Formular C-1

(se completează cu majuscule)

Şefului Inspectoratului
General al Poliţiei de
Frontieră

CERERE

Eu subsemnatul, ____________________________________________________,
( numele/prenumele/patronimicul)

Cetăţean al _____________________, născut la ___________________________,

(naţionalitatea) (data/luna/anul)

domiciliat în _________________________________________________________________,
(satul, raionul / oraşul, strada)
Telefon de contact ___________________________________________________________,
posesor al actului de identitate _______________, solicit eliberarea unui extras
(seria, numărul)

oficial din Sistemul informaţional integrat al Poliţiei de Frontieră privind

traversarea frontierei de stat a Republicii Moldova de către:
□ Persoana______________________________________________________________
___
(numele, prenumele, data/luna/anul)

Pentru a fi prezentat (scopul)__________________________________________________

______________________________________________________________________________

Informaţia se solicită pentru perioada:

de la data ________________ pînă la data ____________________.

(data/luna/anul) (data/luna/anul)

Termenul de executare:
□ 10 zile □ 1 zi

Datele relatate sunt veridice pentru ce şi mă semnez.

Data _________ Ora Semnătura________________

* La cerere, obligatoriu, se anexează: Copia actului de identitate, procurii sau mandatului (în
cazul reprezentantului legal) şi bonul de plată.