Sunteți pe pagina 1din 62

Curs de Neurologie

Prof.Dr. Mihaela Simu

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 1


Neurostiintele
Definitie - studiul stiintific al sistemului nervos
- o ramura a biologiei (traditional)
- o stiinta interdisciplinara (actual)
- include si alte discipline ca :
- psihologia,
- stiinta computerelor,
- matematica,
- filozofia
- medicina.
Obiectivul si scopul neurostiintelor
-a devenit exhaustiv
-include diverse abordari in scopul studiului multiplelor
aspecte ale sistemului nervos
- moleculare - functionale
- de evolutie - computationale
- de dezvoltare - de structura
- medicale
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 2
- tehnicile folosite in neurostiinte

- comprehensive

- studii biofizice si moleculare ale celulelor individuale

- imagistica functionala (functiile perceptuale , motorii


etc.)
- studiul retelelor neurale.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 3


Patologia neurologica
- frecventa
- complexa
- abordare in trepte (sau pasi)
- diagnosticul = rezolvarea unei probleme (necesita cunostiinte)

Abordarea se poate face prin 2 metode :


1.Rezolvarea problemei prin recunoasterea tiparului
(pattern recognition)
obtinerea unui raspuns sau solutie la o problema, prin referire la
situatii anterior intalnite similare sau identice )
2.Rezolvarea problemei prin analiza logica sau rationament
inductiv
- urmarirea unei probleme pana la originea ei in pasi, bazat pe
cunoasterea structurii si functiei subiacente) –atunci cand elemente
sunt recunoscute
- un tip de rezolvare cu mai mare acuratete si confidenta (folositor
in situatii noi, nefamiliare sau neobisnuite)
-o etapa critica comuna ambelor metode –testarea ipotezei
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 4
Solutionarea unei probleme necesita :
- cunoasterea stiintelor neurologice de baza

-Neuroembriologie (localizarea finala a unei structuri date in


creier nu este un dat intamplator )

-Neuroanatomie (localizarea simptomelor si corelarea lor cu o


anumita arie a sistemului nervos)

-Neurohistologie (organizarea celulara a structurilor neurale)

-Neurofiziologie (normala si patologica)-( intelegerea


mecanismelor prin care celulele sistemului nervos
proceseaza informatia si functioneaza (transmisia,
stocarea si procesarea informatiei )

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 5


O solutie la o problema clinica necesita :
-cunoasterea semnelor neurologice si semnificatia lor

-cunoasterea testelor paraclinice (cele corespunzatoare )

-cunoasterea diagnosticului (rezultanta datelor de mai sus)

- cunoasterea terapiei disponibile

Pasi:
1. Exista o problema ? (Pentru sistemul nervous simptomele apartin
modificarilor de sensibilitate si senzoriale, activitate,
miscare, gandire si constienta )
2. Unde este problema ? (Localizarea simptomelor)

3. Care este problema ? (Ce cauzeaza disfunctia neuropsihologica?)

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 6


Pasi:
1. Este o problema ? (Pentru sistemul nervous simptomele apartin
modificarilor de sensibilitate si senzoriale, activitate,
miscare, gandire si constienta )

Simptomele frecvente de manifestare ale bolilor sistemului nervos :


- Pierderea interesului, motivatie, si energie;
- Tulburari de memorie si intelect ;
- Durerea de cap (cefalee);
- Crize cu activitate convulsiva, pierderea sau alterarea constientei,
cu detalii de aura si caracterului episodului;
- Modificari vizuale (intunecare vedere, diplopie, tulburari de acuitate
monoculara sau binoculara).
- Pierderea auzului si tinitus;
- Pierderea echilibrului si vertij;
- Tulburari in vorbire si dificultate in inghitire;
- Neindemanare sau deficit motor al extremitatilor, tremor si miscari
involuntare ;
- durere spinala;
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 7
Abordarea actuala simplificata a unei boli neurologice necesita 4
raspunsuri la 4 intrebari:

1.La ce NIVEL este implicat sistemul nervos?-


-nivelsupratentorial (tentorium= foaia durala care separa emisferele de cerebel
supratentorial se afla emisferele cerebrale si subtentorial se
afla continutul fosei posterioare
-nivelul fosei posterioare (treimea posterioara a bazei craniului care contine
cerebelul, mezencefalul, puntea si bulbul (trunchiul
cerebral).

-nivel spinal

-nivel periferic

-mai mult de un nivel

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 8


Abordarea actuala simplificata a unei boli neurologice necesita 4
raspunsuri la 4 intrebari::

2.Care este cea mai probabila leziune patologica responsabila


pentru simptome dintre urmatoarele ?
-FOCALA in partea DREAPTA a sistemului nervos ;

-FOCALA in partea STANGA a sistemului nervos ;

-FOCALA dar implica LINIA MEDIANA si STRUCTURILE


CONTIGUE de ambele parti ale sistemului nervos ;

-NONFOCALA si localizata DIFUZ.


Topografia leziunii (localizare anatomica):
-FOCALA = circumscrisa strict intr-o singura zona anatomica ;
-DIFUZA = distribuita pe arii mai extinse ale sistemului nervos O leziune difuza poate
implica numai un singur nivel (de exemplu nivlul supratentorial sau spinal)
sau poate fi distribuita la mai multe nivele. O leziune difuza intereseaza arii
bilaterale simetrice in sistemul nervos fara extensie peste linia mijlocie ca o
leziune unica circumscrisa
9
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare
Abordarea actuala simplificata a unei boli neurologice necesita 4
raspunsuri la 4 intrebari:
3.Care este cea mai probabila leziune patologica responsabila
pentru simptome?
-o forma de leziune de “ masa” ( MASS lesion) ;
-o forma de leziune “non masa” (NONMASS lesion);

Morfologia leziunii (aspectul macroscopic si histologic):

-NON MASA =o leziune care altereaza functia celulara in aria leziunii dar nu
interfereaza semnificativ cu performanta celulelor invecinate . In acest tip de
leziune procesul patologic nu se datoreaza marimii, volumului, compresiunii,
distrugerii sau distrugerii structurilor invecinate .

-MASA= o leziune care nu altereaza functia celulara in aria leziunii dar de


asemenea are un volum si marime suficienta sa interfereze cu celulele
invecinate prin compresiune , distructie sau deteriorare..

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 10


Abordarea actuala simplificata a unei boli neurologice necesita 4
raspunsuri la 4 intrebari:

4.Care este cea mai probabila cauza a leziunii gasite ?


-vasculara;

-degenerativa;

-inflamatorie

-imunologica;

-neoplazica;

-toxica-metabolica;

-traumatica;
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 11
In cadrul sistemului nervos vorbim si despre 2 dimensiuni
necesare pentru a localiza si identifica o leziune :

1.Sisteme longitudinale (grupe de structuri organizate longitudinal –denumite


sisteme care subservesc o functie specifica)
- Sistemul lichidului cefalorahidian
- Sistemul senzitiv
- Sistemul motor
- Sistemul de reglare interna
- Sistemul constientei
- Sistemul vascular
- Sistemele neurochimice
2.Sistemele orizontale (nivelele nevraxului)
- Nivelul periferic
- Nivelul spinal
- Nivelul fosei posterioare
- Nivelul supratentorial
(reprezinta o conventie de a clasifica o disfunctie in functie de una dintre cele 4
regiuni definite de structurile osoase care inconjoara mult din sistemul nervos )
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 12
BOLI MUSCULARE - MIOPATII

Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 13


2020
Patologie musculara
Rapel de termeni

-MUŞCHII STRIAŢI = sunt compuşi din fibre musculare

-UNITATEA MOTORIE =toate fibrele musculare inervate de un AXON

-MĂRIMEA UNITĂŢII MOTORII este variabilă:

- UNITĂŢI MOTORII MARI (300-500-1000 fibre)


- sunt formate în special din fibre T1 “ roşii” (pentru contracţiile tonice)

- sunt prezente în muşchii plasaţi proximal cu rol în contracţiile tonice şi de


forţă (centura scapulară, centura pelvină şi musculatura paraspinală).

Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 14


2020
Patologie musculara
Rapel de termeni

- UNITĂŢI MOTORII MICI (5-20 fibre)


- sunt formate în special din fibre T2 “albe “ (pentru contracţiile fazice)

- sunt prezente în special în muşchii plasaţi distal cu rol în mişcările


rapide şi fine (muşchii mâinii şi antebraţului, muşchii cranieni-
oculomotori, bulbari etc.)
-într-o biopsie musculară normală aceste două tipuri de fibre sunt aranjate într-o
dispoziţie pseudo -aleatorie (ca un mozaic tip “tablă de şah”.

- MEDIATOR SINAPSĂ Acetil-cholina (scindată de Colinesterază).

Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 15


2020
Aspect bioptic muscular normal şi patologic (boală Duchenne).
Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 16
2020
MIOPATIE= termen utilizat pentru a desemna o boală musculară care este
consecinţa unei disfuncţii structurale, electrice sau biochimice a fibrelor
musculare voluntare sau a ţesutului interstiţial.

MIOZITĂ=implică mecanism inflamator (miopatii inflamatorii ca


polimiozita).

DISTROFII MUSCULARE =sunt miopatii ereditare, progresive în care apar


modificări structurale severe în muşchi fără afectarea neuronului motor.

MIASTENIA= deficit muscular care apare la efort, (ex. fatigabilitate


nejustificată datorată unei transmisii neuromusculare defectoase.

MIOTONIA=o contracţie persistentă a unui muşchi sau a unui grup de fibre


dintr-un muşchi, după încetarea contracţiei voluntare a acestora sau ca
răspuns la un stimul mecanic de ex. percuţia cu ciocanul de reflexe în plină
masă musculară (reflexul idio muscular ); în miotonie există o contracţie
normală urmată de o decontracţie lentă.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 17
-Muşchii au un repertoriu limitat prin care disfuncţia devine aparentă:
-scăderea masei musculare (atrofia).
- scăderea forţei musculare (deficitul motor).
- durere musculară (uneori).
- pseudo-hipertrofia (înlocuirea fibrelor musculare distruse prin
grăsime şi ţesut conjunctiv cu aspect de muşchi proeminent).
- contracţie musculară anormală (parametrii modificaţi).
-Simptome ale boliilor musculare:
-Deficit motor proximal -activităţi deasupra capului (pieptănat,
scos haine peste cap etc.)
-urcat scări, ieşitul din vană, alergat etc.
-Faţă -facies miopatic (inexpresiv,” adormit”).
-Bulbari -vorbit, înghiţit (fonaţie, deglutiţie)
-Torace -dispnee, capacitate vitală
-Miocard -test efort pozitiv, ECG

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 18


• Bolile musculare (miopatiile) – etiologii diverse
Ereditare
Dobindite

• GENETICE
– Distrofiile musculare
• Defect primar al fibrelor musculare care duce la
distructia lor progresiva (Steinert, Duchenne, Becker)
– Miopatiile congenitale
• Boli mitocondriale, glicogenoze, lipidoze
– Canalopatii
• Mutatii ale genelor care codeaza proteine al canalelor
ionice ale sarcolemei (boala congenitala Thomsen,
paralizia periodica)

Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 19


Neurologie
2020 curs 2017 - 2018
• Bolile musculare (miopatiile) – etiologii diverse
Ereditare
Dobindite
• DOBANDITE
– Miopatii toxice si iatrogene
• Alcool, toluen, amiodarona, statine, corticosteroizi, omeprazol,
zidovudine
– Miopatii inflamatorii
• Dezvoltare/ maturare anormala:
– Polimozite, dermatomiozita, sarcoidoza, paraneoplazica,
miopatie cu incluziuni
– Miopatii infectioase
• Autoimune, infectioase: HIV, HTLV- 1, EBV, v citomegalic ,
trichinela spiralis
– Miopatii endocrine
• Boli ale tiroidei, paratiroidei, gld. suprarenale
Neurologie curs 2019 -
Neurologie
2020 curs 2017 - 2018 Curs 1 - Bolile Musculare 20
PATOLOGIE MUSCULARĂ

• Boli ale muşchiului şi ale transmisiei


sinaptice neuromusculare
1. DISTROFIILE MUSCULARE (EREDITARE)
• FORMA GENERALIZATĂ DUCHENNE
• FORMA BECKER
• FORMA FACIO-SCAPULO-HUMERALĂ
• FORMA CENTURILOR
• FORMA EMERY-DREIFUSS
• FORMA OCULO-FARINGIANĂ

Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 21


2020
2. MIOTONIA (boala de sinapsa cu determinism genetic):
• MIOTONIA DISTROFICĂ (BOALA STEINERT) (AD)
• MIOTONIA CONGENITALĂ (THOMSEN) (AD)
3. BOLILE JONCTIUNII NEUROMUSCULARE
• MYASTHENIA GRAVIS
• LAMBERT-EATON SYNDROME
4. BOLI MUSCULARE INFLAMATORII:
• POLIMIOZITE.
• DERMATOMIOZITE ( POLIMIOZITE ASOCIATE CU
MODIFICĂRI CUTANATE).
• POLIMIOZITE ASOCIATE CU BOLI DE COLAGEN
• POLIMIOZITE PARANEOPLAZICE (ÎNSOŢESC BOLI
MALIGNE)
• MIOZITE CU INCLUZIUNI CELULARE
AD=AUTOSOMAL DOMINANT AR=AUTOSOMAL RECESIV

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 22


5. BOLI MUSCULARE METABOLICE
• GLICOGENOZE
• DEFECT DE METABOLIZARE ACIZI GRASI
• MIOPATII MITOCONDRIALE
6. CANALOPATII (boala de sinapsa cu determinism
genetic) :
• PARALIZIA PERIODICĂ HIPOKALIEMICĂ
FAMILIALĂ (AD)
• PARALIZIA PERIODICĂ HIPERKALIEMICĂ (AD)
• PARAMIOTONIA CONGENITALA (AD)

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 23


DISTROFIILE MUSCULARE.
-reprezintă un grup de boli degenerative ale muşchiului striat cu transmisie în
general genetică şi care afectează selectiv muşchii proximali.
1. TRĂSĂTURI CLINICE:
-deficit muscular progresiv mai mult proximal decât distal.
-amiotrofie (progresivă şi selectivă ca topografie musculară, în final
generalizată în funcţie de forma clinică şi severitate).
-pseudohipertrofie (selectivă).
- deformări ale scheletului, contracturi articulare în stadii avansate
(consecutive suferinţei musculare).
2. GENETICĂ:
-o boală cu transimisie genetică legată de mutaţii a unei gene pe braţul scurt a
cromozomului X pe Xp21. Locusul genetic a fost identificat ca fiind cel care
codifică DYSTROPHINA (o proteină membranară), o proteină importantă în
menţinerea integrităţii membranei celulei musculare. Există o deleţie a genei
distrofinei la nivelul regiunii Xp21. Severitatea formei clinice este dată de
deficienţa completă sau parţială a dystrophinei. Femeile sunt purtătoare dar
există şi mutaţii spontane.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 24
3.BIOCHIMIE SANGUINĂ..
-cel mai util test este determinarea serică a CREATIN KINASEI (CK) .
- această enzimă musculară creşte în sânge când există distrucţie musculară
sau un defect al membranei plasmatice.
-creşterea nivelului seric al CK (de ordinul sutelor sau chiar miilor de
unităţi/ml când valorile normale sunt până la 180).
4.EMG. (Studii electrofiziologice).
-fără activitate electrică spontană în repaus
-potenţiale de acţiune compuse ale unităţilor motorii sunt de amplitudine mică
(polifzice, durată scurtă,)în contracţia intermediară .
- tiparul de interferenţă în contracţia maximă este “rar”.
5. BIOPSIA MUSCULARĂ.
-”standardul de aur” pentru diagnosticul unei boli musculare (obligatoriu).
-opţiuni: -biopsie prin incizie sub anestezie locală.
- puncţie biopsie.
-alegerea muşchiului-muşchi moderat afectat.
(biceps, triceps, deltoid, cvadriceps, vastus lateralis cel mai frecvent biopsiaţi).
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 25
ASPECTUL MUŞCHIULUI AFECTAT:

MACROSCOPIC:
-muşchiul are o culoare pală gălbuie.

MICROSCOPIC:
-fibrele atrofiate sunt distribuite la întâmplare (în atrofiile neurogene fibrele
afectate sunt grupate).
- fibrele hipertrofiate care în final dispar pe măsura progresiunii bolii.
- nucleii sunt plasaţi axial (plasare centrală, nu periferică cum este normal).
-degenerare hialină.
- hiperplazia ţesutului conjunctiv şi grăsime în exces (pseudohipertrofie).

-coloraţii histochimice.
-imunohistochimie (anticorpi anti- dystrophină sau anti proteine
sarcoglicanice).
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 26
Aspect bioptic muscular normal şi patologic (boală Duchenne).
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 27
DISTROFIA MUSCULARĂ TIP DUCHENNE. (DMD)

-cea mai frecventă şi cea mai severă dintre distrofii (forma


pseudohipertrofică).

-legată de cromozomul X şi asociată cu mutaţii ale genei dystrophinei


(locusul Xp21 şi un deficit în expresia distrofinei la nivel sarcolemic).
-boala este legată de cromozomul X cu trăsături recesive.

-bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile care sunt purtătoare (50% dintre
fii vor face boala şi 50% dintre fiice vor fi purtătoare cu o şansă de 25%
de a o transmite la fii săi).
-65% dintre pacienţi sunt aparent fără istoric familial de boală.

-Incidenţă: 1:3500 naşteri masculine vii.


-Prevalenţă: 6:100,000 din totalul populaţiei masculine.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 28


Aspect microscopic al unei biopsii musculare în boala Duchenne.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 29
CLINICĂ:
-debut precoce (primii 2-3 ani de viaţă).
-întârzierea ortostatismului şi a mersului, a urcatului scărilor, cu amânarea
atingerii pragurilor de performanţă motorie (scoruri motorii).
-inabilitatea de a fugi normal şi de a sări de pe un picior pe altul, dificultate
de a se ridica din sedestatism, de a se apleca sau a se întinde.
- atrofie musculară la nivelul centurii pelvine:
- lordoză lombară.
-mers legănat “de raţă”(datorită atrofiei m. fesieri cu bascularea
bazinului cu ajutorul mâinilor).
-dificultate în ridicarea din decubit (manevra Gowers care constă
într-o secvenţă de manevre ajutătoare pentru ridicarea în
ortostatism astfel încât copilul pare să se caţere pe el insuşi
susţinându-se cu mâinile pe genunchi, coapse, şolduri şi pornind
din poziţia “în patru labe”) (semnul hamalului).
- căderi frecvente.
-alţi muşchi atrofiaţi: muşchii coapselor, deltoizii, muşchii paraspinali cu
cifoscolioză, muşchii dinţaţi.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 30
-aspectul clinic al membre-
lor inferioare la un pacient
de 8 ani cu boală Duchenne
cu pseudo-hipertrofia m.
gambelor şi scurtarea ten-
doanelor achiliene.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 31


Boală Duchenne:
- atrofia coapselor.
- atrofia centurilor.
- pseudohipertrofia gambelor.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 32


-pseudohipertrofie la nivelul gambelor şi uneori în muşchii fesieri (gluteali).
-există o progresiune a amiotrofiilor cu impotenţă funcţională împreună cu
deformări scheletice, posturi patologice, iar în adolescenţă pacientul este
dependent de cărucior cu probleme respiratorii.
-condiţii asociate:-afectare intelectuală uşoară.
-cardiomiopatie (ECG, ECHO DOPPLER).
-vezică atonă.
-dilataţie gastrică.
-EMG- traseu miogen.
-Biopsie musculară-pozitivă şi caracteristică.
-Enzime serice (CK) -nivel crescut.
-Speranţa de viaţă -20 de ani.
-Cauze de deces: infecţii intercurente la un pacient la pat cu insuficienţă
respiratorie.
-Tratament: simptomatic şi de susţinere.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 33


2.DISTROFIA MUSCULARĂ DE TIP BECKER (BECKER-KIENER)
(BMD).

-seamănă cu forma Duchenne dar :


-este mai rară.
- este mai lent progresivă.
-este recesivă legată de cromozomul X cu afectarea aceleiaşi gene
pentru distrofină dar într-o mai mică măsură.
-incidenţă:1:18,000 de naşteri masculine vii.
-prevalenţă : 2/100,000 din totalul populaţiei masculine.
-vârstă de debut: 15-18 ani.
-semnele clinice sunt mai atenuate decât în forma Duchenne.
-speranţa de viaţă este până în decada a cincea.
-coafectare cardiacă rară.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 34


3. DISTROFIA MUSCULARĂ FORMA CENTURILOR (WALTON)(LGD)
-autosomal recesivă (heterogenă).
-rară.
-incidenţă :1:100.000.
-există afectarea a 4 gene în această formă de distrofie musculară (cele 4 gene
sunt responsabile de producerea a proteine diferite).
-vârstă de debut: între decada 2 şi 3.
-debut lent.
-clinic sunt cuprinşi muşchii centurii scapulo-humerale (scapule “alate”care
se desprind de torace şi atrofie de deltoid) urmate de interesarea muşchilor
proximali ai centurii pelvine (lordoză, mers legănat).
-fără afectare intelectuală.
-coafectare cardiaă rară.
-nu este afectată faţa şi nici mâinile.
-CK moderat crescute, EMG miogen, biopsie pozitivă.
- evoluţie aproximativ 20 de ani.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 35


Aspect CT normal şi în distrofia musculară de tip centuri ai muşchilor
coapsei.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 36
4.DISTROFIA FACIO-SCAPULO-HUMERALĂ (FSHD).
-autozomal dominantă dar şi autozomal recesivă legată de cromozomul X
- gena responsiblă şi proteina aferentă încă necunoscută ( locusul pe
cromozomul 4).
-benignă.
-debut: tardiv în copilărie sau adolescenţă (10-20 de ani).
-amiotrofia feţei -masca miopatică (un facies inexpresiv, dispariţia
pliurilor faciale, ocluzie oculară incompletă ( semnul care alarmează
pacientul), pseudohipertrofia buzelor, hipotonia aripilor nazale, frunte
netedă fără riduri, un “râs transversal”.
-deficit motor în centura scapulară cu scapule alate .
-picior balant cu deficit în centura pelvină (poate urma la 50% dintre
pacienţi).
-deficitul motor poate fii asimetric.
-CK seric crescut, EMG miogen, biopsie musculară pozitivă.
-coafectarea cardiacă este rară .
-speranţa de viaţă este moderat scurtată.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 37
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 38
Aspect CT normal şi în distrofia musculară de tip centuri ai muşchilor
coapsei.
Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 39
2020
5. DISTROFIA MUSCULARĂ OCULO-FARINGIANĂ.(OPMD)

-transmisie autozomal dominantă cu penetranţă completă.


-debut în decada 5 şi 6 de viaţă.
- evoluţie lent progresivă.
-clinic:
-ptoză palpebrală şi afectarea muşchilor oculomotori extrinseci (care
este compensată prin suprasolicitarea muşchiului frontal şi extensia
gâtului pentru a fi capabil să poată privi).
-disfagia (iniţial pentru solide apoi şi pentru lichide) care duc la
malnutriţie uneori necesitând gastrotomie.

-poate fi confundată cu miastenia.

-CK normal sau moderat crescut.


-EMG şi biopsia musculară de tip miogen.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 40


MIOTONIILE.
Boli musculare determinate genetic în care trăsătura comună constă în
prezenţa fenomenului miotonoc ( contracţie normală urmată de o
decontracţie lungă şi lentă).
EMG comparat fonic cu “ zgomotul de bombardier” iar grafic cu
descărcarea miotonică (la stimulare repetitivă).
-sunt incriminate un exces de A-ch sau un deficit de acetil-colinesterază.

- MIOTONIA CONGENITALĂ (Thomsen).


-autozomal dominantă.
-predominanţă masculină cu un raport de 3/1.
-debut în adolescenţă sau remarcare la înrolarea militară .
-fenomenul miotonic este prezent în majoritatea muşchilor dar mai ales
în muşchii mâinii şi anume eminenţa tenară.
-fenomenul miotonic este provocat de contracţia musculară voluntară şi
este mai sever după repaus sau expunere la frig (fenomenul miotonic
dispare cu exerciţiu iar contracţia se îmbunătăţeşte).
-fenomenul miotonic este perceput ca o “înţepenire”.
-în miotonii există o hipertrofie musculară adevărată cu aspect global
atletic (HERCULEAN) dar fără forţă corespunzătoare.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 41
MIOTONIA DISTROFICĂ (STEINERT)(MD)
prevalenţă :5:1000,000.
-boală cu transmisie autozomal dominantă cauzată de o secvenţă
repetitivă trinucleotidică (CTG) a unei gene din cromozomul 19 (indivizii
normali au între 5 şi 37 repetări a acestei secvenţe în timp ce la pacienţii
cu MD secvenţa este peste 50.
-există o oarecare relaţie între lungimea repetării şi severitatea bolii.
-debut între 20-40 de ani.
-bărbaţii sunt mai afectaţi decât femeile dar acestea fac forme mai severe.
-prevalenţă 5:100,000.
-Clinic- reuneşte trei sindroame majore :
-1. Sindromul miotonic.
-2. Sindromul miopatic.
-3. Sindromul endocrino-vegetativ (afectare multisistem).
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 42
1. Sindromul miotonic .
-fenomenul miotonic este simptomul de debut al bolii.
-NU toţi muşchii au fenomen miotonic (eminenţa tenară, la prehensiune, în
limbă, în muşchiul maseter şi se evidenţiază prin reflexul idiomuscular)

2. Sindromul miopatic.
-pierdere de masă musculară (atrofie, distrofie) la nivelul muşchilor care
nu prezintă fenomen miotonic.
-amiotrofiile sunt progresive.
-amiotrofiile interesează faţa (facies miopatic, m. maseter, m. temporal m.
frontal, aspect adormit), gâtul (m. sternocleidomastoidian, m. trapez) muşchii
lojei anterioare gambiere şi ai antebraţului.

3. Sindromul de coafectare multisistemică (inclusiv endocrino-vegetativ).


-diabet -hipotiroidism
-hipogonadism -ginecomastie
-tulburări de conducere miocardică - tulburări cognitive până la demenţă
-calviţie precoce -cataractă
-acrocianoză
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 43
Miotonie distorfică Steinert.
- facies miopatic.
- calviţie frontală.
- postură în gât de lebădă cervicală.
- atrofie sterno mastoideană.
- sindrom amiotrofic distal (antebraţ).

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 44


-examinare computer tomografică (CT)-atrofie cerebrală.

-examinare prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) -leziuni în


substaţa albă.

-examinare EMG-descărcare miotonică tipică la stimularea repetitivă.

-CK serică -de obicei normală.


-probleme care le ridică un pacient cu boală Steinert: anestezia generală
trebuie făcută în anumite condiţii cu anestezistul avertizat.
-speranţa de viaţă: -moderat scurtată (prin coafectare cardiacă)

-Tratament:-simptomatic pentru coafectarea sistemică.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 45


3.PATOLOGIA SINAPSEI NEUROMUSCULARE
-joncţiunea neuromusculară este un tip de sinapsă organizată
structural cu o mare complexitate (terminaţia nervoasă versantul presinaptic ,
fanta sinaptică , placa motorie –versantul muscular postsinaptic) esenţială
pentru procesul contracţiei musculare
-sinapsa neuromusculară este ţinta neurotoxinelor , a
autoanticorpilor şi a patologiei genetice
-există o heterogenitate a ţintelor din structura sinapsei la fel ca şi a
mecanismelor imune implicate
-terminaţia nervoasă presinaptică
-deţine Ach stocată în vezicule (Ca2+ e necesar pt.
eliberare fiind implicate canalele voltaj dependente de Ca2+)
-fanta sinaptică
-ACh se eliberează la stimulare ((Ach-esteraza scindează ACh
în Cholină şi Acetyl pentru recaptare presinaptică)
-postsinaptic (muscular )
-există receptori pentru Ach şi canale de Na musculare
-potenţialul de placă motorie duc la contracţie musculară
dacă depăşeşte pragul de activare al canalelor de Na

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 46


MIASTENIA GRAVIS.

- Boală autoimună dobândită a transmisiei neuromusculare .


-Prevalenţă: 5/100,000 din populaţia generală.
- Raportul pe sexe F/M este 2.
- Vârsta de debut -oricare dar cu două vârfuri între 20-30 ani şi 50-60
ani.

-Etiologie:
- nu se cunoşte exact ce generează apariţia de anticorpi împotriva
receptorilor postsinaptici de A-Ch din placa motorie dar există o asociaţie
certă cu alte boli autoimune, în mod special cu boala tiroidiană şi cu
modificări patologice ale glandei timice (hiperplazie timică sau timom).

-Patogenie:
-există în serul bolnavilor de miastenie anticorpi circulanţi de tip IgG
împotriva receptorilor postsinaptici de A-Ch la nivelul plăcii motorii, ceea
ce duce la deficit motor tranzitor (care se amelioreată cu repausul şi se
agravează prin efort (repetarea aceluiaşi act motor).

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 47


3.PATOLOGIA SINAPSEI NEUROMUSCULARE
3.1 MIASTENIA GRAVIS.
PATOGENIE
• Anticorpii circulanți:
• Autoanticorpi de tipul IgG- împotriva receptorului Ach
(85%)
– modificarea funcției receptorilor Ach
– accelerarea vitezei de degradare a acestor receptori
– Leziuni la nivelul sarcolemei care sunt induse de complement
– Sunt pozitivi la 80-90% dintre pacienții cu miastenie
generalizată
• Anti MuSK (specifici kinazei musculare)- (5% ) o proteină
transmembranară asociată receptorilor Ach
• roluri multiple
– organizează și menține integritatea sinapselor neuromusculare
(cum ar fi strângerea receptorilor pe partea postsynaptică)
• inactivarea MuSK duce la scăderea numărului receptori Ach
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 48
3.PATOLOGIA SINAPSEI NEUROMUSCULARE
3.1 MIASTENIA GRAVIS – PATOGENIE
Rolul timusului și al limfocitelor T:
•atat limfocitele B cat și T sunt implicate (chiar dacă anticorpii sunt
produși de limfocitele B)
•în sângele periferic sunt prezente ambele tipuri de limfocite sensibilizate
la structura receptorilor Ach
• Celulele T helper (CD4 +) se activează atunci când sunt stimulate prin
fragmente de receptori degradate enzimatic, declanșand prezentarea
antigenului si proliferarea celulelor B (mediată de citokine)
•2 presupuse mecanisme patogene :
– existența celulelor mioide în timus (celule asemănătoare fenotipic miocitelor) care
exprimă receptori Ach și pot declanșa răspunsul imun anormal )
– o infecție virală cu antigene care imită structura receptorului Ach (mimetism
structural) va induce o reacție imună încrucișată
• 75% dintre pacienți au patologie timica (hiperplazie sau tumora)
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 49
-Debut- subacut.
-Clinică:
-deficit motor variabil şi tranzitor cu orar diurn (înrăutăţire spre după
amiază şi seara, ameliorare după repaus şi dimineaţa)
-deficit motor înrăutăţit de emoţii, sarcină, infecţii intercurente, act
chirurgical, hipertiroidism, căldură excesivă, anumite medicamente cu
impact pe sinapsa motorie acetil colinergică.
- grupe musculare interesate în miastenie:
-în general muşchii cu unităţi motorii mici, uneori exclusiv, alteori iniţial,
cu generalizare secundară şi la muşchi cu unităţi motorii mai mari.
-m. extrinseci oculomotri, m. faringelui (deglutiţie), m. laringelui (fonaţie),
m. respiratori, afectare generalizată.
-acuze subiective uzuale (reflectă modul în care pacientul îşi percepe
boala):
-oboseală excesivă -diplopie
-ptoză palpebrală -mestecat
-înghiţit -vorbit
-respirat

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 50


- musculatura extrinsecă oculomotorie -diplopie, ptoză palpebrală (nu
neapărat simetrică).
-muşchii mimicii faciale-aspect adormi, lipsit de expresie.
-muşchii bulbari-(m. maseter, m. faringo-laringeal, m. lingual, m. velo-
palatini) duc la dizartrie, disfonie până la afonie, tulburări de masticaţie
şi de deglutiţie.
-deficit motor în flexorii gâtului.
-deficit motor al membrelor şi muşchilor trunchiului -în formele clinice
severe generalizate.
-Forme clinice:
-după topografie -oculară
-bulbară
-generalizată

-după gravitate -uşoară


-medie
-severă

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 51


-Evaluarea pentru documentare a miasteniei gravis:
1.Sânge:
-hemoleucogramă completă, VSH, CK, TSH, T4.
- Atc anti receptori A-Ch (n<0,5 nmol/l).
-Atc anti muşchi striat.
-Atc anti canal Ca voltaj dependenţi (pentru sindromul miastenic
Lambert-Eaton).
2.Imagistică:
-Rx-grafie torace, CT torace (pentru mediastinul anterior-timom)
3.Electrodiagnostic:
-înainte şi după efort (EMG).
-stimulare repetitivă (proximal) -decrement miastenic.
-EMG pe fibră unică ( fenomenul de “jitter”).
4.Teste farmacologice. -Testul cu Edrophonium ( Tensilon )
-Tensilon 10 mg. iv. plus Atropină (pt. protecţie efecte sistemice în special
pe cord ale acestui anticolinesterazic cu acţiune scurtă -sub un minut)
iniţial 2-4 mg. apoi şi restul până la 10 mg.
-Miostin 1-2 ml s.c. plus Atropină - anticolinesterazic cu acţiune după 10
minute, timp de 10-20 minute)(test care substituie testul cu Tensilon).
4.Teste funcţionale : spirometrie (capacitate vitală) şi oximetrie.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 52
-Evoluţia naturală a miasteniei gravis:
- 20% dintre pacienţi rămân cu formă pur oculară.
- 80% dintre pacienţi vor face forma generalizată de miastenie gravis în
următoarele 12 luni de la debut.
-Tratament:-Obiective -să inducă remisia.
-să vindece.
Modalităţi de tratament-corectarea blocului neuro muscular prin medicaţie.
anticholinesterazică.
-imunomodulare şi imunosupresie.

1.Anticolinesterazice.
-Prostigmina (Miostin)-acţiune rapidă, durată scurtă (1-2h) Miostin tb 15 mg
sau fiole de 1mg în 5ml (doza este de 3-4 tb /zi în 3-4-doze (iv în urgenţe)

-Piridostigmina (Mestinon)-tb. de 60 mg cu efect mai lung (6-8h)


de 3-4 ori /zi 30-60 mg.

-efecte secundare: efecte colinergice- colici intestinale, hipersalivaţie


(sialoree), transpiraţie, tahicardie, mioză, hipersecreţie bronşică.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 53


- Criza colinergică (în supradozaj sau infecţii):tratament
- Atropină
- oprirea medicaţiei anticolinesterazice,
- asistare ventilatorie respiratorie
- hrănire pe sondă nazo-gastrică până la metabolizare completă apoi
reintroducere treptată a anticolinesterazicelor.

-Criza miastenică
- reprezintă o înrăutăţire bruscă a simptomelor miastenice la un
pacient stabil (se poate asocia cu o criză colinergică când încearcă să
se amelioreze prin supradozare şi nu tratarea cauzei care
decompensează (infecţie, stres, chirurgie, sarcină)

-trebuie diferenţiate prin testul cu Edrofoniu sau Miostin.


.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 54


2. Corticoterapie-regim alternativ cu creştere progresivă a dozei
-Prednisolone până la 60-80 mg/zi -ACTH
- Corticoterapia poate agrava tranzitor simptomele miastenice la iniţiere
mai ales când se începe cu doze mari.
-unele cazuri se pot vindeca prin corticoterapie după câteva luni de terapie
- este obligatorie pentru pregătirea preoperatoire pentru timectomie.

3.Imunosupresie. -Azathioprine 50 mg/zi. (1-1,5 mg/kgcorp)

4. Plasmafereză.
-50 ml/kg corp din plasma pacientului este schimbată cu 50%
proteine plasmatice şi 50% soluţie de dextroză.
-în criza mastenică (4-5 şedinţe la 2-3 zile sau periodic în formele cronice)
5. Imunoglobuline i.v
- 0,4 g/kg corp/ zi iv 5 zile
6. Timectomia.- indicaţii
-în special la femei -pacienţii sub 45 ani
-în primul an de boală -când există timom sau hiperplazie timică
-induce remisiune sau chiar vindecare la 70% din cazuri.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 55


-Prognostic - fără tratament deces .
-cu tratament mortalitate 5% .

SINDROMUL MIASTENIC LAMBERT -EATON.

-boală autoimună a sinapsei neuro-musculare.


-este dată de prezenţa de anticorpi anti-canale de calciu presinaptice.
-eliberarea de A-Ch presinaptic este dependentă de influxul de Ca
intracelular
-incidenţa: sub 1 caz la 1.000.000 /populaţie.
-apare la pacienţi mai în vârstă.
- este fenomen paraneoplazic (ex. cancerul pulmonar cu celule mici).
- insuficienţa respiratoire este rară.
- diagnosticul cuprinde EMG (stimulare repetitivă) şi determinare Atc anti-
canale de Ca.
-tratament-anticolinesterazice şi 3,4 diaminopiridină (un medicament care
creşte eliberarea de A-Ch).
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 56
POLIMIOZITELE.

-reprezintă afecţiuni autoimune inflamatorii nesupurative ale


muşchilor.
-debut la orice vârstă.
-distribuţie egală a afectării pe sexe.
-incidenţă:0,5/100,000 populaţie/ an.

-Etiologie-primare.
-secundară (în colagenoze, asociată cu leziuni cutanate la 30%
25% paraneoplazice, în tuberculoza cronică).
-Histologie:
-necroza fibrelor musculare.
-degenerare hialină şi grasă a fibrelor musculare.
-infiltrare limfocitară şi plasmocitară .
-asociere cu leziuni cutanate sau neuropatie periferică.

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 57


-există trei forme de debut şi evoluţie -acută
-subacută
-cronică
1. Miozita acută.
-debut acut cu :fatigabilitate, stare generală alterată, febră, dureri
musculare (mialgii).
-muşchii sunt dureroşi şi cu consistenţă crescută la palpare.
-sunt interesaţi muşchii proximali, uneori muşchii gâtului, m. bulbari,
m. respiratori, m. cardiac (cazuri severe).
-coafectarea cutanată include edem facial, rush, eritem, coafectare
gingivală şi conjunctivală.
-coafectare viscerală (ggl. limfatici, splină, artrită).
-paraclinic: VSH crescut, Ig crescute, CK crescute).
-EMG -traseu miogen.
-Biopsie musculară pozitivă.

2. Miozita subacută.
-tabloul infecţios nu este evident (diminuat).
-debut insidios.
-mialgii (dureri musculare) spontan şi la palpare.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 58
-polineuropatia de însoţire: -reflexe osteo tendinoase (ROT) absente
-dureri la nivelul moleţilor

-Histologie:
-atrofie neurogenă (fibrele musculare din teritoriul unităţilor motorii).
-atrofii difuze.
-infiltrate inflamatorii.

3. Miozita cronică.
-vârsta de debut în jurul vârstei de 40 de ani.
-interesează mai ales muşchii centurilor.
-durerea musculară nu este obligatorie (dg. diferenţial cu miopatiile)
-atrofia musculaturii centurilor cu toate consecinţele funcţionale.
-CK+/- ; VSH+/-, Biopsie+
Tratament:
-antiinflamatoare nesteroidiene -corticoterapie (prednisolon 60 mg/zi)
-imunosupresor (Azatioprină) -vitamine
-analgezice -fizioterapie
- formele cronice pot fi remise (mortalitate 10%, dizabilitate la 20% din
supravieţuitori.
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 59
HIPERTERMIA MALIGNĂ (MH)
-Definiţie: reacţie hipercatabolică la anumiţi factori declanşatori:
- droguri: halothan şi alte anestezice
-exerciţiu fizic, traumă, stress emoţional în context de anestezie
generală
-50% dintre pacienţi cu MH pot să fi avut o anestezie antecedentă
fără incidente

-este o patologie moştenită autozomal dominant


-Cauza -mutaţii ale genei ryanodinei pe braţul lung al cromozomului 19
( linkajul nu este invariabil)
-disfuncţia canalelor ionice poate fi implicată

-Incidenţă :
-1:15,0000 anestezii la copii
-1:50,000-200,000 anestezii la adulţi
-bărbaţii mai afectaţi decât femeile
-vârful de vârstă între 3 şi 30 de ani

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 60


-Semne clinice:
-debut cu rigiditate musculară (contractură) la scurt timp după
administrarea agentului declanşator
-rigiditatea muşchilor maseteri e atât de intensă că mandibula nu poate
fii coborâtă muscles
-intubarea dificilă
-aritmii cardiace
-instabilitatea tensiunii arteriale sistolice
-hiperventilaţie
-febră ingravescentă (42-43 grade Celsius)
-cianoză tegumentară de tip marmorat
-Semne paraclinice:
-o creştere -a pCO2 (cel mai precoce semn în MH)
-calciului, magneziului
-glucozei, ureei, CK
-myoglobinurie (consecutivă distrucţiei membranei musculare
scheletice)
-modificările au maximul la 1-4 zile de la debutul reacţiei

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs 1 - Bolile Musculare 61


-Complicaţii tardive:
-insuficienţă renală
-tulburări de coagulare
-edem pulmonar

-Biopsie musculară:
-normală la microscopia uzuală
-este posibilă o asociere cu boala “central core”

-Tratament:
-Dantrolene relaxant muscular cu acţiune directă (se poate folosi şi
pentru prevenţia reacţiilor acute de MH)
-scăderea temperaturii corporale medicamentos şi fizic
-corecţia gazelor sanguine
-tratamentul corespunzător al insuficienţelor de organ asociate

Neurologie curs 2019 - Curs 1 - Bolile Musculare 62


2020