Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Litiaza Urinara
Litiaza Urinara
PARTEA TEORETICĂ
LITIAZA URINARĂ
I.Definiţie......................................................................................................pag.5
II.Epidemiologie............................................................................................pag.5
III.Etiopatogenie............................................................................................pag.6
V. Simptomatologia......................................................................................pag.14
VI.Diagnostic............................................................................................... pag.16
VIII.Prognostic..............................................................................................pag.21
IX. Tratament................................................................................................pag.21
PARTEA PRACTICĂ
1.Motivaţia....................................................................................................pag.33
3
2.Scopul.........................................................................................................pag.33
3.Ipoteza de lucru..........................................................................................pag.33
6.Concluzii....................................................................................................pag.59
7.Bibliografie................................................................................................pag.60
4
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZA URINARA
PARTEA TEORETICĂ
LITIAZA URINARĂ
I.Definiţie
II.Epidemiologie
Frecvenţa litiazei urinare este variabilă în lume după regulile geografiei. Astfel, este
endemică în Orientul Mijlociu, Asia de Sud-Est, SUA, India şi este necunoscută în Africa
tropicală sudică. La noi în ţară frecvenţa diferă după regiuni şi variază între 100-350 de cazuri
la 100.000 locuitori, în funcţie de zonă.[7]
Litiaza urinară este o boală a adultului (30-35 ani), raportul fiind 2:1 în favoarea
sexului masculin.
La copil litiaza are frecvenţă mai mică şi este legată în primul rând de anomaliile
congenitale ale aparatului urinar. La bătrăni survine mai frecvent litiaza vezicală ca şi
consecinţă a unui obstacol subvezical.[6]
Clasificarea litiazei se face :
a) după modul de apariţie :
5
- litiaza primară (de organism)
- litiaza secundară (de organ)
b) după compoziţia chimică :
- litiaza urinară colică (oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat apotit)
-litiaza urinară recalcică (acid uric, cistită, fosfo-amoniaco- magneziană)
c) după prezenţa sau absenţa infecţiei urinare :
- litiaza aspetică se produce în urina clară, neinfectată : oxalat de calciu,
acid uric şi cistină, litiaza infecţioasă ce se produce în urina tubure, alcalina, infectată :
- litiaza fosfatica, si in special fosfo-amoniaca- magneziana (struvit).[4]
III.Etiopatogenie
3.1.Etiologie
3.2. Patogenia
6
Teoria cristalizării, cea mai acceptată în prezent şi se realizează în 4 faze :
Faza I de condensare (de nucleaţie) – reprezintă formarea de microcristale într-o urină
suprasaturată (diametru sub 5 μn), în condiţii normale acestea se elimină.
Faza II, prin creştere şi agregare - se constituie cristale de dimensiuni mai mari (până
la 200 μn); ele se pot deasemeni elimina.
Faza III, prin creştera în continuare a acestor cristale (microliţi) - se realizează fixarea
lor
Faza IV, prin detaşare – determină calculul propriu-zis (detaşare).
Teoria cristalizării are drept fundament suprasaturaţia urinară cu anumite substanţe
precipitabile (Ca, ac. oxalic, ac. uric, etc.)[17]
Suprasaturaţia explică numai geneza litiazei infecţioase, urice şi cistinice.
În litiaza de oxalat de calciu coexistă şi alţi factori patogeni. Printre aceştia pe prim
plan sunt : inhibitorii cristalizării. Ei opresc în mod natural fie nucleaţia, fie agregarea
cristalelor.
În litiaza de oxalat de calciu inhibitorii cei mai eficienţi sunt citratul şi proteoglicanul.
Teoria a II-a a litogenezei - legată de matricea glicoproteica a calculului, este astăzi
mai puţin acceptată; premordial este cristalizarea, iar matricea glicoproteică se include în mod
secundar în calcul.[20]
B.Anumite tulburări metabolice care se asociază mai frecvent cu o litiază pot avea o
implicaţie litogenetică cauzală.
7
(a)Hipercalciuria absorbtivă – tulburare enzimatică a transferului intestinal de calciu.
Prin hipercalcemia consecutivă (temporară se realizează şi filtrarea glomerulară mărită de
calciu).
(b)Hipercalciuria renală consecinţa unei tulburări enzimatice resorbţie tubulară a
calciului.
Aceste 2 forme se mai numesc şi hipercalciurii normo-calcemice (calciu crescut în
urină “a jeunn”)[30]
8
- când cantitatea de cistită eliminată urinar depăşeste 300mg/l la un Ph
normal, se realizează litiaza cistică,
infecţia urinară – realizează litiaza fosfo amoniaco-magneziană (struvit) şi de fosfat de
calciu (carbonatapatică)
-activitatea ureazică (proteolitică) a anumitor germeni (proteus,
pseudomonas, Klebsiella, Stafilococ) au capacitatea de scindare a ureei în amoniac şi CO2
mediul urinar alcalin astfel rezultat determină precipitarea fosfaţilor urinari
staza urinară
- tulburări urinare urodinamice, mecanice sau funcţionale prost realiză o litiaza urinară
- litiaza urinară este mai frecventă în stenoze sau alte anomalii congenitale renale.[35]
9
a)calculii de cistină reprezintă 1% - culoare galben deschis
-radioopaci deoarece conţin sulf
-cristalele de cistină au aspect plat hexagonal
-rotunzi duri şi de obicei multipli
b)calculi de struvită (Mg NH4 PO4) reprezintă 10-15% din litiaza urinară -apar
mai frecvent la femei şi sunt secundari infecţiei tractului urinar cu bacterii ce produc
urează de obicei Proteus
-au culoare alb-galben-cenusiu
-uşor fiabili
-sunt radioopaci şi au o densitate internă variabilă
- calculii de struvită (fosfat- amoniaco-magnezieni) dau aspect de prisme rectangulare
c) calculii calcici au o frecvenţă de 75-85% din totalul calculilor
-mai frecvent la bărbat debutând în decada a treia a vieţii
-recăderea este regulată la interval de 2-3 ani
Litiaza calcică are un caracter familial puternic.[3]
10
B.Litiaza calcică: - oxalat de calciu – monohidrat (Whewellit) – dihidrat – Whedellit
-fosfat de calciu (hidroxi apatita)
-carbonat de calciu (carbonatapatita)
-hidrofosfat de calciu (brushit)
-fosfat tricalcic (Witlockit)[1]
11
A.3.Cistinuria
- afectare ereditară, rară a transportului acestui aminoacid în care sunt implicate
epiteliul intestinal şi celule tubulare renale. Ca urmare a alterării transportului tubular renal,
cantităţi mari de cistină sunt excretate în urină,
- la un ph urinar cuprins între 4,5-7 solubilitatea cistinei este de 300-400mg/l
- transmiterea cistinuriei din mutaţii ale alelelor se face autosomal recisiv
- calculii apar în decada a IV-a sau a V-a de vârstă
-calculii ţinâd să fie coraliformi sau calculi multiplii, bilaterali şi sunt radiovizibili
datorită densităţii de sulfura din moleculele de cistină
- adultul normal excretă mai puţin de 19mg/l gram de creatinină/24h în timp ce
litiazici homozigoti excretă 250mg/l gram creatinină/24h
- cristalele de cistinurie pot fi identificate, în urina de dimineaţă care este concentrată
şi acidă [10]
B. Litiaza calcica
1. Formarea calculilor cu continut de calcar are la baza mai multe mecanisme
a) suprasaturarea urinii cu săruri de calciu formatoare de calculi
b) hiperuricozuria în contextul unui ph urinar normal (5,5) generează exces de uraţi
monosodici ce favorizează precipitarea sărurilor de Ca
c)scăderea eliminărilor urinare de inhibitori ai cristalizării sărurilor de calciu
cauzele suprasaturatiei urinii cu saruri de calciu se datoreaza :
(a) hipercalciuriei de absorbţie
(b) hipercalciuriei renale
(c) hipercalciuriei de resorbţie
(d) hiperoxaluria
12
(c) Hipercalciuria de resorbţie – se întâlneşte în etiopatogenia a 4-6% din pacienţii litiazici
fiind indusă de afecţiuni ca hiperparatiroidism, boala Cushing, hipertiroidism, mielom
multiplu, cancere cu metastaze osoase, imobilizari prelungite, hipercalciuria apare consecutiv
resorbţiei creşterii calciului din oase.
Anomalii metabolice asociate cu litiaza calcică:
Acidoza tubulara renală distală – aproximativ 70% din pacienţi sunt femei
- este o afecţiune transmisă genetic şi constă dintr-o disfuncţie a tubului renal distal cu
formare de calculi din fosfat de calciu ca urmare a scăderii concentraţiei urinare de citrat şi
excreţiei urinare excesive de fosfaţi realizând nefrocalcinoza.
(d)Hiperoxaluria
Acidul oxalic este un produs realizat din catabolismul acidului glioxalic şi al acidului
ascorbic.
Aportul alimentar este de circa 80-200mg/24h (vegetale, ceai, migdale, cafea. cola.
etc.). Doar 3-12% din acidul oxalic conţinut în alimente se absoarbe în tubul digestiv.
Oxaluria normală este de 10-15mg/24h.
Hiperoxalurie
- primară – afecţiune genetică, pacienţii fac litiază oxalocalcică recidivată, nefrocalcinoză,
insuficienţă renală şi exitus de regula înaintea vârstei de 40 ani, excreţii crescute de oxalaţi
urinari peste 100mg/24h.
- ingestie şi inhalaţie : consecutivă ingestiei de alimente şi băuturi bogate în oxalaţi (ciocolata,
cola, ceai, cafea) sau ingestiei şi inhalaţiei de etilenglicol metoxifluran, acid ascorbic.
- enterica – secundară unor boli digestive inflamatorii se întâlneşte mai rar şi are drept terapie
suplimentară dieta săracă în grăsimi care scad steatoreea, administrarea de calciu şi tratament
cu antiacide conţinând aluminiu.[11]
13
- încrucişarea cu vasele mari
- segmentul juxtavezical al ureterului (locul de încrucişare la bărbat cu canalul
deferent şi cu artera uterină la femei)
- segmentul său intramural, în care ureterul este înconjurat de fibre musculare din
detrusor
c)spasmul ureteral consecutiv iritaţiei parietale poate induce o stenoză organică
definitivă, micşorând şansele de eliminare
Simptomatologic :
- semne vezicale – tenesme, polakiurie, dureri la micţiune
-semne genitale : la femei torsiunea de ovar, anexita acută
la bărbaţi ejaculări dureroase (hemospermie, dureri perineale în gland,
dureri inteste localizate în cordonul spermatic sau testicol, simulând o torsiune de testicol sau
o orhiepididimita )
- hematuria, infecţia, anuria acalculoasă [21]
V. Simptomatologia
- din punct de vedere clinic litiaza renală este latentă sau se manifesta.
Forma latentă se descoperă în următoarele circumstanţe :
1. cu ocazia unei explorari sistematice a unei boli generale ce poate complica o litiază
urinară, în mod particular guta.
14
2. accidental cu ocazia unor examinări radiologice : radiologia abdominală pentru o
afecţiune digestivă/vertebrală, examenul urinei practicat înaintea unei vaccinări când se
evidenţiază o pseudoalbuminurie, o piurie/leucociturie
Forma manifesta
Litiaza renală este descoperită mai frecvent cu ocazia unor acuze diverse care în realitate
reprezintă şi complicaţiile afecţiunii.
Semnele litiazei sunt:
– atipice:
durere lombară surdă uneori cu proiecţie abdominală (nefralgia)
emisiuni de urini tulburi (hematurie microscopică, nisip, infecţie)
- tipice:
colica renală tipică – traduc prezenţa unui corp străin în calea urinară [10]
5.1.Nefralgia se manifestă ca durere fixă, localizată în regiunea lombară, cu deosebire în
unghiul costo-muscular, este surdă, suportabilă, survenind după eforturi sau fară o cauză
aparentă. Percutia masei musculare lombare respective o exacerbează, deci semnul Giordano
este prezent şi sugerează originea renală a durerii.[18]
5.2.Colica renală – durere violentă lombară şi abdominală cu iradiere în fucţie de
localizarea calcului:
- localizarea strict unilaterală cu sediu în fosa lombară sau flanc şi spre mezogastru când
există calcul bazinetal/uretual superior
- durerea iradiază inferior spre organele genitale extreme (testicole sau labii mari) mai rar
baza coapsei sau fesă când există calcul ureteral inferior
-calculi juxtavezicali –durere însoţită de polakidisurie, hematurie micro/macroscopică
- durerea evolueaza in paroxisme[5]
Semnele care însoţesc colica renală sunt:
1. semne vezicale:- arsuri micţionale
- polakiurie
-tenesme vezicale cu emisiuni de urina tulbure/sangvinolente.
2. semne generale : - paloare şi transpiraţii
- agitaţia bolnavului care îşi caută în zadar o poziţie antalgică
- metorism abdominal
- greţuri şi vărsături
-poate exista o apărare musculară unilaterală dar niciodată o
contractură abdominală
-puls normal uşor bradicardic[2]
15
Colica nefretică este cauzată cel mai adesea de un calcul.
Orice obstacol apărut în mod acut pe calea urinară superioară o poate declanşa:
- obstacol intraluminal : (calcul, cheag sanguin, dop de puroi, fragment de tumoră
detaşată sau dinecroza papilară)
- obstacolul peretelui (ureterite, infiltraţii neoplazice)
- obstacole extrinseci : - cuduri ureterale
- anomaliile joncţiunii pieloureterale
- fibroza retroperitoneală
Din punct de vedere fiziologic colica renală traduce o hiperpresiune pe cale excretorie
superioară. La realizarea durerii contribuie spasmul muscular şi iritaţia capsulei fibroasei a
rinichiului (hiperdistenie).
Colica renala, prin staza acuta pe care determina, prezinta marele pericol al infectiei
urinare.
Există 2 tipuri de colici nefritice:
1) Colica fără febră un sindrom medical în care urgenţa este determinată doar de
intensitatea sindromului dureros.
2) Colica febrilă dată de infecţia urinară, urgenţă urologică maximă în care decizia
intervenţiei de drenaj trebuie efectuată fără aşteptare.[13]
5.3.Hematuria precedată de sindromul dureros.
Hematuria litiaza este dureroasă, provocată şi totală.
5.4.Infecţia îmbracă cele mai variate aspecte:
- de la emisiunea de urini tulburi, însoţită de arsuri micţionale, până la sindromul unei
pielonefrite acute.
Uneori litiaza se descoperă prin alte complicaţii pe care le-a provocat:
- anuria
- HTA
- IRC (insuficienţă renală cronică)[18]
VI. Diagnostic
- clinic
- periodic
Anamneza cuprinde :
6.1. antecedente personale
1.Identificarea simptomelor care sugerează o cauză locală urologică (litiaza de organ)
- simptome de TBC urinare veche
16
- reflux vezico-renal
-tulburări micţionale date de o afecţiune obstructivă a aparatului urinar inferior
I.Radiografia renală simplă - explorarea radiologică fără substanţe de contrast care poate
evidenţia conturul şi poziţia rinichiului, calculii renali ureterali sau vezicale radiopatice.[15]
= Intervenţii nursing =
17
II.Urografia intravenoasă
-metoda curentă de examinare morfo-funcţională a rinichilor şi a căilor urinare utilizându-se
substanţe iodate hidrosolubile administrate intravenos.
Substanţele de contrast sunt Odiston 30, 60, 75%. În prezent se foloseşte Omnipaque.
- precizează sediul şi numărul calculilor aşezaţi în căile excretorii (au aspectul de
lacune înconjurate de substanţa de contrast)
- arată răsunetul litiazei asupra căilor excretorii şi parenchiumului. Acestea pot fi
dilatate deasupra obstacolului sau secreţia poate lipsi.[15]
=Interventii nursing=
18
IV. Ecografia renala identifica calculi pielocaliceali de peste 5mm; sunete ecografice ale unui
calcul : imagine hipercogenă care creează un con de umbră posterior.
Nu poate preciza tipul de calculi existenţi, ci doar numărul şi dimensiunea calculilor
bazinalari.[15]
= Intervenţii nursing =
Pacientul este pregătit prin clisme şi administrare de cărbune vegetal pentru o bună
evacuare a gazelor.
Înainte cu aproximativ 2 ore de examinare pacinetul va ingera 2 litri de lichide astfel
ca ecografia se va realiza cu vezica plină.[25]
V. Cistoscopia - este o metoda endoscopica prin care se inspectează uretra, colul vezical şi
vezica urinară. Cu ajutorul cistoscopului se pot elimina calculi, polipi, tumori de prostată şi se
administrează substanţa de constrast pentru pielografia ascendentă.[36]
= Intervenţia nursing =
19
I.6.1. Explorări destinate cunoaşterii naturii litiazei
- examen de sânge
- examen de urină/24 h pentru determinarea acidului uric, Ca, P Ph urinar, densitate,
uromucoizii şi urocultură
-cristaluria – furnizează date asupra tipului de litiaza
- analiza calculului : – radiocristalografia
- radiomiografia calculului cu raze x
- analiza spectrală
- alte investigaţii : RMN, CTM, scintigrama şi nefrograma izotopic
Complicaţia cea mai dramatică este anuria calculoasă; poate apărea la bolnavi
cunoscuţi cu litiază renală sau poate fi prima manifestare la un subiect aparent sănătos, în
realitate litiazic ignorat. Anuria este consecinţa obstrucţiei pe rinichi unic funcţional sau
anatomic.
Infecţia urinară este o complicaţie frecventă a litiazei renale. Datorită stazei urinare
şi a refluxului urinei din bazinet, germenii nosocomiali intestinali pot infecta căile urinare pe
cale hematogenă, provocând pielonefrita acută.[18]
Răsunetul litiazei asupra rinichiului se poate manifesta prin variate leziuni
microscopice care interesează toate structurile, în special cavităţile şi interstitiul:
20
-nefrita litiazică
-hidronefroza litiazică
-rinichiul mic scleroatrofic
-uropionefrozasau pionefroza calculoasă
-pielonefrita xantogranulomatoasă
Insuficienţa renală cronică se dezvoltă când litiaza este bilaterală sau apare pe rinichi
unic funcţional sau chirurgical. În general, insuficienţa renală litiazică are o evoluţie
îndelungată (ani de zile), cu degradare treptată a funcţiei renale, evolutie în puseuri, cifre mici
de retenţie azotată şi cu conservarea diurezei.[18]
VIII.Prognostic
IX.Tratament
21
Tratament medical modern al litiazei renale este capabil să prevină formarea unui nou
calcul la majoritatea bolnavilor, să încetinească sau să stabilizeze creşterea calculilor existenţi
chiar să dizolve anumite tipuri de calculi.
Tratamentul poate fi specific în unele cazuri de litiaza metabolică urică sau cistinică,
dar cel mai adesa este complementar şi preventiv în litiazele calcice şi de struvită.
Pentru tratamentul cu succes al litiazei sunt esenţiale următoarele elemente:
- evaluarea corectă metabolică şi urologică a fiecarui caz
- program complet adaptat pentru fiecare bolnav
- cooperare deplină din partea bolnavului
- un sistem de monitorizare a efectului tratamentului
Tratametul medical va fi adaptat în funcţie de :
-compoziţia calculului
-starea rinichiului afectat
-starea rinichiului opus
-valoarea funcţiei renale
-mecanismul etiopatologic al bolii
-posibilităţi materiale ale bolnavului
-gradul de cooperare al bolnavului la propria îngrijire[22]
Măsuri generale:
- profilaxia litiazei
- cura de diureză
Tratament cu :
a) Fosfat celulozic de Na – 10-15g/zi în reprize în timpul meselor cu asocierea unui
regim scăzut în oxalati
- suplimentare orală cu 1-1.5g de două ori pe zi gluconat de magneziu
Efecte: schimbător de ioni nonrezorbabil care împiedică absorbţia intestinală a calciului
- scăderea calciului urinar induce o creştere reciprocă a excretiei de oxalaţi
- dieta restrictivă de calciu (sub 800mg/zi)
- se vor reduce din dietă glucidele rafinate şi proteinele de origine animală
- cura de diureză 2,5-3l/zi (ingestie de apa, ceai, cola, sucuri de fructe)
b)Diuretice tiazidice – au rol in diminuarea formarii de calculi care contin calciu
Acţiune – nu reduc absorbţia de calciu
- reduc calciuria şi excesul de calciu absorbit se va depune la nivelul oaselor
- efectul hipocalciuric dispare la saturarea sistemului osos cu calciu (după 2-4 ani)
Se administrează Nefrix 2x2cp/zi sau Clortalidon 50mg/zi sau Tricometiazid 4mg/zi.
- se suplimentează cu citrat de potasiu 15-20mEq x 2/zi
Efecte secundare – hipopotasemie moderată care se caracterizează prin administrarea
de potasiu
Ortofosfatul se administrează în hipercalciuria absorbtiva tip.II
- aport scăzut sub 600mg/zi
- aport de lichide crescut diureză 2000ml/zi
- uzual nu necesită tratament medicamentos[38]
23
2.secundar depleţiei de volum circulat cresc reabsorbţia calciului în TCP- tubul contort
proximal
Se administreaza:
- Hidroclorotiazid – Nefrix-25mg 2x2cp/zi sau Clortalidon 50mg/zi sau
-Triclometiazid 5mg/zi
- se asociază citrat de potasiu 40-60mEq/zi
- se pot utiliza asocieri : diuretic tiazidic şi amilorid- efectul hipercalciuric se amplifică
- nu se pierde potasiul (suplimentarea cu citrat de potasiu devine inutilă)
- regim hiposodat[4]
a) paratiroidectomia subtotală
b) forme uşoare şi medii – ortofosfat
c) forme uşoare: la femei postmenopauza 0- estrogen
-regim igieno-dietetic
- reducerea din alimentatie a alimentelor care determina producerea de acid uric in organism
a) Allopurinol 400mg/zi reduce sinteza de acid uric şi scăderea eliminării de acid uric
indiferent de cauza generatoare a hiperuricozuriei
Se asociază regim hiposodat 150mEq NaCl/ zi cu scopul reducerii formării uratului
monosodic.
b) Citrat de K: doza 360mEq/zi în 3 doze
- în forme uşoare şi medii
- uricozurie sub 800 mg/zi
Acţiune:
-reduce saturarea urinii în oxalat de calciu
- creşte citraturia[30]
2.5.Hiperoxaluria
24
a) hiperoxaluria idiopatică
- ingestie de lichide
- regimul alimentar are un efect redus pentru că numai o cantitate mică provine din
alimente
- se evită consumul de măcriş, spanac, pătrunjel, ţelină, cacao, smochine, alimente cu
conţinut crescut de acid oxalic
- diuretice tiazidice măresc diureza şi reduc concentraţia de calciu urinar
- administrarea suplimentară de fosfat de Na şi K în alimente
- albastru de metilen inhibă creşterea cristalelor de oxalat de calciu
b)hiperoxaluria enterică
- aport crescut de lichide
- reducerea grăsimilor şi oxalatilor din dietă
- tratament antidiareic
Citrat de calciu
- reduce oxaluria
- creşte conţinutul de citrat al urinii
- creşte ph-ul urinar
- corectează malabsorbţia de calciu
Se pot asocia:- citrat de K 60-120mEq/zi care pot corecta hipokaliemia şi acidoza metabolică
- glucomat de Mg 0,5-1g x 3/zi la bolnavii cu hipomagneziurie
- colestyramina 8-10g/zi care leagă oxalatul în intestin şi îi împiedică
reabsorbţia sa (puţin utilizat în practică).[8]
25
c) forma idiopatica
Citrat de K în doze medii 40-80mEq/zi[11]
-creşterea diurezei
-regim igieno-dietetic
-reducerea alimentelor bogate în purine şi acid uric: ciocolata, carne de vânat, viscere
(creier, ficat, rinichi) sardele.
-alimentaţie bogată în zarzavaturi, lapte, paste făinoase care favorizează alcalinizarea
urinii
-citricele: sucuri, ceaiul de măceşe şi de tei favorizează alcalinizarea urinii. Cura de
lămîi este recomandată frecvent.
-cure cu apă minerală.
Se administreaza :
-inhibitori ai sintezei de acid uric: allopurinol sub formă de Zyloric 300mg/tb; 1tb/zi
sau sub formă de Milurit 100mg 3x/zi
-alcalinizarea urinei (menţinerea unui ph= 6,2-6,8)
-citrat de Na, K sub forma preparatelor Uralyt U sau Furalyt U
Alcalinizarea urinei este necesară doar periodic: 1săpt/lună sau 1lună/3luni
-dacă nucleul uric are un înveliş calcic alcalinizarea este inoperantă.[14]
2.9.Cistinuria
-aport crescut de lichide
-asigurarea unei diureze nocturne, eventual susţinută prin administrarea unei tablete de
acetazolamidă de 250mg seara
-alcalinizarea urinii cu citrat de K pentru a menţine un ph urinar peste 7
-D-penicilamina sau tiopronina
2.10.Litiaza de infecţie
-regim alimentar care urmăreşte:
26
-acidifierea urinii (carne şi produse de carne)
-reducerea eliminării de Ca şi P în urină (consumul de leguminoase redus)
-se asociază acid acetohidroxamic – inhibă ureaza 250mg/zi 3x/zi
-cure cu ape minerale care au conţinut redus în săruri
Cuprinde :
-ablaţia calculului
-nefrolitotomia percutanată
-litotritia extracorporeală (ESWL)[29]
10.2.2.Nefrolitotomia percutanta
Litiaza pielo-caliceală şi ureterală superioară poate fi tratată în prezent pe cale
endoscopică percutantă (extragere directă sau dezintegrare cu ultrasunete sau unde
electrohidraulice).[27]
Are ca principiu dezintegrarea calculilor urinari sub acţiunea undelor de şoc generate
în afara organismului şi transmise focalizat în calculi.[26]
28
Calculii sunt dezintegraţi în fragmente mici (concremente) ce pot fi eliminate spontan.
ESWL este o metodă modernă; eficientă, minim invazivă de tratament al litiazei reno-
ureterale, cu cele mai puţine riscuri şi complicaţii.[,32,19]
Literatura de specialitate consideră că aproximativ 90% dintre calculii reno-ureterali
au indicaţie de rezolvare prin ESWL atât la copil, cât şi la adult, 8-10% prin tehnici
endourologice(nefrotomie percutanată, ureteroscopia ante- şi retrogradă, şi doar 1-2% pe cale
chirurgicala clasica.[31]
29
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL UNUI PACIENT CU COLICĂ RENALĂ
Nume: D.M
Vârsta: 09.06.1955
Domiciliul: Sibiu, str. Gutuilor, nr. 20
Ocupaţia: pensionară
A.H.C: -neagă
A.P.F: -menarha 14 ani
-naşteri 3
-avorturi 2
-menopauză 45 ani
A.P.P: -apendicectomie
-hemipareză dreaptă 1998
-hernie de disc
-colecistectomie
-HTA stadiul II
30
-TERTENSIF SR 1tb/zi
- CORDIL 10mg 2tb/zi
31
DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING RAŢIONAMENT
Durere în lomba stângă -reducerea durerii -administrarea de analgezice şi antispastice -analgezicele si antispasticele
reduc spasmul ureteral
-monitorizarea efectului tratamentului -aprecierea dozei, ritmului de
administrare
Eliminarea calculului -monitorizarea eliminării -colectarea urinei pe 24 ore -analiza chimica a calcului poate
urinare -trimiterea urinei la examene de laborator ajuta la stabilirea tratamentului
-încurajarea aportului de lichide pentru prevenire
-notarea bilanţului hidric -cura de diureză poate mobiliza
-recoltarea de urină pentru urocultura şi calculul
antibiograma -pacienţii cu litiază au frecvent
infecţie urinară
Greţiri, vărsături -reducerea greţurilor şi -administrarea de antiemetice -antiemeticele reduc vărsăturile
vârsăturilor -administrarea intravenoasa de lichide -asigurarea aportului de lichide
-toaleta cavităţii bucale după vărsătură -reduce gustul neplacut
Anxietate -reducerea anxietăţii -explicarea necesităţii testelor -se asigură confortul pacientului
-se vor purta discuţii cu pacientul pentru
identificarea cauzelor anxietăţii
Deficit de cunoştinţe -înţelegerea bolii şi a -explicarea necesităţii îngrijirii -reducerea recurentei bolii
îngrijirilor -efectuarea tratamentului preventiv
-explicarea necesităţii aportului de lichide
crescut
32
PARTEA PRACTICĂ
2.Scopul lucrării
Scopul lucrării este:
-evaluarea cunoştinţelor pacienţilor cu litiază urinară despre boală
-analizarea îngrijirilor acordate de asistenta medicală
-identificarea de metode pentru îmbunătaţirea îngrijirii pacienţilor cu litiază urinară.
3.Ipoteza de lucru
Numărul tot mai mare de boli ale aparatului renoureteral, specificul îngrijirii bolnavilor
şi rolul foarte important al asistentei medicale în acesta.
4.Material şi metodă
Lucrarea se bazează pe un lot de 50 de pacienţi (lotul I) cu litiază urinară internaţi în
Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenta Sibiu în perioada 1.01.2010-
1.01.2011.
Documentarea s-a realizat pe baza datelor din foile de observaţie.
La lotul al II-lea format din 50 de pacienti cu litiaza urinara internati in Clinica de
Urologie s-a aplicat un chestionar cu 10 intrebari deschise si inchise.
33
Conţinutul chestionarului este:
1.Vârsta
2.Sexul
3.Mediul de provenienţă ?
a. Urban
b. Rural
7.Cum a-ţi reacţionat când vi s-a spus că un posibil tratament este chirurgical ?
a. am intrat în panică
34
b. mi-am păstrat calmul chiar dacă eram îngrijorat
8. Asistenta medicală v-a explicat regimul alimentar pe care trebuie să-l respectaţi?
a.Da
b.Foarte puţin
c.Nu
35
REZULTATE ŞI DISCUŢII
36
25% 22%
20%
15%
10%
10% 8%
5%
0 0 0
0%
1
Din acest studiu se constată prepoderenţa pacienţilor de sex masculin (60%), faţă de
sexul feminin (40%) – figura nr. 2
37
Figura numărul 2: Repartiţia lotului I în funcţie de sexe.
Decada de vărstă
Sex până peste Pro-
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL
la 20 70 cent
feminin 1 5 4 4 3 2 1 20 40%
masculin 3 3 5 7 4 3 5 30 60%
TOTAL 4 8 9 11 7 5 6 50 100
38
8
0
20-29 30-39 40-49
Dintre cei 50 de pacienti luati in studiu, 28 de cazuri au fost inregistrate din mediul
urban (56%) si restul de 22 de pacienti (44%) au fost din mediul rural (tabelul nr. 4 + fig. nr.4)
Decada de vârstă
Mediu de
până 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 peste TOT- Proc-
provenienţă
la 20 70 AL ent
Urban 1 5 4 4 3 2 1 20 40%
Rural 3 3 5 7 4 3 5 30 60%
TOTAL 4 8 9 11 7 5 6 50 100
39
Corelând localizarea litiazei urinare cu decada de vârstă s-au obţinut urmatoarele date:
(tabel nr.5 +fig. nr.5)
localizarea stânga are o preponderenţă crescută la decada 20-29 şi 50-59 de ani şi un
procent de 16%
localizarea dreapta are o preponderenţă crescută la decada 40-49 ani cu un procent de
12%
localizarea bilaterală are o preponderenţă crescută la decada 30-39 ani cu un procent
de 6%.
Decada de vârstă
Localizare până 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 peste TOT- Proc-
la 20 70 AL ent
Stanga 2 4 3 3 4 2 2 20 40%
Dreapta 2 3 3 6 2 3 3 22 44%
Bilateral - 1 3 2 1 - 1 8 16%
TOTAL 4 8 9 11 7 5 6 50 100
40
Am analizat localizarea litiazei urinare corelată cu decada de vârstă şi am constatat
urmatoarele date (tabel nr.6 + fig. nr.6):
41
Corelând localizarea litiazei urinare cu sexul s-au obţinut următoarele date: (tabel nr.7+
fig. nr.7):
localizarea stangă are o preponderenţă crescută la sexul masculin (28%), faţă de sexul
feminin (20%)
localizarea dreaptă are o preponderenţă crescută la sexul masculin (22%), faţă de sexul
feminin (16%)
localizarea bilaterală are o preponderenţă crescută la sexul masculin (10%), faţă de
sexul feminin (4%)
Distribuţia pe sexe
Localizare
Feminin Masculin TOTAL Procent (%)
Stânga 10 14 24 48%
Dreapta 8 11 19 38%
Bilateral 2 5 7 14%
TOTAL 20 30 50 100
42
Figura nr.7 Localizarea litiazei urinare corelată cu distribuţia pe sexe.
43
Durere nefralgică 6 12%
Greţuri şi vărsături 10 20%
Disurie 7 14%
Polakiurie 4 8%
Febră 2 4%
Frisoane 1 2%
Agitaţie 2 4%
Urini tulburi 3 6%
Hematurie 1 2%
Anxietate 1 2%
TOTAL 50 100
Se observă că cele mai frecvente simptome au fost greţuri şi vărsături (20%), durere
colicativă (26%), disurie (14%) în special la pacienţii cu litiaza vezicală, şi în procente mai
mici, dar deloc de neglijat, durere nefralgics (12%), polikiurie (8%), febră asociată cu frion şi
urină tulbure, formând sindromul pielonefritic (12%)- fig. nr.8
30%
26%
25%
20%
20%
15% 14%
12% 12%
10% 8%
5%
0%
durere durere greturi febra+
polaki
colicati nefralg si disurie frison+
urie
va ica varsat urini
Series1 26% 12% 20% 14% 8% 12%
44
Figura nr.8 Repartiţia lotului I în funcţie de simptomatologia litiazei urinare.
Decada de varsta
Complicaţii până 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 peste 70 TOTAL
la 20
Infectioase - 1 1 - - 1 - 3
Anurie - - - - 1 - - 1
Hidronefroza - - - 1 1 - - 1
TOTAL 0 1 1 1 1 1 0 5
Se observă că cele mai frecvente complicaţii au fost: infecţioase cu un procent de 6%, faţă
de anurie 2% şi hidronefroza 2% (fig.nr.10)
45
Figura nr.10 Complicaţii ale litiazei urinare
Complicaţii ale Litiazei urinare corelate cu distribuţia pe sexe sunt redate în tabelul
nr.11
Distribuţia pe sexe
Complicaţii
Feminin Masculin TOTAL Procent (%)
Infecţioase 1 1 2 4%
Anurie 1 1 2 4%
Hidronefroza - 1 1 2%
TOTAL 2 3 5 10
46
4
3
2
1
0
1 2
Decada de vârstă
Tratament pana 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 peste TOT- Proc-
la 20 70 AL ent
Medical 3 6 7 7 7 4 6 40 80%
Chirurgical 1 2 2 4 - 1 - 10 20%
TOTAL 4 8 9 11 7 5 6 50 100
Din cei 50 de pacienţi 80% au necesitat tratament medical, iar restul de 20% au
necesitat tratament chirurgical – fig.nr.12
47
Tratamentul litiazei urinare corelată cu distribuţia pe sexe este redat în tabelul numarul
13
Distribuţia pe sexe
Tratament
Feminin Masculin TOTAL Procent (%)
Medical 17 23 40 80%
Chirurgical 3 7 10 20%
TOTAL 20 30 50 100
48
40%
60%
Evoluţie Procent
Favorabilă 25%
Nefavorabilă 75%
TOTAL 100%
49
Am aplicat chestionarul la un al II-lea lot de 50 de pacienţi cu litiază urinară internaţi
în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu în perioada 1.03.2010-1.03.2011.
Repartiţia lotului al II-lea pe decadă de vârstă a fost:
-până la 20 de ani se înregistrează 4 cazuri
-între 20-29 ani se înregistrează 8 cazuri
-între 30-39 ani se înregistrează 9 cazuri
-între 40-49 ani se înregistreazî 11 cazuri
-între 50-59 ani se înregistrează 7 cazuri
-între 60-69 ani se înregistrează 5 cazuri
-peste 70 ani se înregistrează 6 cazuri
50
Tabel nr.16 Repartitia lotului II pe sexe
Din cei 50 de pacienţi chestionaţi, 28 din pacienţi provin din mediul urban iar restul de
22 provin din mediul rural. (tabel nr.17+ fig.nr.17).
51
Pacienţii chestionaţi au prezentat urmatoarele simptome:
30% 26%
25% 20%
20%
14%
15% 12%
10% 8%
4%
5%
0%
1 2 3 4 5 6
53
La întrebarea “Dacă aţi ezitat, care au fost motivele ? ”
54
Figura nr.20 rezultate la întrebarea 6 din chestionar
Când li s-a spus că un posibil tratament este cel chirurgical, 40 de pacienţi au intrat în
panică şi 10 pacienţi au răspuns: “mi-am păstrat calmul chiar dacă eram îngrijorat” (tabel
nr.21, fig.nr.21)
55
La întrebarea “Asistenta medicală v-a explicat regimul alimentar pe care trebuia să-l
respectaţi ?”, 18 pacienţi au fost informaţi despre regimul alimentar de către asistenta
medicală, 20 de pacienţi în măsură mai mică, iar 12 pacienţi nu au fost informaţi despre
regimul alimentar. (tabel nr.22)
Da Foarte puţin Nu
Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent
Regim
pacienţi (%) pacienţi (%) pacienţi (%)
18 36% 20 40% 12 24%
56
Din cei 50 de pacienţi chestionaţi, 22 de pacienţi au o părere foarte bună despre
asistenţa medicală acordată, 20 bună şi 8 pacienţi mai puţin bună. (tabel nr.23, fig. nr.23).
57
Figura nr.23 Rezultate la întrebarea 9 din chestionar
Chestionaţii ar dorii:
-o comunicare mai eficientă asistentă-pacient
-individualizarea îngrijirilor
-este necesară modificarea gândirii activităţii nursei – tabel nr.24
20%
40%
40%
CONCLUZII
1) Studiul efectuat a evidenţiat că litiaza urinară este mai frecventă la decada de vârstă
40-49 ani şi la sexul masculin.
2) Nu s-a observat o diferenţă semnificativă a localizării litiazei urinare (în 20 de cazuri a
fost o localizare la nivelul rinichiului stâng şi în 22 de cazuri litiaza renală s-a localizat
la nivelul rinichiului drept)
3) Principalele simptome ale litiazei urinare au fost durerile, greţurile şi vărsăturile.
4) Complicaţiile litiazei urinare au apărut la un număr redus de pacienţi şi au fost în
principal de natură infecţioasă.
58
5) Majoritatea pacienţilor au beneficiat de tratament medical pe când un număr redus de
pacienţi au necesitat intervenţie chirurgicală.
6) Majoritatea pacienţilor chestionaţi au ezitat să se prezinte la medic din motive
financiare.
7) Majoritatea pacienţilor chestionaţi au fost mulţumiţi de asistenţa medicală acordată.
8) Pacienţii chestionaţi au considerat că o comunicare mai eficientă asistentă medicală-
pacient poate duce la o îmbunătăţire a îngrijirilor.
9) Pornind de la constatarea incidenţei crescute a litiazei urinare şi de la discuţiile avute
cu aceşti pacienţi am observat că:
educaţia de sănătate a pacientului constituie punctul sensibil al sistemului
nostru de asistenţă medicală
pliantele, cursurile, discuţiile cu personalul medical sunt utile astfel încât
pacienţii să înţeleagă că :
trebuie să accepte şi să urmeze sfatul medicului
este important respectarea perioadei de administrare a
medicamentelor chiar dacă acesta se simte foarte bine
încetarea administrării medicamentelor din propria iniţiativă a
pacientului va creşte riscul litiazei urinare
schimbarea stilului de viaţă:
-evitarea kilogramelor în plus
-reducerea consumului de sare
-reducerea consumului de alcool
-renunţarea la obiceiul de a fuma.
BIBLIOGRAFIE
59
8.Constantiniu R- Tratamentul intervenţional al litiazei reno-ureterale, în Urologie Clinica sub
red. I. Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucureşti 2005
9.Craciun I., Spataru T., Ianculescu P., Grigore N., Marcu A.- Insuficienţa renală obstructiva
litiazica, Urologia, vol I. Nr1.,2001
10.Craciun I- Urologie, Ed Tribuna Sibiu, 2005
11.Drăgan P., Miclea F- Curs de urologie, UMF Timisoara, 2008
12. Damiano R, Antorino R,, Esposito C, Cantieleo F, Sacco R, de Sio M et al- Stent
positioning ureteroscopy for urinary calculi:the guestion is still open. Eur Urol 2004
13.Dretler SP – Prevention of retrograde stone migration during ureteroscopy. Nat Clin Pract
Urol 2006
14.D’addessi A, Bongiovannil,Sasso F, Gulino G, Falabella R, Bassi P-Extracorporeal
shockwave lithotripsy in pediatrics; J Endourol. 2008
15.Elefterescu R., Baier I., Ciuchendea R., Craciun I., Manitiu I.-Radiologie, Vol. I si II, Ed.
ULB Sibiu, 2005
16.El-Assmy A, El-Nahas AR, Madbouly K, Abdel-Khalek M, Abo-Elghar ME, Sheir KZ-
Extracorporeal shock- wave lithotripsy monoterapy of partial staghorn calculi. Prognostic
factors and long-term results; Scand J Urol Nephrol. 2006
17.Georgescu P.- Urologie- curs pentru uzul studenţilor, Craiova, 2003
18.Gherasim.- Bolile aparatului renal, Editura Medicală, Bucuresti 2
19.Golea O, Osan V, Simion C- Ureteroscopia retrogradă rigidă în terapia calculilor ureterului
terminal, post-ESWL eşuat/complicat. Rev. Rom Urol, 2002
20.Harison.-Principiile medicinei interne, ediţia a-20-a, Editura Teora, Bucureşti, 2009
21.Hollingsworth JM., Rogers MA. Kaufman SR, Bradfort TJ, Saint S, Wei JT et al; Medical
therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006
22.Lehtoranta K, Tukiainen E, Lindell O- Examination of a pacient with ureteral calculi and
the possibilities of diet and drug therapy. Duodecim 2008
23.Liliana Coldea, Luminiţa Beldean, Gheorghinica Gal, Monica Seuchea, Alina Pintea-
Nevoi fundamentale- intervenţii nursing, Editura „Alma Mater” Sibiu,2003
24. Luminiţa Beldean, Liliana Coldea, Ana Helgiu- Aspecte nursing în afecţiuni ale aparatului
digestiv şi renal, Editura Universităţii „Lucian Blaga” 2005
25.Luminita Beldean, Liliana Coldea, Alina Helgiu- Aspecte nursing în afecţiuni ale
aparatului digestiv şi renal, Editura Universităţii „Lucian Blaga” 2000
26.Manu R- Litotripsia extracorporeală cu unde de soc(ESWL), în Urologie Clinica sub red. I.
Sinescu, Cap. 13, Ed. Med. Amaltea, Bucureşti, 162-165, 2001
27.Massry S., Glassock R. – Textbook of Nephrology, Williams& Wilkins, Baltimore, 2001
60
28.Mozes C- Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. a-V-a, vol. I, II, Ed. Medicala, Bucureşti, 2000
29. Nicolescu D.- Bazele chururgiei endourologice, Ed. Eurobit, Timisoara, 2002
30.Ohkawa M., Tokunaga S., Nakashima T.- Thiazide treatment for calcium urolithiasis in
patients with idiopathic hypercalciuria, Br. J. Urol., 2005 73.
31.Osan V, Simion Carmen, Golea O-Eficienţa ESWL pentru calculii din ureterul inferior.
Rev. Rom. Urol., vol. 1, nr.1, 2010
32.Ramakrishnan PA, Madhan M, al-Bulushi YH,Nair P, al Kindy A- Extracorporeal
shockwavw lithotripsy in infants; Can J Urol.2007
33.Romoşan I.- Rinichiul – Ghid diagnostic şi terapeutic, Editura Medicală, Bucureşti, 2005.
34.Schrier R. W. – Manual of Nephrology, fifth edition, Lippincott, Williams& Wilkins, 2006
35. Sinescu I-Litiaza aparatului urinar, în Urologie Clinica sub red. I. Sinescu , Cap. 11, Ed.
Med. Amaltea, Bucureşti,162-165, 2006
36.Slavkovic A, Radevanovic M, Vlajkovic M, Novakovic D, Djordjevic N and Stefanovic V:
Extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of pedriatic urolithiasis. Urol Res
2006
37.Tiselius H-G, Ackermann D, Alkenp, Buck C, Conort P, Gallucci Met al- Guidelines on
urolithiasis 2007
38.White W, Klein F- Five year clinical experience with the Dornier Delta lithotriptor;
Urology 2006
39.www.uroweb.org/nc/professional-sources/guidelines/online
61