ASPECTE CLINICE

ASPECTE IMAGISTICE ÎN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ

V. SĂCELEANU1, M. PEREANU2
1
Clinica Neurochirurgie Sibiu, 2Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Examinările necesare pentru diagnosticul şi tratamentul hemoragiei cerebrale sunt examenul
hemoragie C.T. scan, Angio-CT scan, angiografia cerebrală, RMN. Fiecare poate diagnostica o hemoragie
intracerebrală, C.T. intracerebrală dar şi cauza acesteia, contribuind decisiv la algoritmul de diagnostic şi tratament.
scan, RMN, angiografie

Keywords: Abstract: Examinations necessary for diagnosis and treatment of cerebral haemorrhage are CT scan,
Intracerebral angio-CT scan, cerebral angiography, RMN.Each one can diagnose an intracerebral hemorrhage but
hemorrhage, CT scan, also it contributes decisively to the diagnosis and treatment algorithm.
MRI, angiography

INTRODUCERE Figura nr. 2. Edem perilezional

Examenul C.T. cranian
Deoarece cei mai mulţi pacienţi cu hemoragie
intracerebrală se prezintă în serviciul de urgenţă, cu afectarea
stării de conştienţă în cele mai multe cazuri, este necesară o
metodă de investigaţie rapidă iar aceasta este examenul
computer tomografic. Este o metodă de examinare cu
sensibilitate şi specificitate foarte mare în depistarea hemoragiei
intracerebrale, care apare ca o zonă spontan hiperdensă, cu
variaţia unităţilor Hounsfield (HU) între 40-60 (fig.1), cu
excepţia zonelor cu concentraţie scăzută de hematocrit, unde
hemoragia intracerebrală apare izodensă.

Figura nr.1. Hemoragie intracerebrală T dreaptă

Figura nr. 3. Hemoragie intracerebrală cu distrucţia

nucleilor bazali şi efracţie ventriculară ipsilaterală

Perilezional apare de asemenea un halou subţire de

densitate joasă, care corespunde cu edemul perilezional. (fig.2)
De asemenea, în cursul examinării computer
tomografice se poate aprecia extinderea hemoragiei
intracerebrale, cu distrugerea nucleilor bazali şi/sau cu
efracţionare intraventriculară parţială sau totală, cu afectarea
sistemului ventricular supra şi infratentorial.(fig3).
Tot în cursul examinării C.T. scan se poate aprecia
efectul asupra liniei mediane, putându-se calcula cu precizie
deplasarea acesteia înspre structurile din partea opusă. (fig.4).
În cursul examinării C.T.,se poate aprecia, prin
măsurători directe, dimensiunea hemoragiei în cele 2 planuri,
longitudinal şi transversal. (fig.5)
Cu ajutorul dimensiunilor măsurate pe examinarea
computer tomografică, şi anume dimensiunile maxime pe
secţiunea C.T., şi numărul de secţiuni efectuate la un cm, se
poate calcula volumul hematomului, în funcţie de acesta
putându-se lua decizia terapeutică adecvată. Formulele de calcul
pentru volumul hematomului sunt V=4÷3xΠxABC÷8, unde A,
B reprezintă diametrele maxime pe secţiunea C.T., C reprezintă
numărul de secţiuni la 1 cm pe care se poate vizualiza
hematomul. O altă formulă mai simplă este V=ABC/2.

1
Autor Corespondent: Săceleanu Vicenţiu, Str. Bâlea, nr.1a, Bl.4, sc.C, et.1, apt.33; Sibiu, Tel. 0740022931, e-mail:vicentiu.saceleanu@gmail.com
Articol intrat în redacţie în 21.07.2010 şi acceptat spre publicare în 27.09.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 55-58
AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 55
 ASPECTE CLINICE
Figura nr. 4. Deplasarea liniei mediene
Figura nr. 5. Hemoragie în nucleii bazali drepţi
Astfel se poate obţine următoarea clasificare:
a. hematoame cu volum între 10-30 cm cubi
b. hematoamele cu volum peste 30 cm cubi asociate cu
prognostic rezervat
c. hematoamele cu volum peste 60 cm cubi iar CGS <8
asociate cu mortalitate de peste 91%.
Nu trebuie uitată posibilitatea reconstrucţiei 3D, cu
ajutorul imaginilor obţinute la examenul C.T. scan, ceea ce
permite neurochirurgului crearea unei strategii operaţionale
adaptate cazului cu asigurarea unui abord rapid şi direct pe
leziune, ţinând cont de reperele anatomice învecinate, efectul
final fiind obţinerea recuperării rapide cu leziuni cerebrale
minime. (Fig.6,7)
Figura nr. 6. Reconstrucţie preoperator, plan sagital
Figura nr. 7. Reconstrucţie preoperator, plan coronar
În timpul examinării C.T. scan nu trebuie neglijată
posibila cauză a hemoragiei intracerebrale care poate fi sugerată
de o hemoragie subarahnoidiană asociată, în cazul anevrismelor,
AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 56
zone hemoragice multiple fronto-bazale sau temporo-bazale,
care sugerează natura traumatică sau nivelurile lichidiene în
cadrul hematomului, sugestive pentru o coagulopatie (4).
În timp hiperdensitatea hematomului se modifică de la
periferie spre centru, astfel că în 2-3 săptămâni devine isointens
dacă acesta este mic, iar dacă este mare, în aproximativ 6-8
saptămâni.
După 3-4 luni rămâne o cavitate lichidiană în locul
hematomului. (fig.8)
Figura nr. 8. Cavitate porencefalică
Odată cu efectuarea controlului postoperator impus de
evoluţia neurologică a pacientului sau de rutină se pot
diagnostica şi trata eventualele complicaţii locale aparute, de tip
resângerare în patul hemoragiei sau de novo, sângerare epidurală
sau subdurală, pneumocefal, edem. (Fig.9,10,11)
Figura nr. 9. Resângerare precoce
Figura nr. 10. Resângerare tardivă la 3 săptămâni
2. Examenul RMN cerebral
Avantajul utilizării examenului RMN în patologia
acută constă în sensibilitatea crescută a examinării în
diagnosticul precoce al hemoragiei intracerebrale. Aspectul
hemoragiei este variabil, în funcţie de vechimea sângerării,
datorită modificării tipului şi distribuţiei substanţelor
paramagnetice în parenchimul cerebral afectat. De asemenea,
RMN-ul este superior C.T. scan în evidenţierea edemului
perihemoragic, efectului de masă, hernierii cerebrale şi a
compresiunii parenchimatoase.
 ASPECTE CLINICE

Figura nr. 11. Pneumocefal postoperator, edem cu fongus cerebrale depistate în faze tardive poate duce la confuzii cu
după craniotomie decompresivă aspecte din altă patologie, de aceea, imagistica RMN nu este
caracteristică pentru hemoragia intracerebrală, importanţa
majoră revenind examinării prin examen C.T.Scan.
Cu toate că prezintă sensibilitate mare, metoda nu se
poate practica în foarte multe cazuri, în fază acută. În studiile
efectuate s-a demonstrat că examinarea RMN nu poate fi
efectuată la aproximativ 20% din pacienţii în comă,
contraindicaţiile principale fiind: afectarea stării de conştienţă,
instabilitatea hemodinamică şi respiratorie, vărsăturile, agitaţia;
73% din aceşti pacienţi au avut ICH (5), de asemenea durata
mare de timp necesară efectuării investigaţiei RMN ca şi
condiţiilor dificile de acordare a măsurilor de resuscitare în
cazul agravării rapide a pacientului, în cursul examinării RMN.
În faza iniţială a hemoragiei apare o extravazare a Imaginile următoare, fig.13, 14, 15, 16, 17 sunt
hematiilor care conţin OxiHb, substanţă nonparamagnetică, care sugestive pentru diferitele aspecte ale hemoragiei cerebrale la
se transformă în DesoxiHb, paramagnetică, dar cu o structură examinarea prin RMN:
închisă, care nu permite interacţiunea protonilor cu nucleul
heminic (nu influenţează timpul T1). Prin oxidare, deoxihb se Figura nr. 13, 14, 15, 16, 17. Hemoragie cerebrală
transformă în methemoglobină, de la periferie spre centru,
moleculă intens paramagnetică. Ulterior methb se degradează în
hemosiderină, moleculă paramagnetică concentrată în
citoplasma macrofagelor(2). Dacă însă repartiţia în spaţiu a unei
substanţe paramagnetice este heterogenă (exclusiv
intracelulară), apare şi un efect de susceptibilitate (efect T2*),
care determină scăderea semnalului pe secvenţele T2 sau echo
de gradient. (2).
De asemenea, gradieng echo şi T2 sunt foarte sensibile
în depistarea hemoragiilor vechi, prezente în localizări multiple,
cortico şi subcortical, la pacienţii cu hemoragie lobară, fiind
foarte sugestive pentru CAA. (3)
Aspectul în timp al hemoragiei cerebrale se poate
descrie astfel:
1. În intervalul de 0-6 ore de la debut OxiHB apare în
secvenţa T1 cu iso/hiposemnal, hipersemnal.
2. Între 6-72 ore, desoxiHb intracelulară apare în secvenţa T1
cu isosemnal, hiposemnal.
3. În stadiul subacut, precoce, între 4-7 zile, DesoxiHb
intracelulară, în centru, apare cu isosemnal, hiposemnal, iar
DesoxiHb de la periferie, apare, cu hipersemnal,
hiposemnal.
4. În stadiul subacut, tardiv, între 1-4 săptămâni, MetHb în
centru apare ca hipersemnal, hipersemnal, Hemosiderina ca
un inel periferic cu hiposemnal.
5. Stadiul cronic, peste 1 lună, Hemacrom, în centru, apare cu
hipersemnal, iar hemosiderina, la periferie apare ca
hiposemnal.
În imaginea următoare, în fig.12, se poate observa
aspectul unei hemoragii în diferite stadii la examinarea RMN.

Figura nr. 12. a-aspect hipointens în T1; b-aspect hipointens

înT2; c-aspect marcat hipointens în gradient echo
Se observă de asemenea în T2 aspectul hiperintens cu
aspect de inel, în jurul hematomului, ceea ce este sugestiv pentru
edemul periferic, observându-se foarte clar şi deplasarea
structurilor liniei mediene.
În general pe examinarea RMN, aspectul hemoragiei
AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 57
3.Angiografia cerebrală
Examinarea este astăzi utilizată doar la cazurile la care
pe examenul C.T. scan se ridică suspiciunea unui anevrism rupt,
o malformaţie vasculară, hemoragie subarahnoidiană, calcificări
anormale, sânge localizat în fisura interemisferică, valea
sylviană, sau sângerare izolată în ventricolii cerebrali
(1).Valoarea angiografiei cerebrale scade odată cu vârsta,
pacienţi peste 45 ani, care au istoric de HTA, sau cu sângerări
putaminale, talamice sau de fosă posterioară. (7).
În schimb absenţa HTA, vârsta tânără, localizările
atipice ale hematoamelor reprezintă indicaţii clare în favoarea
examinării angiografice. Mai nou se foloseşte Angio-CT, Angio-
RMN, ca şi metode non-invazive.(6) Studiile recente au arătat că
aşa numitele semne tip spot, care apar după angio CT., sunt
predictive pentru expansiunea hematomului. (8)
 ASPECTE CLINICE
Astfel într-un caz în care se suspicionează o
hemoragie a cărei cauză poate fi o malformaţie vasculară, spre
exemplu, după efectuarea examinării standard C.T.scan se trece
la etapa următoare de identificare a etiologiei prin examen
C.T.scan sau angio C.T., cu contrast. (fig. 18,19,20,21,22)
Figura nr. 18. C. T. cu contrast
Figura nr. 19. Angio C.T.-fără stenoze, M.A.V., anevrisme
Figura nr. 20. Angio C.T., acelaşi caz
Figura nr. 21. Angio C.T.-hemoragie F-T dreaptă
Astfel s-a ajuns la elaborarea unui algoritm de
examinare în ICH, de către Societatea Europeană a Stoke (ESO,
2008). (fig.23),(6)
AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 58
Figura nr. 22. Angio C.T., acelaşi caz
Figura nr. 23. Algoritm de investigaţii în hemoragia
intracerebrală
BIBLIOGRAFIE
1. Broderick J, Conolly S, Feldmann E , et.al:Guidelines for
the management of spontaneus intracerebral hemorrage in
adults : 2007 update : a guideline from the American Heart
Association / American Stroke Association Stroke Council
, and the Quality of Care and Outcomes, in Research
Interdisciplinary Working Group.Stroke 2007;38:2001-
2023.
2. Brugieres P: Comprendre le signal de l hemorragie cerebro-
meningee en IRM.Neurologie(1),nr.2, mai 2000, 70-73.
3. Kidwell CS, Chalela JA , Saver JL, et al.: Comparison of
MRI and CT for detection of acute intracerebral
hemorrhage .Jama 2004;292:1823-1830.
4. Mayer SA, Rincon F:Treatment of intracerebral
haemorrhage .Lancet Neurol 2005;4:662-672.
5. Singer OC, Sitzer M,du Mesnil de Rochemont R,
Neumann-Haefelin T:Practical limitations of acute stroke
MRI due to pacient –related problems.Neurology
2004;62:1848-1849.
6. Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al:Reccomandation for
the management of intacranial haemorrhage.Spontaneus
intracerebral haemorrhage.The European Stroke Initiative
Writing Committe and the Writing Committee for the EUSI
Executive Committee.Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.
7. Zhu XL, Chan MS; Poon WS:Spontaneus intracranial
hemorrhage: wich patients need diagnostic cerebral
angiography? A prospective study of 206 cases and review
of the literature .Stroke 1997;28:1406-1409.
8. Wada R, Aviv RI, Fox AJ,et al: CTangiografy spot sign
predicts hematoma expansion in acute intracerebral
hemorrhage.Stroke 2007;38:1257-1262.