.

LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga
Proteze: Nu are
Acuitate vizuala si auditiva:Buna
Somn: Suficient
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Hiperproteica bogata in carne.
Eliminari: Normale

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală: De gravitate medie, usor alterata cu dureri;

Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere

Cunoştinţa: clară
Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu varsta, dezvoltarea fizică
normala.

 Tegumente si mucoase: Tegumentele: umede,palide,curate,integre.

• Sistemul ganglionar-limfatic: Nu sunt palpabili

• Sistemul osos: Traumatism prin cadere de la acelasi nivel soldat cu fractura cominutiva

proximala1/3 peroneu drept si 1/3 distala tibie drept;Durere intense la nivelul gambei

drepte;Netransmiterea miscarii osoase;Impotenta functional membru pelvin drept

 Sistem muscular: muşchi normotori şi normokinetici;

Sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcţional.

• Aparatul respirator:
Cai respiratori inferioare,superioare si plamani;
Torace normal conformat;
Stetacustic pulmonar normal;
Ritm respiratie 20-24 r/min.

 Aparatul cardio-vascular: inima si vase sangvine

• Regiunea precordială aspect normal: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm
mai medial de linia medioclaviculară. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în
regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă.
- Hipertensiune arteriala =90/50 mm Hg

- puls periferic palpabil bilateral;

- PULS= 130 b/min

 Aparatul digestiv:

Cavitate bucala cu mucoasa bucala umeda

 Aparatul uro-genital:
• Fara particularitati patologice. Loje renale libere,nedureroase,rinichi nepalpabili;
• Giordano negativ bilateral;micţiuni fiziologice 5-6 normale,urine normale.
• Sistemul nervos: normal
• Sistemul neuro-endocrin: suprarenal; prezente bilateral
 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA DE ETIOLOGIA(SURSA DEPENDENTA
NESATISFACUTA DEPENDENTA DE DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1. Nevoia de a evita - Alterarea stari de confort. -Fractura 1/3 distala tibie - Somnul este alterat.
pericolele dreapta;

- Fractura cominutiva 1/3

proximala peroneu drept.

2. Nevoia de a dormi si a se - Alterarea somnului cantitativ - Fractura 1/3 distala -Insomnii;

odihni si calitativ. tibie dreapta;
- Anxietate.
- Fractura cominutiva 1/3
proximala peroneu drept.
3. Nevoia de a se misca si - Alterarea integrităţii - a ) de ordin fizic- - Dificultate de deplasare–
avea o buna postura aparatului locomotor. piedici ale mişcării dificultate de a se ridica,
(pansamente, aparat dificultate de a se aşeza,
gipsat, extensie dificultatea de a merge.
continuă);

- b)de ordin
psihologic:-tulburări
de gândire-anxietate,
stres,pierderea,
separarea
 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

- Alterarea stari de - Pacientul sa nu - Asistenta trebuie să conducă P la - Asistenta recolteaza sânge

confort prezinte astenie; salon pentru determinarea
Pacientul sa aiba
- Asistenta trebuie să schimbe hemoglobinei,hematocritului Rezultatul functiilor
lenjeria de pat și cea corporală a P - A.M recoltează P probe de vitale
exerciţii de rela- atunci când acesta este condus la laborator pentru: biochimie
xare pentru salon și oridecâteori este nevoie; (vacutainer roșu, 4,5ml de sânge,
diminuarea - Asistenta poziţioneza pacientul fără coagulan), HLG (vacutainer
nelinişti şi în poziţia semişezândă pentru a mov 3ml sânge + soluție EDTA și
02.11.2019 putea favoriza respiraţia; coagulograma (vacutainer
oboselii fizice şi albastru, 4,5 ml sânge + 0,5 citrat
psihice; - Asistenta ia consimtamantul de Na și se amestecă).
- Pacientul sa informat; UREE,CREATININA
vacutainar rosu,GLUCOZA
renunte la fumat; - Asistenta aeriseste salonul; vacutainar rosu,
- Pacientul să - Asistenta trebuie să pregătească -Asistenta administreaza
prezinte o circulaţie pacientul pentru radiografie
medicatia prescrisa de medic;
adecvată.

04.11.2019 Alterarea somnului - Pacientul să reia - Asistenta aeriseste încăperea, - Asistenta administreaza
cantitativ si calitativ. activitatea de ajuta să-şi menţină medicatia prescrisa de
odihnă în mod tegumentele curate şi medic;
normal Pacientul sa prezinte o
uscate, schimb lenjeria de pat
- Pacientul să aibă şi de corp; - A.M administrează P tratament stare de bine fizica si
o stare de bine, de pentru odihnă: Diazepam -1 cp psihica;
- Asistenta asigura
confort şi de seara;
îmbrăcăminte uşoară şi
securitate. comodă, menţine igiena - Servesc pacientul cu un
- plicilor şi spaţiilor pahar de lapte cald înainte
 interdigitale; de culcare;
- Asistenta observa eliminările - Pacientul are un somn
şi le noteza în foaia de linistit 7 ore pe noapte.
observaţie;
- A.M trebuie să ajunte P să aibă
o poziție favorabilă odihnei
- Pacientul sa
inlăturare starea - Asistenta asigura condiţiile de
- Alterarea de depresie şi a mediu adecvate pentru a evita
integrităţii -Prevenirea complicatiilor;
anxietăţii în pericolele prin accidentare; - Respectarea masurilor de
aparatului termen de 3 zile; - Asistenta amplaseza pacientul asepsie si antisepsie în
locomotor
- Pacientul să fie în salon în funcţie de starea, efectuarea pansamentelor si a
echilibrat fizic şi afecţiunea şi receptivitatea orice fel de manipulari
06.11.2019
psihic; acestuia; medicale;
- Respectarea normelor Remiterea durerilor;
Pacientul să - Asistenta favorizeza sanitare de prevenire a
beneficieze de un adaptarea persoanei la noul infectiilor nozocomiale
mediu de siguranţă mediu; - Asistenta va face educatia
fără accidente şi - Asistenta creeza un mediu pentru prevenirea accidentelor
infecţii. de acest gen si evitarea
optim pentru ca pacientul să-
pericolelor.
şi poată exprima emoţiile
nevoile;
- Asistenta ajuta pacientul să-şi
recunoască şi să-şi accepte
anxietatea;
 VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
07.11.2019
.................................................................................................................................

STAREA LA EXTERNARE:
Ameliorata
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evitarea factorilor nocivi ce pot influenta starea de sanatate
 .....................................................................................................................................
...............................................................................................
Mentinerea unei stari de bine atat fizic cat si psihic
 .....................................................................................................................................
.............................................................................................

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Evita efortul fizic

...........................................................................................................................
Continua tratamentul conform indicatilor medicului
...........................................................................................................................
Revino la control pentru reevaluare peste 7 zile
...........................................................................................................................