Prefaţa…………………………………………. …..

Cuvânt înainte…………………………….……...... 9

Cap.1 Date introductive………………………….. .11

Cap.2 Semiologia chirurgicală a esofagului…....... .36

Cap.3 Semiologia chirurgicală a stomacului…........65

Cap.4 Semiologia chirurgicală a duodenului..........116

Cap.5 Semiologia chirurgicală a intestinului

subţire...............................................122

Cap.6 Semiologia chirurgicală a apendicelui..........135

Cap.7 Semiologia chirurgicală a colonului.............149

Cap.8 Semiologia chirurgicală a rectului şi

anusului.......................................... 175

Bibliografie selectivă............................................ 195

5
6
 Numeroase sunt actualmente monografiile şi tratatele de chirurgie care se
adresează studenţilor în medicină, rezidenţilor şi tinerilor chirurgi. Prea adesea însă ele nu
sunt citite. De ce? Pentru că tânărul medic, parte din una din categoriile mai sus-
menţionate, nu găseşte întotdeauna o expunere clară şi pasionantă în ceea ce priveşte
abordul iniţial al pacientului, a gesturilor clinice esenţiale pentru diagnostic care
constituie cheia de boltă diagnosticului în chirurgie. Pe de altă parte, tehnicizarea
excesivă a diagnosticului a făcut ca pacienţii să fie supuşi unor investigaţii paraclinice
imagistice lungi, laborioase şi obositoare, deseori inutile, în detrimentul unui examen
clinic amănunţit.
Cartea mai tinerilor colegi şi discipoli, dr.Cristian Lupaşcu şi dr. Dan Andronic,
intitulată: „Elemente de semiologie a tubului digestiv” se adresează în primul rând
studenţilor medicinişti, dar şi rezidenţilor de chirurgie, pentru care poate reprezenta un
valoros îndreptar în activitatea lor universitară sau medicală curentă.
Stilul clar de expunere, foarte sistematizat, fără istoric sau ezitări derutante, cu o
iconografie bogată provenind din cazuistica autorilor sau din colecţia serviciului de
radiologie al Clinicii I Chirurgicale Iaşi, fac din această lucrare o lectură pasionantă, cu
expuneri simple, dar şi detaliate. Toate aceste calităţi ale cărţii vorbesc de la sine
cititorului şi ajută nemijlocit la fixarea noţiunilor citite.
Rezultat al unei formări clinico-chirurgicale solide la „vatra” şcolii diin Cinica I
Chirurgie, dar şi a unei bogate experienţe clinice şi operatorii a autorilor, cartea
reprezintă o reuşită valoroasă.
De aceea o recomand cu căldură tuturor medicilor tineri şi felicit autorii pentru
interesul acordat examenului clinic al pacientului, aspect de bază în formarea unui
clinician competent.

Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

Şeful Clinicii I Chirurgie IAŞI

7
8
 Oricât de mari progrese am face în mijloacele tehnologice sofisticate ale
imagisticii medicale, examenul clinic al pacientului chirurgical va rămâne elementul
esenţial al orientării diagnostice. Medicul tânăr care nu înţelege asta nu va deveni
niciodată un bun clinician. Pentru a creşte eficienţa diagnosticului, examenul clinic
trebuie să fie punctul de plecare al diagnosticului, iar explorările imagistice vor fi cerute
în funcţie de datele furnizate de acesta.
În lucrarea prezentă, inspirându-ne din clasicul model al semiologiilor medicale,
ne-am propus să prezentăm detaliat, dar clar semiologia bolilor chirurgicale ale tubului
digestiv, cu toate trăsăturile specifice care îi conferă valoarea diagnostică. Am insistat în
mod deosebit asupra semnelor funcţionale sau fizice care domină tabloul clinic, ca
elemente esenţiale ale complexităţii simptomatologice ale fiecărei boli în parte.
Investigaţiile paraclinice, adesea foarte moderne, au fost integrate tabloului clinic al bolii,
ca un element foarte important de completare şi confirmare a diagnosticului pozitiv.
Iconografia inserată în text este oferită de cazuistica Clinicii I Chirurgicale Iaşi unde ne
desfăşurăm activitatea.
Fiecare capitol începe cu elemente succinte, dar esenţiale de anatomie şi fiziologie
care fac mai facilă înţelegerea semnificaţiei semiologice. Lucrarea a fost concepută să
apară în două volume, primul fiind destinat semiologiei chirurgicale a tubului digestiv
propriu-zis, iar volumul al doilea va cuprinde semiologia glandelor anexe şi marile
sindroame care constituie „abdomenul acut chirurgical”.
Cartea se adresează studenţilor medicinişti, rezidenţilor de chirurgie şi tinerilor
specialişti, sub forma unui ghid în elaborarea diagnosticului bolilor chirurgicale ale
abdomenului. Conştienţi că prezenta lucrare are lipsuri, suntem deschişi şi receptivi la
orice observaţie sau sugestie primită din partea colegilor. Mulţumim d-nei dr. Felicia
Crumpei şi colaboratorilor săi pentru ajutorul dat prin furnizarea unei părţi importante din
iconografia lucrării.
Autorii

9
10
 1. DATE INTRODUCTIVE

1.1 TOPOGRAFIA ABDOMINALĂ

Viscerele situate in interiorul abdomenului au o anumită proiecţie la nivelul

peretelui anterior al abdomenului, a cărei cunoaştere precisă este absolut necesară pentru
evidenţierea semnelor subiective şi obiective legate de fiecare organ în parte. Două linii
orizontale şi două linii verticale împart peretele antero-lateral al abdomenului in 3 etaje şi
9 regiuni topografice.

Fig. 1 Regiunile topografice ale abdomenului: 1-hipocondrul drept; 2-epigastru; 3-

hipocondrul stâng; 4-flancul drept; 5-mezogastru; 6-flancul stâng; 7-fosa iliacă dreaptă;
8-hipogastru; 9-fosa iliacă stângă.

11
 Linia orizontală superioară trece prin extremităţile anterioare ale coastelor a X-
a dreaptă, respectiv stângă, iar linia orizontală inferioară uneşte spinele iliace antero-
superioare. Liniile verticale trec fiecare prin mijlocul celor două arcade femurale. Se
delimitează astfel trei etaje:
- etajul superior format din hipocondrul drept, epigastru şi hipocondrul stâng;
- etajul mijlociu format din flancul drept, mezogastru şi flancul stâng;
- etajul inferior format din fosa iliacă dreaptă, hipogastru şi fosa iliacă stângă.
În funcţie de această împărţire, proiecţia viscerală la nivelul peretelui antero-
lateral al abdomenului este următoarea:
- în hipocondrul drept: unghiul drept al colonului, fundul colecistului, lobul
drept al ficatului;
- în epigastru: o parte din corpul gastric, antrul şi pilorul, cavitatea
retrogastrică, corpul pancreasului, lobul stâng al ficatului, aorta cu trunchiul celiac, vena
cavă, canalul toracic;
- în hipocondrul stâng: o parte din marea curbură a stomacului, unghiul stâng al
colonului, splina şi coada pancreasului;
- în flancurile drept şi stâng: colonul ascendent la dreapta şi cel descendent la
stânga;
- în mezogastru (regiunea periombilicală): porţiunea de mijloc a colonului
transvers, unele anse de intestin subţire, marele epiploon, rădăcina mezenterului, aorta şi
vena cavă inferioară;
- în fosa iliacă dreaptă: ileonul terminal, cecul şi apendicele;
- în hipogastru: o parte din ileon, vezica urinară in distensie, porţiunea
inferioară a marelui epiploon.
- în fosa iliacă stângă: colonul sigmoid.
Această proiecţie a diverselor organe abdominale pe peretele antero-lateral al
abdomenului are o importanţă majoră în evaluarea clinică a bolnavului chirurgical, ea
reprezentând elementul cheie în examenul local şi în elaborarea unui diagnostic clinic de
prezumţie.

12
 1.2 EXPLORAREA CHIRURGICALĂ A TUBULUI
DIGESTIV
În activitatea chirurgicală se folosesc aceleaşi principii de examinare ca şi în
semiologia medicală, accentul punându-se însă cu mult mai mult pe examenul local, cu
toate componentele sale.

1.2.1 EXPLORAREA CLINICĂ

Cuprinde interogatoriul şi examenul obiectiv.

INTEROGATORIUL (ANAMNEZA)
Conduce la obţinerea unor date legate de motivele internării, istoricul bolii,
antecedente, condiţii de viaţă şi muncă; este deja clasică părerea că o anamneză corect
făcută poate conduce la diagnostic în 65 % din cazuri.
Motivele internării trebuie să reţină simptomele descrise de pacient şi semnele
observate de medic, de preferinţă în ordinea semnificaţiei pentru prognosticul vital.
Antecedentele heredo-colaterale trebuie să reţină boli ca: diabet zaharat,
hipertensiune arterială, neoplazii, sindroame endocrine (MEN), polipoza recto-colică,
hipercolesterolemia, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, etc.
Antecedentele personale patologice se referă la eventuale boli infecto-
contagioase (febră tifoidă, malarie, leptospiroză, etc.), la alte boli coexistente (HTA,
TBC, obezitate, lupus, etc.), alte boli digestive şi tratamente pe care pacientul le primeşte
cronic (corticoterapie, imunosupresive, anticoagulante, tonice cardiace,
anticoncepţionale, droguri ilicite, etc.)
Condiţiile de viaţă şi muncă trebuie să aducă date despre profesie, prezenţa
expunerii profesionale la noxe şi tipul acestora, consum de alcool, droguri, tutun, tipul de
alimentaţie, starea locuinţei.
Istoricul bolii va evidenţia modul de debut al afecţiunii (acut, insidios, în plină
sănătate aparentă sau după o suferinţă anterioară), semnele şi simptomele iniţiale, cele
ulterioare, modul lor de evoluţie în timp (agravare, estompare, dispariţie, apariţia de noi
semne), consulturi medicale, tratamente prescrise.

13
 EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic obiectiv al abdomenului are la dispoziţie: inspecţia, palparea,
percuţia şi ascultaţia. Există câteva condiţii esenţiale pentru o bună şi corectă examinare
a abdomenului :
- bună iluminare, pacient relaxat;
- abdomen complet liber între apendicele xifoid şi simfiza pubiană;
- regiunile inghinale vor fi libere, chiar dacă organele genitale vor fi acoperite;
- pacientul trebuie să aibă vezica urinară goală;
- pacientul va sta întins în poziţie relaxată de decubit dorsal, cu o pernă sub cap,
cu braţele întinse pe lângă corp, cu coapsele şi gambele în flexie moderată.
INSPECŢIA culege date semiologice pe care examinatorul le constată direct,
în mod strict obiectiv, trecând totodată datele prin filtrul cunoştinţelor sale şi
exprimându-le în termeni de specialitate. Inspecţia conturează:
a) Semne generale: coloraţia tegumentelor, starea de nutriţie, faciesul, atitudinea
pacientului, comportamentul.
b) Semne locale abdominale: culoarea tegumentelor, cicatrici sau plăgi la acest
nivel, modificări de formă, volum şi simetrie, mobilitatea spontană a peretelui
abdominal, circulaţie colaterală, eventuale formaţiuni tumorale tegumentare
abdominale, etc.
PALPAREA constituie timp esenţial în examenul obiectiv al abdomenului şi
trebuie efectuată după o metodologie precisă: bolnavul trebuie aşezat în clinostatism, cu
coapsele şi gambele în semiflexie pe abdomen pentru relaxarea musculaturii abdominale.
Medicul se aşează de obicei la dreapta bolnavului. Palmele, pulpele degetelor şi
stetoscopul examinatorului trebuie să fie calde. Pacientul este iniţial întrebat care este
sediul celei mai intense dureri, pentru acela să fie examinat în final. Palparea se
efectuează cu ambele mâini „á plat”, începând din zona opusă leziunii, atât superficial,
cât şi profund, cu blândeţe şi progresiv, pentru a nu accentua suferinţa pacientului. Dacă
este posibil, atenţia pacientului va fi distrasă printr-o discuţie agreabilă. Palparea trebuie
să culeagă următoarele date:
- modificările de tonus ale peretelui abdominal (apărare sau contractură);

14
 - modificări ale temperaturii tegumentare, eventuale zone de fluctuenţă;
- senzaţia de durere provocată în zone sau puncte care corespund proiecţiei unor
organe abdominale;
- durerea care apare ca urmare a compresiunii şi decompresiunii bruşte a peretelui
abdominal în iritaţiile peritoneale;
- modificări de formă, contur, volum şi consistenţă ale ficatului şi splinei;
- evidenţierea unor revărsate lichidiene patologice intraperitoneale;
- decelarea unor tumori cu sediul într-unul sau mai multe organe abdominale,
precizându-le totodată forma, consistenţa, dimensiunile, mobilitatea, suprafaţa,
sensibilitatea.

PERCUŢIA abdomenului poate uza de metoda digito-digitală (evidenţierea

limitelor unor organe parenchimatoase, a proceselor expansive, a revărsatelor şi
diverselor colecţii) sau de metoda directă, cu ajutorul palmei mâinii examinatoare sau a
pulpei degetelor parţial flectate (evidenţierea lichidului liber in cavitatea peritoneală, a
clapotajului gastric sau intestinal).

Fig. 2 Percuţia digito-digitală

15
 Fig. 3 Percuţia directă

Prin percuţie se decelează:

- prezenţa patologică a aerului in cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu);
- starea de plenitudine a unor organe cavitare;
- zonele de matitate ale viscerelor parenchimatoase abdominale, în condiţii
normale sau patologice;
- existenţa unor revărsate in abdomen, alte arii de matitate.

ASCULTAŢIA: decelează transmiterea unor fenomene acustice cu punct de

plecare intraabdominal, la peretele antero-lateral. În condiţii patologice, se percep prin
ascultaţie zgomotele hidro-aerice (în ocluzii intestinale) sau tăcerea abdominală
(caracteristică ocluziilor avansate, peritonitelor neglijate, infarctului intestinal, etc.).
Examenul clinic obiectiv al abdomenului trebuie completat de examenul digital
rectal la bărbat şi examenul digital vaginal combinat cu palpare abdominală la femeie.

1.2.2 EXPLORĂRI PARACLINICE

Rolul explorărilor paraclinice este de a confirma, a completa sau a preciza
diagnosticul stabilit pe baza datelor clinice. Ele se impart in mai multe categorii:
- investigaţii biolgice;

16
 - investigaţii imagistice;
- explorări speciale;
- explorări funcţionale.

1.2.2.1 PROBELE BIOLOGICE

Pentru orice bolnav care urmează să fie operat sunt obligatorii: hemoleucograma,
probele de coagulare, grupul sanguin, ureea, glicemia, examenul sumar de urină.
În perioada preoperatorie sunt necesare investigaţii de laborator pentru precizarea şi
completarea diagnosticului: probe hepatice (transaminaze, bilirubinemie, fosfataza
alcalină, proteinemia, electroforeza proteinelor serice, colesterol, gamma-glutamil-
transpeptidaza), amilazemia, lipazemia, amilazuria, ionograma, hemoculturile,
urocultura, bilicultura, coprocultura, cercetarea hemoragiilor oculte în scaun, examenul
revărsatelor peritoneale (biochimic, citologic şi bacteriologic), examenul biochimic
efectuat lichidelor prelevate prin tubaj gastric sau duodenal. Prin metode
radioimunologice se pot doza o serie de markeri tumorali: antigenul carcinoembrionar,
CA-125, CA-19-9, alfa-fetoproteina, antigenul pancreatic oncofetal, etc.

1.2.2.2 INVESTIGAŢII IMAGISTICE

A) Radiografia abdominală fără pregătire este absolut necesară în toate
sindroamele acute abdominale. Ea poate evidenţia:
- o imagine aerică în „semilună” sub cupolele diafragmatice, în perforaţiile
organelor cavitare digestive;
- imagini de niveluri hidro-aerice, în ocluziile intestinale;
- nivel hidro-aeric ce corespunde distensiei primei anse jejunale, în pancreatitele
acute;
- imagine de ansă mult destinsă, în semicerc, cu axul orientat spre jumătatea stângă
a abdomenului, ca în volvulusul colonului sigmoid;
- imagine hidro-aerică subdiafragmatică, în abcesele subfrenice;
- opacitate în etajul inferior al abdomenului, cu limita de sus orizontală, în
revărsatele intraperitoneale;
- dispariţia umbrei psoasului, în marile revărsate intraperitoneale, colecţii şi
hematoame retroperitoneale;

17
 - ascensionarea hemidiafragmului drept, în chistul hidatic hepatic sau în abcese
subfrenice;
- aerobilie (aer prezent in căile biliare) în cazul fistulelor bilio-digestive sau
consecutiv unei anastomoze bilio-digestive.
- imagini radio-opace în litiaza biliară sau pancreatică, calcificări ale unor chisturi
hidatice.
B) Examenul tubului digestiv cu substanţă de contrast se poate efectua pe cale
orală, descendentă (pentru esofag, stomac, duoden şi intestin subţire) sau prin clismă
baritată (pentru colon şi rect). În acest fel se pot evidenţia prin radiografie eso-gastro-
duodenală:
- imagini de adiţie la nivelul conturului esofagian sau gastric, în ulcerele gastro-
duodenale sau în diverticulii esofagieni. Pentru ulcerul gastro-duodenal, imaginea este de
nişă benignă.
- semne radiologice indirecte de ulcer duodenal: bulb deformat, canal piloric
excentric, bulb „în treflă”, pseudodiverticuli bulbari, bulb hiperton, bulb spastic, etc.
- imagini lacunare de dimensiuni diferite la nivelul esofagului, stomacului sau
duodenului, evocând polipi sau alte tumori benigne.
- imagini lacunare neomogene, cu margini neregulate, cu rigiditatea pereţilor
digestivi în vecinătate.
- nişa malignă, corespunzând unor tumori maligne ulcerate.
- stenoza sau chiar stopul substanţei de contrast, în leziunile esofagiene peptice,
caustice, funcţionale sau maligne. La nivelul stomacului există stenoze de tip malign si
stenoze benigne ulceroase.
- imaginea de „stomac în chiuvetă” caracteristică stenozei pilorice ulceroase
decompensate.
- aspectul radiologic de esofag „tigrat” din varicele esofagiene de gr. III-IV.
- imagini radiologice sugestive pentru o hernie hiatală.
La irigografie se pot pune in evidenţă aspecte patologice funcţionale ale colonului
şi rectului (megadolicocolon idiopatic, colită spastică, dolicosigmoid, etc.), cât şi leziuni
organice benigne (polipi, diverticuli, rectocolită) sau maligne (lacună, stenoză sau stop al
substanţei de contrast). Aceste modificări vor fi descrise pe larg la capitolele respective.

18
 C) Colecistocolangiografia orală sau intravenoasă, mult folosite în trecut, sunt
înlocuite astăzi de explorări mai fidele şi mai fiabile (colangiopancreatografia retrogradă
endoscopică - CPRE, colangiografia prin rezonanţă magnetică, eco-endoscopia).
Colangiografia transparietohepatică şi pe calea tuburilor de drenaj a căilor biliare
intra- sau extrahepatice, se practică şi în prezent.
D) Ecografia tubului digestiv se practică din ce în ce mai mult în prezent, în
manieră convenţională, la modul Doppler sau cu transductor endoscopic (eco-endoscpie).
Recent s-a descris şi ecografia endovasculară.
E) Computertomografia (CT) şi Imagistica prin Rezonanţă Magnetică (IRM) sunt
explorări moderne fără de care nu se mai poate concepe astăzi practicarea unei chirurgii
de anvergură.
F) Scintigrafia poate da informaţii utile în explorarea ficatului, splinei şi
pancreasului, dar şi în studiul evacuării gastrice sau al refluxului gastro-esofagian.
G) Arteriografia selectivă celio-mazenterică şi portografia aduc informaţii utile în
studiul şi diagnosticul tumorilor sau hemoragiilor digestive, precum şi în diagnosticul
hpertensiunii portale.

1.2.2.3 EXPLORĂRI SPECIALE

A) Endoscopia practicată sub forma esofago-gastroscopiei, a colonoscopiei sau a
rectoscopiei, sunt de importanţă capitală în diagnosticul leziunilor tubului digestiv.
Recent s-a descris şi colonoscopia computerizată, de fapt o colonoscopie virtuală, cu
imagini realizate prin reconstrucţie computerizată. Endoscopia reprezintă totodată şi o
metodă de tratament.
B) Eco-endoscopia este metodă modernă, care presupune efectuarea unei ecografii
endoluminale, folosind un transductor de mici dimensiuni, introdus pe cale endoscopică.
Permite o corectă stadializare a tumorilor digestive.
C) Puncţia peritoneală (paracenteza) este indicată in traumatismele abdominale
(suspiciune de hemoperitoneu sau perforaţie de organ cavitar) sau în ascita de diverse
etiologii. În practică, puncţia abdominală poate aduce: sânge, puroi, bilă, lichid digestiv.
Când este vorba de lichid ascitic, examenele biochimic, bacteriologic şi citologic ale
acestuia sunt obligatorii.

19
 D) Laparoscopia, excelent mijloc de diagnostic în cazuri incerte, permite
efectuarea biopsiilor, prelevare de lichide patologice, precum şi efectuarea gesturilor
chirurgicale în intregime. În funcţie, bineînţeles, de abilitatea şi experienţa chirurgului,
laparoscopia este un instrument foarte util în patologia chirurgicală abdominală de
urgenţă, evitând uneori efectuarea unei laparotomii „albe”, orientând chirurgul în tactica
sa ulterioară sau permiţând chiar efectuarea întregii operaţii prin această cale de abord.

1.2.2.4 EXPLORĂRI FUNCŢIONALE

A) Manometria esofagiană poate determina presiunea la mai multe niveluri,
apreciind astfel motilitatea şi tonusul sfincterelor esofagiene.
B) pH-metria esofagiană şi gastrică obiectivează refluxul gastro-esofagian acid sau
o tulburare de secreţie acidă gastrică. Se poate efectua şi o măsurare continuă a pH-ului.
C) Scintigrafia digestivă, testul Bernstein, examenul citologic de exfoliere sau
prin periaj abraziv sunt explorări care necesită aparatură specială. Valoarea lor
diagnostică va fi evidenţiată la fiecare capitol în parte.
Cu titlu de enumerare, amintim aici, la capitolul explorărilor funcţionale,
electrocardiograma şi probele funcţionale respiratorii, fără de care nu se poate efectua o
chirurgie digestivă de amploare.

1.3 SEMNELE FUNCŢIONALE ÎN SEMIOLOGIA

CHIRURGICALĂ A TUBULUI DIGESTIV

1.3.1 DUREREA ABDOMINALĂ

Prin frecvenţa cu care apare, durerea este un semn funcţional aproape constant în
patologia digestivă. Originea durerii abdominale poate fi atât la nivelul structurilor
parietale (inclusiv a peritoneului parietal), cât şi la nivelul viscerelor.
a) Durerea de origine parietală urmează calea aferentă a sensibilităţii somatice,
asigurată de ramuri ale nervilor intercostali VI-XII şi prin ramuri cutanate ale nervilor
ilio-inghinal şi ilio-hipogastric.

20
 b) Durerea viscerală are două mecanisme de producere: prin distensia, torsiunea
mezourilor, modificări de pH sau ale compoziţiei chimice a sângelui (factori care excită
baro- şi chemoreceptorii viscerali) sau prin propagarea inflamaţiei viscerale la peritoneul
parietal.

Fig. 4 Căile aferente ale durerii somatice: 1-aferenţe viscerale; 2-aferenţe somatice; 3-
lanţul ganglionar simpatic; 4-nervul vag; 5-ganglionul nodos; 6-fascicolul spino-
talamic; 7-puntea; 8-talamus; 9-aria senzitivă corticală.

Durerea viscerală se caracterizează prin:

- propagarea la distanţă de locul de producere, datorită releelor interneuronale din
ganglionii spinali şi transmiterii influxului nervos prin contact direct între fibrele
vegetative amielinice şi fibrele sensibilităţii somatice;
- este în general difuză (nu se poate preciza sediul de origine);
- are un caracter nespecific (indiferent de natura stimulului, senzaţia dureroasă
rămâne aceeaşi).

21
 Tabelul I Cauze ale durerii abdominale

Sediul
Afecţiunea
durerii
Peritonitele acute primitive sau secundare prin perforaţii de organ
Abdominal (ulcer, colecistită, apendicită), sdr. de ischemie mezenterică acută şi
difuz cronică, anevrism aortă abd., crize dureroase abdominale din: tabes,
insuficienţă suprarenală, porfirie, purpură.
Ulcer gastric şi duodenal, cancer gastric, stenoză pilorică, volvulus
gastric, colecistită litiazică acută sau cronică;
Epigastru
Hernie hiatală, hernie epigastrică;
Hepatomegalie de stază, pancreatită acută sau cronică.
Abces hepatic, hepatomegalie de stază, cancer hepatic,colecistite acute
Hipocondrul
sau cronice, abces subfrenic, ulcer duodenal, cancer unghi drept al
drept
colonului, litiază renală dreaptă, apendicită subhepatică.
Hipocondrul Abces şi infarct splenic, ulcer de mare curbură gastrică, cancer unghi
stâng stâng colic, abces subfrenic stâng, pancreatită cronică, litiază renală.
Regiunea Pancreatită acută şi cronică, cancer colon transvers, ocluzie intestin
ombilicală subţire, anevrism aortă abdominală.
Flancuri Colica reno-ureterală.
Cistita acută, litiaza vezicii urinare, cancerul şi tuberculoza vezicii
Hipogastru
urinare, metroanexita, pelviperitonita, cancerul uterin, sigmoidita.
Fosa iliacă Apendicita, litiaza ureterală dreaptă, orhiepididimita, anexita dreaptă,
dreaptă chistul ovarian torsionat, sarcina extrauterină.
Fosa iliacă Cancer sigmoidian, litiaza ureterală stângă, anexita stângă, chist
stângă ovarian torsionat, sarcină extrauterină.

Durerea abdominală spontană trebuie analizată în funcţie de mai mulţi parametri:

a) Localizarea durerii poate fi localizată sau generalizată. Durerea localizată
este generată de suferinţa unui organ proiectat în regiunea topografică respectivă a
abdomenului. Durerea generalizată traduce o suferinţă a peritoneului.

22
 b) Iradierea durerii contribuie la identificarea organului afectat (ex.: iradierea
în umărul drept a durerii din colica biliară).
c) Tipul durerii poate fi: colicativ (caracteristic în general organelor cavitare,
generată prin creşterea tonusului musculaturii netede, aşa cum se produce în colica
veziculară, coledociană, intestinală, apendiculară), vascular de tipul claudicaţiei (crize de
angor abdominal în cadrul ischemiei cronice mezenterice, însoţite de tulburări de tranzit)
sau de tip vascular acut (obstrucţii vasculare complete prin embolie sau tromboză la
nivelul vaselor mezenterice sau a ramurilor lor), arsură epigastrică, pirozis (în ulcerul
gastro-duodenal, refluxul gastro-esofagian, esofagite), tenesme (afecţiuni rectale), durerea
în bară (din afecţiunile pancreatice).
d) Factorii declanşatori ai durerii: ingestia anumitor alimente, alcool, stress,
schimbarea de poziţie a corpului, traumatisme, etc.
e) Factorii ce ameliorează durerea: antispastice (în dureri de tip colicativ), gheaţă
aplicată local (peritonite), antisecretorii (dureri de tip ulceros), opiacee (în durerea din
ischemia mezenterică).
f) Durata: limitată (dureri de tip colicativ), continuă (în durerile prin iritaţie
peritoneală) şi permanentă (în afecţiunile neoplazice ale tubului digestiv).
g) Asocierea altor simptome la durerea spontană. De obicei, durerii abdominale i
se asociază diverse alte semne funcţionale: greţuri, vărsături, migrenă, scaune diareice,
etc. Modificările de stare generală sunt de asemenea prezente în majoritatea cazurilor.
Cel mai frecvent sediu al durerii abdominale este regiunea epigastrică. Cauzele
durerii epigastrice sunt multiple: boli gastrice, boli ale colecistului, ale joncţiunii eso-
gastrice sau orificiului hiatal, ale esofagului terminal, pancreasului sau peretelui
abdominal anterior. În funcţie de ingestia alimentelor, durerea epigastrică poate fi
ritmată de mese (cu periodicitate ca în ulcer gastro-duodenal sau fără periodicitate ca în
colecistite, pancreatite cronice, volvulus gastric, hernii hiatale, hernii epigastrice, ptoza
gastrică, etc.) sau poate fi neritmată de mese (cancer gastric, cancer cefalo-pancreatic,
pancreatite cronice recidivante, cancer pancreatic corporeal).

23
 1.3.2 VĂRSĂTURILE
Vărsătura reprezintă evacuarea forţată, bruscă, a conţinutului gastric prin cavitatea
bucală, prin intermediul unui efort care implică contractura peretelui abdominal, inclusiv
a diafragmului.
Deşi nu este un simptom specific patologiei digestive, frecvenţa cu care însoţeşte
suferinţele digestive, ne îndreptăţeşte să considerăm vărsătura ca pe un semn funcţional al
aparatului digestiv. Vărsătura din bolile digestive este de tip periferic. Ea se întâlneşte
frecvent în situaţii de:
- boli ale stomacului: ulcer juxtapiloric, stenoză pilorică benignă sau malignă,
stenoze medio-gastrice;
- afecţiuni ale căilor biliare: colecistite acute sau cronice, litiaza căii biliare
principale, angiocolite;
- afecţiuni ale pancreasului: pancreatita acută, pancreatita cronică, pseudochistul
pancreatic voluminos;
- în ocluzii intestinale, în special ale intestinului subţire;
- în apendicite şi peritonite.
În legătură cu vărsăturile, trebuie luaţi în discuţie o serie de parametri, cum ar fi:
A) Conţinutul vărsăturii: alimentar, bilios, fecaloid, sânge (hematemeză).
Vărsăturile alimentare apar în timpul crizelor dureroase de ulcer juxtapiloric, în
timp ce în stenozele pilorice decompensate, benigne sau maligne, apar vărsăturile cu
alimente vechi.
Vărsăturile bilioase pot apare în colica biliară, pensa aorto-mezenterică, alte stenoze
duodenale subvateriene.
Vărsăturile hidrice, apoase, care conţin suc gastric şi mucus în abundenţă, se pot
întâlni în spasmul piloric prelungit, în cancerul gastric şi în ulcerul duodenal postbulbar.
În ocluziile mecanice şi dinamice, vărsăturile sunt iniţial alimentare, apoi bilioase,
apoi fecaloide. În peritonitele acute, vărsăturile sunt iniţial franc bilioase, iar apoi devin
fecaloide în etapa de peritonită veche, neglijată, cu ileus paralitic.
B) Cantitatea vărsăturilor este abundentă în ocluziile intestinale vechi, în stările de
ileus paralitic şi în stenozele pilorice decompensate.

24
 C) Frecvenţa vărsăturilor este mare în stenozele digestive înalte, în pancreatita
acută la debut, în ileusul paralitic şi redusă în spasmele pilorice, în ulcerele gastro-
duodenale în criză.
D) Orarul vărsăturilor poate fi diferit: postprandial precoce în ulcerele şi
stenozele juxtapilorice, în colica biliară şi în pancreatitele acute, nocturne în crizele tipice
de ulcer duodenal.

1.3.3 MODIFICĂRILE TRANZITULUI

Acestea includ diareea, constipaţia, alternanţa diaree-constipaţie şi oprirea
tranzitului pentru materii fecale şi gaze.
1. Diareea reprezintă evacuarea de materii fecale de consistenţă redusă şi cu
frecvenţă crescută. Ea se întâlneşte în boli chirurgicale digestive ca:
-fistula gastro-jejuno-colică, în care diareea este bogată în resturi alimentare;
-cancerul de colon necomplicat;
-tumora viloasă rectală, cu diaree apoasă abundentă;
-apendicita acută gangrenoasă în special la bătrâni;
-fistula colecisto-colică;
-debutul unor fistule anastomotice digestive;
-colecţii pericolice sau perirectale (diaree iritativă).
2. Constipaţia constituie rărirea emisiilor de materii fecale (la 2-3 zile). Se întâlneşte
în:
- mega- sau dolicocolon;
- forme ale colopatiei funcţionale;
- colectazii consecutive unor accidente vasculare cerebrale, în special la vârstnici;
- tumori stenozante colo-rectale;
- hipertonii reacţionale ale sfincterului anal în condiţii de hemoroizi, fisuri anale,
fistule perianale;
- stenoze anale cicatriciale sau radice.
3. Alternanţa constipaţie-diaree apare în tumorile colice sau rectale complicate cu
stenoză incompletă sau în perioada premergătoare apariţiei unor fistule anastomotice
colo-rectale.

25
 4. Oprirea tranzitului pentru fecale şi gaze este caracteristică sindroamelor ocluzive
mecanice sau dinamice. Când există o oprire a emisiei de materii fecale, emisiile de gaze
fiind în continuare păstrate, nu se poate vorbi de ocluzie intestinală, ci mai degrabă de o
constipaţie, cu impactarea materiilor fecale sub formă de fecaloame (fenomen frecvent
întâlnit la bătrâni). Aşadar, stopul pentru gaze este un semn funcţional mai fidel în
diagnosticul de ocluzie.

1.3.4 SUGHIŢUL
Se întâlneşte destul de rar în patologia chirurgicală a tubului digestiv, traducând de
regulă o iritaţie frenică la care punctul de plecare poate fi peritoneul diafragmatic
interesat în unele procese patologice subfrenice.

1.3.5 MODIFICĂRILE SCAUNULUI

Melena reprezintă exteriorizarea prin scaun a hemoragiilor digestive superioare sub
formă de materii fecale cu aspect de păcură, lucioase, cu miros caracteristic.
Testele de sângerare ocultă sunt pozitive. Cel mai adesea, sângerarea este cu origine
în esofag, stomac sau duoden. Cu mult mai rar, când tranzitul este încetinit, melena poate
proveni dintr-o sângerare din jejun, ileon sau colonul ascendent.
Rectoragia reprezintă prezenţa în scaun a sângelui proaspăt. În general, originea
sângerării este la nivelul colonului, rectului sau anusului. Mai rar, în hemoragiile
digestive superioare, atunci când cantitatea de sânge pierdut este de peste 1 litru, tranzitul
digestiv se accentuează şi poate apare rectoragia.
Modificările de culoare ale scaunului în contextul ingestiei unor medicamente sau
alimente nu au semnificaţie patologică.

1.3.6 MODIFICĂRILE DE APETIT

Apar sub forma inapetenţei şi anorexiei în afecţiuni inflamatorii acute ale tubului
digestiv sau peritoneului, precum şi în tumorile maligne cu punct de plecare digestiv.
Inapentenţa este definită ca lipsa poftei de mâncare în relaţie cu toate alimentele in
general. Anorexia este, prin definiţie, selectivă, fiind legată de un anume aliment sau de
mai multe alimente.

26
 1.3.7 MODIFICĂRI DE ORDIN GENERAL
Apar constant în toate afecţiunile acute, dar şi în cele cronice ale tubului digestiv
sub formă de :
- febră, frison, astenie, adinamie;
- anemie, fenomene de deshidratare;
- scădere ponderală importantă în interval de timp scurt;
- modificări psihice şi de comportament;
- numeroase alte modificări mai puţin frecvente, grupate în cadrul sindromului
paraneoplazic.

1.4 SEMNE FIZICE OBSERVATE LA EXAMENUL

OBIECTIV AL ABDOMENULUI

1.4.1 INSPECŢIA ABDOMENULUI

Medicul trebuie să stea în poziţia sa obişnuită, la dreapta pacientului. Se vor
observa semne obiective iniţial la nivelul tegumentelor: cicatrici, vergeturi, diverse alte
striuri, circulaţia venoasă superficială (normală) sau modificări de circulaţie colaterală. Se
va observa aspectul ombilicului. Existenţa unei echimoze la acest nivel (semnul lui
Cullen), poate fi întâlnit în pancreatita acută. La nivelul peretelui abdominal pot fi
observate o serie de modificări de formă:
- abdomen excavat, în stări severe de denutriţie;
- abdomen plat, imobil, în peritonitele generalizate;
- abdomenul uniform destins care apare în ascite, ocluzii intestinale joase, ileus
postoperator comun. Abdomenul destins, cu tonus muscular diminuat, cu flancurile
evazate, capătă un aspect de „batracian” şi este caracteristic pentru ascitele în cantitate
mare din ciroza hepatică decompensată.
La inspecţie pot fi observate o serie de deformări regionale ale abdomenului:
• în epigastru: stenoză pilorică decompensată, dilataţie acută de stomac, chist hidatic
hepatic de lob stâng, pseudochist pancreatic;

27
 • hipocondrul drept: hepatomegalii diverse, abces subfrenic, tumoră de unghi colic
drept;
• flancul drept: cancer de cec sau de colon ascendent, tumoră sau colecţie
retroperitoneală, invaginaţie de ceco-ascendent;
• hipocondrul stâng: splenomegalie, tumori pancreatice caudale, tumori
retroperitoneale, cancer de mare curbură gastrică, etc.
• regiunea ombilicală: hernii ombilicale, eventraţii postoperatorii, tumori
mezenterice, ocluzii de intestin subţire;
• flancul stâng: megadolicosigmoid, volvulus de sigma, cancer voluminos de colon
sigmoid, tumori sau colecţii retroperitoneale;
• hipogastru: glob vezical, sarcină, fibrom uterin, chist de ovar, tumori de intestin
subţire.
La inspecţie se mai pot pune în evidenţă :
• contracţii peristaltice, vizibile la nivelul peretelui abdominal la persoanele slabe
- evidenţiază o ocluzie intestinală;
• un edem şi chiar un eritem localizat la nivelul peretelui abdominal, cu fenomene
inflamatorii locale, ce poate fi observat în supuraţiile peritoneale localizate, cu tendinţă
spontană la fistulizare externă sau în celulitele de perete.

1.4.2 PALPAREA ABDOMENULUI

Se face după tehnica descrisă pe larg la capitolul 1.2.1.
Palparea superficială este foarte folositoare pentru aprecierea tonusului muscular, a
apărării musculare abdominale şi poate da relaţii despre unele organe superficiale sau
tumori abdominale. Efectuarea acestei palpări cu blândeţe contribuie la relaxarea
pacientului. Palparea profundă este de obicei necesară pentru delimitarea cu precizie a
tumorilor abdominale în ceea ce priveşte forma, localizarea, mărimea, consistenţa,
apărarea musculară adiacentă, pulsaţiile eventuale, mobilitatea (cu respiraţia sau la
mobilizarea mâinii examinatorului). Când palparea profundă este dificilă din cauza
obezităţii sau a contracturii musculare, este de preferat să se utilizeze două mâini, aşezate
una la vârful celeilalte. Astfel, se va apăsa cu blândeţe cu mâna din exterior, în timp ce cu
mâna din interior ne vom concentra asupra fineţei palpării.

28
 1.4.2.1 DUREREA PROVOCATĂ
Durerea provocată poate fi superficială sau profundă.
■ durerea provocată superficială este de obicei declanşată de o leziune
localizată în structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal. Tipul clasic de
durere superficială provocată este hiperestezia cutanată din peritonitele acute.
■ durerea provocată profundă pune în evidenţă o serie de puncte dureroase cu
valoare diagnostică:
►punctul cistic situat la intersecţia rebordului costal drept cu linia
medio-claviculară. Punctul este dureros în suferinţele colecistului.
►punctul epigastric situat la jumătatea distanţei xifo–ombilicale este
dureros în ulcerul gastric.
►punctul piloric situat medial de punctul cistic este dureros în ulcerul
piloro-duodenal.
►punctul solar situat la unirea a 2/3 distale cu 1/3 proximală, pe linia
xifo- ombilicală; este dureros în afecţiunile pancreatice corporeale.
►punctul paraombilical drept (ureteral superior) este dureros în
afecţiuni pielo-ureterale drepte, în diverticulita Meckel.
►punctul Mac Burney situat la unirea treimii laterale cu treimea
medială a segmentului delimitat de spina iliacă dreaptă şi ombilic este considerat punct
dureros apendicular.
►punctul Morris situat la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte -
punct apendicular
►punctul Lanz situat la unirea treimii laterale drepte cu treimea
medială a segmentului delimitat de cele două spine iliace antero-superioare – punct
apendicular.
►punctul Mallet-Guy situat la vârful coastei a X-a stângi, dureros în
pancreatite acute şi cronice.
►punctul Mayo-Robson situat în unghiul costo- muscular stâng.
Pentru a diferenţia durerea provocată superficială de cea profundă se cere
pacientului să contracte musculatura abdominală. Durerea superficială se menţine şi în
timpul contracţiei, în timp ce durerea profundă nu mai poate fi provocată.

29
 1.4.2.2 MODIFICĂRI DE TONUS ALE PERETELUI ABDOMINAL
Apărarea musculară reprezintă o creştere a tonusului musculaturii abdominale,
localizată sau generalizată. Apărarea musculară denotă existenţa unui proces inflamator
la nivelul peritoneului parietal. Există şi false apărări musculare abdominale, în
traumatismele cranio-cerebrale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame
retroperitoneale, pneumopatii bazale, isterie şi la copii.
Contractura musculară este o creştere importantă a tonusului musculaturii
abdominale, cu caracter localizat sau generalizat. Contractura nu se modifică la palpare,
oricât de progresiv şi de blând s-ar efectua aceasta. Contractura musculară reprezintă un
semn tipic de peritonită acută şi se însoţeşte de regulă de o durere vie, intensă, exacerbată
prin palpare.
Ca şi în cazul apărării musculare, pot exista false contracturi musculare care de
regulă cedează în timpul unor manevre blânde sau atunci când dispare vigilenţa
bolnavului. Atunci când contractura traduce o inflamaţie acută a peritoneului, ea rămâne
nemodificată în orice circumstanţă. Chiar înaintea începerii palpării propriu–zise, se cere
pacientului să tuşească. Această manevră exacerbează durerea, tocmai de aceea pacientul
tuşeşte foarte superficial.
Atunci când perceperea apărării sau contracturii musculare localizate nu ni se pare
concludentă, se poate efectua o palpare lentă profundă urmată de decompresiunea bruscă
(manevra Blumberg) a regiunii examinate. Dacă manevra provoacă durere însoţită de
apărare musculară, există fără îndoială un proces de iritaţie peritoneală
Contractura abdominală prezintă desigur variaţii, legate de regiunea unde se află zona
de proiecţie a viscerului care a perforat. Există şi o contractură reflexă într-o serie de
afecţiuni extraabdominale: plăgi toracice, ale măduvei spinării, pleurezii, etc.

1.4.2.3 PALPAREA TUMORILOR ABDOMINALE

La palparea unei tumori abdominale, se cercetează mai mulţi parametri :
► volumul;
► forma;
► delimitarea (bine sau imprecis delimitată);
► suprafaţa (regulată sau neregulată);

30
 ► consistenţa (moale, elastică, renitentă, dură, fermă);
► mobilitatea (mare, redusă, fixă);
► sensibilitatea.
Semnele pe care le evidenţiaza palparea tumorilor sunt cuprinse în tabelul II.

Tabelul II Palparea tumorilor

Tumori benigne Tumori maligne

Variabil (mai mic decât
Volumul Variabil
tumorile benigne )
Forma Regulată Neregulată
Delimitarea Bine delimitată Imprecis delimitată
Suprafaţa Netedă Neregulată
Consistenţa Moale, elastică, renitentă Dură, fermă
Mobilitatea Mare Mică sau fixă
Unele cu sensibilitate
Sensibilitatea Nedureroase
dureroasă ( inflamatorii )

Unele particularităţi le îmbracă efectuarea palpării unor organe parenchimatoase

abdominale precum ficatul, splina şi cei doi rinichi. Această palpare va fi detaliată la
capitolele respective.

1.4.3 PERCUŢIA ABDOMENULUI

Percuţia abdomenului se efectuează după o anumită tehnică, după cum urmează:
pacientul aşezat în clinostatism, cu flexia moderată a membrelor inferioare pe abdomen,
examinatorul la dreapta, mâna stângă aplicată „á plat” pe peretele abdominal. Cu
mediusul mâinii drepte se loveşte faţa dorsală a mediusului mâinii stângi, la nivelul
falangei proximale. Atunci cănd se percută un organ parenchimatos, zgomotul obţinut
este de tonalitate mai ridicată, în timp ce atunci când se percută un organ cavitar se
obţine unzgomot de tonalitate mai joasă. La un pacient normal percuţia abdominală
produce un zgomot de timpanism moderat, care însă se poate modifica în funcţie de

31
starea de plenitudine a tubului digestiv. Pe abdomenul normal, matitatea se întâlneşte
numai pe aria hepatică.
Semnele obţinute prin percuţia abdomenului sunt :
■ Matitatea care înlocuieşte sonoritatea timpanică normală. Matitatea pe flancuri
care se modifică odată cu schimbarea poziţiei bolnavului, indică o cantitate semnificativă
de lichid intraperitoneal. Palparea combinată cu percuţia produce apariţia unei unde de
şoc, percepută de mâna aplicată pe flancul opus = semnul valului, întâlnit în ascite de
diverse etiologii.
La percuţie se poate evidenţia existenţa unei matităţi în ½ inferioară a abdomenului,
cu concavitatea cranial, ceea ce indică de asemenea un revărsat intraperitoneal. Din
contra, dacă matitatea are limita superioară convexă cranial, ea poate indica un chist
ovarian voluminos, o tumoră de mezenter, un fibrom uterin, o tumoră retroperitoneală, un
glob vezical sau o sarcină în lună mare.
Decelarea la percuţie a unei matităţi în ½ superioară a abdomenului, cu limite
adesea imprecise, concomitent cu palparea unei formaţiuni tumorale la acest nivel, poate
indica existenţa unui pseudochist pancreatic.
Matitatea hepatică poate fi mărită în toate axele (hepatomegalie) sau redusă până la
dispariţie, ca în cazul perforaţiei unor organe cavitare (pneumoperitoneu).
Submatitatea abdominală regională poate fi întâlnită în chisturi de mezenter,
peritonite închistate, tumori intestinale, etc.
■ Hipersonoritatea regională se poate întâlni în:
• epigastru: dilataţie acută de stomac, stenoză pilorică decompensată;
• hipocondrul şi flancul stâng: volvulus de colon sigmoid,
megadolicosigmoid;
• hemiabdomenul drept: volvulus de colon ceco-ascendent;
• periombilical: ocluzie intestinală înaltă.
■ Hipersonoritatea globală apare în ocluziile mecanice joase, în ocluziile dinamice
postoperatorii, megadolicocolon, în colectaziile sechelare impresionante consecutive
accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor cranio-cerebrale şi vertebro-medulare.

32
 1.4.4 MANEVRE SPECIALE
Pe lângă manevrele speciale legate de existenţa unei ascite în cantitate apreciabilă
(testul valului şi testul decelării limitei matitate-sonoritate) se mai poate efectua manevra
de balotare pentru a încerca efectuarea palpării unui organ intraabdominal sau a unei
tumori în condiţiile existenţei unei cantităţi importante de lichid ascitic. Aceasta se
realizează cu vârful degetelor unei mâini, ţinute drepte şi lipite între ele, prin efectuarea
unei scurte apăsări în profunzime, în direcţia presupusă a organului sau formaţiunii
căutate. Această mişcare rapidă dislocă o cantitate de lichid şi permite palparea pentru
scurt timp a organului respectiv.

1.4.4 EXAMENUL DIGITAL RECTAL

Această manevră permite examinarea atentă a regiunilor anală şi perianală, cu
orificiul anal şi sfincterele sale, ampula rectală, prostata, respectiv colul uterin, precum şi
fundul de sac al lui Douglas.

Fig. 5 Examinarea regiunii anale

Tehnică: aşezarea pacientului se poate face în poziţie genu-pectorală, ginecologică
sau decubit lateral (de regulă stâng). Examinatorul lubrifiază indexul înmănuşat, îi
explică pacientului ce are de gând să facă şi că această manevră îi va da senzaţia de
defecaţie. După inspecţia anusului, se introduce degetul examinator prin anus, cu

33
blândeţe, apreciind tonicitatea sfincterului. Când acesta s-a relaxat complet, se
progresează cu indexul în canalul anal, într-o direcţie dată de ombilic. Până la acest nivel
se apreciază tonicitatea sfincteriană, noduli sau induraţii ale regiunii, fisuri sau
neregularităţi, eventuali hemoroizi.

a.

b.
Fig. 6 a,b Examinarea digitală a rectului

Odată pătruns în ampula rectală, degetul examinator apreciază supleţea acesteia,

existenţa unor formaţiuni tumorale, prin efectuarea unei mişcări de rotaţie în sensul

34
acelor de ceasornic. În cancerul ampulei rectale, prin palpare se apreciază caracterul
infiltrativ, vegetant sau ulcerat al formaţiunii, precum şi eventuala infiltraţie a organelor
de vecinătate.
Pe faţa anterioară a ampulei rectale se identifică la bărbaţi suprafaţa posterioară a
prostatei. Se apreciază consistenţa celor doi lobi şi existenţa şanţului median dintre ei, se
palpează eventualii noduli şi zone de consistenţă modificată. Dacă este posibil, se
încearcă trecerea cu degetul deasupra prostatei, şi palparea veziculelor seminale şi a
cavităţii peritoneale. Pentru palparea fundului de sac Douglas, se explorează cu vârful
indexului peretele anterior al rectului, cerând pacientului să efectueze un efort de
defecaţie.Sensibilitatea dureroasă a fundului de sac Douglas (ţipătul Douglas-ului, semnul
lui Mondor), împăstarea difuză, senzaţia de duritate tumorală sau fluctuenţa sa, sunt
semne importante ale unei inflamaţii, tumori sau colecţii intraperitoneale (puroi, sânge,
acită). Examenul digital rectal este cel care permite aprecierea existenţei unor stenoze
maligne sau benigne, precum şi caracterul unor anastomoze efectuate anterior.
În ocluziile intestinale prin invaginaţie la copil se poate palpa prin examen digital
rectal „tumora” de invaginaţie, prezenţa de sânge roşu în ampula rectală fiind un semn
patognomonic. În volvulusul de sigmoid se poate palpa piciorul ansei volvulate.
Examenul digital rectal este elementul cheie al diagnosticului clinic în hemoragiile
digestive, prin apreciera caracterului scaunului (melenă, rectoragie).
La femei, se pot evidenţia modificări la nivelul colului uterin şi astfel examenul
digital rectal înlocuieşte examenul digital vaginal la virgine.

35
 2. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ
A ESOFAGULUI

2.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Organ tubular, musculo-membranos, lung de cca. 25 cm., cu diametrul de 15-20
mm, esofagul străbate trei segmente ale corpului: gât, torace şi abdomen. Limita
superioară se găseşte la nivelul cartilajului cricoid, ceea ce coincide cu joncţiunea
faringo-esofagiană, la aprox. 15 mm de arcada dentară (vertebrele C5-C6). Limita
inferioară este proiectată la nivelul vertebrei T 10.
Esofagul este divizat în 3 porţiuni :
1. Esofagul cervical, lung de 5-8 cm, se întinde de la cartilajul cricoid
până la T1, este situat în spatele traheii, pe care o depăşeşte uşor pe partea stângă; este
separat de coloana vertebrală (acoperită de muşchii prevertebrali) printr-un ţesut
conjunctiv lax (spaţiul retroesofagian), care se întinde între baza craniului şi diafragm.
Lateral de esofag se găsesc cei doi lobi tiroidieni. În unghiul traheo-esofagian se găsesc
cei doi nervi recurenţi (drept şi stâng). Având în vedere situaţia postero-laterală dreaptă
faţă de trahee, esofagul cervical se abordează chirurgical cel mai bine printr-o
cervicotomie stângă.
2. Esofagul toracic se întinde între vertebra T1 şi hiatusul esofagian al
diafragmului. Are o lungime de 16-18 cm. Rapoartele cu crosa aortei şi cu marea venă
azygos împart esofagul toracic în 2 porţiuni: supraaortică şi interazygoaortică.
►anterior vine în raport cu traheea până la T5 (bifurcaţia
traheii) şi cu atriul stâng.
►posterior este situat prevertebral până la T8, unde este
deviat anterior şi la stânga de către aortă, care se aşează între esofag şi coloană.
►la stânga, de sus în jos, vine în raport cu vena subclavie
stângă, crosa aortei, bronhia stângă, aorta descendentă şi pleura mediastinală stângă.
►la dreapta vine în raport cu pleura mediastinală dreaptă
până la nivelul crosei venei azygos (T4).

36
 Fig. 7 Anatomia esofagului toracic (vedere posterioară)

Nervii vagi se apropie de esofag pe măsură ce acesta coboară spre abdomen, vagul
drept intră în contact cu esofagul la nivelul vertebrei T5, iar vagul stâng la nivelul
vertebrei T8. De la acest nivel, ei rămân în contact intim cu esofagul, până aproape de
cardia unde vagul stâng devine anterior, iar vagul drept devine posterior.
3. Esofagul abdominal, cu o lungime de cca. 3 – 4 cm, începe la nivelul inelului
diafragmatic şi se întinde până la cardia. El abordează stomacul supero-medial, unde
formează cu marea tuberozitate unghiul lui Hiss. Este acoperit anterior de peritoneu sub

37
care se găseşte nervul vag stâng (anterior). Posterior, esofagul vine în contact cu aorta
abdominală. Pe faţa sa posterioară, se găseşte nervul vag drept (posterior).
Esofagul are 3 strâmtori fiziologice: cricoidiană, bronho-aortică, diafragmatică,
acestea fiind locurile de oprire a unor eventuali corpi străini ingeraţi. Distanţa de la
arcada dentară şi până la cardia, este de cca. 40 cm.
Mijloacele de fixare ale esofagului sunt: muşchiul crico-faringian (sus) şi jos
diafragmul, prin intermediul membranei fibro-elastice Bertelli (freno-esofagiană).
Structural, esofagul este constituit din 3 straturi: mucoasa, formată la rândul ei
dintr-un epiteliu pavimentos multistratificat nekeratinizat pe aproape toată lungimea şi un
epiteliu cilindric pe ultimii 3-4 cm. Delimitarea celor două tipuri de epitelii nu este
întotdeauna foarte netă şi ia in general conturul unei linii neregulate, cu aspect zimţat.
Situaţia patologică în care epiteliul malpighian esofagian distal este înlocuit de epiteliu
cilindric de tip gastric pe o distanţă apreciabilă poartă numele de esofag Barrett şi este de
obicei consecutivă unei esofagite de reflux.
Submucoasa conţine numeroase fibre de colagen, fibre elastice, dar şi o importantă
vascularizaţie sanguină şi limfatică.
Tunica musculară este dispusă în două straturi: unul intern circular şi altul extern
longitudinal.

Fig. 8 Anatomia joncţiunii faringo-esofagiene. 1-cartilajul tiroid; 2-cartilajul cricoid; 3-

traheea; 4-muşchiul constrictor inferior a faringelui; 5-muşchiul crico-esofagian; 6-musculatura
circulară a esofagului; 7-musculatura longitudinală a esofagului.

38
 Musculatura esofagiană se fixează în partea de sus pe cartilagiul cricoid şi
delimitează împreună cu muşchiul crico-faringian triunghiul lui Laimer. Tot la nivelul
esofagului cervical mai există o altă zonă de mică rezistenţă, între muşchii constrictor
inferior al faringelui şi crico- faringian, numită triunghiul lui Killian. La acest nivel pot
apare diverticulii Zencker.
Seroasa (prezentă ca atare numai la nivelul esofagului abdominal) este înlocuită de
adventice, formată dintr-un ţesut conjunctiv elastic.
Vascularizaţia arterială are originea în arterele tiroidiene inferioare, bronşice,
aorta toracică, intercostale, diafragmatice, coronara stomahică şi splenică.
Vascularizaţia venoasă este tributară venelor tiroidiene inferioare, venei azygos şi
sistemului port. Importantă pentru patologie este prezenţa în 1/3 inferioară a esofagului a
unei bogate reţele anastomotice porto-cave, responsabile de apariţia varicelor esofagiene
în cadrul sindroamelor de hipertensiune portală.
Vascularizaţia limfatică este asigurată de o abundentă reţea submucoasă şi de una
peri-esofagiană, care drenează limfa în ganglionii cervicali, mediastinali, traheo- bronşici,
diafragmatici, pericardiali şi celiaci.
Inervaţia este furnizată de lanţul simpatic şi de cei doi nervi vagi.

2.2 DATE DE FIZIOLOGIE

Esofagul are rolul de a asigura pasajul alimentelor (bolul alimentar) din cavitatea
bucală în stomac, se opune intrării aerului în tubul digestiv şi refluării conţinutului
gastric în esofag (reflux gastro-esofagian).
Alimentele trec din faringe în esofag prin propulsia pompei faringiene, iar
înaintarea se datorează gravitaţiei şi contracţiilor peristaltice. În mod normal, există un
sinergism între unda propulsivă esofagiană şi sfincterul gastro-esofagian, în virtutea
căruia cardia se destinde la pătrunderea bolului alimentar în stomac.
În repaus, esofagul este delimitat la cele două extremităţi de două sfinctere :
- sfincterul faringo-esofagian, lung de 2-3 cm, cu o presiune de repaus de cca. 30-
35 mmHg;

39
 - sfincterul gastro-esofagian, limitat la ultimii 4-5 cm ai esofagului, cu o presiune
de cca. 20 mm Hg. Acest din urmă sfincter este competent numai în condiţiile în care
situaţia lui este intraabdominală.
Există factori care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior (SEI): gastrina,
prostaglandinele F 2-alfa, vasopresina, angiotensina, cofeina, metoclopramidul,
noradrenalina, intervenţii chirurgicale antireflux, distensia gastrică, alimente bogate în
proteine. Alţi factori scad tonusul SEI: secretină, VIP, prostaglandinele E şi A, atropina,
adrenalina, alcoolul, morfina, nicotina, xilina, benzodiazepinele, hernia hiatală, prezenţa
sondei nazo-gastrice, aciditate gastrică sporită, gastrectomii în antecedente, ciocolată.

2.3 SEMIOLOGIA GENERALĂ A ESOFAGULUI

Metodele de explorare clinică amintite nu pot fi aplicate în cazul esofagului decât în
porţiunea cervicală. Segmentele intratoracic şi abdominal pot fi evaluate clinic prin
interogatoriu, care orientează diagnosticul şi explorările paraclinice complementare.

2.3.1 EXAMENUL CLINIC

ANAMNEZA
Antecedentele personale patologice pot include esofagite caustice, termice, corpi
străini, diverticuli, anemie feriprivă, traumatisme cranio-cerebrale şi vertebro- medulare,
tumori benigne, sindroame nevrotice, etc.
Condiţiile de viaţă şi muncă pot releva consumul de tutun, alcool, lucrul în mediu
toxic, consumul de băuturi fierbinţi.
Simptomele subiective ale afecţiunilor esofagiene sunt grupate în „sindromul
esofagian”: disfagia, durerea retrosternală la deglutiţie, regurgitaţia, sialoreea.
Datorită rapoartelor esofagului toracic cu organele din mediastin pot apărea unele
manifestări clinice specifice acestor organe de vecinătate: tuse seacă, tuse sufocantă cu
expectoraţie, dispnee, voce bitonală, aritmii cardiace, etc. Invers, suferinţa unor organe
mediastinale se poate manifesta uneori clinic ca un fals sindrom esofagian. Modul de
instalare a bolilor esofagiene este diferit: brusc în afecţiunile acute şi în sindroamele
funcţionale; lent şi progresiv în cancer.

40
 EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia, palparea, percuţia sunt aplicabile numai esofagului cervical.
INSPECŢIA - este utilă numai în cazul diverticulului faringo-esofagian sau în caz
de malignitaţii esofagiene cervicale. În prima situaţie se evidenţiază la inspecţie o
tumefiere a regiunii latero-cervicale stângi, cu volum variabil, în funcţie de ingestia
alimentară. În cea de a doua situaţie, la inspecţia regiunii cervicale se poate constata o
formaţiune tumorală care deformează unilateral aspectul gâtului.
PALPAREA - poate pune în evidenţă zgomote hidro-aerice, micşorarea tumorii prin
evacuarea parţială şi regurgitarea conţinutului său, în cazul diverticulului Zencker. O
formaţiune dură, neregulată, fixă în raport cu şanţul carotidian stâng, pledează pentru un
cancer de esofag cervical.
Palparea în regiunea cervicală sau toracică superioară a unui emfizem subcutanat
este un semn clinic important pentru diagnosticul unei perforaţii iatrogene sau spontane
pe teren patologic a esofagului cervical sau toracic sau a existenţei unei mediastinite cu
germeni anaerobi.
PERCUŢIA - poate înregistra modificări în raport cu starea de plenitudine a unui
diverticul Zencker.

2.3.2 SINDROMUL ESOFAGIAN

Sub acest nume se reunesc cele mai comune simptome ale bolilor esofagiene:
• Disfagia este cel mai constant şi mai caracteristic simptom de suferinţă
esofagiană. Constă în senzaţia nedureroasă de oprire sau de progresiune dificilă a
alimentelor, care apare imediat după deglutiţie. Cauzele disfagiei sunt :
● afecţiuni neurologice: tetanos, scleroză în plăci, encefalite,
siringomielie, sindroame nevrotice, sechele de accident vascular cerebral, etc.
● boli ale esofagului: esofagite acute, diverticuli, tumori benigne sau
maligne, esofagita peptică, stenoze postcaustice sau posttraumatice, esofag Barrett.
● afecţiuni ale cardiei: cardiospasmul, hernii hiatale, cancerul
joncţiunii eso-gastrice, anomalii de poziţie cardio-tuberozitară, intervenţii anterioare pe
joncţiunea eso-gastrică.

41
 ● afecţiuni extraesofagiene: tumori mediastinale, limfoame, guşi
plonjante, pericardite, anevrisme de aortă, cardiomegalii, afecţiuni sau traumatisme
vertebro- medulare.
În funcţie de cauza determinantă, disfagia poate îmbrăca mai multe aspecte:
■ Modul de instalare: lent în cancer, brusc în esofagite acute şi în
tulburările funcţionale.
■ Felul alimentelor: disfagia pentru lichide în cardiospasmul
incipient, pentru solide în cancer; disfagie totală în cancerul avansat şi în stenozele
esofagiene postcaustice severe.
■ Modul de evoluţie: caracter intermitent în cardiospasm şi în unele
stenoze benigne; progresivă şi ireversibilă în stenozele neoplazice.
■ Disfagia de tip funcţional se instalează brusc, paradoxal pentru
alimente lichide; este capricioasă, apare şi dispare.
■ Disfagia din afecţiunile inflamatorii acute ale esofagului se
instalează brusc, după ingestia de substanţe caustice; este totală la început, se remite
parţial sau total după remisiunea inflamaţiei iniţiale. Reapare după un timp, cu evoluţie
progresivă către stenoză cicatricială.
■ Disfagia din cancer are debut lent, la început pentru solide şi
evoluează progresiv, ireversibil, devenind totală.
▪ Regurgitaţiile constau în revenirea alimentelor în cavitatea bucală imediat sau
tardiv după ingestie făra efort de vărsătură. Alimentele regurgitate provin din esofag,
unde stagnează în condiţiile unui obstacol funcţional sau organic. În funcţie de cauza
determinantă, regurgitaţiile au o serie de particularităţi legate de: sediul, felul
obstacolului şi gradul dilataţiei esofagului supralezional.
● După timpul scurs de la ingestia alimentelor până la apariţia
regurgitaţiilor, regurgitaţia poate fi: imediată (stenoze înalte) sau tardivă (obstrucţii
joase).
● După cantitate pot fi: abundente (megaesofag hipoton) sau reduse
(obstrucţii înalte).
● După conţinut pot fi: cu alimente recente (obstacole înalte), cu
resturi alimentare şi lichid de secreţie tulbure, cu miros fetid în obstacole joase cu dilatare

42
esofagiană suprajacentă sau cu resturi alimentare, lichid de secreţie tulbure, striuri
sanguinolente, sfaceluri tumorale cu miros putrid (obstacole tumorale).
▪ Sialoreea (hipersalivaţia) se datorează unui reflex cu punct de plecare la nivelul
unei leziuni esofagiene.
▪ Durerea retrosternală în timpul deglutiţiei, apare precoce sau chiar imediat după
deglutiţie şi se manifestă prin arsuri intense sau impresie de constricţie toracică. Având în
vedere iradierea sa în regiunile intercostale stângi, se poate confunda cu angina pectorală,
de care se diferenţiază prin apariţia sa imediat după ingestia alimentară, în cadrul unui
sindrom esofagian.

2.3.3 INVESTIGAŢII PARACLINICE

2.3.3.1 EXAMENUL RADIOLOGIC
Este necesar şi obligatoriu atunci când la interogatoriu se pune în evidenţa o
posibilă suferinţă esofagiană. Ca regulă generală, orice disfagie trebuie investigată
radiologic.
► Radioscopia/grafia toracică oferă informaţii asupra pulmonilor, mediastinului,
inimii, vaselor mari şi esofagului. Pe filmul toracic, esofagul apare ca o bandă de
hiperclaritate. În caz de megaesofag, se observă pe radiografie o dilataţie sacciformă, ce
poate avea nivel de lichid de stază. Pe radiografie se mai poate vedea pneumomediastin
în caz de perforaţii esofagiene sau absenţa camerei cu aer a stomacului în acalazie.
► Examenul baritat al esofagului poate evidenţia modificări de dinamică şi
morfologie esofagiană. Sunt necesare mai multe incidenţe: faţă, profil, OAD. Pe
esofagogramă, esofagul normal apare ca o bandă opacă, cu traiect sinuos şi pereţi supli,
elastici. Aspectele patologice pot îmbrăca următoarele aspecte:
▪ diverticul esofagian: imagine saculară suspendată pe peretele
esofagului, ce comunică cu lumenul.
▪ achalazie: aspect de megaesofag intratoracic, cu umplere filiformă în
porţiunea abdominală, „culcat” pe diafragm.
▪ stenoza postcaustică: aspect de stenoze etajate pe lungimea
esofagului.

43
 ▪ cancer de esofag: lacună cu aspect neregulat al conturului, cu
rigiditate de perete (cancer vegetant), stenoză cu contur neregulat, cu rigiditate a peretelui
şi dilataţie esofagiană în amonte (cancer infiltrativ), nişă ovalară cu ancoşă (cancer
ulcerat).
▪ tumori benigne: imagine lacunară cu contur net, bine circumscris, cu
perete esofagian suplu.
▪ varicele esofagiene: multiple imagini lacunare în ½ distală a
esofagului: aspect de „piele de leopard”.
Examenul baritat al esofagului este contraindicat în atrezii esofagiene, fistulă eso-
traheo-bronşică, perforaţii esofagiene sau gastrointestinale. În acest caz, se indică
folosirea unor substanţe radioopace hidrosolubile (Gastrografin).
► Tomografia computerizată şi imagistica de rezonanţă magnetică permit
evaluarea extensiei unor leziuni esofagiene în mediastin sau la distanţă. Nu sunt examene
foarte fidele pentru evaluarea invaziei tumorale în perete sau a atingerii ganglionare
periesofagiene. Pot aduce informaţii utile în leziunile traumatice ale esofagului toracic,
perforaţii, etc.

2.3.3.2 ESOFAGOSCOPIA
Se realizează cu ajutorul fibroscopului, care permite evaluarea corectă vizuală a
esofagului şi cardiei, cu prelevare de biopsii şi examen histopatologic. Esofagul normal
are o mucoasă de culoare roşie, netedă, lucioasă, cu pliuri ce se şterg la trecerea
endoscopului.

Fig.9 Endoscopie digestivă superioară: esofag normal

44
 Tumorile benigne sunt sesile sau pediculate, au suprafaţa netedă, nu sângeră la
atingere, iar peretele esofagian adiacent este suplu, elastic.
Cancerul esofagian se prezintă endoscopic ca o ulceraţie cu margini neregulate, cu
peretele esofagian adiacent rigid, care sângeră cu uşurinţă în suprafaţă. Cancerul vegetant
are aspect conopidiform, cu bază largă de implantare, pe un perete infiltrat, care sângeră.
Principalele indicaţii ale endoscopiei sunt cancerul şi hemoragiile digestive
superioare (HDS). Endoscopia reprezintă şi o bună metodă de tratament: extragere de
corpi străini, ablaţia unor polipi, tratamentul varicelor esofagiene, instalare de proteze.
O alternativă mai nouă a endoscopiei este ecoendoscopia sau ultrasonografia
esofagiană intraluminală, metodă foarte valoroasă în aprecierea extensiei tumorale în
grosimea peretelui esofagian (categoria T), precum şi aprecierea invaziei ganglionilor
juxtaesofagieni (categoria N1).

Fig. 10 Endoscopie digestivă superioară: varice esofagiene

Endoscopia permite de asemenea efectuarea RMN endoesofagian, care îmbină

acurateţea celor 2 metode, cu maximă acurateţe în aprecierea invaziei structurilor
periesofagiene (adventice) şi a existenţei fistulelor esotraheale sau esobronhice.

45
 2.3.3.3 MANOMETRIA ESOFAGIANĂ
Permite determinarea presiunilor la mai multe niveluri, facilitând aprecierea
motilităţii şi a tonusului sfincterelor esofagiene.

2.3.3.4 pH-METRIA
Contribuie la obiectivarea refluxului gastroesofagian acid. Presupune introducerea
unui traductor în lumenul esofagian, la cca 5 cm. deasupra cardiei. Măsurarea se poate
face intermitrent sau continuu (24 ore).

2.3.3.5. SCINTIGRAFIA ESOFAGIANĂ DE REFLUX

Presupune instilarea în stomac a unei substanţe ce conţine un izotop radioactiv (Tc
99) şi apoi măsurarea intensităţii şi duratei refluxului gastroesofagian.

2.3.3.6 CITOLOGIA ESOFAGIANĂ

Se realizează prin abraziune cu ajutorul unui burete sau prin periaj. Se pot astfel
identifica eventuale celule neoplazice. Această metodă poate fi folosită în screeningul
cancerului esofagian.

2.4 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A BOLILOR

ESOFAGIENE

2.4.1 ACALAZIA CARDIEI (CARDIOSPASM,

MEGAESOFAGUL IDIOPATIC,
SINDROMUL DE OBSTRUCŢIE FUNCŢIONALĂ A ESOFAGULUI
INFERIOR).
Reprezintă consecinţa unei stenoze funcţionale a esofagului inferior, a cărei
etiologie este încă incertă. Cele mai multe păreri afirmă că această tulburare funcţională
se datorează distrugerii plexurilor nervoase autonome (aganglionoză), care generează o
incoordonare motrice între sistemul de propulsie şi cel de evacuare esofagiană.

46
 În esenţă, în acalazie lipsesc contracţiile esofagiene de propulsie, iar SEI nu se
relaxează adecvat ca răspuns la deglutiţie (antagonism intermitent).

EXAMENUL CLINIC
Există o triadă simptomatică care caracterizează acalazia: disfagie, regurgitaţii şi
durere.
Disfagia este prima manifestare clinică a bolii şi poate fi paradoxală (la ingestie de
alimente lichide), este accentuată de emoţii sau stres (capricioasă), intermitentă la
început, devenind treptat permanentă.
Regurgitaţiile sunt adesea întâlnite, iniţial postprandial, iar ulterior tardiv, în raport
cu volumul esofagului dilatat în care stagnează alimentele. Apar frecvent noaptea, au
conţinut alimentar şi sunt asociate cu hipersalivaţie abundentă. Se pot însoţi de accese de
tuse (iritaţia nervilor recurenţi).
Durerea are sediul retrosternal, caracterizând în general fazele iniţiale ale bolii,
când există o peristaltică esofagiană „vie”.
Senzaţia de asfixie, apare în clinostatism şi este datorată compresiunii esofagului
dilatat pe trahee şi bronhii.
Alte semne minore sunt: pirozis, scădere ponderală, eructaţii.
Starea generală este iniţial bună, iar în stadiile avansate ale bolii bolnavul devine
astenic, adinamic, scade în greutate.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
► Examenul radiologic aduce date utile pentru diagnostic. Radiografia
toracică simplă arată un esofag lărgit, cu nivel hidro-aeric retrotraheal, în incidenţă
postero-anterioară. Lipseşte punga cu aer a stomacului.
► Examenul baritat al esofagului evidenţiază aspecte diferite ale
esofagului, dintre care două sunt caracteristice:
▪ esofag intratoracic dilatat (megaesofag), cu perete sinuos, plin cu
lichid de secreţie şi bariu, care se depune în „fulgi de zăpadă”.
▪ esofag abdominal în „sticlă de şampanie”, prin care se scurge cu
dificultate bariul în stomac. În fapt, se pot descrie radiologic 4 tipuri de esofag: forme

47
fără distensie, cu distensie moderată, cu distensie importantă şi megadolicoesofag în care
aspectul clasic descris este cel „în şosetă”.
► Endoscopia este importantă pentru excluderea unui obstacol tumoral şi
pentru evidenţierea unor eventuale complicaţii.
► Manometria este o explorare esenţială pentru diagnosticul diferenţial al
acalaziei de spasmul difuz. Ea descrie absenţa undelor peristaltice primare şi relaxarea
insuficientă a sfincterului esofagian inferior după deglutiţie. În mod normal presiunea SEI
este de 10 cm H2O, în timp ce în acalazie aceasta presiunea poate depăşi 40 cm H2O.
► Examenele biologice pot evidenţia gradul de anemie, denutriţie şi
tulburări ale metabolismului hidro-electrolitic, mai ales în etapele avansate ale bolii.

2.4.2 DIVERTICULII ESOFAGIENI

Sunt dilataţii circumscrise, excentrice, situate pe pereţii esofagului. Sediul lor este:
cervical (85%), mediotoracic (10%), epifrenic (5%). După modul de apariţie pot fi
congenitali şi câştigaţi. Diverticulii câştigaţi pot fi: de pulsiune (herniere a mucoasei
printre fibrele musculare), de tracţiune (pungă formată prin tracţiune din exterior, ce are
toate straturile organului), micşti.
▪ diverticulul de pulsiune apare la nivelul unui punct slab în regiunile
faringo-esofagiană (diverticul Zencker) şi epifrenică.
▪ diverticulul de tracţiune apare într-un loc unde peretele esofagian
este tracţionat printr-un proces inflamator de vecinătate, de regulă situat mediotoracic.
Diverticulii de acest tip se întâlnesc la vârste medii şi înaintate, cu o frecvenţă relativ
rară. Diverticulii sunt de regulă descoperiri întâmplătoare, în cadrul unor examene
radiologice ale tubului digestiv. Apariţia manifestărilor traduce o creştere de volum a
esofagului şi apariţia tulburărilor de compresiune.
Disfagia este determinată de procesul inflamator al esofagului adiacent
diverticulului (esofagită), agravată de infecţia intradiverticulară. Este intermitentă şi
capricioasă iniţial, devenind permanentă când punga diverticulară creşte şi se infectează.
Regurgitaţiile apar rar în evoluţia unui diverticul esofagian. Apar consecutiv golirii
pungii diverticulare.
Hipersalivaţia este constantă în diverticulii cervicali.

48
 Simptomele de vecinătate sunt urmarea compresiunii pe care punga diverticulară o
exercită asupra organelor vecine. Apar astfel manifestări respiratorii, cardiace, etc.

2.4.2.1 DIVERTICULUL ZENCKER

Mai este numit şi faringo-esofagian; reprezintă o herniere a mucoasei esofagului pe
faţa posterioară a joncţiunii faringo-esofagiene, între constrictorul inferior al faringelui şi
muşchiul criocofaringian (triunghiul lui Killian) sau între muşchiul cricofaringian şi
fibrele longitudinale ale esofagului (triunghiul lui Laimer)(fig.8).
Clinic, punga se manifestă cel mai adesea prin apariţia unei tumori care se dezvoltă
către fosa supraclaviculară dreaptă sau spre mediastin, cu volum variabil, de la câţiva
mililitri pâna la un litru.
Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi apare în jurul vârstei de 50 de
ani.
În fazele incipiente, diverticulul Zencker este asimptomatic.
Disfagia apare ca prim simptom, odată cu creşterea în volum a diverticulului.
Disafagia este intermitentă şi capricioasă la început, devenind permanentă pe măsură ce
creşte capacitatea pungii diverticulare care comprimă astfel esofagul.
Regurgitaţiile sunt precoce şi în cantitate mică în stadiul I, ca urmare a golirii
pungii diverticulare; în stadii mai avansate devin abundente, conţinând resturi alimentare
şi lichid de hipersalivaţie, asociate cu halenă fetidă. În stadii foarte avansate, cu diverticul
gigant, regurgitaţiile conţin alimente ingerate cu câteva zile înainte.
După fiecare regurgitaţie, bolnavul constată diminuarea volumului diverticular,
semn orientativ pentru diagnostic.
Sialoreea este un semn constant de la începutul bolii.

SIMPTOME DE VECINĂTATE
▪ senzaţia de sufocare după ingestie alimentară datorită compresiuii pe trahee;
▪ tendinţa la lipotimie prin comprimarea glomusului carotidian;
▪ Sindrom Claude-Bernard- Horner prin iritaţia simpaticului cervical;
▪ infecţii pulmonare (abcese pulmonare, bronhopneumonii) datorită aspiraţiei
lichidului regurgitat.

49
 EXAMENUL OBIECTIV
Inspecţia poate evidenţia o tumefiere rotundă pe marginea stângă a regiunii
cervicale, care variază cu gradul de umplere al pungii diverticulare şi se modifică de la un
examen la altul.
Palparea dovedeşte că tumora este moale, elastică şi prin compresiune se poate
goli provocând pacientului o regurgitaţie, după care volumul tumorii se micşorează. La
golirea pungii se pot percepe zgomote hidro-aerice.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
▪ Examenul radiologic baritat al esofagului evidenţiază o pungă diverticulară
paraesofagiană, care se umple cu bariu începând din momentul deglutiţiei. În diverticulii
care coboară în mediastin, imaginea se proiectează la acest nivel, deplasând traheea şi
esofagul cervico-toracic. Examenul radiologic trebuie să evidenţieze şi plămânul, datorită
frecventelor complicaţii pulmonare prin aspiraţia lichidului regurgitat.

Fig. 11 Diverticul Zenker

50
 ▪ Esofagoscopia trebuie făcută cu multă prudenţă la aceşti bolnavi, datorită riscului
crescut de perforaţie. Este indicată atunci când se suspicionează o degenerare malignă.
▪ Manometria poate înregistra tulburări de motilitate esofagiană.

2.4.2.2 DIVERTICULUL EPIFRENIC

Are sediul pe esofagul toracic inferior, la cca 2-5 cm. deasupra orificiului hiatal.
Este adesea asociat cu alte afecţiuni ale esofagului, în special cu tulburări de motilitate
(cardiospasmul), dar şi cu cancerul sau ulcerul esofagian sau hernia hiatală.
Disfagia, semnul cel mai constant, este capricioasă şi intermitentă, fiind asociată
uneori cu senzaţie de presiune postprandială la nivelul esofagului inferior.
Durerea retrosternală, regurgitaţia şi falsa deglutiţie apar în timpul meselor şi
după mese.
Examenul radiologic baritat evidenţiază o pungă diverticulară pe esofagul inferior
supradiafragmatic, adesea confundată cu o hernie hiatală paraesofagiană. Examenul
baritat trebuie obligatoriu efectuat şi în poziţia Trendelenburg.

Fig. 12 Diverticul esofagian epifrenic

51
 Endoscopia este necesară pentru evidenţierea unor patologii asociate sau
complicaţii locale.

Fig. 13 Diverticuli esofagieni – aspect endoscopic

Manometria este necesară pentru decelarea unor tulburări de motilitate esofagiană

ce au stat adesea la originea apariţiei diverticulilor de pulsiune.

52
 2.4.3 TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI
Sunt afecţiuni rare ale esofagului şi se pot dezvolta din elementele tisulare ale
oricărei tunici esofagiene. În funcţie de structura histologică aceste tumori pot fi:
leiomioame (50%), fibroame, lipoame, schwanoame, adenoame şi papiloame.
Dintre toate acestea, papiloamele reprezintă leziuni precanceroase.

EXAMENUL CLINIC
Disfagia apare când tumora creşte de volum şi micşorează lumenul, comprimă
peretele esofagian, se ulcerează sau se infectează. Disfagia este în general intermitentă şi
capricioasă, mai mult pentru alimente solide.
Durerile retrosternale apar în tumorile complicate, sunt asociate disfagiei şi se
exacerbează în momentul deglutiţiei.
Regurgitaţiile sunt rare, inconstante şi discrete, legate de apariţia disfagiei şi
duerilor retrosternale.
Transformarea malignă a unei tumori benigne este marcată de apariţia disfagiei
pentru alimentele solide, care capătă un caracter permanent, progresiv şi de semnele
generale de impregnaţie neoplazică: anemie, scădere ponderală.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Examenul radiologic. Diagnosticul de tumoră benignă de esofag se stabileşte prin
examenul bariat al esofagului şi endoscopie. Multe dintre tumorile benigne ale esofagului
sunt descoperiri radiologice întâmplătoare, cu ocazia unui examen baritat efectuat pentru
o altă suferinţă digestivă. Se pot evidenţia aşadar imagini lacunare cu contur regulat, cu
mucoasă intactă şi perete esofagian adiacent suplu.
Endoscopia precizează sediul tumorii, mărimea, aspectul nesângerând superficial al
tumorii şi permite efectuarea de biopsii din formaţiune.

53
 Fig. 14 Tumori esofagiene benigne

2.4.4 TUMORILE MALIGNE ALE ESOFAGULUI

Cancerul de esofag reprezintă 2% din totalitatea cancerelor şi 5% din cancerele
digestive. Afectează mai frecvent bărbatul după decada a 5-a de viaţă. În funcţie de
localizarea topografică, cancerul esofagian se clasifică în:
▪ Cancerul esofagului cervical;
▪ Cancerul esofagului mediotoracic;
▪ Cancerul esofagului toracic inferior;
▪ Cancerul esofagului abdominal;
▪ Cancerul joncţiunii eso-gastrice.
Cea mai frecventă localizare este în treimea inferioară a esofagului.
Din punct de vedere macroscopic, se prezintă sub 3 forme: vegetant, ulcerat şi
infiltrativ. Combinaţii ale celor 3 forme descrise sunt adesea posibile.
Microscopic, cancerul de esofag este cel mai frecvent epiteliom malpighian
pluristratificat (epiteliom scuamos sau epidrmoid) în cazul tumorilor cu originea la

54
nivelul celor două treimi proximale (superioare) ale esofagului, respectiv adenocarcinom
în cazul tumorilor cu originea la nivelul treimii distale (inferioare) sau al joncţiunii eso-
cardiale.
Alte forme de tumori maligne esofagiene, mult mai rare, sunt: cilindromul, cancerul
coloid, sarcomul, limfomul, etc.

EXAMENUL CLINIC
Din nefericire, debutul cancerului esofagian este insidios.
Disfagia este semnul cardinal în peste 90% dintre cazuri. Iniţial, disfagia este
intermitentă, de regulă pentru alimentele solide. Ulterior, disfagia devine permanentă şi
totală. Din păcate, disfagia este un semn totdeauna tardiv.
Durerea retrosternală este un simptom de asemenea tardiv, apărând imediat după
deglutiţie, la început sub formă de arsură, apoi sub formă de durere vie care iradiază în
spate. Durerea este accentuată de alimente acre, băuturi fierbinţi, băuturi alcoolice
concentrate.
Regurgitaţiile apar tardiv. În localizările inferioare, ele apar în momentul instalării
stenozei şi a megaesofagului supralezional, conţin alimente vechi, lichid de hipersecreţie
şi uneori striuri sanguinolente cu miros fetid.
Sialoreea este un semn inconstant.
Falsa deglutiţie şi fistulizarea tumorii în trahee sau în bronhii antrenează infecţii
respiratorii repetate. Invazia traheii determină stridor, invazia nervului recurent este
sugerată de o voce răguşită, invazia simpaticului cervical produce sindromul Claude
Bernard-Horner, invazia pericardului determină semne de pericardită carcinomatoasă,
iar invazia venei cave inferioare - edem cianotic în pelerină.
Simptomatologia poate varia în funcţie de localizarea cancerului.
► Cancerul esofagului cervical: apar disfagia şi regurgitaţiile precoce,
în cantitate mică, sialoree abundentă, tuse iritativă insoţită de senzaţie de sufocare imediat
după ingerare de alimente lichide.
► Cancerul esofagului toracic superior: disfagie şi regurgitaţii precoce,
chinte de tuse, dureri retrosternale cu iradiere posterioară, sialoree inconstantă.

55
 ► Cancerul esofagului toracic inferior: disfagie cu evoluţie lentă,
progresivă, regurgitaţii abundente cu resturi alimentare, striuri de sânge şi miros fetid;
dureri retroxifoidiene şi dorsale în timpul deglutiţiei, care apar intr-o fază precoce a bolii.
► Cancerul esofagului abdominal: disfagie precoce cu evoluţie rapidă
spre disfagie totală, regurgitaţii tardive cu conţinut alimentar în cantitate mare, cu miros
fad, dureri retroxifoidiene în timpul deglutiţiei, sughiţ persistent.
Examenul fizic poate descoperi semne de caşexie sau emaciere, deshidratare,
paloare, adenopatie cervicală metastatică, un ficat nodular mărit de volum, metastatic,
scădere ponderală marcată în timp scurt, astenie, adinamie, anemie, hipoproteinemie,
subfebrilităţi, denutriţie accentuată.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Examenul radiologic trebuie să aducă date atât asupra esofagului, cât şi despre
mediastin şi plămân. Radiografia baritată simplă sau cu dublu contrast, arată configuraţia
leziunii (lacună, ulceraţie în menisc, rigiditate sau stenoză segmentară).

Fig. 15 Cancer de esofag.

56
 Endoscopia evidenţiază caracterele macro- şi microscopice ale tumorii, întinderea
leziunii. Permite prelevarea de biopsii din tumoră, iar în formele incipiente poate folosi
soluţie Lugol sau albastru de toluidină din fragmentul prelevat, prin citometrie de flux, se
poate efectua studiul ADN-ului tumoral (caracterul aneuploid al tumorii şi indexul ADN).

Fig. 16 Endoscopie digestivă superioară: cancer esofagian

Ecoendoscopia stabileşte cel mai bine penetrarea tumorii în straturile esofagiene,

precum şi invazia unor ganglioni adiacenţi esofagului.
Tomografia computerizată şi imagistica de rezonanţă magnetică sunt
indispensabile pentru bilanţul de extensie locală, de vecinătate şi la distanţă.
Endo-RMN permite puncţionarea unor ganglioni paraesofagieni şi aprecierea
invaziei tumorale în trahee sau bronhii.
Examenul ORL, laringoscopia şi bronhoscopia pot aduce date preţioase pentru
diagnostic, mai ales în formele avansate.
Ecografia hepatică poate decela prezenţa MTS.
Examenele biologice se adresează constantelor biochimice, sanguine, pentru
aprecierea anemiei, denutriţiei şi tulburărilor hidro-electrolitice şi acido-bazice.

57
 2.4.5 STENOZELE BENIGNE ALE ESOFAGULUI
Sunt leziuni cicatriciale cu caracter benign, apărute ca urmare a unei ingestii
voluntare sau accidentale de substanţă caustică, după unele plăgi esofagiene prin corp
străin înghiţit sau după unele manevre endoscopice. Majoritatea stenozelor benigne de
esofag sunt consecinţa unor esofagite acute postcaustice. Substanţele pot fi: acide (acid
clorhidric, acid azotic, acid sulfuric etc.) sau bazice (soda caustică).
Leziunile corozive ale esofagului afectează cavitatea bucală, faringele, esofagul,
precum şi stomacul. Pentru esofag, leziunile cele mai avansate apar la nivelul
strâmtorilor anatomice. Anatomopatologic, aceste leziuni pot apărea inelare, valvulare,
monoliforme sau tubulare.
EXAMENUL CLINIC
Din anamneză se va reţine episodul accidental sau suicidar de ingestie de substanţă
caustică, cel mai frecvent pentru ţara noastră soda caustică. Simptomatologia clinică de
stenoză apare de regulă după un interval de 1 - 4 luni, dar sunt cazuri la care
simptomatologia se instalează chiar la câţiva ani de la accidentul acut.
Modul de debut şi intensitatea simptomelor sunt direct proporţionale cu întinderea
şi cu gradul stenozei.
Disfagia apare ca semn clinic în stenoza constituită. La început apare la alimente
solide, poate avea unele perioade de remisiune care alterneaza cu disfagie totală, ceea ce
corespunde reactivării inflamaţiei la nivelul mucoasei esofagiene. Acest tip de disfagie
are drept trăsătură faptul că cedează parţial după câteva zile de repaos digestiv.
Hipersalivaţia precede apariţia disfagiei, ca rezultat al lezării glandelor salivare
prin ingestia substanţei caustice. Se vorbeşte chiar de un reflex eso-salivar care face să
crească cantitatea de salivă pe măsura instalării stenozei.
Regurgitaţiile sunt întâlnite mai ales în stenozele jos situate, la care esofagul
suprastenotic nu este afectat de procesul acut iniţial. Cantitatea regurgitaţiilor nu ajunge
niciodată la volume foarte mari, datorită instalării rapide a stenozei, fără să se ajungă la
un megaesofag de retenţie alimentară ca în cazul leziunilor maligne. În conţinutul
regurgitaţiilor se întâlnesc alimente, salivă abundentă, tulbure, cu aspect purulent, vâscos
şi cu miros fad.
Durerea retrosternală nu este constantă.

58
 Semnele generale sunt consecinţa malnutriţiei, deshidratării şi a proceselor
inflamatorii cronice esofagiene şi faringo-bronho-pulmonare. Ca urmare, apare scăderea
ponderală cu deshidratare care merge până la caşexie. Anemia este frecvent întâlnită.
De la acidentul acut, semnele clinice evoluează în 3 faze:
1. Perioada de esofagită acută, imediat după ingestia causticului, se
manifestă prin apariţia durerii localizate la nivelul gurii şi retrosternal, însoţită de de
sialoree şi disfagie. În cazuri grave se instalează starea de şoc. La copii, datorită
leziunilor caustice pot apare edemul epiglotei şi asfixia. Starea de şoc şi ascensiunea
febrilă sunt semne de gravitate. În arsurile grave pot apărea ulterior fenomene de
nefropatie şi hepatopatie toxică, manifestate prin oligoanurie, icter, insuficienţă hepato-
renală acută. În unele cazuri, poate apărea perforaţia esofagiană cu mediastinită supurată
sau peritonită.
2. Perioada de remisiune - fază de vindecare aparentă care se caracterizează
prin atenuarea până la dispariţie a sindromului esofagian, în special a disfagiei.
3. Perioada de stenoză organică constituită se manifestă prin reapariţia,
după câteva săptămâni, a disfagiei. Absenţa aportului alimentar duce la denutriţie şi
caşexie.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Examenul radiologic investighează aparatul respirator, interesat frecvent datorită
existenţei unor leziuni descendente care pot duce la bronhopneumonii, abcese pulmonare,
etc. Radiografia toracică dă relaţii asupra mediastinului, care poate deveni sediul unor
procese supurative cronice, fistule eso-bronşice sau eso-mediastinale.
Radiografia baritată a esofagului efectuată în mai multe incidenţe stabileşte
diagnosticul de stenoză benignă, precizând totodată sediul, întinderea şi gradul de
stenoză. Astfel, pe imaginile baritate se pot întâlni aspecte de stenoze inelare, filiforme
care interesează esofagul aproape în totalitate, stenoze etejate care dau esofagului un
aspect moniliform.
Radiografia baritată gastro-duodenală este indicată pentru evaluarea leziunilor
produse de agentul caustic la nivel gastric şi duodenal. Agenţii caustici acizi produc
stenoze la nivelul regiunii antro-pilorice, la un interval relativ scurt de la ingestie.

59
 Examenul endoscopic este indicat în stenozele esofagului distal, când etiologia lor
este incertă şi se impune prelevarea unor biopsii.

Fig. 17 Endoscopie digestivă superioară: stenoză esofagiană postcaustică

Probele de laborator pot fi relevante pentru starea de nutriţie, pentru perturbări ale
metabolismului hidro-electrolitic, acido-bazic şi proteic.

2.4.6 REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN ŞI ESOFAGITA DE

REFLUX
Reprezintă trecerea patologică a conţinutului gastric acid sau alcalin în segmentul
distal al esofagului, fără efort, senzaţie de greaţă sau vărsături. Această afecţiune
generează esofagita de reflux, care este cea mai frecventă afecţiune esofagiană. Refluxul
patologic survine în clinostatism şi este de lungă durată; este consecinţa unui deficit de
funcţionare a sfincterului gastroesofagian sau a unei perturbări a mecanismelor
antireflux. Exista două modalitaţi de producere a refluxului: acid, urmat de esofagită
peptică sau alcalin, urmat de esofagită de origine bilio-pancreatică.
Competenţa sfincterului esofagian inferior reprezintă mecanismul de bază care se
opune refluxului conţinutului gastric în esofag. Acest sfincter este unul funţional şi nu
organic, cu tonus permanent, controlat de sistemul nervos vegetativ. În mod clasic, se
descria şi valva lui Gubarov, care ar indeplini un mecanism de clapă pentru orificiul
cardial, în fapt o prelungire mucoasă, la nivelul acolării marginii stângi a esofagului.

60
 Insuficienţa sfincterului se observă în hernii hiatale, obezitate, sarcina apropiată de
termen, menţinerea prelungită a sondei de aspiraţie nazo-gastrică, sclerodermie, la
bătrâni, taraţi sau consecutivă unor intervenţii chirurgicale care modifică anatomia
joncţiunii eso-gastrice (gastrectomie totală, gastrectomie polară superioară, vagotomie
tronculara, operaţia Heller, rezecţii gastrice tip Reychel-Polya).

SEMIOLOGIA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN

Acest sindrom se caracterizează clinic prin: pirozis (care apare în clinostatism sau
anteflexie), arsuri retrosternale (iradiază spre manubriul sternal şi spre mandibulă, sunt
legate de umplerea gastrică sau postură, apar spontan, mai ales noaptea), regurgitaţii
(asociate pirozisului, au caracter lichid mai rar alimentar, gust acid, în cantitate mică,
apar în clinostatism şi dispar în ortostatism, se însoţesc uneori de tuse sau senzaţie de
sufocare), dureri retrosternale (traduc existenţa unui ulcer esofagian profund). Există
uneori unele semne de gravitate: disfagia (traduce o stenoză), hemoragia digestivă
superioară (hematemeză sau melenă) poate fi sursa unei anemii feriprive, scăderea
ponderală.
● Examenul radiologic esogastric baritat, obligatoriu şi în poziţia Trendelenburg,
evidenţiază o hernie hiatală, un ulcer esofagian, o anomalie cardio-tuberozitară sau o
stenoză peptică.
● Examenul endoscopic cu biopsie evidenţiază gradul esofagitei. Din acest punct
de vedere, Savary şi Miller clasifică esofagitele de reflux în 4 stadii:
-stadiul I – eroziuni ale mucoasei, neconfluente, longitudinale;
-stadiul II – ulceraţii confluente necircumferenţiale;
-stadiul III – esofagită erozivă cu ulceraţii circumferenţiale;
-stadiul IV – leziuni cu caracter cronic: stenoze esofagiene, ulcer, esofag
Barrett.
● Scintigrafia cu Tc-99 evidenţiază modul de vidanj gastric şi refluxul.
● pH-metria se realizează atât pre- cât şi postoperator. Ea evidenţiază:
„ timpul din 24 de ore în care pH-ul esofagian este < 4;
„ numărul episoadelor de reflux acid mai lungi de 5 minute, pe 24 de ore.

61
 ● Manometria esofagiană oferă date preţioase despre motiltatea esofagiană
implicată în reflux. Ea permite aprecierea unei deficienţe a sfincterului esofagian inferior
şi exclude o eventuală diskinezie esofagiană, în vederea unei eventuale intervenţii
antireflux.

2.4.7 HERNIILE HIATALE

Sunt situaţii patologice relativ frecvente, caracterizate prin pătrunderea unei părţi
din stomac prin inelul hiatal în torace, de manieră constantă sau intermitentă.
Clasificarea mai veche a lui Ackerlund (1926), distingea 3 tipuri de hernie hiatală:
brahiesofagul, hernia paraesofagiană (prin rulare, rostogolire) si hernia prin alunecare
sau axială.
Actualmente, clasificarea patogenică distinge:
● hernia prin alunecare (cea mai frecventă), dată de ascensiunea cardiei în
torace. Ea include şi brahiesofagul, consecinţa unei esofagite cronice de reflux, care,
printr-un fenomen de fibroză esofagiană, duce la scurtarea efectivă a esofagului. În timp,
orice hernie hiatală prin alunecare, netratată, antrenează un brahiesofag.
● hernia paraesofagiană sau prin rostogolire; cardia se află în abdomen.
● hernie mixtă, care rezultă din combinarea celor 2 varietăţi: cardia este în
torace, dar concomitent există şi o rostogolire paraesofagiană de dimensiuni variabile.
Termenul de endobrahiesofag poate însoţi o hernie hiatală prin alunecare. Acesta
constă în transformarea epiteliului pavimentos multistratificat al esofagului normal într-
un epiteliu de tip gastric sau intestinal. Acest fenomen, consecinţă a unui reflux gastro-
esofagian., este de fapt o metaplazie care cuprinde o porţiune variabilă din esofagul
inferior, dar care poate degenera într-o displazie (stare precanceroasă).
Endobrahiesofagul mai este întâlnit şi sub numele de esofag Barrett. În acest caz
există o diferenţa de localizare între cardia mucoasă şi cardia musculară.
Factorii care pot duce la apariţia herniilor hiatale sunt:
● creşterea presiunii abdominale prin sarcini multiple, obezitate, constipaţie
cronică, tumori, ascită;
● afecţiuni ale viscerelor din etajul supramezocolic: ulcer gastro-duodenal,
colecistite calculoase, pancreatite cronice;

62
 ● diminuarea troficitaţii tisulare la vârste înaintate, în boli cronice, deproteinizare,
imunosupresie, etc.
Factorii ce se opun în mod normal ascensiunii stomacului în torace sunt: membrana
Leimer – Bertelli, pilierii diafragmului, mezoesofagul posterior, unghiul Hiss, valva lui
Gubarov, mijloacele de fixare ale stomacului la organele vecine (mezouri, epiploane),
nervii vagi.
În herniile prin alunecare ascensiunea cardiei în torace duce la diminuarea
tonusului SEI, apărând refluxul gastro-esofagian manifestat prin pirozis, mai ales în
decubit şi anteflexie (semnul şiretului). În cazuri grave se observă: regurgitaţii alimentare
sau acide, dureri retrosternale, accese de tuse sau cianoză nocturne, date de false
deglutiţii ale continutului acid regurgitat. Pot apărea grade variabile de eroziune şi ulcer
esofagian, până la stenoză peptică, manifestată prin disfagie. Aceasta, ca şi HDS, sunt
semne de gravitate.
În hernia paraesofagiană cardia este pe loc, deci nu apare refluxul. Când volumul
herniei este considerabil, pot apare manifestări cardiace sau pulmonare: crize de astm,
extrasistole, angor. Conţinutul herniar se poate strangula în sac la nivelul inelului
diafragmatic. Când întreg stomacul este în torace, el se poate torsiona, ceea ce poate
antrena o necroză gastrică cu perforaţie şi mediastinită.
● Examenul radiologic cu bariu este metoda cea mai importantă de investigaţie
paraclinică. El se efectuează obligatoriu şi în poziţia Trendelenburg. Astfel, în hernia
hiatală prin alunecare cardia este endotoracică, esofagul apare sinuos în porţiunea sa
terminală şi implantat în polul superior al herniei, apare reflux gastroesofagian. În hernia
hiatală prin rostogolire cardia este în poziţie normală, iar punga gastrică apare pe partea
stângă a esofagului. Alte semne radiologice pot fi: micşorarea sau absenţa camerei cu aer,
dispariţia sau lărgirea unghiului Hiss, implantarea înaltă a cardiei, continuitatea pliurilor
mucoase ale esofagului cu cele ale stomacului.
● Endoscopia precizează situaţia joncţiunii esogastrice în raport cu hiatusul
esofagian, se pot pune în evidenţă leziuni de esofagită de reflux de diferite grade, ulcer
esofagian, esofag Barrett, stenoze esofagiene.
● Manometria esofagiană este foare utilă, căci determinând tonusul sfincterului
esofagian inferior permite localizarea exactă a orificiului hiatal şi înregistrarea

63
eventualelor tulburări funcţionale de motilitate. Când acestea există, se contraindică
intervenţiile de tip Nissen.
● pH-metria esofagiană şi scintigrafia cu Tc-99 conduc la o foarte corectă
evaluare a refluxului gastroesofagian.

64
 3. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
STOMACULUI

3.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Stomacul reprezintă porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, ce apare în luna a
patra de viaţă embrionară, prin creşterea diametrului intestinului superior primitiv. În
evoluţia embrionară, stomacul suferă o rotaţie de 900 în urma căreia faţa sa stângă devine
anterioară, iar faţa sa dreaptă devine posterioară.

Fig. 18 Formarea bursei omentale.

Forma stomacului, deşi variabilă în funcţie de constituţie, gradul de umplere,

poziţia corpului, starea de contracţie sau relaxare, este asemănătoare literei J, cu o
porţiune mai lungă verticală şi o porţiune mai scurtă orizontală.
Porţiunea verticală poate fi divizată în:
• porţiunea cardială (zonă de aproximativ 3-4 cm. în jurul cardiei, fără limite
macroscopice, individualizată doar prin prezenţa glandelor cardiale);
• fundul sau fornixul gastric, care este porţiunea superioară, dilatată, situată
deasupra planului orizontal care trece prin vârful unghiului lui His;

65
 • corpul stomacului, care se află sub acest nivel şi deasupra unui plan ce trece
prin unghiul stomacului, perpendicular pe marea curbură.
Porţiunea orizontală poate fi divizată în:
• antrul gastric, situat în continuarea corpului stomacului;
• canalul piloric, un segment cilindric, îngust şi scurt care se termină la nivelul
orificiului piloric.
Stomacul prezintă două feţe: una anterioară şi una posterioară. La extremitatea sa
superioară comunică prin cardia cu esofagul, iar la extremitatea opusă comunică prin
orificiul piloric cu duodenul.
Raporturile stomacului sunt deosebit de importante.
Faţa anterioară vine în raport cu diafragmul, iar prin intermediul acestuia cu
peretele toracic corespunzător coastelor 5-9 stângi. Lobul stâng hepatic acoperă într-o
măsură variabilă o porţiune din faţa anterioară. Aria de perete toracic pe care se
proiectează direct faţa anterioară a stomacului fără interpoziţia lobului stâng hepatic este
numită spaţiul semilunar Traube. Sub acest nivel, faţa anterioară a stomacului vine în
raport direct cu peretele antero-medial al abdomenului (triunghiul Labbe).
Faţa posterioară a stomacului delimitează anterior bursa omentală (cavitatea
retrogastrică), prin intermediul căreia vine în raport cu regiunea celiacă, pancreasul şi
mezocolonul transvers. Cranial de pancreas, vine în raport cu polul superior al rinichiului
stâng şi glanda suprarenală stângă.

Fig. 19 Raporturile anterioare ale stomacului

66
 Marea curbură a stomacului, în porţiunea verticală, vine în raport cu splina, de care
este legată prin ligamentul gastro-splenic ce conţine vasele gastrice scurte şi artera gastro-
epiploică stângă. În porţiunea orizontală şi în partea inferioară a porţiunii verticale, marea
curbură a stomacului vine în raport cu colonul transvers, de care este legată prin
ligamentul gastro-colic, în grosimea căruia se află vasele gastro-epiploice şi ramurile
acestora (gastrice şi epiploice).
Mica curbură oferă inserţie micului epiplon, în grosimea căruia se află arcadele
vaselor gastrice drepte şi stângi (artera şi vena coronară, artera şi vena pilorică). La acest
nivel se află terminaţiile gastrice ale nervilor vagi. Curbura mică vine în raport cu lobul
stâng hepatic şi, prin intermediul peritoneului posterior al cavităţii retrogastrice, cu aorta,
vena cavă inferioară, trunchiul celiac şi plexul solar.
Fornixul gastric vine în raport cu diafragmul, de care este fixat prin intermediul
ligamentului gastro-frenic. În acest fel, fundul stomacului urcă în ortostatism până la
nivelul coastei a 5-a, iar în clinostatism până la nivelul coastei a 4-a.
Structura stomacului este adaptată asigurării funcţiei de rezervor al alimentelor,
cu evacuare intermitentă şi funcţiei de digestie. Este alcătuită din patru tunici: seroasă,
musculară, submucoasă şi mucoasă.

Fig. 20 Structura peretelui gastric

67
 Tunica seroasă este reprezentată de peritoneul visceral ce acoperă feţele
stomacului, cu excepţia porţiunii superioare a feţei posterioare, unde lipseşte prin
aderenţa directă a stomacului la diafragm.
Tunica subseroasă este formată dintr-un strat subţire şi rezistent de ţesut conjunctiv.
Tunica musculară este formată din trei straturi de fibre musculare netede dispuse
diferit. Stratul superficial este alcătuit din fibre longitudinale, aflate în continuarea
stratului longitudinal al esofagului şi continuându-se cu stratul longitudinal al
duodenului. Stratul mijlociu este circular, în continuitate cu straturile corespunzătoare de
la nivelul esofagului şi duodenului. Stratul profund este alcătuit din fibre oblice, dispuse
radiar de la nivelul unghiului His în evantai pe cele două feţe gastrice.
Tunica submucoasă este formată din ţesut conjunctivo-elastic lax şi conţine un
bogat plex vascular, precum şi plexul nervos al lui Meissner.
Tunica mucoasă are o structură diferită în funcţie de zona stomacului, conţinând
glande cardiale, glande fundice şi glande pilorice. În acest fel se delimitează zone
funcţional diferite: zona cardială ce secretă predominant mucus şi este lipsită de secreţie
acidă, zona fundului şi corpului gastric ce reprezintă sursa secreţiei acido-peptice, zona
antro-pilorică ce secretă predominant mucus şi conţine celule producătoare de gastrină.
Vascularizaţia arterială a stomacului este extrem de bogată şi este asigurată de 4
surse: arterele gastrice dreaptă (pilorică) şi stângă (coronară), arterele gastro-epiploice
dreaptă şi stângă. La acestea se adaugă arterele gastrice scurte şi (inconstant) artera
gastrică posterioară cu originea în artera splenică. Toate aceste artere aduc sânge de la
nivelul trunchiului celiac.
Se formează astfel un arc arterial al micii curburi şi unul al marii curburi, din care
pornesc ramuri care se distribuie la nivelul curburilor pe cele două feţe gastrice.
Anastomozele numeroase şi largi ale arterelor care irigă stomacul explică
potenţialul hemoragic important al leziunilor mucoasei gastrice, precum şi viabilitatea
chirurgicală deosebită a stomacului.
Vascularizaţia venoasă este asigurată de:
• venele gastrice dreaptă (pilorică) şi stângă (coronară) care se varsă direct în
trunchiul venei porte;

68
 • vena gastro-epiploică dreaptă care, împreună cu vena pancreatico-duodenală
inferioară şi vena colică dreaptă formează trunchiul venos al lui Henle, ce se varsă în
vena mezenterică superioară;
• vena gastro-epiploică stângă şi venele gastrice scurte care se varsă în vena
splenică.
La nivelul joncţiunii eso-gastrice se realizează o anastomoză deosebit de importantă
între teritoriul venos port şi teritoriul venos cav superior, prin intermediul vaselor
venoase periesofagiene şi din mucoasa esofagului.
La nivelul feţei posterioare a fundului stomacului, care este extraperitoneală, se
realizează o altă anastomoză porto-cavă prin intermediul venelor subperitoneale Retzius.
Vascularizaţia limfatică are originea în limfaticele mucoasei gastrice, care
drenează într-un plex limfatic submucos, suprapus plexurilor venos şi arterial cu aceeaşi
localizare. Această reţea este drenată într-un plex subseros înainte de a da naştere vaselor
limfatice care părăsesc organul. Bogăţia acestor plexuri explică posibilitatea de extensie
locală a cancerului gastric la distanţă de marginea macroscopică a tumorii.
Reţelele limfatice gastrice se anastomozează larg cu cele ale esofagului inferior,
urmarea fiind extensia frecventă a tumorilor maligne gastrice la esofagul inferior şi
invers, a tumorilor maligne ale esofagului inferior la polul superior gastric.
La polul opus, reţelele limfatice gastrice comunică mult mai puţin cu cele
duodenale, ceea ce explică raritatea propagării cancerelor gastrice la duoden.
Reţeaua subseroasă este continuă, dar diferite studii au arătat direcţii predominante
de drenaj specifice fiecărei zone gastrice. Astfel, s-au descris clasic trei teritorii de drenaj
limfatic:
1. Teritoriul lanţului ganglionar al arterei coronare (gastrice stângi) cuprinde
cele două treimi mediane ale porţiunii verticale a stomacului. Limfa din acest teritoriu
este drenată către trei grupe de ganglioni:
• ganglionii parietali (lângă peretele gastric) şi juxtacardiali (în jurul cardiei)
• ganglionii micii curburi (în lungul arterei coronare şi a ramurilor sale)
• ganglionii crosei (situaţi deasupra şi în spatele crosei).

69
 Fig. 21 Drenajul limfatic al stomacului.

2. Teritoriul lanţului ganglionar al arterei splenice cuprinde treimea laterală a

porţiunii verticale a stomacului. Limfa din acest teritoriu este drenată către patru grupe de
ganglioni:
• ganglionii marii curburi în porţiunea verticală
• ganglionii din hilul splinei
• ganglionii marii tuberozităţi (în lungul vaselor gastrice scurte)
• ganglionii suprapancreatici
3. Teritoriul lanţului ganglionar al arterei hepatice cuprinde porţiunea orizontală a
stomacului. El poate fi divizat în două zone secundare: una superioară (pilorică) pe mica
curbură până la pilor, cealaltă inferioară (gastro-epiploică). Limfa din acest teritoriu este
drenată în patru grupe de ganglioni:
• ganglionii marii curburi în porţiunea orizontală
• ganglionii suprapilorici
• ganglionii retropilorici
• ganglionii subpilorici.
Cercetările asupra drenajului limfatic al stomacului au fost mult aprofundate de
către cercetătorii japonezi; pe baza acestor studii, s-au precizat căile de drenaj limfatic ale

70
fiecărui teritoriu gastric şi au fost numerotate staţiile ganglionare limfatice către care este
dirijată limfa.

Fig. 22 Staţiile ganglionare limfatice în clasificarea japoneză

3.2 DATE DE FIZIOLOGIE GASTRICĂ

Situat între esofag şi intestin, stomacul oferă spaţiu de depozitare temporară a
alimentelor ingerate; în timpul variabil petrecut în stomac, alimentele sunt prelucrate
mecanic şi amestecate cu sucul gastric până când îndeplinesc condiţiile necesare
evacuării fracţionate în duoden. Toate acestea sunt posibile datorită caracterelor specifice
motilităţii gastrice.
Funcţia de depozitare este favorizată de relaxarea adaptativă a musculaturii din
partea verticală a stomacului, ceea ce permite menţinerea constantă a presiunii
intragastrice în pofida creşterii cantităţii de alimente din stomac.

71
 Porţiunea orizontală a stomacului are un rol important în mixarea alimentelor cu
sucul gastric şi fragmentarea mecanică până la obţinerea parametrilor fizici şi chimici
care permit evacuarea fracţionată în duoden.
Funcţia secretorie gastrică este posibilă datorită prezenţei la nivelul mucoasei a
unor celule specializate în secreţia de acid clorhidric (celulele parietale) şi pepsinogen
(celulele principale). În sucul gastric se găsesc şi alte enzime (catepsina, labfermentul,
lipaza, lizozimul, ureaza). Mucina secretată de celulele mucoase asigură protecţia
mecanică şi chimică a mucoasei gastrice.
Dacă în perioadele dintre ingestiile de alimente secreţia gastrică fiziologică (secreţie
bazală) este foarte redusă (2-5 mEq/oră), controlul nervos şi umoral pot produce
amplificări importante.
Stimulii corticali (vederea sau mirosul alimentelor, amintirea unei mâncări
preferate, etc.) sau aferenţele determinate de prezenţa alimentelor în cavitatea bucală ori
în stomac duc la excitarea centrilor vagali din trunchiul cerebral, iar pe cale eferentă a
nervilor vagi se comandă descărcarea de acetilcolină din terminaţiile vagale de la nivel
gastric. Eliberarea de acetilcolină are dublu efect: stimularea directă a celulelor parietale
şi secreţia de gastrină cu efect stimulator asupra celulelor parietale. Histamina este un
modulator important al ambelor căi de stimulare.
Pe lângă controlul exercitat pe calea nervilor vagi, există şi căi reflexe care se
închid la nivelul plexurilor nervoase vegetative din pereţii gastrici, care preiau stimulii
mecanici şi chimici de la nivel gastric şi determină eliberarea de acetilcolină, gastrină şi
histamină.
Secreţia de gastrină este inhibată în principal de reducerea pH-ului în lumenul
gastric şi secundar de secretina eliberată de mucoasa duodenală la contactul cu chimul
gastric acid.
Celulele parietale din mucoasa gastrică secretă şi factorul intrinsec Castle, cu rol
esenţial în absorbţia ileală a vitaminei B12.

72
 3.3 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A BOLILOR
STOMACULUI

3.3.1 ULCERUL GASTRO-DUODENAL

Ulcerul gastro-duodenal este o boală proprie omului, care nu apare la animale şi
care este caracterizată anatomo-patologic de prezenţa la nivelul mucoasei gastrice sau/şi
duodenale a unei leziuni ulcerative cronice care depăşeşte musculara mucoasei. În
general, se acceptă că ulcerul apare ca urmare a unui dezechilibru între factorul de
agresiune clorhidro-peptic şi factorii de apărare a mucoasei („No acid – no ulcer” –
Schwartz 1910). Leziunea ulceroasă reprezintă doar manifestarea locală, macroscopic
vizibilă, a acestui dezechilibru.
ANAMNEZA este foarte importantă în evaluarea pacientului cu ulcer gastro-
duodenal. Debutul poate fi treptat, insidios sau dimpotrivă, brusc, printr-o complicaţie a
bolii ulceroase.
La majoritatea pacienţilor cu ulcer duodenal, simptomele apar între 20-40 de ani, în
timp ce majoritatea pacienţilor cu ulcer gastric relatează debutul simptomatologiei după
vârsta de 40 de ani.
Ambele tipuri de ulcer sunt mai frecvente la bărbaţi faţă de femei. În general,
ulcerul duodenal este mai frecvent decât ulcerul gastric, în proporţii care variază de la o
ţară la alta.
Mulţi pacienţi sunt fumători, consumatori de alcool, antiinflamatorii nesteroidiene
sau fac parte din familii de ulceroşi.
Frecvenţa ulcerului gastro-duodenal era descrisă clasic mai mare în rândul
persoanelor cu ocupaţii stresante (directori, persoane de decizie, etc.), dar se pare că în
prezent este crescută în rândul persoanelor din categorii socio-profesionale defavorizate
(şomeri, muncitori agricoli, persoane cu venituri scăzute, fără locuinţă, etc.).

În ULCERUL GASTRODUODENAL NECOMPLICAT, principalul simptom

este durerea abdominală; poate varia de la un disconfort vag (jenă dureroasă) până la o
intensitate extremă, care imobilizează pacientul. Variabilitatea durerii de la un bolnav la

73
altul se datorează atât pragului de sensibilitate diferit, cât şi unor factori obiectivi
(dimensiunea şi profunzimea ulcerului, localizarea sa, apariţia complicaţiilor).
Ulcerele gastrice sunt mai puţin dureroase comparativ cu cele duodenale, cu
excepţia celor situate în vecinătatea cardiei sau pilorului, care sunt asociate cu dureri mai
violente.
Ulcerele superficiale pot evolua fără durere sau cu durere de intensitate redusă, în
timp ce în ulcerele profunde inflamaţia interesează seroasa sau un organ de vecinătate,
ceea ce determină durere intensă.
Complicarea ulcerului cu hemoragie duce la atenuarea durerii datorită tamponării
acidităţii de către sângele extravazat, iar prin cheagul format în craterul ulceros oferă
ulcerului şi protecţie directă temporară.
Apariţia perforaţiei ulceroase duce la trecerea în cavitatea peritoneală a unei
cantităţi variabile de conţinut acid, ce produce o arsură chimică a peritoneului, cu durere
bruscă şi de intensitate mare.
Stenoza pilorică ulceroasă determină o senzaţie de distensie, de tensiune
epigastrică, instalată de obicei insidios, care înlocuieşte durerea tipică pe care pacientul o
suporta adeseori cu stoicism de multă vreme.
Stimulii nociceptivi de la nivelul viscerelor abdominale sunt transmişi centripet pe
calea aferenţelor vegetative şi proiecţia corticală localizează durerea în epigastrul inferior
sau paraombilical drept (ulcerul duodenal), în epigastru (ulcerele gastrice) sau
retrosternal (ulcerele gastrice din vecinătatea cardiei). Dacă inflamaţia periulceroasă
depăşeşte seroasa şi interesează peritoneul parietal, atunci stimulii nociceptivi sunt
transmişi centripet pe căile somatice, ceea ce explică proiecţia dorsală a durerii din
ulcerele duodenale penetrante posterior (în pancreas).
Durerii abdominale din ulcerul gastro-duodenal i s-au descris clasic o mică şi o
mare periodicitate, ce se referă la variaţia în timp a durerii în funcţie de diverşi factori.
Mica periodicitate reprezintă variaţia durerii în raport cu alimentaţia şi este diferită
în ulcerul gastric faţă de cel duodenal. Explicaţia patogenică este simplă: în ulcerul
gastric, ingestia de alimente tamponează aciditatea gastrică, ceea ce duce la o iniţială
ameliorare a durerii, urmată după un interval scurt de timp (16-60 de minute) de
reducerea pH-ului intragastric datorită secreţiei acide stimulate de ingestia de alimente.

74
Ca urmare, are loc o exacerbare de durată a durerii, pe întreaga perioadă până la completa
evacuare gastrică.
În ulcerul duodenal, durerea este provocată de contactul leziunii ulceroase cu
conţinutul gastric acid evacuat în duoden fie în lipsa ingestiei de alimente (secreţia
bazală) – durerea care trezeşte pacientul din somn noaptea sau spre dimineaţă, fie tardiv
după ingestia de alimente, când se produce evacuarea chimului gastric acid din stomac în
duoden, ceea ce face ca mulţi pacienţi să descrie durerea cu apariţie „înainte de masa”
următoare. Ingestia de alimente opreşte pentru o perioadă variabilă expunerea duodenului
la mediul acid, ceea ce duce la o ameliorare a durerii mai îndelungată comparativ cu
ulcerul gastric.
Mulţi pacienţi cu ulcer gastric evită să mănânce sau îşi provoacă vărsături pentru a-
şi ameliora durerea, ceea ce duce în timp la o scădere în greutate. Spre deosebire de
aceştia, pacienţii cu ulcer duodenal mănâncă frecvent pentru a-şi ameliora ceea ce unii
denumesc „foamea dureroasă”.
Marea periodicitate reprezintă variaţia durerii în raport cu anotimpurile: primăvara
şi toamna apar de obicei exacerbări dureroase („perioade de activitate”), iar vara şi iarna
sunt „perioade de acalmie”.
Greţurile şi vărsăturile nu sunt simptome caracteristice ulcerului gastro-duodenal.
Am arătat deja că unii pacienţi cu ulcer gastric îşi pot autoinduce vărsături în scopul
ameliorării durerii. Vărsăturile spontane persistente sunt semne ale stenozei pilorice.
Pirozisul şi regurgitaţiile acide apar adesea în timpul perioadelor de activitate
ulceroasă.

EXAMENUL CLINIC în ulcerul gastro-duodenal necomplicat nu aduce multe date,

fiind util mai ales prin ceea ce nu găseşte la bolnav.
Pacienţii cu ulcer gastric pot avea, după cum am arătat, o scădere ponderală, în timp
ce pacienţii cu ulcer duodenal au o stare de nutriţie bună sau chiar exces ponderal (în
lipsa complicaţiilor).
Palparea obiectivează durerea epigastrică sau în hipocondrul drept. În cazul în care
inflamaţia periulceroasă interesează peritoneul parietal anterior sau posterior, poate fi

75
precizată o hiperestezie cutanată localizată epigastric, respectiv dorsal în dreptul
vertebrelor toracice T 6 – T10.
La majoritatea pacienţilor cu ulcer gastro-duodenal necomplicat, examenul clinic nu
decelează nimic semnificativ.
După Johnson, ulcerele gastrice pot fi de trei tipuri:
• tipul I – la nivelul fundului sau corpului stomacului, cel mai frecvent pe mica
curbură în vecinătatea unghiului acesteia;
• tipul II – cu aceeaşi localizare, dar asociat cu un ulcer duodenal;
• tipul III – ulcer prepiloric.
În 1987, Csendes a descris un alt tip de ulcer gastric: tipul IV juxtacardial, care este
de fapt o variantă a tipului I.
Ulcerele duodenale sunt cel mai frecvent bulbare, pe faţa anterioară sau pe cea
posterioară, uneori pe ambele feţe („kissing ulcers”); foarte rar apar pe duoden la dreapta
arterei gastroduodenale (ulcere postbulbare).

EXPLORĂRILE IMAGISTICE au un rol deosebit în stabilirea diagnosticului.

Examenul radiologic cu substanţă de contrast, mai ales cel cu dublu contrast, a
reprezentat principala metodă imagistică utilizată în diagnosticul ulcerului gastro-
duodenal înainte de apariţia endoscopiei şi rămâne încă deosebit de valoroasă, mai ales în
acele instituţii medicale în care examenul endoscopic nu este disponibil.
Semnul direct al existenţei ulcerului este nişa ulceroasă, iar semnele indirecte sunt
reprezentate de modificările produse de existenţa ulcerului manifeste în arhitectura
pliurilor, retracţie spastică şi cicatriceală, hipersecreţie, hipermotilitate, etc.
Vechile texte medicale descriu aşa-numita „nişă Haudek”: pe mica curbură verticală
a stomacului, de mari dimensiuni, cu nivel hidroaeric. Astăzi acest aspect este foarte rar
întâlnit.
Caracterele radiologice de benignitate ale unui ulcer gastric sunt: plasarea nişei în
afara conturului gastric, margini regulate, fără defecte de umplere, pliurile convergente
regulate până la marginea ulcerului. Aceste semne au o valoare relativă.
Cicatricea unui ulcer poate fi vizibilă sub forma pliurilor radiare convergente către
o zonă centrală plană, reepitelizată.

76
 Explorarea endoscopică este obligatorie în toate ulcerele gastrice, deoarece
singurul criteriu de apreciere a benignităţii unui ulcer gastric trebuie să fie biopsia
endoscopică multiplă, repetată după un ciclu corect şi complet de tratament medical.
Biopsierea endoscopică a ulcerelor duodenale cu aspect endoscopic benign nu este
necesară, fiind contraindicată dacă în craterul ulcerului este vizibil un vas sanguin sau a
existat un episod recent de hemoragie digestivă superioară.
Examenul histologic, cultura şi testul ureazei realizate pe eşantioanele bioptice
endoscopice permit diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori la nivelul mucoasei
gastrice. În ultimii ani, a fost acceptat unanim rolul Helicobacter pylori în patogenia
ulcerului gastro-duodenal.
Alte metode de diagnostic a acestei infecţii sunt testele respiratorii, care sunt teste
indirecte (nu pun în evidenţă prezenţa bacteriei, ci prezenţa unui metabolit caracteristic al
acesteia) şi neinvazive (nu necesită efectuarea unei endoscopii cu biopsie).
Testele serologice se bazează pe studierea reacţiei imunitare a organismului la
infecţia cu Helicobacter pylori.
Studiul secreţiei acide gastrice bazale şi stimulate a reprezentat mult timp un test
obligatoriu în diagnosticul ulcerului gastro-duodenal. Astăzi, rolul acestor explorări nu
mai este acelaşi, cu excepţia suspiciunii unui sindrom Zollinger-Ellison (ulcere multiple,
ulcere postbulbare, ulcere rezistente la tratament medical complet şi corect sau recidivate
la scurt timp după oprirea tratamentului medicamentos, ulcere recidivate postoperator,
antecedente familiale de tumori pancreatice endocrine, tumori hipofizare sau
paratiroidiene).
În aceste cazuri este obligatorie dozarea gastrinei serice.

PERFORAŢIA ULCERULUI GASTRO-DUODENAL se produce prin erodarea

întregii grosimi a peretelui gastric sau duodenal într-o zonă în care există peritoneu
visceral, lumenul digestiv ajunge astfel să comunice cu cavitatea peritoneală. Apare astfel
o trecere a conţinutului digestiv în cavitatea peritoneală, cu producerea unei peritonite
iniţial chimice şi apoi bacteriene.

77
 Dacă în prima fază, cea de inflamaţie chimică, tabloul clinic este dominat de
manifestări locale abdominale, pe măsură ce se dezvoltă şi evoluează infecţia peritoneală
tabloul clinic se modifică şi apar manifestări ale sepsisului.
Anamneza pacientului cu ulcer perforat poate găsi adesea factori de risc ai ulcerului
gastro-duodenal şi pacientul relatează existenţa simptomatologiei ulceroase pe intervale
de timp variabile anterior de momentul apariţiei complicaţiei. Uneori însă acestea lipsesc,
iar perforaţia apare ca o manifestare de debut a unui ulcer necunoscut anterior. Consumul
de antiinflamatoare nesteroidiene este uneori asociat ca factor declanşator, mai ales la
persoanele vârstnice.
Simptomul dominant al perforaţiei ulceroase este durerea apărută brusc, de mare
intensitate („lovitură de pumnal”) şi care rămâne severă timp de mai multe ore. Orice
mişcare, inclusiv respiraţia profundă, care produce deplasarea suprafeţelor peritoneale
aflate în contact, determină o intensificare a durerii.
Aria de proiecţie iniţială a durerii este în epigastru sau paraombilical drept. Pe
măsură ce conţinutul digestiv ajuns în peritoneu se deplasează gravitaţional, durerea se
extinde spre flancul drept, fosa iliacă dreaptă, hipogastru şi perineu. Iritaţia diafragmului
determină durere iradiată la nivelul umărului drept.
Dacă perforaţia s-a produs în cavitatea retrogastrică, durerea are sediul iniţial
dorsal, la nivelul vertebrelor toracice T6 – T10, cu iradiere spre unul sau ambele
hipocondre, ceea ce duce la dificultăţi de diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni
(pancreatită acută, colecistită acută).
Extensia ariei dureroase spre flancul drept şi fosa iliacă dreaptă poate apare şi în
aceste cazuri, cu condiţia ca gaura lui Winslow să fie permeabilă.
Intensitatea durerii poate fi influenţată de conţinutul stomacului la momentul
perforaţiei: o perforaţie produsă pe stomac gol eliberează în peritoneu o cantitate mică de
lichid cu aciditate importantă (inflamaţie intensă, dar pe o suprafaţă peritoneală
restrânsă); o perforaţie produsă pe un stomac plin eliberează în peritoneu o cantitate
importantă de lichid cu aciditate redusă imediat postprandial (inflamaţie peritoneală
moderată) sau chim gastric cu aciditate importantă (inflamaţie chimică intensă şi pe o
suprafaţă peritoneală extinsă).

78
 Existenţa anterioară a unor aderenţe peritoneale sau reactivitatea variabilă la
agresiunea chimică prin realizarea de aderenţe inflamatorii sunt alţi factori care
contribuie la variabilitatea durerii: dacă la majoritatea pacienţilor durerea se extinde
relativ repede la nivelul întregului abdomen, la unii pacienţi sediul durerii nu depăşeşte
epigastrul şi hipocondrul drept, iar la alţii durerea rămâne localizată numai în fosa iliacă
dreaptă sau pelvis.
După cum arăta Mondor: „Dintre toate peritonitele, cele de origine gastrică sau
duodenală sunt însoţite cel mai puţin de vărsături”.

EXAMENUL CLINIC în ulcerul perforat prezintă manifestări abdominale foarte

îngrijorătoare (sindromul de iritaţie peritoneală), dar cu manifestări generale reduse
sau absente iniţial.
Pacientul are facies intens suferind, tahipnee superficială, cu mişcări respiratorii
predominant toracice superioare, fără participarea diafragmului, abdomen imobil cu
mişcările respiratorii. Bolnavul evită orice mişcare, iar când este nevoit să se deplaseze,
merge cu paşi mici şi cu mâinile apăsate pe abdomen.
În cele mai multe cazuri, iritaţia peritoneală determină contractura reflexă a
musculaturii abdominale, realizând tabloul de „abdomen de lemn”. Rareori, dacă iritaţia
peritoneală este limitată la o arie restrânsă, atunci rigiditatea musculară poate fi localizată
în epigastru, hipocondrul drept sau chiar fosa iliacă dreaptă.
Contractura musculară reflexă este involuntară şi trebuie diferenţiată de situaţii în
care pacientul îşi contractă voluntar abdomenul: distragerea atenţiei printr-o anamneză
bine condusă ori solicitarea pacientului să tuşească pot face deosebirea (în iritaţia
peritoneală adevărată, tusea este superficială sau imposibilă deoarece exacerbează
durerea).
Pe un perete abdominal contractat, este firească diminuarea / abolirea reflexelor
cutanate abdominale. Hiperestezia cutanată abdominală, mai ales epigastrică, însoţeşte de
obicei iritaţia peritoneală.
Palparea profundă este foarte dureroasă, adesea imposibilă.
La percuţia prehepatică se constată un zgomot timpanic care înlocuieşte matitatea
hepatică normală. Deoarece acest semn poate apare şi în cazurile de plasare prehepatică a

79
colonului transvers (sindrom Chilaiditi), percuţia trebuie efectuată şi în poziţie de decubit
lateral stâng. În caz de pneumoperitoneu, matitatea hepatică este înlocuită de timpanism
pe linia medioaxilară, iar în caz de sindrom Chilaiditi matitatea hepatică rămâne prezentă
la acest nivel. Pe măsură ce trece mai mult timp de la producerea perforaţiei, în peritoneu
pătrunde tot mai mult aer, ceea ce determină extinderea ariei de timpanism.
Iritaţia peritoneală a fundului de sac Douglas trebuie căutată prin examen digital
rectal sau vaginal; în cazul în care lichidul digestiv a ajuns până la acest nivel, se constată
o sensibilitate dureroasă deosebită („ţipătul Douglas-ului”). Manevra este foarte utilă la
obezi sau la bătrâni, la care examinarea contracturii abdominale este dificilă sau negativă.
Ascultaţia abdomenului arată reducerea sau absenţa zgomotelor intestinale datorită
parezei intestinale reflexe, antalgice.
În primele ore de la debut, manifestările generale sunt foarte reduse sau absente
(tahicardie minimă sau frecvenţă cardiacă normală, tensiune arterială şi temperatură în
limite normale).
În lipsa unui tratament adecvat, tabloul clinic evoluează în 12-24 ore spre o
atenuare a manifestărilor abdominale (durerea se estompează, musculatura abdominală se
relaxează, abdomenul se destinde) şi apar treptat manifestări generale grave.
După etapa iniţială de inflamaţie chimică a peritoneului, se instalează infecţia;
suprafaţa peritoneală arsă chimic a fost contaminată cu germeni din tubul digestiv.
Tabloul clinic devine cel al unei peritonite septice grave: facies toxic, febră, tahicardie,
hipotensiune arterială, tahipnee superficială, oligo-anurie, stare de cunoştinţă alterată
până la comă, abdomen destins, dureros difuz.
Radiografia abdominală simplă arată în cele mai multe cazuri de ulcer perforat
prezenţa aerului liber în cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu). Dacă starea generală a
pacientului permite, radiografia va fi efectuată după o perioadă de 10-15 minute în care
pacientul a stat în şezut, ceea ce creşte şansele de a vizualiza şi volume mici de gaz liber
intraperitoneal, prin acumularea acestora sub diafragm.

80
 Fig. 23 Pneumoperitoneu

Radiografiile în decubit dorsal sau lateral stâng trebuie rezervate cazurilor grave, în
care pacientul nu suportă altă poziţie.
Absenţa pneumoperitoneului nu exclude diagnosticul de ulcer perforat.
Examenul radiologic cu substanţă de contrast hidrosolubilă (sulfatul de bariu
ajuns în peritoneu determină o inflamaţie severă şi este greu de îndepărtat) permite în
cazurile dificile vizualizarea trecerii substanţei de contrast din lumenul digestiv în
cavitatea peritoneală.
Tomografia computerizată permite vizualizarea aerului şi lichidului libere în
cavitatea peritoneală (perforaţie în peritoneu liber) sau sechestrate în vecinătatea
stomacului (perforaţie în peritoneu cloazonat).
Ecografia abdominală identifică lichidul din peritoneu, fără a putea preciza sursa
acestuia.

ULCERUL PENETRANT reprezintă de fapt o variantă a ulcerului perforat, în

care procesul ulcerativ a erodat toate straturile stomacului sau duodenului şi a pătruns

81
într-un organ de vecinătate. Aceasta se datorează fie raporturilor directe dintre
stomac/duoden şi organul respectiv (pancreas), fie aderenţelor inflamatorii dintre seroasa
stomacului/duodenului şi organul de vecinătate (pedicul biliar, vezică biliară, ficat,
mezocolon, colon transvers).
Dacă organul în care ulcerul penetrează este un organ cavitar, atunci poate apare o
fistulă internă (gastro-colică, duodeno-biliară, etc.).

Fig. 24 Fistulă duodeno-biliară ulceroasă

Pacienţii cu ulcer penetrant au întotdeauna un istoric de suferinţă ulceroasă adesea

îndelungată, cu tratamente medicamentoase şi regimuri alimentare de scurtă durată şi
incorecte, incomplete; sunt deseori pacienţi fumători, consumatori cronic de alcool, cu
alimentaţie dezechilibrată, cu venituri reduse şi grad socio-cultural scăzut.
Manifestările clinice variază în funcţie de organul în care se produce penetraţia.
Oricum, instalarea penetraţiei ulceroase la un pacient cu sindrom ulceros tipic duce la
modificarea acestui sindrom.
Intensitatea durerii este mai mare, nu mai respectă mica şi marea periodicitate, ci
este permanentă. Când ulcerul penetrează în pancreas (cel mai frecvent), durerea iniţial
epigastrică sau paraombilicală îşi schimbă sediul dorsal. Când ulcerul penetrează în
vezicula biliară sau pediculul hepatic, durerea îşi schimbă sediul spre dreapta, iar când

82
ulcerul penetrează în colonul sau mezocolonul transvers, durerea îşi schimbă sediul către
abdomenul inferior.
Ingestia de alimente şi alcaline nu mai ameliorează durerea.
Examenul clinic arată durere la palparea profundă în hipocondrul stâng şi epigastru,
cu un grad variabil de apărare musculară. Poate apare un sindrom icteric prin
compresiunea inflamatorie a căii biliare principale, iar în caz de fistulă duodeno-
coledociană sau între stomac şi vezicula biliară poate apare angiocolită (durere în
hipocondrul drept, febră, icter).
Fistula gastro-colică, modalitate evolutivă rară a ulcerului benign, se manifestă prin
halenă fetidă, diaree cu alimente semidigerate sau nedigerate, apărută la scurt timp după
mese, denutriţie şi deshidratare severe.
Examenul radiologic simplu sau cu substanţă de contrast nu aduc elemente care
să ateste penetrarea ulceroasă în absenţa unei fistule. Doar tomografia computerizată
poate afirma caracterul penetrant al unor ulcere profunde.
Fistula bilio-digestivă apărută ca o complicaţie a ulcerului penetrant duce la
prezenţa de aer în calea biliară (aerobilie) vizibil la radiografia simplă, ecografie,
computer tomografie.
În fistula gastro-colică, opacifierea cu substanţă de contrast a colonului este urmată
de trecerea acestuia în stomac. Invers, opacifierea stomacului poate să nu determine
totdeauna trecerea substanţei de contrast direct în colon.

STENOZA ULCEROASĂ constă în reducerea calibrului tubului digestiv la

nivelul ulcerului, ca urmare a asocierii a două mecanisme patogenice: pe de o parte
spasmul musculaturii netede circulare şi edemul inflamator periulceros, iar pe de altă
parte fibroza cicatriceală parietală şi extraparietală.
În funcţie de localizarea ulcerului, stenozele pot apare la nivel cardial, medio-
gastric, antral, piloric sau duodenal (bulbar sau postbulbar). Evidente clinic sunt cel mai
adesea stenozele numite pilorice, în care sediul propriu-zis al leziunii poate fi la nivelul
pilorului, pe versantul gastric sau pe duoden. Stenozele medio-gastrice sunt mult mai
rare, datorită calibrului natural mult mai larg al stomacului.

83
 Stenoza ulceroasă este o complicaţie tardivă a ulcerului, deci apare întotdeauna la
pacienţi cu ulcer cunoscut în antecedente, cu numeroase episoade de acutizare ce se
întind pe mulţi ani. Absenţa acestor elemente din istoricul pacientului trebuie să orienteze
către o altă cauză a stenozei (cel mai adesea o leziune malignă).
Manifestările clinice în stenoza pilorică ulceroasă variază în raport cu faza evolutivă
a modificărilor anatomo-patologice.
Într-o primă fază, stenoza este parţială, iar musculatura gastrică reuşeşte să
evacueze stomacul cu uşurinţă. În această perioadă, simptomele sunt cele ale ulcerului
necomplicat.
Pe măsură ce calibrul zonei stenozate se îngustează, efortul necesar pentru
evacuarea gastrică devine tot mai important, ceea ce duce la apariţia durerilor colicative.
Hiperperistaltica gastrică este vizibilă la inspecţia abdomenului. Palparea abdominală
permite evidenţierea contracţiilor puternice ale peretelui gastric (semn Kussmaul)
spontan sau prin percuţie uşoară.
Treptat, evacuarea stomacului nu mai poate fi realizată în totalitate, apare un
reziduu gastric permanent, care poate fi evidenţiat sub formă de clapotaj (zgomote
hidroaerice la percuţia uşoară) la intervale lungi de timp de la ingestia de alimente.
Musculatura gastrică este tot mai alungită, forţa de contracţie tot mai redusă,
volumul reziduului gastric tot mai mare. Expresia clinică a acestei evoluţii constă în
reducerea frecvenţei şi intensităţii episoadelor colicative până la dispariţie şi apariţia
senzaţiei de distensie, iniţial în epigastru, apoi tot mai jos, până spre hipogastru,
corespunzător creşterii volumului gastric.
Vărsăturile, care erau prezente încă din etapa de hiperperistaltism, devin tot mai
frecvente şi abundente cantitativ. Caracteristic stenozei pilorice este exteriorizarea prin
vărsătură a alimentelor ingerate cu câteva zile în urmă, parţial digerate, fetide.
Progresarea stenozei şi repetarea vărsăturilor împiedică aportul nutritiv şi determină
pierderi importante hidro-electrolitice. Pacienţii pierd în greutate, devin caşectici, iar
tulburările metabolice acido-bazice şi hidro-electrolitice duc la apariţia sindromului
Darrow: alcaloză hipocloremică, hipopotasiemie şi hipocalcemie. Apar semnele
deshidratării: pliu cutanat persistent, gura şi limba uscate. Diureza scade până la oligo-
anurie. Starea de cunoştinţă poate fi alterată până la comă.

84
 În etapa de stenoză compensată, examenul radiologic cu substanţă de contrast
vizualizează peristaltica viguroasă, intensă, care reuşeşte să evacueze stomacul în
duoden.
Treptat, undele peristaltice scad în amplitudine şi apare reziduu gastric care
diluează substanţa de contrast. Regiunea pilorică este intens deformată şi pasajul tot mai
îngust, până ajunge filiform.
În etapa de stenoză decompensată, stomacul este mult dilatat, aperistaltic, cu lichid
de secreţie abundent, în care substanţa de contrast ingerată cade „ca fulgii de zăpadă”.
Apar două niveluri: între substanţa de contrast depusă decliv şi lichidul de secreţie
gastrică pe de o parte şi între acesta şi aerul din stomac pe de altă parte. Evacuarea
gastrică este extrem de redusă, tardivă sau absentă. Porţiunea orizontală a marii curburi
poate ajunge sub nivelul crestelor iliace.

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ este o complicaţie majoră a

ulcerului gastro-duodenal, cu o incidenţă ce variază în diverse statistici între 15-35% din
cazuri. Ulcerul gastro-duodenal reprezintă cauza a peste 80% dintre hemoragiile digestive
superioare.
Sângerarea se poate produce prin eroziunea unor vase de calibru mic, capilare sau
vase de neoformaţie din baza craterului ulceros, situaţie în care cantitatea de sânge
pierdut şi ritmul de pierdere sunt relativ mici, cu şanse mari de hemostază spontană. Când
ulcerul erodează un vas de calibru mai mare, intraparietal sau extraparietal (artera
coronară, pilorică, gastro-duodenală, etc.), debitul sângerării este mult mai important, iar
răsunetul clinic este mult mai impresionant.
Anamneza poate evidenţia prezenţa factorilor de risc ai ulcerului gastro-duodenal,
adesea la un pacient cunoscut ulceros, dar hemoragia poate apare şi ca prim simptom prin
care să debuteze manifestarea clinică a unui nediagnosticat anterior.
De multe ori, putem identifica existenţa unor factori care au precipitat apariţia
complicaţiei ulceroase: consum de antiinflamatoare nesteroidiene, excese în consumul de
alcool, situaţii stresante emoţional sau după traumatisme, arsuri, intervenţii chirurgicale.
Discuţia cu pacientul trebuie să stabilească momentul în care a fost remarcată
melena sau hematemeza, dacă a fost primul episod hemoragic, dacă au mai existat alte

85
episoade hemoragice în trecut, care a fost sursa acelor sângerări şi care a fost conduita
terapeutică adoptată.
Prezenţa unei afecţiuni hepatice cronice, a unei ciroze hepatice, eventual a unor
varice esofagiene cunoscute este obligatoriu de investigat printr-o anamneză corectă,
chiar dacă sursa ulceroasă a hemoragiei nu poate fi exclusă nici în aceste situaţii.
La pacienţii cu ulcer cunoscut, apariţia hemoragiei produce atenuarea durerii prin
tamponarea acidităţii de către sângele extravazat, iar prin cheagul format în craterul
ulceros oferă ulcerului protecţie directă temporară la contactul cu secreţia acidă gastrică.
Exteriorizarea hemoragiei ulceroase se poate face prin cele două extremităţi ale
tubului digestiv, sub formă de melenă, respectiv hematemeză.
Melena este eliminarea de sânge digerat prin scaun, ceea ce conferă un aspect
negru lucios („ca de păcură”), păstos şi cu miros caracteristic. Dacă tranzitul intestinal
este accelerat (aşa cum se întâmplă în hemoragiile importante, cu debit mare), o parte din
sângele evacuat prin scaun poate să fie nemodificat sau sub formă de cheaguri
(hematochezie).
Înghiţirea sângelui extravazat la alte niveluri (hemoptizie, epistaxis, extracţie
dentară, leziune buco-faringiană) duce la un aspect similar al scaunului şi aceste cauze
trebuie întotdeauna căutate la examenul fizic.
Pe de altă parte, prezenţa în materiile fecale a unor alimente sau medicamente
bogate în fier, cărbunele medicinal, compuşi de bismut, etc. pot modifica aspectul
scaunului într-un mod asemănător, dar fără apariţia mirosului caracteristic sângelui
digerat.
Explorarea clinică a unui pacient suspectat de hemoragie digestivă superioară
include obligatoriu examenul digital rectal. Pacientului trebuie să i se explice manevra şi
necesitatea acesteia înainte de efectuarea sa. Poziţia pentru examinare poate fi în decubit
dorsal, cu coapsele în flexie şi abducţie sau în decubit lateral, cu coapsele şi gambele în
flexie maximală. Poziţia genu-pectorală sau în picioare cu flexia anterioară a trunchiului
trebuie evitate la pacienţii la care se presupune o hemoragie digestivă superioară.
Examinarea începe cu inspecţia regiunii anale: se depărtează fesele pacientului şi i
se cere să efectueze un efort de tuse sau de creştere durabilă a presiunii intraabdominale
(Valsalva). Pot fi observate diverse leziuni cu sau fără potenţial hemoragic (hemoroizi,

86
fisuri anale, polipi, vegetaţii, fistule, furuncule, abcese, flegmoane, plăgi,etc.), precum şi
prezenţa de scaun de aspect normal sau patologic pe tegumentele regiunii perianale.
Examenul digital va cerceta tonicitatea sfincterului anal, eventuala prezenţă a unei
fisuri în canalul anal, apoi pereţii ampulei rectale pe întreaga suprafaţă accesibilă
examinării, circumferenţial.
Prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul ampulei rectale mijlocii sau superioare
poate fi decelată uneori dacă examinarea digitală rectală este efectuată şi în ortostatism
sau cu pacientul aşezat în genunchi, poziţii în care unele tumori aflate la limita
accesibilităţii coboară sub acţiunea gravitaţiei. Aceste manevre nu sunt recomandate
pacienţilor examinaţi pentru suspiciunea de hemoragie digestivă superioară.
Conţinutul ampulei rectale este examinat digital prin palpare, iar la retragerea
degetului explorator se observă prezenţa de melenă, sânge proaspăt, materii fecale
normale sau patologice.
Hematemeza este eliminarea de sânge prin vărsătură, fie sub formă de sânge roşu,
proaspăt, cu cheaguri (hemoragie importantă, cu debit mare), fie sub formă de „zaţ de
cafea” (hemoragii reduse, cu debit mic).
Clasic se afirmă că hematemeza se asociază melenei mai frecvent în ulcerul gastric,
în timp ce în ulcerul duodenal ar apare mai frecvent melena izolată (datorită prezenţei
sfincterului piloric).
Hematemeza trebuie atent diferenţiată de exteriorizarea sângelui cu originea la alte
niveluri: epistaxis, leziuni bucale, faringiene, hemoptizii. Sângele exteriorizat de la
începutul vărsăturii arată prezenţa sa anterioară în stomac, în timp ce vărsătura alimentară
urmată de hematemeză orientează spre un sdr. Mallory Weiss (leziuni liniare la nivelul
cardiei şi esofagului inferior produse prin efortul violent de vărsătură).
Un episod de hematemeză este dovada certă a unei hemoragii cu origine proximal
de unghiul lui Treitz, dar melena sau hematochezia pot fi expresia unei hemoragii cu
origine oriunde la nivelul tractului digestiv.
Pe lângă exteriorizarea hemoragiei sub formă de melenă sau hematemeză, pierderea
de sânge produce şi alte manifestări clinice, în funcţie de cantitatea de sânge extravazat,
de debitul hemoragiei şi de capacităţile de compensare ale organismului respectiv.

87
 În hemoragiile ulceroase minore, în care se pierd mai puţin de 500 ml. de sânge
(sub 10% din volemie), nu se produc alte manifestări clinice.
În hemoragiile medii, în care se pierd până la 1500 ml. sânge (20-30% din volemie)
apar vasoconstricţia periferică (tegumente reci, palide, umede), sete, greaţă, lipotimie,
tahicardie, scăderea tensiunii arteriale sistolice însoţită de creşterea tensiunii arteriale
diastolice, puls de amplitudine redusă.
În hemoragiile mari, în care se pierd 1500-200 ml. sânge (30-40% din volemie),
fenomenele compensatorii (centralizarea circulaţiei, tahicardia, autotransfuzia) nu mai pot
asigura irigaţia minimă necesară organelor vitale şi se instalează şocul hemoragic, cu
hipotensiune arterială severă, scăderea presiunii venoase centrale, afectarea stării de
cunoştinţă până la comă, reducerea diurezei până la anurie.
Manifestările clinice generale ale hemoragiei digestive superioare pot apare şi
înainte ca sângele extravazat să se exteriorizeze prin melenă sau hematemeză.
Examenul clinic trebuie să caute eventuale semne ale cirozei hepatice (steluţe
vasculare, eritem palmar, ginecomastie, ascită, ficat mare şi indurat sau mic şi nodular,
splenomegalie, circulaţie colaterală abdominală), semne ale bolii Rendu-Osler
(telangiectazia hemoragică ereditară), semne ale sindromului Peutz-Jegers (nevi
pigmentari peribucali sau pe mucoasa bucală).
Existenţa anterioară a unei hemoragii digestive de origine cunoscută nu oferă
certitudinea că hemoragia actuală este din aceeaşi sursă. Pacienţii cu ciroză hepatică pot
sângera din varice esofagiene, dar şi din ulcer gastric, ulcer duodenal sau din leziuni de
gastrită hemoragică.
Obiectivarea clinică a prezenţei de sânge în stomac obligă la trecerea unei sonde
naso-gastrice cu ajutorul căreia se examinează conţinutul gastric. Manevra trebuie
realizată cu blândeţe, pentru a evita producerea de leziuni naso-faringiene sau esofagiene,
care pot sângera şi complica diagnosticul diferenţial. Lungimea sondei trebuie să fie
suficientă pentru a permite capătului distal să ajungă în stomac, în caz contrar poate
induce în eroare prin absenţa sângelui la nivelul esofagului, chiar în situaţia prezenţei
acestuia în stomac. În caz de suspiciune de varice esofagiene sau diverticul esofagian,
trecerea sondei este contraindicată datorită riscului de lezare a acestora.

88
 Aspiraţia pe sonda naso-gastrică trebuie să fie blândă, căci utilizarea unui aspirator
electric poate determina leziuni suplimentare la nivelul mucoasei gastrice.
Dacă pe sondă nu se exteriorizează conţinut digestiv, se vor instila 2-300 ml. apă
rece, care se evacuează ulterior. În acest fel pot fi depistate mici cantităţi de sânge sau
cheaguri aflate în stomac, ceea ce este o dovadă a originii hemoragiei proximal de
unghiul Treitz.
Dacă însă nu se obiectivează sânge în stomac, aceasta nu este o dovadă a absenţei
hemoragiei la nivel duodenal sau chiar la nivel gastric ( dar care s-a oprit cu câteva ore
mai înainte).
Dacă pacientul este stabil hemodinamic, se poate continua lavajul stomacului cu
apă rece până la obţinerea unui aspirat limpede, în scopul pregătirii endoscopiei
digestive superioare ce va stabili cu certitudine sursa sângerării, amploarea hemoragiei
şi riscul de resângerare (clasificarea Forrest).
Clasificarea Forrest grupează hemoragiile digestive superioare după aspectul
endoscopic în mai multe tipuri:
• I a – sângerare activă arterială;
• I b – sângerare activă venoasă;
• I c – sângerare activă capilară;
• II a – sângerare oprită, dar cu vas vizibil în craterul ulceros;
• II b - sângerare oprită, cu cheag în craterul ulceros;
• II c – sânge în stomac sau duoden, dar fără precizarea sursei de hemoragie;
• III - leziune fără semne de sângerare recentă.
Dacă pacientul nu este stabil hemodinamic, endoscopia digestivă superioară trebuie
efectuată în urgenţă, în scop diagnostic, dar şi în scop terapeutic.
În situaţiile de şoc hemoragic care răspunde greu sau nu răspunde la terapia de
substituţie volemică, mai ales dacă endoscopia digestivă superioară nu este realizabilă
imediat din motive organizatorice (unităţi sanitare fără gardă de endoscopie), intervenţia
chirurgicală trebuie realizată de urgenţă, va stabili diagnosticul şi va realiza hemostaza.
Examenul radiologic cu substanţă de contrast nu este indicat în diagnosticul
hemoragiei digestive superioare, atât datorită stării generale a pacienţilor, cât şi datorită
prezenţei cheagurilor aderente la ulcer sau libere în stomac, ce creează astfel imagini greu

89
interpretabile. Chiar dacă examenul radiologic ar dovedi existenţa unui ulcer, nu
înseamnă că aceasta este neapărat sursa sângerării.

3.3.2 CANCERUL GASTRIC

Deşi prezent în toate ţările, cancerul gastric prezintă mari variaţii ale incidenţei, cu
valori maxime în ţări ca Islanda, Japonia, Coreea, China, Chile, Columbia, Costa Rica,
Venezuela, etc. Motivele acestor diferenţe nu sunt cunoscute cu certitudine, deşi există
numeroase teorii care încearcă să o explice.
Pacienţii de sex masculin sunt mai frecvent afectaţi de cancerul gastric, într-o
proporţie variabilă de la o ţară la alta: 2:1 în SUA, 1,16:1 în Finlanda, etc. Incidenţa este
mai mare la vârste mai avansate, iar această distribuţie nu a suferit modificări de-a lungul
timpului. Vârsta medie la momentul diagnosticului este de 65 ani. Proporţia pacienţilor
tineri cu adenocarcinom gastric a variat între 6-8% în studiile care au definit ca pacienţi
tineri pe cei cu vârsta sub 40 de ani, respectiv 2-6% în studiile în care pacienţii tineri au
fost consideraţi cei sub 35 ani.
În toate ţările, indiferent dacă incidenţa generală este înaltă sau redusă, carcinomul
gastric este mai frecvent în grupele sociale cu standard de viaţă mai redus. În plus, pe
teritoriul aceleiaşi ţări se observă mari variaţii ale incidenţei cancerului gastric între
diferite regiuni şi grupuri etnice: zona montană faţă de zona de coastă a Columbiei,
diverse landuri ale Germaniei, sudul faţă de nordul Chinei, populaţia afro-americană faţă
de cea caucaziană a SUA, etc. multe dintre aceste diferenţe ar putea fi datorate expunerii
diferite la factorii ereditari şi mai ales la factorii de mediu implicaţi în patogenia
cancerului gastric.
Anamneza pacienţilor cu cancer gastric găseşte adesea prezenţa unor stări
patologice numite „stări precanceroase”: gastrita cronică (mai ales asociată infecţiei cu
Helicobacter pylori), boala Menetriere (gastrita hipertrofică gigantă a pliurilor mucoasei
gastrice de la nivelul fundusului şi corpului gastric, cu sau fără gastropatie cu pierdere de
proteine), polipi gastrici, rezecţii gastrice.
Ulcerul gastric a fost incriminat în trecut ca factor de risc pentru apariţia cancerului
gastric. În prezent, malignizarea nu mai este considerată o complicaţie a ulcerului gastric,

90
ci o problemă de diagnostic diferenţial: aşa-zisul ulcer gastric precursor al cancerului a
fost malign de la început, dar greşit diagnosticat.
În 1962, Societatea Japoneză de Endoscopie Gastroenterologică a propus definirea
cancerului gastric precoce pe baza invaziei locale limitată la mucoasă sau cel mult şi la
submucoasă, indiferent de dimensiunea tumorii sau de diseminarea ganglionară sau la
distanţă. Importanţa clinică a acestei categorii de carcinoame gastrice constă în faptul că
grupează tumori al căror stadiu permite rezultate terapeutice foarte bune: supravieţuiri la
5 ani peste 90%.
Aplicarea pe scară largă a unor programe guvernamentale de depistare în masă a
cancerului gastric a făcut ca în Japonia proporţia pacienţilor depistaţi în stadiul de cancer
gastric precoce să atingă valori impresionante: 30-50%, comparativ cu 10-20% în SUA şi
Europa Occidentală.

MANIFSTĂRI CLINICE
Cancerul gastric este asimptomatic o lungă perioadă a evoluţiei sale; debutul clinic
poate fi marcat de manifestări variate, datorate tumorii primare, localizărilor metastatice
secundare sau sindroamelor paraneoplazice.

a. Sindromul dureros
Dacă tumora gastrică este ulcerată, bolnavul prezintă iniţial dureri asemănătoare
ulcerului peptic gastroduodenal. Arsurile retrosternale (pirozis) sunt secundare proceselor
de esofagită de reflux prin disfuncţia cardiei. Ca şi în ulcerul gastroduodenal, durerile
sunt uneori uşurate de alcaline şi regim alimentar; unii bolnavi prezintă însă dureri
persistente, neinfluenţate de alcaline.
Durerea abdominală continuă sugerează, în general, extensia tumorală dincolo de
peretele gastric. Durerea substernală sau precordială poate fi asociată tumorilor cu
localizare cardială. Pe măsură ce tumora invadează ţesuturile din jur, poate apare
sindromul solar, caracterizat prin crize dureroase violente, epigastrice profunde, cu
iradiere vertebrală.

91
 b. Scăderea în greutate
Are un determinism complex: obstacol mecanic tumoral pe tubul digestiv,
metastazarea hepatică, sindromul de impregnaţie neoplazică, pierderile sanguine mici sau
mari, tulburări ale digestiei, etc.

c. Sindromul dispeptic
Bolnavii se plâng de inapetenţă, mai ales faţă de carne, după ingestia căreia prezintă
greaţă şi refuză mâncărurile preferate anterior. Valoarea anorexiei selective faţă de carne,
pâine şi grăsimi a fost exagerată în trecut; cauza este necunoscută şi este un simptom
lipsit de specificitate şi sensibilitate. Se afirmă că anorexia selectivă ar fi datorată unei
sensibilităţi crescute faţă de gustul amar al aminoacizilor şi ureei.
Anorexia nu este obligatorie, pofta de mâncare fiind păstrată într-o proporţie care
variază între 20 şi 60% în diferite studii.
Pot apare senzaţie vagă de disconfort epigastric postprandial, senzaţie de
plenitudine, uneori diaree, meteorism abdominal sau constipaţie.

d. Sindroamele paraneoplazice
În general, bolnavii sunt anxioşi, se plâng de oboseală progresivă, nevoie de repaos
prelungit, apatie, depresie psihică, pierdere în greutate. După tipul histologic tumoral, pot
apare manifestări datorate sintezei tumorale de ACTH, ADH, MSH, gastrină, etc.
Sindroamele paraneoplazice sunt de obicei apanajul stadiilor avansate ale bolii.
Dintre acestea, mai frecvent apar edemele de gambă şi eventual generalizate, cu facies
împăstat, prin exces de substanţe ADH-like, melanodermia difuză prin exces de MSH (cu
apariţia eventual de leziuni de acantosis nigricans), sindromul Cushing prin exces de
ACTH, etc.

e. Sindromul obstructiv
Poate apare mai precoce în tumorile localizate în vecinătatea pilorului sau cardiei
faţă de cele localizate mediogastric, unde nu apare decât foarte tardiv în evoluţia bolii. În
localizările tumorale antrale sau prepilorice apare sindromul caracteristic stenozei
pilorice, greu de diferenţiat clinic de cel produs de alte cauze:

92
 • vărsături cu conţinut alimentar şi lichid de secreţie, abundente, uneori fetide,
conţinând alimente ingerate cu câteva zile în urmă
• clapotaj à jeun
• peristaltica gastrică vizibilă (semn Kussmaul)
• abdomen excavat
• simptome şi semne ale deshidratării (sete, limbă încărcată, oligurie, slăbiciune,
apatie, plin cutanat persistent, tetanie, convulsii, şoc hipovolemic)
• încetinirea tranzitului intestinal
În localizările tumorale cardiale, apare un sindrom esofagian caracterizat prin:
- disfagie progresivă , în special pentru solide
- regurgitaţii
- sialoree
- pirozis
- dureri retrosternale.

f. Sindromul hemoragic
Poate apare în urma unor pierderi variabile de sânge pe fondul unei anemii deja
instalate, deci cu răsunet clinic mai important decât de obicei. Manifestarea clinică poate
fi melena şi, mai rar, hematemeza, cu excepţia localizărilor tumorale care implică un grad
de stenoză în evacuarea gastrică, situaţie în care hematemeza poate apare mai frecvent.
Alături de exteriorizarea pe o cale sau alta, hemoragia are şi răsunet general:
tahicardie, reducerea tensiunii arteriale diferenţiale prin creşterea uşoară a tensiunii
arteriale diastolice şi scăderea tensiunii arteriale sistolice (în hemoragiile mici, uşor
compensate), scăderea atât a tensiunii arteriale sistolice cât şi a tensiunii arteriale
diastolice (în hemoragiile mari, importante, hipotensiune arterială ortostatică, lipotimie,
extremităţi reci, etc).
Importanţa hemoragiei digestive superioare indusă de un cancer gastric este
crescută de faptul că hemostaza spontană în ţesut tumoral este întotdeauna relativă şi
recidiva sângerării se produce cu o mare frecvenţă.

93
 Pe lângă sângerările suficient de mari pentru a produce melenă sau hematemeză, se
pot produce mici pierderi de sânge care nu se evidenţiază decât prin anemia secundară pe
care o produc alături de alţi factori ce contribuie la anemia prezentă în cancerul gastric.

g. Sindromul pseudoulceros
În ediţia din 1981 a Tratatului „Maingot's Abdominal Operations” se afirma că
aproximativ o treime dintre pacienţii cu cancer gastric prezentau în anamneză o afecţiune
etichetată ca "ulcer gastric" şi tratată pentru o perioadă variabilă înaintea stabilirii
diagnosticului corect. Această situaţie, care s-a modificat mult în ţările în care asistenţa
medicală primară şi accesul la endoscopia digestivă superioară s-au îmbunătăţit, rămâne
neschimbată în România.
Motivaţia de bază o constituie eroarea gravă de concepţie, larg răspândită în lumea
medicală şi perpetuată de unele tratate de boli interne: existenţa aşa-numitei probe
terapeutice în ulcerul gastric, care ar consta în reducerea cu cel puţin 50% sau dispariţia
completă a craterului ulceros evidenţiat radiologic sub tratament antiulceros.
S-a dovedit că reducerea acidităţii gastrice sub tratament medicamentos poate fi
urmată de aparenta „vindecare” a unei nişe maligne gastrice, din simplul motiv că ţesutul
tumoral nu mai este distrus de aciditatea sucului gastric şi proliferează, acoperind
craterul, cu aparentă vindecare radiologică. De aici se desprinde uşor concluzia că orice
ulcer gastric trebuie considerat ca fiind malign până la proba contrară, care nu poate
fi alta decât endoscopia cu biopsii multiple (5-8 biopsii) din toate cadranele craterului
ulceros.

Sub influenţa agresiunii sucului gastric şi datorită discrepanţei naturale între

dezvoltarea celulelor tumorale şi a vascularizaţiei ce le susţine, este posibil ca porţiuni
importante din ţesutul tumoral să fie digerat şi să expună endoscopistului ţesuturi a căror
biopsiere să ofere aspecte histologice de ulcer benign.

Mai mult, este recomandată confirmarea endoscopică a cicatrizării după 6-8

săptămâni, ceea ce permite prelevarea unor noi biopsii din craterul ulceros sau din
cicatrice pentru a exclude posibilitatea unui cancer gastric ce a scăpat diagnosticului.

Nu trebuie uitat că forma ulcerată a cancerului gastric poate evolua astfel sub
terapie antiulceroasă, iar timpul irosit înseamnă evoluţie nestânjenită a malignităţii.

94
Singura cale de a stabili cu certitudine benignitatea unui u1cer gastric o constituie
biopsierea endoscopică din toate cadranele craterului şi analiza de către un morfopatolog
cu experienţă. Până în acel moment, orice ulcer gastric trebuie considerat cancer gastric
ulcerat.

h. Sindromul peritonitic
Rareori, perforarea în cavitatea peritoneală cu apariţia simptomelor şi semnelor
clasice de peritonită poate fi manifestarea de debut a cancerului gastric.

i. Manifestări datorate extensiei tumorale la distanţă

Pacienţii pot prezenta icter sau ascită datorate metastazelor hepatice sau peritoneale,
cu ficat dureros, dur, nodular, pleurezie, atelectazie, insuficienţă respiratorie, datorate
metastazelor pulmonare, dureri osoase şi fracturi patologice datorate metastazelor osoase.
Dezvoltarea unei fistule maligne gastrocolice poate produce apariţia de vărsături
fecaloide sau găsirea de alimente recent ingerate amestecate în materiile fecale.
Palparea în epigastru / hipocondrul drept a unei formaţiuni tumorale este un
indicator al stadiilor avansate ale cancerului gastric.
Adenopatiile prerectale depistate prin tuşeu rectal (semnul Strauss), metastaza la
nivelul fundului de sac Douglas (tumora Bloomer), metastazele ovariene (tumora
Krukenberg) pot determina dureri pelvine, sindrom subocluziv, tenesme rectale şi / sau
vezicale.
Adenopatia supraclaviculară stângă (semnul Virchow - Troisier), infiltrarea
tumorală a ombilicului (nodulul Mary-Joseph) sunt semne ale metastazării la distanţă.
În 2002 a fost publicat primul caz de cancer gastric în stadiu T1m (limitat la
mucoasă) care a avut ca manifestare clinică de debut o metastază la nivelul conjunctivei
bulbare a ochiului stâng. În acelaşi an, Charalambous a comunicat un caz care la internare
prezenta multipli noduli cutanaţi de aspect clinic benign şi care s-au dovedit a fi
metastaze ale unui cancer gastric avansat.
O localizare rară şi „exotică” a metastazelor adenocarcinomului gastric o reprezintă
colul uterin.

95
 Prima menţiune de metastaze uterine, fără precizarea exactă a localizării, datează
din 1941 şi aparţine lui Charache. Până în 1993, în literatura de limbă engleză au fost
publicate 34 cazuri de metastaze la nivelul colului uterin după cancer gastric. Imachi a
mai raportat în 1993 încă 16 asemenea cazuri. Ei consideră că metastazarea are loc pe
cale limfatică retrogradă, deoarece drenajul limfatic fiziologic al colului uterin este
centrifug; dacă embolizarea tumorală determină o inversare a fluxului limfatic, celule
tumorale din ganglionii limfatici paraaortici pot ajunge la ovare, corpul uterin şi cervix.
O altă cale incriminată este din ganglionii paraaortici prin ganglionii pelvini,
retrograd către cervix. Toate tumorile gastrice primare au fost carcinoame cu „inel în
pecete” sau adenocarcinoame slab diferenţiate.

Cancerul pe bont de rezecţie gastrică produce manifestări clinice similare cu cele

ale cancerului apărut pe stomac intact; cele mai frecvente sunt scăderea în greutate,
disfagia şi regurgitaţiile. Suspiciunea de cancer gastric trebuie să existe întotdeauna la un
pacient care redevine simptomatic după o perioadă lungă de timp (15 ani) de la o operaţie
de rezecţie gastrică.

DATE PARACLINICE

1. Examenul radiologic
Examenul radiologic clasic, cu ingestie de substanţă de contrast (sulfat de bariu)
reprezintă adesea primul examen diagnostic la pacienţii cu simptome gastro-intestinale.
Compresiunea dozată, examenul cu dublu contrast, folosirea unui bariu cu densitate mai
mare sau cu proprietăţi de emulsionare mai bune, utilizarea simeticonului pentru dispersia
gazului sau a glucagonului pentru a obţine gastropareză – iată „rafinamente” ale
examenului radiologic clasic în scopul creşterii capacităţii de depistare a cancerului
gastric precoce. Orice modificare patologică de relief sau peristaltism trebuie să atragă
atenţia radiologului în acest sens.
Semnele radiologice ale cancerului gastric precoce reflectă aspectele
morfopatologice. Leziunile de tipul 0 I (conform clasificării japoneze) sunt protruzive şi
pot fi observate cu uşurinţă la examenul în dublu contrast, mai ales atunci când se extind
peste 5 milimetri către lumenul gastric. Leziunile de tipul 0 II sunt cele mai greu de
vizualizat. Leziunile de tipul 0 III sunt excavate, dar aspectul lor variază considerabil; cel

96
mai adesea se găseşte o imagine de ulcer neregulat înconjurat de pliuri convergente
neregulate.
Cancerul gastric avansat este mult mai uşor de depistat. Tumorile polipoide apar ca
defecte de umplere (lacune), cu suprafaţa ulcerată sau neregulată (semiton); pot asocia
manifestări de stenoză pilorică.

Fig. 25 Cancer gastric antral stenozant şi infiltrativ

Tumorile ulcerative apar la examenul radiologic sub formă de exces de umplere

(nişă).
Clasic s-au descris o multitudine de semne radiologice prin care nişa malignă
(situată pe conturul gastric sau retrasă din acesta, cu bază de implantare largă şi contur
neregulat, pliuri infiltrate, neregulate, ce se opresc la distanţă de nişă, terminate în cap de
măciucă) ar putea fi diferenţiată de nişa benignă (proemină din conturul gastric, are bază
de implantare îngustă, contur regulat, pliuri neîntrerupte, care ating craterul ulcerului).
Tumorile infiltrative pot avea aspect de rigiditate segmentară („scândură pe valuri”)
sau a întregului stomac („tub rigid”, „corn de taur”).
Leziunile infiltrative de mici dimensiuni localizate lângă cardia sunt deosebit de
dificil de vizualizat. Infiltrarea esofagului terminal determină o stenozare asimetrică a
acestuia în porţiunea terminală, cu semiton şi rigiditate.

97
 Fig. 26 Cancer gastric vegetant fornix (stânga), respectiv perforat (dreapta)

a b
Fig. 27 Cancer gastric ulcerat antral; b - cancer gastric cardial (săgeţile albe indică o
leziune indurată şi elevată, cu o zonă largă de necroză centrală marcată de săgeata
neagră)

98
 Examinarea radiologică a bontului gastric după rezecţie este dificilă, dar poate
depista aspecte patologice semnificative în caz de carcinom pe bont gastric.

Fig. 28 Cancer de bont gastric după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală Pean

Fig. 29 Cancer de bont gastric după rezecţie cu anastomoză

gastro-jejunală Reichel-Polya

99
 Rolul examenului radiologic în era endoscopiei a suscitat dezbateri şi controverse.
Au existat voci care au anunţat sfârşitul radiologiei ca metodă de examinare în
diagnosticul cancerului gastric, considerându-se că endoscopia poate fi suficientă.
Experienţa a arătat că această afirmaţie nu poate fi susţinută, cele două metode de
explorare fiind complementare.
Examinarea endoscopică poate fi utilă în depistarea unor leziuni gastrice
suspicionate clinic, dar la care examenul radiologic este negativ, poate elucida leziuni
gastrice găsite de examenul radiologic.
Capacitatea examinării endoscopice de a stabili un diagnostic corect scade în cazul
carcinoamelor infiltrative, cu expresie minimă la mucoasă, precum şi în cazul leziunilor
polipoide de mici dimensiuni, localizate la nivel cardial.
Examenul radiologic este mai puţin invaziv comparativ cu endoscopia, care are un
riscuri mici, dar demonstrate, derivate din sedare şi din posibilitatea perforării tubului
digestiv superior. Sensibilitatea examinării radiologice cu substanţă de contrast de a
detecta cancerul gastric este comparabilă cu cea a endoscopiei, dar la costuri mult mai
reduse.
Factori importanţi în succesul uneia sau alteia dintre cele două metode sunt cei care
ţin de condiţiile locale, specifice fiecărui serviciu chirurgical sau de gastroenterologie în
parte: disponibilitatea organizatorică a celor două metode, costurile reale pe plan local,
posibilitatea de asigurare a sedării sub supravegherea unui personal medical specializat a
pacienţilor în cursul manevrelor endoscopice, cu efecte salutare asupra acceptabilităţii
metodei de către pacienţi şi asupra confortului endoscopistului în cursul examinării,
calitatea personalului care realizează practic oricare dintre cele două explorări, etc.
În concluzie, departe de a se exclude reciproc, examinarea endoscopică şi cea
radiologică sunt complementare în evaluarea pacienţilor cu cancer gastric.

2. Endoscopia digestivă superioară

Examinarea endoscopică este indispensabilă în diagnosticul cancerului gastric, sub
toate formele sale evolutive, dar mai ales în etapele terapeutic utile ale cancerului
precoce.

100
 Primele informaţii obţinute de endoscopist se referă la lumenul gastric, la conţinutul
şi forma acestuia, la posibilele modificări care se încadrează în sfera patologicului.
Examinarea sistematică va evalua apoi peristaltica, elasticitatea şi distensibilitatea
peretelui gastric; analiza meticuloasă a mucoasei gastrice va cuprinde culoarea, luciul,
modificările de relief, modificările de volum şi traiectorie ale pliurilor gastrice.
Localizarea exactă a leziunilor găsite nu poate fi exprimată în centimetri faţă de
arcada dentară (ca în cazul esofagului), ci trebuie să ţină seama de reperele anatomice
gastrice: cardia, fornix, corp gastric, antru, unghi gastric, pilor, mica şi marea curbură,
perete anterior / posterior.
În 1962 Societatea Japoneză de Endoscopie a definit noţiunea de cancer gastric
precoce (cancerul care invadează doar mucoasa şi eventual şi submucoasa gastrică) şi a
stabilit o clasificare macroscopică pentru această categorie nosologică.
Cancerul gastric avansat (definit printr-o invazie locală ce depăşeşte submucoasa)
este aproape întotdeauna suficient de mare, încât diagnosticul endoscopic să fie mult mai
uşor.
Clasificarea macroscopică a cancerului gastric avansat are la bază clasificarea lui
Bormann din 1920, preluată şi de ediţia a 2-a în limba engleză a Clasificării Japoneze a
Cancerului Gastric.

Fig. 30 Tipurile macroscopice din clasificarea japoneză

În practică, subtipurile descrise pot fi găsite asociate, în orice combinaţie.

101
 Dificultăţile realizării unui diagnostic în faza de cancer gastric precoce trebuie să nu
dezarmeze examinatorul. Aşa cum arăta dr. Anca Trifan în „Manual de endoscopie”, „un
diagnostic de cancer gastric precoce recompensează (nenumărate) ore de endoscopii
banale şi tristeţea din faţa formelor avansate”.

Cancerele gastrice avansate sunt uşor de diagnosticat, dar aceasta nu oferă

pacientului decât certitudinea diagnosticului şi nu un beneficiu cu viză curativă.

Fig. 31 Cancere gastrice avansate: aspecte endoscopice

Colorarea mucoasei gastrice cu indigo carmin sau albastru de toluidină prin

pulverizare endoscopică (cromoendoscopie) permite identificarea zonelor de biopsiere,
deoarece aceste substanţe colorează mai intens ariile neoplazice. Pulverizarea de soluţie
Lugol lasă mai decolorate ariile neoplazice comparativ cu mucoasa din jur, ceea ce ajută
la depistarea unor zone suspecte, ce trebuie confirmate prin biopsie.

Examenul endoscopic poate fi completat cu citologia prin periaj (recoltată înainte

de biopsie pentru a evita contaminarea cu sânge) sau citologia prin aspiraţie directă sau
pe ac. În condiţiile existenţei unui morfopatolog dedicat, cu experienţă, aceste metode pot
creşte sensibilitatea şi specificitatea examinării endoscopice până aproape de 100 %.

102
 3. Ecografia endoscopică

Explorarea endoscopică permite examinarea doar a suprafeţei stomacului, iar

aspecte importante în patologia tumorală (infiltrarea peretelui, extensia locală, invazia
ganglionară) nu pot fi apreciate pe baza endoscopiei. Ecografia endoscopică poate
explora peretele stomacului, al cărui aspect normal cuprinde pe ecografie cinci straturi cu
diferite ecogenităţi.

Eco-endoscopia are o sensibilitate de 83% şi o specificitate de 97% în

diagnosticarea cancerului gastric. Corectitudinea de evaluare a profunzimii invaziei
locale atinge 91%, iar sensibilitatea de vizualizare a ganglionilor metastatici perigastrici
este de 56%.

Fig. 32 Cancer gastric: aspect eco-endoscopic

Limitele metodei ţin de dificultatea de vizualizare a tumorilor de la nivelul micii

curburi imediat lângă cardia, precum şi de dificultatea de a diferenţia modificările de
ecogenitate produse de reacţiile inflamatorii de la periferia tumorii (fie că sunt
intramurale, fie că sunt interviscerale) de modificările de ecogenitate produse de invazia
tumorală. În prezent, eco-endoscopia este cea mai valoroasă metodă disponibilă pentru
evaluarea invaziei locale a cancerului gastric.

103
 4. Ecografia abdominală transparietală (externă)

Cancerul gastric precoce nu este evidenţiat în mod distinct, uneori fiind sugerat de
prezenţa unei îngroşări localizate la nivelul peretelui gastric. Condiţiile necesare pentru
această vizualizare se regăsesc foarte rar: perete abdominal cu panicul adipos subţire,
examinare minuţioasă, leziune localizată pe faţa anterioară a stomacului, ecograf cu o
foarte bună rezoluţie).

Îngroşarea peretelui gastric poate apare şi în condiţii normale, în timpul contracţiei

peristaltice sau în caz de gastrite cronice, cicatrici ulceroase, etc. O îngroşare segmentară
a peretelui gastric peste 4-10 mm., mai ales dacă se asociază cu adenopatii loco-
regionale, trebuie să determine realizarea unei examinări endoscopice.

Cancerul gastric avansat este evidenţiat sub forma imaginii de „cocardă” (secţiune
transversală) sau „sandviş” (secţiune longitudinală”), cu o îngroşare peste 10 mm. a
peretelui, modificarea densităţii ecografice şi deformarea excentrică a lumenului. În zona
tumorală, suprafaţa mucoasei este neregulată şi hiperecogenă.

Fig. 33 Cancer gastric antral: aspect ecografic de cocardă.

Aspectul ecografic de invazie în organele de vecinătate este dat de lipsa interfeţei

dintre stomac şi aceste structuri, precum şi de deplasarea lor în bloc în cursul mişcărilor
respiratorii profunde.

104
 Adenopatiile metastatice sunt rotunde, hipoecogene şi bine delimitate. Dacă vin în
contact cu peretele gastric, ele corespund de obicei primei staţii ganglionare (N1). Stadiul
N2 este caracterizat de adenopatii cu localizare peripancreatică, la nivelul trunchiului
celiac, în hilul splenic sau în hilul hepatic, în funcţie de sediul tumorii primare.
Nu trebuie uitat că ecografia nu poate diferenţia adenopatia metastatică de cea
reactivă nespecifică, după cum nu poate vizualiza metastazele în ganglionii care nu sunt
măriţi de volum (peste 10 mm.).
Prezenţa de lichid în vecinătatea stomacului sau în marea cavitate peritoneală
sugerează, în lipsa manifestărilor clinice de peritonită, prezenţa metastazelor peritoneale.
Acestea pot fi vizualizate uneori sub forma unor mase solide, polipoide sau cu bază largă
de implantare la nivelul peritoneului parietal.
Explorarea ecografică trebuie să caute eventualele metastaze hepatice, splenice,
pancreatice, ovariene.

5. Tomografia computerizată
Rolul exact al tomografiei computerizate în stadializarea preoperatorie a cancerului
gastric este controversat. Rezultatele studiilor iniţiale asupra utilizării CT convenţionale
au fost încurajatoare şi pe baza lor s-a propus utilizarea de rutină a examinării CT în
evaluarea preoperatorie a pacienţilor cu cancer gastric. Studiile ulterioare au demonstrat,
totuşi, valori reduse ale sensibilităţii şi corectitudinii stadializării CT.

Pentru a depăşi limitele CT convenţionale, a fost utilizată scanarea rapidă cu

injectare rapidă a substanţei de contrast intravenoase (CT dinamic) asociată cu umplerea
stomacului cu apă (CT hidro-dinamic).

Examenul computer tomografic nu este util în determinarea profunzimii penetrării

tumorale în perete, cu excepţia cazului în care tumora a depăşit întreg peretele.
Extensia directă tumorală la ficat, splină, pancreas, colon transvers poate fi
vizualizată, ca şi afectarea masivă a ganglionilor limfatici regionali. Se pot detecta ascita,
metastazele peritoneale mari, metastazele intestinale, hepatice, pulmonare, osoase.

105
 Fig. 34 Adenopatie origine trunchi celiac într-un cancer gastric avansat

6. Laparoscopia diagnostică
În cancerul gastric, explorările preoperatorii „uzuale” (ecografia, computer
tomografia, eco-endoscopia) nu reuşesc să evidenţieze 20-30% dintre metastaze.
Laparoscopia diagnostică permite în mare măsură identificarea acestora.
Laparoscopia diagnostică se realizează sub anestezie generală, imediat înaintea unei
eventuale rezecţii gastrice. A fost descrisă şi posibilitatea examinării sub anestezie locală,
sub sedare şi medicaţie antalgică.

Fig. 35 Metastaze peritoneale – aspect laparoscopic

106
 Pacientul este poziţionat în decubit dorsal şi se instituie pneumoperitoneul pe ac
Veress sau pe cale deschisă. Explorarea cavităţii abdominale se realizează cu ajutorul
unui laparoscop de 00 sau, mai bine, de 300, introdus printr-un trocar ombilical de 10
milimetri. Sub control vizual se poate plasa un al doilea trocar, de 5 milimetri, în
hipocondrul stâng. Dacă nu se observă imediat metastazare hepatică importantă sau
diseminare peritoneală masivă, se introduce al treilea trocar de 10 milimetri latero-
ombilical drept, ceea ce permite alternarea unghiului de vizualizare a cavităţii
abdominale, explorarea vizuală a bursei omentale, prelevarea de eşantioane bioptice şi
explorarea eco-laparoscopică.
Amplasarea adecvată a trocarelor este foarte importantă pentru realizarea unei bune
expuneri. Examinarea se face cu ajutorul unui palpator sau a unei pense atraumatice,
asociind modificări ale înclinării mesei de operaţie: poziţia anti-Trendelenburg uşor
înclinat spre dreapta permite examinarea lobului hepatic stâng, splinei, hemidiafragmului
stâng, feţei anterioare a stomacului cu mica curbură şi micul epiploon; poziţia anti-
Trendelenburg uşor înclinat spre stânga permite examinarea hemidiafragmului drept, a
feţei diafragmatice a ficatului, poziţia Trendelenburg permite explorarea pelvisului, etc.
Stadializarea laparoscopică trebuie să urmeze principiul „TNM inversat” propus de
d’Ugo şi anume evaluarea mai întâi a categoriei M, apoi a categoriei N şi în final a
categoriei T. Peritoneul parietal şi visceral trebuie examinat cu mare atenţie, la nivelul
întregii cavităţi abdominale, iar eventualele aspecte metastatice trebuie confirmate prin
prelevare de biopsii laparoscopice. Trebuie făcute toate eforturile pentru vizualizarea cât
mai completă a suprafeţei ficatului, mult facilitată de folosirea unui laparoscop cu vedere
la 300 . La femei, examinarea ovarelor în căutarea unor eventuale metastaze Krukenberg
este obligatorie.
Creşterea sensibilităţii laparoscopiei exploratorii de a depista metastazele de mici
dimensiuni se poate realiza prin aplicarea unor metode de creştere a contrastului optic
dintre ţesutul tumoral şi cel normal. Hematoporfirinele au fost utilizate pentru
fotosensibilizarea tumorilor gastro-intestinale, fiind administrate pe cale sistemică şi
producând o fotosensibilizare a întregului corp, cu durată de la câteva zile la câteva
săptămâni. Pe parcursul acestei perioade, pacientul trebuie să evite expunerea directă la
soare, care poate produce arsuri grave. Administrarea pe cale sistemică a acidului δ-

107
aminolevulinic reduce durata fotosensibilizării la aproximativ 24 ore. Aplicarea locală,
prin lavaj peritoneal, reduce şi mai mult perioada de fotosensibilizare a paci-entului. Dacă
celulele maligne tratate cu acid δ-aminolevulinic sunt stimulate prin iluminare cu o
lungime de undă adecvată (412 nm), atunci pot fi cu uşurinţă diferenţiate de celulele
normale, datorită fluorescenţei roşii caracteristice. Aplicarea acestei metode creşte cu
17,5% rata de vizualizare a metastazelor comparativ cu laparoscopia cu lumină albă
convenţională, fără rezultate fals pozitive sau fals negative.
Examinarea citologică poate completa laparoscopia diagnostică, fie prin prelevarea
unui eşantion de lichid de ascită, fie prin introducerea de ser fiziologic la momentul
laparoscopiei. Se realizează prin introducerea şi aspirarea a câte 200 ml. ser fiziologic în
pelvis, spaţiul parietocolic drept, respectiv spaţiul parietocolic stâng.
După centrifugare, se realizează frotiuri colorate Giemsa sau Papanicolaou, care vor
fi examinate de morfopatologi cu experienţă în acest domeniu. Aplicarea metodelor de
imunohistochimie poate creşte cu mult sensibilitatea metodei. Se pare că prezenţa
celulelor neoplazice libere intraperitoneale este corelată cu o invazie de cel puţin 3 cm2 a
seroase gastrice (T3) sau cu o invazie a organelor vecine (T4).
Anticorpi împotriva unor antigene epiteliale sau tumorale, cum sunt citokeratina,
antigenul epitelial de membrană sau antigenul carcinoembrionar sunt utilizaţi pentru a
facilita identificarea celulelor tumorale izolate, celule care ar fi altfel neobservate în
cursul unei examinări microscopice obişnuite.
Testele moleculare sunt bazate pe amplificarea prin reacţia lanţului polimerazei
(polymerase chain reaction - PCR) a ADN-ului tumoral sau pe amplificarea prin lanţul
polimerazei revers transcriptaze (reverse transcriptase - polymerase chain reaction: RT-
PCR) a ARN mesager. Se poate detecta astfel prezenţa celulelor canceroase cu o
sensibilitate de 1 celulă la 105 –106 celule normale.
Detectarea materialului genetic nu necesită ca produsul proteic al expresiei sale să
fie prezent. Deoarece celulele maligne nu sunt vizualizate histologic prin aceste metode
moleculare, există problema ca prezenţa unei anumite gene la nivelul unui ţesut să nu
însemne neapărat existenţa unor celule tumorale viabile. O altă limitare vine tocmai din
extrema sensibilitate a metodei, contaminarea eşantioanelor cu material genetic ducând la
rezultate fals-pozitive.

108
 Unele tratamente chimioterapice pot inhiba expresia genei marker, ceea ce conduce
la rezultate fals-negative. Cu toate aceste obiecţii mai mult teoretice, studiile recent
publicate au găsit o sensibilitate şi o specificitate a citologiei convenţionale în detectarea
celulelor tumorale libere intraperitoneale de 31% şi respectiv 100%, în timp ce
sensibilitatea şi specificitatea dozării CEA mARN (ARN mesager pentru antigenul
carcino-embrionar) prin metoda RT-PCR sunt de 77% şi respectiv 94%.
O idee interesantă o reprezintă explorarea prin RT-PCR pentru CEA mARN a unui
eşantion din marele epiplon, pornind de la presupunerea că la acest nivel ar putea fi găsite
celule tumorale înainte ca acestea să dezvolte metastaze peritoneale cu alte localizări.
Această metodă a demonstrat o sensibilitate şi o specificitate de 46%, respectiv 90%.
Introducerea printr-unul din trocarele de 10 mm. a unei sonde de eco-laparoscopie
cu extremitatea flexibilă permite examinarea prin contact direct a metastazelor hepatice
(M), ganglionare (N) şi a profunzimii invaziei locale în peretele gastric (T). Eventualele
metastaze hepatice profunde pot fi biopsiate sub control eco-laparoscopic.
Indicaţia principală a laparoscopiei diagnostice este evaluarea tumorilor avansate
(T3, T4) fără metastaze la distanţă după explorările imagistice preoperatorii, pentru care
există îndoieli asupra rezecabilităţii cu viză curativă.

7. Evaluarea stării de nutriţie

Caşexia din cancer este un sindrom metabolic complex, caracterizat prin scăderea în
greutate progresivă şi involuntară.
Datele din literatură arată că peste 50% dintre pacienţii cu cancer, indiferent de
localizare, suferă de malnutriţie la momentul diagnosticului, iar această proporţie urcă la
85% în rândul pacienţilor cu cancer aflaţi în stadiu terminal. Caşexia din cancer este
cauza directă de deces la 50% dintre pacienţii cu cancer.
Cauzele principale ale malnutriţiei la pacienţii cu cancer sunt reprezentate de
alterările metabolice induse de prezenţa tumorii, de agresiunea chirurgicală, de
înfometarea pre / postoperatorie, de efectele chimioterapiei şi / sau radioterapiei.
Strategia nutriţională la bolnavul cu cancer trebuie să pornească de la evaluarea
statusului nutriţional, iar dacă se constată că pacientul nu este capabil să ingere voluntar
cel puţin 80% din necesar, este indicată o formă de susţinere nutriţională.

109
 Modalitatea practică de realizare a acesteia trebuie individualizată (alimentaţie
enterală – sonde naso-gastrice, naso-jejunale, gastrostomie, jejunostomie; alimentaţie
parenterală totală sau asociată cu alimentaţie orală sau enterală).

3.3.3 DILATAŢIA ACUTĂ GASTRICĂ

Dilataţia acută gastrică este un sindrom rar, caracterizat prin distensia enormă şi
brutală a stomacului, durere abdominală şi manifestări generale grave până la şoc. Cel
mai frecvent apare la pacienţii în perioada imediat postoperatorie, la care nu s-a instituit
drenaj naso-gastric, mai ales în cazul unor tulburări hidro-electrolitice sau acido-bazice
preexistente, a unor stări patologice neurologice sau neurochirurgicale, a unor intervenţii
chirurgicale de denervare a stomacului (vagotomii), etc.

În literatură mai sunt citate cazuri la care dilataţia acută gastrică a apărut după
abuzuri alimentare importante, cu ingestie rapidă de alimente.

Mecanismele fiziopatologice implică tulburări ale motilităţii gastrice prin lezarea

căilor nervoase vagale sau a centrilor din plexurile vegetative intramurale gastrice.

Distensia importantă (stomacul poate ajunge până în pelvis) se instalează rapid şi

determină împingerea colonului transvers şi a anselor jejunale, cu tracţiune pe pediculul
mezenteric. Apar astfel stimuli care declanşează reflexe vegetative cu efecte locale şi
sistemice, iar pe duoden se instalează o compresiune extrinsecă dată de pensarea sa între
pediculul mezenteric şi aortă.

În stomac se acumulează cantităţi mari de aer şi lichid. Distensia antrală determină

hipersecreţie de gastrină, ce are ca urmare creşterea secreţiei gastrice.

Creşterea presiunii intraabdominale duce la creşterea presiunii în vena cavă

inferioară şi în vena portă, ce are ca urmare reducerea întoarcerii venoase.

Tracţiunea pe mezouri, pierderea de lichide din spaţiul intravascular, reducerea

întoarcerii venoase, alterările hidroelectrolitice explică hipotensiunea arterială gravă până
la şoc şi bradicardia (dacă nervii vagi nu au fost secţionaţi).

110
 Pacientul prezintă paloare, transpiraţii reci, bradicardie, hipotensiune arterială,
dureri abdominale, distensie abdominală asimetrică ce începe în epigastru, se extinde
către hipocondrul stâng şi apoi spre hipogastru. Palparea decelează distensia gastrică
elastică, aperistaltică, clapotaj şi timpanism pe aria gastrică, fără apărare sau contractură
abdominală.

Vărsăturile exteriorizează lichid de stază gastrică, eventual cu aspect de „zaţ de

cafea” (expresie a gastritei hemoragice asociate). Dacă survin la pacienţi aflaţi sub
influenţa substanţelor anestezice (postoperator) sau cu starea de cunoştinţă alterată
(comatoşi din diverse cauze metabolice, traumatice, toxice, etc.), vărsăturile pot produce
aspiraţie, cu leziuni respiratorii ce pot ajunge la edem pulmonar acut.

Introducerea sondei naso-gastrice exteriorizează cantităţi mari de lichid (4-6 litri) şi

aer.

Radiografia abdominală fără pregătire arată dilataţia importantă a stomacului, iar

administrarea de substanţe de contrast confirmă că nivelul hidroaeric de mari dimensiuni
din hipocondrul stâng este datorat distensiei gastrice. Uneori, se poate evidenţia
obstrucţia porţiunii a III-a a duodenului şi dilatarea duodenului proximal (pensare aorto-
mezenterică).

Examenele biochimice arată grave tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice,

creşterea ureei şi a creatininei.

3.3.4 GASTRITA ACUTĂ EROZIVĂ (GASTRITA ACUTĂ

HEMORAGICĂ)

Gastrita acută hemoragică este caracterizată de prezenţa la nivelul mucoasei

gastrice a numeroase eroziuni (pierderi de substanţă care nu depăşesc în profunzime
musculara mucoasei şi care nu au aspecte inflamatorii cronice în jur).

Anamneza găseşte la aceşti pacienţi circumstanţe particulare de apariţie:

politraumatisme, traumatisme neurochirurgicale (ulcer Cushing), arsuri grave (ulcer

111
Curling), stări septice, şoc de diverse etiologii, ingestie de medicamente (antiinflamatorii
nesteroidiene, corticoizi, etc.) sau alcool.

În toate aceste situaţii, se produce un dezechilibru acut între factorii de apărare ai

mucoasei gastrice (secreţia de mucus şi bicarbonat, integritatea epiteliului mucoasei,
vascularizaţia locală) şi factorii de agresiune clorhidropeptică.

Circumstanţele particulare ale fiecărui caz explică şi variatele mecanisme

etiopatogenice:

• episoadele de hipotensiune caracteristice şocului de diverse etiologii implică

vasoconstricţie în teritoriul splahnic asociată cu secreţia de hormoni (ACTH,
glucocorticoizi, noradrenalină, adrenalină, etc.) care reduc secreţia de mucus şi
bicarbonat;

• ileusul postoperator sau de altă etiologie determină reflux duodeno-gastric,

favorizând degradarea stratului de mucus sub acţiunea bilei şi enzimelor
pancreatice;

• traumatismele craniene induc o hipertonie vagală cu stimularea secreţiei acide

gastrice;

• ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene sau glucocorticoizi inhibă sinteza de

prostaglandine la nivelul mucoasei, cu efect negativ asupra secreţiei de mucus şi
bicarbonat.

Manifestarea clinică a gastritei erozive este reprezentată de hemoragia digestivă

superioară, a cărei intensitate este cel mai adesea redusă, deoarece leziunile nu sunt
profunde. De multe ori, se remarcă doar o anemie dovedită prin examene hematologice,
asociată cu pozitivarea testelor de depistare a hemoragiilor oculte în scaun. Uneori pe
sonda naso-gastrică a pacienţilor aflaţi într-una dintre circumstanţele etiologice enunţate
anterior se observă apariţia de „zaţ de cafea”, rareori de sânge proaspăt. Melena apare la
aceşti pacienţi după câteva zile, dacă se reia tranzitul intestinal.

Durerile epigastrice, greţurile, vărsăturile apar rareori şi sunt variabile în funcţie

de contextul clinic general.

112
 Endoscopia digestivă superioară este obligatorie în cazurile în care hemoragia
digestivă superioară se manifestă prin hematemeză, melenă sau scăderi tensionale.

Angiografia selectivă poate oferi date suplimentare doar în cazurile în care

sângerarea continuă şi în momentul examinării, cu un debit suficient de mare, ceea ce
este rareori cazul în gastritele erozive.

Examenele radiologice cu substanţă de contrast nu aduc nici o informaţie

diagnostică şi sunt adesea imposibil de efectuat datorită contextului lezional.

3.3.5 SINDROMUL MALLORY – WEISS

Sindromul Mallory-Weiss este caracterizat de prezenţa unor fisuri ale mucoasei la

nivelul joncţiunii eso-gastrice, cel mai adesea unice şi spre mica curbură, apărute în urma
creşterii brutale şi intense a presiunii intragastrice (efort de vărsătură, masaj cardiac
extern, efort violent de tuse, etc.); mai puţin de 50% dintre pacienţi prezintă ingestie
excesivă de alcool înaintea accidentului.

Manifestarea clinică este reprezentată de hematemeză cu sânge proaspăt survenită

într-una din circumstanţele arătate. La majoritatea pacienţilor, hemoragia se opreşte
spontan, iar endoscopia digestivă superioară certifică diagnosticul.

3.3.6 CORPII STRĂINI INTRAGASTRICI

Una dintre clasificările corpilor străini intragastrici cuprinde: corpii străini înghiţiţi,
bezoarii şi corpii străini pătrunşi transmural.

OBIECTELE ÎNGHIŢITE sunt dintre cele mai diverse: nasturi, boabe de cereale
sau legume, cuie, lame, ace de siguranţă, cozi de lingură, cuţite, oase, monede, bile din
diverse materiale, etc.

Anamneza poate oferi date sugestive asupra circumstanţelor în care s-a produs
ingestia involuntară (obiecte ţinute în gură, etc.) sau voluntară (copii nesupravegheaţi,

113
deţinuţi, psihopaţi, etc.). Adulţii şi copii mari pot descrie obiectele înghiţite, chiar dacă
declaraţiile lor trebuie acceptate cu prudenţă.

Fig. 36 Corp străin intragastric înghiţit (aspect intraoperator)

Prezenţa corpilor străini în stomac poate produce dureri epigastrice accentuate de

mişcările respiratorii şi de palpare, greţuri, vărsături.

În raport cu forma şi dimensiunile corpului străin, unele pot parcurge întreg tubul
digestiv fără complicaţii şi se pot elimina prin scaun; altele se pot bloca la nivelul zonelor
înguste ale tubului digestiv (joncţiune eso-gastrică, pilor, valvă ileo-cecală) sau în zone
de curbură fixă şi cu rază mică (cadrul duodenal, flexurile colonului) cu sau fără
obstrucţie la acel nivel; altele pot produce leziuni ale mucoasei cu hemoragie digestivă
superioară; altele pot produce perforaţii cu peritonită localizată sau generalizată.

Palparea abdomenului la persoanele cu panicul adipos subţire poate permite uneori

decelarea corpului străin dacă dimensiunile sale sunt suficient de mari.

Radiografia abdominală fără pregătire (simplă) permite confirmarea prezenţei

corpilor străini radioopaci, a numărului, formei şi dimensiunilor acestora, iar radiografia
cu substanţă de contrast permite stabilirea nivelului la care se găsesc în lungul tubului
digestiv.

114
 Fig. 37 Corpi străini intragastrici înghiţiţi (radiografie abdominală simplă)

Endoscopia digestivă superioară vizualizează corpii străini gastrici şi duodenali şi

permite în unele cazuri extragerea lor.

BEZOARII reprezintă formaţiuni nedigerabile formate în stomac din fire de păr

înghiţite de psihopaţi (trichobezoari) sau fibre vegetale (fitobezoari). Anamneza identifică
obiceiurile alimentare (cure de slăbire sau alte diete orientate spre ingestie crescută de
fibre vegetale) ori manifestările psiho-patologice de înghiţire a părului (mai ales la
femei).

Pacientul resimte o plenitudine epigastrică cu greţuri şi vărsături. Rareori se produc

complicaţiile deja descrise în cazul corpilor străini înghiţiţi (obstrucţie, hemoragie
digestivă superioară, perforaţie).

115
 4. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
DUODENULUI

4.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Duodenul reprezintă prima parte a intestinului subţire, aflată în continuarea
stomacului şi placată pe peretele posterior al abdomenului datorită acolării secundare la
nivelul fasciei lui Treitz. Denumirea sa reflectă lungimea aproximativă de aproximativ 12
lăţimi de deget (25-30 cm.).

Deşi variabilă, forma duodenului a permis descrierea clasică a patru segmente

duodenale, separate de trei flexuri sau unghiuri:

• Prima porţiune a duodenului se întinde de la nivelul pilorului până la

flexura duodenală superioară, se îndreaptă postero-superior pe latura dreaptă a primei
vertebre lombare şi este alcătuită din două părţi delimitate de încrucişarea cu artera
gastro-duodenală care trece prin spatele duodenului; bulbul duodenal este prima parte,
mobilă, înconjurată circumferenţial de peritoneu; a doua parte este aderentă la peretele
abdominal posterior;

• A doua porţiune a duodenului coboară de la nivelul flexurii duodenale

superioare pe corpul vertebrelor lombare a 2-a şi a 3-a, aderentă ca urmare a acolării
peritoneului său visceral la peritoneul parietal posterior;

• A treia porţiune a duodenului are o direcţie orizontală prin faţa vertebrei a

4-a lombare, până pe faţa stângă a acesteia;

• A patra porţiune a duodenului este scurtă, cu un traiect ascendent şi spre

stânga până la nivelul unghiului duodeno-jejunal, unde ansa intestinală devine mobilă,
neacolată posterior.

116
 Raporturile duodenului sunt deosebit de importante. Un raport constant pentru
toate porţiunile duodenale îl reprezintă aderenţa intimă a capului pancreatic în
concavitatea potcoavei duodenale.

Prima porţiune a duodenului este în contact anterior cu ficatul şi vezica biliară prin
intermediul cavităţii peritoneale, ceea ce justifică posibilitatea stabilirii unor aderenţe
inflamatorii sau traiecte fistuloase la acest nivel, precum şi apariţia peritonitei
ganeralizate în perforaţiile unui ulcer situat pe faţa anterioară a acestei porţiuni a
duodenului. Posterior, canalul coledoc, artera gastro-duodenală şi vena portă încrucişează
duodenul, ceea ce explică posibilitatea ca un ulcer al feţei posterioare bulbare să se
complice cu hemoragii grave sau fistule coledoco-duodenale.

A doua porţiune a duodenului este acoperită în porţiunea distală de rotaţia colonului

şi acolarea fasciei lui Toldt dreaptă, ceea ce creează impresia că inserţia mezocolonului
transvers îi încrucişează faţa anterioară. Raportul cu unghiul drept al colonului explică
posibilitatea apariţiei fistulelor gastro-colice în ulcerele postbulbare, precum şi
interesarea duodenului în tumorile colice. Posterior, prin intermediul fasciei
retroduodenopancreatice Treitz, se stabilesc raporturi cu rinichiul şi pedicului renal drept.
Pe marginea stângă, aflată în contact intim cu capul pancreasului, se varsă canalul
coledoc şi ductele pancreatice principal şi accesor.

A treia porţiune a duodenului este încrucişată anterior de vasele mezenterice

superioare, care pot în anumite condiţii comprima duodenul pe planul dur posterior al
coloanei vertebrale.

Structura duodenului este similară cu cea a celorlalte segmente ale tubului

digestiv, fiind alcătuită din patru tunici:

• Mucoasa – prezintă plici circulare (valvele lui Kerckring) şi vilozităţi cu rol

de creştere a suprafeţei de contact cu lichidul din lumen;

• Submucoasa – în porţiunea proximală a doudenului prezintă glandele lui

Brunner, care îşi elimină secreţia alcalină în criptele lui Lieberkuhn;

• Musculara – cu sele două straturi: intern (circular) şi extern (longitudinal);

• Seroasa – este reprezentată de peritoneul visceral.

117
 Vascularizaţia arterială are origini în artera gastro-duodenală şi artera mezenterică
superioară, prin intermediul a două arcade pancreatico-duodenale situate anterior,
respectiv posterior în şanţul dintre duoden şi capul pancreasului.

Venele au un traiect paralel, formând la rândul lor două arcade pancreatico-

duodenale care se varsă superior în vena portă, iar inferior în vena mezenterică inferioară.

Drenajul limfatic urmează traiectul vaselor, către ganglionii limfatici pre- şi

retropancreatici, din pedicolul hepatic, din jurul trunchiului celiac, al vaselor mezenterice
superioare şi ganglionii interaortico-cavi.

Inervaţia parasimpatică este asigurată de ramurile hepatic şi celiac ale nervului

vag, iar cea simpatică de fibre ale nervilor splahnici şi plexului celiac.

4.2 DATE DE FIZIOLOGIE

Situarea duodenului între stomac şi jejuno-ileon oferă acestuia funcţia de
alcalinizare a chimului gastric acid primit fracţionat prin pilor şi de amestec al acestuia cu
secreţiile digestive produse de ficat, pancreas şi mucoasa duodenală, precum şi funcţia de
control neuroendocrin al acestor secreţii şi al motilităţii porţiunii superioare a tubului
digestiv.

4.3 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A BOLILOR

DUODENULUI

4.3.1 DIVERTICULII DUODENALI

Diverticuli duodenali sunt dilataţii excentrice circumscrise care în peste 90% din
cazuri se localizează pe faţa internă a celei de a doua porţiuni a duodenului. Apar mai
frecvent după vârsta de 40 de ani şi pot fi:

▪ de tracţiune sau dobândiţi, la nivelul lui D II. Aceştia însoţesc de regulă

ulcerele duodenale;

118
 ▪ de pulsiune sau congenitali.

Cel mai frecvent sunt diverticuli de pulsiune şi apar mai frecvent la femei.
Diametrul diverticulilor variază de la 1 cm la câţiva centimetri. Locurile de predilecţie
pentru apariţia lor sunt la nivelul zonelor unde vasele pătrund în peretele duodenal, ca şi
locul de pătrundere a coledocului (fereastra duodenală).

Papila duodenală se poate deschide la marginea diverticulului (diverticul

juxtapapilar) sau în interiorul acestuia (papilă intradiverticulară). Diverticulii
juxtapapilari sunt asociaţi cu o frecvenţă ridicată a litiazei biliare.

În cele mai multe situaţii diverticulii duodenali sunt solitari şi asimptomatici

MANIFESTĂRI CLINICE

Cel mai frecvent, aceşti diverticuli se manifestă prin dureri epigastrice ritmate de
mese, pirozis, eructaţii sau fenomene dispeptice de tip biliar, cu dureri, subicter pasager
şi subfebrilităţi sau modificări de tip intestinal.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

Examenul radiologic baritat - la momentul opacifierii duodenului apare o pată

opacă juxtaduodenală, rotundă sau ovalară, cu dimensiuni variabile, cu lizereu clar.

Diverticuli juxtapapilari sunt frecvenţi şi pot reprezenta cauza unei infecţii ascendente
spre căile biliare şi pancreatice. Ei se evidenţiază cel mai bine la duodenografia hipotonă.

Endoscopia cu duodenoscopie precizează diagnosticul, arătând şi prezenţa unui

eventual ulcer şi rapoartele diverticulului cu papila duodenală.

4.3.2 STENOZELE DUODENALE

O clasificare a stenozelor duodenale le grupează în: stenoze supravateriene,

respectiv stenoze subvateriene.

STENOZELE SUPRAVATERIENE se pot produce prin ulcer duodenal postbulbar

stenozant, pancreas inelar, pancreatită cronică cefalică, tumori benigne duodenale,
diverticuli, periduodenită.

119
 EXAMENUL CLINIC

Interogatoriul este nerelevant pentru stabilirea unei eventuale etiologii. Subiectiv,

pot apărea dureri epigastrice care apar la cca 2 ore după mese, fără periodicitate,
vărsături lichidiene, abundente, fără bilă, care calmează durerea.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Examenul radiologic baritat al duodenului arată o dilataţie a primei porţiuni a

duodenului (megaduoden), cu întârzierea pasajului contrastului în a doua porţiune a
duodenului. De asemenea, se mai poate remarca o accentuare a peristaltismului pe
segmentul antro-duodenal.

Endoscopia permite evluarea endoluminală a stenozei.

Modificările biologice arată hemoconcentraţie, hipoproteinemie, hiponatremie,

hipocloremie.

STENOZELE SUBVATERIENE pot fi cauzate de pensa aorto-mezenterică,

tumori ale duodenului, pancreatită cronică hipertrofică, diverticuli duodenali.

EXAMENUL CLINIC

Durerea epigastrică sau localizată paraombilical apare la câteva ore postprandial.

Durerea nu are periodicitate şi se calmează după vărsături şi în decubit lateral drept sau
ventral.

Vărsăturile bilioase sunt abundente şi pot calma durerea.

Tulburările de tranzit sunt reprezentate de diaree alternând cu constipaţie.

Palparea hipogastrului cu insinuarea mâinii sub rebordul stâng diminuă senzaţia de

durere, ca urmare a golirii duodenului. Se deschide astfel unghiul duodeno-jejunal
(manevra Hayes).

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Radiografia baritată gastro-duodenală arată accentuarea peristaltismului antro-

piloric, dilataţie duodenală suprajacentă obstacolului, precum şi întârzierea pasajului

120
baritat în duodenul distal. Uneori poate apărea şi imaginea de compresiune extrinsecă pe
duoden, ca în cazul pensei aorto-mezentzerice.

Fig. 38 Pensă aorto-mezenterică – aspect radiologic

Endoscopia este utilă pentru precizarea unui eventual obstacol endoluminal

duodenal.

4.3.3 TUMORILE DUODENULUI

Tumorile benigne sunt rare. Acestea pot fi: adenoame, leiomioame, tumori
carcinoide (secretante de gastrină, serotonină, somatostatină). Cea mai frecventă tumoră
benignă este schwanomul. Diagnosticul acestor tumori este radiologic şi endoscopic.
Examenul biopsic trebuie să excludă malignitatea.

Tumorile maligne sunt cel mai adesea carcinoame ale ampulei Vater (ampuloame
vateriene), adenocarcinoame, limfoame. Sediul lor de predilecţie este a doua porţiune a
duodenului.

Tabloul clinic al acestor cancere include durere, stenoze duodenale de grade

variabile, hemoragie digestivă superioară, icter obstructiv.

Tumorile maligne duodenale sunt diagnosticate prin examen baritat gastro-

duodenal şi prin endoscopie cu biopsie.

121
 5. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
INTESTINULUI SUBŢIRE

5.1 DATE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

Intestinul subţire se întinde între unghiul lui Treiz şi valvula ileo-cecală. Lungimea
sa este de cca. 6 m din care 2/5 proximale sunt anse jejunale, iar 3/5 distale sunt anse
ileale.
Ansele jejunale sunt dispuse orizontal în flancul stâng, până aproape de
promontoriu. Ansele ileale sunt dispuse vertical, suprapuse dinainte înapoi în pelvis.
Ultima ansă ileală, care este lungă de 15 cm, are o direcţie orizontală spre cec.
Intestinul subţire este fixat la peretele posterior al abdomenului prin intermediul
mezenterului, care are o direcţie oblic descendentă, de sus în jos şi de la stânga la dreapta.
Prin baza mezenterului trec vase ce se distribuie intestinului.
Vascularizaţia arterială a intestinului subţire este asigurată de ramuri ale arterei
mezenterice superioare, în număr de 12-14. Fiecare din aceste ramuri arteriale se bifurcă
într-un ram ascendent şi unul descendent, care se anastomozează cu ramurile învecinate,
realizând arcada vasculară de ordinul I. Din aceste arcade primare pornesc alte ramuri
verticale care se anastomozează între ele şi formează arcadele vasculare de ordinul II. Din
acestea pleacă vase drepte ce se termină la nivelul marginii mezostenice intestinale.
Totuşi, la extremităţile iniţială şi distală a intestinului subţire există doar o singură arcadă
vasculară.
Venele intestinului subţire au aceeaşi dispoziţie cu arterele şi se varsă în vene
mezenterică superioară, ram originar al venei porte.
Limfaticele jejuno-ileonului sunt dispuse în trei relee, situate intre foiţele
mezenterice: grupul periferic sau juxtaintestinal, plasat pe traiectul ultimei arcade
arteriale; grupul mijlociu, plasat de-a lungul arterelor intestinale şi grupul central, situat
de-a lungul arterei mezenterice superioare.

122
 Fig. 39 Vascularizaţia intestinului subţire şi a colonului drept
(adaptat după Sinelnikov)

Fiziologic, intestinul subţire are mişcări de segmentaţie ritmice şi mişcări

peristaltice care asigură progresia alimentelor şi amestecul lor cu secreţiile digestive,
funcţia de secreţie a unor enzime proteolitice şi glicolitice şi funcţia de absorbţie la
nivelul vilozităţilor (peste 90% din absorbţia digestivă).

5.2 SEMIOLOGIA GENERALĂ A INTESTINULUI

SUBŢIRE
Intestinul poate fi relativ uşor examinat clinic prin palpare, percuţie şi ascultaţie.
Totuşi, datorită caracterului nespecific al simptomelor funcţionale, examenul radiologic
joacă un rol esenţial în elucidarea diagnosticului.

123
 EXAMENUL CLINIC
Durerea în afecţiunile chirurgicale ale intestinului subţire este determinată de doi
factori: mecanic (tulburare a tranzitului) şi vascular (ischemie). Durerea are următoarele
caracteristici:
▪ localizare periombilicală;
▪ caracter colicativ;
▪ iradiere spre flancuri şi hipocondrul stâng;
▪ calmare după antispastice, vărsături sau după un debaclu diareic.
Tulburările de tranzit sunt reprezentate de oprirea completă sau incompletă a
tranzitului pentru fecale şi gaze printr-un obstacol funcţional sau mecanic.
Hemoragiile de origine intestinală nu au nici o specificitate legată de sediul lor.
Apar fie ca scaune melenice (în cazul unui sediu înalt şi a unei sângerări mici), fie ca
scaune cu sânge roşu (în sângerările joase şi abundente).
INSPECŢIA abdomenului poate furniza date utile în caz de ocluzii şi tumori de
intestin subţire. În cazul ocluziilor, regiunea periombilicală este destinsă, meteorizată, cu
prezenţa undelor peristaltice la debutul suferinţei. Abdomenul bombează în general
asimetric în situaţia unor tumori voluminoase.
PALPAREA poate evidenţia în ocluzii distensia marcată a anselor intestinale şi
unda peristaltică care ia naştere şi se termină în punct fix. Tot palparea poate arăta o
„tumoră fantomă” produsă în cazul unei invaginaţii, caz în care apar dureri colicative
intense la nivelul abdomenului.
În diverticulita Meckel, apare o durere la palpare paraombilical drept, sau se
percepe o împăstare, în perforaţia acoperită a acestuia.
PERCUŢIA arată un timpanism la nivelul anselor destinse de deasupra
obstacolului, în cazul sindroamelor ocluzive.
Examenul digital rectal dă informaţii preţioase despre o tumoră produsă de o
invaginaţie, prezenţa sângelui pe mănuşă tranşând diagnosticul. Absenţa scaunului în
ampula rectală, este un semn important de ocluzie pe subţire. Prezenţa sângelui pe
degetul examinator , poate sugera infarctul intestino-mezenteric.

124
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE
● radiografia abdominală fără pregătire arată în sindroamele ocluzive imagini
hidro-aerice, în „cuiburi de rândunică” sau în „ tuburi de orgă”.
● examenul baritat al intestinului subţire comportă o tehnică aparte, dificilă, care
presupune instilarea bariului în duoden prin intermediul unei sonde Einhorn. Progresia
bariului trebuie urmărită secvenţial, pe toată lungimea intestinului subţire, timp de 6-7
ore. Viteza de progresie a bariului este mai mare în primele anse jejunale şi mai lentă la
nivelul ileonului. Se pot vedea astfel unele obstacole la nivelul intestinului subţire,
fenomene inflamatorii la nivelul ileonului terminal. Imaginile patologice întâlnite pot fi:
▪ dilatarea unor anse intestinale deasupra unui obstacol stenotic;
▪ imagine lacunară, de mărime variabilă, în tumori ale intestinului subţire;
▪ imagini diverticulare, în diverticuloze difuze ale intestinului subţire.

Fig. 40 Niveluri hidro-aerice caracteristice de ocluzie pe intestin subţire

▪ irigografia este indicată în invaginaţia ileo-cecală la copii. În acest caz, se pot vedea
imagini „în cupă” sau „semilună”, pe profil, sau imagini „în cocardă”, pe clişeele din faţă.

125
 5.3 SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A BOLILOR
INTESTINULUI SUBŢIRE

5.3.1 TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

Sunt leziuni benigne şi maligne
TUMORILE BENIGNE
Sunt rare.
Adenomul se dezvoltă din epiteliul glandular al intestinului subţire, fiind cunoscut
şi sub numele de polip. Dimensiunile sale sunt în general reduse.
Fibromul şi fibromiomul au ca punct de plecare tesutul conjunctiv din muscularis
mucosae.

Fig. 41 Fibromiom de intestin subţire (piesă operatorie)

Neurinomul se dezvoltă din elementele nervoase ale peretelui intestinal, putând fi

izolat sau asociat unei neurofibromatoze de tip Recklinghausen.
Miomul, angiomul, limfangiomul sunt tumori foarte rare.

126
 TABLOU CLINIC
Evoluţia acestor tumori este mult timp asimptomatică, fiind cel mai adesea
descoperiri întâmplătoare, prin examene radiologice. Ele devin manifeste clinic atunci
când ajung voluminoase, sau se complică cu hemoragii, inflamaţii, perforaţii sau
degenerează malign.
În cazul polipozei difuze a tractului digestiv, apar înafara prezenţei polipilor,
pigmentaţia vălului palatin, a mâinilor şi degetelor, precum şi lentiginoză multiorificială.
Toate acestea reunite se întâlnesc sub forma sindromului Peutz-Jeghers.

TUMORILE MALIGNE
Acestea pot fi primitive sau secundare.
Tumorile primitive sunt epiteliomul cilindric (adenocarcinomul), sarcomul,
limfomul, limfosarcomul.

Fig. 42 Adenocarcinom jejunal

Tumorile metastatice sunt determinări secundare ale unui cancer gastric, colic,
pancreatic, sau ovarian. De regulă, acestea se găsesc la nivelul marginii mezenerice a
intestinului subţire.

127
 Fig. 43 Tumoră metastatică pe mezenterul ileal (cancer de ovar)

EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul nu orientează diagnosticul către o tumoră de intestin subţire.
În faza apariţiei manifestărilor clinice, de obicei stadiul tumoral este avansat.
Semnele de debut sunt:
▪ durerea cu sediul periombilical, caracter colicativ şi intensitate medie;
▪ tulburări de tranzit ce pot însoţi durerea şi au caracterul unui sindrom subocluziv.
Cea mai caracteristică manifestare a unei tumori de intestin subţire este sindromul
Konig. Acesta se caracterizează prin:
▪ dureri colicative;
▪ hiperperistaltică;
▪ zgomote hidro-aerice;
▪ debaclu diareic sau de gaze, după care se observă cedarea durerii.
Colica poate avea intensităţi variabile, iar în momentul de maximă intensitate al
durerii, apare hiperperistaltismul. Meteorismul abdominal apare în acelaşi loc cu sediul
durerii, iar peristaltica are tendinţa de a se îndrepta în aceeaşi direcţie. De îndată ce apar
zgomotele hidroaerice, urmează debaclul diareic şi durerea cedează.
Hemoragiile pot fi sub formă de melenă sau de sânge cu cheaguri.
Ca în orice malignitate, stara generală se alterează progresiv.

128
 INSPECŢIA abdomenului arată meteorism periombilical şi unde peristaltice
orientate mereu în aceeaşi direcţie, pe tot parcursul unei crize colicative.
PALPAREA decelează o tumoră situată periombilical, cu mobilitate mare în toate
direcţiile.
PERCUŢIA evidenţiază un timpanism abdominal centrat de o zonă mată.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
▪ radiografia abdominală fără pregatire, evidenţiază distensia gazoasă a anselor
intestinale subţiri (subocluzie) sau nivele hidro-aerice (ocluzie).
▪ tranzitul baritat gastrointestinal poate arăta întârzierea progresiei bariului în
intestinul subţire, stenoza unui segment intestinal cu dilataţie în amonte sau imagine
lacunară.
▪ modificări ale probelor de laborator în sensul unei anemii hipocrome, a unei
leucocitoze moderate, hipoproteinemii şi tulburări hidroelectrolitice.

CARCINOIDUL INTESTINULUI SUBŢIRE se prezintă macroscopic sub forma

unor tumori de mici dimensiuni, galbene, cu sediul preponderent submucos, localizate
mai ales la nivelul joncţiuni ileo-cecale.
Microscopic, tumora carcinoidă este constituită din celule argentafine
Kultschintzky-Masson. Tumorile carcinoide au un aspect nodular ulcerat, polipoid sau
vegetant. Ele secretă serotonină şi 5-hidroxitriptamină, responsabile de apariţia unui
tablou clinic descris de Bjorck:
▪ flush sau bufeuri congestive la nivelul feţei, apărute postprandial;
▪ leziuni de endocardită la nivelul inimii drepte.

5.3.2 DIVERTICULUL MECKEL

Reprezintă persistenţa canalului omfalo-enteric, în porţiunea sa internă, fiind
localizat la cca 50 -100 cm de valva ileo-cecală, pe marginea antimezenterică. Forma este
a unui deget de mănuşă, cu lungimea de 5-18 cm. 3% din copiii laparotomizaţi au
diverticul Meckel şi 2% din adulţii autopsiaţi.

129
 Fig. 44 Diverticuli Meckel

La nivelul diverticulului mucoasa este identică cu cea a ileonului, dar uneori poate
conţine insule de mucoasă ectopică gastrică sau duodenală.
În caz de mucoasă gastrică ectopică, aceasta secretă acid clorhidric şi pepsină şi
poate deveni sediul unui ulcer peptic, ce poate evolua spre diverse complicaţii:
hemoragie, perforaţie, degenerare malignă.
EXAMENUL CLINIC
Diverticulul Meckel este asimptomatic în absenţa unei complicaţii. De îndată ce
această complicaţie apare, apare simptomatologia legată de inflamaţie, ulceraţie,
hemoragie, ocluzie, degenerare malignă.

Fig. 45 Diverticul Meckel (X) – descoperire radiologică întămplătoare

130
 5.3.2.1 DIVERTICULITA
Este complicaţia cea mai frecventă şi are un tablou clinic asemănător cu al
apendicitei acute.
Apariţia diverticulitei este precedată de colici intestinale cu caracter nespecific. În
perioada de stare, tabloul clinic seamănă foarte mult cu cel al unei apendicite acute:
dureri periombilicale sau în fosa iliacă dreaptă.
Iniţial apar colici intestinale. Ulterior, după instalarea procesului inflamator, apar
dureri periombilicale sau subombilicale, precum şi în fosa iliacă dreaptă. Cu toate
acestea, intensitatea durerilor este mai puţin intensă decât în apendicita acută, iar greţurile
şi vărsăturile sunt inconstante.
Febra este inconstantă, ca şi celelalte semne de infecţie. Starea generală este
alterată, poate apărea anxietatea şi paloarea.
INSPECŢIA În situaţia în care se produce perforaţia diverticulară, abdomenul este
imobil, ca în orice peritonită generalizată. În lipsa complicaţiilor, abdomenul are aspect
normal.
PALPAREA pune în evidenţa o durere cu sediul maxim paraombilical drept şi mai
rar în fosa iliacă dreaptă. Atunci când s-a produs perforaţia diverticulară, palparea găseşte
o contractură generalizată.
Nu există însă semne clinice cu adevărat specifice pentru diverticulită Meckel. În
general, intervenţia chirurgicală este cea care elucidează diagnosticul, motivaţia gestului
chirurgical fiind abdomenul chirurgical.
De aceea, ori de câte ori există o neconcordanţă între aspectul macroscopic
apendicular şi simptomatologia clinică acută, trebuie explorat ileonul terminal pe ultimii
săi 50-70 de cm.
Radiografia abdominală fără pregătire nu furnizează date semnificative şi
specifice pentru diagnosticul de etiologie a abdomenului acut chirurgical.
Date de laborator: leucocitoza cu polinucleoză este frecventă, dar nu există în
general o corespondenţă între creşterea leucocitelor şi intensitatea simptomelor clinice.

131
 5.3.2.2 HEMORAGIA DIVERTICULUI MECKEL
Hemoragia survine în acest caz din mucoasa ectopică a diverticulului, pe care a
apărut un ulcer.
Hemoragia este în general precedată de dureri colicative cu sediul periombilical,
tardiv după mese, toate în contextul unui cortegiu de simptome dispeptice de tip ulceros.
Exteriorizarea se se face în general prin melenă, dar când sângerarea este abundentă, pot
apărea în scaun sângele proaspăt şi cheaguri.
Semnele generale sunt cele ale hemoragiilor de intensitate mijlocie: astenie,
ameţeli, paloare, adinamie, tahicardie, ologurie.
Palparea găseşte o împăstare subombilicală difuză, care trebuie corelată atent cu
restul aspectului clinic. Diagnosticul se face de regulă intraoperator, şi numai după
excluderea unei leziuni ulcerative, localizate gastro-duodenal, ţinând seama de vârsta
tânără la care apare în general manifestarea unui diverticul Meckel.

5.3.2.3 OCLUZIILE INTESTINALE

PRIN DIVERTICUL MECKEL
La copil sau la adultul tânăr, diverticulul Meckel poate produce ocluzie intestinală
mecanică fie prin intermediul aderenţelor inflamatorii, fie prin invaginaţie sau volvulus.
Ocluzia apărută prin acest mecanism nu are nimic specific care să trimită cu gândul la un
diverticul Meckel.
Clinic apar semnele unei ocluzii mecanice înalte prin strangulare, cu vărsături şi
alterare rapidă a stării generale a pacientului, consecutive alterării vascularizaţiei ansei
intestinale afectate. Doar vârsta foarte tânără a pacientului poate sugera etiologia
diverticulară.
Radiografia abdominală fără pregătire indică prezenţa unor niveluri hidroaerice pe
intestinul subţire.

5.3.2.4 TUMORILE DIVERTICULULUI MECKEL

Originea lor este la nivelul suprafeţelor de mucoasă ectopică situate în diverticul.
Pot fi benigne sau maligne, iar diagnosticul preoperator de apartenenţă la diverticulul
Meckel este imposibil, intervenţia chirurgicală fiind cea care tranşează diagnosticul.

132
 5.3.3 ILEITA TERMINALĂ (BOALA CROHN)
Reprezintă inflamaţia cronică cu evoluţie de tip granulomatos, necrozant şi
fibrozant al ultimei porţiuni din ileon. În ciuda denumirii de ileită terminală, leziunile se
pot întâlni pe toate segmentele tubului digestiv, dar localizarea cea mai frecventă este
ileonul terminal. Tratamentul ileitei terminale în perioadele de stare este medical,
intervenţia chirurgicală fiind necesară doar în prezenţa unei complicaţii: perforaţie,
hemoragie, ocluzie.
EXAMENUL CLINIC
În peste 75% din cazuri debutul bolii este insidios, lent. Atunci când se produce
brusc, tabloul clinic este cel al unei apendicite acute sau al unei limfadenite mezenterice.
Evoluţia maladiei este ciclică, în pusee acute urmate de perioade de remisiune.
Perioadele de acutizare, ca şi cele de remisiune, nu au un caracter constant de apariţie şi
durată. În situaţiile în care evoluţia este lentă cu debut progresiv, simptomele funcţionale
sunt:
▪ durerea abdominală la debut poate fi colicativă, apoi capătă caracter de crampă
foarte intensă; localizarea este în fosa iliacă dreaptă iniţial, semănând până la un punct cu
cea din apendicita acută; după un timp, de obicei câteva luni, durerea capătă un caracter
mai extins sau chiar generalizat la nivelul abdomenului. Iniţial durerea poate fi declanşată
de un efort fizic sau după un stress psihic, prânz ori tuse.
▪ tulburările de tranzit - diareea sub forma unor scaune foarte moi, semilichide
sau apoase, situaţie care poate dura câteva zile;
▪ hemoragia digestivă sub formă de melenă apare destul de rar ca atare, în
schimb apar hemoragii oculte în scaun.
Alterarea stării generale, scăderea în greutate, subfebrilităţi sau febrilităţi în
perioadele de puseu acut – sunt manifestări generale care caracterizează evoluţia bolii
Crohn.
INSPECŢIA abdomenului nu este relevantă în nici un fel.
PALPAREA poate decela existenţa unei împăstări profunde, dureroasă la palparea
fosei iliace drepte, mai largă în suprafaţă decât cea din plastronul apendicular. La

133
persoanele slabe, alături de această împăstare, se poate percepe existenţa unei anse
intestinale mai dure, dureroasă, având consistenţa unei coarde sau a unei cocarde.
EXPLORĂRI IMAGISTICE
Examenul radiologic - tranzitul baritat gastrointestinal pune în evidenţă, în
stadiul incipient al bolii, aspectul tigrat, areolar, de pavaj al, ansei ileale terminale, pentru
ca în etapa perioadei de stare, să arate un aspect spastic, hiperton, filiform, cu diataţia
ansei din amonte. Pot apărea şi imagini de stenoză multiplă pe ultimele anse ileale,
separate de porţiuni dilatate de anse subţiri, intercalate. În cazurile cronice, complicate,
pot apărea imagini de fistule ileo-colice, ileo-rectale sau ileo-ileale.
Colonoscopia totală poate evidenţia leziuni inflamatorii ale ultimilor centimetri de
ileon, permiţând prelevarea de biopsii.
Computertomografia cu substanţă de contrast digestivă poate decela modificările
de perete sau lumen la nivelul ultimei anse ileale.
Modificări biologice care se pot întâlni sunt: anemia, VSH crescut, hipopotasemie,
hiponatremie, hipoproteinemie. Examenul coprologic relevă hemoragii oculte şi,
inconstant, steatoree.

134
 6. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
APENDICELUI

6.1. DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Apendicele vermicular reprezintă un rudiment organic situat în fosa iliacă dreaptă,
aparţinând de fapt intestinului gros, respectiv cecului. Sediul bazei sale de implantare
este antero-medial, la unirea celor trei tenii ale cecului, iar poziţia sa faţă de acesta este
variabilă: iliacă descendentă, pelvină, mezoceliacă, retrocecală, subhepatică, subseroasă.
Rădăcina apendicelui se găseşte la cca 2-2,5 cm de terminarea ultimei anse ileale.
În cca. 2/3 din situaţii, apendicele se găseşte situat într-o poziţie medială sau iliacă
descendentă. Lungimea apendicelui este variabilă, dar în medie poate avea 7-10 cm, iar
grosimea medie este de 7-7,5 mm.
Apendicele prezintă un lumen îngust, care conţine mucus, lichid intestinal, acest
lumen fiind în mod normal neobstruat. Mucoasa apendiculară este bogată în formaţiuni
foliculare limfoide, dar şi celule din sistemul APUD, cu caracter endocrin.

Fig. 46 Anatomia apendicelui cecal

135
 Mezoul apendicular (mezoapendicele) reprezintă un element de fixare a acestui
organ la peretele ileo-cecal, dar îi conferă un grad mare de mobilitate. Elementul central
al mezoapendicelui este artera apendiculară, ram colateral al trunchiului ileo-biceco-
apendiculo-colic, la rândul său provenit din artera mezenterică superioară. Inervaţia
vegetativă este asigurată de plexul mezenteric superior.

6.2 APENDICITA ACUTĂ

Este definită ca inflamaţia acută a apendicelui şi reprezintă cea mai frecventă cauză
de abdomen acut chirurgical. Cel mai adesea apare la copii, adolescenţi şi adulţii tineri,
de ambele sexe, dar poate apărea la orice vârstă, tabloul clinic îmbrăcând particularităţi
diferite.
Factorii incriminaţi în apariţia apendicitei acute sunt:
● asocierea unor germeni, cum ar fi E. coli, streptococul fecal, pneumococul,
proteus, enterobacter, care ajung în lumenul apendicular pe cale directă intraluminală sau
pe cale hematogenă;
● o serie de factori anatomici, traumatici, alimentari şi mecanici care pot
favoriza apariţia inflamaţiei acute.
Există mai multe forme anatomo-patologice de apendicită acută: catarală,
flegmonoasă şi gangrenoasă.

Fig. 47 Apendicită flegmonoasă

136
 EXAMENUL CLINIC
Cortegiul clinic din apendicita acută depinde de forma anatomo-patologică, de
vârstă, de statusul imunologic al pacientului respectiv, precum şi de varietatea
topografică a stuaţiei apendicelui în fosa iliacă dreaptă.
La interogatoriu trebuie reţinute existenţa anterioară a unor dureri periodice în fosa
iliacă dreaptă, cu iradiere ascendentă, spre epigastru, dar şi periombilical, unele tulburări
de tranzit, inapetenţă sau flatulenţă postprandială.
De regulă, debutul apendicitei acute este brutal, prin durere.
Iniţial, durerea este situată periombilical sau epigastric, corespunzător fazei de
inflamaţie limitată la peretele apendicular, cu transmitere a stimulului dureros pe căile
sensibilităţii viscerale, care nu permit o localizare precisă a durerii.
Pe măsură ce inflamaţia interesează peritoneul visceral apendicular şi peritoneul
parietal de vecinătate, durerea este resimţită în fosa dreaptă, intensă, cu caracter continuu,
stimulul dureros fiind transmis pe calea sensibilităţii somatice, mult mai precisă ca
localizare. Iradierea durerii poate fi către către faţa anterioară sau laterală a coapsei drepte
datorită iritării nervilor plasaţi retroperitoneal.
Greţurile sunt o prezenţă constantă, dar vărsăturile nu au caracter constant.
Tulburările de tranzit constau în fenomene de constipaţie (mai ales în formele
catarală şi flegmonoasă), respectiv diaree (în cazul apendicitei gangrenoase).
În apendicita catarală sau chiar în cea flegmonoasă, starea generală se menţine în
parametri normali, în timp ce în forma gangrenoasă aceasta se alterează de la început.
Temperatura poate creşte pasager la valori moderate, dar o temperatură normală nu
exclude apendicita acută.
INSPECŢIA evidenţiază un pacient in poziţie antalgică, cu flexia coapsei drepte pe
bazin.
PALPAREA demonstrează hiperestezia cutanată, durere intensă la palparea
profundă a fosei iliace drepte şi apărare musculară localizată, semne care fac parte din
triada lui Dieulafoy.
Palparea se realizează în fosa iliacă dreaptă, în anumite puncte dureroase:
• punctul McBurney – situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la 2 laturi de
deget (aproximativ 5 cm.) de spina iliacă antero-superioară dreaptă;

137
 • punctul Morris – situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la 3-4 cm. lateral
de ombilic (sau la intersecţia liniei spino-ombilicale drepte cu marginea laterală a
muşchiului drept abdominal);
• punctul Lanz – situat la unirea treimii laterale drepte cu treimea mediană a
segmentului bispinos;
• punctul Sonnenburg – situat la intersecţia liniei bispinoase cu marginea
laterală a muşchiului drept abdominal de partea dreaptă.
A fost descris şi triunghiul lui Iacobovici, delimitat de linia bispinoasă, linia spino-
ombilicală dreaptă şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal.

Fig. 48 Punctele dureroase apendiculare:

1-McBurney; 2-Morris; 3-Lanz; 4-Sonnenburg;
zona haşurată - triunghiul Iacobovici.

138
 Există, de asemenea unele manevre de provocare a durerii de cauză apendiculară:
• Manevra Rowsing provoacă durere prin compresiunea progresivă, retrogradă a
cadrului colic, începând din fosa iliacă stângă.
• Manevra Blumberg provoacă durere prin compresiunea profundă şi
decompresiunea bruscă a abdomenului, la oarecare distanţă de fosa iliacă dreaptă.
Pozitivitatea manevrei denotă existenţa unei reacţii peritoneale generalizate.
• Manevra Jaworski- Lapinski (semnul psoasului) se realizează prin palparea
profundă a fosei iliace drepte în timp ce pacientul flectează coapsa dreaptă pe
abdomen, iar genunchiul este în extensie. Pozitivarea manevrei indică o
apendicită acută retrocecală, iar durerea este provocată de iritaţia retroperitoneală
a psoasului.
• În cazul unei apendicite acute retroperitoneale, palparea de-a lungul crestei iliace
drepte provoacă durere.
• Examenul digital rectal, obligatoriu la explorarea chirurgicală a abdomenului,
evidenţiază prezenţa durerii, în caz de apendicită acută pelvină.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Ecografia abdominală poate aprecia inflamaţia apendiculară prin îngroşarea
peretelui apendicular sau prin prezenţa lichidului în fosa iliacă dreaptă.
Leucograma este modificată în sensul unei leucocitoze cu polinucleoză. Nu există
cu toate acestea o corespondenţă proporţională între intensitatea fenomenelor acute şi
creşterea leucocitelor.
Proteina c-reactivă înregistrează în majoritatea cazurilor creşteri, marker al
inflamaţiei.

6.2.1 FORMELE ANATOMO-PATOLOGICE ŞI ANATOMO-

CLINICE ALE APENDICITEI ACUTE

6.2.1.1 APENDICITA ACUTĂ CATARALĂ

Bolnavul se plânge de dureri în fosa iliacă dreaptă, senzaţii de greaţă. Starea
generală nu este influenţată negativ, la un pacient cu reactivitate normală.

139
 În fosa iliacă dreaptă, palparea punctelor dureroase apendiculare crează o senzaţie
intensă de durere. Creşte numărul de leucocite.

6.2.1.2 APENDICITA ACUTĂ FLEGMONOASĂ

Semnele funcţionale sunt mai accentuate, apare o durere intensă cu caracter
spontan, permanentă, cu iradiere ascendentă şi tendinţă la generalizare. Palparea fosei
iliace drepte provoacă o reacţie de apărare musculară. Leucocitoza este de regulă
prezentă.

6.2.1.3 APENDICITA ACUTĂ GANGRENOASĂ

Debutul este brutal, cu durere intensă în fosa iliacă dreaptă, care se generalizează
rapid, frisonul poate fi prezent, iar tulburările de tranzit sunt inconstante.
Alterarea stării generale este regula, tahicardia şi hipertermia pot fi prezente.
INSPECŢIA relevă prezenţa unui meteorism, iar abdomenul păstrează un grad de
mobilitate respiratorie.
PALPAREA fosei iliace drepte crează o durere vie, iar contractura localizată este
frecvent prezentă. Restul abdomenului prezintă de obicei apărare musculară la palpare.
Leucocitoza este de regulă prezentă, la valori moderate.

6.2.2 CLINICA FORMELOR TOPOGRAFICE DE APENDICITĂ

ACUTĂ
Aspectul clinic al unei apendicite acute se poate modifica şi în funcţie de varianta
topografică a acestui organ

6.2.2.1 APENDICITA ACUTĂ PELVINĂ

Se manifestă fie prin semne urinare (polakiurie, disurie, retenţie incompletă sau
completă), semne genitale (anexită, salpingită) sau semne rectale (tenesme).
Durerea este percepută în pelvis. La bărbat, examenul digital rectal poate provoca o
durere la nivelul Douglasului sau pe partea dreaptă. La femeie, tuşeul vaginal relevă date
asemănătoare cu cele de la bărbat.

140
 6.2.2.2 APENDICITA ACUTĂ RETROCECALĂ
Durerile din fosa iliacă dreaptă iradiază în lomba dreaptă, deasupra crestei iliace
drepte sau de-a lungul psoasului. Semnele urinare pot fi prezente. Durerea este de regulă
mai puţin vie decât în mod obişnuit.
Palparea deasupra crestei iliace drepte, în timp ce pacientul se găseşte în decubit
lateral stâng, generează durere. Manevrele de palpare renală dreaptă sunt în genere
negative.

6.2.2.3 APENDICITA ACUTĂ SUBHEPATICĂ

Deşi este rară, ridică probleme de diagnostic diferenţial cu alte cauze generatoare de
dureri, în hipocondrul drept (colecistită acută, angiocolită, ulcer duodenal bulbar
perforat).
Durerile sunt localizate în hipocondrul drept, au intensitate moderată, constantă şi
de regulă nu iradiază. Vărsăturile cu caracter bilios sunt rare.
Durerea maximă se înregistrează alături de punctul cistic, iar colonul drept este
perceput palpatoriu ca destins. Palparea efectuată în fosa iliacă dreaptă nu pune de regulă
în evidenţă cecul, acesta având de asemenea o situaţie înaltă.
Radiografia abdominală fără pregătire arată o distensie importantă a colonului
drept în regiunea subhepatică. Leucocitoza este prezentă.

6.2.2.4 APENDICITA ACUTĂ MEZOCELIACĂ

În această circumstanţă, apendicele ia o poziţie transversală, având direcţia vârfului
către promontoriu şi este aderent la foiţa inferioară a mezenterului ultimei anse ileale.
Tabloul clinic este marcat de durere, care debutează de regulă periombilical,
subombilical sau la nivelul promontoriului, meteorism abdominal, constipaţie.
La palpare se decelează o durere intensă cu sediul subombilical, cu intensitatre
maximă la nivelul promontoriului.
Examenul digital rectal generează durerea la nivelul fundului de sac al lui Douglas.
Apendicita acută mezoceliacă este generatoare de ocluzie, prin situaţia particulară a
apendicelui. De aici provine şi sintagma: ocluzie febrilă.

141
 6.2.3 FORME ETIOPATOGENICE DE APENDICITĂ ACUTĂ

6.2.3.1 APENDICITA ACUTĂ LA SUGAR

Este, din fericire, rară, iar tabloul clinic este foarte dificil de interpretat. Tabloul
clinic include meteorism abdominal, diaree şi alterarea marcată a stării generale, de tip
sepsis grav. Rolul ecografiei poate fi important.

6.2.3.2 APENDICITA ACUTĂ LA COPIL

Este cea mai frecventă cauză de abdomen acut, diagnosticul fiind totuşi adesea
dificil, datorită unor posibile patologii extradigestive (rinofaringita, amigdalită,
pneumonia) care pot mima un fals abdomen acut chirurgical.
Debutul este în fosa iliacă dreaptă, durerea este intensă şi este exacerbată de efort,
tuse şi mers.
Limfadenita acută mezenterică este o patologie care este foarte greu de diferenţiat
de apendicita acută la copil. Adesea, diagnosticul se pune intraoperator, iar experienţa
arată ca apendicectomia ameliorează evoluţia unei limfadenite mezenterice. Ecografia
abdominală este de obicei un examen util.

6.2.3.3 APENDICITA ACUTĂ LA FEMEIA GRAVIDĂ

Această situaţie este posibilă în orice perioadă a sarcinii. Tabloul clinic nu diferă de
cel clasic, la femeia aflată în primul trimestru de sarcină. Ulterior, odată cu creşterea în
volum a uterului, semnele clinice eventuale, în favoarea unei apendicite acute, sunt mult
mai dificil de interpretat. Chiar şi în această situaţie, durerea persistentă în fosa iliacă,
după ce gravida a fost aşezată în decubit lateral stâng, eventual deplasând uterul spre
partea stângă, este un semn aproape cert de apendicită acută. În caz de dubiu, se poate
face apel la ecografia transparietală.

6.2.3.4 APENDICITA ACUTĂ LA VÂRSTNICI

Este de asemenea de apariţie rară, dar tabloul clinic în această situaţie este foarte
înşelător. Debutul durerilor este tot în fosa iliacă dreaptă, dar intensitatea lor este medie,
aparent nealarmantă. Lipsesc adesea semnele funcţionale de însoţire: greaţă, vărsături,

142
constipaţie. În plus, semnele generale şi cele de sepsis, sunt fruste sau lipsesc. Ceea ce
este important e ca în faţa unui asemenea tablou clinic să etichetăm bolnavul ca având
indicaţie operatorie în urgenţă, pentru că altfel vom opera pacientul odată cu apariţia unei
complicaţii evidente.
Ecografia abdominală poate fi un instrument mai fidel decât aspectul clinic.

6.2.4 COMPLICAŢIILE APENDICITEI ACUTE

6.2.4.1 PLASTRONUL APENDICULAR

Reprezintă o complicaţie, dar şi o modalitate evolutivă a unei apendicite acute. La
apariţia acestei veritabile peritonite plastice participă marele epiploon, ultima ansă ileală,
cecul, constituind o veritabilă aglutinare a unei bariere de protecţie în jurul unei perforaţii
apendiculare de mici dimensiuni.
Plastronul apendicular reprezintă a 2-a etapă posibilă, în evoluţia unei apendicite
acute.
Iniţial apare tabloul clinic obişnuit al unei apendicite acute. Cu tratament
conservator, în primul rând antibioterapie cu spectru larg, simptomatologia se remite sau
retrocedează parţial, după 2-3 zile de la debut. În unele cazuri, remisiunea tabloului clinic
se face spontan.
Etapa a doua, de constituire a plastronului propriu-zis, începe după 3-4 zile de la
debutul apendicitei acute, fapt ce marchează perforaţia acoperită a apendicelui. Acesta,
odată format, reprezintă o formaţiune pseudotumorală, localizată in fosa iliacă dreaptă,
ovoidală, margini imprecise, consistenţă fermă, dureroasă la palpare.
Tumora este fixă pe planul profund şi cel superficial, datorită frecventei interesări a
pereteluil abdominal în procesul inflamator. Restul abdomenului este în general normal la
palpare.
Examenul digital rectal poate înregistra durere la atingerea polului inferior al
tumorii.
Semnele generale arată o alterare a stării generale, cu o evidentă impregnaţie de
sepsis. Leucocitoza este întotdeauna prezentă.

143
 EVOLUŢIA PLASTRONULUI APENDICULAR
În condiţiile unui tratament conservator adecvat (repaos fizic, alimentaţie lejeră,
antibioterapie, pungă cu gheaţă), evoluţia se apreciază în funcţie de:
▪ starea generală, curba febrilă;
▪ modificările locale ale tumorii, consistenţa, retrocedarea, localizarea şi delimitarea
sa, durerea la palpare;
▪ modificări biologice, curba leucocitelor, CRP în dinamică;
Evoluţia este considerată favorabilă dacă starea generală se ameliorează, febra se
normalizează, tranzitul se reia, durerea dispare, iar local tumora inflamatorie regresează
până la dispariţie. Durata de normalizare a parametrilor clinici şi biologici în cazul unui
plastron apendicular se apreciază în medie la 10-14 zile. În aceste condiţii, se recomandă
intervenţia chirurgicală pentru apendicectomie la un interval de 6-8 săptămâni.
Evoluţia este apreciată ca nefavorabilă dacă starea generală se alterează progresiv,
curba febrilă este modificată constant, de tip septic, iar tumora devine mai dureroasă,
apare contractura la palparea locală şi împăstarrea fosei iliace drepte. Leucocitoza
inregistrează în acest caz valori în ascensiune. Toate aceste elemente de evoluţie
nefavorabilă, au semnificaţia transformării plastronului în abces periapendicular.

6.2.4.2 ABCESELE APENDICULARE

Reprezintă o peritonită localizată, consecutivă evoluţiei nefavorabile a unei
apendicite acute. Constiutirea sa parcurge 2 etape.
Stadiul presupurativ care apare imediat după perforaţia apendicelui şi stadiul
supurativ odată cu apariţia colecţiei purulente, delimitată net de organele din jur. La
constituirea abcesului participă elemente care ţin de situaţia topografică a apendicelui, de
aderenţe inflamatorii, caracterul subacut al infecţiei, cu germeni cu virulenţă medie, la un
organism cu status imunitar mediocru.
EXAMENUL CLINIC
În etapa presupurativă, semnele clinice sunt edificatoare pentru o apendicită acută.
În etapa supurativă, simptomatologia este sugestivă pentru constituirea unei colecţii
purulente profunde: febră oscilantă de tip septic, frisoane, alterarea marcată a stării
generale, leucocitoză în creştere.

144
 Fosa iliacă dreaptă este împăstată, cu perceperea unei formaţiuni tumorale bine
delimitate, fluctuente, foarte dureroasă la palpare. Pentru elucidarea conţinutului acestei
colecţii, se indică efectuarea unei puncţii, deasupra crestei iliace, razant cu spina iliacă
anterosuperioară. Acul, care trebuie sa fie destul de gros, pătrunde mai întâi în spaţiul
retroperitoneal, apoi în cavitatea abcesului.
Cele mai frecvente abcese apendiculare sunt provenite de la apendici cu localizări
ectopice, de aceea faza presupurativă este destul de frustă ca simptomatologie şi se
ajunge la diagnosticarea lor direct în faza supurativă.

ABCESUL PERIAPENDICULAR PELVIN

Este localizat la nivelul fundului de sac Douglas. Simptomatologia este aceea a unei
supuraţii profunde, la care se adaugă unele semne urinare (disurie, polakiurie, retenţii),
genitale sau rectale.
La examenul digital rectal se percepe o tumoră fluctuentă la nivelul fundului de sac
Douglas, intens dureroasă la palpare. La femeie, examenul digital vaginal evidenţiază o
împăstare a fundului de sac vaginal drept.

ABCESUL MEZOCELIAC
Este consecinţa unei apendicite acute mezoceliace. Clinic, apare curent tabloul
„ocluziei febrile”, ceea ce traduce de fapt momentul constituirii colecţiei purulente.
Iniţial apar semnele clinice ale apendicitei mezoceliace, apoi se instalează după 2-3
zile sindromul ocluziv. În tot acest timp, pacientul este febril, starea sa generală este
influenţată negativ, iar local apar semnele ocluziei mecano-inflamatorii, meteorismul
centro-abdominal, hipersonoritate, dureri colicative.
Constituirea colecţiei supurate este tradusă de apariţia fluctuenţei. Ca în orice
ocluzie, tabloul clinic este completat de instalarea greţurilor, vărsăturilor şi oprirea
tranzitului pentru fecale şi gaze.
Examenul digital rectal poate decela o serie de anse intestinale destinse şi
sensibilitate dureroasă în Douglas.
Radiografia abdominală fără pregătire găseşte imagini de niveluri hidroaerice pe
intestinul subţire.
Leucocitoza este constant prezentă, chiar la valori ridicate, pseudoleucemice.

145
 ABCESUL RETROCECAL
Consecutiv evoluţiei spontane a unei apandicite acute retrocecale, abcesul
retrocecal este adesea prima manifestare clinică a acestui tip de apendicită. Tabloul clinic
este cel al unei colecţii supurate profunde, la care se adaugă manifestările clinice ale unei
suferinţe retroperitoneale: lombalgie joasă, nevralgie femurală, semne de psoită.
Aşezând pecientul în decubit lateral stâng, la palparea efectuată deasupra crestei
iliace drepte se percepe o împăstare profundă, dureroasă, uneori chiar o colecţie
constituită profundă.

ABCESUL SUBHEPATIC
Are semnele funcţionale ale unei supuraţii profunde, dar diagnosticul diferenţial cu
plastronul colecistic nu este uşor. În cazul abcesului subhepatic lipseşte anamnestic orice
trecut biliar, iar durerea nu iradiază ca intr-o colecistită.

6.2.4.3 PERITONITA APENDICULARĂ

A. PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂ DE LA ÎNCEPUT

Este una din modalităţile prin care poate debuta o apendicită acută, mai răspândită
la vârste tinere.
Anamneza va căuta excluderea altor etiologii incriminate în producerea unei
peritonite generalizate: ulcerul gastro-duodenal perforat, perforaţii traumatice, afecţiuni
genitale la femei, afecţiuni biliare, pneumopatii sau infecţii respiratorii la copii, supuraţii
renale sau perirenale, perforaţii colice neoplazice la bătrâni.
Ca în orice peritonită, debutul este zgomotos, brutal, cu dureri intense în fosa iliacă
dreaptă, care ulterior se generalizează la nivelul întregului abdomen.
Inspecţia remarcă starea generală influenţată negativ şi aspectul faciesului
peritonitic. Abdomenul este imobil cu mişcările respiratorii.
Palparea evidenţiază contractura generalizată, cu intensitate maximă la nivelul
fosei iliace drepte.
Examenul digital rectal indică durere la atingerea fundului de sac Douglas, uneori
chiar bombare sau fluctuenţă.

146
 Radiografia abdominală fără pregătire arată o distensie gazoasă intestinală, fără
pneumoperitoneu. Nivelurile hidroaerice, iniţial absente, pot apărea ulterior, ca urmare a
ileusului paralitic din cadrul peritonitei generalizate.
Leucocitoza este întotdeauna prezentă la valori ridicate.

B. PERITONITA HIPERSEPTICĂ ŞI HIPERTOXICĂ

Este o formă supraacută de peritonită apendiculară, care se manifestă încă de la
debut printr-o gravitate extremă.
Debutul este cu dureri violente în fosa iliacă dreaptă, care se generalizează rapid.
Apar vărsături frecvente şi diaree abundentă.
Afectarea stării generale este evidentă, cu aspect de şoc septic sever de la început:
febră, tahicardie, facies peritonitic, oligurie, tendinţă la hipotermie, extremităţi reci.
INSPECŢIA indică imobilitatea peretelui abdominal.
PALPAREA găseşte contractură a peretelui abdominal, mai mare la nivelul fosei
iliace drepte şi hiperestezie cutanată mai intensă decât în alte peritonite.
Evoluţia este de regulă foarte gravă, iar tratamentul chirurgical se impune fără
întârziere.

C. PERITONITA APENDICULARĂ ÎN DOI TIMPI

Apare ca o complicaţie a unei apendicite acute, al cărei diagnostic a fost tardiv.
Primul timp este marcat de instalarea unei simptomatologii de apendicită acută
obişnuită. Diagnosticul este fie eronat, fie pacientul se prezintă cu întârziere la consultaţie
datorită instalării unei perioade de acalmie aparentă.
Al doilea timp coincide cu perforaţia apendicelui în peritoneu liber. Debutul
perforaţiei este de regulă brutal, cu dureri intense în fosa dreaptă, care se extind rapid la
întreg abdomenul. Imediat după debut apar vărsăturile, iar starea generală se alterează
rapid, semnele de sepsis neîntârziind să apară.
Examenul obiectiv remarcă contractura generalizată a peretelui, mai intensă la
nivelul fosei iliace drepte, loc în care şi durerea este maximă.

147
 D. PERITONITA APENDICULARĂ ÎN TREI TIMPI
Primul timp corespunde tabloului clinic al unei colici apendiculare sau chiar al unei
apendicite acute. Remisiunea este spontană sau cu tratament conservator, timp de câteva
zile.
Al doilea timp este momentul apariţiei plastronului sau al abcesului apendicular.
Al treilea timp coincide cu apariţia unei peritonite generalizate prin efracţia
puroiului în marea cavitate peritoneală. Intervalul de apariţie este tot de câteva zile. Are o
notă de gravitate sporită, atât prin evoluţia locală la nivel peritoneal, cât şi prin răsunetul
major asupra organismului, dat de instalarea şocului septic şi a manifestărilor sistemice
multiorgan, de sepsis grav.

6.3 APENDICITA CRONICĂ

Contestată de numeroşi autori, apendicita cronică este mai mult o noţiune clinică
decât una anatomo-patologică. Cu toate acestea, termenul trebuie acceptat cel puţin pe
criteriul suferinţei clinice cronice persistente, dar şi al unor modificări anatomo-
patologice şi funcţionale, atât la nivel apendicular, cât şi al organelor de vecinătate.
EXAMENUL CLINIC
Durerea persistentă, de intensitate moderată, din fosa iliacă dreaptă, este elementul
care atrage atenţia. Apar totodată greţurile, flatulenţa postprandială, tendinţa la
constipaţie. Suferinţa clinică poate mima aspecte de suferinţă funcţională din partea unor
organe de vecinătate: colită, anexită, gastrită, lambliază, etc.
Formularea diagnosticului de apendicită cronică este prin urmare dificilă, de
excludere.
Palparea provoacă dureri la nivelul punctelor apendiculare de elecţie, Mac Burney,
Morris, Lanz, Sonnenburg sau a suprafeţei triunghiului Iacobovici.
Ecografia exclude o suferinţă de colecist, rinichi sau utero-anexială.
Tranzitul baritat gastro-intestinal poate arăta în cazul unei suferinţe apendiculare
cronice o stază cecală, durere la compresiunea dozată a fosei iliace drepte în timpul
examinării radiologice şi lipsa de opacifiere a apendicelui.
Examenele biologice sunt utile doar în măsura în care analizează sedimentul urinar
şi parazitozele intestinale, excluzând astfel o suferinţă patentă.

148
 7. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ
A COLONULUI

7.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Colonul, numit şi intestinul gros, este delimitat de valva ileo-cecală şi joncţiunea
recto-sigmoidiană. Are o lungime de cca. 1,5 m, diametrul de 6-8 cm, fiind din ce în ce
mai îngust pe măsură ce se apropie de joncţiunea recto-sigmoidiană, unde diametrul său
este de 4-5 cm. Colonul se compune din 4 porţiuni: ceco-ascendentul, colonul transvers,
colonul descendent şi sigmoidul.
Luând în discuţie criteriul chirurgical, colonul se împarte în 2 porţiuni:
• colonul drept, vascularizat de artera mezenterică superioară;
• colonul stâng, vascularizat de artera mezenterică inferioară.
Cu aproximaţie, delimitarea dintre cele două segmente este la jumătatea
transversului.
Colonul cuprinde două porţiuni care au un mezou adevărat: transversul şi
sigmoidul, fixate la peretele posterior prin intermediul acestuia: mezocolonul transvers şi
mezosigmoidul. Ceco-ascendentul şi colonul descendent sunt fixate direct la peretele
posterior al abdomenului prin intermediul fasciilor lui Told, dreaptă şi respectiv stângă.
Colonul prezintă la exterior trei bandelete longitudinale (tenii) pe cec, ascendent,
transvers şi descendent şi două pe sigmoid. La nivelul cecului, cele 3 bandelete converg
spre baza de inserţie a apendicelui.
Între bandeletele longitudinale, se găsesc o serie de depresiuni tranversale separate
de boseluri, mai puţin proeminente pe transvers, mici pe sigmoid şi care dispar complet
pe joncţiunea recto-sogmoidiană şi pe rect.
Vascularizaţia colonului: colonul drept primeşte vascularizaţie arterială din artera
mezenterică superioară, prin următoarele ramuri (fig. 39):
▪ artera colică dreaptă superioară, care se împarte în două ramuri terminale:
ascendentă sau stângă (care se anastomozează cu o ramură a arterei colice stângi
superioare, constituind arcada lui Riolan) şi alta descendentă sau dreaptă;

149
 ▪ artera colică medie, inconstantă;
▪ artera ileo-biceco-apendiculo-colică.
Colonul stâng este vascularizat arterial de artera mezenterică inferioară prin
(fig.46):
▪ artera colică stângă superioară;
▪ artera colică mijlocie stângă, inconstantă;
▪ trunchiul sigmoidienelor, cu trei ramuri, dintre care superioara şi media irigă
colonul sigmoid, în timp ce sigmoidiana inferioară (sau hemoroidala superioară), irigă
restul rectului.

Fig. 49 Vascularizaţia colonului stâng

(adaptat după Sinelnikov)

150
 Venele colonului sunt diferite pentru colonul drept şi cel stâng. Venele colonului
drept se varsă în vena mezenterică superioară, iar cele ale colonului stâng în vena
mezenterică inferioară.
Limfaticele colonului formează o reţea bogată subseroasă, care drenează limfa
colonului în ganglionii epicolici, paracolici, intermediari, principali şi centrali.

7.2 DATE DE FIZIOLOGIE

Principalele funcţii ale colonului sunt:
▪ funcţia de digestie prin acţiunea asupra elementelor care nu au fost
absorbite la nivelul intestinului subţire. La această funcţie participă şi flora bacteriană,
foarte bine reprezentată la acest nivel. Digestia la nivel colic este diferită:
- în colonul drept pentru resturi de glucide, gliceride şi celuloză;
- în colonul stâng pentru proteinele care sunt supuse unui proces de
putrefacţie din care iau naştere compuşi ca fenolul şi amoniacul, rezorbiţi şi distruşi la
nivelul ficatului. În colon, mai ales în cel drept, se continuă rezorbţia apei şi electroliţilor.
▪ motilitatea colică sau peristaltismul asigură progresiunea mareriilor fecale
spre sigmoid, fapt ce are loc in general de 2-3 ori pe zi.

7.3 SEMIOLOGIA GENERALĂ A COLONULUI

Având în vedere poziţia şi situaţia anatomică, accesul palpatoriu direct pe colon se
poate realiza numai în segmentele sale mobile (transvers şi sigmoid). Pe de altă parte,
percuţia nu poate furniza date semnificative datorita timpanismului care caracterizează în
general colonul. Iată raţiunea pentru care orice semn funcţional sau fizic de suferinţă
colică necesită investigaţii paraclinice suplimentare, complexe, care să conducă la un
diagnostic cât mai precoce, în condiţiile în care patologia chirurgicală a colonului este
dominată de cancer.
EXAMENUL CLINIC
Din anamneză trebuie reţinute tulburările de tranzit (constipaţia, diareea sau
alternanţa lor), precum şi debutul, durata şi evoluţia acestora în timp.

151
 ● Tulburările de tranzit (constipaţia, diareea, alternanţa lor) sunt specifice
suferinţei colonului. Ele pot apare izolate, asociate sau alternante, fiecare din ele având
semnificaţii diferite.
Constipaţia apărută din copilărie este unul din semnele de manifestare ale
megadolicocolonului sau dolicosigmoidului. Constipaţia de dată recentă apărută la un
pacient vârstnic, cu tranzit anterior normal, obligă la investigaţii complexe, fiind în
general evocatoare pentru un cancer colic.
Diareea izolată este în general datorată unor greşeli alimentare sau unor infecţii
inestinale. Diareea periodică impune un examen complex al materiilor fecale. Diareea
permanentă, cu mucozităţi şi glere sau sero-sanguinolentă poate fi manifestarea unei boli
inflamatirii a colonului, cum ar fi recto-colita simplă sau recto-colita ulcero-hemoragică.
Diareea apoasă, abundentă, cu evoluţie progresivă, putând urca până la cantităţi de
câţiva litri/24 de ore atrage atenţia asupra unei posibile tumori viloase a rectului.
Alternanţa constipaţiei cu diareea apărută în secvenţe de constipaţie însoţită de
dureri colicative, urmată de un debaclu diareic care calmează durerile, care se repetă la
intervale variabile, sugerează prezenţa unei stenoze strânse, neoplazice, pe colon.
● Durerea colică poate fi recunoscută după sediul pe cadrul colic şi după
intensitatea moderată. Când obstacolul colic este jos situat, durerea cuprinde întreg cadrul
colic. Dacă obstacolul este pe colonul drept, durerea este localizată.
Iradierea durerii colice se face de-a lungul cadrului colic, în perineu, iar intensitatea
este moderată. În volvulusul de colon sigmoidian sau ceco-ascendent, durerea are un
caracter paroxistic.
● Aspectul materiilor fecale:
○ materii fecale cu glere şi puroi, în rectocolita ulceroasă;
○ materii fecale cu glere, puroi şi sânge, în rectocolita ulcero-hemoragică;
○ materii fecale amestecate cu sânge proaspăt (rectoragie) sau modificat, în
cancerul de colon.
• Starea generală suferă adesea modificări în afecţiunile chirurgicale ale colonului.
Astfel, se pot întâlni: scăderea în greutate, cu evoluţie de obicei lentă, concomitent cu o
suferinţă colonică, aşa cum se întâmplă în cancerul colic.

152
 În rectocolite, scăderea ponderală evoluează în mod rapid în timpul episoadelor
diareice severe. Astenia, anorexia sunt frecvent întâlnite în cancerul colic.
Anemia hipocromă severă apare în recocolita ulcero-hemoragică, în neoplasmul
colic, etc.
INSPECŢIA
● Meteorismul difuz apare în sindromul ocluziv şi subocluziv prin obstacol colic
jos situat;
● Meteorismul regional (în hipocondrul şi flancul stâng sau în flancul drept) este
întâlnit în sindromul ocluziv prin volvulus de sigmoid sau cecoascendent.

PALPAREA
● Colonul drept se palpează cu bolnavul în decubit lateral stâng şi coapsele flectate
pe bazin, examinatorul aşezat în spatele pacientului;
● Colonul stâng se palpează cu pacientul în decubit lateral drept, cu coapsele
flectate pe bazin, examinatorul aşezat ca mai sus.
Prin palpare sunt explorate segmente colice: cec, ascendent, colonul transvers şi
sigmoidul. În mod uzual, unghiul hepatic şi splenic ale colonului, nu pot fi accesibile
palpării.
Tumorile situate la aceste niveluri devin palpabile atunci când ajung voluminoase şi
se dezvoltă către peretele leteral al abdomenului.
PERCUŢIA
Aceasta oferă ca element semiologic modificarea caracterului timpanismului
abdominal de-a lungul cadrului colic.
ASCULTAŢIA
Oferă date semiologice în cadrul sindromului subocluziv (prin stenoză incompletă),
atunci când se pot auzi zgomote hidroaerice.. Liniştea abdominală totală este
caracteristică infarctelor intestino-mezenterice sau stărilor de ileus paralitic.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL
Trebuie efectuat obligatoriu la toţi pacienţii cu suferinţă de tip colic. Manevra poate
fi efectuată atât în poziţie ginecologică, cât şi în cea genu-pectorală. În cancerul colonic,
examenul digital rectal poate oferi următoarele date: prezenţa de sânge în ampula rectală

153
(în cancerul colic care sângeră), palparea unei tumori sigmoidiane în fundul de sac
Douglas; infiltraţia carcinomatoasă a fundului de sac Douglas; ampula rectală goală se
poate evidenţia când există suprajacent un cancer colic sau rectal stenozant complet.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Radiografia abdominală fără pregatire este indicată în sindroamele ocluziv şi
subocluziv:
● într-un obstacol situat pe porţiunea distală a colonului: aerocolie pe tot
cadrul colic; imaginile hidroaerice dispersate pe aceeaşi radiografie au şi mai mare
valoare diagnostică.
● în volvulusul de sigmoid: distensia colică gigantă din hipocondrul stâng,
cu ansă colică în „V” şi imagine hidro-aerică la piciorul ansei.
Clisma baritată (irigografia) oferă numeroase date importante:
● anomalii morfologice (calibru, lungime);
● anomalii ale peretelui colic (diverticuli);
● leziuni inflamatorii;
● un obstacol colic şi natura sa.
Pentru obţinerea unor imagini cât mai fidele se recurge adesea la tehnica cu dublu
contrast. Colonul normal are la irigografie forma literei S. Colonul stâng este vertical;
unghiul splenic este ascuţit; colonul transvers desenează o curbă cu concavitatea în sus;
unghiul hepatic este constant situat mai jos decât unghiul splenic; cecoascendentul este
vertical. În mod normal, substanţa de contrast nu trece în ultima ansă ileală.
Anomalii de conformaţie: colonul lung (dolicocolonul) sau colon lung asociat cu
dilataţia lumenului (megadolicocolon).
Anomalii ale peretelui:
• Diverticulii apar ca nişte dilataţii situate înafara conturului normal al colonului, în
număr şi cu mărimi variabile. Sediul lor de elecţie este colonul sogmoid, dar
există cazuri de diverticuloză colică difuză.
• Leziunile inflamatorii, cu imagini radiologice diferite în funcţie de tipul leziunii.
• Tumorile benigne: imaginile pot fi de lacună omogenă, rotundă, cu pereţi supli în
apropierea leziunii.

154
 • Tumorile maligne, realizează următoarele tipuri de imagini: stop-stenoză, lacună
neomogenă, cu marginile neregulate, cu peretele infiltrat în proximitate.
Rectoscopia şi colonoscopia sunt de asemenea indispensabile explorării colice
complete şi corecte, necesită o bună pregatire colică în prealabil, cu purgative eficiente
(polietilenglicol). Leziunile canceroase patente pot fi recunoscute cu relativă uşurinţă,
aspectul variind în funcţie de forma anatomopatologică a neoplaziei: vegetantă,
infiltrativă sau ulcerată. Colonoscopia dă informaţii şi despre extensia leziunii în înălţime
şi permite recoltatea de biopsii. Colonoscopia este necesară şi pentru explorarea
întregului cadru colic.
Colonoscopia virtuală este o combinaţie între colonoscopie şi computer-
tomografie, aceasta permiţând o explorare ideală a lumenului colic, existând şi
posibilitatea de a reconstrui imagini spiralate scanografice.
Ecoendoscopia colică nu a luat încă amploarea celei rectale, care se practică
frecvent.
CT, RMN, ecografia standard sau Doppler, scintigrafia sunt foarte importante
pentru bilanţul de extensie în cazul leziunilor maligne colice. Fluxmetria Doppler este o
explorare foarte valoroasă în evaluarea circulaţiei în vasele mezenterice, evitând
laparotomii inutile în infarctele intestino-mezenterice.
Examenul hemoragiilor oculte în scaun este din ce în ce mai rar folosit.

7.4 SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE

ALE COLONULUI
Din multitudinea de afecţiuni ale colonului, cancerul trebuie privit cu multă atenţie,
datorită frecvenţei mari şi a terapiei chirurgicale adecvate în etapele precoce. Trebuie
încă de la început să subliniem valoarea semnelor funcţionale, ele fiind acelea care impun
efectuarea unor explorări mai complexe, în vederea elucidării diagnosticului. Semiologia
cancerului colic este oarecum diferită pentru localizările dreaptă şi stângă, motiv pentru
care o vom analiza separat pentru cele două situaţii.

155
 Fig. 50 Piesă de rezecţie cu polip colic şi cancer de colon

7.4.1 CANCERUL DE COLON DREPT

Reprezintă cca 40% din totalitatea cancerelor colice, iar dintre ele, localizarea ceco-
ascendentă este cea mai frecventă. Peste 90% dintre aceste localizări sunt reprezentate de
forma anatomo-patologică vegetantă şi cea ulcero- vegetantă.

7.4.1.1 SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT

NECOMPLICAT
Cancerul de colon drept nu are o simptomatologie proprie în faza de debut, în care
simptomele subiective sugerează o suferinţă colică nespecifică.
EXAMENUL CLINIC
● Durerea în fosa iliacă dreaptă, flancul sau hipocondrul drept este vagă la început,
intermitentă şi fără iradiere. În evoluţie, durerea devine colicativă, cu exacerbări în
perioada de constipaţie.
● Tulburările de tranzit apar în faza durerilor cu caracter colicativ. La început ele
sunt izolate, predominând diareea. În evoluţie, tulburările de tranzit îmbracă caracterele
unui obstacol colic: constipaţie-diaree (alternanţă).

156
 ● Hemoragiile sub formă de melenă sau sânge transformat pot fi concomitente cu
diareea. În cancerul de colon drept cantitatea de sânge pierdut este mică. Alte simptome,
de fapt de răsunet a neoplaziei colice, mai pot fi: greţurile, vărsăturile izolate, distensia
abdominală, flatulenţa.
Încă de la debutul maladiei, cancerul de colon îşi pune amprenta asupra stării
generale a pacientului: scădere ponderală, anemie, astenie, adinamie, inapetenţă. Aceste
semne generale sunt constante şi atrag atenţia asupra unei leziuni canceroase, adesea
chiar înaintea apariţiei semnelor funcţionale loco-regionale.
INSPECŢIA abdomenului aduce în general puţine date de diagnostic: meteorism
localizat în fosa iliacă dreaptă sau în hipogastru, atunci când este vorba de un cancer de
colon ceco-ascendent. Se pot de asemenea înregistra mişcări peristaltice în jumătatea
inferioară a abdomenului, în cazul unui cancer stenozant de pe ceco-ascendent.
PALPAREA Cancerul cecal poate fi adesea palpat, cu condiţia ca dimensiunile
tumorale să depăşească 3-4 cm. Localizarea la nivelul fundului cecal sau pe marginea sa
dreaptă, cu dezvoltare endocavitară sau la nivelul valvulei lui Bauhin nu poate fi decelată,
în general, prin palpare. Caracterele palpatorii ale cancerului cecal sunt: tumoră alungită,
cu suprafaţă boselată, marginile neregulate, consistenţă dură, mobilă, iniţial nedureroasă.
Cancerul de colon ascendent este mai greu accesibil palpării. Pacienţii obezi sunt
subiecţi la care palparea este aproape imposibilă. Din contra, la pacienţii slabi, trebuie
efectuată palparea în decubit lateral stâng, pentru a aduce tumora în contact cu peretele
posterior al abdomenului.
Cancerul unghiului hepatic este accesibil palpării când tumora atinge dimensiuni
mari. Ea trebuie diferenţiată de o tumoră renală dreaptă, hepatică sau retroperitoneală,
diferenţiere adesea dificilă pe criterii strict clinice.
Când tumora este localizată pe versantul drept al transversului, ea poate fi palpată,
mai ales la subiecţii slabi. Pe acest segment al transversului, mobilitatea mare a tumorii
impune diferenţierea sa de tumori ale unor organe de vecinătate: stomac, mare epiploon,
intestin subţire.
PERCUŢIA este lipsită de relevanţă în tumorile colice de dimensiuni obişnuite.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL poate pune în evidenţă unele semne în
favoarea cancerului de colon: prezenţa sângelui în ampula rectală (provenit dintr-o

157
tumoră colică), palparea unei tumori cecale prin intermediul fundului de sac Douglas,
prezenţa nodulilor de carcinomatoză peritoneală, etc.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Radiografia abdominală fără pregătire poate evidenţia:
● aerocolie dreaptă, în cancerul de colon transvers;
● nivele hidro-aerice în cancerul de ceco-ascendent;
● imaginea cecului destins, în cancerul de unghi hepatic sau de colon
ascendent.
Irigografia este un examen esenţial pentru diagnosticul cancerului de colon drept.

Fig. 51 Irigografie: cancer de colon transvers

Imaginile radiologice sugestive sunt:

● lacună cu marginile dinţate, delimitând un lumen îngust, cu defileu
neregulat, în cancerul de tip vegetant;
● nişă cu marginile neregulate şi rigiditate parietală de vecinătate, în cancerul
ulcerat;

158
 ● imagine de stenoză circulară, sinuoasă, neregulată, de lungime variabilă (4-
6 cm), în cancerul de tip infiltrativ;
● pasaj rapid al substanţei de contrast în ileon, este un semn indirect de cancer
al valvulei Bauhin.
Colonoscopia totală după o pregatire adecvată a colonului cu purgative eficiente
(cu prudenţă în subocluzii sau tumori stenozante, caz în care se poate precipita instalarea
unei ocluzii patente) este o procedură de bază în diagnostic. Permite localizarea cu
precizie a tumorii, explorarea întregului cadru colic, prelevarea de biopsii, etc. Explorarea
cadrului colic nu este posibilă în cazul tumorilor inextricabile. Un rol important revine
explorării joncţiunii ileo-cecale, inclusiv al valvulei Bauhin.

Fig. 52 Colonoscopie: cancer colic vegetant

Colonoscopia pune în evidenţă leziunile sincrone sau metacrone, polipii colici,

leziunile inflamatorii ale colonului, angiodisplaziile.
Computertomografia, imagistica prin rezonanţă magnetică, ecografia
transabdominală - nu trebuie să lipsească din bilanţul de extensie tumorală.
Probele de laborator: VSH accelerat, markeri ai anemiei de tip hipocrom,
microcitar (sângerări mici şi repetate, sau episoade hemoragice severe, în cazul formelor
neoplazice vegetante sau ulcero-vegetante), leucocitoză moderată, creşteri ale unor
markeri tumorali (ACE, CA 19-9, CA 53, etc.).
Testul cu anticorpi monoclonali este fidel, însă necesită proceduri sofisticate.

159
 SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT ÎN FUNCŢIE DE SEDIUL
TUMORAL
● CANCERUL VALVEI ILEO-CECALE: tabloul clinic este de sindrom subocluziv,
adesea cu existenţa sindromului Konig.
● CANCERUL DE COLON ASCENDENT: tabloul clinic este dominat de
constipaţie, mai persistentă decât în mod obişnuit.
● CANCERUL UNGHIULUI HEPATIC: apare de obicei un sindrom subocluziv, în
care predomină constipaţia şi alternează cu diareea.
● CANCERUL JUMĂTĂŢII DREPTE A COLONULUI TRANSVERS: în acest caz
se supraadaugă tulburări dispeptice de tip gastric.

7.4.1.2 SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON DREPT COMPLICAT

SEMNE DE EXTENSIE ALE CANCERULUI DE COLON DREPT
● Extensia locală se poate realiza în sens axial sau centrifug.
Extensia în sens axial se face din aproape în aproape prin submucoasă. Limita
propagării în înălţime poate ajunge la 10 cm, iar sub tumoră la 5 cm, fapt ce obligă
chirurgul să extindă limitele rezecţiei în ţesut sănătos.
Extensia centrifugă se face de la nivelul mucoasei, invadând succesiv toate
straturile peretelui colic, inclusiv seroasa; de la nivelul seroasei, cancerul se extinde la
organele de vecinătate, la care aderă iniţial printr-un proces inflamator, apoi neoplazic;
extensia se poate face şi la nivelul peretelui abdominal, la marele epiploon, la intestinul
subţire, realizând fistule jejuno-colice sau ileo-cecale.
Cancerul de cec se poate extinde şi la nivelul vezicii urinare, a uterului, anexelor şi
chiar la un sigmoid cu mezoul lung şi mobil.
Cancerul unghiului hepatic se poate extinde la ficat, duoden, rinichi sau pancreas.
● Extensia pe cale limfatică se realizează la nivelul ganglionilor epicolici,
paracolici, intermediari, principali sau centrali (mezenterici superiori), paraaortici şi
interaorticocavi.
● Extensia venoasă se poate realiza practic în orice organ, cu precădere în ficat şi
plămân.
Semnele de extensie loco-regională sunt: clinice, imagistice şi intraoperatorii.

160
 Semne clinice:
¾ mărimea tumorii;
¾ mobilitatea tumorii (tumorile de ascendent sunt fixe prin însăşi situaţia
anatomică a acestui segment).
¾ infiltraţia tumorii la nivelul peretelui abdominal, se apreciază palpatoriu.
¾hepatomegalia tumorală, semn al MTS hepatice.
¾ ascita, în contextul unei tumori de colon, este semn de carcinomatoză
peritoneală.
Semne imagistice:
¾ radiografia abdominală fără pregătire poate evidenţia niveluri hidroaerice în
caz de ocluzie.
¾ irigografia poate înregistra imagini ca: stop al coloanei baritate în cancerul
stenozant; imagine lacunară circulară sau parţială în cancerul vegetant; stenoză cu pasaj
filiform, rigid, în cancerul infiltrativ. Se poate de asemenea evidenţia existenţa unei
fistule colo-jejunale sau ileale.
¾ radiografia baritată gastro-duodenală aduce date despre extensia unui cancer
colic drept la duoden sau despre existenţa unei fistule gastro-colice.
¾ recto-colonoscopia efectuată în condiţii de colon pregătit poate evidenţia
existenţa obstacolului tumoral, situat la nivelul colonului drept. În situaţia unei hemoragii
digestive inferioare de origine neoplazică, poate evidenţia sediul sângerării.
¾ urografia: dilataţia ureterului drept, ceea ce indică extensia retroperitoneală a
unui cancer de colon ceco-ascendent.
¾ cistografia relevă amprenta unui cancer de cec sau infiltraţia peretelui vezical
prin tumoră.
¾ ecografia, scintigrafia hepatică, colonoscopia virtuală, computer tomografia,
RMN - pot aduce informaţii utile diagnosticului, chiar în contextul unei complicaţii.
Semnele intraoperatorii:
▪ infiltraţia tumorii la perete sau la un organ de vecinătate, fixitatea ei pe planul
profund, invazia duodenului, a ureterului şi rinichiului drept;
▪ adenopatia tumorală ce depăşeşte grupul ganglionilor principali;
▪ prezenţa MTS hepatice sau peritoneale.

161
 COMPLICAŢIILE CANCERULUI DE COLON DREPT
• INFECŢIA este o complicaţie frecventă a cancerului de colon drept. Semnele
generale sunt ale unei inflamaţii, mai mult sau mai puţin severe: febră, frison, alterarea
stării generale, leucocitoză. Semnele locale sunt date de apariţia unei tumori mari, foarte
dureroase. La inspecţie se poate decela o supuraţie peritumorală (abces) sau o peritonită
generalizată.
• PERFORAŢIA poate avea sediul la nivelul tumorii sau în amonte, realizând o
perforaţie diastatică. În ambele cazuri se produce o peritonită foarte gravă, stercorală, cu
evoluţie rapidă spre deces, fapt ce impune intervenţia chirurgicală în urgenţă.
• OCLUZIA TUMORALĂ este o complicaţie destul de frecventă, dar mai puţin
specifică pentru colonul drept.
• HEMORAGIA este de asemenea mai rar intâlnită pe dreapta.

7.4.2 CANCERUL DE COLON STÂNG

Localizarea neoplazică pe stânga este mai frecventă decât pe dreapta. Peste 60% din
cancerele de colon stâng sunt situate pe sigmoid sau recto-sigmoid. Din punct de vedera
anatomo-patologic, pentru colonul stâng predomină canceul infiltrativ. Acest lucru face
ca evoluţia naturală a acestui cancer să se facă spre un sindrom subocluziv, care se
instalează relativ precoce.
EXAMENUL CLINIC
Cancerul de colon stâng debutează ca un sindrom subocuziv sau ca ocluzie
intestinală acută. Ocluzia este revelatoare în 1/3 din cazuri, cu tablou clinic de ocluzie
prin obstacol jos situat. În cazul în care debutul nu se face prin ocluzie sau subocluzie,
simptomele subiective sunt mai caracteristice decât în cancerul de colon drept:
▪ Constipaţia este simptomul cel mai frecvent. Apariţia recentă a unei constipaţii la
un individ în vârstă reprezintă adesea motivul prezentării la consultaţie.
▪ Durerea reprezintă semnul aproape constant în cancerul de colon drept. Sediul
durerii corespunde localizării tumorii; durerea iradiază pe tot cadrul colic. Ea este la
început intermitentă şi are caracter colicativ. În timp, durerea poate căpăta un caracter

162
colicativ puternic, datorită instalării sindromului subocluziv şi cedează după un debaclu
diareic.
▪ Diareea poate fi semnul de debut al unui cancer de colon stâng. Ea alternează cu
constipaţia, semn important de diagnostic. Interpretarea tulburărilor de tranzit este cert
mai dificilă dacă pacientul este un vechi colitic.
▪ Hemoragia este prezentă în scaun în peste 30% din cazuri, iar hemoragiile oculte
sunt constante.
Semnele generale sunt semne de impregnare neoplazică şi sunt cvasiconstante.
INSPECŢIA abdomenului: distensia cadrului colic sau un meteorism abdominal
difuz sunt prezente şi sunt datorate stenozei neoplazice.
PALPAREA: cadrul colic este sensibil la palpare în cancerul de colon stâng
stenozant. Dintre tumorile colonului stâng se palpează cele localizate pe sigmoid.
Distensia colică şi staza stercorală din amonte variază de la o examinare la alta,
semn important, când nu se palpează tumora. La examenul digital rectal se percepe, prin
intermediul fundului de sac Douglas:
▪ polul inferior al unei tumori localizate pe sigmoid
▪ ampula rectală goală în caz de tumoră stenozantă în amonte.
INVESTIGAŢII IMAGISTICE
▪ Radiografia abdominală fără pregătire este indicată în cancerul care evoluează
ca sindrom ocluziv sau în ocluzia acută. Imaginea radiologică este de distensie a cadrului
colic cu câteva imagini hidroaerice.
▪ Irigografia aduce imagini de stop al coloanei baritate, de lacună sau de stenoză cu
pasaj strâmt al substanţei baritate, în funcţie de tipul anatomopatologic macroscopic al
tumorii colice.
▪ Rectosigmoidoscopia se efectuează în cazul tumorilor situate la joncţiunea recto-
sigmoidiană şi pe ultimii 10 cm ai sigmoidului. De câte ori este posibil, se efectuează o
colonoscopie totală, pentru corecta explorare a întregului cadru colic.
▪ Probele de laborator pun în evidenţă o anemie (prin hemoragie tumorală sau
inhibiţie medulară paraneoplazică), o hipoproteinemie, o leucocitoză moderată şi creşteri
ale markerilor tumorali.

163
 Fig. 53 Irigografie: cancer colon sigmoid stenozant
(aspect de „cotor de măr”)

SEMNELE DE EXTENSIE ALE CANCERULUI DE COLON STÂNG

Aprecierea acestora se face prin semne clinice, imagistice şi constatări
intraoperatorii.
▪ urografia şi CT-ul cu contrast iodat pot pune în evidenţă o dilataţie a ureterului
stâng în cancerul colonului stâng extins retroperitoneal.
▪ ecografia şi scintigrafia hepatică sunt utile pentru apreciera MTS hepatice.
Carcinomatoza peritoneală şi ascita carcinomatoasă sunt prezente în cancerul
avansat. Extensia la organele genitale se poate aprecia prin examen digital vaginal, CT şi
RMN abdomino-pelvin. Intraoperator se poate pune în evidenţă prezenţa MTS hepatice
invazia organelor de vecinătate, carcinomatoza peritoneală sau ascita carcinomatoasă.
COMPLICAŢIILE CANCERULUI DE COLON STÂNG
Neoperat, acesta determină MTS peritoneale, epiplooice, hepatice şi caşexie
neoplazică cu exitus în 1-2 ani de la debutul bolii.
▪ infecţia tumorală şi peritumorală evoluează ca un plastron caracterizat prin: dureri
vii spontane, lentoarea tranzitului, împăstare difuză foarte dureroasă în flancul sau fosa

164
iliacă stângă şi semne generale de infecţie. Acest plastron evouează spre abcedare,
fistulizare într-un organ vecin sau peritonită.
▪ ocluzia acută este complicaţia cea mai frecventă a cancerului de colon stâng şi
evoluează cu un tablou clinic de ocluzie joasă.
▪ perforaţia diastatică este o complicaţie severă, produsă cel mai adesea la nivelul
cecului, prin distensie exagerată şi leziuni ischemice la nivelul peretelui acestuia, în
condiţiile unui obstacol tumoral total la nivelul sigmoidului sau a joncţiunii recto-
sigmoidiene. Este urmată de o peritonită stercorală gravă.
▪ hemoragia de origine tumorală este o complicaţie posibilă, întâlnită fie sub forma
unei hemoragii importante care necesită un gest chirurgical în urgenţă, fie sub formă de
hemoragii reduse cantitativ, dar care anemiază pacientul.

SEMIOLOGIA CANCERULUI DE COLON STÂNG ÎN FUNCŢIE DE SEDIU

CANCERUL UNGHIULUI SPLENIC evoluează ca un sindrom subocluziv sau ca
o ocluzie acută. Este un cancer aproape exclusiv stenozant, care realizează complicaţia
ocluzivă în stadii destul de precoce.
CANCERUL COLONULUI DESCENDENT evoluează lent, cu tulburări de
tranzit: constipaţie, diaree sau alternanţa celor două. Sunt uneori prezente tulburările de
compresiune extrinsecă la nivel ureteral. Palparea tumorii este foarte dificilă în această
localizare, astfel încât diagnosticul este stabilit prin irigografie şi colonoscopie cu
biopsie.
CANCERUL RECTO-SIGMOIDIAN are un tablou clinic complex, cu
simptomatologie de cancer de colon şi rect (tenesme, dureri perineale, scaune gleroase şi
rectoragii care preced sau însoţesc scaunele).

7.4.3 TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI

Aproape toate tumorile benigne pot fi întâlnite la nivelul colonului: fibromul, fibro-
miomul, miomul, lipomul, limfomul, neurofibromul, adenomul.
Cea mai frecventă tumoră benignă localizată la nivelul colonului este polipul, unic
sau multiplu, localizat pe un singur segment colic (cel mai adesea sigmoidul) sau pe tot
colonul (polipoză pancolică).

165
 Fig. 54 Polip colonic

Tumorile benigne evoluează mult timp asimptomatic, apariţia manifestărilor clinice

fiind legată de apariţia unei complicaţii sau de degenerarea malignă. Ele sunt adesea
descoperite la un examen radiologic sau în cursul unei colonoscopii.
Imaginea radiologică este de lacună rotundă, omogenă, cu pereţi de vecinătate supli.

Fig. 55 Irigografie cu dublu contrast: imagini de polipi

Colonoscopia este obligatorie datorită potenţialului de degenerare malignă a acestor

polipi, mai ales în cazul polipozei multiple recto-colice sau a polipozei multiple cu

166
caracter familial. Pentru polipii colici izolaţi, pediculaţi, rezecţia acestora cu biopsie este
perfect posibilă.

Fig. 56 Imagini colonoscopice de polipi

Fig. 57 Polipoză familială

7.4.4 DIVERTICULII COLICI

Diverticulii reprezintă hernieri ale mucoasei colice prin peretele muscular al
acestuia. Prezenţa lor este semnalată pe tot colonul, dar sediul de predilecţie este la
nivelul colonului sigmoid. Ei pot fi unici sau multipli, realizând diverticuloza colică
multiplă sau difuză. Se întâlnesc mai frecvent după vârsta de 50 de ani şi se crede că se

167
datorează reducerii troficităţii peretelui muscular al colonului supus unei hiperpresiuni
endoluminale prin spasm.
Diverticulii colici se manifestă clinic prin tulburări de tranzit (constipaţie, diaree),
dureri în fosa iliacă stângă.
Diagnosticul se pune prin irigografie (care evidenţiază opacităţi sferice, situate
înafara conturului colic - după evacuarea substanţei opace, diverticulii reţin încă bariul) şi
colonoscopie.

Fig. 58 Colonoscopie: diverticul colic

COMPLICAŢIILE DIVERTICULILOR COLICI

Datorită localizării lor predilecte la nivelul sigmoidului, complicaţiile se
înregistrează cel mai frecvent la acest nivel.
● DIVERTICULITA reprezintă inflamaţia diverticulului şi este o complicaţie
foarte frecventă. Clinic se poate manifesta sub 2 forme:
Forma frustă caracterizată prin dureri în fosa iliacă stângă, cu evoluţie în crize.
Crizele dureroase se însoţesc de constipaţie, febră şi se termină cu un debaclu diareic.
Această simptomatologie se repetă la intervale neregulate.
Forma acută se caracterizează printr-un polimorfism simptomatic, care seamănă cu
apendicita acută, dar cu sediul în fosa iliacă stângă. Durerile au caracter colicativ,
paroxistic, însoţite de greţuri, vărsături, constipaţie, hipertermie. Palparea fosei iliace
stângi în plină criză dureroasă percepe sigmoidul spastic, foarte dureros şi uneori apărare
musculară la palparea profundă. Diverticulita poate evolua în mai multe direcţii:

168
 ● PERISIGMOIDITA este o situaţie în care procesul inflamator se propagă de la
peretele colic la mezosigmoid şi la peritoneul de vecinătate. Aspectul macroscopic al
perisigmoiditei este de colon cu pereţi îngroşaţi, rigizi, cartonaţi, inflamatorii, cu
aderenţe, realizând o peritonită plastică localizată.
Clinic apar dureri în fosa iliacă stângă, febră, vărsături, tulburări de tranzit de tip
ocluziv. Pot apărea şi tulburări urinare: disurie şi polakiurie. La palparea fosei iliace
stângi se descoperă o tumoră mare, cu axul vertical, imprecis delimitată, foarte dureroasă,
facând corp comun cu peretele lateral al abdomenului. Caracterele palpatorii sunt
asemănătoare cu cele ale plastronului apendicular. Examenul digital rectal percepe polul
inferior al tumorii inflamatorii şi durere vie la contactul cu tumora.
Diagnosticul paraclinic este dificil. Clisma baritată nu este recomandată, ca şi
colonoscopia, datorită riscului de perforaţie. Computertomografia este examenul care
pune diagnosticul de diverticulită sigmoidiană.
Evoluţia perisigmoiditei este fie către rezorbţia procesului inflamator sub tratament
medical, fie către abces perisigmoidian sau peritonită generalizată.
● ABCESUL PERISIGMOIDIAN îmbracă tabloul clinic al unei supuraţii
intraperitoneale. În evoluţie, acesta poate fistuliza la piele, în rect, vagin, vezică urinară
sau peritoneu. Pe lângă simptomatologia clinică evocatoare, diagnosticul este tranşat şi cu
ajutorul ecografiei şi CT. Odată stabilit diagnosticul, se indică intervenţia chirurgicală de
drenaj.
● PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂ este datorată fie unei perforaţii
diverticulare, fie evoluţiei agravante a perisigmoiditei. Tabloul clinic este dramatic: debut
prin dureri violente în fosa iliacă stângă, iradiate rapid în tot abdomenul, vărsături,
oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, contractură abdominală generalizată.
Starea generală îmbracă tabloul clinic al unui şoc septic grav. Radiografia abdominală
fără pregătire arată un pneumoperitoneu bilateral. Indicaţia operatorie este de maximă
urgenţă.
● SIGMOIDITA PSEUDOTUMORALĂ apare după mai multe pusee de
diverticulită şi se datoreşte unei reacţii inflamatorii intense perisigmoidiene cu
sclerolipomatoză, ceea ce conduce în timp la apariţia unei tumori dure, cu peretele gros,
stenozantă pe colonul sigmoid.

169
 Anamneza reţine crize dureroase repetate în fosa iliacă stângă, cu fenomene
inflamatorii locale şi generale Diagnosticul diferenţial trebuie făcut obligatoriu cu
cancerul de sigmoid; elementele care orientează diagnosticul spre sigmoidita
pseudotumorală sunt:
▪ anamneza de afecţiune inflamatorie cu pusee repetate;
▪ rectosigmoidoscopia pune în evidenţă inflamaţia mucoasei sau o ulceraţie
nespecifică;
▪ irigografia arată contracţii puternice la nivelul sigmoidului, pe segmentul tumoral.
Totuşi în stadiile avansate ale sigmoiditei pseudotumorale imaginile radiologice
sunt asemănătoare celor din cancer: imagine lacunară, pasaj neregulat sau chiar stop al
coloanei baritate. În aceste cazuri, diagnosticul se stabileşte histpatologic pe piesa de
exereză chirurgicală.
● HEMORAGIA este ocomplicaţie rară care ridică probleme de diagnostic
etiologic dat fiind faptul că apare într-un context clinic sărac. În genere, hemoragia este
cu sânge curat şi se repetă.
● DEGENERAREA MALIGNĂ este posibilă în evoluţia unui diverticul colic,
tabloul clinic fiind cel al cancerului colic.

7.4.5 MEGACOLONUL
Megacolonul (mega = mare, larg) reprezintă creşterea importantă a calibrului
colonului. Forma congenitală, maladia Hirschsprung, se întâlneşte la copii, mai ales la cei
de sex masculin. Megacolonul se întâlneşte la adultul tânăr, fie ca megacolon congenital
cu evoluţie lentă, fie ca megacolon dobândit, de etiologie încă neclară.
Megacolonul congenital se datorează ageneziei plexurilor nervoase autohtone de la
nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene, unde se realizează astfel un obstacol funcţional care
se opune progresiei conţinutului intestinal, determinând o dilataţie colică importantă în
amonte. Dilataţia colonului poate interesa sigmoidul în totalitate, colonul decendent şi o
parte din transvers, mai rar colonul în totalitate.

170
 EXAMENUL CLINIC
Anamneza stabileşte la un copil sau adult tânăr o constipaţie cronică, de la naştere,
care se accentuează progresiv, ajungând până la un sindrom subocluziv cronic. De regulă,
pacienţii au scaune la 1-2 săptămâni, folosind diverse purgative sau clisme.
Constipaţia cronică rebelă nu cedează la tratament medicamentos şi la regim
alimentar. Scaunul este abundent, de consistenţă dură, cu miros fetid.
Diareea reprezintă un debaclu după o perioadă de constipaţie prelungită, consecinţă
a iritaţiei şi inflamaţiei mucoasei colice prin stagnarea prelungită a materiilor fecale.
Vărsăturile sunt sporadice de la naştere şi coincid cu perioadele de constipaţie şi
meteorism.
Copilul cu megacolon congenital este subponderal, cu aspect de intoxicaţie cronică,
tegumente palide, teroase, anemie şi semne de deshidratare.
INSPECŢIA: abdomenul este meteorizat considerabil, iar baza toracelui este mult
evazată (abdomen de batracian). Peristaltica intestinală este uneori vizibilă pe suprafaţa
abdomenului sub forma unor unde mari.
PALPAREA: peretele abdominale este elastic, sub tensiune, subţire şi se percep
reliefurile anselor intestinale şi mişcările lor peristaltice.
PERCUŢIA evidenţiază un timpanism accentuat.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL poate pune în evidenţă o hipotonie a sfincterului
anal, cu o ampulă rectală goală.
INVESTIGAŢII IMAGISTICE
Radiografia abdominală fără pregătire arată o masivă aerocolie, de mare claritate.
Clisma baritată se indică numai în condiţii de internare a pacientului, cu scopul
aprecierii sediului şi întinderii zonei de aganglionoză, precum şi aspectului dilataţiei din
amonte. Se poate vedea astfel colonul din amonte mult dilatat, cu tranzit foarte lent.
Rectosigmoidoscopia se indică pentru aprecierea aspectului mucoasei colice şi
excluderea unei stenoze organice. Biopsia colorectală este de asemenea indicată, atât
pentru eliminarea unei eventuale suspiciuni de malignitate, cât şi pentru diferenţierea
megacolonului congenital de cel idiopatic. Astfel, în megacolonul idiopatic apare
aganglionoza.

171
 7.4.6 DOLICOCOLONUL
Denumirea provine de la termenul grecesc dolicos = lung. Afecţiunea se
caracterizează prin alungirea colonului, care formează astfel bucle şi anse suplimentare.
Când alungirea interesează sigmoidul, se ajunge la dolicosigmoid. Alungirea colonului
asociată dilataţiei lumenului colic poartă denumirea de megadolicocolon.
Tabloul clinic este dominat de o constipaţie cronică (scaune la 5-6 zile), urmată de
debacluri diareice cu scaune foarte abundente, cu miros fetid. Pacientul are aspectul unui
intoxicat cronic, iar la examenul abdomenului se constată meteorism.
La adult şi vârstnic, dolicocolonul şi în special dolicosigmoidul este una din cauzele
de ocluzie prin volvulus.
Diagnosticul este pus pe baza irigografiei. Colonoscopia este dificil de efectuat
datorită lungimii exagerate a colonului. Adesea, diagnosticul este pus ca urmare a unei
intervenţii chirurgicale pentru ocluzie acută.

7.4.7 COLITA NECROZANTĂ

Este o afecţiune ischemică cu caracter inflamator care poate evolua acut sau
supraacut. Procesul septic iniţial debutează la nivelul mucoasei şi submucoasei şi se
extinde în sens axial.

Fig. 59 Colită necrozantă (piesă de rezecţie)

172
 Fig. 60 Colită necrozantă (detaliu)

Aspectul macroscopic al colonului este de infarct intestinal, cu toate etapele lui

evolutive, dar vascularizaţia din mezocolon este păstrată. Afecţiunea este dată de un
microbism cu virulenţa deosebită, corelată însă uneori cu un grad de ischemie intestinală.
Extinderea în sens axial a leziunilor de la nivelul mucoasei depăşeşte cu mult segmentul
colic cu aspect infarctizat.
Din anamneză se poate reţine consumul recent de conserve, mezeluri, alimente
alterate, înaintea debutului. Adesea însă cauza leziunilor rămâne necunoscută, iar
diagnosticul se pune intraoperator.
Debutul este brusc, brutal cu dureri abdominale difuze, violente, însoţite de scaune
diareice frecvente în primele ore. Starea generală este alterată de la început, cu aspect de
sepsis grav cu agravare rapidă. La câteva ore de la debut apare un meteorism abdominal
generalizat însoţit de oprirea tranzitului pentru fecale şi gaze.
La examneul obiectiv, abdomenul apare uşor meteorizat, mobil cu respiraţia,
peristaltica intestinală este absentă, iar abdomenul este foarte dureros la palpare, mai ales
în dreptul segmentului colic afectat. Uneori se poate palpa o ansa colică mai destinsă,
plină, ca în infarct. În evoluţie poate apărea contractura abdominală.

173
 Imagistica este săracă. Radiografia abdominală făra pregătire arată areocolie
importantă, fără niveluri hidroaerice. Ecografia poate arăta existenţa unui revărsat
intraperitoneal, iar ecografia doppler oferă informaţii despre vascularizaţia mezenterică.
Intervenţia chirurgicală este indicată cu caracter de urgenţă.

174
 8. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ
A RECTULUI ŞI ANUSULUI

8.1 DATE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ

Rectul continuă sigmoidul de la joncţiunea recto-sigmoidiană (proiectată la
nivelul vertebrei S3) şi se termină prin canalul anal. Rectul are o lungime de 16-18
cm şi se împarte în 3 segmente:
▪ rectul abdominal, acoperit de peritoneu (4-6 cm);
▪ rectul pelvin (8 cm);
▪ canalul anal (3-4 cm).
La nivelul rectului pelvin se găsesc trei repliuri mucoase transversale denumite
valvulele lui Huston. La nivelul canalului anal se găsesc coloanele lui Morgagni
(ridicături longitudinale piramidale) şi valvele lui Morgagni (repliuri transversale
semilunare care unesc coloanele la bază).
Aparatul sfincterian este constituit din sfincterul anal extern, sfincterul anal
intern şi muşchii ridicători anali.
Sfincterul anal intern este format din fibre musculare netede ale stratului
circular al rectului; sfincterul anal intern asigură continenţa permanentă, reflexă, atât
pentru materiile fecale cât şi pentru lichide şi gaze.
Sfincterul anal extern are trei porţiuni: subcutanată, superficială şi profundă.
Acţiunea sfincterului extern este voluntară şi asigură continenţa intermitentă a
materiilor solide.
Muşchiul ridicător anal, dispus în evantai, formează partea principală a
diafragmului pelvin. Rolul muşchiului ridicător anal este să asigure sinergismul
constricţiei şi relaxării sfincterului ano-rectal
Vascularizaţia arterială a rectului esta asigurată de trei pediculi vasculari:
▪ arterele hemoroidale superioare (rectale superioare), ramuri terminale ale
arterei mezenterice inferioare;
▪ arterele hemoroidale mijlocii, ramuri ale arterelor hipogastrice;
▪ arterele hemoroidale inferioare, ramuri din arterele ruşinoase intene.

175
 Drenajul venos al rectului este realizat prin cele trei grupuri de vene
hemoroidale:
▪ venele hemoroidale superioare (rectale superioare), care se varsă în vena
mezenterică inferioară;
▪ venele hemoroidale mijlocii, care se varsă în venele hipogastrice;
▪ venele hemoroidale inferioare, ce se varsă în venele iliace externe.
Originea venelor hemoroidale este la nivelul plexului venos hemoroidal, format
dintr-un sistem microcavitar venos situat în submucoasa rectului. Orice dilataţie a
acestui plex venos hemoroidal poate duce la apariţia hemoroizilor. Dilataţiile situate
sub nivelul valvulelor lui Morgagni, conduc la hemoroizi externi; cele situate la
nivelul canalului anal, conduc la apariţia hemoroizilor interni.
Limfaticele rectului sunt satelite ale pediculior vasculari menţionaţi. Cele
satelite pediculului vascular superior, drenează în ganglionul lui Mondor, situat în
mezorect. Cele satelite pediculului mijlociu drenează în ganglionii hipogastrici, iar
cele satelite pediculului inferior, se varsă în grupul intern al ganglionilor inghinali
superficiali.

8.2 SEMIOLOGIA GENERALĂ A RECTULUI

EXAMENUL CLINIC
În afecţiunile ano-rectale, anamneza este axată pe trei grupe de afecţiuni:
▪ afecţiuni precanceroase: polipi, rectocolită ulcero-hemoragică, tumoră
viloasă, etc.
▪ afecţiuni inflamatorii nespecifice: anită, ano-rectită, supuraţii perianale;
▪ afecţiuni inflamatorii specifice: tbc, limfogranulomatoza, sifilisul.
Semnele funcţionale ale suferinţelor ano-rectale se împart în trei categorii:
▪ tulburări de defecaţie;
▪ tulburări de tranzit;
▪ aspectul scaunului.
■ Tulburările de defecaţie
▪ Tenesmele reprezintă senzaţia de tensiune dureroasă la nivelul ampulei
rectale şi a canalului anal. Ele apar în timpul scaunului în hemoroizi interni, fisura
anală sau abcesul ischio-rectal; tenesmele apar înafara actului defecaţiei în cancerul
canalului anal, abcesul perianal, fisurile mari suprainfectate şi tromboza hemoroidală.

176
 ▪ Falsa defecaţie obligă pacientul la eforturi repetate de defecaţie, fără emisie
de materii fecale, numai de gaze, glere sau sânge în rectită, neoplasm al ampulei
rectale, abces al fundului de sac Douglas, sarcină extrauterină ruptă, prostatită acută.
■ Tulburări de tranzit
▪ Diareea poate apare în: rectocolită, rectită, tumori rectale benigne sau
maligne. La un pacient care a avut anterior scaune normale, diareea impune o
explorare complexă.
▪ Constipaţia este cauzată de o îngustare a lumenului rectal prin: fisuri anale,
hemoroizi interni sau externi care se însoţesc de o hipertonie sfincteriană anală,
tumori rectale, stenoze rectale extrinseci de cauză genitală, tromboză hemoroidală
endoanală.
▪ Diareea alternând cu constipaţia reprezintă un indiciu serios pentru stenoza
rectală datorată unui cancer rectal.
„ Aspectul scaunului
ƒ Rectoragiile au caracter diferit dupa cauza lor :
¾ apar la sfirşitul defecaţiei in hemoroizi;
¾ sângele înveleşte materiile fecale în hemoroizii interni sângerânzi ;
¾ apar înafara scaunului, ca emisie izolată sau în cursul unei senzaţii de
scaun fals în cancerul rectal hemoragic ;
¾ scaunul este amestecat cu glere, sânge şi puroi în tumorile rectale
infectate şi hemoragice ;
¾ scaun diareic amestecat cu glere şi sânge în rectocolita ulcero–
hemoragică;
¾ evacuarea unui abces de fosă ischio-rectală sau perianal în canalul anal
se insoţeşte de scaune purulente.
INSPECŢIA REGIUNII ANALE
Tehnica: pacientul este aşezat in poziţie genu–pectorală sau ginecologică, fiind
de fapt recomandată examinarea în ambele poziţii. Examinatorul depărtează fesele
pacientului. La inspecţie se pot pune în evidenţă: leziuni de grataj al perineului,
hemoroizi externi, fisuri anale, secreţii patologice cu caracter divers, prolaps al
mucoasei ano-rectale, condiloame, papiloame, vegetaţii veneriene.

177
În continuare, se efectuează EXMENUL DIGITAL RECTAL. Acesta cercetează:
ƒ tonusul sfincterului anal;
ƒ elemente sau formaţiuni patologice situate în canalul anal: hemoroizi,
fisură anală, tumori, etc.;
ƒ prostata la bărbaţi, cu caracterele ei binecunoscute;
ƒ pereţii ampulei rectale, cu mucoasa, peretele propriu-zis, cu elemen-
tele de vecinatate ;
ƒ fundul de sac Douglas, prin atingerea căruia se poate obţine sensibi-
litate, fluctuenţă sau bombare evidentă. Explorarea ampului rectale se face obligatoriu
circumferenţial. Astfel, prin examenul digital rectal se pot explora in condiţii bune
ultimii 8 cm. ai rectului. În timpul efectuării tuşeului rectal, se poate cere pacientului
să facă eforturi de defecaţie, ceea ce permite coborârea fundului de sac Douglas.
Astfel se poate palpa bucla sigmoidiană şi eventual se pot depaşi cei 8 cm în axul
lung al rectului.
Examenul digital rectal se poate asocia cu PALPAREA ABDOMINALĂ A
HIPOGASTRULUI ŞI FOSEI ILIACE STÂNGI pentru decelarea eventualelor
formaţiuni tumorale care nu pot fi percepute doar la examenul digital rectal sau la
palparea abdominală simplă. Examenul digital rectal poate fi efectuat şi în poziţie de
decubit lateral drept, cu coapsele flectate pe abdomen. Atunci când se pune în
evidenţă o tumoră rectală, trebuie precizate: forma, mărimea, localizarea, consistenţa,
mobilitatea, baza de implantare, aderenţa tumorii la peretele rectal şi la organele
vecine.
EXAMENUL DIGITAL VAGINAL precizează extensia tumorii rectale la
peretele posterior al vaginului, uter şi anexe.
PALPAREA REGIUNII INGHINALE se face obligatoriu în cancerul rectal şi
anal.
INVESTIGAŢII IMAGISTICE
Anuscopia permite vizualizarea canalului anal şi a porţiunii inferioare a
ampulei rectale.
Rectoscopia, colonoscopia scurtă sau colonoscopia totală sunt destinate
explorării rectului şi segmentului inferior al colonului sigmoid, respectiv colonului
până la valva ileo-cecală.
În mod normal, mucoasa canalului anal are o coloraţie roşie-violacee şi prezintă
pliuri longitudinale; demarcaţia ano-rectală este trasată de prezenţa valvelor şi

178
coloanelor lui Morgagni; la nivelul ampulei rectale, mucoasa are o culoare roz-
albicioasă, tapetată de un strat fin de mucus; la cca. 7 cm. de marginea anală poate fi
întâlnită prima valvă Huston; pătrunderea în colonul sigmoid este marcată de apariţia
valvelor în semilună.
Rectoscopia permite evidenţierea unor leziuni ca: fisură anală, polipi rectali,
hemoroizi, tumori viloase, cancer rectal sau anal, recto-colită ulcero-hemoragică,
orificii fistuloase, corpi străini, angiodisplazii. Rectoscopia permite efectuarea unei
biopsii la vedere, atunci când avem de-a face cu o leziune malignă sau suspectă de
malignitate.
Colonoscopia completă poate aduce date importante în legatură cu aspectul
global al colonului, mai ales înaintea unor intervenţii chirurgicale, care presupun
integritatea colonului din amonte.
Irigografia poate evidenţia imagini patologice ca: stenoză completă sau
incompletă, stop, nişe, lacuna, rigiditate de perete. Se aduc astfel date despre:
înălţimea tumorii, dimensiunile cadrului colic, eventualele tumori sincrone sau
metacrone, alte leziuni asociate.
Ecografia abdominală reprezintă prima treaptă a bilanţului de extensie la
distantă, în cazul leziunilor tumorale maligne, în particular pentru decelarea
metastazelor hepatice.
Ecoendoscopia transanală este o explorare de mare rezoluţie, permiţând
aprecierea extensiei în grosimea peretelui rectal a leziunilor colorectale, în particular
a celor maligne. Este metoda cea mai precisă pentru stadializarea preoperatorie a
cancerului rectal, precum şi a aprecierii invaziei tumorale în ţesuturile vecine sau în
ganglionii juxtarectali, care pot fi astfel şi biopsiaţi
CT şi RMN sunt explorări fără de care nu se mai poate vorbi actualmente,
pentru bilanţul de extensie locală, regională sau generală a unui cancer colo-anal.
Colonoscopia virtuală combină avantajele unei colonoscopii cu cele ale
computertomografiei.
Scintigrafia hepatică poate fi utilă în aprecierea prezenţei metastazelor.
Fistulografia este utilă în explorarea fistulelor perianale.
Urografia, cistografia şi cistoscopia dau informaţii utile privind extensia
cancerului rectal la organele aparatului urinar.
Radiografia de bazin trebuie avută în vedere în cancerul rectal, fistulele
perianale care pot fi consecutive unui abces osos de etiologie tuberculoasă, etc.

179
 Probe de laborator
ƒ reacţia Fray, indicată când se suspicionează o limfogranulumatoză cu această
localizare;
ƒ examenul bacteriologic al puroiului recoltat de la nivelul fistulelor;
ƒ examen copro-parazitologic;
ƒ coprocultura, în caz de rectocolită ulcero-hemoragică;
ƒ probele de sânge şi urină obişnuite.

8.3 SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE

ALE RECTULUI

8.3.1 CANCERUL RECTAL

Este o afecţiune relativ frecventă printre cancere, afectând mai frecvent sexul
masculin, iar incidenţa maximă legată de vârstă este în decada a 7-a de viaţă.
Anatomopatologic, macroscopic, cancerul rectal se poate prezenta sub trei
aspecte : infiltrativ, vegetant şi ulcerat, forma cel mai adesea întâlnită în practică fiind
cea ulcero-vegetantă. La microscopie, cel mai frecvent cancerul rectal este un
adenocarcinom, în timp ce cancerul de canal anal este cel mai frecvent un epiteliom
malpighian nekeratinizat.
EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul poate depista existenţa unei afecţiuni de tip precanceros: polip
rectal, tumoră viloasă, rectocolită ulcero-hemoragică. Se pot de asemenea reţine
anamnestic unele simptome funcţionale ca: tulburări de tranzit, rectoragii, modificări
ale aspectului scaunului şi ale defecaţiei. Un singur semn funcţional la un pacient
vârstnic care nu a prezentat anterior nici o acuză de tip rectal poate ridica suspiciunea
de cancer rectal şi trebuie investigat ca atare.
Rectoragia trebuie considerată ca semn major al cancerului rectal. Din păcate,
ea nu face parte din semnele de debut, ci mai degrabă este o manifestare a unei boli
avansate. În cazul cancerului rectal, rectoragia se caracterizează prin :
ƒ poate precede eliminarea fecalelor, apare spontan sau consecutiv unei false
senzaţii de scaun;
ƒ aspectul este de sânge proaspăt, mai rar de sânge modificat; în acest caz
rectoragia apare după câteva ore de la sfârşitul defecaţiei;

180
 ƒ nu se însoţeşte de dureri în caz de cancer localizat la nivelul porţiunii
superioare a rectului; din contra, se însoţeşte de dureri în cancerul ampulei rectale;
ƒ cantitatea de sânge pierdută este mică, dar episoadele hemoragice sunt
frecvente.
Tulburările de defecaţie cel mai adesea apar sub forma falsei senzaţii de scaun,
tenesmelor, senzaţiei de corp străin intrarectal. Acestea pot apărea de mai multe ori în
cursul zilei şi se însoţesc de emisiuni de gaze, glere, sânge sau puroi.
În cancerul ampulei rectale care invadeaza peretele rectal în totalitate, apare
senzaţia de corp străin intrarectal.
Tulburările de tranzit: constipaţia, diareea sau alternanţa lor pot însoţi un
cancer rectal stenozant de tip infiltrativ, chiar în stadii incipiente, precum şi un cancer
vegetant sau ulcero-vegetant în stadii avansate.
Aspectul materiilor fecale: scaunul are un aspect laminat în formele stenozante,
sub forma unei lumânări; în cancerul ulcero-vegetant se remarcă prezenţa sângelui, în
timp ce apariţia puroiului sau glerelor la defecaţie sau spontan este semn de cancer
suprainfectat.
Starea generală este modificată în cancerul rectal în sensul unei astenii, a unei
scăderi în greutate, a unei anemii şi a unei stări subfebrile prelungite.
INSPECŢIA abdomenului în cancerul de rect înregistrează unele semne de
extensie neoplazică la peritoneu sau viscere abdominale: semne de carcinomatoză
peritoneală, abdomen destins de-a lungul cadrului colic. Adesea, se pot pune în
evidenţă fisuri anale, prolaps rectal de mucoasă, leziuni ce coexistă cu neoplasmul.
PALPAREA: cancerul de joncţiune recto-sigmoidiană se poate palpa uneori în
fosa iliacă stângă ca o tumoră mobilă, cu caracterele neoplasmului. Prezenţa
carcinomatozei peritoneale poate fi suspectată la palparea abdomenului şi a ficatului.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL este indispensabil şi absolut obligatoriu
pentru diagnosticul clinic al cancerului ampulei rectale şi canalului anal. Astfel, în
cancerul rectal se poate simţi tumora de tip vegetant, ulcerat sau infiltrativ, situată pe
un perete rectal sau pe întreaga circumferinţă.
Consistenţa tumorii poate fi fermă şi poate sângera la contact. Se încearcă
aprecierea extensiei tumorii în sens cranial şi la organele vecine (prostată, vezică
urinară, uter, anexe, sacru, coccis, etc.). Când tumora este situată sus, ea nu este
accesibilă examenului digital rectal, în aceste cazuri fiind necesară rectoscopia cu
biopsie, precum şi clisma baritată.

181
 EXAMENUL DIGITAL VAGINAL completează examenul digital rectal cu
date ce privesc eventuala extensie tumorală la organele genitale.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
Recto-sigmoidoscopia este o explorare obligatorie deoarece ea pune în evidenţă
aspectul infiltrativ, vegetant, ulcerat sau ulcero-vegetant, hemoragic al tumorii
rectale. Biopsia din formaţiunea tumorală precizează tipul histopatologic de cancer.

Fig. 61 Cancer rectal – aspect rectoscopic

Irigografia completează explorarea rectului şi a colonului, precizând, dacă

tumora este supraanală, caracterul tumorii, gradul de extensie, existenţa eventuală a
unor alte leziuni colice. Imaginile radiologice caracteristice cancerului rectal, sunt
stenoza , lacuna şi nişa malignă.
Ecografia abdominală este primul pas în aprecierea bilanţului de extensie
tumorală.
CT şi IRM sunt explorări moderne de apreciere a extensiei tumorale locale,
sistemice şi la nivel limfoganglionar.
Scintigrafia osoasă apreciază apariţia eventualelor MTS osoase.
Cistoscopia este utilă în suspiciunea de invazie tumorală secundară la nivelul
vezicii urinare.
Probele de laborator pot suferi modificări în sensul unei anemii sau a unei
leucocitoze, consecinţe ale hemoragiilor repetate, respectiv suprainfecţiei tumorale.

182
 CARACTERE CLINICE TOPOGRAFICE
● CANCERUL CANALULUI ANAL ŞI ANUSULUI
Prin situaţia sa, este un cancer care respectă structura epitelială ano-cutanată,
fiind deci un epiteliom malpighian. Metastazarea sa ganglionară atinge destul de
precoce ganglionii inghinali.
Clinic, apar dureri intense perianale, exacerbate de scaune, tenesme, rectoragii,
scaune gleroase sau purulente. Pacientul se poate plânge şi de constipaţie cronică.
Examenul digital rectal stabileşte tipul de tumoră: în cancerul de canal anal în general
fiind vorba de o tumoră stenozantă, care sângeră uşor la atingere, în timp ce pentru
cancerul anal, diagnosticul se stabileşte chiar prin inspecţie. De obicei aspectul
cancerului anal este unul ulcerat, cu margini anfractuoase, infiltrate, hemoragice.
La examenul clinic trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu hemoroizii ulceraţi,
fisura anală, vegetaţiile veneriene, şancrul sifilitic.

● CANCERUL AMPULEI RECTALE

De obicei la acest nivel cancerul are un aspect macroscopic ulcero-vegetant.
Pacientul acuză tenesme rectale, rectoragii, falsa impresie de scaun, scaune
gleroase şi hemoragice de aspect diareic. Diagnosticul se pune cu uşurinţă prin
examen digital rectal care precizează caracterul stenozant, infiltrativ, vegetant sau
ulcerat, precum şi rectoragia.
Precizarea diagnosticului pozitiv se face prin recto-sigmoidoscopie, completată
de irigografie. O atenţie particulară trebuie acordată bilanţului de extensie locală la
organe de vecinătate: coccis, sacru, vezica urinară, ureter, prostata, veziculele
seminale, organele genitale interne la femei. Explorările fac uz de radiografia şi
scintigrafia de bazin, CT, IRM, cistoscopie şi urografie, examen digital vaginal.

● CANCERUL JONCŢIUNII RECTO-SIGMOIDIENE

Se caracterizează cel mai frecvent prin aspectul infiltrativ-stenozant chiar la
dimensiuni mici, care duce inevitabil, fără tratament, la ocluzie. La persoane slabe,
atunci când tumora ajunge la dimensiuni mai mari, se poate palpa sub forma unei
mase în fosa iliacă stângă. În caz de ocluzie, prin distensia sigmoidului suprajacent, se
ajunge la meteorism în hemiabdomenul stâng sau în cel drept, rezultat prin distensia
diastatică a cecului, ce poate conduce la perforaţie diastatică.

183
 Cancerul rectal se poate extinde local prin contiguitate la organele de vecinătate,
precum şi pe cale venoasă, limfatică şi perinervoasă. Semnele clinice de extensie ale
neoplasmului rectal sunt: ascita neoplazică, hepatomegalia metastatică, dureri la
nivelul bazinului, tulburări micţionale, infiltrarea fundului de sac vaginal posterior.

8.3.2 TUMORI RECTALE BENIGNE

8.3.2.1 POLIPII RECTALI

Sunt formaţiuni de mici dimensiuni, unice sau multiple, sesile sau pediculate.
Polipul devine manifest clinic doar în caz de sângerare sau de prolabare la nivelul
orificiului anal. Diagnosticul clinic se pune prin examen digital rectal dacă acesta este
situat pe ultimii 7-8 cm ai rectului. În acest caz, se pune în evidenţă o proeminenţă,
pediculată sau sesilă, netedă, de consistenţă moale.
Rectoscopia este esenţială pentru diagnostic, dar recto-sigmoidoscopia este de
dorit pentru precizarea unei polipoze multiple recto-colice sau a altor leziuni asociate.
Biopsia prin rezecţia polipului este obligatorie pentru aprecierea gradului
displaziei. Sunt aspecte macroscopice ale polipului care ridică suspiciunea degenerării
maligne:
● infiltraţia mucoasei rectale adiacente formaţiunii;
● diametru superior a 2 cm;
● sângerare facilă a polipului la atingere.
Irigografia poate depista polipi pe restul cadrului colic, sub formă de lacune cu
aspect regulat, rotundă sau ovalară, cu peretele de vecinătate suplu.
Prin situaţia lor, polipii sunt supuşi unor complicaţii ca: hemoragie, necroză,
supuraţie, degenerare malignă, strangularea la nivelul orificiului anal.

8.3.2.2 TUMORILE VILOASE

Sunt cunoscute mai ales datorită riscului major al degenerării maligne (peste
50%).
EXAMENUL CLINIC
Scaunele au un aspect mucos şi gleros în etapele iniţiale, pentru ca în etapele
mai avansate să capete un aspect clar, transparent, cu vâscozitate crescută, abundente
(până la câţiva litri pe zi). Rectoragia poate apărea cu caracter intermitent. Caracterul
intens al semnelor funcţionale pledează pentru o tumoră deja transformată malign.

184
 Apar semne generale caracteristice deshidratării şi tulburărilor hidro-
electrolitice: astenie, adinamie, scădere în greutate, oligo-anurie.
La examenul digital rectal se pune în evidenţă o formaţiune tumorală cu bază
largă de implantare, moale depresibilă, ce pare a avea mobilitate pe planurile
profunde.
DATE IMAGISTICE
Rectoscopia vizualizează o tumoră voluminoasă, adesea cu franjuri, perete
rectal suplu în jur, acoperită de un lichid gelatinos.
Biopsia este obligatorie pentru precizarea tipului de tumoră.
Irigografia arată o imagine lacunară, cu contur neregulat, peretele adiacent
tumorii fiind suplu.

Fig. 62 Irigografie: polip vilos

Probele de laborator pot arăta modificări hidroelectrolitice (hiponatremie,

hipokaliemie, hipocloremie), hipoproteinemie, anemie.

8.3.2.3 ALTE TUMORI BENIGNE

Angiomul, fibromul şi neurinomul sunt alte tumori benigne întâlnite la nivelul
rectului.

185
 8.3.3 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
Este o afecţiune autoimună, cu debut iniţial la nivelul rectului şi extensie
ulterioară la colon. Boala evoluează în mai multe stadii:
● edem şi congestie a mucoasei;
● ulceraţii şi necroză la nivelul mucoasei şi submucoasei rectale, fenomene
supurative inconstante şi apariţia de pseudopolipi;
● remisiune, în care apar semne de fibroză cicatriceală retractilă la nivelul
leziunilor acute iniţiale.
Boala este cu evoluţie în pusee acute urmate de remisiuni spontane sau sub
tratament, fiind gravă datorită complicaţiilor posibile: hemoragii, perforaţii, infecţii
cu supuraţii, transformare malignă.
EXAMENUL CLINIC
Durata bolii se întinde pe mai mulţi ani, puseele evolutive apărând mai ales
primăvara şi toamna. Prin extensia progresivă a leziunilor morfopatologice la
segmentele colice, apare un caracter de gravitate deosebit.
● Perioada iniţială se caracterizează printr-un debut insidios, prin scaune
diareice cu mucus sau sanguinolente; Exista şi forme de boală cu un debut acut,
zgomotos, cu scaune abundente diareice mucoase, muco-sanguinolente şi o stare
septică severă;
● Perioada de stare se poate manifesta în două maniere:
◘ sindrom septic, cu febră, leucocitoză, astenie, adinamie, anemie,
scădere ponderală;
◘ sindromul diareic dizenteriform, cu scaune muco-sanguinolente,
tenesme rectale, impresie de corp străin endorectal, scurgeri purulente anale;
Pot apare artralgii, manifestări alergice, purpurice urticariene.
● Perioada de remisiune survine după mai multe episoade acute. Manifestările
clinice acute dispar complet, persistând din când în când o tendinţă la diaree şi emisii
de scaune muco-sanguinolente;
INSPECŢIA poate releva fenomene alergice şi purpuriforme cutanate,
conjunctivite, deshidratare.
PALPAREA poate evidenţia în stadiul necomplicat al bolii prezenţa unei coarde
colice stângi şi o sensibilitate dureroasă pe tot cadrul colic; în cazul complicaţiilor,
semnele clinice sunt specifice complicaţiei respective: contractură abdominală în caz

186
de peritonită, semne de hipovolemie în hemoragii severe, palparea unei mase
abdominale în caz de transformare malignă.
IMAGISTICA
Rectoscopia arată ulceraţii multiple pe mucoasa rectală, acoperite cu false
membrane, zone de mucoasă macroscopic normală, dar care sângeră superficial; pot
apărea de asemenea şi pseudopolipi;
Colonoscopia este necesară pentru a evalua gradul de extensie a leziunilor la
nivelul colonului.
Irigografia arată un aspect de colon tubular cu calibru progresiv redus spre
descendent, opacităţi multiple colice cu aspect „în mozaic” sau granular, apariţia unor
imagini spiculiforme la nivelul marginilor colice.
Examenul coproparazitologic trebuie să elimine diagnosticul de amoebiază au
dizenterie.

8.3.4 PROLAPSUL RECTAL

Reprezintă protruzia prin anus a unuia sau mai multor tunici ale peretelui rectal.
În funcţie de tunicile care prolabează, distingem două tipuri de prolaps:
● parţial sau mucos;
● complet sau total
PROLAPSUL MUCOS este dat de exteriorizarea prin anus a mucoasei rectale.
Apare în general la vârste tinere sau la cele înaintate. Cauza o reprezintă hipotonia
sau atonia sfincterului şi muşchilor, ridicători anali. Constipaţia cronică ar fi cauza
apariţiei prolapsului la vârstnici.
Apare o jenă dureroasă la nivelul regiunii ano-rectale, odată cu observarea unei
formaţiuni tumorale ce se exteriorizează transanal; pot apărea scurgeri sanguinolente
anale după emisiunea de scaun; între scaune, pot apărea scurgeri mucoase, precum şi
grade variabile de incontinenţă anală.
Inspecţia regiunii anale arată o formaţiune tumorală rotundă, roşietică,
exteriorizată transanal, care se continuă cu tegumentele regiunii anale. Formaţiunea
este moale la palpare şi, prin manevre blânde, se reduce uşor. Apariţia formaţiunii
este legată de un minim efort de defecaţie. Prolapsul mucos poate creşte în lungime,
devenind ireductibil. În acest caz apar ulceraţiile mucoase.

187
 PROLAPSUL TOTAL se caracterizează prin ieşirea transanală a unui segment
de lungime variabilă din rect. Poate fi întâlnit la toate vârstele. În etiologia
prolapsului total sunt incriminate: efortul prelungit de defecaţie, operaţii în sfera ano-
rectală, modificarea mijloacelor de fixare a rectului, traumatisme perineale,
incontinenţa anală, accidente vasculare cerebrale, prezenţa unui rect lung cu mezorect
lax, un fund de sac Douglas adânc, etc.

Fig. 63 Prolaps rectal total

EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul va căuta să precizeze factorii favorizanţi ai prolapsului total,
momentul apariţiei şi evoluţia sa.
Simptomele întâlnite sunt:
● dureri ale regiunii perianale în timpul defecaţiei sau imediat ulterior;
● manifestări de incontinenţă anală;
● telescoparea rectului transanal datorită efortului de defecaţie. De obicei
formaţiunea se poate reduce în repaos şi în decubit lateral;
● rectoragiile la terminarea defecaţiei.
INSPECŢIA - în timpul examinării, se cere pacientului să simuleze defecaţia,
moment în care se exteriorizează prolapsul. Acesta se prezintă ca o tumoră de formă
cilindrică, telescopată transanal, lungă de cca. 6-8 cm, cu o mucoasă de tip rectal
roşie, fără pliuri.
PALPAREA permite aprecierea tipului de prolaps rectal: existenţa unui şanţ
între formaţiunea prolabată şi tegumentul regiunii anale indică un prolapsus recti;
absenţa acestui şanţ indică un prolapsus ani et recti.

188
 Tot prin palpare se poate decela un hedrocel, adică o hernie a fundului de sac
Douglas ce poate adesea conţine anse de intestin subţire. Hedrocelul apare ca o masă
moale, elastică, care determină apariţia garguimentelor la tentativa de reducere. Prin
manevre blânde, progresive, se poate reduce formaţiunea.
După reducerea prolapsului, se efectuează un examen digital rectal ce apreciază
tonusul sfincterian anal, în timp ce se cere pacientului sa contracte sfincterul.
Prolapsul anal poate conduce la complicaţii, unele dintre ele simple (hemoragii,
incontinenţă, ulceraţii), altele grave (strangularea prolapsului, apărută de obicei în
urma unui efort mai intens.
Tumora ce prolabează are de obicei un volum mare, este colorată roşu-
violaceu, cu zone echimotice alternând cu zone de necroză. Necroza devine completă
în lipsa tratamentului chirurgical.

8.3.5 HEMOROIZII
Reprezintă ectazii venoase de tip varicos ale plexului venos hemoroidal intern
sau extern, adesea ale ambelor plexuri.
Frecvenţa maximă se întâlneşte între 30 şi 55 de ani, ambele sexe putând fi
deopotrivă afectate. Ei pot fi primitivi (idiopatici) sau secundari.
Hemoroizii secundari apar consecutiv unei anomalii în circulaţia portală (ciroză
hepatică cu hipertensiune portală) sau unui obstacol la nivelul circulaţiei venoase de
întoarcere la nivelul venelor hemoroidale superioare (tumori pelvi–abdominale,
sarcini voluminoase, polihidramnios).
Hemoroizii primitivi apar datorită unor alterări la nivelul peretelui venos, cu
deficit în ţesutul elastic ce intră în componenţa acestuia: varice hidrostatice,
cardiopatii hipertensive, obezitate, sedentarism, sportivi de performanţă, etc. După
localizare, ei pot fi interni, externi sau micşti. După modul de evoluţie, hemoroizii
primitivi pot fi:
● procidenţi, ce se exteriorizează la nivelul orificiului anal;
● hemoragici sau sângerânzi;
● trombozaţi;
● strangulaţi, care netrataţi evoluează către necroză.

189
 EXAMENUL CLINIC
Sunt trecute în revistă la interogatoriu eventualele afecţiuni generatoare de
hemoroizi secundari (ciroză hepatică, tumori pelvine, etc.). Efortul fizic intens,
şederea prelungită pe scaun, alcoolul tare, condimentele, inflamaţiile recto-colice vor
fi reţinute ca factori favorizanţi pentru apariţia hemoroizilor primitivi. Pot fi întâlnite:
● durerea la defecaţie, cu caracter de arsură vie sau înţepătură, ce precede de
obicei debutul crizei hemoroidale;
● rectoragia cu sânge roşu la sfârşitul defecaţiei, sesizată de obicei de pacient;
rectoragiile sunt de obicei reduse în cantitate şi pasagere;
● pruritul anal şi perianal;
● tenesme rectale şi constipaţie.
În unele situaţii rectoragia este singura manifestare clinică, pacientul
prezentându-se pentru simptome de anemie. În prezenţa unei rectoragii, trebuiesc mai
intâi eliminate din diagnosticul diferenţial alte afecţiuni grave colo-rectale, cum ar fi
cancerul colo-rectal, rectocolita ulcero-hemoragică, etc.
HEMOROIZII EXTERNI
La INSPECŢIA regiunii anale se remarcă existenţa unor mici proeminenţe
situate pe circumferinţa anusului, colorate în roşu-violaceu, ovoidale, în număr de 2-
5. Hemoroizii se măresc de volum în timpul defecaţiei, iar în jurul lor se pot vedea
uneori leziuni de grataj sau mici depozite purulente. Foarte adesea, hemoroizii sunt
însoţiţi de fisura anală.
PALPAREA arată caracterul moale, elastic, dureros în criză, dimensiunile
variabile la compresiune ale hemoroizilor.
HEMOROIZII INTERNI
INSPECŢIA regiunii anale arată tendinţa marcată la procidenţă a mucoasei
ano-rectale în timpul efortului de defecaţie. Evoluţia se face în mai multe stadii:
● stadiul I - mucoasa procidentă ano-rectală se reduce spontan;
● stadiul II - reducerea mucoasei prolabate se obţine doar prin compre-
siune digitală;
● stadiul III - procidenţa mucoasă nu se reduce nici digital.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL remarcă mobilitatea mucoasei canalului
anal, pe care pliurile sunt dispuse longitudinal.

190
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
Anuscopia evidenţiază numărul pachetelor hemoroidale, segmentul terminal al
ampulei rectale, caracterul mucoasei canalului anal.
Rectoscopia este o explorare fără de care nu se poate exclude formal cancerul
rectal şi sigmoidian. De câte ori este posibil colonoscopia totală este de dorit.
Irigografia permite explorarea completă a colonului şi rectului.

COMPLICAŢII
● Hemoragia este frecventă şi apare prin erodarea unui pachet hemoroidal.
Sângele este roşu intens. Pentru a fi siguri de originea strict hemoroidală a
hemoragiei, se face un interogatoriu corect, examen digital rectal, anuscopie şi
rectoscopie.
● Prolapsul hemoroidal nu pune probleme deosebite atât timp cât este
reductibil, spontan sau palpatoriu. Ireductibilitatea prolapsului hemoroidal determină
tromboză.
● Tromboza este o complicaţie frecventă, care se manifestă prin tumefierea
pachetului venos hemoroidal, care capătă o culoare violacee şi devine foarte dureros
spontan şi la atingere, fiind totodată ireductibil. Durerea este de obicei foarte intensă,
apar tenesmele, constipaţia, chiar subfebrilităţi. În lipsa tratamentului corect,
tromboza conduce la ulceraţie, necroză şi sângerare. Atunci când este vorba de
hemoroizi interni trombozaţi, la examenul digital rectal se evidenţiază în ampula
rectală cordoane dure, dureroase, care merg longitudinal ascendent. Acestea
constituie flebita suprahemoroidală. În unele situaţii, aceasta conduce la abcese
periflebitice şi chiar la pileflebită.

8.3.6 FISURA ANALĂ

Este definită ca o ulceraţie longitudinală, liniară, cu caracter superficial, situată
de obicei la nivelul comisurii anale poserioare.
EXAMENUL CLINIC
Există aproape intotdeauna antecedente de hemoroizi sau tromboză
hemoroidală. Pacientul descrie:
● durerea anală intensă la defecaţie, calmată spontan imediat după aceea;
reapariţia durerii ce creşte progresiv în intensitate, cu reapariţie la fiecare
scaun.

191
 ● hemoragia la sfârşitul defecaţiei, semn inconstant;
● constipaţie voluntară, pentru evitarea durerii la scaun;
● autoadministrarea de laxative, ce conduc la diaree;
● alterarea stării generale, cu insomnii şi astenie în timpul crizelor.
INSPECŢIA regiunii anale arată eroziune longitudinală, acoperită de un depozit
purulent la nivelul comisurii anale posterioare. De obicei apare şi un hemoroid
sentinelă. La deplierea celor două fese, se observă eroziunea longitudinală a
mucoasei, mai des la ora 6 şi mult mai rar, la ora 12. Fisura arată ca o ulceraţie atonă,
liniară, cu fundul alb-roziu, limitele plate, îngroşate şi tăiate drept, pe o lungime de
cca 2 cm.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL arată o hipertonie a sfincterului anal, degetul
examinator pătrunde cu dificultate în canalul anal, unde se percepe existenţa unui mic
şanţ longitudinal, destul de superficial, foarte dureros la palpare.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
● Anuscopia arată fisura, întinderea şi profunzimea ei.
● Rectoscopia, colonoscopia şi irigografia sunt recomandate ori de câte ori se
suspicionează existenţa unui cancer rectal.

8.3.7 SUPURAŢIILE PERIANO-RECTALE

Reprezintă colecţii supurate sau scurgeri purulente trenante, localizate sau
exteriorizate la nivelul regiunii perianale. Ele pot fi acute (abcesul submucos, abcesul
subcutanat, abcesul de fosă ischio-rectală şi flegmonul spaţiului pelvi-rectal superior)
sau cronice (fistulele perianale).

8.3.7.1 SUPURAŢIILE PERIANALE ACUTE

EXAMENUL CLINIC
Interogatoriul trebuie să fie relevant pentru decelarea unor afecţiuni care pot
genera supuraţii perianale: hemoroizi, fisuri, traumatisme, etc. Pot fi întâlnite
simptome:
● Locale: dureri în zona perianală, accentuate de poziţia şezândă, defecaţie sau
apăsare; tenesme rectale, constipaţie indusă, disurie.
● Generale, legate de existenţa unei infecţii: febră, frison, astenie, adinamie,
alterarea stării generale.

192
 Datele culese de examenul local sunt diferite în funcţie de localizarea supuraţiei:
Abcesul submucos este în general complicaţia unei fisuri anale, a unui
hemoroid infectat sau a unei tromboze hemoroidale.
INSPECŢIA arată o tumoră de mici dimensiuni, situată la nivelul joncţiunii
cutaneo-mucoase, de dimensiunile unei nuci, cu tegumentele şi mucoasa anală de
culoare roşie-violacee.
PALPAREA evidenţiază o tumoretă dureroasă, bine delimitată, cu edem de
vecinătate.
Abcesul submucos este în general evidenţiat după fistulizare, situaţie în care
prin orificiul fistulos se exteriorizează puroi fetid.
Abcesul de fosă ischio-rectală are originea la nivelul criptelor lui Morgani sau
a relicvatelor Hermann-Delffoss. Supuraţia se propagă la nivelul ţesutului grăsos al
foselor ischio-rectale, se dezvoltă lent, manifestându-se prin dureri vii pulsatile
pararectale, iradiate în pelvis, febră, stare generală influenţată. La inspecţie se
constată bombarea fosei ischio-rectale, tegumente tumefiate, lucioase, de culoare
roşie- violacee. La examenul digital rectal apare o durere intensă, iar peretele anal şi
chiar rectal proemină în lumen. Se poate percepe o fluctuenţă sau împăstare la nivelul
fosei ischio-rectale, pe pertea afectată.
Abcesul spaţiului pelvi-rectal superior are o simptomatologie asemănătoare cu
abcesul de fosă ischio-rectală. Diferenţa constă în aceea că abcesul spaţiului pelvi-
rectal superior se întinde în înălţime până la nivelul spaţiului subperitoneal, aspectul
clinic find asemănător cu al unei peritonite localizate a fundului de sac Douglas.

8.3.7.2 SUPURAŢIILE CRONICE ŞI FISTULELE PERIANALE

Sunt traiecte patologice perianale, cu caracter inflamator cronic, fiind constituite
din ţesut de granulaţie. Ele sunt consecinţa unor abcese perianale deschise spontan
sau chirurgical sau sunt de origine tuberculoasă, actinomicotică, în cadrul maladiei
Crohn sau a bolii Nicolas-Favre.
În raport cu aparatul sfincterian anal, fistulele se clasifică astfel:
● fistule intrasfincteriene sau superficiale;
● fistule transsfincteriene care traversează sfincterul la diferite niveluri;
● fistule extrasfincteriene cu orificiul extern la nivelul pielii perianale, la
distanţă de orificiul anal, orificiul intern fiind suprasfincterian, deasupra
sau dedesubtul muşchilor ridicători anali.

193
 EXAMENUL CLINIC
Simptomele constau în dureri perianale accentuate de şederea pe scaun şi
defecaţie, prurit perianal, scurgeri purulente perianale care pătează lenjeria, în
cantităţi mici.

INSPECŢIA regiunii perianale cu pacientul aşezat în poziţie genupectorală

arată orificiul fistulos pe tegument, ca o mică ulceraţie, cu margini neregulate, prin
care se exteriorizează puroi, spontan sau la exprimarea palpatorie. Orificiul extern al
fistulei poate fi uneori ascuns într-un pliu radiar al anusului, astfel încât la examinare
este necesară deplisarea feselor.
EXAMENUL DIGITAL RECTAL percepe existenţa unui traiect dur şi scleros
în peretele canalului anal. Rareori se poate identifica prin examenul digital rectal
orificiul intern al fistulei.
EXPLORAREA TRAIECTULUI FISTULOS CU STILETUL BUTONAT
trebuie făcută obligatoriu, cu blândeţe şi atenţie, concomitent cu examenul digital
rectal, până când se ajunge cu vârful stiletului la nivelul orificiului intern, în plin
canal anal. În cazul unei fistule transsfincteriene, degetul explorator, plasat în
interiorul canalului anal, simte capătul stiletului. Într-o fistulă extrasfincteriană,
stiletul este mereu separat de degetul examinator prin grosimea sfincterului anal.
EXPLORAREA CU ALBASTRU DE METILEN se realizează concomitent cu
anuscopia, moment în care se evidenţiază ieşirea colorantului în canalul anal .
FISTULOGRAFIA presupune introducerea unei substanţe de contrast prin
intermediul unui cateter introdus în traiectul fistulos. Se obţine imaginea radiografică
a traiectului fistulos.
IRM combinat cu injectarea unei substanţe de contrast este metoda cea mai
modernă de decelare a traiectelor fistuloase şi a rapoartelor acestora cu aparatul
sfincterian şi muşchii ridicători anali.

194
BIBLOGRAFIE SELECTIVĂ

1. ANDRONIC D, GEORGESCU S – Cancerul gastric. Ed. Junimea, Iaşi, 2003

2. ARSENI C, OPRESCU I - Durerea, fiziologie clinică şi terapeutică. Ed.
Academiei, Bucureşti, 1967.
3. BACIU I - Fiziologie. Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1970.
4. BRUCKNER I - Medicină internă. Ed. Medicală, Bucureşti, 1980.
5. BURGHELE T - Patologie chirurgicală. Vol. V, Ed. Medicală, Bucureşti, 1972.
6. BUŞU I - Semiologie Chirurgicală. Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 1981
7. CALOGHERA C - Patologie chirurgicală. Lit. UMF Timişoara, 1977.
8. CALOGHERA C - Chirurgia de urgenţă. Ed. Didactică şi Padagogică, Bucureşti,
1994.
9. DETRIE P - Techniques operatoires, abdomen. Ed. Masson, Paris, 1985.
10. CHIRICUŢĂ I (sub redacţia) - Cancerul gastric. Enciclopedie oncologică, vol 13,
1984.
11. COLLARD JM, OTTE J, KESTENS P - Plastie oesophegienne utilisant l’estomac
entier evec denudation de la petite courbure. Lyon Chir, 1990, 86/2 bis.
12. Csendes A, Braghetto I, Smok G - Type IV gastric ulcer: a new hypothesis.
Surgery, 1987;101:361
13. DETRIE P - Chirurgie d’urgence. Masson, Paris, 1985.
14. DRAGOMIRESCU C - Diagnostic şi atitudine de urgenţă în patologia
chirurgicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1992.
15. GAVRILIU D - Chirurgia esofagului. Ed. Medicală, Bucureşti, 1957.
16. GAVRILIU D - Patologia esofagului. Ed. Medicală, Bucureşti, 1974.
17. LEGER L - Semiologie chirurgicale. Ed. Masson, Paris, 1970.
18. JOCU I - Radiodiagnosticul clinic al ulcerelor gastrice. Ed. Medicală, Bucureşti,
1976.
19. MALLET P, BAULIEUX J, PEIX I, BOULEZ J - Les complications chirurgicales
de la maladie diverticulaire du colon. Ann. Chir, Paris, 1979; 33:449.
20. JUVARA I, BURLUI D, SETLACEC D - Chirurgia stomacului. Ed. Medicală,
Bucureşti, 1984.

195
21. Johnson H - Gastric ulcer: classification, blood group characteristics, secretion
patterns and pathogenesis. Ann. Surg. 1965;162:996
22. KESTENS P - Chirurgie de l’appareil digestif. Tome1 C:B: UCL, St. Luc, 1987,
3-70.
23. LAZĂR C, CHIFAN M, STRAT V - Chirurgie, vol. I-II, Litografia UMF Iaşi,
1980.
24. POILLEUX E - Semiologie chirurgicale. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
25. SENEQUE J - Pathologie de l’intestin grele. Ed. Masson, Paris, 1984.
26. MONDOR H - Diagnostic Urgents Abdomen. Masson, Paris, 1979.
27. MOUIEL J - Actualites digestives medico-chirurgicales. Ed. Masson, Paris.
28. PROCA E - Tratat de patologie chirurgicală. vol VI, Ed. Medicală, Bucureşti,
1986.
29. RĂDULESCU D - Caiete de chirurgie practică. vol.I-II, Ed. Medicală, Bucureşti,
1982.
30. SCWARTZ S - Principles of Surgery. International Edition, 2000.
31. STANCIU C - Gastroenterologie practică. vol I-II, Ed Junimea, Iaşi, 1976.
32. TÂRCOVEANU E - Perforaţia ulcerului gastric şi duodenal. Ed. Litera, Bucureşti,
1988.
33. TÂRCOVEANU E, LĂZESCU D - Abdomenul acut chirurgical. Ed. Contact
internaţional, Iaşi, 1994.
34. TÂRCOVEANU E, STRAT V, CHIFAN M, DĂNILĂ N, GEORGESCU S,
LUPAŞCU C - Anastomoses mechaniques dans la chirurgie oeso-gastrique pour des
tumeurs malignes. Rev. Med. Chir, Iaşi, 1993;97:411-4.
35. TÂRCOVEANU E - Patologie chirurgicală. Esofag, stomac, duoden. Ed. Dosoftei,
Iaşi, 1995.
36. POPESCU I - Tratat de chirurgie a ficatului şi a căilor biliare. Ed. Medicală,
Bucureşti, 1994.

196