Roatis Vlad-Alexandru

Anul III, Seria E, Grupa 59

Prezentare de caz chirurgical

1.Datele personale ale bonavului

Am examinat bolnavul Bojdea Ioan-George, în vârstă de 62 ani, de profesie brutar, care s-
a internat în clinică în data de 10.05.2015, în condiții de programare, acuzând dureri anginoase
ce apăr în condiții de repaus și cedează la administrarea de Nitroglicerină, însoțite de
hipotensiune arterială.

2.Istoricul bolii
Antecedentele personale patologice cuprind un infarct miocardic inferior în anul 2010
împreună cu care a fost diagnosticată şi o hipertensiune arterială de gradul III, iar anul acesta a fost
diagnosticat cu angină pectorală instabilă, insuficienţă mitrală uşoară, insuficienţă venoasă şi
hiperlipoproteinemie.

Pacientul este pensionar (fost lucrător în panificaţie), consumator cronic de etanol, neagă
fumatul .

Pacient cunoscut în antecedente cu infarct miocardic inferior(2010) tratat conservator,

diagnosticat apoi cu HTA grad III şi angină pectorală instabilă (post infarct miocardic), relatează
o evoluţie negativă caracterizată prin dureri anginoase de repus refractare la tratament cu debut
anterior cu o săptămână internării.

Din antecedentele heredo-colaterale reiese faptul că mama pacientului a prezentat o

afecțiune cardiacă (neprecizată) şi diabet zaharat iar tatăl a fost cunoscut cu arteriopatie
(neprecizată).

3.Tipul afecțiunii
Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului cardiovascular.

4.Examen clinic general

 Constituţie normostenica, poziţie normală, mers normal, tegumente şi mucoase normal
colorate, tatuaj prezent la nivelul antebraţului stâng, fanere normal implantate, ţesut
musculoadipos reprezentat moderat la nivel abdominal, sistem osteoarticular aparent integru iar
sistemul limfatic superficial nepalpabil.
La nivelul aparatului respirator, toracele este normal conformat şi mobilizează muşchiul
diafragmatic în timpul mişcărilor respiratorii, prezentând excursii toracice simetrice, bilateral,
freamăt pectoral normal perceptibil, sonoritate pulmonară normală şi murmul vezicular
fiziologic.
La nivelul aparatului cardiovascular, şocul apexian se întâlneşte în spaţiului V intercostal
stâng, pe linia medioclaviculara, zgomotele cardiace, ritmice, sunt bine bătute şi aparent fără
sufluri supraadăugate, arterele periferice pulsatile, membrele inferioare prezentând varice
(bilateral). TAc: 160/70 mmHg Fc: 85 bpm Puls periferic: 85 bpm.
La nivelul aparatului divestiv, cavitatea bucală este normal conformată, dar parţial
edentată. Abdomenul este uşor mărit pe seamă ţesutului adipos, depresibil şi mobil cu mişcările
respiratorii, nedureros spontan sau la palpare, având cicatricea ombilicală şi pilozitatea pubiană
prezentă. La palparea profundă, ficatul nu este mărit de volum, având marginea inferioară la
nivelul rebordului costal, polul inferior al splinei este nepalpabil, iar punctele herniare libere. La
ascultatie se percep zgomote intestinale hidro-aerice neregulate. Tranzitul intestinal este
fiziologic, iar tuşeul rectal este normal.
La nivelul aparatului uro-genital, lojele renale sunt nedureroase, rinichii nepalpabili şi
manevra Giorgano negativă, bilateral. Micţiunile sunt fiziologice. Organele genitale externe
masculine sunt normal conformate.
La examenul obiectiv al sistemului nervos, endocrin şi al organelor de simţ se observă
faptul că pacientul, orientat temporo-spatila şi având ROT normal prezente, prezintă cataractă la
nivelul ochiului drept şi hipoacuzie.
Am constatat următoarele modificări patologice: T.A. clinostatism: 160/70 mm Hg, F.C.:
85bpm, prezenţa varicelor la nivelul membrelor inferioare, bilateral, hipoacuzie, cataractă ochi
drept.

5.Examen local
Examenul local l-am axat pe aparatul cardiovascular, unde am constatat: torace normal
conformat, cu excursii costale simetrice bilateral, şoc apexian situat în spaţiul V intercostal stâng
pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace ritmice bine bătute aparent fără sufluri
supraadăugate, artere periferice pulsatile bilateral şi varice la membrele inferioare.

6.Diagnostic de probabilitate
 În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat către o
afecţiune din sfera cardiovasculară, cu diagnostic probabil de sindrom coronarian acut.

7.Analize paraclinice şi de laborator

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am
considerat necesar următorul set de explorări paraclinice şi de laborator, astfel:

 Explorări biologice: hemoleucograma:

hematii : 4.790.000/mm3

Hb: 13.9 g/dl

Ht: 42.7 %

Leucocite: 7600/mm3

Neutrofile: 69%

Eozinofile: 1.3%

Bazofile: 0.3%

Limfocite: 24%

Monocite: 5.3%

CRP: 2.2 mg/dl

Coagulare: TQ: 13.7, INR: 0.94, fibrinogen: 626 mg/dl

Ionograma: Na: 140 meq/l, K: 4.7meq/l, Ca 1.26 meq/l

Examen faringian: negativ

Urocultura: negativă

Biochimie: uree: 55mg/dl, creatinina: 0.8 mg/dl, bilirubina:0.88 mg/dl,

TGO: 19 UI, TGP:20 UI TG:207 mg/dl, Colesterol: 204 mg/dl, CK-MB: 15 UI

 ECG: RS 100/min, AQRS 0˚, BRS, aspect IM inferior “îngheţat”,

subdenivelare segment ST.

 Ecocardigrafic: VS dilatat, cu funcţie sistolică globală sever diminuată (FEVS-

30-35%). Akinezia segmentelor mediobazale ale SIV posterior, peretelui anterolateral şi ale
 peretelui inferioe. Schiţă de anevrism inferobazal. IM gr I-II. Disfuncţie diastolică tip
relaxare întârziată.

 Coronarografia: leziuni tricoronariene (stenoză 95%, LM pe toată lungimea,

punte musculară cu compresiune sistolică 80-85% LAD II, ocluzie cronică LCX ostial,
stenoze 90-95% RCA I-II şi ocluzie RCA III) cu indicaţie de tratament chirurgical.

8.Diagnostic pozitiv
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit
diagnosticul pozitiv de angină pectorală instabilă, cardiopatie cronică ischemică cronică dureroasă
(leziuni tricoronariene).

9.Diagnostice diferenţiale
Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident se impune luarea în discuţie a unor diagnostice
diferenţiale, cum ar fi:

 Infarct miocardic acut, diagnostic infirmat în primul rând de enzimele

cardiace normale, precum şi lipsa semnelor clinice; de asemenea, durerea cedează
la Nitroglicerină, nu iradiază, pe ECG nu este unda T inversată sau ST
supradenivelat

 Afectarea pulmonară (pleurezie, pneumotorax, infarct pulmonar) este

eliminată de lipsa semnelor şi simptomelor din această sferă: bolnavul nu prezintă
tuse, dispnee, iar examenul local este normal.

 Afecţiunile digestive, cum ar fi ulcerul gastric sau refluxul gastro-

esofagian nu prezintă de asemenea elemente concrete de susţinere.

10.Diagnostic definitiv
Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este de angină pectorală instabilă, cardiopatie
ischemică cronică dureroasă (leziuni tricoronariene), infarct miocardic inferior vechi, HTA
esenţială grad III cu risc foarte înalt, insuficienţă mitrală uşoară, hipertrigliceridemie.

11.Tipul indicaţiei chirurgicale

Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut, tratamentul chirurgical fiind singurul
capabil să aducă ameliorarea.

12. Evolutia netratata a bolii

 În evoluţia netratată teritoriile de miocard ameninţate prin stenoze strânse şi proximale pot fi
definitiv compromise prin infarcte întinse, cu consecinţe nefaste.

13.Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie ca şi
pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.

14.Pregatirea preoperatorie
Pregătirea preoperatorie constă din pregătirea generală, reechilibrarea bolnavului,
stabilizarea coagulării şi pregătirea locală.

Pregătirea generală realizează o echilibrarea hidro-electrolitică a organismului apcientului

şi o scădere a tensiunii arteriale, profilaxia infecţiilor prin administrarea de antibiotice.

Prevenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare profilactică de

anticoagulante.

15.Momentul operator
Momentul optim este optim în data de 16.05.2013.

16.Riscul operator
Riscul operator pe scară Adriani Moore pentru operaţii programate este de 4 – bolnav
vârstnic operaţie mare.

17.Anestezia
Se va utiliza o combinaţie de benzodiazepine şi morfină care asigură amnezie, anxioliza
precum şi o bună analgezie pentru inserţia cateterelor, iar gradul de depresie cardiorespiratorie este
acceptabil. Se recomandă midazolamul 5mg i.m. şi morfină 0,10-0,15mg/kgc i.m.

18.Denumirea operatiei
Operaţia propusă este de triplu by-pass aorto-coronarian.

19.Tehnica operatorie
 Tehnica operatorie: Operaţia se face prim abord median, sternotomie cu ajutorul CEC şi
folosind drept conduct, artera mamară internă stângă, dreaptă, vena safenă sau artera radială în
funcţie de particularităţile pacientului şi preferinţa chirurgului. Principiul este de a duce sânge în
zona distală de stenoză sau obstrucţie . Se va face un by-pass clasic, care constă în plasarea de trei
grafturi, a. mamară internă stângă (LIMA-left mamary artery) pe a. interventriculara anterioară
(LAD), şi două segmente de vena safenă internă inversată, unul pe a. coronara dreaptă şi altul pe a.
circumflexă.

20.Ingrijiri postoperatorii
Îngrijiri postoperatorii: În primele ore postoperator trebuie monitorizaţi atent parametrii
hemodinamici (TA, ritm, frecvenţă cardiacă, PVC) şi drenajul toracic (sângerarea).
Complicaţii precoce: În primele 2 ore postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h
în absenţa unor tulburări de coagulare (măsurate prin PT, APTT) necesită reintervenţie
chirurgicală. Sângerarea intratoracică, care nu se exteriorizează pe tuburile de dren, produce
tamponada cardiacă, şi impune reintervenţia chirurgicală de urgenţă. Extubarea se ia în considerare
când bolnavul este decurarizat, conştient, cooperant, echilibrat hemodinamic.

21.Complicatii postoperatorii tardive

Complicaţii postoperatorii tardive:
 complicaţii cardiovasculare: infarct postoperator, aritmii, sindrom de debit
cardiac scăzut, şoc cardiogen ;
 complicaţii viscerale: neurologice –AVC, renale – IRA, hepatice,
gastrointestinale sau multiviscerale;
 complicaţii locale, de plagă chirurgicală: revărsate hemoragice sau aeriene,
hemoragii, tamponadă, supuraţii de plagă sau mediastin, dehiscenţă de plagă sau
mediastin, stări septice.

Grefonul venos se poate tromboza în aproximativ 10% din cazuri în primul an şi apoi cu o
rată de 3-4% pe an, atfel ca la 10 ani, aproximativ 40% din grefoanele venoase sunt trombozate iar
50% din grafturile patente au leziuni aterosclerotice. Grefoanele arteriale au o patentă mai bună în
timp. Ca simptomatologie, peste 85% din pacienţi rămân fără dureri sau fenomene coronariene la 5
ani şi aproximativ 50% la 10 ani.

22.Prognostic
Prognosticul post-operator depinde de o varietate de factori iar grefele de succes au o
durată de funcţionare de cel puţin 8-15 ani. Intervenţia îmbunătăţeşte şansa de supravieţuire a
pacientului, deşi statistic, după aproximativ 5 ani, diferenţa dintre rata de supravieţuire între cei
care au suferit intervenţie chirurgicală şi cei care au rămas pe terapie medicamentoasă, scade.