BOALA DIAREICĂ ACUTĂ

ŞEF LUCRĂRI DR. TRANDAFIR LAURA MIHAELA

Definiţie
Boala diareică acută (BDA): perturbare temporară a mecanismelor de secreţie şi/sau absorbţie
intestinală a apei şi electroliţilor, manifestată clinic prin evacuarea accelerată a conţinutului intestinal cu
apariţia de scaune frecvente, abundente, apoase.

BDA: scădere a consistenței și creștere a frecvenței eliminării scaunelor (în general mai mult de 3/zi),
însoțită sau nu de febră sau vărsături.

!! Scăderea consistenței materiilor fecale - indicator mai fidel al BDA decât numărul de scaune, mai ales în
prima lună de viață.

“Acut” - durata simptomatologiei < 2 săptămâni, majoritatea studiilor: medie de 5-7 zile.
BDA

Caractere definitorii:
✓creşterea bruscă a numărului de scaune
✓consistenţa scăzută a scaunelor (semiconsistentă - lichidă)
✓modificarea bruscă a caracterului scaunelor în 1-2 zile
✓asocierea altor manifestări clinice: greaţă, vărsături, inapetenţă, meteorism abdominal
✓semne de deshidratare variabile de la ușoare până la severe, acidoză, colaps, comă.
 Epidemiologie

✓ BDA la nivel mondial: sub 5 ani a fost estimată la aproximativ 1,7 bilioane/an
✓ aprox. 9 milioane de spitalizări
✓ 1,34 milioane de decese (98% în țări în curs de dezvoltare).
✓ Morbiditatea este permanentă - variaţii sezoniere (Rotavirus - ianuarie și martie / BDA
bacteriană (Campylobacter jejuni, Salmonella spp) - tot anul, dar mai ales în sezonul cald), zonale
sau cu standardul de viaţă.
✓Sugarii – de 3 ori mai susceptibili - mucoasa este permeabilă excesiv la apă şi cu sensibilitate la
variaţii osmotice intraluminale.
✓Mortalitatea - ridicată de 3-4% în formele severe,
✓Mortalitatea - în ţările în curs de dezvoltare este mare prin BDA,
✓România BDA - a doua cauză de mortalitate infantilă.
✓Mondial - 3,2 milioane decese prin BDA/an la copiii 0-5 ani.
 Rates of child mortality due to diarrhea.

Zulfiqar A. Bhutta, and Jai Kumar Das Pediatrics

2013;131:634-636

©2013 by American Academy of Pediatrics

Etiologie

I. Factori favorizanţi:
A. Factori de mediu;
✓igienă defectuoasă
✓frecventarea prematură a colectivităţii
✓spitalizări repetate, infecţii nozocomiale
✓sezon cald
✓călătoriile.
B. Factori constituţionali
a) dependenţi de vârstă:
✓vârsta mică sub 3 luni
✓apărare imunitară incompletă
✓greutate mică la naştere (prematuritate)
✓diateze exudative
✓toleranţă digestivă limitată prin labilitatea funcţiei digestive şi nutritive.
b) bariera de apărare a mucoasei intestinale.
Principalele elemente de “ barieră de mucoasă” sunt:
✓neimunologice;
✓imunologice.
a) Neimunologice
✓aciditatea gastrică – împiedică colonizarea intestinului subţire cu germeni gram pozitivi
✓enzime gastrice – pepsina
✓enzime pancreatice – acţionează asupra germenilor şi toxinelor bacteriene, diminuând fixarea şi
penetrarea în membrana enterocitară
✓bila – acţiune caustică asupra Ag bacterieni, realizând un „şoc chimic”
✓peristaltismul intestinal - în condiţii patologice apare complexul migrator al potenţialului de acţiune, care
reprezintă contracţii circulare rapide, care se opun multiplicării germenilor prin evacuare rapidă a
conţinutului intestinal
✓mucusul intestinal - prima linie de apărare a mucoasei intestinale - o barieră fizico-chimică şi
acţionează împotriva adeziunii şi penetrării germenilor.
b) Imunologice
- un ansamblu complex de elemente specifice şi nespecifice de apărare, care se organizează în
jurul enterocitului, enterocit care reprezintă elementul central, toate elementele concurând la
salvarea integrităţii sale.

Elemente imunologice:

✓limfocit T intraepitelial CD8

✓limfocit B – lamina propria CD4
✓limfocite B – IgG, IgM, IgA
✓formaţiuni limfoide ale intestinului (GALT) cu celule M 5-10%, cu rol de poartă de intrare
✓IgA secretorie
✓IgE.
II. Factori determinanţi:
A. Infecţioşi:
✓enterali
✓parenterali.
B. Neinfecţioşi.
A. Factorii infecţioşi enterali sunt virusuri, bacterii, paraziţi şi fungi.
Virusuri: Virusuri Frecvenţa în ţările dezvoltate (%)

Rotavirus 25-40

Calicivirus 1-20

Astrovirus 4-9

Adenovirus enteritic 2-4

Virus Norwalk-like ?
Bacterii
Frecvenţa agenţilor patogeni bacterieni ai diareei.

Bacterii Frecvenţa în ţările dezvoltate (%)

Campylobacter jejuni 6-8
Salmonella typhi 3-7
Escherichia coli 3-5
Shigella 0-3
Yersinia enterocolitica 1-2
Clostridium difficile 1-2
Vibrio parahemoliticus 0-2
Vibrio cholerae 01
?
Vibrio cholerae non-01
Aeromonas hidrophilia 0-2
Paraziţi:
✓protozoare: Giardia lamblia (20-50%), Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica;
✓helminţi: trichocefal, ascaris;
✓fungi: candida albicans.

Cauze parenterale – diareea care însoţeşte: rinofaringita, otita, mastoidita, infecţiile urinare,
bronhopneumoniile, septicemia.
Cauze neinfecţioase
Greşeli alimentare:
✓cantitative: sub/supraalimentaţia
✓calitative: diluţii necorespunzătoare – diversificare incorectă, alimente necorespunzătoare calitativ.
Factori medicamentoşi:
✓antibiotice oral (Ampicilina, Tetraciclina),
✓laxative
✓preparate de fier.
Factori alergeni:
✓intoleranţa la proteina laptelui de vacă (IPLV), ou, soia.
Malnutriţie prin atrofie vilozitară, deficite imune.
Deficienţa în vitamine/oligoelemente – deficit de zinc.
Ingestia de metale grele – Co, Zn.
Tulburarea proceselor de digestie şi absorbţie:
✓intoleranţa la sucroză-isomaltoză;
✓intoleranţa la lactoză.
Tablou clinic
Debutul poate fi:
A. Acut:
✓diaree
✓vărsături
✓febră
B. Cu prodrom:
✓modificări de comportament
✓anorexie
✓agitaţie
✓eritem fesier
✓vărsături alimentare spontane sau provocate
✓stagnare în greutate
✓durere abdominală spontană sau provocată
✓meteorism abdominal.
Tablou clinic

Perioada de stare:
✓modificarea stării generale
✓febra - inconstant (infecţie/deshidratare)
✓scaune diareice 5-10/zi (apoase, muco-grunjoase, cu aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise în jet,
fetide)
✓vărsăturile – la debut sau în evoluţie, accentuând dezechilibrele hidroelectrolitice
✓colicile abdominale - ţipăt, frecarea călcâielor
✓inconstant: tenesme rectale, meteorism abdominal (semn de gravitate, pareză intestinală), scădere în
greutate (deshidratare), scăderea rezistenţei la infecţii.
✓sindromul de deshidratare - variabil.
Aspectele clinice ale sindromului de deshidratare sunt reprezentate de:
Deshidratare uşoară:
✓scădere ponderală până la 5%.
✓semnele de deshidratare absente / uneori: sete, mucoase uscate.

Deshidratare medie:
✓scădere ponderală de 5-10%;
✓semne clinice de deshidratare:
Extracelulară: Intracelulară:
◦ pliu cutanat leneş / persistent o sete vie
◦ globi oculari hipotoni o febră
◦ fontanela anterioară deprimată o semne neurologice - agitaţie, convulsii
◦ tegumente uscate, marmorate o uscăciunea mucoaselor - spatula aderă pe limbă.
◦ oligo / anurie.

Deshidratare severă:
◦ scădere ponderală peste 10%;
◦ semne de deshidratare extracelulară / intracelulară / mixtă
◦ semne de colaps: tahicardie, puls mic, filiform, TA scăzută, tulburări de circulaţie capilară
(timp de recolorare prelungit)
◦ tulburări neurologice: apatie, somnolență, modificări ale reflexelor.
 Manifestări clinice SDA uşoară SDA medie SDA severă

Semne de deshidratare fără semne de deshidratare cu semne de deshidratare deshidratare severă

bună agitaţie letargie

Stare generală agitaţie iritabil inconştient
iritabil iritabil moale

foarte înfundaţi
Ochi normali înfundaţi
uscaţi
Lacrimi prezente absente absente
Gură/limbă umedă uscată foarte uscată
fără sete sete bea cu dificultate sau nu
Sete
bea normal bea avid poate bea
Tegumente elasticitate normală pliu leneş pliu foarte leneş
Deficit lichidian 50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg

% pierdere în greutate < 5% 5-10% > 10%

Examene de laborator
A. Aprecierea gravităţii SDA
✓hemograma (Ht apreciază starea de deshidratare)
✓proteine totale
✓reactanţi de fază acută
✓acid lactic în sânge;
✓uree, creatinină
✓glicemie
✓calcemie
✓PVC
✓EKG, EEG
✓examen F.O.;
✓parametrii ASTRUP;
✓ionograma: Na, K, Ca, Mg.
✓Sumar urină
Modificările ionice şi acido-bazice:
✓acidoza – în BDA forma medie şi severă
✓alcaloza – în caz de vărsături intense
✓hiper / hipopotasemie
✓hiper / hipocalcemie
✓hiper / hipomagneziemie
✓natremie variabilă.
În funcţie de modificările natremiei, deshidratarea poate fi:
A.Deshidratare izonatremică
✓Na = 130-150 mEq/l
✓cea mai frecventă formă de deshidratare din BDA
✓deshidratare din sectorul extracelular
✓lichidele pierdute pe cale digestivă au osmolaritate similară mediului intern.
B.Deshidratare hiponatremică (hipotonă)
✓Na 130 mEq/l;
✓deshidratare extracelulară accentuată sau semne de deshidratare extracelulară severă plus
hiperhidratare intracelulară;
Tablou clinic:
✓absenţa setei, cu sau fără febră
✓diureză păstrată
✓colaps hipovolemic precoce, sever;
✓semne neurologice: comă, convulsii.
În funcţie de modificările natremiei, deshidratarea poate fi:

C.Deshidratare hipernatremică (hipertonă)

✓Na peste 150 mEq/l;
✓deshidratarea intracelulară şi extracelulară – manifestate prin semne de deshidratare extracelulară
minimă şi semne neurologice precoce.
Tablou clinic:
✓sete vie (hiperosmolaritate);
✓febră;
✓hipernatremia creşte ADH;
✓colaps instalat tardiv;
✓scădere ponderală;
✓semne neurologice precoce şi severe: convulsii, hipertonii, hiperexcitabilitate, comă.
Investigaţii pentru diagnostic pozitiv

A. Hemoleucograma (leucocitoză, polinucleoza sugerează o etiologie bacteriană);

B. Examenul scaunului:
❖examenul macroscopic al scaunului (volum, culoare, consistenţă, sânge, mucus);
❖coprocitograma:
✓leucocite > 5-10/câmp (dovada infecţiei cu germeni enteroinvazivi);
✓evidenţiere germeni, forme chistice sau paraziţi
✓coprocultura + antibiograma (40-50% din cazuri rămân neetichetate etiologic);
✓examen coproparazitologic – pentru etiologia parazitară;
✓test ELISA pentru rotavirus (kit Rotazim);
✓pH, osmolaritate, substanţe reducătoare – pH<5,5 în intoleranţa la dizaharide;
✓pH alcalin – indică etiologie bacteriană.
Investigaţii pentru diagnostic diferenţial

✓examen ORL;
✓examen urină, urocultură;
✓examen LCR;
✓hemocultură.
Forme clinice
A. Forme clinice după gradul de deshidratare

Diaree acută – formă uşoară:

✓scădere în greutate < 5%
✓fără semne clinice de deshidratare
✓stare generală bună, agitat, iritabil
✓ochi normal umectaţi, lacrimi prezente
✓gura/limba umede
✓bea normal, fără sete
✓elasticitate normală a tegumentelor
✓deficit lichidian apreciat la 50ml/kg.
A. Forme clinice după gradul de deshidratare

Diaree acută formă medie (scădere ponderală 5-10%):

✓cu semne de deshidratare, fără colaps
✓scădere în greutate 5-10%
✓stare generală influenţată – agitat, iritabil
✓ochi înfundaţi în orbite, lacrimi absente
✓gura/limba uscate
✓sete vie, bea cu aviditate
✓pliu cutanat leneş
✓deficit lichidian apreciat la 50-100 ml/kg
✓respiraţie acidotică
A. Forme clinice după gradul de deshidratare
Diaree acută gravă (scădere ponderală >10%):
✓deshidratare severă > 10% cu colaps hipovolemic
✓status neurologic alterat cu colaps
✓letargie, inconştient, moale
✓ochi înfundaţi în orbite, uscaţi, lacrimi absente
✓gura/limba foarte uscate
✓bea cu dificultate sau nu poate bea
✓pliu foarte leneş
✓respiraţie acidotică
✓semne de colaps cardio-vascular
✓extremităţi reci
✓timp de recolorare mai mare de 2 secunde
B. Forme clinice etiologice

1. Diareea virală
Etiologia virală reprezintă 50% din diareile sub 18 luni.

Etiologie:
✓Rotavirus, care reprezintă 30-60% din episoadele de diaree acută; este o cauză majoră a BDA la
sugarii şi copii sub 2 ani; reprezintă 30-60% din diareea acută între 6-24 luni.
✓Adenovirus enteric 40, 41 provoacă BDA sub 2 ani şi reprezintă 5-10% ca frecvenţă; se
caracterizează printr-o durată mai lungă a sindromului diareic (aproximativ 10 zile).
✓virus Norwalk, ce provoacă diaree la copiii peste 4 ani şi adulţi; predomină vărsăturile, iar virusul
poate produce epidemii hidrice.
✓Astrovirus, care determină un tablou clinic asemănător rotavirusului.
Tablou clinic
Incubaţia bolii este de 2-3 zile.
Debutul este acut:
✓greaţă
✓anorexie
✓vărsături care preced diareea
✓febră moderată
✓diaree apoasă cu grade variate de deshidratare
✓dureri abdominale.
Evoluţia este în general benignă, autolimitată (7- 10 zile), cu mortalitate redusă, imunitate durabilă.
Examene paraclinice:
✓coprocultura, coprocitograma – negative;
✓test ELISA (Rotazyme) – pozitiv; pot apărea dezechilibre electrolitice prin deshidratare.
Profilaxia: vaccinarea antirotavirus (vaccin Rotarix, Rotatecq).
Dizenteria
Etiologie: Shigella – flexneri, sonnei, boydii.
❖Boala are o gravitate constantă la sugar de vârstă mică.

Tablou clinic
Debut brutal cu:
✓febră (40ºC)
✓agitaţie
✓convulsii
✓diaree apoasă
Perioada de stare este caracterizată prin
✓tenesme
✓scaune mucopiosanguinolente
✓dureri abdominale până la apărare musculară
✓anorexie fără vărsături sau ileus
✓convulsii
✓meningism
✓sindrom de deshidratare acută până la colaps
Evoluţia este de aproximativ 7 zile, cu convalescenţă prelungită, putând duce la MPC.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza următoarelor elemente:
✓diaree febrilă cu scaune cu puroi şi sânge
✓ noţiune de contagiu
✓în coprocitogramă se găsesc neutrofile nesegmentate/segmentate
✓coprocultură pozitivă.
Diagnostic diferenţial se face
✓cu alte infecţii enterale (E. coli)
✓toxiinfecţii alimentare
✓alte infecţii grave la debut (meningita)
✓invaginaţia intestinală (scaune cu sânge).
Complicaţiile sunt reprezentate de
✓deshidratare
✓acidoză
✓şoc infecţios care determină diaree trenantă, malnutriţie şi grefare de noi infecţii.
Enterocolita cu Salmonella
Etiologie: numeroase serotipuri de Salmonella (peste 200), doza infectantă este 106.
Boala are un mecanism dublu: enteroinvaziv şi enterotoxigen.
Tabloul clinic asociază
✓febră de tip septic
✓semne de gastroenterită cu sindrom dizenteriform
✓scaune apoase mucosanguinolente
✓greaţă
✓vărsături
✓abdomen destins de volum
✓bradicardie
✓meningism
Complicaţii: meningită, septicemie, artrite.
Diareea cu Campylobacter jejuni
Se întâlneşte la copii între 1-15 ani şi reprezintă 25% din etiologia bacteriană.
Este un germene enteroinvaziv, produce ulceraţii extensive în jejun, ileon, colon.

Tablou clinic:
✓febră
✓vărsături
✓diaree apoasă până la sanguinolentă
✓dureri abdominale
✓rar bacteriemie şi sindrom de deshidratare.
Diagnosticul diferenţial la copilul cu diaree acută (cu sau fără vărsături)
1. False diarei:
✓diareea tranzitorie a nou-născutului;
✓diareea postprandială;
✓diaree de foame a sugarului malnutrit.
2. Diaree din infecţii
✓enterale: virale (frecvente); bacteriene, parazitare;
✓extradigestive (parenterale): infecţii de tract urinar, pneumonie, otită medie acută supurată, meningită,
hepatită virală.
3. Diaree din boli chirurgicale:
✓apendicită
✓peritonită
✓invaginaţie intestinală
✓sindrom de intestin scurt.
Diagnosticul diferenţial la copilul cu diaree acută (cu sau fără vărsături)
4. Diaree din boli sistemice:
✓endocrinopatii
✓diabet
✓hipertiroidism
✓hiperplazie congenitală de suprarenală
✓boală Addison
✓imunodeficienţe
✓hipoparatiroidism

5. Diaree de antibiotice:
✓tratament cu antibiotice
✓colită pseudomembranoasă (rar).
Diagnosticul diferenţial la copilul cu diaree acută (cu sau fără vărsături)
6. Diaree datorată perturbărilor dietetice:
✓alergie alimentară
✓intoleranţă la lapte de vacă la debut
✓intoleranţă la dizaharide
7. Diaree din sindroamele de malabsorbţie:
✓fibroză chistică
✓boală celiacă
8. Diaree din boli intestinale inflamatorii:
✓colită ulceroasă
✓boală Crohn
✓enterocolita din boala Hirschprung (la sugar)
9. Diaree idiopatică:
✓sindrom de intestin iritabil
Tratament
A. Tratament dietetic.
B. Tratament medicamentos:
✓etiologic
✓patogenic
✓simptomatic
A. Tratamentul dietetic (Regim dietetic)
Acesta reprezintă mijlocul terapeutic cel mai important.
Tratamentul dietetic clasic cuprinde patru etape:
a.dieta hidrică
b.dieta de tranziţie:
✓vegetale antidiareice – supă de morcov 300-500‰, mu-cilagiu de orez 5%
✓150-180 ml/kg/24 ore
✓etapă controversată – aport caloric şi proteic redus; nu se mai utilizează în ţările dezvoltate
c.realimentarea:
✓revenirea la alimentaţia anterioară.
Actualmente tratamentul cuprinde două etape:
✓dieta hidrică sau rehidratarea bolnavului
✓realimentarea precoce.
Rehidratarea bolnavului
a. Soluţii pentru rehidratare
Pentru rehidratare orală se foloseşte soluţia hidroelectrolitică GESOL.
Compoziţia GESol – recomandată de OMS: 1000 ml apă distilată conţin:
✓NaCl = 3,5g, Na = 90mEq/l sau mOsm/l;
✓Bicarbonat de Na = 2,5 g;
✓KCl = 1,5 g;
✓glucoză = 20 g;
✓osmolaritate = 311 mmol/l.
Osmolaritatea şi conţinutul de Na sunt mari, soluţia fiind utilă mai ales în rehidratarea bolnavilor cu holeră.
Soluţia recomandată de ESPGHAN conţine la 1000 ml apă distilată:
glucoză 70-111 mmol/l,
Na = 60 mmol/l,
Cl = 25 mmol/l,
K = 20 mmol/l,
citrat = 10 mmol/l, cu osmolaritate de 224 mOsm/l.
Rehidratarea bolnavului se realizează în două etape:
✓prima etapă: de 4 ore, care se poate prelungi la nevoie încă 2-4 ore, când se înlocuiesc pierderile;
✓a doua etapă: următoarele 20 ore, care are scopul de menţinere a hidratării, bolnavului administrându-
i-se raţia de intreţinere pentru lichide.
Se contraindică soluţiile hipertone sau hipotone. Cantitatea de lichide se administrează crescând
progresiv, adaptat toleranţei digestive.
Cantitatea de lichide se va administra în funcţie de gradul de deshidratare, astfel:
Etapa I – de rehidratare cu soluţie electrolitică (GESol) timp de 4 ore.
SDA uşoară (diaree acută simplă) cu deshidratare de 3-5%
✓Se administrează GESol 30-50 ml/kg + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vărsătură – ca pierderi
ulterioare.
SDA medie (diaree acută medie) cu deshidratare 5-10%
✓Se administrează GESol 50-100 ml/kg – administrat în cantitate mică şi des în decurs de 4 ore + 10
ml/kg pentru fiecare scaun sau vărsătură apărute ulterior. Soluţia GESol se dă cu linguriţa, căniţa sau
biberonul la fiecare câteva minute (5 ml la fiecare 1-2 minute).
SDA severă (diaree acută gravă) cu deshidratare > 10%
✓ Se administrează GESol 100 ml/kg în 4 ore per os sau se recurge la rehidratare i.v.
Etapa a II-a – se administrează raţia de întreţinere, care este asigurată prin realimentare şi soluţie
electrolitică (GESol), calculată astfel:
✓100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg;
✓se adaugă 50 ml/kg/zi pentru următoarele 10 kg;
✓se adaugă 20 ml/kg/zi pentru următoarele kg rămase.

De exemplu, la un copil de 22 kg calcularea nevoilor de întreţinere se realizează astfel:

(10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore
Dacă pierderile lichidiene continuă, necesarul de întreţinere va fi suplimentat cu 10 ml/kg pentru fiecare
scaun sau vărsătură apărute ulterior.
Realimentarea bolnavului
Realimentarea trebuie să fie precoce, pentru a reduce deficitul de absorbţie a nutrimentelor şi riscul de
malnutriţie.
Realimentarea precoce se face după primele 4 ore de rehidratare orală, fără dietă clasică de tranziţie
(vegetale antidiareice).
Modalitatea de realimentare se va face în funcţie de forma clinică de boală şi felul alimentaţiei
anterioare.

Sugarii alimentaţi natural:

✓Vor primi în continuare lapte de mamă, atât în perioada de rehidratare (primele 4 ore), cât şi în perioada
de întreţinere a hidratării.
O altă modalitate:
✓După perioada de rehidratare (4 ore) se face realimentarea cu lapte de mamă, fie parţial, crescând
progresiv cantitatea pe masă şi completând până la cantitatea necesară cu GESol, fie se dă cantitatea
totală de lapte de mamă.
✓Se va administra un supliment de GESol de 50 ml pentru fiecare scaun modificat până la normalizarea
acestuia.
Realimentarea bolnavului
Sugari eutrofici alimentaţi artificial.
✓Realimentarea se face progresiv cu preparatul de lapte administrat anterior îmbolnăvirii, în cantităţi
suficiente pentru asigurarea necesarului caloric şi nutritiv.
✓Preparatele dietetice parţial sau total delactozate nu se administrează de rutină, întrucât malabsorbţia
lactozei este rară, sub 3%.
✓În cazul creşterii frecvenţei scaunelor, când se poate suspiciona intoleranţa la lactoză sau alergia la
proteinele laptelui de vacă se preferă preparate dietetice de lapte, delactozate sau hipoalergenice.
Sugarii cu vârsta sub 3 luni, prematuri, malnutriţi
✓Vor primi preparate dietetice de lapte delactozate sau hipoalergenice.
Realimentarea cu preparate de lapte hipoalergenice sau hidrolizate de proteine este indicată în următoarele
situaţii:
✓vârstă mică (sub 3-4 luni)
✓ malnutriţi
✓diaree gravă, îndeosebi la cei cu mecanism enteroinvaziv.
 Preparatele dietetice:
✓delactozate sau cu conţinut scăzut în lactoză: Nan fără lactoză, Morinaga fără lactoză, Milupa HN25
(lactoză < 0,1%), Humana H (lactoză 0,3%);

✓hidrolizate de proteine (hipoalergenice): Nutramigen, Pregestimil, Pregomin, Alfaré, Pepti Junior.

Sugarii diversificaţi, cu vârsta peste 6 luni
✓ vor primi o dietă normală, nerestrictivă, similară celei anterioare episodului diareic, evitând alimentele cu
conţinut crescut de hidrocarbonate sau grăsimi.
Realimentarea se face:
✓fie cu preparatul de lapte folosit anterior îmbolnăvirii (introdus progresiv);
✓fie cu făinoase (orez fiert, griş fiert), cu brânză de vaci, supă de zarzavat cu orez şi o masă de fructe (banană,
măr ras), iar laptele se va introduce progresiv.
La copiii mai mari de 6 luni, diversificaţi, la care laptele nu mai este alimentul unic, se poate face realimentarea
cu dieta istorică răspândită în Europa, dieta înalt specifică de tip BRAT (B = banană, R = rice (orez), A =
apple (măr), T = tea and toast (ceai şi pâine prăjită)), urmată de brânză de vaci, carne, ulei vegetal.
Această dietă istorică este recomandată ca o componentă integrantă a unei alimentaţii echilibrate, nerestrictive,
adecvată vârstei, care să includă:
✓carne
✓făinoase
✓iaurt
✓fructe
✓vegetale.
Diareea acută gravă
Realimentarea se face cu preparate dietetice delactozate sau hidrolizate de proteine, îndeosebi când diareea a
avut mecanism enteroinvaziv.
Tratamentul medicamentos
Tratament etiologic
Antibioticele nu se recomandă de rutină în tratamentul diareei acute la copil, întrucât în ţările industrializate
diareea bacteriană reprezintă 10-15% din diareile infecţioase, cea mai mare parte fiind de origine virală.
Antibioticele se vor administra în situaţii care au indicaţii speciale:
BDA enteroinvazivă (date clinice, examenul scaunului, coprocitograma, hemotest);
Argumente pentru mecanism invaziv: febră, colici abdominale severe, prezenţa în scaun de sânge, puroi,
hemoragie ocultă sau leucocite;
✓severitatea tabloului clinic (sindrom toxiinfecţios, bacteriemie);
✓sugari mici sub 6 luni;
✓deficit imun câştigat sau primitiv;
✓boală diareică acută cu sindrom de deshidratare;
✓malnutriţie gr. II şi III cu sindrom de deshidratare.
Atitudine după forma clinică:
✓BDA formă uşoară, sugari eutrofici sau cu MPC gr. I: nu se recomandă tratament antibiotic sau
chimioterapie;
✓BDA formă medie infecţioasă sau cu coproculturi negative: nu se recomandă antibiotice cu spectru larg
(ampicilină, cefalosporine); se folosesc eventual chimioterapice: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 4-6
zile;
✓BDA cu etiologie cunoscută, la care s-au izolat germeni ca Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile: se va face tratament ţintit cu antibiotice.
 Infecţia cu Salmonella – antibioterapia este controversată în unele situaţii.
Are următoarele indicaţii:
✓vârstă mică – copii sub 3 ani, malnutriţi
✓stare toxică, boli asociate (anemii hemolitice, imunodeficienţe, boli maligne)
✓formele de boală de tip septicemie, bacteriemii cu Salmonella, hemocultură pozitivă + febră + diaree
glerosanguinolentă
Tratamentul de primă intenţie în formele sistemice (salmoneloze severe) se face cu antibiotice beta-
lactamice:
✓Ceftriaxona 50 mg/kg/zi,
✓Cefotaxim 100 mg/kg/zi,
✓Amoxicilina 50-70 mg/kg/zi.
Reevaluare la 48-72 ore: dacă febra şi diareea persistă după 3 zile de terapie, se indică quinolone (a doua
intenţie).
Tratament de a doua intenţie: Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, timp de 5 zile.
Subiecţii imunocompetenţi fără localizare septică la distanţă vor primi tratament timp de 14 zile.
 Infecţia cu Shigella
Antibioterapia este justificată.
De notat că există rezistenţă bacteriană la amoxicilină, acid nalidixic.
Pentru suşele sensibile se utilizează ampicilină 100 mg/kg/zi i.v. sau p.o., timp de 5 zile.
Pentru suşele rezistente se folosesc:
✓Ceftriaxona 50 mg/kg/zi, în 3 prize, 5 zile
✓Cefotaxim 100 mg/kg/zi, în 3 prize, 5 zile
✓Ciprofloxacină sau Pefloxacină 15 mg/kg/zi, doză unică (tratament scurt).

Infecţia cu Campylobacter jejuni

Se utilizează curent macrolide: Eritromicina 40 mg/kg/zi, timp de 5-7 zile.
Mai pot fi utilizate: Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi, aminoglicozide, cefotaxim.
 Infecţia cu Yersinia enterocolitica
Antibioterapia nu modifică durata şi evoluţia clinică. În formele severe se folosesc: cotrimoxazol,
cefotaxim, aminoglicozide.

Infecţia cu Clostridium difficile

Tratament profilactic:
✓antibioterapie orală din BDA simplă, cu o durată maximă de 5 zile;
✓Saccharomyces boulardii.
Tratament curativ:
✓vancomicină;
✓metronidazol, quinolone;
✓antitoxină specifică;
✓albumină, gamaglobuline;
✓rehidratare hidroelectrolitică şi nutriţie parenterală totală (NPT).
 Tratament patogenic
✓Agenţi antiperistaltici (Loperamid) – nu se recomandă în BDA infecţioasă la sugar şi la copilul mic.
✓Agenţi antisecretori intestinali
Se preferă racecadotril (Hidrasec) doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6 mg/kg/zi.
Hidrasec (preparat comercial):
✓1-9 luni: 1 plic (10 mg) x 3
✓9-30 luni: 2 plicuri (10 mg) x 3
✓30 luni-9 ani: 1 plic (30 mg) x 3
✓> 9 ani: 2 plicuri (30 mg) x 3
Tratamentul poate fi dat până apare primul scaun normal, fără a depăşi 7 zile.
✓Agenţi adsorbanţi
Diosmectita (Smecta):
✓0-1 an: 1 plic/zi
✓1-2 ani: 2 plicuri/zi
✓peste 3 ani: 3 plicuri/zi
 Agenţi care modifică flora intestinală
✓Saccharomyces boulardii (Ultralevure, Enterol);
✓Lactobacillus GG;
✓Lactobacillus acidophilus omorât prin căldură (LacteolFort).

Tratament simptomatic
✓Tratamentul febrei: Paracetamol 15 mg/kg/zi la 6 ore sau 60 mg/kg/zi în 4 prize.
✓Tratamentul vărsăturilor: Metoclopramid 0,5 mg/kg/zi (1 fiolă = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10 mg; soluţie
apoasă: 3 picături = 1 mg; 1 supozitor = 20 mg);
✓Tratamentul meteorismului abdominal – sondă de gaze sau instituirea p.i.v.;
✓Tratamentul agitaţiei: fenobarbital 3-5 mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.
Prognostic
Prognosticul pentru boala diareică acută este în general bun.

Factori de prognostic grav sunt:

✓vârsta mică (nou-născut, sugar sub 3 luni)
✓malnutriţia
✓deficite imune
✓severitatea infecţiei
✓instituirea tardivă a tratamentului.

Profilaxia: alimentaţie naturală în primele 6 luni şi respectarea regulilor de igienă personală şi

alimentară.