N° Registro:

REGISTRO DE INCIDENTES PELIG

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO (Dirección, distrito, depa

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia)

Minera Aurífera Retamas S.A. 20132367800 Trinidad Morán 821 Lince / Lima
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

DOMICILIO (Dirección, distrito, depa

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia)

SODEXO PERU SAC 20414766308 Domenico Morelli N° 110 San Borj

DATOS DEL TRABAJADOR (A)
Completar solo en caso que el incidente afecte a trabajador(es)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO

ÁREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
9 12 2019 7:40 10 12 2019
INCIDENTE PELIGROSO
N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
N°DE POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE LA

EL INCIDENTE PELIGROSO INVESTIGACIÓN
O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O

Siendo aproximadamente las 07:30 horas, El señor Elver Castillo Tumbajulca (Auxiliar Genera
base transportadora empleando el Elevador de Carga, desde el área de cocina (1er nivel) hac
recepcionar los alimentos e inicia el retiro de las bandejas gastronorm hacia la línea de servic
Servicio en Comedor SA.
señor Elver Castillo Tumbajulca (Auxiliar General) no coloca la cadena de sujeción en interio
producto de esta acción el elevador se traba quedando suspendida la cabina entre los carril
de que la cadena de sujeción del interior de cabina se engancha con los carriles y no activo e
Servicio en Comedor SA.
señor Elver Castillo Tumbajulca (Auxiliar General) no coloca la cadena de sujeción en interio
producto de esta acción el elevador se traba quedando suspendida la cabina entre los carril
de que la cadena de sujeción del interior de cabina se engancha con los carriles y no activo e

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDE

CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestándar:
1. Operar Equipos sin autorizacion: El señor Elver Castillo Tumbajulca (Auxiliar General) no e
2. Omisión de asegurar: El Señor Elver Castillo Tumbajulca, no coloca cadena de sujecion en

Condición Subestándar:
No hubo.

CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales:
5. Falta de Conocimiento
5.1 Falta de Experiencia: El Señor Elver Castillo Tumbajulca no esta capacitado en el PETS-SD
traslado de alimentos de cocina hacia el comedor.

Factores de Laborales:
8. Liderazgo y/o Supervision Inadecuada
8.4. Dar politicas, procedimiento, practicas o pautas inadecuadas: El PETS-SDX-CAT-63 TRAS
contempla los cargos de quienes realizan la actividad, asi mismo no contempla que se debe c
cuando esta este vacia tanto en operacion de ascenso como en descenso.
Planificacion o programacion inadecuada de Trabajo: La supervision realiza cambio de funci
modificacion de los procedimientos que corresponden al área.

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA RESPONSABLE

ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

Revision y Actualizacion de PETS-SDX-CAT-63 TRASLADO DE

ALIMENTOS EN ELEVADOR
Joe Alva Quilcat
Capacitar en el PETS-SDX-CAT-63 TRASLADO DE ALIMENTOS Joe Alva Quilcat
EN ELEVADOR (actualizado) al personal involucrado.

Realizar OPT del PETS-SDX-CAT-63 TRASLADO DE ALIMENTOS Joe Alva Quilcat

EN ELEVADOR

Implementar señaletica de obligatoriedad de colocar cadena Joe Alva Quilcat

de sujecion en el interior de la cabina del elevador.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INV
Nombre: Cargo:
Gerente de Operaciones M

Nombre: Cargo:
Superintendente de Gestió

Nombre: Cargo:
Representante de Trabajad

Nombre: Cargo:
Ing. de Seguridad Marsa
 SISSOMAC

ENTES PELIGROSOS E INCIDENTES Cód.: PG-GI-10-F2

Ver. 1 1 de 3

ón, distrito, departamento, N° DE TRABAJADORES

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
rovincia) EN EL CENTRO LABORAL

821 Lince / Lima / Lima Minería Subterránea 230

OTROS

ón, distrito, departamento, N° DE TRABAJADORES

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
rovincia) EN EL CENTRO LABORAL

i N° 110 San Borja - Lima Servicio 278

N° DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
TIPO DE CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

NTE PELIGROSO O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Zona de Elevador de Alimentos del Comedor San Andres

INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

NTE PELIGROSO O INCIDENTE

uxiliar General) inicia el traslado de los alimentos en bandejas gastronorm sobre

1er nivel) hacia el comedor (2do nivel), se dirige al segundo nivel para
ínea de servicio, según PETS-SDX-CAT 68 Habilitado y Reposición de Línea de
El
ón en interior de cabina e inicia el descenso de la cabina vacia del elevador,
ntre los carriles de su recorrido y el motor winche funcionando a consecuencia
y no activo el sensor.
ARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

General) no esta habilitado para realizar esta labor.

e sujecion en el interior de la cabina del elevador.

en el PETS-SDX-CAT-63 TRASLADO DE ALIMENTOS EN ELEVADOR para realizar el

-CAT-63 TRASLADO DE ALIMENTOS EN ELEVADOR, en el Item Personal no

que se debe colocar la cadena de sujecion en interior de cabina del elevador
8.6.
mbio de funciones del personal sin comunicar al área de seguridad para la

CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ABLE ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

uilcat 31 1 2020 Pendiente

uilcat 31 1 2020 Pendiente

uilcat 31 1 2020 Pendiente

uilcat 31 1 2020 Pendiente

TRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
e Operaciones Marsa 16/06/2019

Fecha: Firma:
ndente de Gestión Humana 16/06/2019

Fecha: Firma:
ante de Trabajadores Marsa 16/06/2019

Fecha: Firma:
guridad Marsa 16/06/2019