Dilema ético

Dr. Franklyn Prieto

En diferentes situaciones en las que hay valores, principios y posibles

decisiones en confrontación es lo que podríamos denominar un dilema ético.

Un dilema es un problema cuya solución plantea otro problema

Fernando Lolas

En el curso de un proceso de razonamiento moral puede presentarse un dilema

moral o ético, es decir un conflicto entre cursos de acción posibles. Puede
suceder que los dos cursos de acción no sean éticos y podríamos estar ante un
problema ético; esto es inadmisible.

Pero en ocasiones puede ocurrir que el dilema sucede por:

Desconocimiento: no se ha realizado la revisión del soporte teórico y

experimental de los cursos de acción, o simplemente se desconocen. Por
ejemplo: no había suficiente evidencia de la administración segura de la vacuna
AH1N1 durante la pandemia.

Concepto erróneo o malentendido: se cree como cierto cuando no lo es. Por

ejemplo: se cree que consultar oportunamente cuando inician los síntomas de
la gripa es un mecanismo para controlar la epidemia. La evidencia dice que por
el contrario la facilita.

Mito: todo el tiempo se ha realizado así pero nunca se ha comprobado. Por

ejemplo: se cree que la cuarentena es una estrategia para disminuir los casos.
No se ha comprobado del todo, pero hay evidencia de que esto no es tan
cierto.

Notemos que los tres ejemplos que estuvieron relacionados con AH1N1,
posiblemente en el momento de vacunar, de promover la consulta inmediata o
exigir la cuarentena, no hubiesen estado en juego principios como la
precaución (no vacunar o vacunar), la protección infectarse en sala de espera)
o la restricción del derecho a movilizarse (cuarentena o movilización con
tapabocas). Si se hubieran reconocido problemas como el desconocimiento, el
concepto erróneo o el mito, el dilema no existiría.
Actividad

Relacione los conceptos y la definición correspondiente.

a) Dilema ___ Reglas que se deben seguir o a las que se

b) Derecho deben ajustar las conductas, tareas y actividades
c) Principios del ser humano.
d) Normas __Normas de carácter general y universales que
orientan la acción del ser humano.
___Valor que es la base sobre la cual los seres
humanos han organizado su convivencia.
___Problema o situación de los que es difícil salir
porque ofrecen dos o más soluciones.

Principios en salud pública

Dr. Franklyn Prieto

La intervención en salud publica busca el beneficio en el individuo o el colectivo

y su propósito no es generar conocimiento, como lo es el de la investigación.
Con esta definición, realizaremos un panorama con algunas consideraciones
éticas en la intervención en salud pública

El pregonar que siempre está la protección del colectivo por encima de la

protección individual, ha conducido al epidemiólogo o al salubrista a descartar
las consideraciones éticas durante las intervenciones en salud pública y en la
vigilancia en salud pública.

Así como hay dilemas éticos en la vigilancia en salud pública, los hay también
cuando se producen las acciones a partir de dichos datos recolectados. Son
ejemplos de esta respuesta: los controles a la movilización, los decomisos y
eliminaciones, la profilaxis antibiótica, la vacunación, entre otras.

Si esto sucede en un marco singular como la vigilancia en salud pública,

también existen problemas éticos al plantear, desarrollar y evaluar programas
en salud publica que pueden afectar en el nivel individual y colectivo a la
población. El desarrollo de propuestas debe tener en cuenta un marco o
modelo ético que permita un desempeño igualmente ético de los mismos.

1. Principios

Las intervenciones en salud pública pretenden beneficiar a un individuo o a un

colectivo. Cuando realizamos acciones en salud pública, muchas veces debido
a la preocupación por la protección de la mayoría, no tenemos en cuenta
algunas consideraciones éticas.

Podemos pensar que tener consideraciones éticas en el momento de realizar

intervenciones en salud pública, puede demorar o dilatar una respuesta
oportuna. Sin embargo, el análisis ético propone un momento de razonamiento
que permite responder desde lo técnico y desde lo ético a tres preguntas clave:

 ¿Qué debemos hacer?

 ¿Por qué lo debemos hacer?
 ¿Cómo debemos hacerlo?

Para responder a estas preguntas, requerimos establecer unos valores éticos a

considerar. Vimos que el acuerdo general para las consideraciones éticas en
investigación con sujetos humanos tiene en cuenta cuatro principios:

 No-maleficencia: no hacer daño.

 Justicia en la distribución de los recursos.
 Beneficencia: el mayor beneficio para quien recibe la intervención, de
acuerdo con un balance riesgo-beneficio.
 Respeto por la autonomía de las personas: en decidir o no participar en
la investigación.

Estos principios podrían ser aplicables también durante el diseño,

implementación y evaluación de las intervenciones en salud pública. Veamos
algunas consideraciones:

Una intervención en salud pública se caracteriza porque:

1. No puede ocasionar daño. Sin embargo, aquí puede haber un balance
entre el bienestar individual y la protección al daño a la comunidad.
“El único propósito por el cual se puede ejercer el poder legítimamente
sobre cualquier miembro de una comunidad contra su voluntad, es para
prevenir el daño a otros. Su propio bienestar, ya sea físico o moral, no
es garantía suficiente”
2. Debe proponer el mejor uso de los recursos disponibles que son
escasos y que requieren ser priorizados. La asignación de los recursos
debe tener un procedimiento claro que tiene que ver con otros principios.
3. Las intervenciones deben tener el mejor perfil riesgo- beneficio que debe
concordar con una buena o excelente evidencia (mejores prácticas). No
se conoce un nivel aceptable de riesgo- beneficio ante la necesidad de
una intervención.
4. Las personas deben recibir suficiente información para decidir recibir la
intervención, cuando es en el nivel individual, o aceptar el beneficio para
la comunidad de evitar nuevos casos. La coerción o simplemente el
 llamamiento a la seguridad de la comunidad es lo que lleva a la toma de
decisiones hacia lo colectivo. Pero esto no debe obviar el proceso de
promover la participación de los individuos en la respuesta.

Estos principios se quedan cortos cuando diseñamos, implementamos o

evaluamos dichas intervenciones. Existen otros principios que
enumeraremos a continuación y que fueron establecidos como guía ética en
la preparación de la respuesta ante la posible pandemia de influenza:

Principios sustanciales en salud publica

Liderazgo: los líderes deben actuar guiados por las ideas de confianza, por los
comportamientos éticos y la construcción de buenas decisiones.

Solidaridad: es necesaria entre los individuos, las instituciones de salud, los

agentes en salud pública y el gobierno. Esto requiere del entendimiento y la
aceptación de los procesos, hasta una comprensión que ponga a un lado los
intereses individuales.

Deber de proveer cuidado: los trabajadores de la salud y salud publica

requieren cumplir con el deber de ofrecer cuidado a la comunidad y el individuo
sin abandonar sus preocupaciones elementales hacia su integridad personal y
la de sus familias.

Confianza: la confianza de la comunidad y hacia el sistema de salud son

esenciales para permitir que los procesos sean acertados y esto se lograra
mediante la transparencia para la toma de decisiones.

Equidad: los cuidados de salud se deben brindar equitativamente a quienes los

necesitan, al menos en el nivel previo a una nueva intervención.

Reciprocidad: la sociedad debe apoyar a quienes enfrentan una carga

desproporcionada para proteger el bien público, y tomar los pasos que se
requieran para minimizar dicha carga hasta donde sea posible, especialmente
para los trabajadores de la salud, los pacientes y sus familias.

Confidencialidad: las personas merecen el respeto de una cadena de custodia

que reserve los datos que señales a los afectados.
Privacidad: el sujeto tiene derecho a su privacidad ya que es un bien supremo,
pero la información de su situación se puede informar cuando se necesite
proteger a otros de daño grave

Proporcionalidad: las medidas para proteger a la comunidad no deben

restringir excesivamente la liberta de los individuos y deben ser proporcionales
a la amenaza (nivel de riesgo) al bienestar de la comunidad o a la respuesta a
las necesidades críticas de la población.

Protección del daño: proteger a la comunidad como un todo y racionalmente.

Esto significa:
 Sopesar el imperativo de cumplimiento de la seguridad pública.
 Proveer razones para las medidas en salud publica que promueven
dicho cumplimiento
 Establecer mecanismos para evaluar las decisiones tomadas.

Libertad individual: los derechos individuales se deben respetar hasta donde

sea posible. Los derechos humanos, de acuerdo con los principios de Siracusa
establecidos por la ONU en 1985, pueden restringirse en bien de la salud
pública, cuando:

 Corresponden a lo que dice la ley.

 La restricción está basada en un objetivo legítimo: proteger del daño a la
comunidad.
 La restricción es estrictamente necesaria.
 Los mecanismos utilizados para la restricción son los menos intrusivos y
restrictivos disponibles.
 Las restricciones no deben ser arbitrarias, irracionales o discriminatorias.
 Las restricciones son aplicadas equitativamente.

Principios procedimentales en salud pública.

Transparencia: el proceso mediante el cual las decisiones son tomadas debe

ser abierto al escrutinio. La base sobre la cual se tomaron dichas decisiones
debe ser accesible al público.

Inclusión: los procesos en salud publica deben detectar e involucrar a todas

las partes interesadas y a los actores clave.
Racionalidad: las decisiones deben basarse en razones tales como evidencia,
principios y valores que las partes interesadas puede acordar que son
relevantes para resolver las necesidades. Esto tiene que ver con que las
decisiones deben ser tomadas por personas que son creíbles y responsables.

Capacidad de respuesta: deben haber posibilidades para revisar las

decisiones, en especial cuando nueva información emerge durante la
implementación. Deben implementarse mecanismos que respondan a las
disputas y quejas.

Responsabilidad: Deben existir mecanismos para asegurar que los tomadores

de decisiones sean responsables por lo que hacen o no. La defensa de la
decisión de hacer algo o no debe estar basado en los otros principios.

Existen otros principios que podrían ser consideración. Uno de ellos es el

principio de Protección, que es la actitud de dar resguardo o cobertura de
necesidades esenciales, es decir, aquellas que deben ser satisfechas para que
el afectado pueda atender a otras necesidades u otros intereses.

Otro, es el principio de Precaución, que es la adopción de medidas protectoras

cuando no existe certeza científica de las consecuencias para el medio
ambiente o la salud humana de una acción determinada.