Sunteți pe pagina 1din 2

Support AccesRetea/EAR ……….………..

Nr…………../……………
Nr. Cerere…………………………….
Part. Afaceri…………………………..
Cont contract…………………………

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

 CONSUMATOR CASNIC……………………………………………………………………………………,
domiciliat in localitatea ……………………….………………, cod postal…………………., strada……………….………,
……………………………………….,nr……, judetul……………………….………,telefon ……………………………….
Reprezentatlegal/mandatar: …………………………………………………
Identificatprin BI/CI seria si numarul……………., eliberat de catre………………………….,la data…………………..,
domiciliat in localitatea ………………. strada ……..……………………….……….…. nr ……….. bloc ……… sc ……..… ap ……… judeţul
………………………..
 Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru
obiectivul: ………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..………………………………………………………
cu destinatia: …………………………………………………………………………………………………………………...
situat in localitatea: …………………..………………str…………………………………...…nr….., judetul ………………
 Anexez in copiexerox:

- planul de incadrare in zona (2 exemplare);


- planul de situatie,respectivplanulprivindconstrucţiilesubterane (2 exemplare);
- certificatul de urbanism nr………..…/………………………………………………………… (1 exemplar – copie);
- studiu de coexistenţă;
- Mandat. In situatia in care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesara prezentarea mandatului prin care acesta
este imputernicit pentru:
a. Sustinerea tuturor demersurilor necesare obtinerii avizului de amplasament inclusiv depunerea cererii pentru obtinerea
avizului şi primirea oricăror informării/completări din partea Delgaz Grid S.A.
b. Ridicarea/primirea raspunsului Delgaz Grid S.A. la cererea de obtinere a avizului de amplasament.
Planurilesuntvizatecadefinitive de emitentulcertificatului de urbanism.
 Avizul de amplasamentsolicitatimiestenecesarpentruobtinereaautorizatiei de construire la:
- Primaria……………………………..………..
- ConsiliulJudetean……………………………
 Mentionez ca obiectivulvanecesita / nu vanecesitaalimentarea cu energieelectricacuputereainstalată = ……….kW/kVA
siputereamaximăsimultanabsorbită = ……………kW/kVA.

RaspunsulDelgaz Grid S.A. la prezentacerere :


 Se transmite prinpostalaadresa de domiciliu / sediu social / a solicitantuluisau la adresamandatarului
 Se ridica personal de solicitantsau de mandatar din Centrul de RelatiicuClientiiDelgazGrid S.A.

Data:Solicitant
(semnatura)

Prin semnarea prezentei cereri confirm primirea unui exemplar al Notei de informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal, ce conţine printre altele, informaţii referitoare la scopul şi temeiul prelucrăriii, durata prelucrării, drepturile mele, măsuri
de securitate, reclamaţii etc.

Semnaturasolicitantului : Data……………

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de ………………….lei, cu chitanta nr…………../………………


DEGR P02-02-01-F-01