CAPÍTULO 9

Aborto

ABORTO ESPONTÂNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 uma razão de 1,5 para os sexos masculino/feminino nos abor­
ABORTAMENTO RECORRENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 tos precoces (Benirschke e Kaufinann, 2000). Após o primeiro
trimestre, a taxa de abortos e incidência das anomalias cromos­
ABORTO INDUZIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 sômicas diminui.
CONTRACEPÇÂO APÓS ABORTAMENTO OU ABORTO . . . . . . . . . . . . . . 234 A hemorragia na decídua basal, com necrose do tecido
adjacente, geralmente acompanha o abortamento precoce.
Nesses casos, o ovo se desprende, o que estimula as contrações
uterinas que resultam na expulsão. Quando o saco gestacional
é aberto, um pequeno feto macerado é geralmente encontrado
A palavra aborto deriva do latim aboriri - fracassar. De envolto por líquido, ou alternativamente não há feto - o cha­
acordo com o Novo Dicionário Oxford Conciso (2002), mado ovo anembrionado.
aborto é o nascimento prematuro antes que seja possível o
nascimento vivo, sendo neste sentido, sinônimo de aborta­
menta. Também significa o término induzido de uma gra­ Incidência
videz para destruir o feto. Embora ambos os termos sejam A prevalência do aborto espontâneo varia de acordo com a
usados de maneira intercambiável no contexto médico, o diligência empregada na sua identificação. Por exemplo, Wil­
uso popular da palavra aborto por leigos implica o término cox e colaboradores (1988) estudaram 221 mulheres saudáveis
deliberado da gravidez. Por isso, muitos preferem o termo durante 707 ciclos menstruais. Tais autores mostraram que
abortamento para se referir à perda fetal espontânea antes 31% das gravidezes eram perdidos após a m i plantação. De
da viabilidade. Para aumentar a confusão, o amplo uso do modo importante, uti l izando ensaios altamente específicos para
ultrassom (US) e a medição dos níveis séricos de gonadotro­ concentrações mínimas da fração beta da gonadotropina cori­
pina coriônica humana permitem a identificação de gravi­ ônica humana materna (�-hCG), 66% dessas perdas precoces
dezes extremamente iniciais juntamente com os termos para foram qualificados como clinicamente silenciosos.
descrevê-las. São alguns exemplos a perda gestacionalprecoce Vários fatores influenciam a taxa de aborto espontâneo, mas
ou folha gestacional inicial. Em todo este livro, empregamos ainda não se sabe se os clinicamente silenciosos são afetados por
os referidos termos em um momento ou em outro. alguns destes fatores. Por exemplo, o abortamento clinicamente
A duração da gravidez também é usada para definir e classi­ aparente aumenta de acordo com a paridade assim como com
ficar os abortos para fins estatísticos e legais (ver o Cap. 1). Por as idades materna e paterna (Gracia, 2005; Warburton, 1964;
exemplo, o National Center for Health Statistics, os Centers Wilson e cols., 1986). A frequência duplica de 12% em mulhe­
for Disease Control and Preventions (CDC) e a Organização res com menos de 20 anos para 26% em mulheres com mais de
Mundial de Saúde definem aborto como o término da gravi­ 40. Para a mesma comparação das idades paternas, a frequência
dez antes de 20 semanas de gestação ou com o feto que nasce aumenta de 12% para 20%. Entretanto, não se sabe se os abor­
pesando menos de 500 g. Apesar disso, as definições variam tamentos clinicamente silenciosos são igualmente influenciados
amplamente de acordo com as leis estaduais. pela idade e paridade.
Embora os mecanismos responsáveis pelo aborto não sejam
sempre aparentes, durante os três primeiros meses de gravidez
ABORTO ESPONTÂNEO a morte do embrião ou feto quase sempre precede a expulsão
espontânea. Assim, encontrar a causa do aborto precoce envolve
Mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem nas primeiras avaliar a causa da morte fetal. Nas perdas mais tardias, o feto
12 semanas. Como mostrado na Fig. 9-1, pelo menos 50% geralmente não morre antes da expulsão, sendo buscadas outras
resultam de anomalias cromossômicas. Também parece haver explicações.
216 Anteparto

60 abortamento recorrente (American College of Obstetricians

and Gynecologists, 2001). As trissomias autossômicas de todos,
�

�
� 50
o exceto o cromossomo 1, foram identificadas em abortos, sendo
"'
('(!
aquelas com autossomos 13, 16, 18, 21 e 22 as mais comuns.
o
40 Bianco e colaboradores (2006) descreveram recentemente que
E
<O
"'"' um abortamento anterior aumentava o risco de aneuploidia
o 30 fetal subsequente de um risco basal de 1,39% para 1 ,67% em
E
e quase 47.000 mulheres. Dois ou três abortam anteriores
entos
o
"' 20 aumentavam esse risco para 1,84% e 2,18%, respectivamente.
monossomia X (45,X) é
.!!!
(ij A a anormalidade cromossômica
E 10 específica mais comum, causando a síndrome de Turner, que
o
c:
<( geralmente resulta em aborto e menos frequentemente meni­
o nas nascidas vivas (Cap. 12). De modo contrário, a monossomia
Primeiro Segundo Terceiro
autossômica é rara e n
i compatível com a vida.
trimestre t ime e
r str trime tre
s
A triploidia é frequentemente associada à degeneração
FIGURA 9-1 Frequência das anomalias cromossômicas em abortos e placentária hidrópica (molar) (Cap. 11). As molas hidatifor­
natimortos durante cada trimestre. São mostradas as porcentagens
mes incompletas (parciais) podem ser triploides ou trissômicas
aproximadas para cada grupo. (Dados de Eiben, 1990; Fantel, 1980;
Warburton, 1980; e cols.) apenas para o cromossomo 16. Embora o aborto desses fetos
em geral ocorra precocemente, os poucos que se desenvolvem
por mais tempo apresentam malformações grosseiras. As idades
materna e paterna avançadas não aum entam a incidência da
Fatores fetais triploidia.
Os abortos espontâneos precoces comumente apres uma entam Os abortos tetraploides raramente nascem vivos, sendo com
anormalidade do desenvolvimento do zigoto, embrião, feto ou, mais frequência abortados nas fases iniciais da gestação.
às vezes, placenta. Dos
1.000 abortos espontâneos analisados As anormalidades das estruturas cromossômicas raramente
por Hertig e Sheldon (1943), 50% possuíam um embrião dege­ causam abortos. Alguns fetos nascidos vivos com uma translo­
nerado ou ausente - o ovo anembrionado descrito anterior­ cação balanceada podem ter aparência normal como discutido
mente. Em 50 a 60% dos embriões abortados espontaneamente adiante.
e fetos precoces, as anormalidades nos números cromossômicos
são responsáveis pela maior parte das perdas (Tabela 9-1). Os Aborto euploide
erros c A •
romossormcos tornam-se menos comuns com o avanço Os fetos cromossomicamente normais tendem a ser abortados
da gravidez, sendo encontrados em aproximadamente 33% das mais tardiamente na gestação do que os com aneuploidia. Por
perdas do segundo trimestre, mas em apenas 5% dos natimor­ exemplo, embora 75% dos abortos aneuploides tenham ocor­
tos do terceiro trimestre (ver o Cap. 29). rido antes de 8 semanas, os abortos euploides tiveram um pico
em aproximadamente 13 semanas {Kajii, 1980). A incidência
Aborto aneuploide dos abortos euploides aumenra acentuadamente após a idade
Aproximadamente 95% das anormalidades cromossômicas são materna ultrapassar os 35 anos (Stein e cols., 1980).
causados por erros da gametogênese materna, e 5% de erros
paternos Oacobs e Hassold, 1980). Os encontrados menos
comumente nos abortos são listados na Tabela 9-1. Fatores maternos
A trissomia autossômica é a anomalia cromossômica mais As causas dos abortos euploides são pouco compreendidas,
frequentemente identificada nos abortamentos do primeiro tri­ embora vários distúrbios clínicos, condições ambientais e
mestre. Embora a maioria das trissomias resulte de não disjunções anormalidades do desenvolvimento tenham sido implicados.
isoladas, os rearranjos cromossômicos estruturais balanceados Ani fluência bem conhecida da idade materna foi discutida
estão presentes em um dos parceiros em 2 a 4% dos casais com anteriormente.

TABELA 9-1 Achados cromossômicos nos abortos

Incidência em porcentagem
Estudos cromossômicos Kajii e cols. (1980) Eiben e cols. (1990) Simpson (1980)
Normal (euploide)
46,XY e 46,XX 46 51 54
Anormal (aneuploide)
Trissomia autossômica 31 31 22
Monossomia X (45,X) 10 5 9
Triploidia 7 6 8
Tetraploidia 2 4 3
Anomalia estrutural 2 2 2
Trissomia dupla ou tripla 2 0,9 0, 7

Infecções
De acordo com o American College ofObstetricians and Gyne­
cologists (2001), as n
i fecções são uma causa rara do aborto pre­
coce. Mesmo no estudo de mulheres diabéticas dependentes de
i sulina, supostamente mais suscetíveis à n
n i fecção, Simpson e
colaboradores (1996) não encontraram evidências de aborta­
menta induzido pela infecção.
Vários tipos de infecção foram estudados. Por exemplo,
embora a Brucella abortus e Campylobacterfetus causem abor­
tos em bovinos, não provocam aborto em humanos (Sauerwein
e cols., 1 993). Também não há evidências de que a Listeria
monocytogenes ou Chlamydia trachomatis estimulem abortos em
humanos (Feist, 1999; Osser, 1996; Paukku e cols., 1999). Em
um estudo prospectivo, a infecção pelo herpesvírus simples na
gravidez inicial igualmente não aumentou a n
i cidência (Brown
e cols., 1997). As evidências de que o Toxoplasma gondii causa
aborto em humanos permanecem inconclusivas.
Os dados a respeito de uma associação entre algumas
outras ni fecções e o aumento do número de abortos são
conflitantes. Por exemplo, Quinn e colaboradores (1983ab)
forneceram evidências sorológicas que apoiam o papel do
Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. Temmerman e
colaboradores (1992) não encontraram associação entre Myco­
plasma e aborto espontâneo. Eles mostraram que o aborto está
associado, de maneira independente, à evidência sorológica de
i fecções pela sífilis e HIV-1, bem como à colonização vaginal
n
com estreptococos do grupo B. Diferentemente, van Benthem
e colaboradores (2000) relataram que as mulheres tinham o
mesmo risco de aborto espontâneo antes e depois de desenvol­
verem a infecção pelo HN. Oakeshott e colaboradores (2002)
relataram uma associação entre o abortamento do segundo
trimestre (mas não do terceiro) e a presença de vaginose bacte­
riana (ver o Cap. 59).
Doenças crônicas debilitantes
Os abortos precoces raramente são secundários às doenças
crônicas debilitantes como a tuberculose e carcinomatose.
Entretanto, o espru celíaco, tem sido relatado como causa da
i fertilidade masculina e feminina, bem como de abortos recor­
n
rentes (Sher e cols., 1994).
Anormalidades endócrinas
Hipotireoidismo.A deficiência grave de iodo pode estar asso­
ciada a abortamentos (Castaííeda e cols.; 2002). A deficiên­
cia do hormônio tireoidiano é comum em mulheres; sendo
geralmente causada por doença autoimune, mas os efeitos do
hipotireoidismo na gestação n
i icial não foram adequadamente
estudados. Os autoanticorpos contra a tireoide isoladamente
estão associados à incidência elevada de abortamento (Abram­
son e Stagnaro-Green, 2001 ; Poppe e cols., 2008). Como dis­
cutido adiante, existem dados, menos convincentes, de que
mulheres com abortamento recorrente teriam maior incidência
de anticorpos antitireoidianos do que os controles normais.
Diabetes melito
As taxas de aborto espontâneo e grandes malformações congêni­
tas são maiores nas mulheres com diabetes dependente de insu­
lina. O risco parece estar relacionado com o grau do controle
metabólico no n
i ício da gravidez. Em um estudo prospectivo,
Aborto 217
Mills e colaboradores (1988) relataram que o controle glicêrnico
excelente nos primeiros 21 dias após a concepção resultou em
uma taxa de abortamento semelhante à encontrada em mulhe­
res sem diabetes. Entretanto, o controle glicêrnico ruim resul­
tou em maior taxa de aborto. O diabetes manifesto é uma causa
da perda gestacional recorrente, tendo Craig e colaboradores
i cidência de resistência à insulina nes­
(2002) relatando maior n
sas mulheres. Isto é discutido com mais detalhes adiante.
Nutrição
A deficiência de qualquer nutriente na dieta ou deficiência
moderada de todos os nutrientes não parece ser uma causa
m
i portante de aborto. Mesmo nos casos extremos, a hiperêmese
gravídica com perda significativa de peso raramente é seguida
por aborramento. Em um estudo, Maconochie e colaboradores
(2007) encontraram um baixo risco em mulheres que n
i geriam
diariamente frutas e verduras frescas.
Uso de drogas e fatores ambientais
Diferentes agentes foram relatados como associados à maior
n
i cidência de abortos.
Tabaco. O fumo está associado ao maior risco de aborto
euploide (Kline e cols., 1980). Dois estudos sugeriram que o
risco de aborto aumenta de maneira linear de acordo com o
número de cigarros fumados por dia (Armstrong e cols., 1992;
Chatenoud e cols., 1998). Entretanto, estudos subsequentes
não confirmaram esta associação (Maconochie, 2007; Rasch,
2003; Wisborg e cols., 2003).
Álcool. O aborto espontâneo e as anomalias fetais podem resul­
tar do uso frequente do álcool durante as primeiras 8 semanas
de gravidez (Floyd e cols., 1999). O risco parece estar relacio­
nado com a frequência e dose (Armstrong e cols., 1992). O
baixo consumo de álcool durante a gravidez não estava asso­
ciado ao risco significativo de aborto (Kesmodel e cols., 2002;
Maconochie e cols., 2007).
Cafeína. Arrnstrong e colaboradores (1992) relataram que
as mulheres que consomem pelo menos 5 xícaras de café por
dia possuem um risco discretamente elevado de aborto e que,
acima deste limite, o risco está linearmente correlacionado.
De maneira semelhante, Cnattingius e colaboradores (2000)
observaram risco significativamente elevado de aborto apenas
nas mulheres que consumiram pelo menos 500 mg de cafeína
por dia - aproximadamente equivalente a 5 xícaras de café.
Klebanoff e colaboradores (1999) relataram que as gestantes
em que os níveis do metabólito da cafeína paraxantina eram
extremamente elevados, provocando um risco 2 vezes maior de
aborramento. Eles concluíram que o consumo moderado de
cafeína era pouco provável de causar aborto espontâneo.
Radioterapia. Nas doses terapêuticas administradas para tratar
o câncer, a radiação é certamente um abortivo (ver o Cap. 41).
Embora as doses mais baixas sejam menos tóxicas, a dose em
humanos para causar aborto não é precisamente conhecida. De
acordo com Brent (1999), a exposição a menos de 5 rads não
aumenta o risco de abortamento.
218 Anteparto
Contraceptivos. Os contraceptivos orais ou agentes espermici­
das usados em cremes e geleias não estão associados a maior taxa
de abortamento. Entretanto, quando os dispositivos intrauteri­
nos não são capazes de prevenir a gravidez, o risco de aborto,
especificamente o de aborto séptico, aumenta substancialmente
(ver o Cap. 32).
Toxinas ambientais. A avaliação precisa da relação entre expo­
sição ambiental e abortamento representa um desafio. Pode ser
difícil medir a n
i tensidade e duração da exposição, havendo
poucas informações para culpar ou absolver, de maneira conclu­
siva, qualquer agente. Alguns estudos, como os realizados por
Barlow e Sullivan (1982), concluíram que o arsênico, chumbo,
formo!, benzeno e óxido de etileno possivelmente causam abor­
tamentos. Terminais de exibição de vídeo e a exposição aos seus
campos eletromagnéticos não n i fluenciam, de maneira adversa,
as taxas de abortamentos (Schnorr e cols., 1991). Do mesmo
modo, não foram encontrados efeitos decorrentes da exposição
ocupacional à US (Taskinen e cols., 1990). O risco elevado de
abortamento havia sido descrito em assistentes odontológicos
expostos a 3 ou mais horas de óxido nitroso por dia em con­
sultórios com equipamento para reinalação (Rowland e cols.,
1995). Antes do uso deste equipamento, Boivin (1997) con­
cluiu que as mulheres expostas a gases anestésicos no ambiente
ocupacional tinham maior risco de abortamento. Em outra
meta-análise, Dranitsaris e colaboradores (2005) identifica­
ram um pequeno aumento do risco de aborto espontâneo em
mulheres da equipe que trabalhavam com agentes quimioterá-
. . , .
piCOS CltOtOXICOS.
Fatores imunológicos
Vários distúrbios mediados pelo sistema imunológico estão
associados à perda gestacional precoce. Muitos tendem a ser
repetitivos, sendo considerados abortamentos recorrentes (ver
adiante).
Trombofilias hereditárias
Alguns distúrbios genéticos da coagulação sanguínea podem
aumentar o risco de tromboses arterial e venosa. As trombo­
filias mais bem-estudadas são causadas por mutações de genes
do fator V Leiden, protrombina, antitrombina, proteínas C e
S, bem como metilenotetraidrofolato redutase (hiper-homocis­
teinemia). Como estão mais comumente associados ao aborta­
mento recorrente, são abordados adiante.
Cirurgia materna
A cirurgia pélvica ou abdominal não complicada, realizada
durante a gravidez inicial, não parece aumentar o risco de
aborto. Os tumores ovarianos são geralmente removidos
sem interferir na gravidez (ver o Cap. 4). Uma exceção
importante envolve a remoção precoce do corpo lúteo ou
do ovário no qual está localizado o corpo lúteo. Se realizada
antes de 1 O semanas de gestação, indica-se a administra­
ção suplementar de progesterona; sendo realizada entre 8 e
10 semanas, será necessária apenas uma injeção intramuscu­
lar de 150 mg de 17-hidroxiprogesterona caproato imedia­
tamente após a cirurgia. Se o corpo lúteo for removido entre
6 e 8 semanas, duas doses adicionais deverão ser administra­
das 1 e 2 semanas após a primeira dose.
Traumatismo
Supostamente, o grande traumatismo abdominal pode causar um
aborto; o que, entretanto, é raro. Quaisquer efeitos do traumatismo
menor são difkeis de avaliar. Em geral, o traumatismo contribui
minimamente para a n i cidência do aborto (ver o Cap. 42).
Defeitos uterinos
Defeitos uterinos adquiridos. Os leiomiomas uterinos gran­
des e múltiplos são comuns, podendo causar abortamento. Na
maioria dos casos, a localização é mais importante do que o
tamanho (ver o Cap. 40). As sinequias uterinas - sindrome
de Asherman - geralmente resultam da destruição de gran­
des áreas de endométrio durante a curetagem. A histerossal­
pingografia pode mostrar múltiplos defeitos característicos do
preenchimento, embora a histeroscopia seja mais precisa para
o diagnóstico. Com a gravidez subsequente, a quantidade de
endométrio restante pode ser nsuficiente
i para sustentar a gra­
videz, e o aborto pode ocorrer.
Defeitos do desenvolvimento uterino. A formaçãoanormal
do duto mülleriano ou os defeitos de fusão podem ocorrer de
maneira espontânea ou após a exposição uterina ao dietilestil­
bestrol (DES) (ver o Cap.40). Embora possam causar perda no
meio da gestação bem como outras complicações gestacionais e
nascimentos prematuros, ainda é controverso se os defeitos ute­
rinos causam abortamento precoce. Como discutido adiante,
os procedimentos corretivos para prevenir o aborto, se reali­
zados, devem ocorrer como última tentativa, e havendo total
compreensão de que podem não ser eficazes (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2001).
Incompetência do colo uterino
Descreve uma entidade obstétrica caracterizada por dilatação
cervical indolor no segundo trimestre, podendo ser seguida por
prolapso e herniação de membranas para o nterior
i da vagina
bem como, posteriormente, expulsão de feto imaturo. Se não
for tratada eficazmente, esta sequência poderá se repetir em
fUturas gestações.
Infelizmente, as mulheres com gestações que abortam no
segundo trimestre com fiequência possuem história e achados clí­
nicos que dificultam distinguir a incompetência cervical verdadeira
das outras causas da perda gestacional no segundo trimestre. Mac­
Naughton e colaboradores (1993) estudaram quase 1.300 mulhe­
res com histórias não clássicas de incompetência cervical. Em um
estudo randomizado, tendo como resultado primário partos antes
de 33 semanas, a cerclagem mostrou-se benéfica, embora margi­
nalmente. Especificamente, 13% das mulheres do grupo tratado
com cerclagem deram à luz antes de 33 semanas em comparação
com 17% das mulheres no grupo não submetido à cerclagem.
Dito de outra maneira, para cada 25 procedimentos de cerclagem
foi possível prevenir um nascimento antes de 33 semanas.
Recentemente, tem havido interesse no uso da US trans­
vaginal para identificar a incompetência cervical. Algumas
características, primariamente o comprimento da cérvice,
quando verificadas na metade da gravidez, podem prever o
parto pré-termo. Outra anormalidade cervical é chamada de
afunilamento, a herniação das membranas para o interior do
orifício nterno
i dilatado, mas com o orifício externo fechado
(Owen e cols., 2003).

A relevância clínica de tais alterações cervicais não é intei­
ramente compreendida. Três estudos randomizados com a rea­
lização de cerclagem que avaliaram estas mulheres, revelaram
resultados conflitantes. Rust e colaboradores (2001) rando­
mizaram 1 1 3 mulheres com comprimento cervical ni ferior a
25 mrn ou com afUnilamento substancial para serem submeti­
das à cerclagem ou conduta expectante. A incidência do parto
pré-termo foi de 35% no grupo submetido à cerclagem e 36%
no grupo-controle. Em um segundo estudo, To e colaboradores
(2004) distribuíram aleatoriamente 253 mulheres para a reali­
zação de cerclagem, relatando que o risco de parto pré-termo
não foi significativamente reduzido. O terceiro estudo, reali­
zado por Althuisius e colaboradores (2001) randornizou apenas
35 mulheres, mas os resultados sugeriram que a cerclagem pode
ser benéfica. Pelo menos dessa vez, o uso da US para o diagnós­
tico da incompetência cervical não foi recomendado.
Etiologia. Embora a causa da n
i competência cervical seja obs­
cura, é possível que esteja relacionada com o traumatismo ante­
rior do colo uterino como a dilatação e curetagem, conização,
cauterização ou amputação. Em um estudo de coortes baseadas
na população norueguesa envolvendo mais de 15.000 mulheres
que haviam sido submetidas à conização cervical, Albrechtsen
e colaboradores (2008) relataram um risco 4 vezes maior de
perda da gestação antes de 24 semanas. Chasen e colaboradores
(2005) relataram que a dilatação e esvaziamentos anteriores (dil.
e esv.) ou a dilatação e extração (dil. e ext.) após 20 semanas não
aumentavam a probabilidade de n i competência cervical. Em
outros exemplos, o desenvolvimento cervical anormal, como o
desenvolvimento após a exposição a DES n
i traútero, pode ser
importante (ver Cap. 40).
Avaliação e tratamento. Sendo confirmada, a n
i competência
cervical clássica deve ser tratada com cerclagem, que reforça
cirurgicamente o colo fraco por meio de suturas em "bolsa de
tabaco". Sangramento, contrações uterinas ou ruptura de mem­
branas são geralmente contraindicações à realização da cercla­
gem. A US deve ser realizada para confirmar a presença de feto
vivo e excluir as grandes anomalias fetais. As amostras cervicais
devem ser testadas quanto às n
i fecções por gonorreia e clamídia,
devendo estas e outras infecções cervicais óbvias serem tratadas.
As relações sexuais devem ser evitadas pelo menos 1 semana
antes da e após a cirurgia.
A cerclagem é idealmente realizada profilaticamente antes
da dilatação cervical, o que, em alguns casos, não é possível, pre­
cisando a cerclagem de resgate ser realizada de maneira urgente
após o colo ter sido detectado como dilatado ou apagado. A
cerclagem eletiva geralmente é realizada entre 12 e 16 semanas,
mas há discussão sobre até quando uma cerclagem de urgência
pode ser realizada. Na verdade, quanto mais avançada a gravi­
dez, maior o risco de que a intervenção cirúrgica estimule o tra­
balho de parto prematuro ou a ruptura de membranas. Embora
isto não esteja baseado em evidências, em geral não realizamos
a cerclagem após aproximadamente 23 semanas; entretanto,
outros recomendam a sua realização mesmo mais tarde (Caruso
e cols., 2000; Terkildsen e cols., 2003).
Em uma revisão de 1 O anos envolvendo 75 mulheres sub­
metidas a procedimentos de cerclagem de emergência, Chasen e
Silverman (1998) relataram que 65% deram à luz após 28 sema­
nas ou mais, e 50% após 36 semanas. Ainda m
i portante, apenas
Aborto 219
44% das mulheres com membranas abauladas no momento
da cerclagem atingiram 28 semanas. Caruso e colaboradores
(2000) relataram sua experiência com a cerclagem de emer­
gência em 23 mulheres entre 17 e 27 semanas de gestação com
colo dilatado e membranas abauladas. Como resultaram apenas
1 1 fetos nascidos vivos, eles concluíram que o sucesso era impre­
visível. Com base na experiência de 20 anos com 116 mulheres,
Terkildsen e colaboradores (2003) relataram que nulíparas e as
pacientes com membranas abauladas tinham probabilidade sig­
nificativamente maior de dar à luz antes de 28 semanas. Entre­
tanto, a cerclagem após 22 semanas de gestação estava associada
a melhor chance de parto após 28 semanas.
Sendo a n
i dicação clínica para cerclagem discutível, deve-se
recomendar a essas mulheres que diminuam a atividade flsica
e mantenham abstinência sexual. A maioria das pacientes passa
por exame cervical semanalmente ou a cada 2 semanas para
avaliar o apagamento e dilatação. Infelizmente, podem ocorrer
rápido apagamento e dilatação apesar dessas medidas de pre­
caução (Witter, 1984).
Procedimentos de cerclagem. Dois tipos de cirurgia vaginal
são geralmente usados durante a gravidez. O procedimento
mais simples, desenvolvido por McDonald (1963), é mostrado
na Fig. 9-2. A cirurgia mais complicada é uma modificação do
procedimento original descrito por Shirodkar (1955) e mos­
trado na Fig. 9-3. Em comparação com os controles históricos,
as mulheres com história clássica de incompetência cervical
apresentam taxas de sucesso próximas de 80 a 90% quando
uma das referidas técnicas é realizada profilaticamente (Caspi e
cols., 1990; Kuhn e Pepperell, 1977). Por essas razões, muitos
clínicos reservam o procedimento de Shirodkar modificado para
as mulheres com insucesso anterior com a cerclagem de McDo­
nald ou mulheres com anormalidades cervicais estruturais.
Durante a cerclagem de emergência, a colocação do saco
amniótico prolapsado de volta ao n
i terior do útero em geral
ajuda na realização da surura (Locatelli e cols., 1999). A inclina­
ção da mesa cirúrgica com a cabeça em posição n
i ferior também
pode ser benéfica. Além disso, o enchimento da bexiga com
600 mf de solução salina por meio de uma sonda Foley cos­
tuma ajudar a reduzir o prolapso de membranas. Infelizmente,
essa manobra também pode elevar o colo uterino e afastá-lo do
campo operatório. Alguns autores recomendam a colocação de
uma sonda Foley com balão nflado
i a 30 mf através do colo
uterino e insuflação do balão a fim de defletir o saco arnniótico
para cima. A seguir, o balão é esvaziado gradualmente à medida
que a sutura da cerclagem é apertada.
A cerclagem transabdominal com sutura realizada no istmo
uterino é usada em alguns casos de defeitos anatômicos graves
do colo uterino ou casos de insucesso anterior de cerclagem
transvaginal (Carnmarano e cols., 1995; Gibb e Salaria, 1995).
Em uma revisão de 14 casos retrospectivos, Zaveri e colabo­
radores (2002) concluíram que, quando a cerclagem transva­
ginal falhava em prevenir o parto pré-termo, o risco de morte
perinatal ou parto antes de 24 semanas após a cerclagem tran­
sabdorninal (6%) era apenas discretamente menor do que o
risco após a cerclagem transvaginal de repetição (13%). Ainda
i portante, 3% das mulheres submetidas à cerclagem transa­
m
bdorninal tiveram complicações cirúrgicas graves, e não houve
complicações em mulheres do grupo submetido a cerclagem
transvaginal. Embora tal cerclagem tenha sido realizada por
220 Anteparto

m
i ediatamente liberada, pois a sua
não liberação pode fazer com que as
- . .

contraçoes utennas vtgorosas rom-

pam o útero ou colo uterino.
A ruptura de membranas
durante a realização da sutura ou
nas primeiras 48 h após a cirurgia
é considerada por alguns indicação
de remoção da cerclagem. Kuhn e
Pepperell (1977) relataram que a
ruptura na ausência de trabalho de
parto aumentava a probabilidade de
n
i fecção materna ou fetal grave se
a sutura permanecesse no local e o
A se parto demorasse a ocorrer. Além
disso, a variedade de opções terapêu­
B ticas consiste na observação, remo­
ção da cerclagem e observação, ou
na remoção da cerclagem e indução
do trabalho de parto (Barth, 1995).
Dados insuficientes im l itam as reco­
mendações seguras, e o tratamento
opcional permanece controverso
(O'Connor e cols., 1999).
Após a cirurgia modificada de
Shirodkar, a sutura pode ser deixada
no local, e a cesariana ser realizada. Já
a sutura pode ser removida, permi­
tindo, assim, o parto vaginal.

D Fatores paternos
FIGURA 9-2 Procedimento de cerclagem de McDonald para a incompetência do colo do útero. Pouco se sabe acerca dos fatores
A. Inicio do procedimento de cerclagem com o uso de um fio de sutura de monofilamento número
paternos como causas do aborta­
2 no corpo do colo uterino bem próximo ao orifício interno. B. Continuação da sutura no corpo do
colo uterino para circundar o orifício. C. Conclusão do círculo ao redor do orifício. D. A sutura deve mento. Certamente, as anormalida­
ser apertada ao redor do canal cervical suficientemente para reduzir o diâmetro do canal para 5 a des cromossômicas no esperma estão
10 mm, e a seguir, ser amarrada. O efeito da realização da sutura no canal é nítido. Uma segunda associadas à ocorrência de aborto
sutura realizada um pouco mais acima poderá ser útil se a primeira não estiver muito próxima do (Carrell e cols., 2003).
orifício interno.

laparoscopia, geralmente requer laparotomia para a realização
da sutura inicial e subsequente laparotomia para a remoção da
sutura, nascimento do feto ou ambos.
Complicações. Charles e Edward (1981) identificaram que as
complicações, especialmente n i fecção, mostraram-se menos fre­
Classificação clínica do aborto espontâneo
O aborto espontâneo pode ser classificado clinicamente de
várias maneiras. Os subgrupos comumente considerados são a
ameaça de aborto, aborto inevitável, aborto incompleto e aborto
retido. No aborto séptico, os produtos da concepção e o útero se
mostram infectados. Finalmente, o abortamento recorrente -

quentes quando a cerclagem eletiva era realizada até 18 semanas. também chamado de perda gestacional recorrente descreve
-

No estudo de MacNaughton e colaboradores (1993), a ruptura
de membranas foi a complicação ocorrida em apenas 1 entre
mais de 600 procedimentos realizados antes de 19 semanas. A
cerclagem estava associada a maiores taxas de hospitalização e
toc6lise subsequentes, assim como o dobro da incidência de
febre no período puerperal (6% versus 3%). Thomason e cola­
boradores (1982) mostraram que a profilaxia antimicrobiana
perioperatória não foi capaz de prevenir a maioria das n i fec­
ções, e a toc6lise não se mostrou capaz de n
i terromper a maior
parte dos casos de trabalho de parto. Com a infecção clínica,
a sutura deve ser cortada e o trabalho de parto induzido ou
aumentado se necessário. De maneira semelhante, caso surjam
sinais de aborto ou parto iminente, a sutura também deve ser
as perdas precoces consecutivas com etiologia supostamente
semelhante.
Ameaça de aborto
O diagnóstico clínico da ameaça de aborto é suposto quando
há um corrimento vaginal com sangue ou sangramento atra­
vés do orifício fechado do colo durante a primeira metade da
gravidez, os quais se desenvolvem em 20 a 25% das mulheres
durante o início da gestação, podendo persistir por dias ou
semanas. Aproximadamente 50% dessas gestações progridem
para o aborto, embora o risco se mostre substancialmente
menor caso seja visualizada a atividade cardíaca fetal (Tong­
song e cols., 1995).
 Aborto 221

Eddleman e colaboradores (2006)

projetaram um modelo n i dividua­
lizado de avaliação do risco para
casos de perda gestacional espontâ­
nea em mais de 35.000 gestações.
Sem dúvida, o sangramento durante
a gestação atual foi o fator de risco
mais preditivo de perda gestacional.
Mesmo se o aborto não ocorre após
o sangramento precoce, estes fetos
têm maior risco de nascimento pré­
termo, baixo peso ao nascimento e
morte perinatal Qohns e Jauniaux,
2006; Weiss e cols., 2002). Feliz­
A
mente, o risco de sobrevivência de
um feto malformado não parece ser
maior. Os riscos maternos consistem B
na hemorragia antes do parto, remo­
ção manual da placenta e cesariana
(Wijesiriwardana e cols., 2006).
Uma causa fisiológica do san­
gramento ocorre próximo ao período
esperado da menstruação, denomi­
nando-se sangramento da implanta­
ção. As lesões cervicais comumente
sangram no início da gestação, espe­
cialmente após a relação sexual. Os
pólipos cervicais e a reação deci­
dual também tendem a sangrar no c
o
começo da gestação. O sangramento
causado por essas fontes benignas FIGURA 9-3 Cerclagem de Shirodkar modificada para a incompetência do colo do útero. A. Uma inci­
não é acompanhado por dores abdo­ são transversal é realizada na mucosa que recobre o colo anterior, e a bexiga é empurrada para cima.
minal e lombar. B. Uma fita de Mersiline de 5 mm montada em uma agulha de Mayo, é passada da posição anterior
No abortamento, o sangramento para a posterior. C. A seguir, a fita é direcionada da posição posterior para a anterior no outro lado do
costuma começar primeiro, e a cólica colo. As pinças de Allis, usadas para aglomerar o tecido cervical -visando diminuir a distância que a
agulha deve percorrer na submucosa -facilitam a colocação da fita. D. A fita é amarrada firmemente
abdominal vem algumas horas ou
na porção anterior após certificar-se de que todos os pontos frouxos foram tracionados. A seguir, a
dias depois. A dor pode ter locali- mucosa cervical é fechada com pontos contínuos de fio cromado para esconder o nó anterior.
- .
zaçao antenor e apresentar-se como
cólicas nitidamente rítmicas, como
dor lombar persistente, associada à sensação de pressão pé l vica A gravidez ectópica sempre deve ser considerada no
ou desconforto suprapúbico na linha média. Não m i porta a diagnóstico diferencial da ameaça de aborto. Em um traba­
forma que a dor assuma, a combinação de sangramento e dor lho, Condous e colaboradores (2005) descreveram 152 mulhe­
prediz um prognóstico ruim para a continuação da gravidez. res com sangramento abundante diagnosticadas como sendo
Como a gravidez ectópica, torsão ovariana e outros tipos abortamento completo e espessura endometrial inferior a
de aborto podem mimetizar a ameaça de aborto, as mulheres 1 5 mm. Durante avaliação posterior, observou-se que quase
com sangramento e dor no início da gravidez devem ser avalia­ 6% dessas mulheres tinham gravidez ectópica.
das. Em caso de sangramento persistente ou abundante, deve-se É essencial diagnosticar a gravidez ectópica n i icial antes que
realizar o hematócrito e, se houver anemia ou hipovolemia sig­ ocorra a ruptura tubária. Assim, em mulheres com sangramento
nificativa, geralmente indica-se o esvaziamento do conteúdo anormal ou dor pé l vica acompanhada de baixos níveis séricos
gestacional. de beta-hCG, a gravidez extrauterina deve ser diferenciada da
Não há terapias eficazes para a ameaça de aborto. O uterina normal ou do abortamento inicial (Cap. 1 0). Barnhart
repouso no leito, embora frequentemente prescrito, não altera e colaboradores (2004a) forneceram dados a respeito das curvas
o seu curso. A analgesia com paracetamol pode ser oferecida de desaparecimento da beta-hCG no soro em mulheres com
para o alívio do desconforto. Normalmente, a US transvaginal, abortamento inicial Fig. 9-4. Estes autores também forneceram
a dosagem sérica da gonadotropina coriônica humana (hCG) e dados semelhantes em mulheres sintomáticas com gravidez ini­
os níveis séricos de progesterona, usados isoladamente ou em cial normal (Barnhart e cols., 2004b).
combinação, precisam ser analisados para avaliar se o feto está
vivo e no interior do útero. E como não são 100% precisos para lmunoglobulina anti-O
confirmar a morte fetal, pode ser necessário repetir outras vezes A mulher D negativa deve receber a m i unoglobulina anti-O
tais avaliações. após o abortamento, pois até 5% se tornam isoimunizadas sem
222 Anteparto

... II
I
2.000 fáci
l extração a partir do orifício externo exposto, com o uso da
II pinça de Winter. A curetagem aspirativa, como descrita mais
I
II adiante, esvazia o útero de maneira eficaz. Em mulheres clini­
I
1.500 l II camente estáveis, a conduta expectante do aborto n
i completo
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E t também pode ser uma opção razoável (Blohm e cols., 2003).
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A hemorragia causada pelo aborto incompleto na gravidez
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���L Aborto retido- Falha de gravidez inicial

o 10 20 30 40 O termo aborto retido é atualmente impreciso, pois foi defi­
Número de dias desde a apresentação nido várias décadas antes do advento dos testes imunológicos

FIGURA 9-4 Curva composta que mostra a redução dos valores séri­
cos seriados de beta-hCG começando no nível de 2.000 muljm.e após
o abortamento espontâneo precoce. As linhas pontilhadas amarelas
representam os pacientes. A linha azul sólida é a curva prevista com
base no resumo de todos os dados, e as duas linhas vermelhas trace­
jadas representam os intervalos de confiança de 950fo. (De Barnhart,
2004a, com autorização.)
tal imunoglobulina. Contudo, esta prática
ameaça de aborto, pois não possui confirmação baseada em evi­
dências (American College ofObstetricians and Gynecologists,
1999; Weissman e cols., 2002).
Aborto inevitável
A ruptura maciça de membranas, que se
riorização do líquido amniótico na presença de dil atação cervi­
cal, indica com quase certeza a ocorrência de aborto. Em geral,
as contrações uterinas começam imediatamente para causar o
abortamento ou há o desenvolvimento de n
i fecção. A perda de
grande quantidade de líquido por via vaginal na primeira metade
da gravidez raramente não possui consequências sérias. Se não for
originário da bexiga, o líquido poderá ter sido coletado anterior­
mente entre o âmnio e o c6rion. Em razão desta possibilidade, se
a súbita descarga de líquido no início da gravidez ocorrer antes
da dor, febre ou sangramento, poderá ser razoável conduzir a
paciente com observação e redução das atividades. Após 48 h, se
não ocorrer o escape adicional de líquido amniótico nem houver
sangramento, dor ou febre, a mulher poderá retomar as suas ati­
vidades habituais, exceto qualquer forma de penetração vaginal.
Entretanto, se o fluxo de líquido for acompanhado ou seguido
de sangramento, dor ou febre, o aborto deverá ser considerado
inevitável, sendo o útero esvaziado.
para gravidez e da US. Era usado para descrever os produtos
mortos da concepção retidos por dias, semanas ou mesmo
meses no útero com orifício cervical aberto. Como os aborta­
mentos espontâneos são quase sempre precedidos pela morte
do embrião ou feto, a maioria era correramente chamada de
"retida". No caso típico, a gravidez inicial parece normal, com
amenorreia, náuseas e vômitos, alterações mamárias e cresci­
mento uterino. Após a morte embrionária, pode haver ou não
sangramento vaginal ou outros sintomas de ameaça de aborto.
é controversa na Com a US, tornou-se possível a confirmação da gestação
anembrionada ou morte do feto ou embrião Fig. 9-5. Mui­
tas mulheres optam pela n
i terrupção clínica ou cirúrgica no
momento do diagnóstico. Se a gravidez não for n
i terrompida
e o abortamento não ocorrer em dias ou semanas, o tamanho
i alterado e a seguir diminuirá gradual­
uterino permanecerá n
manifesta pela exte­ mente. As alterações mamárias geralmente regridem, perdendo
as mulheres, com frequência, alguns quilos. Muitas mulheres
não têm sintomas durante este período, exceto a amenorreia
persistente. Se o aborto retido terminar de maneira espontâ­
nea, como na maioria dos casos, o processo de expulsão será o
mesmo como em qualquer outro tipo de aborto.
Aborto séptico
As mortes maternas associadas aos abortos sépticos criminosos
são raras nos EUA. Entretanto, ocasionalmente o abortamento

Aborto incompleto
O sangramento ocorrer quando a placenta se destaca total ou
parcialmente do útero. Durante o aborto incompleto, o orifício
cervical n
i terno abre-se, permitindo a passagem de sangue. O
feto e a placenta podem permanecer totalmente no útero ou se
exteriorizar parcialmente através do orifício di
l atado. Antes de
1O semanas, o feto e a placenta costumam ser expelidos juntos,
porém mais tardiamente são expelidos separadamente. Em algu­
mas mulheres, é necessária a dilatação cervical adicional antes
de realizar a curetagem. Em muitos casos, o tecido placentário FIGURA 9-5 A sonografia transvaginal mostra uma gestação anem­
retido simplesmente fica solto no canal cervical, permitindo a brionada. (Usada com a autorização da Ora. Elysa Moschos.)
 Aborto 223

TABELA 9·2 Alguns estudos controlados randomizados para o tratamento da perda gestacional precoce

Estudo Tipo de aborto Braços de tratamento Resultados

Blohm e cols. "Sinais de abortamento" 1. Placebo 54% concluíram em 7 dias
(2005) (n 126)
= 2. PGE, 400 IJg por via vaginal 810/o concluíram em 7 dias; mais dor, mais analgesia
Trinder e cols. AE incompleto ou oculto 1. Expectante Curetagem: 50%
(2006) (n 1.200)
= 2. PGE,, 800 IJg por via vaginal Transfusões: 2%
:!: 200 mg de mifepristona Curetagem: 38%
3. Curetagem por aspiração Transfusões: 10/o
Curetagem de repetição: 5%
Zhang e cols. Falha gestacional• 1. PGE,, 800 IJg por via vaginal Concluíram em 3 dias; 71 Ofo
(2005) (n 652)
= 2. Aspiração a vácuo 84%, em 8 dias; falha: 16%
Bem-sucedido: 97%
Weeks e cols. AE incompleto 1. PGE1, 600 IJg por via vaginal 5ucesso: 96%
(2005) (n 312)
= 2. Aspiração a vácuo Complicações: 1%
Sucesso: 92%
Complicações: 10%
Dao e cols. AE incompleto 1. PGE,, 600 IJg VO 95% concluíram
(2007) (n 447)
= 2. Aspiração a vácuo 99% concluíram
Shwekerela e cols. AE incompleto 1. PGE1, 600 IJg VO 99% concluíram
(2007) (n 300)
= 2. Aspiração a vácuo 100% concluíram

•inclui a gestação anembrionária, morte embrionária ou fetal, ou aborto espontâneo incompleto ou inevitável.
PGE, = prostaglandina E,; AE = aborto espontâneo.

e aborto eletivo podem ser complicados por infecções graves
(Barrett e cols., 2002; Fjerstad e cols., 2009). A endometrite
é a manifestação mais comum de infecção pós-parto, mas
a parametrite, peritonite, septicemia e mesmo endocardite
podem, ocasionalmente, ocorrer (Vartian e Septimus, 1991).
O tratamento da infecção consiste na imediara administração
de antibióticos de amplo espectro por via n i travenosa, seguida
pelo esvaziamento uterino. Na síndrome de séptica, a síndrome
respiratória aguda ou a coagulopatia intravascular disseminada
podem vir a ocorrer, sendo essencial o traramento de suporte
(ver o Cap. 42).
No passado, os abortos criminosos e abortos incompletos
negligenciados infectavam-se por bactérias comensais não viru­
lentas da flora vaginal, como o Clostridium per.fri.ngens, as quais
quase desapareceram após a legalização do aborto. Entretanto,
em 2005 os Centers ofDisease Control and Prevention (CDC)
nos EUArelataram 4 mortes associadas ao aborto médico decor­
rentes da síndrome do choque tóxico causada por nf i ecção por
Clostridium sordellii. Fischer e colaboradores (2005) detalha­
ram estas infecções, descrevendo as manifestações clínicas que
começavam 1 semana após o aborto induzido clinicamente. A
característica marcante era a lesão endotelial com extravasa­
mento capilar e hemoconcentração, hipotensão e leucocitose
acentuada. Desde aquela época, Cohen e colaboradores (2007)
relataram outros 4 casos, sendo 2 com C. sordellii e 2 com o
C. per.fri.ngens, que se desenvolveram após abortos espontâneos
ou induzidos. Dois foram fatais. Daif e colaboradores (2009)
descreveram 1 caso de fasci ite necrosante e síndrome do choque
tóxico causada por infecção pelo estreptococo do grupo A após
o aborto clínico eletivo.
i dividualizado. As condutas expectante, clínica e cirúrgica
n
são opções razoáveis, exceto nos casos em que há sangramento
grave ou ni fecção. O tratamento cirúrgico é definitivo e previ­
sível, mas nvasivo
i e não necessário a todas as mulheres. Os tra­
tamentos expectante e clínico podem evitar a curetagem, mas
estão associados a sangramento m i previsível, algumas mulhe­
res necessitando de cirurgia não programada. Por exemplo,
no estudo observacional realizado por Luise e colaboradores
(2002), 81% de quase 1.100 mulheres com suspeita de aborta­
menta no primeiro trimestre relataram resolução espontânea.
Vários estudos randomizados foram realizados para avaliar
estes métodos. Entretanto, em muitos casos, os estudos não são
comparáveis, pois foram usados diferentes critérios de inclusão e
empregados vários protocolos. Por exemplo, o esvaziamento do
útero com tratamento clínico na falha do início da gestação tem
maior taxa de sucesso nas pacientes com sangramento vaginal
em comparação com as mulheres com gestação mais "intacta"
(Creinin e cols., 2006). Algumas generalizações podem ser fei­
tas a partir dos estudos listados na Tabela 9-2.
1. O sucesso depende do tipo de interrupção precoce da ges­
tação.
2. No aborto incompleto espontâneo, a conduta expectante
resulta em conclusão espontânea em aproximadamente
50% dos casos.
3. Nos casos de interrupção precoce da gestação, não defi­
nida de outra maneira, a PGE1 administrada por vias oral
ou vaginal é eficaz em aproximadamente 85% dos abortos
concluídos em 7 dias.
4. A curetagem é uma resolução rápida com quase 100% de
sucesso em completar as interrupções precoces da gestação.

Por isso, há várias opções terapêuticas que podem ser

Tratamento
escolhidas pela paciente e seu ginecologista. Logicamente, na
Com a atual facilidade de detectar a morte embriofetal por hemorragia ou ni fecção com risco de vida, justifica-se a conclu­
meio de exames sonográficos, o tratamento pode ser mais são do aborto por métodos clínicos ou cirúrgicos.
224 Anteparto
ABORTAMENTO RECORRENTE
Também chamado de aborto espontâneo recorrente e perdagesta­
dona/ recorrente, sendo classicamente definido como 3 ou mais
perdas gestacionais consecutivas com 20 semanas ou menos, ou
com peso fetal inferior a 500 g. A maior pane das mulheres com
aborramento recorrente apresenta perda embrionária ou perda
fetal precoce, ocorrendo a minoria das perdas após 14 semanas.
Embora a definição inclua três ou mais abortamentos, muitos
concordam que a avaliação deve ser pelo menos considerada
após duas perdas consecutivas, que se deve ao fato de que o
risco de perda subsequente após dois abortamentos sucessivos é
semelhante ao risco após três perdas - aproximadamente 30%
(Harger e cols., 1983). Notavelmente, a chance de gravidez
bem-sucedida pode ser próxima de 50% mesmo após seis per­
das (Poland e cols., 1977; Warburton e Fraser, 1964).
O abortamento recorrente deve ser distinguido da perda
gestacional esporádica descrita na seção anterior. A perda espo­
rádica implica que as gestações intervenientes resultaram em
fetos saudáveis. Outros distinguem o abortamento recorrentepri­
mário - sem gestações bem-sucedidas - do abortamento recor­
rente secunddrio - um nascimento vivo ocorrido anteriormente
- uma vez que este último grupo não alcança o risco de perda
subsequente de 32% até após a ocorrência de três abortamentos.
Por isso, é razoável adiar a avaliação da perda recorrente secun­
dária até três perdas consecutivas (Poland e cols., 1m).
As causas do aborramento recorrente são semelhantes às
do aborramento esporádico, embora a incidência relativa seja
diferente entre as duas categorias. Por exemplo, as perdas do
primeiro trimestre com o aborramento recorrente têm uma inci­
dência significativamente menor de anomalias genéticas (Sulli­
van e cols., 2004). Em uma série, os cariótipos normais foram
identificados em 50% dos aborramentos recorrentes mas apenas
em 25% das perdas esporádicas. O momento da ocorrência das
perdas gestacionais pode fornecer uma ideia da sua causa. Por
meio de outro exemplo, os fatores genéticos, na maioria das
ve'les, resultam em perdas embrionárias precoces, e as anormali­
dades autoimunes ou anatômicas são mais prováveis de resulta­
rem em perdas do segundo trimestre (Schust e Hill, 2002).
Anormalidades cromossômicas dos pais
Embora estas representam apenas 2 a 4% das perdas recorren­
tes, a avaliação do cariótipo dos pais continua sendo uma parte
essencial da avaliação. Therapel e colaboradores (1985) resu­
miram os dados de 79 estudos de casais com 2 ou mais abor­
tamentos, em um total de 8.208 mulheres e 7.834 homens,
sendo as anormalidades cromossômicas detectadas em 2,9% ­
uma incidência 5 vezes maior do que na população em geral.
A razão de anormalidades entre mulheres e homens foi de
aproximadamente 2:1. As translocações recíprocas balanceadas
representaram 50% das anormalidades identificadas; as trans­
locações robertsonianas representaram 24%; o mosaicismo do
cromossomo X, como o 47.XXX - sindrome de Klinefolter­
representou 12%; e as inversões bem como várias outras ano­
malias representaram o restante. De maneira oposta, Hogge e
colaboradores (2007) relataram que a perda gestacional recor­
rente não está associada à inativação do X skewed- silêncio
transcricional.
A hereditariedade das síndromes de translocação é discu­
tida detalhadamente no Cap. 12. Em resumo, se um dos pais
é portador de uma translocação balanceada, o cariótipo da ges­
tação resultante pode ser normal, a mesma translocação balan­
ceada ou uma translocação não balanceada. As translocações
balanceadas são prováveis de causar abortamento recorrente
subsequente na prole. Uma translocação não balanceada pode
prodU'lir abortamento, anomalia fetal ou natimorto. Entre­
tanto, geralmente o prognóstico é bom. Franssen e colaborado­
res (2006) estudaram 247 casais com translocação balanceada,
relatando que quase 85% tinham pelo menos um feto saudável.
Por isso, o antecedente de perda no segundo trimestre ou ano­
malia fetal deve levantar a suspeita de que um padrão cromos­
sômico anormal esteja presente em um dos pais. Os pais com
um cariótipo anormal devem receber aconselhamento genético
antes que ocorra a implantação (Cap. 12).
A tipagem rotineira do cariótipo de produtos da concepção
tem alto custo, pode não refletir com precisão o cariótipo fetal,
e não a recomendamos. Assim, alguns autores recomendam a
análise cromossômica rotineira após um segundo abortamento
consecutivo (Stephenson, 2006) .
Fatores anatômicos
Várias anormalidades anatômicas do trato genital estão impli­
cadas no aborramento recorrente. De acordo com Devi Wold
e colaboradores (2006), 15% das mulheres com três ou mais
aborramentos consecutivos possuem uma anomalia uterina
congênita ou adquirida. Estas são essencialmente as mesmas
que as associadas a todos os abortamentos, sendo discutidas
anteriormente e detalhadamente no Cap. 4, consistindo nas
anormalidades uterinas adquiridas, como as sinequias intraute­
rinas, sindrome de Ashennan, leiomiomas e incompetência cer­
vical. Os defeitos do desenvolvimento são o útero septado, bi e
unicorno, assim como útero didelfo, estando também incluídas
as anormalidades associadas à exposição n i trauterina ao DES.
A frequência dessas anormalidades nas mulheres com
aborramento recorrente varia amplamente conforme o grau de
avaliação e critérios estabelecidos para anormalidade. Salim e
colaboradores (2003) descreveram quase 2.500 mulheres avalia­
das quanto ao desenvolvimento de anomalias uterinas usando a
US tridimensional. As anomalias foram identificadas em 24%
das mulheres com abortamento recorrente, mas em apenas 5%
dos controles normais. Em outros estudos de mulheres com
abortamento recorrente, a prevalência de anomalias uterinas foi
estimada como sendo de apenas 7 a 15% (Ashton e cols., 1988;
Makino e cols., 1992).
Tratamento
Como discutido anteriormente, as evidências não são suficien­
temente fortes para associar estas anomalias anatômicas à perda
gestacional precoce, sendo, por isso, dificil provar que a corre­
ção delas melhora os resultados gestacionais (American College
ofObstetricians and Gynecologists, 2001). Há estudos retros­
pectivos que apoiam a correção nos casos de algumas anomalias.
Saygili-Yilmu e colaboradores (2003) revisaram os resultados
gestacionais após a metroplastia histeroscópica em mulheres
com útero septado e mais de dois abortamentos prévios. Em
59 dessas mulheres, a incidência de abort.amento diminuiu de
96 para 10% após a cirurgia e as gestações a termo aumentaram
de O para 70% (Saygili-Yilmu e cols., 2002).

Nos casos de sinequias uterinas, a lise histeroscópica é
preferível à curetagem. Katz e colaboradores (1996) relata­
ram 90% de mulheres com sinequias que tiveram pelo menos
dois abortamentos prévios ou mortes perinatais pré-termo ou
ambos. Nos casos de adesiólise, as taxas de abortamento dimi­
nuíram de 79 para 22%, e as gestações a termo aumentaram de
18 para 69%. Outros estudos relataram resultados semelhantes
(Al-Inany, 2001; Goldenberg e cols., 1995).
Como discutido no Cap. 40, é controverso se os rniomas
submucosos causam aborramento recorrente mais do que rara­
mente. Sendo sintomáticos, a maioria dos autores concorda que os
miomas submucosos e intracavitários devem ser removidos. Nos
estudos de mulheres submetidas à fertilização in vitro, os resul­
tados gestacionais foram influenciados de maneira adversa pelos
miomas submucosos, mas não pelos subserosos ou intramurais
inferiores a 5 a 7 em Oun e cols., 2001; Ramzy e cols., 1998).
Fatores imunológicos
Em análise de estudos publicados, Yetman e Kurreh (1996)
determinaram que 15% ou mais de 1.000 mulheres com abor­
tamento recorrente possuíam fàtores autoimunes reconhecidos.
Dois modelos fisiopatológicos primários são a teoria autoimune
(imunidade contra o próprio organismo) e teoria aloimune
(imunidade contra uma outra pessoa).
Fatores autoimunes
Os abortamentos são mais comuns nas mulheres com lúpus
eritematoso sistêrnico (Warren e Silver, 2004). Muitas dessas
mulheres possuem anticorpos antifosfolipídios, uma fàmilia de
autoanticorpos que se ligam aos fosfolipídios carregados nega­
tivamente, proteínas ligadoras de fosfolipídios ou uma com­
binação de ambos (Branch e Khamashta, 2003; Carp e cols.,
2008). Também são encontrados em mulheres sem lúpus. Na
realidade, em até 5% das grávidas normais o anticorpo antico­
agulante do lúpus (LAC) e anticorpo anticardiolipina (ACA)
estão associados a altas taxas de perda gestacional. Em vez de
causarem abortamento, com mais frequência estão associados à
morte fetal após a metade da gestação. Em fUnção disso, a morte
fetal é um critério para o diagnóstico da sindrome antifosfoli­
pidica (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists,
2005a), o que está discutido no Cap. 47 (adiante) e listado na
Tabela 47-3. Esta é a única patologia autoimune que pode ser
correlacionada com resultado gestacional adverso. As mulheres
com histórico de perda fetal precoce e altos níveis de anticorpos
podem ter uma taxa de 70% de recorrência de abortamentos
(Dudley e Branch, 1991). Os anticorpos contra a glicoproteína
beta-2 podem ser especialmente problemáticos, mas não os con­
tra a fosfàtidil serina (Alijotas-Reig e cols., 2008, 2009).
Em um estudo prospectivo de 860 mulheres avaliadas
quanto à presença do anticorpo anticardiolipina no primeiro
trimestre, Yasuda e colaboradores (1995) relataram que 7%
tinham resultados positivos. Os aborramentos ocorreram em
25% do grupo com anticorpos positivos em comparação com
apenas 10% do grupo sem anticorpos. Entretanto, em outro
estudo, Simpson e colaboradores (1998) não encontraram asso­
ciação entre perda gestacional precoce e anticorpo anticardioli­
pina ou anticoagulante do lúpus.
Tratamento. Há esquemas terapêuticos para a síndrome antifos­
folipídica que aumentam as taxas de nascimentos vivos. Kurreh
Aborto 225
(1996) randomiwu 50 mulheres acometidas para receberem
ácido acetilsalicilico em baixa dose isoladamente ou ácido ace­
tilsalicilico em baixa dose mais heparina. As mulheres que rece­
beram ácido acetilc:alicílico e heparina tiveram uma porcentagem
significativamente maior de fetos viáveis (80% versus 44%, res­
pectivamente). Rai e colaboradores (1997) relataram uma taxa de
77% de nascidos vivos em mulheres randomizadas para recebe­
rem ácido acetilsalicílico em baixa dose mais heparina não fracio­
nada em baixa dose (500 unidades 2 vezes/dia) em comparação
com 42% nas mulheres tratadas apenas com ácido acetilsalia1ico.
Diferentemente, Farquharson e colaboradores (2002) relataram a
taxa de 72% de nascidos vivos em mulheres que receberam apenas
ácido acetilsalicílico em baixa dose, semelhante à taxa de 78% em
mulheres tratadas com acetilsalicilico em baixa dose mais heparina
de baixo peso molecular em baixa dose.
Como enfàtizado por Branch e Khamashta (2003), os rela­
tos discrepantes são confusos e as diretrizes terapêuticas pouco
precisas. O Arnerican College of Obstetricians and Gyneco­
logists (2005a) recomenda o uso de ácido acetilsalicflico em
baixa dose (81 mg/dia VO) juntamente com a heparina não
fracionada (5.000 U VS 2 vezes/dia). Este tratamento, n i iciado
quando a gravidez é diagnosticada, deve ser continuado até o
parto. Embora tal tratamento possa melhorar o sucesso geral
das gestações, estas mulheres continuam tendo alto risco de
parto pré-termo, ruptura prematura da membrana, restrição
ao crescimento fetal, pré-eclãmpsia e descolamento de placenta
(Backos e cols., 1999; Rai e cols., 1997).
Além dos anticorpos anticardiolipina IgG e IgM, há idioti­
pos de anticorpos dirigidos contra um grande número de lipídios
(Bick e Baker, 2006). A dosagem é de alto custo, frequentemente
pouco controlada e de relevância desconhecida no diagnóstico do
abortamento recorrente. Os resultados são igualmente inconclu­
sivos quanto ao teste de outros anticorpos, como o fàtor reuma­
toide, anticorpos antinucleares e anticorpos antitireoide.
Fatores aloimunes
É sugerido que a gravidez normal requer a formação de fato­
res bloqueadores que previnem a rejeição materna de antígenos
fetais estranhos derivados do pai. A mulher não produz estes
fàtores séricos bloqueadores caso possua antígenos de leucó­
citos humanos (HLA) semelhantes aos do pai. Outros distúr­
bios aloimunes supostamente causam abortamento recorrente,
como a atividade alterada das cé l ulas destruidoras naturais
(NK, natural killer) e aumento dos anticorpos linfocitotóxicos.
Várias terapias para corrigir estes distúrbios foram sugeridas,
n
i cluindo o uso de mi unização com cé l ulas paternas, leucócitos
de terceiros (doadores), infusão de membrana trofoblástica e
m
i unoglobulina intravenosa. A maioria delas não passou ainda
por uma análise detalhada, sendo algumas potencialmente noci­
vas, razão pela qual concordamos com Scott (2003) ao afirmar
que a mi unoterapia não pode ser recomendada. Uma possível
exceção é a administração intravenosa de imunoglobulina em
caso de abortamento recorrente secundário - mulheres com
perdas gestacionais precoces recorrentes após um parto ante­
riormente bem-sucedido (Hutton e cols., 2007).
Trombofilias hereditárias
Consistem em fàtores de coagulação anormais determinados
geneticamente que podem causar trombose patológica em razão
226 Anteparto
do desequii.Jbrio entre as vias de coagulação e as de anticoagu­
lação; são discutidos detalhadamente no Cap. 47, e suas ações
mostradas na Fig. 47-1. As mais amplamente estudadas con­
sistem na resistência à proteína C ativada (aPC) causada pela
mutação dofator V, de Leiden ou outro, diminuição ou ausência
de atividade da antitrombina !I!, mutação do gene da protrom­
bina e mutação no gene da metilenotetraidrofolato redutase que
causa níveis séricos elevados de homocisteína - hiper-homo­
cisteinemia.
Carp e colaboradores (2002) bem como Adelberg e Kul­
ler (2002) colocam em dúvida a importância das trombofilias
hereditárias no abortamento precoce. Como a perfusáo pla­
centária é mínima na fàse inicial da gravidez, as trombofilias
podem ter maiores implicações clínicas nas fases mais avança­
das da gravidez. Em meta-análise de 31 estudos realizada por
Rey e colaboradores(2003), o abortamento recorrente estava
mais intimamente associado ao fator V Leiden e mutação do
gene da protrombina. O assunto foi recentemente revisado
por Kutteh e Triplert (2006) assim como Bick e Baker (2006).
Após a revisão da base de dados Cochrane, Kaandorp e colabo­
radores (2009) concluíram que as mulheres com abortamento
recorrente e trombofilia não se beneficiam do tratamento com
ácido acetilsalicílico ou heparina.
Fatores endocrinológicos
Os estudos avaliando a relação entre as várias anormalidades
endócrinas são inconsistentes e geralmente pouco valorizados
(American College ofObstetricians and Gynecologists, 2001).
De acordo com Arredondo e Noble (2006), 8 a 12% dos abor­
tamentos recorrentes são resultantes de f.uores endócrinos.
Deficiência de progesterona
Também chamada de insuficiência lútea, a secreção insuficiente
de progesterona pelo corpo lúteo ou placenta foi sugerida como
causa do abortamento. Entretanto, a produção deficiente de
progesterona pode ser a consequência em vez da causa da falha
gestacional precoce (Salem e cols., 1984). Os critérios diagnósti­
cos e a eficácia da terapia para este distúrbio proposto requerem
validação (American College of Obstetricians and Gyneco­
logists, 2001). Se o corpo lúteo for removido cirurgicamente,
como no caso do tumor de ovário, a reposição de progesterona
será n
i dicada nas gestações com menos de 8 a 10 semanas (ver
anteriormente).
Síndrome do ovário policístico
Em razão da oligo ou anovulação, estas mulheres são subférteis.
Quando grávidas, também pode haver maior risco de aborta­
menta, mas isso é controverso (Cocksedge e cols., 2008). Dois
possíveis mecanismos sugeridos são os aumentos do hormônio
luteinizante (LH) e os efeitos diretos da hiperinsulinemia na
fUnção ovariana. Se a concentração elevada de LH causa aborta­
menta, a sua inibição durante um ciclo de indução da ovulação
com gonadotropina pode diminuir as taxas de abortamento.
Entretanto, no estudo controlado realizado por Clifford e cola­
boradores (1996), isto não melhorou os resultados da gravidez.
Os dados referentes à hiperinsulinemia na perda gestacional são
relativamente mais sólidos. Em dois estudos, as taxas de aborta­
menta fotam menores em pacientes tratadas com metformina
antes da e durante a gravidez (Glueck e cols., 2002; Jakubowics
e cols., 2002). A continuação do tratamento com metformina
durante a gravidez também mostra reduzir significativamente a
n
i cidência do diabetes gestacional com necessidade de n
i sulina
assim como a restrição ao crescimento fetal.
Diabetes melito
As taxas de aborto espontâneo e de grandes malformações con­
gênitas são maiores nas mulheres com diabetes dependente de
n
i sulina (ver o Cap. 7). Este risco também está relacionado
com o grau de controle metabólico no n
i ício da gravidez. De
maneira semelhante às mulheres com a síndrome do ovário
policístico, há relatos de que algumas mulheres com aborta­
mentes recorrentes possuem maior resistência à insulina (Craig
e cols., 2002). A perda gestacional em pacientes com diabe­
tes malcontrolado reduz-se substancialmente com o controle
metabólico ideal (ver o Cap. 52).
Hipotireoidismo
A deficiência grave de iodo está associada a elevada perda ges­
tacional precoce (ver anteriormente). A deficiência do hormô­
nio da tireoide em razão da causa autoimune é comum nas
mulheres, mas quaisquer efeitos que isso possa ter no aborta­
menta ainda não fotam adequadamente estudados. Embora
os autoanticorpos contra a tireoide estejam associados a maior
n
i cidência do aborto espontâneo, o papel destes no aborta­
menta recorrente é menos convincente (Abrarnson e Stagnaro­
Green, 2001; Lakasing e Williamson, 2005). Em um estudo de
870 mulheres com abortamento recorrente, Rushworth e cola­
boradores (2000) relataram que as com anticorpos antitireoide
possuíam a mesma probabilidade de ter um parto com nascido
vivo que aquelas mulheres sem anticorpos.
Como não está claro que a doença da tireoide cause abor­
tamento recorrente, o American College of Obstetricians
and Gynecologists (2001) concluiu que não há indicação
de avaliação das mulheres assintomáticas. Diferentemente,
o hipotireoidismo manifesto pode ser difícil de detectar
clinicamente, os exames são de baixo custo, e o tratamento
altamente eficaz. Por isso, recomendamos a dosagem do
hormônio estimulante da tireoide (TSH) em mulheres com
abortamento recorrente.
Infecções
Poucas ni fecções comprovadamente causam perda gestacional
precoce (ver anteriormente). Além disso, se alguma das referidas
infecções estiver assoc
iada ao abortarnento, terá probabilidade
ainda menor de causar abortamento recorrente, pois os anticorpos
i fecção primária.
maternos geralmente se desenvolvem com a n
Avaliação e tratamento
O momento oportuno e a extensão da avaliação das mulheres com
abortarnento recorrente baseiam-se na idade materna, infertili­
dade coexistente, sintomas e nível de ansiedade. Com achados sob
outros aspectos normais, realizamos alguns testes que consistem
no estudo do cariótipo dos pais, avaliação da cavidade uterina e
pesquisa da síndrome de anticorpos antifosfolipídios. Aproxima­
damente 50% dos casais com abortamento recorrente possuem
achados sem explicação. Entretanto, o prognóstico é razoável. A
meta-análise realizada por Jeng e colaboradores (1995) de estudos

randomizados e prospectivos de casais com abortamento recor­
rente inexplicado revelou que 60 a 70% tiveram uma gravidez
subsequente bem-sucedida sem tratamento.
ABORTO INDUZIDO
Consiste no término de urna gravidez por meios clínicos ou
cirúrgicos antes da fase de viabilidade fetal. Em 2005 houve
um total de relatos de 1 ,22 milhão de abortos legais aos CDC
(Gamble e cols., 2008). O total diminuiu a cada ano desde
2002, mas isso resulta parcialmente dos relatos ni consistentes
dos abortos clinicamente induzidos (Strauss e cols., 2007). A
razão de abortos foi de 238 abortos para cada 1.000 nascidos
vivos, e a taxa de abortos, de 16 por 1.000 mulheres entre 15 e
44 anos. Cerca de 50% dessas mulheres tinham 24 anos ou
menos, 80% não eram casadas, e 53% eram caucasianas. Apro­
ximadamente 60% dos abortos foram realizados durante as pri­
meiras 8 semanas, e 88% durante as primeiras 12 semanas de
gravidez.
Classificação
Aborto terapêutico
Há vários distúrbios clínicos e cirúrgicos que representam
ndicações
i para a n
i terrupção da gravidez. São exemplos a des­
compensação cardíaca persistente, especialmente com hiper­
tensão pulmonar fixa, doença vascular hipertensiva avançada,
diabetes e câncer. Nos casos de estupro ou n
i cesto, a maioria
considera razoável a interrupção da gravidez. Atualmente, a
n
i dicação mais comum é a prevenção do nascimento de um
feto com deformidade anatômica, metabólica ou mental signi­
ficativa. A gravidade das deformidades fetais apresenta ampla
variedade e com frequência desafia as classificações sociais,
legais ou políticas.
Aborto eletivo (voluntário)
A interrupção da gravidez antes da viabilidade a pedido da
mulher, mas não por motivos médicos, é geralmente chamada
de aborto eletivo ou voluntário, procedimento que abrange a
maioria dos abortos realizados atualmente, e, de acordo com os
relatórios nacionais de estatística vital (norte-americanos), apro­
ximadamente urna gravidez é n
i terrompida de maneira eletiva
para cada quatro nascimentos vivos nos EUA (Ventura e cols.,
2008). A Diretoria Executiva do American College of Obste­
tricians and Gynecologists (2004) defende o direito legal das
mulheres de obter um aborto antes da viabilidade fetal e consi­
dera isto um assunto médico entre a mulher e o seu médico.
Aborto nos EUA
Em 1973, a Suprema Corte dos EUA legalizou o aborto. Até
então, apenas abortos terapêuticos podiam ser realizados legal­
mente na maioria dos estados. A definição legal mais comum
de aborto terapêutico era a interrupção da gravidez antes da
viabilidade fetal com o objetivo de salvar a vida da mãe. Alguns
estados estenderam a lei para "prevenir lesão corporal séria ou
permanente à mãe" ou "preservar a vida ou saúde da mulher".
Certos estados permitiam o aborto caso a gravidez tivesse a
Aborto 227
probabilidade de resultar no nascimento de um feto com graves
malformações.
Alegalidade do aborto eletivo foi estabelecida pela Suprema
Corte no caso de Roe v. Wade. A Corte definiu a extensão em
que os estados norte-americanos podem regular o aborto:
1. No estágio antes de aproximadamente o final do primeiro
trimestre, a decisão de aborto e o procedimento devem ser
deixados a julgamento clínico do médico.
2. No estágio subsequente a aproximadamente o final do pri­
meiro trimestre, o estado, promovendo o seu interesse na
saúde da mulher, pode, se assim optar, regular os procedi­
mentos de aborto de maneiras que estejam razoavelmente
relacionadas com a saúde materna.
3. No estágio subsequente à viabilidade, o estado, promo­
vendo o seu interesse no potencial da vida humana, pode,
se assim optar, regular e mesmo proibir o aborto, exceto
quando necessário, com decisão médica apropriada, para a
preservação da vida ou saúde da mulher.
Desde1973, várias outras decisões da Suprema Corte dos
EUA merecem citação. Borgmann e Jones (2000) revisaram
extensivamente estes aspectos legais. Tais casos de apelação
judicial surgiram com as legislações nacional e estadual, intro­
duzidas ou decretadas para regular ou anular as três cláusulas
mencionadas anteriormente. Em geral, essas tentativas não
tiveram sucesso até 1989. Naquela ocasião, a Suprema Corte
regulamentou o caso de Webster versus Reproductive Health Ser­
vices de que os estados poderiam colocar restrições, n
i terferindo
na cláusula de serviços de aborto em itens, como períodos de
espera, necessidade de consentimento informado específico,
notificação dos pais ou cônjuge e exigências hospitalares. Com
base nesta decisão, há atualmente várias restrições estaduais iso­
ladas que limitam a escolha e o acesso aos serviços de aborto.
Em um exemplo, a decisão de fazer cumprir a notificação dos
pais no Texas, em 2000, estava associada a menores taxas de
aborto, mas simultaneamente aumentou o número de partos
n
i desejados em adolescentes de 17 anos aoyce e cols., 2006).
Outra decisão recente limitante da escolha é a lei federal
que proíbe o maldefinido aborto por nascimento parcial, a qual
está sendo contestada de várias formas. Em 2007, a Suprema
Corte norte-americana votou 5 a 4 para defender a Lei de Proi­
bição do Aborto por Nascimento Parcial de 2003, em sua revi­
são de Gonzales versus Carhart de Nebraska, que foi seguido
por editoriais no New England]oumalofMedicine, lamentando
mais intrusão do governo na prática médica assim como "enfra­
quecendo o direito das mulheres" descrito por Justice Gins­
burg em sua opinião divergente (Charo, 2007; Greene, 2007).
Suas opiniões estão em sincronia com a do American College
of Obstetricians and Gynecologists (2004) declarando que a
intervenção de corpos legislativos na tomada de decisão médica é
inapropriada, não recomendada eperigosa.
Aconselhamento antes do aborto eletivo
O aborto pode ser realizado por métodos clínicos ou cirúrgi­
cos com o uso de diversas técnicas exibidas na Tabela 9-3. As
características clínicas distintas de cada técnica são mostradas
na Tabela 9-4. Paul e colaboradores (1999) resumiram deta­
lhadamente várias técnicas de aborto. A gravidez do primeiro
trimestre pode ser removida cirurgicamente por curetagem ute­
rina ou com o uso de diversos tratamentos clínicos.
228 Anteparto

TABELA 9·3 Técnicas de aborto com Easwood e colaboradores (2006), apenas 10% dos progra­
mas não fornecem treinamento em aborto eletivo.
Técnicas cirúrgicas Em razão destas diferenças, influenciado por convicções
Dilatação cervical seguida por esvaziamento uterino políticas e morais, o American College of Obstetricians and
Curetagem
Gynecologists (2004) respeita a necessidade de e responsabili­
Aspiração a vácuo (curetagem por aspiração)
dade dos provedores de saúde por determinar as suas posições
Dilatação e esvaziamento (diI. e esv.)
baseadas em crenças pessoais. Certamente, os médicos treina­
Dilatacão e extração (dil. e ext.)
Aspiração menstrual
dos para atenderem mulheres devem estar familiarizados com
Laparotomia
várias técnicas de aborto a fim de que as complicações possam
Histerotomia ser tratadas ou a paciente ser encaminhada ao tratamento ade­
Histeredomia quado (Steinauer e cols., 2005a).
Técnicas clínicas
Ocitocina intravenosa Aborto cirúrgico
Líquido hiperosmolar intra-amniótico A gravidez pode ser ni terrompida cirurgicamente através do
Solução salina a 20Dfo colo apropriadamente dilatado ou via transabdominal por
Solução salina a 30% meio de histerotomia ou histerectomia. Na ausência de doença
Prostaglandinas E2, F2"' E, e análogos
materna sistêmica, os procedimentos de aborto não requerem
Injeção intra-amniótica
hospitalização. Quando o aborto é realizado fora do ambiente
Injeção extraovular
Inserção vaginal
hospitalar, devem estar disponíveis os recursos para reanimação
Injeção parenteral
cardiopulmonar e transferência mi ediata para o hospital.
Ingestão oral
Dilatação e curetagem (dil. e cur.)
Antiprogesterona - RU 486 (mifepristona) e epostano
Metotrexato - intramuscular e oral As abordagens transcervicais ao aborto cirúrgico requerem inicial­
Várias combinações destas acima mente a dilatação do colo uterino e, a seguir, evacuação da gravidez
pela raspagem mecânica do seu conteúdo - curetagern pela suc­
ção do conteúdo-, curetagem por sucção ou ambas. A aspiração a
vácuo, a forma mais comum de curetagem por sucção, requer uma
Treinamento em técnicas de aborto na residência cânula rígida conectada a uma fOnte de vácuo movida a energia
Em razão de aspectos controversos n
i erentes, o treinamento dos elétrica (Maclsaac e Darney, 2000; Masch e Roman, 2005). Alter­
residentes de ginecologia e obstetrícia em técnicas de aborto tem nativamente, a aspiração a vácuo manual usa urna cânula seme­
sido tanto defendido quanto condenado. O American College lhante que se conecta a uma seringa portátil para a sua fonte de
of Obstetricians and Gynecologists (2009) defende o treina­ vácuo (Goldberg e cols., 2004). A probabilidade de complicações
mento dos residentes em técnicas de aborto. Em alguns progra­ aumenta após o primeiro trimestre, como perfUração uterina, lace­
mas, como na Universidade da Califórnia, em São Francisco, ração cervical, hemorragia, remoção incompleta do feto e placenta,
um curso eletivo com treinamento durante 6 semanas em técni­ além de infecções. Assim, a curetagem por raspagem ou curetagem
cas de aborto para a equipe do hospital foi mi plantado em 1980. por sucção devem ser realizadas antes de 14 a 15 semanas.
De 1998 a 2003, 40 residentes completaram o treinamento, e As evidências levam a que a profilaxia antimicrobiana seja
nenhum desistiu da rotatividade (Steinauer e cols., 2005b). fornecida a todas as mulheres submetidas ao aborto cirúrgico
Outros programas, como o nosso no Parkland Memorial Hos­ transcervical. Com base na revisão de 1 1 estudos randomizados,
pital, ensinam aos residentes os aspectos técnicos do aborto por Sawaya e colaboradores (1996) concluíram que os antimicro­
meio do tratamento dos abortos retidos precoces assim como a bianos diminuíram o risco de infecção em aproximadamente
interrupção da gravidez em razão de morte fetal, graves anoma­ 40%. Nenhum outro esquema terapêutico parece superior.
lias fetais e patologias clínicas ou cirúrgicas da mãe. De acordo Um esquema terapêutico cômodo, de baixo custo e eficaz é o da

TABELA 9·4 Características dos abortos clínico e cirúrgico

Aborto clinico Aborto cirúrgico

Geralmente evita procedimento invasivo Envolve procedimento invasivo
Geralmente evita anestesia Permite o uso de sedação se desejado
Requer duas ou mais consultas Geralmente requer uma consulta
Demora dias a semanas para ser concluído Concluído em um período de tempo previsível
Disponível durante a gestação inicial Disponível durante a gestação inicial
Alta taxa de sucesso (aproximadamente 95o/o) Alta taxa de sucesso (99%)
Sangramento moderado a acentuado por pouco tempo Sangramento geralmente leve
Requer o acompanhamento para assegurar a conclusão do aborto Não requer acompanhamento em todos os casos
Requer a participação da paciente durante o processo de múltiplas fases Participação da paciente em um processo de única fase

Reimpressa, com autorização, a partir de American College oi Obstetricians and Gynecologists. Tratamento clinico do aborto. ACOG Practice Bulletin 67. Washington,
,

DC: ACOG; 2005.


doxiciclina na dose de 100 mg 2 vezes/dia VO durante 7 dias
(Fjerstad e cols., 2009).
Dilatação e esvaziamento (dil. e esv.)
Após 16 semanas, o tamanho e estrutura fetais ditam o uso
dessa técnica. A ampla dilatação cervical mecânica, obtida com
dilatadores metálicos ou higroscópicos, precede a destruição
mecânica e o esvaziamento das partes fetais. Com a remoção
completa do feto, uma cureta a vácuo de grande diâmetro é
usada para remover a placenta e o tecido restante.
Dilatação e extração (dil. e ext.)
É semelhante à dil atação e esvaziamento, exceto pelo fato de
que o esvaziamento por aspiração do conteúdo intracraniano
após o parto do corpo do feto através do colo dilatado ajuda
na extração e minimiza a lesão uterina ou cervical causada por
n
i strumentos ou ossos fetais. Na linguagem política, este pro­
cedimento foi chamado de aborto por nascimento parcial, como
discutido anteriormente.
Dilatadores higroscópicos. O traumatismo da di
l atação mecâ­
nica pode ser minimizado com o uso de dispositivos que di
l atam
lentamente o colo uterino (Fig. 9-6). Estes dispositivos, chama­
dos de dilatadores higroscópicos, absorvem a água dos tecidos cervi­
cais e se expandem, dilatando gradualmente o colo uterino. Um
tipo de dil atador higroscópico origina-se dos caules da Lamnaria
i Prostaglandinas.
digitata ou Laminariajaponica, uma alga marrom. Os caules são
cortados, descascados, moldados, secados, esterilizados e emba­
lados nos tamanhos pequeno (3 a 5 mm de diâmetro), médio
(6 a 8 mm ) e grande (8 a 10 mm). As larninárias altamente
higroscópicas supostamente agem absorvendo água dos comple­
xos proteoglicanos, fazendo com que os complexos se dissociem,
permitindo, assim, que o colo uterino amoleça e dilate.
Os dil atadores higroscópicos sintéticos, tais como o Lami­
cel e Dilapan-S, também estão disponíveis. Lamicel é uma
esponja fina de polivinil acetal em forma de bastão, impregnada
com sulfato de magnésio anidro. O Dilapan-S consiste em um
bastão de hidrogel à base de acrílico. Em 1995, o Dilapan foi
retirado do mercado norte-americano em razão da preocupação
sobre a fragmentação do dispositivo, tendo sido reintroduzido
A B
FIGURA 9-6 Inserção de laminária antes da dilatação e curetagem. A. Laminária imediatamente após ser corretamente colocada com a sua
extremidade superior através do orifício interno. B. Várias horas mais tarde, a laminária mostra-se aumentada, e o colo do útero dilatado e mole.
C. Laminária inserida excessivamente no orifício interno; a laminária pode romper as membranas.
Aborto 229
após a aprovação pela FDA de um novo desenho de dispositivo
(Food and Drug Administration, 2008).
Para inserir os dilatadores higroscópicos, o colo uterino é
limpo com solução de iodopovidona, sendo puxado anterior­
mente com um tenáculo. A seguir, um dilatador higroscópico
de tamanho apropriado é n
i serido com o auxilio de uma pinça
uterina de modo que a extremidade seja colocada no nível do
orifkio interno (ver a Fig. 9-6). Após 4 a 6 h, a laminária terá
aumentado e dilatado o colo suficientemente para facilitar a
dilatação mecânica e curetagem. A expansão da larninária é fre­
quentemente acompanhada de cólicas.
Um dilema n
i teressante é apresentado pela mulher que
recebe um dilatador higroscópico para ter efeito durante a noite
em preparação para o aborto eletivo no dia seguinte, mas depois
muda de ideia. Schneider e colaboradores (1991) descreveram s
i to
nas gestações do primeiro trimestre e em 14 gestações do segundo.
Quatro pacientes retornaram à decisão original e abortaram suas
gestações. Das17 restantes, houve 14 partos a termo, dois par­
tos pré-termo e um aborto espontâneo 2 semanas mais tarde.
Nenhuma das mulheres apresentou infecção mórbida, n i cluindo
três mulheres não tratadas cujas culturas cervicais fOram positivas
para clamídia. Contudo, apesar destes dados relativamente tran­
quilizadores, parece prudente adotar uma atitude de irrevogabili­
dade quanto à colocação do dilatador e realização do aborto.
Como alternativa aos dilatadores higroscó­
picos,várias preparações de prostaglandinas podem ser colocadas
no f
órnix vaginal posterior para ajudar a dilatação subsequente.
Maclsaac e colaboradores (1999) randomizaram mulheres para
receberem 400 �g de misoprostol colocado na vagina 4 h antes
do aborto no primeiro trimestre, em comparação com a colo­
cação de laminária. O misoprostol foi capaz de realizar dilata­
ção igual ou superior, causou menos dor à inserção e produziu
efeitos colaterais semelhantes. Convém enfatizar que esta dose
de 400 � é muito maior do que a dose oral ou a vaginal na
i dução do trabalho de parto (ver o Cap. 22).
n
Técnica para dilatação e curetagem
Após o exame bimanual para determinar o tamanho e orienta­
ção do útero, insere-se um espéculo e aplica-se iodopovidona
c
230 Anteparto
FIGURA 9-7 Dilatação do colo do útero com um dilatador de Hegar. Observar que o quarto e
quinto dedos apoiam-se sobre o perineo e nádega em posição lateral à vagina. Esta manobra
é uma medida de segurança importante - pois se o colo útero relaxa abruptamente, estes
dedos impedem o movimento súbito e não controlado do dilatador, uma causa comum da
perfuração uterina.
ou uma solução equivalente sobre o colo uterino. O lábio cer­
vical anterior é tracionado com um tenáculo com dentes.
O colo, vagina e útero são ricamente supridos por nervos do plexo
de Frankenhauser, situado no interior do tecido conjuntivo lateral
aosgamentos
il uterossacrais. Por isso, as injeções paracervicais são
mais eficazes se aplicadas imediatamente laterais à inserção dos
ligamentos uterossacrais no útero. Um anestésico local, p. ex.,
5 mf de lidocaína a 1 ou 2%, pode ser n i jetado às 4 e 8 h na base rnia, e que posteriormente foram submetidas a aborto clínico
do colo uterino. Mankowski e colaboradores (2009) relataram
que um bloqueio intracervical com alíquotas de 5 mf de lidocaína
a 1%, ni jetada às 12, 3, 6 e 9 h, foi igualmente eficaz. A vasopres­ por instrumentos, especialmente as curetas de aspiração e raspa­
sina diluída também pode ser adicionada ao anestésico local para
diminuir a perda sanguínea (Keder, 2003).
Se necessário, o colo uterino pode ser adicionalmente dila­
tado com dilatadores de Hegar, Hank ou Pratt até que possa
i serida uma cânula de aspiração de diâmetro apropriado. A
ser n
escolha da cânula de tamanho mais adequado leva em conside­
ração fatores conflitantes: as cânulas pequenas estão associadas
ao risco de retenção de tecido intrauterino no pós-operatório, e
as grandes associadas ao risco de lesão cervical e maior descon­
forto. Os quarto e quinto dedos da mão que introduz o dila­
tador devem permanecer sobre o períneo e nádega enquanto
o dil atador é introduzido no orifício interno (Fig. 9-7). Essa
técnica rninirniza a dilatação forçada e propicia uma proteção
contra a perfuração uterina. A sondagem uterina mede a pro­
fundidade e inclinação da cavidade uterina antes da inserção da
cânula. A cânula de aspiração é movida em direção ao fundo e,
a seguir, puxada de volta em direção ao orifício sendo girada
circunferencialmente para cobrir toda a superfície da cavidade
uterina (Fig. 9-8). Quando não há mais
tecido aspirado, uma leve curetagem deve
ser realizada para remover quaisquer frag­
mentos placentários ou fetais (Fig. 9-9).
Como o útero é caracteristicamente
perfurado durante a inserção de qualquer
n
i strumento, as manipulações devem ser
realizadas apenas com o polegar e dedo
i dicador (Fig. 9-7). Sendo após 16 sema­
n
nas de gestação, o feto é extraído geralmente
em partes com o uso da pinça de Sopher e
outros instrumentos de destruição. Os riscos
da pinça consistem em perfuração uterina,
laceração cervical bem como sangramento
uterino em razão de feto e placenta de
grande tamanho e paredes uterinas mais
finas. A morbidade pode ser minimizada se
(1) o colo for dilatado adequadamente antes
da tentativa de remoção dos produtos da
concepção, (2) os instrumentos forem intro­
duzidos no útero e manipulados sem força, e
(3) todo o tecido for removido.
Complicações. A incidência da perfuração
uterina associada à dilatação e curetagem
para o aborto eletivo é variável. Dois deter­
minantesm i portantes são a experiência do
clínico e posição do útero. A probabilidade
de perfuração será maior se o útero estiver
retrovertido. A perfuração uterina aciden­
tal geralmente é facilmente reconhecida
quando o n i strumento penetra profundamente sem resistência
no ni terior da pelve. A observação poderá ser suficiente se a per­
furação uterina for pequena, como a produzida por uma sonda
uterina ou dilatador fino.
Embora possível, Chen e colaboradores (2008) não relata­
ram a ocorrência de separação cicatricial uterina em 78 mulheres
submetidas anteriormente a cesariana ou cesariana miomecto­
ou cirúrgico em razão de falha na gravidez n i icial.
Consideráveis lesões intra-abdorninais podem ser causadas
gem, passadas através de um defeito uterino para o interior da
cavidade peritonial (Keegan e Forkowitz, 1982). Neste caso, a
laparotomia para examinar o conteúdo abdominal é geralmente
o curso de ação mais seguro. Dependendo das circunstâncias, a
laparoscopia pode substituí-la. A lesão intestinal não reconhecida
pode causar peritonite grave e sepse (Kambiss e cols., 2000).
Algumas mulheres podem desenvolver incompetência cer­
vical ou sinequias uterinas após a dilatação e curetagem. Rara­
mente, o aborto realizado por meio de curetagem em gestações
mais avançadas pode induzir à ocorrência de coagulopatia de
consumo súbita e grave, podendo ser fatal. Os que contemplam
a realização do aborto devem compreender o potencial destas
complicações raras, porém graves.
Se os antirnicrobianos profiláticos forem administrados como
descritos anteriormente, a sepse pélvica diminuirá 40 a 90%, con­
forme o procedimento seja cirúrgico ou clínico. A maioria das
infecções que se desenvolve responde rapidamente ao tratamento
antirnicrobiano apropriado (Cap. 31). Raramente, pode haver
 Aborto 231

infecções, como endocardite bacteriana, as

quais, porém, podem set fatais Qeppson e
cols., 2008).

Aspira�ão menstrual
A aspiração da cavidade endometrial pode
ser completada com o uso de uma cânula
Karman flexível de 5 ou 6 mm conectada
a uma seringa. Quando realizada em 1 a
3 semanas após um período menstrual
não ocorrido, esta é chamada de cctra­
çáo mmstrua4 induçfÍJJ mmstrual, mens­
truação instantânea, aborto traumático e
miniaborto. Nesta fase inicial da gestação,
a gravidez não pode ser diagnosticada
corretamente, um zigoto implantado
-----
pode não ser captado pela cureta, a gra­
videz ectópica pode não ser reconhecida
ou raramente o útero pode ser perfu­
rado. Mesmo assim, Paul e colaboradores
(2002) relataram uma taxa de sucesso de
98% em mais de 1.000 mulheres subme­
tidas a este procedimento. O teste de gra­
videz positivo elimina um procedimento FIGURA 9-8 Uma cureta de aspiração é inserida até o fundo uterino e a seguir de volta ao
desnecessário na mulher não grávida cuja orifício interno. Durante a inserção e retração, a cu reta é simultaneamente girada 360° várias
- -
menstruaçao atrasou por outras razo es. vezes para remover o tecido circunferencialmente a partir das paredes uterinas.
Para identificar a placenta no aspirado,
Maclsaac e Damey (2000) recomendam
que o conteúdo da seringa seja lavado em
um coador, para remover o sangue, e a
seguir colocado em um recipiente plástico
nansparente com solução salina para ser
examinado com iluminação de fundo. Ao
exame macroscópico, o tecido placentário,
apresenta-se mole, macio e brando. Uma
lupa, colposcópio ou microscópio também
podem melhorar a visualização.

Aspira�ão manual a vácuo

&te procedimento, realizado no consultó­
rio, assemelha-se à aspiração menstrual, mas
é usado para as rnlhas no início da gravidez
assim como para a interrupção eleriva até
12 setnanas de gestação. Masch e Roman
(2005) recomendam que a interrupção da
gravidez no consultório com este método
seja limitada a 10 setnanas de gestação ou
menos. Certamente, as perdas sanguíneas
aumentam acentuadamente entre 1O e
"""""--;oo....._
12 semanas (Westfall e cols., 1998).
O procedimento usa uma seringa
manual de 60 mf e uma cânula. O vácuo
- criado na seringa e conectado à cânula,
inserida no útero através do colo uterino
- é ativado, produzindo até 60 mmHg de
aspiração. Embora as complicações sejam
semelhantes a outros métodos cirúrgicos,
não são maiores (Goldberg e cols., 2004). FIGURA 9-9 lntroduçao de uma cureta de raspagem. O instrumento é segurado com o pole·
Nas gravidezes com menos de 8 se­ gar e dedo indicador. No movimento da cu reta para cima, deve-se usar apenas a força destes
manas, não há necessidade de preparo dois dedos.
232 Anteparto
cervical. Após este período, alguns recomendam dilatadores
osmóticos colocados no dia anterior ou misoprostol adminis­
trado 2 a 4 h antes do procedimento. O bloqueio paracervical,
com ou sem sedação intravenosa, ou a sedação consciente são
os métodos usados para anestesia.
Laparotomia
Em alguns poucos casos, a histerotomia abdominal ou histe­
rectomia para o aborto são preferíveis à curetagem ou indução
clínica. Se o comprometimento uterino for significativo, a his­
terectomia poderá ser o tratamento ideal. A histerotomia com
ligação tubária ou, posteriormente, a histerectomia podem ser
indicadas para as mulheres que desejam a n i terrupção da gra­
videz e a esterilização. Algumas vezes, com a falha de indução
clínica durante o segundo trimestre, pode ser necessária a histe­
rotomia ou histerectomia.
Aborto clínico
Ao longo da História, muitas substâncias de ocorrência natural
foram tentadas como abortivas. Inúmeros casos resultaram em
doenças sistêmicas graves ou mesmo a morte em vez de aborto.
Mesmo atualmente, são usados poucos fármacos abortivos efi­
cazes e seguros.
De acordo com o American College of Obstetricians and
Gynecologists (2005b), o aborto clínico ambulatorial é uma
alternativa aceitável ao aborto cirúrgico nas mulheres selecio­
nadas apropriadamente com gravidezes n i feriores a 49 dias de
gestação. Depois disso, os dados disponíveis, embora menos
robustos, defendem o aborto cirúrgico como método preferível
de aborto precoce.
Três medicações parao aborto clínico precoce foram ampla­
mente estudadas e usadas: o antiprogestágeno mifepristona, o
antimetabólito metotrexato e a prostaglandina misoprostoL Estes
agentes causam aborto, seja aumentando a contratilidade ute­
rina seja revertendo a n i ibição das contrações ni duzida pela
progesterona (mifepristona ou metotrexato), seja estimulando
diretamente o miométrio (misoprostol). Além disso, a mife­
pristona causa a degradação do colágeno cervical possivelmente
em razão do aumento da expressão da matriz metaloproteinase
2 (Clark e cols., 2006).
Vários esquemas posológicos que se revelaram eficazes são
mostrados na Tabela 9-5. A mifepristona ou metotrexato são
administrados inicialmente, seguidos após um tempo especifico
pelo misoprostol. Guest e colaboradores (2007) randomizaram
450 mulheres para receberem 200 mg de mifepristona por via
oral, seguida por 800 pg de misoprostol por via vaginal após
6 h ou 36 a 48 h. Quando administrados após 36 a 48 h, a taxa
de sucesso foi de 96% em comparação com 89% no grupo tra­
tado após 6 h (p < 0,05). Como discutido anteriormente, pelo
menos nas "fàlhas gestacionais" (gestação anembriônica, morte
de embrião ou feto, e aborto incompleto ou inevitável), 800 pg
de misoprostol por via vaginal como o único agente foram efi­
cazes em produzir a expulsão completa até o dia 8 em 84% das
mulheres tratadas (Zhang e cols., 2005). Recentemente, Fjerstad
e colaboradores (2009) compararam as complicações sépticas em
mais de 225.000 mulheres submetidas ao aborto clínico. Após
mudarem a via de administração do misoprostol (de vaginal
para oral), juntamente com a administração profilática de doxi­
ciclina durante 7 dias após o procedimento, eles documentaram
TABELA 9·5 Esquemas terapêuticos para a interrupção clínica
da gravidez inicial
Mifepristona /Misoprostol
Mifepristona•, 100 a 600 mg VO seguida por:
Misoprostolb, 200 a 600 �g VO ou 800 �g por via vaginal em
múltiplas doses durante 6 a 72 h
Metotrexato/misoprostol
Metotrexato', 50 mg/m2 1M ou VO, seguido por:
Misoprostold, 800 �g por via vaginal em 3 a 7 dias. Repetir, se
necessário, 1 semana após a administração inicial de metotrexato
Misoprostol isoladamente
800 �g por via vaginal, repetidos por até 3 doses
•Doses de 200 versus 600 mg são igualmente eficazes.
bA via oral pode ser menos eficaz e associada a mais náuseas e diarreia. Pode ser
administrado por via sublingual ou oral. A infecção pélvica pós·procedimento é
significativamente mais comum na via vagina do que na via oral. Possivelmente
mais eficaz quando administrado em 36 a 48 h em vez de 6 h.
'Eficácia semelhante quanto às vias de administração.
dEficácia semelhante quando administrado no dia 3 em vez do dia S.
Dados do American College oi Obstetricians and Gynecologists (2005); Borgatta
(2001); Bracken (2007); Chen (2008); Creinin (2001, 2007); Fjerstad (2009);
Guest (2007); Hamoda (2005); Schaff (2000), Shannon (2006); von Hertzen
(2007); Wiebe (1999, 2002); Winikoff (2008); e todos os seus colaboradores.
a redução de 93% na taxa de infecções graves (de 0,93 por 1.000,
para 0,06 por 1.000). Por fim, o metotrexato e misoprostol são
teratógenos, requerendo o seu uso o compromisso por parte da
mulher e do cuidador para completar o aborto.
As contraindicaçóes ao aborto clínico evoluíram a partir dos
critérios de exclusão de vários estudos sobre esse tipo de aborto.
Além de alergias contra as medicações, eles também incluíram
a presença de dispositivo intrauterino in situ, anemia profimda,
coagulopatia ou uso de anticoagulante e patologias clínicas sig­
nificativas, como doença hepática ativa, doença cardiovascular e
convulsões não controladas. Além disso, como o misoprostol pode
reduzir a atividade glicocorticoide, as mulheres com doença da
suprarrenal ou outros distúrbios que requerem tratamento glico­
corticoide devem ser excluídas (American College ofObstetricians
and Gynecologists, 2005b). A dose modificada de metotrexato
deve ser administrada com cautela (se for o caso) em mulheres com
disfi.mção renal (Kelly e cols., 2006). As mulheres que consideram
a realização do aborto clínico devem receber aconselhamento deta­
lhado sobre as abordagens clínica e cirúrgica.
Com o uso da mifepristona, de acordo com a rotulagem,
o misoprostol deve ser administrado pelo provedor. A seguir, a
mulher normalmente precisa permanecer no consultório por 4 h,
e, se aparentemente a gravidez foi eliminada, a paciente deve ser
examinada para confirmar a eliminação. Se durante a observação
a gravidez não parece ter sido eliminada, o exame pélvico deve ser
realizado antes da alta hospitalar e a consulta da paciente reagen­
dada para 1 a 2 semanas mais tarde. Nesta consulta posterior, se o
exame clínico ou a avaliação sonográfica não confirmam o aborto
completo, geralmente realiza-se o procedimento de aspiração.
Nos esquemas terapêuticos que empregam o metotrexato,
as mulheres normalmente são examinadas pelo menos 24 h após
a administração de misoprostol e aproximadamente 7 dias após
a administração de metotrexato, quando então realiza-se um
exame sonográfico. Persistindo a gravidez, administra-se outra
dose de misoprostol, e a paciente é examinada novamente após
1 semana se a atividade cardíaca feral estiver presente ou em
4 semanas se não houver atividade cardíaca fetal. Em caso de na

segunda consulta o aborto ainda não tiver ocorrido, geralmente
realiza-se a curetagem por aspiração.
O sangramento e as cólicas com a interrupção clínica da
gravidez podem ser significativamente piores do que os sinto­
mas que ocorrem durante a menstruação. Deve-se administrar
medicação adequada para a dor, que geralmente consiste em
um narcótico. De acordo com o American College of Obstetri­
cians and Gynecologists (2005b), a troca de dois ou mais absor­
ventes por hora durante pelo menos 2 horas é o limite em que
a mulher deve ser n i struída a enttar em contato com o médico,
que irá determinar se ela necessita ser examinada.
O aborto clínico precoce é altamente eficaz - 90 a 98%
das mulheres não precisam de intervenção cirúrgica (Kahn e
cols., 2000). De acordo com Hausknecht (2003), houve apenas
139 complicações relatadas ao fabricante com o uso de mifepris­
tona quando administrada com misoprostol a 80.000 mulheres
pata o aborto clínico.
A intervenção cirúrgica desnecessária em mulheres subme­
tidas ao aborto clínico poderá ser evitada se os resultados sono­
gráficos forem ni terpretados corretamente. Especificamente, se
não houver saco gestacional na ausência de sangramento abun­
dante, a n
i tervenção será desnecessária na maioria das mulheres,
que é verdadeiro mesmo quando, comumente, o útero contém
restos evidentes ao exame sonográfico.
Aborto do segundo trimestre
Os métodos invasivos de aborto clínico no segundo trimestre
encontram-se disponíveis há longo tempo, estando alguns lista­
dos na Tabela 9-3. Entretanto, nos últimos 25 anos a capacidade
de realizar aborto no segundo trimestre de maneira segura e efi­
caz evoluiu consideravelmente. De grande importância entre os
métodos não invasivos, encontram-se a administração n i travenosa
de altas doses de ocitocina e administração vaginal de prostaglan­
dinas, incluindo supositórios de prostaglandina � e comprimi­
dos de prostaglandina E1 (misoprostol). Independentemente do
método, a colocação do dilatador higroscópico como mosttada
na Fig. 9-6 diminui a duração (Goldberg e cols., 2005).
Ocitocina
Administrada como agente único em altas doses, a ocitocina
efetua o aborto do segundo trimestre em 80 a 90% dos casos.
Por mais de 15 anos, o esquema terapêutico mostrado na Tabela
9-6 tem sido usado com alto grau de segurança e eficácia na
Universidade do Alabama (EUA). Misturando a ocitocina em
TABELA 9·6 Protocolo de ocitocina concentrada para o aborto
no segundo trimestre
50 unidades de ocitocina em 500 ml de solução salina normal
infundida durante 3 h; diurese de 1 h (sem ocitocina)
100 unidades de ocitocina em 500 me de solucão salina normal
infundida durante 3 h; diurese de 1 h (sem Ócitocina)
1 50 unidades de ocitocina em 500 me de solução salina normal
infundida durante 3 h; diurese de 1 h (sem ocitocina)
200 unidades de ocitocina em 500 me de solução salina normal
infundida durante 3 h; diurese de 1 h (sem ocitocina)
250 unidades de ocitocina em 500 me de solucão salina normal
infundida durante 3 h; diurese de 1 h (sem Ócitocina)
600 unidades de ocitocina em 500 me de solução salina normal
infundida durante 3 h; diurese de 1 h (sem ocitocina)
Modificada de Ramsey e Owen (2000) com autorização.
Aborto 233
uma solução isotônica, como a solução salina normal, e evi­
tando a administração excessiva de soluções intravenosas diluí­
das, não observamos hiponatremia ou intoxicação hídrica.
Prostaglandina E2
Os supositórios de 20 mg de prostaglandina E2 colocados no
fórnix vaginal posterior constituem maneira simples e eficaz de
realizar o aborto no segundo trimestre. Contudo, este método
não é mais eficaz do que a ocitocina em altas doses e causa efei­
tos colaterais mais frequentes, como náuseas, vômitos e diarreia
(Owen e cols., 1992). Caso seja usada a prostaglandina E2, um
antiemético, como a metocloprarnida, um antitérmico, como o
paracetamol, e um antidiarreico, como o difenoxi l ato/atropina,
devem ser administrados pata prevenir ou tratar os sintomas.
Prostaglandina E1
O misoprostol pode ser usado facilmente e de maneira batata
como agente único na interrupção da gravidez no segundo tri­
mestre. Em seu estudo randomizado, Rarnsey e colaboradores.
(2004) administraram misoprostol na dose de 600 llg por via
vaginal, seguida por 400 � a cada 4 h. Tais autores relataram
que estas doses causaram o aborto de maneira significativamente
mais rápida do que a ocitocina concentrada, administrada em
combinação com a prostaglandina E2- tempo mediano até
o aborto de 12 h em comparação com 17 h, respectivamente.
O misoprostol causou o aborto em 24 h a 95% das mulheres
em comparação com 85% no outro grupo. Ainda mportante,
i
apenas 2% das mulheres no grupo tratado com misoprostol
necessitaram de curetagem em razão de retenção placentária
em comparação com 15% no grupo tratado com ocitocina/
prostaglandina �- Kapp e colaboradores (2007) relataram que
a mifepristona na dose de 200 mg, administrada 1 dia antes
do misoprostol, reduziu o tempo mediano até a expulsão de
18 pata 10 h em comparação com o grupo placebo.
O resultado do aborto no segundo trimestre, n i duzido cli­
nicamente após cesariana anterior, tem sido o assunto de vários
relatos. Embora alguns relatórios n i iciais fossem desanimado­
res, as evidências recentes não se mostram tão pessimistas. As
revisões sistemáticas, realizadas por Berghella e colaboradores
(2009) assim como Goyal (2009), revelaram que o risco de rup­
tura uterina nestas mulheres tratadas com misoprostol foi de
cerca de apenas 0,3 a 0,4%.
Consequências do aborto eletivo
Mortalidade materna
O aborto legalmente induzido, realizado por ginecologis­
tas treinados, especialmente quando realizado nos primeiros
2 meses de gravidez, tem uma taxa de mortalidade inferior a
1 por 100.000 procedimentos (Grimes, 2006; Strauss e cols.,
2007). Os abortos mais precoces são mais seguros e o risco
relativo de morrer como consequência do aborto aproximada­
mente duplica pata cada 2 semanas após 8 semanas de gestação.
Os CDC registraram 7 mortes relacionadas com o aborto
legal em 2004 (Gamble e cols., 2008). De acordo com Horon
(2005), estas mortes são subnotificadas.
Impacto em futuras gravidezes
Em uma revisão literária sobre o impacto do aborto eletivo no
resultado da gravidez subsequente, Hogue (1986) resumiu os
dados de mais de 200 publicações. Os dados relacionando aborto
234 Anteparto
TABELA 9·7 Resultados na próxima gravidez em 16.883
mulheres submetidas ao aborto cirúrgico ou clínico durante
o primeiro trimestre
Incidência (%)•
Resultado da gravidez Cirúrgico Clinico
Gravidez ectópica 2,3 2,4
Abortamento 12,7 12,2
Parto pré-termo 6,7 5,4
Peso ao nascimento < 2.500 g 5,1 4,0
•Em todas as comparações, p > 0,05
Dados de Virk e colaboradores (2007).
ao resultado da gravidez subsequente são observacionais e, por­
tanto, sujeitos a viés e fatores confimdidores não controlados. Por
isso os estudos sobre este assunto devem ser interpretados consi­
derando tais limitações. Assim, a fertilidade não parece ser redu­
zida por um aborto eletivo. Além disso, muitos estudos n i dicam
que a aspiração a vácuo não aumenta a incidência subsequente do
aborto espontâneo no segundo trimestre ou do parto pré-termo.
Entretanto, o estudo francês EPIPAGE de caso-controle, encon­
trou um aumento de 1 ,5 vez na incidência do parto pré-termo
-22 a 32 semanas- em mullieres com história de aborto indu­
zido (Moreau e cols., 2005). Não ocorre aumento das gravidezes
ectópicas subsequentes. Os múltiplos procedimentos de aborto
com curetagem podem aumentar o risco subsequente de placenta
anterior, e os procedimentos de aspiração a vácuo provavelmente
não o fazem Oohnson e cols., 2003). Em sua recente revisão sis­
temática detalhada, Swingle e colaboradores (2009) encontraram
um risco significativamente maior de partos prematuros - OR
de 1,32- após abortos espontâneos ou n i duzidos.
O grande estudo populacional realizado na Dinamarca
indicou que os resultados da gravidez subsequente são seme­
lhantes após métodos clínicos e cirúrgicos de abortos induzidos.
Usando o Registro Dinamarquês de Abortos de 30.349 pro­
cedimentos realizados entre 1999 e 2004, Virk e colaborado­
res (2007) forneceram dados de 16.883 mullieres que tiveram
urna gravidez subsequente em 2005. Os resultados listados na
Tabela 9-7 mostram resultados de gravidez muito semelhantes.
CONTRACEPÇÃO APÓS ABORTAMENTO OU ABORTO
A ovulação pode recomeçar já 2 semanas após a interrupção
da gravidez inicial, seja por meios espontâneos, seja induzidos.
Lahteenmaki e Luukkainen (1978) detectaram aumentos do
hormônio luteinizante (LH) 16 a 22 dias após o aborto em
15 de 18 mulheres estudadas. Os níveis plasmáticos de proges­
terona, que haviam diminuído acentuadamente após o aborto,
ficaram maiores logo após os aumentos do LH. Tais eventos
hormonais estão em conformidade com as mudanças histológi­
cas observadas nas biopsias endometriais (Boyd e Holmstrom,
1972). Por isso, caso se deseje prevenir a gravidez, a contra­
cepção efetiva deve ser iniciada logo ap6s o aborto. Reeves
e colaboradores (2007) computaram menor taxa de gravidez
indesejada em mulheres que desejam um dispositivo intraute­
rino se este for inserido no momento da n
i terrupção da gravidez.
Madden e Westhoff (2009) mostraram benefícios semelhantes
com o acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA).
As opções de contracepção são discutidas no Cap. 32.
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