UAP

UNIVERSIDADALAS
UNIVERSIDADALAS PERUANAS-FILIAL
PERUANAS-FILIAL AREQUIPA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y

PSIQUIÁTRICA”
(MANUAL DE PRÁCTICAS)
MAG. PATRICIA SALAZAR CHÚ

MAG. GLADIS ARGUELLES P.

MAG. NINFA MEZA DE PERALTA

LIC. HIPOLITA ROJAS DE A.

AREQUIPA- PERU

2013
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN..............................................................................................................4
CAPITULO I
INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS DE VALORACIÓN EN ENFERMERÍA
1.OBSERVACIÓN...........................................................................................................5
2. LA ENTREVISTA I........................................................................................................6
3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA................................................................................9
EXAMEN MENTAL:.....................................................................................................12
FORMULARIO
4. INSTRUMENTOSPARAPARATAMIZAJE.........................................................................
EXAMEN MENTAL..................................................................12
CAPITULO II
16CAPITULO
VALORACIÓN DE LA FAMILIA.
FAMILIA
1 ELAPGAR FAMILIAR...................................................................................................28
2. EL GENOGRAMA.........................................................................................................30
CAPITULO III
INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA EN PROBLEMAS EMOCIONALES DEL
ADOLESCENTE
1. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA...................................................................... 35
2.DESARROLLO DE HABILIDADES SOCIALES.......................................................... 38
PROTOCOLO DE CONSEJERÍA EN ORIENTACIÓN PREVENTIVA. PREVENTIVA
1. PROTOCOLO DE CONSEJERÍA EN DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO....... 44
2. PROTOCOLO DE CONSEJERÍA EN CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS........ 47
3.
4. PROTOCOLO
PROTOCOLO DE DE CONSEJERÍA
CONSEJERÍA EN EN ABUSO
VIOLENCIA SEXUAL...........................................
FAMILIAR..................................51 53
CAPITULO IV
EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
1. VIOLENCIA, CONDUCTA AGRESIVA O PACIENTE HIPEREXCITADO..................57
2. PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECÁNICA DE PACIENTES:..............................57
3. CONDUCTA SUICIDA................................................................................................ 59
4. EFECTOS COLATERALES: PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO...................... 59
5. ACATISIA.................................................................................................................... 60
6. DISTONÍA AGUDA DE TORSIÓN.............................................................................. 60
7. TRANSTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.................................................. 61
8. TRANSTORNOS PSICÓTICOS...................................................................................61
9. TRANSTORNO CONVERSIVO.................................................................................. 62
10. TRASTORNO DE AMNESIA DISOCIATIVA............................................................. 62
11.
12. TRANSTORNO SOMATOFORME DE SOMATIZACIÓN......................................... 63
DE ANSIEDAD............................................................................... 63
13. DELIRIUM................................................................................................................. 63
CAPITULO V
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTOS ESPECIALES EN ENFERMERÍA PSIQUIATRÍA
1. TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO................................................................ 65
2. TRATAMIENTO AVERSIVO....................................................................................... 67
3. TRATAMIENTO PSICOFÁRMACO LÓGICO............................................................. 68
4. TERAPIA DEL SUEÑO PROLONGADO......................................................................69
5. TERAPIA DE RELAJACIÓN:......,.................................................................................70
6. TERAPIA DE REHABILITACIÓN................................................................................ 78
CAPITULO VI
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA EN PSIQUIATRÍA
1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA EN TRASTORNO DE ANSIEDAD......................81
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA APRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ.......81
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL...82
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SUEÑO......... 82
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES
……………………………………………………………………… ……………………... 83
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA TRANSTORNO DE LA AUTOESTIMA................84
2.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA.......84
3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA
AUMENTACIÓN:
4. DIAGNÓSTICOANOREXIA DE ENFERMERÍA BULIMIA.........................................................................
EN PACIENTES CON TRASTORNOS DEL ÁNIMO: 89
T.BIPOLAR.................................................................................................................... 92
5. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEPRESIÓN................. 95
6. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CONDUCTA
SUICIDA......................................................................................................................... 97
7. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A
SUSTANCIAS:
ALCOHOL Y DROGA.........................................................................................................99
8. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON T. ANTISOCIAL DE LA
PERSONALIDAD.............................................................................................................101
9. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA EN TRASTORNOS SOMATIZAC/ÓN:
CONVERSIÓNHIPOCONDRÍA..................................................................................... 102
CAPITULO VII
FÁRMACO TERAPIA......................................................................................................
CAPÍTULO VIII TERMINOLOGÍA 105
A. TERMINOLOGÍA USADA EN ENFERMERÍA
PSIQUIÁTRICA.................................................................................................................111
BIBLIOGRAFÍA
 CAPITULO I
INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS DE VALORACIÓN EN ENFERMERÍA
1. LA OBSERVACIÓN:
Concepto:
La observación es un excelente método para obtener información en salud mental, ya que
ésta es un proceso de mirar un propósito, se denomina también inspección. Para alcanzar
este fin, el profesional se sirve de todos los sentidos, especialmente del oído, la vista y el
tacto. Cuando se aplica esta técnica se debe ser cuidadoso y objetivo y recordar que los
prejuicios o actitudes personales pueden alterar las percepciones y afectar a la objetividad
de las observaciones.

Pautas para una buena observación:

Para la práctica de la enfermería en salud mental es esencial la observación que
impregna todas las situaciones de los clientes, e implica mirar y escuchar la comunicación
verbal y no verbal del cliente. La observación requiere que la enfermera, que tiene que ser
sensible a los prejuicios de la persona, utilice todos los sentidos - visión, audición, olfato,
gusto y tacto.
A la enfermera le ayudan en la observación varias técnicas de comunicación:
Primero, la enfermera da alguna indicación de entender al cliente, esto es, cómo ve el
mundo el cliente y qué significado da el cliente a las experiencias.
Segundo, la enfermera utiliza preguntas abiertas, que ayudan a obtener la información
necesaria para entender al cliente. Con esta técnica, la enfermera también valida y
clarifica la intención del cliente en la comunicación.
Tercero, y muy importante para la observación del cliente, es la escucha activa, que
implica interpretar la comunicación del cliente. La enfermera responde a la comunicación
verbal y a la no verbal. El silencio puede ser un instrumento eficaz de escucha.
La enfermera también puede compartir con los clientes las observaciones sobre su
conducta, lo que también ayuda a los clientes a entender como los ven los demás. Un
medio que puede emplear la enfermera para ampliar y clarificar la comunicación es el
repetir la frase, en la cual la enfermera repite la idea del cliente. Finalmente , el centrarse
en una forma de favorecer la capacidad de comunicación del cliente. Cuando la enfermera
observa un tema en la comunicación del cliente, le puede animar a que profundice más en
el tema.
2. LA ENTREVISTA:
Concepto:
El principal instrumento de comunicación que utiliza la enfermera en el centro de salud
mental es la Entrevista. La Entrevista de salud mental o psiquiátrica,es una interacción
intencionada entre la enfermera y el cliente, se centra en los trastornos conductuales y en
las historias física, emocional y social; también analiza el estado mental actual. La
entrevista es un intento sistemático de obtener una más amplia base de datos sobre los
cuales planificar los cuidados deenfermería.
Finalidad
La entrevista se puede utilizar:
- Para recoger datos.
-Establecer una relación de aceptación con un cliente
-Ayudar y valorar las conductas del cliente.
. '
Pautas para dirigir las entrevistas
-Realizar la entrevista en una sala cómoda y tranquila
-Evitar las interrupciones
-Establecer un buen clima para la entrevista.
-La actitud es el principal instrumento de la enfermera, explicarle al cliente que se tomarán
notas.

3. EXAMEN MENTAL:
Concepto:
El examen Mental es una técnica que proporciona información sobre la conducta actual
del cliente y sus capacidades mentales: Nivel de conciencia, estado emocional, proceso o
forma de pensamientos, contenido de los pensamientos.

Finalidad:
Es tener una idea clara acerca de diferentes áreas mentales del paciente, su estado
emocional y su capacidad o funcionamiento psíquico.
Pautas para un buen examen mental
- Apariencia, actitud y conducta:

Se debe observar el aspecto físico del cliente, si el vestido, la higiene y arreglo personal,
la presencia de posturas extrañas, movimientos involuntarios repetidos.
-Pensamiento:
Evaluar la manera cómoelcliente habla y sus características.

-Contenido:
Consiste en los pensamientos, preocupaciones e ideas más sobre saltantes.
Es mejor dejar que el cliente hable espontáneamente de sus problemas.
Si rehúsa responder, eso también es importante.
También hay que explorar la presencia de temores, fobias, obsesiones y compulsiones y
esclarecer si sonelde
evaluarademás reciente
grado aparición o del
de incapacidad si hay una historia larga o previa de ellas y
cliente.

-Percepción:
En esta esfera, se evalúan las ilusiones, que son percepciones distorsionadas de un
estimuloreal.
Hay que evaluar si ocurren durante el día, cuando el cliente está totalmente consciente o
siocurren cuando está durmiendo.

Afectividad
-Afectividad
Observar el estado afectivo del cliente y sobre todo los cambios afectivos en relación al
contenido del pensamiento, si están aumentados, disminuidos yprincipalmente si son
apropiados o inapropiados.
Es importante dar atención a la descripción que el cliente da a sus sentimientos y
aclararelsignificado que él les confiere.
Observar la expresión facial y general del cliente.

-Cognición:
Esta es una de las partes más importantes del examen del estado de conciencia del
individuo y su habilidad de percibir el ambiente correctamente.

-Orientación:
Las áreas de orientación clásicamente examinadas son:Persona, Tiempo y Lugar.
También es valioso evaluar una cuarta área llamada la "orientación situacional", es decir
si el cliente está consciente de sus circunstancias y alrededores y si es capaz de
comportarse adecuadamentea ellos.
-Memoria:

La memoria generalmente se divide en tres funciones: Registro, retención y recuerdo.

-Atención y concentración:

Habilidad del individuo de enfocar un estímulo en su ambiente, durante un periodo

-Información General:

Se refiere a la cantidad de conocimiento y mide el contacto del cliente con el ambiente

durante su vida.
-Juicio:
Se examina mediante la interpretación de las respuestas del cliente a situaciones
hipotéticas como: ¿Qué haría usted si está en el cine y es el primero en ver humo
saliendo de una parte vacía del cine?
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
DATOS GENERALES
Nombre del paciente..................... fecha de nacimiento..............................Edad ……..
Direccion.......................................................
Fecha de ingreso al servicio........................... hora.....................
Persona de referencia……………………………………………..Teléfono…………….
Procedencia: ..................................................................................................................
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO
Qué sabe 1: Ud.PROMOCIÓN DE LA SALUD
sobre su enfermedad?......................................................................
Qué necesita saber sobre suenfermedad?.............................................................
Estilos de vida/hábitos
Uso de tabaco: SI ( ) NO ( ) Uso de alcohol y/o drogas SI () No ()
Cant. /frec............................................... Cant. /frec...............................................
Comentarios......................................................................................................................
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
Qué toma actualmente:…………………………..Dosis/frec…………….Ultima dosis………
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad
……………………………………………………………………………………………………….
Estado de higiene:
Corporal.................................................................................................................................
Hogar.....................................................................................................................................
Comunidad.............................................................................................................................
Estilo de alimentación............................................................................................................
Comentarios:Adición.............................................................................................................

DOMINIÓ 2: NUTRICIÓN
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ()No ()
Apetito: Normal () Anorexia () Bulimia ()
Dificultades para deglutir: No ()Si() Motivo:……………………………………………
Nauseas () Pirosis () Vómitos () Cantidad................................................................
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
ACTIVIDAD/REPOSO:
SUEÑO-DESCANSO
Horas de sueño…………… Problemas para dormir: SI ( ) NO ( )
Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( ) Padece de insomnio: SI ( ) NO ( )
Pesadillas:
Comentarios SI adicionales:………………………………………………………………
( ) NO ( )
Fatiga: SI ( ) NO ( ) Otros motivos de déficit de auto cuidado:………………………………

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNiCÍON:

Orientado: tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cenestésica ( ) Gustativa ( )
Táctil ( ) Olfatoria ( ) Otros…………………………………...............................

COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( ) Lenguaje ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
AUTOPERCEPCION ,
Concepto de si mismo...........................................................................................................
Sensación de fracaso: familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique............................................................ tiempo……………………………………
Cuidado de su persona.
Corporal.................................................................................................................................
Vestimenta.............................................................................................................................
Alimentación.........................................................................................................................
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo....................................................................................................................................
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( }
Comentarios..........................................................................................................................
.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES I
Estado civil:................................ Profesión/ocupación……………………………………….
Con quién vive:Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: familia ( ) Amigos ( )Otros ( )
Cuidado personal y familiar en casos de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( )
Composición familiar:

Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de nuevo ser ( )

Reacción individual y de la familia frente a estosacontecimientos…………………………
………………………………………………………………………………………………………

Conflictos familiares SI ( ) NO ( )
Especifique: ………………………………………………………………………………………

Problemas :Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

DOMINIO. 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual: No ( ) Si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja :No ( ) Si ( )
Especifique……………………………………………………………………………………….
Comentarios.......................................................................................................................

DOMINIO 9: APRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES

VIOLENCIA SEXUALNo ( ) Si ( )fecha……………...
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………..
Comentarios…………………………………………………………………………………….
Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( )Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Temor () Desesperanza, tristeza y negación ( ) Otros ( )
Comentarios......................................................................................................................

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Incapacidades :Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Intento de suicidio ( )
Motivo……………………………………………………………………………………………
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor/ molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( ) Fobias:NO ( ) SI ( )
Relación social y familiar...................................................................................................
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Diagnostico de desarrollo:Normal ( ) Riesgo ( )Retraso ( ) En :
Motricidad: Grueso( ) Fino ( )

Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )

Comentarios…………………………………………………………………………………….

Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral ( )

Enfermedad mental ( )
Desarrollo; Signo de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( )
Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Otros ( )
FORMULARIO
FORMULARIO DE PREGUNTAS PARA EL EXAMEN MENTAL
Directivas para su empleo:

a- La presente guía de preguntas esta dirigida preferentemente para pacientes

psicóticos o con ayuda
b- Servirá como trastornos
paraorgánicos cerebrales.
el estudiante en la exploración de las funcionespsíquicas
parciales, anormalidades que se busca poner en evidencia desdela anamnesis, pero
que en determinados pacientes o por algunacircunstancia será necesario hacer
preguntas del tipo que se recomienda eneste formulario.
c- Evitar preguntas directas que puedan ocasionar bloqueos y resistencias
d- Cualquier duda que tuviese no olvide consultar con su profesor de prácticas,quien
estará siempre dispuesto a ayudarlo.

Para explorar el estado de orientación en el tiempo

¿Qué fecha es hoy? ¿Qué día de la semana? ¿Qué mes? ¿En que añoestamos?
¿dónde pasó Ud. la última navidad?¿En qué año nació Ud.?

Para explorar la orientación en el lugar

¿Qué clase de gente
casa es ésta?esta
viveen (colegio,
casa?cárcel, hospital, pensión, cuartel)

Para explorar la orientación de la situación que vive el paciente

¿Por qué viene a la consulta? ¿Esta Ud. enfermo? ¿Cree que debe estar hospitalizado?
¿Qué situación existía en su hogar por la época en que empezó su eenfermedad?

Para conocer la orientación de la propia persona

¿Cómo se llama Ud.? ¿Cuántos años tiene, ya cumplidos?¿Dónde nació?

Realizar los siguientes cálculos mentales: (sin usar lápiz)

4 x 5 + 4 + 20.¿Cuánto es 18 entre 6?
Empiece a restar cada vez 7: de 100 -7 = 93……….y así sucesivamente hasta que se le
diga ¡basta!
a- Si dos manzanas cuestan 5 soles, ¿Cuántas manzanas secomprarán con 30 soles?
b- Si un hombre gana 600 soles semanales y gasta 400 soles semanales ¿Cuánto tiempo
tardará en ahorrar 800 soles?
C- ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Ayacucho?
Información cultural y vocabulario:
vocabulario Que nos permite valorar en parte, la capacidad
intelectual.
- ¿Quién descubrió América?
- ¿Quién fue el anterior presidente del Perú?, ¿Cuál es la población actual de Lima?
¿De dónde se saca el caucho? ¿Qué celebra la iglesia en semana santa?
INTERROGATORIO
PARA EXPLORAR IDEACIÓN PARANOIDE(deluciones)
En sujetos recelosos, desconfiados, egocéntricos, pueden utilizarse cuando el caso lo
requiera, con prudencia y en el momento más oportuno, el siguiente interrogatorio:
- ¿Cómo lo trata la gente?
- ¿Cómo se lleva ud con los compañeros de trabajo?
- ¿Cómo se lleva ud. Con los vecinos?
- ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?
- ¿Le molestan los vecinos?
PARA EXPLORAR LA PERCEPCION:
PERCEPCION clínicamente, sin utilizar aparatos, es posible
apreciar el estado sensoperceptivo, mediante las preguntas:
- ¿Ha sentido algo raro o extraordinario últimamente?
- ¿Ha oído voces extrañas, lejanas, o siente que lo llaman estando solo?
- ¡Qué dicen las voces?, ¿Lo insultan?
- ¿Son voces de hombres o de mujeres, de dónde vienen?
- ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos?
- ¿Ha tenido visiones de sombras?
- ¿Siente en su cuerpo algo extraño?
- ¿Se siente cambiado o diferente?
- ¿Le sabe mal lo que come; o los alimentos tienen sabor diferente?
- ¿Ha sentido como si le hincarán, tocaran o golpearán?
- ¿Oyen otras personas lo que ud. piensa?
PARA EXPLORAR EL ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN:

- ¿Qué hizoud. ayer en la mañana? O bien ¿Qué comió hoy en el desayuno o en el

almuerzo?; también explora la memoria reciente.