DECLARACION JURADA DE PROVEEDORES

Todo proveedor de bienes y servicios de Mibanco está obligado a llenar una declaración jurada indicando:

1. Tener o no relaciones familiares de primer, segundo y tercer grado de consanguinidad y afinidad, así como ser o no cónyuge o
conviviente de gerentes, funcionarios y/o empleados de Mibanco que tengan alguna capacidad de decisión o influencia en la
contratación de proveedor. Asimismo, se compromete en reportar cualquier circunstancia, vínculo o condición que, a su juicio,
pudiera afectar o influir en las decisiones comerciales de Mibanco hacia dicho proveedor.

2. Que sus accionistas (con el 25% o más de participación) y/o Representante Legal tienen o no antecedentes penales.

3. La relación de sus accionistas, socios, asociados que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o
participación del Proveedor. En dicha relación constará el nombre o denominación social completo, tipo y número de documento
oficial de identidad o número de R.U.C. y los años de experiencia y/o fecha de inicio de actividades del proveedor.

4. Que en caso sea un proveedor intermediario*, declara que cuenta con las medidas necesarias para cumplir con las disposiciones
en materia de debida diligencia que se establece en el artículo 38° del Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y
del Financiamiento del Terrorismo**, para la ejecución de su servicio como intermediario en Mibanco.

Por la presente, yo ………………………………………………………………………………………………………………………………con

DNI……………………...…,representante legal de la empresa………………………………………………………………………………con
RUC……………………… y domicilio en ………………………………………………………..……………………………………….., declaro
bajo juramento*** lo siguiente:

I. Que entre los accionistas, principales gerentes o personal directamente involucrado por parte de la empresa que represento en
éste concurso, y los principales ejecutivos de Mibanco con puesto de Gerente o puesto superior:

1. Existe vinculación
2. No existe
vinculación

En los casos de haber marcado la alternativa número (1) precedente, detallar el o los casos por los cuales se configura la
vinculación****:

Marcar con un aspa CASOS DE VINCULACIÓN

Por razones de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad:

Primer grado de consanguinidad: padre e hijo.
Segundo grado de consanguinidad: Abuelos, hermanos y nietos
Tercer grado de consanguinidad: Tíos y sobrinos

Por razones de parentesco hasta el tercer grado de afinidad:

Primer grado de afinidad Padres del cónyuge e hijos del cónyuge
Segundo grado de afinidad: Abuelos del cónyuge y hermanos del cónyuge
Tercer grado de afinidad: Tíos del cónyuge y sobrinos del cónyuge
En caso de haber marcado uno o más casos de vinculación, detallar el nombre de empleado y parentesco:

Funcionario Mibanco: Funcionario del Proveedor Parentesco:

II. Que sus accionistas (con el 25% o más de participación) y/o Representante Legal:

1. No registran antecedentes penales

2. Si registran antecedentes penales

En caso de haber marcado la alternativa número (2) precedente, detallar el o los motivos por los cuales registra dichos
antecedentes:

Funcionario del Proveedor Motivo

En caso que la información presentada resultase falsa, tengo conocimiento que estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en los artículos 427° y 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años para los que
hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.

III.- Relación de accionistas, socios, asociados que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o
participación del Proveedor.

NOMBRE O DENOMINACIÓN TIPO Y NÚMERO DE PORCENTAJE DE ACCIONES AÑOS DE EXPERIENCIA Y/O

SOCIAL DE ACCIONISTA, DOCUMENTO DE IDENTIDAD O PARTICIPACIONES FECHA DE INICIO DE
SOCIO O ASOCIADO OFICIAL O REGISTRO UNICO ACTIVIDADES DEL
DE CONTRIBUTENTE (RUC) PROVEEDOR

Solo aplica para Proveedor Intermediario*

IV. Que en nuestra condición de Proveedor Intermediario*, que brindaremos el servicio de

_________________________________________________________________________ declaramos bajo juramento:

• Que contamos con las herramientas y medidas necesarias para la obtención de información, copias de los datos de
identificación y demás documentación pertinente para la ejecución de nuestro servicio como intermediario en Mibanco.

• Que hemos adoptado las medidas necesarias para cumplir con las disposiciones en materia de debida diligencia que se
establece en el artículo 38° antes citado.
Lima, … de …………. de 201..

....……………………….………………..
Firma del Representante Legal

* Proveedor Intermediario: Son aquellos proveedores que brindan a Mibanco los servicios relacionados a la identificación y/o
verificación de información de: clientes, directores, gerentes, trabajadores, contrapartes o proveedores; para introducir y/o
atraer nuevos negocios o para desarrollar actividades comerciales propias de Mibanco. Ejemplos: empresas que se
contratan para desarrollo de nuevos productos, empresas para verificar identidad de clientes, verificaciones domiciliarias y
laborales; empresas que archivan /almacenan información; empresas de reclutamiento y selección de personal; entre otros.

** Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo:

Artículo 38°.-Utilización y responsabilidad de intermediarios:
Las empresas pueden utilizar intermediarios para dar cumplimiento a los servicios relacionados a la identificación y/o
verificación de información de clientes, directores, gerentes, trabajadores, contrapartes o proveedores; para introducir y/o
atraer nuevos negocios o para desarrollar actividades comerciales propias de la empresa, en la medida que ello se
encuentre permitido, sujetándose a las normas generales de subcontratación definidas en la regulación vigente.

*** Toda la información presentada tiene carácter de declaración jurada. El carácter de declaración jurada respecto de la
veracidad de la documentación e información presentada no releva a Mibanco de desarrollar la actividad probatoria que le
sea considerada pertinente.

**** La misma declaración jurada deberá utilizarse para reportar cualquier relación familiar (primer, segundo y tercer grado de
consanguinidad y afinidad), de cónyuge o conviviente, que sobrevenga con posterioridad.