Întoarcerea lui Phineas Gage: indicii despre creierul din craniul unui pacient faimos

Când pacientul reper Phineas Gage a murit în 1861, nu a fost efectuată autopsie, dar craniul său a fost
recuperat mai târziu. S-a presupus că leziunea creierului care a provocat schimbări profunde de personalitate
pentru care a devenit cunoscut cazul său a implicat regiunea frontală stângă, dar au fost ridicate întrebări
despre implicarea altor regiuni și despre amplasarea exactă a leziunii pe vastul teritoriu frontal.
. Măsurătorile din craniul Gage și tehnicile moderne de neuroimagistică au fost folosite pentru a reconstitui
accidentul și a determina locația probabilă a leziunii. Lezarea a implicat atât corticile prefrontal stânga cât și
dreapta într-un model care, după cum confirmă omologii moderni ai lui Gage, provoacă un defect în luarea
deciziilor raționale și în procesarea emoției.
La 13 septembrie 1848, Phineas P. Gage, un șef de construcții în vârstă de 25 de ani pentru Rutland
and Burlington Railroad din New England, a devenit victima unui accident bizar. Pentru a așeza noi căi
ferate în Vermont, a fost necesar să nivelați terenul neuniform prin sablare controlată. Printre alte sarcini,
Gage s-a ocupat de detonări, care au implicat găuri în piatră, umplerea parțială a găurilor cu pulbere
explozivă, acoperirea pulberii cu nisip și utilizarea unei siguranțe și a unui fier de tamponare pentru a
declanșa o explozie în stâncă. În ziua fatidică, o distragere momentană l-a lăsat pe Gage să înceapă să
tamponeze direct peste pulbere înainte ca asistentul său să fi avut șansa să o acopere cu nisip. Rezultatul a
fost o explozie puternică, departe de stâncă și spre Gage. Fierul de tamponare cu vârful fin, de 3 cm și
lungimea de 109 cm a fost aruncat, ca o rachetă, prin fața, craniul, creierul și apoi în cer. Gage a fost uimit
momentan, dar și-a recăpătat conștiința deplină imediat după aceea. El a putut să vorbească și chiar să
meargă cu ajutorul oamenilor săi. Fierul a aterizat la mai multe curți (1).
Phineas Gage nu numai că a supraviețuit accidentării de moment, în sine însăși suficient pentru a-i
câștiga un loc în analele medicamentului, dar a supraviețuit ca un om diferit, și există aici semnificația mai
mare a acestui caz. Gage fusese un individ responsabil, inteligent și bine adaptat social, un favorit alături de
semeni și bătrâni. Făcuse progrese și arătase promisiune. Semnele unei schimbări profunde a personalității
erau deja evidente în timpul convalescenței sub îngrijirea medicului său, John Harlow. Dar, pe măsură ce au
trecut lunile, a devenit evident că transformarea nu a fost doar radicală, ci dificil de înțeles. În unele privințe,
Gage a fost recuperată complet. El a rămas la fel de capabil și a părut a fi la fel de inteligent ca înainte de
accident; nu avea nici o afectare a mișcării sau a vorbirii; învățarea nouă a fost intactă și nici memoria, nici
inteligența în sensul convențional nu au fost afectate. Pe de altă parte, devenise ireverent și
capricios. Respectul său față de convențiile sociale la care a fost cândva dispăruse. Profanitatea lui
abundentă a jignit pe cei din jurul său. Poate cel mai tulburător, își luase de la sine sentimentul de
responsabilitate. Nu i-a putut fi de încredere să-și respecte angajamentele. Angajatorii săi îl considerau „cel
mai eficient și mai capabil” om din „angajarea” lor, dar acum trebuia să-l demită. În cuvintele medicului său,
„echilibrul sau echilibrul, ca să zic așa, între facultatea sa intelectuală și înclinațiile animale” fuseseră
distruse. În cuvintele prietenilor și cunoscuților săi, „Gage nu mai era Gage” (1). Gage a început o nouă
viață de rătăcire care s-a încheiat o duzină de ani mai târziu, la San Francisco, sub custodia familiei
sale. Gage nu a revenit niciodată la o existență complet independentă, niciodată nu a mai ocupat o slujbă
comparabilă cu cea pe care a avut-o cândva. Accidentul său făcuse titluri, dar moartea lui a trecut
neobservată. Nu s-a obținut autopsie.
La 20 de ani de la accident, John Harlow, ajutat de instrumentele de neuropsihologie experimentală
disponibile astăzi, a corelat perceptiv modificările cognitive și comportamentale ale lui Gage cu o presupusă
zonă de afectare focală în regiunea frontală (1). Alte cazuri de leziuni neurologice au relevat apoi
fundamentul creierului pentru limbaj, funcție motorie și percepție, iar acum cazul lui Gage a indicat ceva și
mai surprinzător: Poate că în creierul uman au existat structuri dedicate planificării și executării unui
comportament adecvat personal și social. , sub aspectul raționamentului cunoscut sub numele de
raționalitate.
1
 Având în vedere puterea acestei concepții, observația lui Harlow ar fi trebuit să aibă impactul
științific pe care sugestiile comparabile bazate pe pacienții din Broca și Wernicke (2). Sugestiile, deși
înconjurate de controverse, au devenit fundamentul pentru înțelegerea bazei neuronale a limbajului și au fost
urmărite activ, în timp ce raportul lui Harlow despre Gage nu a inspirat o căutare a bazei neuronale a
raționamentului, luării deciziilor sau a comportamentului social. Un factor care ar fi contribuit la recepția
indiferentă acordată operei lui Harlow a fost că atmosfera intelectuală a vremii a făcut oarecum mai
acceptabilă faptul că există o bază neurală pentru procese precum mișcarea sau chiar limbajul, mai degrabă
decât pentru raționamentele morale și comportamentul social (3) ). Dar explicația principală trebuie să se
bazeze pe conținutul raportului lui Harlow. Broca și Wernicke au avut rezultate de autopsie, Harlow
nu. Susținută de dovezi anatomice, observația lui Harlow a fost mai ușor respinsă. Deoarece nu a fost
cunoscută poziția exactă a leziunii, unii critici ar putea susține că daunele au implicat de fapt așa-numitul
limbaj al lui Broca „centru” și, probabil, ar fi implicat și „centrele auto” din apropiere. Și, deoarece pacientul
nu a arătat nici o paralizie și nici o afazie, unii critici au ajuns la concluzia că nu există regiuni specializate
deloc (4). Fiziologul britanic David Ferrier era o voce rară disensantă. În 1878 s-a aventurat gânditor că
leziunea a cruțat atât centrele motorii, cât și cele de limbaj, că a deteriorat cortexul prefrontal stâng și că o
astfel de deteriorare a explicat probabil defectele de comportament ale lui Gage, pe care le-a descris în mod
adecvat drept „degradare mentală” (5).
Harlow a aflat doar de moartea lui Gage la aproximativ 5 ani de la apariția sa. El a continuat să ceară
familiei lui Gage să exhumeze cadavrul, astfel încât craniul să poată fi recuperat și păstrat ca fișă
medicală. Cererea ciudată a fost acordată, iar Phineas Gage a fost din nou protagonista unui eveniment
sumbr. Drept urmare, craniul și fierul de tamponare, alături de care Gage fusese înmormântat, au făcut parte
din Muzeul Medical Anatomic Warren de la Universitatea Harvard.
Deoarece au fost descrise noi cazuri de deteriorare frontală în acest secol, unele dintre ele seamănă
cu cele ale lui Gage, iar întrucât enigmele funcției lobului frontal au continuat să reziste elucidării, Gage a
dobândit treptat statutul de reper. Interesul nostru pentru caz a apărut din ideea că Gage a exemplificat un
anumit tip de defect cognitiv și de comportament cauzat de deteriorarea sectoarelor ventrale și mediale ale
cortexului prefrontal, mai degrabă decât pentru sectorul dorsolateral stâng, implicit în viziunea
tradițională. Atunci ni s-a părut că unele dintre tehnicile de procesare a imaginilor folosite acum pentru
investigarea omologilor lui Gage ar putea fi folosite pentru a testa această idee revenind în timp,
reconstituind accidentul și determinând amplasarea probabilă a leziunii sale. Următorul este rezultatul
efortului nostru neuroantropologic.
Am început prin faptul că unul dintre noi (AMG) fotografia craniul lui Gage în interior și în exterior
și obținem o radiografie a craniului (Fig. 1), precum și un set de măsurători precise (6) în raport cu reperele
osoase. Folosind aceste măsurători, am procedat la deformarea liniară a reconstrucției tridimensionale a unui
craniu uman standard (7), astfel încât dimensiunile acestuia să se potrivească cu cele ale craniului lui
Phineas Gage. De asemenea, am construit spațiul stereotactic al lui Talairach atât pentru acest craniu, cât și
pentru craniul real al lui Phineas Gage (8). Pe baza fotografiilor craniului, dimensiunile găurilor de intrare și
ieșire au fost scalate și cartografiate în craniul standard deformat. Pe baza măsurătorilor tijei de fier și a
descrierilor înregistrate ale accidentului, am stabilit gama de traiectorii probabile ale tijei. În cele din urmă,
am simulat acele traiectorii într-un spațiu tridimensional folosind Brainvox (9). Am modelat traiectoria tijei
ca o linie dreaptă care leagă centrul orificiului de intrare de la nivelul orbitalului și centrul orificiului de
ieșire. Această linie a fost apoi coborâtă până la nivelul ramusului mandibular. Anatomia craniului ne-a
permis să luăm în considerare punctele de intrare pe o rază de 1,5 cm din acest punct (20 de puncte în total)
(Fig. 2).
Punctele de ieșire posibile au fost determinate după cum urmează: Am decis să restricționăm punctul
de ieșire să fie de cel puțin 1,5 cm (jumătate din diametrul tijei) de marginile laterale și posterioare ale zonei
pierderii osoase (Fig. 3), deoarece nu existau întreruperi ale mesei exterioare a calvarului în aceste direcții

2
(Fig. 1, panoul din dreapta jos). Cu toate acestea, am acceptat că tija ar fi putut trece cu 1,5 cm anterior față
de zona pierderii osoase, deoarece inspecția osului din această regiune a arătat că trebuie să fi fost separată
complet de restul calvarului (Fig. 1). Mai mult, rana a fost descrisă ca o pâlnie inversată (1). Am testat 16
puncte în zona de ieșire în formă de dreptunghi pe care am construit-o (Fig. 3).
Traiectoria care leagă fiecare dintre punctele de intrare și ieșire a fost testată la mai multe niveluri
anatomice. Craniul tridimensional a fost modelat în planuri perpendiculare pe cea mai bună traiectorie a
priori (C în fig. 2 și 3). Am fost ajutați de mai multe constrângeri anatomice importante. Știam că mandibula
stângă era intactă; că arcul zigomatic era în cea mai mare parte intact, dar avea o zonă ciobită, la marginea sa
medială și superioară, care sugera că tija îl pășise; și că ultima priză molară superioară era intactă, deși lipsa
dintelui. Traiectoriile acceptabile au fost cele care, la fiecare nivel, nu au încălcat următoarele reguli:
Vectorii reprezentând traiectoriile nu au putut fi mai aproape de 1,5 cm de grosimea mijlocie a arcului
zigomatic, la 1 cm de ultimul molar superior și 0,5 cm. din procesul coronoid al mandibulei (10). Doar șapte
traiectorii au satisfăcut aceste condiții (Fig. 4). Două dintre cele șapte au lovit invariabil cornul anterior al
ventriculului lateral și, prin urmare, au fost respinse ca fiind anatomice improbabile, deoarece nu ar fi fost
compatibile cu supraviețuirea (infecția masivă rezultată nu ar fi fost controlabilă în era preantibiotică). Când
s-a verificat în colecția noastră de creiere normale, una dintre cele cinci traiectorii rămase s-a comportat mai
bine decât oricare altă relativă la constrângerile inferioare și a fost astfel aleasă ca cea mai probabilă
traiectorie. Ultimul pas a fost modelarea celor cinci traiectorii acceptabile ale tijei de fier într-o reconstrucție
tridimensională a unui creier uman care se potrivește strâns cu dimensiunile creierului asumate de Phineas
Gage (1 1). Pentru această ultimă etapă s-au folosit deformări stereotactice ale lui Talairach.
Modelarea a dat rezultatele prezentate în Fig. 5. În emisfera stângă, leziunea a implicat jumătatea
anterioară a cortexului frontal orbitar (câmpurile citoarhitectonice ale lui Brodmann 11 și 12), cortexele
polare și anterioare mesiale anterioare (câmpurile 8 - 10 și 32) ), și sectorul anterior-majoritatea gyrusului
cingulat anterior (câmpul 24). Cu toate acestea, leziunea nu a implicat aspectul mesial al câmpului 6 Este
zona motorului suplimentar (SMA) I.
Operculul frontal, care conține zona lui Broca și include câmpurile 44, 45 și 47, a fost, de asemenea,
cruțat, atât cortic, cât și în materia albă de bază. În emisfera dreaptă, leziunea a implicat o parte din regiunea
orbitală anterioară și mesială (câmpul 12), cortexele frontale mesiale și polare (câmpurile 8 până la 10 și 32),
și segmentul anterior al girului cingulat anterior (câmpul 24). SMA a fost economisită. Miezul alb al lobilor
frontali a fost afectat mai mult în emisfera stângă decât în dreapta. Nu a existat nicio deteriorare în afara
lobilor frontali.
Chiar și permițând eroarea și luând în considerare faptul că s-a produs o deteriorare suplimentară a
materiei albe în jurul traiectoriei fierului, putem concluziona că leziunea nu a implicat zona Broca sau
cortexele motorii și că a favorizat regiunea ventromedială a ambilor lobi frontali în timp ce scutind
dorsolateralul. Astfel, Ferrier a fost corect, iar Gage se potrivește unui model neuroanatomic pe care l-am
identificat până în prezent la 12 pacienți din cadrul unui grup de 28 de indivizi cu leziuni frontale
(12). Capacitatea lor de a lua decizii raționale în problemele personale și sociale este invariabil compromisă,
la fel și procesarea emoțiilor lor. Dimpotrivă, capacitatea lor de a aborda logica unei probleme abstracte, de
a efectua calcule și de a solicita cunoștințe adecvate și de a participa la ea rămâne intactă. Stabilirea unui
astfel de model a condus la ipoteza conform căreia emoția și mașinile sale neuronale care stau la baza
participă la luarea deciziilor în domeniul social și au ridicat posibilitatea ca participarea să depindă de
regiunea frontală ventromedială (13). Această regiune este conectată reciproc cu nuclee subcorticale care
controlează reglarea biologică de bază, procesarea emoțională și cogniția socială și comportamentul, de
exemplu, în amigdala și hipotalamus (14). Mai mult decât atât, această regiune prezintă o concentrație
ridicată a receptorilor de serotonină S2 la maimuțele al căror comportament este adaptat social, precum și o
concentrație scăzută la animalele agresive, necooperante din punct de vedere social (15). În schimb,
structurile din regiunea dorsolaterală sunt implicate în alte domenii ale cunoașterii referitoare la spațiul

3
extrapersonal, obiecte, limbaj și aritmetică (16). Aceste structuri sunt în mare parte intacte la pacienții
asemănătoare cu Gage, reprezentând astfel performanța normală a pacienților în testele neuropsihologice
tradiționale care vizează astfel de domenii.
Alocarea regiunilor frontale pe diferite domenii cognitive este compatibilă cu ideea că neuronii
frontali din oricare dintre aceste regiuni pot fi implicați cu atenție, memorie de lucru și clasificarea relațiilor
contingente indiferent de domeniu (17). Această misiune este, de asemenea, de acord cu ideea că, la
persoanele neafilate, regiunile frontale separate sunt interconectate și acționează în cooperare pentru a
sprijini raționamentul și luarea deciziilor. Misterele funcției lobului frontal sunt rezolvate încet și este corect
să se stabilească, pe o bază mai substanțială, rolurile pe care Gage și Harlow le-au jucat în soluție.

Fig. 1. Fotografii cu (A) Figura 2

mai multe vederi ale craniului Phineas
Gage și (B) radiografiei craniului.

Fig. 2. Vedere a zonei entry-level cu prima a traiectorie, cel mai probabil. (A) Craniu cu acest prim
vector și nivelul (roșu) la care punctele de intrare au fost marcate. (B) Vederea unui segment al secțiunii 1.
În stânga se află ramusul mandibular, iar în dreapta este o serie de puncte de intrare. (C) Mărirea gamei de
puncte de intrare. A fost adăugat un punct suplimentar (L20) pentru a asigura că fiecare punct de intrare
viabil a fost înconjurat de puncte nonviabile. Vectorii nonviabili sunt afișați în roșii și vectori viabili, cu
etichete care identifică punctele lor de ieșire sunt afișate în verde. Abrevieri: A, anterior; L, lateral; P,
posterior; AM, anteromiale; AL, anterolateral; F eas Gage a fost din nou protagonistul unui eveniment
sumbr. Drept urmare, craniul și fierul de tamponat, alături de care Gage fusese înmormântat, au făcut parte
din Muzeul Medical Anatomic Warren de la Universitatea Harvard. Deoarece au fost descrise noi cazuri de
deteriorare frontală în acest secol, unele dintre acestea au făcut-o seamănă cu cea a lui Gage și, în timp ce
enigmele funcției lobului frontal continuau să reziste la elucidare, Gage a dobândit treptat statutul de reper.
Interesul nostru pentru caz a apărut din ideea că Gage a exemplificat un anumit tip de defect cognitiv și de
comportament cauzat de deteriorarea sectoarelor ventrale și mediale ale cortexului prefrontal, mai degrabă
decât pentru sectorul dorsolateral stâng, implicit în viziunea tradițională. Atunci ni s-a părut că unele dintre
tehnicile de procesare a imaginilor folosite acum pentru investigarea omologilor lui Gage ar putea fi folosite
pentru a testa această idee revenind în timp, reconstituind accidentul și determinând amplasarea probabilă a
4
leziunii sale. Următorul este rezultatul efortului nostru neuroantropologic. Am început prin faptul că unul
dintre noi (A.M.G.) fotografiază craniul lui Gage în interior și în exterior și obținem o radiografie a craniului
(Fig. 1), precum și un set de măsurători precise (6) în raport cu reperele osoase. Folosind aceste măsurători,
am procedat la deformarea liniară a celor trei diPL, posterolaterale; C, central.

Fig. 3. (A) Vedere de sus a craniului deformat A 11 cu orificiul de ieșire 12 * 10 și clapeta osoasă
anterioară trasată în negru. Cercul albastru reprezintă _ _ 1 - primul vector testat, iar suprafața gri reprezintă
zona în care au fost testate punctele de ieșire. (B) Mărirea schematică a orificiului de ieșire 5 și a zonei
testate pentru ieșirea cu 3 puncte. Litera C marchează primul vector testat (albastru). Numerele de la 1 la 15
marchează celelalte puncte de ieșire testate. Roșu indică vectori nonviabili, verde indică vectori viabili și
eticheta identifică punctul de intrare. Rețineți că a priori cel mai potrivit C nu a fost viabil.

Fig. 4. (A) Vederi frontale și laterale ale craniului cu proiecția celor cinci vectori finali (V). Cele
două linii roșii arată poziția celor două secțiuni văzute în (B). (B) Secțiunile 2 și 3 ale craniului: exemple de
două niveluri ale blocajului la care s-a verificat viabilitatea vectorilor. Lângă fiecare secțiune este o lărgire a
zonei critice. Abrevieri: T, dinte lipsă; M, mandibula intactă; Z, zigom intact cu o zonă tăiată (albastru
deschis).

5
6