10-6-2017 Proceso de

atención de
Enfermería.

Integrantes: María Belén Castillo

Osvaldo Cueto Romero
Daniela Vera Echeverría
Javiera Zapata Marchant
 Introducción

El proceso de atención de enfermería es la aplicación del método científico

en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los
cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática, constituyendo una serie de
acciones que conducen a una meta que es otorgar una mejor calidad de vida
al paciente, adaptando intervenciones acordes a la necesidades del paciente.

En el siguiente informe se presentará el caso clínico de la paciente Sonia

Bravo Valenzuela de 66 años, quien el mes de enero consulta en el hospital
Santo Tomas de Limache, manifestando que: “tenía una pelota roja en la
pierna”, evolucionando a una ulcera varicosa en extremidad inferior
izquierda, a la altura del pliegue inguinal, siendo derivada al Hospital San
Martin de Quillota donde se le diagnostica gangrena de fournier. Luego de 3
semanas es derivada nuevamente al hospital Santo Tomas de Limache,
donde sigue en la espera de un injerto.
Se realizara un proceso de atención de enfermería personalizado a las
necesidades específicas que presenta dicho paciente con el fin de mejorar su
estadía, así como también el manejo adecuado de su patología.
 Anamnesis Remota.

Evaluada en el hospital del Limache durante el mes de Enero como cuadro de

celulitis. Mala evolución, se deriva al hospital de Quillota. Se diagnostica
gangrena de fournier (compromiso zona inguinal cara interna-externa de
muslo izquierdo). Evoluciona con trombosis de vena gemelar izquierda.
Actualmente se encuentra con una ulcera de 25 cm, con tejido granulatorio.
Se ingresa en espera de injerto

Anamnesis Próxima.
Paciente encamada, estable al control de signos vitales, orientada en tiempo
y espacio, vigil, sin alteraciones de conciencia. Se alimenta por vía oral, sin
asistencia, posee sonda Foley #18, deambula con asistencia.
Paciente recibe visita de hija todos los días y de otros familiares el fin de
semana.
 Valoración

1.- Datos del paciente

 Nombre: Sonia Bravo Valenzuela
 Rut: 6.600530-5
 Edad: 66 años
 Domicilio: Población orval, pasaje el aromo #94

 Fecha ingreso: 03/01/2017 Hospital san Martin de Quillota

18/03/2017 Hospital Santo Tomas de Limache
 Alergias: Metamizol, penicilina
 Red de apoyo: esposo, hija, dos nietas y dos bisnietas

2.- Medición antropométrica y signos vitales

 Peso: 74,52 kg (Estimado)
 Talla: 1,54 cm (Estimado)
 CC: ---
 IMC: 27,7

CSV Ingreso 3/6/2017 5/06/2017 8/06/2017

Presión arterial 151/79 mmHg 103/6 mmHg 123/61 mmHg 123/64 mmHg
Frecuencia cardiaca 90 L/min 76 L/min 77 L/min 74 L/min.
EVA 10/10 0/10 0/10 0/10
Saturación 99% amb. 97% amb. 97% amb. 99% amb.
Temperatura 36,2° 36° 36° 36,5°
HGT 187 ml/dL 165 ml/dL 120 mg/dL 128 mg/dL

3.- Hábitos
 Tabaco: No
 Alcohol: No
 Dieta: Hiposódica

4.- Antecedentes mórbidos

  Diabetes Mellitus tipo, insulino resistente (IR):
 Obesidad
 Gonartrosis

5.- Diagnostico de ingreso

 Gangrena de fournier: se define como una fascitis necrotizante tipo 1
que afecta al periné, genitales o región perianal, caracterizada por una
evolución fulmínate, presenta una rápida progresión y acción sinérgica
poli microbiana. Entre los síntomas se destaca: fiebre, edema, celulitis,
dolor de la zona genital o rectal, olor fétido
 Diabetes mellitus IR: enfermedad crónica, que afecta la manera en
que el cuerpo procesa el azúcar en la sangre (glucosa)
 Obesidad: Trastorno caracterizado por niveles excesivos de grasa
corporal que aumentan el riesgo de tener problemas de salud
 Gonartrosis: Desgaste crónico del cartílago de la articulación de la
rodilla.

6.- Tratamiento Farmacológico

Insulina NPH 48 UI a.m – 26 UI p.m
 Hormona natural producida en el páncreas, que se encarga de regular
los niveles de glucosa en sangre
Heparina 500 UI
 Anticoagulante parenteral, neutraliza la trombina evitando la
conversión del fibrinógeno a fibrina. Indicado para evitar y tratar la
trombolia venosa, embolia pulmonar, tratamiento precoz de pacientes
con angina inestable o IAM.
Enalapril 10 mg
 Inhibidor de la de la enzima convertidora de angiotensina, se utiliza
para el control de la hipertensión arterial y para la prevención de la
insuficiencia cardiaca en conjunto con otros tratamientos.
Paracetamol 500 mg
 Analgésico, antipirético eficaz para el control del dolor leve o
moderado causado por afecciones como cefaleas, neuralgias,
procedimientos quirúrgicos menores etc.
Metformina 500 mg, 0-1-0
 Hipoglicemiante oral, ayuda a que la célula haga mejor uso de la
insulina que se está secretando al torrente sanguíneo

Sertralina 50 mg
 Tratamiento de la depresión mayor, tratamiento de desórdenes
obsesivo-compulsivos y tratamiento de desórdenes de pánico, con o
sin agarofobia

Omeprazol 20 mg
 Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de
protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de
H + al lumen gástrico.

Clorefenamina 4 mg via horal

 Antihistaminico Previene la acción de la histamina sobre el incremento
de la permeabilidad vascular, de la producción de mucus y estornudos.
Antagoniza en grado diverso muchos de los efectos farmacológicos de
la histamina, incluyendo urticaria y prurito

Lactulosa 5 cc via oral cada 8 horas

 Es un laxante de acción osmótica, contiene lactulosa y es un
tratamiento para: Estreñimiento: regulación del ritmo fisiológico del
colon. Casos en que heces de consistencia blanda se consideran
médicamente beneficiosas (hemorroides, tras cirugía colónica/anal)
 Examen Físico General

Paciente femenina, encamada, conectada con el medio, orientada en

tiempo y espacio, cooperadora, conocedora de su patología y tratamiento,
buena tolerancia al alimento, deambula con asistencia, sonda Foley #18.
Refiere que se siente aburrida por el largo tiempo que lleva en el hospital
esperando el injerto.

A la fecha:
- Escala de Braden: Riesgo moderado de UPP
- Escala Downtown: Riesgo alto de caida

Examen Físico Segmentario

Cabeza:
 Cráneo: Normocráneo
 Piel: hidratada, en buen estado
 Cara: simétrica, sin alteraciones
 Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas hidratadas
 Oídos: Pabellón auricular sin salida de secreciones, simétricos, sin
alteraciones en audición
 Nariz: fosas nasales permeables, simétricas
 Boca: mucosas hidratadas, sin uso de placa dental

Cuello:
Móvil, sin ingurgitación yugular, pulso carotideo presente, sin presencia de
ganglios palpables.

Tórax
Caja torácica sin alteraciones, piel hidratada e indemne, expansión pulmonar
normal, sin uso de musculatura accesoria y sin dificultad respiratoria
Abdomen:
Blando, indoloro, se observa buena higiene, piel indemne

Extremidades superiores:
Pie indemne e hidratada, no hay presencia de vías venosas, se observa buena
higiene, uñas largas

Extremidades inferiores
Piel indemne, extremidades simétricas, ulcera de 25 cm en cara interna-
externa del muslo izquierdo, ulcera varicosa en gemelo izquierdo, pies con
hiperqueratosis, uñas largas, pulsos poplíteos, pedio y tibial posterior
presentes en ambos pies. Edema +.

Genitales
Buena higiene, sonda Foley #18.
 Necesidades según Virginia Henderson

1.- Respiración
2.- Comer y beber adecuadamente
3.- Eliminar los desechos corporales
4.-Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
5.- Dormir y descansar
6.- Elegir la ropa adecuada
7.-Mantener la temperatura corporal
8.-Mantener la higiene corporal
9.-Evitar los peligros del entorno
10.- Comunicarse con los demás
11.- Valores y creencias
12.- Autorrealización
13.- Ocio y recreo
14.- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
 Proceso de Atención de Enfermería

 Alteración de la integridad cutánea relacionado con fascitis necrosaste

manifestado por ulcera de 25 cm.

 Objetivos: La paciente disminuirá el tamaño de la herida de 25 cm a

22 cm en un plazo de un mes, manteniendo el 100% del tejido
granulatorio.
 Intervenciones: Curación avanzada cada 3 días con técnica estéril,
aplicando tull en tejido granulatorio y gasa como apósito primario,
procurando proteger el tejido y la piel circundante lo más indemne
posible
Instalación de sonda Foley con el fin de evitar posibles filtraciones
hacia la zona afectada por la gangrena
 Evaluación: Paciente cumplió objetivo satisfactoriamente. Se observa
herida de 22 cm, mantiene el tejido granulatorio en un 100%, sin
exudado, sin indicios de infección y piel circundante indemne.
 Indicaciones: Mantener tratamiento con tull y técnica estéril y sonda
Foley. Educar a la paciente para que colabore con mantener la asepsia
de la zona, sin manipular la herida, no sacar los apósitos, no mojar el
parche para así evitar cualquier tipo de infección.
 Indicadores:

 Alteración de la movilidad relacionado con proceso degenerativo del

cartílago manifestado por edema +, EVA /10, deambulación asistida.

 Mal nutrición por exceso relacionado con ingesta mayor a la requerida

manifestado por IMC de 27,7

 Riesgo de infección relacionado con procedimiento de curación

deficiente en técnica estéril.

 Riesgo de ulcera por presión relacionado con poca movilidad

 Riesgo de depresión relacionado con hospitalización prolongada

 Riesgo de ITU relacionado con uso prolongado de sonda Foley

 Riesgo de estreñimiento relacionado con poca movilidad del paciente

Exámenes
Nitrogeno Ureico
Resultados Valores de referencia
Nitrógeno ureico 11,0 mg/dL 8,00 – 23,00
Uremia 23,54 mg/dL 10,00 – 40,00
Creatinina 0,63 mg/dL 0,60 – 1,30

Urocultivo y ATB gram (-)

Nombre bacteria: Klebsiella pneumoniae
Amikamicina Sensible
Gentamicina Sensible
Cefotaxima Resistente
Ciprofloxacino Intermedio
Sulfatrimetropim Intermedio
Nitrofurantoina Sensible
Imipenem Sensible
Ertapenem Sensible
Meropenem Sensible
Piperaciclina- Resistente
tazobactam
Cefapime Resistente

Urocultivo secreción – BNF

Nombre bacteria: Pseudomona aeruginosa
 Amikamicina Sensible
Gentamicina Sensible
Ciprofloxacino Resistente
Ceftazidima Sensible
Cefepime Resistente
Imipenem Sensible
Meropenem Sensible
Piperaciclina- Resistente
tazobactam

Sedimento de orina
Leucocitos 50 – 60 x campo
Hematíes 6 – 8 x campo
Cristales No se observan
Cilindros No se observan
Celulas descamativas ++
Mucus +++
Levaduras No se observan
Piocitos ++
Bacterias +++
Obseraciones Cultivo en 72 horas
Otras células No se observan

Orina completa
Analisis físico-quimico
Color Anarillo
Aspecto Turbio
Ph 6.5
Densidad 1.020
Proteínas Negativo
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Sangre +
Urobilinogeno Normal
Bilirrubina Negativo
Nitritos Negativo

Analisis de sedimento
Leucocitos Incontables
Hematíes 15 – 20 (100%eumorficos)
Cristales No se observan
Cilindros No se observan
Células descamativas ++
Mucus +++
Levaduras No se observan
Piocitos +++. Placas de pus +++
Bacterias +++
Otras células No se observan
Observaciones Cultivo en 72 horas
Leucocitos +++