Ortopedie Pediatrică

Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică

Particularitățile fracturilor la
copil:
• Fracturile la copil diferă de cele ale adultului prin câteva
caracteristici:

• 1. Perturbarea creșterii, intră în discuție atunci când sunt

interesate cartilajele de creștere, perturbând astfel creșterea
cu scurtare progresivă și deformare.

• 2. Remodelarea osoasă: la copilul în creștere va realiza

realinierea fragmentelor osoase care nu s-au axat
corespunzător, făcând astfel ca reducerea anatomică precisă
sa nu fie la fel de importantă ca la adult. Ea depinde de
stresul pe care îl exercită copilul și de tracțiunea musculară.
• Caracterul particular al fracturilor la copil, este dat de :
• Activitatea cartilajului de conjugare
• Și potențialul de creștere al oaselor.
Acest potențial de creștere (de corectare) depinde de vârsta
copilului si de localizarea fracturii, cu atât mai apropiată de
cartilajul de creștere.
Peste vârsta de 9-10 ani, acest caracter este neglijabil.
Cartilajul de creștere are o activitate reparatorie, iar dacă el este
lezat într-un traumatism, atunci activitatea sa este pertubată, ceea
ce duce la grave tulburări, deviații de axe, oprirea sau diminuarea
creșterii în lungime a osului.
Remodelarea calusului are însă anumite limite, iar peste
acestea, imperfecțiunile reducerii ortopedice care nu pot fi
corectate, se impun a fi operate.
 Particularitățile formării calusului

• Faza hemoragică și hiperemică tradusă prin apariția unui

revărsat sanguin între fragmentele osoase și părțile moi
vecine, care prin fenomene de coagulare determină o
reacție inflamatorie aseptică = edem, transsudat,
vasodilatație. Primele 7 zile.

• Faza calusului fibros : invadarea hematomului cu celule

conjunctive tinere, care se multiplică și se transformă în
celule formatoare de os = osteoblaști, și de cartilaj=
condroblaști. Se formează astfel calusul fibros care duce la
consolidarea rapidă a fragmentelor. Între 7-14 zile.
 Particularitățile formării calusului

3. Faza calusului osos primitiv care începe spre a treia

săptămână de evoluție; calusul fibros începe să se mineralizeze
și zonele cartilaginoase suferă un proces de osificare
encondrală.

Calusul osos primitiv suferă un proces de remodelare , care

duce la înlocuirea țesutului osos primitiv cu țesut osos lamelar.
• La adult osteosinteza este frecventă.

• La copil, scheletul în evoluție poate, în anumite condiții sa

modifice și să rectifice în timpul creșterii forma oaselor și
să corecteze anumite calusuri vicioase.

• Dacă la adult, imobilizarea gipsată poate să producă: stază,

edem, redori articulare, la copil- nu produce nici una dintre
aceste consecințe.

• În general, cu cât copilul este mai mic, iar fractura cât mai
aproape de cartilajul de creștere, cu atât potențialul de
corectare este mai crescut.
 Tipuri particulare de fracturi neîntâlnite la
adult

• Fractura “în lemn verde”

• Fractura subperiostală;

• Fractura prin tasare;

• Fracturile oblice asociate cu dezlipire epifizară;

• Fractura prin decolare.

 Principalele tipuri
de fracturi
Fractura “în lemn verde”: periostul
este rupt într-o parte, dar rămâne intact
în cealaltă, la fel ca atunci când rupem
o creangă de copac verde.
Fractura cominutivă
Atunci când osul este
fracturat în mai multe
fragmente, mai multe focare
de fractură.
Fractura prin cartilajul de creștere
Fracturile membrului toracic

Fractura de claviculă
Fracturile humerusului
Fractura condilului humeral extern
Fractura Monteggia
Stănciulescu

Este o fractură a extremității

superioare a cubitusului
asociată cu luxația capului
radial.
Imperfecțiuni admise în
procesul de formare a
calusului
• Se pot admite angulații între 3-5 grade, chiar și mai mari în
cazul fracturilor obstetricale de claviculă,humerus sau
femur, deoarece osul tinde să își reia forma inițială prin
depunere de calus la nivelul concavității;

• Fracturile prin încălecare cu scurtări de până la 1-1,5 cm se

pot compensa;

• Deplasările laterale sau antero-posterioare pot fi admise

chiar dacă depășesc ½ din circumferința osului.

• NU SUNT ADMISE: rotațiile în ax ale fragmentelor

întrucât nu pot fi compensate lăsând grave limitări de
prono-supinație sau rotație externă.
Clinica fracturilor
 Semne clinice de probabilitate

• Durerea- vie și în punct fix;

• Echimoza;

• Deformarea regiunii: semn clinic f important dat de

deplasarea fragmentelor, de o articulație luxată sau de un
hematom voluminos;

• Impotență funcțională.
 Semne de certitudine
• Mobilitate anormală: prezentă în fracturile complete,
absentă în cele incomplete. Trebuie căutată cu blândețe,
deoarece este foarte dureroasă.

• Crepitațiile osoase: percepute odată cu mobilitatea

anormală; lipsesc în cazul fracturilor incomplete.

• Întreruperea continuității osoase: apreciată palpând în lung

osul lezat.
 Semne de certitudine
• Netransmiterea mișcărilor la segmentul distal focarului de
fractură;

• Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur de

evidențiere a fracturii.

Evoluția fracturii se face în mod obișnuit spre consolidare

printr-o formațiune numită calus.
Tratamentul fracturilor
 Tratamentul ortopedic
• Ține seama de tipul fracturii și este diferențiat în fracturile
deschise și închise;

• În fracturile închise și fără deplasare se practică imobilizare

în atelă gipsată, cuprinzând o articulație subiacentă și una
supraiacentă focarului de fractură;

• Este necesar control radiologic la fracturile complete pentru

a supraveghea eventualele deplasări, datorate contracțiilor
musculare;

• La copii sunt suficient imobilizari de 3-4 săptămâni la

membrul superior și 5-7 la membrul inferior;
• În fracturile închise cu deplasare, reducerea ortopedică are
mai mult succes cu cât este realizată precoce, deoarece
edemul și retracția părțilot moi constituie un obstacol în
calea reducerii;

Reducerea ortopedică conține mai mulți timpi:

• Anestezia;

• Extensia făcută de chirurg;

• Contraextensia – de către ajutor;

• Reducerea propriu-zisă;

• Menținerea reducerii prin imobilizare gipsată.

 Tratamentul chirurgical
Este recomandat în următoarele situații:

Tentative de reducere ortopedică repetate;

Fracturi cominutive;

Fracturi de 1/3 medie și proximală de antebraț;

Fracturi complete de femur la copilul mare;

Fracturi deschise cu delabări de țesuturi moi.

 Materialele folosite:
• Broșe;

• Tijele Kuntscher;

• Sârmele de cerclaj;

• Plăcuțe cu șuruburi;

• Șuruburi simple;
implantele metalice se extrag dupa 3-8 luni în funcție de
calitatea consolidării apreciată pe radiografii succesive.
 Evoluție și complicații:
COMPLICAȚII IMEDIATE:

Fractura deschisă: crește riscul de pseudoartroza prin

importanța leziunilor de părți moi și prin amplitudinea
deplasării fragmentelor fracturare;

Leziuni vasculare-rar: evidențiate prin volumul f mare al

hematomului perifracturar;

Interpozițiile musculare, fac să nu putem auzii crepitațiile

osoase când apreciem mobilitatea anormală. Se interzice
reducerea ortopedică;

Paralizia de nerv survenită imediat.

COMPLICAȚII TARDIVE:

Calus vicios, de obicei bine tolerat;

Pseudoartroza-rar: post osteitei post-fracturare în fracturile

deschise;

Paralizia de nerv apărută tardiv;

Redori ale articulațiilor vecine.

În funcție de nivelul fracturii în cartilajul de creștere s-
au observat 3 tipuri de vindecare:

• Fractură in apropierea zonei hipertrofice: procesul se

termină la sfârșitul celei de-a treia săptămâni.

• Fractura este mai distală sau mai adâncă în zona

hipertrofică: există o întârziere considerabilă în rezorbția
cartilajului proximal cu lărgire marcată a cartilajului de
creștere distal de fractură.

• Dacă fractura interesează în întregime cartilajul de creștere

procesul de vindecare va fi incomplet. Dacă defectul este
foarte mare, vindecarea nu va avea loc și creșterea acelui
segment de epifiză incetează.
Osteonecroze aseptice
OSTEOCONDROPATII LOCALIZATE
NECROZE OSOASE ASEPTICE
NECROZE OSOASE ASEPTICE

• Sub această denumire, au fost grupate o serie de afecțiuni

care prezintă caractere comune etiopatogenice și anatomo-
clinice, dar care sunt cunoscute în practică sub denumiri
variate:
Osteocondrite: inflamația osului și a cartilajului;
Epifizite: boală de creștere interesând epifiza intr-un proces
osteocondritic;
Apofizite: osteită limitată la o apofiză.
 Osteocondrita
Inflamație localizată
atât la nivelul osului
cât și la cartilajului.
 Epifizita

Boală de creștere
care interesează
epifiza intr-un
proces
osteocondritic.
 Apofizita
Osteită limitată la o
apofiză.
Apofiza =
proeminență pe
suprafața osului.
Aceste tulburări intră în cadrul distrofiilor osoase ale perioadei de creștere,
ale adolescenței și au ca manifestare anatomo-patologică:
Decalcifierea osului;
Ramolirea lui;
Deformarea
Ducând la suferințe locale ce au fost confundate multă vreme cu suferințe
osteo-articulare de origine variată.

=> Deși etiopatogenia bolii încă nu a fost elucidată, s-a stabilit

originea neinfecțioasă a acestei patologii și implicarea leziunilor de
tip distrofic.
 În cadrul distrofiilor intră:
• Osteocondrita extremității superioare a femurului sau Boala
Legg Calve Perthes;

• Apofizita tibială anterioară sau Boala lui Lannelongue-

Osgood-Schlatter;

• Epifizita vertebrală Scheuermann;

• Apofizita posterioară a calcaneului- Sever;

• Scafoidita tarsiană Kohler II.

• La început au fost descrise ca entități morbide distincte ca și
cum nu ar fi avut vreo legătură între ele;

• Ulterior s-a constatat că țin de aceiași tulburare distrofică a

țesutului osos, alterare care apare în perioada de creștere, în
preajma adolescenței.

• Alterarea este tranzitorie;

• Dupa un timp variabil osul își reia consistența normală, dar

păstrează deformarea care s-a produs în timpul stadiului de
ramolire osoasă.
Biopsiile osoase realizate din zona de necroză aseptică nu au putut lămurii
etiopatogenia.
 Cauza?!
A fost pusă pe existența unor tulburări în funcția glandelor endocrine, datorită
faptului că:
Aceste distrofii apar în perioada pubertății și se vindecă după terminarea ei;
O parte dintre aceste afecțiuni se întâlnesc cu precădere la copii cu disfuncții
endocrine.
Osteocondrita capului femural
Maladia Legg-Calve-Perthes
 Osteocondrită
deformantă juvenilă
sau coxa plana
Este o afecțiune localizată la
nivelul capului femural
În 1910 :
Legg la Boston;
Calve în Franța;
Perthes în Germania, au descris
afecțiunea și i-au recunoscut
etiologia neinfecțioasă.
Boala L-C-P aparține osteocondritelor și se caracterizează prin:
Necroză avasculară;
Tulburări de osificare encondrală la nivelul centrilor de
osificare.
Factorii predispozanți:
În familiile copiilor suferinzi s-a constatat:
O incidență crescută la sexul masculin;
În general apare la ultimii născuți;
Există o asociere a bolii cu anomalii congenitale
minore ale aparatului urinar.
 Etiologia
• Rămâne încă necunoscută.

• Există totuși o teorie conform căreia tulburările ar fi cauzate

de => o întrerupere a circulației sanguine la nivelul capului
femural.

• A fost studiată rețeaua vasculară de la nivelul capului

femural și s-au propus cauze variate care ar duce la
întreruperea fluxului sanguin:

Traume diverse;

Ocluzie vasculară secundară creșterii presiunii

intracapsulare în urma unei sinovite acute, distrucție
venoasă cu tromboză intraepifizară secundară, creșterea
PATOGENIA
 Un prim proces= ISCHEMIA de cauză
necunoscută.
ISCHEMIA=> suprimă în cea mai
mare parte aportul sanguin de la
nivelul capului femural.

• O dată oprit aportul sanguin de la

nivelul capului femural:
• =>procesele de osificare de la
nivelul periostului și cartilajului de
creștere încetează TEMPORAR.
• => În timp ce cartilajul articular,
hrănit de lichidul sinovial continuă
să se dezvolte.
 RX:
Se observă un nucleu de osificare
de dimensiuni reduse în timp ce
spațiul ocupat de procesele de
creștere este din ce în ce mai mare.
Aceste modificări RX, preced
apariția modificărilor de opacitate
ale epifizei.
 Treptat:
• Reîncep procesele de revascularizare a capului femural:

• In prima fază la periferie=> apoi în interior;

• => pe măsură ce rețeaua vasculară se dezvoltă:

• Osteoclaștii și osteoblaștii acoperă suprafața corticalei avasculară, precum

și partea centrală, trabeculară.
• Procesele de osteoliză care au loc simultan duc la apariția fracturilor pe os
patologic, prin scăderea rezistenței osoase.
• Până la acest punct, boala poate evolua asimptomatic, urmând ca evoluția
să fie determinată de prezența sau absența fracturilor subcondrale.
 3 stadii evolutive rx:
• În primul std, apare o opacifiere crescută a nucleului epifizar
în raport cu nucleul din partea sănătoasă => demineralizarea
osoasă din jur ca urmare a hiperemiei, iar regiunea metafizară
se lărgește.
• În std al doilea, apare fragmentarea și turtirea;
• In stadiul al treilea – de vindecare- nucleul epifizar, devine
din nou regulat, cu un contur net, dar colul femural poate să
rămână mai scurt și gros.
 Semnele principale ale
bolii sunt:
Durerea în repaus și
în mers;
Mersul antalgic;
Debut clinic între 4-8 ani si 11-12, Spasmul muscular
cu fiind mai frecvent la sexul evidențiat de
masculin; limitarea mișcărilor
de rotație internă și
Dacă afecțiunea este bilaterală, externă a coapsei;
obligatoriu semnele vor începe cu Atrofia
un an mai devreme la un șold față musculaturii
de celălalt. proximale a coapsei.
 Diagnostic
diferențial:
Coxalgia;
Sinovita monoarticulară a șoldului=
apare după 1-2 săpt după o infecție de
căi aeriene superioare;
Faza precoce a unei infecții bacteriene
a articulației;
Afecțiuni traumatice ale șoldului.
Tratament: obiective
principale
Eliminarea sensibilității crescute la nivelul art șoldului afectat prin
repaus strict 1-2 luni;
Menținerea mobilității articulare: studiile biomecanice au demonstrat
ca o imobilizare prelungită are efecte nefavorabile în procesul de
osteogeneză = vindecare;
Prevenirea deplasării capului femural;
Menținerea sfericității capului femural: prin “despovărârea” capului
femural de greutatea corpului fie prin repaus la pat, sau prin imobilizări
în aparate gipsate care să permită mișcări de rotație internă și externă în
așa fel încât presiunea pe capul femural să se facă egal pe toată sfera sa:
orteze de abducție cu sprijin pe ischiatic.
 Despovărârea durează 1an- 1an și
6luni.
Tratamentul chirurgical:
• Osteotomie de bazin Chiari;
• Coborârea marelui trohanter în
coxa-vara reziduală;
Netratată lasă sechele funcționale
importante.
Apofizita tibială anterioară
• Este vorba despre o apofizită de creștere legată de:
• Dezvoltarea tuberozității tibiale anterioare
• Și de modificările vasculare care apar la acest nivel.
CLINIC:
Afectează cu predilecție sexul masculin;
În special între 11-15 ani cu dureri spontane sau la
traumatisme minime- la nivelul tuberozității anterioare a
tibiei, unde, durerea poate fi bilaterală, fie simultan, fie
alternativ.
 Durerea este vagă, nu se poate
preciza locul, DAR,
Tuberozitatea anterioară a tibiei
crește în volum, având tegumente
înconjurătoare hiperemice, calde;
La presiune: regiunea este
dureroasă, genunchiul este uneori
voluminos dar mișcările articulației
sunt libere, cu excepția flexiei
forțate;
 Rx:
Este obligatoriu bilateral și numai din
profil;
=> În mod normal, înainte de 10 ani,
nu există o osificare a punctelor
osoase reprezentând această apofiză.
=> În boala Osgood-Schlatter, apofiza
tibială se recurbează “ în trompă de
tapir”, este fragmentată sau prezintă
zone de condensare și zone clare de
osificare insuficientă.
 Evoluția
Este de lungă durată;
Durerea este lejeră, intermitentă,
cedează la repaus și reapare imediat
după eforturi;
Foarte rar determină impotență
funcțională;
În momentul osificării tuberozității
anterioare a tibiei, durerea dispare,
iar apofiza rămâne mai
voluminoasă.

Trompă de tapir = mamifer erbivor din Asia și America

 Diagnosticul diferențial:

• Rupturile ligamentului rotulian, care apar în urma unui

traumatism violent;
• Osteomielita cronică, dar aceasta se însoțește de febră,
leucocitoză, dureri continue;
• Osteita TBC, instalare isidioasă, alte semne de impregnare
bacilară.
 Tratament
• Vindecarea se face spontan o dată cu creșterea în vârstă și
osificarea tuberozității;

• În cazurile ușoare, se recomandă:

• Repaus relativ;
• Interzicerea sporturilor de performanță;
• Fără întreruperea activității școlare;
Se administrează: calciu, vitamine și calmante.
CIFOZA DORSALĂ JUVENILĂ
EPIFIZITA VERTEBRALĂ
MALADIA SCHEUERMANN
Întâlnită la 9 cazuri din 10 de sex masculin cu vârsta între 14-17 ani;
La sexul feminin, mai precoce, la 12-16 ani.
Este vorba de o leziune de creștere, de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpurilor
vertebrale care apar la 12 ani la fete și la 13 ani la băieți.
Realizează pe imaginile rx de profil: mici puncte osoase triunghiulare situate înapoia
sau înaintea discurilor vertebrale.
Aspect atlas Aspect RMN
Clinic:
 Clinic:
• Se dezvoltă în timpul unui puseu de creștere fie insidios sau
brusc;

• Debutul este marcat de dureri dorsale sau dorso-lombare

calmate de repaus;

• La ex clinic: coloana este rigidă, cifoza ireductibilă:

• Spontan;
• Manual;
• Corigibilă
Chiar dacă puseul dureros a dispărut.
 Radiologic:
Pe clișeul de profil, corpurile
vertebrale plasate în centrul curburii (
T7,T8,T9) apar cuneiforme:
Mai înalte posterior decât
anterior;
=> Punctele apofizare anterioare
sunt fragmentate, tind să se
unească cu cele ale vertebrelor
vecine, iar discurile
intervertebrale își pierd din
înălțime
Rx
 Evoluție
• Formele ușoare se vindecă în 6-8 luni, fără modificări
reziduale;

• Formele grave: evoluează în 2-2,6ani, lăsând o cifoză

definitivă pe clișeul rx: osificări ligamentare care sudează
înainte corpurile vertebrale.
 Diagnosticul diferențial:
• MORBUL LUI POTT:

• INFECȚII VERTEBRALE, stafilococice în special, dar

leziunile vertebrale ating rareori mai mult de doua vertebre.
 Tratament:
• Simptomatic;

• În cazurile dureroase, se suprimă sportul și copilul trebuie să

stea în repaus pe pat plat, cu umerii și capul la același nivel.

• O dată cu dispariția durerii, în cazurile ușoare se reia

gimnastica de corecție prin exerciții de hiperextensie.
 Tratament
Cazurile mai grave necesită corsete
succesive în supinație sau extensie și
apoi un corset ortopedic de menținere:

=>>>>>>>>>>>>>>>>
Apofizita posterioară a
calcaneului
Maladia Sever
• Survine mai ales la băieți între 8-14 ani, are un debut
insidios cu durere surdă, localizată pe fața posterioară a
calcaneului;

• Apare datorită tulburărilor de vascularizație;

• Durerea este accentuată de poziția în vârful picioarelor și

diminuă la introducerea în încălțăminte a unei talonete în
regiunea calcaneană.
 Clinic
Tumefacție în regiunea calcaneului, cu
tegumente uneori calde.
La palpare regiunea este dureroasă,
existând un punct dureros cu
intensitate maxima la nivelul inserției
pe calcaneu a tendonului achilian iar
flexia dorsală a piciorului este limitată
și dureroasă.
După o perioadă de câteva luni simptomele dureroase se atenuează și dispar, copilul
se vindecă fără probleme.
 Radiologia poate pune în evidență:
O neregularitate a conturului epifizei posterioare;
O neregularitate a liniei clare care separă epifiza posterioare de restul osului;
Structură osoasă neomogenă, uneori fragmentată;
Ulterior semnele rx dispar, dar rămâne o epifiză ușor aplatizată care se sudează
cu restul osului, având la 17-18 ani, o formă normală a calcaneului.
Tratament: purtarea în încălțăminte a unei talonete în regiunea calcaneeană
pentru câteva luni.
Scafoidita tarsiană
Maladia Kohler I
• Afectează băieții între 3-10 ani, normal dezvoltați;

• Atingerea este unilaterală, fără alte localizări;

• Semne clinice:
• Durere mediotarsiană de intensitate variabilă;
• Exagerată de mobilizare;
• Palparea relevă un punct dureros, corespunzând reliefului
osos scafoid tarsian;
• Rx: alterarea caracteristică a formei, structurii și densității
osoase;

• Nucleul osului scafoid, este de dimensiuni foarte reduse;

• Pe radiografie scafoidul este fragmentat, apare ca o

bandeletă foarte opacă.

• Evitarea eforturilor fizice intense poate duce la diminuarea

durerilor.

• Uneori imobilizarea în cizmă gipsată se impune pentru o

perioadă de 3-6 luni.
 Vă mulțumesc!
Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică