HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: ​18/11/19​ ​Anamnesis Directa

10:00 am Confiable

1.- FILIACIÓN:

1. Nombres y Apellidos: ​Leyva Plasencia Gilberto

2. Edad: ​85 años
3. Fecha y Lugar de nacimiento: ​17/04/1934 - No refiere lugar
4. Sexo: ​Masculino
5. Procedencia: ​La Esperanza, Trujillo
6. Raza: ​Mestizo
7. Domicilio: ​Alfonso Ugarte N°402 - La Esperanza, Trujillo
8. Estado Civil: ​Viudo
9. Ocupación:​ Jubilado
10. Grado de Instrucción: ​No refiere
11. Persona Responsable: ​No refiere
12. Religión: ​Católica
13. Fecha de Ingreso: ​13/11/19

2.- PERFIL DEL PACIENTE :

2.2. Datos biográficos:

Refirió haber tenido una infancia feliz junto a su padre y madre, ambos
trabajaban en la chacra. Terminó la primaria y a los 24 años se mudó a
Trujillo debido a los buenos comentarios que tuvo de la ciudad por algunos
conocidos. En Trujillo, conoció a su pareja con la cual se encuentra fallecida,
comenzó a trabajar principalmente de chofer, pero un tiempo también trabajo
de operador de maquinaria, tiene 3 hijos con los cuales lleva una buena
relación y con todos los miembros de su familia en general. En toda su vida
tuvo 3 parejas sexuales.

2.2.-Modo de vida actual:

● Hogar y familia: Vive con uno de sus hijos. No tienen mascota.

Refieren tener una buena relación
● Condiciones de vivienda: ​Vive en una casa de un piso que cuenta
con tres habitaciones, un baño, una cocina y una sala. Tienen piso de
 cemento, paredes pintadas y cuentan con los servicios básicos y de
salubridad, buena ventilación e iluminación natural.
● Situación económica: ​Económicamente estable, nivel medio bajo.
Los proveedores del hogar son el con su pensión y su hijo. Tienen
ganancias mensuales que cubren sus necesidades básicas.
● Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a
ellas: ​Ayuda con las tareas del hogar
● Recreación y actividades sociales: ​No refiere
● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol,
sedantes y otros): En el desayuno bebe una taza de avena,
quinua o jugo más 2 panes con pollo, palta o queso. En el almuerzo
come una porción de arroz acompañado de menestras o tubérculos y
su porción de carne pollo) y bebe un vaso de agua o jugo. En la cena
come un plato de sopa. Tiene sueño interrumpido a veces, si no es así
refiere dormir alrededor de 8 horas sin problemas. No refiere adicción
alguna. Refiere beber 500 ml de agua al día aproximadamente
● Descripción de un día rutinario de su vida: ​Se despierta a las 7:30
am y se levanta a las 8:00 am para desayunar, luego de eso se asea.
Durante la mañana ayuda en actividades del hogar como en la cocina
o limpieza. A la 1 o 2 pm almuerzan y luego se da una siesta de 1 hora
aproximadamente, luego ve Tv hasta las 7 pm para cenar. Cena y se
va a su habitaciòn a dormir hasta el dìa siguiente.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES :

● Dolor toràcico

4.- ENFERMEDAD ACTUAL ​:

T.E: ​2 horas ​Forma de Comienzo: ​Insidioso ​Curso:​ Progresivo

Hace dos horas paciente refiere en dos ocasiones dolor precordial mientras se
encontraba mirando televisiòn con una duraciòn aproximada de 10 minutos cada
uno, una intensidad 4/10, de carácter opresivo con irradiación hacia mandíbula, no
identificó atenuantes ni agravantes. A pesar de describir que el dolor no era
discapacitante decidió ir al hospital Víctor Lazarte Echegaray

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

● Apetito: ​Sin alteraciones

● Sed: ​Disminuida
 ● Deposiciones: ​Sin alteraciones
● Diuresis: ​Sin alteraciones
● Cambios en peso: ​Sin alteraciones
● Sueño: ​Disminuida

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

● Enfermedades anteriores y su tratamiento:

·​ HTA tratada
​

● Hospitalizaciones previas.

·​ Por colecistectomía
​

. Por varices en miembros inferiores

● Intervenciones Quirúrgicas:

Colecistectomía, Sin complicaciones

Varices en miembros inferiores, Sin compliciones

● Eliminación de parásitos.

No refiere
​

● Accidentes y secuelas.

No refiere
​

● Vacunaciones

· Completas

● Sueros y transfusiones.

· No refiere
​

● Última Rx. de pulmones

· Realizada
​

● Último control oftalmológico.

· No refiere
​

● Alergia a medicamentos.

· No presenta
 ● Medicina de consumo.

· Atorvastatina 10 mg

· Bisoprolol 5 mg ½ tableta c/12h

​

· Ácido acetilsalicílico 1 tableta VO después del almuerzo

​

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES :

No refiere

7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

● General: Refiere disnea, No refiere Fatiga, refiere pérdida de peso, no refiere

fiebre, no refiere escalofríos, no refiere diaforesis, no refiere variaciones del
apetito, refiere disminución de la sed.
● Piel y Anexos: No refiere Erupciones (tipo carácter y frecuencia) cambios de
coloración, en la temperatura, no refiere prurito, no refiere equimosis, no
refiere petequias, no refiere seborrea, no refiere sequedad de la piel.
● Sistemas piloso​s: no refiere caída, no refiere sequedad, no refiere fragilidad,
no refiere hipertricosis,
● Uñas​: no refiere Fragilidad, no refiere deformación.
● Sistema linfático​: no refiere Hipertrofia ganglionar, no refiere localizada o no
refiere generalizada, no refiere signos inflamatorios, no refiere supuración.
● Celular subcutáneo:​ No refiere Edema.
● Cabeza​: No refiere Cefalea, No refiere traumatismos.
● Ojos: ​No refiere disminución de Visión, No refiere uso de lentes, no refiere
diplopía, No refiere escotomas, No refiere dolor, no refiere enrojecimiento, no
refiere inflamación, lagrimeo.
● Oídos:​ No refiere disminución de Audición, zumbidos, dolor secreciones.
● Nariz​: Olfacción conservada, no refiere secreción anterior o posterior, no
refiere epistaxis, no refiere obstrucción, no refiere prurito, no refiere
estornudos.
● Boca: no refiere Dolor, no refiere infección, no refiere úlceras, no refiere mal
estado de la encía, no refiere problemas en la lengua, No refiere problemas
en dientes y prótesis.
● Faringe-laringe: No refiere Dolor, No refiere trastornos en fonación, No
refiere estridor laríngeo, no refiere problemas con amígdalas.
● Cuello: No refiere Dolor, No refiere rigidez, No refiere bocio, no refiere otras
tumoraciones.
 ● Respiratorio​: No refiere Tos dolor, no refiere esputo, no refiere hemoptisis,
Refiere disnea, No refiere cianosis, No refiere exposición ocupacional, No
refiere tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis.
● Cardiovascular​: refiere Angina, Refiere disnea, No refiere ortopnea, No
refiere disnea nocturna paroxística, No refiere edema, No refiere
palpitaciones, No refiere soplos, No refiere insuficiencia cardiaca, No refiere
infarto, Refiere hipertensión, No refiere fiebre reumática, No refiere
claudicación, No refiere flebitis, No refiere úlceras, No refiere trastornos de
venas y arterias.
● Gastrointestinal: No refiere Disfagia, No refiere odinofagia, No refiere
regurgitación, pesadez, No refiere balonamiento, No refiere ardor epigástrico,
No refiere náuseas, No refiere vómitos, No refiere hematemesis, No refiere
melena, refiere dolor abdominal, No refiere diarrea, No refiere estreñimiento,
No refiere ictericia, No refiere hepatitis, No refiere hernias, No refiere
hemorroides, No refiere empleo de laxantes o antiácidos, No refiere prurito
anal, No refiere sangrado rectal.
● Urinario​: No refiere Dolor lumbar, No refiere disuria, No refiere hematuria, No
refiere incontinencia, No refiere nicturia, No refiere cálculos, No refiere
nefritis, No refiere infección.
● Genitales Masculinos​: No refiere Dolor, No refiere inflamación, No refiere
secreción, No refiere enfermedades venéreas, No refiere problemas de
eyaculación, No refiere tumoraciones, No refiere úlceras.
● Músculo-esquelético: No refiere dolor, No refiere hiperestesia, No refiere
calambres, Refiere debilidad, No refiere traumatismo, No refiere luxaciones,
No refiere fracturas, No refiere dolor articular, No refiere inflamación, No
refiere rigidez, No refiere dolor de espalada, refiere coordinación sensibilidad,
No refiere problemas en sensorio, No refiere pérdida de memoria.
● Sistema Nervioso​: No refiere Síncope, No refiere convulsiones, No refiere
mareo, refiere parálisis, No refiere temblor, No refiere coordinación, no
refiere problemas de sensibilidad, No refiere problemas de sensorio, No
refiere perdida memoria.
● Emocional: No refiere Ansiedad, sueño disminuido, No refiere depresión, No
refiere pensamientos suicidas, No refiere problemas de auto-imagen, Refiere
satisfacción en la vida.

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
 ● Temperatura: ​36,4°C
● Pulso: ​71 x min.
● Respiración: ​19 x min.
● Presión arterial: ​100/60

Somatometría

● Peso: ​65 Kg. aprox.

​ .60 m. aprox.
● Talla: 1
● IMC:​ 25,4

Aspecto general:

● Edad aparente: ​85 años

● Duración aparente de la enfermedad: ​Agudamente enfermo
● Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad: ​No se
observa
● Estado de hidratación aparente y nutricional: ​Aparenta mal estado
● Actitud: ​Acostado, activo
● Vestido, aspecto: ​Vestido de acuerdo a la temperatura de la estación con
pulcritud y buena higiene
● Aliento: ​No característico
● Facies: ​No característico,compuesta y sin alteraciones
● Hábito corporal: ​Normosómico
● Estado de conciencia:​ Consciente
● Orientación: ​Orientado en tiempo, espacio y persona
● Lenguaje, contenido, coherencia: ​Coherente
● Piel: ​Mixta, color trigueño, textura suave, temperatura normal, ningún cambio
de color, cicatrices ampollosas
● Uñas: ​Presenta uñas color blanco cremoso, cortas e higiénicas. Lecho
ungueal de un color rosa pálido, forma cuadrada de bordes delimitados con
llenado capilar de un segundo.
● Sistema Piloso: ​Paciente de cabello negro, lacio, corto y delgado. No
presenta resequedad ni fragilidad. Distribución homogénea y de regular
cantidad.
● Linfáticos: ​No se palpan ganglios en ningún territorio ganglionar.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
 ● Cráneo: ​ Cráneo simétrico, sin ninguna masa ni prominencia, no presenta
dolor
● Ojos: ​ No presenta exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos.
Párpados:​ No edematizado, sin presencia de ptosis. No presenta
nódulos a la palpación.
Esclerótica:​ Color blanco, no presenta ictericia ni hemorragias.
Conjuntivas:​ Transparentes, no presenta palidez ni petequias.
Córneas:​ Transparentes, húmeda, no presenta cicatrices ni
ulceraciones.
Pupilas:​ Normales, simétricas, fotorreactivas.
Agudeza visual y campos visuales: ​No realizado
Fondo: ​No realizado
● Nariz: ​ regular, de mediano tamaño, no presenta aleteo nasal. No presenta
congestión, secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones ni perforacion
de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales normales, regular olfacción.
No puntos dolorosos.
● Oídos: ​ Pabellones auriculares regulares; no presenta deformaciones ni
tofos. Conducto auditivo externo sin secreciones. Membrana del tímpano no
observado. No presenta puntos dolorosos preauricular, mastoideo ni a la
tracción. Audición regular, no se realizó pruebas de Weber ni Rinné.
● Boca, garganta: ​ Aliento no característico, buena higiene, no hay
alteraciones con las glándulas salivales. No presenta masas.
Labios: ​ Ovalados, comisura labial simétrica. Color rosados oscuros,
bordes bien definidos, surco subnasal bien delimitado.No hay
presencia de cicatrices o aftas.
Dientes: ​ No alterados, no hay presencia de caries ni dentadura
postiza.
Mucosa y encías:​ Sin alteraciones, no hay palidez, ulceración,
pigmentación, enantema, tumefacción, supuración ni sangrado.
Lengua:​ No hay presencia de dolor, atrofia papilar, desviación,
temblor ni ulceración.

CUELLO

Forma cilíndrica, tamaño mediano, simétrico de movimientos conservados, no

dolorosos a la palpación, no presenta lesiones en la piel que lo cubre.
● Tiroides: ​ No realizado
● Tráquea:​ No realizado
● Vasos: ​No realizado

MAMAS
No realizado

TÓRAX Y PULMONES

● Inspección: Forma normal, simétrico, diámetro antero-posterior normal,

respiración: regular y rítmico. No se observan tirajes ni circulación colateral
● Palpación: ​ No realizado
● Percusión: ​Resonancia en HTI, hiperresonancia en HTD
● Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular y sin alteraciones ni
ruidos agregados en HTI, en HTD se encuentran disminuidos

CARDIOVASCULAR

Región Precordial
● Inspección :​ No se observa choque de punta ni deformaciones en la región
● Palpación: Se palpa choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de
la LMC. No se palpa frémito
● Percusión:​ No realizado
● Auscultación:​ Se ausculta soplo sistólico en foco mitral y aórtico
Arterias:​ No realizado
Venas: ​No realizado
Capilares:​ No realizado

ABDOMEN

● Inspección: Forma normal, movilidad sin alteraciones, no cicatrices, ni

circulación colateral, movimientos peristálticos regulares, no se observa
distensión generalizada..
● Auscultación:​ Ruidos intestinales normales sin alteraciones
● Percusión: ​ Timpanismo en la mayor área abdominal
● Palpación: ​ No presenta dolor a la palpación superficial ni profunda

ANO Y RECTO

No realizado

GENITOURINARIO

No realizado

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
 ● Extremidades: ​Simétricas,tamaño proporcional al cuerpo.
● Huesos:​ No realizado
● Músculos:​ No realizado
● Articulaciones:​ No realizado

SISTEMA NERVIOSO

● Estado de conciencia: Orientado en tiempo, espacio y persona, Memoria

conservada. Lenguaje coherente
● Actitud y bipedestación​: No realizado
● Función motora:​ Conservada
● Reflejos:​ No realizado
● Sensibilidad​: No realizado
● Signos meníngeos:​ No realizado
● Nervios craneales:
➔ I. Olfatorio: ​No realizado
➔ II. Óptico: ​Agudeza visual conservada, Visión de colores conservados,
campo visual y fondo de ojo no realizados.
➔ III. V. VI. Oculomotores​: No realizado
➔ V. Trigémino:​ No realizado
➔ VII. Facial:​ No realizado
➔ VIII. Vestibulococlear:​ No realizado
➔ IX. Glosofaríngeo:​ No realizado
➔ X. Neumogástrico: ​No realizado
➔ XI. Espinal: ​No realizado
➔ XII. Hipogloso: ​No realizado

3. EXÁMENES AUXILIARES

EXÁMENES DE LABORATORIO
● Creatinina ​0.82
● Glucosa ​123 g/dl
● Urea ​31
● CPK-MB ​62.4 U/l (VN: hasta 25 U/L)
● CPK-T​ 161 U/L (VN: 24 hasta 198 U/L)

ECOCARDIOGRAMA
● Apertura de vàlvula aòrtica​: 8 mm (VN:15-26) Doble lesiò aòrtica:
Estenosis moderada + Insuficiencia leve
● Insuficiencia mitral severa
● FEVI​:56 %
 EKG

DATOS BÁSICOS:

1. Sexo masculino, 80 años

2. HTA​ aproximadamente 15 años

3.​ Dolor toràcico de duraciòn aproximada 10 min

4. ​Choque de punta lento impulsante y sostenido en el 5to espacio intercostal

5. ​CPK-MB ​62.4 U/l (VN: hasta 25 U/L)

6. CPK-T​ 161 U/L (VN: 24 hasta 198 U/L)
7. Estenosis moderada e Insuficiencia leve
8.​ Insuficiencia mitral severa
9. ​FEVI​:56 %

15.​ ​EKG: No se evidencia depresiòn del segmento ST

PROBLEMAS DE SALUD

1. Sìndrome coronario agudo ST no elevado

2. Soplo ​sistólico eyectivo en el foco aórtico, que se irradia a las
carótidas.
3. Hipertensiòn arterial

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. SICA sin elevaciòn de ST

2. Cardiopatìa valvular p/Estenosis aórtica
3. Enfermedad cardiaca hipertensiva sin insuficiencia cardiaca

PLAN DIAGNÓSTICO
1. SICA sin elevaciòn de ST
- Marcadores enzimàticos: Troponinas (T/I) CPK-MB
- EKG

2. Cardiopatìa valvular complicada

- Ecocardiografìa
- Holter

3. Enfermedad cardiaca hipertensiva sin insuficiencia cardiaca

Paciente presenta hipertensiòn hace màs de 15 años

PLAN TERAPEÚTICO

1. Cardiopatìa valvular complicada con SICA sin elevaciòn de ST

● Dinitrato de Isosorbide 10 mg c/12h VO
● Bisoprolol 5mg ½ tableta VO cada 24 horas.
● ASS (Ácido acetil salicilico) 1 tableta VO después del almuerzo
● Enoxaparina 40mg amp subcutanea para prevenir coágulos.
● Furosemida 40mg 1tab vía oral cada 24 horas para reducir la
acumulación de líquido en los pulmones u otro lugar.
2. Cardiopatía hipertensiva
● Bisoprolol 5mg ½ tableta VO cada 24 horas.
● Dieta baja en grasas saturadas