EMILSON

PELA UTI 2 // Evolução Diária

D6 IH / D6 UTI

APACHE IV: 38 pontos/ 11% mortalidade estimada

SOFA: 9

# MOTIVO DO INTERNAMENTO:
- Crise convulsiva + RNC
- TSV + CVE 11/12/19 (UPA)
- Sepse de foco a/e
- FAAR 12/12/19

# COMORBIDADES: Crises convulsivas pós Abcesso intracerebral +AVCi há 9 anos (deficit

sequelar em dimídio D).
#MUC: Metoprolol 50mg 12/12h, Fenitoina 100mg 8/8h

#MEDICAMENTOS
- DVA: não - desligado 14/12
- SEDAÇÃO: não, desligado 12/12/19
- ANALGESIA: morfina

#DISPOSITIVOS
- IOT: sim, 11/12
- CVC: sim, VJD 11/12
- SVD: não, retirado 12/12
- SNE: sim, 11/12

#ATB: D7 Ceftazidima + Vanco (início 11/12, sepse de foco a/e)

#CULTURAS:
- Culturas (AST, Uro, HMC e Cultura de líquor) 11/12: negativas
- Rotina de líquor 11/12: Leuc 4, Hc 1000, 100% MNM, glicose 85, Ptn 74, bacterioscopia
negativa

HDA: Paciente com histórico de abscesso cerebral e necessidade de Craniectomia

descompressiva E com 9 anos de evolução secundário a complicação de abcesso dentário não
tratado, que evoluiu com AVCi e deficit motor a direita, além de crises convulsivas, em uso de
fenitoína 100mg 8/8h. Estava em 7º PO de Alocação de expansor em couro cabeludo
(04/12/19). Deu entrada no dia 11/12 na UPA com febre de ~ 39ºC e crise convulsiva tônico
clõnica. Apresentou ainda TSV com CVE. Evoluiu com trismo após sedação para CVE, sendo
optado por administração de suxametonio + IOT. Admitido neste PA hipotenso, com DVA em
AVP, sem relato de hidantalização na origem. Solicitado TC Crânio (com achado de coleção
meningogaleal frontal E, sem realce pelo meio de contraste), EEG (com atividade irritativa
frontal E), culturas, iniciado Vanco + Ceftazidima. Rotina de líquor sem sinais de infecção. RX
tórax com infiltrado perihilar D, PU inocente. Encaminhado a UTI 2 no dia 11/12 para
tratamento de sepse de foco a esclarecer.

#S: Paciente segue estável hemodinamicamente, sem DVA. Segue em VM. Levado para
realização de Ecocardiograma ontem, sem apresentando agitação e desconforto durante o
exame tendo sido necessário sedação intermitente. Diurese de 1800 ml no período
(estimusado por furosemida), BH +686 BHC +14083ml. Sem febre .

#O: REG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril

Neuro: GLASGOW 7T ( 1+ 1t+ 5) pupilas isocóricas e fotorreagentes
AC: BCNF ritmicas SSA
AP: MV presente, sem RA
ABD: RHA+, flácido, sem dor a palpação , sem massas ou visceromegalias palpáveis
MMII sem edema e sem empastamento de panturrilhas
MMSS: presença de edema +/4

#A: Sepse de foco a/e (Endocardite não descartada)

FAAR revertida
IRA com TGF 12,7 ml/min
Coleção em TC Crânio não sugestivo de processo infeccioso

#CD:
Suspenso vancomicina por 48h
Mantenho ATB
Parecer da NeuroCx (Dr. Alexandre Félix): sem indicação de abordagem pela NeuroCx
Discutido com cx plastica (dr rafael pires: observar evolução caso hiperemia, presença de pus
ou qualquer sinais infeccioso, comunicar equipe da plastica.
Mantenho fenitoina 100mg 8/8h
Mantenho sem sedação
Nefro acompanha
Segue sob cuidados intensivos

__________________________________
EXAMES PRÉVIOS:

TC Crânio 12/12:
IMPRESSÃO:
- Dispositivo expansor de pele extracraniano na alta convexidade frontoparietal paramediana a
direita.
- Pequena coleção de permeio ao complexo meningogaleal frontal a esquerda.
- Sinais de craniectomia frontoparietotemporal à esquerda.
- Área sequelar na região perirrolândica à esquerda.
- Discreta ectasia do sistema ventricular supratentorial.

EEG 11/12: Atividade irritativa frontal E

JAIRA

PELA UTI 2

# MOTIVO DO INTERNAMENTO:
- RNC
- AVE Hemorrárico (hidrocefalia + hemoventrículo( origem Aneurismática ?).

# COMORBIDADES: Hipertensão -tratamento irregular

#MUC: aguardo familiares

#MEDICAMENTOS
- DVA: nao
- SEDAÇÃO: sim, midazolam, 10ml/h
- ANALGESIA: sim, fentanil, 10ml/h

#DISPOSITIVOS
- IOT: sim, 15/12 - Ventania
- CVC: não
- SVD: sim, 15/12
- SNE: não

#ATB: não

# HMA:
Paciente encaminhada do município de Ventania, via central de leitos.
História de rebaixamento do nível de consciência súbito, encaminhada para o hospital de
origem de imediato. Deu entrada no serviço há cerca de 1h30 do ictus ( meio-dia aprox), em
glasgow 3, sendo prontamente intubada, sedada e acoplada a VM. Relato de hipertensão na
admissão, controlada com anti-hipertensivo.
Recebo paciente estável hemodinamicamente, sem dva, normotensa, normocárdica e
normoglicêmica, glasgow3t.
HMP> relato de hipertensão arterial, sem tratamento regular. Aguardo familiares para mais
informações.

# S: Paciente segue estável hemodinamicamente, com dose baixa de noradrenalina. Mantida

sedada, bem acoplada a VM. Sem febre. Diurese de 1450mL. BH +1513 BHC +1851.

# O:
MEG, G3T ( 1+1+1), pupilas isomióticas, com fotorreação, corada, hidratada, eupneica,
acianótica, afebril, pulsos periféricos cheios e amplos
ACV: BCNF, rr,2t,ss
AP: mv+, simétrico bilateralmente , sem RA
Abdome: plano, rha+, flácido a palpação abdominal, não palpo massas e visceromegalias
MMII: extremidades aquecidas, sem edema, sem sinais de empastamento, tec< 2
MMSS: aquecidos e sem edema

A# AVEH
SCA (inversão onda T varias derivações)
Hipocalemia

P#
Reposição de K
Mantenho sedação
Atropina s/n
Solicito TC de crânio de controle
Neurocx acompanha
Segue sob cuidados intensivos
SERGIO

PELA UTI 2 // Evolução diária

D9 IH / D9 UTI

# MOTIVO DO INTERNAMENTO:
- TCE (queda do mesmo nível ) + RNC
- Hematoma subdural agudo D + HSA + HIP + Desvio de linha média
- Fx occipital E
- PO Craniectomia descompressiva e Drenagem de Hematoma Subdural Agudo hemisférico à
direita (09/12/19) >> Dr. Guilherme

# COMORBIDADES: Nega comorbidades. Nega alergias. Cx prévia em coluna vertebral (sic,

filha).
#CHV: Histórico de etilismo
#MUC: Nega

#MEDICAMENTOS
- DVA: não, nora desligada 12/12/19 as 2:00
- SEDAÇÃO: sim - 14/12 20 ml/h
- ANALGESIA: sim, fentanil 5 ml/h

#DISPOSITIVOS
- IOT: sim, 09/12
- CVC: sim, 09/12
- SVD: não, retirado 11/12
- SNE: sim, 09/12

#ATB:
D2 Tazocin (16/12/19)
D1/1 Cefalotina (profilaxia cirúrgica)

#CULTURAS: aguarda

HDA: Paciente trazido vaga zero de Castro, com quadro de queda de mesmo nível hoje, com
FCC em região posterior suturado, levando a rebaixamento de NC, TC crânio com laudo
somente da origem aponta - fratura ociptal a esquerda e hematoma subural frontoparietal
esquerda e temporal a direita, com efeito compressivo importante e desvio contralateral de
estruturas / desvio de linha média.
Paciente, de acordo com a equipe médica, apresentava sinais expressivos de etilismo .
Recebo paciente em IOT, sedado, com acesso venoso periférico, anisocórico (pupila D
midriática, sem fotorreação). Solicito TC crânio e solicitado avaliação da NeuroCx, que realizou
craniectomia descompressiva e drenagem de Hematoma subdural agudo hemisférico à direita
09/12. Encaminhado no POI a UTI 2.

#S: Paciente estável hemodinamicamente, normotenso sem necessidade de dva,

normoglicêmico, 2 picos febris com máxima de 38°C. Diurese 2700 mL, sem estase, BC +6368
Exames laboratoriais dentro da normalidade, sem leucocitose ou aumento de pcr; Apresenta
volumoso quandidade de secreção em VVAA.

#O: REG, normocorado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril

Glasgow 4T, RASS -4, pupilas isomioticas e fotorreagentes
AC: BCNF RCR 2T SS
AP: MV presente,roncos discretos, principalmente em hemitórax esquerdo
ABD: RHA+, flácido, indolor a palpação, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas ou
visceromegalias palpáveis
MMII: Sem edema, sem empastamento, PC adequada.

#A: PO Craniectomia descompressiva + drenagem de HSDA D

Traqueobronquite Bacteriana

#CD:
Aguarda TQT
Desmame VM conforme possibildiades
Neurocx acompanha - se não ocorrer despertar adequado , realizar EEG + TC controle
Mantenho fenitoína
Aguardo cultura de Ast + hemocultura + rx torax
Mantenho ATB
Troco analgesia por morfina
Cuidados Intensivos

__________________________________
EXAMES PRÉVIOS:

TC CRÂNIO 09/12/19
DESCRIÇÃO:
- Aumento de partes moles extracraniano occipital a esquerda com focos gasosos de permeio.
- Fratura occipital esquerda com extensão para o côndilo occipital e canal condilar. Associa-se
hemossinus esfenoidal a esquerda.
- Hematoma subdural frontoparietotemporal a direita com espessura máxima de 15 mm.
- Hematomas intraparenquimatosos nos lobos frontais bilateralmente, a esquerda medindo
cerca de 10 x 10 x 13 mm e a direita medindo cerca de 24 x 15 x 13 mm, este com volume de
2,5 cm³.
- Focos de hemorragia subaracnóide frontoparietal a direita, assim como na foice
interhemisférica, tentório e cerebelar.
- Desvio da linha média com herniação subfalcina e uncal para a esquerda. Mede 16 mm ao
nível do septo pelúcido.
- Redução das dimensões do sistema ventricular direito devido ao efeito de massa supracitado.
- Indefinição dos sulcos cerebrais no hemisfério direito.
- Demais sulcos corticais, cisternas da base e fissuras encefálicas com aspecto e tamanho
habituais.
JOÃO ZACARIAS

PELA UTI 2 // Evolução de Admissão

D2 IH / D2 UTI

APACHE IV: Calcular em 24h

SOFA:

# MOTIVO DO INTERNAMENTO:
- AVCi
- BPNM aspirativa?

# COMORBIDADES: HAS
#MUC: Aguardo familiares

#MEDICAMENTOS
- DVA: não
- SEDAÇÃO: mida 5ml/h
- ANALGESIA: fenta 5ml/h

#DISPOSITIVOS
- IOT: sim, 16/12
- CVC: não
- SVD: sim, da origem
- SNE: não

#ATB: D2 Tazocin (16/12/19)

#CULTURAS: aguarda

HMA: Paciente admitido em leito de emergência, aceito para vaga de UTI pelo Dr. Acassio.
Oriundo de Jaguariaíva com diagnóstico de AVC. Médico do transporte refere que paciente
apresenta cefaleia intensa há 1 semana. Consultas recorrentes no pronto atendimento da
cidade. Piora dos sintomas com RNC na ultima quinta-feira (12/12). Admitido neste PA
hemodinamicamente estável (PA 150x100, FC 101, Sat 90% com venturi 50%, HGT 141), sem
DVA, com glasgow 6T (AO 3 + RV 2 + RM 1), com necesidade de IOT. Durante IOT, presença de
aspirado traqueal com secreção purulenta, roncos difusos na ausculta pulmonar. Encaminhado
a TC crânio, encaminhado a UTI 2 no dia 16/12.

#S: Paciente hemodinamicamente estável, mantido sedado em VM, sem febre. Diurese de
550mL no período.
Laboratoriais: 13600 leucocitos, sem desvio
CKD-EPI: 46,2

#O: REG, normocorado, depletado, anictérico, acianótico, afebril

RASS-5, pupilas isomióticas fotorreagentes
AC: BCNF RCR 2T SS
AP: MV presente, roncos difusos
ABD: RHA+, flácido, indolor a palpação, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas ou
visceromegalias palpáveis
MMII: Sem edema, sem empastamento, PC adequada.

#A:
AVCi
BCP Aspirativa

#CD:
Mantenho ATB
Aguardo culturas
Suspendo sedação, conforme orientação da neurologia
Analgesia com dipirona fixa