OTORRINO CLASE 5 / MARTES 19 DE NOVIEMBRE

CONTINUACIÓN DE LA CLASE ANTERIOR:

Mucocele.- Se debe hacer el dx diferencial con un quiste (el quiste es totalmente redondo) en cambio el mucocele se
disemina a la pared ósea y causa erosión y sintomatología, mientras que el quiste puede ser un hallazgo en imágenes

Mucocele esfenoidal.- Toda la sintomatología que provoca la parte de afección esfenoidal. Por qué va a haber
afeccion de base de cráneo, del nervio óptico y neurosis? Porque se limitan entre si. El meato medio está más hacia
anterior pero hacia más posterior tirado hacia la línea media pero más hacia lateral tiene la afección del esfenoides y
etmoides, y también el globo ocular

Caso: Pcte que no tiene nada en la TC pero tiene desviación septal e hipertrofia del cornete y una cefalea intensa.
Entonces qué es lo que pasa? Sucede que el cornete medio lo tiene muy grande entonces hay que entrar con el
endoscopio y hacer una disección y liberar, de pronto puede que solo sea moco o mucosa pero esa hipertrofia es la
que está provocando la presión y por ende la cefalea

En la sinusitis fúngica, al ver la tomografía, vemos unos componentes, material radiopaco como que fueran
metálicos, esos se llaman los CRISTALES DE CHARCOT LEYDEN, que son característicos de la sinusitis fúngica. Y antes
de operar cualquier sinusitis fúngica, hay que tratarlos primero con Itraconazol. El Itraconazol va mejor en la parte
respiratoria que el fluconazol. Definitivamente el tto es quirúrgico. A pesar de que la sinusitis fúngica se relaciona
con pacientes inmunodeprimidos, también hay que sospecharla en quienes no lo son (el dr ha tenido pacientes así),
eso quiere decir que no es una regla clásica, pero si lo más común es que sean inmunodeprimidos.

Sinusitis rinocerebral: Puede afectar el 3er y 6to par craneal. Tto: desbridamiento quirúrgico.

FARINGE:

Embriología.- Está en relación con la formación parte auditiva, es el periodo donde tenemos la formación del
martillo, yunque, estribo y ligamentos auditivos. Por qué? Porque esto se va a correlacionar más adelante
íntimamente con la comunicación que vamos a tener entre oído con la rinofaringe y ahí vamos a entender todas las
patologías rinofaríngeas que cursan con cuadros óticos.

Anatomía.- La faringe es un órgano de encrucijada ya que va a tener una función mixta, es decir, por una parte se va
a encargar del paso del bolo alimentación (función digestiva), y por otra parte de la función respiratoria. Por eso es
que el tubo digestivo empieza en la boca, porque muchas veces la sintomatología no es de otorrino pero el pcte llega
a otorrino, y se debe diagnosticar para saber si debemos derivar al gastroenterólogo. El pcte regularmente llega
diciendo que tiene dolor de garganta, pero con la sintomatología y la historia clínica a donde es la afección.

La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior de la 6ta cervical, las cuales tienden a
disminuir con los movimientos de deglución unos 3 cm aproximadamente. Porque hay una patología muy común en
la rinofaringe que está íntimamente correlacionada con la base del cráneo.

Configuración externa: Muchos la dividen a nivel del borde inferior del maxilar inferior, un plano, trazando una parte
superior y una parte inferior.

Límites de la parte superior:

 Por debajo: Entre el esfenoides y la apófisis basilar del occipital

 Parte anterior: coanas, paladar blando, parte anterior de la boca
 Parte inferior: línea imaginaria por el borde inferior del maxilar inferior hasta cartílago cricoides
  Parte posterior: Vértebras cervicales las cuales están divididas por tejido aponeurótico que le da su
flexibilidad.
 Parte lateral y superior: Vena yugular interna y externa, carótida interna y con los nervios glosofaríngeo y
neumogástrico. En todo este nivel tendremos patologías amigdalares entonces eso está hacia
posterolateral.

En toda esta área se tendrán patologías exclusivas de la rinofaringe, parte de la faringe y lesiones de la
hipofaringe. Depende de la sintomatología que el paciente tenga, se va a ubicar donde está la afección; esta es la
base de cráneo.

Límites de la parte inferior o hipofaringe:

 Línea imaginaria en la que trazamos la parte inferior de la mandíbula, parte superior del cricoides y la parte
posterior por las vértebras cervicales de C4 a C6, mientras que su parte inferior y anterior por la laringe y su
parte posterior por el esófago.

Configuración interna: se la divide en porciones:

 Nasofaringe o rinofaringe o cavum (Superior: cara inferior del esfenoides y apófisis faríngea del occipital.
Inferior: Una parte del occipital y vértebras cervicales). En esta porción están las adenoides.
 Orofaringe (que va desde la cara inferior del paladar blando hasta la glotis). La glotis se cierra en la
deglución, por eso es que no podemos hablar mientras comemos.
 Hipofaringe, encontramos las cuerdas vocales y senos piriformes.

En las amigdalectomías hay que tener mucho cuidado porque tenemos la base del cráneo y la comunicación de la
trompa de Eustaquio.

Existen patologías rinofaringeas, ya no gripe, sino rinofaringitis viral o bacteriana. Rinosinusitis guda o rinosinusitis
crónica. Rinofaringitis infecciosa que puede conllevar a un cuadro rinosinusal o a un cuadro ótico.

OJO: ¿Qué elementos conforman el ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER?:

 En su parte posterior: La amígdala faríngea

 En la base de la lengua: La amígdala lingual
 Entre los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar: La amígdala palatina
 A esto se añade múltiples siembras linfáticas alrededor de la rinofaringe y la bucofaringe

¿Cuáles son las arterias que irrigan la sección amigdalina?

 Palatina ascendente, rama de la arteria facial, rama directa de la carótida externa. En ocasiones da una rama
llamada arteria tonsilar
 Palatina descendente, rama de la arteria maxilar interna. Irriga al velo del paladar y conducto palatino
posterior.
 Arteria dorsal de la lengua da ramas para el velo del paladar anterior
 Arteria pterigopalatina y mediana
 Arteria tiroidea inferior

En ciertas patologías hay adenopatías, pero no es de biopsiar por biopsiar. El ganglio biopsiado no es para dar el dx,
sino para confirmar el diagnóstico, es decir, se debe tener totalmente clara la clínica y lo último es la biopsia.
Fisiología:

Función deglutoria.- Es importante entender su proceso. Hay patologías que padecen resequedad o disminución de
estos elementos en los que está envuelto el bolo y la saliva.

Cuando tenemos afecciones o deterioro centrales, que pasa con la deglución? No existen los músculos constrictores
y elevadores para que suba y baje la epiglotis y el alimento vaya hacia la vía digestiva.

¿Qué es lo importante de la deglución? El reflejo de la deglución

El reflejo de la deglución tiene una parte voluntaria y una parte involuntaria.

En el Alzheimer hay una disfagia funcional, el paciente termina por optar la gastrostomía.

Hay inmunidad específica e inmunidad innata.

Cuando a un niño con amigdalitis crónica (infecciosa), se le hace la amigdalectomía, no sucede absolutamente nada.

El casium no es pus ni infección, sino que son restos de alimentos o restos de una reacción de un cuerpo provocado
por la secreción de la mucosa y que obviamente tiene mal olor por las bacterias normales que existen en la boca. En
la boca tenemos bacterias saprofitas y bacterias patógenas.

El cultivo y antibiograma de exudado faríngeo solo sirve para UNA SOLA COSA, de ahí no sirve para absolutamente
nada.

Función fonatoria: Compuesta por 3 sistemas: sistema respiratorio (pulmones y músculos toracoabdominales),
sistema vibrador (cuerdas vocales), sistema resonador (estructuras supragloticas).

Las timectomías especialmente tienen relación con daño en las cuerdas vocales.

Semiología de la faringe: nasofaringe (síntoma principal es la obstrucción nasal), hipofaringe, laringolaringe

Cuando se trata de niños con obstrucción nasal se pasa la sonda ya ue puede ser una membranosa o cartilaginosa.

Cuando hay rinorrea posterior, el paciente siempre dice “doctor aquí arriba bien arriba y atrás siento como que algo
me chorrea”, y esta rinorrea posterior provoca irritación y molestia en la rinofaringe. Incluso una simple rinofaringitis
que es viral, en ciertos pacientes suele cursar con odinofagia y con molestia en la rinofaringe, significa que es el
pródromo a un proceso respiratorio.

También puede existir rinorrea hialina transparente y esa es típica de una rinosinusitis cerebro espinal como por
ejemplo a causa de un traumatismo.

Epixtasis.- Es más frecuente que sea posterior.

Dolor relacionado con la deglución: Odinofagia.

Síndrome de Costen: es un trastorno inflamatorio a nivel de la articulación temporomandibular y puede cursar

también con otalgia, porque debido a las ramas del nervio facial, también se puede irradiar su dolor a la parte
cervical y mandibular. Se inflama el cóndilo y la raíz nervios y puede manifestarse como otalgia. En el examen del
oído se ve todo normal pero el dolor será al cerrar la mandíbula. Las personas que tienen mala mordida (mala
disposición dentaria) también van a tener dolor..

El trismo es muy característico cuando el pcte tiene abscesos periamigdalinos.

No toda hipertermia es infecciosa. Generalmente las virales producen hipertermia.

Trastornos de la deglución pueden ser subjetivos (cuando el paciente lo dice o cree) y objetivo (cuando el médico lo
ve).

Tipos de disfagia:

 Disfagia orofaringe voluntaria

 Disfagia esofágica involuntaria
 Disfagia funcional: trastornos neuromusculares, no hay afectación anatómica
 Disfagia orgánica: si hay afectación anatómica.

“Dr lo que siento es un torozón, como un nudo que no me deja tragar” disfagia esofágica inicia con sólidos.

¿Qué es pirosis? La sensación de quemazón

“doctor sentí como algo opresivo en el pecho y un torozón”

Cuando es disfagia progresiva (sólidos, blandos, líquidos) podría pensar en un cáncer.

“Y a veces doctor me va por aquí, no me va por el centro, porque si me va por el centro me engalillo”: Espasmo
laríngeo.

“Dr siento en las mañanas en mal sabor y como que algo me sube y me causa ardor y un torozón”: Enfermedad de
reflujo gastroesofágico.

Personas con demencia senil pueden olvidarse de comer.

Hemorragia: puede ser moderada, o abundante. Es muy importante valorar al paciente en el momento que este
teniendo el cuadro hemorrágico.

Alteraciones en la voz: Cada tono de voz o cada tono que uno escuche, va a notar de donde es la afección.

Cuando hay afectación del piso de la boca: “Voz de patata caliente” se acompaña de sialorrea.

El valor del diagnóstico y la gravedad del ronquido (síntoma clínico) regularmente lo da la persona con la que
duerme el paciente enfermo.

En cuanto a la exploración orofaringea, si es un pcte añoso con prótesis dentaria, hay que pedirle que se la retire.
Tener una buena fuente de luz. Decir la letra “A” sin sacar la lengua, porque si saca la lengua y al poner el depresor
lingual este produce nauseas.