Sunteți pe pagina 1din 3

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI GALAŢI

Compartimentul…………………………………………………

Fişă de evaluare iniţială


Modalitatea solicitării: ___cerere beneficiar
___cerere reprezentant legal
___referire de la altă instituţie
___transfer
___altă situaţie_____________________________________

Data referirii:_________________________________________________

Tipul serviciului solicitat:


- Recuperare psiho-socială prin terapie ocupaţională, art-terapie şi socializare în cadrul
……………….

1. Date personale:
Numele şi prenumele beneficiarului:__________________________________________
Numele şi prenumele reprezentantului legal:____________________________________
Vârsta beneficiarului:______________________________________________________
Codul numeric personal: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Starea civilă:_____________________________________________________________
Studii:__________________________________________________________________
Ocupaţia:________________________________________________________________
Domiciliul:______________________________________________________________
Telefon:_________________________________________________________________

Evaluare socială

Data deschiderii cazului:__________________________________________________

Lucrătorul social care a preluat cazul:_______________________________________

2. Date despre familia beneficiarului (părinţi, soţie, fraţi , ocupaţii în familie, domiciliul familiei,
interesul lor pentru beneficiar, alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă, copii)

3. Istoricul social al beneficiarului (de ce servicii a mai beneficiat, drepturi de care beneficiază ,
alte ajutoare, etc.)

4. Situatia materială/financiară a beneficiarului:

Locuinta: Proprietate personală ___Da ___Nu


Număr de camere____________________
Starea locuinţei______________________

F-7.2-48 /Rev.3/ 26.11.2008 Pag. 1 / 3


DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI GALAŢI

Compartimentul…………………………………………………

Electricitate ___Da ___Nu


Apă ___Da ___Nu
Încălzire ___Da ___Nu
Telefon ___Da ___Nu
Igiena satisfăcătoare ___Da ___Nu

Venituri: Stabile ale familiei_____________________


Ocazionale ale familiei__________________
Beneficiar_____________________________

5. Relaţia cu familia şi alte contacte sociale ( familie închegată, acceptare, respingere, familie
extinsă , prieteni, apartenenţa la grup, cazier, dependenţa de substanţe nocive organismului,
probleme de comportament)

6. Hobby, nevoi culturale/spirituale:

7. Atitudinea si implicarea reprezentantului legal/însoţitor faţă de ………………………………


(în cazul în care beneficiarul are nevoie de un sprijin legal sau fizic)

Evaluare Psihologică

8. Gradul de handicap şi recomandările Comisiei de expertiză, certificat de handicap


nr._______eliberat de_____________________________________________la data__________

9. Istoricul apariţiei handicapului (handicap din naştere, accident de muncă, evoluţie)

10. Autonomie personală (mănâncă singur, se deplasează singur, comunică, se îmbracă singur,
foloseşte toaleta singur, mijloace de transport, deprinderi sociale, etc.)

11. Locomoţie şi mobilitate:

12. Comunicare : (limbaj, auz, văz, deprinderi de comunicare în scris)

F-7.2-48 /Rev.3/ 26.11.2008 Pag. 2 / 3


DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI GALAŢI

Compartimentul…………………………………………………

13. Stare fizică (dezvoltare fizică, situaţie medicală, regim alimentar, tratament-dacă poate să-l ia
singur sau nu, recomandările medicului de familie/specialist, rezistenţa la efort, sănătate mintală,
etc.)

 alte probleme de sănătate (alergie, epilepsie, crize, tratament specific, adresa medic,
specialist, persoana care poate fi contactată în caz de nevoie, astm, tratamente/internări din
cauza unei dependenţe)
 când persoana cu dizabilităţi are şi o boală cu care este în evidenţă se cere şi o
recomandare de la medicul specialist

14. Sănătate mintală şi cognitivă (QI, probleme de învăţare, probleme mintale, nivel de
cunoştiinţe generale, nivel de cunoştiinţe profesionale, probleme generate de starea de sănătate
cognitivă)

15. Alte date care pot influenţa integrarea lui în activităţile Centrului (probleme de siguranţă
personală, fobii, probleme de ataşament, probleme de relaţionare, tulburări de personalitate etc )

Concluzii şi recomandări

Data finalizării Evaluării iniţiale: ________________________________

Semnătura:

Lucrător social ________________________________

Psiholog _____________________________________

Şef Centru,
___________________

F-7.2-48 /Rev.3/ 26.11.2008 Pag. 3 / 3

S-ar putea să vă placă și