LP – Bazele generale ale kinetoterapiei

LP 1 - Obiective de bază în kinetoterapie

Este cunoscut că orice program kinetic urmăreşte revenirea clientului la starea
funcțională de dinaintea îmbolnăvirii/accidentului. Suntem conștienți că pentru aceasta există
o întreagă echipă de specialişti care vizează în comun sporirea calității vieții oamenilor în
general, a calității revenirii subiectului la indicii morfo-funcționali de dinaintea evenimentului
patologic. Bineînțeles că după îmbolnăvire/accident intervine medicul-psihologul-asistentul
social şi medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterapeutul.
Având în vedere complexitatea intervenției pentru starea de sănătate, echivalentă cu
complexitatea ființei umane însăşi, este necesar ca profesionistul în kinetoterapie să fie
capabil a şti, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale şi specifice propriei sale
intervenții
Obiectivele care vizează finalități, corespund idealului de recuperare a sănătății
(considerată parțial şi temporar pierdută). Astfel, imediat după evenimentul patologic, rolul
important revine serviciilor medicale de urgență pentru menținerea şi revenirea spre
normalitate a funcțiilor vitale. Urmează prevenirea complicațiilor, unde un rol important îl are
aplicarea corectă a mijloacelor anakinetice (posturări-drenaje, imobilizări, tehnici de facilitare
pentru relaxare şi/sau stimulare). În continuare intervine kinetoprofilaxia secundară, ce
urmăreşte menținerea şi readucerea funcțiilor neafectate direct de către evenimentul patologic.
Odată depăşită faza acută/critică determinată de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este
în creştere pentru recuperarea ideală (în totalitate) a funcțiilor diminuate sau pierdute. Timpul
de îndeplinire a acestui tip de obiectiv este impredictibil. Menționăm că termenul de “ideal de
recuperare” cuprinde în esența lui aspirațiile pacientului şi a tuturor serviciilor medicale, sub
rezerva unei îndepliniri posibil parțiale a acestui tip de obiectiv.
Obiective generale în kinetoterapie
Obiectivele generale şi cele specifice-intermediare se referă nemijlocit la menținerea
şi/sau îmbunătățirea stării de funcționalitate a fiecărui aparat şi sistem afectat al pacientului.
Acest lucru este determinat de întreaga stare patologică instalată şi rezultă din evaluarea
corectă şi complete a echipei medicale de recuperare. Funcționalitatea unei structuri afectate
priveşte o multitudine de factori ce trebuie să fie într-un raport armonios de
intercondiționalitate. De exemplu, recuperarea funcției unui genunchi posttraumatic necesită o
concordanță între recuperarea mai multor aspecte (forță, mobilitate, stabilitate, echilibru,
coordonare, etc), deoarece toate se subordonează şi trebuie să rezolve problema principală de
funcționalitate a membrului inferior = mersul-locomoția. Doar privind în modul acesta
readucerea pacientului la starea de dinaintea evenimentului patologic (îndeplinirea
obiectivului de tip finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim funcțional posibil. În
concluzie, obiectivele generale şi cele specifice intermediare (ce se desprind din cele
generale), descrise în continuare se subordonează obiectivelor de tip finalitate.
Sunt în număr de nouă:
1. relaxarea;
2. corectarea posturii și aliniamentului corpului;
3. creșterea mobilității articulare;
4. creșterea forței musculare;
5. creșterea rezistenței musculare;
 6. coordonarea, controlul și echilibrul;
7. antrenarea la efort;
8. reeducarea respiratorie;
9. reeducarea sensibilității.
1. Relaxarea – s-ar putea defini ca procesul prin care un sistem, care a fost scos
din starea sa de echilibru, revine la echilibrul inițial sau la o altă stare de echilibru. Relaxarea
în kinetoterapie este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică deosebită, pentru că ea se
adresează concomitent atât stării de tensiune musculară crescută cât și stării psihice
tensionate.
2. Corectarea posturii și aliniamentului corpului – pleacă de la următoarele 3
realități:
- defectele posturale din copilărie și adolescență se consolidează la adult devenind
factori determinanți pentru degradarea ulterioară degenerativă a aparatului locomotor;
- diverse afecțiuni determină deposturări și dezalinieri ale corpului, care, dacă durează
mai multă vreme, rămân fixate funcțional și chiar organic;
- recuperarea unui deficit funcțional nu poate fi concepută decât în cadrul restabilirii
raporturilor fiziologice ale corpului
Dintre subobiective sunt: alinierea coloanei cervicale, a coloanei toracale și a centurii
scapulare, a coloanei lombare și a pelvisului, alinierea extremităților inferioare.
3. Creșterea mobilității articulare – se urmărește în primul rând obținerea
unghiurilor funcționale și, desigur, în al doilea rând, în măsura în care este posibil,
redobândirea întregii amplitudini a unei mișcări.
4. Creșterea forței musculare – forța musculară depinde de mai mulți factori:
diametrul de secțiune al mușchiului, numărul unităților motorii în acțiune, frecvența
impulsurilor nervoase, sincronizarea activității unităților motorii active, mărimea unităților
motorii, raportul forță/velocitate, raportul forță/lungime.
Contracțiile musculare sunt:
 izometrice – tensiunea internă crește fără modificarea lungimii fibrei
musculare;
 izotonice – tensiunea de contracție rămâne aceeași pe tot parcursul
mișcării; se produce modificarea lungimii mușchiului, determinând mișcarea
articulară;
 izokinetice – contracții dinamice cu o viteză a mișcării reglată astfel
încât rezistența să fie în raport cu forța aplicată în fiecare moment al amplitudinii unei
mișcări. Rezistența trebuie să varieze ușor în funcție de lungimea mușchiului pentru a
se menține aceeași forță.
5. Creșterea rezistenței musculare – rezistența este capacitatea de a susține un
efort. Rezistența musculară depinde de: forța musculară, valoarea circulației locale,
integritatea metabolismului muscular, factori complecși ce țin de sistemul nervos central și de
starea generală. Rezistența musculară este importantă în timpul muncii; este starea contrară
oboselii musculare.
6. Creșterea coordonării, controlului și echilibrului – se adresează ultimelor 2
etape din cele 4 care realizează controlul motor: reeducarea mobilității, reeducarea
sensibilității, reeducarea mobilității controlate, dezvoltarea abilității.
7. Corectarea deficitului respirator – se face printr-o gamă largă de obiective,
metode și metodologii: relaxarea, posturarea, gimnastica corectoare, reeducarea respiratorie,
antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, a vorbitului și terapia ocupațională.
 8. Antrenamentul la efort – toleranța la efort este principala măsură pentru
aprecierea capacității de muncă a unui bolnav. Ca metode se folosesc: mersul, activităţi de
autoîngrijire şi casnice, urcatul scărilor şi pantelor, bicicleta ergometrică şi covorul rulant,
alergarea, înotul, terapia ocupaţională, sportul terapeutic, munca.
9. Reeducarea sensibilităţii - revine tot în sarcina kinetoterapeutului, este strâns
legată de recuperarea motorie, făcând parte din aceasta.
.
LP 2 - Tehnici kinetologice de bază

Imobilizrea

Clasificarea tehnicilor în kinetoterapie pleacă de la recunoşterea celor trei proprietăţi

sau caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor:
- activitatea lui motrică
- capacitatea de a putea fi mişcat pasiv
- starea de repaus
După unii autori, tehnicile pot avea în structura lor mişcare, ele împărţindu-se în
kinetice (de mişcare) şi anakinetice (tehnici în cadrul cărora nu se produce mişcare la nivel
articular), în conformitate cu clasificarea Legrand-Lambling (citat de Sbenghe, T., 1999).
Imobilizarea: Posturarea:
AKINETICE  de punere în repaus  corectivă
 de contenție  de facilitare
 de corecție
Statice: Dinamice:
 contracția izometrică Active: Pasive:
KINETICE  relaxarea musculară  reflexe  tracțiuni
 voluntare  prin asistență
 sub anestezie
 autopasivă
 pasivo-activă
 prin manipulare

La acestea se mai adaugă o serie de tehnici ceva mai complexe, cum ar fi (Marcu, V.,
Dan, M., 2006):
- Tehnici de stretching
- Tehnici de transfer
- Tehnici de facilitare

Tehnicile anakinetice (akinetice)

În contextul unei lucrări despre terapia prin mişcare şi terapia mişcării termenul de
anakinezie sau akinezie poate să apară ca disonant. Repausul este, în general, considerat ca
antonimul mişcării, dar în realitate el conservă încă o activitate psiho-senzorială sau
neurovegetativă, iar aparatul locomotor rămâne legat de sistemul nervos, către care
propriocepţia trimite încontinuu informaţii. Deci, anakinezia rămâne legată strict doar de
ideea suprimării mişcării articulare şi a contracţiei voluntare. Această precizare îndepărtează
orice apropiere de tehnicile kinetice dinamice, ca şi de contracţia izometrică, care, aşa cum se
va vedea, este o tehnică kinetică statică.
NOTA BENE: Tehnicile akinetice au două caracteristici de bază:
- absența contracțiilor musculare voluntare;
- nu determină mișcarea segmentului.
Imobilizarea
”Imobilizarea este o tehnică akinetică ce se caracterizează prin menţinerea, mai mult
sau mai puţin prelungită, a corpului în întregime sau doar a unei părţi în nemişcare, cu sau
fără ajutorul unor instalaţii sau aparate” (Ionescu, A., 1994). Imobilizarea suspendă, în primul
rând, mişcarea articulară, ca şi contracţia voluntară, dar conservă contracţia tonostatică.
Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei dar utilizat și în alte specialități
medicale.
 După Dorina Flora, imobilizarea este o tehnică akinetică ce se caracterizează prin
menținerea sau fixarea artificială, pentru anumite perioade de timp, a corpului în întregime
sau doar a unei părți într-o poziție determinată, cu sau fără ajutorul unor instalații sau aparate.
Imobilizarea suspendă, în primul rând mișcarea articulară ca și contracția voluntară,
dar permite efectuarea contracțiilor izometrice a mușchilor din jurul articulației respective.
Imobilizarea poate fi totală, dacă antrenează întregul corp, sau poate fi regională,
segmentară sau locală, dacă implică părți ale corpului.
Imobilizarea totală are ca scop obținerea repausului general în: politraumatisme,
arsuri întinse, boli cardiovasculare grave, paralizii etc. Ideal este să se realizeze pe paturi
speciale, care să respecte următoarele condiții:
 să prezinte sisteme de fixare a trunchiului, membrului și capului;
 să fie reglabile ca înălțime și înclinare;
 să se articuleze în mai multe segmente pentru a permite poziționări
segmentare ale capului, gâtului, trunchiului, bazinului, membrelor inferioare
și schimbarea alternativă a poziției întregului corp în jurul axelor sale
anatomice: decubit ventral, poziții verticale, declive, antideclive la diverse
unghiuri, Trendelenburg etc.
 să fie ușor deplasabile, pentru efectuarea eventualelor intervenții chirurgicale,
a intervențiilor paraclinice etc.
 să evite, prin saltele pneumatice, presiunile prelungite și exagerate pe
proeminențele osoase;
 să fie prevăzute cu: cadre de suspensie, chingi, scripeți, benzi elastice etc.,
care constituie puncte de sprijin pentru mobilizările pasive, pasivo-active,
active asistate.
Imobilizările regionale, segmentare sau locale realizează imobilizarea completă a
unor părți ale corpului, concomitent cu păstrarea libertății de mișcare a restului organismului.
În funcție de scopul urmărit, pot fi:
1. Imobilizare de punere în repaus, utilizată pentru:
- boli grave cardiopulmonare, arsuri întinse, traumatisme craniocerebrale, medulare,
toracice etc.; în aceste cazuri, imobilizarea este generală, dar desigur nu completă;
- procese inflamatorii localizate - artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc., ca şi
alte procese care determină algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul
respectiv şi se realizează pe pat, pe suporturi speciale, în eşarfe etc.
2. Imobilizare de contenție- constă în menținerea ”cap la cap” a suprafețelor
articulare sau a fragmentelor osoase; blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-
un sistem de fixaţie externă (aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc).
Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxaţii, entorse, artrite specifice,
discopatii etc.
3. Imobilizare de corecție, constă în menținerea pentru anumite perioade de timp a
unor poziții corecte, corective sau hipercorective în vederea corectării unor atitudini
deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc., posttraumatic,
paralitic, degenerativ etc.) deviații ale coloanei vertebrale în plan frontal sau sagital.
Imobilizarea de corecție se realizează cu aceleași sisteme ca și cea de contenție.
Nu pot fi corectate decât posturile defectuoase, care ţin de ţesuturi moi (capsulă,
tendon, muşchi etc.) şi niciodată de os. Doar când osul este în creştere, anumite tipuri de
imobilizare pot influenţa forma sa (de exemplu, formarea corpului vertebral la copii şi
adolescenţi în creştere cu deviaţii de coloană se asigură prin imobilizarea în corset a
trunchiului).
Indicaţii pentru imobilizarea de corecţie: scolioze, devieri articulare prin retracturi,
paralizii, rupturi tenomusculare etc. Atât imobilizarea de contenţie, cât şi cea de corecţie
urmează în general unor manevre şi tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetoterapeutice
(tracţiuni, manipulări, mobilizări pasive sub anestezie etc).
Există o scrie de reguli de care trebuie să se ţină seama când se face o imobilizare,
mai ales în aparate de contenţie:
- aparatul să nu jeneze circulaţia şi să nu provoace leziuni ale tegumentelor sau
dureri;
- să nu permită jocul liber al segmentelor imobilizate (să fie bine mulat);
- segmentele să fie poziţionate, în timpul imobilizării, în poziţii funcţionale;
- sub aparat, să se menţină tonusul musculaturii prin contracţii izometrice.
Dezavantajele imobilizării, mai ales când se prelungeşte, sunt:
- induce hipotrofii musculare de inactivitate;
- determina redori articulare, uneori greu reductibile;
- tulbură circulaţia de întoarcere, apărând edeme şi tromboze venoase;
- determină tulburări trofice de tipul escarelor;
- creează disconfort fizic şi psihic pacientului.

Posturarea

 corectivă
 de facilitare:
- posturi antideclive și proclive pentru promovarea circulației;
- posturi de facilitare respiratorii sau cardiace
- posturi de drenaj bronșic;
- posturi de drenaj biliar.
Posturările sunt atitudini impuse corpului întreg sau doar a unor părți ale lui în scop
terapeutic sau profilactic pentru a corecta sau preveni instalarea unor devieri de statică și
poziții vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic.
Posturile corective sunt cele mai utilizate în kinetoterapie. În multe cazuri se
recomandă preventiv în boli a căror evoluție este previzibilă, determinând mari
disfuncționalități (spondilita ankilopoiectică). Din patologie amintim câteva afecțiuni în care
posturarea reprezintă o tehnică de bază a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic și în
general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronică sau de cauză
mecanică, paraliziile de cauză centrală sau periferică, deviațiile de coloană sau ale altor
segmente etc.
Posturările corective se adresează doar părților moi, al căror țesut conjunctiv poate fi
influențat. Corectarea devierilor osoase nu este posibilă decât la copii și adolescenți în
creștere.
Din punct de vedere tehnic porturile corective pot fi:
a. libere sau autocorective;
b. liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi) sau realizate manual;
c. fixate (posturi exterocorective, instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau
instalații.
Uneori, se recomandă ca postura (mai ales cea liberă) să fie adoptată după o încălzire
prealabilă a respectivei zone sau, eventual, să fie aplicată în apă caldă. De un mare interes în
recuperarea funcţională sunt posturile seriate care se fixează cu orteze amovibile, pe măsură
ce se câştigă din deficitul de corectat. Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval
pentru posturi-imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv sau de păstrare a amplitudinilor
de mişcare câştigate prin kinetoterapia din timpul zilei. Oricum ar fi realizată poziţionarea, ea
nu trebuie să provoace dureri care pot, la rândul lor, să genereze noi contracturi.
Posturările libere sunt atitudini impuse pacientului și adoptate voluntar de acesta,
pentru corectarea progresivă a limitărilor amplitudinilor articulare. Caracteristici:
- nu necesită aparate sau instalații;
- solicită participarea pacientului la actul recuperator; el trebuie conștientizat
asupra atitudinii vicioase pentru a-și însuși efectuarea corectă a posturii, încât
aceasta să fie menținută, chiar dacă este neconfortabilă, dezagreabilă;
- se utilizează mai ales pentru membrul inferior;
- ședințele se completează cu masajul părților moi, crioterapie, aplicații de
parafină.

Posturările liber – ajutate impun:

- cunoașterea și respectarea biomecanicii articulare;
- fixarea segmentului de membru nemobilizabil, pentru a evita intervenția
compensatorie a acestuia; fixarea se poate realiza manual, pe un plan înclinat, în
chingi etc.

Posturările fixate restabilesc mobilitatea articulară utilizând greutăți (încărcături):

- directe (săculeți de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articulația
mobilizată;
- indirecte, aplicate prin intermediul sistemelor de scripeți.
 Aceste posturări solicită intens articulația, de aceea se folosesc mai ales pentru
articulațiile mari – genunchi și șold, pentru celelalte putând fi chiar nefaste. Menținerea nu
depășește 15 - 20 minute.

Posturări de facilitare
Posturările induc efecte de facilitare asupra organelor interne. În vederea facilitării
unui proces fiziologic perturbat de boală, poziționarea corpului într-o anumită postură poate
reprezenta un tratament de o anumită valoare.
Posturările cu efect asupra aparatului cardiovascular
 antideclive (proclive) facilitează circulația de întoarcere venoasă și
limfatică la nivelul extremităților și au rol profilactic sau curativ în
edemele de stază.
Pentru membrele inferioare se obțin cu ajutorul părților mobile și reglabile ale
patului sau cu ajutorul pernelor, sulurilor, astfel încât membrele inferioare să fie ridicate la
300 față de planul patului.
Posturări cu efect asupra aparatului respirator
 profilactice – previn instalarea unor afecțiuni pulmonare secundare
scăderii ventilației bazelor pulmonare și zonelor hilare. Astfel, în
imobilizări la pat, trunchiul se va ridica treptat cu ajutorul unor perne
așezate ”în trepte” sau se vor adopta poziții de decubit lateral. Aceste
posturi ale trunchiului favorizează drenajul bronșic al diferitelor
segmente pulmonare asigurând o ventilație mai bună.
 terapeutice, de drenaj bronșic – favorizează eliminarea secrețiilor
bronșice din lobii și segmentele pulmonare afectate în caz de: bronșite
cronice, bronșiectazii, abces pulmonar etc. Asocierea percuțiilor
toracice și a masajului vibrator crește eficiența drenajului bronșic.
 LP 3 - Tehnici şi metode de relaxare
Relaxarea musculară se realizează când tensiunea de contracție a mușchiului
respectiv scade, mușchiul se decontracturează.
Chiar și în stare de maximă relaxare, un mușchi își păstrează întotdeauna o tensiune
de contracție – denumită ”tonus muscular” și care este menținută de activitatea permanentă a
fibrelor intrafusale, în timp ce fibrele extrafusale sunt relaxate.
Relaxarea poate fi considerată ca o atenuare a tensiunii de orice natură (nervoasă,
psihică, somatică) cu schimbarea centrului de atenție, de concentrare sau de efort. Relaxarea
reprezintă un proces psihosomatic, pentru că se adresează concomitent atât stării de tensiune
musculară crescută, cât și stării psihice tensionate, vizând o reglare tonico-emoțională
optimală.
Există situații patologice în care apar creșteri importante de tonus muscular ce
determină contracturi musculare localizate , până la spasticități, uneori chiar generale.
Relaxarea musculară reprezintă un obiectiv kinetologic important ce implică metode
complexe de realizare.
Relaxarea musculară poate fi:

 generală – proces în legătură cu relaxarea psihică

 locală – se referă la un grup muscular
Relaxarea ca tehnică kinetică statică se referă la relaxarea locală.
Mijloace de realizare:
- conștientizarea stării de relaxare ca stare inversă contracției
- posturarea segmentului în sprijin absolut
- masaj blând, vibrator deasupra mușchiului contractat
La baza relaxării musculare stă inducerea conștientă a decontracturării mușchiului,
cu realizarea senzației kinestezice a unei astfel de stări, în contrast cu cea de contracție.
Relaxarea intrinsecă este cea prin care subiectul îşi induce el însuşi, în mod activ,
relaxarea. În cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice:
- orientarea fiziologică (somatică)
- orientarea psihologică (cognitivă, mentală).
Metoda Jacobson. Linia fiziologică, introdusă de Eduard Jacobson, se bazează pe
identificarea kinestezică a stării de tensiune musculară, în antiteză cu lipsa contracţiei
(relaxarea). Durata de lucru a metodei Jacobson (numită şi metoda relaxării progresive) este
între 20-40 min., pentru o relaxare locală (zonală), dar se poate prelungi la 1-4 ore, pentru
relaxări globale (în cazul pacienţilor care nu pot executa continuu şedinţa de relaxare, se
aplică reprize de relaxare, care însă nu trebuie să fie mai scurte de 5 min.). Se execută o
sedinţă pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul durează luni de zile şi
presupune cunoaşterea miologiei şi a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar şi
a expirului fiind – abdominal, toracic inferior, toracic superior).
 Pacientului i se cere să exerseze 60 de minute în fiecare zi într-o cameră liniştită,
unde să nu se audă telefonul, sunând. El va urmări cele 8 instrucţiuni pas cu pas (adaptate în
parte din programul de auto-operare şi control a lui Jacobson).
Practica pe MS
1. Culcat pe spate cu braţele pe lângă corp, lăsaţi ochii deschişi 3-4 minute
2. Închideţi treptat ochii şi îi menţineţi aşa pe parcursul celor 60 de minute
3. După 3-4 minute după ce aţi închis ochii, strângeţi pumnul. Observaţi-vă senzaţia de
contracţie a muşchilor antebraţului şi a pumnului timp de 1-2 minute
4. Relaxaţi-vă timp de 3-4 minute.
5. Închideţi din nou pumnul stâng, observaţi-vă senzaţia timp de 1-2 minute
6. Relaxaţi-vă din nou timp de 3-4 minute.
7. Închideţi-vă a treia oară pumnul stâng, observaţi-vă senzaţia timp de 1-2 minute.
8. În sfârşit, relaxaţi-vă în continuare pentru perioada care a mai rămas până la
scurgerea celor 60 de minute.
În următoarea zi sunt urmaţi 8 paşi similari cu diferenţa că pumnul stâng se va
extinde în loc să se închidă. Aceleaşi opt instrucţiuni sunt urmate în toate şedinţele,
schimbând doar mişcarea. Mişcarea indicată pentru o şedinţă este de obicei realizată
de 3 ori în intervalul a câtorva minute. De remarcat că mişcarea nu se realizează mai
mult de 2 şedinţe consecutive. Astfel, tot a 3-a şedinţă nu se face nici o mişcare,
pacientul doar se relaxează timp de o oră („perioada zero”). În acest fel se evită
formarea reflexului nedorit de a-şi contracta un segment înainte de a-l relaxa.
Secvenţialitatea mişcărilor realizate în fiecare zi şi perioadele de relaxare ale MS
stâng sunt următoarele:

Şedinţa/ ziua Mişcarea realizată

1 Flexia pumnului
2 Extensia pumnului
3 Relaxare totală (nici o contracţie)
4 Flexia cotului
5 Extensia cotului
6 Relaxare
7 Contracţia progresivă şi relaxarea
întregului MS
Ziua a 7-a şi în fiecare perioadă subsecvenţială de tensiune progresivă şi relaxare a
întregului segment, implică o tensiune uşoară a întregului segment – o creştere gradată şi
continuă a nivelului contracţiei musculare. Când segmentul a devenit contractat moderat,
pacientul relaxează treptat şi încet, contractând din ce în ce mai puţin pe timpul scurgerii
minutelor care au mai rămas până la împlinirea celor 60 de minute.
Şedinţele 8-14 urmează exact aceiaşi procedură ca şi şedinţele 1-7 dar cu MS drept.
Şedinţele continuă apoi cu alte zone ale corpului după cum urmează:

Şedinţa/ ziua Mişcarea realizată – MI stâng

15 Dorsiflexia piciorului
16 Felxia plantară
17 Relaxare totală (nici o contracţie)
18 Flexia genunchiului
19 Extensia genunchiului
20 Relaxare
 21 Contracţia progresivă şi relaxarea întregului
MI stg
O altă variantă a relaxării progresive a lui Jacobson este o tehnică care a fost folosită
de mulţi ani sub denumirea : „Lecţia de relaxare”. Se începe cu respiraţia diafragmatică, apoi
se fac câteva combinaţii de respiraţie toracică cu cea diafragmatică. Se ajunge la o respiraţie
ritmică, cu toţi muşchii relaxaţi. Poziţia fiind decubit dorsal cu suporturile necesare. Se
coordonează apoi următoarele exerciţii cu ritmul respirator. Toate exerciţiile trebuie făcute cu
efort minimal, perioada de relaxare este cea mai importantă.

1. Îndoiţi degetele, pumnul, cotul (schema flexiei)  Relaxaţi

2. Întindeţi degetele, trageţi înapoi pumnul şi întindeţi cotul (schema extensiei) 

Relaxaţi

3. Rotaţi braţele spre interior (rotaţie internă)  Relaxaţi

4. Rotaţi braţele spre exterior (rotaţie externă)  Relaxaţi

5. Flexia membrului inferior (şod, genunchi, gleznă, degete)  Relaxaţi

6. Extensia membrului inferior  Relaxaţi

7. Rotaţia externă a membrului inferior  Relaxaţi

8. Rotaţia internă a membrului inferior Relaxaţi

9. Verificaţi respiraţia şi ritmul respirator, gândindu-vă din nou la fiecare membru
superior şi membru inferior. Trebuie să le simţiţi grele şi relaxate (moi şi alungite).
Concentraţi-vă. Exerciţiul nu este mai puţin important decât celelalte momente.

10. Strângeţi fesierii şi sfincterele  Relaxaţi

11. Arcuiţi spatele (extensia coloanei vertebrale)  Relaxaţi

12. Apropiaţi omoplaţii între ei (romboizii)  R

13. Împingeţi umerii înainte (pectoralii)  R

14. Împingeţi umerii către urechi (trapezul superior)  R

15. Împingeţi umerii în jos, în sens caudal  R

16. Contractaţi abdomenul  R

17. Răsuciţi capul spre stg, dr, şi împingeţi bărbia înainte  R muşchii gâtului

18. Apăsaţi capul pe sol (pat) (extensorii cervicali)  R

19. Ridicaţi capul (flexorii cervicali)  R

20. Duceţi colţurile gurii în jos (platisima)  R

21. Ridicaţi sprâncenele şi mişcaţi scalpul  R

22. Încreţiţi nasul  R

 23. Strângeţi pleoapele puternic  R
24. Cu ochii închişi, încet şi fără a mişca capul, întoarceţi globii oculari spre stg, dr,
sus, jos şi înainte  R

25. Încleştaţi maxilarele  R maxilarele aşa încâ gura să fie întredeschisă

26. Înghiţiţi  R

27. Revedeţi mintal întregul corp şi concentraţi-vă să-l relaxaţi  R

28. Revedeţi mintal întregul corp şi concentraţi-vă să-l relaxaţi.
Practica minimă a acestei lecţii este de o oră pe zi sau de:
- 2 ori câte 30 de minute
- 3 ori câte 20 de minute
- 4 ori câte 15 minute
- 6 ori câte 10 minute.
Se verifică la fiecare oră respiraţia şi se practică respiraţia diafragmatică timp de 5
minute la fiecare oră. Trebuie stabilite reflexe noi, pentru a întrerupe ciclul durere-tensiune
msculară.
Metoda Schultz Linia psihologică, din a cărei categorie fac parte şi terapiile
comportamentale, sofronizarea (metodă de relaxare bazată în principal pe respiraţie,
sofrologia vizează favorizarea unei conştiinţe armonioase şi a unei stăpâniri de sine senine),
etc. este reprezentată cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizează
obţinerea relaxării prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o
relaxare periferică. Numită şi metodă de relaxare autogenă sau “antrenament autogen”, după
spusele autorului, este o autohipnoză, cu ajutorul căreia se poate obţine controlul unor funcţii
ale anumitor organe şi, implicit relaxare; este o metodă de autodecontractare concentrativă,
subiectul creându-şi, prin concentrare, o stare hipnotică. Eficienţa deconexiunii obţinută prin
starea hipnoidă se materializează prin starea de greutate şi prin senzaţia de căldură induse la
nivelul segmentelor care se doresc a fi relaxate. Metoda se aplică individual sau în grup,
specialistul conducând doar primele sedinţe de relaxare.
 Tehnici kinetice dinamice
 activă
 pasivă
Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară – ceea ce
tranșează de la început diferența dintre tehnicile active și cele pasive.
Mișcarea activă este:

 reflexă
 voluntară
Mobilizarea activă se caracterizează prin implicarea contracției musculare proprii
segmentului ce se mobilizează.
Mișcarea activă reflexă este realizată de contracții musculare reflexe, necontrolate și
necomandate voluntar de pacient; mișcările apar ca răspuns la un stimul senzorial în cadrul
arcurilor reflexe motorii.
Contracția reflexă se poate produce prin reflexe medulare și supramedulare.
Principalele reflexe medulare sunt:
a) reflexul miotatic (sau reflexul de întindere)
b) reflexul de tendon
c) reflexul flexor (de apărare)
Reflexul miotatic (”stretch-reflex”, reflexul de întindere) – întinderea rapidă și bruscă
a mușchiului agonist declanșează stretch-reflexul, prin stimularea terminațiilor senzitive
primare Ia și excită motoneuronul alfa 1, care comandă contracția fibrelor extrafusale ale
mușchiului de la care au pornit semnalele și relaxarea fibrelor extrafusale ale mușchiului
antagonist.
Rezultatul este un efect facilitator pe mușchiul agonist al cărui tonus muscular crește.
În același timp, excitațiile ajung, prin intermediul unor neuroni intercalari, la nivelul
motoneuronilor alfa ai mușchilor antagoniști pe care îi inhibă.
Întinderea prelungită și constantă a mușchiului agonist declanșează stretch-reflexul
prin stimularea terminațiilor secundare IIa și a terminațiilor Ib de la organul tendinos Golgi,
care dau un răspuns static continuu, inhibitor pentru agoniști și sinergiști și facilitatori pentru
antagoniști.
Reflexul de tendon - la nivelul joncțiunii musculo-tendinoase există un receptor
proprioceptiv, numit organul Golgi, de la care pleacă fibrele senzitive, mielinizate de tip 1B.
Acest receptor detectează orice schimbare în starea de tensiune a mușchiului, în analogie cu
fusul muscular care depistează orice mișcare în lungimea mușchiului. Creșterea tensiunii
musculare produce o puternică excitație în organul Golgi. Acesta va transmite informația la
nivelul măduvei unui neuron intercalar inhibitor care face conexiune cu motoneuronul a,
transmițându-i acestuia informația de inhibiție motorie. Această inhibiție se referă strict la
mușchiul de la al cărui tendon a plecat stimulul inhibitor, deci nu se va extinde mușchi
învecinați.
 Întinderea unui mușchi va declanșa deci, prin excitația fusală, o contracție (creștere
de tensiune) în acel mușchi, dar concomitent cu această întindere, mărind excitația în organul
Golgi, se produce inhibiția motoneuronului alfa. Uneori, când tensiunea de contracție a unui
mușchi devine extremă, impulsul inhibitor tendinos poate fi atât de intens și brutal, încât să
determine brusca relaxare a mușchiului – efect numit ”reacție de alungire” și considerat ca un
mecanism protectiv împotriva smulgerii tendonului sau depășirii lui.
Reflexul flexor (nociceptiv) – un stimul senzitiv (în special dureros) la un membru
determină retracția în flexie a membrului respectiv. Are la bază excitația exteroceptivă de la
nivelul pielii. Informația este condusă la măduvă la cel puțin 4-5 neuro intercalari iar apoi este
concentrată spre un motoneuron alfa. Excitația apare la flexorii principali dar poate apărea
asociat și în alți mușchi (de exemplu în abductori, adică în acei mușchi care îndepărtează
membrul de stimulul nociceptiv).
La 0,2 – 0,5 secunde după ce reflexul de flexie a fost declanșat într-un membru,
apare în membrul opus o extensie – reflexul extensor încrucișat.
Stimulul exteroceptiv ajuns în măduvă, în afară de reflexul flexor homolateral și
reflexul extensor heterolateral, determină și un efect inhibitor (inhibiție reciprocă) asupra
extensorilor homolaterali și flexorilor heterolaterali.
Așadar, o excitație exteroceptivă determină un reflex de apărare care se realizează
prin contracția unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de
aceeași parte, și cu fenomene musculare inverse, în partea opusă.

Principalele reflexe supramedulare sunt:

a) reflexele tonice ale gâtului
b) reflexele labirintice (vestibulare)
c) reflexe de redresare
Reflexele tonice ale gâtului se declanșează prin mișcarea și poziția capului și gâtului,
care determină stimularea terminațiilor senzitive proprioceptive din extremitatea superioară
cervicală (articulațiile occipito-atlantoidă și atlanto-axis).
Există două tipuri de răspuns al reflexului tonic al gâtului:
→ Răspunsul tonic asimetric
Este inițiat de înclinarea sau rotația capului spre o parte având ca rezultat creșterea
tonusului extensorilor membrelor de partea bărbiei și creșterea tonusului mușchilor flexori din
membrele aflate de partea occiputului. Efectul este mult mai evident la nivelul membrelor
superioare decât la cele inferioare. În cazul în care capul este rotat într-o parte și înclinat de
partea opusă, acest reflex este neutralizat.
→ Răspunsul tonic simetric
Se dezvoltă în timpul mișcării de flexie-extensie a gâtului, flexia gâtului se asociază
cu flexia membrelor superioare, flexia lombară și extensia membrelor inferioare. Extensia
gâtului determină creșteri de tonus muscular inverse.
 Reflexul tonic de extensie a gâtului iradiază și spre maxilar producând reflexul de
deschidere a gurii.
Reflexele labirintice – reflexul tonic labirintic simetric declanșează în cazul poziției
de extensie a capului (când corpul este în decubit dorsal) o creștere a tonusului extensorilor în
extremități. Din decubit ventral, dacă menținem capul în flexie, induce o creștere a tonusului
flexorilor în membre.
Reflexul tonic labirintic asimetric apare în decubit lateral, cu creșterea tonusului
flexorilor la membrelor heterolaterale (de deasupra) și cu creșterea tonusului extensorilor la
membrele homolaterale (în contact cu suprafața de sprijin).
Reacțiile de echilibrare (reflexele de redresare) au punct de plecare în tegument,
structuri articulare, mușchi, labirint și, printr-un joc continuu de contracții musculare, se opun
forțelor dezechilibrante (presiuni, tracțiuni), menținând astfel aliniamentul ortostatic.
Sunt mișcări reflexe care încearcă să mențină centrul de greutate al corpului în
interiorul bazei de susținere; se declanșează în vederea restabilirii echilibrului corpului, când
acesta se pierde prin intervenția unei forțe exterioare.
Aceste reacții produc mișcări bruște ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea
funcțională.

Explorarea reflexelor
1.Refelxele osteotendinoase (miotatice) se explorează cu ajutorul unui ciocan de
refelexe. Ca metodă este folosită percuţia tendonului unui muşchi, iar ca răspuns se obţine
contracţia muşchiului respectiv. Cu ciocanul de refelxe se percută bilateral , comparativ,
simetric tendonul sau locul de inserţie a acestuia pe os.
Reflexul bicipital: prin percuţia tendonului muşchiului biceps brahial la plica cotului;
se obţine flexia antebraţului pe braţ.
Refelxul tricipital: prin percuţia tendonului muşchiului triceps brahial se produc
extensia antebraţului pe braţ.
Reflexul achilian se obţine prin percuţia tendonului lui Achile, când se produce flexia
plantară a piciorului (bolnavul se află în decubit ventral sau în genunchi la marginea patului).
Reflexul rotulian: prin percuţia tendonului rotulian se obţine extensia gambei pe
coapsă.
Reflexul medioplantar: prin percuţia plantei în 1/3 mijlocie se obţine flexia plantară a
piciorului.

2.Reflexele cutanate. Se explorează prin excitarea cu un ac a tegumentelor din diverse

regiuni.
Reflexele cutanate abdominale se obţin prin excitarea cu un ac a tegumentelor
abdominale. Subiectul stă în decubit dorsal cu membrele inferioare în semiflexie. Se obţine
contracţia muşchilor drepţi abdominali la trecerea acului paralel cu arcul costal , în dreptul
ombilicului şi paralel cu plica inghinală.
 Reflexul cutanat plantar: excitarea tegumentelor de pe marginea externă a plantei, de
la călcâi spre degete, produce flexia plantară a degetelor.

3.Reflexele patologice
Refelxul lui Babinski este fiziologic până la vârsta de 2 ani; patologic apare în leziuni
ale căii piramidale. Se declanşează prin excitarea cu un ac a marginii externe a feţei plantare a
piciorului. Constă în extensia halucelui însoţită, uneori, de răsfirarea degetelor în formă de
evantai. Se poate pune în evidenţă şi prin alte tehnici: presiunea tegumentelor de sus în jos pe
creasta tibială (semnul Oppenheim) , ciupirea tendonului lui Achile (semnul Schaffer)
presiunea musculaturii gambiere anterioare (semnul lui Gordon).
Reflexul lui Rossalino constă în flexia plantară a degetelor produsă prin percuţia pulpei
degetor membrelor inferioare; este pozitiv în leziunile căii piramidale.
Reflexul lui Mendel-Bechterew se produce prin percuţia cu ciocanul pe faţa dorsală a
piciorului, în dreptul cuboidului; răspunsul este o flexie plantară a degetelor; este pozitiv în
leziunile căii piramidale.
Clonusul este rezultatul exagerării reflexului de întindere şi constă în declanşarea de
secuse clonoide la întinderea bruscă a tendonului lui Achile sau a muşchiului cvadriceps.
Apare în leziuni piramidale accentuate.
Refelxul Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) se produce prin excitarea
tegumentelor eminenţei tenare şi constă în contracţia mentonului de aceeaşi parte; apare în
leziuni de trunchi cerebral şi piramidale bilaterale.

LP 4 - Tehnici kinetice dinamice

Mobilizarea pasivă
Există de foarte multă vreme o veşnică dispută asupra valorii kinetoterapiei pasive,
deşi ea continuă de secole să se perfecţioneze. De la afirmaţia lui Merle D'Aubigne că
„întreaga metodă de reeducare pur pasivă este nu numai inutilă, dar şi dăunătoare, singura
indicaţie a ei fiind întreţinerea mobilizării articulaţiilor ai căror muşchi sunt complet
paralizaţi", până la aceea a lui Bennett, potrivit căreia „importanţa mobilizării pasive este atât
de mare, încât, dacă nu am avea de utilizat decât o singură tehnică pentru fiecare bolnav, în
mod cert mobilizarea pasivă ar fi aceea pe care ar trebui să o alegem", au fost exprimate toate
opiniile posibile (Marcu, V., Dan, M., 2006). Credem că această controversă este complet
inutilă şi nefondată, deoarece tehnicile pasive şi cele active ale kinetoterapiei nu se opun unele
altora, ci se completează, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicaţiile unora
lăsând câmp liber de acţiune celorlalte. Mişcarea pasivă ca tehnică de lucru nu este utilizată
decât în kinetoterapie, în rest neavând desigur nici un rost ca exerciţiu fizic.
Definind mişcările pasive, D. Gardiner (citat de Marcu, V., Dan, M., 2006) arată că
acestea "se fac cu ajutorul unei forţe exterioare în momentul inactivităţii musculare totale -
determinată de boală - sau al unui maxim de inactivitate musculară – determinată voluntar".
Deci, subiectul nu realizează travaliu muscular.
Efectele mişcărilor pasive se repercutează:
asupra aparatului locomotor, contribuind la:
- menţinerea amplitudinilor normale articulare, a troficităţii structurilor articulare
(prin stimularea circulaţiei locale, a secreţiei, repartiţiei şi proprietăţilor reologice ale
lichidului sinovial şi prin evitarea degenerării cartilajului) în cazul paraliziilor segmentului
respectiv;
- creşterea amplitudinii articulare prin asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare,
prin întinderea tendinomusculară, a ţesutului cutanat şi subcutanat, prin ruperea aderenţelor la
nivelul planurilor de alunecare;
- menţinerea sau chiar creşterea excitabilităţii musculare, conform legii lui Vekskul:
„excitabilitatea unui muşchi creşte proporţional cu gradul de întindere";
- diminuarea contracturilor - retracturilor musculare, prin întinderea prelungită a
muşchiului („reacţia de alungire" Kabat);
- declanşarea „stretch-reflex-ului", prin mişcarea pasivă de întindere bruscă a
muşchiului, care determină contracţie musculară.
asupra sistemului nervos şi a tonusului psihic, contribuind la:
- menţinerea memoriei kinestezice pentru segmentul respectiv, prin informaţia
proprioceptivă pornită de la receptorii articulari şi periarticulari (în segmentele paralizate,
mişcarea pasivă şi parţial posturile reprezintă singura posibilitate de păstrare a imaginii
schemei corporale şi a încadrării în schema spaţială pentru membrele paralizate).
- menţinerea moralului pacientului, prin prezenţa kinetoterapeutului lângă pacient şi
prin contactul fizic realizat între aceştia; astfel, încrederea într-o evoluţie favorabilă la un
paraplegic, de exemplu, este menţinută - prin vizualizarea posibilităţii, deocamdată pasive, a
mobilizării articulaţiilor lui pe toată amplitudinea de mişcare.
asupra aparatului circulator, contribuind la:
- obţinerea unor efectele mecanice de „pompaj" asupra vaselor mici musculare şi
asupra circulaţiei venolimfatice de întoarcere, atunci când sunt executate ritmic;
- prevenirea instalării sau eliminarea edemelor de imobilizare;
- obţinerea hiperemiei locale, pe cale reflexă pornită de la receptorii senzitivi
articulari şi musculari, prin răspuns neurovegetativ.
asupra altor aparate şi sisteme, contribuind la:
- menţinerea troficităţii ţesuturilor - de la piele la os – la nivelul segmentelor
imobilizate;
- mărirea schimburilor gazoase la nivel pulmonar şi tisular;
- creşterea tranzitul intestinal şi facilitarea evacuării vezicii urinare;
- influenţarea unele relee endocrine.
Efectele multiple pe care le poate avea mobilizarea pasivă dovedesc că aceasta
rămâne o tehnică la care nu se poate renunţa, mai ales în recuperarea bolnavilor neurologici şi,
în al doilea rând, a bolnavilor posttraumatici şi reumatici. De asemenea, mobilizările pasive
reprezintă o tehnică de bază în gimnastica sugarului şi copilului mic sănătos, ca şi, bineînţeles,
în reeducarea lui funcţională, atunci când prezintă o afecţiune locomotorie.
Condiţiile de realizare a mişcărilor pasive sunt următoarele:
- Cunoaşterea foarte exactă a suferinţelor pacientului, a diagnosticului clinic şi a
celui funcţional (pe baza realizării evaluărilor realizate de către kinetoterapeut), precum şi a
stării morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate.
- Mobilizarea pasivă trebuie executată de cadre bine antrenate în această tehnică.
Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contraindicaţie pentru utilizarea
mişcărilor pasive.
- Ne vom asigura de colaborarea şi înţelegerea bolnavului asupra tehnicilor care
urmează să i se execute.
- Pacientul va fi poziţionat în aşa fel, încât să ofere un maximum de confort tehnic de
lucru pentru kinetoterapeut, dar şi pentru el însuşi. Pe cât posibil, poziţia trebuie să-i permită
pacientului să privească spre segmentele mobilizate pasiv, mai ales dacă este vorba de un
bolnav neurologic. Este de preferat ca segmentul ce urmează a fi supus mobilizării pasive să
fie descoperit, fără îmbrăcăminte.
- Mişcarea se execută pe direcţiile fiziologice, cu amplitudine maximă, de preferinţă
asociind poziţii sau mişcări de facilitare. Spre exemplu, mobilizarea braţului pe abducţie este
facilitată dacă este pus şi în rotaţie externă.
- Prizele folosite de către kinetoterapeut au o importanţă deosebită şi trebuie să
respecte unele indicaţii generale:
o între mâinile kinetoterapeutului nu trebuie să existe decât articulaţia de mobilizat,
deoarece o articulaţie nu se mobilizează prin intermediul altei articulaţii;
o prizele trebuie să utilizeze cel mai mare braţ al pârghiei mobilizate (existând şi excepţii);
contrapriza, în schimb, se aplică în apropierea articulaţiei;
o locul de aplicare a prizei constituie un mod de facilitare sau inhibiţie a unui grup
muscular.
- Mobilizarea pasivă este o tehnică pur analitică, deci va antrena succesiv articulaţie
după articulaţie şi tot succesiv se va executa pentru fiecare direcţie de mişcare.
- Nu trebuie să provoace durere, pentru a nu declanşa reflexele de apărare musculară,
care ar limita mai mult mobilitatea articulară. Uneori, se forţează mişcarea pentru întinderea
ţesuturilor, asigurându-ne însă de suportabilitatea pacientului.
- Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuţie forţa, viteza, durata, frecvenţa, care
se adaptează stării clinice locale şi scopului urmărit.
- Se recomandă ca mobilizarea pasivă să fie pregătită prin aplicaţii de căldură, masaj
sau electroterapie antialgică.
Modalităţile tehnice de realizare a mobilizărilor pasive sunt:
a. Tracţiunile reprezintă un grup de tehnici pasive care ar putea fi încorporate şi la
tehnicile de imobilizare. Prin definiţie, tracţiunea trebuie să se facă în axul segmentului sau
articulaţiei, putându-se executa manual sau prin diverse instalaţii.
a1. Tracţiunile continue (extensii continue) se execută numai prin instalaţii cu
contragreutăţi, arcuri, scripeţi, plan înclinat etc. Sunt utilizate mai ales în serviciile de
ortopedie, pentru realinierea osului fracturat, sau pentru deplasări ale capetelor articulare, iar
în serviciile de recuperare, pentru corectări ale articulaţiilor blocate şi deviate în flexie,
extensie etc.
Acest tip de tracţiuni sunt de un real folos pentru obţinerea decoaptării articulare
(îndepărtarea capetelor articulare). Presiunea crescută intraarticular este generatoare de
durere. Instalarea unei tracţiuni continue reduce durerea şi întinde muşchii, decontracturându-
i.
Tracţiunea continuă are ca elemente de dozare forţa şi durata. Forţa se apreciază în
funcţie de mărimea segmentului, de masa musculo-tisulară ce trebuie învinsă, de pragul de
durere. Durata este şi ea variabilă, în general de ordinul zilelor (termenul de ,,continuu" fiind
ambiguu din acest punct de vedere). Aplicarea tracţiunii continue se face fie prin broşe
transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaţie, manşoane, ghete etc.
Aceste ultime modalităţi sunt metodele obişnuite în serviciile de recuperare medicală.
a2. Tracţiunile discontinue se pot executa atât cu mâna, de către kinetoterapeut, cât şi
cu ajutorul unor instalaţii, întocmai ca şi cele continue. Sunt indicate, în special, în cazul
articulaţiilor cu redori ce nu ating poziţia anatomică şi în cazul articulaţiilor dureroase cu
contractură musculară. Procesele inflamatorii articulare pot beneficia şi ele de astfel de
tracţiuni cu forţă moderată, care au şi rolul de a imobiliza. Tracţiunile vertebrale recomandate
în discopatii fac parte din aceeaşi categorie a tracţiunilor discontinue.
a3. Tracţiunile - fixaţii alternante sunt mai mult o variantă a tehnicii de posturare
corectivă, dar se menţin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamănă şi cu ortezele progresive.
Tracţiunea, de fapt, nu se execută în ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulaţiei.
Sistemul de tracţionare este realizat prin tije cu şurub, sau alte sisteme de tracţionare treptată,
prinse în aparate rigide amovibile, confecţionate din plastic, piele sau chiar gips, care îmbracă
segmentele respective.
Reglajele progresive de tracţiune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este
utilizată pentru corecţia devierilor determinate de cicatricele retractile sau redorile articulare
generate de retracturi ale ţesuturilor moi.
b. Mobilizarea forţată sub anestezie
Mobilizarea forţată sub anestezie este o tehnică executată, în general, de către
specialistul ortoped. Prin anestezie generală se realizează o bună relaxare musculară, care
permite, fără opoziţie, forţarea redorilor articulare, cu ruperea aderenţelor din părţile moi.
Mult utilizată în trecut, mobilizarea sub anestezie este privită azi cu destula reticenţă.
Ruperea brutală a aderenţelor determină, de multe ori, o agravare ulterioară a
procesului aderenţial. Pentru a se sconta pe un rezultat pozitiv, această tehnică se execută în
etape succesive, la câteva zile interval, fiecare etapă fiind urmată de fixarea unei atele gipsate
pentru menţinerea nivelului de amplitudine câştigat. Există mobilizări forţate sub anestezie
regională sau locală, dar mai puţin utilizate pentru articulaţiile mari şi, în general, asociate cu
o medicaţie miorelaxantă. Mobilizările sub anestezie comportă destule riscuri (în afară de
insuccese), ca fracturi de epifize - mai ales la copii, smulgeri de ligamente şi chiar rupturi
cutanate, motiv pentru care ortopedul care le execută trebuie să cunoască foarte bine tehnica
de lucru. Odată facută mobilizarea sub anestezie şi articulaţia fixată în poziţia maximă
obţinută, după circa 48 de ore se va începe mobilizarea activo-pasivă. În aceste 48 de ore se
va combate edemul local articular cu comprese resorbtive, antiinflamatorii, antialgice. După
câteva zile de kinetoterapie intensă se poate practica o nouă imobilizare forţată.
c. Mobilizarea pasivă pură asistată este cea mai obişnuită tehnică de mobilizare
pasivă executată de mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul îşi relaxează voluntar
musculatura.
Prin această tehnică se realizează totalitatea efectelor mobilizării pasive descrise mai
înainte. Ea trebuie să respecte toate condiţiile de realizare a mişcării pasive, de asemenea
discutate mai sus. Parametrii acestei tehnici sunt:
- poziţia pacientului şi a kinetoterapeutului;
- prizele şi contraprizele;
- mobilizarea segmentelor;
- forţa şi ritmul de mobilizare.
- Poziţia pacientului este importantă atât pentru a permite confortul şi relaxarea sa,
cât şi pentru o mai bună abordare a segmentului de mobilizat. De regulă, pacientul este
poziţionat în decubit dorsal, decubit ventral sau în aşezat.
Din decubit dorsal se mobilizează: umărul (toate mişcările, cu excepţia retropulsiei);
cotul (toate mişcările); pumnul-mâna (toate mişcările); şoldul (toate mişcările, cu excepţia
extensiei); genunchiul (toate mişcările, dacă şoldul e liber); glezna degetele (toate mişcările);
rahisul (flexie - înclinări laterale - rotaţii).
Din decubit ventral se mobilizează: umărul (retropulsie); şoldul (extensie);
genunchiul (dacă şoldul este blocat); glezna (cu genunchiul flectat la 900); rahisul (extensie).
Din aşezat se mobilizează: umărul (toate mişcările); cotul (toate mişcările); pumnul
mâna (toate mişcările); genunchiul (toate mişcările); rahisul (toate mişcările).
În ceea ce priveşte poziţia kinetoterapeutului, ea se schimbă în funcţie de articulaţie,
pentru a nu fi modificată cea a bolnavului, dar trebuie să fie comodă, neobositoare, pentru a
permite un maximum de tehnicitate.
- Prizele şi contraprizele - respectiv poziţia mâinii pe segmentul care va fi mobilizat
şi poziţia celeilalte mâini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia - au o mare
importanţă. Priza, în general, este distanţată de articulaţia de mobilizat, pentru a crea un braţ
de pârghie mai lung (existând însă şi excepţii). Contrapriza se aplică însă cât mai aproape de
această articulaţie, pentru o mai bună fixare; în cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului
proximal contrapriza poate fi abandonată sau făcută doar parţial.
Deoarece segmentul care urmează să fie mobilizat trebuie perfect relaxat şi
suspendat, priza cere destulă forţă din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi şi
segmentele grele. De aceea, se recomandă suspendarea în chingi a segmentului şi executarea
mobilizării pasive din această situaţie. Se va vedea, la tehnicile de facilitare, că prizele
realizate de mâinile kinetoterapeutului reprezintă ele însele tehnici FNP (facilitare
neuroproprioceptivă) fundamentale.
- Mobilizarea segmentelor. De obicei, se recurge la mişcarea lentă, progresivă, pe
toate amplitudinile posibile, cu insistare şi creşterea presiunii la capetele excursiei de mişcare.
Alteori, se lucrează doar la nivelul de redoare, unde se execută mici, dar repetate forţări
pentru depăşirea acestui nivel. De multe ori, mai ales pentru articulaţiile mai mici, se combină
mişcarea pe diferite direcţii cu tracţiunea în ax, care decoaptează suprafeţele articulare
permiţând un nivel mai mare de mişcare.
Tracţiunea în ax se poate asocia cu încercarea de translare sau rotare în ax în ambele
sensuri. Un tip mai deosebit de mobilizare pasivă este „scuturarea" cu scop de relaxare
segmentară. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distală a segmentului, imprimând acestuia
scuturături de mică amplitudine, repetate. Uneori, se execută pe un membru suspendat în
chingă.
- Forţa aplicată de către kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este, de
obicei, dozată în funcţie de apariţia durerii, dar şi de experienţa acestuia în cazurile unor
pacienţi cu praguri la durere fie prea înalte, fie prea coborâte. Viteza imprimată mişcării este
în funcţie şi de scopul urmărit: mişcarea lentă şi insistentă scade tonusul muscular, pe când
mişcarea rapidă creşte acest tonus. Ritmul mişcării poate fi simplu, pendular (în doi timpi) sau
în 4 timpi, la capetele cursei menţinându-se întinderea. Durata unei mişcări este de
aproximativ 1-2 secunde, iar menţinerea întinderii la capătul excursiei, de 10-15 secunde. O
şedinţă de mobilizare pasivă a unei articulaţii durează maximum 10 minute, în funcţie şi de
suportabilitatea bolnavului. Şedinţa este bine să se repete de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca,
înainte de începerea mobilizării pasive, regiunea de mobilizat să fie pregătită prin căldură,
masaj, electroterapie antialgică, eventual prin infiltraţii locale. De asemenea, în timpul
executării mişcărilor pasive poate fi continuată aplicarea de căldură şi, din când în când,
oprită mişcarea pentru un masaj de 1-2 minute.
d. Mobilizarea autopasivă. Pacientul însuşi poate fi instruit să-şi mobilizeze un
segment cu ajutorul altei părţi a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaţii (de obicei
cu scripeţi: „scripetele reciproc”). Această autoasistenţă este o buna metodă de aplicat de
bolnav la domiciliu sau în intervalele dintre şedinţele organizate de kinetoterapie la sală.
Modalităţile de realizare a mobilizărilor autopasive sunt:
- prin presiunea corpului (sau a unui segment al corpului) – de exemplu: în redorile
de genunchi se forţează flexia prin genuflexiune; în cazul unui picior echin, prin apăsarea cu
greutatea corpului pe piciorul posterior etc.;
- prin acţiunea membrului sănătos - de exemplu: într-o hemiplegie, pacientul, cu
membrul superior sănătos, va mobiliza membrul superior paralizat;
- prin intermediul unei instalaţii „scripete reciproc" - de exemplu: mobilizarea
membrului superior, în redori de umăr, cu ajutorul membrului superior sănătos, care trage de
o coardă legată la o chingă şi trecută peste un scripete;
- prin intermediul unei instalaţii de mecanoterapie mobilizată prin manivelă, leviere
sau roată de către însuşi pacient.
În cazul redorilor dureroase mobilizarea autopasivă este mai uşor de suportat de
pacient, putându-se doza cu uşurinţă în funcţie de pragul durerii.
 e. Mobilizarea pasivă mecanică. Utilizarea diverselor sisteme mecanice de
mobilizare tip Zender, adaptate pentru fiecare articulaţie şi tip de mişcare în parte, este azi mai
puţin răspândită ca în trecut. Aceste aparate permit mişcarea autopasivă, cum s-a arătat mai
sus. În prezent, mobilizarea pasivă mecanică se efectuează cu ajutorul unor atele motorizate
numite artromotoare. Mobilizarea pasivă mecanică comportă unele riscuri, în cazul în care
programarea artromotorului nu este realizată corespunzător.
f. Mobilizarea pasivo-activă, este denumită şi mobilizare pasivă asistată activ de
bolnav, pentru a o diferenţia de mobilizarea activă ajutată, sau mobilizarea activopasivă, care
va fi prezentată în cadrul mobilizării active. În cazul unei forţe musculare sub 2, când
muşchiul se contractă fără să poată deplasa segmentul, eventual doar în lipsa intervenţiei
gravitaţiei, mobilizarea pasivo-activă se indică pentru a ajuta efectuarea unei mişcări sau
pentru a întregi amplitudinea de mişcare, conservând capacitatea de contracţie pentru un
număr mai mare de repetiţii. Metoda este utilizată nu pentru asuplizări articulare, ci pentru
reeducarea forţei musculare, ca şi pentru reeducarea unui muşchi transplantat, în vederea
perfecţionării noului rol pe care îl va deţine în lanţul kinetic.
g. Manipularea, în principiu, este o formă pasivă de mobilizare, dar prin
particularităţile de manevrare şi de tehnică de execuţie, este considerată ca făcând parte din
grupul tehnicilor kinetoterapeutice speciale.

Mobilizarea activă voluntară reprezintă dintotdeauna fondul oricărui program

kinetoterapeutic (profilactic, terapeutic sau de recuperare) şi, bineînţeles, stă la baza întregii
noastre existenţe. Caracteristica acestei tehnici este deci mişcarea voluntară, comandată, ce se
realizează prin contracţie musculară şi prin consum energetic. În mişcarea activă voluntară
contracţia este izotonă, dinamică, muşchiul modificându-şi lungimea, capetele de inserţie
apropiindu-se sau depărtându-se şi realizând deplasarea segmentului. Această tehnică este
reprezentată de tipul de mişcare fiziologică a segmentului luat în considerare.
În mişcarea voluntară muşchii acţionează ca agonişti, antagonişti, sinergişti şi
fixatori.
Agoniştii sunt muşchii care iniţiază şi produc mişcarea, motiv pentru care se mai
numesc “motorul primar”.
Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti; au deci rol frenator, reprezentând
frâna elastică musculară, care intervine de obicei înaintea celei ligamentare sau osoase.
Muşchii agonişti şi antagonişti acţionează totdeauna simultan, însă rolul lor este
opus:
- când agoniştii lucrează, tensiunea lor de contracţie este egalată de relaxarea
antagoniştilor, care controlează efectuarea uniformă şi lină a mişcării, prin reglarea vitezei,
amplitudinii şi direcţiei;
- când tensiunea antagoniştilor creşte, mişcarea iniţială produsă de agonisti încetează.
Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare
precisă, coordonată. Interacţiunea dintre agonişti şi antagonişti măreşte precizia mişcării, cu
atât mai mult cu cât este angrenat un număr mai mare de muşchi. În cazul unui muşchi agonist
normal, cu cât relaxarea antagoniştilor este mai mare, cu atât mişcarea agonistului este mai
rapidă şi mai puternică.
Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie se întăreşte acţiunea agoniştilor. Acest
lucru se poate observa în cazul agoniştilor bi- sau poliarticulari. Sinergiştii conferă şi ei,
precizie mişcării, prevenind apariţia mişcărilor adiţionale, simultan cu acţiunile lor principale.
Fixatorii acţionează ca şi sinergiştii, tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea
agoniştilor, antagoniştilor şi sinergiştilor. Fixarea nu se realizează continuu, pe întreaga cursă
de mişcare a unui muşchi.
Efectele tehnicilor dinamice se repercutează:
 asupra tegumentului, contribuind la:
- favorizarea resorbţiei edemelor (datorate transudării plasmei în părţile moi), prin facilitarea
întoarcerii venoase;
- întinderea tegumentului;
- creşterea afluxului de sânge către ţesuturi.
asupra elementelor pasive (oase, articulaţii, tendoane, ligamente) şi active
(muşchi) ale mişcării, contribuind la:
- întreţinerea suprafeţele articulare de alunecare;
- prevenirea sau reducerea aderenţelor şi fibrozelor periarticulare şi intraarticulare;
- menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare;
- alungirea progresivă a elementelor periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea se găsesc în
stare de contractură;
- conservarea sau refacerea elasticităţii musculare, menţinând mobilitatea articulară;
- îmbunătăţirea forţei şi duratei contracţiei musculare;
- reglarea funcţionalităţii antagoniştilor mişcării;
- creşterea forţei şi rezistenţei musculare.
asupra aparatului circulator, contribuind la:
- facilitarea întoarcerii venoase;
- creşterea tonusul simpatic, cu adaptarea circulaţiei la solicitările de efort;
- creşterea debitului cardiac.
asupra sferei neuro-psihice, contribuind la:
- facilitarea conştientizării schemei corporale şi spaţiale;
- creşterea motivaţiei;
- îmbunătăţirea coordonării musculare.
Cu prioritate, obiectivele urmărite prin mobilizarea activă voluntară sunt:
- Creşterea sau menţinerea amplitudinii de mişcare la nivel articular;
- Creşterea sau menţinerea forţei musculare;
- Recuperarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare;
- Menţinerea unei circulaţii normale sau creşterea fluxului circulator;
- Menţinerea sau creşterea ventilaţiei pulmonare;
- Ameliorarea condiţiei psihice;
- Menţinerea echilibrului neuroendocrin, etc.
Modalităţile tehnice de realizare a mobilizării active voluntare sunt:
b1. Mobilizarea activă liberă (activă pură)
În cadrul acestui tip de mobilizare activă mişcarea este executată fără nici o
intervenţie facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitaţiei. Mişcarea se
desfăşoară după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcţia de
mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, ca şi poziţia în care se execută.
b2. Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată)
Când forţa musculară are o valoare între coeficienţii 2-3, mişcarea activă va fi
ajutată. Acest ajutor poate să fie acordat pentru protejarea forţei musculare a pacientului
necesară unui exerciţiu dat, pentru o corectă direcţionare pe toată amplitudinea unei mişcări,
pentru a susţine şi poziţiona segmentul mobilizat sau pentru a realiza concomitent o mişcare
combinată, complexă.
Această tehnică mai este utilizată şi când se urmăreşte refacerea completă a
mobilităţii unei articulaţii, nu numai în condiţiile unei forţe musculare slabe.
Mobilizarea activă asistată are unele cerinţe de bază:
- Forţa exterioară, indiferent cum este aplicată, să nu se substituie forţei proprii, ci doar să o
ajute; în caz contrar mişcarea devine pasivă.
- Forţa exterioară va fi aplicată pe direcţia de acţiune a muşchiului asistat.
- De obicei, forţa de asistare nu este aceeaşi pe toată amplitudinea mişcării, ci este mai mare la
începutul (pentru învingerea inerţiei) şi la sfârşitul excursiei (pentru a mări această
amplitudine).
- Asistarea mişcării active trebuie să elimine orice alt travaliu muscular, în afară de cel
necesar realizării mişcării dorite.
Forţa exterioară din mobilizarea activă asistată poate fi realizată prin:
- corzi elastice sau contragreutăţile instalaţiilor cu scripeţi; este o modalitate
practică, utilizată mai ales la patul bolnavului sau la domiciliu, putând fi frecvent repetată, dar
greu de adaptat tuturor necesităţilor pacientului;
- autoasistare, utilizând o instalaţie cu scripete, un baston sau chiar membrul
sănătos pentru mobilizarea membrului afectat; această tehnică este folosită pentru ameliorarea
redorilor articulare şi mai puţin pentru ameliorarea forţei musculare;
- suspendarea în chingi a unui membru (în acest caz elementul de asistare este
reprezentat de anihilarea gravitaţiei);
- executarea în apă a mişcării active, în sens ascendent, în aşa fel, încât să se
beneficieze de forţa de facilitare a apei (împingerea de jos în sus pe baza principiul lui
Arhimede).
Mobilizarea activă asistată, indiferent de modul de realizare, necesită sub raport
tehnic o bună stabilitate a corpului, o bună poziţie de pornire, neangrenând musculatura
antagonistă şi, de asemenea, sprijinind segmentul în mişcare pe toată amplitudinea acestei
mişcări. Executarea unei mobilizări active asistate se face lent, cu mişcare continuă, fără
bruscări, de obicei la comandă, cu repetiţii frecvente sau nu, după cum se doreşte obţinerea
sau evitarea instalării oboselii musculare.
b3. Mobilizarea activă cu rezistenţă
Spre deosebire de mobilizarea activă asistată, în care o forţă exterioară intervenea
ajutând-o, în cazul mobilizării active cu rezistenţă forţa exterioară se opune parţial forţei
mobilizatoare proprii. În acest fel, musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut decât ar
cere-o mobilizarea activă liberă a segmentului respectiv. Tensiunea în muşchi este mărită şi,
drept urmare, forţa acestuia va creşte odată cu hipertrofierea lui, proces în directă corelaţie cu
valoarea creşterii tensiunii musculare.
Tehnica mobilizării active cu rezistenţă are ca principal obiectiv creşterea forţei
şi/sau rezistenţei musculare; uneori mai este utilizată şi pentru o mai bună dirijare a mişcării.
În aplicarea unei rezistenţe opusă mişcării active se recomandă respectarea unor
reguli, astfel:
- Rezistenţa se aplică pe tot parcursul mişcării active (există şi unele excepţii).
- Valoarea rezistenţei este mai mică, egală sau mai mare decât forţa muşchilor ce se
contractă pentru realizarea mişcării. Rezistenţa mai mică decât forţa muşchilor va permite
realizarea unei mişcări în regim de scurtare. O rezistenţă egală cu forţa musculară transformă
această tehnică de kinezie dinamică întruna de kinezie statică (izometrie). Rezistenţa mai
mare decât forţa muşchilor va permite realizarea unei mişcări în regim de alungire. Ideal ar fi
ca rezistenţa să diminueze treptat de la începutul spre sfârşitul mişcării. În acest fel raportul
între forţa externă şi forţa proprie a muşchiului s-ar menţine neschimbat, căci se ştie din
fiziologie că muşchiul are o forţă maximă când este complet întins şi o forţă minimă când este
maxim scurtat. Aceasta este o regulă generală, căci se pare că forţa maximă a unui muşchi se
exercită în zona maximei lui utilizări în activitatea zilnică profesională sau neprofesională.
- Rezistenţa nu trebuie să aibă repercusiuni negative asupra coordonării mişcării.
- Rezistenţa să fie aplicată contra direcţiei de mişcare a segmentului, pentru a-şi
exercita aici presiunea, influenţând exteroceptorii, care vor stimula mişcarea (un exemplu:
pentru flexia antebraţului, rezistenţa se va aplica pe faţa anterioară a acestuia).
 - După fiecare mişcare cu rezistenţă se va introduce o foarte scurtă perioadă de
relaxare.
- Ritmul mişcărilor active cu rezistenţă este în funcţie de valoarea rezistenţei,
conform regulii ,,rezistenţă mare - ritm scăzut; rezistenţă mică - ritm crescut". Desigur că
ritmul va fi fixat de către kinetoterapeut, în funcţie de obiectivele urmărite, dar se va stabili şi
în funcţie de alţi parametri care ţin de pacient (vârstă, boli asociate, grad de antrenament etc).
- Stabilizarea segmentului pe care îşi are originea muşchiul ce se contractă în
respectiva mişcare este de prima importanţă. Dacă stabilizarea nu poate fi realizată complet de
musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune
manuală, chingă etc.) Poziţia de start a mişcărilor are şi ea un rol în crearea unei bune
stabilizări, ca şi a unui model adecvat de mişcare.
Tehnica mobilizării active cu rezistenţă are ca obiectiv principal creşterea forţei şi /
sau rezistenţei musculare.
Contracţia izotonică este o contracţie dinamică prin care se produce modificarea
lungimii muşchiului, determinând producerea mişcării la nivel articular. Pe tot parcursul
mişcării, deci al contracţiei izotonice, tensiunea de contracţie rămâne aceeaşi.
Modificarea lungimii muşchiului se poate face în 2 sensuri:
- Prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare, realizând o contracţie dinamică
concentrică. În cazul mobilizării active cu rezistenţă, se realizează o contracţie concentrică
atunci când agoniştii înving rezistenţa externă, muşchiul se contractă pentru a învinge această
rezistenţă şi se scurtează apropiindu-şi atât capetele de inserţie, cât şi segmentele osoase
asupra cărora acţionează. Contracţia dinamică concentrică se poate realiza atât în interiorul,
cât şi în exteriorul segmentului de contracţie; scurtând muşchiul îi dezvoltă tonusul şi forţa.
Prin repetare, mişcările concentrice produc hipertrofie musculară, urmată de creşterea forţei,
iar la nivel articular cresc stabilitatea.
- Prin îndepărtarea capetelor de inserţie, deci prin alungire, realizând o contracţie
musculară excentrică. În cazul mobilizării active cu rezistenţă, acest tip de contracţie se
realizează când agoniştii, deşi se contractă, sunt învinşi de rezistenţa externă. Contracţia
excentrică se realizează atunci când muşchiul fiind contractat şi scurtat cedează treptat unei
forţe care-l întinde şi-i îndepărtează atât capetele de inserţie, cât şi segmentele osoase asupra
cărora lucrează muşchiul respectiv. Contracţia dinamică excentrică se poate realiza atât în
interiorul, cât şi în exteriorul segmentului de contracţie; prin acţiunea ei dezvoltă elasticitatea
şi rezistenţa muşchiului. Prin repetare, contracţiile excentrice produc lucru muscular rezistent
sau negativ; cresc elasticitatea musculară, iar la nivel articular mobilitatea.
În funcţie de aria în care se desfăşoară, mişcările active cu rezistenţă (realizate fie
prin contracţii concentrice, fie prin contracţii excentrice) pot fi realizate în:
- Cursă internă, sau interiorul segmentului de contracţie, când agoniştii lucrează între
punctele de inserţie normală; mişcarea executată în interiorul segmentului de contracţie se
realizează atunci când muşchiul se contractă şi din poziţia lui normală de întindere se
scurtează apropiind pârghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracţie scurtează
muşchiul şi-i măreşte forţa şi volumul.
Contracţia concentrică în interiorul segmentului de contracţie, se produce atunci când
mişcarea respectivă este iniţiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare
pozitive, se desfăşoară în sens fiziologic (muşchiul se scurtează reuşind să învingă rezistenţa)
şi se opreşte la amplitudini mai mari sau la sfârşitul cursei. Pe parcursul mişcării, agoniştii îşi
apropie capetele de inserţie, se scurtează progresiv, pentru ca la sfârşitul cursei de mişcare să
fie maxim scurtaţi.
Contracţia excentrică în interiorul segmentului de contracţie, se produce atunci când
mişcarea respectivă, iniţiată din diverse unghiuri pozitive se desfăşoară în sens opus celui
fiziologic (rezistenţa externă învinge muşchiul, care se alungeşte treptat) şi se opreşte la
unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul mişcării, agoniştii îşi
îndepărtează capetele de inserţie, se alungesc progresiv, în punctul zero anatomic fiind maxim
alungiţi.
- Curs ă externă, sau exteriorul segmentului de contracţie, când agoniştii lucrează
dincolo de punctele de inserţie normală, în segmentul de contracţie pentru antagonişti.
Mişcarea în afara segmentului de contracţie se realizează numai cu acei muşchi care pot fi
întinşi peste limita de repaus. La aceşti muşchi avem, la început, o contracţie în exteriorul
segmentului până revin la poziţia lor de repaus, după care contracţia continuă în interiorul
segmentului de contracţie. O astfel de contracţie dezvoltă elasticitatea, lungeşte muşchiul şi
măreşte amplitudinea mişcării. Limita dintre curse se găseşte la nivelul punctului 0 (zero)
anatomic, în care unghiul dintre segmente este zero, agoniştii sunt maxim alungiţi (zona
lungă), iar antagoniştii maxim scurtaţi (zona scurtată). Contracţia concentrică în exteriorul
segmentului de contracţie, se produce atunci când mişcarea respectivă, iniţiată din diverse
unghiuri articulare ale mişcării opuse, numite unghiuri negative, se desfăşoară în sens
fiziologic şi se opreşte la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic.
Contracţia excentrică în exteriorul segmentului de contracţie, se produce atunci când
mişcarea respectivă, iniţiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se
desfăşoară în sens opus celui fiziologic şi se opreşte la unghiuri negative mai mari.
- Cursă medie, când agoniştii au o lungime medie, situată la jumătatea amplitudinii
maxime, pentru o mişcare dată.
Prin combinarea scurtării şi alungirii fibrelor musculare, a contracţiei concentrice şi
excentrice în interiorul şi în exteriorul segmentului de contracţie şi prin raportarea vitezei de
execuţie la rezistenţa opusă şi la forţa muşchilor, mai rezultă încă două tipuri de contracţie
musculară, astfel:
- Contracţie musculară pliometrică, care se realizează atunci când muşchiul se
alungeşte, după care se scurtează într-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea
unui muşchi mai întâi printr-o fază excentrică, lăsând apoi să se desfăşoare faza concentrică
ce urmează în mod natural. În contracţiile pliometrice se utilizează ceea ce fiziologii
denumesc “ciclul întindere – scurtare” (“the stretch-shortening cycle”). Astfel, contracţia
pliometrică poate fi considerată ca fiind constituită din 3 elemente: - fază excentrică; un scurt
moment de izometrie; - fază concentrică. Contracţia pliometrică reprezintă cea mai frecvent
folosită formă de contracţie în activitatea sportivă, intervenind în sărituri, alergare, flotări etc.
- Contracţia musculară izokinetică este contracţie dinamică, în care viteza de
execuţie este reglată în aşa fel încât rezistenţa aplicată să fie în raport cu forţa muşchiului,
pentru fiecare moment din amplitudinea unei mişcări. Pentru o corectă izokinezie este necesar
ca rezistenţa să varieze în funcţie de lungimea muşchiului, pentru a se solicita aceeaşi forţă, pe
parcursul întregii mişcări. Se realizează cu aparate speciale numite dinamometre.
Modalităţile tehnice de realizare a mobilizării active cu rezistenţă sunt:
- Rezistenţa prin scripete cu greutăţi. Se poate utiliza, în principiu, pentru aproape
toate grupele musculare principale, inclusiv ale trunchiului; de obicei însă, beneficiază de
această metodă, în special, segmentele mari ale membrelor superioare şi inferioare.
- Rezistenţa prin greutăţi. Este cea mai simplă şi cea mai utilizată tehnică din
metodologia de tonifiere musculară. Ca şi precedenta, este folosită pentru musculatura
membrelor. Se întrebuinţează o gamă foarte largă de greutăţi: saci de nisip, discuri metalice,
bile de plumb, gantere, mingi medicinale etc. În funcţie de poziţia corpului, acest gen de
rezistenţă nu rămâne constantă pe parcursul mişcării. În poziţia aşezat sau în ortostatism,
rezistenţa creşte când mişcarea se face de la planul vertical spre cel orizontal (+ 90°) (spre
exemplu, extensia genunchiului din aşezat, cu o greutate prinsă de gleznă, se face cu solicitare
crescândă pentru cvadriceps, deoarece braţul forţei creşte mereu). Este indicat ca, indiferent
de tipul lor, greutăţile să fie cântărite şi valoarea respectivă să fie înscrisă pe ele, pentru a se
aprecia mai exact progresia în creşterea forţei musculare. Tehnica mobilizării active cu
rezistenţă prin greutăţi stă la baza a numeroase metode de creştere a forţei musculare (De
Lorme, Zinovieff, McQueen, culturism etc.).
- Rezistenţa prin arcuri sau materiale elastice , deşi mult utilizată în gimnastica de
întreţinere şi sportivă, este mai puţin recomandată în kinetoterapie, deoarece este foarte greu
de adaptat rezistenţa arcului sau elasticului la valoarea muşchiului. Pe de altă parte, rezistenţa
arcului sau a materialului elastic creşte pe măsură ce acestea sunt întinse. Totuşi, instalaţiile
cu arcuri sau cordoane elastice pot fi deosebit de utile, atât pentru tonifierea musculară prin
tracţiune sau opunere la revenire, cât şi pentru facilitarea unor mişcări pe direcţia strângerii
arcului. Trebuie să se acorde o grijă deosebită modului în care se instalează un montaj cu
arcuri, urmărind cu atenţie: poziţia pacientului, lungimea arcului, lungimea corzii care leagă
arcul de punctul de fixare, forţa arcului etc. Tot pentru realizarea mişcării active cu rezistenţă
se mai utilizează şi o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales pentru recuperarea
forţei şi mobilităţii mâinii sau piciorului. De asemenea, pentru ameliorarea forţei de
prehensiune se folosesc curent inele de cauciuc, bureţi, pere de cauciuc etc.
- Rezistenţa prin materiale maleabile. O serie de materiale cu mare plasticitate, cum
ar fi lutul, chitul, plastilina, ceara, parafango, nisipul ud etc., necesită o anumită forţă pentru a
fi deformate. Ele pot fi utilizate pentru recuperarea mâinii şi a degetelor, solicitând pacienţilor
să facă şi să refacă mereu diverse forme din aceste materiale maleabile.
- Rezistenţa prin apă. Rezistenţa opusă de apă unei mişcări realizată în sens
descendent este cu atât mai mare, cu cât suprafaţa corpului care se mişcă este mai mare şi
ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Pentru mărirea suprafeţei se aplică pe
membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. În acest fel, pentru a se mişca, acest
membru va deplasa un volum mai mare de apă, ceea ce va creşte rezistenţa opusă de fluid.
Mărind viteza de mişcare în apă a membrului, creşte de asemenea rezistenţa, deoarece se
produce turbulenţa mişcării fluidului (apa), cu apariţia unei presiuni pozitive pe direcţia
mişcării şi a uneia negative îndărătul membrului care se mişcă. Dacă am creşte vâscozitatea
apei, prin adaosul unor substanţe, am creşte şi rezistenţa opusă de acest fluid. Astfel,
mişcărilor executate într-un bazin cu nămol semifluid li s-ar opune o rezistenţă mult mai mare
decât într-un bazin cu apă.
- Rezistenţa realizată de kinetoterapeut este cea mai valoroasă tehnică, deoarece se
poate grada în funcţie de forţa muşchiului în sine şi de forţa acestuia la diverse niveluri pe
sectorul de mişcare. Când forţa muşchiului este foarte slabă, această tehnică este singura care
poate da rezultate. Mâna kinetoterapeutului va înregistra, în fiecare moment, valoarea forţei
dezvoltate de pacient. La valori mai mari de forţă musculară această tehnică nu mai este
indicată, devenind prea obositoare pentru kinetoterapeut.
- Rezistenţa executată de pacient (autorezistenţa). Cu membrul sănătos sau utilizând
propria greutate a corpului, pacientul însuşi poate opune o rezistenţă dozată. Când se recurge
la cea de-a doua alternativă, muşchiul lucrează cu origine şi inserţie inverse, încercând să
mişte trunchiul contra extremităţii. Tehnica este, de fapt limitată doar la câteva mişcări din
articulaţii (umăr, cot, pumn, genunchi şi gleznă) în plus, pentru a ne asigura de o execuţie cât
mai corectă, este necesar un instructaj foarte amănunţit al pacientului.
Aşadar, mobilizarea activă cu rezistenţă are standardizate 7 (şapte) posibilităţi
tehnice de realizare. Acestea pot fi folosite separat, în diferite momente ale programului
kinetoterapeutic, sau asociate (câte 2-3) în aceeaşi perioadă. Alegerea lor este în funcţie de o
serie de considerente: forţa musculară de moment, starea generală a pacientului, capacitatea
lui de înţelegere şi cooperare, dotările existente, locul unde se execută exerciţiile, obiectivele
urmărite etc.
LP 4 - Evaluarea echilibrului
Echilibrul (controlul postural) este abilitatea de a menţine sau a mobiliza corpul
fără a cădea sau de a menţine linia gravitaţională în interiorul poligonului de sprijin.
Stabilitatea este proprietatea de a-şi recâştiga echilibrul fără a cădea după ce acesta a fost
preturbat.
Există multe teste pentru aprecierea tulburărilor de echilibru explicabile de altfel
datorită proceselor complexe care concură la menţinerea stabilităţii. În general, testul se
repetă de 3 ori luându-se cea mai bună performanţă.
Ortostatism static
a) Testul Romberg clasic, cu închiderea ochilor 20-30 sec, picioarele lipite. Se
apreciază gradul de legănare. Variante cu aşezarea picioarelor unul înaintea altuia;
b) Testul „brânciului" se execută în două moduri:
- din ortostatism ca la Romberg aplicăm scurte împingeri neanunţate pacientului la
nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral şi apreciem stabilitatea;
- idem, dar cerem pacientului să se opună, să nu se lase împins.
c) Testul unipodal, într-un picior cu braţele încrucişate pe piept, se cronometrează cât
îşi poate ţine echilibrul (30-150 sec). Se poate complexa flectând genunchiul.
d) Testul stressului postural - o chingă legată de talie şi având în spate un inel de care
este prinsă o coardă care trece peste un scripete. La capătul coardei se atârnă nişte greutăţi
care reprezintă 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul călcâielor este trasă o
linie. Cronometrare cât rezistă şi nu balansează înainte braţele, nu apleacă trunchiul, nu face
pasul sau paşii îndărăt sau dacă chiar nu este gata să cadă.

Ortostatism activ
Testul întinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la vârstnici, în
ortostatism lipit cu umărul de un zid, picioarele paralele. Braţul anteflectat la 90° (cot întins)
lipit de zid. Se începe aplecarea înainte cu avansarea membrului superior maxim posibil, fără
pierdere de echilibru. Se notează pe zid nivelul atins de vârful degetelor. Se măsoară distanţa
de la nivelul iniţial al vârfului degetelor până la cel final.

Bilanţuri funcţionale
Sunt frecvent utilizate în serviciile de specialitate aducând informaţii complexe căci
pacientul este pus să îndeplinească o serie de acţiuni care cer oarecare abilităţi. După modul
de execuţie, se pot aprecia deficitele funcţionale:
a) Scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să
le execute .După modul cum sunt executate fiecare se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să
execute, iar 4 = execută fără nici o dificultate).
b) Scala abilităţilor de mişcare are 10 teste de mobilizare
Utilizează ca scor cuantificările 0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performează
cu dificultate; 2 = performează fără dificultate).
c) Testul „ridică-te şi mergi" este foarte frecvent utilizat la bătrâni, hemiplegiei etc. Şi
acest test se poate cuantifica pe scala 0--1-2-3. Practic, el se desfăşoară astfel: pacientul stă pe
scaun, i se comandă să se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă şi
să se reaşeze pe scaun. Durata acestor acţiuni se poate cronometra.
d) Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2)
 e) Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se
poate face la viteza obişnuită a pacientului sau/şi viteză crescută. Şi la acest test, gradele de
apreciere pot fi 0-1 sau 0 1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dând o mai bună
apreciere.
f) Scala evaluării mersului este ceva mai complexă decât testul de mers Tinetti, căci
se introduc o serie de mişcări automate din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care însă 0 este
normalitatea şi 3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizează la vârstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de căderi.
Recuperarea echilibrului
În prezența unui bolnav cu tulburări de echilibru trebuie să analizăm 2 aspecte:
1. care sunt bolile și mecanismele prin care acestea au instaurat tulburarea de echilibru;
2. cât de severă este această tulburare, apreciere realizată prin câteva testări din cele
descries
Practica medical a dovedit că pierderea de echilibru poate fi recuperată cel puțin
parțial (dacă nu total) în cele mai multe situații printr-un antrenament adecvat.
Principiile recuperării stărilor de dezechilibru se pot contura astfel:
a) pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menținerea echilibrului se
suspend un altul pentru a-l forța pe primul să intre cât mai mult în joc. Astfel când
există tulburări ale feedbackului periferic se vor face exerciții de ortostatism și
mers în întuneric sau cu ochii acoperiți.
b) dacă un membru inferior este mai afectat decât celălalt (în hemiplegie) putem
antrena echilibrul membrului afectat în 2 feluri:
- oferindu-i acestuia încărcări și situații de solicitare;
- dezavantajând membrul sănătos sub raport al echilibrului pentru a forța
transferul de echilibru pe membrul inferior afectat. Așa, de exemplu, din stand
în sprijin pe o treaptă sau o minge cu piciorul sănătos.
c) antrenamentele se vor face atât pe suprafețe stabile, cât și instabile;
d) se va căuta mereu ca exercițiile să se facă variind înălțimea centrului de gravitate
(cu cât este mai aproape de suprafața de sprijin va determina un echilibru mai
bun);
e) membrele superioare și trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca
destabilizatori pentru echilibru;
f) se urmărește câștigarea unei abilități motorii funcționale, adică cu reflexe
adaptabile prin antrenament și experiență, căci echilibrul nu se bazează pe un set
de reflexe fixate, inflexibile, deși astfel de reflexe reprezintă suportul pe care se
perfecționează echilibrul.
Programul complex de recuperare al echilibrului se compune din diverse subprogram
de antrenare a diverselor componente somatosenzitivosenzoriale care asigură echilibrul
postural.
Antrenarea sistemelor senzitivo-senzoriale
1. antrenerea informațiilor somatosenzitive se realizează prin perturbarea
văzului, individual stand pe o suprafață stabilă. Putem suspenda văzul aplicând o bandă pe
ochi sau lucrând în întuneric. Sau putem doar destabiliza văzul solicitând mișcările capului și
ochilor fie prin unele activități (citit, aruncat și prins o minge), fie prin stimulări optokinetice
(mișcând o lumină sau o perdea în dungi etc).
 2. antrenarea informațiilor vizuale se face perturbând inputul somatosenzitiv
periferic în timp ce se menține stabil câmpul vizual (precis direcționat). Perturbarea inputului
somatosenzitiv se face prin: așezare/ridicare de pe un balansoar, platform mișcătoare etc.
3. în antrenarea inputurilor vestibulare trebuie să perturbăm mediul ambiental
pe celelalte 2 căi de informație: vizual și somatosenzitiv, în timp ce informațiile vestibulare
sunt stabile. Se utilizează platform instabile + ochii închiși (sau mișcându-i în toate direcțiile).
Se poate crește dificultatea exercițiului dacă adăugăm extensia și rotația gâtului, ceea ce
plasează organul vestibular în poziție dezavantajoasă.
Controlul centrului de gravitate (greutate)
Este dependent de starea biomecanică sistemului musculo-scheletal și în primul
rând a trunchiului și capului, dar și a membrelor superioare și inferioare în stări de paralizie
sau afectări articulare.
Controlul centrului de greutate se începe chiar din copilărie, prin apariția și
dezvoltarea “reacțiilor de echilibru” care intervin prompt ori de câte ori CG este deplasat.
Intervenția lor determină mișcări opuse compensatorii ale capului, trunchiului, membrelor cu
scopul refacerii stabilității.
Evolutiv aceste reacții apar inițial în poziție pronată (la cca 6 luni), apoi din
decubit dorsal (6-12 luni), din șezând (6-7 luni), din patrupedie (9-12 luni) și apoi din stand în
ortostatism (12-21 luni). Toate aceste reacții vor persista toată viața devenind engrame în
cortexul cerebral.
1. echilibrul din șezând. Echilibrul din șezând se antrenează pe scaun rotator sau
cu balans, șezând pe o minge etc.
Ca progresie pornind de la un maxim de sprijin (inclusiv picioarele și mâinile) se
ridică un picior, ambele, o mână , ambele, ca mai apoi să se execute ieșiri din linia mediană a
membrelor, încrucișări ale membrelor inferioare etc. Se utilizează de asemenea tehnica
îmbrâncirii.
În final se antrenează diverse activități uzuale din șezând: îmbrăcat, pus ciorapii,
pantofii etc.
2. Echilibrul la transferul din șezând în stând (ortostatism). Pentru a reantrena
membrul afectat, membrul sănătos va fid us puțin mai în față la ridicarea de pe scaun, ceea ce
va determina o solicitare crescută a celui cu deficiențe. Progresia antrenamentului de echilibru
se face prin excluderea participării membrelor superioare ca și mărind viteza de ridicare de pe
scaun.
3. echilibrul din stând se bazează pe suprafața poligonului format de picioare.
Menținerea CG în cadrul acestui polygon se face prin strategia gleznelor și șoldurilor.
Antrenarea echilibrului este foarte variată: micșorare de polygon, scoaterea membrelor
superioare în afara lui, imprimarea unor balansări pe picioare tot mai ample cu revenire,
creșterea vitezei acestor mișcări, mișcări de flexie-extensie ale membrelor inferior din stând,
sprijin pe o placă care se mișcă etc.
4. echilibrul în mers este cel mai precar dată fiind alternanța unipodală cu o
suprafață mică de sprijin și cu CG cel mai ridicat și care descrie o traiectorie
sinusoidă în timpul mersului. Mersul cu baston mărind baza de susținere
ușurează mult echilibrul.
Antrenarea echilibrului mersului se face micșorând suprafața de sprijin (mers
pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea piciorului), mergând cu pașii pe aceeași
linie sau cu pașii încrucișați. Mersul pe o bară de asemenea cere un bun
echilibru, ca și mersul pe un teren alunecos. Creșterea vitezei de mers este un
important mijloc de progresie a antrenamentului, motiv pentru care covorul
rulant a devenit cel mai utilizat aparat de antrenament. Scimbările de ritm în
mers intră de asemenea în programul de antrenament, ca și mersul în timp ce se
citește sau privește în jur – reținând însemnele puse special.
LP 5 - Evaluarea mersului

Se poate spune că evaluarea mersului este o apreciere global-analitică căci poate

furniza date importante atât analitice pe segmente limitate cât şi globale asupra unui
complex funcţional neuro-mio-artrokinetic static şi dinamic ca şi aspecte extrem de
importante ale echilibrului.
Evaluarea mersului se face în principal prin observaţia testatorului care consideră tipul
de mers al pacientului.
Subiectului i se solicită să execute variate modalităţi de mers:
- mers normal
- mers rapid
- mers în lateral
- mers în tandem
- mers peste mici obstacole
- urcat-coborât scări.
Se urmăresc o serie de aspecte precum:
• echilibru
• simetria
• poziţia piciorului
• comportarea lanţului kinematic al membrului inferior
• parametrii măsurabili ai mersului
• mişcările bazinului
• mişcările trunchiului
• mişcările membrelor superioare.

Mersul are trei momente funcţionale de bază:

1. Sprijin pe ambele picioare;
2. Sprijin pe un picior;
3. Balansul sau avansarea unui picior.
Cum primele 2 momente înseamnă perioadă de sprijin pe sol se consideră că ciclul de
mers este format din două perioade distincte:
• sprijinul;
• balansul (oscilarea, pendularea).
Analiza kinematică a mersului arată că există 6 mişcări determinante ale mersului: rotaţia
pelvisului, înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mişcarea piciorului şi genunchiului,
deplasarea laterală a pelvisului.

Faza I: atacul cu talonul

• Capul şi trunchiul, verticale; braţul opus este proiectat înainte;

• Bazinul face o uşoară rotaţie anterioară;
• Genunchiul membrului de atac este extins;
 • Piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba.

Perturbări ale fazei I:

- Capul şi trunchiul se apleacă înainte.
Se controlează: extensorii genunchiului.
- Trunchiul alunecă spre dreapta şi şoldul se rotează extern - pasul
se scurtează.
Se controlează: rotatorii interni ai şoldului, extensorii genunchiului şi eversorii
piciorului.
- Bazinul se rotează posterior.
Se controlează: extensorii şoldului şi flexorii coapsei (evaluarea mărimii pasului).
- Şoldul în abducţie.
Se controlează: adductorii.
- Genunchiul în extensie blocată sau în hiperextensie.
Se controlează: extensorii şi flexorii genunchiului.
- Piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului).
Se controlează: flexorii dorsali ai piciorului.

Faza a II-a: poziţia medie.

• Capul şi trunchiul verticale;.
• Braţele apropiate de axa corpului;
• Bazinul foarte uşor rotat anterior şi uşor înclinat spre stânga;
• Coapsa dreaptă moderat rotată extern;
• Genunchiul drept extins, iar cel stâng uşor flectat.

Perturbări ale fazei a II-a:

- Capul şi trunchiul se apleacă înainte, cu o rotaţie anterioară cres cută a bazinului.
Se controlează: extensorii genunchiului.
- Capul şi trunchiul se apleacă îndărăt, cu o rotaţie posterioară a
bazinului.
Se controlează: extensorii şoldului.
- Capul şi trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe
partea stângă, în timp ce braţul drept se îndepărtează de corp
Se controlează: abductorii coapsei drepte.
- Bazinul este în rotaţie anterioară exagerată.
Se controlează: abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea
extensiei coapsei.
- Bazinul este înclinat spre partea stângă („mersul tip Trendelenburg").
Se controlează: abductorii coapsei drepte.
- Şoldul în rotaţie externă exagerată.
Se controlează: abductorii şi rotatorii interni ai coapsei, extensorii genunchiului şi
eversorii gleznei.
- Genunchiul în extensie sau în hiperextensie.
Se controlează: flexorii şi extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei
(evaluarea amplitudinii flexiei dorsale a gleznei).
- Genunchiul are o flexie exagerată.
Se controlează: flexorii plantari ai gleznei.

Faza a IlI-a: desprinderea de sol a piciorului.

• Capul şi trunchiul verticale;
• Braţul drept înaintea axului corpului, cu cotul uşor flectat, braţul
stâng uşor îndărătul axului corpului, cu cotul extins;
• Bazinul în rotaţie anterioară;
• Coapsa dreaptă în uşoară rotaţie externă;
• Genunchiul drept uşor flectat;
• Glezna dreaptă în flexie plantară;
• Piciorul se sprijină pe partea anterioară;
• Degetele în extensie.

Perturbări ale fazei a IlI-a:

- Braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului; coatele sunt flectate.
Se controlează: flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului.
- Bazinul cu rotaţie anterioară exagerată.
Se controlează: abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea
extensiei coapsei.
- Şoldul în rotaţie externă exagerată.
Se controlează: flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului.
- Genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată,
glezna putând fi în dorsiflexie.
Se controlează: flexorii plantari.

Faza a IV-a: balansarea.

 • Capul şi trunchiul, verticale;
• Braţele în apropierea axei corpului;
• Bazinul cu foarte uşoară rotaţie anterioară;
• Şoldul în uşoară rotaţie internă;
• Coapsa şi genunchiul drept flectate;
• Membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;
• Piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat.

Perturbări ale fazei a IV-a:

- Trunchiul alunecă spre stânga, în timp ce bazinul se ridică pe
dreapta.
Se controlează: flexorii coapsei şi genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.
- Bazinul rotat posterior.
Se controlează: extensorii şi flexorii coapsei, de verificat amplitudinea flexiei.
- Coapsa în abducţie.
Se controlează: flexorii coapsei şi genunchiului, ca şi flexorii dorsali ai piciorului;
de verificat amplitudinea adducţiei şi flexiei coapsei, ca şi flexia genunchiului.
- Şoldul în rotaţie externă.
Se controlează: rotatorii interni ai coapsei şi eversorii piciorului.
- Flexia coapsei şi a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade
(stepaj).
Se controlează: flexorii dorsali ai piciorului.
- Degetele se târăsc pe sol.
Se controlează: flexorii coapsei, gambei şi cei dorsali ai piciorului.

Reeducarea mersului
Tulburările de mers au cause extreme de variate: afecțiuni neurologice și afecțiuni
ale aparatului locomotor posttraaumatice, degenerative etc.
Imposibilitatea exersării mersului pentru perioade lungi de timp poate șterge
memoria pentru acest act motric. De aceea, reeducarea trebuie inițiată încă din perioada
imobilizării la pat.
Exercițiile vor pregăti mersul cu mijloacce ajutătoare, antrenând în acest scop
mușchii trunchiului și membrelor superioare. Mobilizările vor viza însă toate articulațiile
corpului.
Exercițiile propriu-zise de mers se execută când pacientul este capabil să mențină
poziția stand, în stare de echilibru stabil și să efectueze mișcări alternative ale membrelor
inferioare.
 ersul se reia inițial pe tern plat, cu mijloace ajutătoare, care asigură atât sprijinul uni
sau bipodal cât și echilibrul.
Se preferă reeducarea mersului în bazine, datorită condițiilor favorizante oferite de
apă.
Mijloacele ajutătoare pentru mers sunt reprezentate de: bare paralele, cadru fix,
cadru mobil, cârje sau baston.
Cu mijloacele ajutătoare, mersul se poate efectua în 2, 3 sau 4 timpi după cum este
permisă:

încărcarea unui membru inferior (mersul în 2 timpi);

încărcarea parțială și/sau sprijinul pe celălalt membru inferior (membru în 3
timpi);
 încărcarea ambelor member inferioare (mersul în 4 timpi).
A. Mersul între barele paralele
Între barele pralele, pacientul se sprijină cu fermitte cu ambele mâini, cută să-și
mențină corpul în poziție corectă și învață:
- ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălțimi;
- flectarea alternativă a genunchilor;
- translarea egală, laterală și anterioară a greutății corpului de pe un membru inferior
pe celălalt;
- mișcarea de rotație a coloanei vertebrale și bazinului.
Mersul în 2 timpi (membrul inferior drept nu permite sprijinul)
Timpul 1 – se prind anterior cu ambele mâini barele, la lungime unui pas, se
repartizează greutatea corpului pe mâini, și se pendulează anterior corpul și membrul inferior
drept.
Timpul 2 – membrul inferior stâng se deplasează nterior până în dreptul liniei
mâinilor. Mersul poate fi îngreunat când membrul inferior stâng depășește linia mâinilor.
Mersul în 3 timpi (membrul inferior drept permite sprijin parțial)
Timpul 1 – se prind anterior, cu ambele mâini barele, l lungimea unui pas.
Timpul 2 – membrul inferior drept se deplasează anterior, până în dreptul liniei
mâinilor
Timpul 3 – membrul inferior stâng se așează lângă dreptul. Mersul poate fi îngreunat
când membrul inferior stâng îl depășește pe dreptul.

Mersul în 4 timpi
Timpul 1 – mâna dreaptă prinde bara anterior la lungimea unui pas.
Timpul 2 – membrul inferior stâng se deplasează în dreptul liniei mâinii drepte.
Timpul 3 - mâna stângă prinde anterior bara la lungimea unui pas
Timpul 4 – membrul inferior drept se deplasează în dreptul liniei mâinii stângi.
Mersul poate fi îngreunat prin deplasarea anterioară simultană a mâinii drepte și membrului
inferior stâng sau a mâinii stângii și membrului inferior drept.
 B. Mersul cu cadrul fix sau cadrul cu roți
Aceste mijloace ajutătoare permit, în primele faze, menținerea echilibrului, apoi
executarea mersului în 2, 3 și 4 timpi.
Mersul în 2 timpi
Timpul 1 – se deplasează anterior cadrul fix sau se impinge cadrul mobil la lungimea
unui pas; greutatea corpului se repartizează pe membrele superioare; corpul și membrul
inferior drept penduleză anterior.
Timpul 2 - se deplaseză anterior membrul inferior stâng
Mersul în 3 timpi
Timpul 1 - se deplasează sau se împinge cadrul la lungimea unui pas
Timpul 2 - se deplaseză membrul inferior drept la lungimea unui pas
Timpul 3 – se așează membrul inferior stâng lângă dreptul. Mersul poate fi îngreunat
prin deplasare membrului inferior stâng cu un pas înainte celui drept.
Mersul în 4 timpi
Timpul 1 - se deplasează sau se împinge cadrul la lungimea unui pas
Timpul 2 - se deplaseză membrul inferior drept la lungimea unui pas
Timpul 3 – se deplasează sau se impinge din nou cadrul la lungimea unui pas
Timpul 4 – membrul inferior stâng se deplaseză anterior la lungimea unui pas. Mersul
se îngreunează prin împingerea rapidă a cadrului și deplasarea cursivă a membrelor inferioare
unul după celălalt.
C. Mersul în cârje sau baston
Cu aceste mijloace se reiau timpii mersului între barele paralele sau cu ajutorul
cadrului.
În primul timp cârjele sau bastoanele se deplasează anterior cu lungimea unui pas.
Lungime cârjelor sau bastoanelor se stabilește individual, în funcție de înălțimea
pacientului și lungimea pasului său. Pentru menținerea stabilității, distnța dintre ele
(depărtarea) trebuie să fie egală cu lățimea umerilor. se utilizează cârje axilare sau canadiene
Suportul pentru antebraț nu trebuie să depășească articulația cotului.
Reeducrea mersului cu aceste mijloace ajutătoare se poate executa pe teren plat sau
înclinat, sub forma mersului ascendant sau descendent, prin urcarea sau coborârea treptelor.
Mersul cu cârje pe teren plat. În cadrul mersului cu ajutorul cârjelor termenul de
mers în timpi este cel mai potrivit deoarece rezultă din așezarea alternativă pe sol a
membrelor inferior și cârjelor.
Mersul în 2 timpi
Timpul 1 – se așează ambele cârje anterior la lungimea unui pas; greutatea corpului se
repartizează egal pe cârje; în același timp corpul și membrul inferior drept pendulează anterior
Timpul 2 – membrul inferior stâng se deplasează între cele 2 cârje. Mersul poate fi
îngreunat prin deplasrea membrului inferior stâng anterior de cârje.

Mersul în 3 timpi
Timpul 1 – se așează ambele cârje anterior la lungimea unui pas
 Timpul 2 – membrul inferior drept se deplasează anterior, astfel încât antepiciorul să
fie plasat între cele 2 cârje
Timpul 3 – membrul inferior stâng se deplasează lângă cel drept. Mersul poate fi
îngreunat astfel: se va deplasa membrul inferior stâng anterior față de dreptul sau se vor
deplasa concomitant cârjele și membrul inferior drept, iar stângul se va deplasa, la lungimea
unui pas, anterior față de dreptul.

Mersul cu două cârje pe trepte

Mersul pe trepte cu 2 cârje în 2, 3 și 4 timpi

Mersul în sens ascendent (urcarea)
2 timpi 3 timpi 4 timpi
Timpul Membrul inferior stâng se Membrul inferior stâng se Cârja dreaptă se
1 deplasează pe trepta 1 deplasează pe trepta 1 deplasează pe trepta 1
Timpul Cârjele și membrul inferior Cârja dreaptă se mută pe Membrul inferior stâng
2 drept se mută concomitant treapta 2 se deplasează pe
pe aceeși treaptă treapta 1
Timpul Cârja stângă și membrul Cârja stângă se
3 inferior drept se mută pe deplasează pe treapta 2
treapta 2
Timpul Membrul inferior drept
4 se deplasează pe
treapta 2

Mersul pe trepte cu 2 cârje în 2, 3 și 4 timpi

Mersul în sens descendent (coborârea)
2 timpi 3 timpi 4 timpi
Timpul Ambele cârje se mută o Membrul inferior stâng se Cârja dreaptă se
1 treaptă mi jos deplasează pe trepta 1 deplasează pe trepta 1
Timpul Membrele inferioare se Cârja dreaptă se mută pe Membrul inferior stâng
2 mută concomitant o treaptă treapta 1 se deplasează pe
mai jos, plasându-se între treapta 1
cârje
Timpul Membrul inferior drept și Cârja stângă se
3 cârja stângă și se deplasează cu 2 trepte
deplasează și mai jos cu o mai jos
treaptă
Timpul Membrul inferior drept
4 coboară 2 trepte

Mersul pe trepte în 3 timpi cu cârja pe partea stângă și balustradă pe partea

dreaptă
În acest caz în locul bastonului sau cârjei de partea membrului inferior drept se
folosește balustrade. Deci, cu balustradă pe partea dreaptă și baston sau cârjă de partea stângă
se învață urcarea și coborârea treptelor.
Urcarea (mersul ascendent)
Timpul 1 – mâna dreptă prinde anterior balustrade
Timpul 2 – membrul inferior stâng se deplasează o treaptă mai sus; prin sprijin pe
mâna dreaptă se transfer greutatea corpului anterior drepta
Timpul 3 – cârja de partea stângă și membrul inferior drept se deplasează pe aceeași
treaptă cu membrul inferior stâng

Coborârea (mersul descendent)

Timpul 1 – mâna dreaptă alunecă pe balustradă și asigură sprijinul
 Timpul 2 – cârja de partea stângă și membrul inferior drept coboară o treaptă
Timpul 3 – membrul inferior stâng, se deplasează o treaptă mai jos și se așează lângă
celălalt

La urcarea treptelor, cu balustradă și cârjă, membrul inferior sănătos va fi deplasat

primul, iar la coborâre cel bolnav, sau cu alte cuvinte “sănătosul urcă, bolnavul coboară”.
Urcarea și coborârea treptelor se realizează la început cu ajutorul kinetoterapeutului.

Mersul în cârjă sau baston

Pentru ca bastonul sau cârja să reprezinte într-adevăr un sprijin se vor ține în mâna
stângă, deci de partea sănătoasă.
Mersul în 2 timpi
Timpul 1 – cârja și membrul inferior drept se plasează anterior.
Timpul 2 - membrul inferior stâng se așează lângă dreptul. Mersul poate fi îngreunat
când membrul inferior stâng îl depășește pe dreptul.

Mersul în 3 timpi
Timpul 1 – cârja se deplasează anterior
Timpul 2 – membrul inferior drept se deplaseză anterior lângă cârjă
Timpul 3 – membrul inferior stâng se deplasează lângă dreptul sau anterior acestuia,
dacă mersul este îngreunt. Efortul poate fi îngreunat și prin executarea simultană a timpilor 1
și 2.

Mersul fără mijloace ajutătoare

Mersul fără mijloace ajutătoare reprezintă o nouă etpă a reeducării.
Se execută într-un tempo de 60-80-100-120 pași/minut, cu pause de 1-5 minute sau
mai mult.
Inițial, mersul se reia pe teren plat, apoi pe terenuri înclinate (mers ascendant și
descendent). În mersul pe teren plat se aplică pe sol mai întâi călcâiul, apoi vârful piciorului.
Urcarea scărilor dezvoltă la nivelul musculaturii membrelor inferioare o forță
concentric, iar coborârea extrentrică.
 Dacă la urcare se produce cea mai important încărcare din activitățile cotidiene,
coborârea solicit numai 1/3 din acestea, dar necesită stabilitatea genunchiului, datorită
suprasolicitării presionale.
În mersul ascendant, trunchiul se înclină ușor anterior, genunchiul membrului inferior
care realizează pășirea se flectează mult, iar pe sol se aplică mai întâi vârful, apoi călcâiul.
În mersul descendent, trunchiul se înclină posterior, genunchiul membrului inferior
care realizează pășirea se extinde mult, iar pe sol se aplică mai întâi călcâiul, apoi vârful.
Numărul încărcării cu trepte se stabilește în funcție de capacitatea de effort și greutatea
corporal. Pentru o greutate medie de 70 kg, încărcarea corespunde unui randament de 75 watti
pe ergometrul bicicletei.
Urcatul începe cu 5-10 trepte, într-un tempo de 1 treptă/1 secundă, și crește treptat
numărul de trepte și sau tempo-ul