Sunteți pe pagina 1din 16

Anexa nr.

1 la Metodologia de reorganizare

FIȘA DE EVALUARE A BENEFICIARULUI


(Prezenta fișă de evaluare se utilizează în scopul determinării tipului de centru
rezidențial)

NUMELE PERSOANEI EVALUATE

Prenume: Prenume II: Nume:

SURSA INFORMAŢIILOR:
(profesionişti, membri ai familiei, eventual alte persoane consultate în completarea
acestui instrument de evaluare)

Nr. curent Numele Calitatea


1.
2.

MODULUL 1: DATE DEMOGRAFICE

1.1. Sexul □ Masculin


□ Feminin

1.2. Vârsta, la data completării chestionarului ......... ani împliniți

1.3. Educaţie: (bifaţi una sau mai multe opțiuni, luând în considerare studii finalizate cu
diplomă/certificat, NU studii începute și nefinalizate)
□ studii postuniversitare
□ studii universitare
□ studii post-liceale
□ studii liceale
□ școală profesională
□ studii primare (1- 4 clase)
□ studiigenerale
□ învăţământ special
□ fără studii
□ analfabet (nu știe să scrie/citească)
□ alte tipuri de educaţie .........................................................
Alte informații relevante ......................................................

1.4. Stare civilă, la data completării chestionarului:


□ necăsătorit
□ căsătorit
□ divorţat
□ văduv

1
□ partener într-o relaţie neoficializată/ concubin
Alte informații relevante ..............................................................

1.5. Etnie:
□ Română
□ Alta: ____________________________

1.6.Religie: (dacă este cazul, specificaţi orice nevoi particulare în acest sens)

..............................................................................................................

1.7. Limba:

1.7.1.Limba maternă:

1.7.2.Este nevoie de interpret în limbaj mimico-gestual?


□ DA □ NU

1.7.3.Este nevoie de asistență Braille?

□ DA □ NU
1.7.4.Este nevoie de dispozitive speciale de comunicare?
□ DA □ NU

1.8. Statut profesional:


□ angajat cu normă întreagă
□ angajat cu normă parţială
□ prestează munci ocazionale
□ nu este angajat într-o formă de muncă
□ pensionar
Alte informații relevante .....................................................

1.9. Situaţia găzduirii:

1.9.1. Care este aranjamentul de găzduire preferat/dorit de persoana evaluată:

□ să rămână acolo unde este


□ să se mute cu familia
□ să se mute în propria locuinţă
□ să se mute într-o locuință protejată
□ să se mute într-un alt centru rezidenţial
□ să se mute în altă instituţie medicală de îngrijire
□ nesigur în decizie/nu se poate pronunța cu siguranță
Alte informații relevante ......................................................................

1.9.2. Care este preferinţa reprezentantului legal/tutorelui cu privire la aranjamentele de


găzduire pentru persoana evaluată:

Important:în situația în care răspunde reprezentantul legal/tutorele, răspunsurile


sunt date în prezența și împreună cu persoana cu handicap

2
□ să rămână acolo unde este
□ să se mute cu familia
□ să se mute în propria locuinţă
□ să se mute într-o locuință protejată
□ să se mute într-un alt centru rezidenţial
□ să se mute în altă instituţie medicală de îngrijire
□ nesigur în decizie
Alteinformații relevante ..................................................

1.10. Situaţia socială (relaţia cu familia şi alte contacte sociale ale persoanei evaluate)

......................................................................................................................

1.11. Hobby-uri, interese şi preocupări


....................................................................................................................................................
........................................................................

MODULUL 2: ASISTENȚĂ PENTRU ALIMENTAȚIE ȘI HRĂNIRE

2.1. Beneficiarulpoate face cumpărăturialimentare, cusprijinșiîndrumarereduse.


□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
2.2. Beneficiarul poate pregăti feluri simple de mâncare care necesită utilizarea
aragazului, cu sprijin şi îndrumare reduse.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
2.3. Beneficiarul are nevoie de sprijinulalteipersoane care
săcumpereproduseșisăpregătească masa.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
2.4. Beneficiarul se poate hrăni singur, cu sprijin (să îi taie cineva carnea, să îi rupă
pâine, să îi pună cineva apă în pahar etc).
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
2.5. Beneficiarul are nevoie permanent de ajutorul cuiva pentru a se hrăni.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
2.6. Beneficiaruldesfășoarăactivitățiîngospodăriaanexă.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante .............................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□CONTINUU
□REGULAT
□SECVENȚIAL
□MINIM

MODULUL 3: ASISTENȚĂ PENTRU SĂNĂTATE

3.1. Beneficiarul are nevoie de:


Tip serviciu DA/NU Observații
particulare

3
Servicii de medicină generală □ o dată pe an,
pentru evaluarea
anuală a stării de
sănătate
□ de mai multe ori
pe an, pentru
diagnosticare și
tratament stare
acută
Serviciimedicale/terapiifurnizateîncomunitate:
- stomatologice
- oftalmologice
- ORL
- dermatologice
- altele

Servicii specializate pentru teme ca:


HIV/SIDA, relațiiintimeși sex,
reproducereşiplanificarefamilială, dependența
de substanțeilegale, alcoolsaututun

Servicii medicale specializate pentru boli Nr internări în anul


cronice, de exemplu endocrine/ metabolice, 2018
cardiace/ circulatorii, respiratorii, infecţioase/
ale sistemului imunitar, digestive, altele

Servicii psihiatrice specializate Nr internări în anul


2018

3.2.Beneficiarul are problemecomplexe de sănătateși are un plan de prevenire,


intervențieșirecuperareindividualizat, realizat de specialiști, care
trebuieurmăritîncentrulrezidențial:
□ DA □ NU
3.3.Beneficiarul are probleme de sănătatemintală ca, de exemplu: anxietate (fobii, stres post-
traumatic, tulburări obsesiv-compulsive), tulburare bipolară/ maniac-depresivă, depresie,
schizofrenie, tulburări de personalitate) și are nevoie în mod regulat de internări în servicii
psihiatrice specializate:
□ nu este cazul
□ zilnic
□ o dată pe săptămână
□ de 2 sau mai multe ori pe săptămână
□ o dată pe lună
□ de 2 sau mai multe ori pe lună
Alte informații relevante .................................................................
3.4. Beneficiarul are nevoie de îngrijire sau supraveghere peste noapte:
□ nu
□ da; în medie o intervenţie pe parcursul nopţii
□ da; în medie mai mult de o intervenţie pe parcursul nopţii
Alte informații relevante ........................................................................

4
3.5.Beneficiarul are afecțiunineurologice ca, de exemplu: boala Alzheimer,
distrofiemusculară, epilepsie, altele și are nevoie în mod regulat de internări în servicii
specializate:
□ nu este cazul
□ zilnic
□ o dată pe săptămână
□ de 2 sau mai multe ori pe săptămână
□ o dată pe lună
□ de 2 sau mai multe ori pe lună
Alte informații relevante .............................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 4: CONSILIERE PSIHOLOGICĂ

4.1. Beneficiarul are nevoie de consilierepsihologicăpentru a-șicontrolatrăirile:


4.1.1. poate deveni anxios, depresiv sau mânios în absenţa oricărui stimul extern evident
dar poate fi calmat fără tratament medicamentos
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.1.2. poate deveni un pericol pentru sine și/sau pentru alţii
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

4.2. Beneficiarul are nevoie de consilierepsihologicăpentru a-și exprima adecvatemoțiile:


4.2.1. pare să fie „lipsit de emoţii” sau este prea afectuos, fără a-i afecta pe ceilalţi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.2.2. este extrem de reţinut sau are tendinţa de a avea izbucniri emoţionale nepotrivite
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.2.3. uneori este cuprins de mânie sau devine agresiv
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

4.3. Beneficiarul are nevoie de consilierepsihologicăînvedereaconștientizării de sine:


4.3.1. încrederea poate fi uşor subminată de eşecuri minore sau de răspunsuri indiferente
din partea altora
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.3.2. este temător şi dependent când trebuie să îndeplinească sarcini nefamiliare şi tinde să
se retragă chiar în situaţii familiare
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.3.3. are un concept de sine foarte puțin dezvoltat şi tinde să stea pasiv în lipsa unei
persoane care să-i dea indicații
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

5
4.4. Beneficiarul are nevoie de consilierepsihologicăînvedereaevităriisituațiilor de
izolaresocialășidepresie, mențineriiechilibruluipsiho-afectiv:
4.4.1. devine anxios când rutinele familiare sunt schimbate, dar le poate face faţă cu sprijin
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
4.4.2. poate deveni vizibil stresat sau agresiv când rutinele sunt schimbate şi are nevoie de
sprijin constant pentru a face faţăsituaţiei

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


4.4.3. are o anxietate sau un comportament obsesiv-compulsiv, diagnosticate clinic

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


4.4.4. consideră că orice schimbare a rutinelor bine-învăţate este intolerabilă

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


Alte informații relevante ......................................................................

4.5. Beneficiarul are nevoieși de alțispecialiști, înafară de psiholog/psihopedagog.


□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 5: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA APTITUDINILOR


COGNITIVE

5.1. Beneficiarul folosește simțurile în interacțiunea cu obiecte:


5.1.1. urmărește cu privirea obiecte, persoane etc. folosind simțul văzului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.1.2.ascultă la radio, muzică, povești etc. folosind simțul auzului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.1.3. explorează obiecte cu mâinile, degetele etc. folosind simțul tactil
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.1.4. explorează obiecte folosind simțul olfactiv
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.1.5. explorează gustul alimentelor folosind simțul gustativ
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

5.2. Beneficiarul și-a însușit elemente din învățarea de bază:


5.2.1. imită sau mimează imediat o acțiune sau un comportament
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.2. pune întrebări/dorește să afle informații despre persoane, lucruri și evenimente
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.3.are dobândit limbajul
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

6
5.2.4. are capacitatea de a repeta după cineva (de exemplu, pentru a învăța un text)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.5. înțelege și utilizează concepte legate de caracteristicile lucrurilor, persoanelor sau
evenimentelor (dimensiune, formă, cantitate, lungime etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.6. are deprinderea de folosi instrumente de scris
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.7. are deprinderea de a cunoaște și utiliza cifre și de a lucra cu numere
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.2.8. are însușite deprinderile de bază (a face semne cu mâna, a utiliza tacâmurile etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

5.3.Beneficiarul are deprinderea de a citi:


5.3.1. recunoaște scrisul
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.3.2. îşirecunoaşte numele scris pe o hârtie
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.3.3. poate citi şi urma o serie de indicaţii scrise (indicaţii de utilizare inscripţionate pe
produsele alimentare, panouri stradale, lifturi etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

5.4.Beneficiarul are deprinderea de a scrie:


5.4.1. scrie numele și adresa fără ajutor
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.4.2. scrie notiţe scurte (de exemplu, o listă de cumpărături)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.4.3. scrie prin copiere
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.4.4. scrie utilizând tehnologie asistivă
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

5.5. Beneficiarul are abilitatea de a interpreta simboluri, deexemplu, Pericol, Ieşireîn


caz de urgenţă etc.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

5.6. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a se concentra:


5.6.1. se concentrează asupra aceleiaşi sarcini/activități pentru o perioadă mare de timp
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.6.2. trebuie să ia periodic (de exemplu, la fiecare 15-20 minute) pauze scurte de la sarcina
asupra căreia se concentrează
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.6.3. se poate concentra asupra aceleiaşi sarcini pentru aproximativ 5 minute
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.6.4. are nevoie de sprijin constant pentru a se concentra asupra unei singure activităţi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

5.7. Beneficiarul are nevoie de sprijin pentru a lua decizii în timp util:

7
5.7.1. identifică existența unei probleme și poate formula soluții la aceasta
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.7.2. poate lua decizia de a îndeplini o sarcină dintre mai multe și de a o pune în practică
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
5.7.3. poate lua decizii numai cu sprijin și îndrumare
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 6: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR ZILNICE

6.1. Beneficiarul are deprinderi privind programul zilnic:


6.1.1. exprimă timpul în ore și minute cu ajutorul ceasului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.1.2. anticipeazăanumiteevenimente/acțiuni din timpulzilei (ședința de consiliere,
începutuluneiemisiuni etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.1.3.poate planifica şi implementa activităţi cu sprijin redus
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.1.4. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a se angaja în planificare şi a acţiona ulterior
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.1.5.are nevoie de sprijin pentru îndeplinirea și finalizarea unei sarcini
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ....................................................................

6.2. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru realizarea programului


zilnic obișnuit:
6.2.1.poate lua decizii în situaţii familiare/de rutină
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.2.2.necesită sprijin în luarea deciziilor atunci când se confruntă cu sarcini sau situaţii noi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.2.3. necesită sprijin în a planifica sau executa activităţi de rutină
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.2.4. necesită sprijin în marea majoritate a timpului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

6.3. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a face față


responsabilităților, stresului și situațiilor de criză:
6.3.1. poate îndeplini acțiuni simple în situaţii de tensiune, stres sau urgență
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.3.2. poate îndeplini acțiuni complexe în situaţii de tensiune, stres sau urgență
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.3.3. necesită sprijin în marea majoritate a timpului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

8
Alte informații relevante ......................................................................
6.4. Beneficiarul are nevoie de sprijin și îndrumare pentru autocontrolul
comportamentului:
6.4.1. necesită sprijin pentru autocontrolul comportamentului în situații sau experiențe noi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.4.2. își poate autocontrola comportamentul și exprima emoții adecvate în relația cu o
persoană
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
6.4.3. necesită sprijin în marea majoritate a timpului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 7: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE


COMUNICARE

7.1. Beneficiarul are capacitatea generală de comunicare:


7.1.1. vorbeşte bine şi inteligibil, utilizând un limbaj care poate fi înţeles
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.1.2. are anumite dificultăţi de vorbire: lipsă de claritate şifluenţă (are tendinţa să se
bâlbâie), însă utilizează un limbaj care poate fi înţeles
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.1.3. este înţeles doar de persoanele care îl cunosc foarte bine
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.1.4. se foloseşte de limbaj non-verbal atunci când doreşte să comunice
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.1.5. cunoaște limbajul mimico-gestual și comunică astfel
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.1.6. comunică fără glas, prin utilizarea scrisului sau a tehnologiilor asistive
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

7.2. Beneficiarul are abilitatea de comunica prin producerea de mesaje non-verbale:


utilizează limbajul trupului pentru a transmite mesaje (zâmbet, încruntare, dă din cap pentru
a-și exprima acordul/dezacordul)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.2.1. utilizează semne și simboluri pentru a transmite idei și mesaje (iconuri, panou Bliss,
alte simboluri)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.2.2. transmite mesaje prin desen, pictură, schițe, diagrame, fotografii etc.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ...............................................................
7.3. Beneficiarul are abilitatea de a purta o conversaţie:

9
7.3.1. inițiază, menține și finalizează un schimb de idei, cu ajutorul limbajului vorbit, scris,
al semnelor și cu sprijin redus
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.3.2. are unele dificultăţi în a iniţia o conversație dar o poate susţine dacă este încurajat
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.3.3.se angajează în conversaţii unilaterale care nu au legătură cu subiectul atins de cealaltă
persoană
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.3.4. nu se angajează niciodată în conversaţii cu alte persoane, cu excepţiasituaţiilor când
este solicitat expres de un membru al personalului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ...............................................................
7.4. Beneficiarul are abilitatea de a-şi exprima punctul de vedere în mod adecvat:
7.4.1. îşi exprimă punctul de vedere sau preferinţele într-o manieră potrivită
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.4.2. are tendinţa de a cădea repede de acord cu orice se propune și are nevoie de sprijin
pentru a nu fi manipulat
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
7.4.3. este fie foarte pasiv, fie foarte agresiv în exprimarea preferinţelor și are nevoie de
îndrumare pentru a găsi tonul adecvat
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................
Beneficiarul are nevoie de sprijin
□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 8: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE


MOBILITATE

8.1.Beneficiarul are abilități de a-și schimba sau menține poziția corpului:


8.1.1. are nevoie de sprijin pentru a-și schimba poziția corpului din poziția culcat, pe vine
sau în genunchi în poziția stând jos sau în picioare, cu schimbarea centrului de
greutate a corpului

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


8.1.2. are nevoie de sprijin pentru a-și menține poziția corpului (culcat, ghemuit, în
genunchi, așezat, în picioare), atât cât este necesar

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


8.1.3. are nevoie de sprijin pentru ducerea și manipularea obiectelor, folosind mâna, brațul,
alte părți ale corpului

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

8.2.Beneficiarul are dezvoltată motricitatea fină a mâinii și a piciorului:


8.2.1. realizează cu stângăcie și încet mișcările mâinii și degetelor

10
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

are nevoie de sprijin pentru a ridica sau a lua obiecte mici


8.2.2.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

8.2.3. are nevoie de sprijin pentru activități zilnice: descheie/încheie nasturi, taie cu
foarfeca, bagă ața în ac, leagă șireturi, colorează, folosește tacâmuri etc.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.2.4. are nevoie de sprijin pentru a realiza acțiuni coorodonate de manevrare obiecte
folosind laba și degetele piciorului
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

8.3.Beneficiarul are abilitatea de a se deplasa prin mers:


8.3.1. are nevoie de sprijin pentru a merge
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.3.2. parcurge singur, pas cu pas, distanțe scurte sau lungi, pe diverse suprafețe
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.3.3. se deplasează utilizând echipamente (scaun rulant, cârje, cadru etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
8.3.4. urcă și coboară scări
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

8.4.Beneficiarul are abilitatea de a folosi transportul public:


8.4.1. poate călători singur cu mijloacele de transport public, inclusiv schimba sau face
legături pentru a ajunge la destinaţia dorită, după ce a fost instruit

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


8.4.2.are nevoie de sprijin constant pentru a învăța o rută de transport
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

are nevoiesă fie însoțit de fiecaredată


8.4.3.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

8.4.4.are nevoie să folosească transportul adaptat


□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 9: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE


AUTOÎNGRIJIRE

9.1. Beneficiarul are abilități de autoîngrijire:

11
9.1.1. are grijă de propria persoană – igienă personală, îmbrăcat/dezbrăcat etc. dar are
nevoie să i se reamintească lucruri

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


9.1.2. are nevoie de sprijin la spălat, șters, îmbrăcat, dezbrăcat, încălțat, descălțat

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


9.1.3. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a-și alege hainele potrivite

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


9.1.4. are nevoie de sprijin pentru a mânca/bea

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


9.1.5. depinde de alte persoane pentru satisfacerea nevoilor personale de autoîngrijire

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 10: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE


ÎNGRIJIRE A PROPRIEI SĂNĂTĂȚI

10.1. Beneficiarul manifestă comportament de vagabondaj:


10.1.1. are tendința de a pleca fără să informeze
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.1.2. are nevoie de supraveghere pentru a nu pleca/fugi
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

10.2. Beneficiarul manifestă comportamente de auto-rănire:


10.2.1. unele comportamente de auto-rănire necesită intervenţii ocazionale
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.2.2. comportamentele de auto-rănire necesită intervenţii săptămânale
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.2.3. comportamentele de auto-rănire necesită intervenţii zilnice
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

10.3. Beneficiarul manifestă comportamente ofensive sau violente faţă de alte


persoane:
10.3.1. unele comportamente ofensive sau violente necesită intervenţii ocazionale

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


10.3.2. unele comportamente ofensive sau violente necesită intervenţiisăptămânale

12
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.3.3. comportamentele ofensive sau violente necesită intervenţii zilnice

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


Alte informații relevante ......................................................................

10.4. Beneficiarul manifestă grijă față de propria sănătate:


10.4.1. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a diferenția temperatura (cald/frig)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.4.2. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a diferenția lumină/întuneric
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.4.3. are nevoie de sprijin și indrumare pentru a diferenția starea de foame/sațietate
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.4.4. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a evita situații periculoase (foc, mașină
mergând etc.)
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
10.4.5. face abuz de tutun, alcool sau alte substanţe
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□CONTINUU
□REGULAT
□SECVENȚIAL
□MINIM

MODULUL 11: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE


AUTOGOSPODĂRIRE

11.1. Beneficiarul are abilități de autogospodărire:


11.1.1.selectează și achiziționează singur bunuri pentru existența zilnică, pe baza unei liste
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
11.1.2. realizează sarcini simple şi reiterative – curățenie, șters praful,etc
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
11.1.3. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru a realiza/finaliza activităţi casnice
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

11.1.4. are nevoie de sprijin și îndrumare pentru întreținerea dispozitivelor de sprijin


□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
Alte informații relevante ......................................................................

11.2. Beneficiarul ajută alte persoane:


11.2.1. alte persoane să se îngrijească, să comunice, să se deplaseze etc.
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM
11.2.2. ajută alte persoane cu hrănirea/alimentația

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

13
Beneficiarul are nevoie de sprijin
□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 12: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE


INTERACȚIUNE

1 2.1. Beneficiarul interrelaționează cu alte persoane:


12.1.1. are nevoie să fie încurajat şi sprijinit pentru a se implica la nivel personal cu alţii

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


12.1.2. are nevoie de sprijin pentru a acționa în conformitate cu regulile și convențiile
sociale

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


12.1.3. se angajează în legături și contacte temporare

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


12.1.4. are nevoie de sprijin pentru a nu răspunde agresiv la critici

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


12.1.5. este izolat şi i se pare foarte dificil să gestioneze situaţiile sociale

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ...............................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 13: MENȚINEREA/DEZVOLTAREA DEPRINDERILOR DE A


REALIZA TRANZACȚII ECONOMICE

13.1. Beneficiarul are abilități de a realiza tranzacții economice:


13.1.1. cunoaște banii și îi utilizează în mod responsabil, poate da o sumă exactă şi poate
verifica restul

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


13.1.2. are nevoie de sprijin pentru estimarea lucrurilor pe care le poate cumpăra cu o
anumită sumă de bani

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM


13.1.3. sortează banii în funcţie de valoare dar nu îi folosește în tranzacții

□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

14
13.1.4. utilizează cardul bancar
□ CONTINUU □ REGULAT □ SECVENȚIAL □ MINIM

Alte informații relevante ......................................................................

Beneficiarul are nevoie de sprijin


□ CONTINUU
□ REGULAT
□ SECVENȚIAL
□ MINIM

MODULUL 14: INTERESUL PENTRU ACTIVITĂȚI LUCRATIVE

Beneficiarul Fără Cu Necesită Nu a


asistenţă asistenţă asistenţă demonstrat
minimă intensivă niciodată
asta
1. Este conştient de ceea ce presupune
activitatea de a munci
2. Are interese/hobby-uri
3. Îşi exprimă alegerile şi refuzurile într-o
manieră potrivită
4. Are o atitudine pozitivă faţă de muncă
5. Deprinde uşor noi modele
comportamentale
6. Este conştient de conceptul de calitate
7. Poate copia acţiunile altei persoane
8. Este independent în iniţierea de acţiuni
9. Poate dobândi rapiditate și acurateţe în
îndeplinirea sarcinilor
10. Poate face faţăresponsabilităţilor
primite
11. Este conştient de propriile abilităţi/
nevoi
12. Este conştient de riscuri şi pericole
13. Îşifoloseşte timpul liber în mod
constructiv
14. Este motivat să ia parte la învăţarea de
lucruri noi
15. Poate tolera schimbarea şi/sau
frustrarea
16. Înţelege valoarea banilor

Echipa de evaluare,

Coordonator: ..........................

..........................

15
..........................

16