Sunteți pe pagina 1din 50

Patologia nervilor periferici şi a rădăcinilor

spinale.
-mononeuropatii.
-polineuropatii.
-mononevrita multiplex.
-plexopatii (afecţiuni plexuri).
-radiculopatii
-hernia de disc lombară
-poliradiculonevrita (sindromul
Guillain-Barre).

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 1


2019_2020
FIBRELE NERVOASE IMPLICATE ÎN NEUROPATII:

-Fibrele nervoase se pot clasifica:


- după modalitatea de transmisie
- motorii
- senzitive
- vegetative
- după mărime
- fibrele motorii (22 μ)
-sunt în totalitate de diametru mare şi mielinizate

- fibrele senzitive
- de diametru mare mediază vibraţiile, propriocepţia
şi simţul tactil ( 22 μ )
- de diametru mic mediază durerea şi temperatura ( 5-13 μ )

- fibrele vegetative
- sunt în totalitate de diametru mic în majoritate
nemielinizate ( 1 μ )
-

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 2


2019_2020
FIBRELE IMPLICATE ÎN NEUROPATII:

Clinica neuropatiilor:
- există un mod limitat de reacţie a nervilor la afectare indiferent de cauză
- multe boli nervoase periferice au simptome similare în pofida unor etiologii variate

-există două tipuri de semne şi simptome de disfuncţie nervoasă:


- simptome negative (lipsă de funcţie)
- simptome pozitive (funcţie anormală sau suprafuncţie)

Ex:
- comprimarea unui membru duce la “amorţeală”(simptom negativ)
- urmeaza parestezii intense de tip “înţepături şi furnicături” (simptom
pozitiv) pe măsură ce se restabileşte circulaţia

recunoaşterea tipului de simptome orientează spre tipul de de fibre implicate

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 3


2019_2020
Simptome şi semne negative şi pozitive în neuropatii periferice
Negative Pozitive

Motor -Deficit motor - Fasciculaţii


22 μ -Fatigabilitate -Crampe
-Hipo sauareflexie -Miokimie
-Hipotonie -Picioare neliniştite
-Deformări ortopedice -”Constricţie”
(picior scobit, degete în ciocan)
Senzitiv
-Fibre groase -Scădere simţ vibrator -”Furnicături”
22 μ -Scădere simţ mioartrokinetic -”Înţepături de ace ”
-Hipo sau areflexie
-Ataxie
-Hipotonie
-Fibre subţiri -Scădere simţ algic -”Arsuri”
5-13 μ -Scădere simţ termic -”Înţepături de cuţit”

Vegetativ -Hipotensiune -Hipertensiune


1μ -Aritmii -Aritmii
-Scădere sudoraţie -Hipersudoraţie
-Impotenţă
-Retenţie urinară
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 4
2019_2020
Mononeuropatii
-suferinţa unui nerv periferic izolat.
-simptomele reflectă tipul de nerv implicat şi topografia sa specifică:
-NERV MOTOR -paralizia imediată a muşchiului/lor inervaţi de acesta.
-atrofierea şi paralizia completă în săptămâni a muşchilor pe care
îi inervează exclusiv şi paralizia parţială (adesea nedetectabilă) a
muşchilor pe care îi inervează împreună cu alţi nervi.
-hipotonie, pierderea ROT
- NERV SENZITIV -pierderea percepţiei dureroase, tactile şi termice (mai puţin
constant se pierde propriocepţia) pe un teritoriu cutanat mai
restrâns decât teritoriul cutanat de deservire propriu-zis al
nervului interesat (datorită suprapunerii dintre teritoriile
senzitive ale unor nervi senzitivi adiacenţi).
- NERV AUTONOM (VEGETATIV)-modificări de troficitate cutanată (lucioasă,
eritematoasă, uscată sau excesiv de umedă
(anhidroză/hiperhidroză) edem, unghii, păr).
-cauzalgie (o senzaţie neplăcută de durere arsură cauzată de
stimuli non algogeni la nivelul unui nerv parţial lezat care
are şi componentă vegetativă)
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 5
2019_2020
-Etiologia leziunilor nervilor periferici izolaţi:

-Traumatisme: leziuni penetrante, fracturi ,instrumentare (ace etc.)


-Compresiune acută: în comă, anestezie generală, somn profund, garou, ghips,
hematom; simptomele apar mai mult sau mai puţin abrupt.
-Compresiune cronică: (neuropatii de compresiune)
-compresiunea cronică a nervului în zone anatomic înguste cu
potenţial de a presa nervul (tunelul carpian, rotundul
pronator, tunelul cubital, tunelul tarsian);
simptomele evoluează lent şi progresiv.
-Ischemia acută: vasculite colagenozice, diabet, etc.;
- simptomele apar mai mult sau mai puţin brusc,cu posibilă
progresiune ulterioară.

Prognosticul de recuperare:

-prost în ischemia acută şi în secţiunea nervului cu cât este mai proximală (pentru
că refacerea axonală e dificilă iar remielinizarea axonului se face cu o rată de
1mm/zi).
-mai bun în compresiunile acute (săptămâni -pentru că axonul este intact şi numai
învelişul de mielină este lezat.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 6


2019_2020
Există 4 tipuri de lezare a unui nerv periferic: • lezarea învelişului de mielină
• lezarea axonului
• lezarea pericarionului (celulă)
• lezarea vasa nervorum

• 1. Demielinizare segmentară.
• Lezarea învelişului de mielină, nu există
atrofie musculară pentru că ne este
denervat (axonul este cruţat);
prognosticul recuperator este bun.
• 2. Degenerare Walleriana.
• secţiunea completă a nervului;
• atât mielina şi axonul interesaţi;
• există degenerare distal de secţiune cu
bloc de conducereîntr-o săptămână.
• Axonul poate să se refacă în arhitectura
oferită de membrana bazală a celulelor
Schwann (eficienţa şi prognosticul depind
de buna aproximare a capetelor nervului)
• 3. Degenerare axonală.
• Lezarea corpului neuronal cu moarte
distală a axonului; denervarea muşchiului
este urmată de atrofiere; reinervarea
muşchiului se face din nervii
înconjurători nerves şi recuperarea poate
să nu fie totală.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 7


2019_2020
Tipuri de regenerare:

• Remielinizarea segmentară
poate urma demielinzării
segmentare.
• Segmentele remielinizate
sunt mai scurte şi cu un
diametru mai mic.
• Regenerarea axonală este
asociată cu formarea de
fibre mielinizate mici şi
subţiri.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 8


2019_2020
1.MONONEUROPATIA DE NERV RADIAL.

- provine din rădăcinile C5, C6, C7, C8


- nerve mixt (motor şi senzitiv)
- inervează extensorii cotului (m.triceps), art. radiocarpiene, ai degetelor şi
policelui precum şi m. brahio-radial (lungul supinator)
- ROT de verificat (aparţin n. radial): tricipital şi stilo-radial
- zona de anestezie este limitată
- etiologie: - răni penetrante
- fractura humerusului (diafiza) cu formare de calus
proeminent)
- presiune în axilă (cârje, atârnarea braţelor peste pat în
anestezie generală
- tumori maligne în axilă (adenopatie, limfoame etc.)
- presiune în şanţul radial al humerusului de la o suprafaţă
tare în stuporul beţiei acute (“paralizia de sâmbătă
seara”,”paralizia îndrăgostiţilor”, garou, etc)

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 9


2019_2020
-distribuţia pierderii de
sensibilitate într-o
leziune de nerv radial şi
teritoriul motor de
deservire al nervului

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 10


2019_2020
-Tablou clinic:
Leziune de nerv radial înaltă -şi m. triceps este interesat
Leziune joasă de nerv radial:
- deficitul motor este preponderent la extensia mâinii pe antebraţ, a
articulaţiilor metacarpo-falangiene şi a degetelor precum şi a
policelui
- atrofia grupului de m. extensori ai antebraţului.
- mână balantă (poziţia “în gât de lebădă”).
- afectarea m. brachio-radial(m. lung supinator)-pierderea reflexului
stilo-radial, deficit al flexiei cotului în poziţie de semipronaţie.
-”coarda” m. lung supinator dispărută.
- m. lumbricali şi interosoşi pot face încă extensia articulaţiilor
interfalangiene ale degetelor.
- există un pseudo deficit motor al m. flexori ai mâinii datorită
pierderii acţiunii antagonice ai m. extensori afectaţi.
- amorţeli şi furnicături pe dosul palmei (faţa dorsală a mâinii).
- prognosticul depinde de etiologie şi este bun în cazurile de paralizie
prin presiune.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 11


2019_2020
2.MONONEUROPATIA DE NERV MEDIAN.
-provine din rădăcinile C6, C7, C8, T1.
-este un nerv mixt nerve (motor, senzitiv şi vegetativ).
-inervează majoritatea m. flexori ai antebraţului, m. pronatori ai
antebraţului precum şi m. eminenţei tenare (importanţi sunt m.
oponent al policelui şi m. abductor al policelui).
-teritoriul de distribuţie senzitiv este figurat în desen (cuprinde
primele trei degete şi jumătate din inelar).
-afectare vegetativă - duce la cauzalgie şi la tulburări trofice
cutanate (edema, cianoză, subţiere tegumentară).
-Etiologie:
- leziuni penetrante
- injectări intravenoase (paravenoase) la plica cotului.
- fracturi ale oaselor antebraţului
- tumori, hematoame la nivelul antebraţului
- fistule arterio-venoase la nivelul antebraţului (pentru dializă
renală)
- sindromul de tunel carpian (la art. radio-carpiană)
- sindromul de compresiune de către m.rotund pronator la art. cot.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 12
2019_2020
-Tablou clinic:
- deficit motor şi atrofie ai grupului de m. flexori ai antebraţului, m.
scurt abductor al policelui, m. eminenţei tenare (nu face abducţia şi
nici opoziţia policelui).
- nu face flexia art. interfalangiene distale ale degetelor (“mână
simiană” cu policele plasat în acelaşi plan cu restul degetelor).
- nici un reflex osteo-tendinos nu este modificat.
- distribuţia tulburării de sensibilitate este figurată în poză.
- tulburări vegetative -durere de tip cauzalgic cu modificări cutanate
(tegumente roşii lucioase, uscate sau cu hipersudoraţie).
- cauzalgie: o senzaţie neplăcută de durere sub formă de arsură cu o
hipersensibilitate cutanată spontană şi/sau declanşată şi de stimuli
nedureroşi
- nu răspunde la medicaţia antalgică uzuală.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 13


2019_2020
-distribuţia tulburării de
sensibilitate într-o leziune de
n. median şi teritoriul motor
de inervare a nervului

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 14


2019_2020
3.MONONEUROPATIA DE NERV CUBITAL.
- provine din rădăcinile C7, C8, T1.
- este un nerv mixt (motor şi senzitiv).
- motor inervează :m.flexori ai laturii cubitale ai articulaţiei radio-
carpiene, m. flexori lungi ai inelarului şi degetului mic, majoritatea
muşchilor mici ai mâinii şi m. adductor al policelui.
- teritoriul senzitiv cuprinde jumătatea cubitală a inelarului, degetul mic
şi porţiunea cubitală a palmei.
-Etiologie:- lezare la nivelul cotului sau încheieturii mâinii
- leziuni penetrante
- fracturi/luxaţii
- compresiune sau traumatism la nivelul şanţului cubital al epicon-
dilului medial (foarte vulnerabil nervul la acest nivel fiind expus mai
ales dacă şanţul nu e adânc) în timpul anesteziei generale, cârje
cotiere, condusul cu cotul sprijinit pe geamul deschis al maşinii,
utilizatorii de computere.
- sindromul de tunel cubital (comprimarea nervului printr-o bandă
fibroasă între cele două capete ale m. flexor carpian cubital).
- fistula arterio-venoasă la nivelul antebraţului pentru dializă.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 15
2019_2020
-distribuţia tulburării de
sensibilitate într-o leziune de nerv
cubital şi teritoriul motor de
inervare

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 16


2019_2020
-Tablou clinic:
- deficit motor şi atrofie musculară la nivelul primului m.
interosos dorsal şi a m. abductor al degetului mic, atrofia m.
adductoral policelui.
- atrofia eminenţei hipotenare.
-”grifa cubitală”.
- absenţa reflexului stilo-cubital.
- amorţire şi furnicături la nivelul inelarului şi a degetului mic.
- pacientul remarcă atrofia musculară la nivelul m. adductor al
policelui şi al primului m. interosos.
- semnul Fromment pozitiv)nu poate ţine între police şi index o
foaie de hârtie când examinatorul vrea să o smulgă decât
flectând policele (deci folosind m.flexor al policelui şi nu m.
adductor-care i-ar permite contenţia hârtiei cu policele întins).
- consecinţe funcţionale moderate.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 17


2019_2020
4.MONONEUROPATIA DE NERV FEMURAL.

- provine din rădăcinile L2, L3, L4.


- este un nerv mixt (motor şi senzitiv).
- inervează m.cvadriceps (şi anumiţi muşchi ai flexiei şoldului).
- pierderea sensibilităţii pe partea anterioară a coapsei cu o posibilă
extindere sub genunchi pe partea medială.
-Etiologie: - traumatisme bazin, şold.
- cateterizarea arterei femurale.
- tumori abdominale şi anevrisme.
- hematoame abdominale (anevrism rupt, tratament anticoagulant,
hemofilia)
- abces de psoas
- hernie femurală.
- anevrism de arteră femurală.
- amiotrofia diabetică.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 18


2019_2020
- Distribuţia motorie a nervului:
Tablou clinic:
- deficit motor la extensia
genunchiului cu atrofia m. cvadri-
ceps (evidentă la urcatul scărilor, la
genuflexiuni).
- absenţa reflexului rotulian.
- cauzalgie uneori.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 19


2019_2020
5. MONONEUROPATIA DE NERV MARE SCIATIC.
- provine din rădăcinile L4, L5, S1, S2, S3.
- n. mare sciatic părăseşte pelvisul prin marea scobitură sciatică, între
trohanter şi tuberozitatea ischiatică, pe faţa posterioară a coapsei pentru a
se divide la nivelul fosei popliteale în nervii tibial (sciatic popliteu intern) şi
nervul peronier (sciatic popliteu extern)
- de remarcat că pe faţa posterioară a coapsei nervul sciatic popliteu intern si
extern sunt de fapt distincţi dar sunt conţinuţi în aceeiaşi teacă).
- este un nerv mixt (motor şi senzitiv) care inervează muşchii care participă
la flexia genunchiului, parţial marele adductor şi toţi muşchii sub genunchi.
- tulb. de sensibilitate cuprinde piciorul şi se extinde spre porţiunea laterală
a gambei spre genunchi.
- Etiologie:
- plăgi penetrante
- compresiunea externă (coma, anestezie -injecţii i.m greşite generală)
- compresiunea prin uter gravid
- tumori pelvine şi anevrisme
- traumatism în naşteri dificile
- fractura femurului sau pelvisului
- fracturi sau luxaţii în chirurgia şoldului
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 20
2019_2020
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 21
2019_2020
Tablou clinic:
- Lezarea superioară - mersul şi ortostatismul sunt imposibile.
- membrul inferior balant.
- flexia genunchiului imposibilă, adducţia imposibilă, nici
o mişcare sub genunchi.
- reflexul ahilian absent.
- Lezarea inferioară - nici o mişcare nu e posibilă sub genunchi.
- ortostatismul şi mersul sunt posibile dar cu dificultate.
- nu este posibil mersul pe călcâie sau vârfuri.

6. NERVUL PERONEAL COMUN (LATERAL) (SPE).


- provine din rădăcinile L4, L5, S1.
- este un nerv mixt (motor şi senzitiv).
- provine din nervul sciatic.
- lângă gâtul peroneului deasupra genunchiului se divide în:
- un ram superficial senzitiv pentru partea dorsolaterală a
piciorului şi porţiunea laterală a gambei.
- un ram profund care inervează m. extensori ai piciorului şi gambei
şi o zonă mică cutanată pe faţa dorsală a piciorului între haluce şi al
doilea deget.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 22
2019_2020
-Etiologie: - plăgi penetrate.
- fracturi/luxaţii.
- lezare/compresiune a nervului la nivelul gâtului peroneal
(decubit lateral prelungit, stat ghemuit sau în genunchi
(grădinari, parchetari, faianţari, etc.) aparat gipsat la nivelul
membrului inferior, atele sau bandaje strânse, diabet etc.
-Tablou clinic:
- deficit motor şi atrofie la nivelul muşchilor peronieri cu deficit la
eversia gleznei şi dorsiflexia degetelor.
- mers stepat (se ridica planta pana cand degetele balante nu mai
ating solul pentru a nu se impiedica de ele si apoi face din nou
contact cu solul )
- anestezie la nivelul gambei lateral şi faţa dorsală a piciorului.
- nu poate merge pe calcaie.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 23


2019_2020
7. MONONEUROPATIA DE NERV TIBIAL (MEDIAL POPLITEAL)
(SPI).
- provine din rădăcinile L4, L5, S1 ,S2.
- este un nerv mixt (motor şi senzitiv).
- inervează muşchii care flectează plantar glezna şi degetele şi
inversează glezna.
- anestezie la nivelul tălpii piciorul şi se extinde spre marginea
medială şi laterală.
- mersul pe vârfuri nu este posibil.
- reflexul achilian este abolit.
- Etiologie:
- în special traumatic (plăgi penetrante).

-Tablou clinic:
- mersul pe vârfuri imposibil.
- reflexul ahilian abolit.
- uneori cauzalgie.
- ulceraţii atone ale plantei.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 24


2019_2020
PATOLOGIA PLEXULUI BRAHIAL

Ramurile laterală, medială şi


posterioară ale plexului brahial
sunt considerate ca atare în
relaţie cu plasarea lor în jurul
arterei axilare.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 25


2019_2020
- este format prin unirea rădăcinilor spinale C5, C6, C7, C8, T1 şi
duce la formarea nervilor periferici ai membrului superior.

- Etiologie: - manevre obstetricale (naşteri distocice)


- traumatisme (claviculă, cap humeral, umăr, elongaţie braţ).
- tumori (axilar) ( cancer de apex pulmonar, adenopatie
metastatică, limfoame).
- infecţii (virale, ECHO, Coxackie).
- diabet.
- iradiere axilă.
- coastă cervicală.
- Forme clinice:
- Paralizie totală - tot membrul superior paralizat.
- toate ROT la nivelul membrului sup. abolite.
- atrofie musculară.
- pierderea sensibilităţii în întregul membru sup.
- Paralizie parţială:
- FORMA SUPERIOARĂ(C5-C6) (Duchenne)
- afectaţi n.musculocutanat and n. circumflex.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 26
2019_2020
-motor - abducţia la 90 de grade prin m. deltoid este imposibilă.
- rotaţia externă a braţului este imposibilă (m.supra şi subspinos).
- flexia antebraţului pe braţ prin m. biceps este imposibilă.
Senzitiv - interesate dermatoamele C5-C6.
- FORMA MIJLOCIE(C7) (Remak)
- se suprapune cu paralizia de n. radial.
- totuşi m. triceps este mai afectat decât m. supinator.
- reflexul tricipital este absent.
- pierderea sensibilităţii în teritoriul C7. (deci afectare predominant
proximala si tulburare de sensibilitate cu distributie radiculara )

- FORMA INFERIOARĂ(C8 T1) (Aran-Duchenne).


- reuneşte teritoriile n. median şi n. cubital.
- deficit motor şi atrofie ale eminenţelor tenare şi hipotenare.
- atrofie şi deficit al feţei interne a antebraţului,a m. interosoşi, ai
m. flexori ai degetelor.
- sindrom Claude-Bernard Horner (ptoză palpebrală, enoftalmie,
mioză) prin anastomoza ggl.stelat cu rădăcina T1.
- pierderea sensibilităţii în teritoriul dermatomului C8-T1.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 27
2019_2020
Harta distribuirii
dermatoamelor

T 5 - mamelon
T 10 - ombilic

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 28


2019_2020
-C4 - umar
C7 - deget mijlociu (reflex tricipital )
T4-5 - trunchi regiune mamelonara
T8 - trunchi margine costala
T10 - trunchi ombilic
L3 - Membru inferior: nivel genunchi
S1 - Picior: fata plantara reflex
achilian (stai in picioare cu S1)
S2 - Fese: deasupra tuberozitatilor
ischiatice (sezi cu S2)

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 29


2019_2020
- prognosticul într-o leziune de
plex brahial depinde de cauză.
- demielinizarea şi tecile
nervoase intacte duc la un
prognostic mai bun în timp ce
o rădăcină ruptă cu lezare
axonală are un prognostic mai
prost.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 30


2019_2020
PATOLOGIA PLEXULUI LOMBO-SACRAT.
-măduva se termină la nivel L2 -nivel sub care rădăcinile plutesc în sacul
dural înainte de a părăsi coloana la nivelul corespunzător; în sacul dural
rădăcinile formează “coada de cal”.
-puncţiile spinale se fac de aceea sub nivelul L2
-coada de cal este formată din rădăcinile L2 - S5.
-Etiologie:
- compresivă (tumori ca neurinomul, hernia de disc).
- tumori osoase (primitive, metastaze, fracturi,
spondiloză).
- traumatisme (sub nivel L2).
- arahnoidită (comprimă rădăcinile).

Sindromul total de coadă de cal (L1-L5, S1-S5):


-paraplegie hipotonă,
-absenţa reflexului rotulian şi ahilian.
-anestezie în tot membrul inferior cu excepţia porţiunii anterioare a
coapsei (L1, L2).
-tulburări vegetative (vezicale, anale, sexuale), tulburări trofice, escare.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 31
2019_2020
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 32
2019_2020
-Sindroame parţiale de coadă de cal:
-1. Sindromul de coadă de cal superior (L2-L4):
- reuneşte simptomele paraliziei de n. femural şi n. obturator (m.
cvadriceps şi m. adductori ai coapsei).
- abolire reflex rotulian.
- tulburarea de sensibilitate -faţa anterioară şi internă a coapsei.

2. Sindromul de coadă de cal mijlociu (L5-S1-S2):


- paralizia n. tibial şi n. peronier ( toţi muşchii de sub genunchi).
- abolire reflex ahilian.
- tulburarea de sensibilitate -faţa dorsală şi plantară a piciorului, faţa
externă şi posterioară a gambei.

3. Sindromul de coadă de cal inferior(S3-S4-S5):


- nu există deficit motor.
- incontinenţă sfincteriană vezicală şi anală.
- hipotonia m. fesieri.
- anestezie concentrică ”în şea” (S5-teritoriu în jurul sfincterului anal, S4-
teritoriu în jurul S5 şi faţa internă coapse, S3-fese porţiunea exterioară şi
porţiunea externă a coapselor).
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 33
2019_2020
MONONEUROPATIA MULTIPLEX (MULTIPLĂ).

- afectarea mai mult decât a unui nerv periferic.


- nervii sunt afectaţi asimetric şi asincron.

- acest tip de polineuropatie trebuie recunoscut şi diferenţiat de polineuropatia


axonală dependentă de lungime, de tip degenerare walleriană.

-Tabloul clinic este distinct:


- o afectare asimetrică cu evoluţie în trepte de nervi cranieni distincţi
sau nervi periferici care în timp prin confluare pot mima o
polineuropatie
- neuropatia individuală afectează nervi cu nume (median, ulnar,
peroneal etc.)
- cea mai frecventă etiologie este cea vasculitică
-

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 34


2019_2020
MONONEUROPATIA MULTIPLEX (MULTIPLĂ).

- afectarea mai mult decât a unui nerv periferic.


- nervii sunt afectaţi asimetric şi asincron.

- Clinic:
- pemăsură ce fiecare nerv interesat este infarctat apar succesiv:
- durere ( de obicei severă )
- deficit motor (urmeaza la ore sau zile )
- anestezie în teritoriul de distribuţie al nervului respectiv

-în vasculite deşi există şi afectarea vasculară a unor organe (afectarea


sistemica) uneori debutul este prin afectarea exclusivă a a sistemului nervos
periferic rămânând doar al acest nivel ( in unele cazuri)
- Etiologie: - colagenoze. (lupus, etc.)
- infecţii virale (ECHO, coxackie).
- stări alergice.
- terapie citostatică (vincristină, vinblastină)

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 35


2019_2020
Tipul de distribuţie al tulburării de
sensibilitate şi al simptomelor în
mononeuropatia multiplă.
-Mononeuropatia multiplex are un tablou distinct
fiind o asociere asimetrică cu progresiune în
trepte a afectării de nervi cranieni sau periferici
identificabili;
-pe măsura evoluţiei prin confluarea atingerilor
nervoase apare un tablou care este adesea dificil de
diferenţiat de o polineuropatie generalizată;
-mononeuropatia multiplex este caracteristică
vasculitelor (polineuropatii prin mecanism
vasculitic);
-exemplul ales arată o polineuropatie asimetrică
cu afectarea nervului cubital stâng, nervului
median drept, a nervului peroneal stâng distal, a
nervului safen drept şi a nervului peroneal drept;

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 36


2019_2020
Diagnosticul diferenţial al mononeuropatiei multiplex

-Vasculite
(periarterita nodoasă, sindrom Churg Strauss, sindrom Wegener,
hipersensibilizare, crioglobulinemie, lupus eritematos sistemic, artrită
reumatoidă, sindrom Sjogren)

-Diabet

-Polineuropatie inflamatorie demielinizantă

-Compresiuni multiple (ereditare sau dobândite)

-Infecţii (boala Lyme, lepra)

-Infiltraţii (boală granulomatoasă (sarcoid), neoplasme (limfoame, leucemii))

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 37


2019_2020
POLINEUROPATII:

Definitie:
- disfuncţia sau afectarea mai multor sau tuturor nervilor
periferici (strict etimologic )
- include afectarea nervilor periferici motori, senzitivi şi/sau
vegetativi
- nervii sunt afectaţi simetric.
- etiologie variata
- simptome similare

-pentru că nervii periferici pot reacţiona doar într-un mod limitat la afectare
polineuropatii de cauze foarte variate au acelaşi tablou clinic sau similar

-astfel majoritatea pacienţilor cu neuropatie vor avea iniţial o combinaţie de


simptome motorii şi senzitive în membrele inferioare distal care pot evolua
proximal iar ulterior în mâini şi antebraţe

-etiologia este variată, (multiple cauze posibile).


Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 38
2019_2020
Distribuţia de tip “în ciorap
şi mănuşă” a tulburării de
sensibilitate în polineuropatii.
-majoritatea neuropatiilor şi în
special cele axonale depind de
lungimea axonului ceea ce duce la
distribuţia distală de tip “ciorap-
mănuşă” a simptomelor şi semnelor;
-primele simptome apar la degetele de
la picioare cu progresie spre gambe
pentru ca atunci când ajung la
nivelul superior al gambelor să apară
la vârfurile degetelor mâinilor;
-dacă polineuropatia avansează pot
apare simptome la nivelul toracelui şi
abdomenului reprezentând afectarea
distală a nervilor toracici intercostali;

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 39


2019_2020
Tipuri topografice posibile de
distributie a unei tulburari de
Sensibilitate:
A. Polineuropatic
B. Mononeuropatie multiplex
C. Sindrom Brown Séquard
(hemisindrom medular)

Tipuri topografice posibile de


distributie a unei tulburari de
Sensibilitate:
A. Talamic sau cortical
B. Trunchi cerebral
C. Spinal (medular)

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 40


2019_2020
- PATOGENIE ŞI ANATOMO-PATOLOGIC:
- parenhimatoase - degenerare axonală
- degenerare mielină (demielinizare)
- interstiţiale (rare) - axonii sunt comprimaţi în tecile lor datorită
unei proliferări de ţesut conjunctiv.
- vasculare - ischemie în vasa nervorum.
-TOPOGRAFIE:
- membrele superioare
- membrele inferioare (cea mai frecventă afectare întrucât axonii
sunt cei mai lungi la acest nivel).
- toate membrele.
- nervii cranieni.
- ETIOLOGIE:

1.TOXICĂ - alcool (+ dismetabolic B1)


- industrial (Pb, CS2, compuşi organo-fosforici, Ag, Hg).
- medicamente (hidrazida, streptomicina, vincristina,
nitrofurantoin)

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 41


2019_2020
2.INFECŢIOASĂ
- difteria, botulismul, lepra, gripa, herpes, HIV

3.ALERGICĂ
- după vaccino/ seroterapie pentru turbare sau tetanos.

4. DEFICIENŢE NUTRIŢIONALE
-vitaminele B1, B6, PP(prin deficit de aport, malnutriţie sau
malabsorbţie).
5. DISMETABOLICE-uremie
-porfirie
-diabet
6.PARANEOPLAZICE.
7.VASCULARE
- trombangeita obliterantă.
8.COLAGENOZE
-lupus, etc., (în special multinevrite).
9.EREDITARE.
10.DIVERSE.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 42


2019_2020
-TABLOU CLINIC:
- nervii sunt afectaţi
- distal
- simetric
- membrele inferioare înaintea celor
superioare (cele superioare cand se atinge
diferenta de lungime fata de cele inferioare)
- Debut
- rapid, brusc
- insidios
-Evoluţie
- remisie lentă
- recidive şi remisiuni

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 43


2019_2020
- SIMPTOME MOTORII:
-sindrom de neuron motor periferic
-deficit motor, atrofie musculară distal (picior, gambe, mâini, antebraţe)
-progresie proximală
-ROT absente
-sindromul picioarelor neliniştite
-tremor
- SIMPTOME SENZITIVE:
-subiective
- furnicături, arsuri, amorţeli, dureri, (parestezii)
-obiective
- superficiale-hipoestezie distală în “ciorap ” şi “mănuşă”
- fără limită precisă de delimitare de zona de percepţie senzitivă
normală
- proprioceptive (mioartrokinetice şi vibratorii)
- se întâlnesc toate sau numai unele dintre aceste simptome.
- SIMPTOME VEGETATIVE:
-leziuni trofice şi cutanate
- hipotensiune ortostatică, tulburări de ritm cardiac
-tulburări de sudoraţie
-constipaţie/diaree
-disfuncţie vezicală
-disfuncţie sexuală
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 44
2019_2020
-
DIAGNOSTIC:
- semne clinice.
- etiologie.
- EMG-traseu de tip neurogen (activitate spontană prezentă,
potenţiale polifazice).
- viteza de conducere nervoasă VCN (latenţă crescută,
amplitudine scăzută, viteză scăzută).

- cuprinde tipul S, M, V, axonal /dmz, topografie, etiologie, profil


temporal
(Ex. Polineuropatie mixta senzitivomotorie axonala membre inferioare cronica
toxico-carentiala –etilism cronic)

TRATAMENT:
-etiologic -suprimarea cauzei.
-patogenic.
-simptomatic(antalgic, etc.).
-fizioterapie.
-neurotrofic, vasoactiv, vitaminic, etc.
Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 45
2019_2020
POLINEUROPATIA ETANOLICĂ.

-foarte frecventă
-este o polineuropatie mixtă (motorie, senzitivă, vegetativă).
-apare după ingestie zilnică de alcool (ani) de peste150 ml/zi
-sunt prezente şi semne de impregnare etanolică -facies infiltrat,
subicter scleral.
-sunt prezente semne de afectare generală ca insomnie, tulburări
gastro-intestinale, hepatice, cardiace, psihce.
-Simptome:
-senzitive - subiective (parestezii plantare şi în moleţi)
- obiective-hipoestezie moderată plasată
- propriocepţia este afectată în stadiile avansate
-motor - reflexul ahilian dispare precoce (şi nu este reversibil chiar la
oprirea consumului de alcool).
- deficitul motor poate evolua spre parapareză distală.
-vegetative - hiperhidroză palmo-plantară care evoluează spre
anhidroză şi spre ulceraţii plantare
- simptomele sunt reversibile după abstinenţă şi dezalcolizare

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 46


2019_2020
POLINEUROPATIA DIABETICĂ.

-este mixtă (motorie ,senzitivă, vegetativă).


-simptomele se aseamănă cu cele din polineuropatia alcoolică
dar:
-durerea din moleţi este mai importantă uneori atroce şi invalidantă,
-disfuncţia vegetativă evoluează mai rapid ( hiperhidroza devine rapid
anhidroză).
-există frecvent disfuncţie vezicală, hipotensiune, tulburări de acomodare
vizuală, diaree, constipaţie, epigastralgii. (în situaţiile de hiperglicemie
necontrolată).
-simptomele proprioceptive apar precoce (simţul vibrator dispare
precoce).
-pe lângă lezarea axonală există şi mecanismul patogenic angiopatic care
duce la mononeuropatii cu debut subit (interesaţi mai ales nervul III, n.
peroneal, n. facial, n. femural).
-există simptome motorii, senzitive subiective şi obiective precum şi
simptome vegetative.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 47


2019_2020
POLINEUROPATIA DIN INTOXICAŢIA CU PLUMB.

-este o polineuropatie tipică.


-este o polineuropatie pur motorie.
-debutul se face la nivelul membrelor superioare.
-este consecinţa intoxicaţiei profesionale sau acidentale (mai ales
contaminare prin consumul de băuturi distilate în recipiente care
conţin plumb când nivelul de plumb în alcool este peste 80
micrograms/l).
-plumbul are afinitate pentru n. radial, pentru m. extensor comun al
degetelor mâinii, cu postura clasică de degete “în corniţe” dată de
faptul că degetele 3 şi 4 nu se extind, în final însă toţi extensorii
degetelor sunt afectaţi.
-în cazuri severe există dubla afectare a articulaţiei radio-carpiene
mimând o pareză dublă de nerv radial care se opreşte la nivelul art.
radio-carpiene.
-există şi simptome generale ale intoxicaţiei cu plumb, gastrice,
psihice, precum şi un nivel seric crescut al plumbului.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 48


2019_2020
POLINEUROPATIA PRIN COMPUŞI ORGANOFOSFORICI.

-are debut brusc şi se evidenţiază la ieşirea din comă a unui pacient cu


intoxicaţie acută cu compuşi organo-fosforici.
-sunt interesaţi nervii peronier (SPE)şi tibial (SPI).
-se aseamănă clinic cu polineuropatia diabetică forma severă.
-durerea este mai importantă decât semnele obiective senzitive.
-simptomele motorii sunt prezente.
-nu există simptome vegetative.

POLINEUROPATIA PORFIRINICĂ.
-este produsă de o perturbare a metabolismului pirolic.
-există simptome motorii la nivelul muşchilor proximali (centura
scapulară) cu posibilitatea mişcărilor distale.
-nervul radial este afectat distal.
-poate să se asemene cu o poliradiculonevrită.
-este însoţită de prezenţa de markeri (coproporfirine sanguine şi
urinare crescute), şi de simptome la nivelul SNC şi abdominale.

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 49


2019_2020
POLINEUROPATIA DIFTERICĂ.
-toxina difterică migrează de-alungul trunchiurilor nervoase până la
nivelul nucleilor motori în timpul şi după ce angina s-a remis.
- sunt afectaţi nervii IX şi X cu disfonie şi disfagie consecutivă.
-există şi paralizia reflexului pupilar de acomodare la distanţă.
-rar sunt interesate membrele cu simptome senzitivo-motorii şi uneori şi
proprioceptive.
POLINEUROPATIA LEPROSĂ.
-este interstiţială, cu îngroşarea inegală a trunchiurilor nervoase.
-este senzitivo-motorie(interesează n. median, n. cubital, n. peroneal, n.
trigemen, n. facial).
-există simptome de tip disociere siringomielică.
-există modificări trofo-vegetative cu ulcere mutilante şi amputaţii
spontane, fracturi, etc.
-bacilul Hansen izolat din secreţiile nazale şi biopsia de nerv pozitivă duce
la diagnostic.
-există o polineuropatie similară (acropatia ulcero mutilantă care
seamănă cu polineuropatia leproasă dar e familială şi rară).

Curs Neurologie Curs 2-Neuropatii periferice 50


2019_2020