Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

“N.Testemiţeanu”
Departamentul Pediatrie

Director Departament dr. hab., prof. univ. Nineli Revenco

Conducatorul grupei: conf, univ. Adela Stamat

Foaie de observatie clinica a copilului

Copilul Sococol Daniel
Diagnostic clinic :
Diagnostcu principal: : Dermatomiozită juvenilă clasică (rash heliotrop, papule
Gottron, scăderea forței musculare), activitate moderată, evoluție subacută.
Diagnostce secundare : Sdr.Cushing iatrogen
Boli concomitente: Cifoza.Coxartroza bilaterala

Inceputul curatei :27.05.2019

Finisarea curatei:31.05.2019
Curator: Pavalache Corina,Grupa M1461,anul V
Foaie de observatie pediatrie

1.Numele,prenumele copilului: Sococol Daniel

2.Data nasterii:11.05.2003
3.Virsta :16 ani
4.Domiciliul legal:Raionl Briceni ,satul Drepcaut
5.Ocupata:elev
6.Data si ora spitalizarii:27.05.2019 ora 12 02
7.Data si ora externarii: 31.05.2019
8.Zile pat spitalizate:5 zile
9.Trimis de:IMSP “Centrul de sanatate Briceni”
10.Diagnostcul de trimitere:Dermatomiozita juvenila
11.Diagnostcul la internare:Dermatomiozita juvenila

Diagnosticul clinic la externare: : Dermatomiozită juvenilă clasică (rash

heliotrop, papule Gottron, scăderea forței musculare), activitate moderată,
evoluție subacută.
Complicatii: Sdr.Cushing iatrogen
Boli concomitente: Cifoza.Coxartroza bilaterala

I.Anamneza bolii

1.Motivele internarii
Acuze la internare: mialgii la nivelul membrelor superioare si inferioare, de
intensitate moderata, pe parcursul zilei, in tmpul mersului, mialgii intercostale,
muschii subscapulari, hiperestezie cutanata,prezenta calcinatelor subcutanate la
nivelul- lateral de muschi pectorali pe stanga, partea mediala a bratelor, ridicarea
treptelor cu dificulate, slabiciune nusculara, fatgabilitate, hiperpigmentari de tp
acantozis nigricans, labilitate emotonala, nervozitate.

.
2. Istoricul bolii actuale

Se considera bolnav din 2013 cand pentru prima data a inceput sa apara mialgii,
rash heliotrop, artralgii, hiperestezie cutanata, papule Gottron, alopecie,refluare
nazala .De la debutul bolii inttal a urmat tratament de fond cu Prednisolon,
Metotrexat.Periodic in recaderi- pulsterapie cu Metlprednisolon in solute.Ultma
spitalizare luna curenta, reinitaza pulsterapia cu Metlprednisolon 500mg din
marte 2019. Primar diagnostcat cu coxartroza bilateral in una octombirie 2018

II.Anamneza vietii

Despre perioada perinatală:

Copil născut de la sarcina I –a , naşterea I-a;
Evoluţia sarcinii a decurs fara complicati. Patologii ale mamei în tmpul
sarcinii nu s-au determinat.; Evoluţia naşterii: la termen 39- 40 sapt.;
Perioada neonatală: masa 3380 gr, lungimea corpului 50, perimetrul cranian
53; nu a ţipat deodată, Scorul Apgar 7. Apele verzi.Vaccinat conform
Calendarului Natonal de Vacinuri,; Patologii suportate în această perioadă
nu s-au determinat.
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului: S-a dezvoltat fizic si neuro-psihic
normal si in corespundere cu etapele virstei.
La moment pacientul este adecvat, dezvoltat neuro-psihic conform
virstei,estecompliant, raspunde la intrebari adecvat. Reusita scolara satsfacatoare.
Concluzie: Dezvoltarea fizica armonioasa, corespunzatoare virstei.
3. Alimentaţia copilului. Alimentaţie natural la sanul mamei tmp de 1 luna, apoi
a fost introdusa alimenata artficiala cu suplimente alimentare;
4. Vaccinoprofilaxia. Vaccinat conform Calendarului Natonal de Vaccinuri
5. Vitamina D: Pacientul nu detne informati.
6. Patologii suportate: In I an de viata a suportat frecvent otte, dermatta
alergica; mai tarziu-IRA, laringotraheita.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

Neagravata
8. Condiţiile de trai: satsfăcătoare,.
Tata: 49 ani,sofer de cursa, starea sănătăţii satsfacatoare.
Mama: 40ani, menagera, starea sănătăţii satsfacatoare, factori nocivi -expunerea
indelungata la substanta chimice dezinfectante. Starea de sanatate a celorlalt
membri ai familiei-satsfacatoare.

9. Anamneza epidemiologică
Concluzie: Conform anamnezeivieţii putem confirma că copilul s-a născut la
termen fără careva partcularităţi, pe parcursul vieţii regimul alimentar a fost
respectat, dezvoltarea psiho-motorie corespunde vîrstei, vaccinoprofilaxia a fost
efectuată la tmp, condiţiile de trai satsfăcătoare.

III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

Starea generală a copilului este de gravitate gravă, din cauza acuzelor prezente :
mialgii la nivelul membrelor superioare si inferioare, de intensitate moderata, pe
parcursul zilei, in tmpul mersului, mialgii intercostale, muschii subscapulari,
hiperestezie cutanata prezenta, slabiciune musculara, fatgabilitate, labilitate
emotonala.

Attudinea pacientului pozitva, contacteaza cu mediu inconjurator

calm,linistt;
 Poziţia pacientului: actvă.
Conştinţa: clară; Dispoziţia: bună la momentul curatei; Somnul linistt,nu
prezinta insomnii; Pofta de mâncare pastrata
Date antropometrice: Greutatea 45 kg, talia 150 cm (P 3-10%) ; IMC 20 .
Consttuţia hiperstenica, obezitate gr I.
Tegumentele: pal roze ,extreme de uscate, rash tegumentar, vergeturi la
nivelul spatelui, pe membrele superioare, papule Gotron la nivelul ambelor
maini, cicatrici postulceratve la nivelul membrelor superioare, nas,
marginile auriculare, regiunea cervicala a coloanei vertebrale, tesutul
nigricans la nivelul gatului, retroauricular, pe flancuri.
Mucoasele:roz,umede
Ţesutul adipos subcutanat: distribuit uniform, grosimea pliului cutanat 0,7 cm.
Sistemul muscular:
Distrofie musculară și contracturi în artculațiile mari slăbiciunea musculară
simetrică cu interesarea musculaturii proximale a membrelor si flexorilor gatului,
copilul ridică cu greu scările, braţele.Mialgii spontane sau provocate de presiunea
exercitată la palpaţie senzaţie de edem si induraţie musculara. Tonusul si puterea
musculara diminuata 3/5.Statca si miscarea- mers leganat.

Sistemul osteo-articular: Artrita in evoluţie cu dezvoltarea degetelor in formă de

bambus, datorate pierderii elastcităţii cutanate.Artculatile cu mobilitate redusa
moderat,artralgii in artculata umarului stang, contracturi in artculata
radiocarpiana, genunchi,dorsalgii.Flexia coloanei vertebrale partal
efectueaza,proba de aseaza efectueaza partal,cu dificultate. Dimensiunea şi
forma capului nu prezinta deformitat.
-Capul proportonal, puncte dolore lipsesc. Gitul fara deformati.-Forma cutei
toracice cilindricaDeformarea coloanei vertebrale- Cifoza cervicala.Coxartroza
bilaterala
- Sistemul ganglionar-limfatic: ganglionii periferici fara modificari, nu se palpeaza.
-Semne meningeale ( Kerning, Brudzinski)- negatve.

. Aparatul respirator:
Inspecţia: respirate ritmica, FR:22/min, aripile nazale nu partcipă în actul de
respirate, vocea obisnuită. Cuta toracică cilindrica, proeminente sau deformări
osoase nu se vizualizează. Retracta spatilor intercostale lipseste. Ambele
hemitorace partcipă uniform în actul de respirate.
Palparea: elastcitatea – pastrata, vibraţia vocală – se transmite pe toată aria
pulmonara.
Percuţia comparatvă – sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară

Dreeapta Stnga
Linia medioclaviculara coasta VI VI
Axilara anterioara VII VII
Medie VIII VIII
Posterioara IX IX
Scapulara X X
Paravertebrala XI XI

Auscultaţia: murmur vezicular pe toata aria de auscultare. Raluri absente.Tuse la

momentul curatei nu prezinta.
Aparatul cardiovascularInspecţia: pulsata patologica a arterelor carotde,
turgescenta v.jugulare, bombarea regiunii precordiale –absente.
Palparea : şocul apexian în spatul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă,
dimensiunile 1 cm, şocul cardiac – absent. Pulsul la ambele artere radiale 75
batai/min.TA 110/70
Percuţia limitelor mattăţii relatve: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV
drept la marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng pe
linia medioclaviculară stângă; limita superioară se află la nivelul spatului
intercostal III.
Auscultaţia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; sufluri absente
Aparatul digestiv Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa cavitati bucale e umedă,
curată, culoarea-roz-pal, fara ulcerati; istmul faringian: culoarea-pal-roz, absenţa
depunerilor; limba: umedă, dinţii: fara carii.
-Inspecţia abdomenului: abdomenul nu partcipa in actul de respiraţie, diastaza
muşchilor drepţi abdominali-nu se constata.
Palparea superficială a abdomenului:
Abdomenul este moale, dureros in epigastru si in hipocondrul drept. Defans
muscular şi hernii (ale liniei albe,ombilicale) nu se determină.
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: colonul
sigmoidian, cecul, partea terminală a ileonului, colonul ascendent şi descendent,
colonul transvers-cilindric,moale,nedureros la palpare, palparea ficatului -limita
inferioară: rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă, semnul
Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas-negatve, punctul dureros Kehr-dureros,
palparea stomacului nedureroasa, splina nu se palpeaza sub rebordul costal stng,
ganglionii limfatci mezenteriali nu se palpeaza, pancreasul nu se palpeaza, semnul
Shetkin-Blumberg, Rowsing-negatv.
Auscultatv peristaltsmul intestnal in norma.
La percute - ficatul la rebordul costal drept. Dimensiunile dupa Kurlov:
-linia medioclaviculara dreapta10cm
-linia parasternala dreapta=8cm
-arcul costal drept=7cm
Scaunul-oformat
Aparatul reno-urinar: Inspecta: Edeme periorbitale, faciale si lombare lipsesc,
eritem nu se determina.
Palparea: la palparea bimanuala nu se palpeaza polii inferiori.
Percuta: semnul Giordani -negatv bilateral.
Auscultata: sufluri patologice la arterele renale nu se determina.
Mictuni libere, nedureroase.

Sistemul nervos: Starea psihica este normala

Orientare temporo-spatala adecvată.
Reacte emotvă adecvată.
Dereglari de memorie si somn - absente.
Scaderea acuitati vizuale – absenta.
Semnele meningeale – negatve.
Semnele de elongaţie – negatve.
Sensibilitatea superficială şi profundă – neafectata.
Reflexele osteotendinoase– normale.
Examinarea sistemului nervos vegetatv - crize vegetatve suprasegmentare cu atac
de panică: neaga. Manifestări vasomotorii absente. Tulburări secretorii si trofice:
absente.
Motlitatea globilor oculari - fără patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar-
prezent.
Examinarea nervilor cranieni - fără partcularităt.
Sistemul endocrin: : Se determina obezitate gradul I. Ţesutul adipos dispus
uniform. Palparea glandei troide: dimensiuni normale, elastcă, indoloră,
deglutta este liberă.

IV. Diagnosticul prezumtiv

Pe baza:
Acuzelor bolnavului:
Mialgii la nivelul membrelor superioare si inferioare, de intensitate moderata, pe
parcursul zilei, in tmpul mersului, mialgii intercostale, muschii subscapulari,
hiperestezie cutanata,prezenta calcinatelor subcutanate la nivelul- lateral de
muschi pectorali pe stanga, partea mediala a bratelor, ridicarea treptelor cu
dificulate, slabiciune nusculara, fatgabilitate, hiperpigmentari de tp acantozis
nigricans, labilitate emotonala, nervozitate.

Examenului obiectiv: Prin prezenta :rash tegumentar, vergeturi la nivelul spatelui,

pe membrele superioare, papule Gottron la nivelul ambelor maini, cicatrici
postulceratve la nivelul membrelor superioare, nas, marginile auriculare,
regiunea cervicala a coloanei vertebrale, tesutul nigricans la nivelul gatului,
retroauricular, pe flancuri. Distrofie musculară și contracturi în artculațiile mari
slăbiciunea musculară simetrică cu interesarea
musculaturii proximale a membrelor si flexorilor gatului, copilul ridică cu greu
scările, braţele.Mialgii spontane sau provocate de presiunea exercitată la palpaţie
senzaţie de edem si induraţie musculara. Tonusul si puterea musculara diminuata
3/5.Statca si miscarea- mers leganat . Artculatile cu mobilitate redusa
moderat,artralgii in artculata umarului stang, contracturi in artculata
radiocarpiana, genunchi,dorsalgii.Flexia coloanei vertebrale partal
efectueaza,proba de aseaza efectueaza partal,cu dificultate. Dimensiunea şi
forma capului nu prezinta deformitat.
Presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:
Dermatomiozita juvenila.Sdr.Cushing iatrogen.Cifoza.Coxartroza bilaterala

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

– Teste pentru determinarea actvităţii bolii şi supravegherea evoluţiei bolii:
 Hemoleucograma, VSH, PCR (proteina C reactvă), fibrinogenul;
 Analiza generală a urinei;
Teste şi proceduri pentru determinarea implicării în proces a organelor
interne şi efectuarea diagnostcului diferenţial:
 Biochimia serică– enzimele degradării musculare: creatnkinaza,
lactatdehidrogenaza, aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza;
bilirubina .
 Factorul reumatoid- pozitv la fiecare al 10-lea bolnav;
 Antcorpii antnucleari (ANA) – pozitv în 50-86%;
Investgații instrumentale:
 Examinarea radiologică a artculaţiilor afectate;
 Ultrasonografia organelor interne;
 ECG-dereglări metabolice în miocard, tahicardie, afectarea
conductbilității, extrasistole, micșorarea actvității electrice a miocardului,
modificări ischemice la nivel de mușchi cardiac;
 Radiografia pulmonilor- desen pulmonar intensificat, înfiltrate pulmonare,
fibroză, pneumotorax, rar diafragma este localizată superior datorită
parezei;
 ECO cordului-în miocardită dilatarea cavităților cordului, hipertrofia
pereților ventriculari și/sau a mușchilor papilari, micșorarea funcției de
pompă a cordului, în pericardite îngroșarea sau subțierea foițelor
pericardului;
 RMN musculară (obligator, nivel B de recomandare)-depistarea tmpurie a
edemului și inflamației la nivel de mușchi;
 Electromiografia- modificări de tp miogen manifestat prin micșorarea
amplitudinii și scurtarea potențialului de acțiune al fibrelor musculare,
actvitate spontană de tp fibrilații;
  Biopsia musculară – modificări de tp inflamator și degeneratv;
 Spirografia- dereglări restrictve pulmonare.
VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice
- 1.Analiza generală a sîngelui (08.12.14):
Hb Er IC Leu N/s S E Lim Mon VSH
134 4,3 x 0,9 5,8 6% 43% 2% 42 % 5% 3mm/or
12 9
g/l 10 /l x10 ă
/l

Concluzie: In analiza generala a sangelui modificari nu se determina

2.Analiza generala a urinei (08.12.14):

Culoare Dens. Reactie Gluc Prot. Epit. Leuc. Eritr.
rel. .
Galbenă - Acidă - - 2-3 2-3 -
c/v c/v c/v

Concluzie: fara modificari patologice

3.Examenul sumar al urinei (27.05.2019)

Amilaza urinei-104

4.Examenul biochimic (08.12.14):

Amila - 54 U/L
Colesterol total - 5.80 mmol/l
Fosfataza alcalina - 198.00 U/L
Glucoza - 4.80 mmol/l
Magneziu - 0.82
Proba cu timol - 3.50 unit.
b-lipoproteinele 71.00 unit.
Trigliceridele - 1.80 mmol/l
Creatinina in ser - 40.00 umol/l
Creatinkinaza – MB - 29.00U/L
Fier - 11.28 mmol/l
Fosfor - 1.29 mmol/l
Lactat dehidrogenaza - 199.00 U/L
Potasiu - 67.30 mmol/l
Sodiu - 150. 00 mmol/l
Uree - 3.00
Fibrinogen - 4.86 g/l
Bilirubina totala-17.0 mmol/l
Bilirubina conjugata-3.0 mmol/l
Bilirubina libera-14.0 mmol/l
ALAT-21 mmol/l
ASAT-30 mmol/l
Lipaza 14 U/I

Concluzie: Sunt crescute : Creatinkinaza – MB - 29.00U/L (Norma 0 – 25 ); b-

lipoproteinele 71.00 unit. ( Norma 35 – 55 ); Fibrinogen - 4.86 g/l (Norma 2 –
4 ).

Creatinina in ser - 40.00 umol/l ( Norma 44- 115 ) e moederat scazuta

6.USG organelor abdominale (08.12.14):

Ficatul: ecogenitate normala, parenchimul neomogen, contur regulat.
Dimensiunile LD:127mm, LS:50mm, vena porta 8,0 mm.
Vezica biliara: Inflexiune in corp si fund, 72x28 mm.
Pancreasul: ecogenitate sporita, parenchimul omogen, 13x12x14, cu contur
regulat.
Splina:ecogenitate normala,ecostructura omogena,contur clar, dimensiunile:
88mm.
Rinichii cu contur regulat, clar, forma tipica, cu dimensiunile: lobul sting- 94 x34,
lobul drept- 96 x38, parenchimul-123
Concluzie: afectiuni ale organelor- absente

VII. Consultaţiile specialiştilor

Despre alte consultari nu sunt date

VIII. Diagnosticul diferenţial-

Afecțiunea Simptome commune Deosebiri Investigatii
suplimentare
PM Slăbiciune Se întâlnește de Biopsie
musculară, disfagie 17 ori mai rar musculară
ca DMJ.Lipsesc
modificările
cutanate.
Caracteristic
 slăbiciune a
musculaturii
proximale, distale
a
membrelor. Are o
evoluție
cronică, greu
cedează la GCS.
PM în primul an
de viață poate
fi rezultatul
infecției
intrauterine.

Miozita Slăbiciune Miozita virală Reacții

infecțioasă musculară, tabloul provocată de imunoserologic
provocată clinic din virusul gripal A, e
de infecții toxoplasmozăsimilitudi B, coxsackie
virale, ni B, cu o durată de
bacteriene, cu DMJ 3-5 zile,
etc însoțite de mialgii
severe,
febră, semne
catarale.
Restabilirea forței
musculare
are loc fără
imunosupresive.
Polimiozita
stafilococică
caracterizată prin
numeroase
abcese în mușchi,
este însoțită
de temperatură și
reacție
locală.Trichineloz
a este
însoțită de febră,
diaree, dureri
abdominale,
eozinofilie,
edeme
periorbitale,
edemul
 mușchilor,
mai frecvent a
feței, gâtului,
pieptului

Miopatii Slăbiciune Lipsa Analiza

neuromusculare musculară modificărilor genetică,
(miodistrofia tegumentare. proba cu
Duchenne, Miodistrofia prozerină
miastenia Duchenne se
gravis, miotonia deosebește prin
etc.) progresarea lentă
a
slăbiciunilor
musculaturii
proximale,
caracter genetic.
Miastenia gravis
caracteristic
implicarea
musculaturii
oculare
(ptoză, diplopie),
și a
musculaturii
deglutiției.Cedeaz
ă la
administrarea
colinergicelor
Dermatomiozita Slăbiciune Slăbiciunea CT, RMN a
secundară, musculară, musculară organelor
din cadrul modificări asimetrică. interne
patologiei tegumentare Manifestările toracice,
specifice, tegumentare pot abdominale,
nespecifice pentru lipsi creierului
DMJ

Endocrinopatiil Slăbiciuni musculare Lipsa Teste de

e (hipo-, modificărilor laborator
hipertireoza, tipice utilizate în
hipo-, tegumentare endocrinologie
hiperparatireoz pentru DMJ.
a, diabetul Simptomele
zaharat, patologiilor
miopatia endocrinologice
steroidiană,
boala Addison,
acromegalia)

Miopatiile Slăbiciuni musculare Lipsa Diagnosticul

metabolice modificărilor genetic, nivelul
(bolile tipice lactatului etc.
de stocaj, tegumentare
miopatiile pentru DMJ.
mitocondriale) Simptomele
patologiilor
genetice de stocaj

Miopatiile Slăbiciuni musculare musculare Lipsa Anamneză

toxice, modificărilor detaliată
medicamentoase tipice (administrarea
tegumentare preparatelor)
pentru DMJ

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal: Dermatomiozită juvenilă clasică (rash heliotrop, papule
Gottron, scăderea forței musculare), activitate moderată, evoluție subacută
Complicaţii ale patologiei de bază:SIndrom Cushing iatrogen
Boli concomitente:Cifoza.Coxartroza bilaterala
IX. Etiologia şi patogenia bolii
Etologia si patogenia sunt necunoscute. O serie de mecanisme patogenice
potentale au fost sugerate; acestea includ predispozita genetcå, rolul unor
factori declanaatori (triggering factors) cum ar fi agenti infectosi si rolul
complementului si moleculelor solubile de adeziune Ca si alte boli
presupuse autoimune, rezulta probabil din interactunea dintre agent din
mediul înconjuråtor cu o „gazdå“ predispuså genetc. 1. Predispozita
genetc. Trei date sugereazå cå pacientii cu Dermatomiozita juvenila au o
predispozite genetca.
Prima: exista o asociere relatv importanta între unele alele ale CMH
(complexului major de histocompatbilitate) si dezvoltarea miozitei.
A doua: microchimerismul matern (ex. persistenta celulelor sanguine
materne transferate prin placenta în cursul dezvoltarii fetale) a fost
identficat în celulele CD4 si CD8 din sângele periferic si în leziunile
inflamatorii ale muschilor si tegumentelor copiilor cu Dermatomiozita
juvenila.
 A treia: copiii care mostenesc genele TNF (tumor necrosis factor) produse în
canttate mare, au o forma mai severa si de lunga durata de miozita
juvenila, decât cei care nu au aceste gene. Aceste date, împreuna,
sugereaza ca unii copii mostenesc un numar de gene, care, poate în
combinatve
1. Rolul agentlor infectosi si factorilor de mediu
Un numår de agent infectosi si de factori „triggers“ de mediu au fost
suspectat.
Bacterii* Streptococul grup A hemolytc; Borellia spp
Virusuri Hepatta B . Picornavirusuri ARN, Virusul Coxsackie B, Echovirus
Influenza, Parainfluenza Parvovirus B19, HTLV-1
Parazit Toxoplasma gondii,Trichinosa,Filiaria
Vaccinuri Hepatta B ROR (rujeola, oreion, rubeolå)
Tifoida Holera
Medicati D-penicilaminå Carnitna

X. Tratamentul pacientului
Regim (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive, în special în prezenţa
afectării cardiace);
 Dieta: regim dietetc cruţător în vizorul sistemului gastrointestnal sau/şi
excluderea condimentelor
.  Tratamentul medicamentos:
o Glucocortcosteroizi pentru administrare sistemică; Prednisolonum 1-
2mg/kg/zi

o Tratament remisiv; Methylprednisolonum 15-30 mg/kg în puls-terapie

Tratamentul medicamentos antreumatc de bază Methotrexatum 15
mg/m²/săptămână, oral sau intramuscular în asociere cu acid folic (5
mg/săptămână sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de
metotrexat)
o Tratament de reabilitare. gimnastcă curatvă la domiciliu, protecţia
musculară şi artculară habituală.

XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului-

27.05.2019
T=36,6gradeC
FCC=62batai/min
Starea generala de gravitate medie cu evolutie favorabila.Atitudinea: sociabil,
activ. Somnul a fost linistit. Acuze nu prezinta. Obiectiv:tegumentele roze, curate,
trugor pastrat
Sistemul respirator: respiratie nazala libera, fara eliminari nazale. Percutor sunet
pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei roracice. Ascultativ murmur vezicular pe
regiunea simetrica ale cutiei toracice.
Sistemul CV – zgomotele ritmice,clare.
Sistemul digestiv – limba umeda cu depuneri minime, Istmul faringian curat. Pofta
de mincare pastrata. Abdomenul palpator moale, dureros in epigastru. Ficatul la
rebordul costal. Splina inaccesibila.
Aparatul urogenital: Mictiuni fiziologice pastrate

28.05.19
T=36,6gradeC
FCC=64batai/min
Starea generala de gravitate medie cu evolutie favorabila.Atitudinea: sociabil,
activ. Somnul a fost linistit. Acuze: apetit selectiv. Obiectiv:tegumentele roze,
curate, tugor pastrat
Sistemul respirator: respiratie nazala libera, fara eliminari nazale. Percutor sunet
pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Ascultativ murmur vezicular pe
regiunea simetrica ale cutiei toracice.
Sistemul CV – zgomotele ritmice ,clare.
Sistemul digestiv – limba umeda cu depuneri minime, Istmul faringian curat. Pofta
de mincare pastrata. Aparatul urogenital: Mictiuni fiziologice pastrate

29.05.19
T=36,2gradeC
FCC=82batai/min
Starea generala de gravitate medie cu evolutie favorabila.Atitudinea: sociabil,
activ. Somnul a fost linistit. Acuze nu prezinta. Obiectiv:tegumentele roze, curate,
tugor pastrat
Sistemul respirator: respiratie nazala libera, fara eliminari nazale. Percutor sunet
pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei roracice. Ascultativ murmur vezicular pe
regiunea simetrica ale cutiei toracice.
Sistemul CV – zgomotele ritmice ,clare
Sistemul digestiv – limba umeda cu depuneri minime, Istmul faringian curat. Pofta
de mincare pastrata. Abdomenul configuratie obisnuita, palpator moale, indolor.
Ficatul la rebordul costal. Splina inaccesibila. Scaunul dupa clistere.
Aparatul urogenital: Mictiuni fiziologice pastrate

XIII. Prognosticul.
Prin Instaurearea tratamentul precoce am putea vorbi despre o
evoluție favorabilă.
XIV. Epicriza.
Pacientul : Sococol Daniel, data nasterii:11.05.2003,virsta :16 ani Domiciliul
legal:Raionl Briceni ,satul Drepcaut. Se spitalizeaza pe data cu Diagnostcul de
trimitere:Dermatomiozita juvenila si Diagnostcul la internare:Dermatomiozita
juvenila.Acuze la internare: mialgii la nivelul membrelor superioare si inferioare,
de intensitate moderata, pe parcursul zilei, in tmpul mersului, mialgii intercostale,
muschii subscapulari, hiperestezie cutanata,prezenta calcinatelor subcutanate la
nivelul- lateral de muschi pectorali pe stanga, partea mediala a bratelor, ridicarea
treptelor cu dificulate, slabiciune nusculara, fatgabilitate, hiperpigmentari de tp
acantozis nigricans, labilitate emotonala, nervozitate.Se considera bolnav din
2013 cand pentru prima data a inceput sa acuze mialgii, rash heliotrop, artralgii,
hiperestezie cutanata, papule Gotron, alopecie, disfonie, refluare nazala .De la
debutul bolii inttal a urmat tratament de fond cu Prednisolon,
Metotrexat.Periodic in recaderi- pulsterapie cu Metlprednisolon solute.Ultma
spitalizare luna curenta, reinitate pulsterapia cu Metlprednisolon 500mg din
marte 2019. Primar diagnostcat cu coxartroza bilateral in una octombirie 2018.
La examenul obiectv: Starea generală a copilului este de gravitate gravă, din
cauza acuzelor prezente : mialgii la nivelul membrelor superioare si inferioare, de
intensitate moderata, pe parcursul zilei, in tmpul mersului, mialgii intercostale,
muschii subscapulari, hiperestezie cutanata,prezenta, slabiciune musculara,
fatgabilitate, labilitate emotonala, nervozitate.Attudinea pacientului pozitva,
contacteaza cu mediu inconjurator calm,linistt;Poziţia pacientului:
actvă.Conştinţa: clară; Dispoziţia: bună la momentul curatei; Somnul linistt,nu
prezinta insomnii; Pofta de mâncare pastrata
Date antropometrice: Greutatea 45 kg, talia 150 cm (P 3-10%) ; IMC 20 .
Consttuţia hiperstenica, obezitate gr I.
Tegumentele: pal roze ,extreme de uscate, rash tegumentar, vergeturi la nivelul
spatelui, pe membrele superioare, papule Gotron la nivelul ambelor maini,
cicatrici postulceratve la nivelul membrelor superioare, nas, marginile auriculare,
regiunea cervicala a coloanei vertebrale, tesutul nigricans la nivelul gatului,
retroauricular, pe flancuri.
Mucoasele:roz,umede
Ţesutul adipos subcutanat: distribuit uniform, grosimea pliului cutanat 0,7 cm.
6.Sistemul muscular:
dezvoltarea
musculară satsfăcătoare (corespunde vârstei),tulburări de dezvoltare musculară
(atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii)
nu sunt prezente,turgor diminuat.
Sistemul muscular:
Distrofie musculară și contracturi în artculațiile mari slăbiciunea musculară
simetrică cu interesarea musculaturii proximale a membrelor si flexorilor gatului,
copilul ridică cu greu scările, braţele.Mialgii spontane sau provocate de presiunea
exercitată la palpaţie senzaţie de edem si induraţie musculara. Tonusul si puterea
musculara diminuata 3/5.Statca si miscarea- mers leganat.

Sistemul osteo-artcular: Artrita in evoluţie cu dezvoltarea degetelor in formă de

bambus, datorate pierderii elastcităţii cutanate.Artculatile cu mobilitate redusa
moderat,artralgii in artculata umarului stang, contracturi in artculata
radiocarpiana, genunchi,dorsalgii.Flexia coloanei vertebrale partal
efectueaza,proba de aseaza efectueaza partal,cu dificultate. Dimensiunea şi
forma capului nu prezinta deformitat.
-Capul proportonal, puncte dolore lipsesc. Gitul fara deformati.-Forma cutei
toracice cilindricaDeformarea coloanei vertebrale- Cifoza cervicala.Coxartroza
bilaterala. S-au efectuat urmatoarele investgati de laborator:
1.Analiza generală a sîngelui unde nu s-au determinat modificari patologice
2. Analiza generala a urinei , fara modificari
3.Analiza biochimica a sangelui
Sunt crescute : Creatnkinaza – MB - 29.00U/L (Norma 0 – 25 ); b-lipoproteinele
71.00 unit. ( Norma 35 – 55 ); Fibrinogen - 4.86 g/l (Norma 2 – 4 ).
Creatnina in ser - 40.00 umol/l ( Norma 44- 115 ) e moederat scazuta
4.USG organelor abdominale – modificari de organe absente.
In baza acuzelor ,examenului obiectv si investgatilor de laborator s-a stabilit:
Diagnosticul principal: Dermatomiozită juvenilă clasică (rash heliotrop, papule
Gottron, scăderea forței musculare), actvitate moderată, evoluție subacută
Complicaţii ale patologiei de bază:SIndrom Cushing iatrogen
Boli concomitente:Cifoza.Coxartroza bilaterala
Pacientul urmeaza tratament
Prednisolonum 10mg/kg/zi (45 mg ) zilnic
Methotrexatum 15 mg/m²/săptămână, oral in pastile

Pacientul continua sa fie in dinamica pozitiva supus tratamentului.Starea generala

de graviditate medie.Externat la a 5-a zi de spitalizare cu continuarea tratamentului
la domiciliu.

XV RECOMANDARI

Tratament de reabilitare:
 Reprezintă o latură componentă importantă în tratamentul complex al pacientului
cu DMJ: se va utiliza
terapia cu remedii fizioterapice şi terapia ocupațională.

 Elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu, protecţia musculară

şi articulară habituală.