Modelo de informe psicológico para violencia familiar en adultos

INFORME PSICOLÓGICO 1284-18 EM-PSI-CSJLN-PJ

DIRIGIDO A : DRA.
SEGUNDO JUZGADO DE FAMILIA
CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LIMA NORTE

EXPEDIENTE NRO. : 4052-18– 2do JF CSJLN

OFICIO NRO. : 1566- 2013 -PSI-CSJLN-PJ

I. DATOS PERSONALES.

APELLIDOS :
NOMBRES :
EDAD :
DNI
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
Lugar de procedencia
DOMICILIO :
TELÉFONO :
GRADO DE INSTRUCCIÓN :
OCUPACIÓN :
ESTADO CIVIL
RELIGION
PERSONA IN LITIS
NOMBRE DE LOS HIJOS : 
VIVE CON :
PSICÓLOGO : Psic. Lic. Xxxx
FECHA DEL INFORME : Lima 29 de Setiembre del 2018, (# sesiones )

ii. TECNICAS APLICADAS

 Observación y entrevista semi estructurada
 Otras pruebas. (verificar validez y confiabilidad)

iii. MOTIVO DE EVALUACION.

Por Orden del 3° Juzgado Especializado de Familia de Lima Norte para el proceso por Violencia Familiar
Maltrato Psicológico - Ley 30364 “Ley para prevenir, sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres
y los Integrantes del Grupo Familiar.

Además Aquí consignar lo que refiere el evaluado entre comillas

III. APRECIACIÓN PERSONAL Y OBSERVACIÓN DE CONDUCTA.

El evaluado es de raza mestiza y de tez trigueña. De contextura mediana, tiene una estatura y peso
aproximados de 1.08 Mt. y 20 Kg., respectivamente. Tiene rostro redondo, cabello corto de color castaño, ojos
pardos oscuros, nariz y boca mediana, labios medianos. Llega a entrevista con adecuado arreglo y aseo
personal.

IV. RESULTADOS ( adultos)

Organicidad y
Aspectos
cognitivos

Personalidad

Estado
Emocional

Familiar

Sexual

Actitud frente al
proceso
(análisis factico)

V. CONCLUSIONES

La guía propone las siguientes conclusiones:

Diagnostico consignar signos y síntomas actuales de la presunta victima y relacionarlas

con el evento violento
CIE 10 CLASIFICACION DIAGNOSTICA (VER ANEXO 8)
 Reacción o estresa agudo,
 Trastornos de adaptación (f43.2)
 Trastorno de estrés post traumatico (F43.1)

O CONCLUSIONES CLINICO FORENSES

AFECTACION EMOCIONAL
 REACCION ANSIOSA SITUACIONAL
NO SE EVIDENCIA INDICADORES DE AFECTACION
EMOCIONAL
Deben ser compatibles al hecho o evento violento
Evento Hecho o conjunto de situaciones que han sido denunciados como violencia
violento: y que son motivo de investigación, ej. Evento único de agresión, conflictos
de pareja, conflictos de intereses dinámica de violencia familiar entre otros.
Personalidad Describir los rasgos, aspectos del carácter y de la personalidad, considerar
criterios cie 10
Vulnerabilidad Identificar la existencia de o ausencia de vulnerabilidad y factores de riesgo,
o riesgo (ver anexo 6d)
Respuestas a Perfil de personalidad, valoración de daño psíquico, grado de peligrosidad,
otros etc.
requerimiento
Modelo de informe psicológico para violencia familiar en niños
INFORME PSICOLÓGICO PARA NIÑOS

DIRIGIDO A : DRA.
SEGUNDO JUZGADO DE FAMILIA
CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LIMA NORTE

EXPEDIENTE NRO. : 4052-18– 2do JF CSJLN

OFICIO NRO. : 1566- 2018 -PSI-CSJLN-PJ

II. DATOS PERSONALES.

APELLIDOS :
NOMBRES :
EDAD :
DNI
FECHA DE NACIMIENTO :
LUGAR DE NACIMIENTO :
Lugar de procedencia
DOMICILIO :
TELÉFONO :
GRADO DE INSTRUCCIÓN :
OCUPACIÓN :
ESTADO CIVIL
RELIGION
PERSONA IN LITIS
Nombre del adulto acompañante (indicar vinculo)
Nombre de la Madre 
Nombre del Padre 
NOMBRE DE LOS Hermanos : 
VIVE CON :
PSICÓLOGO : Psic. Lic. xxx
FECHA DEL INFORME : Lima 28 de Setiembre del 2018

ii. TECNICAS APLICADAS

 Observación y entrevista semi estructurada

 Otras pruebas. (verificar validez y confiabilidad)
 Si es menor de 3 años o no habla bien, solo vineland

iii. MOTIVO DE EVALUACION.

Por Orden del ……Juzgado de Familia de la Corte Superior de Justicia de Lima Norte para el proceso
por Violencia familiar

Además Aquí consignar lo que refiere el evaluado entre comillas

V. APRECIACIÓN PERSONAL Y OBSERVACIÓN DE CONDUCTA.

  Apariencia,
 Manifestaciones socioculturales observables
 Conciencia,
 Orientación, atencion leguaje
 Expresa su emociones,
 Si hay coherencia consistencia del relato ,
 correlato afectivo

VI. RESULTADOS.

Área visomotora

Area cognitiva,
.

Estado
Emocional

.
Familiar

Sexual

Actitud frente al
proceso
(análisis factico)

V. CONCLUSIONES

Diagnostico Sintomatología actual de la presunta victima relacionada con el evento

violento (anexo 5)

Manifestación de Considerar un hecho o conjunto de situaciones, que genera maltrato en

maltrato base al análisis del relato brindado por NNA (ej, evento único de agresión,
conflictos de terceros, dinámica de violencia, entre otros, (ver anexo 5)
Área Describir las características comportamentales sociales, emocionales,
socioemocional autoestima, nivel de tolerancia a la frustración, etc.
Vulnerabilidad o Señalar si existe o n vulnerabilidad o riesgo,
riesgo
Responder al
requerimiento
solicitado
recomendaciones Terapia psicológica, evaluación psiquiátrica, evaluación social, otros.

Instrumentos de evaluación sugeridos por la guía

Pruebas de  Test gestáltico visomotor de Bender
organicidad  Teste de retención visual de Benton
 Mini mental test
 Tes de Organización perceptiva de Santucci
Tests o escalas de  Test de Barsit (barranquilla)
inteligencia  Test de Dominó
 Test de la figura completa de Roy Osterrrieth
 Test de Matrices progresivas de RAven
 Escala de Inteligencia de Standford &Binet
 Escala de inteligencia de Weschsler
 Test de Vocabulario de Imágenes de Peabody
 Test de Inteligencia No verbal TONI-2
Test o escalas de  Inventario Clínico Multiaxial de Millon
personalidad  Inventario de Estilos de personalidad ee Millon MIPS
 Inventario Clínico para adolescentes de millón MACI
 Inventario Multifasico de Personalidad de Minnesota
 Test 16 PF de Catell
 Inventario de Personalidad Eysenk y Eysenk
 Cuestionario de Personalidad de Eysenk RPQ-R
 Test de Eysenk para niños
 Test de la figuras humana de Karen Machover
 Test de la Persona bajo la lluvia
 Cuestionario de Personalidad Situacional CPS
 Inventario de personalidad dneo revisado (neo pi r)
 Inventario de Evaluación de la Peronaldiad PAD
TEST O Escalas  Escala de Depresión de Hamilton
de área emocional  Inventario de Ansiedad Estado RASGO STAI
 Inventario de Expresion de Ira Estado rasgo STAX1-2
 Escala autoaplicada de Depresion de Zung
 Escala autoaplicada de ansiedad de Zung
 Inventario de Depresion de Beck
 Escala de Agresividad de Buss Durkee
 Pruebas de Autoestima 25
 Inventario de Cociente Emocional de baron ICE
 Cuestionario de Impulsividad de Barrat
 Test de la Persona bajo la lluvia
 Test del HTP (casa árbol persona)
 Inventario del desajuste del Comportamiento psicosocial
para niños
 Test Autoevaluativo Multifactorial de adaptación e
inadaptación (TAMAI)
 Test conociendo mis emociones
Tests del clima  Escala de Evaluación de Cohesión y adaptabilidad familiar
familiar  FACESIII
 Escala de Clima Social Familiar
 Test de la familia de Corman