El uso de lupas para la cirugía de estrabismo disminuye el riesgo de perforación escleral.

Qué
¿Deben buscarse pautas generales al seleccionar lupas?
a. Gran aumento (10X) y un campo estrecho de vi
segundo. Ampliación moderada (2-5X) y una larga distancia de trabajo
do. Ampliación moderada o alta, pero una corta distancia de trabajo
re. Ampliación baja (1X) y una larga distancia de trabajo para dar un amplio campo de visión

En general, la cantidad mínima de resección de un recto medial o lateral

rectus es?
a. 2 mm
segundo. 3 mm
do. 4 mm
re. 5 mm

¿Cuáles de las siguientes son las ventajas potenciales de la recesión de

"recuperación"?
procedimientos?
a. Más fácil de realizar cirugía ajustable
segundo. El procedimiento es menos probable que resulte en una perforación escleral
do. Es menos probable que el recto inferior se resbale cuando se lo sujeta con una
técnica de suspensión.
re. Tanto a como B

¿Cuál de los siguientes es un rango razonable de cirugía (mínimo-máximo) para

¿Casos de rutina del músculo recto?
a. Receso del recto medial (3-7 mm)
segundo. Recto medial resecto (3-8mm)
do. Receso del recto lateral (4-9mm)
re. Recto lateral resecto (3-6 mm)
los musculos extraoculares
El estrabismo, también conocido como "estrabismo" o "ojo vago" es una condición en
la que ambos ojos no están alineados y no miran al mismo punto de enfoque al mismo
tiempo. Por lo general, ocurre en personas que tienen un control deficiente de los
músculos oculares o que tienen muy poca visión de futuro.

Seis músculos están unidos a cada ojo para controlar cómo se mueve. Los músculos
reciben señales del cerebro que dirigen sus movimientos. Normalmente, los ojos
trabajan juntos para que ambos apunten al mismo lugar. Cuando se desarrollan
problemas con el control del movimiento del ojo, un ojo puede girar hacia adentro,
hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo. El giro de los ojos puede ocurrir todo el tiempo
o puede aparecer solo cuando la persona está cansada, enferma o ha leído mucho o ha
estado trabajando. En algunos casos, el mismo ojo puede girar cada vez. En otros
casos, los ojos pueden alternar girando.

Músculos Rectos (1 de 3)
Los músculos del recto son bandas estrechas más o menos planas que se adhieren con
tendones anchos y delgados al globo. Hay cuatro de estos músculos: el recto medial, el
recto lateral, el recto superior y el recto inferior.

Los músculos rectos, junto con el músculo oblicuo superior y el músculo elevador del
párpado superior, se originan en la parte posterior del globo en la punta de la pirámide
orbital. Allí, los orígenes de los músculos se organizan de manera más o menos circular
(el Anillo de Zinn), rodeando el canal óptico y, en parte, la fisura orbital superior. A
través de esta abertura oval (anillo) creada por los orígenes comunes de los músculos,
el nervio óptico (nervio craneal II), la arteria oftálmica y las partes del nervio
oculomotor (nervio craneal III) y el nervio abducens (nervio craneal VI) Entra en el
cono del músculo formado por el cuerpo de los músculos rectos.

Los músculos rectos se insertan en la esclerótica progresivamente más lejos del limbo;
comenzando con el recto medial a 5,5 mm (rango de 3,0 a 6,0 mm), recto inferior 6,5
mm, recto lateral de 6,9 mm y finalmente el recto superior a 7,7 mm.
La línea en espiral de inserciones rectas se llama gradualmente la Espiral de Tillaux,
que es también la línea de inserción de la cápsula de Tenon posterior, que luego pasa
al limbo cuando la episclera se fusiona con la esclerótica subyacente.

La circunferencia del anillo formado al cerrar la espiral es de aproximadamente 80

mm. El ancho de inserción de cada uno de los músculos rectos es de aproximadamente
10 mm. La distancia entre los bordes de inserción adyacentes es de aproximadamente
10 mm.

Los músculos rectos tienen cada uno 40 mm de largo. Reciben inervación a través del
costado del vientre muscular adyacente a la superficie del globo en la unión de la
mitad media y posterior del músculo. Las poleas están ubicadas en la superficie orbital
en la unión del tercio medio y posterior del globo.

Los seis pares de músculos oculares extra se caracterizan en la Tabla 1.

El oblicuo superior (SO) está formado por un músculo de 30 mm y un tendón de 30
mm con la tróclea en medio. El SO tiene su origen funcional en la tróclea. Esta
estructura única permite un aumento de 8 mm en la distancia de inserción troclear en
la mirada hacia arriba y una disminución de 8 mm en la distancia entre la inserción de
SO y la tróclea en la mirada hacia abajo. En una relación tendón oblicua superior a
tróclea normal, estos valores son constantes.

El oblicuo inferior se origina medialmente en la cresta posterior de la fosa lagrimal y se

inserta distalmente en el globo en el borde inferior del recto lateral de 8 a 12 mm
posterior a la inserción del recto lateral.

El oblicuo superior (SO) está formado por un músculo de 30 mm y un tendón de 30

mm con la tróclea en medio. El SO tiene su origen funcional en la tróclea. Esta
estructura única permite un aumento de 8 mm en la distancia de inserción troclear en
la mirada hacia arriba y una disminución de 8 mm en la distancia entre la inserción de
SO y la tróclea en la mirada hacia abajo. En una relación tendón oblicua superior a
tróclea normal, estos valores son constantes.

El oblicuo inferior se origina medialmente en la cresta posterior de la fosa lagrimal y se

inserta distalmente en el globo en el borde inferior del recto lateral de 8 a 12 mm
posterior a la inserción del recto lateral.
Inervación de los músculos extraoculares
Los músculos medial, superior e inferior del recto y el músculo oblicuo inferior están
inervados por el nervio craneal III, el nervio oculomotor.

Las ramas oculomotoras entran en sus respectivos músculos desde el lado bulbar (ojo).

Las ramas internas destinadas al recto medial entran en su vientre a 15 mm del origen
del músculo; los del músculo recto inferior entran en la unión de los tercios posterior y
medio del vientre; y aquellos para el músculo oblicuo inferior entran cerca del borde
temporal del recto inferior a medida que el oblicuo inferior pasa por debajo del recto
inferior. Todas estas ramas están inervadas por la división inferior del nervio craneal
III.

Las ramas internas del músculo recto superior se originan en la división superior del
nervio oculomotor y entran en el músculo en la unión de los tercios posterior y medio.

El músculo recto lateral está inervado de manera única por el nervio craneal VI, el
nervio abducens, que ingresa al músculo a 15 mm de su origen en el lado bulbar.

El músculo oblicuo superior se diferencia de los otros cinco músculos extraoculares en

ese nervio craneal IV, el nervio troclear, que lo inerva, ingresa al músculo desde la
superficie externa (orbital) cerca del borde lateral después de cruzar desde el lado
medial.

El nervio se divide en tres o cuatro ramas. La rama más anterior entra en el vientre en
la unión del tercio posterior y medio del músculo y la más posterior a
aproximadamente 8 mm del origen.
Suministro de sangre de los músculos extraoculares
Todos los músculos extraoculares son suministrados por las ramas musculares
laterales y mediales de la arteria oftálmica.

La rama lateral alimenta los músculos recto y superior, el músculo elevador del
párpado superior y el músculo oblicuo superior.

La rama medial, la más grande de las dos, suministra los músculos rectos inferior y
medial y el oblicuo inferior.

El músculo recto inferior y el músculo oblicuo inferior también reciben una rama de la
arteria infraorbitaria, y el músculo recto medial recibe una rama de la arteria lagrimal.

Las arterias de los cuatro músculos rectos dan lugar a las arterias ciliares anteriores.
Las arterias ciliares anteriores pasan a la episclera, dan ramas a la esclerótica, el limbo
y la conjuntiva, y perforan la esclerótica cerca del limbo corneoescleral. Estas ramas
perforantes atraviesan el espacio supracoroideo para terminar en la parte anterior del
cuerpo ciliar. Aquí, se anastomosan con las arterias ciliares largas laterales y mediales
para formar el círculo arterial mayor del iris.

Las venas de los músculos oculares adicionales corresponden a las arterias y se vacían
en las venas orbitales superior e inferior, respectivamente
Estrabismo
La alineación correcta de los ojos es importante para evitar ver doble (diplopia), para
una buena percepción de la profundidad y para prevenir el desarrollo de visión
deficiente en el ojo volteado. Cuando los ojos están desalineados, el cerebro recibe
dos imágenes diferentes. Al principio, esto puede crear doble visión y confusión. En los
niños, con el tiempo, el cerebro aprenderá a suprimir o ignorar la imagen del ojo
girado. Si los ojos no se tratan, los niños pueden reducir la visión de forma permanente
en un ojo. Esta condición se llama ambliopía. Algunas personas también usarán el
término ojo vago, sin embargo, esto debe evitarse ya que para algunas personas
significa ambliopía, para otras personas significa estrabismo o estrabismo.

Los ojos de algunos bebés pueden parecer desalineados, pero en realidad están
enfocados en el mismo objeto. Esta es una condición llamada pseudoestrabismo o
estrabismo falso. La aparición de ojos cruzados puede deberse a una piel adicional que
cubre la esquina interna de los ojos (pliegues epicánticos) o un puente ancho y plano
de la nariz que es típico en muchos bebés. Por lo general, la "apariencia" de los ojos
cruzados desaparecerá a medida que la cara del bebé comience a crecer.

El estrabismo generalmente se desarrolla en bebés y niños pequeños, con mayor

frecuencia a los 3 años. Pero los niños mayores y los adultos también pueden
desarrollar la enfermedad.

Las personas a menudo creen que un niño con estrabismo superará la enfermedad. Sin
embargo, eso no es verdad. De hecho, el estrabismo puede empeorar sin tratamiento.
Cualquier bebé mayor de 6 meses cuyos ojos no parezcan estar rectos todo el tiempo
debe ser examinado por un profesional del cuidado de la vista debidamente
capacitado.

El estrabismo se clasifica por la dirección de la desviación del ojo:

Otras clasificaciones de estrabismo incluyen:

La frecuencia con la que ocurre, ya sea constante o intermitente

Si siempre se trata del mismo ojo: unilateral.
Si el ojo que se desvía es a veces el ojo derecho y otras veces el ojo izquierdo, alterna.
Muchos tipos de estrabismo pueden desarrollarse en niños o adultos, pero las dos
formas más comunes son:

Esotropía acomodativa (refractiva)

La esotropía acomodativa (refractiva) a menudo ocurre debido a la hipermetropía no
corregida (hipermetropía). El sistema de enfoque del ojo está vinculado al sistema que
controla dónde apuntan los ojos. Las personas que tienen visión de futuro se están
enfocando mucho más para mantener las imágenes claras, especialmente cuando el
objeto de interés está cerca o cerca. Esto puede hacer que los ojos se vuelvan hacia
adentro.

Los síntomas de la esotropía acomodativa pueden incluir ver doble, cerrar o cubrir un
ojo cuando se realiza cerca del trabajo, e inclinar o girar la cabeza además de dolor de
cabeza o fatiga ocular (astenopía).

Exotropia intermitente
La exotropia intermitente puede desarrollarse cuando una persona no puede
coordinar ambos ojos, especialmente cuando se trata de objetos más alejados en la
distancia. Los ojos pueden apuntar más allá del objeto que se está viendo (un ojo gira
hacia afuera). Las personas con exotropia intermitente pueden experimentar una mala
percepción de la profundidad, dolores de cabeza, dificultad para leer y tensión ocular.
También pueden cerrar un ojo o entrecerrar los ojos cuando se ven a distancia o bajo
la luz del sol.

Agonistas, antagonistas y músculos de yugo

Como regla general, cada contracción de un músculo trae un movimiento. El músculo
extraocular que produce ese movimiento se llama agonista.

Los músculos extraoculares trabajan en parejas. El músculo que produciría un

movimiento ocular en la dirección opuesta a la producida por el agonista que se
contrae se llama antagonista. Los músculos antagonistas se relajan cuando los
músculos agonistas se contraen.

Por lo tanto, el músculo recto medial aduce el globo (lo mueve hacia adentro hacia la
nariz), y el músculo recto lateral lo abduce (lo mueve hacia afuera, lejos de la nariz).
Los músculos medial y lateral del recto son antagonistas.

Dos músculos que mueven un ojo en la misma dirección son sinergistas. El músculo
oblicuo superior y el músculo recto inferior son ambos depresores del ojo. Como tales
son sinergistas.

Sin embargo, el músculo oblicuo superior también causa una inciclorotación y el

músculo recto inferior, una exciclorotación. Con respecto a la ciclorotación, son
antagonistas.

Los movimientos binoculares de los dos ojos se denominan simultáneamente

versiones. Los músculos sinérgicos en los dos ojos (los músculos que hacen que los dos
ojos se muevan en la misma dirección) se conocen como músculos del yugo. Por
ejemplo, el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo son músculos del yugo,
que juntos producen dextroversión o movimiento simultáneo de ambos ojos hacia la
derecha.

Movimientos unioculares
A diferencia de los movimientos binoculares, los movimientos unioculares se
denominan reducciones.

Movimientos binoculares
Los movimientos simultáneos sincrónicos de los dos ojos en la misma dirección se
denominan versiones.

Los movimientos simultáneos sincrónicos de los dos ojos en direcciones opuestas se

llaman vergencias (por ejemplo, convergencia en un objeto cercano al leer o
divergencia al mirar un objeto distante)

Las versiones son típicamente rápidos, movimientos rápidos mientras que las
vergencias son generalmente movimientos lentos del ojo.

En la Tabla 4-3 se enumeran varios movimientos monoculares y binoculares.

Movimientos de Duccion (1 de 2)
Las rotaciones de un solo ojo se denominan movimientos de ducción.

Las rotaciones alrededor del eje vertical (excursiones horizontales del globo terráqueo)
se denominan aducción (movimiento ocular por vía nasal) y abducción (movimiento
ocular temporalmente).

Las rotaciones alrededor del eje horizontal (movimientos verticales del globo) se
denominan elevación o supresión (movimiento del ojo hacia arriba) y depresión o
deorsumducción (movimiento del ojo hacia abajo).

Estos cuatro movimientos son los movimientos cardinales del ojo.

Movimientos de Duccion (2 de 2)
Una combinación de las excursiones horizontal y vertical mueve el globo en varias
posiciones oblicuas en las direcciones: arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a
la derecha y abajo a la izquierda. Estos movimientos oblicuos se producen alrededor
de los ejes que yacen oblicuamente en el plano ecuatorial.

Las rotaciones alrededor del eje antero-posterior del globo, conocidas como
cicloductos, rotan el polo superior de la córnea temporalmente (excicloducción) o
nasalmente (incicloducción).

El punto tangencial
El punto en el cual el centro del músculo o su tendón toca el globo por primera vez es
el punto tangencial. Una tangente al globo en este punto indica la dirección de
tracción de ese músculo.

La posición de este punto cambia cuando el músculo se contrae o se relaja y el globo

gira.

Arco de contacto
El arco de contacto es el arco formado entre el punto tangencial y el centro de la
inserción del músculo en la esclerótica. Como la posición del punto tangencial es
variable, el arco de contacto cambia de longitud a medida que el músculo se contrae o
se alarga. Es más largo cuando el músculo está relajado y su antagonista contraído y
más corto cuando el músculo está contraído y su antagonista relajado.

El plano muscular
El plano muscular está determinado por la tangente al globo en el punto tangencial y
el centro de rotación. En general, es el plano determinado por los centros de origen e
inserción y el centro de rotación.

Eje de rotación
Un eje de rotación, que es perpendicular al plano muscular erigido en el centro de
rotación, corresponde a cada plano muscular. El plano muscular describe la dirección
de tracción del músculo y determina el eje alrededor del cual giraría el ojo si el
músculo individual en particular hiciera una contracción aislada.

Lección 1.2: Fisiología de la motilidad ocular

El término motilidad ocular se refiere al estudio de los doce músculos extraoculares y
su impacto en el movimiento del ojo. Cada ojo tiene seis músculos, cuatro rectos y dos
oblicuos, que cuando funcionan correctamente, permiten que los ojos trabajen juntos
en una amplia gama de posiciones de la mirada.

Los movimientos oculares están controlados por músculos inervados por los nervios
craneales III, IV y VI. El síntoma más común de daño a estos nervios es la diplopía
(visión doble). El nervio oculomotor tiene la función adicional de control de la pupila.

Nervios craneales
La función ocular se puede dividir en dos categorías:

(1) función muscular extraocular

Los músculos extraoculares incluyen: los rectos medial, inferior y superior, los
músculos oblicuos inferiores y el palpebre elevador, todos inervados por el nervio
oculomotor (III); el músculo oblicuo superior, inervado por el nervio troclear (IV); y el
recto lateral, inervado por el nervio abducens (VI).

Músculos oculares intrínsecos (controlando la lente y la pupila)

Los músculos oculares intrínsecos están inervados por los sistemas autónomos e
incluyen el esfínter del iris y el músculo ciliar (inervados por el componente
parasimpático del nervio craneal III), y los músculos pupilodilatadores radiales
(inervados por el sistema simpático cervical ascendente con su curso largo desde
segmentos espinales T1 a T3).

Posiciones del Globo

La posición primaria es asumida por el ojo cuando uno mira hacia el frente con el
cuerpo y la cabeza erguidos. (Click para agrandar)
Este componente contiene elementos de cuadrícula seleccionables. Seleccione un
elemento para activar una ventana emergente que incluye una imagen con texto en
pantalla. Seleccione el botón de cerrar para cerrar la ventana emergente.

Las posiciones aducidas, abducidas, elevadas o deprimidas del globo se designan como
posiciones secundarias. (Click para agrandar)

Las posiciones oblicuas del ojo se denominan posiciones terciarias (arriba-derecha,

arriba-izquierda, abajo-derecha, abajo-izquierda). (Click para agrandar)

The adducted, abducted, elevated, or depressed positions of the globe are designated as
secondary positions. (Click to Enlarge)

Músculos rectos horizontales

En el caso de los músculos rectos horizontales, la acción es bastante simple. Estos
músculos comparten un plano muscular común que es horizontal en posición
primaria y contiene la línea de visión. Su eje de rotación coincide en la posición
primaria con el eje z del sistema.

Como resultado, la contracción de uno de los músculos rectos horizontales produce

una rotación pura alrededor del eje vertical: el recto lateral abduce la línea de la
mirada y el recto medial aduce la línea de la mirada.

Músculos rectos verticales

En posición primaria, el plano de los músculos rectos verticales no incluye uno de los
ejes del sistema de coordenadas. Por lo tanto, su acción es más complicada que la de
los músculos rectos horizontales.
Se supone que los planos de los músculos rectos superior e inferior coinciden, lo cual
es una aproximación suficiente para fines clínicos. Este plano muscular común en
posición primaria forma un ángulo agudo de aproximadamente 23 grados con el eje
y (el plano medio del ojo).

El eje de rotación de estos músculos, por lo tanto, no coincide con el eje x en el plano
ecuatorial del globo, sino que forma un ángulo de 23 grados con él.

En consecuencia, cuando el ojo está en posición primaria, el músculo recto superior

no solo eleva el globo sino que también lo aduce y lo rota alrededor del eje y
anteroposterior, lo que provoca la ininfección.

(Click para agrandar)

Este componente contiene elementos de cuadrícula seleccionables. Seleccione un
elemento para activar una ventana emergente que incluye una imagen con texto en
pantalla. Seleccione el botón de cerrar para cerrar la ventana emergente.
Si el globo es abducido, su eje de rotación se aproxima cada vez más al eje x; Cuando
es abducido 23 grados, los dos coinciden. En ese momento, el músculo recto superior
se convierte en un elevador puro, y su acción ya no tiene un componente cicloducto.
La acción elevadora del músculo recto superior es máxima en las posiciones
abducidas del ojo.

El efecto contrario se aplica a la incicloducción. Cuanto más se aduce el globo, mayor

es el efecto de la inyección. Si se pudiera aducir el globo terráqueo 67 grados, el recto
superior produciría incicloducción pura. Como el globo no puede aducir tan lejos, hay
un componente elevador en la acción del recto superior, incluso en la aducción.

Lo que se ha dicho sobre el recto superior se aplica de manera análoga al músculo

recto inferior; pero como el recto inferior está adherido al globo desde abajo, lo
deprime (como máximo en abducción) y tiene una ligera acción de aducción. Causa
excicloducción del ojo, máxima en la aducción e igual en cantidad para una posición
dada del globo para el efecto de la incicloducción del músculo recto superior.

Músculos oblicuos
En posición primaria, el músculo oblicuo superior causa la inciclucción y depresión del
ojo y también actúa como un abductor.

La acción máxima del músculo oblicuo superior como depresor es la aducción; La

máxima incicloducción se produce en la abducción.

Consideraciones análogas se aplican al músculo oblicuo inferior. En posición primaria,

su contracción causa la excicloducción, elevación y abducción del globo. Su acción
como un elevador es mayor en la aducción, y su acción como un excyclorotator es
mayor en la abducción.

Ley de Sherrington de inervación recíproca

Cada vez que un agonista recibe un impulso para contraerse, se envía un impulso
inhibitorio equivalente a su antagonista, que se relaja y en realidad se alarga. Esta es la
ley de Sherrington de la inervación recíproca, que implica que el estado de tensión en
el agonista ejerce una influencia reguladora sobre el estado de tensión en el
antagonista y viceversa.
La interacción finamente graduada entre los músculos opuestos del ojo hace que los
movimientos del globo sean suaves y constantes. La ley de Sherrington se aplica a
todos los músculos estriados del cuerpo y no se limita a los músculos extraoculares.

Ley de Hering de la Inervación Igual

No se producen inervaciones aisladas en un músculo extraocular del ojo, ni pueden
inervarse los músculos de un solo ojo. Los impulsos para realizar un movimiento ocular
siempre están integrados y todos los movimientos oculares están asociados. Los
movimientos unioculares disociados se ven solo en estados patológicos.

Cada vez que se envía un impulso para la realización de un movimiento ocular, los
músculos correspondientes de cada ojo reciben inervaciones iguales para contraerse o
relajarse. Esta es la ley básica de la inervación igual, también llamada ley de la
correspondencia motora de los ojos.

La ley de Hering se aplica sólo a los músculos extraoculares. No hay músculos en el

cuerpo que estén interrelacionados funcionalmente como lo son los pares de músculos
del ojo del yugo.

Lección 2.1: Evaluación y grabación de la motilidad ocular

La evaluación y el registro de la motilidad ocular incluyen todo lo siguiente:

Fijación
OU: Fija con ambos ojos al mismo tiempo.

- Los ojos deben estar alineados (sin estrabismo).

ALT: Se fija igualmente bien con cualquier ojo.

- El estrabismo está presente.

OD: Prefiere fijarse con el ojo derecho.

OS: Prefiere fijarse con el ojo izquierdo.

Motilidad
La motilidad extraocular se puede ilustrar en varios formatos. Aquí se muestran dos
formatos comunes, el "astrix" y el "H". El punto final de cada línea corresponde al
campo de acción principal para cada uno de los 6 músculos extraoculares. Las
sobreacciones y las subacciones se clasifican subjetivamente en una escala de +4 a -4,
siendo cero la motilidad normal (+ 1, + 2, + 3, + 4) siendo progresivamente mayores
cantidades de sobreacción y (-1, -2, -3, -4) siendo progresivamente mayores cantidades
de subacción. Por ejemplo, si un ojo no puede girar hacia la línea media, el músculo
débil se clasifica como un -4. Si el ojo puede rotar hasta la línea media, se califica con
un -3. Si el ojo puede rotar más allá de la línea media pero no hasta el punto final
normal, se califica con un -2 y si el ojo puede rotar apenas por debajo de su punto final
normal, se califica con un -1.

Mediciones de prisma
Técnicas de estimación
Estimación de Hirschberg y prueba de Krimsky

Leccion 2.2: Estrabismo horizontal

Esotropía infantil (Esotropia congénita)
La esotropia infantil es una esotropia presente durante los primeros 6 meses de vida.
Esto incluye varios tipos, siendo el más común la esotropía neonatal de ángulo
pequeño, la esotropía infantil acomodativa, el síndrome de Ciancia y la esotropía
congénita. Este último se describe a continuación.

La etiología de la esotropía congénita es desconocida, pero se sospechan los aspectos

genéticos. La esotropia congénita se caracteriza por una esotropía constante de gran
ángulo de 40 DP o más y un desarrollo posterior de disfunciones motoras, que incluye
sobreactividad oblicua inferior (IOOA) (60%), desviación vertical disociada (DVD) (40%)
y nistagmo latente (40%). %). La hipermetropía baja (hipermetropía) a menudo está
presente en una cantidad normal que no da indicaciones para los anteojos.

La ambliopía está presente en el 50% de los pacientes con esotropía congénita, sin
embargo, el examen de la vista en la infancia puede disminuir esta incidencia. La
asimetría de búsqueda suave también está a menudo presente. La resolución
espontánea es rara (<4%), como lo demuestra el Estudio observacional de esotropía
congénita (CEOS) si el ángulo es estable o está aumentando, lo que hace que la
esotropía congénita sea una enfermedad quirúrgica que requiera cirugía con
estrabismo.

Esotropia adquirida (Esotropia acomodativa o refractiva)

La esotropía adquirida es una emergencia subaguda que requiere una consulta urgente
por dos razones:

El potencial de fusión disminuye en proporción a la duración de la ET, mientras que la

intervención temprana es importante para restaurar la fusión binocular de alto grado.
La pronta administración de la corrección del espectáculo hipermetrópico es, por lo
tanto, importante para corregir la esotropía total o parcialmente y reducir la aparición
de ambliopía.
La esotropia adquirida puede ser el signo de una enfermedad neurológica intracraneal
(tumor cerebral, malformación de Arnold-Chiari) o neurológica (miastenia grave o
oftalmoplejía externa crónica progresiva), que puede ser complicada al principio, como
se describe.
Los tipos más comunes de esotropía adquirida son: esotropía acomodativa-refractiva,
no adaptativa, cíclica y sensorial. Todos estos a menudo tienen un comienzo
intermitente. Más raramente se desarrolla una esotropía comitante aguda. Sólo se
describirá el tipo más frecuente, es decir, la esotropía refractiva acomodativa.

La esotropia acomodativa puede tener un inicio infantil entre los 2 meses y 1 año de
edad, pero típicamente se desarrolla entre 1 y 3 años de edad. Se caracteriza por una
evolución inicial intermitente con progresión a un ángulo de desviación constante,
moderado a grande (20–50 DP) asociado con hipermetropía (+2.00 a +6.00 esfera).

La etiología está relacionada con la hipermetropía (hipermetropía) que requiere un

mayor esfuerzo de acomodación para que el niño logre una imagen clara. Este
esfuerzo acomodativo resulta en una excesiva convergencia y la consecuente
esotropía.

Exotropia (exotropia intermitente)

La posición normal de reposo del ojo es divergente debido a la posición divergente de
las órbitas. Por lo tanto, las pequeñas exoforías <10 PD se consideran normales y la
convergencia fusionada innata es fuerte (25 PD), lo que facilita la fusión de pequeñas
exodeviaciones.
La exotropia intermitente es una exoforia grande (generalmente entre 20 y 40 DP) que
es difícil de fusionar y se rompe y se manifiesta intermitentemente, especialmente
cuando está fatigada, soñando despierto o bajo el efecto de sedantes como el alcohol.

Los pacientes con exotropia intermitente tienen una perfecta estéreoidad cuando
están alineados (fase de la faria), pero no tienen estéreoidad cuando están en el
trópico porque el paciente suprime la imagen del ojo desviado (fase de tropia).

En raras ocasiones, los pacientes experimentan diplopía o tienen una correspondencia

retiniana anómala (ARC) cuando están en el trópico. Este es el caso en pacientes con
exotropia de inicio tardío durante la infancia tardía o la edad adulta. Los pacientes con
exotropia intermitente generalmente no adquieren ambliopía estrabísmica porque
tienen una fusión binocular intermitente con una estética de gran calidad que
proporciona estimulación visual binocular. Los pacientes con exotropia intermitente
pueden tener ambliopía anisometrópica con la misma incidencia que la población
general. Aproximadamente el 80% de los pacientes con exotropia intermitente
mostrarán pérdida progresiva del control de la fusión y un aumento en la exotropia
con el tiempo. Los pacientes jóvenes con exotropia manifiesta tienen un mayor riesgo
de ambliopía, ya que su desviación no es intermitente y no pueden fusionarse y tienen
estimulación visual binocular.

Leccion 2.3: Estrabismo de patrón

Patrones A y V
Estos son patrones de estrabismo en los que la desviación horizontal es
significativamente diferente en la mirada hacia arriba y hacia abajo, de modo que el
patrón se asemeja a la letra "A" o "V". El patrón de estrabismo A se considera
significativo si el ángulo horizontal varía más de 10 puntos de vida y el patrón de V se
considera significativo si el ángulo horizontal varía más de 15 dioptrías de DP entre
arriba y abajo.

La causa subyacente puede ser la siguiente: (1) disfunción muscular horizontal causada
por una inserción o acción anormal del recto medial / lateral (espontánea o secundaria
a la cirugía); (2) disfunción del recto vertical (recto estrecho superior / debilidad del
músculo recto inferior para el patrón A y viceversa para el patrón V), o (3) disfunción
de los músculos oblicuos (falta de acción oblicua inferior / hiperactividad oblicua
superior para los patrones A y viceversa para los patrones V ).

Un patrón
Los ojos divergen más de 10 DP de una mirada hacia arriba a una mirada hacia abajo
(menos ET o más XT).
Patrón en V
Los ojos convergen más de 15 PD de la mirada hacia arriba a la mirada hacia abajo
(más ET o menos XT).

Cierta convergencia en la mirada baja es normal, por lo tanto, la crítica de la

importancia clínica es más indulgente.

Lección 3.1: Ampliación en la cirugía de estrabismo

Visión general

La delgadez de la esclerótica detrás de las inserciones musculares (tan solo 0,3 mm), el
uso de material de sutura de menor diámetro y agujas más finas y afiladas han hecho
que sea preferible, si no es necesario, usar un aumento para la cirugía de estrabismo.
El beneficio más importante de la ampliación es la seguridad y la prevención de la
perforación escleral.

Los factores limitantes en la ampliación incluyen:

comodidad del cirujano

tamaño de campo restringido
profundidad de enfoque limitada
necesidad de mayor iluminación
Completar
Métodos para lograr la ampliación: lupas

El tamaño del campo disminuye con el aumento de la ampliación.

La ampliación puede variar de 2.5x a 4.5x
El cirujano debe llegar a la compensación mediante un método de prueba y error.
La distancia de trabajo es exclusiva del instrumento de aumento particular utilizado.
Esto debe seleccionarse de acuerdo con las preferencias del cirujano, pero la distancia
de trabajo no debe estar demasiado cerca (14 "-20").

Tipos de lupas:
General

Para mayor comodidad, un par de monturas para gafas bien ajustadas con una banda
elástica ancha detrás de la cabeza que conecta las piezas de patilla del marco de las
gafas funciona bien. Una luz montada en una banda para la cabeza y colocada entre los
oculares de la lupa es una opción que muchos cirujanos prefieren: la luz es
especialmente útil para trabajar en un "agujero" como cuando se realiza una cirugía de
órbita.

Tipos de lupas:
Lupas montadas de gafas

Las lupas montadas en gafas son las más populares.

Si el cirujano tiene presbicia, él o ella puede optar por colocar un complemento

adecuado bajo en la lente del espectáculo para obtener un amplio campo de visión útil
mirando de cerca, pero lejos del campo operatorio y "alrededor" de las lupas.

Tipos de lupas:
Iluminación

La iluminación puede mejorarse mediante el uso de una luz superior en el quirófano

que esté correctamente ajustada. Algunos cirujanos prefieren la luz adicional
suministrada por una luz de fibra óptica montada en la cabeza. Una cámara de video y
luz montadas en la diadema permiten capturar la vista del cirujano del procedimiento
en video.

Esta técnica requiere que el cirujano mantenga una fijación constante en el sitio de la
operación, no solo con sus ojos, sino también con la cabeza para mantener una imagen
estable. Cierto movimiento de la cabeza, mientras se mantiene la fijación con los ojos
es natural. En contraste, mantener la cabeza perfectamente inmóvil para mantener la
fijación de la cámara no es natural, pero se puede hacer con práctica. Si el cirujano
mueve su cabeza mientras mantiene la fijación con solo sus ojos en el sitio operatorio,
entonces el video es esencialmente inútil.
Microscopio de operación

Esto debe establecerse en (o cerca de) la potencia más baja. Algunos cirujanos utilizan
un microscopio montado en el suelo o en el techo para la cirugía de estrabismo. Esta
técnica proporciona una excelente magnificación e iluminación; Sin embargo, con esta
técnica, el cirujano está aún más severamente restringido. En comparación con las
buenas lupas, el microscopio de operación tiene las siguientes desventajas:

Menos movilidad para el cirujano.

Menos acceso para el asistente.
Mas dificil de enseñar
Mayor riesgo de lesiones por pinchazo de aguja
Mayor gasto (aunque la mayoría de los quirófanos ya los tienen)
Profundidad de enfoque inadecuada
Las ventajas del microscopio incluyen:

Excelente iluminación coaxial.

Capacidad de grabar videos para archivar y proporcionar una vista de la cirugía para un
observador en la sala de operaciones.
Los cirujanos con experiencia y entusiasmo por el microscopio de operación producen
un buen trabajo.

Lección 3.2: Instrumentos quirúrgicos y suturas

Instrumentos utilizados en la cirugía de estrabismo, parte 1

El diseño de los instrumentos utilizados para la cirugía de estrabismo que está

utilizando, en particular los ganchos musculares, puede tener más de 100 años. Pero
las técnicas quirúrgicas del estrabismo han evolucionado, como es de esperar, y estos
cambios han creado la necesidad de la modificación del instrumento.

El surtido completo de instrumentos para la cirugía de estrabismo se muestra en la

imagen al costado. No se utilizan todos los instrumentos en cada caso, pero lo ideal es
que todos estén disponibles cada vez que se realice una cirugía de estrabismo.

Instrumentos utilizados en la cirugía de estrabismo, parte 2

En caso de que el conjunto completo no esté disponible, los instrumentos mínimos

para la cirugía de estrabismo son los siguientes: espéculo de la tapa, tijeras finas,
fórceps finos, ganchos musculares de varios tamaños, retractores, portaagujas, un
calibre y algo para proporcionar cuidado. Una llama abierta y una sonda que se
proyecta desde una bola de metal se utilizan en muchos países en desarrollo para
lograr el cauterio.

En respuesta a suturas y agujas más finas, una mejor comprensión de la anatomía y un

uso más generalizado del aumento, se han realizado varias modificaciones a los
instrumentos básicos para la cirugía de estrabismo.

Estos instrumentos más estrechos ahora están disponibles en Katena Products, Inc.
como un "conjunto de Helveston". Estos incluyen varios ganchos con diámetros y
puntiagudos de menor diámetro, así como el retractor Helveston 'Barbie' utilizado en
lugar de los retractores Desmarres tradicionales más abultados y más curvos.

Instrumentos utilizados en la cirugía de estrabismo, parte 3

El retractor "Barbie" es una herramienta de uso múltiple para ayudar con la
exposición. El diseño más delgado es más fácil de usar que el retractor Desmarres
curvo y más grueso.

El retractor "Barbie" está disponible en tres tamaños: estándar de 7 mm, "Big Barbie"
de 9 mm y Great Big Barbie de 11 mm.

Además, recientemente se han modificado tres ganchos musculares, incluido el

gancho pequeño, en ángulo recto, "teaser" (variación del gancho tradicional de
Steven); tres tamaños del gancho de músculo "con pomos" estándar con un extremo
de "gancho" más fino para ser usado en lugar del gancho de Jameson tradicional más
voluminoso; y dos tamaños de un gancho "buscador" afilado y puntiagudo que se
utiliza con mucho cuidado como una combinación de gancho y disector muscular que
es particularmente útil para las reoperaciones con músculos cicatrizados.

Una regla escleral de Helveston (calibre curvo) es una modificación de un instrumento

anterior desarrollado por William Scott. Este nuevo calibrador es más fino en la punta
(que tiene un punto de marcado) y tiene un mango más largo que lo hace más fácil de
usar. La regla escleral es particularmente útil cuando se mide desde el limbo o cuando
se realiza una sutura de fijación posterior. Una pequeña punta puntiaguda en la parte
inferior de la regla permite un marcado seguro en la esclerótica, lo que produce un
"punto azul" que permanece durante el tiempo suficiente para ayudar a un ajuste
preciso del músculo.

Completar
Este componente contiene elementos de cuadrícula seleccionables. Seleccione un
elemento para activar una ventana emergente que incluye una imagen con texto en
pantalla. Seleccione el botón de cerrar para cerrar la ventana emergente.
Una modificación de Helveston del bloqueo curvo Moody Castroviejo incluye un
mango curvo, más pesado y un mecanismo de bloqueo deslizante más duradero. El
tamaño y el estilo de las pinzas dependen de las preferencias del cirujano. En general,
dos tamaños incluyen el tamaño más pesado con dientes de 0.5 mm y los fórceps más
delicados con dientes de .12 mm, especialmente útiles para agarrar la conjuntiva.

El diseño de los dientes, especialmente los que se encuentran en las pinzas de 0,5 mm,
varía en su efecto sobre la sujeción del tejido y el desgarro del tejido. Las pinzas Pearse
tienen un semicírculo cortado en cada brazo de las pinzas que tienen puntas
cuadradas. Este diseño es más fácil en el tejido.

También hay una amplia gama de portaagujas con bloqueo o sin bloqueo con
mordazas de diferentes tamaños y formas adecuadas para las agujas utilizadas según
la preferencia del cirujano.

Instrumentos utilizados en la cirugía de estrabismo, parte 4

Los ganchos musculares de 12 mm, 10 mm y 8 mm son los ganchos principales

utilizados en la cirugía de estrabismo. Tienen un vástago más fino que permite la
colocación de la sutura detrás del gancho, lo que proporciona una mayor seguridad de
la sutura (unión muscular), al tiempo que minimiza la posibilidad de deslizamiento
muscular en la cápsula. El efecto de resección proporcionado es mínimo y es
consistente.

Completar
Los "ganchos de localización" grandes y pequeños que tienen una punta hacia arriba y
moderadamente puntiaguda son útiles cuando un músculo se engancha inicialmente y
el gancho se reemplaza por un segundo gancho, como se hace a menudo durante la
reoperación.

La punta fina de este gancho permite extraerlo sin "colgar" el tejido. La punta fina
también permite que el gancho se utilice para la disección en la reoperación. ¡Cuidado
con estos ganchos! Las puntas más afiladas en los ganchos del buscador que les
permiten ayudarlo a diseccionar tejido cicatrizado también podrían causar la
perforación de la esclerótica si se aplica un exceso si se aplica una fuerza excesiva al
gancho para que penetre en su pared.

El gancho "teaser" de 5 mm es un gancho de uso general para todo uso. Puede usarse
para localizar el oblicuo inferior y superior y para una variedad de otras tareas. Este
gancho también se usa para limpiar las puntas de los dos ganchos que sostienen el
músculo recto cuando se usa la incisión de fornix.

Non Helveston Instruments

(Click to Enlarge)

Stevens Hook

Jameson Hooks
 Green Hooks

Desmarres Lid Retractor

Castroviejo Caliper
 Castroviejo-Moody locking forceps

Thorpe Forceps

Bishop Forceps

Suturas

La sutura de estrabismo estándar es 6-0 poliglactina (Vicryl) o poliglicólica (Biosorb) en

una aguja espatulada como la S-29 o TG-100.

Las suturas no absorbibles, como el nailon o el polietileno (Dacron) 5-0 o 6-0, que
causan una reacción mínima y son superiores a la seda, se pueden usar para realizar
procedimientos de arrugamiento en el tendón oblicuo superior o los músculos rectos
(sin embargo, los músculos rectos son también comúnmente metido o plicado con 6-0
sutura de Vicryl absorbible)

Las suturas no absorbibles también son útiles para la unión del músculo recto como se
hace con el procedimiento de Jensen o las transposiciones aumentadas, como lo
describe Foster para mejorar los procedimientos de transferencia de músculo recto del
tendón completo y dividido.

La sutura de fijación posterior (miopexia retro-ecuatorial o operación de Faden)

también es un lugar donde son útiles las suturas no absorbales.

Las suturas de seda negra, tamaño 4-0 o 5.0, en una aguja cónica (sin corte) son útiles
para la tracción durante la cirugía. Se colocan temporalmente cerca del limbo para
sacar el ojo en una dirección determinada para facilitar la exposición. Otro uso de las
suturas de tracción de seda negra es tirar y luego anclar el ojo en una dirección
exagerada durante unos días después de la cirugía. Esta maniobra está diseñada para
oponerse a la curación postoperatoria temprana que podría negar algunos o todos los
efectos debilitantes de la cirugía. Estas suturas de seda son generalmente de bajo
costo y tienen agujas grandes que deben insertarse con cuidado en la episclera, pero
que pasan fácilmente a través de los párpados cuando es necesario.

Agujas

Se muestra la "anatomía" de una aguja oftálmica.

La elección de una aguja para la cirugía de estrabismo se basa en parte en la

preferencia del cirujano, la disponibilidad de combinaciones de aguja y sutura y los
requisitos únicos de un procedimiento determinado.

Para la recesión y la resección, es adecuada una aguja de espátula con un diámetro de

alambre de .203 mm.

El cirujano debe tener en cuenta que la configuración de la punta de la aguja influirá

en la trayectoria de la aguja al pasar por la esclerótica. Si la punta bisela hacia abajo, la
aguja tenderá a penetrar más profundamente e incluso a través de la esclerótica.

Una punta neutra irá hacia donde se dirige la aguja y una punta biselada hacia arriba
tendrá una tendencia a cortarse y, por lo tanto, debe dirigirse continuamente hacia
abajo para permanecer en la esclerótica. Cualquiera de estos tipos de aguja es
aceptable, pero por seguridad, es necesario que el cirujano esté al tanto de la
configuración de la aguja.

Si hay alguna duda, el cirujano debe examinar la punta de la aguja con un aumento
antes de comenzar la cirugía.

Lección 3.3: Cuidados postoperatorios del paciente.

Parches
Los ojos no son parcheados rutinariamente después de la cirugía de estrabismo, pero
puede ser útil en algunos casos:
Se puede usar un parche después de la operación sobre un ojo, pero generalmente no
sobre ambos ojos. Cualquier beneficio cuestionable que resulte de la reducción de la
motilidad ocular cuando se usan parches bilaterales se ve contrarrestado por el trauma
emocional que causa esta práctica.
Si ambos ojos han sido operados con un solo músculo tratado en cada ojo, no se usa
un parche.
Si se ha realizado una recesión-resección en un ojo, se puede colocar un parche en el
ojo operado durante 24 horas y luego retirarse.
Si hay tres o más músculos involucrados y ambos ojos han sido operados, el ojo con
mayor reacción puede ser parcheado solo por 24 horas.
Se indica un parche para al menos un ojo cuando la córnea se ha desgastado durante
el curso de la cirugía.
Además de usar el parche en casos de secado / abrasión corneal, se puede colocar
homatropina al 5% u otras gotas cicloplégicas de acción más larga en el fondo de saco
para mayor comodidad además de las combinaciones de antibióticos o antibióticos /
esteroides de rutina.

Ungüento
Se evita el ungüento a menos que haya una alteración significativa de la superficie
conjuntival, como puede ocurrir con las reoperaciones complejas. Esto puede ayudar a
prevenir la formación de dellen corneal.
Al igual que con los parches, el uso de gotas o pomadas después de la operación varía
de un cirujano a otro. Algunos prefieren ninguno, mientras que otros usan gotas de
antibióticos o ungüentos, y otros usan antibióticos y esteroides en combinación. Si se
usan, los antibióticos se administran generalmente 3-4 veces al día durante 5-7 días.

Infección
Aunque es poco frecuente, la infección e incluso la endoftalmitis después de la cirugía
de los músculos oculares sí ocurre y la morbilidad por el uso de antibióticos y
esteroides es extremadamente baja. Los pacientes también tienden a sentirse más
cómodos con las gotas.

Alta y seguimiento
Los pacientes, los padres u otros miembros de la familia son contactados
inmediatamente después de la cirugía y se proporciona un "informe" sobre la
respuesta del paciente a la cirugía. Esto se hace preferiblemente en persona o por
teléfono.
Dentro de las primeras 1 o 2 horas después de la cirugía, se comprueba la motilidad
ocular del paciente en el área de retención.
Los pacientes son dados de alta rutinariamente 2 a 4 horas después de la cirugía. El
tiempo entre el final de la cirugía y el alta hospitalaria del área de espera
postoperatoria ambulatoria varía de un paciente a otro, según el tipo de anestesia, y
depende completamente de los efectos de la anestesia.
Cuando se usa anestesia local o tópica en adultos, frecuentemente abandonan el área
en una hora o menos.
Cuando se administra anestesia general, se requiere que los niños permanezcan por un
mínimo de 1 a 3 horas antes de que el anestesiólogo los dé de alta. Antes de dar el alta
a los pacientes que han recibido anestesia general, es prudente determinar que
pueden retener líquidos claros en pequeñas cantidades.
Los pacientes son atendidos entre 5 y 10 días y nuevamente entre 6 y 8 semanas
después de la operación.
En la visita de 8 semanas, los resultados de la cirugía generalmente son estables.

Complicaciones
En los casos en que es necesario un tratamiento postoperatorio temprano, como
prismas, parches u otras técnicas, la rutina postoperatoria se individualiza de acuerdo
con las necesidades del paciente.
Menos de 1 de cada 50 pacientes programados para cirugía ambulatoria tiene un
ingreso nocturno no planificado, generalmente por una de dos causas: vómitos
persistentes o dificultades para respirar. La incidencia de vómitos postoperatorios ha
disminuido drásticamente en intensidad y frecuencia con el advenimiento de la cirugía
ambulatoria. La variable más obvia es el hecho de que los pacientes ambulatorios no
reciben narcóticos preoperatorios.
Una cuidadosa evaluación preoperatoria realizada tanto por el cirujano como por el
anestesiólogo identifica a la mayoría de los bebés y niños que tienen el potencial de
tener dificultades respiratorias postoperatorias debido a una infección respiratoria
superior.
Cuando se identifica un problema potencial durante el tratamiento preoperatorio, se
cancela la cirugía o el anestesiólogo toma precauciones especiales. Sin embargo, la
mejor precaución es informarles a los padres si tienen alguna pregunta sobre la salud
de sus hijos para que llamen al centro ambulatorio el día antes de la cirugía
ambulatoria programada. Una decisión correcta tomada en este momento podría
ahorrar un viaje innecesario al hospital.

Procedimientos básicos de estrabismo

Lección 4.1: Incisión Limbal vs Cul-de-sac

Lección 4.1: Incisión de limbal vs cul-de-sac completa

La incisión conjuntival para la cirugía de estrabismo tiene dos requisitos principales:

debe proporcionar una exposición adecuada al músculo (s) a ser operado, y

debe evitar la cicatrización excesiva y dejar la conjuntiva en la abertura palpebral
blanca y suave después de que haya tenido lugar la cicatrización.

Incision limbal

La incisión limbal en la conjuntiva para la exposición quirúrgica de los músculos rectos

es probablemente la más fácil de realizar y la más versátil de las técnicas de exposición
para la cirugía de estrabismo. La exposición amplia del músculo y la esclera adyacente
con la incisión colocada directamente sobre el área de la actividad quirúrgica facilita la
colocación de la sutura en el músculo y la colocación de la aguja en la esclera que con
la incisión en el callejón sin salida.

Cuando la transferencia muscular o el cambio de inserción se realiza hacia arriba o

hacia abajo, esta amplia exposición es especialmente beneficiosa.

Las incisiones relajantes pueden extenderse 10 mm o más sin penalización porque la

longitud adicional de estas incisiones está oculta detrás de los párpados.

La incisión del limbo también permite al cirujano realizar una recesión conjuntival o
una escisión conjuntiva de tejido cicatrizado cuando sea necesario y también la
reducción de la cápsula de Tenon anterior en casos seleccionados.

Las desventajas de esta incisión son:

requiere un cierre cuidadoso,

puede ocurrir algún sangrado de los vasos episclerales, y
se puede ver una cresta en el limbo después de la operación si los bordes del tejido no
se han cerrado correctamente.
Si bien estas desventajas pueden parecer desalentadoras, pueden manejarse
fácilmente con suficiente cuidado por parte del cirujano. Aquellos que habitualmente
usan la incisión del limbo pueden controlar el sangrado cuando ocurre y tienden a
adquirir habilidad para el cierre de la conjuntiva.
Sobre todo, los cirujanos aprecian la excelente exposición de la incisión del limbo.

La incisión del limbo tiene la ventaja de hacer mucho más fácil el manejo
postoperatorio de una sutura ajustable. Esta incisión también es importante porque
permite la remoción de la conjuntiva cicatrizada y antiestética en algunos casos de
reoperación, y lo más importante es que la incisión del limbal permite la recesión de la
conjuntiva estrecha y restrictiva, con o sin cicatrices, en los casos de estrabismo
influenciado por estos mecanismos. Factores

Incisión en el callejón sin salida

La incisión en el callejón sin salida ideada por Parks tiene la ventaja de estar oculta
detrás de la tapa.

Además, por lo general requiere un mínimo (una) o ninguna sutura para el cierre, al
menos en la parte inferior donde se usa más. El paciente puede sentirse más cómodo
en el período postoperatorio inmediato si no se produce una hinchazón excesiva sobre
el músculo.

Las desventajas de la incisión en el callejón sin salida son las siguientes:

es mas dificil de realizar

La exposición es menor que con otras incisiones, especialmente la incisión del limbo.
La vista con la incisión en el callejón sin salida se ha descrito como "peek a boo"
No hay oportunidad de recesión de la conjuntiva.
La conjuntiva frágil, como la que se presenta en algunos pacientes mayores (con más
de 40 años pero existe una gran variabilidad) puede desgarrarse a medida que la
incisión se estira sobre la inserción del músculo.
El manejo postoperatorio de una sutura ajustable puede ser más difícil
La incisión en el callejón sin salida es ideal para el uso con recesión o resección de los
músculos del recto medial y lateral en niños pequeños. La gruesa cápsula de Tenon y la
conjuntiva sana en los jóvenes se extienden fácilmente sobre la inserción muscular, lo
que proporciona una buena exposición para la cirugía.

Al finalizar el procedimiento, el tejido elástico de los pacientes jóvenes se reposiciona

fácilmente y permanece oculto por completo si el procedimiento se ha realizado
correctamente. Observar a un paciente de este tipo inmediatamente después de la
cirugía puede ser difícil detectar que se haya realizado la cirugía. Esta apariencia
cambia ligeramente unas horas más tarde, cuando por lo general se manifiesta algo de
inflamación.

Incisión para Obliques

Incisión conjuntival para exponer músculos oblicuos.

La incisión conjuntival para exponer el oblicuo inferior se realiza en la mitad del

cuadrante temporal inferior, aproximadamente a 8 mm del limbo.

Es esencial que esta incisión inicial sea posterior a la línea de inserción de la cápsula de
Tenon posterior que describe la espiral de Tillaux. Una incisión colocada de este modo
pasa por la conjuntiva, la cápsula de Tenon anterior y la cápsula de Tenon posterior
(membrana intermuscular) exponiendo la esclerótica desnuda, después de lo cual se
puede ver el oblicuo inferior a medida que pasa por la cápsula de Tenon posterior.
Se puede hacer una incisión conjuntival similar medial o lateral a la inserción del recto
superior, pero también posterior a la inserción de la cápsula de Tenon posterior para
exponer la medial oblicua superior al recto superior, cerca de la tróclea o en la
inserción Del tendón oblicuo superior.

Incisión para Obliques

Incisión conjuntival para exponer músculos oblicuos.

La incisión conjuntival para exponer the oblicuo inferior se realiza en la mitad del
cuadrante temporal inferior, aproximadamente a 8 mm del limbo.

Es esencial que esta incisión inicial sea posterior a la línea de inserción de la cápsula de
la parte posterior que describe la espiral de Tillaux. Una incisión colocada de este
modo pasa por la conjuntiva, la cápsula de Tenon anterior y la cápsula de Tenon
posterior (membrana intermuscular) exponiendo la esclerótica desnuda, después de lo
que se puede ver el texto inferior a la medida que pasa por la cápsula de Tenon
posterior.

Se puede hacer una incisión conjuntival similar medial o lateral a la inserción del recto
superior, pero también posterior a la inserción de la cápsula posterior para exponer la
medicación superior a la derecha superior, cerca de la tróclea o en la inserción Del
tendón oblicuo superior.

1 de 2
La recesión medial mínima del recto es de 2,5 mm desde la inserción o de 8,5 mm
desde el limbo.

"Máxima" recesión medial del recto menos definida (podría ser de 6 a 7 mm desde la
inserción o de 11,5 mm desde el limbo).

Recesión de la suspensión

La recesión se ha descrito como "una alternativa simple y segura a la recesión

convencional".

Se dice que el procedimiento es menos probable que provoque una perforación

escleral debido a que las agujas se colocan a través de esclera relativamente más
gruesa cerca del sitio de inserción. Puede ser particularmente útil si un cirujano no
tiene acceso al aumento para la cirugía.

Otra ventaja potencial es que debido a que el sitio de colocación de la sutura es más
anterior, es más accesible para el cirujano para la cirugía de estrabismo de sutura
ajustable. Se dice que los resultados son comparables a la recesión convencional
cuando se usan las dosis apropiadas.

Es probable que la recesión de la zona inferior del recto inferior resulte en la

complicación de la ptosis del párpado inferior y el deslizamiento muscular y, por esta
razón, algunos cirujanos prefieren usar suturas no absorbibles al realizar la recesión de
la espalda en este músculo. El músculo recto inferior puede ser menos adecuado para
la recesión de la espalda, excepto en casos desesperados, como podría ocurrir en
algunos casos de síndrome de fibrosis y oftalmopatía tiroidea grave.

Recesión de la espalda derecha del músculo recto lateral a través de una incisión en el
callejón sin salida. Se utiliza sutura absorbible sintética 6-0.
2 de 4
El nudo en la sutura se tira para llevar el extremo cortado del músculo al muñón. La
sutura se mide con calibradores para determinar la distancia a la que se empotra el
músculo desde la inserción.

La cantidad de recesión "retrasada" se mide para el recto superior.

3 de 4
Las suturas se pueden llevar a través del muñón en el ancho del músculo. Se utiliza una
incisión limbal.

Resecciones

La resección de un músculo extraocular generalmente se clasifica como un

procedimiento de fortalecimiento. Pero la extirpación de todo o parte del tendón de
un músculo con o sin la inclusión de algunas fibras musculares simplemente se acorta y
no fortalece activamente un músculo, al menos después de que cede la espasticidad
refleja inicial.

La cantidad mínima de resección de un recto medial o de un músculo recto lateral es

de 4 mm, independientemente de la edad del paciente (Figura 1). En general, una
resección de un músculo recto horizontal es menos eficaz para alterar la alineación
ocular que una recesión de la misma cantidad; por lo tanto, los valores mínimos
relativos más grandes para la resección del recto horizontal.

La resección máxima para un músculo recto horizontal es de 8 mm para bebés

menores de 1 año y generalmente de más de 10 mm para niños mayores y adultos.

Sin embargo, las cifras del límite superior para los procedimientos de resección están
muy poco ajustadas, en contraste con las cifras mínimas que tienden a seguirse
estrictamente. En un paciente con una desviación muy grande y una razón para limitar
la cirugía a un ojo, se puede realizar una resección del recto horizontal de hasta 14
mm.

1 de 2
La resección mínima de un músculo recto horizontal es de 4 mm.

2 de 2
La resección máxima de un recto horizontal es de 10 mm (en casos especiales, se
puede aumentar a 14 mm).

Plicaciones

Cuando un músculo recto debe fortalecerse (acortarse), un método alternativo es la

plicatura o el pliegue.

Este procedimiento tiene la ventaja de retener una circulación ciliar anterior no

perturbada o menos perturbada, al menos en comparación con la resección estándar
que transecta estos vasos. Algunos dicen que la plicatura cuando se realiza con
cuidado produce menos reacción tisular postoperatoria. La plicatura también reduce el
riesgo de un músculo "perdido", ya que el músculo nunca se desinserta del globo.

Teóricamente, una plicatura debería ser tan efectiva como una resección de tamaño
similar y, en la práctica, las tablas de dosis-respuesta quirúrgicas son las mismas.
Después de exponer el músculo y usar pinzas para medir la cantidad de plicatura
deseada, se pasa una sutura de doble brazo a través del ancho del músculo y se
colocan mordidas de bloqueo en cada borde. Se evitan las arterias ciliares. Las suturas
se colocan a una distancia de la inserción igual a la cantidad deseada de acortamiento
muscular (resección). Una espátula o un gancho de músculo fino levanta el músculo a
medio camino entre las suturas y la inserción del músculo. Las agujas se pasan a través
de la esclerótica en la inserción del tendón. Las suturas se atan, lo que eleva el punto
de colocación de la sutura hasta la inserción, creando un pliegue de tendón muscular
redundante y acortamiento del músculo.

1 de 4
Se coloca una sutura de doble brazo a través del músculo y en cada borde muscular en
el punto igual al acortamiento muscular deseado y se asegura con un nudo.

2 de 4
Las suturas se introducen a través de la inserción del músculo o se pasan a través de la
esclerótica de espesor parcial en los polos superior e inferior de la inserción muscular.
3 de 4
Las suturas se atan creando un bucle o pliegue ubicado por encima o por debajo del
vientre muscular.
4 de 4
La punta del bucle se puede asegurar a la parte superior del músculo (opcional).

Lección 4.3: Procedimientos de transposición muscular

Cuando un músculo ocular extra se paraliza, ha perdido la capacidad de contraerse. Las
técnicas habituales de "fortalecimiento", como la resección, el avance o la cirugía de
estiramiento no restauran el potencial del músculo para la rotación ocular normal.

Una nueva posición más favorable y estática del globo puede lograrse después de un
gran procedimiento de recesión-resección, pero el movimiento en el campo de acción
del músculo paralizado no se logra. Para remediar esto, Hummelsheim en 1907 ideó
un procedimiento para transferir parte de la acción de los músculos rectos superior e
inferior al campo de acción del músculo recto lateral en casos de parálisis del sexto
nervio.

Este procedimiento ha sufrido numerosas modificaciones en el siglo pasado, pero la

mayoría conserva el principio básico de la técnica tal como lo introdujo Hummelsheim.

El principio es que la acción de los músculos que normalmente son antagonistas se

transfiere al campo de acción del músculo que se encuentra entre estos antagonistas.
Por ejemplo, los músculos rectos superior e inferior se transfieren a un punto
adyacente al músculo recto lateral en la parálisis del sexto nervio o al recto medial en
caso de parálisis del recto medial. Los rectos horizontales también se desplazan
adyacentes al recto superior en la parálisis del recto superior y al recto inferior cuando
este músculo está paralizado.

La transposición muscular puede estar indicada en cualquier caso en que la parálisis de

un músculo se asocie con una desviación inaceptable en la posición primaria y / o
diplopía molesta. Esto puede ocurrir en parálisis unilateral o bilateral del sexto nervio,
parálisis de doble elevador, parálisis del recto inferior, con un músculo perdido
irreparable y otras causas. Se debe enfatizar que en casos de parálisis de los músculos
extraoculares, especialmente aquellos que han sido de larga data, la restricción
mecánica puede estar presente en el antagonista.
Cuando coexisten parálisis y restricciones mecánicas que limitan la libertad de
movimiento, las restricciones mecánicas deben eliminarse antes de realizar la
transferencia de músculo extraocular. Esta liberación de restricciones mecánicas se
puede realizar con cirugía o mediante quimiodenervación con Botox.

A.) Hummelsheim
En el procedimiento de transposición original de Hummelsheim, las mitades laterales
de los tendones de los músculos del recto superior e inferior se desinsertan y se
vuelven a unir al tendón del recto lateral.

sotropia

Estas son pautas, no absolutos. Cuando realice un receso-resecado monocular, use los
números correspondientes; uno de cada columna. Sin embargo, algunos cirujanos
disminuirán la cantidad de resección en 0.5 al realizar una cirugía de receso-resección
monocular.

La disminución de la cantidad de resección también se considera si el músculo

antagonista en el mismo ojo ya ha sido rebajado. p.ej. Resección LR después de una
gran recesión de RM anterior.

ET RECESS MR OU Single ET
15 PD 3.0 mm or 1MR 6.0mmm RESECT LR OU
20 PD 4.0 mm 15 PD 4.0 mm
25 PD 4.5 mm 20 PD 5.0 mm
30 PD 5.0 mm 25 PD 6.0 mm
35 PD 5.5 mm 30 PD 6.5 mm
40-45 PD 6.0 mm 35 PD 7.0 mm
50-55 PD 6.5 mm 40 PD 8.0 mm
60+ PD 7.0 mm

Exotropia

Estas son pautas, no absolutos. Cuando realice un receso-resecado monocular, use el

número correspondiente; uno de cada columna, sin embargo, algunos autores
disminuirán la cantidad de resección en 0,5 mm al realizar la cirugía de receso-
resección monocular. La disminución de la cantidad de resección también se considera
si el músculo antagonista en el mismo ojo ya ha sido rebajado. p.ej. Resección por RM
tras una gran recesión anterior de LR.

XT
RECESS LR OU Single XT RESECT MR OU
15 PD 4.0 mm 1 LR 7.5
17 PD 4.5 mm 1 LR 8.5
20 PD 5.0 mm 18-20 PD 4.0 mm
25 PD 6.0 mm 25 PD 5.0 mm
30 PD 7.0 mm 30 PD 5.5 mm
35 PD 7.5 mm 35 PD 6.0 mm
40 PD 8.0 mm 40 PD 6.5 mm