Nuevas vacunas en investigación
12. Observaciones
13. Bibliografía
15. Tablas y figuras indluidas en el capítulo:
Tabla 40.1. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica
Figura 40.1. Tuberculosis por comunidades autónomas en España, 2015. Tasas de incidencia
Figura 40.2. Tuberculosis en la Región Europea 2016. Tasa de incidencia estimada por 100 000 habitantes
Figura 40.3. Política de vacunación con BCG en los diferentes países
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Tuberculosis. BCG. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid:
AEP; ago/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-40
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1. Puntos clave
 La tuberculosis (TB) es uno de los problemas de salud más importantes a nivel mundial, aunque la incidencia es difícil de conocer con
precisión, dado que la mayoría de los casos se producen en el tercer mundo.
 En España, ateniéndonos a los casos declarados a través del sistema EDO, las tasas de TB respiratoria en los últimos 20 años se sitúan
entre 10 y 25 casos por 100 000 al año.
 La vacuna BCG está compuesta de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna disponible en España (Vacuna BCG,
de Pfizer) proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml
(equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Única presentación de 1 ml. Está contraindicada en inmunodeprimidos.
 La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción distal
del músculo deltoides) y en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor).
 Actualmente, esta vacuna no se incluye en ningún calendario sistemático de ninguna comunidad autónoma en España, ya que el País
Vasco la retiró del calendario de vacunación rutinario en enero de 2013.
 La vacuna ha demostrado una adecuada efectividad en la prevención de meningitis y enfermedad tuberculosa diseminada en lactantes y
niños pequeños, y forma parte del calendario de vacunación de países en vías de desarrollo. No ayuda a prevenir formas pulmonares.
 Existen numerosas líneas de investigación para conseguir vacunas más eficaces frente a la TB.
 La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos
bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo de
todos los programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.
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2. Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias. El agente etiológico más frecuente es Mycobacterium tuberculosis,
bacilo aeróbico, ácido alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882. Otras micobacterias (atípicas) producen un cuadro clínico similar y pueden
ser importantes agentes etiológicos en el caso de pacientes con inmunodepresión, especialmente pacientes con infección por el VIH. La
enfermedad se expresa en diferentes formas clínicas, que incluyen afectación pulmonar, del sistema nervioso, del riñón, del aparato digestivo o del
hueso e incluso infección diseminada. La mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa en pediatría son de localización pulmonar,
representando las formas extrapulmonares (renal, ósea, meníngea, etc.) el 15 % del total. En los niños, la enfermedad tuberculosa pulmonar se
presenta en la mayoría de las ocasiones de forma oligosintomática.
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La TB es una enfermedad de transmisión aérea a partir de bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire y que emiten los enfermos con
TB pulmonar o laríngea al toser o estornudar. El periodo de transmisibilidad es variable, mientras persistan bacilos viables en el esputo del enfermo.
El periodo de incubación, desde la infección hasta la aparición de la lesión primaria (positivización tuberculínica), es de 2 a 10 semanas y, sin
embargo, el tiempo entre la infección y el desarrollo de la enfermedad puede ser de meses o años. El riesgo de padecer la enfermedad es mayor en
los primeros 6-12 meses siguientes a la infección, especialmente en niños de corta edad.
En España los últimos resultados publicados de la Red de Vigilancia Epidemiológica son de 2015: se declararon 4972 casos de tuberculosis de
todas las localizaciones (tasa global de 10,7 casos/100 000 habitantes).
Del total de casos, 3986 fueron de tuberculosis respiratoria (tasa de incidencia de 8,6 casos/100 000 habitantes), lo que supone un descenso del 4
% en la incidencia respecto al año anterior. Esta disminución ya se venía observando desde años anteriores.
En cuanto a la meningitis tuberculosa se declararon 59 casos en 2015, que supone una tasa de 0,13 casos /100 000 habitantes; desde el año 2007
las tasas se han mantenido entre 0,2 y 0,23 casos/100 000 habitantes y a partir de 2013 se observa un notable descenso de esta forma clínica.
La tasa para tuberculosis de otras localizaciones fue de 1,99 casos/100 000 habitantes, con también una tendencia descendente en los últimos
años.
En 2015, en la TB respiratoria y por grupos de edad, la mayor incidencia en hombres se da en los de edad avanzada, mientras que en mujeres el
grupo de 25-34 años es el de mayor incidencia. En niños de 0 a 4 años, la incidencia es de alrededor del 6 %, de 5 a 14 años del 3 % y en
adolescentes de 15 a 20 años del 5 %.
En la meningitis tuberculosa la tasa de incidencia más alta se encuentra en los menores de 5 años.
Las tasas de incidencia presentan diferencias significativas en las diferentes CC. AA., como puede observarse en la figura 40.1, oscilando entre
5,01 casos/100 000 habitantes en Castilla-La Mancha hasta 16,07/100 000 habitantes en Galicia y 16,57 casos/100 000 habitantes en Melilla.
Figura 40.1. Tuberculosis por comunidades autónomas en España, 2015. Tasas de incidencia.
Fuente: Enfermedades de Declaración obligatoria (EDO).

Dentro de los países de la Unión Europea y Área Económica Europea (UE//AEE), España presentaba en el año 2016 una tasa de incidencia de
todas las localizaciones de tuberculosis ligeramente inferior a la media de la UE (10 casos por 100 000 habitantes frente a 12,3), existiendo grandes
diferencias entre los distintos países (Rumanía fue el país con la incidencia más elevada, 74 casos/100 000, mientras que otros países como
Portugal, Reino Unido, Italia y Finlandia presentaron tasas de 20, 9,9, 7,1 y 4,7, respectivamente). (Figura 40.2).
En los países de la Unión Europea se ha producido un descenso de la incidencia en los últimos años, con una disminución de la incidencia anual
del 4,3 % desde el año 2007.
Figura 40.2. Tuberculosis en la Región Europea 2016. Tasa de incidencia estimada por 100 000 habitantes.
Fuente: ECDC. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2018. (Datos de 2016).
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La vacuna BCG fue descubierta en el año 1921 por Albert Calmette y Camile Guérin, de cuyas iniciales toma el nombre (BCG = bacilo de Calmette-
Guérin). Se trata de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis. La única vacuna autorizada en España (Vacuna BCG, de Pfizer), actualmente no
disponible por problemas de suministro. Contiene bacilos derivados de una cepa que proviene de la cepa original del bacilo de Calmette-Guérin. Es
de uso intradérmico, liofilizada a una concentración de 1 mg/ml (equivalente a 2-8 millones de bacilos viables). Cada 1 ml de vacuna reconstituida
contiene 0,75 mg de Mycobacterium bovis (BCG), Cepa Danesa 1331, viva atenuada, con 2-8 x106 UFC. Entre los excipientes presenta: Glutamato
de sodio, sulfato de magnesio heptahidrato, hidrogenofosfato de potasio, ácido cítrico monohidrato, L-asparagina monohidrato, citrato de hierro y
amonio, glicerol 85 %, y agua.
Existe una sola presentación de un 1 ml (vacuna reconstituida), correspondiente a 10 dosis para adultos y niños mayores de 1 año (0,1 ml) o
a 20 dosis para niños menores de 1 año (0,05 ml). Para la reconstitución, se debe utilizar únicamente el disolvente suministrado con la
vacuna BCG. Conservar en nevera (entre +2 °C y +8 °C) con los viales dentro del embalaje para protegerlos de la luz.
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No hay ninguna vacuna tan ampliamente utilizada ni tan polémica como la BCG. La eficacia y la efectividad de la vacunación con BCG contra la TB
varía considerablemente según los estudios y las poblaciones. La mayoría de los estudios han demostrado que las vacunas de BCG producen un
grado más alto de protección contra formas graves de TB, tales como meningitis y TB diseminada, que contra las formas moderadas de la
enfermedad. La eficacia de la vacunación neonatal de BCG disminuye con la edad. La BCG proporciona una protección global del 50 % frente a la
enfermedad tuberculosa y, en especial, previene frente a la meningitis tuberculosa y las formas diseminadas durante la edad infantil (tabla 40.1). La
mayoría de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 años de la vacunación, habiéndose descrito hasta 80 años.
Tabla 40.1. Eficacia estimada de la BCG frente a la tuberculosis en la edad pediátrica.
Clasificación de los casos Eficacia % IC 95 % (*)
Casos de TB (ensayo clínico) 74,2 (61,6-82,6)
Casos de TB (caso-control) 52,4 (37,9-63,6)
Muertes 64,8 (11,8-86,0)
Casos confirmados por laboratorio 82,6 (58,2-92,8)
Meningitis TB 64,4 (30,0-82,0)
TB diseminada 78,0 (58,1-88,3)
(*) Intervalo de confianza del 95%
Las personas vacunadas desarrollan una respuesta inmunitaria entre 8 y 14 semanas después de la vacunación, que se pone de manifiesto con la
positivización de la prueba tuberculínica (PPD). La vacunación con BCG es altamente coste-efectiva contra la tuberculosis grave en niños y debería
ser reservada para países con alta incidencia de tuberculosis como actitud complementaria a la quimioprofilaxis primaria y secundaria, según las
indicaciones estándar.
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La BCG se administra estrictamente por vía intradérmica, habitualmente en la cara externa superior del brazo (en la región superior de la inserción
distal del músculo deltoides) o en la cara externa del muslo (a la altura del trocánter mayor). El brazo debe encontrarse en un ángulo de 45° con el
cuerpo. Es costumbre administrar la vacuna en el brazo izquierdo de manera sistemática.
La dosis es de 0,1 ml en niños mayores de 1 año de edad; en los menores de 1 año, la mitad de la dosis (0,05 ml). El lugar donde va a aplicarse la
inyección debe estar limpio y seco. Si se utiliza un antiséptico (por ejemplo, alcohol) para limpiar la piel, hay que dejar que se evapore
completamente antes de la inyección. La vacuna BCG debe administrase con una jeringa de 1 ml graduada en centésimas de ml (1/100 ml)
equipada con una aguja de bisel corto de calibre 25-26 G. No deben utilizarse para la administración de esta vacuna inyectores a presión ni
dispositivos de punción múltiple.
La BCG debe ser administrada por personal entrenado en la técnica intradérmica. Debe estirarse la piel entre el dedo índice y pulgar. La aguja debe
estar casi paralela a la superficie de la piel e insertarse lentamente (con el bisel hacia arriba), aproximadamente 2 mm en la capa superficial de la
dermis. La aguja debe ser visible a través de la epidermis durante la inserción. La inyección debe realizarse lentamente. Si la administración es
correcta, aparecerá una pápula en el punto de inyección. Se recomienda no cubrir el punto de inyección para facilitar la cicatrización.
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La conferencia de consenso realizada en España en el año 1991 recomendó abandonar la vacunación BCG. En la actualidad, ninguna comunidad
de España la mantiene en el calendario sistemático, siendo el País Vasco la última en retirarla en enero de 2013.
El International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) ha sugerido una serie de criterios conforme a los cuales puede ser
razonable para un país pasar de una política de vacunación sistemática con BCG a la vacunación selectiva de grupos de alto riesgo. La IUATLD
recomienda que se suspenda la BCG sistemática solo si:
 Existe un sistema de notificación eficaz y la tasa media anual de notificación de tuberculosis pulmonar bacilífera es <5 por 100.000.
 La tasa media anual de notificación de meningitis tuberculosa en <5 años es <1 por 10 millones de habitantes en los últimos 5 años.
 El riesgo anual de infección tuberculosa es <0,1 %.
Existe prácticamente unanimidad en considerar indicación estricta de la vacunación con BCG en:
 Recién nacidos en zonas o grupos de riesgo con riesgo anual de infección >0,1
 Niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos con mal cumplimiento o rechazo del tratamiento o en los que el tratamiento
no consigue la negativización del esputo (bacilíferos irreductibles).
 Niños PPD negativos que se desplacen a residir en países de alta endemia tuberculosa, en especial donde los programas de control y el
acceso a un tratamiento adecuado no es posible y donde la prevalencia de TB multirresistente es alta.
Actualmente hay 153 países en los que se recomienda la vacunación universal, y en otros se recomienda solo en grupos de riesgo. (Figura 40.3).
Figura 40.3. Política de vacunación con BCG en los diferentes países.
A: País con programa universal de vacunación
B: País en el que ya no existe programa de vacunación universal
C: País con recomendación de vacuna BCG en grupos de riesgo
Fuente: The BCG World Atlas. 2.ª edición. http://www.bcgatlas.org/index.php
La OMS ha publicado, en febrero de 2018, su posicionamiento y recomendaciones de uso de la vacuna BCG. Este documento sustituye a los
documentos previos, de 2004 y 2007, sobre el uso de la BCG en la prevención de la tuberculosis (TB) y amplía su ámbito, incluyendo también a la
prevención de otras infecciones por micobacterias no tuberculosas, como la lepra (M. leprae) y la úlcera de Buruli (M. ulcerans).
RECOMENDACIONES DE USO:
 Recomendada en regiones con alta incidencia de TB o elevado impacto de la lepra o de la úlcera de Buruli.
 Los países con baja incidencia pueden seleccionar para vacunar a los recién nacidos con riesgo elevado.
 Los países con incidencia elevada, pero en descenso, pueden valorar pasar de la vacunación universal a la vacunación de grupos
seleccionados.
 Pauta: una única dosis al nacimiento o en la primera ocasión que sea posible.
 Coadministración segura con las demás vacunas del recién nacido o lactante.
 No son necesarias dosis de refuerzo. La revacunación no está recomendada incluso en individuos tuberculina/IGRA negativos.
VACUNACIÓN DE POBLACIONES ESPECIALES
 Recomendada en la edad escolar, en individuos tuberculina/IGRA negativos que llegan o van a zonas de alta incidencia.
 Recomendada en edades posteriores si hay exposición ocupacional.
 Gestantes: no recomendada.
 Inmunocomprometidos: contraindicada.
 Lactantes expuestos intraútero o a través de la lactancia materna a tratamientos inmunosupresores: contraindicada.
 Niños con infección por VIH: contraindicada (salvo personas de cualquier edad en tratamiento con antirretrovirales, estables
clínicamente, que sí podrían vacunarse).
 Neonatos de madres con estatus del VIH desconocido, deben ser vacunados.
 Neonatos con estatus VIH desconocido de madres VIH+, deben vacunarse si no hay indicios clínicos de infección por el VIH,
independientemente de si la madre recibe tratamiento antirretroviral.
 Neonatos con infección VIH, la vacuna debe demorarse hasta que reciba tratamiento antirretroviral y esté clínicamente estable.
 Neonatos de madre con TB pulmonar: vacunación si está asintomático, no hay evidencia inmunológica de TB y VIH-negativo.
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La asociación de la BCG con otras vacunas no aumenta la reactogenicidad y se desarrolla una inmunidad comparable a la que se obtiene con su
aplicación aislada, siempre y cuando el lugar de aplicación sea diferente al de las otras vacunas, cosa fácil por otra parte, dado lo diferente de la
técnica de aplicación de la BCG (vía intradérmica) en relación al resto de las vacunas. Puede ser administrada al mismo tiempo que las vacunas
atenuadas, incluyendo vacunas combinadas contra sarampión, rubeola y paperas.Si no es así, deben separarse por, al menos, 4 semanas de
intervalo.
En el caso de administración de vacunas inactivadas bacterianas, se debe evitar la administración de la vacuna BCG en los 7 días anteriores o los
10 días posteriores.
Debido al riesgo de linfadenitis regional, se recomienda no usar el mismo brazo en el que se ha aplicado la BCG para la administración de otras
vacunas durante un periodo de 3 meses. No se debe administrar la vacuna a pacientes que hayan sido tratados con antibióticos en los últimos 30
días.
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9. Efectos adversos
En general, esta vacunación no suele causar fiebre o malestar. Algunas semanas después de la vacunación (2-6 semanas) se desarrolla una
pequeña pápula que va aumentando de tamaño y puede ulcerarse unas semanas más tarde, y además presentar engrosamiento de los nódulos
linfáticos, cervicales o axilares (adenopatía satélite). La pápula persiste durante 2-3 meses y deja una cicatriz permanente. Esta reacción no
requiere tratamiento. Esta lesión cura espontáneamente con formación de una pequeña costra.
La reactogenicidad de la vacuna BCG depende en gran medida de la cepa vacunal que se utilice y de la técnica de administración empleada. Con
una cepa y una técnica adecuadas, además de una correcta selección de susceptibles, la seguridad está ampliamente demostrada después de más
de tres mil millones de dosis administradas desde 1921.
La complicación de carácter leve/moderado más frecuente es la presencia de una adenopatía regional ipsilateral, con o sin supuración (adenitis
supurativa en el 4 % de recién nacidos y 0,3 % en niños mayores). Las reacciones locales en el punto de inoculación de mayor importancia, como
úlceras y abscesos, son fundamentalmente causadas por una técnica no adecuada en cuanto a condiciones asépticas o, más frecuentemente,
debido a la inyección no estrictamente intradérmica (subcutánea o intramuscular) o por la vacunación de individuos previamente infectados.
Se han descrito las siguientes reacciones locales con la siguiente frecuencia: absceso (menos del 0,01 %), dolor (menos del 95·%), eritema (menos
del 95 %), linfadenopatía (1-2 %; más frecuente en <2 años), necrosis/ulceración (ulceración con drenaje: 75 %), nódulo/pápula (más del 95 %, a
10-14 días posvacunación), pústulas (95 ; posible costra pasadas las 6 semanas), queloide (2-4 %; más si hay escarificación), tumefacción (menos
del 95 %).
En cuanto a las reacciones sistémicas, se han comunicado con la siguiente frecuencia: anorexia (<5 %), artralgias/mialgias (<5·%), erupción
cutánea, fatiga/astenia (<5 %), fiebre (<1 %), infección vacunal Riesgo de infección diseminada (“BCGitis”): 1,56-4.29 casos/millón, hasta 1 % en
niños con infección por VIH.
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Contraindicaciones de la vacuna BCG
La vacuna BCG no debe administrarse en los siguientes casos:
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Casos en los que la respuesta inmune esté disminuida por la acción de ciertos medicamentos
(corticoesteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos) o la radiación. En pacientes con infección por VIH, incluyendo niños nacidos de
madres seropositivas. En estos pacientes se potencia el efecto de la vacuna BCG, siendo posible una infección generalizada. De acuerdo con
las recomendaciones de la OMS, en áreas donde el riesgo de contraer tuberculosis y VIH es alto, la vacunación con BCG de individuos VIH-
positivos asintomáticos puede ser conveniente.
 Personas con PPD positiva o enfermedad tuberculosa.
 Aunque el embarazo no constituye una contraindicación estricta, se debe valorar individualmente el riesgo de infección,
especialmente en el primer trimestre. Si es posible debe posponerse la vacunación hasta después del parto.
 Hipersensibilidad grave a la BCG o a cualquiera de sus componentes.
 Si no se ha realizado previamente la prueba de la tuberculina (salvo los recién nacidos) o si ésta ha dado positiva.
 Pacientes quemados.
 Niños con malnutrición del tipo kwashiorkor.
 Tuberculosis, o cualquier otra enfermedad infecciosa activa o durante su convalecencia.
 Recién nacidos prematuros de menos de 2,5 kg de peso.
 Angiopatías o hemopatías graves.
 Procesos oncológicos (ej.: linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin u otros tumores del sistema retículo-endotelial).
 Pacientes que están recibiendo tratamiento antituberculoso.
La vacunación debe posponerse en personas con fiebre, o en caso de patologías cutáneas generalizadas. Aunque el eccema no es una
contraindicación, la zona de inyección debe estar libre de lesiones.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO
Se debe realizar una prueba de la tuberculina previa a la vacunación con BCG (salvo en recién nacidos). Las personas identificadas como
positivas a la prueba de la tuberculina no deben vacunarse, ya que la administración de la vacuna les podría provocar una reacción local
grave.
Aunque las reacciones anafilácticas son raras, durante la vacunación se debe contar con las medidas necesarias para su manejo y
tratamiento. Siempre que sea posible, deberá observarse al paciente en cuanto a síntomas de reacción alérgica hasta 15-30 minutos después
de haber recibido la vacuna.
La inyección profunda incrementa el riesgo de linfadenitis y de formación de abscesos.
En caso de sobredosis, sobre todo en niños pequeños, puede presentarse una linfadenitis supurativa benigna que se cura de forma lenta y
espontánea. En casos excepcionales puede desarrollarse una infección generalizada por la vacuna BCG.
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11. Nuevas vacunas en investigación
 Vacunas de subunidades: utilizando antígenos seleccionados por la respuesta en personas enfermas o antígenos recombinantes.
 Vacunas utilizando otros virus: virus de la vacuna de la varicela modificado por inserción de Ag85A.
 Vacunas vivas:
 BCG recombinante, sobre-expresando Ag85B.
 BCG recombinante: introduciendo una región (RD1) del M. tuberculosis ausente en la BCG.
 BCG recombinante: introduciendo un gen de L. monocytogenes para mejorar la inmunidad celular.
 M. tuberculosis atenuado: mutación atenuada por la eliminación del gen regulador de los genes que determinan la virulencia.
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12. Observaciones
La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el diagnóstico rápido precoz junto al tratamiento correcto de los casos bacilíferos,
así como el estudio de contactos y, por extensión, el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas. El objetivo, por tanto, de todos los
programas es identificar y tratar las fuentes de infección para impedir la transmisión.
La vacunación de contactos no está indicada, salvo en niños PPD negativos con exposición a pacientes bacilíferos irreductibles (ver indicaciones).
La actual vacuna BCG es relativamente eficaz y es la vacuna más utilizada en el mundo en la actualidad, pero es insuficiente para afrontar el
control mundial de la TB, por lo que el camino de la investigación se ha orientado fundamentalmente a mejorar la vacuna existente y a identificar
nuevas vacunas más eficaces y seguras.
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13. Bibliografía
1. Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne JA, et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the
duration of protection by bacillus Calmette-Guérin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013;17:1-372, v-vi. doi:
10.3310/hta17370.
2. Donald PR, Marais BJ, Barry CE. Age and the epidemiology and pathogenesis of tuberculosis. Lancet 2010;375:1852-4.
3. European Centre for Disease Prevention and Control.Tuberculosis situation in the EU/EEA, 2018 - 2016 data. Disponible
en: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/tuberculosis-situation-eueea-2018-2016-data
4. Fordham C. BCG vaccination. UpToDate 2018. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/bcg-vaccination
5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane
Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Año 2009. Guías de Práctica Clínica en
el SNS: AATRM Nº 2007/26. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_473_Tuberculosis_AIAQS_compl.pdf
6. Instituto de salud Carlos III. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las
enfermedades transmisibles. Informe anual año 2015. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-
tecnic...
7. Mangtani P, Abubakar I, Ariti C, Beynon R, Pimpin L, Fine PE, et al. Protection by BCG against tuberculosis: a systematic review of
randomised controlled trials. Clin Infect Dis. 2014;58:470-80.
8. Principi N, Esposito S. The present and future of tuberculosis vaccinations. Tuberculosis. 2015;95:6-13.
9. Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review
and meta-analysis. BMJ. 2014;349:g4643.
10. The BCG World Atlas. 2.ª edición. Disponible en: http://www.bcgatlas.org/
11. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
12. World Health Organization. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol Rec. 2018 Feb 23;93(8):73-96.
Disponible en: http://www.who.int/wer/2018/wer9308/en/
⌂
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). TB vaccine (BCG).
https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/prevention/bcg.htm
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis. Yellow Book, 2018. Chapter 3.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas técnicas de vacunas frente a la tuberculosis.
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunación frente a la tuberculosis/BCG.
http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/tuberculosis
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Noticias: Postura de la OMS sobre la vacuna BCG (tuberculosis).
https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/bcg-oms-position-paper-2018
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European Tuberculosis Surveillance Network.
https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and...
 Organización Mundial de la Salud (OMS). Tuberculosis.
http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
 Organización Mundial de la Salud (OMS). Vacunas de BCG.
http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/bcg/es/
 The BCG World Atlas.
http://www.bcgatlas.org
 Public Health England. Tuberculosis and other mycobacterial diseases: diagnosis, screening, management and data.
https://www.gov.uk/government/collections/tuberculosis-and-other-mycobac...
 Stop TB Partnership.
http://www.stoptb.org
 The Australian Immunization Handbook. 10th Edition (updated June 2015). Tuberculosis.
41. Varicela
Capítulo 41 - Varicela
1. Puntos clave
2. Introducción
6. Estrategias de vacunación
8.1. Indicaciones
8.2. Esquemas de vacunación
8.3. Vacunación en situaciones particulares
9.1. Intercambiabilidad de las vacunas de la varicela
9.2. Interferencias con otros fármacos o productos biológicos
11.1. Contraindicaciones
11.2. Precauciones
12. Profilaxis posexposición
12.2. Inmunoglobulina
12.3. Aciclovir
13. Bibliografía
Tabla 41.1. Vacunas frente a la varicela disponibles en España
Tabla 41.2. Grupos de riesgo para la varilcela
Figura 41.1. La vacunación frente a la varicela en España 1998-2018
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Varicela. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP;
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1. Puntos clave
 La varicela es la manifestación clínica de la infección primaria por el virus varicela-zóster. La reactivación del virus latente causa el herpes
zóster.
 En ausencia de vacunación sistemática, la incidencia anual de la varicela es aproximadamente igual a la cohorte de niños nacidos cada
año. La mayoría de los casos se producen antes de los 14 años, sobre todo entre los 2 y 10 años. En este escenario la gran mayoría de
los adultos de más de 45 años están inmunizados.
 Actualmente disponemos en España de dos vacunas monocomponentes frente a la varicela (Varivax y Varilrix) y otras dos combinadas
con sarampión, rubeola y parotiditis (Priorix-Tetra y ProQuad). Son vacunas de virus atenuados sin adyuvantes, para administración por
vía subcutánea o intramuscular.
 La pauta de vacunación estándar comprende 2 dosis con un intervalo mínimo de 1 mes. Esta medida muestra una efectividad del 92-95
% para prevenir cualquier forma de varicela.
 El CAV-AEP recomienda la primera dosis de vacuna frente a la varicela entre los 12 y 15 meses, preferentemente a los 15 meses y la
segunda a los 2-3 años, preferentemente a los 2 años. El CISNS recomienda en su calendario vacunal de 2018 una primera dosis a los
15 meses y la segunda a los 3-4 años. Simultáneamente, se mantiene la vacunación de rescate a los 12 años y de las personas con
factores de riesgo para la varicela y sus contactos.
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2. Introducción
La varicela constituye la expresión clínica de la infección primaria por el virus varicela-zóster (VVZ). Tras la infección inicial, el virus permanece
latente en los ganglios de las raíces neurales posteriores, desde donde puede reactivarse y originar el herpes zóster a cualquier edad. Los factores
que condicionan la reactivación del VVZ son múltiples y no todos bien conocidos, entre los cuales se encuentran el refuerzo inmunológico
proporcionado por los contactos con el VVZ circulante, la edad y la inmunodepresión.
La varicela, en ausencia de vacunación, es muy frecuente; a los 12 años de edad el 90-95 % de los niños la han padecido. Se caracteriza por un
exantema típico que permite el diagnóstico clínico en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente tiene un curso clínico benigno, aunque son
frecuentes las complicaciones (2-6 %). Las complicaciones graves son raras, y su frecuencia relativa es mayor en individuos inmunodeprimidos de
cualquier edad y en los adultos. Si la enfermedad se produce durante el embarazo puede afectar al feto ocasionando malformaciones congénitas o
varicela en el recién nacido, a veces también de curso muy grave. El tratamiento etiológico con fármacos antivirales no siempre es efectivo cuando
está indicado, por lo que la vacunación es el único instrumento eficaz de control de la infección.
El herpes zóster (HZ) afecta aproximadamente a un tercio de la población adulta, en general años después de la infección primaria, la varicela. La
neuralgia posherpética (NPH) es la complicación más frecuente (10-15 %), es rara en personas de menos de 40 años y puede llegar a causar dolor
intenso y duradero en algunos casos. La inmunodepresión incrementa el riesgo de HZ y NPH.
Las vacunas frente a la varicela son muy efectivas y seguras. La vacunación frente a la varicela en España, desde su inicio en 1998, ha sufrido
numerosos avatares. Desde 2016 todas las comunidades autónomas hacen vacunación infantil sistemática con 2 dosis y rescate a los adolescentes
susceptibles a los 12 años.
La segunda dosis de los calendarios se realiza con vacuna tetravírica (SRPV) actualmente en Aragón, Baleares, Canarias, Castilla y León,
Galicia, Comunidad valenciana y La Rioja.
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La varicela es una enfermedad de distribución universal. En los países de clima templado, el 90-95 % de los casos se produce antes de los 12
años, siendo la máxima incidencia entre los 2 y los 10 años. En los países con climas fríos del norte de Europa, la mayoría de los niños padecen la
enfermedad a edades más tempranas.
La especie humana es el único reservorio del VVZ. La transmisión de la enfermedad es fundamentalmente directa, a través de las gotitas de
Pflügge emitidas por los enfermos o por contacto con las lesiones cutáneas. El contagio indirecto a través de fómites contaminados es raro ya que
el virus es poco resistente fuera del organismo. Existe también la posibilidad de transmisión vertical, intrauterina y perinatal, que da lugar a la
varicela congénita y neonatal, respectivamente, cuando la gestante no inmune padece la infección durante el embarazo o el periparto. La varicela
congénita se presenta en el 1-2 % de los hijos de mujeres que padecen la infección en el primer o segundo trimestre de la gestación y puede dar
lugar a malformaciones diversas. Cuando la madre padece varicela entre 5 días antes a 2 días después del parto, se puede producir la varicela
neonatal en un 15-30 % de los recién nacidos, la cual es habitualmente grave y puede llegar a tener una letalidad de hasta el 30 %.
La contagiosidad de la varicela es muy elevada. El periodo de contagio se extiende desde 1-2 días antes de la aparición del exantema hasta unos
5-7 días después del mismo, cuando ya todas las lesiones cutáneas están en fase de costra. En los pacientes inmunocomprometidos la duración
del exantema puede ser mayor, y la contagiosidad, por tanto, también más prolongada.
La incidencia anual de varicela, en ausencia de vacunación, es aproximadamente igual a la cohorte de niños nacidos cada año. En España en la
década de los 80 y primeros años de la de los 90 se estimaba que se producían de 350 000 a 400 000 casos cada año que correspondían
aproximadamente al número de nacimientos. En los últimos años el número de casos se ha reducido a medida que se ha extendido la vacunación,
aunque es probable, también, la infranotificación de la enfermedad. Estudios de seroprevalencia realizados en el periodo prevacunal indican que
más del 95 % de los adolescentes y adultos han padecido la enfermedad.
La varicela tiene habitualmente un curso clínico leve, aunque pueden ocurrir complicaciones en un 2-6 % de los casos, sobre todo sobreinfecciones
de la piel y tejidos blandos y en menor medida trastornos neurológicos y pulmonares. Cada año se producían en nuestro país unas 1000-
1500 hospitalizaciones y 5-6 fallecimientos relacionados con la varicela. Se estima que la tasa de mortalidad en niños inmunocompetentes es de
aproximadamente 1/100 000.
La varicela, por su frecuencia, tiene un alto coste sanitario y social, derivado no solo de los gastos directos empleados en su asistencia, sino
también de los indirectos generados por la pérdida de escolaridad de los niños y de jornadas laborales de los padres, entre otros.
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Actualmente disponemos en España de vacunas monocomponentes frente a la varicela y vacunas combinadas con sarampión, rubeola y parotiditis
(SRPV). En todos los casos son vacunas de virus atenuados.
 Vacunas monocomponentes: Varivax (MSD) y Varilrix (GSK).
 Vacunas combinadas (SRPV): ProQuad (MSD) y Priorix-Tetra (GSK).
Tabla 41.1. Vacunas frente a la varicela disponibles en España.
Vacuna Composición (dosis 0,5 ml)
(Fabricante)
Otros componentes (otros virus atenuados)
Fecha de revisión de la VVZ Conservantes y excipientes
ficha técnica
Varivax
Cepa·Oka/Merck·
(MSD) Neomicina, gelatina, sacarosa, urea y otros -
≥1350 UFP*
Diciembre 2017
Varilrix
Cepa Oka/Rit Neomicina, lactosa, sorbitol, manitol,
(GSK) -
≥103,3 UFP* aminoácidos
Diciembre 2015
Virus del sarampión cepa Enders
Edmonston** ≥103 CCID50
ProQuad
Cepa·Oka/Merck Neomicina, albúmina humana recombinante, Virus de la rubeola cepa Wistar RA 27/3***
(MSD)
≥103,99UFP* sorbitol, sacarosa, gelatina, urea y otros ≥103 CCID50
Diciembre 2015
Virus de la parotiditis cepa Jeryl Lynn**
≥104,3 CCID50
Virus del sarampión cepa Schwarz**
Priorix-Tetra ≥103 CCID50
(GSK) Cepa Oka/Rit Neomicina, lactosa, sorbitol, manitol, Virus de la rubeola cepa Wistar RA 27/3*
Abril 2017 ≥103,3 UFP* aminoácidos, medio 199 ≥103 CCID50
“Uso·hospitalario” Virus de la parotiditis cepa RIT 4385 derivada
de Jeryl Lynn** ≥104,4CCID50
CCID50: dosis que infecta al 50 % de los cultivos celulares. FT: ficha técnica. UFP: unidades formadoras de placas.
* Producida en células diploides humanas (MRC-5). ** Producida en células de embrión de pollo. *** Producida en fibroblastos pulmonares diploides
humanos (WI-38).
Ninguna de las vacunas disponibles contiene adyuvantes. Todas se presentan en envases de 1 vial de dosis única de polvo más jeringa
precargada con disolvente (agua para preparaciones inyectables). Después de reconstituidas, una dosis de cualquiera de las vacunas está
contenida en 0,5 ml.
Las vacunas frente a la varicela son menos estables que otras vacunas de virus atenuados de uso frecuente y es muy importante la temperatura
de almacenamiento, que para las dos vacunas debe ser entre +2 y +8 ºC, debiendo conservarse en su embalaje exterior para protegerlas de la luz
y evitar la congelación. Permanecen estables fuera del rango de temperatura óptimo recomendado (ver Cap. 6: Transporte y conservación de las
vacunas ):
 Varilrix y Priorix-Tetra: durante 72 horas y hasta 25 ºC.
 Varivax: durante 4 meses a 15 ºC y durante 6 horas a 27 ºC.
 En el caso de ProQuad esta información no está disponible.
Después de su reconstitución, las vacunas deben ser administradas inmediatamente. No obstante, tras la reconstitución, se mantienen estables:
 Varivax y ProQuad: durante 30 minutos a una temperatura entre +20 y +25 ºC.
 Varilrix: hasta 90 minutos a una temperatura de +25 ºC y hasta 8 horas en nevera entre +2 y +8 ºC.
 Priorix-Tetra: hasta 24 horas en nevera entre +2 y +8 ºC.
El periodo de validez cuando las condiciones de almacenamiento son correctas, es de un máximo de 2 años, excepto para ProQuad que es de 18
meses.
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Las vacunas frente a la varicela (monocomponentes y combinadas) son muy inmunógenas y efectivas. En niños sanos, un mes después de la
vacunación, se detectan anticuerpos protectores (≥5 unidades gp ELISA) en la mayoría de los casos: 85-89 % tras una dosis y ≥99 % después de la
segunda dosis. La inmunogenicidad del componente de varicela de las vacunas combinadas no es inferior a la de las vacunas monocomponentes.
En los mayores de 12 años y adultos tras una primera dosis, la seroconversión es del 75-95 % y tras una segunda dosis, separada de uno a tres
meses de la primera, la seroconversión asciende a casi el 100 % de los casos. Se han comprobado niveles protectores de anticuerpos en el 22-80
% de los casos tras una dosis y del 76-98 % tras la segunda.
En revisiones sistemáticas y metaanálisis de numerosos estudios se ha encontrado que la efectividad de una dosis de vacuna, en niños de 9
meses a 12 años, es del 81-83 % frente a cualquier forma de enfermedad y del 95-100 % frente a las formas moderadas y graves. La efectividad
encontrada para ambas vacunas monocomponentes es similar. Tras la segunda dosis, la efectividad frente a todas las formas de varicela se sitúa
en el 92-95 %.
Como profilaxis posexposición, una dosis administrada dentro de los 3-5 días tras la exposición es muy efectiva: previene el 79-100 % de las
formas moderadas-graves, aunque es muy variable (9-93 %) frente a cualquier forma de varicela.
En pacientes inmunocomprometidos (leucemia linfoblástica, tumores sólidos y otros) la respuesta con 2 dosis de vacuna es similar a la de los
adolescentes y adultos sanos.
Globalmente, la efectividad parece ser similar cuando el intervalo entre las dos dosis fue de 3 meses o de 3 a 6 años.
Estudios a largo plazo demuestran que la protección con una sola dosis de vacuna va disminuyendo con el tiempo, observándose que la tasa de
fallos vacunales es 2,6 veces mayor después de 5 años de la vacunación, comparados con los que se producen en los primeros 5 años después de
la misma. De ahí la necesidad de usar pautas de 2 dosis de vacuna, pues con una sola dosis se comunican casos y brotes incluso en grupos con
cobertura de vacunación elevada. Un reciente metaanálisis de 27 estudios a nivel mundial ha encontrado que la pauta de 2 dosis reduce la
incidencia de varicela en los vacunados (breakthrough) de 8,5 a 2,2 casos por 1000 personas y año (IC 95 %, 5,3-13,7 y 0,5-9,3 respectivamente).
En Alemania, donde se usa en la vacunación infantil desde 2004, se han hallado resultados similares, confirmando la elevada efectividad del
régimen de 2 dosis (94,4 % frente a cualquier forma de varicela y tras 8 años de seguimiento). En España, los datos de efectividad más
concluyentes son los observados en Navarra (1.ª dosis a los 15 meses desde 2007 y 2.ª a los 3 años, desde 2009) y en Madrid. En Navarra se ha
constatado un descenso de la tasa de incidencia del 98,1 % en niños de 1-14 años de edad y del 96,8 % globalmente, y también del 89,1-90,5 % en
los no vacunados de cualquier edad, constituyendo ello prueba de inmunidad de grupo.
Según diversos estudios, la vacunación infantil reduce la incidencia de HZ en niños, en comparación con la incidencia de HZ tras la infección
natural.
La duración de la protección en un entorno con circulación comunitaria del VVZ reducida como consecuencia de la vacunación no está
determinada. Los estudios llevados a cabo en EE. UU., donde reúnen la experiencia de vacunación más dilatada, constatan que la protección de la
vacunación con dos dosis se mantiene 14-15 años después.
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6. Estrategias de vacunación
Hasta el momento actual no se ha establecido una estrategia común en la vacunación frente a la varicela a nivel mundial. En los últimos años las
estrategias de vacunación probadas son las siguientes:
1. Vacunación infantil universal, con una primera dosis en el segundo año de vida y una segunda meses o años más tarde, cuyo objetivo
fundamental, como en el caso de otras vacunas, es disminuir e incluso interrumpir la circulación del virus en la población. Algunos pocos
países mantienen la pauta de una sola dosis.
2. Cribado y vacunación sistemática de los niños y adultos susceptibles con riesgo de varicela grave y de sus contactos próximos
sanos, igualmente, susceptibles.
3. Cribado y vacunación de rescate para los adolescentes susceptibles.
En el segundo y tercer caso el objetivo es prevenir la varicela en grupos específicos de cualquier edad, así como en adultos, en los que el riesgo
relativo de formas graves y complicaciones es mayor. El cribado mencionado es clínico en el caso de niños y adolescentes (antecedentes según los
padres y los registros disponibles) y clínico y serológico en los mayores de esta edad.
Las estrategias citadas no son excluyentes y pueden ser llevadas a cabo las tres de forma simultánea, que es la situación vigente actualmente
(desde 2016) en todas las comunidades autónomas españolas (con la excepción de Navarra, que en 2018 ha suspendido la vacunación del
adolescente, pues la cohorte correspondiente ya recibió la vacunación anteriormente).
La experiencia acumulada en EE. UU., Alemania y España con la vacunación infantil universal es contundente respecto a la disminución de la
carga de enfermedad y sus complicaciones tanto en los vacunados, como en los no vacunados, lo que indica que la vacunación universal induce
inmunidad de grupo.
Con la pauta de 2 dosis se reducen los fallos vacunales primarios (y la varicela breakthrough en vacunados con una dosis), se salva la pérdida de
inmunidad con el tiempo, y se disminuyen más los casos de enfermedad y los brotes esporádicos. Hay que resaltar la importancia de obtener una
cobertura de vacunación con las 2 dosis, superior al 80 % en los primeros años, para evitar la formación de bolsas de susceptibles, que
teóricamente podrían aumentar la carga de la enfermedad en la edad adulta, aunque de momento esto no se ha comprobado. Es indudable que
para conseguir coberturas elevadas y sostenidas con 2 dosis resulta necesaria la financiación pública de la vacuna, como lo está desde 2016 en
España.
Con relación al balance coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis, los estudios realizados en EE. UU. se muestran favorables cuando se
toman en cuenta los beneficios indirectos de la vacunación. Sin embargo, este tipo de estudios no son totalmente extrapolables de un país a otro,
por lo que se necesitan estudios locales para documentar esta cuestión.
Un tema de gran interés es el posible desplazamiento de la varicela a edades más avanzadas y el aumento del herpes zóster en la población
adulta, que han sugerido diversas predicciones; con la experiencia acumulada hasta ahora en diversos países, estos fenómenos no se han
constatado. El temor a que la vacunación infantil universal cause un aumento de la carga global de la enfermedad en la población adulta se basa en
la teoría, formulada hace ya más de 50 años, de que los refuerzos externos repetidos ocasionados por los contactos frecuentes con el VVZ en la
comunidad a lo largo de la vida sería el factor que determinaría la capacidad de reactivación del virus en edades avanzadas de la vida. Modelos
matemáticos construidos a partir de esta teoría preveían escenarios de vacunación infantil universal con un aumento de la incidencia del herpes
zóster en adultos durante varias décadas hasta lograr el control de la enfermedad.
Respecto a estas cuestiones destacar que, por una parte, la teoría de los refuerzos externos como condicionante principal de la incidencia del
herpes zóster ha sido matizada y relativizada en el sentido de que, si bien hay pruebas empíricas fundadas de su existencia, su papel en la
reactivación del virus no es igual en todos los individuos ni en todas las circunstancias, y deben considerarse otros factores no bien conocidos. Y,
por otro lado, respecto a la evolución del herpes zóster, hay que subrayar que en algunos países ya se observó un leve repunte antes o
independientemente de la vacunación frente a la varicela, y que en los países con vacunación sistemática no se ha constatado ningún impacto de la
vacunación universal en la incidencia de herpes zóster en adultos. Un estudio español encuentra que la vacunación infantil en algunas
comunidades tiene un efecto sustancial sobre la incidencia de la varicela en población vacunada y no vacunada, sin hallar efecto alguno sobre las
tasas de hospitalización por herpes zóster en adultos. En Navarra se ha constatado un descenso significativo en todas las edades adultas, excepto
en >85 años.
Con la segunda y tercera estrategia, se disminuiría la incidencia de la enfermedad en aquellas situaciones en las que, por patología de base o por
edad, las complicaciones son más graves y la mortalidad mayor. Con ellas la incidencia global de la enfermedad apenas se modificaría y se
mantendría la circulación del virus salvaje. Estas, sin embargo, no previenen la mayoría de los casos de varicela, ni la mayoría de las
complicaciones y hospitalizaciones debidas a la misma, que son más frecuentes en números absolutos antes de los 10 años. Además, la
vacunación después de esta edad se asocia tradicionalmente con menores coberturas.
En la actualidad, la vacunación infantil sistemática con 2 dosis es la estrategia preferida en EE. UU., Canadá, Australia, Japón e Israel, entre otros.
En Europa se suman Alemania, Austria, Chipre, España, Finlandia, Grecia, Italia, Letonia y Luxemburgo. Todos, excepto Austria y Chipre financian
la vacunación. En Italia y Letonia, es, además, obligatoria. El resto de los países europeos abogan, con matices, por las otras dos estrategias.
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Las vacunas Varilrix y Priorix-Tetra solo pueden administrarse por vía subcutánea. Las vacunas Varivax y ProQuad pueden administrarse por vía
subcutánea e intramuscular.
Los lugares anatómicos son los estándares: tercio medio de la cara ántero-lateral del muslo en niños menores de 2 años y deltoides o zona del
músculo tricipital en el brazo en los mayores de esta edad.
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8.1. Indicaciones
Las vacunas Varivax y Varilrix (Tabla 41.1 ) están indicadas en la inmunización activa para la prevención primaria de la varicela en
individuos susceptibles de edad igual o superior a los 12 meses. Las vacunas ProQuad y Priorix-Tetra (Tabla 41.1 ) están indicadas en la
inmunización activa para la prevención primaria del sarampión, rubeola, parotiditis y varicela en individuos susceptibles del mismo rango de
edad, con la excepción de Priorix-Tetra que admite su administración a partir de los 11 meses de edad (ver los capítulos correspondientes a
las vacunas del sarampión , la rubeola y la parotiditis ).
Las vacunas monocomponentes y combinadas pueden ser usadas en lactantes de 9-12 meses de edad, bajo circunstancias epidemiológicas
especiales e indicación de los servicios de salud pública.
Las vacunas monocomponentes también están indicadas para la profilaxis posexposición en individuos susceptibles (o parcialmente
vacunados); la vacunación dentro de los 3-5 días posteriores a la exposición puede prevenir una infección clínicamente aparente o modificar
el curso de la misma. Las vacunas combinadas podrían utilizarse con este fin, en caso de estar indicadas a la vez la inmunización activa
frente a sarampión, rubeola y parotiditis.
La vacunación de la varicela puede contribuir al control de los brotes de la enfermedad, como así han mostrado diversas experiencias.
Las vacunas monocomponentes frente a la varicela pueden utilizarse en pacientes con determinadas inmunodeficiencias en las que, tras una
evaluación individualizada, se valore que el beneficio supera al riesgo. También están indicadas en pacientes con
determinadas enfermedades crónicas, así como en los contactos domiciliarios susceptibles de los pacientes de alto riesgo citados (Tabla
41.2 ).
La vacunación frente a la varicela también está indicada en los jóvenes y adultos susceptibles, especialmente mujeres en edad fértil no
gestantes, y en los profesionales susceptibles de los centros sanitarios (Tabla 41.2 ).
8.2. Esquemas de vacunación
El esquema vacunal recomendado es de dos dosis:
 Vacunación infantil: primera dosis: a los 12-15 meses de edad, preferiblemente a los 15 meses; segunda dosis: a los 2-3 años de edad,
preferiblemente a los 2 años de edad. El calendario vacunal del CISNS en 2018 incluye una primera dosis a los 15 meses de edad y una
segunda a los 3-4 años.
 Vacunación de rescate a los 12 años a los que no hayan pasado la enfermedad y no hayan sido vacunados: 2 dosis con un intervalo mínimo
de 1 mes (en caso de haber recibido antes una dosis, completar con la segunda).
En los demás casos, la pauta estándar incluye 2 dosis, con un intervalo de 3 meses entre ambas (aunque un intervalo mínimo de 1 mes se
considera válido). En los contactos de pacientes de alto riesgo y en caso de profilaxis posexposición, usar el intervalo mínimo aceptado, 1
mes. En todos los casos, intervalos superiores a los señalados son igualmente válidos.
Por ficha técnica, Priorix-Tetra puede usarse en niños de 11 meses a 12 años; las demás vacunas, a partir de los 12 meses de edad.
En el caso de uso de estas vacunas en lactantes de 9-12 meses en circunstancias epidemiológicas especiales, la dosis puesta no debe
contabilizarse y deben transcurrir, al menos, 3 meses antes de la primera dosis de la pauta estándar.
Cuando esté indicada, también, la inmunización activa frente al sarampión, rubeola y parotiditis, pueden usarse las vacunas combinadas
(SRPV). En algunos estudios se ha comprobado un leve incremento del riesgo de convulsión febril (CF) en los 7-10 días posteriores a la
vacunación, cuando se usan las vacunas SRPV en comparación con la administración simultánea, pero con preparados separados (SRP y
varicela), cuando se utilizan en la primera dosis y hasta el segundo año de vida. Cuando se usan en la segunda dosis a cualquier edad o
después del segundo año de vida aun siendo la primera dosis, el riesgo de CF es similar.
En la actualidad no hay evidencia de que se requieran dosis adicionales, tras completar la pauta de 2 dosis.
8.3. Vacunación en situaciones particulares
1. Niños que han padecido la varicela antes de cumplir 1 año: la varicela en el primer año de vida, debido a la presencia de anticuerpos
maternos y a la inmadurez del sistema inmunológico puede dar lugar a formas clínicas poco expresivas, y una respuesta inmunológica
incompleta. Los estudios serológicos más recientes muestran que la persistencia de anticuerpos maternos en el lactante es variable, pero
de menor duración que en la época prevacunal. Por otro lado, la vacunación de personas inmunes no conlleva riesgos relevantes. Debido
a la importancia de asegurar la inmunización infantil y frenar la circulación del VVZ, se recomienda en general no considerar el
antecedente de haber padecido varicela en el primer año de vida como prueba de inmunidad y administrar la pauta vacunal estándar a
estos niños.
No obstante, se pueden valorar los casos de forma individual, atendiendo fundamentalmente a la edad y a la seguridad del diagnóstico de
varicela:
 Los lactantes de más de 6 meses de edad que sufren una varicela, clínicamente clara, probablemente desarrollarán una inmunidad completa
y duradera. Pueden ser considerados inmunes y, por tanto, omitir en ellos la vacunación.
 Los lactantes que padecen la varicela con una edad inferior a 6 meses, por un lado, y los menores de 1 año en los que la enfermedad sea
leve o muy leve, de tal modo que su diagnóstico dé lugar a dudas, por otro, deberán vacunarse a la edad indicada con carácter general, sin
tener en cuenta el antecedente citado.
2. Los niños que, a la edad de la vacunación estándar, refieren el antecedente de varicela clínicamente muy leve y con poca seguridad
diagnóstica deben ser vacunados según la pauta estándar.
3. Los niños que, al llegar a la edad de la vacunación del adolescente (12 años), refieren haber recibido una sola dosis con anterioridad,
deben recibir la segunda dosis, observando los intervalos mínimos establecidos.
4. La varicela después de la primera dosis de la vacuna puede ser debida a una infección natural o por el virus vacunal:
 Si la varicela aparece en los 14 días siguientes a la vacunación, lo más probable es que se trate de una infección por el virus salvaje
adquirida antes de la vacunación.
 Si la varicela aparece entre la tercera y sexta semana (15-42 días) después de la vacunación, puede ser debida al virus salvaje o vacunal,
pero se estima que lo más probable es que esté causada por el virus vacunal.
 Si la varicela aparece después de 42 días desde la vacunación (varicela breakthrough o varicela del vacunado), se trata de una infección por
el virus salvaje y, por tanto, un caso de fracaso vacunal primario.
En ninguno de los estos casos se necesita proseguir con la vacunación, pues se entiende que son individuos no susceptibles tras este
evento. No obstante, si el diagnóstico de varicela es incierto, la vacunación sí debería completarse con la segunda dosis.
Tabla 41.2. Grupos de riesgo para la varicela.
En los pacientes con riesgo elevado de padecer formas graves de varicela o mayor riesgo de complicaciones por la infección natural se
recomienda:
 Determinar el estatus inmunológico mediante anamnesis (antecedentes de la enfermedad y de vacunación previa con 2 dosis). En
mayores de 14 años de edad con antecedentes inciertos o desconocidos, puede optarse por hacer una serología, si está disponible, para
determinar si es susceptible.
 Los individuos (≥12 meses de edad) susceptibles en base a lo anterior deben recibir 2 dosis con un intervalo de 1-3 meses entre ellas
(mínimo 1 mes, deseable cuando las circunstancias del paciente lo permitan, 3 meses). Preferiblemente con vacunas monocomponentes,
a no ser que también tengan que ser inmunizados frente a sarampión, rubeola y/o parotiditis, en cuyo caso se podrán utilizar las vacunas
tetravíricas.
 El momento de la vacunación dependerá del estado de la enfermedad de base y su tratamiento.
Los grupos de riesgo definidos son:
1. Personas susceptibles con las siguientes inmunodeficiencias:
 Susceptibles (como por ejemplo, los pacientes en espera de trasplante de órgano) en los que se prevé un periodo de inmunosupresión
(IS): vacunar con varicela, al menos, 4-6 semanas antes, si es posible.
 Inmunodeficiencias primarias: agammaglobulinemia congénitas (siempre que no se encuentren en tratamiento de reemplazo con
inmunoglobulinas), déficit aislado de IgA (aunque no sea una auténtica inmunodeficiencia), síndromes de Hiper-IgM (con la excepción de
los debidos a mutaciones CD40L o CD40), déficit aislado de subclases de IgG, forma autosómica dominante del síndrome de Hiper-IgE
[en la forma autosómica recesiva, por deficiencia de del factor DOCK8 (un factor que regula el ensamblaje de los filamentos de actina en
la célula) y que tienen alteraciones de las células T y consiguientemente mayor susceptibilidad a infecciones virales que, además, son
más graves, no pueden ser vacunados con vacunas de virus vivos], trastornos de la fagocitosis, deficiencias del complemento y
alteraciones de los neutrófilos (excepto trastornos de la adhesión leucocitaria y enfermedad de Chediak-Higashi).
 Inmunodeficiencias secundarias (ver Cap. 14. Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor ):
o Los niños con infección por VIH recibirán la vacuna siempre que tengan porcentajes de linfocitos T CD4 ≥15 % en los menores
de 5 años y con linfocitos T CD4 ≥200/µl y ≥15 %, en los mayores de 5 años durante, al menos, 6 meses consecutivos.
Independientemente de si el niño está o no con tratamiento con terapia antirretroviral de alta efectividad (HAART). (Ver Cap.
15: Vacunación en niños con infección por el VIH ).
o Personas con antecedente de leucemia linfoblástica aguda (LLA), tumores sólidos y otras neoplasias, en remisión, cuando han
transcurrido, al menos, 6 meses desde la finalización de la quimioterapia o el tratamiento inmunosupresor (IS).
o Enfermedades crónicas con tratamientos inmunosupresores de alto nivel de IS: Se debe considerar el momento más apropiado
para la vacunación en función del tipo de tratamiento, la dosificación y la duración de la terapia y la edad. Se puedevalorar
vacunar de varicela, al menos, 6 meses después de finalizar la IS (salvo en el caso de los corticoides a dosis altas, para los que
bastaría un periodo de 1-3 meses desde la suspensión del tratamiento). No deberá reiniciarse el tratamiento IS hasta dos
semanas después de la vacunación.
o En las personas en tratamiento con agentes biológicos el intervalo entre cese del mismo y la vacunación será de, al menos, 3-6
meses, según el agente.
o Receptores de tratamientos inmunosupresores de bajo nivel de IS (corticoides a dosis bajas o en tratamientos a días alternos,
metotrexate <0,4 mg/kg/semana, azatioprima <3 mg/kg/día y 6-mercaptopurina a <1,5 mg/kg/día): valorar la vacunación tras
suspender el tratamiento una semana antes y otra después.
 Debido a la variabilidad de patologías y tratamientos implicados, que pueden ocasionar una amplia variedad de grados de
inmunosupresión, pueden consultarse limitaciones, excepciones y matizaciones a los criterios generales citados en la sección de
"Vacunación en situaciones especiales" del Manual.
2. Personas susceptibles no inmunodeprimidas con enfermedades crónicas, entre las que se incluyen:
 Fibrosis quística.
 Enfermedad cutánea diseminada grave.
3. Personas susceptibles incluidas en los siguientes grupos:
 Contactos estrechos de pacientes de alto riesgo, en los que la vacuna está contraindicada o de embarazadas susceptibles.
 Menores de 18 años en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico.
 Mujeres en edad fértil.
 Ocupación laboral: personal de los centros sanitarios y de los de educación infantil.
 Adolescentes mayores de 12 años y adultos (no se recomienda la búsqueda activa).
 A los efectos de establecer la susceptibilidad de los adultos con antecedentes de la enfermedad inciertos o desconocidos y no
vacunados, se considerará que los nacidos en España antes de 1966 son inmunes (aunque este límite podrá variar en función de los
datos epidemiológicos regionales). El uso de test serológicos previos a la vacunación no es imprescindible, pero algunos estudios
muestran que pueden ser coste-efectivos si la probabilidad de susceptibilidad es baja, aunque, en todo caso, se seguirán las indicaciones
de los servicios regionales de salud pública.
Fuente. Adaptado de: MSSSI, Comisión de Salud Pública del CISNS, Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Revisión de las
recomendaciones de vacunación frente a varicela en grupos de riesgo. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.
Disponible en:https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomend_Varicela_Gruposriesgo.pdf
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Las vacunas frente a la varicela no deben mezclarse con ninguna otra vacuna o producto en la misma jeringa. Si se considera necesaria la
administración simultánea de otras vacunas inyectables o medicamentos, se deben administrar en inyecciones separadas y en diferentes lugares
de inyección.
Las vacunas inactivadas pueden administrarse con cualquier relación temporal con las vacunas atenuadas de varicela. En el caso de las vacunas
monocomponentes (Varilrix y Varivax), se pueden administrar simultáneamente con la vacuna triple vírica, pero de no ser así, se recomienda un
intervalo de, al menos, un mes entre las mismas para evitar una posible interferencia en la respuesta inmunitaria. (Ver el Cap. 2: Coadministración
de las vacunas entre sí y con otros productos biológicos ).
Sin embargo, en un estudio realizado con sarampión monocomponente se observa que no hay alteración de la inmunogenicidad de las 2 vacunas si
se administra fiebre amarilla antes de los 28 días de rigor, por lo que en caso de precisar la aplicación de estas vacunas y no poder administrarlas
simultáneamente, se podrían administrar con cualquier intervalo de separación.
Los CDC en el Pink Book, pese a no haber estudios que lo demuestren, proponen también que si se administran preparados monocomponentes
frente a varicela, sarampión, rubeola o parotiditis, y dentro de los 28 días siguientes se administrara la de la fiebre amarilla, esta se puede
considerar una vacunación válida. La excepción es asimismo aplicable a la administración de la vacuna antiamarílica tras la gripal intranasal.
9.1. INTERCAMBIABILIDAD DE LAS VACUNAS DE LA VARICELA
Tanto las vacunas monocomponentes (Varivax y Varilrix) como las combinadas (ProQuad y Priorix-Tetra) son intercambiables en la pauta de
2 dosis recomendada y en cualquier orden. En el caso de las combinadas, también se admite cualquier secuencia de uso de las vacunas de
sarampión, rubeola y parotiditis (SRP), de la varicela monocomponente y de las combinadas (SRPV).
9.2. INTERFERENCIAS CON OTROS FÁRMACOS O PRODUCTOS BIOLÓGICOS
Tras la transfusión de sangre o plasma o la administración de inmunoglobulina inespecífica humana o de inmunoglobulina específica varicela-
zóster, la vacunación debe retrasarse entre 3 y 11 meses debido a la posibilidad de fracaso vacunal por la presencia de anticuerpos varicela-
zóster adquiridos pasivamente. Por la misma razón la administración de cualquiera de estos productos (a excepción de hematíes lavados),
debe retrasarse, al menos, 1 mes después de la vacunación salvo que sean absolutamente necesarios. (Ver el Cap. 2: Coadministración de
las vacunas entre sí y con otros productos biológicos ).
Debe evitarse también el uso de salicilatos durante las 6 semanas siguientes a la administración de cualquier dosis de las vacunas frente a la
varicela, por el riesgo de síndrome de Reye, siempre que sea posible en función de la necesidad del mismo, la disponibilidad de alternativas y
el riesgo de la varicela en cada paciente concreto.
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Las vacunas frente a la varicela son en general muy seguras y bien toleradas, tanto en sujetos sanos como en inmunodeprimidos. Las reacciones
adversas son generalmente leves y se presentan con una frecuencia que oscila entre el 5 y el 35 % de los vacunados. Las más frecuentes son
reacciones locales en forma de dolor, enrojecimiento o hinchazón. Los efectos sistémicos, infrecuentes, son fiebre y exantemas leves que aparecen
entre los 5 y 30 días siguientes a la vacunación. Entre un 3 y 5 % de los niños vacunados tienen exantema localizado con escasos elementos
máculo-papulosos más que vesiculares en la proximidad del lugar de la inyección. Otro porcentaje similar puede presentar un exantema más
extendido. En adolescentes y adultos la frecuencia de reacciones exantemáticas puede ser algo más elevada, sobre todo tras la primera dosis.
El exantema generalizado es más frecuente en los niños con leucemia en los cuales pueden presentarse elementos máculo-papulosos y
vesiculosos como una forma leve de varicela. En estos casos con exantema de más de 50 elementos tras la vacunación o de duración mayor de
una semana, se recomienda tratamiento con aciclovir ya que la cepa vacunal es sensible a este fármaco.
Es muy raro que los niños sanos vacunados transmitan el virus a los contactos susceptibles. La transmisión ha ocurrido solamente cuando la
persona vacunada desarrolla exantema, por tanto si esto se produjera en un conviviente con una persona de riesgo, como inmunodeprimidos o
embarazadas no inmunes, habrá que evitar el contacto con ellos hasta que el exantema esté en forma de costra.
La incidencia de herpes zóster es menor con el virus vacunal que con el virus salvaje. En conjunto se estima que la incidencia de herpes zóster en
niños vacunados es de 4 a 12 veces menor que la de niños no vacunados, lo que demuestra que el virus vacunal tiene menor capacidad de
reactivación.
En relación al embarazo, se estima que la capacidad teratógena del virus vacunal es muy baja. No obstante, la vacunación durante el embarazo
está contraindicada, y debe recomendarse que la mujer evite el embarazo en 1 mes tras la administración de la vacuna.
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11.1. Contraindicaciones
Además de las generales de las vacunas (reacción anafiláctica a una dosis previa, hipersensibilidad grave a algún componente de la vacuna,
edad fuera de la establecida, enfermedad aguda grave) deben señalarse las siguientes:
 Alergia grave a gelatina (Varivax y ProQuad) y neomicina (Varivax, Varilrix, ProQuad y Priorix-Tetra). La dermatitis de contacto a la
neomicina no constituye una contraindicación.
 Inmunodeficiencias congénitas celulares o mixtas (no en las humorales) e inmunodeficiencias adquiridas (leucemias, linfomas y
tumores malignos) en fase activa de la enfermedad (ver sección de “indicaciones” de este capítulo).
 Tratamientos inmunosupresores. No debe administrarse la vacuna hasta que hayan transcurrido, al menos, 3 meses (3-6 meses)
después de la finalización del tratamiento.
 Niños en tratamiento con dosis altas de corticoides (≥2 mg/kg/día de prednisona o su equivalente, o ≥20 mg/día en los niños que
pesan más de 10 kg, durante dos o más semanas, o ≥1 mg/kg/día durante >28 días). En estos niños no debe administrarse la
vacuna hasta transcurrido, al menos, un mes (1-3 meses) desde la finalización del tratamiento, y, al menos, 2 semanas antes de
reiniciarlo.
 Niños con infección VIH, leucemias, tumores sólidos malignos o niños en programas de trasplante que no cumplen los criterios de
vacunación (ver sección de “indicaciones” de este capítulo). Pacientes sometidos a radioterapia.
 Tuberculosis. No existen datos que indiquen que la vacuna frente a la varicela agrave la tuberculosis. Sin embargo, no es
recomendable la vacunación en personas con tuberculosis activa.
 Embarazo. Las vacunas de virus vivos atenuados, como la de la varicela, comportan el riesgo teórico, no confirmado en la práctica,
de provocar malformaciones fetales si se administran durante el embarazo. Por el mismo motivo, las mujeres en edad fértil deben
evitar el embarazo hasta 1 mes tras su recepción.
11.2. Precauciones
 Lactancia materna: no se ha documentado que el VVZ se excrete por la leche materna. No obstante, debido al riesgo teórico de
transmisión, las fichas técnicas de las vacunas recomiendan valorar individualmente cada caso. Todas las guías recomiendan que
las mujeres susceptibles que lactan, con riesgo de exposición a la varicela, deben vacunarse con la única precaución de evitar el
contacto con el lactante en caso de aparecer una erupción vacunal.
 En cuanto a los fármacos modificadores de la enfermedad y los productos biológicos (anticuerpos monoclonales), la amplia
variedad de productos y la escasa experiencia acumulada hace imposible establecer recomendaciones concretas (ver Cap. 14:
vacunación en niños inmunodeprimidos y con tratamiento inmunosupresor ).
 En los pacientes que reciben tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (AAS) se recomienda suspender este durante 6 semanas
tras la vacunación. Puede sustituirse por otro tratamiento antiagregante. Si ninguna de estas opciones es posible o conveniente y
se estimara elevado el riesgo derivado de la varicela natural, puede valorarse, individualmente, la vacunación.
 Si la persona vacunada desarrolla exantema y fuera conviviente con una persona de riesgo, como inmunodeprimidos o
embarazadas no inmunes, habrá que evitar el contacto con ellos hasta que el exantema esté en forma de costra.
 Debe tenerse en cuenta el riesgo teórico de interferencia (falso negativo) con la respuesta a una prueba de tuberculina (Mantoux),
al igual que ocurre con el sarampión y la vacuna del sarampión. Es posible que la vacunación incida del mismo modo sobre los
resultados de los test diagnósticos in vitro de la tuberculosis (IGRA: Interferon-gamma Release Assays). Por consiguiente, en caso
de tener que practicar estas pruebas, deberán hacerse antes, el mismo día de la vacunación o al cabo de 4-6 semanas como
mínimo.
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12. Profilaxis posexposición
Cualquiera de las vacunas disponibles pueden usarse en la profilaxis posexposición (ver Cap. 9: vacunación profiláctica posexposición ) si se
administra en individuos susceptibles con 12 meses de edad o más. Una dosis administrada dentro de los 3-5 días tras la exposición previene
el 79-100 % de las formas moderadas-graves, aunque el impacto sobre cualquier forma de varicela es variable. Después del límite de los 5
días, puede seguir teniendo algún efecto en algunos casos.
La vacunación frente a la varicela es una medida que resulta eficaz en el control de los brotes de la enfermedad.
En el caso de niños que han recibido una dosis de vacuna y se han expuesto a la varicela, puede administrarse la segunda dosis (si ha
transcurrido, al menos, un mes desde la primera), aunque no se ha estudiado la efectividad de esta medida.
12.2. InmunogLobulina
Puede considerarse el uso de la inmunoglobulina (IG) polivalente (o la hiperinmune si está disponible) con el propósito de prevenir o atenuar
la enfermedad en pacientes que cumplen todos estos criterios a la vez. (Ver Cap. 43: inmunoglobulinas, indicaciones, dosificación y
seguridad ):
 Susceptibles a la varicela.
 Con alto riesgo de padecer formas graves de varicela.
 En los que está contraindicada la vacunación.
 Tras un contacto significativo.
Los pacientes en los que está indicado el uso de IG son:
 Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Algunas guías amplían este
plazo en el que puede considerarse el uso de las IG a 1 semana antes y hasta 10 días después del parto.
 Neonato (edad gestacional igual o mayor de 28 semanas) y lactante menor de 12 meses de edad hospitalizado, hijo de madre
susceptible.
 Neonato de menos de 28 semanas de gestación o con peso al nacimiento de 1000 g o menos, aunque su madre tenga
antecedentes de varicela o vacunación.
 Inmunodeprimidos.
 Trasplante de médula ósea independientemente del estatus frente a la varicela previo al trasplante.
 Mujeres gestantes.
 Lactante y niños con enfermedad cutánea extensa y grave.
Para más detalles en cuanto a las condiciones de uso y dosificación de la IG consultar en el Cap. 43. Inmunoglobulinas, indicaciones,
dosificación y seguridad.
12.3. Aciclovir
Si está indicada la profilaxis posexposición y no puede utilizarse la vacuna ni la IG polivalente o hiperinmune, puede valorarse usar aciclovir.
Los datos respecto a la eficacia y seguridad del aciclovir en estas condiciones son escasos y no hay acuerdo respecto a su recomendación.
En caso de usarlo, comenzar entre el 7.º y 10.º día tras el contacto, con dosis de 80 mg/kg/día dividida en 4 dosis (dosis máxima de 800 mg),
y durante 7 días.
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13. Bibliografía
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Figura 41.1. La vacunación frente a la varicela en España 1998-2018
42. Virus del papiloma humano
Capítulo 42 - Virus del papiloma humano
1. Puntos clave
2. Introducción
3. Virología y clasificación del VPH
5. Estrategias preventivas frente al VPH
14. Bibliografía
Tabla 42.1. Cofactores de carcinogénesis cervical en la infección por VPH
Tabla 42.2. Vacunas frente al VPH comercializadas. Características diferenciales en cuanto a composición, posología e indicaciones en
España
Tabla 42.3. Diez razones para recomendar la vacunación frente al VPH en adolescentes varones
Tabla 42.4. Pautas de las vacunas del VPH según edad de administración de la 1.ª dosis
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Virus del papiloma humano. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet].
Madrid: AEP; jun/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-42
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1. Puntos clave
 La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es causa de lesiones neoplásicas anogenitales en el hombre y en la
mujer, siendo el cáncer de cérvix la expresión clínicamente más relevante de esta infección.
 Los VPH mucosales de alto riesgo se transmiten por contacto sexual con portadores generalmente asintomáticos.
 Disponemos de vacunas seguras y con eficacia (ensayos clínicos) y efectividad (estudios poscomercialización) demostradas para evitar la
infección persistente y las lesiones preneoplásicas asociadas a los VPH de alto riesgo más prevalentes (VPH 16 y VPH 18). Disponemos
de una nueva vacuna que incluye 5 nuevos serotipos (VPH 31, VPH 33, VPH 45, VPH 52 y VPH 58) que amplía la protección a un 90 %.
 Las vacunas actuales son profilácticas y no ofrecen protección para el tipo viral para el que la mujer ya está infectada. Vacunar a la
población no expuesta permitirá obtener la máxima efectividad.
 El momento óptimo para iniciar la vacunación es antes del debut sexual de la mujer. La población diana son las mujeres preadolescentes
y adolescentes a los 12 años como edad óptima para la vacunación. Cervarix, en su ficha técnica, tiene autorizada la aplicación de 2
dosis (0 y 6 meses) entre los 9 y los 14 años inclusive. Gardasil también 2 dosis (0 y 6 meses), pero de 9 a 13 años inclusive y Gardasil 9
tiene autorizada la aplicación de 2 dosis (0 y 6 meses) entre los 9 y los 14 años inclusive.
 Las mujeres de 13 a 26 años no vacunadas son un grupo de alta prioridad de vacunación y pueden beneficiarse de la misma sin
necesidad de cribado citológico o viral previo.
 Los datos de inmunogenicidad y eficacia de las vacunas tetravalente y nonavalente en varones han permitido ampliar las indicaciones de
esta vacunación para la prevención de verrugas genitales en hombres de 9 a 26 años y la prevención de lesiones anales precancerosas y
a cánceres anales causalmente relacionadas con los VPH oncogénicos incluidos en las vacunas. Se debe informar y recomendar también
la vacunación a los chicos por los beneficios directos demostrados. Igualmente la bivalente está autorizada en varones, pero con datos de
inmunogenicidad.
 Las tres vacunas presentan un adecuado perfil de seguridad y un balance beneficio/riesgo favorable.
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2. Introducción
La relación causal existente entre el VPH y el cáncer de cuello uterino ha quedado completamente establecida. Las evidencias epidemiológicas,
microbiológicas, anatomopatológicas y estudios moleculares de alta sensibilidad, han permitido confirmar esta relación. Se puede afirmar que el
VPH es la causa necesaria, aunque no suficiente, para la producción del cáncer de cérvix y otros cánceres en el área anogenital y en la cabeza y el
cuello, existiendo cofactores adicionales que condicionan la carcinogénesis tras la infección por el VPH.
La evidencia de que un virus sea el causante de todas estas neoplasias, abre la posibilidad de una estrategia preventiva primaria mediante la
vacunación.
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3. Virología y clasificación del VPH
Los VPH forman parte del grupo de los Papiloviridae, son virus pequeños (aproximadamente 8000 pares de bases) con ADN de doble cadena
circular y envueltos por una cubierta proteica compuesta por dos moléculas, L1 y L2, que forman parte de la estructura del virus.
Se han identificado cerca de 100 tipos diferentes de VPH con un tropismo diferenciado: unos genotipos son cutaneotrópicos, causantes de lesiones
cutáneas, y otros son mucosotrópicos o mucosales, con capacidad de infectar al tracto genital (aproximadamente 45 genotipos).
Entre los VPH mucosales existen unos de alto riego (oncogénicos) relacionados con las neoplasias anogenitales, y los de bajo riesgo responsables
de los condilomas acuminados y las verrugas genitales:
 Existen hasta 15 genotipos oncogénicos confirmados, siendo los tipos 16 y 18 responsables de aproximadamente el 70·% de todos los
cánceres de cérvix, y globalmente los tipos 16, 18, 45, 31, 33 y 52 de más del 85 % de los casos.
 Son VPH mucosales de bajo riesgo los genotipos 6 y 11 causantes de hasta el 90 % de las verrugas genitales en ambos sexos.
Además, se ha confirmado la asociación de los VPH de alto riesgo con lesiones neoplásicas extragenitales en ambos sexos, a nivel de cabeza y
cuello, específicamente en cavidad oral, orofaringe y laringe, y de los VPH no oncogénicos (mayoritariamente 6 y 11) como causantes de la
papilomatosis laríngea recurrente tanto en el niño como en el adulto. Recientemente, se ha encontrado también evidencia de que la infección por
VPH, especialmente la infección por VPH 16 y VPH 18, puede aumentar significativamente el riesgo de cáncer de pulmón.
El desarrollo de todas estas neoplasias malignas debidas a la infección persistente por el VPH requiere la integración del ADN del virus en el
genoma de la célula infectada, interfiriendo con la expresión de las proteínas reguladoras del crecimiento celular normal. La malignización se
produce tras el desarrollo de múltiples mutaciones que condicionan la transformación celular y habitualmente requiere un proceso de 10 a 20 años,
aunque se han constatado evoluciones rápidas, de tan solo 2 años, desde la infección.
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Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección por VPH. Aunque la prevalencia de infección varía
en las distintas zonas geográficas del mundo, se considera que cerca del 80 % de las mujeres se habrán infectado por, al menos, un tipo de VPH a
lo largo de su vida.
Estudios epidemiológicos realizados en Europa en mujeres con citología normal, detectan una prevalencia media de infección por VPH del 8,2 %.
La prevalencia es mayor en las mujeres jóvenes, y a los 25 años de edad se sitúa sobre el 25 %. Más allá de los 30 años, la tasa de infección se
reduce a un 5-10 % y vuelve a elevarse a partir de los 40-45 años.
En varones la prevalencia de infección es más elevada que en las mujeres, con una tasa media estimada del 65 % entre los 18 y 70 años, y se
mantiene estable a lo largo de la vida.
El VPH se transmite principalmente por vía sexual a través del contacto entre las superficies mucosas y cutáneas de sujetos previamente infectados
por distintos genotipos de papilomavirus. Por lo tanto, el riesgo está relacionado con la cantidad de parejas sexuales, la introducción de una nueva
pareja sexual y el historial sexual de cualquier pareja. El riesgo estimado de contagio tras una relación sexual sin protección con una persona
infectada es elevado y oscila entre el 40 y el 80 %. El uso de preservativo reduce, pero no elimina el riesgo de transmisión sexual.
Existe la posibilidad, aunque infrecuente, de transmisión vertical al recién nacido durante el parto, si la madre está infectada por determinados tipos
de VPH. En estos casos puede producirse una papilomatosis laríngea recurrente en el niño, entidad poco frecuente, pero con una alta
morbimortalidad y un tratamiento difícil.
La conducta sexual es un factor que determina el mayor o menor riesgo de infección:
 La edad precoz en el inicio de las relaciones sexuales se asocia a mayor riesgo de prevalencia. Datos epidemiológicos en España
(estudio AFRODITA) sitúan la edad de la primera relación sexual entre los 17 y 21 años, aunque en más de un 7 % de las mujeres se
reduce a los 14-16 años. En el estudio CLEOPATRA el 21,8 % de los adolescentes de 15 y 16 años ha tenido la primera relación sexual y
un 4 % por debajo de los 14 años y en el estudio de la Universidad Pontificia de Comillas “Adolescencia y riesgo” de 2009 considera que
1 de cada 5 adolescentes ha tenido relaciones sexuales completas antes de los 14 años.
 El número de compañeros sexuales a lo largo de toda la vida sexual es el factor correlacionado con un mayor riesgo de infección,
estimándose un incremento de un 3-5 % por cada compañero sexual para la infección por VPH 16 y 18. Un incremento del número de
contactos sexuales de la pareja masculina de una mujer, aumenta el riesgo de infección de esta.
La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y no causan problemas clínicos. En la mayoría de los casos la infección se resuelve
espontáneamente, generalmente entre los 12 y 24 meses en mujeres y entre los 6 y 12 meses en los varones. En un 3-10·% de las mujeres
infectadas por los VPH de alto riesgo la infección se vuelve persistente y constituyen el grupo de riesgo de desarrollo de neoplasias. La persistencia
y la enfermedad son más comunes en las infecciones por los tipos de VPH 16 y 18 que en otros tipos de alto riesgo. En estas, distintos cofactores
(tabla 42.1) incrementan la posibilidad de progresión de las lesiones preneoplásicas, que con los años pueden evolucionar a un cáncer invasor del
tracto genital.
Tabla 42.1. Cofactores de carcinogénesis cervical en la infección por VPH.
Cofactores establecidos Cofactores probables
Tabaquismo Coinfección por virus del herpes simple tipo II
Uso de anticonceptivos durante largo tiempo (> 5 años) Coinfección por Chlamydia trachomatis
Infección por VIH Inmunosupresión
Multiparidad Factores dietéticos y nutricionales
Modificada de Muñoz N et al. Vaccine (Ed esp) 2006;24(S:3):1-10.
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de las personas el VPH produce una infección subclínica, pero dependiendo del genotipo viral se pueden observar distintas formas
clínicas:
 La expresión clínica más frecuente de la infección por el VPH la constituyen los condilomas acuminados o verrugas genitales, lesiones
benignas que afectan tanto al hombre como a la mujer producidas en más del 90 % de los casos por los VPH de bajo riesgo 6 y 11.
Fundamentalmente producen una gran morbilidad por problemas estéticos, psicológicos y elevados costes para el sistema sanitario. Los
tratamientos empleados son poco eficaces. La papilomatosis laríngea recurrente es también producida por los VPH 6 y 11. Es poco
frecuente (prevalencia de 4 por 100 000 niños). Hay dos formas clínicas: la infantil con un comienzo a los 3-4 años, cuyo contagio se
produce al nacer a través del canal del parto, existiendo mayor riesgo si la madre presenta verrugas genitales. La cesárea no protege
totalmente de la posibilidad de contagio. La forma adulta se transmite por contacto sexual. Su tratamiento es complejo, requiere cirugía y
son frecuentes las recurrencias.
 La infección persistente por tipos de VPH de alto riesgo es detectable en más del 99 % de los cánceres de cuello uterino. Las lesiones
cervicales producidas por los VPH abarcan desde las lesiones inespecíficas reactivas a la infección, como las atipias escamosas de
naturaleza incierta (ASCUS), las lesiones preneoplásicas denominadas neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN), de grado I, II, o III, que
corresponden a la displasia leve, moderada o grave (carcinoma in situ), respectivamente, hasta el cáncer invasor de cérvix. En la
clasificación citológica de Bethesda, se agrupan como lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) a los ASCUS y las CIN I,
y se consideran lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) las CIN II y III o carcinoma in situ y el adenocarcinoma in situ
(AIS). Cuanto mayor es el grado de displasia, mayor es la detección de VPH oncogénicos de alto riesgo. Mientras los VPH 16 y 18 se
detectan en 19·% y 6 % de las LSIL, en las HSIL se encuentran en el 48 % y 7 %, respectivamente.
 Estudios realizados en España estiman que en mujeres mayores de 20 años, se realizan anualmente cerca de 7·600·000 citologías,
diagnosticándose cada año aproximadamente 95 000 casos de CIN: 40 500 de CIN 1, 26 000 de CIN 2 y 28 500 de CIN 3. El porcentaje
de citologías anómalas que se detecta en España es del 3,5 %, similar al descrito en otros países de nuestro entorno, como Francia
(entre el 3,0 y el 3,9 %) e Italia (2,5 %), aunque inferior al observado en el Reino Unido (8 %).
 Cáncer de cérvix: es la expresión clínica de mayor relevancia de la infección por el VPH. Es el resultado final de la progresión de las
lesiones preneoplásicas causadas por el VPH. Es el segundo cáncer más frecuente a nivel mundial en la mujer en edades comprendidas
entre los 15-44 años, después del cáncer de mama. Se estima que la incidencia de cáncer invasivo de cuello uterino en el conjunto de los
países desarrollados (tasa cruda) es de 15 casos nuevos por 100 000 mujeres/año. En Europa se estiman unos 60 000 casos/año. En
España las tasas de incidencia y de mortalidad estandarizadas por edad son de las más bajas de Europa, y se sitúan en el 7,1 y 3,1 por
100 000 mujeres/año, respectivamente: aproximadamente unos 2000 casos y 739 muertes por año, lo que representa una media de 2
fallecimientos/día. Tanto en registros a nivel mundial como específicamente en España, aproximadamente el 70 % de todos los casos de
cáncer de cérvix están producidos por los genotipos de VPH 16 y 18. El 85 % son carcinomas de células escamosas, en los que el VPH
16 es el más prevalente. El 15 % restante son adenocarcinomas en los que tres genotipos, VPH 16, 18 y 45, representan el 94 % de
todos los casos. Se ha constatado además, que estos 3 genotipos, 16, 18 y 45 se correlacionan significativamente con cáncer de cérvix
en mujeres más jóvenes (46-50 años) que el resto de genotipos oncogénicos (>55 años).
 Lesiones preneoplásicas y cánceres en otras localizaciones genitales tanto en la mujer como en el hombre, y a nivel anal en ambos
sexos. Se ha confirmado la implicación de los VPH oncogénicos en neoplasias intraepieliales de vagina (VaIN), y vulva (VIN) en la mujer,
de pene (PIN) en el hombre y de ano en ambos sexos (AIN). Las incidencias de estos cánceres son mucho menores que el cáncer de
cérvix, y se sitúan sobre el 0,5 por 100 000 personas/año para el cáncer de vagina y pene, 1/100·000 para el de ano (más frecuente en
varones) y sobre 2/100 000 el de vulva. Se detectan VPH oncogénicos (mayoritariamente los genotipos 16 y 18) como causantes de estas
lesiones en el 40 % de los cánceres de vulva y pene, 65·% en vagina y hasta el 85 % en los de ano.
 Neoplasias de cabeza y cuello en ambos sexos. Se ha constatado un incremento en los últimos años de cánceres de cavidad oral,
orofaringe y laringe relacionados causalmente con VPH oncogénicos (mayoritariamente genotipos 16 y 18). El VPH se considera
responsable de un 15-35 % de estos cánceres, siendo la incidencia estimada en Europa de cánceres atribuibles a VPH en estas
localizaciones alrededor del 1,2 por 100 000 personas/año.
⌂
5. Estrategias preventivas frente al VPH
La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70·% de los casos debido al contacto de zonas
genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado. La circuncisión reduce la prevalencia de infección en el varón, acorta el tiempo de
aclaramiento viral y paralelamente puede disminuir el riesgo de contagio en la mujer.
La citología mediante la técnica de Papanicolau ha sido y es fundamental como técnica de cribado, contribuyendo de forma determinante a la
reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer de cérvix en más de un 75 % en las poblaciones en que se utiliza de forma sistemática y
continuada, gracias a la detección precoz de lesiones preneoplásicas.
La vacunación profiláctica frente a la infección por papilomavirus, al evitar la infección persistente por los VPH y el desarrollo de las lesiones
preneoplásicas que ocasiona, se convierte en una estrategia preventiva de primer orden frente a las neoplasias anogenitales y, de forma específica,
para el cáncer de cérvix.
Vacunas frente al virus del papiloma humano
El desarrollo de las vacunas profilácticas para VPH se ha centrado en una proteína estructural de la envoltura externa del virus obtenida mediante
técnicas de ingeniería genética (proteína L1). Esta proteína se autoensambla cuando se expresa en cultivos de células eucariotas y forma partículas
similares al virus (virus-like particles o VLPs) que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria de anticuerpos neutralizantes que permite
prevenir la infección por VPH. Estas VLPs al no contener genoma viral no pueden causar infección ni tienen potencialidad para causar lesiones
neoplásicas.
Las vacunas son meramente profilácticas, ofreciendo la posibilidad de prevenir la infección inicial por el VPH frente a los genotipos incluidos en
ellas, sin efecto terapéutico alguno sobre la infección ya establecida previamente ni sobre las potenciales lesiones secundarias a la misma.
Actualmente, existen tres vacunas profilácticas frente al VPH registradas en España, autorizadas a través del procedimiento centralizado por la
Agencia Europea de Medicamentos (EMA): la vacuna bivalente Cervarix (vacuna VPH-2), la vacuna tetravalente Gardasil (vacuna VPH-4) y la
vacuna nonavalente Gardasil 9 (vacuna VPH-9).
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Se trata de vacunas inactivadas: contienen proteínas estructurales L1 (VLPs) no infecciosas obtenidas por técnicas de recombinación genética
(tabla 42.2):
 Cervarix, GlaxoSmithKline (ficha técnica revisada en abril de 2017): contiene VLPs de los genotipos de alto riesgo VPH16 y VPH18. Se
producen por recombinación genética mediante la utilización de un sistema de expresión en baculovirus. Está adyuvada con AS04,
sistema adyuvante que contiene hidróxido de aluminio y monofosforil lipido A (MPL).
 Gardasil, MSD (ficha técnica revisada en junio de 2017): contiene VLPs de los genotipos de alto riesgo oncogénico VPH16 y VPH18 y de
los de bajo riesgo oncogénico VPH6 y VPH11. Se producen por recombinación genética mediante la utilización de un sistema de
expresión que utiliza células derivadas de Saccharomyces cerevisiae. Está adyuvada con hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
 Gardasil 9, MSD (ficha técnica revisada en enero de 2018): contiene VLPs de los genotipos de alto riesgo oncogénico VPH16, VPH18,
VPH31, VPH33, VPH45, VPH52, VPH58 y de los de bajo riesgo oncogénico VPH6 y VPH11. Se producen por recombinación genética
mediante la utilización de un sistema de expresión que utiliza células derivadas de Saccharomyces cerevisiae. Está adyuvada con
hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
Tabla 42.2. Vacunas frente al VPH comercializadas. Características diferenciales en cuanto a composición, posología e indicaciones en
España.
Nombre comercial Cervarix Gardasil Gardasil 9
Laboratorio GlaxoSmithKline MSD MSD
Proteína L1 del VPH: Proteína L1 del VPH: Proteína L1 del VPH:
- Tipo 16 (20 µg) - Tipo 6 (20 µg) - Tipo 6 (30 µg)
- Tipo 18 (20 µg) - Tipo 11 (40 µg) - Tipo 11 (40 µg)
- Tipo 16 (40 µg) - Tipo 16 (60 µg)
- Tipo 18 (20 µg) - Tipo 18 (40 µg)
Principio activo
- Tipo 31 (20 µg)
- Tipo 33 (20 µg)
- Tipo 45 (20 µg)
- Tipo 52 (20 µg)
- Tipo 58 (20 µg)
Sistema de
expresión de la Baculovirus Saccharomyces cerevisae Saccharomyces cerevisae
proteína L1
ASO4 = 500 µg Al (OH)3 500 µg Hidroxi-fosfato-sulfato de Al
Adyuvante 225 µg Hidroxi-fosfato-sulfato de Al amorfo
y 50 µg MPL* amorfo
Lesiones genitales premalignas (cervicales, Lesiones genitales preneoplásicas (cervicales, Lesiones precancerosas
vulvares y vaginales) y cáncer de cérvix vulvares y vaginales) y cáncer cervical y canceres que afectan al cuello de útero,
causados por determinados tipos específicos del relacionados con ciertos tipos específicos del vulva, vagina y ano causados por los tipos
VPH en mujeres a partir de los 9 años de edad VPH en mujeres a partir de los 9 años del VPH de la vacuna en hombres y
Indicación
Lesiones anales preneoplásicas y cáncer anal Lesiones anales preneoplásicas, cáncer anal y mujeres a partir de los 9 años.
relacionados con ciertos tipos específicos del verrugas genitales externas relacionadas con Verrugas genitales (condilomas
VPH en hombres y mujeres a partir de los 9 años ciertos tipos específicos del VPH en hombres acuminados) causados por tipos
y mujeres a partir de los 9 años específicos del VPH en hombres y
mujeres a partir de los 9 años.
Pauta de 0 y 6 meses (9-14 años) 0 y 6 meses (9 a 13 años) 0 y 6 meses (9-14 años)
vacunación 0, 1 y 6 meses (≥15 años) 0, 2 y 6 meses (≥14 años) 0, 2 y 6 meses (≥15 años)
Vía de
Intramuscular Intramuscular Intramuscular
administración
PRESENTACIÓN Y RECONSTITUCIÓN
Suspensión inyectable en jeringuilla precargada de 0,5 ml. La suspensión es blanca y turbia. Tras el almacenamiento, puede observarse un
depósito blanco y un sobrenadante transparente e incoloro. La jeringuilla debe agitarse enérgicamente antes de inyectar, hasta obtener una
suspensión homogénea.
Como con otras vacunas deben conservarse entre +2 y +8 ºC. Al contener sales de aluminio, la congelación inactiva la vacuna y debe desecharse.
⌂
Inmunogenicidad
Todos los preparados vacunales han mostrado en los estudios una elevada inmunogenicidad, con tasas de seroconversión próximas al 100 % para
las tres vacunas.
- Vacuna VPH-2 (Cervarix)
La vacuna VPH-2 presenta en mujeres de 15 a 25 años tasas de seroconversión del 100 % tras la vacunación con tres dosis, manteniendo a
los 8 años tasas de seropositividad >98 % con titulaciones 11 veces superiores a las generadas por la infección natural para ambos genotipos
de VPH.
Esta vacuna ha demostrado, en el estudio HPV-048, la no inferioridad con 2 dosis (0 y 6 meses) en chicas entre 9 y 14 años, frente a la pauta
de 3 dosis en chicas de su misma edad y de hasta 25 años, no solo para VPH 16 y 18, sino también para VPH 31 y VPH 45, que ha servido
para la autorización, en febrero de 2014 por parte de la EMA, de la pauta de 2 dosis en chicas de 9 a 14 años. En este estudio, se observó
esta no inferioridad durante 4 años seguidos. A partir de 15 años se mantiene la posología con 3 dosis hasta tener más datos.
La inmunogenicidad en varones fue evaluada en 2 ensayos clínicos: HPV-011 (N=173) y HPV-040 (N=556). Los datos demostraron una
inmunogenicidad comparable entre varones y mujeres. En el estudio HPV-011, todos los sujetos seroconvirtieron para ambos tipos de VPH
16 y 18 y los niveles de GMT fueron no inferiores a los observados en mujeres de 15 a 25 años de edad en el estudio HPV-012.
- Vacuna VPH-4 (Gardasil)
La vacuna VPH-4 presenta en mujeres de 16 a 23 años tasas de seroconversión del 99-100 % para los tipos incluidos tras la vacunación con
tres dosis, manteniéndose a los 10 años tasas de seropositividad >98 % para el VPH16 y del 65·% para el VPH18.
Esta vacuna ha demostrado, en el estudio de Dobson et al., la no inferioridad con 2 dosis (0 y 6 meses) en chicas entre 9 y 13 años, frente a
la pauta de 3 dosis en chicas de su misma edad y de mujeres de 16 a 26 años, para VPH 16 y 18, que ha servido para la autorización en
junio de 2014 de la pauta de 2 dosis en chicas y chicos de 9 a 13 años. En este estudio, se comprobó esta no inferioridad durante 3 años
consecutivos. A partir de 14 años se mantiene la posología con 3 dosis hasta tener más datos.
- Vacuna VPH-9 (Gardasil 9)
La vacuna VPH-9 ha demostrado una adecuada inmunogenicidad, que se mantiene durante un periodo de, al menos, 5 años en los estudios
realizados. Induce una respuesta potente anti-VPH 6, anti-VPH 11, anti-VPH 16, anti-VPH 18, anti-VPH 31, anti-VPH 33, anti-VPH 45, anti-
VPH 52 y anti-VPH 58. En todos los grupos analizados en los ensayos clínicos, 99,6 % al 100·% de los individuos que recibieron la vacuna
VPH-9 fueron seropositivos para los anticuerpos frente a los 9 tipos vacunales en el mes 7. Las GMTs fueron mayores en niñas y niños que
en mujeres de 16 a 26 años de edad y mayores en niños que en niñas y mujeres. En base a esta inmunogenicidad puente, se infiere la
eficacia de la vacuna VPH-9 en niñas y niños de entre 9 y 15 años de edad.
La vacuna VPH-9 ha demostrado la capacidad de inmunizar frente a los 9 tipos de VPH incluidos en el preparado vacunal VPH (6, 11, 16, 18,
31, 33, 45, 52, 58), que causan aproximadamente el 90 % de los cánceres de cérvix, más del 95 % de los adenocarcinomas in situ, 75-85 %
de las neoplasias cervicales intraepiteliales de alto grado, 85-90 % de los cánceres vulvares asociados con VPH, 90-95 % de las neoplasias
vulvares intraepiteliales de alto grado asociados con VPH, 80-85 % de los cánceres vaginales asociados con VPH, 75-85 % de las neoplasias
vaginales intraepiteliales de alto grado asociados con VPH, 90-95 % de los cánceres anales asociados con VPH, 85-90 % de las neoplasias
anales intraepiteliales de alto grado asociados a VPH y 90 % de las verrugas genitales.
Eficacia CLÍNICA
Para las vacunas VPH-2 y VPH-4, en los ensayos clínicos, con seguimiento clínico de un mínimo de 8 años de las mujeres incluidas, se corrobora
una eficacia superior al 95 % para la prevención de las lesiones precancerosas de bajo y alto grado (incluido AIS, CIN2+ y CIN3+) debidas a los
VPH oncogénicos 16 y 18, en mujeres mayores de 16 años. Se ha observado un grado de protección cruzada sobre otros tipos de VPH no incluidos
en ambas vacunas (31, 33 y 45), La vacuna VPH-2 demostró eficacia significativa frente a VPH 31, 33 y 45, y la vacuna tetravalente frente al VPH
31, que podría elevar el nivel de protección de estas vacunas, aunque no está clara la persistencia de esta protección con el paso del tiempo
comparadamente con la protección directa sobre los tipos incluidos en estas vacunas.
Los estudios realizados en mujeres que presentan una infección prevalente por algún tipo de VPH muestran que esta infección no impide la
inducción de protección por parte de las vacunas frente a la infección incidente por otro tipo de VPH.
En un estudio de Joura et al. se ha observado una eficacia protectora moderada de la vacuna VPH-4 en mujeres que previamente han precisado
conización cervical por patología preneoplásica, y en otro estudio de Ghelardi, et al. también se ha apreciado una reducción significativa de las
recurrencias del CIN cervical en mujeres con antecedente de escisión electroquirúrgica tras la vacunación con VPH-4.
Para la vacuna VPH-9, se evaluó la eficacia e inmunogenicidad en ocho ensayos clínicos. En el ensayo clínico pivotal (Protocolo 001) se evaluó la
eficacia frente a los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18 utilizando principalmente una estrategia puente que demostró una inmunogenicidad comparable
(GMTs de VPH-9 comparadas con la vacuna VPH-4). En todos los grupos analizados en los ensayos clínicos, en el mes 7, del 98,2 al 100 % de los
individuos que recibieron la vacuna VPH-9 fueron seropositivos para anticuerpos frente a los 9 tipos de vacuna. La eficacia de la vacuna VPH- 9
frente a lesiones CIN-2 y peores relacionadas con los tipos de VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 fue de 94,4 % (IC 95%: 78,8; 99,0); frente a
CIN-3 del 100 % (IC 95%: 46,3; 100,0). Frente a la biopsia cervical del 95,9 % (IC 95% 92,7; 97,9) y frente a la terapia definitiva cervical del 90,7 %
(IC 95%: 76,3; 97,0). Según los datos publicados, en las mujeres naïve la vacuna VPH-9 incrementa la eficacia un 42,5 % (7,9-65,9) respecto a la
vacuna VPH-4 para CIN2+, VIN2+ y VaIN2+ ocasionados por cualquier tipo de VPH (incluidos o no en la vacuna).
Además, las vacunas VPH-4 y VPH-9 han demostrado una eficacia frente a verrugas genitales superior al 98 % en mujeres y al 90·% en hombres.
También hay datos de protección superiores al 95 % frente a otras lesiones precancerosas genitales (VIN/VAIN 2/3).
En hombres homosexuales, las vacunas VPH-4 y VPH-9 han conseguido una prevención del 100 % de las verrugas genitales. Además, de forma
más destacable, se obtiene una reducción de la incidencia de AIN 2/3 relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH del 74,9 % (IC 95 %: 8,8 -
95,4) y del 86,6 % (IC 95 %: 0,0 - 99,7) para las AIN 2/3 relacionadas con los tipos oncogénicos 16 y 18 del VPH. Así, en abril de 2014, la vacuna
VPH-4 fue autorizada para prevención de lesiones anales precancerosas y cáncer anal en varones de edades comprendidas entre 16 y 26 años
que mantienen relaciones sexuales con hombres. La EMA validó la extrapolación de la eficacia de la VPH-4 en la prevención de las AIN 2/3 en la
población de varones homosexuales a la población de hombres y mujeres heterosexuales sanos.
Un estudio de Isaacs, et al. (estudio MAM: Mid Adult Male vaccination) muestra que los varones de entre 27 y 45 años vacunados con VPH-4
presentan una buena respuesta inmunitaria frente a los serotipos incluidos en la vacuna.
Protección cruzada
Con ambas vacunas se han demostrado diferentes grados de protección cruzada para otros tipos de VPH oncogénicos no incluidos en ambos
preparados, lo que permite obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneoplásicas por VPH superior a la esperada.
Frente a lesiones preneoplásicas (CIN2+ y adenocarcinoma in situ) por VPH-31, se observa una eficacia del 89 % (IC 95 %: 65-97·%) con la VPH-2
y del 70 % (IC 95 %: 32-88 %) con la VPH-4.
La VPH-2, además, demuestra una eficacia protectora para CIN2+ del 82 % (IC 95 %: 53-94 %) para VPH-33, y del 100 % (IC·95·%: 41-100 %)
para VPH-45.
Gracias a estos hallazgos, en la ficha técnica de VPH-2 aparece la indicación frente a los tipos 31, 33 y 45, y en la de VPH-4 la indicación incluye al
tipo 31.
Efectividad
Las vacunas frente al VPH son vacunas profilácticas y, en principio, solo protegen frente a los VPH para los que la mujer no está infectada en el
momento de la vacunación. Por ello, la mayor efectividad poblacional se obtendrá si todas las mujeres que se vacunan no están infectadas por
VPH. La cobertura de la vacunación es esencial para obtener una efectividad elevada en la población, independientemente de la eficacia de la
vacuna a nivel individual. Es muy importante extender la vacunación a todas las adolescentes y mujeres adultas, al menos, hasta la edad de 26
años. No se recomienda realizar un cribado de infección por VPH de las mujeres que han iniciado su actividad sexual previa a la administración de
la vacuna.
Con la introducción de la vacunación en los calendarios oficiales, se ha demostrado que la vacunación sistemática en chicas adolescentes produce
una reducción significativa de la infección persistente por VPH con ambas vacunas. No obstante, las VLPs de los genotipos presentes en las
vacunas VPH-2 y VPH-4 pueden llegar a prevenir a lo sumo entre un 70-80 % de los casos de cáncer de cérvix, ya que existen otros genotipos de
VPH no cubiertos por las mismas. La vacuna VPH-9 aporta, en general e incluido nuestro medio, una ampliación de la cobertura global de la
patología oncológica cervical por VPH del 70 al 90 %, así como una prevención potencial del 85-95 % de los cánceres vulvar, vaginal y anal
relacionados con el VPH. A pesar de ello, todavía no podemos considerar que la vacunación pueda sustituir al cribado, si bien es posible que en un
futuro se adapten las pautas del mismo en mujeres vacunadas para optimizar todas las estrategias preventivas disponibles.
- En mujeres
Desde hace varios años, se están empezando a publicar los datos de efectividad poblacional en países con vacunación sistemática frente al
VPH en chicas adolescentes, fundamentalmente procedentes de Australia, algunos países europeos y Estados Unidos. En todos estos
estudios se han observado los siguientes datos:
 Infección por VPH. En países como Estados Unidos y Reino Unido, se observa un descenso significativo de chicas infectadas entre
las vacunadas, en comparación con las que no se han vacunado. Incluso se ha observado efectividad mediante protección cruzada
en Escocia y Holanda con la vacuna VPH-2. En Escocia se ha comprobado una efectividad significativa también frente a la
infección por los serotipos 31, 33 y 45, durante los primeros 7 años de la vacunación sistemática. En Holanda se ha demostrado
una alta efectividad de la VPH-2 frente VPH-16/18 (92 %) y protección cruzada frente a VPH 45/35/31/52 (35 %) con una duración
de, al menos, 6 años.
 Verrugas genitales. En Australia, con un programa de vacunación sistemática con VPH-4 en chicas adolescentes a los 12-13 años
de edad desde el año 2006 con altas coberturas (del 85 %) (además se realizó un rescate en chicas de hasta 26 años que finalizó
en 2009), se observó un impacto muy precoz (ya desde 2011) en verrugas genitales, con una casi eliminación de esta patología en
chicas y chicos heterosexuales de hasta 30 años. El efecto de inmunidad de grupo en chicos (que han comenzado también a
vacunarse de forma sistemática a partir del año 2013) ha sido muy importante en este país. En otros países con vacunación con
VPH-4 también se ha demostrado una alta efectividad para esta patología, aunque el efecto de inmunidad de grupo en varones no
vacunados no ha sido en países europeos como el observado en Australia. Probablemente la mayor movilidad poblacional en
Europa hace que se diluya el efecto de inmunidad de grupo sobre los chicos en países donde se vacuna solo a las chicas.
 Lesiones preneoplásicas cervicales. Ya se han comenzado a observar los primeros efectos sobre esta importantísima variable en
países con altas coberturas de vacunación y buenos programas de seguimiento epidemiológico, como es el caso de Australia. En
este país se ha documentado ya un porcentaje de protección sobre lesiones preneoplásicas de alto grado (CIN 2/3) superior al 50
%, que es esperable que vaya incrementándose conforme se sigan extendiendo las cohortes vacunadas. Las mayores reducciones
se dieron en las cohortes vacunadas a menor edad, con una protección para las lesiones de bajo grado del 47 % y de hasta un 85
% para las de alto grado con la vacuna VPH-4. En este país, también se ha apreciado cierta inmunidad de grupo para esta variable,
ya que se ha visto un descenso de lesiones preneoplásicas también en mujeres no vacunadas, probablemente por un descenso de
la circulación de los tipos vacunales en la comunidad. La vacunación con VPH-2 también ha demostrado una reducción de lesiones
preneoplásicas en chicas vacunadas a los 15-18 años, con una disminución del 50 % para CIN2 y 55 % para CIN3 a los 20-21 años
de edad en Escocia.
 Cáncer cervical: aunque es una carta al editor, Finlandia ha publicado dadtos de protección frente al cáncer cervical con una
efectividad del 100 %. Es el primer resultado frente a cáncer publicado con estas vacunas.
- En varones
La carga de la enfermedad relacionada con el VPH en varones se va documentando cada vez mejor, obteniéndose más datos que confirman
el importante papel del hombre.
En primer lugar, el hombre actúa como el principal transmisor a las mujeres, existiendo una prevalencia general del virus en el hombre de
entre 18 y 70 años de hasta el 65 %. En España, la incidencia en varones adultos jóvenes es de en torno al 35·%, no observándose
diferencias entre varones menores y mayores de 35 años.
En segundo lugar, el VPH es el responsable de una importante parte de cierta patología oncológica propia del varón (cáncer de pene) o de
ambos sexos, como el cáncer de ano y del área ORL, si bien para estos últimos es más frecuente en el sexo masculino. El 84 % de los casos
del cáncer de ano y sus lesiones precancerosas, y el 47 % del cáncer de pene, está relacionado con la infección por VPH, siendo los tipos 16
y 18 los responsables en más del 95 % de los casos causados por este virus. En cuanto al cáncer del área ORL (boca, orofaringe, laringe),
parece que el virus podría tener un papel cada vez más prevalente, mayor incluso que el 20-30 % que se estimaba hasta hace poco.
En modelos matemáticos, se aprecia que de todos los canceres relacionados con el VPH en Europa, el 32 % corresponderían a varones y el
68 % a mujeres, a expensas fundamentalmente del cáncer de cabeza y cuello, que aportaría un 26 % a esa cifra del 32 %.
En algunos países se ha observado cierta influencia en la carga de la enfermedad por el VPH en el hombre como consecuencia de la
vacunación sistemática de las mujeres. Por ejemplo, en Australia, con el amplio programa de vacunación en mujeres adolescentes y jóvenes,
con una cobertura del 70 % con 3 dosis, se ha observado una reducción de las verrugas genitales en varones menores de 30 años en el año
2011, confirmándose el efecto rebaño. Sin embargo, en otros países europeos no se ha visto este efecto rebaño en varones con la
vacunación sistemática de las mujeres como en Australia. La principal hipótesis para explicar esta discrepancia consiste en que, mientras en
Australia hay una escasa movilidad de las personas y menor inmigración, en Europa la movilidad de la población es mayor, por lo que el
contacto con mujeres no vacunadas procedentes de otros países es mayor.
La única vacuna para la que ha sido evaluada la eficacia clínica mediante ensayos para varones es la VPH-4. Con esta vacuna se ha
confirmado una eficacia del 90 % en la prevención de las verrugas genitales en varones, así como sobre lesiones precancerosas y
cancerosas de ano. Sin embargo, no disponemos aun de datos de prevención sobre patología oncológica, ni siquiera preneoplásica, del área
oro-faringo-laríngea.
Con la vacuna VPH-2, solo se tienen datos de inmunogenicidad en un estudio con 181 varones, observándose, como era de esperar, una
respuesta inmunitaria normal y equiparable a la de las mujeres. No se ha realizado ningún estudio para evaluar la eficacia de Cervarix frente
a las lesiones anales premalignas. Sin embargo, los estudios realizados en niñas de 9 a 14 años (estudioHPV-071) y en mujeres de18 a 45
años (estudio HPV-010) han demostrado, de forma consistente, que la respuesta inmune obtenida con VPH-2 es superior a la obtenida con el
comparador, para el que los datos de eficacia frente a las lesiones anales premalignas han demostrado protección de forma concluyente y por
esto ha sido autorizada esta vacuna también en varones.
Actualmente, solo algunos países vacunan a varones adolescentes en calendario, como EE. UU., Canadá, Australia, Brasil, Argentina,
Austria, Bélgica, Suiza y algunas regiones de Italia. En EE. UU., desde 2010, los CDC y la AAP la recomiendan para todos los varones de 11
a 21 años, además de una recomendación individualizada de 22 a 26 años para situaciones especiales de riesgo y en la actualidad ya están
utilizando la vacuna VPH-9 de forma sistemática. En Canadá (desde 2012) y en Australia (desde 2013) también se comenzó la vacunación
sistemática en varones de 9 a 26 años y de 12 a 15, respectivamente.
Actualmente existe un debate abierto sobre la estrategia de vacunación en varones. Los primeros análisis demuestran que la vacunación en
varones podría ser coste-efectiva en situaciones de cobertura vacunal baja-moderada en niñas adolescentes. Por otro lado, está emergiendo
el debate acerca de la equidad entre sexos para la prevención de patología oncológica mediante esta vacunación, como está ocurriendo en el
Reino Unido. En este país, se está argumentando que el cáncer anal y del área ORL están claramente en aumento, pudiendo este último
superar al cáncer de cérvix en el año 2020, según las predicciones. Además, el cáncer de la zona ORL no tiene medidas preventivas basadas
en el cribado, por lo que parte en inferioridad con el cáncer de cérvix. A pesar de que el JCVI no ha recomendado en 2017 la implantación
sistemática de esta estrategia, con el objetivo de priorizar los recursos económicos en otras medidas de salud pública más eficientes,
reconoce el beneficio individual que proporcionaría a los varones.
La AEP propone la vacunación frente al VPH en varones, por las razones que se expresan en la tabla 42.3. Las vacunas para esta
recomendación deberían ser preferentemente VPH-4 o VPH-9, con las que hay amplia experiencia en varones, tanto en ensayos clínicos
como en calendarios oficiales.
Tabla 42.3. Diez razones para recomendar la vacunación frente al VPH en adolescentes varones.
Causa para vacunar Explicación razonada
1. Fracción importante de casos En nuestro medio, de todos los casos de patología oncológica relacionada con el
en el varón de patología VPH, un tercio corresponde al varón
oncológica relacionada con el
VPH
2. Cáncer de cabeza y cuello y La incidencia del cáncer de cabeza y cuello y del cáncer anal está aumentando de
cáncer anal en aumento, sobre forma progresiva, sobre todo en el varón. El cáncer de cabeza y cuello es mucho
todo en varones más frecuente en el varón. El cáncer anal es tan frecuente en el varón como en la
mujer
3. Cáncer de cabeza y cuello La implicación del VPH en el cáncer de cabeza y cuello, calculada clásicamente en
relacionado con el VPH un 20-30·% de los casos, parece que es mayor de lo que se pensaba, implicando a
toda la vía respiratoria
4. No hay cribado de las otras No existen medidas alternativas de cribado del cáncer relacionado con VPH en
patologías oncológicas varones (pene, anal, cabeza y cuello), como por el contrario ocurre con el cáncer de
relacionadas con VPH cérvix en mujeres
5. Impacto en las verrugas La carga de enfermedad no oncológica en el varón también es considerable, ya que
genitales en el varón la mitad de los casos de verrugas genitales se dan en el varón
6. La inmunidad de grupo La vacunación sistemática frente al VPH solo de las chicas genera una inmunidad
generada con la vacunación solo de grupo parcial en los chicos, debido a varias razones:
de chicas es incompleta para el  Existe un promedio de un 20-25·% de chicas no vacunadas en nuestro
varón medio y que son potenciales transmisoras del VPH a los chicos
heterosexuales
 Hay países que no tienen incluida la vacunación frente al VPH en las
chicas. Dada la alta movilidad e interacción intersexual de los jóvenes
actualmente, es muy probable el contacto con chicas extranjeras no
vacunadas
 El efecto de inmunidad de grupo observado en algunos países (como
Australia) no se ha podido observar en países europeos que han
estudiado este efecto. Se especula que la alta movilidad de los jóvenes
en Europa dificulta o imposibilita este beneficio potencial
 Los varones homosexuales no pueden beneficiarse de la inmunidad de
grupo que se puede generar vacunando solo a las chicas
7. Mejora la inmunidad de Dado que, por distintas razones, hay chicas que no están vacunadas, aquellas con
grupo en la mujer prácticas heterosexuales pueden estar protegidas de forma indirecta con la
vacunación del varón
8. Ayuda a la erradicación Vacunando no solo a chicas sino también a chicos se colaborará en el objetivo
global de la infección por el diana de erradicar la infección por el VPH en humanos. Los chicos son además los
VPH mayores transmisores del virus a nivel mundial
9. Igualdad-equidad sexual Si la vacuna protege frente al cáncer relacionado con el VPH en ambos sexos, es
ético incluir a ambos sexos en las recomendaciones
10. Autorización para el empleo Actualmente, las 3 vacunas frente al VPH disponibles están autorizadas para su uso
de las vacunas VPH en el varón en varones desde los 9 años de edad
y experiencia en otros países Hay varios países que tienen incluida la vacunación sistemática frente al VPH en
varones, como EE. UU., Canadá, Australia, Argentina, Brasil, Israel, Austria,
Bélgica, Croacia, Italia, Suecia o Suiza.
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Las dos se aplican por vía intramuscular. No hay datos disponibles sobre la administración subcutánea.
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La AEP propone la vacunación sistemática frente al VPH de todas las chicas, preferentemente a los 12 años, para
prevenir el cáncer cervical, anal y las lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer. Se debe
informar y recomendar también la vacunación a los chicos por los beneficios directos demostrados (tabla 42.3).
La vacuna VPH-4 está indicada a partir de los 9 años de edad para la prevención de:
 Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos
oncogénicos del VPH.
 Lesiones anales precancerosas relacionadas causalmente con VPH 16 y 18 y la prevención de neoplasia anal intraepitelial de cualquier
grado causada por VPH 6, 11, 16 y 18 en ambos sexos de 9 a 26 años de edad.
 Verrugas genitales externas (condilomas acuminados) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH en ambos sexos de 9 a
26 años.
La vacuna VPH-2 está indicada a partir de los 9 años de edad para la prevención de:
 Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos
oncogénicos del VPH.
 Lesiones anales precancerosas relacionadas causalmente con VPH 16 y 18 y la prevención de neoplasia anal intraepitelial de cualquier
grado causada por VPH 16 y 18 en ambos sexos de 9 a 26 años de edad.
La vacuna VPH-9 está indicada para la inmunización activa de individuos de ambos sexos a partir de los 9 años de edad frente a las siguientes
enfermedades por VPH:
 Lesiones precancerosas y canceres que afectan al cuello de útero, vulva, vagina y ano causados por los tipos del VPH de la vacuna.
 Verrugas genitales (Condiloma acuminata) causados por tipos específicos del VPH.
Esquemas de vacunación
Las 3 vacunas están autorizadas a partir de los 9 años de edad.
La posología aprobada actualmente para las vacunas frente al VPH es la que se expone en la tabla 42.4.
Tabla 42.4. Pautas de las vacunas del VPH según edad de administración de la 1.ª dosis.
Cervarix Gardasil Gardasil 9
Personas de 9 a 14 años inclusive: Personas de 9 a 13 años inclusive: Personas de 9 a 14 años inclusive:
- Dos dosis: 0 y 6 meses Puede administrarse siguiendo una pauta de 2 o de 3 dosis: - Dos dosis: 0 y 6 meses
- Dos dosis 0 y 6 meses
- Tres dosis: 0, 2 y 6 meses
Personas de 15 años en adelante: Personas de 14 años en adelante: Personas de 15 años en adelante:
- Tres dosis: 0, 1 y 6 meses - Tres dosis: 0, 2 y 6 meses - Tres dosis: 0, 2 y 6 meses
En cuanto a la VPH-4, la 2.ª dosis debe ser administrada, al menos, un mes después de la 1.ª dosis, y la 3.ª dosis, al menos, 3 meses después de
la segunda. La 3.ª dosis deberá administrarse no antes de los 6 meses de la 1.ª, pero si han pasado, al menos, 4 meses de la 1.ª dosis se
considerará válida. Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de 1 año.
La VPH-2 recomienda que la 2.ª dosis se administre entre 1 y 2,5 meses tras la 1.ª dosis y la 3.ª dosis entre 5 y 12 meses después de la 1.ª dosis.
Cuando la pauta es de 2 dosis, el intervalo entre ambas será de 6 meses para las 2 presentaciones comerciales, si bien solo la VPH-2 admite 5
meses como intervalo mínimo, en su ficha técnica, para ser considerada válida.
Respecto a la vacuna VPH-9, en la pauta vacunal de dos dosis, la segunda dosis se debe administrar entre los 5 y 13 meses después de la
administración de la primera dosis. Si la segunda dosis de la vacuna se administra antes de 5 meses después de la primera dosis, se debe
administrar siempre una tercera dosis. En la pauta de tres dosis, la segunda dosis se debe administrar, al menos, un mes después de la primera
dosis y la tercera dosis se debe administrar, al menos, tres meses después de la segunda dosis. La 3.ª dosis deberá administrarse no antes de los 6
meses de la 1.ª, pero si han pasado, al menos, 4 meses de la 1.ª dosis se considerará válida. Las tres dosis se deben administrar dentro del periodo
de 1 año
Si se interrumpe la pauta de vacunación, no es necesario reiniciar la serie.
No se ha establecido la necesidad de administrar dosis de refuerzo para ninguna de las tres vacunas.
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Al tratarse de vacunas inactivadas, pueden coadministrarse en lugares anatómicos distintos con otras vacunas inactivadas o bien con vivas
atenuadas, o administrarse con cualquier intervalo entre ellas.
Para la vacuna bivalente se ha evaluado la seguridad y la ausencia de interferencia inmunológica significativa cuando se coadministra con las
vacunas Tdpa, VPI y HA+HB.
La coadministración de la vacuna tetravalente se ha evaluado sin interferencias significativas ni problemas de seguridad con las vacunas Tdpa, VPI
y HB.
La coadministración de la vacuna nonavalente se ha evaluado sin interferencias significativas ni problemas de seguridad con las vacunas Tdpa y
VPI.
Aunque no haya datos de compatibilidad estas vacunas pueden ser coadministradas con otras vacunas como las vivas, sin que deba plantearse
ningún problema.
Estas tres vacunas no son intercambiables entre sí, dado que no existen datos de seguridad, inmunogenicidad ni de eficacia que apoyen el
intercambio entre estas vacunas frente al VPH. La secuencia de administración debe ser completada idealmente con la vacuna con la que se inició.
De todas formas, algunos países (por ejemplo CDC) o comunidades autónomas pueden autorizar la intercambiabilidad como opinión de expertos,
pero sin basarse en ensayos clínicos.
Administración con fármacos y productos biológicos
La administración en pacientes con tratamientos inmunosupresores puede generar una respuesta subóptima. Pueden administrarse a mujeres que
toman anticonceptivos hormonales.
Al tratarse de vacunas inactivadas, pueden administrarse concomitantemente o con cualquier intervalo con inmunoglobulinas y hemoderivados.
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Estas vacunas, tanto los ensayos clínicos realizados como el seguimiento poscomercialización, tras más de 300 millones de dosis administradas en
el mundo, han demostrado ser seguras, con un balance beneficio/riesgo muy favorable, por lo que las principales instituciones sanitarias
internacionales continúan apoyando la vacunación sin reticencias. Los datos derivados de las revisiones de los ensayos clínicos concluyen que son
vacunas muy seguras en ambos sexos. En un estudio de revisión publicado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), con datos
del periodo poscomercialización 2006- 2013 en EE. UU., se confirma el buen perfil de seguridad de la VPH-4. Se ha descartado la asociación de
estas vacunas con el desarrollo de enfermedades autoinmunes y neurológicas.
En junio de 2017, la OMS, a través del Global Advisory Committee on Vaccine Safety, reafirmó una vez más su adecuado perfil de seguridad, tras
revisar todos los datos existentes, y constató que los efectos adversos más frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado
y que no hay relación con el síndrome de Guillain-Barré, la taquicardia paroxística, el dolor crónico, el tromboembolismo venoso o el fallo ovárico
precoz. Los efectos adversos más frecuentes son la reactogenicidad local (específicamente el dolor local) y el dolor muscular generalizado,
generalmente leves y bien tolerados. Algunos pacientes presentan cefalea, y raramente fiebre.
Se han comunicado algunas reacciones alérgicas en pacientes sensibilizadas a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de
declaraciones de síncopes tras la administración de vacunas en adolescentes y jóvenes, que se consideran debidos a reacciones vagales, que son
más frecuentes en este grupo de edad.
Un estudio local en EE. UU., en el que se siguió de forma prospectiva durante 6 meses a más de 189 000 mujeres de entre 9 y 26 años vacunadas
con la vacuna VPH-4, no observó ningún tipo de asociación con la aparición de las 18 principales enfermedades autoinmunitarias, incluyendo las de
tipo neurológico y reumatoide.
Un estudio realizado en Dinamarca y Suecia, con más de 780 000 niñas y mujeres de entre 10 y 44 años, inmunizadas con VPH-4, ha demostrado
la falta de asociación entre el empleo de esta vacuna y el desarrollo de esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes.
En el Reino Unido, también se ha descartado la aparición de enfermedades autoinmunes y desmielinizantes en el año siguiente a la vacunación con
el preparado VPH-2 en mujeres de entre 9 y 25 años. Se ha descartado recientemente la asociación de síndrome de Guillain-Barré con la VPH-4 en
chicos y chicas vacunados de 9 a 26 años en EE. UU., con un registro de más de dos millones de dosis.
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Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones y precauciones generales de todas las vacunas inactivadas.
Hipersensibilidad grave a alguno de los componentes de la vacuna.
No se recomienda en mujeres embarazadas.
No existen datos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia en personas inmunodeprimidas ni en mujeres durante la lactancia.
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- Calendario de vacunación del consejo interterritorial del sistema nacional de salud
Actualizado en enero de 2017 con prolongación en 2018, mantiene la recomendación de vacunación sistemática en todas las comunidades
autónomas (CC. AA.) de España, a todas las chicas a la edad de 12 años y establece una posología de dos dosis.
- Comité Asesor de Vacunas de la AEP 2016
En el calendario de vacunaciones 2018 se mantiene la recomendación de vacunación sistemática de todos los chicos y chicas entre los 11 y
los 12 años de edad.
La cobertura global de vacunación frente al VPH en niñas adolescentes en España no es la deseable, permaneciendo en cifras por debajo del
80 %, con una media del 77,8 % en 2016, a pesar de los programas escolares de vacunación y la disminución de la edad de vacunación a los
12 años. El CAV-AEP considera imprescindible que todos los profesionales sanitarios estén adecuadamente informados sobre la efectividad y
seguridad de estas vacunas y refuercen los mensajes positivos sobre esta vacunación, para mejorar la aceptación por parte de la población.
El CAV-AEP recomienda la vacunación de todos los adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada
comunidad autónoma para la vacunación sistemática.
Hay datos relevantes sobre el papel etiopatogénico del VPH en ciertos tipos de cáncer que afectan a ambos sexos, pero sobre todo con
mayor incidencia en el varón, como el cáncer anal y el de cabeza y cuello. Además, en Europa no se ha observado que los varones se
beneficien indirectamente por los programas de vacunación de chicas adolescentes. Por ello, este comité considera que se debe informar y
recomendar también la vacunación a los chicos por los beneficios directos demostrados, preferentemente a los 12 años.
- cONSENSO DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS EN 2011
En el documento de consenso sobre la vacunación frente al VPH firmado por 9 sociedades científicas españolas, incluida la AEP, se ofrece
información ampliada sobre inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridad, así como unas recomendaciones finales, empleando el
sistema GRADE:
- En mujeres:
 Vacunación sistemática de todas las mujeres preadolescentes o adolescentes entre 9 y 14 años, independientemente de su
actividad sexual (calidad de la evidencia A, recomendación fuerte a favor).
 Recomendación de vacunación para todas las mujeres hasta los 26 años, independientemente de su actividad sexual (calidad de la
evidencia A, recomendación fuerte a favor).
 Valoración individualizada de vacunación a mujeres de más de 26 años (calidad de la evidencia B, recomendación débil a favor).
 Recomendación de vacunación a mujeres después del tratamiento de lesiones intraepiteliales de cuello de útero, vagina y vulva o
de verrugas genitales (calidad de la evidencia B, recomendación fuerte a favor).
El cribado citológico y/o virológico no es una condición previa para la decisión de vacunar. No obstante, debe garantizarse que la mujer
está siguiendo adecuadamente su protocolo de cribado (recomendación nivel A).
La vacunación de mujeres hasta 26 años, con máxima prioridad en el grupo etario de 9 a 14 años, combinada con un cribado
rediseñado es altamente eficiente en cualquier escenario epidemiológico y debe ser considerada una estrategia prioritaria de
prevención oncológica. De su alta cobertura dependerá decisivamente que puedan conseguirse a medio plazo disminuciones de la
incidencia, la morbilidad y la mortalidad provocadas por las enfermedades relacionadas con el VPH.
- En varones:
 Valoración individualizada de vacunación con Gardasil de varones de 9 a 26 años de edad para la prevención de verrugas genitales
(calidad de la evidencia B, recomendación débil a favor).
 Recomendación de vacunación con Gardasil de varones de 9 a 26 años de edad para la prevención de neoplasia anal (calidad de
la evidencia D, recomendación débil a favor).
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14. Bibliografía
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 Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría 2018. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-de-vacunaciones-aep-2018
 Calendarios españoles. CAV-AEP. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-vacunas
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SECCIÓN V. INMUNIZACIÓN PASIVA
En esta sección se revisan de forma práctica las indicaciones en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas y la posología de los
diferentes preparados de inmunoglobulinas disponibles en España. Se propone al lector que, para mayor seguridad, revise las características de los
productos en las fichas técnicas actualizadas, dado que estas pueden cambiar rápidamente.
43. Inmunoglobulinas: indicaciones, dosificación y seguridad
SECCIÓN V. Inmunización pasiva
Capítulo 43 - Inmunoglobulinas: indicaciones, dosificación y seguridad
1. Puntos clave
2. Inmunoglobulinas hiperinmunes: tipos, indicaciones y dosificación
2.1. Inmunoglobulina antihepatitis B
2.2. Inmunoglobulina antitetánica
2.3. Inmunoglobulina antirrábica
2.4. Inmunoglobulina antivaricela
2.5. Inmunoglobulina anticitomegalovirus (CMV)
2.6. Inmunoglobulina antibotulínica
2.7. Inmunoglobulina antidiftérica
2.8. Imunoglobulina antivirus de la encefalitis centroeuropea
3. Inmunoglobulinas polivalentes: tipos, indicaciones y dosificación
3.1. Inmunoglobulinas de administración intramuscular
3.2. Inmunoglobulinas de administración intravenosa (IGIV)
4. Inmmunoglobulinas subcutáneas
5. Anticuerpos monoclonales
6. Riesgos biológicos de las inmunoglobulinas
7. Reacciones adversas de las inmunoglobulinas
8. Interacciones de las inmunoglobulinas y las vacunas
9. Transporte y almacenamiento
10. Bibliografía
Tabla 43.1. Preparados de inmunoglobulinas hiperinmunes antihepatitis B
Tabla 43.2. Preparado de inmunoglobulina hiperinmune antitetánica
Tabla 43.3. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas
Tabla 43.4. Preparado de inmunoglobulina hiperinmune antirrábica
Tabla 43.5. Opciones para la inmunoprofilaxis pasiva en personas susceptibles expuestas a la varicela cuando la vacuna esté contraindicada
Tabla 43.6. Inmunoglobulinas polivalentes intramusculares
Tabla 43.7. Inmunoglobulinas polivalentes intravenosas
Tabla 43.8. Presencia de anticuerpos específicos frente a sarampión, tétanos, citomegalovirus y varicela de los diferentes preparados de
inmunoglobulinas polivalentes
Tabla 43.9. Ritmo de infusión recomendado de los diferentes preparados de inmunoglobulinas polivalentes para uso intravenoso
Tabla 43.10. Inmunoglobulina polivalente subcutánea
Tabla 43.11. Seguridad de las inmunoglobulinas en la transmisión de agentes infecciosos
Tabla 43.12. Interferencia entre inmunoglobulinas y otros hemoderivados y la administración de las vacunas triple vírica y de la varicela
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Inmunoglobulinas: indicaciones, dosificación y seguridad. Manual de vacunas
en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; mar/2015. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-
43
⌂
1. Puntos clave
 Como profilaxis posexposición pueden utilizarse tres clases de inmunoglobulinas (Ig): las hiperinmunes, las polivalentes de administración
intramuscular y las polivalentes de administración intravenosa.
 Con los métodos de control y los procesos de fabricación actuales, las Ig pueden considerarse muy seguras respecto al riesgo de
transmisión de virus con cubierta (VIH, VHB, VHC). De todos modos, al ser un hemoderivado procedente de un gran número de
donantes, las indicaciones deben ser absolutamente necesarias y bien contrastadas.
 En la profilaxis de la varicela, cuando la vacuna está contraindicada, la efectividad de la Ig polivalente es similar a la de la hiperinmune,
que no está disponible en España.
 La administración simultánea de Ig y de vacuna está indicada en algunas circunstancias como la profilaxis posexposición de la hepatitis B,
el tétanos, la rabia y la hepatitis A.
 Tras la administración de Ig, deben distanciarse un tiempo variable las vacunas atenuadas, como la triple vírica y la vacuna frente a la
varicela, que depende de la dosis y del tipo de Ig administrada.
⌂
2. Inmunoglobulinas hiperinmunes: tipos, indicaciones y dosificación
2.1. INMUNOGLOBULINA ANTIHEPATITIS B
Se obtiene a partir de plasma de individuos sanos hiperinmunizados con vacuna de la hepatitis B que contenga títulos altos de anti-HBs. Los
preparados actualmente disponibles se muestran en la tabla 43.1.
Tabla 43.1. Preparados de inmunoglobulinas hiperinmunes antihepatitis B actualmente disponibles en España.
Nombre comercial Vía de
Presentaciones Comentarios
(laboratorio) administración
Igantibe Concentración: Intramuscular Conservar en nevera (entre 2 y 8·ºC).
(Instituto Grifols) 200 UI/ml No congelar.
Preparados (solución):
- 0,5 ml, con 100 UI
- 3 ml, con 600 UI
- 5 ml, con 1000 UI
Niuliva Concentración: Intravenosa Conservar en nevera (entre 2 y 8·ºC).
- 2,4 ml, con 600 UI
- 4 ml, con 1000 UI
- 20 ml, con 5000 UI
- 40 ml, con 10·000 UI
Indicaciones
1. Profilaxis posexposición del recién nacido hijo de madre HBsAg-positivo o cuyo estado serológico se desconozca, en las primeras 12
horas después del nacimiento. En casos excepcionales puede alargarse hasta 7 días, aunque con una efectividad no predecible. Debe
administrarse simultáneamente con la primera dosis de vacuna en el muslo contralateral.
2. Profilaxis posexposición de personas no vacunadas, con inmunización incompleta o que tengan una concentración de anticuerpos anti-
HBs, comprobada en los primeros 3 meses después de la última dosis de vacuna, inferior a 10 mUI/ml; en los siguientes casos: a) exposición
percutánea (pinchazo accidental) a la sangre de una persona HBsAg-positivo o cuyo estado serológico se desconozca; b) exposición
cutáneo-mucosa (salpicadura) a la sangre de una persona con HBsAg-positivo o cuyo estado serológico se desconozca; c) contacto sexual
sin protección con una persona HBsAg-positivo o cuyo estado serológico se desconozca; d) convivientes menores de 12 meses con una
persona afecta de hepatitis B aguda.
Debe administrarse lo antes posible, en un plazo máximo de 72 horas después de la exposición (preferiblemente en las primeras 24 horas),
junto con la primera dosis de vacuna, en las personas susceptibles. Se administrará una segunda dosis de Ig, al mes de la primera, en las
personas vacunadas previamente, pero que no hayan desarrollado una respuesta serológica adecuada tras dos pautas completas de
inmunización.
3. Para enfermos infectados que van a recibir un trasplante hepático, se recomienda su administración en el preoperatorio y después del
trasplante, para prevenir la recurrencia de la infección en el hígado trasplantado.
Dosificación
En el caso de Igantibe, se administra por vía intramuscular y la dosis es de 0,06 ml/kg, con una dosis mínima de 0,5 ml y una dosis máxima
de 5 ml. Niuliva se administra por vía intravenosa.
2.2. INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
Los preparados comercializados aparecen en la tabla 43.2.
Tabla 43.2. Preparado de inmunoglobulina hiperinmune antitetánica actualmente disponible en España.
Infección prevenible Presentaciones Vía de administración Comentarios
Gamma anti-tétanos Grifols Concentración: Intramuscular Conservar en nevera (entre 2 y 8·ºC).
- 1 ml, con 250 UI
- 2 ml, con 500 UI
Indicaciones
1. Profilaxis posexposición en personas no vacunadas o insuficientemente vacunadas (que han recibido menos de 3 dosis de vacuna
antitetánica), que presenten una herida tetanígena. Los pacientes con infección por el VIH deben recibir esta Ig, con independencia de su
estado de vacunación. Ver tabla 43.3.
2. Tratamiento del tétanos.
Tabla 43.3. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridas.
HERIDA LIMPIA1 HERIDA TENANÍGENA2
Situación de vacunación▼
Vacuna Td Vacuna Td IGT3
1 dosis
No vacunado, menos de 3 dosis o 1 dosis 1 dosis en un lugar diferente
(completar la pauta de
situación desconocida (completar la pauta de vacunación) de administración
vacunación)
No necesaria
No necesaria Solo en heridas de alto
3 o 4 dosis (1 dosis si hace más de 10 años
(1 dosis si hace más de 5 años desde la última dosis) riesgo4
desde la última dosis)
No necesaria
(si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la Solo en heridas de alto
5 o más dosis No necesaria
aplicación de 1 única dosis adicional en función del tipo de riesgo4
herida)
Notas:
(1) Herida limpia: las no incluidas en el apartado siguiente. No precisan IGT.
(2) Herida tetanígena: herida o quemadura con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido
contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran
intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica.
(3) IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en un lugar separado de la vacuna. En general se administra una única dosis de 250 UI por
vía intramuscular. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en
caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500·UI. La protección que induce es inmediata, pero con una
duración máxima de 4 semanas.
(4) Herida de alto riesgo: aquella herida tetanígena contaminada con gran cantidad de material que puede contener esporas o que presente
dosis de IGT en caso de herida tetanígena, independientemente del estado de vacunación.
Dosificación
1. Profilaxis posexposición: 250-500 UI, según la gravedad de la herida y las horas transcurridas (dosis máxima si han pasado más de 24
horas); se administrará lo antes posible y junto con la vacuna. Se administra por vía intramuscular, en una zona anatómica distante a la de la
aplicación de la vacuna y en distinta jeringa. Puede infiltrarse parte de la dosis alrededor de la herida, para intentar evitar la difusión de la
toxina, aunque su eficacia local no está totalmente probada.
2. Tratamiento: 3000-6000 UI (500 UI en el tétanos neonatal), por vía intramuscular. Una alternativa es la Ig polivalente por vía intravenosa,
en una sola dosis, según el título de antitoxina tetánica. La vía intratecal no está bien contrastada y su presentación no está disponible en
España.
2.3. INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA
El preparado disponible aparece en la tabla 43.4.
Tabla 43.4. Preparado de inmunoglobulina hiperinmune antirrábica actualmente disponible en España.
Nombre comercial (laboratorio) Presentaciones Vía de administración Comentarios
Imogam Rabia (Sanofi Pasteur MSD) Concentración: 150 UI/ml Intramuscular Conservar en nevera (entre 2 y 8·ºC).
Preparados (solución): - 2 ml, con 300 UI No congelar.
Indicaciones
Está indicada para la profilaxis posexposición después de un contacto por mordedura, arañazo o lamedura de un animal salvaje o doméstico
sospechoso en piel no intacta o mucosas. La administración se hará lo antes posible y preferiblemente en las primeras 24 horas después de
la exposición, aunque puede posponerse hasta un máximo de 7 días después de iniciada la vacunación; a partir de este tiempo, la Ig puede
disminuir la efectividad de la vacuna.
Dosificación
La dosis recomendada es de 20 UI/kg. Se administrará toda la dosis alrededor o en el interior de la herida con el objetivo de neutralizar
localmente al virus. Si el área a inocular fuera pequeña y la cantidad de inmunoglobulina mucha, se administrará el resto de ésta, en dosis
única, por vía intramuscular en una zona alejada de la vacuna. En caso de estar contraindicada la vía intramuscular, puede administrarse por
vía subcutánea, aunque no se dispone de estudios de eficacia.
2.4. INMUNOGLOBULINA ANTIVARICELA
Hay dos productos, uno comercializado con el nombre de VariZIG y otro como Varitect, aunque ninguno de ellos se encuentra actualmente
disponible en España. Es posible conseguirlos a través del Servicio de Medicamentos Extranjeros pero, dada la urgencia con la que suele
estar indicada, ante su ausencia se recomienda la administración de Ig polivalente (ver más adelante).
Indicaciones de Ig (polivalente o hiperinmune)
Profilaxis posexposición de contactos susceptibles, tan pronto como sea posible, preferiblemente en las primeras 72 horas después de la
exposición y no más allá de las 96 horas de la misma (organismos como los CDC de EE. UU. y la guía australiana amplian la indicación de la
Ig hiperinmune hasta los 10 días de la exposición), en estos casos y cumpliendo los 4 criterios siguientes a la vez:
1. La persona expuesta es susceptible para padecer la varicela.
2. La persona expuesta tiene riesgo aumentado de padecer una varicela grave:
- Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Algunas guías señalan un periodo de
entre 7 días antes y 7 días después del parto, y la británica señala un plazo de hasta 10 días para ofrecer la inmunoprofilaxis. La profilaxis no
está indicada si la madre presenta un herpes zóster.
- Menores de 12 meses de edad (la vacuna está aprobada a partir de los 12 meses), hospitalizados en salas de pediatría o neonatología:
a. En caso de ser hijo de madre sin antecedentes de varicela ni vacunación. Si la madre no recuerda haberla pasado y es imposible realizar
serología de forma rápida, se administrará Ig al niño.
b. En caso de prematuridad de menos de 28 semanas o peso al nacimiento inferior o igual a 1000 g, aunque la madre tenga antecedente de
varicela o vacunación frente a varicela.
- Inmunodeprimidos, incluido infectados por el VIH con CD4 <15 %.
- Trasplantados de médula ósea, independientemente del estatus frente a varicela previo al trasplante, historia de varicela o vacunación, o
serología de varicela positiva.
- Embarazadas.
- Niños con enfermedades cutáneas graves y extensas en los que sea imposible la administración de la vacuna.
3. Ha habido una exposición significativa a una persona con varicela o herpes zóster. Las siguientes situaciones se consideran significativas:
- Contacto domiciliario continuado.
- Contacto en un lugar cerrado durante más de una hora, o más de 15 minutos si el contacto es cara a cara.
- Haber tocado las lesiones activas de varicela o herpes zóster.
- Haber tocado fómites que han tenido contacto con las lesiones activas o secreciones respiratorias de una persona con varicela o herpes
zóster diseminado.
- Exposición a inmunodeprimido con herpes zóster localizado.
4. La vacunación antivaricela posexposición está contraindicada.
En los niños mayores de 12 meses, adolescentes y adultos, salvo embarazadas e inmunodeprimidos en los que está contraindicada la
vacuna, es preferible la inmunización activa con la vacuna frente a varicela en las primeras 72 horas y posiblemente hasta 120 horas, como
medida de profilaxis posexposición, pudiendo evitar o modificar la enfermedad.
Dosificación
El preparado VariZIG, es para administración preferiblemente intramuscular, aunque también puede administrarse por vía intravenosa.
Varitect debe administrarse por vía intravenosa. En la tabla 43.5 se muestran las dosis de los diferentes preparados.
Tabla 43.5. Opciones para la inmunoprofilaxis pasiva en personas susceptibles expuestas a la varicela cuando la vacuna esté
contraindicada.
Tipo de inmunoglobulina Dosis
Ig polivalente intravenosa 200-400 mg/kg1
Ig polivalente intramuscular 100-200 mg/kg (0,6-1,2 ml/kg)2
Ig hiperinmune intramuscular3 125 unidades por cada 10 kg (máximo 625 UI) (mínimo 125 UI)
4
Ig hiperinmune intravenosa 25 UI / kg (1 ml/kg)
Notas:
1. El CDC y la AAP recomiendan dosis altas (400 mg/kg)
2. Dosis máxima: 20 ml o 3200 mg. Un trabajo realizado en nuestro medio (Oliveras, et al, An Pediatr 2000) demostró que la dosis de 200
mg/kg contenía suficientes anticuerpos frente a varicela.
3. VariZIG (Cangene Corporation, Winnipeg, Canadá). No disponible en España, solo accesible a través de medicamentos extranjeros.
4. Varitect (Madaus). No disponible en España, solo accesible a través de medicamentos extranjeros.
2.5. INMUNOGLOBULINA ANTICITOMEGALOVIRUS (CMV)
El preparado comercializado, Cytotect (Biotest Pharma) no se encuentra disponible en España actualmente, siendo preciso solicitarlo a través
del Servicio de Medicamentos Extranjeros en caso de ser necesario. Se presenta en viales de 1 ml, que contienen 50 UI.
Indicaciones
Profilaxis de la enfermedad por CMV en pacientes con terapia inmunosupresora, concretamente en receptores de trasplantes.
Existe actualmente controversia sobre si debe ser empleado en embarazadas infectadas por CMV durante el embarazo para la prevención de
la infección o el desarrollo de la enfermedad y sus complicaciones en el recién nacido, ya que los datos procedentes de los estudios
observacionales y los ensayos clínicos son contradictorios y no concluyentes.
Dosificación
Se recomienda la administración de 1 ml/kg, por vía intravenosa, de forma lenta (iniciar a 0,08 ml/kg/hora durante 10 minutos; si es bien
tolerado, ir subiendo hasta un máximo de 0,8 ml/kg/hora). La administración debe iniciarse el día del trasplante o el día anterior al trasplante
de médula ósea (TMO). También cabe plantear iniciar la profilaxis hasta 10 días antes del trasplante, concretamente en pacientes portadores
del CMV. Debe administrarse un total de, al menos, 6 dosis a intervalos de 2 a 3 semanas.
2.6. INMUNOGLOBULINA ANTIBOTULÍNICA
Se trata de un preparado procedente de suero de caballo. Existen dos preparados obtenidos a través de Medicamentos Extranjeros de la
AEMPS: uno trivalente llamado Botulism-antitoxin Behring y otro heptavalente conocido como BabyBIG. Todas las CC. AA tienen una
pequeña reserva de preparado trivalente, centralizado en farmacias de hospitales de referencia para las situaciones de emergencia.
Indicaciones
Está indicado en botulismo por toxina A o B en niños menores de 1 año. Se debe iniciar su administración tan pronto como se sospeche el
diagnóstico de botulismo.
Dosificación
Dosis de 1,5 ml/kg (75 mg/kg), por vía intravenosa de forma lenta, como dosis única.
2.7. INMUNOGLOBULINA ANTIDIFTERIA
Se trata de un preparado que no se encuentra disponible actualmente en España, procedente de suero de caballo. Ha dejado de fabricarse
recientemente.
Indicaciones
Se empleaba en caso de sospecha clínica de difteria. La confirmación microbiológica no es necesaria para el inicio de su administración. No
se recomienda su empleo para la profilaxis de contactos de un caso de difteria.
2.8. INMUNOGLOBULINA ANTIVIRUS DE LA ENCEFALITIS CENTROEUROPEA
Se trata de un preparado que no se encuentra disponible actualmente en España, ni está accesible a través del Servicio de Medicamentos
Extranjeros, ya que ha dejado de fabricarse recientemente.
Indicaciones
En la profilaxis pre y posexposición del virus de la encefalitis centroeuropea. La profilaxis posexposición solo debe realizarse en las primeras
96 horas después de la picadura de una garrapata en zona endémica y si el paciente no estuviera vacunado.
Dosificación
Dosis de 0,2 ml/kg por vía intramuscular, como dosis única.
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3. Inmunoglobulinas polivalentes: tipos, indicaciones y dosificación
3.1. INMUNOGLOBULINAS DE ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR
Estas inmunoglobulinas proceden de un pool de plasma de personas que han donado sangre y que están convalecientes de una infección
reciente, o que han sido vacunados recientemente frente a la infección en cuestión, o que en el cribado serológico se ha encontrado una tasa
muy alta de los anticuerpos específicos que interesen.
Estos preparados para uso por vía intramuscular tienen propiedades diferentes a los preparados para administración por vía intravenosa, por
lo que ambas deben ser empleadas por su vía apropiada. La administración del preparado intramuscular por vía intravenosa puede ocasionar
reacciones adversas graves, por lo que se debe extremar el cuidado en este sentido.
Si el volumen a inyectar es mayor de 2 ml en los niños o mayor de 3-5 ml en los adultos, se recomienda que se divida el contenido y se
inyecte en 2 o más sitios diferentes.
Se recomienda que la administración sea intramuscular profunda, con la aguja adecuada, aspirando previamente para asegurar que no esté
la punta de la aguja localizada en el interior de un vaso sanguíneo. La velocidad de infusión debe ser lenta para minimizar el dolor.
Los preparados disponibles se describen en la tabla 43.6.
Indicaciones y dosificación
1. Profilaxis posexposición del sarampión en los primeros 6 días de la exposición. Está indicada en contactos susceptibles que sean
menores de 6 meses, embarazadas y otras situaciones, como inmunodepresión, con alto riesgo de complicaciones por el sarampión o en
aquellos contactos en los que la vacuna esté contraindicada. La dosis recomendada es de 0,5 ml/kg (dosis máxima: 15 ml). En la profilaxis
posexposición es preferible la vacunación a partir de los 6 meses de edad, que ha de realizarse en los primeros 3 días tras el contacto. En los
pacientes inmunodeprimidos y en embarazadas se administrará Ig, aunque estén vacunados, a la misma dosis, aunque en las últimas
recomendaciones del ACIP (diciembre 2012) postulan la utilización de la Ig polivalente IV, a dosis de 400 mg/kg
(http://www.acphd.org/media/284696/mmr-oct-2012.pdf ).
2. Profilaxis posexposición de la rubeola en mujeres embarazadas susceptibles, dentro de los 3 días posteriores al contacto. En estos casos
puede prevenir o modificar la infección, pero no asegura la profilaxis de la rubeola congénita. Dosis recomendada: 0,55 ml/kg (dosis máxima:
20·ml).
3. Profilaxis preexposición y posexposición de la hepatitis A en:
- Personas en las que las que, por su edad, no está indicada la vacuna: niños menores de 12 meses o individuos mayores de 40 años.
- Personas en la que se espera una mala respuesta a la vacuna: inmunodeprimidos, de cualquier edad.
- Pacientes con enfermedad hepática crónica grave, de cualquier edad.
Dosificación:
- En la profilaxis preexposición en los niños menores de 12 meses; dosis: 0,02 ml/kg y 0,06 ml/kg, para estancias en países endémicos
inferiores a 3 meses y de 3 a 5 meses, respectivamente; para estancias más prolongadas debe repetirse la administración de 0,06 ml/kg cada
5 meses. En los niños mayores de 12 meses es preferible la vacuna en el calendario del viajero, “incluso en el aeropuerto”, ya que es eficaz a
partir de los 15 días de su administración.
- En la profilaxis posexposición; dosis: 0,02 ml/kg administrada en los 14 días posteriores al contacto. En los niños mayores de 12 meses y
en los adultos menores de 40 años es preferible la vacunación; en determinadas circunstancias (inmunodeprimidos, hepatopatía…), la
inmunogenicidad y la efectividad de la vacuna no pueden asegurarse, por lo que se coadministrará con la Ig en sitios anatómicos diferentes.
4. Profilaxis posexposición de la varicela. Son válidas para este preparado todas las indicaciones ya comentadas en el apartado de Ig
hiperinmune frente a varicela. Dosis: ver tabla 43.5.
Tabla 43.6. Inmunoglobulinas polivalentes intramusculares disponibles en España.
Nombre comercial
Presentaciones Composición Comentarios
(Laboratorio)
Beriglobina P Concentración: IgG1: 61 % Conservar en nevera (entre 2 y 8·ºC).
(CSL Behring) 160 mg/ml IgG2: 28 % No congelar.
Preparados (viales): IgG3: 5 %
- 2 ml, con 320 mg IgG4: 6 %
IgA: 1,7 mg (max.)
Anticuerpos frente a la
hepatitis A: al menos
100 UI
Igamplia Concentración: IgG1: 59,9 % Conservar en nevera (entre 2 y 8·ºC).
(Instituto Grifols) 160 mg/ml IgG2: 31,9 % No congelar.
Preparados (viales): IgG3: 6,6 %
- 2 ml, con 320 mg IgG4: 1,5 %
- 5 ml, con 800 mg IgA: no especificada
3.2. INMUNOGLOBULINAS DE ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA (IGIV)
Estas inmunoglobulinas proceden de un pool de plasma de donantes de sangre, por normativa, al menos, 1000 donantes, aunque suelen
proceder de 10 000 a 40 000 donantes. Contiene anticuerpos frente a las infecciones prevalentes en la población general.
Los preparados actualmente disponibles se describen en la tabla 43.7.
Tabla 43.7. Inmunoglobulinas polivalentes intravenosas disponibles en España.
Nombre comercial
(Laboratorio)
Plangamma Concentración: 50 mg / ml IgG1: 66,6 % No conservar a temperatura superior a 30 ºC. No congelar.
(Instituto Grifols) Preparados (viales): IgG2: 28,5 %
- 10 ml, con 0,5 g IgG3: 2,7 %
- 50 ml, con 2,5 g IgG4: 2,2 %
- 100 ml, con 5 g IgA: <0,003·mg/ml
- 200 ml, con 10 g
Flebogamma DIF Concentración: 50 mg / ml IgG1: 69,9 % No conservar a temperatura superior a 30 ºC. No congelar.
(Instituto Grifols) Preparados (viales): IgG2: 26,9 %
- 10 ml, con 0,5 g IgG3: 2,2 %
- 50 ml, con 2,5 g IgG4: 1,9 %
- 100 ml, con 5 g IgA: 0,006·mg/ml
- 200 ml, con 10 g
- 400 ml, con 20 g
Concentración: 100 mg / ml
Preparados (viales):
- 50 ml, con 5 g
- 100 ml, con 10 g
- 200 ml, con 20 g
Gammagard Preparados (viales con polvo IgG1: 69,1% Se presenta como polvo y disolvente, para alcanzar concentración de 50
(Baxter) liofilizado): IgG2: 26,7 % mg/ml o 100 mg/ml.
- 2,5 g IgG3: 3,3 % Conservar en nevera (entre 2 y 8 ºC). No congelar. Una vez reconstituida se
-5g IgG4: 0,8 % recomienda administrarla inmediatamente, aunque puede mantenerse
- 10 g IgA: <0,002·mg/ml estable hasta 24 horas.
Intratec 50 mg / ml IgG1: 57 % No conservar a temperatura superior a 25 ºC. No congelar.
(Biotest) Preparados (viales): IgG2: 37 %
- 20 ml, con 1 g IgG3: 3 %
- 50 ml, con 2,5 g IgG4: 3 %
- 100 ml, con 5 g IgA: <2·mg/ml
- 200 ml, con 10 g
Kiovig Concentración: 100 mg / ml IgG1: 60,5 % Conservar en nevera (2-8 ºC). No congelar. Dentro del periodo de validez
(Baxter) Preparados (viales): IgG2: 31 % puede conservarse a temperatura ambiente (no más de 25 ºC) hasta 1 año.
- 10 ml, con 1 g IgG3: 3,4 % Una vez que el producto se conserva a temperatura ambiente no debe
- 25 ml, con 2,5 g IgG4: 4,4 % retornarse a la nevera.
- 50 ml, con 5 g IgA: 0,35·mg/ml
- 100 ml, con 10 g
- 200 ml, con 20 g
Octagamocta Concentración: 50 mg / ml (5 %) IgG1: 65,1 % Conservar en nevera (entre 2 y 8 ºC). No congelar. Dentro del periodo de
(Octapharma) Preparados (viales): IgG2: 30,4 % validez puede conservarse a temperatura ambiente (no más de 25 ºC) hasta
- 20 ml, con 1 g IgG3: 3,4 % 3 meses. Al final de este periodo no debe retornarse a la nevera y debe ser
- 50 ml, con 2,5 g IgG4: 1,2 % eliminada.
- 100 ml, con 5 g IgA: 0,083·mg/ml
- 200 ml, con 10 g
Concentración: 100 mg / ml (10 %)

Preparados (viales):
- 20 ml, con 2 g
- 50 ml, con 5 g
- 100 ml, con 10 g
- 200 ml, con 20 g
Nombre comercial
(Laboratorio)
Privigen Concentración: IgG1: 72 % No conservar a temperatura superior a 25 ºC. No congelar.
(CSL Behring) 100 mg / ml (10 %) IgG2: 24,4 %
Preparados (viales): IgG3: 2,1 %
- 25 ml, con 2,5 g IgG4: 2,2 %
- 50 ml, con 5 g IgA: 0,0027·mg/ml
- 100 ml, con 10 g
- 200 ml, con 20 g
Indicaciones y dosificación
1. Inmunodeficiencias: tratamiento sustitutivo
Desde la aparición de las IGIV, son de elección como tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias primarias en las que exista una
hipogammaglobulinemia grave, como ocurre en:
- Agammaglobulinemia congénita ligada al cromosoma X
- Inmunodeficiencia común variable
- Síndrome de hiper IgM
- Inmunodeficiencias combinadas graves
- Síndromes de disregulación inmunitaria como el síndrome de Wiskott-Aldrich o la ataxia-telangiectasia
Las dosis empleadas oscilan entre 200 y 800 mg/kg, cada 21-28 días, dependiendo fundamentalmente de los niveles en valle que se vayan
consiguiendo y la respuesta clínica, sobre todo en cuanto a reducción del número y gravedad de las infecciones. La mayoría de los pacientes
se mantienen estables con dosis de 400-600 mg/kg cada 4 semanas, con IgG en valle superior a 700 mg/dl. Se realiza monitorización de
estos niveles en valle cada 3-6 meses.
En cuanto a las inmunodeficiencias secundarias, prácticamente ya no se emplean en pacientes con infección por el VIH, gracias al rápido
control que se suele conseguir con el tratamiento antirretroviral adecuado. Algunos pacientes oncohematológicos profundamente
inmunodeprimidos con hipogammaglobulinemia pueden beneficiarse, como en el caso del TMO, linfoma no-Hodgkin, leucemia linfocítica
crónica, etc. Ocasionalmente es empleada en pacientes en los que una gran pérdida de proteínas haya causado una hipogammaglobulinemia
profunda: síndrome nefrótico, grandes quemados y enteropatía pierde-proteínas. Las dosis y la duración del tratamiento son variables.
Podrían ser beneficiosas para la prevención de la sepsis neonatal en grandes prematuros, pero son necesarios más estudios que lo
corroboren.
2. Alternativa a las Ig hiperinmunes
Las Ig polivalentes por vía intravenosa pueden sustituir a las Ig hiperinmunes si se conoce el contenido en anticuerpos específicos de la
especialidad farmacéutica. En la tabla 43.8 se exponen los títulos medios para anticuerpos como antisarampión, antitétanos,
anticitomegalovirus o antivaricela, que varían de unos preparados comerciales a otros, debiéndose elegir aquél, si está disponible en el centro
sanitario, que tenga una significativa mayor concentración de anticuerpos específicos contra la infección a prevenir.
En Estados Unidos se ha observado que la concentración de anticuerpos antivaricela en los lotes actuales de Ig intravenosa polivalente e
hiperinmune son similares y no han variado en relación a la época previa a la vacunación, es decir, a pesar de los cambios epidemiológicos
que se han producido en la obtención de la inmunidad.
Se utilizan en la profilaxis posexposición de la varicela, entre 200 mg/kg y 400 mg/kg, y como tratamiento del tétanos puede administrarse Ig
polivalente intravenosa, calculando la dosis según el título de antitoxina tetánica del lote de la especialidad.
Tabla 43.8. Presencia de anticuerpos específicos frente a sarampión, tétanos, citomegalovirus y varicela de los diferentes preparados de
inmunoglobulinas polivalentes disponibles en España.
Preparado comercial Ac. Antisarampión (UI/ml) Ac. Antitétanos (UI/ml) Ac. Anti-CMV (UI/ml) Ac. Antivaricela/zóster (UI/ml)
Plangamma 5·% 9,66 21,98 12,72 11,3
Flebogamma DIF 5·% 18,76 21,98 12,66 12,3
Flebogamma DIF 10·% 19,19 21,87 14,72 14,3
Gammagard 5·% 9,28 30,16 12,0 14,66
Intratec No se dispone de datos actualmente
Kiovig 10·% 22,05 12,35 11,64 11,48
Octagamocta 5·% 20,29 21,06 11,74 12,44
Privigen 10·% 6,61 24,48 13,70 18,65
3. Efecto inmunomodulador
Existen una serie de enfermedades en las que se ha observado un efecto beneficioso de las IGIV (la mayoría con indicación aprobada en sus
fichas técnicas). La dosis suele ser de 2 g/kg, que se administra en dosis única o bien repartida en varios días (de 2 a 5 días), dependiendo
de cada indicación o de la situación del paciente. Algunos ejemplos de estas patologías en las que la eficacia de estos medicamentos está
probada son: enfermedad de Kawasaki, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante crónica, neuropatía motora multifocal,
púrpura trombocitopénica idiopática, oftalmopatía de la enfermedad de Graves, neumonitis por CMV en trasplante de órgano sólido, etc.
Existe mucha controversia sobre su beneficio en la miocarditis aguda. En algún estudio reciente no se han observado mejores resultados en
los pacientes en los que se empleó.
Forma de empleo de las IGIV
Existen preparados concentrados al 5 % (5 g por cada 100 ml) y al 10 % (10 g por cada 100 ml). El empleo de uno u otro dependerá de la
experiencia del centro o del médico, así como de la tolerancia del propio paciente.
La administración por vía intravenosa debe comenzarse siempre de forma muy lenta, con una velocidad inicial (primeros 30 minutos) de 0,5
ml/kg/hora, si el preparado es al 5 %, o a la mitad si es al 10 %. Se podrá ir incrementando el ritmo de forma progresiva hasta alcanzar un
máximo que depende del preparado comercial (ver tabla 43.9). Preferiblemente, se recomienda que la primera vez que se administra Ig a un
paciente sea con un preparado al 5 %, dejándose los de mayor concentración para las posibles siguientes ocasiones.
Tabla 43.9. Ritmo de infusión recomendado de los diferentes preparados de inmunoglobulinas polivalentes para uso intravenoso
disponibles en España.
Velocidad de inicio (primeros 30 Velocidad
Preparado comercial Observaciones
min) (ml/kg/h) máxima (ml/kg/h)
Plangamma 5·% 0,6-1,2 2,4 -
Flebogamma
0,6 6 -
DIF 5·%
Flebogamma
0,6 4,8 -
DIF 10·%
Gammagard 5·% 0,5 4 Hay datos con infusión bien tolerada hasta 8 ml/kg/h
Intratec 1,3 1,8 -
Kiovig 10·% Hay datos limitados con pacientes con inmunodefiencias primarias que
0,5 6
toleran hasta 8·ml/kg/h
Octagamocta 5·% 0,6-1,0 1-5 -
Octagamocta 10·% 0,6-1,0 0,6-7,2 -
Privigen 10·% En un ensayo clínico con pacientes con inmunodefiencias primarias, la
0-3 4-8
velocidad máxima fue de 7,2·ml/kg/h
4. Inmunoglobulinas de administración subcutánea
Actualmente en algunos centros, con pacientes seleccionados, se está comenzando a sustituir el tratamiento convencional con Ig intravenosa por la
administración domiciliaria por vía subcutánea con muy buenos resultados, tanto clínicos como de mejoría en la calidad de vida, ya que disminuye
el número de visitas al hospital y los días de absentismo. Los niveles plasmáticos de IgG se mantienen más estables. Las dosis son de 100-150
mg/kg/semana (tabla 43.10).
Tabla 43.10. Inmunoglobulina polivalente subcutánea disponible en España.
Nombre comercial
(Laboratorio)
Hizentra Concentración:
(CSL Behring) 200 mg/ml
Preparados
(viales): IgG1: 62-74·%
- 5 ml, con IgG2: 22-34·%
1000·mg IgG3: 2-5 % No conservar a temperatura superior a 25 ºC. No congelar. Conservar el vial en el embalaje exterior
- 10 ml, con IgG4: 1-3 % para protegerlo de la luz. Una vez abierto el vial, se debe usar imediatamente
2000·mg IgA:
- 15 ml, con 0,05·mg/ml
3000·mg
- 20 ml, con
4000·mg
5. Anticuerpos monoclonales
En este momento, el único producto con anticuerpos monoclonales existente, empleado en la prevención de una infección, es un preparado frente
al virus respiratorio sincitial (VRS) conocido como palivizumab. Sus indicaciones actuales son las siguientes:
 Niños nacidos a las 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por
VRS.
 Niños menores de 2 años de edad que hayan requerido tratamiento para la displasia broncopulmonar durante los últimos 6 meses.
 Niños menores de 2 años de edad y con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.
Dosificación
Dosis de 15 mg/kg por vía intramuscular, administrados de forma mensual, durante los meses de la estación epidémica del VRS. Comercializado
con el nombre de Synagis (Abbvie), actualmente es una solución inyectable en dos presentaciones: 0,5 ml con 50.mg y 1 ml con 100 mg.
6. Riesgos biológicos de las inmunoglobulinas
Con los métodos de control y los procesos de fabricación actuales, las Ig pueden considerarse muy seguras respecto al riesgo de trasmisión de
virus con cubierta, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC). Con
relación a los virus pequeños o sin cubierta, como son el virus de la hepatitis A (VHA) y el parvovirus B19, son más difíciles de eliminar y depende
de la efectividad del proceso utilizado. No obstante, su transmisión es poco probable porque las Ig contienen anticuerpos específicos neutralizantes
por encima de la concentración protectora. Ante la posibilidad de transmisión de “nuevos” virus sin cubierta o de que disminuyan los anticuerpos por
debajo de las concentraciones protectoras en la mezcla de donantes, la fabricación de las nuevas especialidades de Ig incorpora etapas adicionales
de inactivación/eliminación de virus y priones, como la nanofiltración (tabla 43.11).
A pesar de que la probabilidad de transmisión viral es cada vez menor, no puede garantizarse la total seguridad de las Ig y por tanto se recomienda
utilizarlas sólo en aquellas situaciones en las que su eficacia esté demostrada, valorando siempre la relación beneficio-riesgo.
Tabla 43.11. Seguridad de las inmunoglobulinas en la transmisión de agentes infecciosos.
Agente infeccioso Tipo de agente infeccioso Seguridad de las inmunoglobulinas
VHB, VHC, VIH, virus del
Virus con cubierta Muy seguras
Nilo Occidental
VHA, parvovirus B19 Virus sin cubierta No completamente seguras. Es importante la contribución del contenido en anticuerpos específicos
vCJD Prión Desconocida
Virus actualmente
Desconocido Desconocida
desconocidos
vCJD: variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
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7. Reacciones adversas de las inmunoglobulinas
La perfusión intravenosa de Ig puede ocasionar reacciones adversas en un 5-15 % de casos, fundamentalmente fiebre, escalofríos, cefalea,
mialgias, náuseas, vómitos, tanto durante como después de la perfusión, a veces 1-2 días después. Menos frecuentes son la aparición de
taquicardia, hipotensión, meningitis aséptica, fenómenos tromboembólicos, insuficiencia renal o incluso una reacción anafiláctica.
La mayoría de las veces estos efectos adversos, sobre todo los nombrados en primer lugar, están relacionados con una alta velocidad inicial de
perfusión y suelen mejorar enlenteciendo o parando la perfusión durante 15-30 minutos. Si a pesar de esto siguen apareciendo reacciones
adversas, se recomienda la administración de 1-2 mg/kg de metilprednisolona intravenosa, 30 minutos antes del inicio de la perfusión de Ig. En
ocasiones puede ser necesaria la administración previa, durante o después, de analgésicos-antiinflamatorios, como metamizol, ácido acetilsalicílico,
ibuprofeno o antihistamínicos.
Puede aparecer una reacción anafiláctica en niños con déficit de IgA debido a la formación de anticuerpos anti-IgA por el receptor en una
administración previa de Ig. En estos casos debería elegirse un preparado con la menor cantidad posible de IgA (tablas 43.6 y 43.7), y la
administración debería ser cuidadosa y con especial observación. No está justificada la realización de una analítica para descartar un déficit de IgA
previamente a la administración de Ig.
Las Ig administradas por vía intramuscular pueden causar los mismos efectos adversos que las IGIV, además de dolor y tumefacción en la zona de
inyección, sobre todo cuando se administran antes de haber alcanzado la temperatura ambiente.
Se recomienda que la administración de Ig se realice en un lugar con personal preparado y material adecuado para atender una posible aparición
de una reacción anafiláctica.
La administración de Ig subcutánea produce de forma muy frecuente inflamación, enrojecimiento o prurito en la zona de inyección, que suelen
resolverse en 12-24 horas. La frecuencia suele disminuir tras las 10 primeras perfusiones.
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8. Interacciones de las inmunoglobulinas y las vacunas
Las Ig y otros hemoderivados administrados antes, simultáneamente o después de las vacunas, pueden entorpecer la respuesta inmunológica a
éstas. Esta interferencia se produce únicamente con las vacunas atenuadas de virus vivos, en la práctica habitual triple vírica y varicela, y es dosis-
dependiente. Por lo tanto, para la administración de vacunas e Ig se recomienda respetar los intervalos mostrados en la tabla 43.12. Para las
vacunas inactivadas, y para otras vacunas vivas como rotavirus, gripe intranasal, BCG, fiebre amarilla o fiebre tifoidea oral, con las cuales la
interferencia es nula o potencialmente mínima, no es necesario guardar ningún tipo de intervalo entre la administración de las inmunoglobulinas y
dichas vacunas.
En caso de que sea necesario administrar la vacuna triple vírica o la varicela antes de la Ig, deberá respetarse un intervalo de, al menos, 2 semanas
(idealmente 4 semanas) para no interferir con la respuesta inmunológica. Si es estrictamente necesario, se adelantará la administración de la Ig sin
respetar ese intervalo, comprobando posteriormente la seroconversión inducida por la vacuna y si no es así, se aplicará una nueva dosis de
vacuna, respetando el intervalo entre Ig y vacuna señalado en la tabla 43.12.
Tras recibir una dosis de Ig es normal la aparición transitoria de resultados falsos positivos en las pruebas serológicas para infecciones habituales.
Los anticuerpos monoclonales que se emplean para la profilaxis del virus respiratorio sincitial (palivizumab), no interfieren con las vacunas vivas, ni
con las inactivadas, por lo que no es necesario respetar ningún tipo de intervalo de administración.
Tabla 43.12. Interferencia entre inmunoglobulinas y otros hemoderivados y la administración de las vacunas triple vírica y de la varicela
Intervalo recomendado hasta la
Inmunoglobulinas y otros hemoderivados Dosis y vía de administración vacunación con triple vírica o vacuna
frente a la varicela (en meses)
INMUNOGLOBULINA POLIVALENTE
0,02-0,06 ml/kg IM (profilaxis hepatitis A) 3
0,25 ml/kg IM (profilaxis sarampión antes) 5
Inmunoglobulina intramuscular
0,5 ml/kg IM (profilaxis sarampión) 6
100-200 mg/kg IM (profilaxis varicela) 5
400 mg/kg IV (inmunodeficiencias graves) 8
400 mg/kg (varias dosis) IV
9
Inmunoglobulina intravenosa (inmunodeficiencias graves)
1000 mg/kg IV (PTI) 10
1600-2000 mg/kg IV (enf. Kawasaki) 11
INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE
Ig antiCMV* 150 mg/kg IV 6
Ig antihepatitis B 0,06 ml/kg IM 3
Ig antietánica 250 UI IM 3
Ig antirrábica 20 UI/kg IM 4
Ig antivaricela* 125 UI/10 kg IM 5
Ac. monoclonal VRS 15 ml/kg/4 sem IM Ningún intervalo
OTROS HEMODERIVADOS
Transfusión de hematíes lavados 10 ml/kg Ningún intervalo
Transfusión de hematíes lavados con adenina-salina 10 ml/kg 3
Transfusión de concentrado de hematíes 10 ml/kg 5-6
Transfusión de sangre completa 10 ml/kg 6
Transfusión de plasma o plaquetas 10 ml/kg 7
*Medicamento extranjero.
Ig: inmunoglobulinas; IM: intramuscular; IV: intravenoso; CMV: citomegalovirus; PTI: púrpura trombopénica idiopática; VRS: virus respiratorio
sincitial.
Tabla realizada a partir de modificaciones de:
- Informe de recomendaciones generales de inmunización de los CDC 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
- Guía de inmunización canadiense 2013. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p01-10-eng.php
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9. Transporte y almacenamiento
Se recomienda que las inmunoglobulinas se conserven en nevera a temperatura entre 2 y 8 ºC. En general, pueden permanecer también a
temperatura ambiente, pero sin que esta exceda de 25-30 ºC. Las características específicas de cada preparado se exponen en las tablas 43.6,
43.7 y 43.10. No se deben congelar.
Deben protegerse de la luz.
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10. Bibliografía
1. ACIP Provisional Recommendations Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome (CRS), and Mumps. Disponible en: http://www.acphd.org/media/284696/mmr-oct-
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2. Albin S, Cunningham-Rundles C. An update on the use of immunoglobulin for the treatment of immunodeficiency disorders.Immunotherapy. 2014;6:1113-26.
3. American Academy of Pediatrics. Measles. En: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, editores. Red Book 2012: Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. p. 489-99.
4. American Academy of Pediatrics. Passive immunization. En: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, editores. Red Book 2012: Report of the Committee on Infectious
Diseases, 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. p. 56-66.
5. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. En: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, editores. Red Book 2012: Report of the Committee on Infectious
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6. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, Joel Ang SJ, Curtis N, Andrews R. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group A
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7. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on inmunization. Recommendations of the Advisory Committee on immunization practices (ACIP). MMWR
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8. Department of Health. Australian Government. Passive immunisation. The Australian Immunisation Handbook, 10th Edition. Disponible
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9. Department of Health, United Kingdom. Varicella. En: Salisbury D, Ramsay M, Noakes K, editores. The Green Book: Immunisation against infectious diseases, 3rd ed. London: The
Stationery Office; 2006. Last update 19 April 2013: p. 421-42. Disponible en: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fil...
10. Department of Health, United Kingdom. IVIg Guideline Development Group of the IVIg Expert Working Group. Clinical Guidelines for Immunoglobulin Use, updated 15 november 2011.
Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/clinical-guidelines-for-immun...
11. Gilardin L, Bayry J, Kaveri SV. Intravenousimmunoglobulin as clinicalimmune-modulatingtherapy.CMAJ. 2015;187:257-64.
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13. Isogai T, Yasunaga H, Matsui H, Tanaka H, Horiguchi H, Fushimi K. Effect of Intravenous Immunoglobulin on In-Hospital Mortality for Fulminant Myocarditis: Propensity Score
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15. Oliveras Arenas M, Moraga Llop FA. Las inmunoglobulinas en la profilaxis de la varicela. An Pediatr (Barc). 2000;52:71-2.
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18. Moreno Pérez D, Moraga Llop F. Inmunoglobulinas: indicaciones, dosificación y seguridad. En Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012. Asociación Española de Pediatría.
Comité Asesor de Vacunas 2012. p. 547-61.
19. Oliveras Arenas M, Moraga Llop FA. Las inmunoglobulinas en la profilaxis de la varicela. AnPediatr (Barc). 2000;52:71-2.
20. Orange JS, Hossny EM, Weiler CR, Ballow M, Berger M, Bonilla FA, et al; Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Use of
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21. Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide. Part 5. Passive immunizing agents. April 2014. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p05-01-
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Clinical Practice: The VISPO Prospective Multicenter Study. Clin Drug Investig. 2015;35:179-85.
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Páginas webs
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http://www.who.int/topics/vaccines/en
 Vaccines & Immunizations. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
http://www.cdc.gov/vaccines
 Immunization (Academia Americana de Pediatría (AAP).
http://www.aap.org/immunization
 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
 Comité Asesor de Vacunas de la AEP.
http://vacunasaep.org
 Asociación Española de Vacunología.
http://www.vacunas.org
Libros sobre vacunaciones disponibles en Internet
 Australian Immunisation Handbook.
https://immunisationhandbook.health.gov.au/
 Canadian Immunization Guide.
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index-eng.php
 Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases.Pink Book (CDC).
 Immunisation against infectious disease. Green Book (DH).
http://www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectious...
 Immunisation Handbook (NZ).
http://immunisation.book.health.govt.nz/
 Travelers’ Health. Yellow Book (CDC).
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/table-of-contents
Fichas técnicas de las inmunoglobulinas comercializadas en España
 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
 Agencia Europea de Medicamentos o European Medicines Agency (EMA).
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/epar...
SECCIÓN VI. ASPECTOS LEGALES DE LAS VACUNAS
Se ha incluido esta sección, que hemos valorado como muy necesaria en el momento actual, dada la existencia de situaciones, de frecuencia
creciente, donde se plantea la obligatoriedad de la vacunación, el consentimiento y la renuncia a ser inmunizado y los conflictos derivados de
aquellos padres que rechazan las vacunas para sus hijos, la vacunación del personal sanitario, cuestiones relacionadas con la prescripción y la
dispensación, la compra de vacunas fuera de España, entre otros temas.
Para una información más directa, los temas de este apartado están planteados en formato de preguntas del profesional sanitario y respuestas del
abogado especialista.
CAPÍTULO DE ESTA SECCIÓN
Cap. 44. Aspectos legales de las vacunas
44. Aspectos legales de las vacunas
SECCIÓN VI. Aspectos legales de las vacunas
CAPÍTULO 44 - Aspectos legales de las vacunas
1. A modo de introducción
2. ¿Cual es la consideración legal de las vacunas ?
3. Voluntariedad-obligatoriedad de la vacunación
2.1. ¿En qué casos se puede imponer la vacunación con carácter obligatorio ?
2.2. ¿Cuál es el procedimiento administrativo y judicial para imponer la vacunación obligatoria ?
2.3. ¿En qué supuestos vienen exigiendo nuestros juzgados y tribunales la vacunación obligatoria ?
2.4. Si un profesional sanitario trabaja en unidades de riesgo, por ejemplo con inmunodeprimidos, ¿puede ser obligado a vacunarse?
¿En caso de no vacunarse, se le puede impedir al profesional sanitario el acceso a ese puesto de trabajo ?
3. Información y consentimiento informado en vacunas
3.1. ¿Quién debe informar sobre las vacunas pediátricas a los padres? ¿Es válido el prospecto a estos efectos ?
3.2. ¿Debe el equipo pediátrico exigir que los padres o representantes legales de un menor firmen un documento de consentimiento
informado para la vacunación ?
3.3. ¿La mera visita de los padres o representantes legales al centro de vacunación puede entenderse como que se presta el
consentimiento ?
3.4. ¿Es válida la autorización verbal de padres o representantes legales para la vacunación, o se precisa consentimiento informado por
escrito ?
3.5. ¿Hasta qué edad es preciso que los padres o representantes legales autoricen la vacunación de los hijos o representados ?
3.6. ¿Puede vacunarse un menor de 13 años con el solo consentimiento de uno de sus progenitores, a pesar de la oposición del otro ?
4. Renuncia a la vacunación
4.1. ¿Deben firmar algún documento los padres o tutores que se nieguen a vacunar a sus hijos ?
4.2. ¿Puede un menor de edad negarse a la vacunación ?
4.3. En el caso de personas que se niegan a vacunarse (o que rechazan la vacunación de sus hijos o representados), ¿pueden recaer
en algún tipo de responsabilidad legal si enferman ?
4.4. En el caso de una familia de padres antivacunas, ¿a partir de qué edad, si un menor desea vacunarse, puede hacerlo en contra del
deseo de sus padres ?
5. Prescripción médica obligatoria de las vacunas por denominación comercial
5.1. ¿Quiénes pueden prescribir medicamentos sujetos a prescripción médica ?
5.2. Las vacunas están sujetas a prescripción médica obligatoria
5.3. La receta médica como instrumento de prescripción
5.4. Las vacunas deben prescribirse obligatoriamente por denominación comercial
6. Atención farmacéutica: dispensación y sustitución de medicamentos
6.1. Sustituibilidad de la prescripción médica por el farmacéutico
6.2. La prescripción médica de la vacuna no es sustituible por el farmacéutico
7. Administración de vacunas por el personal de enfermería
8. Vacunación de los profesionales sanitarios
8.1. Los profesionales sanitarios que se niegan a vacunarse, ¿pueden tener una responsabilidad legal en el caso de verse implicados
en la transmisión de una enfermedad ?
8.2. ¿Es posible tomar alguna medida disciplinaria ante estos profesionales ?
9. Responsabilidad patrimonial de la Administración
9.1. ¿Cuál es la responsabilidad de la Administración sanitaria en relación con las vacunas ?
10. Responsabilidad profesional
10.1. En el caso de que un pediatra del sistema público prescriba una vacuna no incluida en el calendario vacunal. ¿Está obligado el
enfermero del sistema público a administrarla ?
10.2. ¿Cuál es el riesgo legal del profesional si tras la administración de una vacuna no incluida en el calendario oficial aparece una
reacción adversa ?
10.3. ¿Cuál es la responsabilidad legal del pediatra si recomendó no vacunar frente a una determinada enfermedad y posteriormente el
paciente la desarrolla ?
11. Calendario único de vacunación
11.1. Tras la aprobación del calendario único por parte del Ministerio de Sanidad en 2013, con una última actualización en 2017,
¿puede una Comunidad Autónoma modificarlo o debe respetarlo salvo que concurran razones epidemiológicas ?
11.2. ¿Cuáles son los límites legales que tiene un pediatra para prescribir una vacuna fuera de calendario ?
12. Situaciones especiales: compra de vacunas fuera de España
12.1. Si los padres consultan sobre la compra de vacunas no disponibles en nuestro país, ¿cuál debe ser la recomendación del
profesional, desde un punto de vista legal ?
13. Bibliografía
Tabla 44.1. El consentimiento informado en función de la edad del menor
Tabla 44.2. El consentimiento informado de un menor en contra del deseo de sus padres
Tabla 44.3. Situación legal de la prescripción de vacunas
Tabla 44.4. Tendencia a limitar la prescripción médica obligatoria a vacunas no financiadas
Tabla 44.5. Asignación de tareas de vacunación a los profesionales sanitarios
Tabla 44.6 Medicamentos sujetos y no sujetos a prescripción médica. Tipología de prescripciones
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Aspectos legales de las vacunas. Manual de vacunas en línea de la AEP
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0. A MODO DE INTRODUCCIÓN
El fenómeno de la vacunación presenta, junto a los aspectos puramente médicos y científicos —cuyo análisis no nos corresponde en el
presente capítulo—, otras cuestiones que son del máximo interés, tales como la consideración de las vacunas como uno de los instrumentos
más eficaces de las políticas de salud pública, así como la permanente controversia sobre los riesgos de la vacunación y la voluntariedad u
obligatoriedad de las vacunas.
Por citar algunos casos recientes que vienen avivando el debate social sobre la conveniencia o no de la vacunación, nos referiremos, a título
de ejemplo, a los siguientes:
 El brote de sarampión de Disneyland, en California, a principios de 2015, donde se vieron afectadas más de 100 personas en 14
estados de EE. UU.1
 El fallecimiento de un niño en Olot por difteria, en junio de 20152
 El médico italiano que fue expulsado de su colegio profesional por oponerse a las vacunas3
 Las incorrectas manifestaciones del periodista Javier Cárdenas vinculando el autismo y las vacunas 4
 Las dudas sobre la seguridad de las vacunas que el presidente Trump ha planteado en EE. UU.5
 La reaparición de enfermedades que se consideraban eliminadas (sarampión o difteria)6,7
El éxito de las vacunas y la práctica eliminación de las enfermedades infecciosas, que en otras épocas asolaron a la población infantil,
determinan que los padres tengan una percepción de riesgo muy bajo si no vacunan a sus hijos (por la protección que dispensa la protección
de grupo o rebaño) y teman por los riesgos asociados a la vacunación (pese a que los mismos, tales como el autismo, se ha demostrado que
carecen de base científica)8. Sin embargo, cuando sube la percepción del riesgo de la enfermedad, las tasas de vacunación se disparan, tal y
como ocurrió en Cataluña, donde las tasas de vacunación de difteria, tras el contagio y posterior fallecimiento del niño, se elevaron un 23 %9.
Esta controversia social tiene su proyección legal, fundamentalmente en términos de voluntariedad versus obligatoriedad, con la necesidad de
proteger derechos fundamentales tales como el derecho a la salud, a la integridad física o la libertad personal, la renuncia a la vacunación,
posibles responsabilidades derivadas de la vacunación; estas y otras cuestiones son objeto de análisis en el presente capítulo.
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1
https://elpais.com/internacional/2015/02/04/actualidad/1423016244_553593.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
2
https://www.lavanguardia.com/vida/20150627/54433067058/muere-nino-olot-difteria.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
3
https://www.abc.es/sociedad/abci-medico-italiano-no-podra-ejercer-medicina-oponerse-vacunas-201704212222_noticia.html (última consulta: 10
de octubre de 2018).
4
https://elpais.com/elpais/2017/06/07/hechos/1496855559_006331.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
5
https://www.eldiario.es/sociedad/antivacunas-Trump-salud_0_601240014.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
6
https://elpais.com/elpais/2018/08/21/ciencia/1534840912_770017.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
7
http://www.who.int/features/qa/diphtheria/es/ (última consulta: 10 de octubre de 2018).
8
https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/no-relacion-entre-vacunas-y-autismo (última consulta: 10 de octubre de 2018).
9
https://elpais.com/ccaa/2015/06/07/catalunya/1433694498_614087.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
⌂
1. ¿Cuál es la consideración legal de las vacunas?
Las vacunas están catalogadas legalmente como medicamentos especiales.
Son medicamentos los especiales los que, en cada caso, decida el legislador, por ser precisa una regulación determinada. A ellos se refiere el
artículo 8.1.d) del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de
los medicamentos y productos sanitarios (en adelante, Ley del Medicamento, abreviadamente LM).
El artículo 45 LM regula las garantías sanitarias concretas de las vacunas y demás medicamentos biológicos:
 Quedan sometidas a la regulación contenida en la propia ley y las que se determinan reglamentariamente (Real Decreto 1345/2007, de
11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso
humano fabricados industrialmente).
 Se exceptúan las preparaciones individualizadas de vacunas y alérgenos para un solo paciente.
 Por interés de la salud pública, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (en adelante AEMPS) podrá someter a
autorización previa cada lote y condicionar la comercialización a su conformidad.
El RD 1345/2007 define el medicamento inmunológico como todo medicamento consistente en vacunas, toxinas, sueros y alérgenos; también se
definen las vacunas individualizadas y los alérgenos. Asimismo, se regulan las condiciones especiales de autorización previa de lotes de fabricación
y tramitación de expedientes de registro, con previsión de modificaciones anuales para la vacuna de la gripe humana.
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2. VOLUNTARIEDAD-OBLIGATORIEDAD DE LA VACUNACIÓN
2.1. ¿En qué casos se puede imponer la vacunación con carácter obligatorio ?
2.2. ¿Cuál es el procedimiento administrativo y judicial para imponer la vacunación obligatoria ?
2.3. ¿En qué supuestos vienen exigiendo nuestros juzgados y tribunales la vacunación obligatoria ?
2.4. Si un profesional sanitario trabaja en unidades de riesgo, por ejemplo con inmunodeprimidos, ¿puede ser obligado a vacunarse? ¿En
caso de no vacunarse, se le puede impedir al profesional sanitario el acceso a ese puesto de trabajo ?
⌂
2.1 ¿En qué casos se puede imponer la vacunación con carácter obligatorio?
La vacunación en España es voluntaria, ya que nuestro ordenamiento no incorpora explícitamente el deber de vacunación y nadie puede, en
principio, ser obligado a vacunarse. Ahora bien, hay determinadas situaciones que permiten que los poderes públicos competentes impongan
la vacunación forzosa, fundamentalmente en caso de epidemias.
La primera norma de carácter general, no propiamente sanitaria, que permitiría fundamentar en determinados casos la obligatoriedad de las
vacunas es la Ley Orgánica 4/1981, de 1 de junio, de estados de alarma, excepción y sitio, cuyo art. 4 establece que:
“El Gobierno, en uso de las facultades que le otorga el artículo 116.2 de la Constitución, podrá declarar el estado de alarma, en todo o
parte del territorio nacional, cuando se produzca alguna de las siguientes alteraciones graves de la normalidad: b) “crisis sanitarias,
tales como las epidemias”.
Una vez que se produzca esta situación, el art. 12 establece que:
“La autoridad competente podrá adoptar por sí, según los casos, además de las medidas previstas en los artículos anteriores, las
establecidas en las normas para la lucha contra las enfermedades infecciosas”.
Sin embargo, esta es una norma que es de muy difícil aplicación práctica por su carácter marcadamente excepcional 10.
Por lo que se refiere a la normativa sanitaria (dejando al margen la Ley 22/1980, de 24 de abril, de modificación de la Base IV de la Ley de
Bases de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944 —en vigor, pero de dudosa aplicabilidad—11), nos referiremos en primer lugar a la
normativa en materia de salud pública y posteriormente a la normativa en materia de información y consentimiento informado.
__________
10
Solo se ha aplicado una vez en la historia de nuestro Derecho, en concreto con la aprobación del Real Decreto 1673/2010, de 4 de diciembre, por
el que se declara el estado de alarma para la normalización del servicio público esencial del transporte aéreo, con ocasión de la huelga de
controladores aéreos de diciembre de 2010 que colapsó nuestro espacio aéreo.
11
Ley 22/1980, de 24 de abril, de modificación de la Base IV de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944, en
cuyo artículo único dispone que:
“Las vacunaciones contra la viruela y la difteria y contra las infecciones tíficas y paratíficas, podrán ser declaradas obligatorias por el Gobierno
cuando, por la existencia de casos repetidos de estas enfermedades o por el estado epidémico del momento o previsible, se juzgue conveniente.
En todas las demás infecciones en que existan medios de vacunación de reconocida eficacia total o parcial y en que ésta no constituya peligro
alguno, podrán ser recomendados y, en su caso, impuestos por las autoridades sanitarias”.
2.1.a. Normativa de salud pública
Por lo que se refiere al Derecho Comunitario, el artículo 168 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea dispone que:
“Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana”.
Añadiendo, a continuación, que:
“La acción de la Unión, que complementará las políticas nacionales, se encaminará a mejorar la salud pública, prevenir las
enfermedades humanas y evitar las fuentes de peligro para la salud física y psíquica”.
En similares términos, la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea dispone en su artículo 35 que:
“Toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a beneficiarse de la atención sanitaria conforme a las condiciones
establecidas en las disposiciones nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un
alto nivel de protección de la salud humana”.
Las vacunas constituyen, sin duda, una de las herramientas más eficaces en materia de salud pública, en lo que a la prevención de
enfermedades se refiere, sin embargo, por lo que se refiere ya al Derecho interno español, apenas se hace mención en la Ley 33/2011,
4 de octubre, General de Salud Pública; en dicha ley, lejos de imponer la obligatoriedad de la vacunación, se parte de un principio
general de voluntariedad en las actuaciones de salud pública, así el art. 5.2 establece que:
“Sin perjuicio del deber de colaboración, la participación en las actuaciones de salud pública será voluntaria, salvo lo previsto en
la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas especiales en materia de salud pública”.
La regla general es, así pues, la voluntariedad, salvo lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/1986, a la que nos referimos a continuación.
La Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública establece en su art. 1 que:
“Al objeto de proteger la salud pública y prevenir su pérdida o deterioro, las autoridades sanitarias de las distintas
Administraciones Públicas podrán, dentro del ámbito de sus competencias, adoptar las medidas previstas en la presente Ley
cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad”.
Por su parte, el art. 2 señala que:
“Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control cuando se
aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria
concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad”.
Finalmente, el art. 3 dispone que:
“Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar las acciones preventivas
generales, podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de las personas que estén o hayan estado en
contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato, así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de
carácter transmisible”.
Aunque estas previsiones legales están plagadas de conceptos jurídicos indeterminados, podemos concluir que es legalmente posible
imponer la vacunación en caso de epidemia, cuando exista un riesgo colectivo para la salud pública, desplazando en dichos supuestos
el principio general de voluntariedad en la vacunación que impera en nuestro Derecho.
2.1.b. Normativa básica en materia de información y consentimiento
Finalmente, hemos de tener en cuenta la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que establece en su art. 9.2 que:
“Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad
de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones
sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido
en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el
internamiento obligatorio de personas".
El principio general de autonomía de la voluntad que establece la Ley 41/2002, cede en determinadas situaciones, donde es posible
realizar intervenciones de salud sin consentimiento de los interesados; una de esas situaciones es el riesgo para la salud pública,
remitiendo nuevamente el legislador la cuestión a la Ley Orgánica 3/1986 vista y con la preceptiva intervención de un juez que ejerza la
función de control de este tipo de decisiones.
En análogo sentido se manifiesta la normativa autonómica reguladora de los derechos de información y documentación clínica.
Así pues, a modo de conclusión, la regla general en nuestro Derecho es la no obligatoriedad de la vacunación, tanto de la
vacunación sistemática, entendida como medida de salud pública para prevenir la aparición de enfermedades (meramente
recomendada a través del calendario vacunal), como en los casos en los que el riesgo es exclusivamente individual, en ambas
situaciones es preciso el consentimiento del interesado o de sus representantes legales.
Excepcionalmente, la Ley Orgánica 3/1986 permite plantear la vacunación con carácter obligatorio en casos de epidemias y
crisis sanitarias y riesgo efectivo para la salud pública; en el resto de los casos, en los que el riesgo es exclusivamente individual,
solo sería posible obligar a la vacunación siguiendo el art. 9.2 b) Ley 41/2002:
“Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización,
consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él, sin que resulte de
aplicación a estos supuestos de riesgo individual la Ley Orgánica 3/1986".
2.1.C. El debate social sobre la obligatoriedad de las vacunas
En los apartados anteriores ha quedado expuesto el marco legal que regula la voluntariedad de la vacunación en nuestro país; sin
embargo, en los últimos tiempos ha surgido un intenso debate social sobre si procede introducir cambios normativos que favorezcan la
imposición obligatoria de la vacunación en determinados supuestos, tales como enfermedades altamente contagiosas y serias y cuando
la erradicación es posible con la adopción de tal medida coercitiva.
En este debate conviene destacar los siguientes documentos:
 Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario, emitido el 19 de enero de 2016
por el Comité de Bioética de España, disponible en: http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/es/cuestiones-
etic...
 Declaración de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) sobre la vacunación
pediátrica, de 8 de febrero de 2016, disponible en el siguiente
enlace: http://www.cgcom.es/sites/default/files/u183/declaracion_ccd_vacunacion_...
 Posicionamiento 03/2016 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), sobre
Responsabilidades individuales y colectivas de las instituciones, los profesionales y la población en relación a las vacunas, de
19 de septiembre de 2016, disponible en el siguiente enlace: http://sespas.es/wp-content/uploads/2017/01/Posicionamiento-
SESPAS-Respo...
Este debate se ha visto favorecido por las medidas de salud pública adoptadas en Italia (donde se han impuesto 10 vacunas
obligatorias y 4 fuertemente recomendadas)12 y Francia (donde se ha establecido la vacunación obligatoria de 11 enfermedades
inmunoprevenibles)13. Ambas decisiones se justifican en el alarmante descenso de las tasas de vacunación que se había producido en
sus respectivos territorios.
La situación en España, —sin caer en la autocomplacencia o la relajación— es bien distinta y todos los informes —además de los tres
citados anteriormente— reconocen que las tasas de vacunación en nuestro país son elevadas14, por ello entendemos que el debate
planteado puede ser útil cuando haya un descenso de las tasas de vacunación que comprometan la protección del efecto rebaño, con
afectación de la salud pública; adelantar cambios normativos que impusieran de forma coercitiva la vacunación, podría generar un
efecto contrario al pretendido.
__________
12
https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/italia-hace-obligatorias-10-vacunas (última consulta: 10 de octubre de 2018).
13
https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/francia-tambien-hara-oblig... (última consulta: 10 de octubre de 2018).
14
https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/cobertura-espana-2017-parte1 (última consulta 10 de octubre de 2018).
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2.2. ¿Cuál es el procedimiento administrativo y judicial para imponer la vacunación obligatoria?
La Administración solo puede imponer la vacunación obligatoria, previa autorización judicial. Según nuestro Tribunal Constitucional, la
adopción de medidas coercitivas que puedan comprometer la integridad física exige:
a. Que se persiga un fin constitucionalmente legítimo, en este caso, el derecho a la protección integral de la salud que se consagra en
el art. 43 de la Constitución.
b. Que su decisión venga amparada por una norma con rango de ley (principio de legalidad), en este sentido el art. 3 de la Ley
Orgánica 3/1986 permite adoptar “cualquier medida apropiada”.
c. Respeto al principio de proporcionalidad: idoneidad, necesidad y proporcionada en sentido estricto.
d. Que sea acordada por la autoridad judicial. La jurisdicción competente en la materia es la contencioso-administrativa, en base al
art. 8.6 párrafo segundo de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa que establece:
“Asimismo, corresponderá a los Juzgados de lo Contencioso-Administrativo la autorización o ratificación judicial de las medidas que
las autoridades sanitarias consideren urgentes y necesarias para la salud pública e impliquen privación o restricción de la libertad o
de otro derecho fundamental”. Son muy escasos los supuestos en que los Juzgados y Tribunales hacen uso de esta potestad por
motivos de salud pública siendo, en cambio, más frecuentes los supuestos de internamientos forzosos por razones psiquiátricas.
No se concreta en la norma cuál es el procedimiento judicial que debe seguirse para acordar la medida coactiva de vacunación obligatoria, si
bien se viene aplicando con carácter analógico el procedimiento previsto en el art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, relativo al
internamiento no voluntario por razón de trastorno psiquiátrico, que exige la autorización judicial previa a la adopción de la medida, salvo
razones de urgencia que exijan la inmediatez de la medida y posterior ratificación del juez15.
A estos condicionantes se añade, según el Tribunal Constitucional, una última limitación “La ejecución de tales intervenciones corporales se
habrá de efectuar por personal sanitario que deberá ser personal médico especializado en el supuesto de intervenciones graves que lo
requieran por sus características” y “la práctica de la intervención se ha de llevar a cabo con respeto de la dignidad de la persona, sin que en
ningún caso pueda constituir, en sí misma o por la forma de realizarla, un trato inhumano o degradante, aspectos éstos sobre los que pesa
una prohibición absoluta (arts. 10.1 y 15 CE)”.
__________
15
Se declara la inconstitucionalidad de los incisos destacados del apartado 1 por SSTC 131/2010 y 132/2010, de 2 de diciembre (Ref. BOE-A-2011-
274), por razones formales, al no estar regulada la materia por Ley Orgánica, si bien no se declara la nulidad de los referidos incisos para evitar un
vacío indeseable en el Ordenamiento jurídico, máxime no habiéndose cuestionado su contenido material, hasta que el Legislador, proceda a regular
la medida de internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico mediante ley orgánica, tarea aún pendiente de llevar a cabo, como reitera
la STC 141/2012, de 2 de julio.
Sobre la STC 141/2012, de 2 de julio, en la que el TC analiza sistemáticamente las garantías de los ingresos psiquiátricos urgentes, véase El
ingreso psiquiátrico involuntario de carácter urgente: una revisión tras la STC 141/2012, de 2 de julio, disponible
en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352012000400011 (última consulta: 10 de octubre de 2018).
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2.3 ¿En qué supuestos vienen exigiendo nuestros juzgados y tribunales la vacunación obligatoria?
Tal y como se ha expuesto en el apartado anterior, la Administración sólo puede imponer la vacunación con carácter obligatorio previa
autorización judicial. ¿En qué casos han obligado nuestros juzgados y tribunales a vacunar?
El supuesto más conocido es el Auto del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo número 5 de Granada, de 24 de diciembre de
2010, en el que se abordaba un brote de sarampión en un Colegio Público del Barrio del Albaicín en Granada, donde se detectaron 36 casos
confirmados a 18 de noviembre de 2010, pese a lo cual algunos padres se negaban a vacunar a sus hijos, lo que hacía imposible proteger a
niños menores de 12/15 meses (no pueden ser vacunados por edad) y a los adultos susceptibles de contagiarse.
Ante esta situación la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía solicitó al Juzgado la vacunación forzosa de los 35 niños cuyos padres se
negaban a autorizar la vacunación. El Auto judicial procedió a autorizar la vacunación obligatoria con la siguiente argumentación:
“Entendemos que no suscita debate que la medida solicitada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía persigue un fin
constitucionalmente legítimo; que su adopción se encuentra amparada por una norma de rango legal; y que existe proporcionalidad de la
medida de manera que es idónea y necesaria a los fines constitucionalmente legítimos que se pretenden, sin implicar un sacrificio
desmedido…“, debiendo llevarse a cabo la vacunación en el Colegio Público, en el Centro de Salud o en el domicilio de los menores, por
personal sanitario especializado, sin que pueda en ningún caso constituir, por la forma de realizarla, un trato inhumano o degradante,
pudiendo la Autoridad Sanitaria requerir el auxilio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, si fuere necesario.
Otros pronunciamientos judiciales a destacar son aquellos en las que se analizan las consecuencias de la decisión de no vacunar en relación
con la admisión en centros educativos:
 Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Catalunya, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 28 de marzo de 2000,
en el que se impugnaba la resolución de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) dejando sin efecto la matrícula de una
menor en una Escola Bressol vinculada a la UAB por la negativa de los padres a que se le inoculara cualquier tipo de vacuna,
entendiendo la Sala que la anulación de la matrícula no vulnera el derecho a la educación: "Así pues, no estamos aquí ante una
vulneración del derecho a la educación, de lo que es buena prueba la admisión de la menor en la escuela, sino ante el
incumplimiento de unas obligaciones que tienen como finalidad la prevención de enfermedades, y que se traducen en la práctica en
la exigencia de acreditar las vacunaciones sistemáticas que le corresponden por su edad, que responden a la idea de obtener una
inmunidad del grupo que, además de proteger del contagio a los individuos no vacunados por contraindicaciones individuales,
permite la eliminación de la enfermedad de un área geográfica determinada, e incluso a nivel mundial”.
 Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Rioja, Sala Contencioso Administrativo, 2 de abril de 2002, en la que se
impugnaba la Resolución de la Comunidad Autónoma dejando sin efecto la concesión de una plaza en una guardería infantil a una
menor al incumplir los requisitos de vacunación necesarios para su admisión “nada impide tal opción alternativa y nada obliga a una
vacunación que decididamente se rechaza. No puede desconocerse la potestad de la Administración para imponer tal exigencia a
quien pretenda acogerse a los servicios de Guardería, negando la admisión a los niños que no la cumplan, dado que la medida
profiláctica aplicada resulta sanitariamente recomendable para la salud de todos los componentes del grupo. … resultó conforme a
Derecho denegar la admisión de éste a la guardería infantil si se incumplió el requisito del sometimiento a la vacunación oficial
normativamente impuesta a tal fin”.
En ambos supuestos, si bien no se puede imponer la vacunación al menor cuyos padres no prestan su autorización, se declara ajustado a
Derecho no permitir la incorporación del menor no vacunado a la actividad educativa.
En esta línea se enmarca la propuesta aprobada en el Ayuntamiento de Barcelona para estudiar la obligatoriedad de estar al día de vacunas
para acceder a las guarderías públicas16.
Ya hay países de nuestro entorno donde se está condicionando el acceso a las guarderías a que los niños estén vacunados 17, o en Italia,
donde los niños de hasta los 6 años de edad, nacidos a partir de 2017, deberán acreditar estar vacunados (o una condición eximente
aceptada) para acceder a los centros escolares públicos y privados. La falta de cumplimiento de este requisito puede conllevar sanciones
económicas18.
__________
16
https://www.redaccionmedica.com/autonomias/cataluna/barcelona-estudiara-obligar-a-vacunarese-a-los-ninos-que-vayan-a-guarderias-
6373 (última consulta: 10 de octubre de 2018).
17
https://www.elconfidencial.com/mundo/2018-08-27/holanda-medidas-antivacunas-
guarderias_1608255/?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_campaign=BotoneraWeb (última consulta: 10 de octubre de 2018).
18
Vid. nota al pie 12.
⌂
2.4 Si un profesional sanitario trabaja en unidades de riesgo, por ejemplo con inmunodeprimidos, ¿puede ser obligado a vacunarse? ¿En
caso de no vacunarse, se le puede impedir al profesional sanitario el acceso a ese puesto de trabajo?
La profesiones sanitarias constituyen un grupo de riesgo, motivo por el que forman un grupo diana en materia de vacunación, tanto por
razones de salud pública (protegerlos del riesgo de contraer determinadas enfermedades, evitar que puedan ser fuente de contagio para
terceros y, por último, colaborar en la aplicación del calendario vacunal) como de salud laboral (protegerlos del riesgo de la exposición al
contagio o complicaciones de la adquisición de enfermedades infecciosas en el lugar de trabajo y evitar el absentismo por adquisición de
enfermedades infecciosas en el desempeño de sus funciones).
Sin embargo, las tasas de vacunación de los profesionales son muy bajas, fundamentalmente por razones culturales, la baja percepción del
riesgo de la enfermedad, las dudas sobre la efectividad de las vacunas de algunos profesionales y, finalmente, porque no hay ninguna norma
que imponga la vacunación, siendo sólo obligatoria cuando sea preciso para proteger la salud pública en caso de necesidad y cuando haya
grave riesgo para la salud de la población.
La vacunación es, como para cualquier ciudadano, un derecho también para el profesional sanitario, en este sentido la Ley 33/2011, 4 de
octubre, General de Salud Pública establece que la participación en las actuaciones de salud pública será voluntaria salvo lo previsto en la
Ley Orgánica 3/1986 de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. Ello no obstante hay que tener en cuenta que:
 La Ley 55/2003 de 16 de diciembre del Estatuto Marco del Personal Estatutario de Servicios de Salud, exige como deber prestar
colaboración profesional por razones de urgencia o necesidad (art. 19 f).
 Ley 33/2011 General de Salud Pública impone en su art. 8 a todos los ciudadanos un deber de colaboración en salud pública,
absteniéndose de realizar conductas que dificulten, impidan o falseen su ejecución; con mayor motivo deben colaborar los
 Y tienen el deber de cumplir las normas relativas a la seguridad y salud en el trabajo.
 La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de Riesgos Laborales, establece las obligaciones de la empresa para garantizar
la salud y seguridad de los trabajadores en relación con los riesgos derivados del trabajo, en concreto, el art. 22 Vigilancia de la
salud, establece que:
1. El empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los
riesgos inherentes al trabajo.
Esta vigilancia sólo podrá llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento. De este carácter voluntario sólo
se exceptuarán, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los
reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los
trabajadores o para verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás
trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa o cuando así esté establecido en una disposición legal
en relación con la protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad.
Los riesgos biológicos inherentes a la actividad sanitaria permiten sostener que estamos ante uno de los supuestos de excepción a la
voluntariedad del reconocimiento médico de salud para los profesionales sanitarios.
 Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a
agentes biológicos durante el trabajo, establece en su art. 8.3, relativo a la vigilancia de la salud de los trabajadores, que:
Cuando exista riesgo por exposición a agentes biológicos para los que haya vacunas eficaces, éstas deberán ponerse a
disposición de los trabajadores, informándoles de las ventajas e inconvenientes de la vacunación. Cuando los empresarios
ofrezcan las vacunas deberán tener en cuenta las recomendaciones prácticas contenidas en el anexo VI de este Real Decreto 19.
Lo dispuesto en el párrafo anterior será también de aplicación en relación con otras medidas de preexposición eficaz que
permitan realizar una adecuada prevención primaria. El ofrecimiento al trabajador de la medida correspondiente, y su aceptación
de la misma, deberán constar por escrito.
Se establece pues en el citado Real Decreto, la información y puesta a disposición de las vacunas existentes, sin que de dicha norma pueda
deducirse obligatoriedad alguna de vacunación de los profesionales sanitarios.
 Real Decreto 592/2014, de 11 de julio, por el que se regulan las prácticas académicas externas de los estudiantes universitarios,
que se acogerán a las leyes de los trabajadores sanitarios durante la realización de las prácticas en centro sanitarios. El art. 9.f)
establece el derecho de los estudiantes en prácticas académicas externas: a recibir, por parte de la entidad colaboradora,
información de la normativa de seguridad y prevención de riesgos laborales.
 Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, en cuanto encargados
de la captación, indicación, vacunación y registro de las vacunas administradas a los profesionales sanitarios.
 Orden ESS/1451/2013, de 29 de julio, por la que se establecen disposiciones para la prevención de lesiones causadas por
instrumentos cortantes y punzantes en el sector sanitario y hospitalario, dispone en su artículo 6: 3. Si la evaluación mencionada en
el artículo 5 revela que existe un riesgo para la salud y la seguridad de los trabajadores debido a la exposición a agentes biológicos
para los que existen vacunas eficaces, la vacunación debe ser ofrecida a dichos trabajadores. 4. La vacunación y, si fuera
necesario, su recordatorio se debe realizar conforme a la legislación y a las recomendaciones de las autoridades sanitarias,
incluyendo la determinación del tipo de vacunas. a) Se debe informar a los trabajadores de los beneficios y desventajas de la
vacunación y de la no vacunación, incluyendo el posible impacto en su salud y en la de su entorno. b) La vacunación debe
ofrecerse de manera gratuita a todos los trabajadores y a los estudiantes que realicen actividades sanitarias y afines en el lugar de
trabajo. En el caso de no aceptación de la vacunación ofertada deberá quedar constancia escrita de esta decisión.
La Orden plantea, una vez más el ofrecimiento de la vacunación a los trabajadores sanitarios, con información de riesgos y
beneficios, de forma gratuita y dejar constancia escrita, en su caso, de la negativa del profesional sanitario a la vacunación.
Así pues, legalmente, no se podría impedir a profesionales sanitarios no vacunados el acceso al puesto de trabajo en unidades de
inmunodeprimidos y similares, salvo que exista un riesgo grave para la salud pública y, en todo caso, dicha medida debería ser sometida a la
autorización judicial; de lo contrario se infringirían dos derechos fundamentales: derecho a la integridad e indemnidad (artículos 15, 16 y 18 de
la Constitución) y derecho al trabajo (artículo 35 de la Constitución). Así pues, los servicios asistenciales no pueden imponer la
vacunación obligatoria (medidas ablativas) a los profesionales sanitarios, ni impedirles trabajar si no se vacunan, aunque se trate
de unidades de riesgo elevado20.
Ahora bien, es cierto que la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, publicó en 2001 un
Protocolo de Vigilancia Sanitaria para Agentes Biológicos en el que, tras recomendar las vacunas que, como norma general, se han de
administrar al personal sanitario, establece que: Los trabajadores que rechacen la vacunación deben dejar constancia escrita de la negativa
en su ficha personal, en cuyo cayo se valorará el NO APTO. Sin embargo, dichos protocolos carecen de carácter vinculante y son meras
recomendaciones; de modo que una eventual calificación de no apto de un trabajador sanitario para prestar servicios en una determinada
unidad debería ser sometida a autorización judicial, tal y como se ha expuesto en el párrafo anterior.
__________
19
ANEXO VI Recomendaciones prácticas para la vacunación:
- Cuando la evaluación a que se refiere el artículo 4 demuestre la existencia de un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores por
exposición a agentes biológicos contra los que existan vacunas eficaces, el empresario deberá ofrecer dicha vacunación.
- Deberá informarse a los trabajadores sobre las ventajas e inconvenientes tanto de la vacunación como de la no vacunación.
- La vacunación ofrecida a los trabajadores no acarreará a éstos gasto alguno.
- Podrá elaborarse un certificado de vacunación que se expedirá al trabajador referido y, cuando así se solicite, a las autoridades sanitarias.
- Lo dispuesto en los apartados anteriores será de aplicación a las medidas a las que se refiere el segundo párrafo del apartado 3 del artículo 8.
20
El Anteproyecto de LGSP establecía al respecto (art. 69.6) que: “Los profesionales sanitarios tienen absoluta libertad en decidir si se vacunan o
no frente a enfermedades que pueden transmitir a los pacientes e incluso de aquellas que transmitidas a ciertos pacientes pueden acarrearles
consecuencias graves. Esta libertad acarrea la necesidad ineludible de que estos profesionales informen de su situación de no vacunación y
adopten medidas de prevención adecuadas durante los periodos en que la enfermedad objeto de vacunación es prevalente. Una vez informados,
los pacientes pueden decidir que ese personal sanitario no les atienda".
⌂
3. Información y consentimiento informado en vacunas
3.1. ¿Quién debe informar sobre las vacunas pediátricas a los padres? ¿Es válido el prospecto a estos efectos ?
informado para la vacunación ?
3.3. ¿La mera visita de los padres o representantes legales al centro de vacunación puede entenderse como que se presta el
consentimiento ?
3.4. ¿Es válida la autorización verbal de padres o representantes legales para la vacunación, o se precisa consentimiento informado por
escrito ?
3.5. ¿Hasta qué edad es preciso que los padres o representantes legales autoricen la vacunación de los hijos o representados ?
3.6. ¿Puede vacunarse un menor de 13 años con el solo consentimiento de uno de sus progenitores, a pesar de la oposición del otro ?
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3.1. ¿Quién debe informar sobre las vacunas pediátricas a los padres? ¿Es válido el prospecto a estos efectos?
La Ley 41/2002 dispone en su art. 2.6 que:
“Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al
cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente”.
Se impone así para los profesionales el deber de cumplir no sólo la lex artis material, concretada en la correcta prestación de las técnicas
médicas propias de cada especialidad, sino también la lex artis formal, integrada por el cumplimiento de los deberes de información y
documentación clínicas y el respeto a la autonomía de la voluntad del paciente; ambas manifestaciones de la lex artis se colocan en un plano
de igualdad y vinculan por igual a los profesionales.
Tal y como establece el Tribunal Constitucional (Sentencia 37/2011, de 28 de marzo) información y consentimiento son dos derechos
íntimamente relacionados, pues sólo si se dispone de la información adecuada se podrá prestar libremente el consentimiento.
La información se configura en el art. 4.2 Ley 41/2002 como un elemento esencial, entendida como proceso gradual, continuado en el tiempo,
esencialmente verbal, dejando constancia en la historia clínica, adecuada, verdadera, comprensible, sobre la finalidad y naturaleza de cada
intervención, riesgos y consecuencias para la toma de decisiones.
En materia de vacunación se plantean dudas sobre cuál es el medio idóneo para proveer de esa información adecuada a los padres o
representantes legales, si basta con el prospecto de la vacuna o si es precisa una información detallada sobre la finalidad, naturaleza, riesgos
y consecuencias de cada vacuna que se administra.
En lo relativo al prospecto, el mismo se configura como una garantía de información al paciente en el art. 15.3 del Real Decreto Legislativo
1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios:
"3. El prospecto, que se elaborará de acuerdo con el contenido de la ficha técnica, proporcionará a los pacientes información suficiente
sobre la denominación del principio activo, identificación del medicamento y su titular e instrucciones para su administración, empleo y
conservación, así como sobre los efectos adversos, interacciones, contraindicaciones, en especial los efectos sobre la conducción de
vehículos a motor, y otros datos que se determinen reglamentariamente con el fin de promover su más correcto uso y la observancia
del tratamiento prescrito, así como las medidas a adoptar en caso de intoxicación. El prospecto deberá ser legible, claro, asegurando su
comprensión por el paciente y reduciendo al mínimo los términos de naturaleza técnica”.
De acuerdo con ello, la Sentencia de la Audiencia Nacional, Secc. 4.ª, de 4 de abril de 2012, entiende que el prospecto se considera válido a
efectos de información al estar el mismo singularmente dirigido al paciente. Así pues, con carácter general, el prospecto de los
medicamentos se considera válido para información, al estar el mismo singularmente dirigido al paciente.
Sin embargo, esta previsión legal se aleja de la práctica diaria en materia de vacunación, pues lo cierto es que en la mayoría de los casos no
hay un acceso previo de los padres al prospecto para decidir si vacuna o no a sus hijos. La realidad de nuestros centros nos demuestra
que son los profesionales sanitarios, pediatras y enfermería, los que informan a los padres sobre los riesgos y beneficios de las
vacunas. Con el fin de alcanzar las máximas coberturas vacunales, los equipos pediátricos deben colaborar en garantizar una información
adecuada, con especial atención a los padres que puedan tener recelos a las vacunas.
El equipo pediátrico debe suministrar a los padres información completa y entendible (verbal/escrita –opcional-) sobre las vacunas que
pueden recibir sus hijos, incluyendo a todas las vacunas autorizadas e indicadas, estén o no financiadas por el SNS.
El equipo pediátrico debe anotar en la historia clínica que se informa a los padres de todas las vacunas recomendadas para la
prevención de enfermedades, estén o no financiadas; si no consta en la historia clínica anotación sobre información suministrada a los
padres en relación a una vacuna no financiada y hay enfermedad prevenible (p. ej. Bexero/meningitis), pueden ser útiles las hojas
informativas que están disponibles en muchos Centros de Salud o consultas pediátricas. Es preciso alertar que estas hojas son muy útiles a
los efectos meramente informativos, pero en ningún caso son válidas como prescripción de las vacunas a efectos de su posterior
dispensación en oficina de farmacia.
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informado para la vacunación?
En lo referente al consentimiento informado por escrito, no forma parte de la práctica habitual su exigencia en relación con las
vacunas, considerando que los padres o representantes legales están prestando dicho consentimiento de forma tácita por el mero hecho de
acudir a un centro médico a solicitar una determinada vacuna, o que basta con el mero consentimiento verbal de los padres o representantes
legales.
El Consentimiento informado se regula en el art.8.2 de la Ley 41/2002:
“El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.
Se configura así el consentimiento como la principal manifestación de la autonomía voluntad en la relación médico-paciente, es
esencialmente verbal, sólo debe constar por escrito en casos excepcionales tasados por la Ley 41/2002, si bien es cierto que se utilizan al
efecto conceptos jurídicos indeterminados. Así pues, la exigencia del consentimiento por escrito vendrá determinada por el hecho de que la
vacunación se considere un procedimiento invasor que suponga riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud.
Tal y como establece el Tribunal Constitucional (Sentencia 37/2011, de 28 de marzo), la ausencia del consentimiento informado puede
suponer una vulneración del derecho fundamental a la integridad física consagrada en el artículo 15.1 de la Constitución española si bien
aclara que la mera falta del consentimiento no supone violación del derecho fundamental a la integridad física, siendo preciso atender a las
circunstancias del caso, pues no se trata de un derecho absoluto e ilimitado, pudiendo ceder ante intereses constitucionalmente relevantes.
La regulación del consentimiento supone una doble garantía: para el paciente, que le permite hacer efectivo el derecho fundamental a la
integridad física respecto a las actuaciones médicas que se le efectúen; y para el médico, una garantía de la legitimidad del acto médico.
Una reciente doctrina del Tribunal Supremo, flexibiliza el uso del consentimiento informado en relación con las vacunas:
 Sentencia del Tribunal Supremo, de 9 de octubre de 2012, en relación a un cuadro de Guillain-Barré tras la inoculación a un
varón sano de 37 años de edad de la vacuna de la gripe correspondiente a la campaña 2002-3, afirma que: “En cuanto al primero,
es decir, el referido al consentimiento informado al que también se refiere el segundo, ya que en supuestos como el presente,
vacunación en todo caso voluntaria si bien aconsejada y promovida por la Administración por los beneficios sociales que de la
misma derivan, es bastante con que en el acto de la inoculación del virus se advierta verbalmente a la persona que lo recibe de
aquellas consecuencias leves que pueden presentarse y que desaparecerán en breve tiempo y se indique los medios para paliar
sus efectos".
 Sentencia del Tribunal Supremo, de 12 de septiembre de 2012, es mucho más restrictiva sobre los riesgos que se deben
informar, por entender que: "y, en fin, porque la administración de la vacuna contra la varicela no integra un acto de medicina
satisfactiva sino curativa en la que el consentimiento informado no alcanza a aquellos riesgos que no tienen un carácter típico, por
no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional, como es aquí el
caso, en que la prueba practicada resulta que la cerebelitis posvacunal es rarísima". Esta tesis es más favorable a fomentar el uso
de las vacunas, pues una información detallada sobre los riesgos de la vacunación podría provocar un descenso significativo de las
tasas de cobertura vacunal, con el riesgo de la inmunización, tanto individual como de grupo.
Ello no obstante, hay situaciones en las que se condena por no haber informado sobre riesgos excepcionales en relación con las vacunas, tal
y como veremos en el siguiente apartado.
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3.3 ¿La mera visita de los padres o representantes legales al centro de vacunación puede entenderse como que se presta el
consentimiento?
La cuestión hace referencia a la validez del consentimiento tácito que supone la voluntariedad de los padres que llevan al menor al centro de
vacunación y que ha sido una justificación muy extendida para legitimar la vacunación.
Esta era la argumentación del SACYL en la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de 2 de enero de 2012:
“El simple hecho de que los demandantes acudieran al centro de salud para la administración a su hijo de la vacuna triple vírica supone
un consentimiento para la misma”.
Sin embargo, dicha argumentación no fue tenida en cuenta:
“Esta Sala no alberga duda de que si bien los padres consintieron la inoculación de la vacuna de la triple viral - imposible de realizar sin
su personal y directa colaboración dada la edad del niño-, sin embargo, no fueron informados ni advertidos del que, aunque muy
excepcional, posible riesgo de encefalitis secuente a su administración: no consta ningún consentimiento informado por escrito en tal
sentido, ni obra referencia alguna en la historia clínica…”
Condenando al SACYL por no dar consentimiento informado de la vacuna triple vírica, causante de encefalitis y tetraparesia espástica, que
provocó un 92 % de minusvalía a un menor de 15 meses de edad. Lo que se indemniza es “el daño moral derivado de haber privado al
paciente de la información necesaria sobre los posibles riesgos y complicaciones, a fin de que adoptase la decisión que reputaba más
conveniente”. La Sala concluye afirmando que “Sin perjuicio de reconocer que probablemente no exista en el campo de la prevención ninguna
medida con mejor relación beneficio/coste y beneficio/riesgos que la de las vacunaciones, sí hubo violación del derecho de los recurrentes a
poder optar por rechazar sin más la vacunación de su hijo tras la información que la Administración sanitaria pudo y debió suministrarles”.
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3.4 ¿Es válida la autorización verbal de padres o representantes legales para la vacunación, o se precisa consentimiento informado por
escrito?
Tal y como se expuso anteriormente, si bien el consentimiento informado es esencialmente verbal, el mismo debe prestarse por escrito en
cirugías, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y en, general en procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusión negativa para la salud.
Pese a la seguridad de las vacunas, es cierto que, ocasionalmente, se producen eventos adversos de extrema gravedad y que se trata de un
procedimiento -mínimamente- invasivo, por lo que jurídicamente sería posible sostener que no sería válido el consentimiento verbal, siendo
necesario que el mismo constara por escrito, sobre todo si tenemos en cuenta la doctrina del Tribunal Supremo que exige informar de los
riesgos frecuentes y de los excepcionalmente graves, en el mismo sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León
señala que “debemos entender exigible la obligación de informar sobre las posibles complicaciones señaladamente graves, como la que aquí
nos ocupa, por más que se trate de un riesgo poco frecuente”.
Como quiera que la práctica —no se informa de los riesgos más graves de las vacunas y no se exige el consentimiento escrito— está muy
alejada de las exigencias jurídicas —muchos Tribunales empiezan a hacer una aplicación excesivamente rigurosa de la obligación de
informar, incluso en casos en los que consta un consentimiento específico— y que las reacciones adversas a las vacunas pueden ser
excepcionalmente graves, convendría tener en cuenta que el consentimiento es un medio de prueba de la realidad de la información, por lo
que el riesgo legal podría reducirse de forma considerable si se mejoran los instrumentos de información y se deja constancia de ello en la
historia clínica. En último término, en relación con la cuestión planteada, téngase en cuenta lo expuesto en los apartados 2.1 y 2.2, a los que
nos remitimos para evitar reiteraciones innecesarias.
Por tanto, siguiendo la doctrina más reciente del Tribunal Supremo, aun no siendo imprescindible disponer de un consentimiento
informado explícito para administrar las vacunas incluidas en los calendarios oficiales de vacunación, sigue habiendo resoluciones
judiciales muy exigentes en materia de información y consentimiento, por lo que, en todo caso, resulta recomendable, como
mínimo, anotar en la historia clínica del paciente que el acto de la vacunación ha sido realizado de acuerdo con los padres (o con
consentimiento verbal informado de los padres o tutores) y que los mismos han sido informados de las consecuencias leves que
pueden presentarse, de los medios para paliar sus efectos, así como de la duración prevista de las mismas.
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3.5. ¿Hasta qué edad es preciso que los padres o representantes legales autoricen la vacunación de los hijos o representados?
Para mejor comprensión de esta cuestión, que se vio afectada por importantes cambios legislativos en el año 2015, distinguiremos dos
etapas en el desarrollo y en las capacidades del menor: de 0 a 16 años y de 16 a 18 años.
- Menores, de 0 a 16 años de edad
Según establece el art. 9.3 c) de la Ley 41/2002 (en su redacción por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección
a la infancia y adolescencia, que entró en vigor el pasado 18 de agosto de 2015): “Se otorgará el consentimiento por representación c)
Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el
consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de
la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor".
Para comprender el alcance del derecho que tiene el menor a ser oído y escuchado, la Ley 41/2002 en su redacción actual remite la cuestión
al artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de Protección Jurídica del menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley
de Enjuiciamiento Civil (en su redacción por la reciente Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación sistema de protección a la
infancia y adolescencia, que entró en vigor el pasado 12 de agosto de 2015), que establece que en su Artículo 9 el derecho a ser oído y
escuchado:
1. El menor tiene derecho a ser oído y escuchado sin discriminación alguna por edad, discapacidad o cualquier otra circunstancia,
tanto en el ámbito familiar como en cualquier procedimiento administrativo, judicial o de mediación en que esté afectado y que
conduzca a una decisión que incida en su esfera personal, familiar o social, teniéndose debidamente en cuenta sus opiniones, en
función de su edad y madurez. Para ello, el menor deberá recibir la información que le permita el ejercicio de este derecho en un
lenguaje comprensible, en formatos accesibles y adaptados a sus circunstancias.
En los procedimientos judiciales o administrativos, las comparecencias o audiencias del menor tendrán carácter preferente, y se
realizarán de forma adecuada a su situación y desarrollo evolutivo, con la asistencia, si fuera necesario, de profesionales cualificados o
expertos, cuidando preservar su intimidad y utilizando un lenguaje que sea comprensible para él, en formatos accesibles y adaptados a
sus circunstancias informándole tanto de lo que se le pregunta como de las consecuencias de su opinión, con pleno respeto a todas las
garantías del procedimiento.
Se garantizará que el menor, cuando tenga suficiente madurez, pueda ejercitar este derecho por sí mismo o a través de la persona que
designe para que le represente. La madurez habrá de valorarse por personal especializado, teniendo en cuenta tanto el desarrollo
evolutivo del menor como su capacidad para comprender y evaluar el asunto concreto a tratar en cada caso. Se considera, en todo
caso, que tiene suficiente madurez cuando tenga doce años cumplidos.
Para garantizar que el menor pueda ejercitar este derecho por sí mismo será asistido, en su caso, por intérpretes. El menor podrá
expresar su opinión verbalmente o a través de formas no verbales de comunicación.
No obstante, cuando ello no sea posible o no convenga al interés del menor se podrá conocer la opinión del menor por medio de sus
representantes legales, siempre que no tengan intereses contrapuestos a los suyos, o a través de otras personas que, por su profesión
o relación de especial confianza con él, puedan transmitirla objetivamente.
2. Siempre que en vía administrativa o judicial se deniegue la comparecencia o audiencia de los menores directamente o por medio
de persona que le represente, la resolución será motivada en el interés superior del menor y comunicada al Ministerio Fiscal, al
menor y, en su caso, a su representante, indicando explícitamente los recursos existentes contra tal decisión. En las resoluciones
sobre el fondo habrá de hacerse constar, en su caso, el resultado de la audiencia al menor, así como su valoración.
De acuerdo con los preceptos transcritos, el menor de edad desde los 0 hasta los 16 años carece de capacidad para consentir,
correspondiendo esta facultad al representante legal, sin perjuicio de lo cual el menor será oído y escuchado y sus opiniones se
tendrán en cuenta en función de su edad y de su madurez, que será valorada por personal especializado; se presume en todo caso dicha
madurez a partir de los 12 años de edad.
Podemos afirmar, pues, que en este punto el cambio legislativo no ha sido sustancial, limitándose el legislador a regular de forma más precisa
el derecho del menor a ser oído y escuchado, pero manteniendo el mismo criterio para que las opiniones del menor sean tenidas en cuenta:
las condiciones particulares del menor en cuanto a madurez y desarrollo evolutivo y, en todo caso, a partir de los 12 años de edad.
- Menores, de 16 a 18 años de edad
Según establece el art. 9.4 de la Ley 41/2002 (en su redacción por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a
la infancia y adolescencia, que entró en vigor el 18 de agosto de 2015):
3. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado
anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación.
No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según
el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del
mismo.
4. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter
general sobre mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación.
En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o
de hecho en cualquiera de los supuestos descritos en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor
beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en
conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo
que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las
medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un
deber y de estado de necesidad.
5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que
haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo
posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán
las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del
diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda
prestar por sí su consentimiento.
En este punto la reforma legal de la Ley 26/2105 sí que introduce un cambio sustancial en el régimen jurídico del menor maduro, con una
pérdida importante de autonomía personal en los casos de riesgo grave para la vida o la salud del menor:
 Por un lado, con carácter general, mantiene su capacidad para prestar el consentimiento a partir de los 16 años de edad,
alcanzando así la denominada mayoría de edad sanitaria.
 En cambio, en los casos de grave riesgo para la vida o salud del menor, a criterio del facultativo, el menor pierde la
capacidad de prestar el consentimiento a favor de su representante legal, después de haber oído y tenido en cuenta la
capacidad del menor (a diferencia de lo que ocurría antes de la reforma de 2015, donde el menor a partir de los 16 años de edad
conservaba la capacidad de consentir incluso en los casos de grave riesgo, siendo los padres informados y tomando en
consideración su opinión al respecto). Se podría afirmar que en el nuevo marco legal, el menor maduro es menos maduro, pues se
le limitan sus facultades de autodeterminación en materia sanitaria en los casos de grave riesgo.
En la medida en que la vacunación es de carácter voluntario y su aplicación no entraría en el supuesto de grave riesgo para la vida o la salud
del menor, entendemos que procede aplicar, en lo que a las vacunas se refiere, el criterio de la mayoría de edad sanitaria a partir de los
16 años, pudiendo el menor consentir o rechazar la vacunación.
Tabla 44.1. El consentimiento informado en función de la edad del menor.
Edad en
Consentimiento Audiencia
años
No procede legalmente audiencia al menor, salvo que concurran condiciones de
De 0 a 12 Representante legal
madurez a criterio de personal especializado
De 12 a 16 Representante legal Después de haber oído y escuchado al menor
Con carácter general: el menor (alcanza la mayoría de
-
edad sanitaria)
De 16 a 18 En caso de grave riesgo para la vida o la salud del menor: En caso de grave riesgo, a criterio del facultativo, el menor será oído y su opinión será
el representante legal tenida en cuenta
Hay que tener en cuenta que los padres o representantes legales siempre deben actuar en interés de sus representados, y que en caso de
conflicto entre los padres, muy frecuente en situaciones de crisis familiar, prima el interés superior del menor, dando cuenta del mismo a la
autoridad judicial (directamente, o a través del Ministerio Fiscal), quien decidirá siempre en beneficio del menor, salvo que por razones de
urgencia los facultativos se vieran obligados a actuar sin autorización judicial en cumplimiento del deber y debido al estado de necesidad.
El criterio del interés superior del menor, que es un principio general del derecho, de carácter transversal —en la medida en que se aplica a
cualquier regulación normativa que pueda afectar el interés del menor—, ha pasado de una mera formulación general en nuestro Derecho a
tener una desarrollo normativo destacado en el artículo 2 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor (en su
redacción por la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia),
desplegando sus efectos en tres vertientes: 1) el derecho sustantivo que tiene el menor a que cuando se adopte una medida que le pueda
afectar, sus mejores intereses hayan sido valorados y, en su caso, ponderados con otros intereses con los que pudieran concurrir; 2) un
criterio interpretativo, de modo que cualquier norma jurídica se debe interpretar de la forma que mejor proteja los intereses del menor; y 3)
una norma de procedimiento, ajustando todos los trámites y procedimientos a la mayor protección de los intereses del menor; todo ello con la
finalidad de asegurar el respeto completo y efectivo de todos los derechos del menor, así como su desarrollo integral.
La Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia, configura en su art. 18.2.c) el riesgo
para la vida, salud e integridad física del menor como causa para que se le declare en situación de desamparo, siendo suspendidos los
padres de la patria potestad, asumiendo la tutela la entidad pública competente. La aplicación de esta medida de protección legal al menor no
parece aplicable en nuestro Derecho, donde la vacunación es voluntaria (a diferencia de otros países como Italia o Francia, donde la
vacunación es obligatoria).
En cambio, sí que debe tenerse en cuenta en lo referente a la vacunación, el artículo 33 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de
Protección Jurídica del Menor (introducido por la Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y
a la adolescencia), relativa a la administración de medicamentos en centros de protección específicos de menores con problemas de
conducta, que establece:
Artículo 33. Administración de medicamentos.
1. La administración de medicamentos a los menores, cuando sea necesario para su salud, deberá tener lugar de acuerdo con
la praxis profesional sanitaria, respetando las disposiciones sobre consentimiento informado, y en los términos y condiciones
previstas en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
2. En todo caso, deberá ser un facultativo médico autorizado quien recete medicamentos sujetos a prescripción médica y realice
el seguimiento de su correcta administración y de la evolución del tratamiento. A estos efectos se llevará un registro con la
historia médica de cada uno de los menores.
Se remite, así pues, esta cuestión por parte del legislador a lo establecido al respecto en la Ley 41/2002, con el régimen que hemos detallado
anteriormente.
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3.6. ¿Puede vacunarse un menor de 13 años con el solo consentimiento de uno de sus progenitores, a pesar de la oposición del otro?
Consentimiento por representación
Tal y como se expuso en el apartado anterior, de acuerdo con el artículo 9.3.c) de la Ley 41/2002 “Se otorgará el consentimiento por
representación… c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a
lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor".
Conforme a los artículos 158.6 del CC y 770 de la LEC, el menor tiene derecho a ser oído en condiciones idóneas, sin interferencias de otras
personas, con ayuda de especialistas y con la información suficiente. Por ello, tal y como expresa la sentencia de la AP de Barcelona
(Sección 12ª), nº 83/2015, de 17 de febrero de 2015, el juez deberá valorar la madurez del menor oído, no resolviendo conforme a su
voluntad cuando sea contraria a su interés o fruto de la influencia de alguno de sus progenitores.
En el presente caso, al contar el menor con 13 años de edad, la madurez del menor se presume, como establece el artículo 9.2 de la Ley
Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de Protección Jurídica del menor, en su párrafo primero: Se garantizará que el menor, cuando tenga
suficiente madurez, pueda ejercitar este derecho (a ser oído y escuchado) por sí mismo o a través de la persona que designe para que le
represente. La madurez habrá de valorarse por personal especializado, teniendo en cuenta tanto el desarrollo evolutivo del menor como su
capacidad para comprender y evaluar el asunto concreto a tratar en cada caso. Se considera, en todo caso, que tiene suficiente madurez
cuando tenga doce años cumplidos.
Representación legal de los hijos
En cuanto a la representación legal de los hijos, la ostentan los titulares de la patria potestad (artículo 162 CC), salvo cuando exista conflicto
de intereses entre los titulares o entre ellos y el hijo, en cuyo caso el juez procederá de oficio al nombramiento de un defensor judicial que
represente al menor. De acuerdo con la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala Civil, Sección 1ª), núm. 339/2012, de 5 de junio “Dicho
conflicto puede estar presente cuando los intereses y derechos de uno (titular o titulares de la patria potestad) y otro (el hijo) son contrarios u
opuestos en un asunto determinado, de modo que el beneficio de uno puede comportar perjuicio para el otro… La situación de conflicto se
identifique con supuestos en los que sea razonable entender que la defensa por los padres de sus propios intereses irá en detrimento de los
de los hijos”.
Los titulares de la patria potestad son los dos progenitores salvo que por sentencia se haya privado a uno de ellos de su titularidad.
El ejercicio de la patria potestad lo tiene el progenitor custodio cuando los padres no conviven, de acuerdo con el artículo 156 CC, pero no
para todas las decisiones, para la toma de decisiones médicas relevantes el ejercicio lo ostentan los dos titulares, como se expone en la
Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado, sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante trasfusiones de sangre y
otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave.
Para poder determinar si en el caso de las vacunas hace falta el consentimiento de los dos progenitores cuando uno sólo es el custodio, hay
que atender a si la vacuna está incluida dentro del calendario oficial o es una vacuna no financiada. No hay ninguna resolución judicial que
haya versado expresamente sobre esto, pero sí hay resoluciones que determinan que la guardia y custodia “incluye la potestad de tomar
decisores habituales y rutinarias tales como revisiones pediátricas ordinarias y vacunas previstas por las autoridades sanitarias” (Sentencias
de la Audiencia Provincial de Alicante (Sección 6ª) núm. 203/2015, de 5 de noviembre; y núm. 85/2016, de 13 de abril). Sin embargo, “ambos
deberán intervenir necesariamente en la elección o cambio de centro o modelo educativo (público, concertado o privado)… tratamiento
médico no banal o tratamiento psicológico, vacunas no previstas en el calendario oficial publicado por las autoridades sanitarias competentes,
tratamiento de quimioterapia” (Sentencias de la Audiencia Provincial de Alicante (Sección 6ª) núm. 185/2014 de 23 de julio; y núm. 246/2014,
de 11 de noviembre).
Así pues, podemos concluir que:
 Si la vacuna está en el calendario oficial la decisión la toma el custodio, oído el menor.
 Si no lo está y los progenitores no se ponen de acuerdo, es decir, si hay un conflicto de intereses, la decisión la toma un
Juez, oído el menor y el defensor del menor.
En análogo sentido se pronunció recientemente el Tribunal Supremo alemán que, en un caso de disputa entre los progenitores sobre la
vacunación de la hija, afirma que la ley establece que en caso de disputa en asuntos de "considerable importancia para el menor", el Tribunal
de Familia puede conceder la custodia en una decisión concreta en exclusividad a uno de los progenitores si éste así lo ha solicitado. "El
poder decisorio debe ser concedido al progenitor cuya propuesta se aproxima más al bienestar del menor", subraya la corte. El Tribunal
Supremo considera "mejor capacitado al padre para decidir acerca de la aplicación de las citadas vacunas" a la menor, al no existir, además,
circunstancias que apunten a un riesgo para la niña, al tiempo que subraya que el progenitor debe orientarse en las recomendaciones de la
Stiko, consideradas por esta corte un "estándar médico".
Disponible en: www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-supremo-aleman-da-la-razon-a-un-padre-sobre-la-vacunacion-de-su-hija-
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4. Renuncia a la vacunación
4.1. ¿Deben firmar algún documento los padres o tutores que se nieguen a vacunar a sus hijos ?
4.2. ¿Puede un menor de edad negarse a la vacunación ?
4.3. En el caso de personas que se niegan a vacunarse (o que rechazan la vacunación de sus hijos o representados), ¿pueden recaer en
algún tipo de responsabilidad legal si enferman ?
4.4. En el caso de una familia de padres antivacunas, ¿a partir de qué edad, si un menor desea vacunarse, puede hacerlo en contra del
deseo de sus padres ?
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4.1. ¿Deben firmar algún documento los padres o tutores que se nieguen a vacunar a sus hijos?
En todos aquellos casos en los que haya una negativa de padres o tutores a vacunar a sus hijos o representados, antes de cualquier
consideración jurídica, deben extremarse las medidas de información sobre los riesgos y beneficios de la vacunación y sobre los riesgos de la
no vacunación, sin considerar que dicha negativa es definitiva, manteniendo siempre abierta la relación médico-paciente para facilitar, en su
caso, la reconsideración del rechazo de las vacunas y su posterior aceptación.
La negativa de padres o tutores a vacunar a sus hijos o representados es conveniente que quede reflejada, al menos, en la historia
clínica, con indicación de que dicha negativa se mantiene pese a haber sido informados tanto del riesgo/beneficio de la vacunación,
como de los riesgos de la no vacunación.
Al margen de la constancia en la historia clínica, en algunos casos las negativas a la vacunación se hacen constar en registros. Si bien
podemos valorar positivamente esta práctica desde un punto de vista legal, no conviene obviar el riesgo de que si posteriormente los padres
o tutores cambian de opinión y autorizan la vacunación, en caso de una reacción adversa, esa persona constará en el registro como que en
una fecha se negó a vacunarse y posteriormente se vacunó. En este caso, el elemento clave sería acreditar si hubo información suficiente
sobre los posibles riesgos de la vacuna: el hecho de que inicialmente rechazase la vacuna y después la aceptase, es un indicio de que hubo
información y, en base a ella, se rechazó la vacuna, aceptándola después; en este sentido podemos citar la Sentencia del Tribunal Superior
de Justicia de Castilla y león, de 21 junio de 2010, en la que se afirma que: "D.ª Trinidad supo de los peligros de la intervención y; en un
primer momento, rehusó su práctica por razones humanamente comprensibles; pero posteriormente, por sí o por consejo bienintencionado
volvió sobre su idea y deseó someterse a esa operación peligrosa … Tal diferencia en el tiempo y la duplicación de las pruebas, unida a la
falta de explicación alternativa coherente de los hechos, llevan sólo a una conclusión posible: D.ª Trinidad fue informada de los riesgos de la
operación verbalmente al menos por la Administración sanitaria y no deseó, por los riesgos que comportaba, someterse a ella, pero luego,
pese a esos riesgos, aceptó llevar a cabo la intervención”.
Al margen de hacer constar en la historia clínica y, en su caso, en registros la negativa de los padres a la vacunación, es conveniente desde
el punto de vista legal que los padres o tutores sean invitados a firmar un documento de renuncia a la vacunación21, en el que, como
mínimo deben constar:
 Datos identificativos del menor, de los padres o tutores y del profesional sanitario.
 Información relativa al carácter voluntario de las vacunas y a su recomendación por las autoridades sanitarias, a través del
calendario vacunal, por la protección individual y de grupo que las mismas dispensan.
 Declaración de los padres o tutores de haber recibido información sobre los riesgos y beneficios de las vacunas, sobre el riesgo a
que exponen a sus hijos o representados, asumiendo la responsabilidad de esa decisión.
 Relación de vacunas recomendadas y aceptación o negativa sobre cada una de ellas.
 Firmas de padres o tutores, del profesional sanitario y fecha del documento.
La mayoría de las iniciativas en este sentido son de naturaleza privada, salvo en el caso indicado de la Generalitat de Catalunya, no obstante
lo cual resultan evidentes las ventajas que desde el punto de vista legal supone la firma de este documento; ahora bien, no debe obviarse el
hecho de que los padres o tutores pueden negarse a la firma del mismo, en cuyo caso debe hacerse constar dicha circunstancia en la historia
clínica, sin tratar de forzar la firma, con el fin de mantener abierta la vía de diálogo del profesional con los padres, para facilitar, en un
momento posterior, un cambio de criterio con autorización de la vacunación inicialmente rechazada.
__________
21
Por gentileza del Grupo Independiente de Pediatras Informatizados (gipi) http://www.elgipi.es se relacionan a continuación algunos enlaces en los
que se pueden encontrar documentos de renuncia de los padres o tutores a la vacunación de sus hijos:
- Galicia: La Red Gallega de Investigación Pediátrica propone un documento de renuncia que contiene información detallada de los riesgos de las
enfermedades que se podrían evitar con la vacunación, http://www.regalip.org/upload/File/CI-DE-RECUSACION-VACUNACION.pdf (última
consulta: 10 de octubre de 2018).
- El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría: "Rechazo de la vacunación: documento de declaración de responsabilidad
de los padres", http://vacunasaep.org/documentos/documento-de-rechazo-de-la-vacunacion , con enlace a una propuesta de hoja de declaración de
renuncia a la vacunación (última consulta: 10 de octubre de 2018).
- Academia Americana de Pediatría. Documenting Parental Refusal to Have Their Children Vaccinated: https://www.aap.org/en-
us/Documents/immunization_refusaltovaccinate.pdf (última consulta: 10 de octubre de 2018)
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4.2. ¿Puede un menor de edad negarse a la vacunación?
Tal y como se expuso en el apartado 2.4, el menor, a partir de los 12 años, será oído en la toma de decisiones que afecten a su salud, con lo
que a partir de esa edad podría legalmente manifestar a sus padres o tutores la negativa a ser vacunado, si bien deben ser éstos los que
presten, en último término, su negativa o autorización a la vacunación. Esta sería la situación hasta que el menor hubiera cumplido los 16
años de edad.
A partir de los 16 años, el menor alcanza la mayoría de edad sanitaria y puede prestar su consentimiento o rechazar la vacunación, con las
previsiones vistas en el apartado 2.4: si el facultativo considera que la negativa del menor a la vacunación supone un grave riesgo, los padres
serán informados y su opinión será tenida en cuenta. En este supuesto es recomendable que la negativa del menor a vacunarse se recoja en
un documento firmado —al menos— por el menor, en el que se refleje el proceso de información, tanto al menor como a los padres o tutores,
con indicación de las consecuencias que para el menor puede tener esa negativa a la vacunación.
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4.3. En el caso de personas que se niegan a vacunarse (o que rechazan la vacunación de sus hijos o representados), ¿pueden recaer en
algún tipo de responsabilidad legal si enferman?
No hay en nuestro sistema precedentes de que la Administración, en lo que se refiere al Derecho Sancionador —vía administrativa o
penal— haya exigido responsabilidades a los padres o tutores que se negaron a la vacunación de los hijos o representados que,
posteriormente, enfermaron, porque la participación en las actuaciones de salud pública es voluntaria en nuestro Derecho (artículo 5.2 Ley
33/2011, General de Salud Pública), de modo que, acreditado el daño y el nexo entre la negativa a la vacunación y el desarrollo de la
enfermedad (por ejemplo en el caso de la difteria del niño de Olot), faltaría el hecho ilícito, al ser la vacunación voluntaria en nuestro Derecho,
salvo los casos previstos en es la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas especiales en materia de salud pública.
¿Podrían los hijos reclamar a sus padres por la vida enferma derivada de la negativa de éstos a la vacunación? Se trata de las
acciones relacionadas con la vida enferma que deben soportar los hijos a causa de la voluntad de sus padres contraria a la vacunación, lo
que les privó de la oportunidad de vacunarse y evitar la enfermedad que posteriormente contrajeron. Podría encuadrarse en las denominadas
acciones de wrongful life, de los hijos frente a sus progenitores, sobre las que no hay precedentes en nuestro Derecho.
La prosperabilidad de una y otra posible acción de exigencia de responsabilidad sería muy limitada, en la medida en que la Administración al
no imponer con carácter obligatorio la vacunación en general, no puede exigir responsabilidades por incumplimiento de meras
recomendaciones, como tampoco pueden responder los padres o tutores por negarse a una vacunación que no tenía carácter obligatorio.
A raíz del caso de Olot, es posible plantearse una posible tercera acción de reclamación, la de los padres contra los grupos contrarios a la
vacunación que, al parecer, según manifestaciones de los padres, informaron de forma errónea sobre los riesgos de la vacunación. Tampoco
consta ningún precedente en nuestro Derecho.
En conclusión, el carácter voluntario de la vacunación en nuestro Derecho limita el posible ejercicio de responsabilidades a los que
rechazaron una vacunación que carece de la nota de obligatoriedad, salvo en los casos previstos en la Ley Orgánica 3/1986. En
cambio, en países donde la vacunación es obligatoria, casos de Italia y Francia, sí hay precedentes de reclamaciones de la Administración
contra los padres que rechazan la vacunación, siendo los pronunciamientos judiciales y constitucionales favorables a la constitucionalidad de
la medida ablativa en materia de vacunación, por la protección individual y por la protección del grupo.
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4.4. En el caso de una familia de padres antivacunas, ¿A partir de qué edad, si un menor desea vacunarse, puede hacerlo en contra del
deseo de sus padres?
La cuestión planteada está relacionada con el apartado 3.4 , al que nos remitimos para no incurrir en reiteraciones innecesarias. Al igual que
en dicho apartado, para ayudar a la mejor comprensión de la materia, analizaremos las situaciones que pueden plantearse en las diferentes
etapas según que el menor tenga más de 16 años o menos.
- MENORES, DE 0 A 16 AÑOS DE EDAD
De acuerdo con el artículo 9.3 c) de la Ley 41/2002, el menor de edad entre los 0 y 16 años carece de la capacidad suficiente para consentir
la vacunación, correspondiendo, por tanto, la capacidad de consentir a los representantes legales.
Ahora bien, las facultades del representante legal vienen condicionadas por dos factores: siempre debe actuar en interés de su representado
y debe tener en cuenta la opinión del mismo, en función de su grado de madurez.
1) El representante legal debe consentir siempre en interés de su representado.
Con carácter general, todo representante legal debe actuar siempre en interés de su representado, adoptando la decisión que sea más
beneficiosa para la salud del paciente; así resulta del artículo 9.6 (ab initio) de la Ley 41/2002: “En los casos en los que el
consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho en cualquiera de
los supuestos descritos en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud
del paciente.”
Cuando el representado es un menor de edad, como es el caso, el ordenamiento le otorga un plus de protección, prevaleciendo
siempre el interés superior del menor sobre cualquier otro interés legítimo que pudiera concurrir. Así lo establece el artículo 2.1 de la
Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del menor, de modificación del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento
Civil (en su redacción por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia):
“Todo menor tiene derecho a que su interés superior sea valorado y considerado como primordial en todas las acciones y decisiones
que le conciernan, tanto en el ámbito público como privado. En la aplicación de la presente ley y demás normas que le afecten, así
como en las medidas concernientes a los menores que adopten las instituciones, públicas o privadas, los Tribunales, o los órganos
legislativos primará el interés superior de los mismos sobre cualquier otro interés legítimo que pudiera concurrir. Las limitaciones a la
capacidad de obrar de los menores se interpretarán de forma restrictiva y, en todo caso, siempre en el interés superior del menor.”
En la cuestión planteada surge un conflicto de intereses entre la voluntad del menor de vacunarse y la negativa de sus padres a que
sea vacunado, en estas situaciones el interés superior del menor debe ponderarse con el resto de intereses en juego (la negativa de los
padres a vacunar a su hijo y el derecho a la protección de la salud), prevaleciendo en todo caso el interés superior del menor sobre los
demás intereses en conflicto si no es posible el respeto de todos los intereses concurrentes. Así resulta del artículo 2.4 de la Ley
Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del menor, de modificación del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil
(en su redacción por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia): “En caso de
concurrir cualquier otro interés legítimo junto al interés superior del menor deberán priorizarse las medidas que, respondiendo a este
interés, respeten también los otros intereses legítimos presentes. En caso de que no puedan respetarse todos los intereses legítimos
concurrentes, deberá primar el interés superior del menor sobre cualquier otro interés legítimo que pudiera concurrir.”
2) El representante legal debe tener en cuenta la opinión de su representado en función del grado de madurez del mismo: se
presume madurez a partir de los 12 años de edad.
Uno de los criterios que establece, con carácter general, la Ley Orgánica 1/1996 citada, artículo 2.2.b), para interpretar y aplicar el
interés superior del menor es el grado de madurez, para ello se tendrá en cuenta: “La consideración de los deseos, sentimientos y
opiniones del menor, así como su derecho a participar progresivamente, en función de su edad, madurez, desarrollo y evolución
personal, en el proceso de determinación de su interés superior.”
En el ámbito sanitario, el artículo 9.3.c) de la Ley 41/2002 dispone que, el consentimiento lo dará el representante legal del menor,
después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, donde se regula el
derecho del menor a ser oído y escuchado, en función de su grado de madurez.
El párrafo primero del artículo 9.1 de la Ley Orgánica 1/1996 dispone que: "El menor tiene derecho a ser oído y escuchado sin
discriminación alguna por edad, discapacidad o cualquier otra circunstancia, tanto en el ámbito familiar como en cualquier
procedimiento administrativo, judicial o de mediación en que esté afectado y que conduzca a una decisión que incida en su esfera
personal, familiar o social, teniéndose debidamente en cuenta sus opiniones, en función de su edad y madurez. Para ello, el menor
deberá recibir la información que le permita el ejercicio de este derecho en un lenguaje comprensible, en formatos accesibles y
adaptados a sus circunstancias."
Por su parte, el artículo 9.2 de la citada Ley Orgánica atribuye la valoración de la madurez a personal especializado: “Se garantizará
que el menor, cuando tenga suficiente madurez, pueda ejercitar este derecho por sí mismo o a través de la persona que designe para
que le represente. La madurez habrá de valorarse por personal especializado, teniendo en cuenta tanto el desarrollo evolutivo del
menor como su capacidad para comprender y evaluar el asunto concreto a tratar en cada caso. Se considera, en todo caso, que tiene
suficiente madurez cuando tenga doce años cumplidos.”
Así pues, el representante legal debe tener en cuenta la opinión del menor a partir de los 12 años de edad y, antes de los 12 años, la
opinión del menor se tendrá en cuenta en función de su grado de madurez, cuya evaluación corresponde al médico responsable de la
asistencia, tal y como establece la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado: “En nuestro Derecho el artículo 9.3 a) de la LAP,
atribuye expresamente la evaluación de la “capacidad de decisión” del paciente al “criterio del médico responsable de la asistencia”.
Esta atribución de carácter general debe entenderse extensiva al caso de los pacientes menores ya que el art. 9.3 c) no menciona
ninguna instancia responsable de la evaluación de la capacidad del menor. A falta de mayor precisión legal, los médicos deben decidir
en cada caso con cierta dosis de sentido común.”
Así pues, la madurez del menor condiciona el derecho a ser oído y escuchado:
 Se presume, en todo caso, que el mayor de 12 años de edad alcanza el grado de madurez necesario para ejercer su derecho
a ser oído y escuchado.
 La madurez de los menores que se encuentran en una edad inferior a los 12 años de edad deberá ser valorada por el médico
responsable de la asistencia, para que el menor pueda ser oído y escuchado.
De tal modo que, si el menor tiene madurez suficiente para ser oído y escuchado (a criterio del médico responsable, o por ser mayor de
12 años de edad) y manifiesta su deseo de ser vacunado en contra la opinión de sus padres, si el médico considera que la vacuna que
solicita el menor está indicada, debe abrir una vía de diálogo con los padres exponiendo los riesgos y los beneficios de la
vacunación/no vacunación y, en caso de no ser posible, el concurso de la voluntad de los padres, explicarles la obligación legal de
proteger el interés superior del menor, acudiendo a la vía judicial si fuera necesario, tal y como establece artículo 9.6 de la Ley
41/2002 el cual dispone: “… Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses (el mayor beneficio para la vida o la salud
delpaciente) deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la
resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los
profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas
de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad”.
Por tanto, aunque el menor no puede consentir la vacunación hasta haber cumplido los 16 años de edad, la normativa permite
plantearse que, cuando el menor alcanza el grado de madurez suficiente (a criterio del médico responsable, o por haber cumplido los
12 años de edad), debe ser oído y su opinión debe ser tenida en cuenta, prevaleciendo el interés superior del menor sobre cualquier
otro interés concurrente.
Si los representantes legales continúen negándose a la vacunación del menor, el pediatra deber tratar de resolver la controversia por la
vía dialogada, siendo recomendable que antes de iniciar cualquier acción, exponga, nuevamente, de una manera comprensible y
razonada, los riesgos para la salud a los que se expone el menor en el supuesto de no vacunar a su representado.
Si a pesar de ello los representantes legales del menor insisten en su negativa a la vacunación, el pediatra debe informar a los
representantes de su obligación de plantear el conflicto ante el Juzgado de Guardia, bien directamente o a través del Fiscal,
para obtener un pronunciamiento judicial sobre la tutela del interés superior del menor en relación con la vacuna.
- MENORES, DE 16 A 18 AÑOS DE EDAD
Según establece el art. 9.4 de la Ley 41/2002, con carácter general, a partir de los 16 años, los menores ostentan la capacidad suficiente para
prestar el consentimiento, alcanzando así la denominada mayoría de edad sanitaria. Esta regla general, como se ha expuesto en el apartado
3.4 , se ve limitada en los casos de grave riesgo para la vida o salud del menor, donde éste pierde la capacidad de prestar el consentimiento
en favor de su representante legal.
Comoquiera la vacunación es de carácter voluntario y, en principio, no supone un supuesto de grave riesgo para la vida o la salud del
menor, el mayor de 16 a 18 años puede consentir la vacunación en contra del criterio de sus representantes legales, sin perjuicio del derecho
de éstos a ser oídos.
Tabla 44.2. El consentimiento informado de un menor en contra del deseo de sus padres.
Edad en
Consentimiento Oído y escuchado Juez/Fiscalía
años
Valora interés superior del menor en relación con intereses
El representante legal en interés del El menor (en función de su madurez,
De 0 a 12 concurrentes: negativa de representantes legales, protección de la
menor valorada por el médico responsable)
salud
Valora interés superior del menor en relación con intereses
El representante legal en interés del El menor (se presume maduro a partir de
De 12 a 16 concurrentes: negativa representantes legales, protección de la
menor 12 años de edad)
salud
El menor (la vacunación, en
De·16·a·18 Representante legal No procedería intervención judicial o del Ministerio Fiscal
principio, no supone grave riesgo)
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5. Prescripción médica obligatoria de las vacunas por denominación comercial
5.1. ¿Quiénes pueden prescribir medicamentos sujetos a prescripción médica ?
5.2. Las vacunas está sujetas a prescripción médica obligatoria
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5.1. ¿Quiénes pueden prescribir medicamentos sujetos a prescripción médica?
El artículo 6.2.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (en adelante LOPS) establece que
corresponde a los médicos la indicación y realización de las actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención
de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los
procesos objeto de atención.
Como consecuencia de ello el artículo 79.1 LM atribuye en exclusiva a los médicos —podólogos y odontólogos— la facultad de recetar
medicamentos sujetos a prescripción médica a través de la receta médica, pública o privada, o la orden hospitalaria de dispensación, como
medio de asegurar la instauración de un tratamiento.
Sin perjuicio de ello, el propio artículo 79 (párrafos 3 y 4) prevé que la enfermería pueda prescribir medicamentos sujetos a prescripción
médica conforme a protocolos y guías de práctica clínica y asistencial. Esta facultad se desarrolla en el Real Decreto 954/2015, de 23 de
octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por
parte de los enfermeros, que ha sido recientemente modificado por el Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre22, modificación que se ha
visto —una vez más— envuelta en la polémica, tal y como se expondrá a continuación.
Tras años de conflicto entre los colectivos de médicos y enfermeros en relación a esta facultad, el 24 de octubre de 2017 se había llegado a
un acuerdo entre representantes de médicos y enfermeros por la prescripción de enfermería junto con el Ministerio de Sanidad 23. Resultado
de ese consenso, el proyecto de Real Decreto de reforma del RD 954/2015 acordado venía a dar solución a los problemas que la aplicación
de este último había planteado24: Sin embargo, el Real Decreto 1302/2018 ha introducido cambios no pactados con los representantes de los
médicos que han roto de nuevo el consenso alcanzado en octubre de 2017.
A continuación, analizaremos las cuestiones polémicas de esta materia y cómo las ha resuelto el RD 1302/2018, en comparación con el texto
acordado en octubre de 2017:
 ACREDITACIÓN: no se requiere acreditación ni formación complementaria para los enfermeros graduados, diplomados, ayudantes
técnicos sanitarios o equivalente que acrediten una experiencia profesional mínima de un año o superen un curso de adaptación
adecuado ofrecido por la Administración Sanitaria, de manera gratuita. En el proyecto de Real Decreto acordado tan solo era
necesaria acreditación específica para prescribir fármacos complejos e innovadores 25.
El procedimiento para la acreditación de las enfermeras y enfermeros será regulado por las comunidades autónomas en el ámbito de
sus competencias, en cumplimiento de lo dispuesto en la Sentencia del Tribunal Constitucional 76/2018, de 5 de julio, al entender el TC
que el establecimiento de los títulos, de las competencias y de la formación exigida para la obtención de esta capacitación profesional
forma parte de la competencia estatal básica en materia de sanidad, en la medida en que tales condiciones han de ser uniformes e
iguales para todos los profesionales en todo el territorio español, pero advierte de que, sin embargo, "no sucede lo mismo con el acto
de comprobación del cumplimiento de tales condiciones, que tiene naturaleza ejecutiva, y forma parte de las competencias
autonómicas en materia sanitaria”.
 PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: la indicación, uso y autorización de medicamentos de uso humano sujetos a
prescripción médica se hará conforme a los protocolos o guías de práctica clínica y asistencial, que deberán contener
necesariamente aquellos supuestos específicos en los que se precisa la valoración médica previa a la indicación enfermera, así
como las actuaciones que, en el ámbito de sus respectivas competencias personal médico y de enfermería realizarán
colaborativamente para garantizar la seguridad del paciente y la continuidad asistencial.
Las modificaciones introducidas en este punto son las que han generado más conflicto con la profesión médica, pues se ha sustituido la
exigencia que contenía el proyecto de RD acordado de que esta facultad de enfermería se llevara a cabo en base a los protocolos o
guías de práctica clínica y asistencial, validados previamente, en los que debería figurar necesariamente el diagnóstico y la prescripción
médicas, por la identificación en protocolos y guías de los supuestos que se precisa valoración médica previa a la actuación
enfermera26.
 COMPETENCIA ENFERMERA EN VACUNAS DE CALENDARIO Y CAMPAÑAS VACUNALES: salvo en aquellos casos en los que
un paciente, en atención a sus condiciones particulares, precise de una valoración médica individualizada, la administración de las
vacunas contempladas en el calendario vacunal y aquellas tributarias de campañas de salud que se determinen por las autoridades
sanitarias, sólo precisará de la correspondiente orden de dispensación.
Se trata de una regulación novedosa que ya se apuntaba en texto acordado en octubre de 2017 y que se ha concretado más,
limitándolo al ámbito de las vacunas de calendario y campañas vacunales.
Además de los conflictos tradicionales en la materia, protagonizados por el colectivo médico y el de enfermería, parece que el RD 1302/2018
ha abierto conflictos con otros colectivos sanitarios:
 Por un lado los farmacéuticos: el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos está estudiando un posible recurso contra la
norma, al detectar que se ha incluido como competencia de los enfermeros en hospitales la “validación de la dispensación”, algo
hasta ahora reservado para los farmacéuticos de hospital. Por otro lado, el Colegio de Farmacéuticos de Madrid ha dado orden a
sus servicios jurídicos para estudiar el real decreto, con el fin de interponer un recurso contra esta norma, al entender que el
experto del medicamento es el farmacéutico y que “la formación académica en Farmacología del farmacéutico consta de 825 horas
y 33 créditos, frente a las 150 horas y 6 créditos de Enfermería”. La utilización de conceptos como “dispensación” y “administración”
en el decreto también habrían dado la voz de alarma, que quiere mirar con lupa cada actividad de la Enfermería 27.
 Por otro lado los fisioterapeutas: que han reclamado idénticas facultades de prescripción que la enfermería28.
__________
22
https://www.boe.es/boe/dias/2018/10/23/pdfs/BOE-A-2018-14474.pdf (última consulta: 28 de octubre de 2018).
23
https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=4232 (última consulta: 10 de octubre de 2018)
24
https://www.mscbs.gob.es/normativa/audiencia/docs/Rddispensacionenfermeros.pdf (última consulta: 10 de octubre de 2018).
25
La Sentencia del Tribunal Constitucional de El art. 79.1, párrafo 5, del RD Legislativo 1/2015 y el RD 954/2015 en vigor (no el proyecto de RD que
se encuentra en trámite de audiencia) han sido declarados inconstitucionales y nulos en lo relativo a la acreditación de la competencia para
prescribir fármacos sujetos a prescripción médica, al entender el TC que el establecimiento de los títulos, de las competencias y de la formación
exigida para la obtención de esta capacitación profesional forma parte de la competencia estatal básica en materia de sanidad, en la medida en que
tales condiciones han de ser uniformes e iguales para todos los profesionales en todo el territorio español, pero advierte de que, sin embargo, "no
sucede lo mismo con el acto de comprobación del cumplimiento de tales condiciones, que tiene naturaleza ejecutiva, y forma parte de las
competencias autonómicas en materia sanitaria . Por ello se anula la referencia al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del 79.1 del
RD Legislativo 1/2015 y las referencias que en RD 954/2015 se hace a la Dirección General de Ordenación Profesional de los arts. 2.2; 3.2; 8.1, 10;
DF 4. ª apartados dos y 4 y Anexo II. La sentencia está disponible en el siguiente
enlace: https://www.tribunalconstitucional.es/NotasDePrensaDocumentos/NP_2018_062/2016-1866STC.pdf (última consulta: 10 de octubre). Sin
embargo, la sentencia carece de efectos prácticos porque el RD 954/2015 está pendiente de implantación y porque el proyecto acordado entre el
Ministerio y representantes de los médicos y enfermeros elimina la acreditación salvo para prescripción de fármacos complejos e innovadores.
26
https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/prescripcion-enferm... (última consulta: 28 de octubre de 2018).
27
https://www.diariomedico.com/profesion/la-farmacia-entra-en-la-prescripc... (última consulta: 28 de octubre de 2018).
28
https://www.redaccionmedica.com/secciones/otras-profesiones/fisioterapeutas-podran-prescribir-medicamentos-en-espana-4762 .
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5.2. Las vacunas están sujetas a prescripción médica obligatoria
La normativa en vigor exige la prescripción médica obligatoria, tanto en vacunas de calendario como en vacunas no financiadas; el régimen
de las vacunas como medicamento inmunológico, regulado en el art. 45 LM, está sujeto al común régimen de prescripción facultativa
(artículos 2 —párrafos 19 y 20—, 43, 44, 45, 66.2 del Real Decreto 1345/2007, en relación con los artículos 6 y concordantes de la LOPS y el
art. 2 y Disposición Adicional 5 Ley 41/2002)29.
Tabla 44.3. Situación legal de la prescripción de vacunas.
Prescripción médica obligatoria
Vacunas de calendario oficial
Vacunas no financiadas
Campañas vacunales
Sin embargo, se viene observando una tendencia favorable a flexibilizar y exonerar del deber de prescripción a las vacunas de calendario
oficial y campañas vacunales, y ello con la finalidad de garantizar coberturas vacunales suficientes que permitan una adecuada protección de
la salud pública colectiva. Esquemáticamente, podemos observar esta tendencia en las siguientes medidas 30:
Tabla 44.4. Tendencia a limitar la prescripción médica obligatoria a vacunas no financiadas.
Recomendación de la Comisión de Salud Pública, Consejo Interterritorial SNS (Campaña de vacuna de la gripe 2017-2018)
Orden SAN/863/2017, de 6 de octubre, por la que se dispone la vacunación de la Comunidad de Castilla y León frente a la gripe y el neumococo.
Convalidada por Auto n.º 320 TSJ Castilla y León, 24 noviembre 2017.
Proyecto de reforma del RD 954/2015, para los casos en que no sea preciso diagnóstico previo y prescripción individualizada.
__________
29
Así lo declaró el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, en sentencia de 27 de junio de 2017, en la que se anula la Instrucción 7/2015 de 2
de mayo, del Director General del Servicio Vasco de Salud por la que exoneraba de prescripción médica las vacunas financiadas y las de
campañas vacunales, afirmando que: dicha orden dejaría sin contenido a las normas que expresa e inequívocamente reconoce a estos
profesionales la facultad de expedir recetas, de prescribir, de individualizar el tratamiento indicando a cada paciente la medicación que debe utilizar,
eso y no otra cosa es prescribir.
30
La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 28 de septiembre de 2017, dictó una serie de
Recomendaciones de Vacunación frente a la Gripe (Temporada 2017-2018), entre las que se afirma que dicha vacunación “se realiza como
consecuencia de una decisión de la autoridad sanitaria en materia de salud pública, por un riesgo epidemiológico y en aras de preservar la salud
colectiva y la de las personas con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por esta enfermedad, por lo que no requiere diagnóstico ni
prescripción previa. Estas recomendaciones de vacunación se formulan al amparo de lo establecido en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de
Salud Pública, y en la normativa de las Comunidades Autónomas en esta materia” Información disponible en el siguiente enlace de la web oficial del
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar
Social. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_vacunacion_gripe.pdf
Idéntica recomendación se contiene en la Orden SAN/863/2017, de 6 de octubre, por la que se dispone la vacunación de la Comunidad de Castilla
y León frente a la gripe y el neumococo y la misma fue convalidada por Auto n. º 320 Tribunal Superior de Justicia Castilla y León, 24 noviembre
2017.
Esta es la línea que parece seguir el proyecto de reforma del RD 954/2015, que introduce un nuevo párrafo 3 en su artículo 3 para los casos donde
no sea necesario el diagnóstico previo y la prescripción individualizada: “En los casos en los que no sea necesario determinar el diagnóstico médico
y la prescripción médica individualizadamente, en medicamentos sujetos a prescripción médica, se consensuarán, conforme al procedimiento
previsto en el artículo 6, los protocolos y guías de práctica clínica y asistencia, que articulen el ejercicio de la competencia por parte de los
enfermeros.”
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La materialización de la prescripción se lleva a cabo a través de la receta médica y las órdenes de dispensación hospitalaria. El artículo 79.1
LM dispone que: “La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la
instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus
competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica”.
El Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, en su artículo 1, define la receta médica: “es
el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados
para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a
prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes
de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios
farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos”.
Las recetas médicas, públicas o privadas, pueden emitirse en soporte papel, para cumplimentación manual o informatizada, y en soporte
electrónico.
Si se trata de vacunas no financiadas, como indica la Disposición Adicional 3.ª del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta
médica y órdenes de dispensación, la prescripción de medicamentos no financiados se realizará en el modelo de receta médica específico,
de acuerdo con los criterios contenidos en el anexo de este real decreto, y deberán ajustarse en todo lo que les afecte, incluidos los requisitos
de prescripción, a lo dispuesto en los capítulos III y IV de este real decreto.
En consecuencia, desde el año 2010, la receta médica no es válida en cualquier soporte, por tratarse de un documento sanitario
normalizado y obligatorio. A estos efectos, debemos alertar sobre la no idoneidad como receta para la dispensación de vacunas en
oficina de farmacia de los documentos informativos sobre vacunación que se elaboran en muchos centros de salud y consultas
privadas, los mismos son útiles a título informativo, pero no son en ningún caso, recetas normalizadas que permitan acudir a la farmacia
comunitaria para que las mismas sean dispensadas por el farmacéutico.
El artículo 3.2 del RD 1718/2010 establece los datos obligatorios que debe contener la receta médica: relativos al paciente, al medicamento,
al prescriptor y otros datos tales como la fecha de prescripción, la fecha prevista de dispensación, etc.
La receta médica es válida en todo el territorio nacional, y garantizará que el tratamiento prescrito pueda ser dispensado al paciente en
cualquier oficina de farmacia del territorio nacional, tanto en sanidad pública, como en sanidad privada (artículo 2 RD 1718/2010).
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Si bien se parte de un principio de libertad de prescripción, pues el ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena
autonomía técnica y científica (artículo 4.7 LOPS), esta libertad está sujeta a ciertas limitaciones, ya sea por motivos sanitarios o por motivos
económicos.
 Limitación de la prescripción a los medicamentos financiados en el ámbito del SNS.
 Limitación de la prescripción atendiendo al uso racional de los recursos disponibles.
 Limitación de la prescripción por principio activo o por marca. En la actualidad, se respeta, la libertad de prescripción por marca, con
matices; pero incluso en los supuestos en los que se exige la prescripción por principio activo, es posible la prescripción por
denominación comercial, “siempre y cuando se respete el principio de mayor eficiencia para el sistema y en el caso de los
medicamentos considerados como no sustituibles” (artículo 87.3 LM).
La prescripción de los medicamentos biológicos, y por tanto de las vacunas, debe hacerse por denominación comercial, tal y como
establece el artículo 3.2.b). 2º del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación:
2. El prescriptor deberá consignar en la receta y en la hoja de información para el paciente los datos básicos obligatorios, imprescindibles
para la validez de la receta médica, indicados a continuación:
b) Datos del medicamento:
2.º Denominación del medicamento si se trata de un medicamento biológico
De acuerdo con lo expuesto en este apartado y en el anterior, podemos concluir que las vacunas, como el resto de los medicamentos
biológicos, están sujetas a prescripción médica obligatoria por marca, no siendo válidos como receta médica para su dispensación
en oficina de farmacia los documentos informativos sobre vacunación que se elaboran en muchos centros de salud y consultas
privadas.
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6. Atención farmacéutica: dispensación y sustitución de medicamentos.
La prestación farmacéutica en oficina de farmacia es una pieza esencial de la asistencia sanitaria; sus funciones esenciales son la adquisición,
custodia, conservación y dispensación de medicamentos y productos sanitarios, en régimen de colaboración con el SNS, para garantizar el acceso
de los ciudadanos a los medicamentos en todo el territorio nacional. Integran la atención farmacéutica, fundamentalmente:
1) La indicación farmacéutica: a demanda del paciente, debiendo el farmacéutico discriminar en qué caso procede recomendar remedios para la
dolencia del paciente y en qué caso debe derivarlo al médico, la dispensación de medicamentos.
2) El seguimiento de la medicación: en colaboración con el paciente y el resto de los profesionales sanitarios, identificando, previniendo y
resolviendo los problemas relacionados con el tratamiento.
3) La dispensación de medicamentos: dando al paciente los consejos necesarios para que el paciente pueda usar adecuadamente los
medicamentos prescritos. El artículo 86.1 dispone que: “En las oficinas de farmacia, los farmacéuticos, como responsables de la dispensación de
medicamentos a los ciudadanos, velarán por el cumplimiento de las pautas establecidas por el médico responsable del paciente en la
prescripción…” Además, los farmacéuticos cooperarán con el prescriptor en el seguimiento del tratamiento a través de los procedimientos de
atención farmacéutica, contribuyendo a asegurar su eficacia y seguridad. Igualmente, los farmacéuticos participarán en la utilización racional de los
medicamentos, en particular a través de la dispensación informada al paciente.
No será posible la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica obligatoria si el paciente no presenta la correspondiente
receta en documento normalizado y obligatorio, así lo establece el artículo 79.2 LM: “El farmacéutico dispensará con receta aquellos
medicamentos que la requieran. Dicho requisito deberá especificarse expresamente en el embalaje del medicamento.”
El incumplimiento de este deber es constitutivo de infracción administrativa grave en materia de medicamentos (artículo 111 LM), con multas que
van desde los 30 001 a los 90 000 €, en tres grados: mínimo, medio y máximo. Validez y deber de conservación de la receta.
El Real Decreto 1718/2010 establece en su artículo 5.5. b) que la receta oficial del SNS en soporte papel es válida para una dispensación por la
oficina de farmacia con un plazo máximo de diez días naturales a partir de la fecha de prescripción o, cuando conste, de la fecha prevista por el
prescriptor para su dispensación. Sin embargo, “por las especiales características de las vacunas individualizadas antialérgicas y vacunas
individualizadas bacterianas, el plazo de validez de estas recetas será de un máximo de noventa días naturales a partir de la fecha consignada”. y
en el c) Duración del tratamiento: Con carácter general, el plazo máximo de duración del tratamiento que puede ser prescrito en una receta es de
tres meses. El artículo 18.3 RD 1718/2010, establece que: “Una vez dispensadas y diligenciadas, las recetas médicas en soporte papel serán
conservadas en la oficina de farmacia durante tres meses”.
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El artículo 89.1 de la Ley del Medicamento, comienza indicando que el farmacéutico dispensará el medicamento prescrito por el médico, si
bien nuestra normativa contempla la posibilidad de sustitución por parte del farmacéutico el medicamento prescrito por el médico, en los
términos y condiciones previstas por la legislación31.
Sin embargo, el farmacéutico carece de facultad de sustitución en relación con los medicamentos biológicos, en general, y con las
vacunas, en particular, tal y como se expone a continuación.
__________
31
El artículo 15.1, párrafo segundo, del Real Decreto 1718/2010 dispone que: “El farmacéutico dispensará el medicamento prescrito. En el caso de
tener que proceder a su sustitución, tendrá en cuenta los criterios legales vigentes, informando al paciente sobre la sustitución efectuada. En los
casos de sustitución, el farmacéutico responsable de la dispensación consignará en la receta el medicamento que dispensa, la fecha y su firma y el
motivo de la sustitución”.
La sustitución por el farmacéutico de la prescripción médica es posible en los siguientes supuestos:
- Desabastecimiento o urgencia (artículo 89.2 Ley del Medicamento): cuando no se disponga en la farmacia del medicamento prescrito o concurran
razones de urgente necesidad en su dispensación, el farmacéutico podrá sustituirlo por el de menor precio, que deberá tener igual composición,
forma farmacéutica, vía de administración y dosificación.
- Fijación de precios (artículo 89.5 Ley del Medicamento): si el medicamento prescrito por denominación comercial tiene un precio superior al precio
menor de su agrupación homogénea, el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por el de precio más bajo de su agrupación homogénea y,
en caso de igualdad, dispensará el medicamento genérico.
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En el caso de los medicamentos biosimilares, se respetarán las normas vigentes según regulación específica en materia de sustitución e
intercambiabilidad (artículo 89.5, párrafo segundo, LM).
El artículo 89.4 LM establece que: “Quedarán exceptuados de esta posibilidad de sustitución aquellos medicamentos que, por razón de sus
características de biodisponibilidad y estrecho rango terapéutico, determine el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad”.
El citado precepto fue desarrollado por la Orden SCO 2874/2008, de 28 de septiembre, por la que se establecen los medicamentos que
constituyen excepción a la posible sustitución por el farmacéutico con arreglo al artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios —léase 89.4 LM—, que establece en su
Artículo único. Medicamentos no sustituibles.
1. De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 86.4 de la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios —léase 89.4 Ley del Medicamento—, no podrán sustituirse en el acto de dispensación sin la autorización expresa del
médico prescriptor los siguientes medicamentos: a) Los medicamentos biológicos (insulinas, hemoderivados, vacunas, medicamentos
biotecnológicos)…
2. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios elaborará un listado de medicamentos no sustituibles, que será de acceso
público.
En cumplimiento de ello, la AEMPS publicó el 24 de abril de 2009 (y viene actualizando periódicamente, siendo la más reciente del 4 de
septiembre de 2018) la nota informativa de medicamentos que no deben ser objeto de sustitución por otros medicamentos con el mismo
principio activo sin la autorización expresa del médico prescriptor32.
__________
32
Nota informativa de medicamentos no sustituibles, disponible
en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/medNoSustituibles/home.htm (última consulta: 10 de octubre de 2018).
Dicha modificación no está exenta de polémica y ha generado descontento en las sociedades científicas, al entender que atenta contra la facultad
de prescripción del médico en favor del criterio que se pueda fijar en el ámbito hospitalario en comisiones interdisciplinarias.
https://www.diariomedico.com/economia/las-sociedades-medicas-cargan-contra-la-aemps-por-dar-via-libre-a-la-sustitucion-de-farmacos.html (última
Y el detalle de los medicamentos biológicos no sustituibles:
https://www.aemps.gob.es/cima/publico/lista.html?sust=1 (última consulta: 10 de octubre de 2018).
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7. Administración de vacunas por el personal de enfermería
La LOPS (artículos 6, 7 y 9.3) establece que en el trabajo en equipo priman los principios de coordinación y colaboración, conjugándose la
idoneidad técnica o capacidad real con la no exclusividad, de acuerdo con las competencias y los conocimientos de cada profesión en función de su
formación universitaria, evitando monopolios competenciales, sin perjuicio de la competencia esencial de cada profesión y la diferencia con las
restantes profesiones.
Conforme al artículo 79 LM —ya visto—:
“La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento
con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales
con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica”.
De lo expuesto se deriva que la receta médica no sólo implica la obligación del farmacéutico de dispensar el medicamento prescrito, sino que obliga
a todos los profesionales sanitarios que integran los equipos, en función de sus respectivas competencias, correspondiendo al profesional de
enfermería la obligación de administrar la vacuna prescrita por el médico, como medio de garantizar la instauración del tratamiento prescrito.
Al igual que la administración de vacunas la deben llevar a cabo los profesionales sanitarios habilitados y autorizados para ello, la misma debe
hacerse en centros sanitarios preparados para dar respuesta a eventuales reacciones adversas, debiendo evitarse la administración de vacunas en
domicilios y otros lugares no idóneos al efecto.
En síntesis, podemos esquematizar todo lo expuesto en el siguiente cuadro:
Tabla 44.5. Asignación de tareas de vacunación a profesionales sanitarios.
TAREA QUIÉN CÓMO CALENDARIO
Financiadas /
Prescripción Médico Por denominación comercial
No·financiadas
Financiadas /
Dispensación Farmacéutico La vacuna indicada en la receta, por denominación comercial
No·financiadas
Conforme a las advertencias del prescriptor, velando porque se administra la vacuna prescrita, en Financiadas /
Administración Enfermería
centro autorizado No·financiadas
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8. VACUNACIÓN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
8.1. Los profesionales sanitarios que se niegan a vacunarse, ¿pueden tener una responsabilidad legal en el caso de verse implicados en la
transmisión de una enfermedad ?
8.2. ¿Es posible tomar alguna medida disciplinaria ante estos profesionales ?
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8.1. LOS PROFESIONALES SANITARIOS QUE SE NIEGAN A VACUNARSE, ¿PUEDEN TENER UNA RESPONSABILIDAD LEGAL EN EL
CASO DE VERSE IMPLICADOS EN LA TRANSMISIÓN DE UNA ENFERMEDAD?
Véase el apartado 2.4 , al que nos remitimos para evitar reiteraciones innecesarias. Los profesionales sanitarios, como cualquier otro
ciudadano, no están obligados a vacunarse, por tanto no incurren en responsabilidad alguna por el mero hecho de no haberse vacunado.
Ahora bien, pueden incurrir en responsabilidad si:
— Incumplen el deber de colaboración en situaciones de urgencia o necesidad, tal y como les impone el art. 19 f) de la Ley 55/2003
del Estatuto Marco.
— Incumplen el deber genérico de colaboración en materia de salud pública, con conductas que dificulten, impidan o falseen su
ejecución (art. 8 de la Ley 33/2011 General de Salud Pública).
— Incumplen las normas relativas a la seguridad y salud en el trabajo y más concretamente, si se niega a las medidas de vigilancia
de la salud previstas en su art. 22, ya que los riesgos biológicos inherentes a la actividad sanitaria permiten sostener que estamos ante
uno de los supuestos de excepción a la voluntariedad del reconocimiento médico de salud para los profesionales sanitarios.
Así pues, una cosa es que el profesional sanitario no venga obligado a vacunarse y otra bien distinta es que con sus conductas, más o menos
intencionadas, puedan provocar daños a terceros; en consecuencia, habrá responsabilidad cuando las conductas de los profesionales
sanitarios pongan en riesgo la salud de la población, de los pacientes individualmente considerados, o de los propios compañeros,
trabajadores o directivos (un ejemplo de ello sería el contagio masivo del VHC por parte del Dr. Maeso, que compartía las sustancias
anestésicas con sus pacientes, usando la misma jeringuilla con la que posteriormente los anestesiaba y que le supuso una grave condena
penal).
La Administración que fuera condenada por el contagio de una enfermedad a través de un profesional sanitario no debidamente vacunado
que hubiere incurrido en dolo, culpa o negligencia grave, debe repetir de oficio contra el causante del contagio, en aplicación de la acción de
regreso regulada en el art. 36.2 Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público, sin embargo, dicha acción de regreso
apenas se utiliza en nuestro Derecho.
A pesar de que la Ley 33/2011 finalmente no incluyó el deber ineludible de información del profesional no vacunado al paciente33, dicha
medida puede constituir una forma idónea de reducir el riesgo legal, toda vez que una correcta información al paciente sobre el hecho de que
el profesional no está vacunado y la aceptación de los riesgos, o la negativa del paciente a ser tratado por ese profesional, mitigaría o
eliminaría la posible responsabilidad.
En definitiva, respetando la libertad de los profesionales sanitarios para vacunarse, el incumplimiento de los deberes que pesan
sobre los profesionales en situaciones de urgencia o necesidad, en salud pública y en salud laboral, con daño a terceros, puede ser
generador de responsabilidad profesional.
Cuestión bien distinta —inexcusable para que pueda generar responsabilidad— es la dificultad de prueba que conlleva acreditar el nexo
causal entre la decisión de no vacunarse del profesional sanitario y que éste sea la fuente de contagio.
__________
33
El Anteproyecto de LGSP establecía al respecto (art. 69.6) que: "Los profesionales sanitarios tienen absoluta libertad en decidir si se vacunan o
no frente a enfermedades que pueden transmitir a los pacientes e incluso de aquellas que transmitidas a ciertos pacientes pueden acarrearles
consecuencias graves. Esta libertad acarrea la necesidad ineludible de que estos profesionales informen de su situación de no vacunación y
adopten medidas de prevención adecuadas durante los periodos en que la enfermedad objeto de vacunación es prevalente. Una vez informados,
los pacientes pueden decidir que ese personal sanitario no les atienda".
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8.2. ¿ES POSIBLE TOMAR ALGUNA MEDIDA DISCIPLINARIA ANTE ESTOS PROFESIONALES?
Ahora bien, como hemos dicho en el apartado anterior, si los profesionales incumplen sus obligaciones en situaciones de urgencia o
necesidad, dado su deber de colaboración en materia de salud pública y en salud laboral es posible la apertura de un expediente disciplinario,
siempre que las conductas sean encuadrables en las faltas disciplinarias previstas en el art. 72 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del
Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, clasificadas en:
— Muy graves: “i) La negativa a participar activamente en las medidas especiales adoptadas por las Administraciones públicas o
servicios de salud cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad. u) La negativa expresa a hacer uso de los medios
de protección disponibles y seguir las recomendaciones establecidas para la prevención de riesgos laborales, así como la negligencia
en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien tuviera la responsabilidad de hacerlas
cumplir o de establecer los medios adecuados de protección”.
— Graves: “m) La negligencia en la utilización de los medios disponibles y en el seguimiento de las normas para la prevención de
riesgos laborales, cuando haya información y formación adecuadas y los medios técnicos indicados, así como el descuido en el
cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien no tuviera la responsabilidad de hacerlas
cumplir o de establecer los medios adecuados de protección”.
— Leves: “f) El incumplimiento de sus deberes u obligaciones, cuando no constituya falta grave o muy grave”.
Debe tenerse en cuenta que el régimen disciplinario responderá a los principios de tipicidad, eficacia y proporcionalidad en todo el Sistema
Nacional de Salud (SNS), y su procedimiento, a los de inmediatez, economía procesal y pleno respeto de los derechos y garantías
correspondientes.
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9. RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN
9.1. ¿Cuál es la responsabilidad de la Administración sanitaria en relación con las vacunas ?
9.1. ¿CUÁL ES LA RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA EN RELACIÓN CON LAS VACUNAS?
La responsabilidad patrimonial de la Administración por los daños que cause a los particulares en el ejercicio de su actividad se consagra, con
carácter general, en el art. 106 de la Constitución y se desarrolla en los arts. 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del régimen
jurídico del sector público, donde se establece que: “Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas
correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del
funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber
jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.”
La responsabilidad de la Administración sanitaria, en lo que a la vacunación se refiere trae causa, fundamentalmente, de dos situaciones:
— Por un lado, las reacciones adversas que provocan las vacunas sistemáticas incluidas en el calendario vacunal, donde la
Administración —a título de ejemplo—, fue declarada responsable por el síncope vasovagal con traumatismo cráneo encefálico que
sufrió un alumno de 18 años tras la administración de una vacuna en un centro escolar; en otro caso por la reacción adversa que sufrió
un niño de 15 meses por la vacuna triple vírica; por la amputación de una pierna a una niña de 9 años tras sufrir una sepsis
meningocócica en una campaña de vacunación frente a meningitis meningocócica destinada a individuos de 2 a 5 años de edad y,
finalmente, por el fallecimiento de una menor de 13 años tras haber administrado dos dosis de la vacuna del VPH.
En cambio, no se observa responsabilidad de la Administración por la autorización e inclusión de vacunas en el calendario infantil al no
quedar acreditado que el conservante tiomersal sea la causa del autismo que sufrían los niños cuyos padres reclamaron. Tampoco hay
responsabilidad por la eosinofilia tras la administración de tres dosis de la vacuna del VPH.
— Por otro lado, por las omisiones o limitaciones de determinadas vacunas en el calendario vacunal, donde la Administración —a
título de ejemplo— fue condenada por la muerte de una niña a causa de una neumonía neumocócica sin estar vacunada por no ser una
vacuna incluida en el calendario sistemático; y en otro caso por el cáncer de cuello de útero que sufrió una mujer que no se vacunó por
estar fuera del intervalo de edad fijado en el calendario vacunal cuando esta vacuna se incluyó en el mismo.
A continuación, analizaremos, a título ilustrativo, algunas de estas condenas a la Administración de forma más detallada.
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Secc. 3.ª, de 5 de abril de
2010: reacciones adversas de la vacuna.
Se analiza el caso de un alumno de 18 años que, tras la administración de la vacuna contra la meningitis meningocócica A+C en un centro
escolar, sufrió en los 10 minutos posteriores, cuando se encontraba solo, sin vigilancia médica, un cuadro vasovagal o reacción anafiláctica
con traumatismo craneoencefálico provocándole lesiones.
Acreditado el nexo de causalidad entre la actuación sanitaria y el referido episodio, entiende la Sala que: “… se debe concluir que en la
administración de la vacuna al actor en el centro educativo de Puebla de Sanabria se incidió en un factor conocido de riesgo de que se
produjese un síncope vasovagal, o una reacción anafiláctica sin que se haya acreditado que se hayan adoptado por la Administración
sanitaria las medidas preventivas correspondientes. Se recuerda que el alumno, D. Simón, tras ser vacunado, permaneció uno o dos minutos
en la Sala de vacunaciones sin que conste que recibiesen ninguna indicación concreta sobre las prevenciones a tener en cuenta, máxime
dadas sus circunstancias especiales de antecedentes de labilidad emocional a la sangre, y a continuación se dirigió a su aula donde fue
encontrado solo, sin vigilancia médica, por sus compañeros recostado sobre su banca y mareado aproximadamente a los 10 minutos de
haber sido vacunado” … “En consecuencia el daño sufrido por el actor debe ser calificado como antijurídico pues no existe deber de que el
mismo sea soportado por aquél”, siendo condenada la Administración a indemnizar al perjudicado en 19·329,49 €.
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Secc. 3.ª, de 2 de enero de
2012: reacciones adversas de la vacuna.
Se analiza el caso de un niño de 15 meses de edad, con desarrollo, normal que tras la inoculación en el Ambulatorio de la vacuna triple vírica
(sarampión, rubeola y parotiditis) presentó un cuadro de encefalitis y tetraparesia espástica, en probable relación con el virus del sarampión.
La vacuna no estaba contraindicada por el hecho de que el niño días antes hubiera tenido amigdalitis y fiebre y que el día de la vacuna
presentara “discreta rinorrea, apirético, BEG”, siendo banal el cuadro previo en relación con la reacción adversa que presento posteriormente.
Aunque los padres consintieron la vacunación de la triple vírica, “no fueron informados ni advertidos del, aunque muy excepcional, posible
riesgo de encefalitis secuente a su administración: no consta ningún consentimiento por escrito en tal sentido, ni obra referencia alguna en la
historia clínica, omisión que los miembros del Grup Medic de Reflexio sobre les Vacunes consideraron que se venía dando con habitualidad”.
El riesgo de encefalitis tras inoculación de triple vírica está descrito en la literatura, es muy raro por excepcional (1/millón de dosis) y grave por
la importancia e irreversibilidad de las secuelas. Es preciso informar, si no de todos los riesgos, si de los señaladamente graves, por más que
sea un riesgo atípico por infrecuente.
La falta de información supone una pérdida de oportunidad para el paciente de sustraerse a la acción médica.
— Si el calendario de vacunación es obligatorio: el perjudicado ha sufrido un daño antijurídico, que no tiene el deber de soportar (Sentencia
del Tribunal Superior de Justicia de Valencia 18/12/2010), pese a tener su origen en un acto lícito de la Administración. “Por lo que si bien la
obligación de vacunación constituye una carga del ciudadano de asumir los efectos adversos derivados de la administración de vacunas que
sean calificados como leves o moderados, el principio de evitar que unos ciudadanos sean de peor condición que otros, impone que cuando
la consecuencia dañosa suponga perjuicios graves y permanentes, ésta debe ser indemnizada por la comunidad, representada por la
Administración, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual a favor de la salud colectiva de la sociedad, perjudicando su
integridad personal sin obtener el debido reconocimiento al derecho a la máxima protección en nuestro ordenamiento constitucional, como es
el derecho a la vida y a la integridad personal” En términos similares: Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Asturias de 26 de abril de
2006 y Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sala de Burgos, de 7 de octubre de 2003.
— Si el calendario de vacunación es voluntario, la demanda debe estimarse por falta de información. Analiza el Decreto 116/1993 de 27 de
mayo de Castilla y León “los niños residentes en Castilla y León deberán recibir, antes de los 2 años…” (conducta cuasiobligatoria en el sentir
general de la población) que se centra en la información sobre las ventajas, pero omite los riesgos, y singularmente los de mayor gravedad,
por lo que “sí hubo violación del derecho a los recurrentes a optar por rechazar sin más la vacunación de su hijo tras la información que la
Administración sanitaria debió suministrarles”.
Dada la gravedad de las secuelas, se aplica la doctrina del daño desproporcionado, por lo que se invierte la carga de la prueba, siendo la
Administración la que debe probar que no hay nexo de causalidad entre la vacunación y las secuelas, lo que no se ha conseguido, por ello
condena a la Consejería de Sanidad de Castilla y León a indemnizar en 350·000 € al perjudicado y en 120·000 € a favor de los padres por
perjuicios morales y la alteración de la vida y cuidados que ha precisado su hijo.
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-administrativo, de 9 de abril de 2012: reacciones adversas a la vacuna.
Se analiza el caso de un varón sano de 37 años de edad que desarrolla un cuadro de Guillain-Barré tras la inoculación de la vacuna de la
gripe correspondiente a la campaña 2002-3. Afirma la Sala que, acreditado el nexo de causalidad y la corrección de la lex artis material y
formal: “En otros términos, fuera en este caso el desorden neurológico del recurrente, o bien la plasmación de un riesgo propio del
medicamento o una excepcional reacción autoinmune a la vacuna, lo relevante es que la sentencia EDJ 2010/242878 tuvo por acreditada la
relación causal entre el Síndrome de Guillain-Barré y la previa vacunación, por lo que el supuesto se manifiesta como una carga social que el
reclamante no tiene el deber jurídico de soportar de manera individual, sino que ha de ser compartida por el conjunto de la sociedad, pues así
lo impone la conciencia social y la justa distribución de los muchos beneficios y los aleatorios perjuicios que dimanan de la programación de
las campañas de vacunación dirigidas a toda la población, con las excepciones conocidas, y de modo especial a los distintos grupos de
riesgos perfectamente caracterizados, pero de las que se beneficia en su conjunto toda la sociedad”, condena a la Generalitat de Catalunya a
indemnizar con 468·699,42 € la tetraparesia flácida con limitación funcional del 85 % consecuencia del síndrome.
Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 30 de noviembre de 2011: reacciones adversas al
mercurio del conservante tiomersal que contienen algunas vacunas.
Esta es una de otras muchas sentencias (hasta 52, según la base de
jurisprudencia http://www.poderjudicial.es/search/indexAN.jsp?org=an&comunidad=13# ) que se dictaron en la Audiencia Nacional entre 2011
y 2013 a causa de la supuesta intoxicación por mercurio que sufrieron los niños vacunados con vacunas de calendario oficial que tenían
como conservante mercurio. Valga por todas la reseña de esta sentencia en lo referido a argumentos de las demandas y pronunciamientos
judiciales, pues son sustancialmente idénticos.
Plantean los demandantes responsabilidad de la Administración por la indebida autorización y comercialización de vacunas con mercurio
como conservante, por la inclusión de las mismas en el calendario vacunal obligatorio y por defectos en la función de farmacovigilancia.
Pese a considerar prescrita la acción, la AN se pronuncia sobre las cuestiones de fondo planteadas:
— Principio de precaución: entiende la Sala que: “la aparición de resultados adversos no implica por sí mismo ni que se esté ante una
especialidad farmacéutica defectuosa, ni que se esté ante un daño antijurídico resarcible por la Administración”. Por tanto, “la decisión de
retirar un medicamento o, como en el caso de autos, que en virtud del principio de precaución se aconseje prescindir de uno de sus
componentes, en este caso, el tiomersal en las vacunas, no implica per se un anómalo ejercicio de la potestad de autorización ni de sus
revalidaciones”.
— Principio de riesgo: la Sala considera que “toda autorización se efectúa en un contexto en el que no hay plena certeza acerca de la eficacia
del medicamento -se habla así de "incertidumbre científica"-, lo que llama al principio de precaución. Esto es así por cuanto toda autorización
de medicamentos se basa en un juicio de ponderación riesgo/beneficio, de ahí que se hable también de riesgos en desarrollo, lo que da
sentido a las potestades que se ejercitan a propósito de las revalidaciones, modificaciones, más las potestades propias de la
farmacovigilancia y que pueden concluir en actos de suspensión y hasta revocación, todo presidido por la constante invocación al estado de
la ciencia".
“Que con esa incertidumbre se autorice un medicamento no implica necesariamente un funcionamiento anormal de la potestad de
autorización, antes bien es normal o regular pues la incertidumbre es consustancial como lo demuestra esa invocación al estado de la
ciencia…”
— Ausencia de nexo causal: de forma rotunda entiende la Sala que “En suma, no existe evidencia científica de que la causa y origen de la
enfermedad que se documenta en la historia clínica con la que contamos sea una reacción de sensibilización a etilmercurio presente en
algunas vacunas pediátricas, o que padezca o haya padecido una intoxicación por mercurio, puesto que los resultados de laboratorio no
revelan niveles tóxicos.”
Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 25 de junio de 2010. Omisión de vacuna por no estar
incluida en al calendario vacunal.
Se analiza el caso de una niña nacida en 1987, que había sido vacunada en 1997 contra meningococo C con vacuna de polisacáridos A+C
(entre 18 meses y 19 años). En el año 2000 se dispuso de una nueva vacunación anti-meningococo C con vacuna conjugada, más eficaz,
para los menores de 6 años.
En abril de 2003, la niña que en ese momento tenía 16 años, sufre meningitis C con púrpura fulminante, shock severo y fallo multiorgánico,
hemorragia cerebral y necrosis de ambos pies, que le fueron amputados.
En noviembre de 2003, la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha inició una nueva campaña de
vacunación anti-meningococo C con vacuna conjugada para todos los menores de 19 años que no la hubieran recibido.
Los padres de la menor interpusieron una reclamación de responsabilidad patrimonial por falta de información sobre las limitaciones de
cobertura de la vacuna anti-meningitis C de polisacáridos y la no revacunación que hubiera evitado el contagio; dicha reclamación no fue
resuelta y se interpuso contra la desestimación presunta recurso contencioso administrativo, que fue desestimado por el Tribunal Superior de
Justicia de Castilla La Mancha, contra cuya desestimación se interpuso recurso de casación.
Entiende el Tribunal Supremo que: “Lo que es evidente es que nadie se revacuna de una enfermedad como la meningitis C, si no tiene noticia
de la insuficiencia de la vacuna anterior y es aquí, en la falta de información que provoca la pérdida de oportunidad de proteger a los menores
excluidos de la campaña, donde radica la dejación de funciones de la Administración que, si bien puede ser libre para adoptar la decisión de
revacunar gratuitamente, no lo debe ser para rectificar informaciones incompletas que colocan a los ciudadanos en la falsa seguridad de estar
protegidos frente a una enfermedad como la que nos ocupa, de suerte que, si como ocurre en el caso de la joven Natividad, el riesgo llega a
materializarse, el administrado no tiene el deber de soportar el daño consistente en las lesiones provocadas por la nefasta enfermedad,
debiendo la Administración, en consecuencia, responder”.
La falta de actividad de la Administración es causa de los daños moral, físico y económico de la perjudicada, que se valora en 800 000 €, ya
que las lesiones, las secuelas y la incapacidad que las mismas suponen para cualquier actividad, de por vida, determinan unos gastos
extraordinarios que constituyen un daño real y efectivo ya producido. En cambio, no se indemnizó a los padres porque ejercitaron la acción en
nombre de su hija, no en su propio nombre y, en consecuencia, nada se puede reconocer a quien no pide para sí.
Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 17 de mayo de 2017: reacciones adversas a la
vacuna del Virus del Papiloma Humano (VPH), procedimiento de autorización, información sobre los riesgos, farmacovigilancia,
inclusión en calendario oficial “obligatorio” y falta de consentimiento informado.
Se trata de una sentencia especialmente interesante por la cantidad de cuestiones a las que da respuesta y por la jurisprudencia que sienta
sobre ellas. Las cuestiones analizadas son, sintéticamente, las siguientes:
— Procedimiento de autorización de vacunas: aclara la Sala que la autorización de comercialización de las dos vacunas disponibles para el
Virus del Papiloma Humano (VPH) no se hizo en España, “Tal y como corresponde a este tipo de productos, el procedimiento de autorización
se lleva a cabo por la Comisión Europea a través de un procedimiento centralizado que es coordinado por la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA). En cualquier caso, el citado procedimiento de autorización siguió el cauce y tiempos establecidos legalmente para
ello.”
Desde su autorización por la Comisión Europea en 2006, en España se están utilizando ambas vacunas al igual que en la mayoría de los
países de la Unión Europea, sin que la relación riesgo-beneficio se haya visto alterada desde entonces en la actividad de farmacovigilancia.
— La inclusión de las vacunas frente al VPH en el calendario de vacunación español: fue aprobada en la Comisión de Salud Pública del SNS
y ratificada por el Pleno del Consejo Interterritorial del SNS en 2007 y se revisó en 2013, concluyendo que: “su mantenimiento en el
calendario vacunal sigue estando sustentada desde los análisis económicos a los que se añaden varios beneficios «no esperados» en su
momento tales como la protección cruzada frente a genotipos de alto riesgo no incluidos en la vacuna, la protección comunitaria frente a
algunas patologías, la duración de la protección, la efectividad contrastada en los programas masivos de vacunación y la sustancial rebaja
económica en el precio de la vacuna merced a la puesta en marcha por parte del MSSSI de «Acuerdos Marco» para la adquisición
centralizada. Por otra parte, y tras varias decenas de millones de dosis de vacunas administradas en todo el mundo, se mantiene inalterable
su excelente perfil de seguridad no siendo obstáculo para que prosigan rigurosas actividades de vigilancia postcomercialización”.
— Información sobre los efectos adversos de las vacunas: “Al ser un medicamento autorizado por un procedimiento centralizado (es decir, por
la Comisión Europea), España ni ningún otro país de la Unión europea pueden modificar la información contenida en ficha técnica
(información para profesionales) y prospecto (información para el paciente).”
— Farmacovigilancia: a criterio de la Sala, “las especialidades farmacéuticas -incluidas las vacunas- pueden presentar efectos adversos cuya
manifestación efectiva -de producirse- constituye uno de los supuestos en los que la causación del daño viene determinada por la necesidad
de evitar un mal mayor, debiendo el administrado soportar el riesgo de los efectos adversos que se consignan en la ficha técnica y el
prospecto, y salvo que se aprecie una mala praxis en relación con la situación particular del paciente o la vigilancia y tratamiento de las
posibles reacciones, lo que, en su caso, abriría las puertas a otro tipo de responsabilidades distintas a las derivadas de la autorización del
medicamento”.
Y es que, continúa afirmando la sentencia, “la simple notificación de un acontecimiento adverso producido tras la vacunación no implica
automáticamente que el mismo sea atribuible a la vacuna” concluyendo que “a pesar de que la vacuna puede causar reacciones adversas en
algunos casos, no se trata de un hecho generalizado y en la mayoría de los casos se trata de reacciones leves que remiten pocos días
después de la administración de la vacuna, y que no tienen entidad suficiente para cuestionar la relación beneficio/riesgo que determinó la
autorización de la vacuna y su inclusión en el calendario vacunal, en todo caso con carácter voluntario, aunque se intente fomentar por las
autoridades sanitarias por los beneficios que reporta en orden a la prevención el cáncer de cérvix”.
— Falta de consentimiento informado previo a la administración de la vacuna: aclara la Sala que “en materia de vacunación no se está ante
un tratamiento médico o quirúrgico singular sino ante una actuación masiva que está previamente testada en cuanto a seguridad y sujeta a
informes técnicos previos que lo avalan, sin perjuicio de las consecuencias de las reacciones adversas que pueden producirse y que de estar
asociadas a una mala praxis pudieran ser objeto de indemnización”.
A continuación, la AN recoge la doctrina del Tribunal Supremo en relación con la vacunación:
 No integra un acto de medicina satisfactiva sino curativa en la que el consentimiento informado no alcanza a aquellos riesgos que
no tienen un carácter típico, siempre que tengan carácter excepcional.
 En supuestos de vacunación, en todo caso voluntaria —si bien aconsejada y promovida por la Administración por los beneficios
sociales que de la misma derivan—, es bastante con que en el acto de la inoculación del virus se advierta verbalmente a la persona
que lo recibe de aquellas consecuencias leves que pueden presentarse y que desaparecerán en breve tiempo y se indique los
medios para paliar sus efectos.
 El deber de información no puede entenderse genérico o en términos de probabilidad hipotética, ni ampara la exigencia de la
información excesiva y desproporcionada con las finalidades curativas o preventivas de la ciencia médica, como es la relativa a los
riesgos no normales, no previsibles de acuerdo con la literatura médica, o que se basan en características específicas del individuo,
que previamente podían no haberse manifestado como relevantes o susceptibles de una valoración médica.
 Finalmente, la información no puede ser ilimitada o excesiva, so pena de producir el efecto contrario, atemorizante o inhibidor y que
ha de ofrecerse en términos comprensibles, claros y adaptados al usuario de la asistencia.
Una vez sentado lo anterior, la eosinofilia no está prevista entre los riesgos adversos de la vacuna y tampoco ha quedado demostrado que
entre las reacciones adversas notificadas dicha patología sea frecuente, por lo que la obligación de informar no comprendía dicho riesgo, que
no podía ser conocido por los profesionales sanitarios que administraron la vacuna a la actora. Por todo lo expuesto, la Sala desestima la
demanda de la recurrente.
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 20 de febrero de 2017: condena a
la Administración sanitaria por el fallecimiento de una menor de 13 años tras dos dosis de la vacuna del VPH, sin que se advirtiera
reacción adversa tras la administración de la primera dosis.
La menor tenía antecedentes de asma bronquial desde los 18 meses de vida, con medicación prescrita desde el año 2001 (broncodilatadores
en cámara y corticoides orales). Tras la primera dosis de la vacuna del VPH sufre un nuevo episodio de agudización de su enfermedad. A las
12 horas de administrar la segunda dosis, sufre empeoramiento brusco que le ocasiona el fallecimiento.
Las cuestiones analizadas por la Sala son las siguientes:
— Aplicación a la menor de la vacuna del virus del papiloma humano: afirma la sentencia que “dada la dolencia de la menor, y la necesidad
acreditada del Programa de prevención del VPH no pueden formularse reproches a la aplicación del tratamiento de vacunación y la primera
dosis, puesto que estamos ante un programa general, anclado en recomendaciones europeas y con implantación generalizada autonómica,
bajo sólidos estudios que respaldan la positiva relación riesgo/beneficio, y cara a combatir la infecciones responsables del cáncer de útero y
conexas”, si bien advierte la Sala que: “un panorama de aprobación oficial no relaja el deber de vigilancia por la administración sanitaria ante
las reacciones adversas que puede provocar su aplicación”.
— Deberes de información sobre los riesgos de la vacunación: la Sala recuerda que en materia de campañas de vacunación no se está ante
un tratamiento médico o quirúrgico singular sino ante una actuación masiva que está previamente testada en cuanto a seguridad y sujeta a
informes técnicos previos que lo avalan, sin perjuicio de las consecuencias de las reacciones adversas que pueden producirse y que de estar
asociadas a una mala praxis puedan ser objeto de indemnización. En suma, ha de estarse a lo sentado por el la STS de 9 de Octubre de
2012 (ver apartado 3.1, Capítulo 44.1 Parte 1. Voluntariedad-obligatoriedad, consentimiento y renuncia a la vacunación).
En particular la STS de 20 de Abril de 2007 ha calificado de "efectos adversos de una vacunación" o "reacciones impredecibles ", que no
permiten determinar la infracción de un deber de información que se revelaría desproporcionado absolutamente y que impediría el ejercicio de
la función médica de curar puesto que todo medicamento y toda actuación en el ámbito de la salud, conlleva un riesgo. Y así una información
exhaustiva, detallada y con reseña de todos los riesgos inmediatos, accesorios, diferidos o serios, comportaría el condicionamiento de la
elección o el rechazo de una determinada terapia ante el subjetivo temor a la materialización de sus riesgos, pese a que la vacunación por
definición, no debe generar más que simples molestias totalmente conocidas por la población.
Por ello, conocedores de la campaña de vacunación y bajo el aval público de su promoción, los padres asumían los riesgos inherentes a la
misma, aunque claro está, no renunciaban al tratamiento idóneo de la posible materialización de las contraindicaciones.
Nexo de causalidad entre la administración de la primera dosis y la crisis asmática sufrida por la paciente cinco días después: sobre la base
del informe elaborado por el responsable del centro de Farmacovigilancia de Asturias, la Sala alcanza la convicción de que en este caso
particular existía una relación de causalidad entre la primera dosis y la disnea progresiva y crisis asmática que brotó con virulencia cinco días
después.
— Responsabilidad de la Administración por los siguientes motivos:
 Se trata de un Programa preventivo incentivado por la propia administración sanitaria que nos sitúa ante una menor cuyos padres
de buena fe y bajo confianza legítima la someten al mismo.
 Se trata de un Programa que cuenta con la administración de una vacuna concreta, Gardasil, cuya elección ha correspondido a la
administración dentro de las posibles.
 Se trata de una vacuna en fase de implantación, y como tal, impone no solo el cumplimiento de los deberes de Farmacovigilancia
normativamente impuestos, sino una actividad de diligencia y atención y atención a sus resultados y riesgos. Especialmente cuando
tiene por destinatarios al colectivo de menores de edad.
 De acuerdo con la bibliografía y en informe del Center for Desease Control de USA para la vacunación del HPV con Gardasil,
impone especial vigilancia.
 Se trata de una vacuna cuya ficha técnica expone como contraindicaciones, la "Hipersensibilidad a los principios activos de los
excipientes. Los individuos que desarrollen síntomas indicativos de hipersensibilidad después de recibir una dosis de Gardasil no
deben recibir más dosis de Gardasil". Tal hipersensibilidad presta cobertura a las reacciones alérgicas graves frente a la
administración de las dosis; incluso entre los trastornos respiratorios incluye expresamente el broncoespasmo como reacción
adversa.
 Se trata de una paciente que desde mediados de 2010 no consta que hubiese tenido ninguna crisis asmática merecedora de
asistencia hospitalaria, de manera que la existencia de una crisis asmática grave tras la ingesta de la primera a mediados de 2012
demuestra bajo criterios lógicos, cuando menos un panorama de vinculación o riesgo entre la aplicación de la vacuna y la respuesta
inmunológica de la menor.
— Por todo ello, la Administración fue condenada a indemnizar a los progenitores de la fallecida en 122.170,58 euros, correspondiendo
20.000 de ellos a la indemnización del daño moral derivado del dolor de los progenitores de haber propiciado de buena fe la vacunación que
finalmente desembocó en la muerte de su hija.
Esta sentencia tuvo una gran repercusión social y a raíz de ella se planteó la alternativa de crear en nuestro país un programa de
compensación de daños por vacunas, del que nos ocuparemos al final de este apartado.
Sentencia de 21 de junio de 2017, del TJUE, C-621/2015 sobre la relación entre la vacuna contra la hepatitis B y la esclerosis
múltiple.
Dicha sentencia ha sido objeto de numerosos comentarios, según los cuales el TJUE considera que existe relación de causalidad entre la
administración de una vacuna contra la hepatitis y el desarrollo de una esclerosis múltiple, pese a que la investigación médica determina lo
contrario. Dichas valoraciones son erróneas, tal y como se expone en la Tribuna publicada en Diario Médico 34.
La sentencia de 21 de junio de 2017, del TJUE, C-621/2015 no resuelve el fondo del asunto, ni determina si la vacuna fue o no la causa de la
esclerosis. El Tribunal de Casación Francés plantea al TJUE una cuestión prejudicial (instrumento por el que los jueces de los estados
miembros de la UE preguntan al TJUE cómo debe interpretarse una determinada norma comunitaria, manteniendo el juez nacional la
competencia plena respecto al litigio principal).
La sentencia en nada afecta al régimen de responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues versa sobre la directiva de productos
defectuosos y el régimen de responsabilidad del productor, en este caso, del laboratorio farmacéutico.
La sentencia interpreta exclusivamente la adecuación de la normativa francesa, en materia de prueba, al derecho de la Unión; no falla sobre
el asunto concreto, por lo que, en ningún caso, el TJUE considera probado, al margen de la investigación médica, que la vacuna contra la
hepatitis B haya causado esclerosis múltiple.
Cuando la investigación médica no ha demostrado ni refutado la relación de causalidad entre el producto defectuoso y el daño, para
garantizar el principio de efectividad de la responsabilidad del productor, el TJUE entiende que, es posible que se considere acreditado el
nexo si concurren indicios sólidos concretos y concordantes, en la medida en que ello no supone una inversión de la carga de la prueba que,
en todo caso, pesa sobre el perjudicado/demandante.
El TJUE, en cambio, entiende que no es acorde al derecho de la Unión Europea considerar probada la existencia de una relación de
causalidad entre una vacuna y el daño en base a meros indicios fácticos predeterminados de causalidad, en la medida en que ello supondría
invertir la carga de la prueba.
La sentencia comentada vincula al Tribunal de Casación Francés en materia de prueba, pero es ese mismo Tribunal de Casación Francés el
que, en última instancia, deberá resolver el fondo del asunto en los próximos meses.
Compensación de daños vacunales a través de fondos estatales

Se trata de un modelo implantado en 19 países, la mayoría de ellos europeos, pero el más completo es el programa "National Vaccine injury
Compensation Program", operativo desde 1988.
Las “Razones para un programa de compensación de daños por acontecimientos adversos relacionados con las vacunas en España” son las
siguientes35:
 Necesidad de recuperar el mercado de vacunas estableciendo un reparto de riesgos entre laboratorios y fondos estatales.
 Las presiones económicas y políticas derivadas de la preocupación por la seguridad de algunas vacunas.
 La necesidad de aumentar la confianza de la población.
 Evitar o disminuir la conflictividad judicial.
 Los principios éticos de equidad y justicia, que imponen compensar el sacrificio individual que puede suponer un efecto no deseado
de la vacunación frente al beneficio social para la colectividad que conllevan los programas de inmunización, de acuerdo a la lógica
de la solidaridad
Sin embargo, se plantean dudas en relación con esta propuesta36:
1) Las vacunas presentan diferencias sustanciales con otros medicamentos: se aplican a sujetos sanos y los programas de vacunación son
medidas de salud pública que persiguen, en última instancia, el beneficio de la colectividad y no sólo el individual. Este fondo podría producir
agravios comparativos frente a otras medidas sanitarias que también deben ser sufragadas por la colectividad en base a la solidaridad (p. ej.
Medicamentos huérfanos, tratamientos innovadores en enfermedades como la Hepatitis C). Es preciso un exhaustivo análisis de costes sobre
su conveniencia y efectividad y la comparación con otros retos que deberá afrontar nuestro sistema sanitario.
2) La dotación de este programa podría suscitar dudas en la población que, mayoritariamente, no desconfía de la seguridad de las vacunas
(coberturas vacunales cercanas al 96 %).
3) El fondo se aleja de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial: el nexo causal se presupone y los requisitos condicionantes de la
responsabilidad no son determinantes para obtener una indemnización. Nuestro sistema de responsabilidad patrimonial, sin ser perfecto, ha
hecho efectivo el principio de solidaridad para hacer frente a reacciones adversas de vacunas como la gripe o triple vírica, siendo generosa la
jurisprudencia también en los casos de defectos de información o en el propio diseño de campañas de vacunación.
4) No está claro que este fondo evitara la conflictividad judicial.
5) Estos sistemas compensatorios se han instaurado, en su mayoría, en países con sistemas de vacunación obligatoria, donde parece que
“tiene más sentido para equilibrar una medida coercitiva de tal calado, siendo cuestionable que un modelo de recomendación pueda generar
una específica partida presupuestaria para compensar decisiones que definitivamente son voluntarias”.
__________
34
https://www.diariomedico.com/opiniones/columna-invitada/dos-visiones-de-la-sentencia-del-tjue-sobre-vacunas-y-enfermedades.html (última
En el mismo sentido, véase la nota del CAV-AEP, disponible en https://www.diariomedico.com/normativa/el-comite-asesor-de-vacunas-calma-al-
sector-sobre-los-efectos-del-fallo-del-tjue.html (última consulta: 10 de octubre de 2018).
35
Tuells, J, “Razones para un programa de compensación de daños por acontecimientos adversos relacionados con las vacunas en España”, en
Medicina Clínica, 2013, 140 (12), pp.554-557.
36
Garrido Cuenca, N.M. “Seguridad, riesgos y efectos adversos en materia de vacunación. Jurisprudencia sobre responsabilidad administrativa. Y
reflexión: ¿Es necesario o conveniente un fondo específico de compensación por daños vacunales?” REDA Revista española de Derecho
Administrativo 2018. Núm. 189 (Enero-Marzo 2018).
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10. VACUNAS Y RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
10.1. En el caso de que un pediatra del sistema público prescriba una vacuna no incluida en el calendario vacunal. ¿Está obligado el
enfermero del sistema público a administrarla ?
10.2. ¿Cuál es el riesgo legal del profesional si tras la administración de una vacuna no incluida en el calendario oficial aparece una reacción
adversa ?
10.3. ¿Cuál es la responsabilidad legal del pediatra si recomendó no vacunar frente a una determinada enfermedad y posteriormente el
paciente la desarrolla ?
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10.1. EN EL CASO DE QUE UN PEDIATRA DEL SISTEMA PÚBLICO PRESCRIBA UNA VACUNA NO INCLUIDA EN EL CALENDARIO
VACUNAL. ¿ESTÁ OBLIGADO EL ENFERMERO DEL SISTEMA PÚBLICO A ADMINISTRARLA?
TRABAJO EN EQUIPO
El ejercicio de las profesiones sanitarias en la actualidad se lleva a cabo en equipos asistenciales que integran diversos profesionales; de las
cuestiones relativas a las relaciones entre los distintos profesionales sanitarios y cómo se distribuyen las responsabilidades entre ellos se
ocupa la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.
Los principios generales del ejercicio de las profesiones sanitarias se fijan en el art. 4, señalando en su punto 7 que: “El ejercicio de las
profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin más limitaciones que las establecidas en esta ley y por
los demás principios y valores contenidos en el ordenamiento jurídico y deontológico, y de acuerdo con los siguientes principios: d) La
continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que sean atendidos por distintos profesionales y especialistas dentro del mismo
centro como la de quienes lo sean en diferentes niveles, requerirá en cada ámbito asistencial la existencia de procedimientos, protocolos de
elaboración conjunta e indicadores para asegurar esta finalidad. e) La progresiva consideración de la interdisciplinariedad y
multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la atención sanitaria".
Los arts. 6 y 7 de la citada Ley se ocupan de fijar las competencias de los licenciados y diplomados sanitarios, si bien dichas competencias no
se definen de forma cerrada, al entender el Legislador que deben primar los pactos interprofesionales, si bien es preciso destacar
que corresponde a los licenciados sanitarios “la dirección y evaluación del desarrollo global de dicho proceso, sin menoscabo de la
competencia, responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en el mismo”.
Así pues, sin perjuicio de que todos los profesionales que integran el equipo asistencial gozan de autonomía técnica y científica, la Ley
44/2003 parece establecer cierta jerarquía académica en el funcionamiento de los equipos asistenciales, pues la decisión última le
corresponde al médico en su condición de licenciado.
Según nuestro criterio, carece de sentido mantener como uno de los criterios de funcionamiento de los equipos asistenciales la categoría
académica cuando la misma se ha visto modificada, tal y como establece la Disposición Adicional undécima de la propia Ley: “Las referencias
que en esta ley se hacen a los licenciados y diplomados sanitarios se entenderán realizadas también a los graduados universitarios, de
acuerdo con la normativa de ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales”. Habrá, en consecuencia, que adaptar el funcionamiento
del equipo asistencial a las novedades que se están produciendo en los planes formativos universitarios (el conocido como “Plan Bolonia”)37.
El art. 9 se ocupa de regular las relaciones interprofesionales y trabajo en equipo, señalando en su apartado 3 que: “Cuando una actuación
sanitaria se realice por un equipo de profesionales, se articulará de forma jerarquizada o colegiada, en su caso, atendiendo a los criterios de
conocimientos y competencia, y en su caso al de titulación, de los profesionales que integran el equipo, en función de la actividad concreta a
desarrollar, de la confianza y conocimiento recíproco de las capacidades de sus miembros, y de los principios de accesibilidad y continuidad
asistencial de las personas atendidas”.
De los preceptos expuestos resulta que en el trabajo en equipo priman los principios de coordinación y colaboración, conjugándose la
idoneidad técnica o capacidad real con la no exclusividad, de acuerdo con las competencias y los conocimientos de cada profesión en función
de su formación universitaria, evitando monopolios competenciales, sin perjuicio de la competencia esencial de cada profesión y la diferencia
con las restantes profesiones.
EL VALOR DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA DE LAS VACUNAS NO FINANCIADAS
Aunque con carácter general se viene considerando que la administración de vacunas en el marco de una campaña de vacunación o de un
calendario vacunal derivado de una decisión de la autoridad sanitaria en materia de salud pública no precisa prescripción médica, un Auto del
Juzgado de lo Contencioso-Administrativo número 2 de Vitoria, de 22 de noviembre de 2016, al resolver una medida cautelar
provisionalísima, contra la Instrucción 7/2015 de 2 de mayo, del Director General del Servicio Vasco de Salud por la que exoneraba de
prescripción médica las vacunas financiadas y las de campañas vacunales, afirma que el régimen de las vacunas como medicamento
inmunológico (art. 45 Lay de Garantía y Uso racional de medicamentos y productos sanitarios) está sujeto al común régimen de prescripción
facultativa (art. 2 —19 y 20—, 43, 44, 45, 66.2 del Real Decreto 1345/2007, en relación con los artículos 6 y concordantes de la LOPS y el art.
2 y Disposición Adicional 5 Ley 41/2002).
El punto de partida para dar respuesta a la cuestión concreta que se nos plantea, es que las vacunas, tanto las financiadas como las no
financiadas, son medicamentos sujetos a prescripción médica, por tratarse de medicamentos biológicos, tal y como se expone a continuación.
Conforme al artículo 19 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), cuando
autoriza un medicamento debe determinar sus condiciones de prescripción, clasificándolos conforme se expone el siguiente cuadro:
Tabla 44.6 Medicamentos sujetos y no sujetos a prescripción médica. Tipología de prescripciones.
Medicamentos no sujetos a prescripción médica
Medicamentos sujetos a prescripción médica
a) Que puedan presentar un peligro, directa o indirectamente, incluso en condiciones normales de uso, si se utilizan sin control médico.
b) Que se utilicen frecuentemente, y de forma muy considerable, en condiciones anormales de utilización, y ello puede suponer, directa o indirectamente, un peligro
para la salud.
c) Que contengan sustancias o preparados a base de dichas sustancias, cuya actividad y/o reacciones adversas sea necesario estudiar más detalladamente.
d) Que se administren por vía parenteral, salvo casos excepcionales
Tipos de prescripciones médicas
Prescripción·médica de Prescripción médica especial (estupefacientes, riesgo de Prescripción médica restringida, de utilización reservada a
dispensación renovable o no adicción, sustancias que, por su novedad o propiedades, determinados medios especializados (de uso hospitalario, de
renovable requieran especial precaución) diagnóstico hospitalario y de especial control médico)
Según se dispone en el art. 1 del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación: “la
receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o
podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes
los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su
supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en
otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente
autorizados para la dispensación de medicamentos”.
La regulación contenida en el citado Real Decreto, sobre recetas médicas y órdenes de dispensación es aplicable, conforme establece
el art. 2, “a la actuación de los profesionales sanitarios autorizados, en el ejercicio de sus funciones, en el ámbito de la asistencia
sanitaria y atención farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, incluidos los Regímenes Especiales de la Mutualidad General de
Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y de la Mutualidad General Judicial
(MUGEJU), así como de las demás entidades, consultas médicas, establecimientos o servicios sanitarios similares públicos o privados,
incluidos los dependientes de la Red Sanitaria Militar del Ministerio de Defensa, así como centros sociosanitarios y penitenciarios”. Al
mismo tiempo, la receta médica constituye una garantía de que el tratamiento prescrito pueda ser dispensado al paciente en cualquier
oficina de farmacia del territorio nacional.
Conforme al artículo 79 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de
garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios: “La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación
hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un
médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para
recetar medicamentos sujetos a prescripción médica”.
Ahora bien, ¿en qué receta se materializa la prescripción de medicamentos y productos sanitarios no financiados? De ello se ocupa la
Disposición adicional tercera del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación: “La
prescripción por los facultativos del Sistema Nacional de Salud de medicamentos y de productos sanitarios que no sean financiados por
el Sistema Nacional de Salud y sujetos a prescripción médica, se realizará en el modelo de receta médica específico, de acuerdo con
los criterios contenidos en el anexo de este real decreto, y deberán ajustarse en todo lo que les afecte, incluidos los requisitos de
prescripción, a lo dispuesto en los capítulos III y IV de este real decreto”.
Para valorar la importancia que tiene el estricto cumplimiento de respetar la prescripción médica por parte del resto de los profesionales
sanitarios, debe tenerse en cuenta que, conforme al art. 89.1 del RD Legislativo 1/2015 Ley del Medicamento, con carácter general, el
farmacéutico dispensará el medicamento prescrito por el médico. En el mismo sentido, el art. 151, párrafo segundo, del Real Decreto
1718/2010, señala que: “el farmacéutico dispensará el medicamento prescrito. En el caso de tener que proceder a su sustitución, tendrá
en cuenta los criterios legales vigentes, informando al paciente sobre la sustitución efectuada. En los casos de sustitución, el
farmacéutico responsable de la dispensación consignará en la receta el medicamento que dispensa, la fecha y su firma y el motivo de
la sustitución”.
¿En qué casos puede el farmacéutico sustituir la prescripción? El art. 89 del RD Legislativo 1/2015 Ley del Medicamento, prevé dos
situaciones: desabastecimiento o urgencia (art. 89.2) y fijación de precios o biosimilares (art. 89.5), ninguna de las cuales es aplicable a
las vacunas. Por si ello no fuera suficiente, el art. 89.4 dispone que “quedarán exceptuados de esta posibilidad de sustitución aquellos
medicamentos que, por razón de sus características de biodisponibilidad y estrecho rango terapéutico, determine el Ministerio de
Sanidad y Consumo”.
¿Puede el farmacéutico sustituir las vacunas prescritas por el médico? La Orden SCO/2874/2007, por la que se establecen los
medicamentos que constituyen excepción a la posible sustitución por el farmacéutico con arreglo al art 89.4 RD Legislativo 1/2015,
establece en su artículo único, apartado 1. a) que: “De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 89.4 del RD Legislativo 1/2015, no
podrán sustituirse en el acto de dispensación sin la autorización expresa del médico prescriptor los siguientes medicamentos:
a) Los medicamentos biológicos (insulinas, hemoderivados, vacunas, medicamentos biotecnológicos)”.
En cumplimiento de ello, la AEMPS publicó el 24 de abril de 2009 (y viene actualizando periódicamente, siendo la más reciente del 4 de
septiembre de 2018) la nota informativa de medicamentos que no deben ser objeto de sustitución por otros medicamentos con el
mismo principio activo sin la autorización expresa del médico prescriptor38.
Así pues, la receta médica, en este caso de una vacuna no financiada, es un instrumento que asegura la instauración de un
tratamiento con medicamentos, siendo responsabilidad del resto de los profesionales sanitarios dar cumplimiento a la
prescripción contenida en la receta: el farmacéutico ajustarse en la dispensación a lo pautado y la enfermería facilitar su
administración.
__________
37
La normativa de ordenación de enseñanzas universitarias oficiales a tener en cuenta es:
- Ley Orgánica. 4/2007, de 12 de abril, por la que se modifica la Ley Orgánica. 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades.
- Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales -Grado, Máster y
Doctorado-.
- Real Decreto 861/2010, de 2 de julio, por el que se modifica el RD 1393/2007
- Real Decreto 1027/2011, de 15 de julio, por el que se establece el Marco Español de Cualificaciones para la Educación Superior (MECES), que se
estructura en cuatro niveles con la siguiente denominación para cada uno de ellos: 1. Nivel 1: Técnico Superior. 2. Nivel 2: Grado. 3. Nivel 3:
Máster. 4. Nivel 4: Doctor.
- Real Decreto 96/2014, de 14 de febrero, por el que se modifican los Reales Decretos 1027/2011 y 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se
establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales.
El Espacio Europeo de Enseñanza Superior ha comportado la renovación completa de los estudios universitarios en España, que ahora se
estructuran en los tres niveles diferenciados de Grado, Máster y Doctorado. En esa reestructuración nuestro país optó, a diferencia de la mayoría de
los Estados europeos, por un modelo de Grados de 240 créditos ECTS, que podrán ser seguidos de estudios de Máster de entre 60 y 120 créditos
ECTS de duración.
Sin embargo, algunos grados universitarios, por exigencias de las directrices europeas aplicables, tienen una extensión superior. Es el caso de los
estudios de medicina y de otras titulaciones, generalmente en el ámbito de las ciencias de la salud, que dan acceso a profesiones reguladas. La
exigencia de que estos títulos habiliten para una profesión conlleva en ocasiones la adquisición de competencias de nivel de Máster, y permite el
acceso a los estudios de doctorado, bien directamente, bien mediante la superación de unos complementos de formación.
38
Nota informativa de medicamentos nos sustituibles, disponible
en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/medNoSustituibles/home.htm (última consulta: 10 de octubre de 2018)
Dicha modificación no está exenta de polémica y ha generado descontento en las sociedades científicas, al entender que atenta contra la facultad
de prescripción del médico en favor del criterio que se pueda fijar en el ámbito hospitalario en comisiones interdisciplinarias.
https://www.diariomedico.com/economia/las-sociedades-medicas-cargan-contra-la-aemps-por-dar-via-libre-a-la-sustitucion-de-farmacos.html (última
consulta: 10 de octubre de 2018)
Y el detalle de los medicamentos biológicos no sustituibles:
https://www.aemps.gob.es/cima/publico/lista.html?sust=1 (última consulta: 10 de octubre de 2018).
⌂
10.2. ¿CUÁL ES EL RIESGO LEGAL DEL PROFESIONAL SI TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE UNA VACUNA NO INCLUIDA EN EL
CALENDARIO OFICIAL APARECE UNA REACCIÓN ADVERSA?
Para que haya responsabilidad legal sanitaria, deben concurrir, en todo caso, tres requisitos: daño, relación de causalidad entre el resultado
dañoso y actividad sanitaria y, finalmente, un elemento de ilicitud, que en el ámbito sanitario se concretaría en la infracción de la lex artis ad
hoc, entendida ésta como un criterio técnico para determinar la corrección o no de la actividad sanitaria exigible en una asistencia concreta
(atendidas las circunstancias de lugar, tiempo, medios humanos y materiales disponibles, estado de la ciencia, etc.), que puede venir fijada —
excepcionalmente— por normas jurídicas (lex artis codificada), por protocolos y guías clínicas y por informes periciales.
Resulta evidente que ajustar las recomendaciones de vacunación y la administración de vacunas al calendario oficial disminuye el riesgo legal
del profesional sanitario, toda vez que el calendario oficial funcionaría como un criterio para la fijación de la lex artis, que en este caso vendría
incluso reforzado por el hecho de tratarse de una lex artis que está recogida en una norma jurídica.
Si la vacuna no está incluida en el calendario oficial, pero sí está recomendada por la literatura médica y la comunidad científica (a
través, por ejemplo, de sociedades científicas como, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría), aunque el
riesgo legal se incrementa mínimamente, dichas recomendaciones permitirán sostener, al igual que con el calendario oficial, que la
recomendación y administración de vacunas se ajusta a la lex artis, criterio éste que vendrá reforzado, en su caso, por informes periciales, si
fueran precisos para la defensa del profesional.
Fuera de estos supuestos, la recomendación y administración de una vacuna que no esté incluida en el calendario oficial, ni en el calendario
de sociedades científicas, incrementa considerablemente el riesgo legal, lo que exige que los profesionales sanitarios extremen el celo en
justificar por qué está indicada la prescripción/administración de una determinada vacuna.
Identificados los escenarios de menor a mayor riesgo legal y centrándonos en el supuesto de que la vacuna recomendada no esté incluida en
el calendario oficial, el profesional sanitario incurriría en responsabilidad si la vacuna no estaba médicamente indicada en el caso concreto, si
no informó adecuadamente sobre los riesgos y no consta prueba de ello a través del consentimiento informado o medios alternativos de
prueba, como la anotación en la historia clínica.
La responsabilidad personal del médico se podría exigir:
— En vía civil (al pediatra privado), solicitando la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia de la
reacción adversa de la vacuna.
— O en vía penal (tanto al pediatra privado, como al pediatra del sistema público), exigiendo la imposición de las penas
correspondientes al ilícito penal y la responsabilidad civil derivada del mismo.
No cabe plantearse en estos supuestos una responsabilidad de la Administración, al no estar la vacuna incluida en el calendario oficial, sin
perjuicio de la responsabilidad en que pudiera incurrir por la autorización de la vacuna a través de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS).
Con el fin de reducir el riesgo legal y evitar la responsabilidad, es conveniente justificar médicamente la indicación de aplicar la vacuna
no incluida en el calendario oficial (literatura médica y científica, calendarios recomendados de sociedades científicas, anotaciones en la
historia explicando la motivación en base a los antecedentes médicos, etc.), extremar la información sobre los posibles riesgos y firmar
el consentimiento informado (en este supuesto sí es recomendable que se firme un consentimiento informado por escrito).
Si la reacción adversa se debe al lote de vacunas, no habría responsabilidad para el profesional sanitario, siendo la responsabilidad objetiva
por producto defectuoso del laboratorio fabricante de la vacuna.
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10.3. ¿CUÁL ES LA RESPONSABILIDAD LEGAL DEL PEDIATRA SI RECOMENDÓ NO VACUNAR FRENTE A UNA DETERMINADA
ENFERMEDAD Y POSTERIORMENTE EL PACIENTE LA DESARROLLA?
Cualquier recomendación del pediatra en este sentido debe estar basada en la literatura médica y científica en la materia, atendiendo a los
antecedentes médicos del paciente, dejando constancia de todo ello en la historia clínica, con indicación de las razones y de la información
suministrada a los padres o representantes legales.
En los casos más dudosos el pediatra debería buscar el amparo de un colectivo, ya sea una sesión clínica, el consejo o el dictamen de una
sociedad científica (CAV-AEP), o evacuar una consulta a la Administración sanitaria.
Incurriría en responsabilidad profesional el pediatra: si la recomendación no estaba justificada médicamente, si no consta anotado en la
historia clínica las razones médicas de la no indicación de una determinada vacuna y la información sobre los riesgos, o si el pediatra se
apartó de las recomendaciones de la comunidad científica, de lo acordado en la sesión clínica, de las recomendaciones de la sociedad
científica (CAV-AEP), o de la consulta evacuada a la Administración.
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11. CALENDARIO ÚNICO DE VACUNACIÓN
11.1. Tras la aprobación del calendario único por parte del Ministerio de Sanidad en 2013, con una última actualización en 2017, ¿puede una
Comunidad Autónoma modificarlo o debe respetarlo salvo que concurran razones epidemiológicas ?
11.2. ¿Cuáles son los límites legales que tiene un pediatra para prescribir una vacuna fuera de calendario ?
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11.1. TRAS LA APROBACIÓN DEL CALENDARIO ÚNICO POR PARTE DEL MINISTERIO DE SANIDAD EN 2013, CON UNA ÚLTIMA
ACTUALIZACIÓN EN 2017, ¿PUEDE UNA COMUNIDAD AUTÓNOMA MODIFICARLO O DEBE RESPETARLO SALVO QUE CONCURRAN
RAZONES EPIDEMIOLÓGICAS?
La declaración de coordinación de las políticas en materia de salud pública se establece en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del SNS (arts. 65 y 71.1.l) y corresponde al Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS.
La idea de un calendario único de vacunación en nuestro SNS tiene su antecedente inmediato en el acuerdo del 18 de marzo de 2010 entre
Administración General del Estado y las CC. AA., en el seno del Consejo Interterritorial, dicho acuerdo fue aprobado por unanimidad
integrado en un paquete de medidas orientadas a garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, en plena crisis económica.
Posteriormente, con la aprobación de la Ley 33/2011, General de Salud Pública, el art. 19.3.a), establece que:
“El Consejo Interterritorial del SNS acordará: a) un calendario único de vacunas en España. Las CC. AA. y las ciudades de Ceuta y
Melilla sólo podrán modificarlo por razones epidemiológicas”. La formulación del precepto parece obligar a su cumplimiento a todas las
CC. AA., que deberán ajustarse a él, salvo que concurran razones epidemiológicas que justifiquen su modificación.
El Pleno del Consejo Interterritorial del SNS, en su reunión del 21 de marzo de 2013 aprobó un calendario común de vacunación infantil,
posteriormente se publicó la Resolución de 24 de julio de 2013, de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, por la que se
hacía oficial el Acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS sobre el calendario común de vacunación infantil. La última actualización se ha
realizado en 2017 y sigue vigente en 2018.
El calendario de vacunación será común, pero no es un calendario único pues, a pesar de lo dispuesto en el art. 19.3.a) de la Ley 33/2011,
algunas CC. AA. se han apartado de él, sin que concurra justificación epidemiológica.
El calendario de vacunas está incluido en la cartera de servicios comunes del SNS, tal y como resulta del Real Decreto 1030/2006, de 15 de
septiembre, por el que se establece esta cartera de servicios comunes y el procedimiento para su actualización, en lo relativo a las
actividades preventivas, tal y como establece el art. 3.1.a), que incluye:
"a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación vigente aprobado
por el Consejo Interterritorial del SNS y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en
población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen".
El Real Decreto Ley 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad
de sus prestaciones, modificó en su artículo 2 el Real Decreto 1030/2006, clasificando las prestaciones en:
a. Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS.
b. Cartera común suplementaria del SNS.
c. Cartera común de servicios accesorios del SNS.
d. Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas.
Tal y como se establece en el art. 8 quinquies34 del Real Decreto 1030/2006 (en su redacción por el Real Decreto Ley 16/2012), relativa a la
cartera de servicios complementarios de las comunidades autónomas:
"1. Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios que
incluirán, cuando menos, la cartera común de servicios del SNS en sus modalidades básica de servicios asistenciales, suplementaria y
de servicios accesorios, garantizándose a todos los usuarios del mismo. 2. Las comunidades autónomas podrán incorporar en sus
carteras de servicios una técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del SNS, para lo cual
establecerán los recursos adicionales necesarios. 3. Las comunidades autónomas deberán destinar los recursos económicos
necesarios para asegurar la financiación de la cartera común de servicios, siendo preceptiva, para la aprobación de la cartera de
servicios complementaria de una comunidad autónoma, la garantía previa de suficiencia financiera de la misma en el marco del
cumplimiento de los criterios de estabilidad presupuestaria".
De acuerdo con ello, la aprobación del calendario común de vacunación infantil se configura con un carácter de mínimos, estando
obligadas todas las comunidades autónomas a garantizar su cumplimiento, si bien es posible (incluso después de la aprobación del Real
Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril) que las comunidades autónomas fijen prestaciones complementarias, debiendo, eso sí, contar
las mismas con la suficiencia financiera que permita hacer frente a las mismas.
__________
34
quinquies.
(Del lat. quinquies, cinco veces).
1. adj. Significa 'cinco veces' y, en una serie ordenada, puede añadirse al nombre de un número entero tras el que se ha introducido un número
quáter.
Disponible en: http://buscon.rae.es/drae/srv/search?val=quinquies
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11.2. ¿CUÁLES SON LOS LÍMITES LEGALES QUE TIENE UN PEDIATRA PARA PRESCRIBIR UNA VACUNA FUERA DE CALENDARIO?
La libertad de prescripción médica constituye una manifestación de la libertad profesional, derecho fundamental consagrado en el art. 35 de la
Constitución, que regula el derecho a libre elección de profesión u oficio y en el art. 36, que regula el ejercicio de las profesiones tituladas,
que sólo puede limitarse por Ley y no por prácticas administrativas.
Así pues, se establece en nuestra Constitución una reserva de ley para determinar una serie de cuestiones: qué profesiones precisan de un
título para ser ejercidas; qué título permite ese ejercicio; y la definición del contenido mínimo de actividades que integran esa profesión. De
estas cuestiones se ocupa, por lo que se refiere al ámbito sanitario, la Ley 44/2003 de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones
sanitarias.
Sin embargo, se trata de una reserva de ley relativa, pues el legislador no está obligado a respetar un contenido esencial, pues el artículo 35
no garantiza el derecho a desarrollar cualquier profesión u oficio, sino el de elegir libremente profesión u oficio, siendo posible que las
regulaciones limitativas del ejercicio de las profesiones pueden hacerse mediante normas de naturaleza reglamentaria.
La libertad de prescripción es, en lo que a los médicos se refiere, la principal manifestación de la plena autonomía técnica y científica que se
establece para todos los profesionales sanitarios en el art. 4.7 de la Ley 44/2003 y, uno de los principios básicos del ejercicio privado de la
profesión, es la libertad de prescripción atendiendo al conocimiento científico y a la observancia de la ley (Art. 40.3.i) Ley 44/2003).
Desde un punto de vista deontológico, la libertad de prescripción se encuentra recogida en el art. 23 Código de Deontología Médica de julio
de 2011 que, en su apartado 1, establece:
“El médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permita
actuar con independencia y garantía de calidad”. Téngase en cuenta que las previsiones del citado Código deben distinguirse de las
imposiciones descritas en las leyes, si bien son normas de obligado cumplimiento para todos los médicos en el ejercicio de la profesión,
cualquiera que sea la modalidad en la que la practiquen.
Ahora bien, la libertad de prescripción no es ilimitada y la misma puede venir condicionada por la ficha técnica del medicamento y por el
calendario oficial de vacunación, cuestiones ambas de las que nos ocupamos a continuación.
11.2.A. LIBERTAD DE PRESCRIPCIÓN EN RELACIÓN CON LA FICHA TÉCNICA DEL MEDICAMENTO
El Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios (art. 31.2) y el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento
de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente, se ocupan de
regular la ficha técnica (o resumen de las características del producto), entendida ésta como el documento autorizado por la AEMPS,
donde se reflejan las condiciones de uso autorizadas para el medicamento y recoge la información científica esencial para los
Por tanto, la ficha técnica aprobada por la AEMPS es un documento administrativo vinculante que garantiza la identidad, la integridad
de la información y una correcta praxis médica en relación con el medicamento (en nuestro caso, en relación con las vacunas),
condiciona la información, condiciona y determina la prescripción médica, de modo que el pediatra no tiene una facultad ilimitada de
prescripción, sino que la misma viene, en principio, determinada por las condiciones de uso en las que la vacuna haya sido autorizada.
No obstante, es posible el uso de medicamentos en condiciones distintas de las autorizadas, tal y como se establece en el Real
Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, cuyo artículo
13.1 dispone que:
"1. La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter
excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado
paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del
medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar
convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y
los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre".
Por tanto, el pediatra que prescriba una vacuna fuera de la previsión de la ficha técnica debe hacerlo tomando en cuenta que esta
práctica tiene carácter excepcional, que debe hacerlo en base a estudios, ensayos o recomendaciones de la comunidad científica (por
ejemplo, las del CAV-AEP), dejando constancia de ello en la historia clínica e informando a padres, representantes legales y menores
del uso no autorizado de la vacuna.
Si se produce un resultado adverso por la administración de la vacuna fuera de indicación, el fabricante no asumiría el daño al haberse
producido al margen de las previsiones de la ficha técnica.
En cambio, cumplidos los requisitos del Real Decreto 1015/2009, la Administración podría ser declarada responsable del daño; sin
perjuicio de la posibilidad, prevista en el art. 36.2 de la Ley 40, 2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público de que la
Administración ejercite la acción de regreso contra el profesional del servicio público que hubiera ocasionado el daño interviniendo dolo,
culpa o negligencia grave, si bien dicha situación carece de precedentes en el ámbito sanitario público.
Por lo que se refiere al ámbito privado el Real Decreto 1015/2009 establece en su art. 4 que la cobertura de la responsabilidad por los
daños derivados de los supuestos previstos en este Real Decreto se regirá por lo dispuesto en el art. 46 de la Ley 44/2003, que
establece el seguro obligatorio de responsabilidad civil para los profesionales sanitarios que ejerzan en el ámbito de la asistencia
sanitaria privada.
11.2.B. LIBERTAD DE PRESCRIPCIÓN EN RELACIÓN CON EL CALENDARIO COMÚN DE VACUNACIÓN
El calendario común de vacunación infantil aprobado por el Consejo Interterritorial, así como los calendarios oficiales de las diferentes
CC. AA., no son obligatorios, sino meras recomendaciones, tanto para los ciudadanos como para los profesionales, para los que
tendrían, desde el punto de vista legal, un papel similar a los protocolos y guías clínicas, debiendo el profesional que se apartara de
ellos justificar médicamente los motivos que le llevan a supravacunar (o, en su caso, a infravacunar), siendo lo más seguro desde el
punto de vista del riesgo legal ajustarse al calendario de la comunidad autónoma en la que presta sus servicios, tal y como se expone
en el apartado 10.2 .
El mero hecho de apartarse de las recomendaciones del calendario de vacunación y prescribir una vacuna no incluida en el calendario
oficial, sin que el paciente sufra daño alguno, no daría lugar a ningún tipo de responsabilidad para el profesional, pero sí podría
determinar actuaciones disciplinarias (ante los Servicios de Salud autonómicos en los que el profesional prestara sus servicios ) o
deontológicas (ante las comisiones deontológicas de los Colegios de Médicos) si se estimara que la actuación del profesional supone
un riesgo cierto para la salud colectiva de un determinado sector de la población.
Si como consecuencia de apartarse del calendario oficial, el paciente sufriera algún daño provocado por la reacción adversa a una
vacuna no recomendada (o desarrollara la enfermedad inmunoprevenible contra la que no se vacunó por decisión del médico), habría
que analizar la lex artis del profesional para determinar su responsabilidad, tal y como se expuso en el apartado 10.2, al que nos
remitimos.
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12. SITUACIONES ESPECIALES: COMPRA DE VACUNAS FUERA DE ESPAÑA
12.1. Si los padres consultan sobre la compra de vacunas no disponibles en nuestro país, ¿cuál debe ser la recomendación del profesional,
desde un punto de vista legal ?
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12.1. SI LOS PADRES CONSULTAN SOBRE LA COMPRA DE VACUNAS NO DISPONIBLES EN NUESTRO PAÍS, ¿CUÁL DEBE SER LA
RECOMENDACIÓN DEL PROFESIONAL, DESDE UN PUNTO DE VISTA LEGAL?
Las restricciones en relación con la vacuna de la varicela y la escasez de dosis de la vacuna del meningococo B —ya superadas—,
provocaron la búsqueda de canales alternativos para poder conseguirlas, tanto la compra en Internet, como el turismo sanitario, consistente
en acudir a la compra directa en farmacias de países limítrofes (esta situación se sigue manteniendo en regiones próximas a países vecinos
donde los precios de las vacunas pueden ser más bajos que los de España).
12.1.A. LA COMPRA DE VACUNAS POR INTERNET
La compra de medicamentos por Internet no se puede considerar una compra segura desde el punto de vista sanitario, pues, según
datos de la Organización Mundial de Salud, más del 50 % de las medicinas compradas por Internet son falsificadas y hay muchas
posibilidades de que el internauta sea engañado39.
Al margen de la seguridad de la compra por Internet, la misma no es legal cuando se trata de medicamentos sujetos a prescripción
médica, como es el caso de las vacunas. En este sentido, el art. 3.5. del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se
aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que establece que:
“Se prohíbe la venta por correspondencia y por procedimientos telemáticos de medicamentos y productos sanitarios sujetos
a prescripción”.
Así pues, si los padres o tutores consultan sobre la compra de vacunas en Internet deben ser alertados de que dicha práctica es ilegal
y, en consecuencia, los profesionales sanitarios deben rechazar la administración de vacunas adquiridas por este canal.
Otra situación bien distinta es la compra por Internet de los medicamentos no sujetos a prescripción, permitida en mismo art. 3.5 de la
del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios y desarrollada por el Real Decreto 870/2013, de 8 de noviembre, por el que se regula la venta a
distancia al público, a través de sitios Web, de medicamentos de uso humano no sujetos a prescripción médica y por el Reglamento
de Ejecución (UE) Nº 699/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 24 de junio de 2014 sobre el diseño del logotipo común para
identificar a las personas que ofrecen al público medicamentos por venta a distancia y los criterios técnicos, electrónicos y
criptográficos a efectos de la verificación de la autenticidad de dicho logotipo.
El 1 de julio de 2015, se ha puesto en marcha en toda Europa un sistema de venta de medicamentos de uso humano no sujeto a
prescripción médica a través de Internet, utilizando un logotipo común europeo, sistema que ha sido desarrollado en España por la
AEMPS en la Web www.distafarma.aemps.es , con el fin de facilitar una compra telemática segura de medicamentos no sujetos a
prescripción médica.
12.1.B. LA COMPRA DE VACUNAS EN OFICINAS DE FARMACIA DE PAÍSES LIMÍTROFES
Descartada la idoneidad y la legalidad de la compra de medicamentos sujetos a prescripción médica por Internet, nos corresponde
analizar la compra de vacunas fuera de España, lo que constituye una práctica no exenta de serios peligros 40.
Desde el punto de vista legal se trata de una cuestión compleja, sin respuestas claras en nuestra normativa.
Una opción es considerar que estamos ante la importación de medicamentos, que debe ajustarse a las exigencias contenidas en la
siguiente normativa:
— Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional
de los medicamentos y productos sanitarios (arts. 63, 72).
— Real Decreto 824/2010, de 25 de junio, por el que se regulan los laboratorios farmacéuticos, los fabricantes de principios
activos de uso farmacéutico y el comercio exterior de medicamentos y medicamentos en investigación (arts. 5 a 22).
— Circular 1/2015 AEMPS (Capítulo II, apartado 1).
El régimen impuesto por la citada normativa al importador (autorización de la importación por la AEMPS, comercialización a través de
canales farmacéuticos legalmente habilitados o establecerse como mayorista, contar con un director técnico, contar con un seguro o
aval financiero) es evidente que, caso de ser el aplicable a esta compra de medicamentos en países vecinos, colocaría la totalidad de
estas compras en un régimen de manifiesta ilegalidad, tanto para los particulares que realizaran la importación, como para los
profesionales sanitarios que hacen uso de los medicamentos importados ilegalmente.
Si bien se pueden albergar dudas sobre la aplicación de este régimen a la compra de vacunas en el extranjero por particulares, es claro
que este es el régimen aplicable a los farmacéuticos que compran vacunas en países extranjeros para venderlas en sus farmacias, por
tanto, estas conductas son manifiestamente ilegales y los farmacéuticos que las llevan a cabo quedan expuestos a graves sanciones,
tanto administrativas como —en su caso— penales.
Otra opción es entender que la vacuna así adquirida tendrá la consideración legal de Medicamentos destinados al tratamiento de
los viajeros, de los que se ocupa el art. 74 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido
de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en el que se establece que:
“ 1. Los medicamentos que acompañen a los viajeros destinados a su propia administración o tratamiento quedan excluidos de
las exigencias establecidas en los artículos anteriores (relativas a importación y exportación de medicamentos), sin perjuicio de
las medidas de control cuando dichos medicamentos pudieran representar una desviación por su cuantía o destino
especialmente en prevención de su utilización ilícita.
2. Las Administraciones públicas adoptarán las medidas oportunas para impedir que los productos objeto de esta Ley, en
régimen de tránsito hacia un tercer país, puedan ser desviados para su uso en España sin cumplimiento de las exigencias
previstas en esta Ley”.
Así pues, se deja un amplio margen a la decisión individual del viajero, del profesional y de los diferentes servicios de salud, que han
resuelto de manera diferente esta cuestión, como se expuso en el apartado 8.2, al que nos remitimos.
La compra de vacunas en terceros países para ser administradas en España representa una situación de riesgo sanitario para los
destinatarios de la vacuna (pues no hay garantía de las adecuadas condiciones de conservación y trazabilidad) e incrementa el riesgo
legal para los profesionales que intervienen en la prescripción/administración de las mismas (véase el apartado 8.2 en relación al riesgo
legal de prescribir/administrar la vacuna de la varicela), si bien dicho riesgo se ve minimizado en aquellas comunidades autónomas en
las que se ha autorizado expresamente dicha práctica, como Madrid y Extremadura.
__________
39
Sobre los riesgos de la compra de medicamentos por Internet, véase el portal de venta a distancia de la
AEMPS https://distafarma.aemps.es/farmacom/faces/templates/estaticas/riesgos.xhtml (última consulta: 10 de octubre de 2018) y también la noticia
publicada por el CAV-AEP sobre este asunto http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/aep-no-recomienda-compra-vacuna-varicela-por-
internet (última consulta: 10 de octubre de 2018).
40
Sobre los peligros de esta práctica, véase https://boticariagarcia.com/comprar-vacuna-extranjero (última consulta: 10 de octubre de 2018).
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13. BIBLIOGRAFÍA
1. Antequera Vinagre JM. Vacuna en pediatría de Atención Primaria; marco legal, responsabilidad y prescripción. Rev Pediatr Aten Primaria.
2005;7 Supl 4:S125-33.
2. De Lorenzo R. Responsabilidad por no vacunación. Redacción Médica. 2013. Disponible
en: http://www.redaccionmedica.com/opinion/responsabilidad-por-no-vacunacion-7037
3. Di Prieto ML, Refolo P, González-Mellado FJ. Sobre la “responsabilidad“ de la vacunación. En: Cuad Bioét. 2012;XXIII:323-36.
4. Faus Santasusana, J, Vida Fernández J. Tratado de Derecho Farmacéutico. Estudio del régimen jurídico de los medicamentos. Ed.
Aranzadi S.A.U. Cizur Menor (Navarra), 2017. ISBN 978-84-9059-995-2.
5. García Ruiz Y. ¿Vacunaciones obligatorias de menores contra la voluntad de los padres? En Humanitas Humanidades Médicas.
2009;35:1-23.
6. Garrido Cuenca NM. A vueltas con la vacuna de la varicela: cuestiones jurídicas, transparencia y salud pública frente a Lobbies e
intereses económicos. Disponible en el blog de la web de la Asociación Juristas de la Salud
(AJS): http://www.ajs.es/blog/?s=nuria+garrido .
7. Garrido Cuenca, N.M. Seguridad, riesgos y efectos adversos en materia de vacunación. Jurisprudencia sobre responsabilidad
administrativa. Y reflexión: ¿Es necesario o conveniente un fondo específico de compensación por daños vacunales? REDA Revista
española de Derecho Administrativo 2018. Núm. 189 (Enero-Marzo 2018).
8. Macía Morillo A. La responsabilidad civil médica. Las llamadas acciones de wrongful birth y wrongful life. Revista de Derecho Barranquilla.
2007;27:3-37.
9. Montalvo Jääskeläinen F, Cilleruelo Ortega MJ. Aspectos legales de las vacunas. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
10. Sancho Gargallo I. Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado. InDret: Revista para el análisis del Derecho. 2004;
209:1-24. Disponible en: http://www.indret.com/pdf/209_es.pdf
11. Tolosa Triviño C. Vacunas. Aspectos Legales. En: Hidalgo Vicario I, Montón Álvarez JL, eds. Vacunas. Algo más que el calendario
vacunal. Cuestiones y respuestas. Madrid: Ed. Undergraf; 2014. p 525- 38.
SECCIÓN VII. INTERNET Y VACUNAS
En esta última sección, “Internet y vacunas”, se busca orientar al lector, de forma muy práctica, acerca de las páginas webs más interesantes y
fiables sobre vacunas que puede encontrar actualmente en Internet.
Se pretende así que que este apartado del manual sea una herramienta de ayuda para los profesionales sanitarios en su actividad cotidiana.
Cap. 45. Internet y vacunas
45. Internet y vacunas
SECCIÓN VII. Internet y vacunas
Capítulo 45 - Internet y vacunas
1. Puntos clave e introducción
2. Dónde consultar las fichas técnicas de las vacunas
3. Dónde informarse de los calendarios de vacunaciones
4. Dónde comprobar las vacunas convenientes ante viajes internacionales
5. Libros en línea disponibles en la Red
6. Dónde hay información para la población general
7. Cómo mantenerse actualizado
8. Dónde se puede preguntar a expertos
9. Algunas webs destacadas sobre vacunas
10. Otros recursos
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Internet y vacunas. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid:
AEP; mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-45
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1. Puntos clave e introducción
La búsqueda de información sobre vacunas en Internet resulta más sencilla si se cuenta con webs de referencia, que respondan a las preguntas
más habituales que un profesional sanitario se plantea en la práctica diaria. En este capítulo del Manual de Vacunas de la AEP se pretende facilitar
esta tarea.
A continuación se muestra un resumen del contenido, en forma de puntos clave:
 Dónde consultar las fichas técnicas (FT) de las vacunas:
– Buscador de FT: CAV-AEP
 Dónde obtener información sobre los calendarios de vacunaciones:
– España: AEPap
– Europa: ECDC
– El mundo: OMS
 Dónde consultar las vacunas necesarias ante viajes internacionales:
– Ministerio de Sanidad. Sanidad Exterior
 Libros de acceso gratuito disponibles en la Red:
– Australian Immunisation Handbook
 Dónde hay información para la población general:
– EnFamilia
 Cómo conseguir mantenerse actualizado:
– Boletín de la AEV
 Dónde se puede preguntar a un experto:
– Pregunta al CAV
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2. Dónde consultar las fichas técnicas de las vacunas
Las fichas técnicas oficiales y los prospectos de las vacunas comercializadas en nuestro país se encuentran en las webs de dos organismos
administrativos:
 Centro de Información online de Medicamentos (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
 European public assessment reports. European Medicines Agency (EMA)
Cuando se presenta la necesidad de consulta puede optarse por la búsqueda directa en los sitios web de las agencias reguladoras o bien realizarla
a través de una herramienta de búsqueda que simplifica el proceso y que accede a estas mismas fuentes originales, pero permitiendo preestablecer
filtros que agilicen el procedimiento. Este buscador de fichas técnicas se encuentra en la web del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación
Española de Pediatría (CAV-AEP) y remite al PDF actualizado en las páginas web institucionales de referencia: AEMPS y EMA.
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3. Dónde informarse de los calendarios de vacunaciones
En España, actualmente disponemos de calendarios de vacunaciones distintos según la comunidad y ciudad autónoma. Esta situación peculiar, que
es además cambiante, obliga a disponer de ayudas en línea a la hora de plantear la puesta al día de las vacunaciones en la población infantil de
nuestro país que modifica su residencia. Asimismo, la cada vez mayor movilidad de la población europea y el fenómeno de la inmigración
procedente de América, Asia y África hacen necesario disponer de páginas web de consulta de las pautas de vacunación vigentes en los diferentes
países.
Los calendarios españoles pueden consultarse, entre otras, en las siguientes páginas web:
 Web del Comité Asesor de Vacunas de la AEP
 Web de la Asociación Española de Vacunología
 Web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Este último sitio de la AEPap permite la consulta de todos los calendarios de vacunación españoles en una tabla única, lo que facilita la
comparación entre las diferentes pautas de las comunidades autónomas.
La web del Ministerio de Sanidad también dispone de una página específica dedicada a los calendarios de vacunación, con enlaces a los sitios en
internet de los organismos oficiales competentes en vacunaciones de cada una de las CC. AA. y ciudades autónomas españolas.
Para la consulta de calendarios europeos resulta especialmente útil la web del ECDC , financiada con fondos de la Unión Europea. Este sitio
permite, además, hacer comparaciones en línea entre dos calendarios nacionales elegidos. Finalmente, se puede investigar la inclusión o no de
determinada vacunación en el conjunto de los países europeos.
Finalmente, cuando la consulta se dirige a calendarios de otros países, se recomienda el buscador de la web de la OMS .
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4. Dónde comprobar las vacunas convenientes ante viajes internacionales
Aunque hay otras fuentes, recomendamos fundamentalmente dos páginas web para resolver dudas en este ámbito:
 Sanidad Exterior en la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad , que dispone de un formulario secuencial,
obteniéndose una recomendación final de vacunaciones a recibir. Asimismo, ofrece la relación de direcciones de centros de vacunación
internacional de nuestro país.
 El sitio de mayor prestigio en el campo de la salud del viajero es la página Travelers’ Health de la web de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) de EE. UU., donde se ofrece información exhaustiva sobre todas las medidas preventivas y de salud a adoptar
ante viajes internacionales.
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5. Libros en línea disponibles en la red
Otros libros sobre vacunaciones disponibles en Internet:
En inglés
 Australian Immunisation Handbook
 Canadian Immunization Guide
 Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases . Pink Book (CDC)
 General Best Practice Guidelines for Immunization (CDC)
 Immunisation against infectious disease . Green Book (DH)
 Immunisation Handbook (NZ)
 Travelers’ Health . Yellow Book (CDC)
En español
 Manual de Vacunas en línea de la AEP
 Vacunaciones en el niño: de la teoría a la práctica Versión 2006 (PDF)
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6. Dónde hay información para la población general
Cabe destacar los resúmenes para el público de cada medicamento o European public assessment report (EPAR) , que se encuentran disponibles
en todos los idiomas europeos en la web de la EMA, con un texto breve y claro, en forma de respuestas a preguntas básicas sobre cada vacuna.
Si se busca una información más general, tanto la web del CAV de la AEP como la web de la AEV disponen de apartados específicos con una
orientación divulgativa en los que se informa de las vacunas y de las enfermedades prevenibles a través de la vacunación.
Asimismo, también puede encontrarse abundante información de calidad sobre vacunas en español dirigida a la población en dos webs
especializadas en la divulgación, que están promovidas por organizaciones pediátricas: EnFamilia (AEP) y Familia y Salud (AEPap).
Una fuente excelente de consulta, pero en inglés, es el Vaccine Education Center , del Children's Hospital of Philadelphia, con contenidos sobre
seguridad vacunal dirigidos a profesionales y población general.
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7. Cómo mantenerse actualizado
Hay ciertas páginas web de acceso abierto, relacionadas con las vacunaciones, que emiten boletines periódicos, de suscripción gratuita, que se
envían al buzón de correo-e del suscriptor:
 Suscripción a Morbidity and Mortality Weekly Report de los CDC (tabla de contenidos).
 Suscripción a Eurosurveillance , publicada por el Centro Europeo para la Prevención y Control de la Enfermedad (ECDC). Remite a la
tabla de contenidos de la revista electrónica semanal y las alertas.
 Suscripción al Boletín de Vacunas.org (Asociación Española de Vacunología), que incluye resúmenes de las novedades bibliográficas
relacionadas con las vacunaciones.
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8. Dónde se puede preguntar a expertos
Nuestro país cuenta con dos asociaciones científicas que ponen a disposición del público servicios gratuitos de preguntas y respuestas en línea
sobre vacunaciones.
La Asociación Española de Pediatría, a través de la web de su Comité Asesor de Vacunas, ofrece un servicio de consulta de dudas sobre
vacunaciones: Pregunta al CAV . No requiere registro previo y está separado en dos secciones: una para profesionales sanitarios y otra destinada a
familias y público en general. Algunas de las respuestas se publican en su web y pueden consultarse por categorías o por relevancia.
La Asociación Española de Vacunología, en su web Vacunas.org, a través de su sección Preguntas al Experto , dispone también de un formulario
de acceso abierto donde realizar preguntas, que son respondidas en la web o por correo-e.
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9. Algunas webs destacadas sobre vacunas
De entre las mejores webs sobre vacunas disponibles en Internet, se muestran algunas de las más significadas para profesionales pediátricos:
GAVI
El Gavi (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) es una organización internacional, fundada en el año 2000, gracias a la aportación de la
Fundación Bill & Melinda Gates, que reúne a los sectores público y privado con el objetivo común de conseguir un acceso equitativo a las vacunas
nuevas para los niños que viven en los países más pobres del mundo.
Immunisation and vaccines (ECDC)
Sitio en internet del European Centre for Disease Prevention and Control. Incluye información sobre vacunaciones y la situación epidemiológica de
las enfermedades infecciosas transmisibles en la Unión Europea y también, como se comentó antes, aloja un buscador y comparador de
calendarios de vacunación europeos.
Immunization Action Coalition
Immunization Action Coalition (IAC) es una organización creada en 1994, en EE. UU., con el fin de aumentar las tasas de inmunización y prevenir la
enfermedad mediante la creación y distribución de materiales educativos para los profesionales de la salud y el público en general, que mejoren la
prestación de servicios de inmunización seguros y eficaces. Dispone de 3 diferentes webs: una dirigida a profesionales sanitarios , otra para
el público y una tercera, que es una base de datos en línea, para las coaliciones sobre vacunaciones de Estados Unidos y Canadá.
La IAC elabora numerosas publicaciones tanto divulgativas como enfocadas a los profesionales relacionados con las vacunaciones.
Immunizations (AAP)
Immunizations es el portal monográfico sobre vacunaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP). Alberga recursos sobre las
vacunaciones para profesionales y para familias, con la pretensión de ser su lugar de referencia en Internet sobre vacunas. Entre sus contenidos se
incluyen vídeos, fotografías, folletos y hojas informativas.
Immunization, Vaccines and Biologicals (OMS)
El apartado específico de vacunaciones de la web de la OMS es un sitio de referencia sobre todo lo relativo a las inmunizaciones desde una
perspectiva global internacional. Incluye un buscador de datos epidemiológicos y de calendarios de vacunación de cada país del mundo, como se
comentó anteriormente.
Varias de sus secciones tienen como tema central la seguridad de las vacunas: World Health Organization Immunization Safety y Global Advisory
Committee on Vaccine Safety, además de la iniciativa Vaccine Safety Net, mediante la cual la OMS valida las páginas web que contienen
información segura sobre vacunaciones en Internet. La web del CAV-AEP dispone de esta acreditación de la agencia sanitaria mundial.
Vaccine Safety Net
Web promovida por la Organización Mundial de la Salud que reune a un grupo creciente de sitios de internet de todo el mundo , cuyo contenido
principal son las vacunas. Los miembros de esta red están obligados a seguir los criterios de credibilidad, contenido y calidad establecidos por la
OMS, junto con otros deseables de accesibilidad y diseño, y para comprobar su cumplimento son reevaluados periódicamente por la agencia
mundial. Esta web forma parte del VSN.
Vaccines & Immunizations (CDC)
Esta web gubernamental estadounidense es probablemente la más prestigiosa en cuanto a información sobre vacunaciones en el mundo
occidental. Incluye los informes y posicionamientos del comité asesor de vacunaciones (ACIP en inglés) de los Estados Unidos. La web de los CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) muestra muchos materiales en español, dirigidos a la población hispanohablante de aquel país.
Vacunas.org (AEV)
La web de la AEV (Asociación Española de Vacunología), dirigida por un lado a los profesionales sanitarios relacionados con la vacunología y por
otro al público en general, dispone por lo tanto de una doble orientación. En el apartado profesional son de destacar los comentarios sobre
bibliografía de vacunas, que mensualmente pueden ser recibidos en el correo-e particular. Esta web, junto con MurciaSalud y la web del CAV-AEP,
formamos parte del Vaccine Safety Net de la Organización Mundial de la Salud.
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10. Otros recursos
Acceso a la sección "Enlaces de interés " de la web del CAV de la AEP, que incluye las siguientes categorías:
 Alertas
 Información general
 Fichas técnicas
 Organismos e instituciones internacionales
 Organismos e instituciones nacionales
 Publicaciones: libros y guías
 Publicaciones: revistas
 Seguridad
 Sociedades científicas
 Vacunas en países pobres
 Viajes internacionales
ANEXOS
En este apartado se recogen los anexos del manual. En el anexo I se plasma una relación de las vacunas disponibles actualmente en España,
identificando los componentes más importantes de todas ellas.
Para facilitar la localización de ciertos componentes, fundamentalmente para pacientes alérgicos, también se ha confeccionado una tabla (anexo II)
con las vacunas disponibles en nuestro país, clasificadas según el tipo de posible alérgeno. Así, si se pretende saber qué vacunas contienen cierto
componente, podremos identificar este rápidamente por orden alfabético y ver en la columna de la derecha qué vacunas lo contienen.
Finalmente, en el anexo III, el lector tendrá la ocasión de apreciar la relación de todos aquellos colaboradores que han hecho posible esta obra, a
los que sin duda todos los profesionales sanitarios involucrados en el mundo de las vacunas, los niños y sus familias, seguro les estarán muy
agradecidos.
Si lo que se busca es la información disponible en las fichas técnicas de las vacunas, esta web contiene un buscador que facilita el acceso directo a
la ficha original.
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo I. Vacunas comercializadas en España
Anexo II. Vacunas y alérgenos
Anexo III. Editores, autores y colaboradores
Anexo IV. Cómo citar
I. VACUNAS COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA

ANEXO I - VACUNAS COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunas comercializadas en España. Manual de vacunas en línea de la AEP
[Internet]. Madrid: AEP; mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/anx-i
-oOo-
Las fichas técnicas de las vacunas, como las de otros medicamentos con autorización para su comercialización en España, pueden consultarse en
el sitio web en Internet de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), a través de su Centro de Información en línea
de Medicamentos (CIMA). En algunas ocasiones, como ocurre con las vacunas autorizadas hace más tiempo, las fichas técnicas están disponibles
en la propia AEMPS; este es el caso de las vacunas autorizadas por procedimiento nacional, por procedimiento descentralizado o bien
por reconocimiento mutuo; pero en otros, la agencia española remite a la web de la Agencia Europea de Medicamentos (en inglés, European
Medicines Agency o EMA), en concreto, a los informes públicos europeos de evaluación (EPAR), porque la autorización se ha obtenido por
un procedimiento centralizado, por mediación de esta agencia reguladora de la Unión Europea.
Una manera rápida de acceder a las fichas técnicas, tanto si se encuentran en la web de la AEMPS como en la de la EMA, es por medio
del buscador de fichas técnicas de las vacunas de las vacunas de la web del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría
(CAV-AEP).
Por diversos motivos, no todas las vacunas autorizadas están también comercializadas. En este capítulo se revisan las fichas técnicas de las
vacunas comercializadas en nuestro país, entresacando algunos datos para su consulta rápida a través de dos tablas que contienen información,
por ejemplo, sobre la vía de administración, tipo de vacuna o compañía que la elabora o comercializa (tabla I.1) y sobre su composición, tanto
antigénica como en otras sustancias incluidas (tabla I.2).
Tabla I.1. (1 de 2) Vacunas comercializadas en España: componentes, vía de administración, tipo de vacuna y
compañía.
Vía de
Nombre comercial Componentes1 Tipo de vacuna3 Compañía4
admón2
Afluria Gripe IM Virus inactivados Seqirus
Bexsero MenB IM Proteínas GSK
Boostrix Tdpa IM Proteínas GSK
Boostrix Polio Tdpa-VPI IM Proteínas y virus inactivados GSK
Cervarix VPH IM Proteínas GSK
Chiroflu Gripe IM Proteínas Novartis
Chiromas Gripe IM Proteínas Novartis
Diftavax Td IM/SC Proteínas Sanofi Pasteur
Ditanrix Adulto Td IM Proteínas GSK
Statens Serum
diTeBooster Td IM Proteínas
Institut
Dukoral Col VO Bacterias inactivadas y proteínas Valneva
Engerix-B 10 y 20
HB IM Proteínas GSK
mcg
Fendrix HB IM Proteínas GSK
Fluarix Tetra Gripe IM Virus inactivados GSK
(Fluenz Tetra) Gripe IN Virus atenuados AstraZeneca

compañía.
Vía de
admón2
Gardasil VPH IM Proteínas MSD
Gardasil 9 VPH IM Proteínas MSD
Havrix 720 y 1440 HA IM Virus inactivados GSK
HBvaxpro 5, 10 y 40
HB IM Proteínas MSD
mcg
DTPa-VPI-Hib- Proteínas, virus inactivados, conjugada

Hexyon IM Sanofi Pasteur
HB y proteínas
Hiberix Hib IM Conjugada GSK
Infanrix DTPa IM Proteínas GSK
DTPa-VPI-Hib- Proteínas, virus inactivados, conjugada

Infanrix hexa IM GSK
HB y proteínas
Infanrix-IPV+Hib DTPa-VPI-Hib IM Proteínas, virus inactivados y conjugada GSK
Influvac Gripe IM/SC Proteínas Mylan
Intanza 15 mcg Gripe ID Virus inactivados Sanofi Pasteur
Ixiaro EncJap IM Virus inactivados Valneva
M-M-Rvaxpro SRP IM/SC Virus atenuados MSD
Meningitec MenC IM Conjugada Nuron Biotech
Resaltadas con fondo verde claro las vacunas que contienen gérmenes vivos.
compañía.
Vía de
admón2
Menjugate MenC IM Conjugada GSK
Menveo MenACWY IM Conjugada GSK
Mutagrip Gripe IM/SC Virus inactivados Sanofi Pasteur
NeisVac-C MenC IM Conjugada Pfizer
Nimenrix MenACWY IM Conjugada Pfizer
Proteínas, virus inactivados y

Pentavac DTPa-VPI-Hib IM Sanofi Pasteur
conjugada
Pneumovax 23 VNP IM/SC Polisacáridos MSD
Prevenar 13 VNC IM Conjugada Pfizer
Priorix SRP SC/IM Virus atenuados GSK
Priorix-Tetra SRPVar SC Virus atenuados GSK
ProQuad SRPVar SC/SC Virus atenuados MSD
Rabipur Rab IM Virus inactivados GSK
RotaTeq RV VO Virus atenuados MSD
Stamaril FA SC/IM Virus atenuados Sanofi Pasteur
Synflorix VNC IM Conjugada GSK

compañía.
Vía de
admón2
Triaxis Tdpa IM Proteínas Sanofi Pasteur
Trumenba MenB IM Proteínas Pfizer
Twinrix Adultos y
HA-HB IM Virus inactivados y proteínas GSK
Pediátrico
Typhim Vi FTI IM/SC Polisacáridos Sanofi Pasteur
Vacuna Antirrábica
Rab IM Virus inactivados Sanofi Pasteur
Mérieux
Vacuna BCG BCG ID Bacterias vivas atenuadas Pfizer
Vaqta 25 y 50
HA IM Virus inactivados MSD
unidades
Varilrix Var SC Virus atenuados GSK
Varivax Var SC/IM Virus atenuados MSD
Proteínas, virus inactivados,

Vaxelis DTPa-VPI-Hib-HB IM MSD
conjugada y proteínas
Vaxigrip Gripe IM Virus inactivados Sanofi Pasteur
Vaxigrip Tetra Gripe IM Virus inactivados Sanofi Pasteur
Vivotif FTO VO Bacterias vivas e inactivadas Paxvax
La tabla se elabora a partir de información contenida en las fichas técnicas de las vacunas, que pueden encontrarse
en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o en la de la European
Medicines Agency (EMA).
1.- Componentes. Abreviaturas: BCG: Bacilo Calmette-Guérin; Col: Cólera; DTPa: Difteria, tétanos y tosferina
acelular (carga estándar); EncJap: Encefalitis japonesa; FA: Fiebre amarilla; FTI: Fiebre tifoidea inactivada; FTO:
Fiebre tifoidea oral; HA: Hepatitis A; HA-HB: Hepatitis A y B; HB: Hepatitis B; Hib: Haemophilus influenzae tipo
b; MenACWY: Meningococo A, C, W e Y; MenB: Meningococo B; MenC: Meningogoco C; Rab: Rabia; RV:
Rotavirus; SRP: Sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica); Td: Tétanos y difteria; Tdpa: Tétanos, difteria y
tosferina acelular (baja carga antigénica); Var: Varicela; VNC: Vacuna neumococo conjugada; VNP: Vacuna
neumococo polisacárida; VPH: Virus del papiloma humano. VPI: Virus de la polio inactivado.
2.- Vía de administración. Abreviaturas: ID: Intradérmica; IM: Intramuscular; IN: Intranasal; SC: Subcutánea; VO:
Vía oral.
3.- Tipo de vacuna. Las vacunas se han clasificado, según su composición, en categorías creadas al efecto.
4.- Compañía. Abreviaturas: GSK: GlaxoSmithKline; MSD: Merck Sharp & Dohme.
Tabla I.2. (1 de 2) Vacunas comercializadas en España: antígenos y otras sustancias.
Nombre
Antígenos1 Adyuvantes, conservantes y otros2
comercial
Proteínas huevo, neomicina y

Afluria Antígenos de superficie HA y NA
polimixina
Proteínas recombinantes NHBA, NadA y fHbp, y Hidróxido de aluminio, histidina,

Bexsero
vesículas de la membrana externa de MenB kanamicina y sacarosa
Toxoides tetánico y diftérico; proteínas de B. pertussis:

Boostrix Hidróxido y fosfato de aluminio
toxoide, HAF y PRN
Toxoides tetánico y diftérico; proteínas de B. pertussis: Hidróxido y fosfato de aluminio,

Boostrix Polio
toxoide, HAF y PRN y virus de la polio inactivados neomicina y polimixina B
Cervarix Proteínas L1 de VPH tipos 16 y 18 AS04 e hidróxido de aluminio

Nombre
comercial
Proteínas huevo y pollo, neomicina,

Chiroflu Antígenos de superficie HA y NA
kanamicina, formaldehído
MF59C.1
Chiromas Antígenos de superficie HA y NA Proteínas de huevo y pollo, neomicina,
kanamicina, formaldehído
Diftavax Toxoides tetánico y diftérico Hidróxido de aluminio
Ditanrix
Toxoides tetánico y diftérico Hidróxido de aluminio y formaldehído
Adulto
diTeBooster Toxoides tetánico y diftérico Hidróxido de aluminio y formaldehído
Bacterias inactivadas y subunidad B de la toxina

Dukoral Formaldehído
colérica
Engerix-B 10 y Hidróxido de aluminio

HBsAg (recombinante)
20 mcg Levadura
AS04C y fosfato de aluminio

Fendrix HBsAg (recombinante)
Levadura
Proteínas de huevo y pollo (trazas),

Fluarix Tetra Virus de la gripe inactivados y fraccionados
formaldehído y gentamicina

Fluenz Tetra Virus de la gripe atenuados
gelatina, gentamicina y sacarosa
Hidroxifosfato sulfato de aluminio

Gardasil Proteínas L1 de VPH tipos 6, 11, 16 y 18
amorfo, borato sódico y levadura
Proteínas L1 de VPH tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y Hidroxifosfato sulfato de aluminio
Gardasil 9
58 amorfo, borato sódico y levadura
Havrix 720 y Hidróxido de aluminio, formaldehído y

Virus de la hepatitis A inactivados
1440 neomicina
Sulfato hidroxifosfato de aluminio

HBvaxpro 5,
HBsAg (recombinante) amorfo, borato sódico, formaldehído,
10 y 40 mcg
látex y levadura
Toxoides tetánico, diftérico; proteínas de B. pertussis: Hidróxido de aluminio, neomicina,

toxoide y HAF; virus de la polio inactivados, estreptomicina, polimixina B,
Hexyon
polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide formaldehído, glutaraldehído, sacarosa,
tetánico y HBsAg (recombinante) trometamol y levadura
Polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide

Hiberix Lactosa
tetánico
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico;

Infanrix Hidróxido de aluminio y formaldehído
proteínas de B. pertussis: HAF y PRN
Infanrix + virus de la polio inactivados, polisacárido

Hidróxido y fosfato de aluminio,
Infanrix hexa capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico y
neomicina, polimixina B y levadura
Infanrix- Infanrix + virus de la polio inactivados y polisacárido Hidróxido de aluminio, neomicina,

IPV+Hib capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico polimixina B y levadura

Influvac Antígenos de superficie HA y NA
formaldehído y gentamicina
Intanza 15 Proteínas de huevo y pollo,

Virus de la gripe inactivados y fraccionados
mcg formaldehído y neomicina
Ixiaro Virus de la encefalitis japonesa entero e inactivado Hidróxido de aluminio

M-M-Rvaxpro Virus atenuados de sarampión, rubeola y parotiditis
albúmina humana, neomicina, gelatina
Nombre
comercial
y sorbitol
Oligosacárido de MenC conjugado con proteína

Meningitec Fosfato de aluminio
diftérica
Nombre
comercial
Oligosacárido de MenC conjugado con proteína

Menjugate Hidróxido de aluminio y látex
diftérica
Oligosacáridos de MenACWY conjugados con proteína

Menveo Látex y sacarosa
diftérica

Mutagrip Virus de la gripe inactivados y fraccionados
formaldehído y neomicina
NeisVac-C Polisacárido MenC conjugado con toxoide tetánico Hidróxido de aluminio
Oligosacáridos de MenACWY conjugados con toxoide

Nimenrix Sacarosa y trometamol
tetánico
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico;

Hidróxido de aluminio, fenoxietanol,
proteínas de B. pertussis: HAF; virus de la polio
formaldehído, glutaraldehído,
Pentavac inactivados y
sacarosa, trometamol, neomicina,
polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide
estreptomicina y polimixina B
tetánico
Pneumovax 23 Polisacáridos capsulares de 23 serotipos de neumococo Fenol
Polisacáridos capsulares de 13 serotipos de neumococo

Prevenar 13 Fosfato de aluminio
conjugados con proteína diftérica
Proteínas de huevo (trazas), sorbitol y

Priorix Virus atenuados de sarampión, rubeola y parotiditis
neomicina
Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y Proteínas de huevo (trazas), sorbitol y

Priorix-Tetra
varicela neomicina
Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y Proteínas de huevo (trazas), sorbitol y

ProQuad
varicela neomicina
Proteínas de pollo, poligelina,

sacarosa, trometamol y trazas de
Rabipur Virus inactivados de la rabia
neomicina, clortetraciclina y
anfotericina B
RotaTeq Rotavirus reasortantes (bovinos/humanos) vivos Sacarosa
Stamaril Virus atenuados de la fiebre amarilla Proteínas de huevo y pollo y sorbitol
Polisacáridos capsulares de 10 serotipos de neumococo

Synflorix conjugados con proteína D de H. influenzae, toxoide Fosfato de aluminio
diftérico o tetánico
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico; proteínas de B. Fosfato de aluminio, fenoxietanol,

Triaxis
pertussis: HAF, PRN y FIM formaldehído y glutaraldehído
Proteínas recombinantes lipidadas de las 2 subfamilias

Trumenba Fosfato de aluminio e histidina
fHbp de MenB
Twinrix
Hidróxido y fosfato de aluminio
Adultos y Virus inactivados de HA y HBsAg (recombinante)
Neomicina y levadura
Pediátrico
Typhim Vi Polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi Fenol y formaldehído
Vacuna Virus de la rabia inactivados Albúmina humana y neomicina

Nombre
comercial
Antirrábica (trazas)
Mérieux
Vacuna BCG Bacterias vivas, atenuadas, de Mycobacterium bovis
Vaqta 25 y 50 Sulfato hidroxifosfato de aluminio

Virus de la hepatitis A inactivados
unidades amorfo, borato sódico y látex
Varilrix Virus atenuados de varicela Neomicina y sorbitol
Neomicina, gelatina, glutamato

Varivax Virus atenuados de varicela
monosódico y sacarosa
Toxoides tetánico y diftérico; proteínas de B. pertussis: Fosfato de aluminio, neomicina,

toxoide, HAF, PRN y FIM; virus de la polio inactivados, estreptomicina y polimixina B,
Vaxelis
polisacárido capsular de Hib conjugado con proteína de formaldehído, glutaraldehído y
meningococoy HBsAg (recombinante) levadura
Proteínas de huevo y pollo, neomicina

Vaxigrip Virus de la gripe inactivados y fraccionados
y formaldehído
Proteínas de huevo y pollo, neomicina

Vaxigrip Tetra Virus de la gripe inactivados y fraccionados
y formaldehído
Vivotif Bacterias vivas e inactivadas de Salmonella typhi Sacarosa, lactosa y gelatina
La tabla se elabora a partir de información contenida en las fichas técnicas de las vacunas, que pueden encontrarse
en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) o en la de la European
Medicines Agency (EMA).
1.- Antígenos: los datos se han extraído de las correspondientes fichas técnicas. Abreviaturas: HBsAg
(recombinante): Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (recombinante); B. pertussis: Bordetella
pertussis; fHbp: proteína de unión al factor H; FIM: Fimbrias; HAF: Hemaglutinina filamentosa; HA:
Hemaglutinina; Hib: Haemophilus infuenzae tipo b; MenACWY: Meningococo A, C, W e Y; MenB: Meningococo
B; MenC: Meningococo C; NA: neuraminidasa; NadA: adhesina A de Neisseria; NHBA: antígeno de Neisseria de
unión a heparina; PRN: Pertactina; VPH: Virus del papiloma humano.
2.- Adyuvantes, conservantes y otros: los datos, aunque proceden de las fichas técnicas de las vacunas, no
contienen todos los componentes de las mismas, solo se han entresacado los que se han considerado más
importantes, como los adyuvantes, algún conservante y otras sustancias que pueden tener interés para personas
alérgicas. Para conocer la composición completa de las vacunas, remitimos al lector a las fichas técnicas de las
vacunas. Abreviaturas: AS04: Adjuvant System 04 (contiene 3-O-desacil-4’- monofosforil lípido A (MPL); MF59C.1:
adyuvante que contiene escualeno y polisorbato 80.
-oOo-
II. VACUNAS Y ALÉRGENOS
ANEXO II - VACUNAS Y ALÉRGENOS
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunas y alérgenos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet].
Madrid: AEP; mar/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/anx-ii
-oOo-
Se muestra en la tabla que sigue a continuación una relación de componentes de las vacunas que pueden ser causa posible de alergia y las
vacunas (nombre comercial y antígenos vacunales) actualmente comencializadas en España que los contienen.
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Cómo citar el Manual de Vacunas en línea de la AEP. Manual de vacunas en
línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/anx-iv
Alérgenos incluidos (26): albúmina humana, anfotericina B, AS04, borato de sodio, clortetraciclina, estreptomicina, fenol, fenoxietanol, formaldehído,
fosfato de aluminio, gelatina, gentamicina, glutamato monosódico, glutaraldehído, hidróxido de aluminio, hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo,
huevo y pollo (proteínas), kanamicina, látex, levaduras, MF59C.1, neomicina, poligelina, polimixina B, sorbitol o sacarosa, y trometamol.
Tabla II.1. (1 de 4) Componentes con capacidad alergénica de las vacunas disponibles en España.
Componente de la Nombre
vacuna (posible causa de comercial de la Antígeno
alergia) vacuna
ProQuad Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela

Albúmina humana
Vacuna
antirrábica Virus inactivados de la rabia
Merieux
Anfotericina B Rabipur Virus inactivados de la rabia
AS04 [3-O- desacil-4’- Cervarix Proteínas L1 de VPH tipos 16 y 18

monofosforil lípido A
(MPL)] Fendrix HBsAg (recombinante)
Gardasil 9 Proteínas L1 de VPH tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58
Borato de sodio
HBvaxpro 5, 10 y
40 µg
Vaqta 25 y 50 Virus de la hepatitis A inactivados
Clortetraciclina Rabipur Virus inactivados de la rabia
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteína de B. pertussis: HAF + virus de la polio inactivados +
Hexyon
polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico + HBsAg (recombinante)
Pentavac
Estreptomicina polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteína de B. pertussis: HAF, PRN y FIM +

Vaxelis virus de la polio inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado
con proteína de meningococo + HBsAg (recombinante)
Pneumovax 23 Polisacáridos capsulares de 23 serotipos de neumococo

Fenol
Typhim Vi Polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi
Pentavac
polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico
Fenoxietanol
Triaxis Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF, PRN y FIM
Chiroflu Antígenos de superficie HA y NA de la gripe
Chiromas Antígenos de superficie HA y NA de la gripe
Ditanrix adulto Toxoides tetánico y diftérico

Formaldehído
diTeBooster Toxoides tetánico y diftérico
Dukoral Bacterias inactivadas y subunidad B de la toxina colérica

alergia) vacuna
Havrix 720 y 1440 Virus de la hepatitis A inactivados
HBvaxpro 5, 10 y
40 µg
Hexyon
Infanrix Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN
Influvac Antígenos de superficie HA y NA de la gripe
Intanza 9 y 15 µg Virus de la gripe inactivados y fraccionados
Pentavac
Typhim Vi Polisacárido capsular Vi de Salmonella typhi

alergia) vacuna
Boostrix Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN + virus de la polio
Boostrix Polio
inactivados
Infanrix + virus de la polio inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico +
Infanrix hexa
Meningitec Oligosacárido MenC conjugado con proteína diftérica
Prevenar 13 Polisacáridos capsulares de 13 serotipos de neumococo conjugados con proteína diftérica

Fosfato de aluminio
Polisacáridos capsulares de 10 serotipos de neumococo conjugados con proteína D de H. influenzae,
Synflorix
toxoide diftérico o tetánico
Trumenba Proteínas recombinantes lipidadas de las 2 subfamilias de fHbp de MenB
Twinrix adultos y
Virus inactivados de la hepatitis A + HBsAg (recombinante)
pediátrico


Gelatina
alergia) vacuna
Varivax Virus atenuados de la varicela
Vivotif Bacterias vivas e inactivadas de Salmonella typhi
Gentamicina Fluenz Tetra Virus de la gripe atenuados
Glutamato monosódico Varivax Virus atenuados de la varicela
Hexyon
Pentavac
Glutaraldehído

Anatoxal Tedi Toxoides tetánico y diftérico
Bexsero Proteínas recombinantes NHBA, NahA y fHbp y vésiculas de la membrana externa de MenB
Boostrix Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN + virus de la polio
Boostrix Polio
inactivados
Cervarix Proteínas L1 de VPH tipos 16 y 18
Diftavax Toxoides tetánico y diftérico
Ditanrix adulto Toxoides tetánico y diftérico
diTeBooster Toxoides tetánico y diftérico
Engerix-B 10 y 20
µg

Hidróxido de aluminio
Hexyon
Infanrix Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN
Infanrix hexa
Infanrix- IPV+Hib Infanrix + virus de la polio inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico
Ixiaro Virus encefalitis japonesa inactivados
Menjugate Oligosacárido MenC conjugado con proteína diftérica
NeisVac- C Polisacárido MenC conjugado con toxoide tetánico
Pentavac
Twinrix adultos y
pediátrico
Nombre
Componente de la vacuna
comercial de la Antígeno
(posible causa de alergia)
vacuna
HBvaxpro 5, 10 y
Hidroxifosfato sulfato de 40 µg
aluminio amorfo
Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteína de B. pertussis: HAF, PRN y FIM + virus de la polio
Vaxelis inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado
Afluria Virus de la gripe inactivados y fraccionados

Huevo y pollo (proteínas)
Priorix (solo
Virus atenuados de sarampión, rubeola y parotiditis
trazas)
Priorix-Tetra
Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela
(solo trazas)
ProQuad (solo
Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela
trazas)
Stamaril Virus atenuados de la fiebre amarilla
Bexsero Proteínas recombinantes NHBA NahA y fHbp y vésiculas de la membrana externa de MenB
Kanamicina Chiroflu Antígenos de superficie HA y NA de la gripe
HBvaxpro 5, 10 y
40 µg
Látex
Menjugate Oligosacárido MenC conjugado con proteína diftérica
Menveo Oligosacáridos de MenACWY conjugados con proteína diftérica
Engerix-B 10 y 20
Levaduras HBsAg (recombinante)
µg
Nombre
Componente de la vacuna
comercial de la Antígeno
(posible causa de alergia)
vacuna
HBvaxpro 5, 10 y
40 µg
Infanrix + virus de la polio inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico
Infanrix hexa
+ HBsAg (recombinante)
Twinrix adultos y
pediátrico
Vaxelis inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado
MF59C.1 (9,75 mg de
escualeno;
1,175 mg de polisorbato 80;
1,175
mg de sorbitol trioleato; 0,66
de citrato de sodio; 0,04 mg de
ácido
cítrico y agua para inyección)
Componente de la
Nombre comercial
vacuna (posible causa Antígeno
de la vacuna
de alergia)
Boostrix Polio Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN + virus de la polio inactivados
Hexyon
Infanrix hexa
Infanrix- IPV+Hib Infanrix + virus de la polio inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico
Neomicina
Pentavac
Priorix-Tetra Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela
Rabipur (solo
Virus inactivados de la rabia
trazas)
Componente de la
Nombre comercial
de la vacuna
de alergia)
Twinrix adultos y
pediátrico
Vacuna antirrábica
Merieux (solo Virus inactivados de la rabia
trazas)
Varilrix Virus atenuados de la varicela

Vaxigrip Virus de la gripè inactivados y fraccionados
Poligelina Rabipur Virus inactivados de la rabia
Boostrix Polio Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteínas de B. pertussis: HAF y PRN + virus de la polio inactivados
Hexyon
Infanrix hexa
Polimixina B HBsAg (recombinante)
Infanrix-IPV +Hib Infanrix + virus de la polio inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado con toxoide tetánico
Pentavac
Vaxelis
inactivados + polisacárido capsular de Hib conjugado con proteína de meningococo + HBsAg (recombinante)
Hexyon
Menveo Oligosacáridos de MenACW135Y conjugados con proteína diftérica
Nimenrix Polisacáridos de MenACWY conjugados con proteína tétanica
Sorbitol o sacarosa Toxoides tetánico, diftérico y pertúsico + proteína de B. pertussis: HAF + virus de la polio inactivados +
Pentavac
Priorix-Tetra Virus atenuados de sarampión, rubeola, parotiditis y varicela
Rotarix Virus atenuados de rotavirus
RotaTeq Virus atenuados de rotavirus
Stamaril Virus atenuados de la fiebre amarilla

Componente de la
Nombre comercial
de la vacuna
de alergia)
Varilrix Virus atenuados de la varicela
Vivotif Bacterias vivas e inactivadas de Salmonella typhi
Hexyon
Nimenrix Polisacáridos de MenACW135Y conjugados con proteína tétanica

Trometamol
Pentavac
Proteínas de leche de
NINGUNA -
vaca
Tiomersal NINGUNA -
Abreviaturas: HBsAg (recombinante): Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (recombinante); B. pertussis: Bordetella pertussis; fHbp: proteína de
unión al factor H; FIM: Fimbrias; HAF: Hemaglutinina filamentosa; HA: Hemaglutinina; Hib: Haemophilus infuenzae tipo b; MenACWY: Meningococo A, C, W e
Y; MenB: Meningococo B; MenC: Meningococo C; NA: neuraminidasa; NadA: adhesina A de Neisseria; NHBA: antígeno de Neisseria de unión a
heparina; PRN: Pertactina; VPH: Virus del papiloma humano.
Actualizado y modificado Álvarez García F, Arístegui Fernández J, Moreno-Pérez D, editores. Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012.
Comité Asesor de Vacunas. Ed. Madrid: Exlibris ediciones; 2012. págs 628-35.
-oOo-
ANEXO III - EDITORES, AUTORES Y COLABORADORES EN EDICIONES PREVIAS
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Editores, autores y colaboradores en ediciones previas. Manual de vacunas en
línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/anx-iii
-oOo-
EDITORES: García García, Juan José
Álvarez García, Francisco García López-Hortelano, Milagros
Merino Moína, Manuel García Rojas, Amós José
Moreno Pérez, David García-Sicilia López, José
AUTORES: González de Dios, Javier
Álvarez García, Francisco González Hachero, José
Arístegui Fernández, Javier de González Romo, Fernando
Cilleruelo Ortega, María José López Vélez, Rogelio
Corretger Rauet, Josep María Marès Bermúdez, Josep
García Sánchez, Nuria Martinón Torres, Federico
Hernández Merino, Ángel Mellado Peña, M.ª José
Hernández-Sampelayo Matos, M.ª Teresa Moraga Llop, Fernando
López Gigosos, Rosa María Muñiz Saitua, Jaime
Merino Moína, Manuel Navarro Alonso, José Antonio
Moreno Alemán, Javier Navarro Gómez, M.ª Luisa
Moreno Pérez, David Neth, Olaf
Ortigosa del Castillo, Luis Núñez Cuadros, Esmeralda
Ruiz Contreras, Jesús Obando Santaella, Ignacio
COLABORADORES EN EDICIONES PREVIAS: Omeñaca Teres, Félix
Alcántara González, Miguel Ángel Pérez Martín, Jaime Jesús
Arrazola Martínez, M.ª Pilar Picazo de la Garza, Juan J
Bajo Arenas, Juan Pineda Solas, Valentín
Barrio Corrales, Francisco Quiles Cano, Milagros
Bernal González, Pedro José Rodrigo Gonzalo de Liria, Carlos
Bravo Acuña, Juan Román Riechmann, Enriqueta
Bretón Martínez, J. Rafael Salleras Sanmartí, Luis
Calbo Torrecilla, Francisco Urbiztondo Perdices, Luis
Garcés Sánchez, María van Esso Arbolave, Diego L
García Aguado, Jaime
IV. CÓMO CITAR

ANEXO IV. CÓMO CITAR EL MANUAL DE VACUNAS EN LÍNEA DE LA AEP
Sugerencia para las citas bibliográficas relacionadas con esta obra:

PARA CADA CAPÍTULO:
Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Título-del-capítulo. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; mmm/201X.
[consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-x
PARA EL MANUAL EN SU CONJUNTO:
Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2018. [consultado el dd/mmm/aaaa].
Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas
Sugerencia para la citación: Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Cómo citar el Manual de Vacunas en línea de la AEP. Manual de vacunas en
línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2018. [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/anx-iv

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SECCIÓN I. ASPECTOS GENERALES DE LA VACUNACIÓN

En la tabla 1.1 se clasifican las principales vacunas disponibles actualmente.

DTPa, Hib, VPI 1.ª 6 semanas 8 semanas

3.ª 11 meses 3 años2

DTPa, Hib, VPI 1.ª 6 semanas 4 semanas

3.ª 14 semanas 6 meses4

4.ª 12 meses 6 meses

Gripe inactivada 1.ª 6 meses 4 semanas5

Gripe viva intranasal 1.ª 24 meses 4 semanas5

Hepatitis A 1.ª 12 meses 6 meses

Hepatitis B 1.ª Recién nacido6 4 semanas

2.ª 4 semanas 8 semanas7

MenACWY-CRM9 1.ª 2 años -

MenB (4CMenB)11 1.ª 8 semanas 4 semanas

2.ª 12 semanas 4 semanas

3.ª 16 semanas 8 semanas

Meningococo C conjugada 1.ª 8 semanas 6 meses

Neumococo conjugada 1.ª 6 semanas 8 semanas

Neumococo polisacarídica 1.ª 2 años 5 años15

Papilomavirus humano16 1.ª 9 años 5-6 meses

Papilomavirus humano 1.ª 9 años 4 semanas

3.ª 9 años + 5 meses -

Rotavirus 1.ª 6 semanas 4 semanas

2.ª 10 semanas 4 semanas

Tdpa 1.ª 4 años -

Triple vírica (SRP) 1.ª 12 meses20 4 semanas

3. Presencia de, al menos, uno de los

Figura 4.1. Algoritmo de actuación en anafilaxia en pediatría

 Guía de actuación en anafilaxia: GALAXIA 2016

 Protocol for the management of immunization-related anaphylaxis in non-hospital settings.

 World Health Organization. Vaccine Safety Basics. Anaphylasis.

IM: intramuscular (90º), SC: subcutánea (45º) e ID: intradérmica (15º)

Figura 5.3. Lugares de inyección IM: músculo deltoides.

- Lugar de inyección de la vía SC

Administración de múltiples vacunas en el mismo acto vacunal

Figura 6.2. Hoja de registro de temperaturas máximas y mínimas

No congelar. Una vez que se ha disuelto el

7. Calendarios de vacunación en España

Tabla 7.1. Primer calendario oficial de vacunación infantil (1975 [1978-9])

Sarampión-Rubeola-Parotiditis TV2 (a)

Figura 7.2. Calendario de vacunaciones recomendado por el CISNS para 2017.

Figura 7.3. Calendario de vacunaciones CISNS 2018.

* Recomendación individual, ver pie de tabla a continuación, apartado (6).

Rituximab, biológicos anti-TNFα y anticuerpos

Metotrexato >0,4 mg/kg/semana, 6-mercaptopurina >1,5 Otras dosis de metotrexato, 6-

Los 2 meses siguientes a un trasplante de órgano sólido

Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH)

Niños inmunodeprimidosb Infección por VIH

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2017.

Pauta si Primovacunación Refuerzos

---- Edad cronológica

Intervalo con dosis

Tomado de CDC. https://www.cdc.gov/japaneseencephalitis/maps/

 Alergia grave a los componentes de la vacuna  Edad entre 6 y 8 meses

Fuente: CNE.SVGE. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Tomado de CDC. MMWR http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6301a1.htm#Fig1 (ref. 3).

Tomado de Peltola, et al. Pediatrics 1997 (ref. 12).

Fuente: CDC. Pink Book 2018.

Trumenba B 60 µg fHbp lipidada de la subfamilia A (A05) - 0,25 mg de fosfato de aluminio

-- - Todos los niños y personal del aula

Antibiótico Indicaciones y pauta de administración

Tabla 30.6. Indicaciones de vacunación antimeningocócica posexposición en situación de brote epidémico.