STUDIU DE CAZ II

Mihalache Cristina
Grupa I B

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE
CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: S.E.
Varsta: 22 ani
Sex: Feminin
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Starea civila: Casatorita
Ocupatia: Secretara
 DATE VARIABILE
Domicilul: Campina
Conditia de viata si munca: Condiţiile de viaţă: stare materiala buna , locuieşte într-o casa, în condiţii
salubre, împreună cu soţul, alimentaţie ; preferă dulciurile. Începutul activităţii de muncă a fost la 20 de
ani,condiţiile de muncă satisfacatoare.
Gusturi personale: Dulciuri
Mod de petrecere a timpului liber: Plimbari cu bicicleta

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 76 Kg
Inaltimea: 1,68
Grup sanguin: B III ; RH : pozitiv

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga
Proteze: Nu are
Acuitate vizuala si auditiva:Buna
Somn: Suficient
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Hiperproteica bogata in dulciuri.
Eliminari: Normale

2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Fara importanta

2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: Fumatoare, neaga
alte afectiuni.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: Pacienta este internata pe sectia noastra pentru dureri in fosa iliaca
dreapta, cu greata,varsaturi,subfebrilitate , febra 39,5,frisoane.Sub anestezie rahidiana se intervine
chirurgical si se practica: Protocol operator:OP ; APENDICECTOMIE.

3.b. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 22 de ani este internata pe sectia noastra pentru dureri
in fosa iliaca dreapta, cu greata,varsaturi,subfebrilitate,febra 39,5,frisoane.Sub anestezie rahidiana se
intervine chirurgical si se practica: Protocol operator:OP ; APENDICECTOMIE.

3.c.diagnosticul la internare: APENDICITA ACUTA FLEGMONOASA

3.d.data internarii: 05.07.2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală: De gravitate medie, usor alterata

Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere

Cunoştinţa: clară
Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu varsta, dezvoltarea fizică
normala.

 Tegumente si mucoase: Tegumentele: umede,palide,curate,integre.

Mucoase: prezinta sangerare in regiunea anterioara si posterioara;

 Fanere normale,usor colorate

• Sistemul ganglionar-limfatic: Nu sunt palpabili

• Sistemul osos: integru

Articulatiile: De configuratie normala,fara patologii.Miscarile in articulatie normale.

 Sistem muscular:Mase musculare normale,simetrice, muşchi normotori şi normokinetici;

Sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcţional.

• Aparatul respirator:
Cai respiratori inferioare,superioare si plamani;
Cavitatea nazala normala;
Torace normal conformat;
Stetacustic pulmonar normal;

 Aparatul cardio-vascular: inima si vase sangvine

 • Regiunea precordială aspect normal: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm
mai medial de linia medioclaviculară. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în
regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă.
- zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri;

- puls periferic palpabil bilateral;

 Aparatul digestiv: abdomen sensibil, dureros in fosa iliaca dreapta, ficat şi splină în limite

normale, tranzit intestinal normal.

 Aparatul uro-genital:
• Fara particularitati patologice. Loje renale libere,nedureroase,rinichi nepalpabili;
• Sistemul nervos: normal
• Sistemul neuro-endocrin: suprarenal; prezente bilateral
 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA DE ETIOLOGIA(SURSA DEPENDENTA
NESATISFACUTA DEPENDENTA DE DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1. Nevoia de a evita - Alterarea stari generale; - Inflamarea - Durerea

pericolele apendicului flegmos - Greata
- Risc de complicati:
Peritonita - Varsaturi
- Febra 39,5
- Frisoane

2. Nevoia de a bea si a - Echilibrul hidro electrolitic - Inflamarea apendicului

- - Greata
manca - Varsaturi
- Febra 39,5
- Frisoane
3. Nevoia de a-si mentine - Alterarea echilibrului termic - Proces inflamator al - Greata
temperatura in limite normale apendicului - Varsaturi
- Febra 39,5
- Frisoane
- Slabiciune fizica
IV.APLICAREA INGRIJIRILOR
 PROBLEME DE EVALUARE
DATA OBIECTIVE
DEPENDENTA DELEGATE

- Alterarea stari - Prevenirea - Asistenta recolteaza sânge

generale complicatiilor pentru determinarea
-Calmarea durerilor hemoglobinei care arată o Rezultatul functiilor
creştere a celulelor albe, ca vitale
semn indirect al inflamaţiei,
fără a da vreun indiciu despre
localizarea acesteia.
Asistenta va lua sumarul de
urină care este de regulă
normal în primele faze ale
bolii, scoţând din discuţie o
afecţiune renală. Asistenta va
05.07.2019 face o ecografia abdominală
care ajută în faza catarală prin
diferenţierea de alte boli, în
special genitale şi biliare. În
fazele avansate, revărsatul
peritoneal este vizibil
ecografic. La femei tinere este
obligatorie efectuarea testului
de sarcină, pentru eliminarea
suspiciunii de sarcină
extrauterină;
-Asistenta administreaza
medicatia prescrisa de medic;

05.07.2019 Echilibrul hidro -Pacientul să aibă o - Asistenta administreaza

electrolitic stare de bine, de medicatia prescrisa de
confort şi de medic;
securitate. Pacientul sa prezinte o
stare de bine fizica si
psihica;

-Prevenirea complicatiilor;
- Pacientul sa
Alterarea
 V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare normala Valoare

obtinuta

1 SUMAR URINA Mod de recoltare 1.010- UBG=Normal

extern in recipiente 1.030(densitate);
speciale,de unica 3.4 umol/L
folosinta sterile , este 5.00-7.50(PH);
BIL=Neg
necesara prima urina Leucocite-Negativ;
de dimineata , primul KET=Neg
jet. Nitriti-Negativ;
BLD=Neg
Bilirubina-Negativ;
PRO=Neg
Corpi Cetonici
-Negativ; NIT=Neg

LEU=+ -

Ca15Leu/Ul

GLU=Neg

SG=1.020

Ph=6.5

2 ASAT/TGO Punctie venoasa , se 0.00-35.00U/L 14U/L

recolteaza pentru
functie hepatica in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

3 ALAT/TGP Punctie venoasa , se 0.00-35.00U/L 16U/L

recolteaza pentru
functie hepatica in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

4 CREATININA Punctie venoasa , se 0.55-1.02mg/dl 0.92mg/dl

 recolteaza in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

5 UREEA Punctie venoasa , se 17.00-43.00 mg/dl 23.00mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu 6 ml
de sange.

6 GLUCOZA Punctie venoasa, se 74,0-106,0 mg/dl 96 mg/dl

recolteaza in
vacutainar rosu, 2 ml
sange/ florura sodiu
Na 4 mg

7 APTT Punctie venoasa, se 27.5 sec

recolteaza in
vacutainar albastru;

8 PT Punctie venoasa, se 15.4 sec

recolteaza in
vacutainar albastru;

9 HLG Punctie venoasa , se 4.70-6.00(RBC); WBC=7.55

recolteaza in 3.91-10.90mii/ul 10*9/L
vacutainar mov, 2ml
de sange; (WBC); BA=0.05
Hemoglobina(HCB) 10*9/L
42.00-52.00%
Eritrocite-vac.mov; BA=0.7%
(RBC) (hematocrit);
Leucocite-vac.mov; NE=4.54
4-5mil/m cub;
(WBC) 10*9/L
Hematocrit (hematii);
vac.mov;(HCT) NE=60.1%
Hematii-vac.mov; 41.00-70.70%
Neutrofile-vac.mov; EO=0.05
(NEUT%) (NEUT%); 10*9/L
Eozinofile-vac.mov;
(EOS%) 0.60-7.60%(EOS EO=0.7%
Bazofile-vac.mov;
(BAS%) %); LY=*2.46
Limfocite-vac.mov; 10*9/L
(LYM%) 0.10-1.20%(BAS
Monocite-vac.mov; LY=32.5%
(MON%)
 Trombocite- %); MO=0.45
vac.mov;(PLT) 10*9/L
19.10-47.90%
(LYM MO=6.0%

%); RBC=4.48
10*12/L
5.20-15.20%(MON
HCB=*12.6g/L
%);
MCV=84.1
150.00-

450.00mii/ul;(PLT)
MCH=28.1pg
HGB – 12.50-
MCHC=334
16.00g/dl g/L

RDW-
CV=12.1%

RDW-
SD=36.2fL

HCT=37.6%

PLT=226
10*9/L

MPV=11.9fL

PDW=16.6%

PCT=2.69%
10 INR Punctie venoasa,probe 0,88 (INR)
de coagulare, se
recolteaza in 0,81-1,06 (INR)
vacutainar albastru 0,5
ml oxalat de sodiu
(INR)

11 TEST DE SARCINA Punctie venoasa, se Negativ

recolteaza in
BETA(HCG) vacutainar rosu

VI.TRATAMENT
NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA
CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE ZILNICA

1 REFEN 1 fiola (75-150 Analgezic IV - soluţie 1f x 1 /zi

mg diclofenac injectabilă/perfuzabilă
sodic)

2 ALGOCALMIN 2 mililitri Analgezic IV/IM 1f/zi

soluţie
injectabilă (o
fiolă)
conţin
metamizol
sodic anhidru
1 g sub formă
de metamizol
sodic
monohidrat 1,05
g şi excipient ,
apă pentru
preparate
injectabile;
Doza uzuală
este de 500 -
1000 mg
metamizol sodic
(1/2
- 1 fiolă)
injectată
intramuscular
sau intravenos
lent, o
dată pe zi.
3 NO-SPA Fiola 2 ml Antispastic IM 1f/zi

4 PEV CU SER Flacon 500 ml mineralizare IV 1fl/zi

FIZIOLOGIC
 VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
10.07.2019
.................................................................................................................................

STAREA LA EXTERNARE:
Ameliorata
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evitarea factorilor nocivi ce pot influenta starea de sanatate
 .....................................................................................................................................
...............................................................................................
Mentinerea unei stari de bine atat fizic cat si psihic
 .....................................................................................................................................
.............................................................................................

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Evita efortul fizic

...........................................................................................................................
Continua tratamentul conform indicatilor medicului
...........................................................................................................................
Revino la control pentru reevaluare si scoaterea firelor peste o saptamana.
...........................................................................................................................