PARTICULARITATILE ANATOMO-FIZIOLOGICE SI SEMIOLOGIA

SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA COPII

EMBRIOGENEZA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR:

Dezvoltarea cordului incepe in perioada intrauterina, in primele saptamini de sarcina avind srcine
mezodermica. Icepind cu ziua 21 de dezvoltare intrauterine , din 2 tuburi endo-cardiace se formeaza
unul care este alcatuit din 2 straturi:
• Intern, care mai tirziu se transforma in endocard;
• Extern,care se transforma in miocard si pericard.
Cele mai importante procese de dezvoltare ale sistemului cardiovascular se petrec in intervalul 3-8
saptamini de viata intrauterine, fiind in legatura cu septarea cavitatilor cardiace.
La 4 saptamini apare septul interatrial.
La 5saptamini- cel interventricular. Mai tirziu apar cele doua orificii: foramen septal si foramen
oval.
In aceasta perioada de dezvoltare inrauterina asupra sistemului cardiovascular pot actiona diferiti
factori nocivi (teratogeni), ducind la aparitia diferotor dereglari si malformatii congenitale ale
sistemului cardiocascular.In raport cu procesele principale de dezvoltare intrauterine dereglarile
aparute se clasifica in felul urmator:
Clasificarea malformatiilor congenitale (dupa Teodorescu)
1.Malformatie de situatie sau pozitie a cordului;
2.Malformatie prin defect de septare a cordului;
3.Malformatie valvulara;
4.Malformatie a vaselor mari;
5.Malformatie prin prezenta cailor fetale de hemodinamica sau asociearea cu alte
malformatii.
In patogenia malformatiilor congenitale cardiovasculare procesul decisive il constituie dereglarea
hemodinamicii.In baza acestui criteriu ele se clasifica:
• Cu sunt (amestec sanguin);
• Fara sunt.
La rindul sau suntarea poate fi de 2 feluri:
1.arterio-venos (stinga-dreapta);
2.venos-arterial(dreapta- stinga).

CLASIFICAREA MALFORMATIILOR CONGENITATE ALE SISTEMULUI

CARDIOVASCULAR:
Fara legatura patologica intre circuitul mare si circuitul mic.
• Dextrocardia
• Coarctatia aortei
• Stenoza congenitala aortala
• Stenoza arterei pulmonare
Cu suntarea de la stinga spre dreapta.
• Defectul septului interatrial
• Defectul septului interventricular
• Persistenta ductului arterial Batallo
• Situatia patologica a venelor pulmonare
Cianotice
• Tetrada Fallo
 • Transpozitia vaselor mari
• Atrezia valvei tricuspide
• Ductul arterial comun
In perioada intrauterina hemodinamica principala a fatului este acea placentara. Circuitul mic de
hemodinamica nu functioneaza, dar sunt functionale caile fetale de comunicare:
-foramen oval
-ductul Batallo
-ductul Arantev

Dupa nasterea
fiintare. Aerul copilului incepe
care patrunde procesulindetimpul
in plamini adaptare a sistemului
primei respiratii,cardiovascular la noile
duce la micsorarea conditii de
rezistentei
vasculare pulmonare si, prin urmare, rasucirea vaselor pulmonare(in perioada intrauterine vasele
pulmonare erau sucite in forma de spirala).Astfel incepe sa functioneze circuitul mic de hemodinamica
si se inchid caile fetale de comunicare. Acest process la copilul nou-nascut sanatos se petrece cu
conditia ca rezistenta vasculara pulmonara scade, scade tensiunea in artera pulmonara care trebuien sa
devina mai joasa decit in aorta. Daca nu se respecta aceasta conditie esentiala, single din artera
pulmonara continua sa patrunda in aorta si ductul Batallo nu se oblitereaza.
Dupa nasterea copilului, ductul Arantev se inchide deodata, orificiul oval mai functioneaza o
perioada dupa nastere obliterindu-se definitive la virsta de 5-7 luni.La copilul sanatos ductul Batallo se
inchide la 60 de ore dupa nastere, pe cind la copilul bolnav acest duct persista inca mult timp, formind
viciu congenital cardiac.

PARTICULARITATILE MORFOLOGCE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA

COPII:
1. La nou-nascuti cordul are forma ovala, cu predominarea dimensiunii trnsversale.
2. Grosimea ventricolelor este foarte mica (5 mm) si este egala pentru ambii ventricoli.
3. Cresterea cor dului dupa nastere si i n primul an de via ta are loc do ar pe co ntul cresterii
partii stingi a cordului.
4. Atriile sunt mai mari in dimensiuni comparativ cu ventricolele, ele fiind mai mari chiar ca
atriiile la matur.
5. Masa cordului e relativ mare in raport cu masa corpului in comparatie cu maturii.(la copil
masa cordului reprezinta 0.9% din masa corpului, iar la matur 0.5 %din masa corpului).
6. La copilul de virsta frageda (pina la 3 an i) mai putin predomina dezvoltarea ventricolului
sting asupra celui drept in comparatie cu maturii.
7. La copilul nou -nascut cordul ocupa o poz itie transversala in cu tia tor acica. La 2- 3 ani
pozitia devine oblica.
8. Structurahistoloica a miocardului la nou -nascuti est e putin dezvoltata si diferentiata si
consta din miofibrile foarte subtiri. Fibrele elastice lipsesc, iar cele conjunctive incep sa
apara.Miocardul este bine vascularizat.
9. Dezvoltarea intensa a mi ocardului are loc pina la vi rsta de 2 an i. La 6-10 ani intens se
dezvolta tesutul conjunctiv. La 12-16 ani dezvoltarea miocardului se finiseaza.
10. Structura histologica a miocardului la copii e celulara. Cardiomiocitul are toate
componentele celulare.
11. In organismul copilului e foarte bine dezvoltata reteua vasculara sic ea capilara. Arterele si
venele sunt egale.
12. Sistemul nervos si cel conductil nu este diferentiat.

PARTICULARITATILE FUNCTIONALE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA

COPII
 1. Organismul c opilului i n co mparatie cu ce l al m aturului a re ce rinte sp orite fa ta de
miocard din cauza metabolismului intens.
2. Cordul in oraganismul copilului se afla in conditii mai favorabile de functionare
comparatie cu maturul din cauza lipsei intoxicatiilor cornice de alcoholism, tabagism, droguri.
3. In ca z de di ferite pr ocese pa tologice, co rdul ar e o capacitate de re generare mu lt mai
inalta decit la maturi.
4. Inervatia cordului se caracterizeaza pr in predominarea sistemului si mpatico care
intensifica functia cordului. Parasimpaticul o diminueaza. La copilul de virsta frageda influenta
nervului vag( n.X ) este putin pronuntata in comparatie cu maturul si se instaleaza la virsta de 5-6
ani.

PARTICULARITALE METODEI DE INSPECTARE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

LA COPII
• Inspectarea se face cind copilul este linistit sau in timpul somnului.
• Frecventa pulsului la copil se apreciaza dupa pulsatia fontanelei mari(daca
pulseaza) sau pe artera radiala, temporala, carotida, femurala.
• Frecventa batailor cordului trebuie comparata cu frecventa pulsului. In norma
ele coincid.
• Percutia cordului se efectueaza nemijlocit pe cutia toracica, foarte incet, cu
aceeasi intensitate, lovind in pozitia orizintala.Percutam de la sunet clar pulmonar spre
cel atenuat (mat).
• In timpul inspectiei copilul trebuie sa fie linistit.
• Tensiunea arteriala la copil se masoara cu ajutorul unor manjete speciale,
latimea carora trebuie sa fie egala cu diamatrul bratului.

PARTICULARITATILE FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA

COPII
1. La copii se inregistreaza o tahicardie fiziologica si freventa inalta a pulsului in comparativ cu
cei maturi:
nou-nascut -120-140/ minut
1-6 luni -130-135/minut
6 luni-1an -120-125/minut
1-2 ani -110-115/minut
2-3 ani -105-110/minut
3-4 ani -100-105/minut
4-5 ani -98-100/minut
5-10 ani -78-85/minut
10-15 ani -70-76/minut.
2. Pulsul este foarte labil. Plinsul, miscarea, tipatul sau efotul fizic accelereaza frecventa pulsului.
In somn el devine putin mai rar.
3. In timpul actului de respi ratie frecventa batailor cardiace si a pulsului se modi fica in felul
urmator: la inspir- creste frecventa batailor si a pulsului. La expir- se micsoreaza. Acest
fenomen poarta denumirea de aritmie respiratory fiziologica a cordului.
4. Tensiunea arteriala la copii e mai joasa in comparative cu maturii, dar creste odata cu virsta. La
nou-nascut tensiunea sistolica-70 mmHg, de la 1 luna pina la 1 an=70+ 2n (n- numarul de luni)
,dupa 1 an=100+2n(n -numarul de ani). Iar tensiune a diastolica este egala cu ½ din tensiunea
maxima sistolica.
5. Limitele matitatii cordului la copii sunt mai mari ca la maturi. Limitele matitatii relative
cardiace pina la 2 ani :
 -din dreapta - linia parasternala dreapta;
-din stinga - 1.5-2 cm exterior de linia medioclaviculara stinga;
-superior - nivelul coastei II.

2-7 ani
-dreapta -0.5-1.0cm exterior de linia sternala dreapta;
-stinga -0.5-1.0 cm exterior de linia medioclaviculara stinga;
-superior - spatial intercostals II.
7-12 ani
-dreapta - linia sternala dreapta;
- stinga - linia medioclaviculara stinga;
-superior -nivelul coastei III.
Socul apexian la copiii in virsta de pina la 2 ani palpator se depisteaza in spatial intercostal
IV din stingacu 2 cm exterior de linia medioclaviculara stinga; 2-7 ani – spatia l intercostals IV
din stinga cu 1 cm exterior de linia medioclaviculara stinga. La virsta de 7 ani socul apexian se
palpeaza in spatial intercostals V pe linia medioclaviculara stinga.
Freamatul catar sistolic si diastolic –sunt prezente doar in caz de sufluri (leziuni organice
valvulare).
Freamatul catar diastolic se apreciaza la apex in caz de stenoza mitralasau stenoza aortala.
Freamatul catar sistolic (linia parasternala stinga) se apreciaza in caz de defect al septului
interventricular sau ductul Batallo persistent.
Percutia cordului la copii:
• Corespunde realitatii doar la copiii dupa virsta de 4 ani;
• Pina la 4 ani percutia cordului este de dorit de completat cu examenul ultrasonor si
examenul radiologic.
Auscultatia cordului:
I zgomot cardiac coincidecu inceputul sistolei ventricolel. La copii se aude maximal la nivelul
apexului cordului.
II zgomot cardiac coincide cu sfirsitul sistolei si inceputul diastolei.Mai intens se aude la baza
cordului. La artera pulmonara la copii se ausculta accentuat sau dedublat din cauza pozitiei topografice
a acesteea. Ea este situata foarte aproape de peretele toracic.La inceput zgomotele cardiace au aeesi
intensitate, iar pauzele dintre ele sunt egale.

La copii deseori se ausculta sufluri functionale, organice (sistolice sau diastolice)

Suflurile organice se caracterizeaza prin:

• Au o intensitate mare
• Se propaga dupa limitele cordului
• Sunt insotite de freamat fie sistolic, fie diastolic.
Suflurile functionale se caracterizeaza prin:
• Au o intensitate mai slaba
• Sunt mai scurte
• Sunt mezo-diastolice
• Nu sunt insotite de freamat
• Nu se propaga dupa limitele cordului
• Se localizeaza in spatiile intercostale II-IV din stinga
• Dispar dupa schimbarea pozitiei cordului sau dupa efort fizic.

Suflurile functionale se clasifica:

 1. anatomice - apar in regiunea cordului la schimbarea componentei si vitezei singelui (anemii,
stari febrile)
2. cardio-pulmonare – apar din cauza compresiei cailor repiratorii sau din cauza compresiei vaselor
mari.
3. atonice si hipertonice –apr in cazul atoniei sau hipertoniei muschilor cardiaci papilari.
4. suflul arterei pulmonare –apare la bifurcarea ei in ramurile dreapta si stinga.
5. suflu mio- cardiac- din cauza actiunii toxice a infectiilor cronice purulente din organism (tonsilita
cronica, otita cronica, caries dentar, sinusita cronica).

Suflurile organice se clasifica:

• valvulare- apar in cazul patologiilor congenitale sau dobindite ale valvulelor.
• mio- cardiac- apar in rezultatul procesului inflamator si distrofic al miocardului.
• in caz de malformatii congenitale ale corduilui si ale vaselor magistrale.

Suflurile sistolice se caractrerizeaza prin:

• daca se ausculta la baza cordului- inseamna ca patologia este congenitala, daca la apex e
dobindita.
• auscultarea la apex inseamna insuficienta valvulara dobindita.
• Auscultarea la baza cordului- stenoza valvulara.

Suflurile diastolice se caracterizeaza prin:

•
Daca se ausculta la apex – stenoza valvulara dobindita.
• daca se ausculta la baza – insuficianta valvulara dobindita.
La copii de virsta frageda suflul sistolic se ausculta la a. pulmonara din cauza virtejului de singe care
se formeaza la bifurcatia ei in ramurile dreapta si stinga.

La copiii adolescenti suflul sistolic mai frecvent se aude la apex si punctual 5 de auscultatie din cauza
insuficientei functionale a muschilor papilari si a valvulei mitrale fiind sub actiunea Sistemului Nervos
Vegetativ.
In cazul patologiei sistemului cardiovascular la copii apar urmatoarele simptome:
 Cianoza
 Palpitatii
 Dureri in regiunea cordului
 Edeme

Dispnee.

CIANOZA: daca apare in maternitate si se intensifica in timpul plinsului,miscarilor sau este

permanenta atunci este vorba de viciu cardiac congenital.In cazul dat poate sa apara si acrocianoza
(cianoza membrelor, virfului nasului).

PALPITATIILE: la copii nu sunt caracter istice palpitatiile pentru patologia cordului. Ei nu simt
palpitatii.Daca ele totusi sunt prezente, atunci ele sunt de srcine fie neurogena, fie reflexogena si
provin din alte organe.

DURERI IN REGIUNEA CORDULUI: deseori apar din cauza carditelor, pericarditelor si

dereglarilor de hemodinamica coronariana. Durerea in regiunea cordului poate fi de origine
extracardiaca (ex. Diferite trauma ale coloanei vertebrale, trauma cutiei toracica, osteomielita, miozita
s.a.). Uneori ea poate sa apara reflector (ex. Ulcer gastric sau duodenal, patologii ale sistemului
respirator-traheita, pleuro-pneumonie s.a).
DISPNEE: este o plingere foarte frecventa la copii ce apare din cauza insuficientei functionale a
ventricolului sting si este primul semn de staza in plamini, ce apare in cazul stenozei mitrale sau
insificientei valvulei mitrale. Dispneea se poate manifesta in repaos. Aceste semn indica ca
insuficineta ventricolului sting este foarte pronuntata.Daca dispneea apare la efort fizic, atunci starea
este compensata.

Accesul de astm cardiac poate aparea noaptea si este o dovada a stenozei mitrale. Dispneea poate sa
apara in insuficienta ventricolului drept in cazul emboliei arterei pulmonare, cord pulmonar. Dispneea
cardiaca este de tip expirator dar poate fi si mixta. Ea se intensifica in pozitia orizontala si se atenueaza
in cea verticala.

EDEMELE: edemele apar in cazul dereglarilor severe de hemodinamica, decompensarea

ventricolului drept. Edemele se dezvolta treptat si au o localizare diferita: cavitate pericardului,
cavitatea pleurala, cavitatea abdominala, membre, fata.Daca edemele se asociaza cu dispnee si cianoza
atunci este vorba de insuficienta cardiaca cronica.

In patologia sistemului cardiovascular delimitam singromul de insuficienta cardiaca acuta si sindromul

de insuficienta valvulara acuta.

INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

Apare in rezultatul patologiei endocardului, miocardului sau a pericardului( cardiomiopatie,

miocardita, tumoare cardiaca). Daca sunt afectate toate impreuna atunci avem pancardita.Pancardita de
obicei apare in boli reumatice. Insuficienta cardiaca poate sa apara in cazul patologiei extracardiace:
1. Patologia pulmonara
2. Patologia hepatica
3. Patologia renala
4. Patologia sistemului hematopoieic

In primul an de viata cauza majora a insuficientei cardiace este viciile cardiace congenitale. La copiii
de virsta prescolara si scolara insuficienta se instaleaza in cazul proceselor inflamatorii avansate,
deseori de srcine virala.Dereglarile de ritm si conductibilitate de asemenea pot duce la insuficienta
cardiaca in diferite etape ale vietii (mai frecvent la adolescenti).

In dependenta de factorul etiologic deosebim 4 forme de insuficienta cardiaca la copii:

1. Miocardial-metabolica-
sau alergica. apare in cazul patologiei miocardului de srcine toxica, infectioasa
2. Insuficienta cardiaca care apare din cauza dereglarilor functionale ale miocardului
(hiperfunctia miocardului, vicii cardiace cu tensiunea marita in circuitul mic si mare de
hemodinamica).
3. Mixta- diferite cauze ( rheumatism, tireotoxicoza, anemie).
4. Energodinamica- apare in rezultatul dereglarilor proceselor metabolice (hipokaliemia, coma
diabetica, diferite infectii).

CORD JUVENIL- un sindrom al dereglarilor cardiovasculare aparut in perioada de dezvoltare

sexuala (11-15 ani), ce se caracterizeaza prin labilitate, emotionala, schimbari
vegetative endocrine, hipertranspiratii, acrocianoza, extremitati reci. Poate fi
present un suflu sistolic labil care dispare la inspiratie. Limitele cordului pot fi
marite sau normale,poate fi si o hipertensiune arteriala tranzitorie.
INVESTIGATIILE DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL ALE SISTEMELOR CARDIOVASCULAR
LA COPII
Sunt mai multe metode: Electrocardiograma, Fonocardiograma, Ecocardiograma, Tahioscilografia,
Razonanta magnetica, Reografia, Cateterismul cardiac.
-ELECTROCARDIOGARAMA (ECG)
ECG este o metoda uzuala si fundamantala in investigatia paraclinica a cordului. A fost introdusa la
inceputul secolului trecut si a adus contributii majore la cunoasterea si diagnosticarea tulburarilor de
ritm, precum si a altor boli cum ar fi: infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, hipertrofiile, cordul
pulmonar, mogificarile produse de drogurile cardiotrope. De aceea ECG trebuie cunoscuta de toti
medicii.
ECG este inscrierea grafica cu ajutorul unui aparat numit electrocardiograf a fenomenelor
bioelectrice produse in timpul activitatii cardiace. Ea refeclecta variatiile potentialului electric sub
forma de derivatii. Inscrierea ECG reprezinta o linie dreapta si se efetueaza de la stinga la dreapta intr-
un sistem grafic bidimensional. Pe orizontala se inscrie timpul, iar pe verticala sensul pozitiv – in sus,
cel negative- in jos. ECG se inregistreaza in derivatiile standarde –I,II,III. Ele au fost propuse de catre
Einhoven.
Derivatiile bipolare standard reprezinta acele derivatii care fixeaza diferenta de potential
intre 2 puncte indepartate ale cimpului electric situate pe suprafata plana a membrelor.
• mina dreapta+mina stinga
• mina dreapta +piciorul sting
• mina stinga +piciorul sting.

Derivatiile unipolare au fost propuse in anul 1942. Ele se noteaza aVr, aVL, aVF.
Derivatiile precordiale (toracice)au fost propuse de catre Wilson in anul 1939.Electrodul se
fixeaza pe cutia toracica si se noteaza astfel:V1,V2-V6.Mai sunt si 2 derivatii suplimentare V7, , V9.
ECG normala este alcatuita din unde segmente si intervale.
Unda P - reflecta depolarozarea atriilor. Durata undei P nu trebuie sa depaseasca 0.1 secunde.In
derivatia III unda P poate fi:
• negativa
• bifazica
• aliniata
Intervalul PQ este un indice al conductibilitatii impulsului nervos catre atrii, jonctiunea atrio-
ventriculara si fascicolul Hiss. Durata este in dependenta de frecventa pulsului. La nou-nascuti -0.08-
0.14 secunde
Sugari -0.08-0.16 secunde
Copii -0.10-0.18 secunde
Adulti -0.12-0.20 secunde
Complexul QRST reflecta procesul excitarii miocardului ventricolelor.Durata acestui coplex
=0.35-0.40 secunde. Reprezinta sistola electrica.
Unda Q reflacta precesul de excitare a septului interventricular. Deseori este absent la copii.
In unele cazuri este pronuntata in derivatia III .
Unda R ea raspindeste mai departe excitarea miocardului, care antrneaza la inceput apexul
apoi celelalte parte ale cordului. Se respindeste de jos in sus in cele din urma ajungind la baza
ventricolelor. Ea este pozitiva in exclusivitate in dextrocardie .La nou-nascuti variaza in aceeasi
derivatie-alternanta electrica.Amplitidinea este de 20mm, iar in cele toracice de 25mm.
Unda S reflecta raspindirea potentialului de actiune catre partile bazale ale ventricolelor si este
egal cu 2mm.
Unda T reflecta procesul de repolarizare rapida finala a miocardului ventricolelor. Este
pozitiva in derivatiile I si II, aVF , iar in derivatiile II, aVL, V1 poate fi sau pozitiva sau negative sau
bifazica.Amplitudinea in derivatiile standard=5-6mm ,iar in derivatiile precordiale =7mm, dureaza
0.16-0.24 secunde.
Intervalul QT reprezinta sistola electrica in care se xcita miocardul ambelor ventricole.
Unda U ea poate fi negativa, pozitiva sau bifazica.
Axa electrica a cordului
Ea se apreciaza dupa gr. ce predomina in activitatea electrica a venticolelor si pozitia cordului in
torace. Se calculeaza din raportul R la S in derivatiile II si III si se aplica datele din triunghiul
Einhoven.
Deosebim urmatoarele variante:
1. axa normala- unghiul alfa va fi +30˚-…
2. axa verticala-unghiul alfa =+70˚-90˚
3. axa orizontala- unghiul alfa=0˚- +29˚
4. devierea in dreapta –alfa -+91 -…..
5. devierea in stinga –alfa……
Devierea axei electrice a cordului poate fi atit la copiii sanatosi cit si la cei bolnavi.Dar
devierea spre dreapta sau spre stinga exprima o patologie specifica.La nou- nascuti devierea exei
electrice spre dreapta ( +135˚- +150˚) este o particularitate foarte importanta.
TULBURARILE DE RITM
1. electrofiziologice
2. psihogene
3. afectiuni organice ale cordului
4. boli cardiace congenitale, dobindite
5. aritmii medicamentoase in caz de sup radozaj
6. iatrogene
Clasificarea formelor clinice de aritmii
• Extrasistola
1. supraventriculara
2. ventriculara
3. ritm atrial
4. ritm jonctional
• Tahiaritmii
1. supraventriculare
2. sinusale
3. fibrilatie atriala

4. tahiaritmii ventriculare
• Boala nonului sinusal
1. bradicardie sinusala
2. blocul sinoatrial gr. III
• Tulburari de conducere atrioventriculare si ventriculare
1. bloc atrioventricular
2. bloc interventricular
3. sindrom de preexcitare a ventricolelor