1

Evaluarea şi managementul riscului cardiovascular

Anca Cerghizan

1. Introducere
2. Ateroscleroza/Aterotromboza: concepte moderne
3. Factor de risc cardiovascular şi risc cardiovascular global
4. Prevenţia bolilor cardiovasculare
4.1. Metode de evaluare/cuantificare a riscului cardiovascular, clase clinice de
risc
4.2. Prevenţia populaţională
4.3. Prevenţia persoanelor cu risc cardiovascular crescut
4.4. Prevenţia secundară şi terţiară
4.5. Obiectivele clinico-biologice ale prevenţiei
5. Diabetul zaharat – afecţiune cardiovasculară
6. Rolul proteinei C reactive în prevenţia cardiovasculară
7. Controlul riscului cardiovascular
7.1. Optimizarea stilului de viaţă
7.2. Managementul hipertensiunii arteriale
7.3. Managementul dislipidemiei

1. Introducere

În prezent, cele mai frecvente şi mai grave manifestări ale bolii cardiovasculare
(BCV) de natură aterosclerotică (sindroame coronariene acute, insuficienţă cardiacă,
accidente vasculare cerebrale şi arteriopatii periferice) sunt principalele cauze de morbiditate
şi de mortalitate în întreaga lume.
Această realitate poate fi explicată prin creşterea speranţei de viaţă, prin accelerarea
fenomenelor de urbanizare şi de globalizare, precum şi prin creşterea prevalenţei şi/sau a
gravităţii factorilor de risc cardiovascular.
Un studiu observaţional, prospectiv, întreprins de OMS, într-un număr de 32 de centre
din 21 de ţări, devenit, de acum, clasic, denumit MONICA (multinational MONItoring of
trends and determinants in CArdiovascular disease), a analizat situaţia şi evoluţia incidenţei
factorilor de risc cardiovascular şi a frecvenţei evenimentelor coronariene, între anii 1970 şi
1980, observând o tendinţă de reducere a ambilor parametri, în ţările dezvoltate, şi una de
amplificare a lor, în India, în China şi în ţările din Europa Centrală şi de Est.
Astfel, 75% din cele 8 milioane de decese cardiovasculare anuale se produceau în
ţările în curs de dezvoltare, iar în statele europene comuniste, în perioada studiată, numărul
evenimentelor coronariene s-a dublat. Regretabil pentru noi este faptul că, în statisticile
OMS, ţara noastră ocupă un trist loc 1, în ceea ce priveşte rata mortalităţii cardiovasculare, la
populaţia cu vârste de până la 65 de ani.
O altă concluzie majoră a studiului MONICA a fost aceea că incidenţa BCV se
corelează puternic cu vârsta. Având în vedere că, în viitor, spectrul demografic al Europei va
suferi o deviere spre dreapta, se prevede că, în anul 2050, 1 din 3 europeni va depăşi vârsta de
65 de ani şi, astfel, numărul persoanelor cu risc de BCV, care, ca urmare, va necesita
intervenţie profilactică, este şi va fi în creştere, în următoarele decade.
Această estimare plasează BCV, în toate etapele lor evolutive, în centrul atenţiei, atât
2

din punct de vedere socio-economic, cât şi medical.

2. Ateroscleroza/Aterotromboza: concepte moderne

Substratul morfopatologic dominant al BCV cronice este ateroscleroza. Din punct de

vedere evolutiv, procesul de aterogeneză debutează în tinereţe – fapt dovedit atât de studii
necroptice, ce datează de peste jumătate de secol, cât şi de argumente mai recente, de
ultrasonografie intravasculară – şi se complică, la vârsta adultă, cu tromboză. Din punct de
vedere clinic, ateroscleroza are intervale asimptomatice, de relativă stabilitate, şi perioade
simptomatice, de instabilitate. Dacă pentru dezvoltarea plăcilor ateromatoase avansate sunt
necesari ani de zile, manifestările clinice se pot derula în câteva minute. În 1991, V. Dzau şi
E. Braunwald au emis un concept fiziopatologic nou, cel de „cardiovascular continuum”,
conform căruia ateroscleroza presupune o cascadă de evenimente biologice (în centrul căreia
se află disfuncţia endotelială) şi au sugerat că, prin întreruperea acestei cascade, la mai multe
niveluri, ar fi posibilă prevenirea şi/sau încetinirea agravării bolilor cardiovasculare
simptomatice.

3. Factor de risc cardiovascular şi risc cardiovascular global

Argumente, provenite din studii clinice şi din metaanalize, au dovedit că modificarea

stilului de viaţă şi unele intervenţii farmacologice reduc riscul de apariţie a evenimentelor
acute coronariene. Pornind de la cunoscutele studii Framingham, MRFIT (Multiple Risk
Factors Intervention Trial) PROCAM şi Münster Heart Study s-a ajuns la elaborarea unui
concept profilactic unitar, bazat pe existenţa factorilor de risc, concept aplicat cardiopatiei
ischemice, dar care poate fi extins şi la bolile cerebrovasculară şi arterială periferică.
Factorii de risc cardiovascular sunt trăsături (caracteristici) prezente la persoane
sănătoase (sau aparent sănătoase), asociate, de manieră semnificativă statistic, cu posibilitatea
apariţiei, în viitor, a bolilor cardiovasculare. Astfel spus, factorii de risc sunt trăsături întâlnite
semnificativ mai frecvent la subiecţii cu, decât la cei fără boală cardiovasculară. Acest termen
combină conceptul clasic al relaţiei de cauzalitate, cu cel al relaţiei de probabilitate.
Riscul cardiovascular total se referă la rezultatul global al acţiunii secvenţiale sau
simultane a factorilor de risc asupra sistemului cardiovascular al organismului uman. În
general, el este evaluat într-o perioadă scurtă de timp – 5 sau 10 ani – şi se exprimă
procentual. Important de menţionat este faptul că riscul total nu este o simplă cumulare a
riscurilor atribuite fiecărui parametru în parte, asocierea mai multor factori de risc având un
efect multiplicativ (exponenţial), asupra riscului cardiovascular total.
Riscul cardiovascular absolut măsoară numărul de evenimente, într-o populaţie dată,
într-o anumită perioadă de timp. Practic, riscul absolut compară riscul individual sau al unui
grup, cu riscul zero şi poate fi „citit” din diferitele metode şi surse de cuantificare, în mod
direct.
Riscul cardiovascular relativ poate fi calculat prin compararea riscului absolut al
unui subiect, cu cel al unei persoane de aceeaşi vârstă, dar cu risc absolut scăzut.
Recent a fost introdus un nou termen în domeniul prevenţiei, şi anume, cel de risc
cardiometabolic, care, în esenţă, defineşte prezenţa mai multor factori de risc, întâlniţi la
subiecţii cu insulinorezistenţă şi la obezi, a căror evidenţiere este asociată cu apariţia
ulterioară a bolilor cardiovasculare. Astfel, s-a realizat înglobarea sindromului metabolic (ca
expresie clinică a prezenţei mai multor factori de risc cardiovascular), în domeniul medicinei
preventive.
Începând din anii ’60, au fost propuşi aproximativ 300 de factori de risc
cardiovascular, dar numai pentru o mică parte dintre ei există evidenţe certe. Pentru ca
3

diversele caracteristici (fiziologice, biochimice sau clinice) să acţioneze ca factor de risc, ele
trebuie să îndeplinească anumite condiţii:
 să preceadă manifestările clinice cardiovasculare, fapt dovedit prin studii
prospective;
 să existe o asociere puternică şi consistentă cu BCV;
 asocierea să fie independentă faţă de orice altceva, graduală şi continuă;
 să existe mecanisme plauzibile, care să explice contribuţia factorului de risc la
progresia afecţiunii cardiovasculare;
 intervenţia asupra factorului de risc, în studii clinice controlate, să determine
reducerea incidenţei afecţiunii cardiovasculare.
De-a lungul timpului au existat mai multe clasificări ale factorilor de risc
cardiovascular.
Cel de-al doilea set al Recomandărilor de Prevenţie Coronariană a Societăţilor
Europene reunite (1998) a propus împărţirea factorilor de risc în: ● nemodificabili –
caracteristici personale – şi modificabili – cei legaţi de stilul de viaţă, precum şi caracteristici
biochimice. Aceasta clasificare se regăseşte şi în cel de-al treilea set al aceluiaşi forum (Third
Joint Task Force), sub forma proiectului SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation),
elaborat în anul 2003.
În anul 1999, Scott Grundy propune o altă clasificare, în patru categorii, a factorilor
de risc, şi anume: ● majori/cauzali, ● condiţionali, ● predispozanţi şi ● „plaque burden”.
National Cholesterol Education Programme – Adult Treatment Panel III Guidelines
2001, revizuit în 2004 (care, în continuare, va fi numit ATP III), împarte factorii de risc
cardiovascular în trei grupe principale: ● promotori (underlying); ● majori sau independenţi
şi ● precipitanţi (emerging). Această clasificare a fost adoptată şi de primul set de
recomandări comune americano-europene – International Task Force for Prevention of
Coronary Heart Disease/International Atherosclerosis Society Harmonised Guidelines 2003.
În fond, dintre toţi factorii de risc enumeraţi în clasificările amintite, numai fumatul,
hipertensiunea arterială (HTA), nivelurile crescute de colesterol, valorile scăzute ale
HDLc, diabetul zaharat (DZ), istoricul familial de boli cardiovasculare aterosclerotice
premature şi vârsta îndeplinesc toate cele 5 criterii enunţate mai sus, restul, doar o parte
dintre ele.
În încercarea de a găsi metode adiţionale de identificare a persoanelor al căror risc
este crescut, în anul 1989 a apărut conceptul de biomarker. Există mai multe definiţii ale
acestei noţiunii, dar cea mai potrivită este cea standardizată de către National Health Institute
(2001), şi anume: „caracteristici care pot fi măsurate/evaluate obiectiv, ca indicatori ai
proceselor fiziologice şi fiziopatologice, sau ai răspunsului farmacologic la un anumit
tratament”. Cea mai mare parte a biomarkerilor cardiovasculari – cu rol în screeningul,
diagnosticul, prognosticul şi evaluarea managementului bolilor cardiovasculare – sunt legaţi
direct de vulnerabilitatea plăcilor ateromatoase (Tabelul 1).

Tabelul 1. Biomarkeri ai vulnerabilităţii arteriale

Profil lipidic anormal – dislipidemie
Serologici Proteina C reactivă „high sensitivity” (hsCpr)
Homocisteina serică
Fenotipul taliei hipertrigliceridemice*
Structurali Indicele carotidian intimă-medie
Nivelul de calciu din teritoriul arterial coronarian (scorul de calciu)
Tensiunea arterială
Funcţionali Indicele gambă-braţ
Albuminuria
4

*S-a dovedit (EPIC-Norfolk Prospective Population Study) că participanţii la studiu care aveau circumferinţa
taliei şi nivelul trigliceridelor peste un anumit prag (hypertriglycemia-waist phenotype) prezentau un risc
coronarian crescut (în comparaţie cu grupul lipsit de acest fenotip) din cauza unor factori asociaţi: tensiune
arterială mai mare, niveluri crescute de apolipoproteină B, de hsCpr şi de particule LDL mici, precum şi
concentraţii mai mici de HDLc şi de apolipoproteină A-I.

În literatura de specialitate nu există întotdeauna o separare clară între factorii de risc

şi biomarkerii cardiovasculari, cu atât mai mult cu cât anumite caracteristici îndeplinesc
ambele criterii de încadrare. Important pentru clinician este ca factorul de risc/biomarkerul
propus să se bazeze pe evidenţe (argumente) şi utilitate practică (Tabelul 2).
Anul 2004 a însemnat un punct de răscruce în domeniul riscului cardiovascular, prin
publicarea rezultatelor studiului INTERHEART, pornit de la lipsa evidenţelor, în ceea ce
priveşte riscul cardiovascular, în ţările cu cea mai mare pondere a deceselor prin boli
cardiovasculare: ţările în curs de dezvoltare (toate datele existente până atunci proveneau din
Anglia, Germania şi SUA, ţări în care se produc sub 20% din decesele mondiale prin BCV).
INTERHEART a analizat 15.000 de subiecţi, comparativ cu 14.800 de subiecţi-control,
proveniţi din 52 de ţări. S-a evaluat importanţa mai multor factori de risc cardiovascular şi
puterea de asociere a acestora cu apariţia infarctului miocardic acut (IMA). Dintre factorii
analizaţi, nouă s-au dovedit semnificativi, în termeni de predicţie:
1. LDLc (ca surogat a fost folosit raportul apoB/apoA1);
2. Fumatul;
3. Diabetul zaharat;
4. Hipertensiunea arterială;
5. Obezitatea abdominală;
6. Indexul psihosocial (stresul);
7. Sedentarismul;
8. Consumul de alcool;
9. Consumul scăzut de fructe şi legume.
Într-o analiză izolată univariată, fiecare dintre aceşti factori de risc cresc
probabilitatea de apariţie a IMA de 2-3 ori, ceea ce, pentru unii dintre ei, coincide cu
rezultatele studiilor anterioare (Framingham, PROCAM, MRFIT). Dar concluzia cea mai
importantă a studiului a fost că prezenţa simultană a celor nouă factori de risc explică 90%
dintre evenimentele cardiace clinice majore. Rezultatele INTERHEART sunt susţinute şi de
studiul prospectiv BHRS (British Regional Heart Study), care a urmărit 6513 bărbaţi, cu
vârsta cuprinsă între 40 şi 59 de ani, pe o perioadă de 10 ani.
În concluzie, pe baza cunoştinţelor actuale, se poate vorbi de o constelaţie de factori
de risc cardiovascular majori:
 Dislipidemia;
 Disglicemia;
 Obezitatea abdominală;
 Tensiunea arterială;
 Starea de fumător;
 Sindromul metabolic.

Tabelul 2. Relaţia dintre factorii de risc cardiovascular, biomarkeri şi BCV

1 2 3 4
Stil de viaţă nesănătos – pro-risc Factori de risc Boala BCV clinic
cardiovascular majori vasculară manifestă
 sedentarism Biomarkeri asimptomatică
 fumat cardiovasculari
 consum de alimente disfuncţionale *
5

*
Alimentele disfuncţionale sunt cele cu indice glicemic mare/încărcare glicemică mare şi dense caloric, produse
cerealiere procesate/prelucrate, grăsimi şi carne roşie, alcool în exces.

Evaluarea factorilor de risc majori este relativ simplă, iar prin tratamentul lor eficient
se pot preveni o mare parte dintre evenimentele coronariene majore. Desigur, acesta este visul
de aur al medicinii preventive, iar realizarea lui ar rezolva una din problemele grave ale lumii
moderne.

4. Prevenţia bolilor cardiovasculare

Conceptul de prevenţie nu este unul nou, cele dintâi elemente de prevenţie

cardiovasculară fiind enunţate de Paul Dudley White, în 1929, în primul tratat de medicină
cardiovasculară. Dar, în acest domeniu, schimbările sunt continue, din cauza ritmului rapid în
care apar noi argumente, genetice, epidemiologice şi clinice, dintre care cea mai puternică
influenţă asupra ghidurilor de prevenţie o au studiile clinice intervenţionale de tip
randomizat, cu grup de control.
Într-o abordare pragmatică modernă, prevenţia cardiovasculară poate fi structurată
pe patru niveluri:
I. Populaţională (prevenţie primară);
II. La persoane cu risc cardiovascular crescut (prevenţie primară);
III. Prevenţia secundară;
IV. Prevenţia terţiară.
Pornind de la conceptul fiziopatologic de „cardiovascular continuum”, World Heart
Federation (WHF) introduce conceptul clinic cu acelaşi nume, tradus prin abordarea
prevenţiei nu pe niveluri clasice (primară, secundară, terţiară), ci ca un proces continuu de
screening/management, în diferitele etape de exprimare a factorilor de risc.
În momentul de faţă, în domeniul prevenţiei cardiovasculare există mai multe seturi
de recomandări:
 Ghidul american ATP III, emis în 2001 şi revizuit în 2004;
 Recomandările europene SCORE, lansate în 2003 şi actualizate în anul 2007;
 Declaraţia WHF, elaborată de World Health and Stroke Forum (2004);
 Ghidul comun AHA/ACC (American Heart Association/American College of
Cardiology) pentru prevenţia secundară, la persoane cu boli cardiovasculare, publicat în anul
2006 şi reeditat în 2009;
 Ghidul Societăţilor Europene de profil reunite (pentru DZ, prediabet şi BCV), emis
în anul 2007;
 Ghidul OMS, de evaluare şi management al riscului cardiovascular total (2007).
Deşi există diferenţe între ele, în esenţă toate aceste documente au un mesaj comun:
trebuie depus un efort global pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare.
Anul 2011 va fi un an consistent în domeniu, fiind anunţate, spre publicare, mai multe seturi
de recomandări:
 europene pentru:
- risc cardiovascular;
- prediabet, DZ şi BCV;
- management al dislipidemiilor;
 americane pentru:
- risc cardiovascular la copii;
- risc cardiovascular la adulţi;
- obezitate adulţi;
- ATP III;
6

- boala hipertensivă (JNC VIII).

Abordarea clinică a prevenţiei cardiovasculare presupune trei etape, ce pot fi

înglobate în „triada îngrijirii”:
A. Identificarea factorilor de risc: ● elaborarea diagnosticului clinic; ● interpretarea
datelor: cuantificarea riscului cardiovascular total global, individual şi încadrarea într-o clasă
de risc (în practica medicală curentă se folosesc trei clase de risc cardiovascular: scăzut,
moderat şi crescut) şi, în final, ● stabilirea tipului de prevenţie şi, implicit, a obiectivelor
clinice.
B. Intervenţia asupra factorilor de risc, prin metodele TEME:
 Tratament – Optimizarea stilului de viaţă şi farmacoterapia;
 Educaţia terapeutică;
 Monitorizarea;
 Evaluarea.
C. Optimizarea ambientală şi psihosocială: – asigurarea suportului legislativ,
economic, organizatoric şi psihologic.

4.1. Metode de evaluare/cuantificare a riscului cardiovascular, clase clinice de

risc
Cuantificarea riscului cardiovascular total şi încadrarea persoanei într-una din cele trei
clase de risc (scăzut, moderat şi crescut) sunt obligatorii, pentru stabilirea tipului de
management. Toate ghidurile de prevenţie susţin principiul cuantificării multifactoriale a
riscului cardiovascular, ca bază de decizie a managementului ulterior.
Există numeroase metode de calcul al riscului, prezentate sub formă de diagrame,
algoritme, softuri computerizate, toate bazate pe acelaşi pricipiu şi, în majoritatea lor, derivate
din datele studiilor Framingham şi PROCAM.
Este important de spus că riscul nu se calculează la persoanele cu BCV manifeste,
deoarece acestea au, prin definiţie, un risc crescut. În literatura de specialitate se discută
chiar de inutilitatea estimării riscului la persoanele cu DZ, sindrom metabolic şi alte categorii
cu exces de risc, dar, până acum, nu s-a ajuns la un consens, în această privinţă.
Pentru ca o metodă de cuantificare a riscului să fie cu adevărat utilă, ea trebuie să
îndeplinească anumite standarde:
 să se bazeze pe factori de risc uşor de evaluat;
 să fie aplicabilă la ambele sexe şi la cât mai multe categorii de vârstă;
 să se bazeze pe date specifice populaţiei la care este folosită;
 evenimentele cardiovasculare estimate să fie bine definite (ideală este includerea
atât a evenimentelor fatale, cât şi a celor nonfatale) ;
 să fie validată pe populaţia ţintă.
Desigur, este foarte dificil de găsit metoda potrivită, care să îndeplinească toate
condiţiile enumerate mai sus. Este important, însă, de ţinut cont de ele, iar metoda de
cuantificare aleasă trebuie să fie adaptată grupului din care face parte persoana abordată.
Metodele de predicţie se folosesc în trei scopuri:
1. Cuantificarea riscului absolut;
2. Calcularea riscului relativ;
3. Ilustrarea (în contextul educaţiei terapeutice, a efectului de trecere de la o
categorie de risc la alta, prin modificarea nivelurilor factorilor de risc.

În Tabelul 3 sunt redate cele mai cunoscute metode de cuantificare a riscului

cardiovascular.
7

Tabelul 3. Metode de predicţie a evenimentelor cardiovasculare

Metodă de Populaţie Formate
Baza de date Predicţie
predicţie studiată disponibile
Framingham Morbiditate şi mortalitate 35-75 de ani, Diagrame
NZ
(SUA) CV fără BCV Soft
Tabele Morbiditate şi mortalitate 28-70 de ani,
Framingham Diagrame
Sheffield coronariană fără BCV
Morbiditate şi mortalitate 35-75 de ani, Diagrame
UK Framingham
coronariană fără BCV Soft
Soft UKPDS Morbiditate şi mortalitate
DZ fără BCV Soft
UKPDS (Anglia) coronariană
Morbiditate şi mortalitate Bărbaţi cu vârsta
Calculator Procam
coronariană şi 35-74 de ani, Soft on-line
Procam (Germania)
cerebrovasculară cu şi fără BCV
Scor Morbiditate şi mortalitate 35-74 de ani, cu Algoritm
Framingham
Framingham coronariană BCV Soft
Diagrame
SCORE 12 studii europene Mortalitate CV 40-65 de ani Soft
HeartScore
Legendă: NZ metoda neo-zeelandeză; UK: metoda britanică; CV: cardiovascular

În continuare vor fi prezentate cele trei metode de predicţie, validate şi recomandate

de către ghidurile internaţionale.

Scorul Framingham – ATP III

Scorul Framingham este un algoritm care produce un scor numeric, ce corespunde
riscului combinat, de morbiditate şi mortalitate coronariană, la (după, sau în viitorii) 10 ani.
El utilizează şase factori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterolul total, HDLc şi
tensiunea arterială sistolică. Stratificarea în clase de risc este următoarea:
 <10%: risc scăzut;
 10-20%: risc moderat;
 ≥20%: risc crescut.
Avantaje: uşor de folosit, ţine cont de terapia antihipertensivă.
Dezavantaje: se bazează pe o populaţie americană, subevaluează riscul persoanelor cu
mai mulţi factori de risc moderat exprimaţi, sau cu un singur factor agresiv exprimat, nu oferă
predicţie pentru teritoriul cerebrovascular (teritoriul periferic este considerat echivalent de
risc, deci implicit riscul este crescut).
Detalii despre scor, precum şi varianta electronică pot fi găsite atât pe site-ul National
Health Institute (www. nhlbi.niv.gov), cât şi pe cel al Societăţii Internaţionale de
Ateroscleroză (www.athero.org).

Softul UKPD
Softul UKPDS (ultima versiune 2.0) este un program computerizat, care oferă
predicţie pentru patru categorii de obiective clinice, la persoanele cu DZ, şi anume: combinat,
morbiditate plus mortalitate coronariană, respectiv, cerebrovasculară, mortalitate coronariană
şi, respectiv, cerebrovasculară. El utilizează 10 factori de risc: vârsta, durata DZ, sexul, etnia,
prezenţa fibrilaţiei atriale, starea de fumător, HbA1c, colesterolul total, HDLc şi tensiunea
arterială sistolică. Stratificarea riscului în clase de risc:
 <15%: risc scăzut ;
 15-30%: risc moderat;
8

 ≥30%: risc crescut.

Avantaje: este metoda cea mai potrivită pentru persoanele cu DZ, foloseşte factori
specifici acestei afecţiuni (durată, echilibru glicemic), dă posibilitatea folosirii mediei mai
multor valori, se poate alege limita de timp pentru predicţie şi poate fi utilizat ca instrument
de educaţie.
Dezavantajele depind mai mult de specificul reţelei medicale româneşti: lipsa
logisticii în multe dintre cabinetele de consultaţii.
Poate fi descărcat gratuit de pe site-ul www.dtu.ox.ac.uk.

Diagramele SCORE
Aceste diagrame sunt metode de predicţie europene, oferite în două variante: pentru
regiunile cu risc scăzut şi pentru cele cu risc crescut (deoarece România se încadrează în cea
de-a doua grupă, în continuare va fi expusă numai această ultimă variantă).
SCORE oferă predicţie asupra mortalităţii cardiovasculare, la 10 ani, utilizând 5
factori majori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterol total, tensiune arterială
sistolică. Cele trei clase clinice de risc :
 <1%: risc scăzut;
 1-5%: risc moderat;
 ≥5%: risc crescut.
Avantaje: se bazează pe o populaţie europeană, este uşor de folosit, oferă reprezentare
grafică a riscului cardiovascular absolut, evidenţiază rezultatele intervenţiilor.
Dezavantaje: subevaluează riscul anumitor categorii (de exemplu, DZ, sindrom
metabolic, rude ale persoanelor cu BCV cu debut prematur).
Se poate uliza sub trei forme:
1. Diagrame;
2. Softul HeartScore 3.0, care poate fi găsit pe situl www.escardio.org şi are
câteva avantaje: se poate alege perioada de predicţie, oferă NNT (Numărul Necesar a fi
Tratat), imagini ale ponderii factorilor de risc, în determinarea riscului cardiovascular global,
indică (automat, pe baza riscului cardiovascular calculat) obiectivele terapeutice
corespunzătoare
3. Varianta electronică interactivă, adaptată populaţiei din România, care poate fi
descărcată şi de pe site-ul Societăţii Române de Cardiologie (www.cardioportal.ro).

4.2. Prevenţia populaţională

Acest tip de prevenţie este, de fapt, prevenţia primară clasică. În prezent, nu există
evidenţe certe care să susţină eficienţa unei intervenţii de tip EMI (Early, Multifactorial,
Intensive) la această categorie (evidenţă de nivel D).
În fond, se recomandă promovarea unui stil de viaţă sănătos şi evaluarea periodică a
tuturor factorilor de risc majori. Este important de subliniat că datele din literatură sugerează
că absenţa factorilor de risc la vârsta de 50 de ani se însoţeşte de un risc cardiovascular redus.

4.3. Prevenţia persoanelor cu risc cardiovascular crescut

Acesta este tot un tip de prevenţie primară, dar care respectă principiile unei prevenţii
secundare. Cuprinde mai multe categorii:
 Persoane asimptomatice, care, însă, prin calcularea riscului absolut, se încadrează în
categoria de risc crescut;
 Echivalenţele de boală coronariană aterosclerotică: DZ, boala carotidiană
simptomatică, anevrismul aortic abdominal (de menţionat că, în definirea, de către ATP III, a
acestor echivalenţe, figurează şi boala arterială periferică, dar am considerat mai potrivită
încadrarea ei la prevenţia secundară. De asemenea, DZ va fi tratat distinct);
9

 Persoane cu 2 sau mai mulţi factori de risc, exprimaţi moderat clinico-biologic,

inclusiv sindromul metabolic;
 Persoane cu un factor de risc exprimat la un nivel înalt (colesterol total ≥320 mg/dl,
LDLc ≥240 mg/dl sau tensiune arterială ≥180/110 mmHg);
 Rude de gradul 1 ale persoanelor cu BCV cu debut prematur (sub 40 de ani la
bărbaţi şi sub 50 de ani la femei).
La această categorie, toate ghidurile recomandă o intervenţie multifactorială, de tip
EMI, deşi nu există evidenţe puternice în acest sens. Se ştie, însă, sigur, că beneficiile
intervenţiei asupra unuia/mai multor factori de risc sunt date de magnitudinea riscului global
şi nu de riscul relativ, asociat unui anume factor de risc.

4.4. Prevenţia secundară şi terţiară

Se aplică în cazul persoanelor care au în antecedente o manifestare clinică de BCV
aterosclerotică: coronariană, arterială periferică, cerebrovasculară. Riscul absolut al acestor
persoane este unul crescut şi se utilizează obiectivele corespunzătoare acestei clase de risc,
obiective prezentate mai sus. Ca şi în cazul persoanelor cu diabet, intervenţia de tip EMI este
suţinută de evidenţe.

4.5. Obiectivele clinico-biologice ale prevenţiei

Sunt aceleaşi în toate tipurile şi la toate clasele de risc, cu două excepţii: obiectivele
lipidice şi persoanele cu DZ.
Astfel, obiectivele clinico-biologice comune sunt:
 optimizarea stilului de viaţă (exerciţiu fizic zilnic, abandonarea fumatului şi
adoptarea unei alimentaţii sănătoase);
 greutate optimă, evaluată prin IMC <25 kg/m2 şi circumferinţă abdominală <80 cm
la femei şi <94 cm la bărbaţi;
 glicemie bazală <100 mg/dl;
 tensiune arterială <140/90 mmHg.
Obiectivele lipidice sunt individualizate, în funcţie de clasa de risc, şi, mai mult,
diferă în funcţie de ghid, astfel încât rămâne la aprecierea fiecărui medic practician să
hotărască pe care le utilizează. În Tabelele 4 şi 5 sunt prezentate obiectivele din ATP III şi
SCORE.

Tabelul 4. Obiective lipidologice în prevenţia cardiovasculară. ATP III

Clasa de RCV/ LDLc* Colesterol nonHDL** HDLc*** Trigliceride***
parametru lipidic (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
<100 <130
RCV crescut >40
(opţional <70) (opţional <100)
(bărbaţi)
<130 <160 <150
RCV moderat >50
(opţional <100) (opţional <130)
(femei)
RCV scăzut <160 <190
Legendă: RCV = risc cardiovascular, *obiectiv principal, **devine obiectiv principal dacă s-au atins valorile
ţintă ale LDLc şi trigliceridele sunt mai mari de 200, ***obiective secundare

Tabelul 5. Obiective lipidologice în prevenţia cardiovasculară. SCORE

Clasa de RCV/ Colesterol total* LDLc* HDLc** Trigliceride**
parametru lipidic (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
RCV crescut 175 110
>40 (bărbaţi)
RCV moderat <150
190 115 >46 (femei)
RCV scăzut
Legendă: RCV = risc cardiovascular, *obiective pricipale, **obiective secundare
10

5. Diabetul zaharat – afecţiune cardiovasculară

În ultimii 10 ani a fost acordată o atenţie specială excesului de risc al persoanelor cu

DZ.
Acest risc excesiv a rezultat atât din observaţii clinice (peste 25% dintre persoanele cu
DZ tip 2 prezintă, deja, în momentul diagnosticului, o afecţiune cardiovasculară, iar 37%
dintre persoanele internate în serviciile de urgenţă coronariană au DZ tip 2 cunoscut), cât şi
din studii populaţionale (după ajustarea pentru ceilalţi factori de risc, persoanele cu DZ tip 2
au un risc cardiovascular de trei ori mai mare decât persoanele fără DZ).
Dar mesajul cel mai puternic a venit în 1998, de la un studiu observaţional (coordonat
de Haffner), în care riscul, la 7 ani, de a dezvolta un eveniment major cardiac a fost egal, la
subiecţii cu DZ tip 2 fără antecedente coronariene, cu cel al persoanelor fără DZ, dar care
avuseseră deja un IMA.
Referitor la prognosticul post-infarct al persoanelor cu DZ, o metaanaliză care a
studiat acest aspect a raportat o rată de mortalitate, la 30 de zile, semnificativ mai mare la
grupul ce avea boala, decât la cel fără DZ (6,2% versus 3%).
Bazându-se pe evidenţe şi pe marile implicaţii clinico-economice în medicina
cardiovasculară contemporană, ATP III a stabilit (în 2001) ca DZ tip 2 să fie considerat
echivalent de risc coronarian crescut. Cu alte cuvinte, persoanele ce au această afecţiune au
fost recunoscute ca o categorie specială de risc, caracterizată printr-un exces de risc
cardiovascular şi printr-un prognostic clinic mai rezervat.
Cu toate acestea, poziţia de echivalent de risc crescut a DZ tip 2 a fost intens
dezbătută. Observaţia lui Haffner a fost concordantă cu rezultatele unor studii şi contestată de
altele. Dintre studiile care confirmă această ipoteză merită să fie amintite două: studiul Hoorn
şi The Emerging Risk Factors Collaboration, un trial britanic mai recent. Cele ce contestă
poziţia de echivalent de risc coronarian sunt susţinute, pe plan teoretic, de idei bazate pe
studii observaţionale ample. În ghidul comun de management al riscului cardiometabolic,
ESC/EASD au făcut următoarea recomandare: „persoanele cu DZ au un exces de risc
cardiovascular, în comparaţie cu populaţia fără DZ (evidenţă clasa I, nivel A)”.
Rezumând, rămâne o certitudine faptul că DZ este o entitate clinică cu risc
cardiovascular crescut (evidenţă clasa I, nivel A), el însuşi fiind un factor de risc
cardiovascular independent.
Factori de risc asociaţi DZ tip 2
DZ tip 2 este un factor de risc independent, dar, în acelaşi timp, influenţează
exprimarea celorlalţi factori de risc convenţionali asociaţi, care, prin incidenţa mare şi/sau
nivelul înalt de exprimare, pot explica aproape 50% din excesul de risc al DZ tip 2 (Tabelul
6).

Tabelul 6. Prevalenţa factorilor de risc cardiovascular asociaţi DZ tip 2

Factor de risc Prevalenţă (DZ/populaţia generală)
Hipertensiune arterială Cel puţin dublă la persoanele cu DZ tip 2
Hipercolesterolemie Similară
Hipertrigliceridemie cu hipoHDL Mai mare
Obezitate Mai mare; distribuţia centrală a ţesului adipos este
predominantă
Fumat Mai mică

Şi din punct de vedere al prevenţiei, DZ reprezintă o situaţie particulară şi, ca urmare,

pentru acesta, în toate ghidurile de prevenţie există obiective separate. Mai mult, alte
11

obiective sunt menţionate şi în ghidurile de specialitate (Tabelul 7). Evidenţele clinice susţin
intervenţia multifactorială, în cazul acestui grup populaţional.

Tabelul 7. Obiective clinico-biologice la persoanele cu DZ

Ghid/ ATP III SCORE IDF 2005 ADA 2010
Parametru
HbA1c (%) - <6,1 <6,5 <7
Glicemie bazală/preprandială
- <90 <110 70-130
capilară (mg/dl)
Tensiune arterială (mmHg) <130/80 <130/80 <130/80 <130/80
Colesterol total (mg/dl) - <175 - -
<100 <100
LDLc (mg/dl) <100 <95
opţional <70 opţional <70

6. Rolul proteinei C reactive în prevenţia cardiovasculară

Pe baza noilor demonstraţii epidemiologice şi clinice, care au însoţit promovarea

ipotezei inflamatorii în domeniul prevenţiei cardiovasculare, AHA (American Heart
Association) a recomandat utilizarea biomarkerului plasmatic proteină C reactivă de înaltă
sensibilitate (în engleză, high sensitive C reactive protein  hsCrp), ca marker inflamator şi
factor adiţional de risc cardiovascular, util în stratificarea persoanelor ce se încadrează în
clasa clinică de risc cardiovascular moderat. Astfel, se consideră că valori ale hsCrp >3
mg/dl, asociate unui risc altfel moderat, conferă un risc cardiovascular mărit, iar persoanele
aflate în această situaţie trebuie să beneficieze de un management clinic agresiv, identic cu al
celor care au risc cardiovascular crescut. La grupa de populaţie cu risc scăzut, dozarea hsCrp
nu aduce beneficii suplimentare, iar subiecţii cu un risc cardiovascular crescut sunt, oricum,
destinatarii unui management multifactorial agresiv. Aceste recomandări au fost reiterate de
către Ghidul canadian de prevenţie cardiovasculară, din anul 2009. Totuşi, din cauza costului
crescut al determinării hsCrp, deocamdată nu există recomandări ferme de dozare şi utilizare
a acesteia, în practica medicală curentă (date complete pot fi găsite pe situl
www.crphealth.com).
Eficienţa clinică a reducerii hsCrp este analizată de JUPITER (studiu aparţinând
programului GALAXY), care urmăreşte modificarea mortalităţii şi morbidităţii
cardiovasculare la persoane cu LDLc normal, dar cu valori crescute ale hsCrp, tratate cu
rosuvastatin, precum şi de studiile PROVE-IT TIMI22, From-a-to-z şi REVERSAL. În luna
februarie 2007 a fost publicat Scorul de Risc Reynolds, destinat estimării riscului
cardiovascular, la femei fără DZ, care ia în considerare, pe lângă factorii clasici de risc, şi
valoarea proteinei C reactive (vezi site-ul wwww.reynoldsriskscore.org).

7. Controlul riscului cardiovascular

În paralel cu apariţia unor noi factori de risc şi biomarkeri cardiovasculari, cresc şi

posibilităţile de prevenţie şi tratament. O analiză completă a acestor metode de management
nu face obiectul acestui capitol, în care vor fi rezumate doar recomandările desprinse din
rezultatele unor studii.
Din punct de vedere practic, abordarea riscului cardiovascular presupune intervenţii
simultane, intensive şi precoce asupra:
 stilului de viaţă;
 tensiunii arteriale;
 dislipidemiei;
12

 disglicemiei.
În Tabelul 8 sunt redate ghidurile şi recomandările care descriu metodele specifice de
management, pentru fiecare dintre factorii de risc abordaţi, în vederea atingerii obiectivelor
terapeutice (redate în tabelele de mai sus) şi, în final, şi a reducerii riscului cardiovascular şi
cardiometabolic individual.

Tabelul 8. Recomandările ghidurilor

Factor de risc Ghid/Consens/Recomandare
Stil de viaţă  American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics
Committe. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion
and disease reduction: the AHA strategic Impact Goal through 2020 and beyond
Hipertensiune  The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
arterială Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)
 Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune – Societăţii Europene de
Cardiologie privind evaluarea şi tratamentul hipertensiunii arteriale (Varianta
tradusă de Societatea Română de Cardiologie)
 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
Fourth Joint European Societes Task Force on Cardiovascular Prevention In
Clinical Practice (SCORE)
Dislipidemie  Expert Panel on Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
 European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. Fourth Joint
European Societes Task Force on Cardiovascular Prevention in Clinical Practice
(SCORE)
Disglicemie  Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular disease. Task Force on
Diabetes and Cardiovascular Disease from ESC and EASD
 Ghidurile societăţilor de profil (EASD, ADA, IDF)

7.1. Optimizarea stilului de viaţă

Toate ghidurile amintite mai sus conţin referiri la promovarea unui stil de viaţă
sănătos. În anul 2010, AHA a propus conceptul de sănătate cardiovasculară ideală, definită
prin:
 Stare de nefumător (de cel puţin 12 luni);
 Greutate optimă: IMC <25 kg/m2 şi talie <80 cm, la femei şi <94 cm, la bărbaţi;
 Activitate fizică: peste 150 minute/săptămână;
 Alimentaţie sănătoasă: diete bazate pe un consum crescut de fructe, legume,
leguminoase uscate, seminţe oleaginoase şi cereale integrale, consum moderat de peşte, carne
slabă şi produse lactate degresate, diete asociate cu o reducere de aproximativ 30% a riscului
cardiovascular.

7.2. Managementul hipertensiunii arteriale (HTA)

Este important de subliniat că, prin controlul HTA, se pot preveni 20-40% dintre
evenimentele cardiovasculare acute. Relaţia între valorile tensionale şi riscul cardiovascular
este una lineară, continuă şi consistentă şi se manifestă independent de prezenţa altor factori
de risc. Recomandările în domeniu au câteva mesaje comune:
 Cea mai mare parte a persoanelor cu HTA au nevoie de mai mult de două
antihipertensive pentru controlul valorilor tensionale;
 Managementul HTA trebuie să fie agresiv, iar obiectivele terapeutice trebuie
13

realizate, indiferent de clasele de agenţi farmacologici utilizate.

7.3. Managementul dislipidemiei

Există evidenţe substanţiale – clasa I, nivel A – pentru iniţierea terapiei cu statine, la
persoanele cu risc cardiovascular crescut. Dacă obiectivele lipidice redate mai sus nu sunt
atinse, alternativele terapeutice includ asocierea de:
 fibraţi;
 derivaţi de acid nicotinic (niacină);
 rezine (sechestranţi ai acizilor biliari);
 derivaţi de acizi graşi omega 3;
 inhibitori de absorbţie ai colesterolului (ezetimibe).

În concluzie, cuantificarea riscului cardiovascular este importantă, nu numai pentru

prevenţia unor evenimente acute şi aprecierea prognosticului vital al persoanelor respective,
cât şi pentru instituirea precoce a unei prevenţii eficiente a aterosclerozei, cu mijloacele
existente astăzi. Bolile metabolice, dintre care se disting DZ şi dislipidemiile, se însoţesc de
un risc cardiovascular crescut, atât prin ele însele, cât şi prin factorii de risc frecvent asociaţi.
De aceea, alături de cardiologi, specialiştilor în boli metabolice le revine responsabilitatea
unor acţiuni profilactice timpurii şi eficiente.

Bibliografie selectivă

1. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other vascular
disease: a 2006 update, J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2130-2139.
2. Assman G, et al. The Münster Heart Study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years. Eur
Heart J 1998; 19 (Suppl A): A2-A11.
3. Cefalu WT, Cannon CP. Atlas of Cardiometabolic Risk. Informa Healthcare USA, New York,
2007.
4. European Society of Hypertension/European Society of Cardiology. Guidelines for the
management of arterial hypertension, J Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
5. Expert Panel on Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). J Am Med Assoc 2001; 285: 2486-2497.
6. Fourth Joint European Societes Task Force on Cardiovascular Prevention In Clinical Practice.
European Guidelines on CVD Prevention. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007; 14 (Suppl 2): S1-
S113.
7. Genest J, et al. 2009 Canadian Cardiovascular Society/ Canadian Guidelines for the diagnosis and
treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult. 2009
recommendations.Can J Cardiol 2009; 25: 567-569.
8. Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the NCEP ATP III Guidelines.
Circulation 2004; 110: 227-239.
9. Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular disease. Task Force on Diabetes and
Cardiovascular Disease from ESC and EASD.Eur Heart J 2007; 28: 88-136.
10. Hâncu N, Cerghizan A. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons. In:
Hancu N (editor). Cardiovascular Risk in type 2 diabetes. Springer-Verlag; 2003, 240-276.
11. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease and International
Atherosclerosis Society. Pocket Guide to Prevention of Coronary Heart Disease, January 2003,
http://www.chd-taskforce.com.
12. Kannel WB. Contributions of the Framingham Study to the conquest of the coronary artery
disease, American J of Cardiol 1998; 62: 1109-1112.
14

13. Lloyd-Jones DM, et al. American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics
Committe. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease
reduction: the AHA strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010; 121: 586-
613.
14. Sidney CS, et al. Principles for national and regional guidelines on cardiovascular disease
prevention. A scientific statement from the World Heart and Stroke Forum. Circulation 2004; 109:
3112-3121.
15. Stamler J, et al. The Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.
16. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003; 289: 2560-2572.
17. Vasudevan AR, Ballantyne CM. Cardiometabolic risk assessment: an approach to the prevention
of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Cardiometabolic Risk Assessment/Clinical
Cornestone 2006; 7: 7-16.
18. World Health Organisation. Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and
management of total cardiovascular risk. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2007.
19. Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction
in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364: 9438.