G O B I E R N O D E P U E R TO R I C O

D E P A R T A M E N T O D E E D U C AC I Ó N
PROGRAMA DE AYUDA AL E M P L E AD O
TEL.: (787) 773-2687
AR-MED-4
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LEY ADA

SOLICITUD DE EVIDENCIA MÉDICA

A: MÉDICOS Y FUENTES DE TRATAMIENTO

Re: Acomodo Razonable de:

____________________________

Con el propósito de cumplir con las disposiciones reglamentarias de la “American With Disabilities Act” (Ley
Pública Núm. 101-366 del 26 de julio de 1990: ADA), hemos diseñado un formulario para obtener
información médica que documente las condiciones, impedimentos físicos o mentales que afectan las
actividades laborales de su paciente.

La información ofrecida será utilizada para fines de determinar si la condición o impedimento del empleado
cumple con los requerimientos de la citada Ley para un “acomodo razonable”. En el proceso de calificar al
empleado, necesitamos documentar una condición severa y permanente que afecte las funciones esenciales
de vida. La información obtenida se incorpora a cualquier otra recomendación médica que nos permita
hacer ajustes adecuados en el escenario laboral del empleado(a).

Instrucciones:

1. Considere el historial médico, la cronología de los hallazgos y la duración o permanencia de

cualquier limitación física y mental para desempeñar las funciones esenciales de su trabajo.

2. Marque el encasillado más adecuado.

3. Responda a las preguntas relacionadas con la habilidad del empleado para ejercer sus funciones.

4. Identifique los hallazgos médicos particulares que justifican la condición de cualquier limitación:
Ejemplos: Los hallazgos de exámenes físicos, radiografías, resultados de laboratorios, historial de
síntomas, etc.

5. La pregunta #7, si aplica, es en relación a una condición emocional.

6. Conteste las preguntas en palabras sencillas y en español, en la medida en que sea posible.

7. Si necesita información adicional o para discutir cualquier situación en beneficio de su cliente,

puede llamar al (787)773-2687.

Su cooperación será de gran ayuda a su paciente. Éste es responsable de asumir el costo, si existiera
alguno.

Nota: La información que usted ofrece está protegida por La ley de Confidencialidad y Privacidad Federal y
cumple con los requisitos de la Ley HIPAA y la Ley ADA. La misma se compartirá con el empleado.
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EVALUACIÓN MÉDICA

Nombre: ______________________________ Seguro Social: _____________________

Síntomas o quejas principales:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Diagnóstico: ___________________________________________________________________

El paciente ha estado bajo su cuidado médico por dicha condición desde:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

La condición se considera Temporera Permanente

Si es temporera, estime el tiempo: _________________________________

Es importante que sea preciso al identificar los hallazgos médicos en aquellos aspectos que
reducen la capacidad física del empleado para realizar funciones en su puesto. Este documento
es oficial y fue solicitado voluntariamente por el empleado.

1. ¿La actividad de “levantar o cargar” está afectada por alguna condición o

impedimento?

Sí No

De contestar “Sí” ¿cuántas libras puede el empleado levantar o cargar?: _________ libras

¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. ¿La actividad de “pararse o caminar” está afectada por alguna condición o

impedimento?
Sí No

De contestar “Sí” ¿cuántas horas de un día laborable de ocho (8) horas puede caminar o
estar parado?
Total: __________horas Sin interrupción____________
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¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. ¿Se afecta al estar “sentado” por la condición o impedimento?

Sí No

De contestar “SI” ¿Cuántas horas de un día laborable de ocho (8) horas puede estar sentado
el empleado?

Total:__________horas Sin interrupción ____________

¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ¿Con que frecuencia puede el empleado realizar las siguiente actividades?

Actividad Frecuentemente Ocasionalmente Nunca

1. trepar, subir, encaramarse
2. balance, equilibrio
3. doblarse, inclinarse
4. agacharse
5. arrodillarse
6. hablar

¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. ¿Están afectadas las siguientes actividades por la condición o impedimento?

Actividad SÍ NO

1. alcanzar
2. palpar
3. empujar
4. halar
5. destrezas manuales
6. ver
7. leer
8. escuchar
9. hablar
10. respirar
11. cuidado personal
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¿Cómo están afectadas las actividades marcadas “SÍ” con las tareas que realiza el empleado?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. ¿Cuáles de las siguientes restricciones ambientales son causadas por la condición o

impedimento?

Restricciones Sí No
1. alturas
2. mover maquinarias
3. temperaturas extremas
4. polvo
5. ruido
6. humo
7. humedad
8. vibración
9. químicos
10. otro (especifique)

¿Cómo afectan las restricciones marcadas “SÍ” con las tareas que realiza el empleado?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

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7. ¿Tiene la persona un impedimento en la concentración mental, en la habilidad para
seguir instrucciones o en la habilidad para relacionarse?

Sí No

Si contesta “SÍ” ¿cómo se afectan las tareas que realiza el empleado?

___________________________________________________________________________
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¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

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8. Informe cualquier otra actividad laboral que sea afectada por la condición o
impedimento e indique cómo le afecta la misma.
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¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?

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9. ¿Está recibiendo el empleado tratamiento médico para la condición que presenta?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa, en qué consiste el tratamiento y por cuánto tiempo.

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De acuerdo a la evaluación médica, qué tareas no pueden ser realizadas por el empleado.
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___________________________________________________________________________
Recomendaciones:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Firma del médico: _______________________ Núm. de Licencia: _____________________

Nombre del médico: _____________________ Especialidad: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

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Teléfono: ________________________ Fecha: _______________________________

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INFORMACIÓN MÉDICA
LEY ADA

Autorización para Solicitar Información Médica

Yo________________________, autorizo al Programa de Ayuda al Empleado a

solicitar y obtener toda la información médica que sea necesaria. La misma se
utilizará para evaluar si la condición o impedimento cumple con los
requerimientos de la “American With Disabilities Act” (ADA) para un acomodo
razonable. La evidencia debe documentar una condición severa y permanente.
Si no satisface los requisitos anteriores, la información médica se integrará en el
proceso como recomendación que tomaremos en cuenta para efectuar el
acomodo o cualquier otro ajuste que proceda.

_________________________ __________________________
Firma Fecha

_________________________
Seguro Social

Esta autorización estará vigente por un término de seis (6) meses.