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Objetivos:
Explicar los términos de Afección Principal y Otras Afecciones en el egreso hospitalario.
Identificar las Reglas de Morbilidad para la codificación.
Explicar el uso de las notas específicas por capitulo.
Explicar el uso y manejo del tarjetero índice de Morbilidad.
Afección principal se define como la afección diagnosticada al final del proceso de atención
de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo
el paciente.
Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera
causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse el
síntoma principal, hallazgo anormal o problema más importante como afección principal
Además de la afección principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener
separadamente otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de
atención de la salud.
Regla MB3: La afección mencionada como “afección principal” esun síntoma de una afección
diagnosticada y tratada.
Si se registra un síntoma o signo (generalmente clasificable en el Capítulo XVIII), o un
problema clasificable en el Capítulo XXI como la “afección principal”, y este es obviamente un
síntoma o signo de una afección diagnosticada y mencionada en otra parte, y fue por esta
última que se dio
atención al paciente, reseleccione la afección diagnosticada como la “afección principal”.
Orientaciones para cada capítulo en particular, para que se utilicen en el caso de que surjan
problemas en la selección de la “afección principal”. A menos que las notas específicas del
capítulo en particular indiquen lo contrario, deben aplicarse las instrucciones que se dieron
anteriormente. (Reglas de Morbilidad. pág 116-128)
El Tarjetero Índice de pacientes: es un fichero donde son archivadas las tarjetas índice, que
se lleva en los establecimientos de salud, en estricto orden alfabético.
Tarjeta Índice: son tarjetas que contiene los datos del paciente y permite conocer el número
de historia clínica que tiene determinado paciente.
El tarjetero índice de pacientes es uno de los índices esenciales del hospital. A cada nuevo
paciente se le asigna un número bajo el cual todos sus datos clínicos serán archivados. Esta
es la clave que permite localizar la historia clínica de un determinado paciente, nos permite
saber si éste ha sido atendido anteriormente y conocer el número de su historia clínica. Para
evitar que un paciente tenga más de una historia, es imprescindible consultar el índice de
pacientes antes de asignarle un número de historia clínica. No siempre se puede confiar en la
información facilitada por el paciente sobre la atención que se le prestó anteriormente. Es
posible que niegue haber sido atendido previamente, ya sea porque se imagine que de ese
modo se le atenderá más rápidamente, porque no le gustará el médico, porque haya perdido
su cédula de identidad, porque esta vez vuelva a la institución por otra razón o sencillamente
porque se le haya olvidado.
Uno de los métodos más antiguos de llevar el índice de paciente era a través de libros, bien
fuera encuadernados o de hojas sueltas, en cuyos márgenes figuraban las letras del alfabeto.
Resultaba imposible mantener el orden alfabético y ello ocasionaba pérdida de tiempo.
Debido a los inconvenientes creados por ese tipo de índice, se optó por usar tarjetas que se
prestan mejor para mantener el orden alfabético.
Manual.
Las tarjetas se pueden archivar en un fichero vertical (colocándolas una tras otra en las gavetas)
en un fichero visible. En algunos hospitales el índice de pacientes se llevaba en forma visible.
Los datos esenciales se anotan bien sea en cintas de cartón o en tarjetas, según el método
seguido, y éstas se archivan en tableros colgados en un estante destinado a ese fin. Este
sistema permite una consulta rápida pero tiene el inconveniente de que requiere más tiempo
para archivar, resulta difícil de ampliar y ocupa un espacio grande.
La tarjeta debe contener suficiente información para identificar al paciente. Los datos mínimos
son: Apellidos y nombres, número.de historia clínica, sexo, Cédula de Identidad, dirección,
lugar y fecha de nacimiento.
La fecha de nacimiento se incluye porque es uno de los mejores datos de identificación que
existen.
El agregar datos innecesarios no sólo lleva más tiempo y aumenta la posibilidad de error al
copiarlos, sino que además requiere una tarjeta más grande que ocupa más espacio.
Los datos más importantes en la tarjeta son los apellidos .y nombres del paciente y el
numero de su historia clínica; los apellidos siempre deben aparecer antes de los nombres.
Puesto que el índice se consulta por apellido y .nombre y las tarjetas se manipulan con la
mano derecha, el apellido se debe escribir en el borde superior a la izquierda de la tarjeta.
Este dato debe figurar lo más arriba posible, a fin de permitir una consulta rápida.
Igualmente, el número de historia clínica debe ocupar un lugar de preferencia.
Normas a seguir:
En lo posible, se debe asignar la responsabilidad de archivar en el índice, a una sola
persona.
La tarjeta se debe archivar en el tarjetero índice tan pronto como se haya prepa rado
pues solo así cumple su cometido.
Las tarjetas que se van a archivar deben colocarse en un orden alfabético exacto antes
de intercalarlas en el índice de pacientes. Esto facilitará el proceso de archivo y además
disminuirá la posibilidad de error.
Cuando los apellidos y nombres de dos o más pacientes son idénticos, las tarjetas se
archivan según la fecha de nacimiento.
En algunos hospitales, sobre todo en aquellos donde se acostumbran agregar en la
tarjeta la fecha de ingreso, las tarjetas de los pacientes internados se archivan aparte.
Esto requiere buscar en dos lugares cuando se necesita consultar el índice, lo cual no
es recomendable.
Sé aconseja revisar todas las tarjetas que hayan archivado personas nuevas a esta
función. De esta forma se puede comprobar si efectivamente han comprendido las
instrucciones escritas y se elimina la posibilidad de tener tarjetas mal archivadas.
Se debe prohibir el retirar una tarjeta índice del fichero. Una vez que se pierda la
integridad del índice de paciente, éste ya no cumple su propósito.
El color de la tarjeta índice debe ser blanco o, si se utiliza color, se recomienda el
amarillo claro o el verde claro, tonos que ofrecen el mejor contraste y son los que
menos cansan la vista.
La tarjeta índice debe ser de un tamaño estándar, a fin de que permita usar equipo de
tamaño estándar y resulte más económico. Las dimensiones más corrientes de la tarjeta
son de 5 x 3.
Es sumamente importante que todas las tarjetas en el índice tengan exactamente las
mismas dimensiones, pues una diferencia de sólo 1 ó 2 mm. puede dificultar
enormemente el trabajo de archivo y búsqueda.
Al elegir el fichero se debe tener en cuenta la cantidad de consultas que se harán y el
número de tarjetas que se archivarán diariamente. Si se va a usar con frecuencia, se
debe evitar que las gavetas estén muy cerca del piso porque, al aumentar la
incomodidad con que trabaja el funcionario, se aumenta el número de errores, esto se
puede evitar colocando el fichero sobre una base (con o sin ruedas) lo que resulta más
económico que comprar un fichero más alto y dejar las últimas gavetas vacías.
Cuando hay un número considerable de tarjetas en el índice de pacientes y muchas
consultas, conviene estudiar la posibilidad de contar con ficheros mecánicos.
En estos ficheros las tarjetas se archivan en bandejas móviles. La persona que atiende
el fichero puede trabajar sentada pues, oprimiendo un botón, consigue que la bandeja
que necesita se presente a la altura exacta en unos cuantos segundos.
Automatizado.
Este proceso reemplaza al fichero y a la tarjeta índice y además, facilita la consulta. Sin
embargo conviene tener en cuenta que el empleo de un computador no elimina la necesidad
de ser cuidadoso cuando se obtiene los datos del paciente; tampoco implica que se deba
consultar el índice de pacientes antes de asignar un número de historia clínica.