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enfermedades
mentales
A lo largo del tiempo los disturbios de la mente han sido atribuidos a fenómenos
sobrenaturales (brujería, posesión), degeneraciones cerebrales, a un anómalo desarrollo
psicológico, a traumas sociales, o bien a un origen “mixto” en el que interviene una suma de
factores.
Desde Hipócrates y Galeno, las enfermedades mentales han llamado la atención por sus
manifestaciones y el misterio alrededor de las causas. Hipócrates (460 a 377 a. de C.) atribuía
las dolencias de la mente a la influencia de los humores y a traumatismos cerebrales. Pensaba
que los fluidos corporales inundaban el cerebro ocasionando los síntomas más insólitos.
Además, la preponderancia de alguno de estos humores fijaba distintos tipos de caracteres.
Con estas hipótesis armó una de las primeras clasificaciones de los temperamentos. Llamó
carácter sanguíneo a las personalidades vigorosas, decididas, en alusión a la sangre que
agitaba en su interior. El carácter melancólico estaba dominado por la bilis negra, de ahí el
nombre de melancolía. El carácter flemático se refería a la flema, fluido que al abundar en el
cerebro daba lugar a una forma de ser aletargada, lenta, fría, distante. Por último llamó
carácter colérico a aquel que actuaba bajo el dominio de la bilis amarilla o cólera, siendo la
irritabilidad el rasgo preponderante.
Hipócrates fue un adelantado. Sus concepciones teóricas aún siguen vigentes y algunas
concepciones han traspasado el ámbito de la ciencia para ser parte del acerbo popular. Tal es
el caso de la histeria que el maestro griego atribuía a un útero errante (hystero significa útero)
que abandonaba la zona pelviana para asentarse en el cerebro.
El oscurantismo de la Edad Media opacó por siglos el desarrollo del pensamiento. Las
promisorias ideas griegas fueron desplazadas y tratadas como herejías. Las categorías del
bien y del mal dominaron el panorama de la salud y de la enfermedad. Las fuerzas
demoníacas y otros fenómenos sobrenaturales irrumpieron en el lugar de la incipiente ciencia.
Tuvieron que pasar varios siglos para que se retomara la tradición de los antiguos maestros
griegos. En los inicios del siglo XIX Pinel libera de las cadenas a los enfermos psiquiátricos de
los manicomios de París. Años más tarde Emil Kraepelin delinea con notable precisión las
manifestaciones clínicas de las dos psicosis más importantes: la enfermedad maníaco
depresiva (trastorno bipolar) y la demencia precoz (esquizofrenia).
También en los comienzos del siglo XIX Antón Mesmer usó por primera vez la sugestión
hipnótica como método de cura. La técnica de Mesmer fue empleada por Charcot, notable
neurólogo de La Salpétriere de París, quien perfecciona la técnica y la utiliza para la cura de
enfermedades mentales como la histeria que lleva su nombre. Sigmund Freud fue su discípulo
destacado. Había viajado de Viena para estudiar con Charcot y al regresar a su ciudad natal
se asocia con Josef Breuer quien había experimentado también con un método de hipnosis. El
procedimiento consistía en pedirles a los pacientes hipnotizados que describieran sus
problemas. Observó que a medida que hablaban se emocionaban y tras salir del estado
hipnótico se sentían más aliviados, con algún grado de amnesia de lo relatado. Los olvidos al
“despertar” lo llevaron a pensar en una región que estaba fuera de la conciencia a la que llamó
inconsciente. El descubrimiento de esta instancia psicológica se considera uno de los grandes
avances en la comprensión de los fenómenos de la mente. Freud se aboca entonces a
desentrañar las reglas que rigen la actividad inconsciente y las formas de acceso a tan rico
material. Para la magna empresa se vale de casos clínicos propios, historiales de colegas o
testimonios escritos como Memorias de un Neurópata, del magistrado alemán Daniel Paul
Schreber. (Freud se vale del análisis del libro, especie de best seller de la época, para
esbozar los mecanismos de la paranoia). Esta y otras historias lo impulsan a elaborar una
teoría del inconsciente. El caso de Anna O, paciente asistida por Breuer sirve de puntapié
inicial para pensar los síntomas como una expresión de conflictos reprimidos.
Bertha Pappenheim (más conocida por Anna O), una joven dama de la aristocracia vienesa,
cuida a su padre durante una enfermedad que lo lleva a la muerte. Mientras Anna asiste a su
progenitor comienza a sufrir problemas visuales, en el habla, y dificultades motoras en el brazo
derecho y ambas piernas. Breuer trató los síntomas de la joven, los que fueron cediendo a
medida que Anna se adentraba en los recuerdos ligados a la figura de su padre.
Basándose en este caso Freud elabora las bases de la futura teoría psicoanalítica, la cual
puede considerarse no sólo el primer desarrollo teórico de la formación de la personalidad,
sino un nuevo paradigma de pensamiento. Los conceptos fundamentales del psicoanálisis son:
1) El aparato psíquico.
2) Los mecanismos de defensa.
3) El desarrollo psicosexual.
El aparato psíquico
Para Freud la mente estaría compuesta por tres instancias, cada una con dinamismo propio:
Ello, Yo y Superyó.
Ello: los seres humanos somos animales movidos por fuerzas instintivas, pulsionales,
especialmente las agresivas y las sexuales. El Ello es el asiento y fuente de los impulsos más
primitivos. Opera por el principio del placer; el objetivo fundamental es lograr el máximo de
satisfacción de las pulsiones, evitando todo tipo de tensión o displacer. Se denomina proceso
primario al pensamiento ilógico, irracional, emocional que es propio del funcionamiento
cognoscitivo del Ello.
Yo: Las experiencias básicas necesitan algún tipo de control. No andamos por la vida
mostrando que nuestra esencia es una barbarie incontrolable. Necesitamos adaptarnos para
poder vivir. El Yo es la instancia psíquica que, bajo la influencia del principio de realidad,
permite la interacción con el medio en forma lógica, congruente y satisfactoria (salud). En caso
de verse amenazado (conflicto intrapsíquico), tiene la capacidad para movilizar los mecanismos
de defensa, permitiendo la adaptación del individuo al medio aun bajo condiciones adversas.
Superyo: Especie de conciencia moral. Las reglas sociales (“¡no hagas esto!”, “debes hacer
aquello”, etc.) se introyectan dominando o entrando en conflicto con las pulsiones del Ello. Una
eficiente superación del Complejo de Edipo sugiere que las pulsiones de incesto han sido
reprimidas, permitiendo el “ingreso” a la cultura, la individuación y la conciencia de género.
Mecanismos de defensa
Anna Freud desarrolla en detalle el origen, la complejidad y el objetivo de cada uno de los
mecanismos de defensa. Para el psicoanálisis todos hacemos uso de las formas defensivas
que interpone el Yo. La función es evitar que el conflicto intrapsíquico desorganice la estructura
del psiquismo, perdiendo el control y por consiguiente el criterio de realidad. Son recursos
psicológicos equivalentes a la homeostasis en el plano de relación organismo-medio.
El estudio de los mecanismos de defensa es importante para evaluar los rasgos, estilos o
trastornos de la personalidad, así como para comprender lo que sucede en el núcleo de la
mente.
Ejemplos de mecanismos de defensa: (ver capítulo de las neurosis).
Desarrollo psicosexual
La construcción del psiquismo es un proceso que abarca el período que va desde el
nacimiento hasta la adolescencia, siendo fundamentales los seis primeros años. Una vez que la
estructura ha logrado solidez nada puede modificarla. Serán los mecanismos de defensa los
encargados de “reparar” las imperfecciones de base.
La energía libidinal, guiada por el principio del placer, atraviesa distintas etapas: oral, anal,
fálica, latencia, genital, buscando su gratificación en cada una de ellas.
La etapa oral abarca los dos primeros años y está signada por la necesidad de alimento. El
bebé se siente “todo hambre”: se inquieta, llora, busca la teta o el biberón. La boca, los labios,
la lengua, se convierten en el centro de las pulsiones libidinales que necesitan ser satisfechas.
Las experiencias relacionadas con la lactancia quedan registradas como huellas mnémicas en
la rudimentaria “área mente”. La fuerza pulsional compromete luego la zona anal (etapa anal),
región que le permite al niño influir en el entorno gracias al control de los esfínteres (retención-
expulsión). En la etapa fálica acontece el hecho más importante de este transcurrir libidinal: El
Complejo de Edipo. El niño, entre los 3 a los 5 o 6 años, descubre que la autoestimulación es
fuente de placer. Freud estableció que todos los chicos se sienten atraídos por sus madres y
muestran sentimientos de ira hacia el padre. El temor de ser castrados (angustia de
castración) aleja a los niños de las madres, acercándose al padre como fuente de
identificación. La resolución de la ambivalencia amor-odio permite la individuación y el
reconocimiento del género.
En las niñas se da el proceso inverso (Freud lo llamó Complejo de Electra): se acercan al
padre como objeto de amor, alejándose de la madre por la que sienten odio. La envidia del
pene sería el sentimiento que guía la dinámica: quieren poseer lo que su padre o hermanos
tienen. La frustración las vuelve a la madre como objeto de identificación y las aleja del padre.
Según el maestro vienés la mujer que es madre logra suplir con los hijos la falta de pene.
En la etapa de latencia las pulsiones se llaman a silencio, sublimándose la actividad libidinal
en el aprendizaje y la sociabilidad. Al llegar la adolescencia la libido pulsional reaparece con
toda su fuerza primigenia; esta vez asociada al mundo erótico, genital y sexual propiamente
dicho.
Los aportes freudianos son el paradigma de una nueva concepción de la mente humana,
regida y a merced de nuestras propias fuerzas. No hay impulsos externos sobrenaturales ni
daños orgánicos irreparables. La subjetividad se abre como el nuevo campo de estudio, de
comprensión de lo humano. Se puede estar en desacuerdo con los lineamientos básicos del
psicoanálisis, con su técnica de abordaje y lo determinista de su concepción, sin embargo es
innegable que abrió un camino profundo, original y definitivo en el pensamiento moderno.
Los humanistas
Hemos dicho que la concepción freudiana de lo humano peca de determinista al considerar
que la vida es una lucha constante contra nuestras propias pulsiones. Adler y Jung se apartan
del maestro con ideas diferentes sobre la naturaleza humana, no obstante mantienen gran
parte de las ideas psicoanalíticas. Ellos rescatan los potenciales de crecimiento y las
capacidades humanas de superación.
El movimiento humanista surge como respuesta a los postulados freudianos, siendo los
principales referentes Abraham Maslow, Gordon Allport y Carl Rogers.
Maslow postuló una teoría de las necesidades y las dividió en necesidades básicas y de
desarrollo. Las primeras son: fisiológicas, de amor, seguridad, etc., la presencia de las
mismas genera tensión y la satisfacción las vuelve al reposo. Si las necesidades básicas no se
cubren la persona sufre un vacío que puede llegar a ser fuente de enfermedad. La satisfacción
no sólo calma la tensión, sino que prepara al individuo para acceder al desarrollo y así a la
autorrealización. La teoría de Maslow defiende la jerarquía de las necesidades, lo que la
vuelve también determinista, es decir que una persona que sufre carencias no podrá pasar al
nivel de realización personal si no las satisface.
Allport se basa en la idea de que la personalidad es fundamentalmente dinámica y singular y
que el conocimiento de uno mismo es una condición de crecimiento. Al Sí Mismo Conocido le
da el nombre de Propium y describe ocho funciones que lo constituyen: sentimiento corporal,
autoidentidad, exaltación del yo, extensión del yo, agente racional, imagen de sí, aspiraciones
propias y el conocedor. Citaré a la “exaltación del Yo” y al “agente racional” como los
conceptos Allportianos más importantes. La exaltación del Yo es la capacidad innata que nos
orienta a procurar lo mejor para nosotros, al cuidado y la preservación (diferente a la idea de
pulsión psicoanalítica). El agente racional es una función del Yo que evalúa la necesidad de
interponer mecanismos de defensa o prescindir de ellos. Ambos conceptos permiten entender
al Yo como una entidad dinámica, propensa al crecimiento y liberada del conflicto psíquico.
Carl Rogers dejó como legado una mirada abierta y esperanzadora sobre las potencialidades
humanas. Llamó “tendencia actualizante” a la fuerza innata que abarca a todos los seres vivos
y que los propulsa a actualizar constantemente sus capacidades con el fin de mantener la vida
o evitar un sufrimiento que desorganice la Noción de Yo.
Ideó un estilo de psicoterapia que denominó Psicoterapia Centrada en el Cliente cuyos
fundamentos básicos son la aceptación incondicional (pleno respeto y comprensión al marco
referencial del consultante) y la empatía. La técnica Rogeriana cree en las capacidades de
superación de los consultantes, por lo tanto las intervenciones no se basan en la interpretación
ni en señalamientos. El reflejo como recurso del terapeuta es una forma de intervenir sobre los
contenidos para que el consultante se centre en su propia experiencia.
Para el Humanismo la enfermedad mental surge cuando las experiencias traumáticas son
bloqueadas por formas defensivas, o bien irrumpen la Noción de Yo en forma súbita, provocando
un comportamiento desorganizado. Para Maslow las Neurosis son vacíos estructurales por las
necesidades básicas insatisfechas.
El conductismo
El desarrollo del conductismo fue una respuesta objetiva a la introspección psicoanalítica, la
oportunidad de que el pensamiento psicológico tuviera un espacio en el lugar de las ciencias.
La conducta fue el objetivo del nuevo movimiento, desplazando el reinado de la subjetividad. La
búsqueda de una medida a los fenómenos de la mente había encontrado una técnica que día a
día lograba más adeptos en EEUU y Rusia.
Se puede considerar a Watson como el creador del conductismo. Basándose en las
experiencias de Pavlov hizo la propia estudiando la producción de respuestas condicionadas.
La técnica de Watson se basaba en que los estímulos del entorno podían generar
comportamientos fijos: la anticipación, la presencia, o el pensar en el objeto repetía la
conducta aprendida. Joseph Wolpe ideó una serie de procedimientos para tratar pacientes con
fobia. Las técnicas de Wolpe se basaban en exponer al sujeto al objeto temido; luego introduce
una variante más accesible: imaginar al objeto, registrar los grados de ansiedad y desplegarlo
en la representación imaginaria. Al recurso lo denominó desensibilización sistemática y fue el
puntal de la terapia conductual.
El castigo
Consiste en la administración de un suceso negativo para inhibir o bloquear una conducta con
el objetivo de que no vuelva a suceder. Ejemplo: te muestro tus propias necesidades para que
no sientas culpa cuando no ayudes a los demás.
La extinción supone que la mayoría de las respuestas condicionadas desaparecen si no se
refuerzan de vez en cuando.
Modelado
Es el aprendizaje de conductas nuevas por imitación. Son el resultado de la observación de
comportamientos ajenos por contacto intencional o accidental.
Condicionamiento clásico
Pavlov describió que se puede generar una conducta ante un estímulo específico (el perro
saliva ante el alimento); no obstante la conducta aparecerá también si se asocia a la comida un
estímulo inespecífico (toda vez que se alimente al perro se hará sonar una campanita), de tal
manera que cuando se condicionó la conducta, la campanita hará salivar al perro sin la
presencia de alimento.
Hábitos
Son agrupaciones complejas de estímulos y conductas.
Para el conductismo los síntomas mentales no son más que hábitos aprendidos bajo un
estado de ansiedad.
Las técnicas conductuales y las cognitivo conductuales (los mapas cognitivos son
representaciones mentales, pensamientos, percepciones de la situación ambiental) se utilizan
con éxito en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, sobre todo las fobias, trastornos
postraumáticos y obsesivos. Las prescripciones o “tareas para el hogar” que se indican en las
disfunciones sexuales son técnicas conductuales. La asociación entre abordajes cognitivo-
conductuales y técnicas que trabajan con la subjetividad no son incompatibles.
Contribuciones de la genética
Al nacer no somos “tabula rasa” ni una hoja en blanco en la cual se inscriben las influencias
del entorno. Nacemos con disposiciones genéticas que guían el crecimiento y la maduración en
interacción con el medio. Recibimos de los genes la información que corresponde a la especie
(pares de ojos, una boca, una nariz, etc.) y los datos de la línea familiar (ojos como papá, la
boca de mamá, la nariz típica de la familia, etc.). El influjo de los genes no se limita a trasmitir
datos de generación en generación para mantener la estructura de especie y el linaje familiar,
también determina el umbral organísmico de respuesta a los estímulos.
Los genes se ubican en la cadena de ADN (de forma helicoidal) la que a su vez forma los 23
pares de cromosomas. En estos pequeños fragmentos de ADN está contenida toda la
información de la especie, la familiar y la individual. Se ha demostrado que no todos los genes
están activos, una gran parte de ellos son potencialmente “activables” por la influencia del
medio, fundamentalmente el aprendizaje (Kandel, 1983).
También se ha postulado un modelo diátesis-estrés en el que la genética contribuiría
fundando una base de vulnerabilidad o predisposición (diátesis) y el medio aportaría presión o
exigencias estresantes. La combinación de ambos factores sería productora de enfermedad.
Otros investigadores concluyen que la acción del medio es la que moldea la personalidad y
que los genes sólo aportan una parte en su construcción. Se ha demostrado en investigaciones
con esquizofrenia que ésta sólo puede aparecer si el niño es criado en un ambiente
disfuncional. Niños con antecedentes familiares de esquizofrenia, trasplantados a un entorno
saludable no desarrollaban la enfermedad. Por lo tanto podemos concluir que los genes por sí
solos no son productores de enfermedad, y la aparición de la misma se debe a una
combinación entre la genética y el entorno. Si el hombre, como todo organismo vivo, se
construye en relación con el medio, podemos inferir que la vida, el crecimiento, la enfermedad
y la muerte se desarrollan en estrecha relación con él.
Las teorías neuroquímicas buscan explicar la enfermedad mental por el aumento o la depleción de
los neurotransmisores y sus receptores.
Capítulo 2
La evaluación de los trastornos psicológicos
L a intervención del terapeuta en la evaluación de los contenidos que aporta el paciente debe
ser objetiva, cuidadosa y fundamentalmente debe respetar el marco de referencia del
consultante. Las entrevistas estructuradas con o sin escalas de testeo suelen ser demasiado
directivas y poco contenedoras (excepto que se trate de exámenes especiales). Influidas por el
modelo médico, las preguntas se dirigen a buscar síntomas o rasgos de personalidad. La
subjetividad queda recortada por un esquema de evaluación que puede obtener lo que busca,
pero soslaya aspectos significativos del consultante. El evaluador directivo deja de lado la
empatía, la aceptación incondicional, la capacidad de escucha y la resonancia emocional, para
convertirse en el instrumento frío que poco aporta a una relación terapéutica.
Nuestro medio, muy influido por el psicoanálisis, no ha cedido a las exigencias del modelo
americano de recolección de datos. No obstante, las escalas de evaluación ocupan una parte
importante de las entrevistas realizadas en servicios hospitalarios y centros dependientes de
obras sociales: tienen el beneficio agregado de ver muchos pacientes en corto tiempo y se
aseguran completar los requerimientos solicitados.
La entrevista abierta o la semiestructurada (sobre todo en el comienzo del tratamiento) sigue
siendo la mejor herramienta para la evaluación clínica. No relego con esto la importancia del
uso de escalas o test, pero creo que ante todo es necesario establecer un vínculo, que el
consultante se sienta escuchado, comprendido y sienta que puede tener confianza en el
profesional. No olvidemos que la consulta en nuestras especialidades es por sobre todas las
cosas un encuentro centrado en la verdad.
La evaluación debe cumplir con los siguientes ítems:
1) Favorecer un clima de confianza, de respeto.
2) Aceptación incondicional.
3) Empatía.
4) Entrevista abierta.
5) Entrevista mixta o semiestructurada: Obtener datos con preguntas claras, sencillas, con
tono afectivo.
6) Entrevista cerrada. Realizar encuadre para tomar las escalas y test.
7) Hacer devolución de resultados.
8) Encuadre de tratamiento.
9) Controlar y hacer un seguimiento de la influencia del tratamiento.
La historia clínica se confecciona con los datos recogidos en las entrevistas, los estudios
indicados y las formulaciones diagnósticas. A los ítems anteriores se le deben sumar:
1) Solicitud de estudios orientadores: test proyectivos, psicométricos, análisis de sangre, orina,
imágenes, mapeos cerebrales, etc.
2) Formular hipótesis diagnósticas.
3) Devolución al paciente del resultado de las evaluaciones.
4) Indicar tratamiento.
5) Evaluar pronóstico.
Eje I: Síntomas, clínica psiquiátrica. Incluyen todos los cuadros de la psiquiatría que se
manifiesten en forma sintomática (ejemplo: Trastorno depresivo mayor, trastornos de
ansiedad, etc.). El síntoma es el malestar subjetivo que la persona no reconoce como propio,
no está registrado como dato personal en la Noción de Yo, por ejemplo: la tristeza y la pérdida
de interés durante un tiempo prolongado son síntomas de la depresión, no son estados
habituales de una persona, aparecen sobre el ánimo basal y se destacan por la extrañeza para
el sujeto.
Eje III: patologías de la medicina general que pueden ayudarnos a comprender los síntomas
psiquiátricos (Ejemplo: hipotiroidismo).
Eje IV: Factores sociales, económicos, familiares, violencia, transculturación, etc. Incidentes
que sean determinantes o coadyuvantes del malestar.
El MMSE evalúa:
Orientación.
Memoria.
Atención.
Capacidad para seguir órdenes orales y escritas.
Escritura.
Habilidades visuoconstructivas.
E n toda entrevista abierta o no dirigida el profesional deja que el consultante nos cuente
libremente su malestar, respeta los silencios, pregunta, contiene; todo dentro de un
encuadre en el cual la empatía y la aceptación incondicional deben ser las regentes del
diálogo. El modelo médico ha convertido la relación entre el consultante y el terapeuta en un
encuentro frío, despojado de humanidad. El terapeuta cumple con precisión el rol que los
libros, los maestros, la supervisión le asignaron. No hay creación, estilo; nada de su mundo
emocional puede “contaminar” la tan mentada “transferencia”. Entiendo que el terapeuta es el
que mantiene el control del encuentro. El consultante acude a pedir ayuda, busca la atención
profesional; alguien que le calme los síntomas, preocupaciones, angustias, etc. En síntesis,
necesita del “saber” profesional. ¿Es condición, entonces, que ése “saber” requerido se
manifieste con la letra fría de un libro técnico o tenga una apariencia de seriedad y distancia al
mejor estilo del protocolo británico? Es un absurdo pensar en estos tiempos de
deshumanización que un vínculo de ayuda se base en los mismos parámetros. Los
consultantes buscan “verdad”, un profesional auténtico, que sin revelar detalles de su vida
privada, demuestre valores humanos que guíen la relación.
Las entrevistas no dirigidas ayudan a comprender el malestar con empatía y aceptación
incondicional. La dirección de la atención del terapeuta se centra en el marco de referencia del
que consulta, “metiéndose” en su mundo. Es necesario contextualizar la dolencia o la crisis
dentro del “saber” del consultante. Este tipo de encuentro debería ser el mejor inicio de un
proceso terapéutico.
A diferencia de las anteriores, las entrevistas dirigidas (estructuradas o semies-tructuradas)
son útiles en las consultas de emergencias en las que se requiere llegar a un diagnóstico
rápido e indicar un tratamiento. Permite focalizar la atención en los síntomas, recortando el
discurso del paciente para comprender mejor el motivo de la consulta. Tanto en los encuentros
dirigidos como en los no dirigidos el profesional se guía por un esquema de evaluación
denominado semiología psiquiátrica. Consiste en determinar si las funciones psíquicas se
encuentran conservadas o presentan algún tipo de alteración.
Conciencia
La conciencia es una función psíquica cognoscitiva, de singular jerarquía ya que sin ella sería
imposible “conocernos” y “conocer el mundo”. Estamos acostumbrados a escuchar “está
inconsciente”, “es un inconsciente”, “perdió la conciencia”; distintas formas de nombrar estados
en los que, de alguna manera u otra, la actividad de esta función se ve comprometida. El
término fue utilizado en el siglo XVII por Francis Bacon, más tarde John Locke la definió como
“la percepción de lo que ocurre en nuestra mente”. Freud le dio más importancia a lo que
quedaba fuera de ella, es decir, al inconsciente. En cambio Watson la dejó de lado al poner
todo el acento en la conducta.
Los alcances de su acción abarcan la conciencia como nivel de vigilancia y la conciencia
psicológica o conciencia del Yo personal.
Orientación
La orientación está íntimamente ligada a la conciencia, permite conocer datos del entorno y
del mundo propio.
La persona sana está orientada en forma global (sabe quién es, dónde vive, en qué lugar se
encuentra ahora, qué día es, el año, etc.), en cambio la enfermedad compromete la
orientación:
Denominamos desorientación autopsíquica a la pérdida de los referentes de identidad
(nombre, edad, datos biográficos, etc.)
En la desorientación alopsíquica la persona no sabe dónde está ni en qué tiempo vive.
Memoria
Conceptos generales
La memoria es una de las funciones psíquicas más importantes. Relaciona el presente con el
pasado y permite el aprendizaje constante de nuevas experiencias. No olvidemos que la
personalidad es un conjunto de hábitos, experiencias aprendidas y por aprender. La intención o
voluntad guía la adquisición de nuevos engramas y otros seguirán un mecanismo inconsciente
de incorporación. Así como se introyectan modos, estilos de funcionamiento del entorno que
permiten el crecimiento de nuestros potenciales, se aprenden otros modos que promueven
rigidez y desadaptación.
Definición
Puede definirse la memoria como la capacidad cognoscitiva para fijar, almacenar y evocar
una experiencia ya sea con el uso de la voluntad o en forma automática. Se clasifica en:
memoria a corto plazo y memoria a largo plazo.
Memoria a corto plazo
La memoria a corto plazo, memoria inmediata o memoria primaria es aquella que registra en
el momento una cantidad limitada de estímulos (información sensorial: visual, auditiva, táctil,
etc.) y se puede reproducir inmediatamente en un tiempo limitado. La amplitud de la memoria
inmediata o span es limitada en tiempo (aproximadamente 20 segundos) y en cantidad de
objetos o items a retener (aprox. 7). La memoria a corto plazo incluye un dinamismo de acción
que observamos claramente en el modelo de la memoria del trabajo o working memory o
memoria operativa. La idea es la siguiente: cuando captamos estímulos del afuera no sólo
tenemos la capacidad para fijarlos, sino también de reproducirlos en el momento o mantenerlos
en espera de otros estímulos que completan al primero, ejemplo: en una conversación
captamos las ideas expuestas, sumamos el registro visual y fonológico e integramos todos los
elementos en el proceso de comprensión de lo que se comunica (tanto en forma analógica
como digital). Por lo tanto la working memory pone en funcionamiento un sistema de atención
(o administrador central) que selecciona y valora los estímulos a ingresar, sumando otras
atribuciones como la de almacenar durante un breve tiempo la información. Esta capacidad del
“administrador central” se vale de sistemas auxiliares para poder mantener más tiempo la
información en la conciencia, ejemplo: queremos recordar un dato que vemos por televisión y
no tenemos dónde anotar. Intentamos retener el dato que vimos (unidad de almacenamiento
visual) y lo repetimos en voz baja (unidad de almacenamiento fonológico), además podemos
recordar dónde lo vimos (unidad de reconocimiento espacial).
La región frontal posterior está involucrada en la recuperación y en la memoria de trabajo. La
región frontal anterior ha sido vinculada con la evaluación de los productos de recuperación.
Los lóbulos frontales, en conjunto con sus conexiones con las regiones neocorticales
posteriores, sustentan la organización de la recuperación y la manipulación de la información en
la memoria de trabajo.
Otras regiones que intervienen son:
Los centros nerviosos que involucran las funciones de la memoria no declarativa o implícita
son:
Alteraciones de la memoria
Trastornos cuantitativos
Amnesia: incapacidad total o parcial de recordar experiencias pasadas.
Amnesia anterógrada: pérdida de la habilidad para formar nuevas memorias más allá de
cierto punto en el tiempo. Su origen es orgánico o psicógeno. Puede seguir a un traumatismo
encéfalo craneal, convulsiones, anoxia y otras condiciones que afecten estructuras vinculadas a
la formación de memoria.
Retrógrada: pérdida de la habilidad para recuperar información que ha sido previamente
codificada en la memoria. En otras palabras, existen problemas para recordar información
adquirida antes del inicio de la amnesia. Puede ser debido a un proceso orgánico o psicógeno.
Las formas orgánicas se asocian a traumatismos encéfalo-craneales, accidentes
cerebrovasculares, convulsiones y demencia, y una amplia variedad de otras condiciones que
deterioren el funcionamiento cerebral.
Hipermnesia: aumento de los recuerdos. Se ve en los trastornos de personalidad paranoide
y obsesivo. En los síndromes depresivos se focaliza en eventos desagradables.
Litología: incapacidad transitoria de recordar un sustantivo o un nombre propio.
Trastornos cualitativos o paramnesias
Ocurre una falsificación de la memoria por distorsión del recuerdo. Puede ser por causa
médica (por ejemplo como parte de un cuadro epiléptico), tóxico o psicológico (desde cuadros
psicóticos, disociativos a situaciones de estrés o cansancio).
Pensamiento
El pensamiento es una respuesta mental a los estímulos externos recibidos por los sentidos y
a las experiencias del mundo interno. Puede interpretarse como un acto que le da sentido a la
vida y supremacía a la condición humana.
El pensamiento está formado por ideas, recuerdos, imágenes y abarca distintas operaciones
racionales como el análisis, síntesis, comparación, generalización, abstracción, etc.
Podemos diferenciar el curso del contenido del pensamiento. El curso es el flujo de
experiencias, su estructura formal, la asociación de ideas, la sintaxis, etc. El contenido es
sobre qué versa, la temática, el aspecto semántico.
Clasificación:
Según la estructura:
Delirios poco sistematizados: la estructura del delirio es laxa, poco estable, no alcanza a ser
coherente. Lo observamos como parte del desorden psíquico global de las esquizofrenias.
Delirios muy sistematizados: Se destacan por la lógica interna que los sostiene, la
coherencia con la que se enlazan los argumentos más increíbles. Las creencias no admiten
contradicciones ni confrontación con argumentos reales, la sola mención de que están errados
los irrita o buscan más argumentos para sostenerlos. Este dato debe ser tenido muy en cuenta
para el abordaje terapéutico. Es aconsejable mantener especial cuidado en el trato, en no
contradecirlos y en generar confianza. Los pacientes con delirios paranoicos se resisten al
tratamiento (sin conciencia de enfermedad), con frecuencia son llevados por la familia con la
excusa de que van a ver a un médico generalista: la palabra psiquiatra los irrita. Los delirios
sistematizados son patognomónicos (propios) de las paranoias.
Según la temática:
Delirios persecutorios: son los más frecuentes. Ideas delirantes de ser vigilados,
controlados, filmados, grabados o ser el centro de un complot. Una antena de TV se convierte
en un sistema de transmisión sofisticado, el policía de la esquina en un agente de la CIA, etc.
Delirios de reivindicación: la idea delirante lleva al sujeto a vengarse de “los enemigos” o
inicia demandas judiciales por cuestiones inexistentes.
Delirios hipocondríacos: el pensamiento está centrado en enfermedades graves que el sujeto
dice tener; ejemplo: desaparición de órganos (Delirio de negación de Cotard) o malestares
físicos estrafalarios.
Delirios celotípicos: los celos son rasgos de personalidad que aparecen como reacción
normal frente a la individualidad y la independencia de otro, no obstante alcanzan valor
patológico en las personalidades paranoides y en las psicosis delirantes crónicas. El paciente
defiende los datos más absurdos para justificar la infidelidad de su pareja. La celotipia también
aparece en el alcoholismo crónico y en el inicio de algunas demencias.
Delirios místicos: las experiencias místicas (“Dios me dio una misión en la tierra”), son temas
frecuentes en los delirios. Por supuesto que la actividad delirante cumple con las reglas de las
psicosis (pérdida de conciencia de realidad, comportamiento desorganizado, alucinaciones,
deterioro postcrisis) lo que permite diferenciarla de la inquietud o curiosidad que pueda tener
una persona por estos temas.
Delirio de grandeza o megalomaníaco: la persona cree que tiene poder, status, relaciones
con la nobleza o con la “creme de la creme” de la sociedad; ejemplo: dice tener minas de oro,
castillos, estancias, infinidad de posesiones y mucho dinero.
Delirios de ruina: típicos de las depresiones con síntomas psicóticos. Se refieren a la ruina
económica, moral, social, etc.
Delirios erotomaníacos: la persona está convencida de que un famoso se ha enamorado de
ella, la acosa y le envía todo tipo de mensajes o señales.
Según el origen:
Delirios endógenos: son aquellos que aparecen sin causas externas que los provoquen. Hay
una estructura de personalidad patológica.
Delirios exógenos: Los tóxicos, drogas, enfermedades médicas son las causas de los
delirios exógenos. Hay factores externos que intervienen en la producción delirante.
Percepción
La percepción es una función cognoscitiva cuyo objetivo es relacionarnos con el mundo a
través de los sentidos.
Los receptores externos e internos captan los estímulos convirtiéndolos en sensaciones,
primera etapa en la elaboración mental del mundo externo y el interno. La percepción es un
proceso más complejo que requiere la reunión de sensaciones (textura, temperatura,
dimensiones espaciales, conocimiento previo de formas, olores, gusto, etc.), para recortar un
objeto del mundo externo, identificarlo o desconocerlo y darle un valor afectivo. La percepción
está determinada por: 1) las reglas del objeto: límites claros y aspectos que pueden ser
compartidos; ejemplo: una mesa, y 2) las reglas de la subjetividad, es decir el valor emocional
que le otorgamos a lo percibido; ejemplo: es mi mesa.
La representación es la reproducción mental de lo percibido: no necesita del objeto ni de los
sentidos, está sujeto a la voluntad de reproducirlo, es creativo ya que puedo transformarlo y
convertirlo en otra cosa (ejemplo: la etapa cubista de Picasso); pertenece al mundo subjetivo.
Alteraciones de la percepción
Alucinaciones: percepción sin objeto, con convicción.
Las alucinaciones usan los mismos canales que la percepción, es decir, los sentidos.
Se clasifican en:
Alucinaciones auditivas: se oyen murmullos, ruidos, o la voz de una o muchas personas,
conocidas o no. La mayoría de las veces las voces son imperativas, injuriantes, o comentan lo
que hace la persona. Son frecuentes en la esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos.
También las observamos en el abuso de sustancias (alucinógenos).
Las alucinaciones auditivas las diferenciamos de las pseudoalucinaciones o alucinaciones
intrapsíquicas (frecuentes en la esquizofrenia) porque en estas últimas “las voces” provienen
de la mente y no de afuera (“oigo la voz adentro de mi cabeza”).
Alucinaciones visuales: ver objetos, figuras, animales (zoopsias). Son frecuentes en los
abusos de sustancias, procesos febriles, tumores, esquizofrenia, etc. En el delirium, además
del grave compromiso de la conciencia, aparecen alucinaciones visuales que por el carácter
vívido y la secuencias de imágenes (como un sueño) recibe el nombre de fenómeno onírico.
Alucinaciones olfativas y gustativas: olores y gustos desagradables pueden ser sentidos por
pacientes esquizofrénicos, demenciados, epilépticos (auras). En mi experiencia he visto
personas con trastorno esquizotípico de la personalidad que referían ser “invadidos” por olores
fuertes, irritantes, que contaminaban los ambientes y los obligaban a salir.
Alucinaciones táctiles: En la esquizofrenia es frecuente que el cuerpo sea objeto de
amenazas, posesión o daño, sensaciones extrañas (alucinaciones cenestésicas) o que la
persona sienta que es “tocada”, “empujada”, “quemada” como ocurre con las alucinaciones
táctiles. En las alucinaciones de Seglas se siente que el aparato fonador es “obligado” a hablar
en otros idiomas.
Alucinosis: son percepciones sin objeto y sin convicción, duda de lo ve, siente u oye.
Aparecen en el alcoholismo (delirio alcohólico) y en las demencias.
Ilusiones: es la distorsión que sufre el objeto por la acción de la luz (espejismos) o por un
exceso de emociones; ejemplo: en las etapas de duelo se cree “oír” la voz del difunto o por
miedo vemos una cara en una mancha de humedad.
Afectividad
El mundo afectivo le da sentido a las representaciones mentales del mundo externo e interno,
sin él la vida sería una mera sucesión de conductas automáticas, especies de robots
hiperadaptados a un sistema. El estado de ánimo es el afecto basal, constante y singular, el
tono emocional que acompaña al sujeto a lo largo de su vida. Sobre esta base aparecen las
emociones, definidas como reacciones episódicas, intensas; ejemplo: las pasiones, el odio, la
ira, el miedo fóbico, etc. Los sentimientos son más persistentes, atenuados, congruentes con
el estado de ánimo; ejemplo: amor, cariño, odio, miedo, etc.
Clasificación de Schneider de los sentimientos
Sentimientos de estado:
Agradables: felicidad, confianza, alegría, tranquilidad, satisfacción.
Desagradables: desesperación, miedo, angustia, desaliento.
Sentimientos valorativos:
Sentimientos autovalorativos
Afirmativos: fuerza, vanidad, orgullo.
Negativos: vergüenza, arrepentimiento.
Sentimientos alovalorativos:
Afirmativos: confianza, respeto, amor, cariño.
Negativos: desconfianza, desprecio, odio, hostilidad.
Psicomotricidad
La psicomotricidad comprende los movimientos voluntarios e involuntarios. En los primeros
interviene la voluntad, la motivación consciente de llevar a cabo una acción (vía piramidal,
circuitos corticales), en el segundo caso son automáticos (vía extrapiramidal, núcleos de la
base).
Impulsiones: fuerza interna irrefrenable que incita al individuo a ejecutar una acción, sin
deliberación racional. Las patologías impulsivas son la cleptomanía, el trastorno explosivo
intermitente, la tricotilomanía, la mitomanía, el juego patológico o ludomanía, los atracones, el
trastorno borderline de personalidad.
Compulsiones: fuerza irrefrenable que lleva a realizar una acción (compulsión) con
deliberación racional (duda, “¿lo hice o no lo hice?”). Son comportamientos (verificar, limpiar,
ordenar) o actos mentales (rezar, contar) que tienen como objetivo bajar la tensión o, con la
ejecución del acto, evitar un mal mayor (pensamiento mágico, “si paso debajo de la escalera
voy a tener mala suerte”, etc.). Las compulsiones las observamos en el trastorno obsesivo
compulsivo y en cuadros clínicos relacionados como el síndrome de Gilles de la Tourette.
Excitación psicomotriz: inquietud motora o agitación que puede llegar a ser extrema y
motivar la intervención de psiquiatría de urgencia. Acompaña a los estados de taquipsiquia, es
decir de incremento de las funciones psíquicas como el pensamiento, lenguaje, atención, etc.
La EPM la encontramos en muchos cuadros clínicos: manía, hipomanía, abuso de sustancias
excitadoras, demencias agitadas, trastornos de ansiedad, etc.
Estereotipias: movimientos involuntarios que son repetición de actos que han perdido su
finalidad; ejemplo: pasarse la mano por el pelo, hamacarse, etc. Las vemos en los deterioros
esquizofrénicos y en los retrasos mentales.
Tic: movimientos involuntarios espasmódicos que afectan la cabeza, los párpados, los
hombros. Investigar causas neurológicas que afecten los ganglios de la base y factores
emocionales (enfermedad de Gilles de la Tourette).
Atención
Se denomina atención espontánea a la atención que no tiene un objeto determinado en el
campo de la conciencia, permitiéndonos estar más o menos atentos, aunque no alertas a los
estímulos internos o externos. En cambio la atención voluntaria permite dirigir la concentración
recortando un objeto de la totalidad.
La euprosexia es el nombre que recibe la atención normal.
Aprosexia es la pérdida de la atención como ocurre en casos graves de autismo (trastorno
generalizado del desarrollo); se debe diferenciar de la seudoaprosexia de los trastornos
disociativos en los que la conciencia y la atención impresionan suspendidas.
Hipoprosexia es la disminución de la atención, la encontramos en estados de fatiga,
depresión, uso de psicofármacos, etc.
La hiperprosexia es el incremento de la atención. Se observa en el Síndrome de déficit
atencional con hiperactividad, en el abuso de sustancias estimulantes, etc.
La paraprosexia es el fenómeno que consiste en el aumento de la atención espontánea en
desmedro de la atención voluntaria. Se constata en los cuadros maníacos y el Síndrome de
déficit atencional.
Juicio e inteligencia
El concepto de inteligencia se refiere clásicamente a las capacidades de aprendizaje,
memoria, deducción, análisis, abstracción y síntesis. Todas ellas, en más o en menos,
intervienen junto con el mundo emocional, en todas las respuestas que damos a las exigencias
de la vida. Las pruebas psicométricas sirven para “medir”, cuantificar el coeficiente intelectual
(CI), así un CI de más de 100 estaría dentro de lo normal; de 70 a 100 se denomina retraso
mental leve; entre 50 a 70 moderado: 25 a 50 grave y menos de 25 retraso mental profundo.
El CI por debajo de lo normal lo observamos en las oligofrenias o retrasos mentales.
Recordemos que estos cuadros clínicos se ubican en el Eje II por ser considerados trastornos
de base (de origen orgánico).
Las causas de los retrasos mentales son numerosas: antes del parto (causas genéticas,
metabólicas, endocrinas, etc.), en el momento del parto (sufrimiento fetal) o posparto
(nutricionales, infecciones, etc.).
El juicio es una función psíquica superior, esencialmente humana. Nos ubica en la realidad
que percibimos por los sentidos. Sin embargo nos da la posibilidad de imaginar, fantasear,
proyectarnos, sin perder la objetividad del mundo circundante.
Se llama juicio desviado al desplazamiento que sufre el juicio en las psicosis (reemplazado
por el delirio que impone una “nueva realidad”).
El Juicio suspendido aparece en las alteraciones cuantitativas de la conciencia (obnubilación,
estupor, coma).
Juicio reducido es el que acompaña las alteraciones cualitativas de la conciencia (estados
disociativos).
El juicio debilitado se observa en los retrasos mentales.
Sueño
Todos sabemos lo importante y gratificante que es el dormir. Pasamos más de una tercera
parte de nuestra vida dormidos, por lo que podemos deducir que la naturaleza nos provee de
una función fisiológicamente necesaria. Los procesos que ocurren mientras descansamos son
variados y complejos: metabólicos, endocrinos, cardiovasculares, químicos, etc. Existe el mito
de las 8 horas de sueño mínimos como medida de normalidad, cosa que no es realmente
cierto ya que existen variaciones individuales y de edad. Los niños duermen hasta 20 horas por
día, los adolescentes y adultos jóvenes hasta 10 horas y los de 60 años en adelante reducen
sus horas de sueño a 5 o 6 por día.
Desde la década del 50 (Kleitman, Aserinsky y Dement) descubrieron que en un ciclo normal
de sueño se producen de 3 a 5 períodos durante los cuales los ojos se mueven con rapidez de
un lado a otro. Lo llamaron fase de movimientos oculares rápidos (MOR) o rapid eyes
movements (REM). El sueño consta entonces de 4 o 5 ciclos intrínsecos en los que se reiteran
los sueños REM y no REM. Cada ciclo dura aproximadamente 70 a 100 minutos. En cada ciclo
se registran de entre 1 a 4 fases de no REM y REM.
Durante el sueño REM se completa la consolidación de la memoria, proceso que comienza en
la vigilia. Se piensa que en la fase REM se desechan aquellos recuerdos irrelevantes y se
solidifican los importantes. Podemos deducir que los sueños no reproducen sólo lo percibido
durante el día, sino que existe una verdadera selección y descarte de material diurno. El
ensueño no es más que la conciencia organizando e interpretando la información que dispone
la persona (Foulkes, 1993).
Las alucinaciones hipnagógicas son imágenes o sensaciones que aparecen cuando
comenzamos a dormirnos.
Los ensueños típicos se caracterizan por imágenes visuales intensas, con participación
frecuente del soñante y con cierto grado de emoción. Aparece con frecuencia en el sueño
REM.
Los sueños lúcidos o ensueños son aquellos en los que el durmiente tiene conciencia de estar
soñando, hasta puede dirigir las acciones del sueño. Ocurre en el sueño REM y en la fase 2
del no REM.
Las pesadillas o ensueños con angustia tienen lugar en el sueño REM, sobre todo en la
segunda mitad de la noche.
Los terrores nocturnos, episodios breves de pánico, desorientación témporo espacial son
frecuentes en las fases 3 y 4 del no REN de la primera mitad de la noche.
Las alucinaciones hipnopómpicas se presentan al despertar, muchas veces tienen tantas
imágenes como los ensueños del sueño REM.
Se ha comprobado por numerosos estudios la relación entre la depresión y los cambios del
sueño REM, hasta se podrían usar estudios de sueño (polisomnograma) para diagnosticar la
predisposición de una persona a la depresión, sobre todo si cuenta con antecedentes
familiares. También se ha visto que la deprivación del sueño mejora los síntomas depresivos.
Insomnio primario: dificultad para iniciar o mantener el sueño, o sueño no reparador (la
persona se siente cansada después de haber dormido las horas suficientes).
Trastornos del sueño relacionados con la respiración: alteraciones del sueño que producen
una somnolencia excesiva o insomnio originados por dificultades respiratorias (apnea de sueño
de origen central u obstructiva, síndrome de hipoventilación alveolar, etc.).
Parasomnias
Alteraciones en la fase de transición entre el sueño y la vigilia.
Tipo de sueño retrasado: se altera el ritmo de sueño porque la persona se acuesta tarde y
prolonga las horas de sueño durante el día.
Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas en las que la
persona debería dormir o somnolencia cuando tendría que estar despierto por cambios
periódicos en los horarios de trabajo.
Síndrome de las piernas inquietas: movimiento involuntario nocturno de las piernas que se
produce durante el sueño, provocando insomnio de fragmentación (despertares precoces).
Defensas Exitosas
Sublimación: mecanismo de defensa positivo, permite que la tensión se canalice en
actividades productivas, saludables y aceptadas socialmente.
Defensas ineficaces
Son aquellas que no permiten la descarga de las pulsiones. La acción de la defensa es evitar
que irrumpa a la conciencia la tensión inaceptable.
Las defensas patógenas se ubican es este último grupo.
Las Neurosis son dimensionales, se ubican en una línea, representada en un extremo por los
grados bajos (Neuroticismo bajo, personalidad sana, funcionamiento óptimo), formas intermedias
(carácter neurótico, trastornos de la personalidad), y el grado alto en el otro extremo (Neuroticismo
alto, Neurosis como enfermedad, personalidad anormal).
Las Neurosis como enfermedad ponen de manifiesto el malestar subjetivo y un complejo de
síntomas en los que subyace la angustia.
Las Neurosis tienen síntomas conocidos. Nadie puede sustraerse al influjo de la angustia. Todos
en más o en menos hemos experimentado sus efectos.
Las Neurosis no dejan “secuelas” o deterioro en las funciones psíquicas, como ocurre en las
psicosis (Ejemplo: esquizofrenia). En las Neurosis “el deterioro” lo sufre la existencia del individuo;
hace mella en las capacidades de desarrollo personal, en su esencia humana. Jung definió a las
Neurosis como las enfermedades del “alma que ha perdido su sentido”.
Las psicosis
Las distintas versiones de la clasificación internacional de enfermedades mentales (la actual
es DSM IV-TR) aplican la palabra Psicosis para nombrar algunos cuadros clínicos. Ejemplo:
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno sicótico breve, etc., y no incluye el uso
para referirse a una “estructura” que en-globa distintas manifestaciones patológicas. En 1845
aparece el término psicosis, utilizado por Ernest Freiher (decano de la Facultad de Medicina
de Viena) en su Manual de psicología médica.
La teoría estructural de las enfermedades mentales es un precedente teórico del
psicoanálisis, clasificándolas en estructura psicótica, neurótica y perversa. Desde Freud,
pasando por Abraham, Reich, Ferenczi, Klein, Horney, Sullivan, y los aportes significativos de
Lacan, las hipótesis que sientan las bases de los cuadros psiquiátricos se han tenido que
enfrentar con los aportes de las ciencias biológicas quienes han cuestionado severamente las
concepciones psicológicas por considerarlas poco fiables, sin un marco científico que las
verifique y sostenga. Más allá de las discusiones y de amagues para acercar ambas posturas,
las ciencias “blandas” arriman algunas consideraciones teóricas que ayudan a comprender las
enfermedades mentales y puntualmente las psicosis. En mi opinión los puntos a tener en
cuenta son los siguientes:
Las psicosis son enfermedades no dimensionales. No existen, como sucede con las neurosis,
grados bajos de psicoticismo. La psicosis existe como trastorno ya definido.
Durante el episodio crítico hay pérdida de la conciencia de realidad.
Los síntomas no nos resultan conocidos, pertenecen a un mundo extraño, absurdo e
incomprensible. Abundan los delirios con temáticas persecutorias, místicas, hipocondríacas,
megalomaníacas, etc.; las alucinaciones auditivas, las formulaciones ideoverbales, las
conductas desorganizadas, las estereotipias y manierismos, etc.
Un conjunto de extraños comportamientos que nada tienen que ver con el sufrimiento
neurótico. Pareciera que en las psicosis la realidad neurótica ha quedado atrás, no existen las
clásicas quejas por las exigencias de la vida diaria; el amor no es fuente de conflicto, como no
lo es la plata que no alcanza, ni la frustración por los proyectos que fracasan. En la psicosis la
nueva realidad delirante impone su lógica cognoscitiva.
Los síntomas psicóticos evidencian la regresión a etapas del pasado, más anteriores aún que
aquellas donde anclan los conflictos neuróticos, específicamente en la etapa oral del desarrollo
psicosexual.
En el principio de su desarrollo el bebé es toda “experiencia oceánica”, no existe diferencia
entre el Yo y el No-Yo, por lo tanto sus primeras sensaciones corporales (hambre-saciedad) lo
ayudarán a descubrir el mundo y los objetos que lo conforman. Se denomina Narcisismo
primario al estado en el que las partes que constituyen el aparato mental no están
diferenciadas entre sí y no existen los objetos.
En la esquizofrenia ha regresado a la primera etapa indiferenciada, perdiendo el contacto con
los objetos, apartándose de la realidad. El Yo regresivo del esquizofrénico se ha derrumbado.
Existe una serie de síntomas que ponen de manifiesto la grave alteración que sufre el Yo en
la psicosis, son los denominados síntomas de regresión y comprenden (siguiendo a Fenichel):
1) Fantasías de destrucción del mundo.
2) Ideas de grandeza.
3) Pensamiento esquizofrénico.
4) Alucinaciones.
5) Delirios.
Ideas de grandeza
La retracción de la carga libidinal no siempre es rechazada generando despersonalización,
también puede suceder que el Yo se expanda ante tanta exposición de libido, provocando un
pensamiento con ideas de grandeza o megalomanía. En las primeras etapas del desarrollo
(narcisismo primario) el niño responde a sus impulsos primarios, es omnipotente, el mundo
debe girar en torno a sus demandas. Pide a los gritos que los demás satisfagan sus
necesidades elementales, por sobre todas las cosas, el alimento. Más tarde, cuando reconoce
a las figuras significativas del medio deberá atribuir la omnipotencia a los adultos para
conservar el amor de ellos. En la psicosis, la vuelta regresiva, destaca nuevamente la
omnipotencia narcisista inicial.
Pensamiento esquizofrénico
El pensamiento del esquizofrénico responde a la lógica del proceso primario, articulado en
una forma prelógica. Podemos hallar esta forma de pensar en los niños, en el inconsciente de
los neuróticos, en el hombre primitivo. Por el efecto de la regresión el paciente psicótico no
sufre los efectos de las fuerzas de la censura, pudiendo expresar sus deseos con total
libertad, quizá por esto ha surgido el dicho “los niños y los locos siempre dicen la verdad”.
Alucinaciones
Las alucinaciones son los equivalentes internos de las percepciones perdidas por el despojo
libidinal que han sufrido los objetos. El mecanismo que interviene es el proyectivo, por el cual el
proceso alucinatorio se refiere al exterior y usando los canales sensoriales normales (audición,
visión, olfato, gusto y tacto). Se cree que el proceso alucinatorio implica además un cierre a los
canales perceptivos para los estímulos externos, así como ocurre cuando el paciente duerme y
las imágenes de la percepción del entorno dejan de estimular al Sistema Nervioso Central,
dando paso a las imágenes oníricas. En un sujeto sin alteraciones psicóticas las imágenes de
la memoria no son suficientes, necesita de nuevas percepciones para enriquecer el campo
fenoménico y los procesos cognoscitivos. En la psicosis la provisión de nuevas percepciones
es tarea de las alucinaciones; aportan nuevos elementos para configurar la realidad e
interpretarla en forma de imágenes y pensamiento.
Ahora bien, no siempre las alucinaciones son agradables y expresan la realización de deseos
que habían sido censurados. La mayoría de las alucinaciones son injuriantes, humillantes o
imperativas. Freud interpreta que dicho fenómeno se debe a que la angustia que acompaña a
este tipo de alucinaciones se debe a la reaparición parcial de la realidad negada, algo así
sucede con la angustia neurótica provocada por el intento de retorno de alguna experiencia del
Ello, negada o reprimida por ser una amenaza para el Yo. Sin embargo el Yo no sólo se
encarga de repudiar las amenazas del Ello, el constante trepidar del Superyó indicando un
posible castigo, también es una presión para el Yo. Se cree que las “voces” ofensivas que
abruman a los pacientes se deberían a una proyección del Superyó hostil.
Delirios
Los delirios tienen un mecanismo similar a las alucinaciones: son juicios equivocados de la
realidad que se basan en proyecciones. Como en las alucinaciones, lo percibido puede ser una
realización de deseos o bien (lo que es más frecuente) una violenta proyección del Superyó
que acosa al paciente en forma de ideas persecutorias. Freud estudió al detalle la construcción
de un delirio paranoide en el “Caso Schreber”, basado en el libro Memorias de un Neurópata.
Por medio del delirio Schreber se “protegió” de las pulsiones homosexuales pasivas originadas
en su actitud infantil hacia el padre. También se supone que la sensación de ser observado o
de ser el centro de un mundo amenazante es un intento de restablecer la relación perdida con
los objetos.
Capítulo 5
Trastornos de ansiedad
Clasificación
Factores etiopatogénicos
Teorías psicodinámicas: Los trabajos de Sigmund Freud sobre el tema de la ansiedad se
sintetizan en su obra Inhibición, Síntoma y Angustia, allí concluye que el Yo, ante las
amenazas de las fuerzas instintivas del Ello (que pueden lesionar la integridad del individuo),
pone en marcha formas defensivas que impiden la emergencia de la angustia. La acción eficaz
de los mecanismos de defensa contienen la angustia, pero la tensión interna es generadora de
síntomas (fobias, obsesiones, conversiones histéricas). La presencia de síntomas es el precio
que hay que pagar para mantener el “orden” interno.
Teoría cognitiva: Aarón Beck postula que el origen de la ansiedad patológica está en el
procesamiento cognoscitivo de la información proveniente del afuera y del propio individuo. La
ansiedad sería el resultado de la exacerbación de los mecanismos de control y reaseguro que
tiene toda persona para mantener su integridad. El ansioso se siente débil, vulnerable ante un
afuera que lo amenaza constantemente. Así aprende a hacer una lectura errónea de la
realidad, además de subestimar las capacidades para afrontarla.
Teorías bioquímicas. La acción de los neurotransmisores: Se sabe desde hace mucho tiempo
que toda reacción de ansiedad muestra una marcada activación del Sistema Nervioso
Autónomo o Vegetativo, sobre todo el área simpática más que la parasimpática. Los síntomas
(taquicardia, sudoración, temblor, midriasis, sofocos, escalofríos, molestias gastrointestinales,
etc. ) ponen en evidencia el encendido a pleno del Sistema Neurovegetativo. Se ha podido
comprobar un incremento en los niveles de MOPEG (derivado de la noradrenalina) así como
una inhibición de la acción de receptores alfa 2 presinápticos, cuya activación induce un freno
en la síntesis de catecolaminas a nivel central.
La Serotonina se encuentra disminuida en los trastornos de ansiedad, cuestión que queda
demostrada por el efecto beneficioso que tienen los ISRS (Antidepresivos que inhiben la
recaptación de Serotonina). En la práctica clínica con antidepresivos ISRS observamos cómo
los síntomas de ansiedad van disminuyendo hasta desaparecer. La acción no es inmediata
como la de las Benzodiazepinas (BZD), pero vale la pena esperar 15 días a 1 mes hasta ver el
efecto más pleno de estos fármacos.
GABA: Otro de los neurotransmisores es el ácido gammaaminobutírico (GABA). La acción
sobre el receptor induce la entrada de cloro a la célula con la consiguiente repolarización de la
membrana plasmática y la disminución de la actividad neuronal.
El DSM IV indica que deben aparecer por lo menos 4 síntomas además de la aparición súbita
de angustia. Muchas veces se reúnen formando entidades clínicas que emulan verdaderos
cuadros orgánicos.
Las crisis seudoanginosas se parecen a un ataque cardíaco: palpitaciones, aumento de la
frecuencia cardiaca, opresión en el pecho, falta de aire, sensación de muerte, etc.
Las crisis asmatiformes simulan cuadros de insuficiencia respiratoria: disnea (sed de aire),
sensación de ahogo, temor a morir, etc.
Existen también crisis de tinte seudoneurológico: mareos, inestabilidad, caídas, temblor,
sacudidas corporales, desmayos, parestesias, etc.
La presencia de síntomas físicos obliga al profesional a descartar enfermedades orgánicas;
además, los ataques de pánico tienen comorbilidad con el prolapso de la válvula mitral.
Las crisis de angustia forman parte de una amplia gama de cuadros clínicos: Trastorno de
angustia con o sin agorafobia, fobias específicas o sociales, trastorno por estrés
postraumático, por estrés agudo, etc. Se describen tres maneras de presentación:
Crisis de angustia inesperada, sin desencadenante. Son aquellas crisis en las que no se
encuentra una causa directa (objeto, situación) que las desencadene.
Crisis de pánico situacionales: típicas de las fobias. La anticipación a un objeto fobígeno
(productor de fobias) o la presencia del mismo dispara los síntomas.
Crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada: no siempre
tienen una relación directa con el objeto o la situación. Ejemplo: hay etapas en las que aparece
al conducir un automóvil y otras en las que puede hacerlo sin problemas.
La característica fundamental de los ataques de pánico es el comienzo súbito de las crisis,
acompañada de una sensación desagradable de muerte, de volverse loco o de extrañamiento,
como si le estuviera ocurriendo a otra persona. Los primeros episodios asustan mucho y queda
el temor de que vuelva a ocurrir en cualquier momento. El tratamiento no sólo debe ayudar a
calmar los síntomas, también debe dar herramientas al sujeto para afrontar la situación con
más serenidad, abortando la cascada sintomática. Se los ayuda a respirar, a relajarse, a
buscar un lugar tranquilo, a no desesperarse, a interponer pensamientos más saludables, de
que nada terrible va a ocurrir.
A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
(b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder
el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. Ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia específica (p. Ej., el exponerse a situaciones fóbicas
específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., al exponerse a la suciedad cuando la
obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.
ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno
por ansiedad por separación (p. Ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
Fobia específica
El miedo fóbico es un miedo intenso, anacrónico, irracional, desmedido a la situación.
Aparece no sólo frente al objeto que lo provoca (objeto fobígeno o productor de fobia),
también a la anticipación de dicho objeto. La persona reconoce que el miedo es excesivo,
desproporcionado, pero no puede frenar su expresión.
Las fobias no tienen una sintomatología propia: es la de las crisis de angustia, en este caso
desencadenadas por causas específicas.
La exposición o la anticipación al objeto o situación detona miedo y síntomas de pánico. En
los niños las reacciones son ir en busca sus padres, llanto incontrolable, berrinches, etc.
En general la experiencia es tan desagradable que lleva a evitar la situación temida. En las
fobias específicas se rechaza todo contacto con el objeto fobígeno. Si dicho objeto no forma
parte del entorno o de la vida del sujeto la fobia no es invalidante (Ejemplo: tiene fobia a las
alturas pero raramente se expone a ella).
La clasificación ha sido reducida a:
Tipo animal.
Tipo ambiental (p. Ej., alturas, tormentas, agua).
Tipo sangre-inyecciones-daño.
Tipo situacional (p. Ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).
Otros tipos (p. Ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de
sonidos intensos o personas disfrazadas).
Fobias sociales
Es uno de los cuadros psiquiátricos que más consecuencias trae a la vida de los pacientes.
Existe conciencia clara de la situación (Egodistonía), malestar subjetivo y significa un obstáculo
para el crecimiento personal por la inhibición de los potenciales o capacidades propias, la
pérdida de espontaneidad y de la libertad. La persona sufre ante eventos sociales, algunos
más complejos, otros más simples: dar una clase, estar en grupo, opinar, ir a una entrevista
laboral, ir a comprar, ir a un restaurante, a fiestas, a un baño público, etc. Cuando se enfrenta
a estas situaciones o se anticipa a ellas, la persona siente un miedo intenso, irracional, que la
embarga y la inhibe, sumándose síntomas de pánico y –lo que es más frecuente–: rubicundez,
sudoración y boca seca. El temor a “ponerse colorado” o a “mojar la ropa” por el sudor es una
constante, además para el sujeto son señales que ponen en evidencia el miedo. Los pacientes
con fobias sociales se sienten ridículos, pequeños, indefensos frente a los demás, sobre todo
si el otro tiene alguna jerarquía (Ejemplo: maestro, empleador). El inicio suele darse en la
adolescencia o en el adulto joven, antes que la agorafobia, y el curso es más crónico. Los
hombres la sufren más que las mujeres; quizá la consulta más rápida y frecuente se deba a la
presión social y a las responsabilidades laborales más que a la incidencia mayor del trastorno
en el sexo masculino. Es muy frecuente que las fobias sociales asienten en rasgos de
personalidad temerosos o en el Trastorno Evitativo de la personalidad (antes denominado
personalidad fóbica). Las consecuencias del malestar subjetivo son la evitación a situaciones
temidas o bien se recurre a personas de confianza para enfrentarlas. Estos pacientes
aumentan el consumo de psicofármacos, alcohol y drogas con el objetivo de atenuar los
síntomas. Los indicadores de buen pronóstico son: edad de comienzo después de los 11 años,
ausencia de comorbilidad psiquiátrica y nivel educativo superior.
Teorías psicodinámicas sobre el origen: para la teoría psicodinámica hay continuidad entre
los rasgos de conducta obsesivos con el TOC. La presencia de síntomas pone al descubierto
la incapacidad de los mecanismos de defensa de contener la ansiedad obsesiva. La conciencia
se ve invadida por representaciones o pulsiones que estaban reprimidas en el inconsciente.
Para el psicoanálisis hay una regresión de la fase Edípica a la fase anal, lugar de fijaciones
pregenitales ligadas a experiencias de retención/expulsión con la consiguiente gratificación o
frustración. Los pacientes obsesivos hacen uso de varios mecanismos de defensa, por
supuesto no son conscientes de los mismos.
Anulación: este mecanismo de defensa se basa en dar vuelta una conducta, un pensamiento,
un gesto, etc. Por ejemplo la persona se muestra comunicativa, expresando su opinión; luego
anula este acto hablando lo mínimo como forma de castigo o arrepentimiento.
Formación reactiva: las pulsiones o representaciones inaceptadas por la conciencia tal cual
están, se sustituyen por otras con una carga o valor opuesto al original, siendo, ahora sí,
aceptadas por la conciencia. Ejemplo: las pulsiones sádicas pasan a la conciencia como
representaciones de bondad o solidaridad. Hay personas que se sienten y se muestran
excesivamente amorosas cuando en realidad encubren sentimientos opuestos. Cuando existen
fisuras en este mecanismo de defensa las pulsiones invaden la conciencia perturbando al
sujeto con ideas o impulsos de odio.
Aislamiento: consiste en separar el afecto de las representaciones, fantasías, pensamientos,
etc. La persona cuenta un suceso triste u horroroso sin manifestar ninguna emoción.
Regresión: es el mecanismo de defensa que “regresa” al Yo a etapas primeras del
desarrollo psicosexual. En el TOC se remite a la fase sádico-anal, etapa de retención o control
versus la expulsión, la ira y la hostilidad.
Las teorías biológicas ponen el acento en la desregulación que existiría en los ganglios de la
base y los ganglios órbito-frontales. La presencia de ansiedad sugiere la activación del
hipocampo y del córtex cingulado. La asociación entre enfermedades neurológicas (corea de
Sydenham, enfermedad de los ganglios basales), lesiones craneales, afecciones neurológicas
perinatales, la enfermedad de Gilles de la Tourette, refuerzan el probable vínculo pat ológico
entre el TOC y el sustrato orgánico.
Los fármacos indicados (clomipramina, ISRS), refuerzan la hipótesis de una hiperactividad de
los receptores serotoninérgicos, alteración neuroquímica que mejoraría con el uso de
inhibidores de la recaptación de Serotonina (ISRS) por una desensibilización de los mismos.
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas duran 3 meses o
más.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han
pasado como mínimo 6 meses.
Especificar si:
Con ansiedad generalizada: si predomina una ansiedad o una preocupación excesiva,
centrada en múltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: si predominan
las crisis de angustia.
Con síntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las compulsiones.
Con síntomas fóbicos: si predominan síntomas de carácter fóbico.
Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de intoxicación por
una sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de
abstinencia de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la
abstinencia.
Capítulo 6
Trastornos somatomorfos
Epidemiología
Hemos dicho que la clasificación americana (actual DSM IV-TR) retiró en el año 1980 (en ése
momento DSM III) el nombre de histeria y lo reemplazó por el de Trastornos somatomorfos
(con síntomas en el cuerpo) y Trastornos disociativos (con síntomas cognoscitivos). Con estos
cambios se “borra” toda connotación psicoanalítica de la terminología con el objetivo de ser
ateórica o neutral respecto a líneas de pensamiento. Sin embargo no es posible considerar
sólo la descripción de los síntomas, la estructura neurótica histérica “invita” a ser evaluada,
tenida en cuenta, revisada y abordada como tal. Sería por demás injusto dejar de lado más de
dos mil años de historia en los que la histeria se ha destacado como un parangón de lucha
contra la opresión de los impulsos más auténticos, por lo tanto pasibles de ocultar.
Desde su concepción la histeria estuvo asociada a la mujer. Los datos estadísticos apuntan a
una relación de 3 a 1 respecto al hombre. Las manifestaciones más productivas y dramáticas
se dan en sociedades menos industrializadas o con menor nivel de instrucción, caso contrario
ocurre en las sociedades con acceso a instrucción y a pautas normativas de comportamiento
social. La influencia del medio es una muestra clara de la capacidad de adaptación de los
comportamientos histéricos, hasta podríamos decir que existen dos grandes grupos: aquellos
con menor control social susceptibles de hacer síntomas más demostrativos, con alto nivel de
dramatismo y mucha repercusión en el entorno; y un grupo más “refinado” en su expresión, por
lo tanto con síntomas solapados, encubiertos bajo un despliegue decoroso, aceptado por el
entorno circundante. El primer grupo es más afín a las conversiones agudas (crisis histéricas
de Charcot), disociaciones espectaculares y una gama de síntomas con gran exhibición. Al
segundo grupo le corresponde el síndrome de Briquet o trastorno por somatización, el
trastorno por dolor, síntomas hipocondríacos, disociaciones que aparentan cuadros vasculares
cerebrales, etc.
Etiología
Los estudios genéticos no aportan datos significativos y aún quedan en el ámbito de las
hipótesis. Los datos empíricos de la clínica ponen en el tapete la relación entre la histeria y la
psicopatía propiamente dicha, sobre todo por la escasa actividad inhibitoria cortical y la
reacción desmedida del sistema nervioso vegetativo, la sensibilidad y el sistema muscular
esquelético. El escaso control cortical opera favoreciendo la impulsividad, la búsqueda de
novedad, los comportamientos de extroversión, el uso del cuerpo como baluarte de
comunicación, así como síntomas vegetativos y ansiosos. Los síntomas disociativos podrían
interpretarse como un intento de inhibición cortical ante la avalancha de estímulos emocionales
mal adaptados a la situación que se está viviendo. Se podría inferir que la histeria tiene una
base somática, influida por genes que se activan en las primeras etapas del desarrollo del
niño, ocasionando un umbral neurobiológico de excitación de los sistemas vegetativos,
sensitivos y sensoriales, más acusado que el resto de la población, con un pobre control
valorativo de parte de la corteza cerebral. De alguna manera esta hipótesis biológica da
sustento al psicoanálisis: los impulsos del Ello (mundo pulsional) desbordan la capacidad
defensiva de control del Yo.
Los aportes psicosociales son variados y enriquecen la forma de pensar el fenómeno
histérico. Hemos visto el trato casi exclusivo que el psicoanálisis le da a la histeria, fundando
una teoría por demás revolucionaria para la época (¿en qué otra época podría haber surgido si
no era la victoriana?). En la fase fálica del desarrollo psicosexual el niño debe “definir” el
dilema independencia (individuación) o dependencia de sus progenitores, renunciando a la
autonomía. El Complejo de Edipo se construye como una triangulación entre el niño y sus
padres, que debe ser superado con el menor daño posible para evitar la neurosis (por lo
menos grados elevados de neuroticismo). En la histeria la realidad Edípica irresuelta aparece
como la base del trastorno. Los sujetos histéricos viven en una permanente búsqueda de
atención y demanda hacia el entorno. Construyen al otro como un ideal imposible de alcanzar,
hecho que ocasiona frustraciones constantes. Nadie puede darle lo que en otras épocas
lograba con sólo mostrarse complaciente, renunciando a sus impulsos verdaderos; siempre
solícito con sus padres, no sea cosa que pierda el amor y la consideración de ellos.
Los síntomas histéricos son desplazamientos de la actividad pulsional que impiden la
emergencia a la conciencia de las experiencias traumáticas, convirtiendo la carga de tensión en
síntomas que adquieren valor simbólico en tanto y en cuanto evitan la salida del conflicto
inconsciente.
Millon refuerza la idea de la dependencia de estas personalidades, diferenciando los
dependientes activos (buscadores de refuerzos positivos en el afuera haciendo uso de
multiplicidad de recursos) y los dependientes pasivos o sumisos (esperan pasivamente que los
demás se movilicen para colmar sus expectativas).
Es frecuente encontrar que las personalidades histéricas, buscadoras de placer en el afuera,
encuentren a sujetos sumisos que calmen sus ansias afectivas. Además la pasividad de los
sumisos no es un factor limitante de otras actividades exploratorias de la histeria (actividades,
grupos diversos, etc.). En cambio los histéricos entran en conflicto con personalidades
antisociales (humillación, degradación, violencia) y personalidades obsesivas (límites, control, o
“uso” del histérico con fines de conquista social ya que los obsesivos tienen un manejo torpe y
poco asertivo de las relaciones).
Trastorno conversivo
Se denomina conversión al mecanismo de defensa capaz de desplazar la tensión psíquica
hacia zonas corporales, afectar la sensibilidad o el sensorio, sin daño orgánico evidente. El
síntoma resultante tiene valor simbólico (representa el trauma inconsciente) con una búsqueda
de beneficio secundario, es decir demanda afecto, contención y presencia incondicional del
otro. Es importante determinar que el trastorno no está provocado por enfermedad médica o
abuso de sustancias, ni existe intención o simulación con el fin de obtener una ganancia;
tampoco el trastorno puede interpretarse como una expresión cultural normal y debe ocasionar
un problema en distintas áreas: social, laboral, familiar, etc.
Los síntomas conversivos se presentan en forma aguda o persistente.
El ejemplo de las manifestaciones agudas es la Crisis histérica de Charcot, epítome de la
histeria clásica, aquella que el maestro Charcot mostraba a sus atentos alumnos (Pierre Janet,
Babinsky y Freud, entre otros) en la Salpetriere de París. La aparatosidad sintomática consiste
en: caídas bruscas, desmayos, crisis seudoepiléticas (fase tónica y clónica irregular y de
mayor duración que la epiléptica), movimientos extraños (clownescos), retroversión ocular,
gritos, reproducción gestual de escenas eróticas, pasionales. Las crisis suceden en presencia
de público, no se hace daño al caer (no simula, la estrechez del campo de la conciencia la
mantiene parcialmente en conocimiento del entorno), se recuperan lentamente con crisis de
llanto y activación de las funciones cognoscitivas.
Popularmente es frecuente escuchar que luego de un desencadenante (discusión, desengaño
amoroso, problemas familiares, etc.) la persona (es más frecuente en mujeres) comienza con
la “crisis de nervios”. La aparatosidad dramática asusta a los concurrentes, generando un
revuelo en el barrio y en las guardias médicas. Como hemos referido anteriormente estas
manifestaciones son más frecuentes en sociedades menos industrializadas, con menos nivel de
instrucción y de normativas de índole social. También la crisis de Charcot puede verse en
instituciones “cerradas”, en el sentido más cabal del término: conventos, hogares para pupilas,
escuelas, etc.
Por el contrario a la excitación anterior existe la letargia histérica o estupor histérico,
verdadera crisis de inhibición, con negativismo, mutismo y oposición a la apertura palpebral.
Las conversiones persistentes son aquellas que comprometen al sistema nervioso periférico:
A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales
y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido
a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros
desencadenantes.
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia
de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de
una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un
comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,
o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente
en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste
durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro
significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma
puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del
cuerpo o cuatro funciones (p. Ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones,
extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales
distintos al dolor (p. Ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el
embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del
dolor (p. Ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones
irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un
trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la
alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular
localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención
urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera,
sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia
distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por
la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una
sustancia (p. Ej., drogas o fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la
exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo
que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo
que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.
Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o
la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo
de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para
trastorno de somatización.
Trastorno hipocondríaco
Tanto el trastorno hipocondríaco como el dismórfico corporal se caracterizan por un
componente cognoscitivo (ideas sobrevaloradas) que incita y se retroalimenta de los estímulos
provenientes del cuerpo. El DSM IV los incluye dentro de los trastornos somatomorfos por la
afectación corporal o la interpretación de las señales corporales pero no responden a los
principios de la histeria como vimos en los cuadros estudiados previamente. La inclusión en los
trastornos somatomorfos, en mi opinión, es discutible. El componente cognoscitivo de estos
trastornos es predominante, además la hipocondría aparece con mucha frecuencia asociada a
otras patologías psiquiátricas (depresión, distimia, trastornos de ansiedad, personalidad
evitativa, delirios somáticos) lo que hace “dudosa” su independencia como entidad con
estructura propia. No obstante, siguiendo los criterios del DSM IV debemos descartar estas
patologías comórbidas para hablar de trastorno hipocondríaco como manifestación primaria de
síntomas.
El DSM se refiere al trastorno como: “preocupación y miedo, o la convicción de padecer una
enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los síntomas somáticos”, además
agrega en el criterio B: “la preocupación persiste a pesar de las explicaciones y exploraciones
médicas apropiadas”.
El DSM IV deja en claro que en la hipocondría “el síntoma existe”, a diferencia de la fobia a
las enfermedades (nosofobia), en las que el síntoma “no existe”. En el trastorno hipocondríaco
la persona hace una interpretación (componente cognoscitivo) errónea (no delirante) de los
síntomas. Las ideas se afianzan en el pensamiento y resisten las explicaciones médicas.
Algunos autores ubican a la hipocondría dentro del espectro obsesivo por lo incoercible y
perseverante de las ideas. Si nos atenemos a la descripción semiológica, las ideas
hipocondríacas son ideas sobrevaloradas porque están “teñidas” de emociones, diferentes a
las ideas obsesivas que aparecen en forma intrusa en el pensamiento condicionando el
comportamiento y las ideas delirantes (delirios somáticos) que interpretan en forma errónea la
realidad, con juicio desviado y poca conciencia de enfermedad.
Los síntomas del trastorno hipocondríaco deben mantenerse más de 6 meses y provocar
malestar significativo con el consiguiente deterioro en las áreas que conforman la vida del
paciente.
Epidemiología
Las tasas de comorbilidad con otros trastornos es alta, de aproximadamente el 80% en los
trastornos ansiosos, depresivos y de personalidad. La edad de comienzo se da entre los 20-30
años y es de curso crónico. Se debe diferenciar de los estados hipocondríacos transitorios por
una enfermedad real, estrés, o la enfermedad de un familiar.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no
se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o
injustificada.
A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves
anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Ej.,
insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).
Simulación
La simulación se diferencia del trastorno facticio porque la persona finge o simula una
enfermedad física o psíquica con el claro objetivo de obtener un rédito o ganancia económica,
legal, evitar responsabilidades laborales, conseguir drogas u obtener pensiones.
Estos sujetos no tienen el conocimiento de los del caso anterior, pueden ser torpes a la hora
de ser evaluados o muestran una reticencia o falta de colaboración por demás sospechosa. Se
debe investigar trastorno antisocial de personalidad.
Capítulo 7
Trastornos disociativos
Historia
El desarrollo teórico de los trastornos disociativos es el de la histeria, en su variante
cognoscitiva más que somática, aunque en muchos casos hay coexistencia de síntomas.
La escuela francesa con el maestro Charcot a la cabeza fue decisiva en la construcción de un
marco teórico para comprender los fenómenos histéricos. Charcot le dio importancia al efecto
de la hipnosis sobre los síntomas seudoneurológicos que tendían a desaparecer. Pierre Janet
describió la rara alteración que sufre la conciencia como deságregatión mentale, es decir, una
falta de síntesis de las funciones cognoscitivas. Freud avanza aún más, describiendo las bases
inconscientes de los fenómenos disociativos. Tanto el maestro de Viena como Breuer creían
que el sujeto entraba en un estado similar a la hipnosis, por tal motivo los denominaron
“estados hipnoides”.
En Henry Ey los encontramos con el nombre de estados crepusculares, sugiriendo que la
conciencia “tiene luz tenue” y no puede discernir con claridad lo que sucede en uno mismo y en
el afuera.
Clasificación:
Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Trastorno de identidad disociativo.
Trastorno de despersonalización.
Trastorno disociativo no especificado.
Otros:
Estado de trance.
Trastorno por estrés agudo.
Teorías etiológicas
Me parece interesante describir la relación entre disociación y los sistemas de memoria.
Recordemos algunos conceptos:
La memoria puede describirse como la capacidad para adquirir, fijar, almacenar y finalmente
evocar experiencias, ya sea por intención o en forma automática. El desarrollo actual de las
investigaciones sobre memoria (Kandel) se debe no sólo a que la personalidad es un conjunto
de hábitos y experiencias aprendidas y por aprender, sino a su intervención en el aprendizaje
de comportamientos desadaptativos.
La memoria a corto plazo de divide en memoria episódica y semántica, la primera se refiere
a los sucesos autobiográficos, la segunda al capital de conocimientos con que cada uno
cuenta.
La memoria a largo plazo comprende (entre otras funciones) los procedimientos automáticos
que hemos aprendido y por los cuales no necesitamos permanentemente recurrir a la memoria
para saber qué hacer, ejemplo: escribir, nadar, correr, conducir, etc. Las localizaciones
también son diferentes: La memoria a corto plazo se localiza en áreas prefrontales,
hipocampo, sistema límbico, etc.; los ganglios basales y corteza para la memoria implícita
procedural.
Los síntomas disociativos ponen en evidencia la ruptura o desconexión entre la memoria
episódica (referir los hechos a uno mismo) y la procedural o de procedimientos (actos
automáticos). Es decir, la persona actúa en forma automática, sin poder reconocer las
acciones como parte de sí misma. Ejemplo: la persona puede caminar, cruzar correctamente
las calles, tomar un ómnibus y aparecer en otro lugar, aun lejano, sin tener la más mínima idea
de lo que hizo.
Amnesia disociativa
La amnesia disociativa impresiona como una conducta defensiva del Yo que impide que la
persona pueda recordar información importante, de causa traumática o estresante, que no
puede explicarse como un olvido ordinario.
Se la ve con frecuencia luego de sucesos traumáticos como catástrofes, violaciones,
accidentes, etc. La magnitud y la repercusión individual son las variables a tener muy en
cuenta. La persona no tiene recuerdos difusos de lo ocurrido, simplemente no recuerda.
La amnesia disociativa compromete a la memoria episódica, la persona no ha olvidado los
hábitos y procedimientos rutinarios, pero ha olvidado partes fundamentales de una situación
complicada por la que ha pasado hace poco tiempo. Tampoco se altera la fijación, sigue
registrando nuevos aconteceres, la dificultad radica en el almacenamiento de los engramas.
Esta diferencia semiológica la diferencia de síndromes amnésicos de causa orgánica o del
Síndrome de Wernicke- Korsakoff, en los cuales no existen nuevas fijaciones.
La pérdida de la memoria en la amnesia disociativa se da en un período limitado de tiempo.
Los sucesos traumáticos y estresantes pueden ser: abusos, violaciones, problemas
conyugales, familiares, intentos de suicidio, conducta delictiva, etc.
Se ha observado que el acontecimiento olvidado se encuentra en las márgenes de la
consciencia (preconsciente), de tal manera que ejerce presión sobre la actividad conciente y
sobre el comportamiento. Una persona que “borró” de la conciencia una situación de abuso
podría manifestar dificultades con sus parejas, aversión al sexo, rechazo a todo contacto
corporal, incluido los acercamientos no sexuales, y muestran hiperactivación ante aspectos
evocadores del trauma. Este fenómeno es similar al de sensibilización (memoria a largo plazo
implícita de tipo priming o sensibilización). Esta propiedad de la memoria implícita permite
recordar aunque el material no esté frente a nuestros ojos.
Epidemiología
Los cuadros amnésicos aparecen entre la tercera y cuarta década de la vida. Lo más
frecuente es que sea sólo un episodio y no se repita. La duración promedio es de 12 a 24
horas.
Investigar patologías comórbidas: depresión, abuso de sustancias, bulimia, trastorno
conversivo, trastornos dependiente, histriónico y borderline de personalidad.
Fuga disociativa
La fuga disociativa compromete la integración de dos aspectos significativos de la memoria:
autobiográficos (memoria a corto plazo, working memory de tipo episódico) y los
automatismos (memoria a largo plazo procedural).
La forma más frecuente es un viaje inesperado (luego de alguna situación estresante), que
ausenta a la persona durante un corto tiempo. Es común que aborden medios de transporte o
simplemente caminen sin sentido, sin saber adónde van y sin reconocer conscientemente lo
que hacen. Es raro que lleguen a un lugar y adopten otra identidad.
Trastorno de despersonalización
El trastorno por despersonalización es un claro ejemplo de cómo se alteran los referentes de
identidad; no es una pérdida de la misma: es un estado de irrealidad, de perplejidad, de
extrañeza sobre aspectos propios conocidos.
Es un trastorno en la integración de la experiencia perceptiva. La despersonalización es
egodistónica, es decir, el individuo sufre por lo que le ocurre, llega a tener miedo a “volverse
loco”, siente que su propia realidad se derrumba. Es frecuente observarla junto a la
desrealización, fenómeno que consiste en sentir extrañeza del entorno.
La despersonalización como síntoma la encontramos en muchos cuadros psiquiátricos:
trastornos de ansiedad (ataque de pánico), trastorno por estrés agudo, en el inicio del brote
esquizofrénico, abuso del alcohol y otras sustancias, etc.
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón
propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y
de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma
recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia
para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej.,
comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad
médica (p. Ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compañeros
de juego imaginarios.
Capítulo 8
Trastornos de la personalidad
La función biológica
Los estudios biológicos se apartan de la singularidad para establecer pautas generales.
Tratan de identificar cuáles son los aspectos comunes de la personalidad, acercándose a un
concepto global: seres humanos, pertenecientes a una misma especie, emparentados con
otras especies animales; con disposiciones genéticas e instintivas heredadas, donde radican
las bases biológicas del desarrollo.
Desde el orden puramente biológico hay estructuras anatómicas y fisiológicas unificadoras
(por la presencia y constancia de dichas estructuras en la especie humana). Estos sistemas de
organización están controlados por la acción de los genes que traducen la información de la
especie cifrada en sitios específicos de la cadena de ADN.
La función psicológica
En el área psicológica definimos el rasgo como “unidades de expresión de la personalidad”.
El conjunto de rasgos configura el carácter; aspecto visible o “la forma de ser” de cada
individuo. Estos rasgos son el resultado de la organización de la trama cognoscitiva: la manera
personal de percibir, sentir, pensar, y luego actuar. El carácter muestra el modo de ser; define
“el estilo” de comportarnos en relación al mundo. Los rasgos tienen más flexibilidad y poder de
adaptación que las estructuras biológicas, aunque aquellos que definen nuestro carácter-
temperamento son más estables y duraderos. Los primeros años de vida tienen especial
importancia en el armado de la trama personal. La influencia de las experiencias tempranas
(carencias, traumas, exceso de protección, etc.) modifican el umbral de la respuesta
organísmica basal o de origen.
Llamaré Sistemas Abiertos a las Personalidades Saludables, es decir aquellas en las que
prevalece la diversidad de rasgos, otorgándole a la conducta la dinámica necesaria para
afrontar las contingencias de la vida.
Sistemas Semicerrados: Se diferencian de las anteriores por la acumulación de rasgos que
determinan un Estilo de funcionamiento. También están incluidos dentro del espectro de la
Personalidad Saludable. La conducta está levemente condicionada por una trama subjetiva
algo más cerrada que en los Sistemas Abiertos.
Sistemas Abiertos
La personalidad en los estilos de funcionamiento saludable
Los Sistemas Abiertos subyacen como estructura de la Personalidad Saludable ¿Qué
características la definen?
Para la psicología del comportamiento la “normalidad” dependerá de conductas eficaces que
permiten la adaptabilidad del individuo al medio. Las teorías basadas en la fenomenología
tendrán su mirada atenta al saber consciente que tiene el individuo sobre sí mismo, la
interpretación que hace de sus malestares subjetivos y la capacidad de cambio, la presencia
de rasgos flexibles que lo lleven a una mejor adaptabilidad a las distintas circunstancias de la
vida, amplitud perceptiva, etc. Desde una perspectiva psicoanalítica el concepto más cercano
a la normalidad incluye personalidades que no tienen severos condicionamientos históricos
(Fijaciones pregenitales), han tramitado más o menos bien las experiencias infantiles y hacen
uso de mecanismos de defensa como la sublimación (para Fenichel el único positivo ya que
canaliza la energía en procesos de desarrollo).
Las personalidades que funcionan con Sistemas Abiertos o Saludables tienen rasgos
estables, pero no rígidos; heterogéneos, variables, con patrones de afrontamiento cambiantes;
sufren por circunstancias adversas, pero no se inhiben ni se regodean en el sufrimiento, aman
sin dependencia, odian sin culpas innecesarias: aceptan que el amor y el odio son sentimientos
humanos, no los ocultan. Viven las relaciones interpersonales con plenitud, sin entregarse a las
demandas del otro con el único fin de complacerlo. Promueven la reciprocidad, la intimidad, la
soledad sí es necesaria, la solidaridad con conciencia social y no la caridad del desuso. En el
orden sexual se muestran libres de prejuicios, se entregan a la relación sin perderse de vista:
sienten, gozan, redescubren su cuerpo erógeno; se brindan a sí mismos lo mejor y de esta
manera se entregan al otro. Dejan de lado preocupaciones ligadas al rendimiento, a lo
esperado, a las conductas asociadas rigurosamente al género. La primacía es la del placer.
La Personalidad Saludable es considerada un Sistema Abierto en constante interacción con el
medio. Un fenómeno dinámico que permite al individuo responder a las distintas circunstancias
que le tocan vivir.
Aunque aparenten ser la resolución ideal, los Sistemas Abiertos agilizan y mantienen
constante la actualización de las potencialidades del individuo, a menos que exista una
alteración de base. En el otro polo extremo encontramos Sistemas Cerrados que funcionan
como verdaderas cajas de resonancia, las que además de interpretar a su modo (estático) los
estímulos del medio, los amplifican provocando malestar; por ejemplo, una emoción: el miedo.
En la vertiente normal no tendría por qué sobresaltarnos ni alterar la vida diaria. Podemos salir
a la calle, seguir cumpliendo con nuestras obligaciones, organizar un proyecto sin que sea un
factor condicionante. La aprensión nos protege de una posible amenaza. La emoción puede
acompañarse de síntomas físicos no alarmantes, breves, no inhibitorios: palpitaciones,
sudoración, temblor, etc. Nada que paralice ni comprometa nuestro accionar.
En el polo de los Sistemas Cerrados el temor es una constante (Trastorno Evitativo de la
personalidad; trastornos de ansiedad, depresiones, etc.). Los sujetos temerosos reaccionan
con horror ante el mínimo estímulo, con una profunda sensación de fragilidad y vivencia de
desintegración (Ejemplo: la certeza de volverse loco o de morir al sufrir un ataque de pánico).
Si el miedo produce reacciones tan diferentes en los Sistemas Abiertos (salud) y en los
Sistemas Cerrados (patología), qué sucederá entonces con emociones-sentimientos más
placenteros como la pasión y el amor.
Un Sistema Abierto se permite experimentar libremente emociones placenteras. Vive los
sentimientos con fruición, sin culpas, deseando que la experiencia se repita. Es más, busca
que la experiencia se repita. No sufren “ansiedad de separación del objeto”: no temen a la
“probable” pérdida del mismo. Hay confianza en el otro; no postergan sus intereses
personales, no reclaman innecesariamente; tienen una visión clara del problema e intentan
resolverlo sin atajos ni golpes bajos. No hay actitudes de venganza ni eternos reproches. No se
pierden en el conflicto ni se dejan arrastrar por emociones descontroladas. Resuelven
satisfactoriamente la vivencia de incertidumbre y se entregan al conocimiento del otro y de sí
mismos en un intercambio recíproco y prometedor. La reiteración de la experiencia puede ser
urgente sin ser impulsiva; medida y cauta sin ser indiferente o despreocupada. En estas
personas el Yo permite la expresión de la energía sexual, no tiene severas restricciones que
se opongan. La función del Yo es relajada. Las defensas acceden, no reprimen. En términos
de control social las reglas incorporadas sirven de marco cognitivo o de contexto para definir:
el tipo de relación, el respeto, la expresión emocional, las medidas de cuidado de la salud
física y mental, el grado de compromiso, la información que se dará a conocer, etc. Es un
ajuste necesario, espontáneo, que remite a la naturaleza de ser seres sociales.
En un Sistema Abierto la vida emocional es congruente con el sistema de creencias que
integran la Noción de Yo (Rogers). No existen desacuerdos insalvables ni francos desajustes
en las motivaciones, un despliegue constante, uniforme de nuestras potencialidades más
genuinas. El psiquismo tiende a actualizarse aun en situaciones críticas al elegir estrategias de
afrontamiento más eficaces. Mantener la singularidad es un desafío crucial cuando los modelos
imperantes asignan al avance humano pautas incoercibles bajo la apariencia de éxito seguro.
Si en un Sistema Abierto hay aceptación y búsqueda, en un Sistema Cerrado hay frustración e
inhibición: un anclaje interno sin más salida que una espiral de insatisfacción constante y una
felicidad inalcanza. En los Sistemas Abiertos la búsqueda de estabilidad por parte del Yo
admitirán la descarga de la tensión por medio de la sublimación. En los Sistemas Cerrados la
intervención de varios mecanismos defensivos (represión, negación, formación reactiva,
desplazamiento, etc.) intentarán frenar o transformar a toda costa la excitación interna.
¿Por qué un sistema se cierra a los cambios, al dinamismo de la experiencia?
En los primeros años la interacción con el mundo deja su huella más firme.
La sola idea de imaginar los primeros tiempos de nuestra vida nos sorprenderá: Hay un
conjunto desordenado y extraño de cosas que se suceden; figuras que se reiteran, objetos,
formas, colores, nombres, propiedades, usos. Tratemos de sentir las primeras emociones,
sentimientos, sensaciones: hambre, saciedad, tensión, dolor, miedo, angustia; junto a la
percepción de extraños objetos, personas, cuerpos que se alejan, que se acercan, caras,
formas conocidas, desconocidas y las ganas de abrazar o de huir. Hemos aprendido poco a
poco a distinguir lo propio de lo ajeno; a encasillar en convenciones culturales: de posesión, de
pertenencia, de igualdad, de diferencia. Imaginemos ahora cómo ese impacto con el mundo
pretende dar forma a nuestra personalidad, descontando que lo propio es sólo una pieza en
bruto que merece recibir el cuidado y los atributos del troquelado social. Algunos estímulos
serán tan fuertes e inquebrantables que cualquier oposición del niño será vencida y se
grabarán a fuego; otros, sin tanto vigor serán desplazados por la experiencia interna
(organísmica) e incorporados como triunfos que ayudan a la singularidad. Sin embargo, la
sabiduría primigenia comporta siempre la inevitable renuncia de lo personal en pos de entrar en
la cultura. Sobrevivir es renunciar al amor propio y/o al amor incestuoso para adoptar las
pautas de la socio cultura que incluye el amor como sentimiento de la dependencia parental.
Del juego entre las experiencias internas u organísmicas y la imposición del medio (figuras
parentales o significativas) resultará la formación de Sistemas Abiertos, Semicerrados o
Cerrados a la experiencia con el mundo.
Los Sistemas Abiertos están regulados por la selección biológica y psicológica de los
estímulos, acordes con la experiencia que se está viviendo. Los Semicerrados y Cerrados
además de la categorización y discriminación natural de las afluencias al Sistema Nervioso
Central existen determinantes previos que modifican sustancialmente la experiencia.
El concepto de Sistema Abierto resalta la experiencia vital y enriquecedora con el medio: no
está sujeto a fijaciones o conflictos internos, permite el desarrollo humano (sublimación), hay
una percepción más clara y amplia de la realidad.
Por el contrario los Sistemas Semicerrados y Cerrados mantienen la tensión a expensas de
fuertes y sólidos mecanismos defensivos. Hay un déficit interno que hay que atender. El
psiquismo, en su desarrollo no pierde de vista las brechas que se han abierto en su camino
(traumas) y va a hacer lo posible para atenuar las consecuencias. El carácter y el
comportamiento estricto o desorganizado, remite a la falla inicial. La mala economía de
recursos internos retroalimenta el conflicto aumentando el nivel de excitación.
Estas personalidades recibieron el nombre de Neuróticas (Reich): oposición interna por
fuerzas antagónicas, consumo de energía libidinal que mantiene encendido el conflicto,
mecanismos de defensa (sobre todo represión y formación reactiva), comportamientos
estereotipados, carentes de espontaneidad; mala adaptación al medio, insatisfacción
constante, resentimiento, culpa, ideales alejados de las posibilidades concretas de la persona,
vulnerabilidad para patologías sintomáticas.
Resumiendo:
En uno de los extremos del continuo hallamos los Sistemas Abiertos (Personalidad
Saludable), en la parte media los Sistemas Semicerrados (Estilos de funcionamiento, también
incluidos en el concepto de Personalidad Saludable) y en el extremo opuesto los Sistemas
Cerrados o Trastornos de la Personalidad.
Definición de estilos de personalidad
Son formas de ser más o menos constantes en su apreciación personal y en la interacción
con el medio. La personalidad pierde parcialmente el dinamismo primigenio y se aviene a
cumplir con recursos conocidos para afrontar las circunstancias vitales. Sin embargo los
mecanismos de defensa se mantienen permeables al cambio, abiertos a la experiencia y a
encontrar recursos de superación. Los estilos (Sistemas Semicerrados) estarían dentro de las
Personalidades Saludables.
Trastornos de la personalidad
Patrones rígidos en la forma de percibir, pensar, sentir y comportarse, que acompañan al
sujeto durante toda la vida y conllevan sufrimiento para sí y o para terceros.
En los TP se ha perdido el dinamismo inicial; los mecanismos de defensa están actuando en
su máxima expresión; la percepción del mundo se deforma y las conductas son poco asertivas
o generan múltiples conflictos con el medio.
Grupo B:
Grupo C:
Características generales
Todos los trastornos de la personalidad adolecen de alteraciones comunes:
1 ) Alteraciones cognoscitivas: Se definen como cambios cualitativos en la percepción que
deforman la realidad interna y externa, seguidos de un pensamiento erróneo (no delirante).
La trama subjetiva ha perdido la capacidad de movimiento, de adaptabilidad y de fuerza
propulsora de cambios.
2) Alteraciones en la afectividad: Percepción, pensamiento y afectividad. La tríada básica de
la interacción con el medio. El área emocional acompaña la captación de los estímulos y la
conversión a representaciones personales. Cada uno de nosotros sumará emociones a las
impresiones que nos produce el mundo, dándole un sentido propio, singular. En los
Trastornos de la Personalidad se juegan siempre los mismos afectos a las representaciones
conocidas. No hay cambios: la experiencia de vivir es una secuencia archiconocida y usada
hasta el hartazgo.
3 ) Alteraciones interpersonales: Claro está que, de tanto usar las mismas maneras
conflictivas, los otros responden alejándose o haciéndoles frente, o es el mismo sujeto el que
se aleja primero, como ocurre en el caso de los esquizoides y temerosos. Los sujetos del
grupo A: esquizoide, esquizotípico y paranoide, tienen escasas relaciones, se distancian de
los demás (esquizoides y esquizotípicos) o bien se pelean cuando vislumbran conductas
amenazantes en los demás (paranoides).
El grupo B: histriónicos, narcisistas, borderline y antisocial, son “carne y uña” con el medio, al
punto que estos trastornos cobran sentido por la interacción con él. Los lazos son conflictivos:
los histriónicos necesitan y esperan demasiado de los demás; los narcisistas sacan provecho
de las relaciones; los antisociales juegan a conquistar para después destruir; los borderline se
valen de su inestabilidad para ser atendidos, ayuda que luego rechazan. En síntesis el grupo B
vive y sufre en el entorno social.
El grupo C es víctima de su propia inseguridad o cobardía. Son los demás quienes gozan del
poder de conquista, de determinación o han sido “tocados” por la varita mágica del éxito. Para
los evitativos y dependientes “los otros” son asertivos, conquistadores, habilidosos, buenos
para enfrentar la vida.
Los obsesivos sienten que la única forma de estar en el medio es ejerciendo algún tipo de
control, valiéndose de reglas o pautas instituidas.
Los negativistas no pueden con los demás ni con ellos mismos, sin embargo resisten
quejándose por todo. Los depresivos bajaron los brazos y sufren por lo que no pudieron ser.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)”.
Esquizoide lánguido
En este patrón mixto de comportamiento se conjuga la base esquizoide más rasgos
depresivos. Sobresale la lentitud motriz, la falta de energía para dirigir los deseos y acciones.
Son perezosos, sin vigor, carentes de espontaneidad. Las personas allegadas pueden tildarlos
de “vagos”. Tienen una imagen de persona débil e ineficaz. Dado que presentan rasgos
depresivos agregados pueden tener manifestaciones emocionales de tinte displacentero, con
falta de interés por todo. Ven la vida como un objeto impersonal y distante; sufren por la
ineptitud para lograr proyectos simples, “lavados” de la más mínima ambición.
La historia sexual es pobrísima, con escasos contactos y falta de autoafirmación en el
galanteo. No tienen recursos ni se interesan por buscarlos. Otras veces se vinculan como
amantes y permanecen indefinidamente, sin hacer ningún reclamo a sus parejas. Los
encuentros pueden ser tan distantes que suelen pasar meses o años hasta que vuelven a
encontrarse. En esos períodos carecen de vida sexual.
Esquizoide distante
Combina la estructura esquizoide con rasgos temerosos.
Son sujetos que se aíslan fácilmente, con una autoimagen de menoscabo e ineficiencia para
dirigir su vida. Se protegen en actividades solitarias. Son sumisos pero no se dejan convencer
fácilmente. Reticentes de su vida privada aíslan su corazón con una coraza de insensibilidad.
Prefieren la extrema soledad y tienden al abandono personal. Muchos optan por la ayuda
social o la beneficencia pública.
Se mueven mejor en ámbitos familiares. Frecuentan la casa de parientes quienes le tienden
una mano dándole algunas tareas. Les gusta ocuparse de pequeñas actividades, mostrándose
responsables y entusiasmados. Cuando predominan los rasgos temerosos están más inhibidos
y pueden sumar síntomas fóbicos. El acercamiento amoroso se les torna muy difícil. Creen que
van a ser superados por la situación y se decepcionan con facilidad. En cambio pueden tener
comunicaciones fluidas por Internet (Chat) y conocen personas por ese medio. Sin embargo a
la hora de concretar el encuentro se paralizan.
Esquizoide embotado
Se presenta con un estado de déficit afectivo: “cojera emocional”. Es imperturbable, frío, sin
ningún tipo de resonancia en su estado de ánimo. Hay que diferenciarlo del esquizoide lánguido
quien sufre de “cojera energética” para llevar a cabo las acciones que se propone. Las
restricciones no se limitan al área interpersonal y afectiva. Toda su vida pone de manifiesto
cuán chata puede ser una existencia. Caminan sin gracia; los gestos parecen robotizados; se
ríen sin ganas y casi nunca lloran. No opinan y hasta los comentarios triviales de la vida diaria
los cuentan en una apretada síntesis. Las personas que los rodean suelen acostumbrarse a su
forma de ser; es más, creen que son “cortos” o “retardados”. Los han visto desde niños
encerrarse en el cuarto o andar apegados a las madres. Se han acostumbrado a los
monosílabos y a la pasividad de sus acciones. Finalmente esperan la soltería y ocuparse de
sus padres hasta la hora de la muerte. Después la soledad, el abandono personal y la ayuda
de gente amiga para que pueda vivir mejor. Para las personas que no los conocen impresionan
como “raros” y no dejan que sus hijos se acerquen por temor a que los asuste o les insinúe
algún gesto sexual. Los esquizoides embotados son inofensivos. Rehuyen del contacto con el
mundo, jamás se interesarían por buscar relaciones sexuales precipitadas y son raros los
impulsos parafílicos En todo caso, el afán de buscar mejorar el trato social los lleva a consumir
sustancias, sobre todo alcohol incrementando los riesgos físicos y sociales.
Lo interesante de este autor es que postula como alteración de base el déficit en el placer,
comprometiéndose la función integradora del Sí Mismo. En síntesis: un sujeto con esta
carencia estructural tendrá dificultades en su autoestima, falta de reconocimiento de su cuerpo
y emociones agradables, así como un incremento de la ansiedad. El pensamiento, escindido
del cuerpo, interpretará los hechos del mundo en forma errónea; una forma de compensar con
ideas extrañas la falta de coherencia y unidad de Yo.
Rado, sin negar la alteración estructural, cree que hay un continuo en el que hallamos casos
atenuados (los llama “compensados”). Coincido con Rado en esta apreciación y denomino
sujetos excéntricos al estilo o forma menor del trastorno esquizotípico.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “Trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)”.
Esquizotípico acomplejado
Combina rasgos esquizotípicos con el Trastorno Evitativo (sujetos temerosos).
Son individuos con un marcado sentimiento de minusvalía, de vacío que rellenan con
fantasías y afirmaciones irreales. Por un lado creen “no existir” para los esquemas sociales
imperantes; y por el otro, existe la compensación cognitiva con fantasías, percepciones,
pensamientos y la convicción de poseer videncias, telepatías u otras yerbas del mundo
paranormal. La ansiedad se incrementa cada vez que su frágil Yo se topa con situaciones
estresantes, sobre todo de índole social. Estos sujetos arriesgan más en el terreno de las
relaciones interpersonales que sus parientes insípidos. Hay una leve motivación por
“pertenecer”, por saber algo del mundo cotidiano, de aquellas cosas que hacen las personas
“normales”. Por eso no aceptan su realidad, quieren modificar su concepción de la vida y lo
intentarán a pesar de las inhibiciones. La vida sexual se ve influida por la ansiedad y los
sentimientos de minusvalía. Toman conciencia de sus limitaciones e intentan modificarla con los
pocos recursos que poseen.
Paranoide vil
Combina rasgos paranoides y sádicos.
Además de la desconfianza, los paranoides malignos, son envidiosos. Usan el sarcasmo y
accionan con violencia para boicotear los logros ajenos. Imponen su comportamiento
autocrático en todas las áreas de su vida: pareja, familia, trabajo, amigos, etc. Las cosas se
deben hacer como él dice, intimidan, y son beligerantes. Su escaso optimismo se basa en el
castigo (real o fantaseado) por las injusticias cometidas. Se pierden en cavilaciones de
complots que los demás están tejiendo contra él. Son de reunir a la gente en “pseudo-
comunidades” imaginarias (Cameron), en las que congregan a sus enemigos en categorías por
nivel de peligro.
Las parejas sufren la humillación a las que somete tanto en forma verbal como agresiones de
hecho. No tienen escrúpulos ni perdonan “deslices” ajenos. Quieren que sus pautas o
consignas se cumplan al pie de la letra. La moral es estricta y los errores se pagan con
castigos. Son implacables. Persiguen a sus parejas hasta obtener alguna información que
confirme sus sospechas. Si no encuentran motivos insistirán con amenazas y un constante
horadar, golpe a golpe, que enferma a cualquiera. Son capaces de tener actos de violencia
sexual y de comportamientos perversos.
Paranoide obstinado
Combina rasgos paranoides y obsesivos.
Pensamiento rígido y perseverante. Aceptación de reglas de orden, perfeccionismo,
obstinación. La diferencia con los obsesivos estriba en que estos son más sumisos; se
someten con ansiedad al respeto de normas y patrones convencionales. Sufren cuando los
demás no hacen las cosas como ellos pretenden, por eso les cuesta delegar, y se recargan de
trabajo. Los paranoides obstinados jamás se someten; asumen la postura de paladines de la
verdad y la justicia. Este subtipo se vuelve ansioso cuando no se dan las cosas como él quiere.
Se irritan por las imperfecciones del sistema, proponen soluciones extremas para que las
cosas marchen a su gusto. Son tozudos, secos, áridos emocionalmente. Los provocan las
debilidades de los demás, la falta de tino, de precaución, el ocio productivo y el improductivo,
la jovialidad, la vida distendida y las obligaciones sin marco disciplinado de acción. Las
dificultades para relajarse y de espantar las ideas de amenaza les genera cada vez más
tensión, irritabilidad e impaciencia. La ansiedad los vuelve inseguros, pero no dejarán que se
ponga en evidencia la vacilación interna. Claro, que en el escenario de la cama y sobre todo en
los hombres paranoides, es difícil encontrar maneras para camuflar el nerviosismo. Ellos
quieren que el encuentro sea bajo sus coordenadas. Estarán tranquilos si nada se sale de
carril, sin la turbación que les produce el desconcierto. La mujer o el compañero sexual deberá
someterse a las consignas que él impone. No aceptarán sugerencias que estén fuera del plan
establecido. Es obvio que los primeros escarceos amorosos no dejan lugar a dudas de que a
estas personas algo les ocurre: extrema formalidad, rigor de pensamiento e ideas
incuestionables, propensión a generar rumores de amistades o familiares de la pareja;
antipatía por salidas en grupo cuando se decide un destino diferente al que él opina; celos; un
distanciamiento de todo lo que signifique placer sin esfuerzo o sacrificio. Quizá en la vejez se
atenúe la irritación o se deje entrever una actitud más comprensiva hacia el mundo en general.
Paranoides aislados
Combinan rasgos paranoides con evitadores.
Estos paranoides no avanzan sobre el medio “adverso”, por el contrario, se aíslan para
preservarse. Al sumar rasgos de personalidades evitadoras (temerosas) se recluyen en
fantasías grandilocuentes que los protegen del “mundanal ruido”. También se los llama
“Blandos” para diferenciarlos de las otras formas del trastorno, los “duros” (soberbios, vil y
obstinados). Son hipervigilantes y conocen muy bien los movimientos del entorno. Tienen pocas
relaciones sociales. A medida que pasan los años se vuelven más intolerantes con el trabajo;
no aceptan compartir tareas y se rebelan por las injusticias que “se cometen en su contra”. Los
compañeros no saben cómo tratarlos y terminan alejándose, o los enfrentan, situación que
aumenta las sospechas de complot. El recelo y la antipatía los vuelve personajes solitarios, sin
interés de tener una relación, la cual suponen complicada y destinada al fracaso. Se sienten
víctimas de un sistema injusto, que no los incluye por ser demasiado “sinceros y veraces”. La
vida en pareja supone acuerdos de los que nunca estarán convencidos. Dudan del manejo del
presupuesto, de la crianza de los hijos y la lealtad de sus parejas. Creen que las uniones
estables son construcciones ideales que se rompen apenas se produce una mínima falla en el
acuerdo. Por un lado se quejan de la vida marital y por el otro rehuyen de la soledad: los
contacta con su propio fracaso. Los que optan por la soltería, o no pueden por miedo salir a la
conquista, es frecuente que paguen a prostitutas, más para ser escuchados que para tener
sexo. Tampoco son de cambiar de meretriz, prefieren buscar la misma mujer que les ha
despertado una pizca de su olvidada confianza. Además, como sucede con los temerosos, se
relacionan mejor con personas que sufren o son marginadas por el medio.
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a
hacer daño o los van a engañar
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos
y socios
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que
compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que
son degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás
y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)”.
Grupo B
Trastorno histriónico de la personalidad
Las características generales son: Humor cambiante, vacilante (alegría, tristeza, ira,
caprichos, celos); necesidad permanente de ser el centro de atención, discurso disgregado,
lleno de detalles que atrapan la atención del interlocutor (“van al grano después de un rodeo
cinematográfico”), seducción en gran parte de las relaciones interpersonales, poco dispuestos
a la reflexión, a un punto de vista personal sobre las cosas; sus opiniones se amoldan a las de
los demás para obtener el beneplácito y el cuidado, de ahí que posean una capacidad increíble
para captar las modalidades ajenas y establecer alianzas estratégicas. Las dificultades en la
autoimagen no son tan manifiestas ni graves como en los trastornos borderline de
personalidad. En los histriónicos, el desajuste entre la imagen de sí mismos y la imagen que
creen que los demás tienen de ellos, puede ser un motivo de rivalidad interpersonal. Con
frecuencia se asumen con capacidades intrínsecas (inteligencia, creatividad, altruismo, etc.)
que las personas “no ven o no reconocen en ellos”, y se fijan únicamente en lo que su cuerpo
sugiere. Por tal motivo abundan en quejas de ser sólo apreciados como “objetos sexuales”. La
imagen personal transforma la experiencia de corporeidad: suponen que muestran menos de lo
que realmente se ve. En el área emocional sucede lo contrario: ostentan brindar mucho amor,
cuando en realidad hacen una exhibición “teatral” de los afectos, una puesta variopinta de
entusiasmo, entrega, altruismo, de la que esperan ser correspondidos (nunca se llegan a
saciar sus demandas insatisfechas). En el área sexual observamos un sinnúmero de conductas
conflictivas que favorecen la aparición de disfunciones sexuales: preocupación exclusiva por el
placer del otro, “sometimiento” a nuevas propuestas sexuales, o bien sexo “convencional” sin
apertura al cambio. Aunque parezca lo contrario tienen un desconocimiento objetivo,
“anatómico”, del cuerpo: cuerpo pragmático al que le asignan funciones motoras, fisiológicas,
cambios en el peso o por el paso del tiempo. El cuerpo no se “contempla” en su integridad, se
vislumbra en partes separadas difíciles de reconciliar. No hay histrionismo sin cuerpo. El
cuerpo ocupa un lugar privilegiado en la manifestación del trastorno. Resulta paradójico que
tanta movilización corporal sólo sea una fachada preparada inconscientemente para los demás;
una especie de “pantalla” en la que se proyecta un mundo ilusorio que capta la atención y el
afecto ajeno. La fragilidad del mecanismo es tal que ante mínimos fracasos la “pantalla” se
quiebra, quedando al descubierto el fracaso de los recursos movilizados. La decepción no es
suficiente para cambiar de rumbo, se rearma con la misma rapidez con que se rompe. Tanta
muestra corpórea “para afuera” merecería un contrapeso, un anclaje en el mundo interno que
le diera sustento y fundamento cognitivo-emocional, cosa que sí sucede en los sujetos
inmaduros (Sistemas Semicerrados). Es la diferencia más notoria entre ambas personalidades
pertenecientes al Estilo (los inmaduros) y al trastorno (los histriónicos). Los histriónicos sufren
por la falta de congruencia entre el mundo interno vacío, frustrante, abandonado y la extrema
dependencia a los demás, cuerpo mediante. Para Millon el patrón de afrontamiento es la
dependencia activa, es decir que necesitan imperiosamente de los otros y la manera que
tienen de “atraerlos” son justamente los modales exagerados, el histrionismo, la seducción y la
impredecible respuesta emocional. Los inmaduros tienen más autonomía del medio, vuelven
hacia sí mismos y encuentran refuerzos más sólidos.
En los años 80 la Clasificación de Enfermedades Mentales Americana (DSM III) reemplaza el
nombre de Personalidad Histérica por el de Personalidad Histriónica al poner de relieve el
modo de ser exageradamente teatral. Así se abandonaba un término ligado a la anatomía
(útero deriva de la palabra griega hystero) y la fisiología femenina (cambios emocionales
durante la menstruación) y tan caro a la nomenclatura psicoanalítica.
Las descripciones de la Personalidad Histriónica concuerdan en afirmar: “El deleite por la
novedad, entusiasmo, imaginación vívida, gran excitabilidad, labilidad anímica, preocupaciones
amorosas, caprichos e impulsividad” (Kraepelin, 1904).
Para Jaspers (1925) “Estas personalidades tienden a aparentar más de lo que son”. Señala
además que cuanto mayor es el autoengaño más pronunciado es el histrionismo.
“La personalidad histérica tiene la necesidad de aparentar más de lo que es y de
experimentar más de lo que puede. En lugar de la experiencia auténtica original inicia un modo
ficticio, forzado. Puede ocurrir que no sea conscientemente fingida, pero se caracteriza por la
capacidad (el verdadero talento del histérico) que tiene la persona implicada de vivir totalmente
en su propio teatro y de entusiasmarse completamente por el momento, generando así un aire
de autenticidad”.
Schneider (1923) las denominó “buscadoras de atención”: “personas activas, afables y muy
optimistas. Carecen de sentido crítico, son despreocupadas, presumidas, toman decisiones
apresuradas y no son muy formales... prometen mucho más de lo que son capaces”.
En su tipo extrovertido-intuitivo, Jung describe características que se corresponden con las
personalidades histéricas: “Sujetos que dependen de situaciones externas... tienen un olfato
agudo para todo lo nuevo. Debido a la búsqueda de lo nuevo se asfixia en estados estables.
Se fija con intensidad a nuevos objetos y situaciones... abandonándolos de una manera fría, sin
escrúpulos”.
Para Freud (1931) el motivo distintivo que gobierna el comportamiento de los histéricos es el
“temor a la pérdida del amor”, lo que las hace extremadamente dependientes de las “personas
que pueden mantener su amor”.
Benjamín (1993) describe: “existe un claro temor a ser ignorado, junto al deseo de ser
amado y protegido por alguien poderoso, que a la vez pueda ser controlado utilizando las
habilidades del encanto y la seducción. Los comportamientos seductores inapropiados y los
intentos de suicidio manipuladores son ejemplos de coacciones.
Consideran que los demás son fuertes y les pueden proporcionar lo que necesiten en
cualquier momento. No están interesados en llegar a ser competentes en las tareas. Sólo
tienen en cuenta resultar ser atractivos a alguna persona poderosa que pueda hacerse cargo
de sus asuntos”.
El histriónico infantil
Combina características del trastorno histriónico y de la personalidad límite.
Son inestables emocionales, caprichosos y hacen uso de rabietas, “berrinches” para retener
a los demás. Temen no ser queridos, abandonados por las personas significativas. Hacen
esfuerzos desmedidos para conquistar y apropiarse emocionalmente de los otros. También
idealizan los vínculos, chocándose varias veces con la misma pared. No aprenden de las
experiencias y tienen poca capacidad de autoafirmación, de introspección y reflexión. Pueriles
al extremo, ingenuos, sugestionables, son los más inmaduros de todo el grupo.
En la cama se entregan con fogosidad, siempre y cuando no se generen situaciones (muy
frecuentes) de conflicto, por ejemplo: comentarios triviales, verbalizar fantasías, o simplemente
“tardar” para ponerse el profiláctico. Todo puede ser motivo de “berrinches” que alteran la vida
sexual y general.
Histriónico vivaz
Combina características histriónicas, hipomaníacas (alegría patológica, inquietud, locuacidad,
desinhibición sexual) y narcisistas.
Estas personalidades muestran un modo alegre, un optimismo “a toda prueba”, una energía
envidiables. Son decididos y se proponen muchas metas simultáneamente. Finalmente no
logran nada, o muy poco. Apenas vislumbran un problema, un obstáculo, un escollo para la
concreción de una idea se “tiran para atrás sin buscarle la vuelta”. Encuentran prontas
justificaciones a sus “fracasos”, convenciéndose fácilmente. Sus relaciones suelen ser fugaces
encuentros en los que vuelcan su producción de gestos, efusividad, frivolidad y auto
admiración. Finalmente terminan siendo más conocidos por la poca confianza que generan y se
los invita para la diversión y el desparpajo.
Sexualmente pueden ser buenos amantes: alta libido, divertidos, relajados, nada ortodoxos,
“siempre bien dispuestos”. Un llamado basta para tenerlos en la cama. No esperes que se
preocupe por ti. Los rasgos narcisistas incrementan su rendimiento al punto de convencerse de
que son los mejores amantes. Te lo dirán sin modestia: “jamás te cogieron como yo te cogí”.
No cuentan con la capacidad de reafirmación de los narcisistas puros: ante el menor rechazo o
el mínimo fracaso preferirán alejarse. Saben que es mejor el “toco y me voy” que quedarse y
enfrentar las responsabilidades de un vínculo. Saltan de relación en relación dejando un tendal
de expectativas truncas. Recordemos que como buen histriónico son muy seductores,
atractivos, pícaros, y tienen ese candor infantil que atrapa a los corazones cándidos.
Histriónico apaciguador
Combina características histriónicas, dependientes (sumisos) y compulsivas.
Estos sujetos tienen una habilidad innata para percibir las necesidades de los demás y actuar
en consecuencia. Están siempre mediando en situaciones de conflicto, contemporizando entre
las partes enfrentadas, hablando con uno y con el otro para “traer la paz deseada”. El objetivo
principal es complacer, ser tenido en cuenta por las personas.
Tienen una profunda inseguridad en sí mismos, sentimientos de inferioridad, vacío y
desesperanza. Los alienta la participación activa en los problemas de los otros, más aún
cuando son convocados. No da puntada sin hilo ya que de las contrariedades obtiene el premio
de ser tenido en cuenta. Para estas personas la frase “me llama cuando tiene problemas” no
es abuso de confianza ni amistad interesada, es un premio a su ánimo conciliador.
En la cama son sumisos, abocándose a brindar placer sin pedir nada a cambio. Con tal de
conservar la relación puede acordar tener prácticas sexuales desagradables o de riesgo. No lo
hacen para vivir una experiencia sexual nueva, tampoco por un incremento del deseo sexual,
simplemente les place que el otro disfrute. Si el vínculo se rompe se cargarán de culpas por no
haber sido lo suficientemente hábiles para retenerlo, se convencerán de que no hicieron lo
suficiente o de que se mostraron demasiado “libidinosos” y se malinterpretó su “desboque”
sexual.
Histriónico tempestuoso
En este cuadro se aúnan rasgos de la personalidad negativista y borderline.
En el habla coloquial y popular el término “histeria” tiene dos acepciones: la mujer o el
hombre que seduce y a la hora de acercarse y consumar, huye; o bien la mujer o el hombre
inestable en sus emociones, con reacciones tormentosas, que al rato calman como si nada
hubiera pasado.
Los sujetos histriónicos tormentosos tienen menos atributos de seducción y gracia en sus
conductas; en cambio abundan en ellos las emociones intensas: búsqueda de excitación con
períodos de ira, resentimiento, malestar por las personas y el mundo en general. Su mundo
interno es frágil, carece de organización y sucumbe cuando no se cumplen sus expectativas; se
sienten heridos, abandonados, desairados por los demás. La estrecha capacidad de
autoafirmación los lleva a enfrentar al mundo hostil: enojos, impulsiones, agresión de palabra y
de hecho, etc. El malestar no es fugaz y perdura por más tiempo que en los histriónicos
infantiles. No son simples “berrinches” ni “pucheritos” momentáneos; son estallidos turbulentos
que resienten los vínculos.
La cama pude ser el lugar de jugadas pasiones o de una guerra despiadada. Dependerá
mucho del carácter de sus compañeros sexuales: paciencia, tolerancia, obediencia, utilidad o
beneficio del vínculo. Si ningún acontecimiento se produce, pueden ser buenos amantes,
generalmente con mucha entrega y ardor. Recordemos que son buscadores de novedad por lo
tanto pueden proponer juegos subidos de tono, intercambio de parejas o la inclusión de un
tercero en la relación. He aquí una de las causas de enfrentamiento luego de la pasión;
reproches, contiendas interminables, ataques de ira, etc. “Me sentí desplazada, dejada de
lado, prefirió a la otra en vez de a mí que soy la mujer” suele ser la muletilla para las amigas
muy íntimas o para el terapeuta.
Histriónico falso
Combina características histriónicas y antisociales.
Hacen uso de la cordialidad, la simpatía, la gracia para conquistar a los demás. Se parecen a
los histriónicos teatrales con mayor nivel intelectual. Son engañosos, poco fiables. Bajo su
máscara agradable y locuaz hay un patrón de búsqueda de beneficios. Tienen dos recursos
fundamentales: el raciocinio y la seducción. Con el primero programa los pasos a seguir, con el
segundo ejecuta. Consiguen escalar a mejores puestos laborales y por qué no, a conquistar al
hombre o la mujer, sobre todo si estos se han comprometido con alguien de su entorno.
Difícilmente aceptarán su participación activa en la causa infiel: dirán que la otra persona trató
de seducirlas. Como todo histriónico necesitan de los demás; harán lo imposible por
relacionarse con nuevos grupos cuando ya no puede engañar más a las personas conocidas.
También tratarán de obtener beneficios de las relaciones más íntimas. Los rasgos antisociales
los llevan a buscar relaciones de las que pueden sacar algún partido: embromar a una
amiga/amigo; conseguir un trabajo, o simplemente tratar de reafirmar su sí mismo
demostrándole a su compañero lo poco que sabe de sexo. Tienen una sensible predilección
por generar problemas; no es nada raro que al otro día sepa todo el mundo lo que tendría que
haber quedado en secreto... y con lujo de detalles.
Subtipos adultos
El narcisista insolente
Se mezclan rasgos narcisistas y antisociales.
Son arrogantes, altaneros; se llevan el mundo por delante exigiendo a los demás que se
sometan a sus decisiones y caprichos. Con tal de conseguir lo que se proponen pueden obligar
y coaccionar para obtener la atención y el beneficio de ser reconocidos. No tienen conciencia
social; violan normas y desautorizan a cualquier persona que se interponga en su camino, sin
importar el rango. Es similar al histriónico falso. Comparten el estilo afable, “entrador”, y la
necesidad de manipular a los demás. Las diferencias se observan en el comportamiento
notoriamente provocador y malicioso de los narcisistas. Gozan teniendo a los otros a su
merced. Las personas más vulnerables sienten hacia ellos emociones encontradas como amor-
odio. En cambio el sujeto histriónico manipula con ánimo de sostener un vínculo de
dependencia con los demás. Así engañan sin miramientos, asumen compromisos imposibles,
juegan a ser responsables, dejando un tendal de personas decepcionadas por su accionar.
En el sexo los narcisistas insolentes son desenfrenados, pareciéndose más a los antisociales
por sus manifestaciones de crueldad. Los histriónicos falsos tendrán que ser excelentes
actores para sostener la mentira en el plano de la intimidad, a menos que su compañero
cansado de tanta frustración lo desenmascare en lo mejor del encuentro, y no se deje
reconquistar.
Los hombres narcisistas insolentes gozan del sexo rápido (express) ya que no pretenden
entablar una relación. Si es anónima mejor. Los atraen los encuentros furtivos, riesgosos.
Frecuentan saunas, cines pornos, lugares marginales, etc. En ese ámbito de lo secreto se
sienten tan a gusto que reiteran las visitas. Se mueven en la oscuridad hasta que “fichan” a la
persona que hará realidad sus fantasías de posesión y dominio, aquella con la que pueden
mantener una relación más estable, siempre y cuando se avenga a sus principios.
El narcisista amoroso
Combina rasgos narcisistas e histriónicos.
Son extremadamente seductores y expansivos. Les place jugar a ser admirados por sus
modos amigables, con marcado tinte erótico. Usan vestimentas que llaman la atención pero se
cuidan de no parecer grotescos, vulgares o pasados de moda. Sus modales atrapan la mirada
de los demás, generando fantasías que pocas veces coinciden con la realidad. Son magníficos
“encantadores”, pero en la cama muchas veces no cumplen con lo que prometen. A pesar de
todo son buenos amantes, mejores si los encuentros se reducen a unos pocos. Acostumbran a
conquistar “en bloque”, es decir, recolectan muchos amantes. De esa manera se aseguran una
contienda sexual frecuente que impide sentir la frustración de las relaciones fallidas. El avance
sexual no se limita al sexo opuesto, tienen muchos admiradores del mismo sexo con quienes
intiman. En las relaciones homosexuales se topan con la dificultad de medirse con otro hombre
a quien consideran su competidor (excepto que el hombre sea demasiado vulnerable y se deje
embestir por el arrebato narcisista). Los encuentros pueden trasformarse en una puja carnal
por ganar terreno en el ámbito de la erótica gay. Cada uno hará valer su poder como si cada
acción midiera el tamaño de sus penes. Generalmente hay un amplio contacto entre los
cuerpos, prolongando el cortejo al espacio de la cama. La penetración puede o no producirse.
Nadie quiere dar el brazo a torcer, mejor dicho: ninguno de los dos quiere mostrarse “débil” y
“entregar el ano”. La irrupción en el ano del compañero es la proclamación del triunfo. Es raro
que paguen por sexo, es una deshonra para su inflado ego. Sin embargo, el paso del tiempo
les demuestra que si quieren “carne joven” tendrán que pagar. Por supuesto, si les da el
presupuesto, elegirán al joven mejor dotado, con las mejores referencias de las agencias de
escort. Con los mancebos pueden sumir una actitud paternal y adoptarlos como
acompañantes. Así mostrará a sus amigos la nueva adquisición, asistirá a vernissage, y llevará
“colgado” al jovencito a los grupos más disímiles, desde el trabajo hasta las fiestas esnob. Es
raro que estas uniones prosperen, por lo general terminan al poco tiempo con traumáticas
despedidas y un tercero en cuestión. Los casos que he conocido de parejas estables se han
dado cuando el joven, con severas carencias afectivas desde la infancia, se deja adoptar por
este padre-amante-mecenas demandante de afecto y admiración. Así los narcisistas
amorosos se valen de su nuevo rol para remozar sus energías. Con el paso de los años el
mecanismo de autoafirmación declina, trayendo aparejado un cambio en la dirección del
refuerzo positivo, pareciéndose más a los sujetos histriónicos en los pedidos constantes al
afuera.
El narcisista compensador
Combinan rasgos narcisistas, negativistas y evitadores.
Corresponde al concepto de personalidades narcisistas de la psicopatología psicoanalítica,
es decir, sujetos que bajo una apariencia de autoconfianza y seguridad, esconden traumas
infantiles, carencias afectivas, inseguridad y baja estima. Los mecanismos de defensa
(inconscientes) como la fantasía les permite construir la fachada de gran valía que dejan ver. A
medida que la imagen personal se agiganta decrece la valoración de los demás, quienes pasan
a ser “los plebeyos” (según Millon) asumiendo una actitud despreciativa y degradante.
Los rasgos evitadores o temerosos despabilan la percepción de los narcisistas: se vuelven
“alertas”, “hipervigilantes” a los mensajes del entorno. Captan cualquier vacilación o mensaje
confuso que ponga en duda o cuestione la confianza. Como los paranoides, vislumbran
amenazas donde no las hay. Rápidamente pondrán en marcha el mecanismo compensador
para equilibrar la imagen interna que se ha visto en peligro. Frente a un mundo que descubre la
fachada promocional, muestran su desconcierto con resentimiento, irritabilidad, agresión (como
lo hacen las personalidades negativistas).
En el cortejo amatorio descuellan los rasgos narcisistas. A la hora de conquistar se sienten
positivos y avanzan sin temor. Imaginan que la persona de su interés caerá rendida a sus pies
apenas él se acerque. Dicho grado de credibilidad en sí mismo se agota en la cama, lugar
donde hacen su aparición los rasgos evitadores y negativistas. Por los primeros temen no
“cumplir” con las expectativas generadas durante la conquista. Se vuelven prisioneros de una
imagen que no pueden sostener. La reacción no se hace esperar. Molestos con ellos mismos y
sin un atisbo de autorreflexión, se las agarran con los demás. Proyectan sus temores y
limitaciones sexuales en la figura de su compañero. Se irritan, se tornan excesivamente
quisquillosos, creando problemas para las relaciones futuras. Insatisfechos con su actual
pareja, blanco de sus propias vacilaciones, se sumergen en un mar de dudas y de temores
infundados. Así aparecen disfunciones sexuales mediadas por la ansiedad: trastornos del
deseo, eyaculación precoz, disfunción eréctil, etc.
El narcisista elitista
Estas personalidades reúnen comportamientos narcisistas y paranoides.
Reich fue el primero que describió el tipo caracterológico fálico-narcisista al poner de relieve
la extrema autoconfianza y la firmeza para sostenerla en los momentos de adversidad. Si los
narcisistas compensadores en el fondo son inseguros, vacilantes, temerosos y construyen una
fachada de protección, los narcisistas elitistas son privilegiadamente coherentes: se muestran,
se sienten firmes y confiados en sí mismos.
Avanzan sin dejarse amedrentar con tal de lograr lo que se proponen. Trepadores como
pocos, no les importa a quién dejan de lado. Su funcionamiento no muestra fisuras en ningún
ámbito: en los trabajos escalan posiciones, sacan provecho de los amigos, las parejas son
títeres manejados a su arbitrio y en el espacio de su intimidad imaginan las proezas más
inverosímiles. Con el paso del tiempo y a medida que los demás van conociendo sus manejos
se vuelven más esquivos y cuidadosos. Aparecen rasgos similares al paranoide querulante:
desconfianza, incomprensión y reacciones iracundas ante críticas, por mínimas que sean,
provenientes del entorno. Se aíslan con la convicción de que “es mejor estar solo que mal
acompañado”, por desconsiderados, maleducados, ruines, especímenes perezosos, poco
inteligentes o de baja estofa.
Para los demás son personas intratables, susceptibles, siempre refunfuñando, insoportables.
No cuesta mucho imaginar la vida sexual de estos sujetos. En la primera etapa de
magnificencia narcisista harán un despliegue de sus atributos amatorios. Ir más allá es
adentrarse en caminos pedregosos, en descubrir el verdadero carácter provocador. Ellos
querrán llevar toda la harina a su costal.
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes
de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Límite impulsivo
Reúne características histriónicas y antisociales.
Si en el subtipo anterior predomina la baja energía y el desánimo, en los impulsivos desborda
el dinamismo extremo, ansioso, perturbador; tanto para los que padecen el trastorno como
para los que reciben la influencia del mismo. Las personas que pretenden seguirle el ritmo se
agotan rápidamente. Además tienen que soportar arranques de irritabilidad y exabruptos que
parecen surgir de la nada. Al igual que los histriónicos, son seductores e impresionan
simpáticos, divertidos y hasta transgresores. Con el tiempo se van descubriendo sus facetas
más enmarañadas: relaciones interpersonales tensas, rotación de “amigos” que en realidad
son recién conocidos, percepción distorsionada de los hechos que los convierte en “víctimas”,
foco de atención y de prerrogativas varias. Y por supuesto, la actividad impulsiva, con
predominio de fuerzas dirigidas hacia los otros. Sienten la necesidad de poseer a las personas,
de hacerlas propias demandando asistencia permanente. La no aceptación de sus pedidos o el
alejamiento de los demás los frustra de tal manera que se angustian y pueden sucumbir al
autodesprecio y la desesperanza. Lo llamativo es que las verdaderas víctimas vuelven al
campo de lucha para reiniciar la contienda. Las personas que han sido maltratadas o han
quedado dolidas por los comportamientos explotadores de sus compañeros impulsivos tienen
que hacer un enorme esfuerzo para no volver, o bien poseer una personalidad firme que les
impida mirar hacia atrás. Es que los sujetos borderline impulsivos en sus mejores períodos
gozan de buen humor, picardía y unas ganas de vivir que contagia; en cambio en las etapas
atormentadas, se sumen en el dolor como verdaderos niños desamparados; hasta que
aparece el “buen Samaritano” que los saca “del pozo de las almas en pena”.
La vida sexual de los borderline impulsivos la vuelve tentadora y al mismo tiempo indeseable.
Los impulsos, las reacciones impredecibles, la búsqueda de exaltación pasional complican el
reencuentro, a menos que el compañero sexual quisiera someterse a la posibilidad de un
contacto tormentoso.
Límite petulante
Reúne características borderline y negativista.
Son personas con un nivel alto para acentuar dolor: quejas, resentimiento, hosquedad,
irritabilidad. La ambivalencia sirve de base para comportamientos indecisos, erráticos y
desproporcionados del estado de ánimo. Si se vuelcan hacia los demás se quejan por ser
sumisos, si lo hacen hacia ellos mismos se desprecian por no poder autoafirmarse. Nada les
viene bien. La disconformidad es para todo; el extremo más parecido a los sujetos
negativistas. La diferencia radica en que en estos últimos la irritabilidad es mayor, y reaccionan
por cualquier motivo que altere la frágil seguridad personal. Además se agregan episodios
impulsivos; una manera desesperada de responder a la desazón: elecciones de pareja
apresuradas, abuso de sustancias, sexo a ciegas, etc. Todas conductas orientadas a hallar
una solución al intenso sentimiento de vacío. Son incapaces de mantenerse a sí mismos y de
tener un espacio cómodo con los demás. Siempre están molestos y se irritan porque necesitan
de los otros. Quieren la independencia pero al mismo tiempo la aborrecen.
La vida sexual está sujeta a los mismos vaivenes. Les cuesta tener una pareja estable,
aunque pongan toda la voluntad para calmar sus demandas y el permanente reniego. Se
abaten con facilidad y no saben cómo seguir. El enojo no les permite buscar vías de salida de
las circunstancias que se les presentan. “Se ahogan con toda la bronca en un vaso de agua”.
Son pocos los compañeros que logran entenderlos y compartir una relación. Sabemos que el
amor puede hacer milagros pero dudo que lo logre con los carácteres límites petulantes y los
negativistas.
Límite autodestructivo
Reúnen rasgos masoquistas y depresivos.
Estos sujetos viven, como en el caso anterior, las vicisitudes de la independencia versus
dependencia. Si se vuelcan hacia ellos mismos se sienten solos, si se dirigen a los demás se
sienten sumisos, necesitados de estima. Están parados en medio de un lodazal y no se atreven
a saltar a tierra firme. Es preferible quedarse, renegar por el lugar de mierda que “la vida” o “el
destino” dispuso para ellos. Sobre esta base endeble se construye su vida, la que en
momentos de profundo descontento quisieran destruir para no sufrir más. Desde niños han
buscado la aprobación con comportamientos sumisos y abnegados. Así mismo han afinado la
percepción para registrar el mínimo gesto de hostilidad por parte de sus progenitores,
acomodando sus conductas para complacerlos. Con el tiempo se dan cuenta de que su
capacidad de adaptación es cada vez más infructuosa, volviéndose fracasados y
dependientes. Sienten que los demás ya no les brindan la contención que ellos necesitan.
Aparecen reacciones de ira y resentimiento dirigidas a las personas significativas del entorno,
quienes comienzan a vivir en vilo y desconcertados.
La hostilidad también se dirige hacia ellos mismos, reprochándose por la complacencia y el
tiempo perdido en satisfacer los “imaginarios” pedidos de los otros. Aparece angustia,
tendencia al aislamiento y conductas autodestructivas, pudiendo llegar al intento de suicidio.
Repasando el historial de varios pacientes límite subtipo autodestructivo encuentro que muchas
veces el malestar se inicia con alteraciones en la autoimagen. No pudiendo expresar
abiertamente la contrariedad, ésta se orienta hacia ellos mismos en forma de fastidio con su
figura: delgadez o sobrepeso, dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal: se sienten feos,
narigones, orejones, con pechos grandes, con hombros pequeños, etc. Dichas preocupaciones
generan aislamiento e infinidad de maniobras para que no se note el presunto “defecto”. La
incomodidad física y el ulterior cambio social los convierte en seres oscuros, sumisos,
complacientes. La “falla” en el cuerpo es el justo motivo, la excusa para quedarse encerrados,
lejos de todos aquellos que le recuerden el infortunio de su existencia. En la medida que se
acrecienta la incomodidad corporal y condescendencia, también intensifican los pedidos de
atención. Nada es gratuito. El sacrificio del encierro y la sufrida abnegación requiere de un
cuidado equitativo por parte de familiares y de los escasos amigos.
Los complejos asociados a la figura corporal limitan al extremo las posibilidades de contacto
afectivo-erótico. Surgen trastornos del cortejo que impiden pasar a etapas de mayor intimidad.
La frustración y el sentirse diferentes a sus pares son motivo de angustia, aislamiento y
conductas autodestructivas.
El antisocial desinhibido
Combina rasgos antisociales, borderline e histriónicos.
Son sujetos buscadores de aventuras arriesgadas, las que pueden encarar sin titubeos y sin
medir las consecuencias en los demás. No les importa el daño que pueden producir. Se sienten
satisfechos y cada logro incrementa la sensación de poderío e independencia. Nada los
asusta, cada acto es una prueba para ampliar sus estrategias de conquista sobre el mundo.
Tienen conocimiento de los riesgos que van a afrontar, pero no sienten miedo; se dejan llevar
por los impulsos y la necesidad de obtener placer. Para ellos el mundo los constriñe, no les
brinda más que rutina, frustración y exigencias que no se corresponden con las recompensas a
obtener. Descreen de las responsabilidades de todo tipo. Salen a combatir el tedio y la
desolación humana. Creen que los impulsos y el riesgo son las maneras ideales para romper
con los condicionamientos que sufren los demás. No buscan ser reconocidos, tampoco
pretenden convertirse en paladines de que “la vida recién se siente cuando uno se lanza el
vacío”. Con probarse ellos es suficiente. El peligro no asienta en lo intrépido de las acciones,
sino en la imprudencia para encararlas. Se dejan llevar por la fuerza irrefrenable que los
conduce al placer y nada les importa: conducen temerariamente o corren “picadas” en zonas
urbanas, se prueban robando en un lugar lleno de gente o “pasan” droga por un sitio
controlado. Necesitan público (rasgo compartido con los histriónicos) y si es posible una serie
de obstáculos en el camino para que la aventura se convierta en un verdadero desafío y
plenitud de la recompensa sea mayor. Con los borderline comparten los impulsos y la
necesidad de satisfacción urgente de los motivos o caprichos, además de que los mismos se
originan en una fuente de vacío, disgusto y fracaso personal.
La vida sexual de estos sujetos está sometida a los mismos intereses de búsqueda. Los más
nocivos para la sociedad apuntan a cometer abusos y violaciones. No son para nada prudentes
con la elección de la víctima y el lugar. Ya hemos dicho que cuanto más arriesgado es el
cometido, más placer produce. Es así que eligen sitios por donde circula gente, a la luz del día
y si hay un policía merodeando, mejor. Con sus parejas suelen ser despiadados; no aguantan
la convivencia y menos que menos la monotonía organizada de la vida familiar. No es raro que
se lancen a buscar gratificaciones afuera o bien que se obligue a la pareja a tener prácticas
sexuales que no acuerda, sobre todo incluir “de prepo” a otras personas en la cama, no
importa si es hombre o mujer.
El antisocial malevolente
Combina rasgos antisociales, sádicos y paranoides.
Este tipo de personalidades configura la imagen típica y más difundida del antisocial. El
patrón asienta en una infancia de privaciones, abandono y abuso de parte de sus progenitores.
Las reacciones ulteriores buscan vengarse por los malos tratos recibidos, mostrándose
desconfiados y hostiles con la sociedad. Actúan en forma preventiva; creen que si no lo hacen
serán victimas de la astucia y el poder ajeno. Son desconfiados a la hora de valorar los
acercamientos de las personas y descreen de toda ayuda recibida. No quieren limosnas;
desean que las víctimas se arrodillen a sus pies, pidan perdón por las injusticias cometidas y
sufran como ellos han sufrido. Las estrategias de acercamiento los transforma en “ovejitas”,
seres dulces, amables, solidarios, con buena adaptación a la vida social. Sus caritas
benévolas, siempre sonrientes y de ojitos pícaros esconden sentimientos antagonistas:
crueldad, sadismo, hostilidad y emociones implacables. Tienen plena conciencia de sus
acciones, pueden programarlas y justificar sus fines. Saben lo que está bien y lo que está mal,
pero son incapaces de sentirlo. No hay datos fidedignos sobre las causas del trastorno. Las
pruebas apuntan a indicadores de naturaleza biológica a los que se suman factores
ambientales. Por lo general desde niños se muestran impulsivos, inquietos, con una fuerte
tendencia a “conquistar” al entorno, de ahí que tengan más oportunidades de probarse que el
resto de los niños de la misma edad. Son audaces, intrépidos, difíciles de controlar e
insensibles al castigo.
Existe un indicador muy frecuente en la historia de los sujetos antisociales: la falta de figuras
parentales. Sobre todo una imagen paterna que sirva de guía y de polo afectivo. Los niños
aprenden a ser independientes, a valerse por sus propios medios ya que no existen modelos
significativos que impongan su impronta. Los niños buscan y emulan conductas de otras
personas del entorno como hermanos mayores, tíos, cuñados pero no tienen un padre cerca
como modelo organizador. El niño incorpora pautas del afuera pero por sobre todas las cosas,
se vale de su experiencia. Este movimiento hacia sí mismo será decisivo para que la
subjetividad se construya en base a lo propio, sin ser empático con los sentimientos ajenos.
Desde el vamos, son independientes, el afuera será un componente accesorio, un medio para
lograr su satisfacción personal.
Existe la idea de que las clases bajas son semilleros de antisociales. Quizá la misma
subjetividad social necesite como defensa proyectar la propia hostilidad en determinados
grupos sociales. Es cierto que las privaciones económicas, la falta de vínculos afectivos y
sólidos, la violencia en el seno familiar, el abuso de alcohol, el hacinamiento, la ignorancia, la
sensación de injusticia, la frustración y la resignación a una vida pobre en todo sentido, son
motivos más que suficientes para generar personalidades disconformes, resentidas, vengativas
u hostiles. También puede suceder lo contrario; que las privaciones sean aliciente para el
desarrollo y la superación personal.
La cuestión es que el medio socio-económico modifica la expresión del trastorno; las
condiciones de origen son las mismas. El antisocial surgido de clases bajas tendrá menos
posibilidades de enmascarar sus actos bajo la apariencia de persona educada, correcta, con
nivel académico y una vida familiar modelo. Sus actos son brutales, impulsivos, torpes,
arriesgados, con una incidencia directa en el medio. En cambio, los antisociales “de guante
blanco” son astutos, construyen un itinerario de sus acciones maliciosas y saben de antemano
qué nuevas estrategias usar en caso de que el plan inicial se complique. Son verdaderos
villanos, se mueven en las sombras mientras su apariencia humanitaria se exhibe en la vidriera
de los mejores. Frecuentan la “creme de la creme”, les gusta la buena vida, son dandys,
sibaritas, se dicen amantes de la ópera, y de la buena literatura, cuando en el fondo son
ignorantes o no saben apreciar en profundidad el verdadero sentido de la expresión artística.
Les gusta figurar, los deportes más sofisticados y fumar puros. Son la imagen típica del señor
gordo, exitoso, que tiene siempre palabra justa, que no duda de nada ni reflexiona por las
cosas que suceden; saben idiomas y lo demuestran frente a los demás, hablan de negocios y
de trámites imposibles. Siempre están “enganchados” con el poder de turno y no tienen ningún
escrúpulo por cambiar de ideología. Se acomodan al mejor postor. En el fondo se sienten
poderosos y con todas las armas para combatir a sus enemigos: inteligencia, buena posición,
contactos con notables, capacidad para convencer, falta de escrúpulos y la confianza de que
sus acciones gozarán del amparo de gran parte de la sociedad. La evidencia de esta
afirmación es el daño más grave que podemos hacernos a nosotros mismos, dándoles el aval
para que dispongan de las vidas ajenas. Sin embargo seguimos otorgándoles poder a estos
personajes nocivos que nos arrastran a desencuentros, guerras, crisis sociales, destrucción de
la naturaleza, y enemistad entre los seres humanos. Mientras ellos disfrutan sus logros las
sociedades sufren. Estos personajes no se quedan con chiquitas, actúan a gran escala, por lo
tanto la onda expansiva de sus acciones es mucho mayor. Habría que preguntarse por qué las
sociedades necesitan de estos villanos para la organización y comando de las instituciones.
¿Será que la mano dura es la única que puede orientar a las almitas descarriadas? La figura
del padre salvador, guía, poderoso y beligerante es la única que cabe en el imaginario de las
sociedades inseguras, decapitadas por la historia. Necesitan una nueva cabeza que piense y
ejecute por ellas. Los antisociales están “preparados” para el rol de líderes que las sociedades
les asignan.
La vida sexual es una prolongación del comportamiento general. Desconfían de la fidelidad de
sus parejas; ante la mínima sospecha (más imaginaria que real) se vuelven agresivos y
controladores. Los antisociales buscan personas que puedan someterse a sus decisiones y no
pongan en evidencia sus planes. Las parejas de los antisociales son cómplices silenciosos;
guardan secretos y no revelarán las intenciones de sus queridos. Además de ser sumisos y
con baja estima, tienen miedo. Son esclavos de las amenazas del afuera y de su propia
incapacidad para salir de la situación. Se sienten atrapados bajo las constantes imprecaciones
y creen que la ayuda de los demás será insuficiente, sino imposible. Las parejas con rasgos
narcisistas sufren menos. No dejan que el otro avance por sobre su independencia y ponen
condiciones para convivir. El antisocial evaluará si le conviene hacer convenio y planteará sus
diferencias. No andan con muchas vueltas; el parámetro de medición será el beneficio utilitario
del vínculo. El narcisista siempre tendrá más recursos que otras personalidades para afrontar
el vendaval intrépido con que atropella el antisocial. Aun así, con tal de conseguir éxitos y brillo
se deja engañar, convencido de que si el otro no llega a cumplir lo prometido pasará a ser
material de descarte. En las clases acomodadas es frecuente encontrar alianzas de esta
índole. Juntos comparten proyectos “non santos”, tienen tratos con personajes extraños y
relaciones de poder que cierran negocios al “fragor del champán”.
Grupo C
Trastorno evitativo de la personalidad
Las primeras descripciones de los caracteres evitativos estuvieron asociadas a la
esquizofrenia por la tendencia al aislamiento social de estos enfermos. Fue Schneider quien, a
mediados del siglo XX, delinea una psicopatía a la que denomina Personalidad Asténica:
“El paciente asténico toma sus funciones corporales como centro de atención. Todo esto se
debe al hábito crónico de autobservación... los sentimientos no parecen auténticos, las
relaciones sociales carecen de vida y se evitan”.
Krestschmer (1925) identificó dos carácteres opuestos por las marcadas diferencias en el
nivel de reacción: los individuos hiperestésicos y los anestésicos.
Dice el autor:
“En el tipo hiperestésico suele desarrollarse una antítesis muy acusada: Yo y el mundo
exterior. Existe un autoanálisis y una comparación constante con los demás. ¿Cómo puedo
impresionar a la gente?, ¿Quién me está haciendo daño?, ¿Respecto a qué debo perdonarme
algo? Son hombres con conflictos psíquicos continuos, cuya vida está compuesta por un
encadenamiento de tragedias.
Encontramos las cualidades de nerviosismo, excitabilidad, ternura, y sobre todo una
susceptibilidad sensitiva... se comporta de forma vergonzosa, tímida, desconfiada, como si
estuviese comprimido dentro de sí mismo. No son tranquilos de espíritu y bajo su apariencia se
atisba siempre una chispa de tensión interna que adopta un carácter complejo y crece a partir
de la acumulación de contrariedades diarias en la vida familiar y laboral, que se interiorizan y
jamás se habla de ellas”.
En la antípoda encontramos el carácter esquizoide: “Son poseedores de cierta insensibilidad
psíquica, embotamiento, falta de espontaneidad e imbecilidad afectiva”.
Fenichel (1945) sugirió el nombre de carácteres fóbicos para denominar a los individuos que
evitan constantemente las situaciones deseadas.
Karen Horney (1945) propuso el nombre de “personalidades aisladas”:
“Existe una tensión intolerable al relacionarse con otras personas y la soledad se convierte
básicamente en un medio para evitarla... Estos individuos sienten que los demás los miran, no
los toman en serio, no disfrutan de su compañía y, de hecho, los ignoran. Su autodesprecio se
añade a la profunda incertidumbre que abrigan sobre sí mismos y los hacen dudar
intensamente sobre las actitudes de los demás hacia ellos. Incapaces de aceptarse a sí
mismos tal y como son, es imposible que crean que los demás, conociéndolos a fondo, puedan
aceptarlos con un espíritu amigable y afectuoso.
Llegan a tener la convicción inamovible de que los demás simplemente los desprecian.
Según Beck (1990) Los pacientes evitadores pueden haber tenido una persona significativa
que haya sido muy crítica con ellos (padres, hermano, amigo). A partir de ahí desarrolla una
serie de convicciones como: “soy desagradable”, “soy diferente”, “no valgo nada”. También
desarrollan esquemas rígidos hacia otras personas: “No se ocupan de mí”, “la gente me
rechaza”. Beck aclara que no toda persona que haya crecido con una persona crítica a su lado
va a desarrollar un trastorno de este tipo. Las personas evitadoras deben generar un sistema
de creencias para explicar las interacciones negativas: “debo ser una mala persona para que
mi madre me trate mal”; “debo ser diferente o anormal, por eso no tengo amigos”; “¿si no
gusto a mis padres, cómo voy a gustar a otras personas?”.
Es probable que de niños las personalidades evitadoras posean una reactividad especial en
el Sistema Límbico que controla las respuestas de temor. De acuerdo a esta teoría (Kagan,
1989) los niños que presentaban conductas de inhibición y aislamiento en contextos extraños
tenían, en el estudio de este autor, más probabilidades de ser evitadores en el futuro. Quizá la
conclusión pueda resultar simplista, pero no peca de irrealidad. La experiencia clínica, la más
de las veces, nos pone en evidencia que el pasado de los sujetos evitadores no ha sido
demasiado feliz: timidez, vacilación constante, críticas severas, exigencias imperativas en
relación al trato social, a los estudios, a la práctica de deportes o al desempeño de acuerdo a
rígidas coordenadas de género. La mayoría de las personas tienen, dentro de un rango
tolerable, diferentes niveles de excitabilidad. Ya hemos visto que aun dentro de la normalidad
encontramos sujetos con una mayor sensibilidad para enfrentar situaciones nuevas, sobre todo
de índole afectiva, con cierto grado de temor e inhibición, así como existen otros que son más
audaces y menos asustadizos; tal es el caso de las personalidades expansivas (inmaduras).
Podemos pensar que los factores de tensión a lo largo de la infancia condicionan el
comportamiento neural al punto tal de establecer “de por vida” grados altos de respuesta
neurovegetativa, sobre todo del sistema nervioso simpático. La abundancia del
neurotransmisor noradrenalina podría ser la causa del estado de alerta, irritabilidad,
contracturas musculares, trastornos en el sueño, y los variados síntomas somáticos que sufren
los evitadores ante situaciones desconocidas. Imaginemos a un niño que pasa por las
condiciones adversas referidas en las que se destaca un entorno fustigador, dominante, que no
valora las expresiones propias de la niñez. Al llegar a la etapa de diferenciación sexual es
probable que incorpore pautas de género asociadas a la figura más abusiva de alguno de sus
padres, con la que se identifica y al mismo tiempo reniega. La angustia de castración (en la
teoría psicoanalítica), es la emoción más influyente en la resolución del Complejo de Edipo. Es
el miedo el que subyace bajo la trama incestuosa y que aleja al niño de sus progenitores para
no ser “castrado”. La resolución Edípica permite zanjar la ambigüedad de sentimientos hacia
los padres (ambivalencia afectiva), y fundamentalmente renunciar al “sí mismo enamorado”.
Miedo y resignación a las propias experiencias es la ecuación por la que todo niño “debe”
pasar para alcanzar la diferenciación como individuo sexuado. Así como se renuncia a las
vivencias organísmicas (los deseos y sentimientos propios), puede suceder, en otros casos,
que al terminar la fase Edípica, el niño no se identifique con el modelo sexual parental. Me
refiero a una incipiente rebeldía que defiende su propio sentir, que le dice “no” a la dominación
parental, al “molde” de identidad sexual. Es una falsedad pensar, a la luz de las nuevas teorías
de género, que el único camino posible es la identificación con un modelo sexual,
configurándose la experiencia subjetiva genérica de la masculinidad o la feminidad. El niño que
siente un deseo homosexual responde a lo más puro de la experiencia interna. No se
constituirá en sujeto renunciante en tanto y en cuanto no deje que los sentimientos hacia el
mismo sexo se repriman. Mi planteo, en estos casos, es inverso al entramado Edípico de
identificación. En líneas generales, si a algo renuncia el niño es a su propia experiencia para
acatar lo que se le impone desde afuera y no perder el amor de los padres. La otra alternativa
posible es la primacía y defensa de la propia experiencia, frente al avance de los esquemas de
dominación sobre la subjetividad en ciernes. Un niño que se “revela” a la influencia externa
tendrá mejores condiciones para la autoafirmación de su deseo sexual. Dirigirá entonces la
atención hacia sí mismo, respetará las sensaciones emergentes y si hay algo que deba
reprimir, difícilmente, al llegar a la adolescencia, seguirá reprimido.
En un sujeto evitador el deseo homosexual puede resultar un factor más de repliegue o una
oportunidad para valerse de un aspecto diferente de su personalidad. Si desde las otras áreas
el sujeto se siente incapaz para enfrentar las situaciones que demanden responsabilidad,
competencia, asertividad, es posible que logre reafirmarse a partir de un deseo sexual que
difiera del resto. En síntesis podría decir: “Defiendo mi deseo sexual porque en él asienta toda
mi personalidad”. Sexualidad consciente, decidida, organizadora y puntal de la confianza hacia
todas las áreas. Muchos homosexuales relatan las vicisitudes por las que han tenido que
pasar, sobre todo durante la adolescencia, para tomar las riendas de su deseo y llevarlo
adelante con coraje pese a cualquier impedimento. En los jóvenes temerosos semejante
osadía está destinada sólo a aquellos que aprenden a reemplazar (o compensar) el
sentimiento de inferioridad con “superioridad de género”, es decir, defender a capa y espada
su deseo sexual. Tal capacidad de buscar en la sexualidad un propulsor del desarrollo, no es
tan claro en la heterosexualidad por el simple hecho de que el deseo sexual no constituye un
problema sustancial. Si en el homosexual el peso de la socio-cultura recae en el propio deseo,
en la heterosexualidad lo hace en el cortejo. Los sujetos heterosexuales evitativos son los que
más sufren las reglas del flirteo; creen no poseer las condiciones necesarias para llevarlo a
cabo. Para el hombre o la mujer heterosexual temerosa, y mucho más en los evitadores
(trastorno evitativo de la personalidad), el cortejo amoroso genera tal grado de tensión que
inhibe, o imposibilita que otros recursos (Ejemplo: rasgos histriónicos) lleguen a compensar la
conducta aversiva.
A lo largo de la vida han aprendido a captar las señales del medio como amenazantes para
su frágil Yo. En los evitativos, a diferencia de los paranoides, las señales los afectan
indirectamente. No es que los demás se comploten en su contra (como en los paranoides),
muy por el contrario, para los temerosos el medio no los tiene en cuenta. La “amenaza” es
sentir la falta de confirmación o de valorización por parte de los demás. Saben que la
subjetividad social rechaza las conductas vacilantes y premia la afirmación. Para los
evitadores, la gente prefiere contactarse con sujetos extrovertidos, hábiles en lo social, con
buen discurso y un manejo grácil del cuerpo. Opinan que la mayoría de las personas tienen
rasgos expansivos y con ellos consiguen lo que quieren. Reniegan de las personas exitosas
que progresan haciendo uso de la astucia, la seducción y el poder de conquista. Respetan la
inteligencia, el saber, la curiosidad, la ética y los valores más profundos. Aun así, tiene que
estar muy seguro de que el otro no ha hecho uso de rasgos “profanos” para lograr sus
objetivos. De esta manera los evitadores construyen en los otros modelos de superioridad
basados en la liviandad para algunos y en la quintaesencia de la razón para otros. De los
primeros admiran (aunque les cueste reconocerlo) la facilidad para intervenir en las redes
sociales, sin cuestionamientos ni inhibiciones; la seducción a “flor de piel”; la energía y la
actitud corporal. Podemos deducir entonces que los evitativos establecen relaciones
ambivalentes con expansivos, histriónicos, vanidosos y narcisistas. Con el modelo “razonante”
tienen afinidad ideológica, pero envidian la capacidad para curiosear y tratar de comprender la
esencia de las cosas. Toleran y se llevan mejor con sujetos intelectuales, misántropos,
retraídos y obsesivos.
Los sujetos evitativos son de bajo perfil, nunca se los verá desplegándose despreocupados
frente a lo social. En reuniones, en eventos, o en cualquier grupo preferirán la retaguardia.
Desde allí podrán observar cómo “los otros”: los asertivos, los expansivos, los gráciles y
espontáneos hacen uso de sus condiciones naturales. La mirada sobre los demás suele ser
crítica, despiadada, cargada de resentimiento. Si se lo invita a participar se sentirán halagados
por el convite, disipándose los pensamientos desajustados. Es notable cómo las
personalidades temerosas y evitativas cambian cuando entran en confianza. Son una sorpresa
para los demás. Cuando los evitativos recuperan su imagen empobrecida, se reprochan el
haber actuado despreocupados y disfrutado de la situación.
Los temerosos y los evitativos se enojan con el mundo, pero les cuesta aceptar que son sus
propias miradas las que deforman la percepción que se obtiene del entorno. En algún momento
del desarrollo del trastorno se tornan egodistónicos, es decir, comienzan a tomar conciencia
del verdadero motivo del sufrimiento y piden ayuda. Otras veces son los síntomas que se
agregan al trastorno (ponerse colorados, sudoración, temblor, palpitaciones, diarrea, etc.) los
que ponen al descubierto la vulnerabilidad de base. Son sujetos con una importante reactividad
del sistema nervioso autónomo, lo que conlleva la aparición, ante mínimos estímulos
amenazantes, de síntomas neurovegetativos. De niños han padecido la censura, la frialdad
emocional y la crítica constante de parte de sus padres, incorporando los modos impuestos
como únicos e incuestionables. De esta manera comienza el lento proceso que aleja al niño de
su propia experiencia, desdeñando los deseos y sentimientos más íntimos. Con el tiempo
adquieren una visión del mundo desapacible y hostil. En las personalidades evitativas el
psiquismo no abdicará con facilidad ante las presiones del afuera. Sólo en los sujetos
esquizoides observamos tal grado extremo de alejamiento, con escasa reactividad psíquica
para defender la pérdida de las propias experiencias. Quizá las personalidades evitativas se
configuran merced a un bajo umbral de excitabilidad, que incita constantemente al sistema
nervioso, y que a pesar de la fuerte influencia del afuera, no se entrega fácilmente a los
imperativos externos. Dicho nivel de respuesta se expresa en forma de miedo, inhibición e
hipersensibilidad autonómica. Si en los esquizoides existe indiferencia y pasividad frente al
arrebato del afuera (sujetos anestésicos), en los evitativos la actividad psíquica encendida
impide la claudicación del individuo en relación al entorno (sujetos hiperestésicos). Su estar en
el mundo es una lucha por ser parte del mismo y no desvincularse. Tanto los evitativos como
los esquizoides comparten patrones de aislamiento. La diferencia fundamental radica en que
los esquizoides se retraen pasivamente, sin atisbo de defensa de sus capacidades intrínsecas
y, por el contrario, los evitativos, se arrinconan y esperan ansiosamente el mejor momento
para volver. Cada vez que a una personalidad evitativa se la incita a mostrar su valía, se ve
forzada a buscar en sí misma estrategias para afrontarla. Los resultados obtenidos se
someten a una crítica severa o se desechan por su escaso potencial. De esta manera se
establece un círculo vicioso con el medio: El Sí Mismo se torna incapaz para satisfacer las
propias demandas y el afuera un factor amenazante cada vez que convoque la presencia del
sujeto. La solución significará una nueva renuncia en la historia personal. Si siendo niño, para
asegurarse el amor de los padres, ha tenido que dejar al margen sus experiencias
organísmicas (en pos de introyectar las rígidas enseñanzas parentales), ahora, al comienzo de
la vida adulta se le impone una nueva responsabilidad: hallar refuerzos positivos para
constituirse como ser íntegro (independiente y libre). Por lo general la búsqueda es infructuosa.
Qué otra cosa le queda al sujeto más que recluirse, es decir, evitar (de ahí el nombre) las
circunstancias temidas. Imaginemos un joven con fuertes rasgos ansioso-temerosos que tiene
que concurrir a una cita amorosa, una entrevista laboral o estar al frente de una clase. Si trata
de encontrar firmeza en sus capacidades intrínsecas sólo hallará crítica y escaso poder para
convencerse de que puede afrontar la circunstancia. Si intenta dirigir la atención al entorno con
el fin de buscar apoyo, tropezará con la idea de que los demás sólo están para humillarlo y
poner al descubierto lo ridículo de su existencia.
Subtipos Adultos
El Evitador Disfórico
Combinan rasgos evitadores y negativistas.
El comportamiento vacilante resulta de la lucha interna entre fuerzas opuestas que llevan al
individuo a desear, por un lado, la autonomía; y por el otro el temor a ser independiente. Los
rasgos negativistas lo sumen en la queja y en la demanda constante hacia los demás. Quieren
ser asistidos, cuidados, protegidos; pero al mismo tiempo se resisten y manifiestan conductas
humillantes o ataques de ira. Nada les viene bien, rechazan la presencia o se incomodan por la
ausencia de las personas del entorno. El repliegue que resulta del dilema anterior sirve de
protección a su debilitado Yo, siempre a la defensiva de impulsos que lo reducen a nada. Los
sentimientos de inferioridad, la vivencia de ineptitud o de minusvalía priman a la hora de definir
su personalidad. Envidian en los demás la capacidad de conquista, el altruismo, los
comportamientos espontáneos, la fuerza para llevar adelante las ideas, etc. No saben cómo
hacer para conseguir un mínimo de tranquilidad. La tendencia al desánimo, a la ansiedad, a los
arranques de furia, y el alerta precavido, son claras manifestaciones de la actividad disfórica.
Los evitadores disfóricos dejan la impronta del malestar en el ámbito de la cama. Primero
serán complicados a la hora de conquistar: La vacilación, el enfado cuando no se cumple con
sus deseos, los comentarios maliciosos en relación a otras personas, la conductas de
oposición, los caprichos, son todas formas de demostrar la inseguridad de base. El propio
cuerpo pasa a ser objeto de críticas despiadadas y de reniegos por leves cambios en su
figura, por ejemplo: algunos kilos de más, arrugas incipientes, estrías, y cualquier alteración
mínima, que en otros casos pasaría desapercibida. La tensión muscular y las piruetas torpes
son parte del juego erótico que ellos proponen. Quieren que los demás no los avergüencen,
pero harán lo imposible para dar la imagen de perdedores e inexpertos en el sexo. Al final todo
termina “a las patadas”, se plantan en medio de la relación y no hay quien los saque del estado
de ebullición. Se llenan de reproches y los irradian a los demás, tienen ataques de ira,
sorprenden con una sarta de ofensas y justificaciones a su conducta; pasan de ser víctimas a
victimarios, dejando un tendal de personas dolidas por semejante reacción.
El evitador vigilante
Combina rasgos evitadores y paranoides.
La característica principal de este subtipo es la vivencia de amenaza constante de parte del
entorno. Si el paranoide está atento al daño potencial que los demás podrían provocarle, el
evitador vigilante sufre por el menosprecio del que puede ser víctima. Hay una consideración
especial a la mirada crítica de los demás, una especie de juez externo que califica cada uno de
sus comportamientos. Este tipo psicológico aprendió a lo largo del tiempo a aguzar la
percepción para poder captar las señales que no lo benefician y que son mayoría. Tienen una
capacidad increíble para “dar vuelta” las opiniones, los gestos, las insinuaciones de los otros, y
ponerlas en su contra. Finalmente consiguen lo que anticiparon: que sea mirado como un “bicho
raro”. El estado permanente de vigilancia le hace perder asertividad en otras áreas, ejemplo:
académicas, laborales, y por supuesto, interpersonales.
El comportamiento sexual está teñido de ansiedad: son excesivamente torpes en el cortejo y
más de una vez huyen ante la mínima señal de “rechazo” (un gesto seductor puede ser tomado
como una burla). Creen que no son merecedores del amor, intuyen que los demás jamás los
elegirían como pareja. Son desconfiados y están esperando los datos para confirmar las
hipótesis más desfavorables. No escuchan a amigos o a personas que quieren ayudarlos. Les
cuesta sobremanera tener confianza en las opiniones o buenas acciones de los demás.
Cuando consiguen atravesar la ardua conquista, van cediendo con algo más de entrega y
compromiso. Igualmente siempre está el fantasma que reaparece y le hace creer que el otro
está con él por conveniencia, para ridiculizarlo y abandonarlo, o simplemente porque es tan
perdedor como él. En el espacio de la cama la ansiedad hace de las suyas ocasionando
disfunciones, sobre todo eyaculación precoz. Como le sucede con frecuencia a los sujetos
temerosos confunden la ansiedad con el registro erótico. En síntesis. “Creen que están
calientes cuando en realidad están apurados”. Viven la sexualidad como un mero tramite que
deben cumplir para dejar conforme al otro y atenuar la vergüenza que les produce saber que
pueden fallar. Por tal motivo, cuando creen que están en condiciones de empezar, quieren que
todo termine lo antes posible, no sea cosa que si se prolonga el contacto se “note” la
incapacidad para sostener la relación y disfrutar de ella. Las parejas deberán afinar el nivel de
tolerancia, ser buenos y serenos tutores; sólo de esta manera los evitadores vigilantes podrán
relajarse y vincularse con el placer propio y el ajeno. Muchas veces los compañeros/as no
tienen paciencia, no están preparados o no quieren guiar el proceso de aprendizaje. También
puede suceder que exista un lazo afirmado en el amor y que las dificultades en el área sexual
generen culpa en el otro, carente de recursos o sin ganas para ayudar: “Yo lo quiero pero
siento que en esto no puedo darle una mano”. Hay parejas que reaccionan con violencia verbal
y hasta física ante la imposibilidad del evitador para cumplir con lo mínimo de un encuentro
erótico. En realidad, lo que más molesta es el lugar de víctima que suele ocupar el otro cuando
se siente herido o fracasado por la impericia para llevar adelante el contacto. A semejanza del
sujeto paranoide, proyecta la incapacidad en el otro: la pareja es la causa de sus males; quizá
si lo esperara, si le tuviera paciencia, si pudiera comprender en profundidad su problema,
actuaría de otra manera, en beneficio de la relación.
Quisiera referirme a la polaridad placer-dolor a la que Millon considera dentro del rango
“moderado”. Según mi modo de ver, existiría en los dependientes una tendencia a sostener la
polaridad dolor, justamente por los sentimientos de ansiedad que les produce la soledad.
Aunque se muestren afables, excesivamente serenos, agradables para condescender, en el
fondo sufren porque intuyen que la bonanza se terminará alguna vez. Este sentimiento de
displacer se da con más frecuencia en mujeres sumisas que han cumplido con la maternidad, la
crianza de los hijos, el cuidado del hogar y al llegar a la mitad de la vida están en condiciones
de darle un rumbo nuevo al destino. El argumento se repite: “Salí de mi casa para casarme, fui
de un solo hombre, crié a mis hijos y ahora no encuentro un rumbo”. Lo que se ha dado en
llamar “El síndrome del nido vacío”, que sufren la gran mayoría de las madres cuando sus hijos
se van, en las mujeres dependientes se ha comenzado a sentir desde el momento mismo del
nacimiento de la prole. Sin embargo la maternidad pone de manifiesto la intranquilidad que
subyace a la docilidad y la entrega. Quizá sea la única circunstancia que moviliza a estas
mujeres, al punto tal de salir a pelear por sus hijos sin ningún apoyo externo. La vivencia de
ansiedad de separación vuelve a las mujeres dependientes muy protectoras de sus hijos ya
que ellos, por mucho tiempo, pasarán a ser la razón de su existencia.
Los trastornos dependientes son más frecuentes en mujeres. Las fuerzas socioculturales
acentúan los rasgos de sumisión que se han comenzado a gestar en los primeros años.
También, al amparo del imaginario popular, la mujer dependiente pasa desapercibida. Será una
madre sacrificada, comprometida, contenedora. El rol de madre sirve para definir su status
femenino. Si es una buena madre, suficiente con eso. La mujer dependiente espera ansiosa la
maternidad. Es su motivo esencial, lejos de otras aspiraciones. Se sentirá frustrada si no
puede lograrlo, ya sea por causas biológicas o bien porque su pareja no quiere ser padre. En
este último caso, la mujer dependiente tiene pocas alternativas, o se somete a la decisión del
hombre o lo abandona. La fuerza de ser madre tiene la intención necesaria para darle envión y
conseguir lo que se propone. Por supuesto que la resolución del dilema estará supeditada al
grado de sumisión y al carácter de su pareja, quien puede coaccionar para que se haga valer
su decisión. Igualmente no son los casos más frecuentes, la mayoría de las dependientes
construye la familia con muchos hijos, a los que le dedicará lo que sabe hacer mejor: la entrega
absoluta.
En el hombre la evidencia del trastorno se pone de manifiesto en la incapacidad para asumir
responsabilidades de la vida adulta. Durante la juventud impresionan retraídos y poco
convincentes. El carácter afable los hace muy queridos, además son buenos compañeros,
siempre están atentos, prestos a la ayuda. Claro que las cosas no son tan felices si se tiene
en cuenta la crueldad de algunos pares, quienes, percibiendo la debilidad, pasan a ser el
blanco de cargadas. Es que un “hombre flojo”, aunque este sea un niño, no está aprobado en
el imaginario popular. Los niños con rasgos de dependencia, esquizoides y temerosos son los
que más sufren en los ámbitos escolares. Una niña apocada será mejor vista que un “nene de
mamá”. Los hombres dependientes con padres protectores, en buena posición económica,
tienen mejor suerte que los que están librados a sus propias fuerzas, quienes según hemos
visto, tienden más a desfallecer que a mostrar ímpetu y ambición. Muchos hombres
dependientes incorporan como propios los logros de sus mayores y repiten como loros los
argumentos que han escuchado a lo largo de la vida. Es así que muchas empresas familiares
sucumben cuando quedan en manos de personas que no tienen ni idea de cómo llevar las
riendas de un negocio. Si tienen una pizca de astucia y criterio de realidad podrán darse cuenta
de que es mejor dejar pasarle a mando a los más hábiles. Realizar acciones como estas
implica además de un riesgo, darse cuenta que hay otros que están mejor preparados, cosa
que puede generar o incrementar un fuerte sentimiento de minusvalía. Sucede que estos
jóvenes han sido “guarecidos” por sus padres en una morada construida por falsas creencias.
Para un padre exitoso, con buen status económico y social, tener un hijo inútil es tan
indecoroso como tener un hijo maricón. Como ya hemos explicado, seguramente lo primero va
a ser más problemático. Al fin y al cabo la homosexualidad no es sinónimo de ser inservible, la
dependencia en un varón, sí. Sumado a esto tenemos que considerar que la elección de pareja
también corre por cuenta de los padres. Ellos se ocuparán de hacer una selección entre las
candidatas y elegir la mejor para el siempre pequeño hijo, el “gurrumino”. Otra alternativa, por
la cual los rasgos de dependencia quedan ocultos, la observamos cuando los padres eligen
una candidata que tiene condiciones económicas suficientes como para que su hijo se aleje de
ellos y continúe bien protegido.
Imaginemos la sexualidad de los sujetos dependientes, siempre subordinada a las intenciones
de su partenaire. El mecanismo de introyección ha hecho que incorpore como propios criterios
ajenos (modelos de masculinidad y feminidad y por supuesto, formas estereotipadas de
vincularse sexualmente). Está claro que el compañero sexual es quien toma la iniciativa y dirige
las vicisitudes del encuentro, pero no olvidemos que esta direccionalidad puede no ser
absoluta, y los dependientes, con el afanoso deseo de satisfacer, consiguen hacer las piruetas
más complicadas. Uno intuye que la sexualidad de estas personas representa lo apocados que
son en la vida. Se nos hace difícil imaginar sus vidas eróticas si no es bajo el mando de sus
parejas más enérgicas. Pero paradójicamente, algunos dependientes pueden desarrollar
relaciones sexuales con variantes poco ortodoxas siempre con el fin de agradar y que el otro
permanezca “agarrado” al vínculo. Dentro de la dependencia se contempla tanto la pasividad
como las acciones que tiendan a reforzar la unión; es decir transformarla en un nudo cada vez
más cerrado.
Si el compañero gusta de otras variantes, al dependiente las aceptará, es más, aprenderá a
proponerlas o a sugerir repetirlas. Recalco que el objetivo es complacer las demandas de su
compañero sexual, no el mero placer personal. Aunque gocen y disfruten a pleno, la meta
siempre será cumplir con el deseo del otro. La dificultad para reconocer las propias
motivaciones los lleva a “sumergirse” en el mundo sexual de su partenaire. Los conflictos
aparecen si se pretende modificar al sujeto dependiente, pidiéndole u obligándole a hacer
cosas que él no puede hacer espontáneamente. En las relaciones en las que la mujer lleva “la
voz cantante”, y el hombre dependiente cumple con lo que la mujer solicita, no existiría
problema. Cuando las demandas femeninas pretenden romper el molde y reclaman que sea él
quien tome la iniciativa; elija el lugar; se vuelva romántico de noche a la mañana o se
transforme mágicamente en un Apolo, la relación puede volverse tormentosa. El resultado
(desfavorable para el hombre dependiente) se hace ostensible: pedidos insatisfechos, “como
mujer esperaba otra cosa de vos”, insultos, asignación de motes como “inútil”, “torpe”, y la
certeza (de parte de ella), de haberse equivocado al elegir, o lo que es peor, de que él
siempre fue así; y de que ella, ha dirigido, batuta en mano, el único instrumento de una ilusoria
orquesta. Tal estado de las cosas suele revelarse en el reencuentro de la pareja, después de
haber criado a los hijos. La decepción de la mujer es tan grande que la torna irritable, aún más
si ha entrado en la menopausia. Su malestar se irradia a otras áreas en las que comienza a
tener dificultades: trabajo, trato con la gente, organización en función a un proyecto, etc. La
frustración por llevar una pobre vida sexual hace muy difícil la vida en pareja. Las alternativas
son: “bajar la cabeza” y seguir, buscar ayuda profesional, separarse o buscar un amante que
colme las expectativas eróticas. La queja más conspicua de las mujeres con parejas
dependientes (y que en general compromete a todas) no sólo se refiere a la falta de
motivación masculina para iniciar el acto sexual, sino también a apuntar con toda la artillería a
la impericia de sus hombres, a la incapacidad para generar acciones “románticas”: programar
una linda cena, conversaciones insinuantes; juegos sexuales prolongados, poses de todo tipo,
inclusión de juguetes eróticos, muchos orgasmos, muchos y... una copa de champagne para el
descanso. Muchas aspiraciones para tan poca cosa. El choque con la realidad suele ser
mortal. Recién ahí se dan cuenta de que por muchos años han sido ellas las Juana de Arco,
las conquistadoras del amor, las que han tenido a sus pobres ineptos a su absoluta merced. Y
ahora, al llegar el tiempo de recambio, la torpeza, el desmaño de sus compañeros sexuales las
vuelve a la hoguera, para que se quemen con su propio deseo insatisfecho.
El abordaje psicoterapéutico del vínculo debe permitir bajar la desesperanza de las mujeres y
moderar las demandas; y a los hombres ayudarlos a no minimizar la situación, además
aprender recursos eróticos para complacerse y complacer a su compañera.
Hay relaciones en las que uno de los miembros (con rasgos disociales o antisocial) domina al
otro (con rasgos de sumisión o dependiente) y lo mantiene subordinado a sus decisiones. La
dupla encaja como una llave en una cerradura y la cerrazón puede durar toda la vida. En el
terreno sexual las personas dependientes se dejan avasallar por sus compañeros antisociales,
quienes cada vez, y con más osadía y brutalidad, los arrastran a territorios riesgosos:
prácticas sadomasoquistas violentas, promiscuidad sexual, intercambio de parejas no
consentidas. Ninguna de estas variantes se hace con el acuerdo tácito del compañero. El amo
decide y el esclavo se somete.
En otros casos es el dependiente quien, con el afán de aprender recursos para “sorprender”
al otro, sale a buscar nuevas experiencias. Claro que el grado de temeridad es mayor que en
otros sumisos, más miedosos o aferrados a la pereza. Estos sujetos se internan en terrenos
riesgosos. Ya no se conforman con la nota de la revista que en pocos tips revela las últimas
novedades para mantener conforme a su pareja. Tampoco se satisfacen con el libro de
autoayuda ni con los consejos de la amiga separada que “tiró la chancleta” y puede dar
cátedra de goce postmarital. Nada de eso. Quieren experimentar por ellos mismos: tener
variedad de fantasías, aprender cuáles son las prácticas más requeridas, saber qué cosa hace
tan disfrutable el sexo. Las novedades serán volcadas en la cama como un regalo, “un cuerno
de la abundancia” repleto de sensaciones, gestos grotescos con pretendida carga erótica,
juguetes de todo tipo, lencería de burdel y un maullido de gata lastimada más que caliente. El
resultado suele ser desastroso. El dependiente convierte la búsqueda de recursos en el afuera
en una pesquisa fuera de toda lógica. Cree que a su compañero todo le viene bien, “compra
todo lo que le ofrezco”, una especie de receptáculo de las acciones benefactoras del vínculo.
Sin darse cuenta pone al otro en la posición pasiva como él lo ha estado (y sigue estando) en
tiempos en que la bonanza sexual no merecía movimiento alguno.
El dependiente dúctil
Suman rasgos de dependencia, histriónicos y masoquistas.
Estas personalidades se asemejan al trastorno histriónico acomodaticio. Gozan de un grado
extremo de sumisión, preocupación por agradar, búsqueda de afecto, contención y seguridad
por parte de los demás. Enfrentan el mundo con un sonrisa en sus labios, son serviciales y
conciliadores. Todo les viene bien con tal de que los otros se queden satisfechos. Su
apariencia afable y calma atrae a las personas, de quienes obtiene seguridad. Se
comprometen y aparentan ser responsables, pero al final no cumplen. Los demás aprenden a
conocerlos y a no reprenderlos por las dificultades que tienen para hacerse cargo de las
obligaciones. Serán buenos anfitriones, amas de casa ejemplares, buenos en actividades
sociales de escaso riesgo y baja asertividad. Las mujeres dependientes dúctiles encargadas
de eventos, de beneficencias y de algunos trabajos en equipo logran mejorar su performance
gregaria y reducir el temor a quedarse solas.
Los hombres dependientes dúctiles tienen menor aceptación en el medio dado que, como ya
hemos dicho, los rasgos de sumisión masculinos están devaluados respecto a los de
autonomía y seguridad. No obstante un hombre con estas características puede ser también
un buen servidor de la casa. Hay hombres homosexuales que a lo largo de la vida han
manifestado un comportamiento de sumisión, con alto grado de afabilidad y respeto por parte
del medio que los alberga (dado el carácter amable, dócil, bien dispuesto). Ellos buscan
parejas que les permitan continuar con el tipo de vida que se han acostumbrado a llevar; así
prosiguen con la agradable tarea de ocuparse de su casa, de organizar reuniones sociales o
simplemente de mantenerse al tanto de las vicisitudes de amigos y vecinos. No importa el
medio social: he tratado hombres dependientes homosexuales muy humildes, convencidos de
que sus obligaciones eran el cuidado de sus padres, hermanos, el servicio social, etc. Ni
siquiera se sentían atraídos por prácticas sexuales. Sus objetivos estaban diseñados para la
complacencia y la atención de los demás. Quizás estos hombres tengan más expresiones
amaneradas dado el contacto casi permanente que tienen con mujeres (madres, hermanas,
vecinas, amigas) y el poco roce con hombres que están gran parte del día fuera de la casa.
Además, las expresiones histriónicas contribuyen a dar una pincelada, por momentos
caricaturesca y en otros, graciosa, atrayente, resignados con gusto a ser confesores,
celestinas, “paño de lágrimas” de todo su entorno.
Dependiente infantil
Se ha dado en llamar el “Síndrome de Peter Pan”. Mezclan rasgos histriónicos (ingenuidad,
puerilidad) con los típicos rasgos dependientes.
Estas personas no quieren ser grandes, se resisten a afrontar la vida desde el compromiso y
la responsabilidad adulta. Huyen de todo lo que los instigue a dejar el cobijo de la juventud y
convertirse en seres independientes que llevan adelante lo que se proponen. Las motivaciones
han quedado ancladas en etapas infantiles: sólo les interesa ser contenidos, vivir a expensas
del medio, dejar que los demás tomen decisiones por ellos y minimizar los problemas. Los
rasgos histriónicos los tornan sujetos muy sociables, despreocupados, siempre “inventan”
maneras para escapar a los compromisos. Su desparpajo y la irracionalidad de sus acciones
son apreciadas por sus pares, quienes ven en estos “grandulones” un ejemplo de escepticismo
y resistencia a la ortodoxia de la adultez. Mal no viene recuperar la capacidad de soñar
despierto, jugar, ilusionarnos, imaginar, desligarnos por un instante de la presión que el entorno
nos impone; siempre y cuando no descuidemos la tendencia al natural a crecer, a captar la
vida con los ojos de la experiencia.
La vida sexual es rica y variada. No sufre los vicios, las clásicas “manías” de la adultez. Se
permiten jugar, está en su naturaleza, fuera de todo parámetro. Tendrán sexo cuando tengan
ganas de tenerlo y no por el deber de cumplir. La dependencia se hace ostensible en otras
áreas, no en la sexual. Por supuesto que la sumisión repercute en la vida social en general,
sobre todo para su pareja, quien tendrá que hacerse cargo (literalmente) de un “tremendo
pelotudo”, convencido de que la juventud es la meta del desarrollo.
El dependiente torpe
Este tipo de dependientes combinan rasgos esquizoides.
No tienen la frescura, la gracia de los inmaduros, aunque bregan por una vida libre de
responsabilidades. Quieren que los demás apunten para adelante, que marquen la dirección a
seguir; es obvio que así se dejan arrastrar por los proyectos y convencimientos ajenos.
Carecen de voluntad y están en el límite inferior de las capacidades asertivas. A diferencia de
los esquizoides, no quieren estar al margen de la vida social; la necesitan para sobrevivir,
sobre todo a las relaciones más cercanas.
En materia sexual ponen poco de sí. Más bien nada. Si son mujeres “se abren de piernas y
venga lo que venga” y si son hombres “montan como bestias” prescindiendo de caricias o
cualquier condimento erótico. La falta de intenciones, de novedad, el abuso del otro para que
haga y deshaga a su gusto, tornan aburridos y sosos los encuentros sexuales.
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado
estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de
ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores
(no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera
algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
Obsesivos puritanos
Combinan rasgos obsesivos y paranoides.
Las manifestaciones del trastorno inciden notoriamente en el medio; existe tal grado de
convicción, de certeza en sus pretendidas verdades que quieren imponerlas a los demás, sin
contemplación ni reparos. Son inflexibles en temas morales, religiosos, políticos, sobre todo los
primeros. Tienen una apariencia de extremo puritanismo, austeridad, formalidad, que genera
temor o rechazo en las personas. No les gusta que le lleven la contra y pueden reaccionar con
ira frente al disenso o a conductas que no comulguen con sus reglas. La trama paranoide les
hace ver señales de amenaza donde no las hay, son fríos y se alían a ideologías o dogmas. La
diferencia con los paranoides puros es, fundamentalmente, que estos atribuyen los males de
su vida a las malas intenciones de los demás y jamás se cuestionarán sus pensamientos y
acciones maliciosas, más bien serán justificadas. Los obsesivos aparentan un comportamiento
de una dureza extrema; sin embargo en su interior se debaten pulsiones sexuales, sádicas,
agresivas intensas que pugnan por salir. Las pulsiones inaceptadas encuentran brechas en el
carácter (sobre todo bajo estrés) y el sujeto no puede contener la urgencia de los impulsos por
transformarse en acto; es así que aparece la bestia, una especie de Mr. Hyde que asusta, no
tanto por el impulso, sino por lo insólito de este tipo de reacción en una persona “tan correcta”.
La vida de las allegados al sujeto obsesivo puritano es un infierno. Tienen que ajustarse a las
exigentes normas patriarcales (el subtipo es más frecuente en hombres), nada se puede
discutir y menos que menos transgredir. Las compañeras o esposas sufren por la falta de
cariño que se les dispensa. La llegada de los hijos atenúa tamaña angustia, refugiándose en la
atención y el cuidado de los mismos. El paso del tiempo, y el crecimiento de los vástagos las
reencuentra con sus postergaciones, y por sobre todas las cosas, con la severidad y la cara
de “culo” impresa en las arrugas de sus maridos. Los hijos adolescentes tienen más
posibilidades de romper el orden instituido, si bien muchos sucumben en el intento, otros se
plantan y exigen cambios. Los jóvenes más hábiles no van al choque, se los “compran” con
pequeños actos. Como todos los obsesivos en el fondo son niños rebeldes aplastados por la
autoridad y el control excesivo de sus padres. Los hijos (sobre todo los menores) “captan” la
ambivalencia de sus rígidos progenitores; por un lado obedecen y por el otro los seducen con
sutiles gestos de rebeldía. Si los hermanos mayores no han podido con la autoridad del padre,
el pequeño será el protegido, el complacido en sus caprichos.
Las compañeras de los obsesivos puritanos soportan el constante retallar de las normas en
sus oídos: Las obsesivas acuerdan con la forma que ellos imponen y rechazan de sus
conciencias cualquier idea de separación. Las sumisas toleran todo, bajan la cabeza y se
someten a la austeridad sin chistar, amparándose en la crianza de sus hijos. Una de las
complicaciones que rompe con la esperanza de estas mujeres es la infertilidad. Como la
Yerma de Federico García Lorca andarán por los áridos campos buscando consuelo para su
dolor.
En los obsesivos encontramos esa dualidad que hace de la cama un campo de represión y
de goce, con ribetes “sádicos o perversos”. Si no pueden con la moral, seguirán siendo
insoportables a la hora de tener sexo: poco deseo, falta de erotismo, frialdad emocional y unos
pocos movimientos para justificar que el sexo es un “mal necesario”. En cambio, el obsesivo
puritano también puede encontrar en la cama un ámbito para la expresión de sus agitadas
pulsiones internas. El contacto sexual los vuelve ansiosos y por qué no, libidinosos. No saben
desarrollar un cortejo romántico- erótico, lo dejan de lado o tienen comportamientos bruscos,
algunos crueles, como si la persona fuera un desconocido a la que hay que “poseer”. Parecen
movidos por una fuerza interna irrefrenable, incisiva, con una enérgica carga de bestialidad. El
sexo será “salvaje” y puede tener condimentos “perversos” como sadismo u otro tipo de
“novedades” sin consentimiento del otro. Pueden obligar a revelar fantasías, a usar “juguetes”
desprovistos de todo erotismo, a tener penetración anal por la fuerza, etc. A la hora de
concretar los impulsos sexuales emergentes son despiadados; luego buscarán alguna pauta
para justificar las conductas “impropias”: “los hombres somos más sexuales”, “a las mujeres
hay que tenerlas contentas”. Otras veces, cuando contemplan los riesgos de su desenfado
prefieren pagar por sexo y sentirse “libres” para desplegar sus fantasías: “con mi esposa no
puedo hacer lo que hago con una puta”, se repiten para sí. Contratan sexo y se sienten
culposos por hacerlo. Quizás, si lo hicieran con sus mujeres, la institución matrimonio les da el
derecho de hacer las cosas dentro de la ley. El acto mercantil de consumir sexo los sume en el
“pecado”. A pesar de todo “cuando le encuentran el gusto” los deseos sexuales son más
fuertes que los frenos morales y se animan a prácticas más riesgosas como el
sadomasoquismo. Algunos de estos señores abandonan por un rato la investidura de
corrección y puritanismo y se sumen en prácticas rechazadas de cuajo por su conciencia
moral. En el juego sadomaso prefieren el rol masoquista, así como lo han hecho en la infancia;
se dejan humillar, golpear, gritar, controlar por las directivas de la dominadora. El “como si” del
acto sadomasoquista se convierte en un ritual que necesita un marco de orden, como si el
sujeto restringiera (defensivamente) la práctica a un ámbito, a un personaje (dominatrix) y a un
escenario que lo tiene como protagonista. Quizás por eso prefieren repetir los contactos en el
mismo lugar, con una persona a la que ya conoce. La apertura en algunos lugares del mundo
(Inglaterra, Holanda, Francia y también, mucho más modestos y ocultos, en Buenos Aires) de
lugares especiales para las relaciones sadomaso, ayudan a las personas que gustan de estos
contactos, a encontrar un ámbito específico para el “como si” de la dominación o la sumisión.
La doble vida que pueden llevar los obsesivos puritanos suele incluir también otro tipo de
relaciones más peligrosas y dañinas: las paidofilias o pedofilias. El sujeto se ve compelido por
los impulsos incontrolables a tener contactos con menores: niños o prepúberes. Más de una
vez, hemos visto o leído noticias que hacen referencia a sujetos con una doble moral, ejemplo,
sacerdotes, que valiéndose de su investidura: respeto, caridad, contacto con niños privados de
afecto, promueven acercamientos carnales y amenazan a la víctima con abandonarlos y
retirarles su ayuda si llegan a contar algo de lo sucedido. En los obsesivos puritanos la
conducta parafílica indicaría la salida de impulsos patógenos, excesivamente controlados, más
que un plan larvado o poco manifiesto de seducción para que la víctima caiga en su trampa,
como ocurre en el parafílico “puro” con una estructura perversa de base. En los obsesivos al
fallar los mecanismos de defensa, que desplazan a “cuarteles de invierno” a las fuerzas
nocivas para el Yo, estas salen en forma de arrolladoras conductas; la presencia de placer las
torna más difíciles de ser intervenidas por la lógica de la razón, causando el descontrol y
haciendo trizas la tan mentada moral. Los profundos sentimientos de culpa y los
cuestionamientos internos, hacen al sujeto la vida insoportable. Los mecanismos de control no
sólo no pueden contener los arrebatos impulsivos, tampoco logran mermar el padecimiento
moral, el ser juzgados por su propia conciencia. No pudiendo con sus conflictos internos se
sumen en la depresión o hacen intentos de suicidio para terminar con el padecimiento. Los
parafílicos perversos “puros” no se cuestionan demasiado las consecuencias morales de los
sucedido. Bajo la sombra de la doble moral pergeñan sus planes. Las fuerzas pulsionales que
abruman a los obsesivos y los hacen sentir a merced de ellas, se transforman en los
parafílicos “puros” en la parte miserable, oscura de sus vidas; continuidad lógica entre el bien y
el mal, entre el amor platónico y el perverso, entre la moralidad y la inmoralidad. Ellos, como
ninguno, saben cómo mimetizarse en las instituciones familiares, educativas, familiares, para
encontrar un marco de buena apariencia a sus prácticas. Hay plena conciencia del acto, pero
lo llamativo es el grado de represión y de negación de las conductas; no son indiferentes a lo
que hacen, sólo (y no es poco) recubren los hechos con un velo de poca importancia, de
pequeñez, de “acá no pasa nada malo”, y hasta argumentan incomprensión por parte del
entorno. Lo observamos claramente en el discurso de los paidófilos; pareciera que en sus
descargos quisieran decir “lo sucedido está mal para las reglas imperantes, mas no puedo ser
imputado por desamor”. La sutil trama que tejen alrededor de sus víctimas es vista por ellos
como un acto de amor: protección, ayuda económica, consejos, educación, afecto, todo
aquello que un adulto puede brindar a los niños con amor no carnal, ellos lo convierten en una
especulación, un engaño, un agravio que dejará al niño marcado para toda la vida. Muchos
paidófilos (de base perversa) han sufrido acoso en la infancia, a diferencia de los obsesivos
puritanos quienes han padecido la brutal censura de los impulsos propios, necesarios para la
socialización; el contacto con uno mismo; la formación de una conciencia rectora pero dúctil; el
mundo emocional (sentimientos y pasiones) y el deseo sexual.
Otra de las conductas sexuales que pueden tener los caracteres obsesivos, cualesquiera de
ellos, aunque llaman más la atención las formas “puritanas” porque están reñidos con lo que
predican a viva voz, es la relación con travestis y transexuales.
Los contactos tienden a ser puramente carnales (sin embargo algunos precisan generar un
vínculo) y van precedidos por una intensa excitación con fantasías de penetrar o ser
penetrado. La decisión, como todo comienzo, no es nada fácil: pensamiento rumiante,
insomnio, intento de refrenar las ganas, dificultad para compartir lo que les pasa con las
personas cercanas o el terapeuta. Como sucede en todo obsesivo (y obstinados) una vez que
se aferran a un objeto que les da placer o algún tipo de certeza, abandonarlo será un esfuerzo
enorme. Cogen con todo el temor, toman más de los recaudos sugeridos, se arriesgan a ser
descubiertos, soportan los propios cuestionamientos, nada será tan temido como el desapego
al objeto deseado. Se someten a las reglas de la fuerza erótica, el deseo es en ellos una
necesidad imperiosa. Como en ningún otro estilo o trastorno de la personalidad los obsesivos
representan la lucha entre el bien y el mal, entre el impulso y el control. Quizás los orígenes se
remontan a lo más pretérito del alma humana, a aquel momento cumbre en el que el hombre
es tentado a desobedecer la regla y entregarse al placer.
Obsesivo mezquino
Combinan rasgos obsesivos y esquizoides.
La avaricia es uno de los siete pecados capitales que más rechazo social genera, no sólo por
acaparar posesiones, sino también por la actitud codiciosa, la miserabilidad: “contar las
moneditas” y guardarlas como grandes riquezas. Los obsesivos mezquinos se aferran a sus
frutos monetarios y a todo aquello que signifique un rédito meritorio por los provechos
obtenidos; así se van alejando de los demás con sus mercancías bajo el brazo y están atentos
a que nadie ose quitárselas. Por otro lado los demás huyen o se burlan de su comportamiento.
La avaricia además de repulsión produce humor. Junto con la lujuria y la gula son los tres
Pecados Capitales que más chistes o situaciones hilarantes provocan; sin embargo La Lujuria y
La Gula se asocian al exceso de placer, a tomar del mundo lo mejor que se le ofrece: la
comida y el sexo; en cambio en la Avaricia existe un profundo desagrado, un malestar que
protege al individuo del acecho del mundo.
El avaro es visto como un ser oscuro, especulador, poco fiable, astuto, frío, desaliñado,
solitario. Francamente la imagen que los demás se hacen de la persona egoísta es correcta.
No podemos esperar grandes ropajes ni una mirada franca, ni sonrisas elocuentes. Su aspecto
es gris, los gestos medidos, la mirada escurridiza, la alegría fingida y calculada (con una
comisura ríen, con la otra calculan) y el discurso siempre rozando, expresamente, o no, temas
de dinero. Shakespeare inmortalizó magistralmente en Shylock (El Mercader de Venecia) la
figura de un cicatero incorregible; y Moliere hizo lo suyo con el maravilloso Harpagón. La vida
de los obsesivos mezquinos encuentra un marco de control en los bienes acaparados.
Defenderán con uñas y dientes lo que han conseguido y no dejarán que nadie comprometa su
patrimonio. A diferencia de los otros obsesivos que viven acomplejados por impulsos internos
de desorden y puntualmente sexuales, estos tipos psicológicos mantienen un estilo de
corrección, formalidad y parsimonia para ocultar los verdaderos impulsos de saña con el
mundo.
Las parejas deberán acostumbrarse a rendir cuentas día a por día de los gastos del hogar y
extras, además de ajustar el magro presupuesto. La avaricia brota desde el comienzo de la
relación; se sabe desde un principio que “sacarle un mango” al compañero es tan peliagudo
como hacerle brotar una gesto sincero.
El cortejo es bien miserable y dejan “pagando” (literal) a más de una. Lo que en el comienzo
puede ser tomado como una virtud, “Ahorrar para asegurar el futuro”, al poco tiempo, sobre
todo después de haber traspasado el umbral del altar o de un lugar para convivir, se torna un
infierno. A pesar de todo las parejas se empeñan en sostener que “es preferible el ahorro al
despilfarro”. Hay escasas situaciones de placer, se guarda dinero por temor a desgracias
futuras, no para el disfrute. La idea de lo funesto, de la noticia desastrosa ronda las cabezas
de estos obsesivos como un resabio del temor que habrán sentido siendo niños frente al poder
de sus padres.
No tienen mucho interés en tener contactos sexuales. Recordemos que los impulsos
contenidos no son de índole sexual, por lo tanto no son amenazas para el Yo; sí lo son las
pulsiones agresivas, rebeldes, desafiantes y las vivencias de incertidumbre. No se meten con
las vidas ajenas, viven encerrados en sus mundos austeros. Se irritan cuando alguien tiene la
osadía de querer saber cosas de su vida, sobre todo cómo y cuánto han acopiado. Si sus
mujeres no están enteradas de todos los bienes que posee, guardarán el secreto hasta los
papeles de divorcio o hasta la tumba. Estos hombres rectos, de dudosa hechura, despiertan un
halo de misterio en los demás; extrañas figuras solitarias que miran de lado y con esos ojos
suspicaces ruegan no ser molestados, no sea cosa que se despierte el espíritu maléfico,
derrochón que tienen en su interior.
Obsesivo inquieto
Combinan rasgos obsesivos y negativistas.
La lucha interna que sufre todo obsesivo entre los impulsos o emociones y el control de las
mismas se acentúa en este subtipo. No pudiendo frenar la emergencia de las fuerzas internas
motivadoras del “desorden” se sienten embargados por ellas, manifestándose en un carácter
irritable, quejoso, a veces tímido e inseguro. No cuentan con las defensas necesarias para
hacer frente al embate pulsional o bien éste es tan intenso que traspasa cualquier contención.
Están siempre malhumorados y se irritan por cuestiones banales, pudiendo ser agresivos de
palabra y hasta de hecho. No miden la importancia de los sucesos, todo los sobresalta de igual
manera. Algunos intentarán mostrarse serenos y dispuestos, pero se ven superados por
reacciones inadecuadas. Son magníficos padres para hablar de reglas de convivencia, pero a
la hora de poner en práctica sus dichos sucumben frente a la realidad de sus
comportamientos. En este subtipo inquieto vemos claramente cómo el dilema obsesivo se
muestra en su máximo esplendor al no poder superar la posición de ambivalencia.
Las personas del entorno no saben a qué aspecto atenerse, si al controlado o al inquieto.
Quedan tan perplejos como ellos frente a sus propias reacciones y a los cambios de planes.
Al comienzo de un trabajo están vacilantes, luego, al adquirir experiencia se van
acostumbrando a las actividades asignadas y, si no hay imprevistos, ganan en competencia,
mas no en excelencia. Tampoco serán premiados por buenos compañeros o por solidaridad.
La intensidad del conflicto interno consume la energía necesaria para otras acciones más
placenteras. Terminan el día exhaustos y se dejan caer vencidos, agotados de luchar con sus
propias fuerzas. La cama se convierte en el objeto deseado para terminar con los dilemas
internos. De contactos sexuales poco y nada, la cama está para el descanso del cuerpo y
fundamentalmente de la mente; ese mundo de ideas encontradas, de deseos en pugna, en
constante problema.
Cuando se deciden a “hacer el amor” parecen impulsados por el “fin del mundo”. Los urge la
descarga de las tensiones sexuales antes de que se avive la inseguridad. Se valen de esos
escasos momentos que no están sometidos a las dudas, para acceder a los placeres
postergados. Esperar esos “claros” en el camino de la vida en pareja suele ser una sacrificada
tarea. Hay pocas alternativas para las compañeras de estos obsesivos: tolerar o irse. Las
mujeres que los acompañan presentan rasgos sumisos, temerosos, y hasta histriónicos. Las
primeras saben esperar, sus bases estructurales las dotan de una paciencia admirable; en
cambio las histriónicas pondrán el grito en el cielo cada vez que ellos se deciden y hacen tan
corto el placer (ansiedad, eyaculación precoz, disfunción eréctil). Estos sujetos como los
negativistas “queman amigos, parejas, y terapeutas”; las personas se cansan de tantos
altibajos y poca constancia en sus acciones. Finalmente no saben a qué atenerse y se sienten
no queridos.
Son resistentes a los tratamientos: desconfiados, dudan de sus propias capacidades para el
cambio y de la idoneidad del terapeuta. Pueden comprometerse a realizar un tratamiento de
pareja pero su actitud es por lo general belicosa y displicente.
Cuando los impulsos tienen carga sexual se sienten invadidos por “fuerzas endemoniadas”
que intentan conducirlos por caminos irreverentes. Todo impulso sexual requiere una censura
mayor por la connotación inapropiada de los mismos. Socialmente no es lo mismo ser
“iracundo” a ser “degenerado”, ser un “viejo quisquilloso y malhumorado” a ser un “viejo verde”.
Luchan para no quedar embargados por el instinto sexual y salen perdiendo. El conflicto puede
durar mucho tiempo, mientras tanto su pensamiento rumia un sinnúmero de soluciones para
dejar de sentir la fuerza “pecaminosa”. Durante esa etapa se vuelven taciturnos,
ensimismados, parecen más calmos; sin embargo no lo están, en su interior se lleva a cabo el
debate entre los argumentos “inmorales” contra un quórum compuesto por los padres y otras
figuras e instituciones significativas. Como los obsesivos conformistas e incluso los puritanos
estos también pueden tener una “doble moral”, aunque el contraste no es tan notorio, como lo
dice su nombre, los obsesivos inquietos están lejos de la extrema formalidad de los anteriores
y la carga libidinal toma la dirección del desorden generalizado y no exclusivamente del deseo
sexual.
Otros trastornos fuera del cuerpo principal del DSM IV
Trastorno negativista de la personalidad
Las primeras descripciones aparecen en la obra de Kraepelin (1913) quien se refiere a un
tipo de personas con una marcada ambivalencia que los hace comportar de forma vacilante y
contradictoria.
Bleuler (1924) habla de Personalidades de “ánimo irritable”: insatisfechos con todo, pasan
por la vida mostrando sus heridas.
Schneider (1923/1950) los denominó “depresivos malhumorados” y dice: “Estos individuos
tienden a ser fríos, egocéntricos, malhumorados y ariscos. Son rencorosos y maliciosos. Son
obstinadamente pesimistas, se alegran de que las cosas vayan mal. No suelen pensar nada
bueno ni promisorio para nadie”.
Los teóricos del psicoanálisis hacen un aporte significativo para entender estas
personalidades. Los orígenes del trastorno se remontan a la etapa oral, de ella resultan dos
carácteres: El Masoquista y el Melancólico oral-sádico. El primero procede de la etapa oral de
gratificación en la que existe identificación con la madre permisiva. En la etapa ulterior de
“mordedura” aparecen sentimientos de hostilidad y celos; dice Abraham:
“En el estadio de mordedura incorpora al objeto y lo destruye. La actitud ambivalente del Yo
hacia su objeto empieza a crecer. Por lo tanto podemos decir que en el desarrollo libidinoso
del niño, el segundo estadio (fase oral sádica) marca el comienzo de un conflicto de
ambivalencia, mientras que el primer estadio puede considerarse preambivalente.
La ambivalencia de la vida instintiva envuelve al melancólico-oral sádico en conflictos graves
con sus objetos de amor, pudiéndola encontrar en cualquier aspecto de la vida emocional y
extendida a todos los seres humanos”.
Menninger (1940) describe al oral sádico de la siguiente manera: “El componente sádico se
desarrolla en la fase oral tardía. Y este sadismo en lugar de la dependencia pasiva hace que el
carácter oral sádico tardío sea el opuesto caracterológico del carácter oral temprano. La
reacción básica es la desconfianza pesimista del mundo. El mundo todavía le debe a la
persona la oportunidad de vivir; pero en vez de verlo de manera optimista aquella tiende a
culparlo de cualquier cosa que le suceda. En vez de acomodarse se vuelve arisca,
despreciativa y petulante. En vez de sentirse en paz con el mundo, tiende a encontrarle todo
tipo de defectos. Estas personas pasan por la vida creándose enemigos en vez de amigos y
culpando a los demás por sus ineficiencias... Se convierten en individuos malhumorados,
descontentos y de temperamento infeliz”.
En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) del año 1952
aparece con el nombre de Trastorno agresivo de la personalidad; diferenciándose tres
subtipos: El Pasivo agresivo “puro”, el pasivo dependiente y el agresivo. Las tres formas
podían darse en una misma persona en forma alternada. En versiones posteriores (1980) se
retuvo sólo la forma “pura”, en cambio el tipo Pasivo-dependiente se incluyó en la Personalidad
dependiente y el agresivo en el Trastorno antisocial.
Whitman y colaboradores (1954) quienes realizaron un estudio comparativo entre pacientes
con trastorno pasivo-agresivo y pacientes psiquiátricos ambulatorios, concluyen: “en estas
personas la agresión es inhibida por la culpa interna o el miedo a las represalias externas; se
produce entonces una regresión, una vuelta a la dependencia y a la pasividad en el
comportamiento. La culpa por un papel pasivo, culturalmente inaceptable conduce a la
hostilidad”.
Beck y Freeman (1990) se refieren a las creencias más frecuentes: “Necesito autoridad para
proporcionarme cuidado y apoyo”, frente a “Necesito proteger mi identidad”. “Los
pensamientos de las personas con Trastornos Negativistas reflejan su negativismo, mal uso de
la autonomía y la necesidad de seguir el camino de menor resistencia posible.Las respuestas
más frecuentes consisten en oponerse automáticamente a las demandas en vez de evaluar si
quieren satisfacerlas. Vacilan entre pensar que los demás se aprovecharán de ellos y que no
son de fiar”.
Los pacientes negativistas hacen una interpretación negativa de los acontecimientos, aún los
que son neutrales y los positivos.
Desde una perspectiva humanista-existencial Malher (1983) caracteriza al negativista como:
“La persona tiene comportamientos que demuestran indefensión y necesidad del otro,
acompañados con estallidos temperamentales. Se comporta de una forma pasiva
enloquecedora que varía desde la ira levemente disimulada hasta una aparente cooperación.
Son negativistas, obstruccionistas, testarudas, aunque siempre de forma indirecta e
irresponsable. Se muestran superficialmente cumplidores y aquiescentes, sin embargo
refunfuñan y se quejan”.
Millon, en 1975, propone las siguientes características para delimitar el trastorno:
1) Irritabilidad afectiva: (está tenso, es fácilmente alterable y su estado de ánimo es variable;
afirma que es provocado con facilidad y no tolera la frustración).
2) En el comportamiento tiende a llevar la contraria (suelen mostrar comportamientos
obstinados, pasivo-agresivos, petulantes y tristes, y suele encontrar fallas a todo; obtiene
cierta gratificación en desmoralizar, socavar y obstruir el malestar ajeno).
3) Descontento con su autoimagen: (Ejemplo: dice sentirse incomprendido, no apreciado y
desvalorizado por los demás; suele sentirse pesimista, desilusionado con la vida).
4) Mecanismos de control deficientes: (Los pensamientos y las emociones fugaces son
expresados impulsivamente, sin modulación alguna; los estímulos externos provocan
reacciones rápidas, caprichosas y fluctuantes).
5) Ambivalencia interpersonal: Asume papeles conflictivos y cambiantes en las relaciones
sociales, en especial los de aquiescencia dependiente e independencia asertiva; sus
impredecibles y vacilantes comportamientos provocan un agudo malestar y exasperación en
los otros).
El negativista descontento
Combinan rasgos negativistas y depresivos.
La característica principal es la incidencia que tienen sus comentarios en la vida de las otras
personas. Claro que no son directos; hacen uso de insinuaciones, chistes, hablan medio en
serio medio en broma, son sarcásticos, averiguan con saña y tienen el típico comportamiento
de aquel que no se aguanta a si mismo y lo trasmiten a los demás. Proyectan afuera la envidia,
la ineptitud, el desagrado, la incompetencia personal. Los demás se sienten agraviados por los
“dardos” que ocultan en sus mensajes. El descontento de base surge del profundo malestar
interno con ellos mismos. La represión suprime los afectos perturbadores en la conciencia del
individuo y los proyecta como características de los otros; es así que lo ajeno tendrá para el
Negativista Descontento la marca de la insuficiencia, del descontrol, la falta de escrúpulos y
hasta la suerte mal asignada a esos “seres inútiles”. Schneider los llamó “depresivos
malhumorados”. El estado de ánimo más que triste es ansioso, con una carga de pesimismo
por la falta de competencia de los demás. Son pésimos para las relaciones interpersonales,
aunque ellos creen que sus punzantes frases pueden ayudar a que los otros corrijan el
desajuste de sus acciones. Se equivocan de cabo a rabo; son pocas las personas que luego
de conocerlos se mantienen a su lado; persisten los ingenuos, los tolerantes y los que no
tienen más remedio que quedarse. Un dato significativo es que muchos negativistas
descontentos se presentan como personas interesantes, esnobs, que dicen lo que piensan,
que apuestan a frases inteligentes y certeras. El efecto de la reacción en los otros es primero
desconcertante; mueve a una sonrisa incómoda y luego un rechazo brutal.
Cada trastorno y los diferentes subtipos se presentan con una gradación que va desde un
bajo a un alto efecto social. El malestar que producen los descontentos es difícil de
sobrellevar, sobre todo para aquellos que tienen que pasar muchas horas o días con ellos. No
hay nada que les venga bien: el desánimo por la supuesta incongruencia de los demás es
permanente, así como las ideas que guardan celosamente de que nada se puede modificar. En
este punto se parecen a los paranoides; adalides de la justicia y de los valores morales que
hay que recuperar para “enderezar” a la torcida sociedad. La diferencia estriba en que los
sujetos paranoides actúan sin vueltas frente a la cara de los sorprendidos interlocutores.
Jamás usarían subterfugios para referir sus opiniones; menos que menos harían uso de meta
mensajes para dar a conocer su discordia. Consideran a la queja solapada y al pesimismo
como expresiones del mismo calibre que la inacción o la falta de competencia. En realidad los
paranoides no soportan las agresiones vanas y las medias tintas del discurso negativista,
constituyéndolo en blanco de sus ataques. Por lo menos con estos caracteres oposicionistas
los paranoides tienen un buen rival para confrontar.
En el área sexual los negativistas descontentos suelen ser cáusticos y ridiculizan a los
compañeros sexuales. Como actúan en forma solapada encuentran las maneras para que el
otro se cuestione la figura corporal, las tácticas de cortejo, el lenguaje, las costumbres, la falta
de tacto o el rendimiento sexual. Son maestros para hacer sentir mal a la otra persona, o por
lo menos la deja preocupada por algo que no existía como problema o era una leve
contrariedad. Hábiles para meter cizaña no se apartan de las reglas que, como primera
medida, los lleva a detectar “la falla” ajena. El descontento propio radica en no dar nunca con
la persona indicada. Todos tienen “grietas” en su estructura: cariño es sinónimo de asfixia,
curvas es obesidad en puerta, compromiso es trampa, libertad es libertinaje, comunicación
sincera es pérdida de tiempo, autonomía de proyectos es ambición desmedida, hablar de sí es
falta de empatía, maquillaje es provocación, susurro es debilidad, expresar necesidades
sexuales es baja estofa; decir fideo en vez de spaghetti, parque por jardín, pieza por cuarto,
mojar por lubricar, meter por penetrar, etc., son faltas graves de roce social. El negativista
descontento no olvida lo que insinúa, insiste con los mismos modos cargados de inquina. Los
interlocutores que aprenden a conocerlos saben que en cualquier momento viene el dicho, el
meta-mensaje malicioso. Las relaciones interpersonales quedan signadas por el enojo que
provocan estos sujetos; es común entonces que se queden solos refunfuñando porque el
mundo no lo comprende.
El negativista vacilante
Combina rasgos negativistas y borderline.
Aunque es menos grave que el trastorno borderline, la forma vacilante de los negativistas
altera las relaciones interpersonales. El sujeto tiene cambios de ánimo bruscos sobre la base
de ambivalencia que caracteriza al trastorno. Los arranques o exabruptos surgen de la
indecisión interna entre el valimiento personal y la ayuda del afuera. Pueden ser agradables y
mostrar compromiso en un trabajo o en una relación, y de un momento para el otro (a veces en
el mismo día), cambian por lo contrario, irritándose o dejando plantada cualquier obligación.
Los rasgos borderline le dan al cuadro ese “aire de pollitos mojados” de seres necesitados de
estima, de ayuda, de contención; es por este motivo que las personas se apiadan de ellos e
intentan no dejarlos caer. Al tiempo ya saben a que atenerse: caprichos, reproches por ideas
de “abandono”, falta de responsabilidad, incompetencia en todas las áreas, mala disposición
para buscar ayuda y dependencia infantil. La inconstancia es tan constante como las quejas
por no poder contener las emociones y ser un poco más estable en su conducta. A pesar de
todo lo expuesto los negativistas vacilantes son el subtipo más tolerable, y hasta el que tiene
más probabilidades de ser querido y ayudado. Todo dependerá de la paciencia ajena. Es difícil
comprender los motivos de las reacciones, en general, no son nada claros o son efectos de
estímulos insignificantes. Los demás aprenden a justificar las oscilaciones del estado de ánimo
y a “respirar hondo” antes de responder. Como en los trastornos borderline la apariencia
“bonachona y sufriente” suele compensar los exabruptos.
Los rasgos oscilantes se evidencian desde los primeros encuentros amorosos. El cortejo es
complicado con fugaces raptos de entendimiento, diversión y placer. Parece mentira que
muchas parejas sean tan tolerantes y que brevísimos instantes en los que se “toca el cielo con
las manos” sean suficientes para sobrellevar lo que viene después. A veces la esperanza
puede más que cualquier impedimento. Durante los períodos “malos”, los negativistas
vacilantes, pueden preferir estar solos, buscar compañías ocasionales o abusar del alcohol u
otro tipo de sustancias. Lo impredecible de sus reacciones y la reclusión o distancia a la que a
veces se someten les da un aire de taciturnos, misteriosos o extravagantes, mucho más si
gozan de inclinaciones artísticas. Lo creativo actúa como una descarga de sus tensiones
intrapsíquicas, sin embargo, también se incrementa el impulso por destruir lo creado. La
paradoja se sustenta en la dificultad que tienen para aceptar el producto de sus capacidades.
Son severos críticos de su propia obra. No les interesa la evaluación ajena, sino su propio
juicio de valor sobre la producción. Quizás a lo largo del tiempo muchos artistas hayan tenido
rasgos negativistas oscilantes que los han llevado a ocultar o a destruir el fruto de su creación;
miserias para sus mentes insatisfechas, riquezas insospechadas para el mundo.
Cuando este subtipo de negativistas se afianza en una relación el descontento consigo mismo
decrece, se vuelve algo más “piadoso”. Los adultos jóvenes, informales y poco rígidos toleran
mejor los rasgos negativistas de sus compañeros que sus pares rígidos, conservadores y
predecibles. Las parejas que persisten a toda costa junto a los negativistas oscilantes, son
aquellas que comparten rasgos de inestabilidad, toleran al extremo los arranques impulsivos,
encuentran goce en lo impredecible de las conductas, y saben tomar distancia en los
momentos más críticos. Las que huyen tienen escaso nivel de tolerancia, compiten por ser
dependientes, se sienten incomprendidas y carentes de contención, son fieles al plan de vida
que han incorporado de sus padres y la sociedad, no entienden los desniveles emocionales ni
la creación artística, sucumben frente al abuso de alcohol o sustancias de su partenaire, se
dejan llevar por voces foráneas a la pareja, especialmente de sus padres; tienen una visión
desgraciada del futuro y no pueden tomar distancia en los momentos críticos. También vamos
a encontrar que las personas se alejan de los negativistas vacilantes para no meterse en
conflictos mayores. Refieren que les provoca ira e impulsos violentos y temen no saber cómo
frenarlos, al mismo tiempo sienten compasión y no desearían hacerles ningún tipo de daño. En
otros casos la distancia y el tiempo ayudan a “curar” heridas. Parejas que se han visto
desbordadas por situaciones conflictivas, fruto del ánimo negativista y la dependencia o el
rechazo de su partenaire, vuelven a reencontrarse después de haber pasado por otras formas
de comunicación indirectas (E- mail, cartas, teléfono) con las que el negativista se lleva mejor
para confesar sus deseos y preocupaciones. Estas personalidades son conscientes de que
deben aprender a controlar sus vaivenes anímicos para llevar adelante relaciones más
duraderas, en las que puedan volcar, sin condicionantes críticos, todo lo que tienen para dar.
Subtipos adultos
El depresivo irritable
Combina rasgos depresivos y negativistas.
Fueron descriptos por Schneider con el nombre de “depresivos malhumorados”; Kraepelin los
llamó “predisposición irritable”.
Se caracterizan por la constante mezcla de desánimo y resentimiento con el mundo y con
ellos mismos. Tienden a auto flagelarse por los actos cometidos, a los que siempre están
juzgando negativamente. Las mujeres son más depresivas, a diferencia de los hombres que
son más irritables. En las mujeres predominan las quejas hipocondríacas y múltiples dolencias
corporales; ideas trágicas y creencias de que sus hijos podrían estar en peligro, llenándolos de
miedo y de inseguridades propias. Echan culpas de sus males a diestra y siniestra: padres,
hermanos, amigos, parejas, hijos, jefes; ni ellos mismos se salvan de la repartija de
acusaciones.
Nunca están tranquilos, hay en ellos un estado de tensión permanente que se expresa en
rezongos, ansiedad, dificultades para concentrarse y cumplir con sus tareas.
Las parejas se cansan de escuchar que siempre están vislumbrando complicaciones,
sufrimientos, y no les llega ninguna alegría. El descontento se incrementa después de los
cuarenta, cuando hacen un balance del camino recorrido y, como es de esperar, el resultado
es negativo. Si deciden separarse para lograr la ansiada paz, al tiempo están arrepentidos o
se perturban cuando se enteran que su ex consiguió pareja o reorganizan la nueva vida sin su
presencia. A veces estimulan acercamientos con el fin de saber qué les pasa, y hasta se
acuestan y disfrutan del sexo como nunca lo han hecho; más cuando vuelven a la soledad se
retuercen de dolor y bronca, sobre todo con pensamientos y conductas auto punitivas.
Las amistades no saben cómo actuar ni qué decirles; terminan asintiendo a todos los
argumentos para no ser merecedores de reproches o acusaciones de deslealtad.
Los hijos deben soportar el embate constante de angustia, miedos, enfermedades, y
lamentos varios. Aprender a desoír, asentir o a revelarse contra el malestar que día a día se
les presenta. Apenas tengan edad de emanciparse lo mejor que pueden hacer es irse,
revinculándose a la distancia.
El depresivo sensible
Combinan rasgos depresivos, histriónicos y narcisistas.
Camuflados bajo un aparente buen humor, ideas filosóficas o prácticas New Age se esconde
el displacer y una extrema sensibilidad. Los que no tienen “vuelo” filosófico o poético se las
arreglan para ser jocosos, hacer bromas (algunas groseras, chabacanas) y fingir un estado
permanente de buen tono. En las fiestas familiares son los divertidos, aunque cualquier
estímulo triste (recuerdos, palabras, discursos) los vuelve melancólicos y no se recuperan
fácilmente. Hacen uso de los rasgos histriónicos y son siempre el centro de atención en los
grupos. En la intimidad de sus casas, las parejas aprenden a conocerlos y saben de la extrema
sensibilidad. Es más frecuente en hombres que han pasado por una infancia con severas
privaciones o se han tenido que topar con la adversidad a edades muy tempranas.
El otro grupo es más sofisticado y hace uso de rasgos narcisistas más que histriónicos.
Podrían llamarse Depresivos Sensibles Intelectuales. Ellos exaltan el sufrimiento como una
manera de vivir. Se sienten recompensados por tener sentimientos que los alejan del común de
la gente. Hacen del nihilismo, del desencanto, del sinsentido de la existencia, una virtud.
Algunos desarrollan en la literatura, en la pintura o en otras artes, su visión tan peculiar del
mundo. No es sólo una impresión de la vida: es “la vida misma”. Otros no llegan a expresar en
arte el desencanto de la existencia, viven más apesadumbrados, aislados o encontrándose con
gentes tan desilusionados como ellos. No les interesa vestirse a la moda, no usan ropas
coloridas, las mujeres no se maquillan; son buenos lectores, rehuyen de lo chabacano y de la
mediocridad general, prefieren estar solos y no en grupo con gente que nada tiene que ver con
ellos. Se sienten distintos. No devalúan la manera de ser de “los otros”, simplemente se
mantienen alejados de fenómenos populares, a lo sumo pueden integrarse, pero siempre “de
costado”; intentan a toda costa ser congruentes con la forma de pensar. Los demás los tildan
de raros o amargados. Tienen facilidad para mirar más allá de las cosas. Todo lo creado
merece una mención especial. Son de contemplar el mundo con las lentes oscuras del dolor.
Las grandes preguntas filosóficas cuestionan cualquier acto, no importa la magnitud del mismo.
La sexualidad también es atravesada por “la virtud del desconsuelo”. Cada orgasmo es
muerte y renacimiento. La erección es el “falo dominante” y la vagina la causa de “los males de
la humanidad”. La “carga” narcisista puede convertirlos en seres asexuados o con una
sexualidad auto erótica o, lo que es más frecuente, búsqueda de contactos pasajeros para dar
cuenta de que, al decir de Lacan, “la relación sexual no existe”, es una mera construcción fuera
de la lógica del lenguaje.
He encontrado que, dentro de este grupo, existe el subtipo Depresivo Sensible Metafísico,
quienes presentan una exacerbación de los rasgos que habíamos descrito para el Sufrido
Sensible. No llega al grado de excelencia y complejidad de pensamiento como ocurre con los
anteriores. Es más frecuente en mujeres. Predomina en ellas una extrema sensibilidad por las
maravillas de la vida, la paz, la serenidad, el equilibrio mezclado con prácticas New Age y algún
condimento paranormal. Al contrario de los anteriores, estos depresivos no ven lo oscuro del
mundo, sino su luminosidad. Vibran con todos los estímulos placenteros, en cada acto ven la
dicha, las virtudes humanas: “Las crisis son sanadoras”; “hay que transitar el dolor para llegar
a la luz”; “cuanto más dolor, más aprendizaje”; “Al apagar la luz, se ilumina el alma”. Todo debe
ser lento, aun el pasaje por las desgracias. Se mueven como empujados por una suave brisa,
modulan las palabras llenándolas de aire, las manos se agitan como golondrinas. El cemento
de las ciudades golpea como mazazos en sus pechos quebradizos. El dolor no es actual, es el
Karma, el destino que cada uno tiene señalado, o la reencarnación de otra vida. “Estamos en
la tierra para pagar los pecados de otras vidas”. Tienen una actitud servicial, siempre están
prestos a escuchar el malestar de los demás. Ellos mismos se definen como “curadores”,
“sanadores” o con don especial para ayudar. A veces los males terrenales los golpean tan
fuerte que pierden las coordenadas de “cura” o no saben qué hacer con su propio malestar.
Son malos pacientes, creen que nadie, sobre todo aquellos que usan “métodos ortodoxos”
(psicoterapia, medicación) los puede ayudar. Procuran “curarse” ellos mismos (ejercicios de
respiración, yoga, terapias florales, reiki, meditación, etc.). Con su carácter sensible, frágil,
ponen a prueba a los profesionales. El mensaje es “mi tristeza no es biológica, ni psicológica,
es parte del ciclo de la vida”.
Este grupo se preocupa por el cuidado del cuerpo, hacen dietas vegetarianas, macrobióticas,
a veces con cierto fanatismo. Se maquillan y se asean con productos naturales; la fragancia
preferida es el jazmín; gustan usar ropajes sueltos, si es posible de color violeta que recicla la
energía. No optarían jamás por un abrigo de piel natural.
Rechazan cualquier cortejo amoroso que se inscriba en prácticas comunes: detestan la
grosería; la labia melosa o machista. Aceptan los acercamientos originales, suaves, casi
femeninos. Aunque a veces no lo manifiestan, se decepcionan con facilidad. No lo dicen por
“temor a herir” al otro: un gesto, un comentario, una acción fuera de lugar, es vivida como
improcedente y creen que no se ha comprendido su modo de ser. El mundo erótico puede
estar lleno de recursos, pero se molestan si el compañero sexual muestra ansiedad y poco
interés en todo lo que ha preparado para pasarla bien. Por tal motivo se frustran, volviéndose
desconfiados para nuevos encuentros. Creen que el sexo debe ser una exaltación, un canto al
erotismo, por eso arman verdaderas producciones llenas de velas, inciensos, música celta y
comida afrodisíaca. Cuando el “teatro” se cae, queda al descubierto la fragilidad del cuerpo, la
angustia cuando los demás no entienden su original propuesta. Además estas mujeres
depresivas metafísicas hacen culto a la belleza masculina, a los torsos griegos, a la magnitud
celestial de los cuerpos musculosos. El ideal masculino debe ser apolíneo. Si no consiguen
estar con un hombre que se aproxime a la imagen superlativa, recurren a la fantasía, por
medio de ella convierten a Cuasimodo en un Don Juan. Y será hasta que el dotado de
hermosura comience a actuar. Aunque el señor tenga un colgajo de carne para redimirlo, ellas
estarán tan convencidas de lo contrario, que por mucho tiempo no querrán ni pensar en un
hombre. Creo que las decepciones que sufren en el terreno sexual no encuentran consuelo
como en otras áreas. Es allí, en el contacto de los cuerpos en donde se establece una verdad
inevitable. Se pueden zanjar las más terribles desgracias convirtiéndolas en “pruebas divinas”,
en obstáculos del destino que nos cruzan para probar nuestra fortaleza. Pero con el sexo no
hay resarcimiento posible. Ni la fantasía, ni el polvo de estrellas, ni la creencia mentirosa de
que todo cuerpo tiene su parte bella.
Nada salva a los cuerpos de la verdad del encuentro.
El depresivo inquieto
Combina rasgos depresivos y evitativos.
Son personas torturadas por la idea de fracaso. Viven ansiosas y cuestionan la mayoría de
los actos que realizan. La disconformidad consigo mismos no cede; quizá pasan por momentos
más tranquilos cuando han logrado estabilizar sus vidas o son ayudados por los demás; pero
ante nuevos problemas se sienten abrumados y sienten que sólo la muerte pondrá fin al
sufrimiento. Las ideas suicidas son frecuentes (trastorno depresivo mayor con ideas suicidas
sobre una personalidad depresiva) y llegan a atentar contra su vida. Fuera de las etapas más
críticas y sintomáticas los depresivos inquietos se muestran indecisos, siempre al borde del
llanto. Cuando las situaciones se complican se vuelven hacia si mismos tratando de encontrar
soluciones rápidas para salir del paso. La incapacidad para lograr respuestas que los
convenzan y les dé serenidad los perturba más, incrementándose la vivencia de fracaso e
inutilidad. No son de confiar en los demás, de pedir ayuda. En realidad el argumento repetido
es que “no quieren ser una carga” ni generar perjuicio en la vida de las personas que lo rodean.
Sin embargo la decisión de quitarse la vida es una manera de demostrarle al entorno que no
supieron protegerlo, que son tan incapaces como él. Parece paradójico, pero el único acto que
pueden controlar y afrontar es el suicidio. Se inhiben frente a las circunstancias difíciles, se
cuestionan la fortaleza para seguir, lloran por ser tan indefensos, pero a la hora de quitarse la
vida no les tiembla el pulso. Jamás se los ha visto tan serenos como cuando han tomado la
decisión de matarse.
La vida sexual de los depresivos inquietos se ve sometida a críticas y a dudas sobre el
rendimiento. Los hombres, sobre todo, están preocupados por quién toma la iniciativa, por la
cantidad y la calidad del deseo sexual y el comportamiento erótico. Temen ser demasiado
blandos o por el contrario, ser torpes, apurados o brutos. El rol de auto espectador y el
reemplazo de las fantasías por un pensamiento desmoralizador suelen ser causas de
disfunciones sexuales (eyaculación precoz y disfunción eréctil).
La angustia y las preguntas existenciales se ubican en el medio de la pareja como un nuevo
habitante de la cama. Las relaciones sexuales se ven entrecortadas por la inhibición y las
cuestiones que agitan al depresivo. Temen que su pareja se canse, que el hartazgo invada sus
vidas hasta destruir la pareja. Tienen vivencia de ser abandonados y ansiedad de separación.
Para las personas que acompañan a los depresivos inquietos la vida se convierte en
insoportable. No saben cómo proceder, qué decirles para tranquilizarlos, qué hacer para que
recuperen el entusiasmo. Muchas veces obligan a sus parejas a mantener en secreto el
malestar que los domina; no quieren que los demás se enteren de las desgracias, esto
significa una carga dura de llevar para sus compañeros. También descreen de los tratamientos
y de todo tipo de ayuda externa. La impotencia y la desesperanza son sus compañeras
inseparables.
Capítulo 9
Trastornos adaptativos
L os trastornos adaptativos constituyen una serie de cuadros clínicos limítrofes entre las
reacciones normales y las patológicas. Se consideran respuestas emocionales o
comportamentales a estresantes identificables (no de duelo), que aparecen dentro de los
primeros 3 meses del hecho y pueden persistir hasta 6 meses luego de desaparecido el
agente estresante. Los síntomas provocan deterioro en las actividades que venía
desarrollando el sujeto. Los trastornos adaptativos están dentro de la categorización
diagnóstica de estrés: agente productor, respuesta anormal y duradera, vulnerabilidad
individual o agotamiento de recursos para afrontarlo.
Es difícil hacer una delimitación clara del trastorno; al estar en el límite se confunde con
cuadros psiquiátricos mayores (de ansiedad, depresivos, etc.). El otro tema es categorizar los
diferentes síntomas con los que se presentan. Por el momento el DSM IV delimita aquellas
reacciones con síntomas depresivos, de ansiedad, mixto, de comportamiento, con alteraciones
de las emociones y el comportamiento y no especificado.
Un alto porcentaje de consultas se deben a estas respuestas anómalas a exigencias
externas. No hay organismo viviente que no reaccione a los estímulos del entorno exigiendo
una respuesta de adaptación. Desde el nacimiento estamos obligados a emitir actos en virtud
de las múltiples fuerzas que nos provocan. El Sistema Límbico cumple con dar las primeras
respuestas. Con la maduración del SNC el Sistema Paralímbico y las áreas prefrontales le dan
complejidad a los actos emitidos; así los impulsos iniciales se convierten en raciocinio,
objetividad y sensatez. La sucesión de acontecimientos y las exigencias de la vida diaria no da
tregua para un respiro: más horas de trabajo, cambios en el estatus social, cumplir con las
pautas de crecimiento personal, obligaciones académicas, responsabilidades familiares,
muertes, etc. Las circunstancias vitales se convierten en verdaderas amenazas que el individuo
tiene que afrontar con distintos grados de tensión. El resultado es la aparición de síntomas que
profundizan aún más la susceptibilidad del psiquismo.
La experiencia subjetiva (dolor, angustia, sobrecarga de tensión) y el deterioro social y
laboral serían indicadores de la “desadaptación”.
Epidemiología
Representan aproximadamente un 20% de las consultas en hospitales generales. Según
datos informados los adolescentes presentan más conductas impulsivas y otros
comportamientos patológicos, los adultos en cambio manifiestan más síntomas depresivos.
Los síntomas de ansiedad son frecuentes en todas las edades.
Etiología
Ya hemos dicho que hay que evaluar el agente estresante y la vulnerabilidad individual.
Respecto al primero no sólo hay que tener en cuenta el carácter del mismo (causas familiares,
trabajo, finanzas, enfermedad, etc.), sino la representación que tiene el problema para el
sujeto y la influencia en los distintos campos de acción. La vulnerabilidad es la predisposición
que en ése momento tiene la persona y no representa necesariamente el nivel de tolerancia
basal.
Síntomas
Los trastornos adaptativos son de distinto tipo:
Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo: los síntomas son los de una depresión
menor, con llanto y desesperanza.
Trastorno adaptativo con ansiedad: presenta nerviosismo, inquietud, insomnio,
preocupaciones, etc. Hay que hacer diagnóstico diferencial con los trastornos de ansiedad.
Trastorno adaptativo con ansiedad y estado de ánimo depresivo: son cuadros mixtos en los
que se combinan ambos tipos de síntomas. Ejemplo: después de un episodio de inquietud e ira
la persona reacciona con culpa, llanto, desesperanza y dependencia.
Trastorno adaptativo con síntomas comportamentales: Son conductas impulsivas o
reacciones de ira que violan las normas sociales y los derechos de los demás, ejemplo:
conducir en forma peligrosa, ira, peleas callejeras, etc.
Trastorno adaptativo con reacción mixta de emociones y comportamiento: Combina ambas
series sintomáticas.
Trastorno adaptativo no especificado: son aquellas reacciones que no cumplen con los
criterios anteriores, por ejemplo: el paciente que, informado del diagnóstico de cáncer, niega la
enfermedad y no cumple con las indicaciones médicas.
Especificar si:
Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.
Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo
con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el Eje IV.
La dimensión biológica
Abarca desde los determinantes genéticos, el sistema endocrino (hormonal), y las diferentes
vías nerviosas que confluyen en una misma estructura PSICOFISIOLÓGICA, sobre la que se
construye la conducta sexual humana. Cuando hablamos de biología de la sexualidad también
nos referimos a los umbrales de estimulación y respuesta (por ejemplo: intensidad de
estimulación para lograr una buena lubricación, etc.), a los impulsos, a la capacidad de
sensibilizarnos frente a los estímulos, etc. El hombre no es mente por un lado y cuerpo por
otro. Es un todo integrado y dinámico. La sexualidad integra la dimensión biológica a la
psicosocial y la dimensión cultural.
La dimensión psicosocial
A la edad de 2-3 años los niños ya poseen la convicción de que son niños o niñas. Incluso en
el caso de que las estructuras biológicas sigan su desarrollo normal, las personas tenemos que
hacer una “adaptación” para “sentirnos hombres o mujeres”.
La identidad de género está referida a los aspectos psicológicos de la conducta y, por
supuesto, de la trama subjetiva relacionados con la masculinidad o la feminidad.
El sexo biológico y el género pueden desarrollarse de una forma opuesta como ocurre en los
trastornos de la identidad sexual, en los cuales se tiene la certeza de tener un “cuerpo
equivocado” que no coincide con lo que el sujeto siente que es.
La dimensión cultural
Está en íntima relación con la dimensión psicosocial. Es el “molde” que nos impone el
entorno, los valores éticos y morales que hacemos propios y que pueden ser variables,
dinámicos y de ninguna manera deben tener validez universal ya que no pueden aplicarse a
todas las personas. La familia es el primer “molde” o “matriz de identidad”, luego la escuela, la
socialización, la influencia de los medios de comunicación, las creencias religiosas, los
adelantos y cambios que impone la ciencia, etc.
Todas estas dimensiones no son estables, están sometidas a constantes cambios que nos
impone la fisiología, los estímulos del medio y el accionar de nuestro psiquismo.
Disfunciones sexuales
Un altísimo porcentaje (más del 90%) de las disfunciones o problemas en el contacto sexual
se deben a causas psicológicas o factores psicosociales que inhiben de una manera u otra la
expresión erótica; el resultado no sólo compromete al área específica, la sexual, sino a toda la
vida del sujeto. La dimensión sociocultural ejerce una influencia perjudicial cuando las pautas
impuestas ciñen el entramado subjetivo. Las creencias erróneas se reúnen en mitos que se
trasmiten de generación en generación además de presentarse en todas las culturas.
El mito es una construcción social que sirve como prototipo de control al ser reconocido como
una regla general. El concepto de “normalidad sexual” es un conjunto de mitos seleccionados
por las sociedades, trasmitidos de generación en generación, resistente a los cambios y
amparados celosamente por las instituciones de control (Religión, Estado, Escuela, Familia). A
lo largo de los tiempos, la sexualidad ha sido “arrancada” del espacio subjetivo personal para
ser patrimonio de la valoración social. El status sexual “normal” contempla la dimensión binaria
de género; la congruencia extrema entre el sexo genital y el psicológico; el sexo genital o
cromosómico como sostén “natural” indiscutible; la adaptación del comportamiento general al
sexo genital; predominio del objetivo procreativo en menoscabo del mundo erótico; la primacía
del deseo heterosexual; el rechazo al deseo homosexual; estereotipo de roles sociales y
sexuales, zonas erógenas y prácticas sexuales “aceptadas” y otras “prohibidas”; la institución
matrimonial como reguladora de los compartimientos sexuales (“con mi mujer no, con la
amante sí”), la negación como defensa para mantener el vínculo instituido; la función de padres
como modelo de obediencia, de subordinación a lo previsto por el orden social; los hijos como
depositarios de frustraciones y de hipocresías de sus congéneres, el modelado perverso de la
inocencia y la libertad sexual de los jóvenes.
Estos son algunos de los mitos que circulan por el mundo con las variantes que cada cultura
le imprime. Todos tiene las mismas características:
Cuestionarlos es iniciar un cambio favorable. Romper con los mitos es entregarse a una
sexualidad más verdadera, plena, libre y por sobre todo singular.
Las disfunciones sexuales de causa psicológica se reconocen como consecuencia de la
presión de los mitos más los motivos actuales o factores estresantes. La eclosión de estos
factores rompe con las defensas del Yo, apareciendo síntomas compatibles con ansiedad.
La ansiedad hace estragos en la sexualidad: baja el deseo sexual, aparecen sentimientos de
inferioridad, vergüenza, se exacerban los imperativos de cumplir según las normas de la
masculinidad o feminidad y se siente invadido por la ambivalencia entre el deseo que quiere
manifestarse y la censura moral.
Se denomina “rol de auto espectador” a la mirada evaluadora sobre el comportamiento
sexual que tienen algunas personas y que predispone a las disfunciones sexuales. Las
personalidades con rasgos temerosos son las más afectadas ya que constantemente están
“rindiendo examen” ante sí mismos; se sienten ridículos, con pocas capacidades amatorias.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido.
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la
estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico
femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad
orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y
estimulación sexual recibida.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto
otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación
sexual normal, en el transcurso de una relación sexual normal. El diagnóstico clínico debe
efectuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo
de estimulación, intensidad y duración.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto
otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Eyaculación precoz
Es una las disfunciones más frecuentes y de mejor pronóstico. Consiste en que la
eyaculación aparece en el inicio del acto sexual, cuando va a penetrar o a poco de estar en el
interior de la vagina. En todos los casos la persona no puede controlarlo ni eyacular cuando lo
desea.
La EP puede ser de toda la vida sexual u ocasional. Es frecuente que lo acompañe desde el
inicio y consulte muchos años después, acompañado de un profundo malestar subjetivo y
reclamos indeclinables de su pareja. Esta instancia de cronicidad, con deterioro en la relación
vincular complica el trabajo ya que las mujeres insatisfechas por años no quieren aportar
ninguna ayuda, considerando que el problema no es de ellas, sino de sus maridos o parejas.
La terapia ayuda al hombre a soportar altos grados de excitación y a controlar la ansiedad.
Las técnicas usadas para la EP son en una primera etapa, la focalización sensorial, la
masturbación de tipo “parada o arranque” (Start-stop), los ejercicios sacro coccígeos, y la
masturbación con lubricación; en la segunda etapa se incluye a la pareja, siendo ésta quien
debe masturbarlo (con parada y arranque) hasta que eyacula; cuando puede controlar el
reflejo eyaculatorio se le permite la penetración.
Los tratamientos para la EP requieren de un encuadre breve, de 3 meses aproximadamente
y evaluaciones semanales o quincenales, lo más frecuente es lo segundo ya que da tiempo a
que el hombre solo y luego con la pareja puedan cumplir sin apuros con las consignas.
Se han usado con éxito los antidepresivos ISRS, buscando el efecto colateral más frecuente
que es el retraso eyaculatorio. Los más usados son la sertralina, el citalopram y el
escitalopram. Las drogas vasoactivas no son efectivas, muy por el contrario, generan más
problemas por los muchos efectos adversos.
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Vaginismo
Es la contracción espasmódica de la musculatura del tercio externo de la vagina impidiendo la
penetración o el examen ginecológico con un espéculo.
Las técnicas para tratar el vaginismo consisten en la desensibilización sistemática, el
reconocimiento táctil y visual de los genitales y el uso de dilatadores de distinto tamaño para
lograr la dilatación. También puede usar tampones o el dedo. Una vez que la musculatura se
relaja y se adquiere seguridad se le permite ser penetrada. La pose sugerida consiste en el
hombre esté acostado y la mujer arriba, guiando la penetración y los movimientos del coito.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Epidemiología
No existen datos suficientes de prevalencia; los pacientes mantienen las prácticas en la
marginalidad o al conocimiento de pequeños grupos. Llegan a la consulta por la presión de los
familiares (en general las parejas) que lo han agarrado “in fraganti”, o por la derivación de
juzgados. La gran mayoría son hombres, aunque hay reportes de que entre el 5 a 15% son
mujeres. Otro dato es que más de un 50% está casado, es decir tienen sus matrimonios
constituidos y una aparente vida “normal”. Hay pedofílicos que se ocultan bajo ocupaciones que
les permiten estar en contacto con el objeto deseado: maestros, profesores de educación
física, curas, etc. No hay que olvidar que el incesto es una práctica pedófila o paidófila, de tal
manera que en el núcleo de la familia encontramos relaciones de esta índole. Un 50% de estos
individuos comienzan con deseos inapropiados antes de los 18 años.
Diagnóstico
La evaluación de las parafilias debe contemplar el diagnóstico diferencial de otros cuadros
del Eje I que cursan con conductas sexuales inapropiadas: la psicosis esquizofrénica, las
demencias con comportamientos de desinhibición, la enfermedad bipolar en ciclo maníaco, etc.
Las parafilias pueden asentar en personalidades de base (Eje II) como el trastorno antisocial
de la personalidad, trastornos obsesivos y paranoides. También es imprescindible diferenciar
claramente los juegos eróticos con algún componente que se asemeja a una parafilia pero que
no lo es (acuerdo entre las partes, sujetos adultos, contacto pleno con el otro, enriquecimiento
del encuentro con diversidad en las prácticas amatorias).
Tipos de parafilias más frecuentes
Exhibicionismo
La persona siente el máximo de excitación mostrando los genitales o masturbándose frente a
otros que no consienten. Por lo general son hombres que buscan sus “presas” a la salida de
escuelas, clubes o en la calle: mujeres jóvenes, adolescentes que se asustan ante el acto
exhibicionista. En cambio el hombre se inhibe y huye ante la burla o la agresión. Es posible que
la persona intente frenar el impulso, pero termina ejecutándolo.
Por los datos recabados el porcentaje de esta parafilia es alto. El exhibicionismo puro no es
un comportamiento peligroso a menos que acompañe a un trastorno antisocial de personalidad.
Frotteurismo
Consiste en fantasías excitatorias y prácticas masturbatorias al tocar o frotarse en el cuerpo
de alguien que no acuerda el contacto. Los que viajan en medios de transporte público han
sufrido aunque sea una vez el avance de algún frotteurista. Como la anterior es una parafilia
frecuente y no es peligrosa.
Fetichismo
Práctica sexual parafílica que consiste en obtener el máximo de placer con un objeto sexual
inanimado. La persona se excita y masturba tocando, oliendo, chupando lencería o zapatos de
mujer (son los objetos más comunes). Existen también fetichistas de pie (variante de objeto
animado). Aclaro: el fetichista está ligado al objeto para llegar a estimularse, diferentes son las
prácticas sexuales en las que se incorpora un objeto para el juego sexual.
Fetichista transvestista
En este caso el hombre (heterosexual) alcanza el goce sexual vistiéndose con prendas o
accesorios femeninos. Puede ser una actividad sexual autoerótica, oculta, vergonzante, de tinte
marginal, o por el contrario, el sujeto puede confiar a la pareja su gusto y compartir con ella la
práctica sexual, no obstante no es un compartir pleno: en toda práctica parafílica la verdadera
y gozosa relación es con el objeto fetiche. Aclaro: la inclusión en la relación de disfraces o
ropas del sexo opuesto puede ser una propuesta novedosa y excitante y no significa una
conducta inapropiada. Tampoco se considera fetichismo transvestista a los hombres
heterosexuales que se travisten gran parte del día, salen de compras, asisten a reuniones de
transvestistas, etc. El gusto transvestista cuestiona el imperativo de la “vestidura” del género
(cross dresser).
Sadismo
Se define como obtener placer sexual haciendo daño a otro, injuriando, humillando o
infligiendo dolor.
Especificar si:
Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad
sexual.
Masoquismo
Lo opuesto al sadismo. La persona obtiene el máximo placer sexual cuando es agredida
física o de palabra por otro.
Como en el voyeurista, el comercio sexual ofrece lugares de encuentro para
sadomasoquistas. La persona, previo pago por el servicio, puede pedir ser asistido según su
gusto: son más frecuentes las prácticas de dominación ejecutadas por “dominadores o
dominatrix”; el uso del cuero negro, tachas, látigos, punzones, velas calientes, etc, completan
el “mundo sadomaso”.
Una práctica peligrosa (masoquista) es la asfixiofilia: consiste en colocarse una bolsa en la
cabeza o máscaras especiales que reducen la llegada de oxígeno, el incremento de dióxido de
carbono “aumentaría” el placer sexual.
No se evalúan como conductas sádicas o masoquistas aquellas que, en el juego erótico,
contemplan algunas variantes de sometimiento para aumentar el goce.
Paidofilia o Pedofilia
Es la parafilia más grave por la repercusión traumática que produce, además de que la
víctima está indefensa y no cuenta con recursos adultos para defenderse. El paidófilo se excita
con niños prepúberes, tocándolos (práctica más frecuente) o teniendo coito con ellos. El
paidófilo puede tener contacto con niños, niñas o ambos y no es una práctica ligada a la
homosexualidad como se ha hecho creer. Tampoco es una práctica promovida por el celibato
en los curas. El paidófilo como el resto de las parafilias esta definido por la estructura
psíquica; la conducta es expresión de la misma y no una mera reacción de descarga a la
prohibición de sexo, ni de una orientación sexual. Hay pedófilos que son impulsivos, otros
tienen más defensas racionales, toman más recaudos, son cautelosos, esperando el momento
adecuado para actuar. El incesto es el comportamiento paidófilo que ocurre en el ámbito
familiar, siendo la forma más frecuente; generalmente el victimario actúa impulsivamente,
sorprendiendo al abusado, quien oculta el hecho por temor a represalias o es tan pequeño que
no puede diferenciar la conducta anómala. Existen redes de pedófilos que comparten sus
prácticas vía Internet y hay un comercio sexual que expone a los niños prepúberes a estas
prácticas perniciosas. Lugares como Tailandia, Sri Lanka, han pasado a sus sitios
emblemáticos del turismo sexual infantil. El trastorno es más frecuente en hombres, se
pensaba que las mujeres no lo sufrían. Desde hace unos años trabajos de investigación
reportan que las mujeres también lo sufren. Respecto al tratamiento, las técnicas de
modificación de la conducta han demostrado ser útiles. También se usan tratamientos
farmacológicos como el citrato de ciproterona, un antiandrógeno que baja el deseo y las
fantasías sexuales al disminuir los niveles de testosterona. Otra droga que tiene la misma
función que la anterior es la medroxiprogesterona. Tanto una como la otra son útiles para
calmar los impulsos pedofílicos (o parafílicos en general) pero la acción dura corto tiempo,
hasta que la droga se elimina.
Criterios para el diagnóstico de F65.4 Pedofilia (302.2)
Especificar si:
Especificar si:
Se limita al incesto.
Especificar si:
A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las
supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las
niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes
a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un
deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de
vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las
sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:
En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a
desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y
rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a
orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de
no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como
preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej.,
pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente
los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido
con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Para poder comprender un poco más los porqués es necesario indagar. Preguntar y
preguntarse todo el tiempo quiénes somos, qué queremos.
En cuestiones de sexualidad las incógnitas son muchas, pero no más que los asuntos que son
silenciados por medio de las normas, el uso y la moral. Es por ello que preguntar y re
preguntar abre un panorama de posibilidades y de información que nos nutre y nos permite
poder ser más empáticos en nuestra forma de ver el mundo y relacionarnos con los otros.
Para hablar de cuestiones sexo/género se plantea históricamente una categorización binaria
según los aspectos biológicos de la persona (genitales, cromosomas, hormonas),
determinados como sexo binario mujer u hombre. Ello determina también la separación
dicotómica de los géneros en femenino y masculino correspondiendo a las características
construidas socialmente según el sexo.
Esto podríamos denotarlo cuando cualquier niño nace, lo primero que se dice y pregunta es
si es mujer o varón, ¿cierto? Es que está tan establecido medicamente que no nos queda duda
alguna de que así sea. El modelo médico hegemónico1, el que todos conocemos y del que
forma parte el médico del hospital, pertenece a un esquema de categorías jerárquicas e instala
sobre sí, al médico como sujeto de saber incuestionable, cuyo discurso articula la relación
saber/poder, afirmando con ello lo que Foucault postula: “no hay verdad si no hay un poder que
la sostenga”. El poder normativo impone una verdad que intenta ser universal y tiñe con ella a
toda la sociedad.
Luego de “nombrarlo” como niña o niño, se le atribuyen características de género que
responden al sexo designado al nacimiento. Estas están implícitas en la cultura y se relacionan
a la subjetividad o pertenencia de género, la expresión de género y el rol de género (“qué se
debe hacer según el género designado culturalmente”).
Si es un niño, le corresponderá ser masculino y ello se denotará en la elección de colores y
preferencias que se le intenten inculcar desde pequeño: vestirlo de celeste, comprarle una
pelota, un auto, seguir el mandato establecido socialmente. De ser una niña la opción será el
color rosa y muñecas. Así, durante la sociabilización primaria como la secundaria, se
condicionará socialmente a los sujetos para encajar en los esquemas sexo/género
establecidos, respondiendo además, a la reproducción social en tanto sujetos heterosexuales,
siendo la pertenencia sexual una característica relacionada al amor hacia otro género.
En el proceso de socialización, durante el aprendizaje y la interacción con otros, el sujeto
construye y adquiere la modalidad de vincularse desde una posición subjetiva de lo femenino y
lo masculino. En cada encuentro con el otro se reproduce un discurso junto con mecanismos de
interacción en el que existen roles, modos de comunicación y formas de aprendizaje. La
presencia del otro tiene un carácter configurador, produce una acción significante de la
experiencia.
Por lo tanto las representaciones de un sujeto sobre el género son producto de un proceso
de interacción social y elaboración individual. Lo que está impuesto socialmente se ha
establecido en los modos de pensar, sentir, actuar para ser mujer o ser varón. Esto muestra
las diferencias en la sociedad y la conveniencia de su división tanto en clases como en
jerarquías, apoyándose en las prácticas institucionales y los distintos saberes que designan
cómo debe ser una mujer y un hombre y cómo debería funcionar el cuerpo de cada uno de
ellos.
La historia de la denominación binaria del sexo y del género serán considerados como pilares
fundamentales del control sobre los sujetos y la normalidad (o lo correctamente adecuado).
Según donde se encaje socialmente será delimitada también la forma de ver el mundo.
Por lo tanto…
Históricamente, como hemos podido ver, a la categoría sexo se la describe de origen
biológico naturalmente dado, y al género como una construcción social, simbólica, cultural dada
por la expectativa social construida a partir de la diferenciación del sexo biológico binario.
La perspectiva de género incluye entonces la atribución del rol de género, la identidad de
género y el rol del género en sí y son construidas socialmente e implícitamente establecidas
desde antes de que el sujeto salga al mundo.
Las diferencias entre lo sexual (biológico) y las representaciones sociales (cultura) se
construyen en base a esta diferencia sexual hombre-mujer, simbolizando de esta forma la
manera adecuada de ser-en-el-mundo permitiendo y reprimiendo lo que está bien y lo que está
mal en relación a nuestro comportamiento sexual según mujer-hombre.
La distinción dicotómica de la diferencia sexual está normalizada y naturalizada, desde el
discurso médico hasta la forma de nombrar-nos. La diferencia sexual es parte de “esquemas
no pensados de pensamiento”, que se traducen en habitus y como tales no se tienden a
cuestionar. El habitus cumple la función de mecanismo de transmisión por el que las
estructuras mentales de las personas se encarnan en la actividad de la sociedad (siguiendo a
Bourdieu) siendo regulador de acciones y reproduciendo estructuras de manera no consciente.
El género entonces reglamenta y condiciona la conducta objetiva-subjetiva de las personas.
La sociedad fabrica ideas acerca de lo que deben ser los hombres y las mujeres y lo que se
supone que es propio de cada sexo. Se denomina transgénero a todas las categorías que
están fuera de la dicotomía mujer/femenino-hombre/masculino.
Trans incluye a: los transexuales, personas cuya identidad de género no concuerda con el
sexo biológico. La mayoría de ellos deciden someterse a la readaptación de sexo. Los
travestis, se sienten mujeres sin cambiar sus genitales masculinos. Las personas intersex, cuya
característica es tener representantes biológicos de ambos sexos. Las personas trans
generalmente son discriminadas y excluidas socialmente de sus derechos humanos y
ciudadanos.
En el caso de los intersexuales se los somete a operaciones de adecuación de sexo
(normalización) y así encuadrarlos dentro de los géneros dicotómicamente preestablecidos.
Lleva mucho tiempo ampliar el panorama de aceptación de las distintas emergencias
sexuales. A partir de la inclusión de la homosexualidad a la agenda pública y a las leyes que
hace unos años se concretaron, la lucha tomo más fuerza. Aun así los derechos de los glttbi
todavía tienen mucho por pelear.
En Argentina la creación de la Comunidad Homosexual Argentina (CHA) en 1984, la
aprobación de la ley nacional de lucha contra el sida en 1990 y luego la ley de unión civil en
2002 abrieron nuevos caminos legales de reconocimiento.
Concluyendo en reflexión.
Se considera a la sexualidad una construcción social, cultural y simbólica, destacando la
significación que tiene la identidad de género como un factor que incide decisivamente en la
vida de las personas.
Para comprender la historia de los sexos y géneros en sus múltiples colores es necesario
comprender la conformación y la dinámica de reproducción de representaciones sociales que
sustentan discursos de poder envestido de saber para mantener el control y la reproducción
social.
Las diferencias en los sexos se sustentan en la construcción de roles que se van asumiendo
a partir del propio movimiento de la sociedad generando prácticas concretas destinadas a
conservar el estado de dominación, no sólo de un sexo sobre otro, sino mediante una
competencia para evitar penetrar en la realidad los géneros emergentes.
Tenemos instalada una lógica binaria de pensamiento y debemos romper con ella para dar
posibilidad al cambio, para liberar y liberarnos.
Si escuchamos u observamos podemos revelar en las cosas más “normales” distinciones muy
claras de género. Es más, al momento de hablar de forma para designar un grupo ni dudamos
en decirlo con artículo masculino (ej.: los chicos).
Los cambios a lo largo de la historia (la aceptación de las diferentes sexualidades) estuvieron
acompañados por el avance de los derechos de ciudadanía y las teorías que abrieron debates
sobre sexo/género.
Hoy las redes de conocimiento son cada vez más amplias y las teorías siguen su curso. El
“poder elegir” después de haber sido educados como parte de un proyecto social
preestablecido es el gran avance de estos últimos tiempos.
1 Modelo médico Hegemónico (MMH): Este modelo fue desarrollado por Méndez. Es un modelo biologicista, individualista,
mercantilista y eficazmente pragmático, es decir, que busca la utilidad de las cosas. Establece una relación entre el saber y el
poder, predominan las fuentes del conocimiento, quedan fuera los factores socioculturales ya que predomina lo biológico,
reproduce toda una serie de prácticas, representaciones tanto para la enfermedad como para la salud y en él aparecen
enfermedades que realmente no existían (sida, estrés, esquizofrenia). Todo esto dio lugar a la medicalización, a la objetivación
(se concretaba más sobre una determinada enfermedad), a la clasificación de grupo de riesgo donde se insertan las variables
socioculturales y se activan los procesos de estigmación y de desviación.
Capítulo 12
Trastornos relacionados con sustancias
E l abuso de sustancias y la dependencia a ellas constituye uno de los cuadros clínicos más
frecuentes y decepcionantes de la práctica clínica: las recaídas son moneda corriente, la
personalidad del adicto es inestable, impulsiva, querellante, y en pocos casos se puede contar
con la continencia familiar.
Se denomina consumo a la ingesta de sustancias legales (café, alcohol, psicofármacos, etc.)
o ilegales (marihuana, cocaína, anfetaminas, etc.) en forma ocasional, sin interferir en las
actividades diarias ni ocasionar ningún tipo de deterioro. La persona goza de libertad para
consumir de vez en cuando alguna sustancia con el propósito de sentir placer, relajarse o
disfrutar de una reunión con amigos. Hay control, cuidado personal y responsabilidad.
La intoxicación supone un compromiso de la conciencia, desinhibición, aislamiento o
expansión (dependerá el tipo de sustancia, la cantidad ingerida y la susceptibilidad individual) y
los efectos ulteriores.
Se considera abuso al efecto que produce en el organismo y en la vida del sujeto el consumo
constante de una sustancia. Es decir que la persona que abusa de sustancias es aquella que
ve comprometido su trabajo, las relaciones con los demás y con su familia, o corre riesgo para
sí por los efectos sobre la atención, concentración y reflejos.
En la dependencia: la droga se “liga” a la persona generando un vínculo patógeno indisoluble.
Abarca: la tolerancia, definida como la necesidad de incrementar la cantidad de sustancia para
lograr el mismo efecto y la abstinencia, estado excitación, de profundo malestar cuando se
suspende bruscamente la ingesta de la droga (ejemplo: delirium tremens al disminuir
bruscamente los niveles de alcohol en sangre). También podemos sumar a la tolerancia y a la
abstinencia los cambios comportamentales que sufre el individuo como la ansiedad por
procurar la droga, robos, violencia hacia terceros, mentiras, etc.
Los trastornos por abuso de sustancias pueden ser primarios o secundarios a otros cuadros
psiquiátricos: trastornos de personalidad, depresiones, esquizofrenia, etc.
Especificar si:
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de
esta clase de sustancia.
Estimulantes
Cocaína
La búsqueda de sustancias psicoativas estimulantes ha sido una constante a lo largo de los
siglos. En diferentes culturas el uso de drogas euforizantes los acercaba a los dioses en una
comunión de placer grupal. La extensión de los rituales a la vida cotidiana mudó los altares y el
éxtasis al orden de la intimidad. Así la cocaína encontró un nuevo espacio donde se ha alojado
cómodamente hasta hoy.
La cocaína se obtiene de las hojas de coca, planta originaria de estas tierras sudamericanas.
Su uso ayuda a las personas a adaptarse a las alturas (masticando sus hojas) y a otras a
querer alcanzar “alturas” de excitación. Freud la usó como analgésico para el cáncer que
padecía y destacó también sus virtudes antidepresivas, la mejoría del sueño y del apetito. Los
americanos la incluyeron en la misteriosa fórmula de la bebida más famosa, la Coca-Cola, que
hasta 1903 contenía 60 mg/236 ml.
Los efectos descritos son: sensación de bienestar, seguridad, autoafirmación, alerta o
hipervigilancia, irritabilidad, deterioro de la capacidad de juicio, baja del apetito, taquicardia,
incremento la presión arterial, sudoración, agitación o retraso psicomotores, arritmias
cardíacas, dificultades respiratorias, síntomas psicóticos paranoides, etc. El uso de alcohol o
psicofármacos para “bajar” el estado de excitación suma otras complicaciones a las descritas.
La cocaína actúa sobre el neurotransmisor dopamina al impedir que sea recaptada. Los altos
niveles de dopamina se mantienen activos en el espacio sináptico continuando su acción sobre
los receptores. A su vez, la neurona que no recapta la molécula interpreta que falta dopamina y
sintetiza más, cerrando el círculo vicioso. La supresión del efecto provoca abstinencia
caracterizada por la sensación de cansancio, aburrimiento, pérdida de interés. De repente se
esfuma la experiencia de bienestar, siendo reemplazada por una visión oscura, desinteresada
de la vida, lo que lleva a buscar nuevamente la fórmula de la felicidad en el milagroso “polvito
blanco”.
La cocaína atraviesa la barrera placentaria por lo que puede afectar al feto, sobre todo
derivados como el crack (cocaína cristalizada que se fuma). Aunque no existen datos
concluyentes se cree que el bebé expuesto a la cocaína puede nacer con menor peso,
circunferencia craneal más reducida que el grupo control, e irritabilidad. No se han demostrado
alteraciones cognitivas o de aprendizaje ulteriores. Las complicaciones surgen cuando se
consume al mismo tiempo alcohol, psicofármacos, nicotina, y además suma condiciones de
vida deplorables.
Anfetaminas
La estimulación que producen las anfetaminas inducen un estado de vigor, bienestar, falta de
apetito y sueño. En la década del 60 se extendió su uso por las propiedades benéficas que se
promocionaban, además de ser de venta libre. La molécula reunía una serie de beneficios que
muchos intentaron aprovechar: euforia, expansión social, aumento del rendimiento intelectual y
corporal y reducción de peso. Al poco tiempo comenzaron a verse los efectos deletéreos de la
droga: depresión, psicosis anfetamínica, inestabilidad, insomnio, etc.
Son drogas de síntesis, se usaron por primera vez para el tratamiento del asma. Tuvieron
una amplia difusión en la década del 60 hasta que fueron prohibidas. El uso ha quedado
restringido a la narcolepsia y al trastorno por déficit atencional. La prescripción en nuestro país
requiere de recetario oficial por triplicado.
La dioximetanfetamina de metileno o (MDMA) más comúnmente llamado éxtasis, es una
droga de diseño. Sus efectos son la excitación placentera, la energía motora, la resistencia
física. En nuestro medio es una droga muy usada en fiestas de música electrónica y no es de
consumo solitario. La energía de la reunión grupal con la música estimulante dan un marco
adecuado para su uso. Requiere de mucha hidratación.
Otra droga derivada de las anfetaminas es la denominada “ice”, sus efectos son similares a
los del éxtasis, aunque es potencialmente más adictiva.
Las anfetaminas no sólo impiden la recaptación de la dopamina, sino también la de la
noradrenalina. La presencia de ambas moléculas en el espacio sináptico no dan tregua a los
receptores que siguen estando activos. La intervención de la noradrenalina tiene efectos
estimulantes sobre el sistema simpático aumentando la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
la dilatación pupilar y la sudoración.
Cafeína
Es el estimulante más usado en forma de café, té, mate, bebidas cola o en energizantes. El
consumo “despierta” y da sensación de bienestar. El efecto depende de la sensibilidad
individual: algunas personas sienten rápidamente sus beneficios y tienen abstinencia cuando no
consumen; otras requieren altas dosis. La cafeína dura aproximadamente 6 horas en sangre.
Los efectos más molestos son la inquietud, taquicardia e insomnio. El mecanismo de acción
compromete la recaptación de adenosina y serotonina.
Nicotina
La nicotina es una las sustancias legales y de consumo masivo. Su uso se ha expandido a lo
largo de los años y ha dejado de ser un consumo placentero para convertirse en una adicción,
con la consiguiente tolerancia y abstinencia. Los efectos descritos son el alivio de la tensión y
la mejoría en el estado de ánimo. La abstinencia se detalla en el DSM IV con síntomas como
estado de ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración, ira, ansiedad,
dificultades en la concentración, disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de peso. Se
sabe que la nicotina actúa sobre receptores específicos (nicotínico)
En la formación reticular del mesencéfalo y en el sistema límbico.
El uso crónico de la nicotina produce efectos nocivos sobre los alvéolos pulmonares, los
vasos sanguíneos, y se sabe que puede afectar el cerebro del feto.
Tranquilizantes
Son sustancias depresoras del SNC. Reducen la ansiedad, el estado de alerta y producen
somnolencia.
Alcohol
El alcohol es una de las sustancias más antiguas, existiendo vestigios de su existencia desde
tiempos inmemoriales (6000 A.C.). Diferentes culturas, aún las más distantes entre sí,
obtuvieron la bebida fermentando las semillas que abundaban en cada una de esas tierras: el
vino, la cerveza, el sake, el aguardiente, el whisky, los licores, son ejemplos de la diversidad.
Los efectos del alcohol pueden dividirse en dos tiempos: primero la persona se siente
desinhibida, locuaz, alegre; luego se duerme, arrastra las palabras, pierde los reflejos y la
estabilidad motora. El DSM IV describe la intoxicación alcohólica con los siguientes síntomas:
lenguaje farfullante, incoordinación motora, marcha inestable, nistagmo, deterioro en la
atención y la memoria, estupor y coma.
El consumo crónico de alcohol lleva a un severo deterioro orgánico. Se ha comprobado que
los daños físicos van a depender de la genética, las condiciones de vida, la alimentación, el
tiempo de ingestión y el tipo de bebidas ingeridas.
Las consecuencias en el cuerpo son la insuficiencia hepática (cirrosis hepática), pancreatitis,
várices esofágicas con hemorragias digestivas, feminización, trastornos cardiovasculares y
daño al SNC. Con el tiempo y la persistencia del consumo los riesgos de padecer cirrosis
hepática y demencia alcohólica se incrementa. Las mujeres alcohólicas fértiles tienen muchas
probabilidades de tener hijos con Síndrome alcohol-fetal. Este síndrome se caracteriza por:
bajo peso al nacer, hipertelorismo (ojos muy alejados entre sí), puente nasal bajo, microcefalia,
labio leporino o labio superior delgado, retraso mental o alteraciones en el aprendizaje.
La abstinencia de alcohol puede ser tan aparatosa como sucede con el Delirium Tremens:
estado de marcada excitación psicomotriz, alucinaciones visuales muy vívidas (onirismo),
confusión mental, fiebre y deshidratación o manifestarse por síntomas más leves como
náuseas, vómitos, pituitas matinales (salivación matinal amarga), temblor, insomnio, etc.
Una vez ingerido el alcohol pasa por pulmones, hígado y llega al SNC donde actúa en 3 vías
de neurotransmisores: la inhibidora (más importante) o Gabaérgica por influir en el
neurotransmisor GABA, permitiendo la entrada de cloro a la neurona, llevándola a un estado de
reposo; la vía glutaminérgica (glutamato), excitadora, antagonista de la anterior, aunque se
cree que actúa sobre las capacidades cognitivas (las amnesias posteriores a la excitación) y
finalmente la vía de la serotonina, interfiriendo en el estado de ánimo, el sueño, el apetito y el
deseo de consumo.
Deterioro cerebral por el consumo crónico: Trastorno amnésico, síndrome de
Wernicke-Korsakoff y demencia
El consumo crónico de alcohol se acompaña de un severo daño hepático que compromete el
metabolismo corporal e induce una serie de cambios orgánicos, incluido el cerebro.
Más de de un 70% de las intoxicaciones alcohólicas se acompañan de amnesia posterior a la
ingesta. El déficit en la memoria es de tipo parcial o en “sacabocados”. Las fallas cognitivas se
van sumando a medida que la enfermedad avanza.
El síndrome de Wernicke-Korsakoff se relaciona con la poca ingesta de alimentos (el alcohol
aporta calorías vacías), lo que trae aparejado el déficit de vitaminas del grupo B (falta de
tiamina). El cuadro clínico cursa con confusión mental, somnolencia, apatía, nistagmo
(movimientos involuntarios laterales de los ojos), parálisis de la mirada y pérdida de la memoria
que es reemplazada por fabulaciones.
La demencia por consumo de alcohol está relacionada con la ingesta crónica y el deterioro
general, físico y social. El enfermo sufre fallas en la memoria, acompañado de los síntomas
que demuestran la afectación hepática. Estas demencias no cumplen con el criterio de los
cuadros graves y progresivos (Alzheimer, Pick, etc.), incluso pueden revertir o mejorar cuando
se suspende el consumo de alcohol.
El etilismo también puede inducir la presencia de ideas delirantes (son frecuentes las ideas
de celos o celotipias). Asimismo existen cuadros de ansiedad y trastornos afectivos que
pueden ser provocados por el alcohol.
Las disfunciones sexuales son moneda corriente en los bebedores de alcohol y en general en
todos los consumidores de sustancias. El deseo sexual hipoactivo, la disfunción eréctil y la
anorgasmia son las disfunciones más frecuentes. No olvidemos que el alcohol en una primera
etapa puede desinhibir conductas impulsivas o violentas, las que encuentran un terreno propicio
para su expresión en el contacto íntimo. También hay que tener en cuenta que muchos
bebedores consumen otras sustancias, las que modifican el efecto original de cada una de
ellas.
Tipologías de los pacientes alcohólicos
En el año 1960 Jellinek dividió los alcohólicos en cinco subtipos:
Alcoholismo alfa: son los bebedores que padecen otra patología psiquiátrica (diagnóstico
dual), por lo tanto la ingesta alcohólica es una consecuencia.
Alcoholismo beta: son individuos que tienen intoxicación alcohólica, no tienen dependencia
ni abstinencia.
Alcoholismo gamma: se pierde el control sobre la ingesta, “no pueden parar”, existe más
probabilidad de dependencia física, tolerancia y abstinencia.
Alcoholismo delta: existe dependencia física. Los factores sociales son determinantes.
Tiene problemas para conseguir períodos prolongados de abstinencia, pero mantiene el
control sobre las cantidades ingeridas.
Alcoholismo épsilon o dipsomanía: el estado habitual de abstinencia o consumo moderado
se interrumpe por episodios de ingesta excesiva de alcohol.
Opiáceos
Son un grupo de sustancias derivadas del opio o dormidera. Los derivados más usados son
la morfina, heroína y codeína. La acción sobre receptores específicos llevó al notable
descubrimiento de los “opiáceos naturales”, es decir que el cuerpo cuenta con sustancias que
tienen los mismos efectos sedantes y analgésicos. Las endorfinas, las encefalinas y las
dinorfinas pertenecen al grupo de los equivalentes opiáceos humanos.
En nuestro medio no es frecuente la intoxicación por opiáceos. Europa y Estados Unidos
tienen altos índices de adictos a la heroína y a la morfina, aunque están siendo desplazadas
por las drogas de síntesis. El uso intravenoso de la heroína y el compartir jeringas trae la
complicación asociada que es la propagación del VIH, infecciones en la piel, hepatitis,
endocarditis, etc. Son frecuentes las muertes por sobredosis, homicidios, suicidios y sida.
Son drogas que desarrollan tolerancia y abstinencia. La intoxicación por opiáceos produce
euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotora, miosis (cierre de
la pupila), deterioro de la atención o la memoria, lenguaje farfullante, deterioro de la atención y
la memoria.
La abstinencia es intensa y comienza aproximadamente 10 horas después de la supresión de
opiáceos, sobre todo los de acción corta como la morfina y la heroína. Consiste en episodios
de escalofríos, ansiedad, sudoración, rinorrea (goteo nasal), lagrimeo, bostezos, midriasis,
insomnio, etc. La abstinencia también se observa en niños nacidos de madres adictas a la
heroína o la metadona.
Alucinógenos
Las drogas alucinógenas o psicodélicas alteran la percepción del mundo y modifican los
sentidos generando imágenes placenteras (“buen viaje”) o aterradoras (“mal viaje”). El LSD,
fenciclidina y la marihuana son las dos sustancias representativas del grupo.
LSD: descubierta por Hoffmann cuando trabajaba con el cornezuelo de centeno y convertida
por Timothy Leary en la “cabeza” química de la generación beat de la década del 60. Hay
muchos alucinógenos naturales como la psilocibina, la amida del ácido lisérgico, la
dimetiltriptamina, etc. La fenciclidina es un producto sintético.
Dependencia de cannabis
Se ha observado que la dependencia a la droga se da menos en jóvenes (5%) que en adultos
de mayor edad (80%).
Mucho se habla del síndrome de pérdida de motivación por cannabis. En realidad los
resultados no son concluyentes. Los consumidores suelen referir una baja en la voluntad, con
poco incentivo para las actividades o para armar proyectos (falta de ambición). Este fenómeno
podría explicarse porque antes del consumo son muy activos y con muchas capacidades
intelectuales; o bien por la filosofía de vida (arraigada en el hippismo) caracterizada por la
despreocupación de la exigencias, rechazo a la moral capitalista y tendencia a la paz, en
comunión con la naturaleza.
Los síntomas más frecuentes observados por la abstinencia son: cansancio, debilidad, sueño
o bien inquietud, alteraciones del apetito, sudoración, fiebre, dolores musculares, diarrea,
insomnio, temblores, rinorrea, alucinaciones visuales y auditivas. La duración de los síntomas
de abstinencia no suelen durar más de 48 horas.
Inhalantes
Las sustancias para inhalar más conocidas en la historia han sido el cloroformo y el éter. Hoy
los más usados para el consumo adictivo son los pegamentos con acetonas, acetato de etilo,
hexanos, bencenos; disolventes como los quitamanchas que contienen tolueno y acetatos;
algunos anestésicos como el éter y el tricloroetileno y finalmente los aerosoles a base de
fluorocarbono. Son los preferidos por jóvenes (en nuestro medio niños y púberes) de clases
marginales por el bajo costo. La forma de inhalación más común es colocar el inhalante en una
bolsa plástica con la cual se cubre la nariz y la boca. Son depresores del SNC, por lo tanto la
acción más frecuente son los mareos, inestabilidad motora, lenguaje farfullante, desorientación,
obnubilación pudiendo llegar al coma. Las complicaciones más graves son la insuficiencia
respiratoria, la fibrilación ventricular y la asfixia. El consumo suele ser diario, con varias
intoxicaciones al día. Los compuestos a base de tolueno pueden desarrollar tolerancia.
Respecto a la abstinencia algunos autores refieren la existencia de un cuadro similar al delirium
tremens.
Capítulo 13
Trastornos del control de los impulsos
S on trastornos a los que el DSM IV les ha dado una importancia relativa, sin embargo
podrían estar incluidos en el espectro obsesivo-impulsivo. Dentro de este marco
encontramos patologías más compulsivas: trastorno obsesivo de la personalidad, trastorno
obsesivo compulsivo, síndrome de Gilles de la Tourette, compulsiones sexuales; y otros
cuadros con franca impulsividad: trastorno explosivo intermitente, cleptomanía, piromanía,
tricotilomanía, juego patológico y el trastorno de control de los impulsos no especificado.
Definiciones
Impulsos: fuerza interna irrefrenable que obliga al sujeto a realizar una acción. Previo al acto,
la persona se siente tensa, inquieta, no racionaliza la experiencia. Sensación de placer, de
descarga, luego de cometer el acto o inmediatamente después.
Compulsión: fuerza interna que el sujeto intenta frenar, calmar con algún tipo de deliberación
conciente, ejemplo: la duda; no obstante termina ejecutando el acto.
A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan
lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la
intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad,
trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención
con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal,
enfermedad de Alzheimer).
Cleptomanía
Es el impulso a robar objetos que no son necesarios para el uso personal ni por el valor
económico. Como todo acto impulsivo existe tensión, inquietud antes de descargar el impulso,
luego se siente calma, la sensación de que algo se ha descargado.
Epidemiología
La cleptomanía es más frecuente en mujeres, edad promedio entre los 20 a 35 años. Puede
aparece sola o asociada a otro trastorno como el borderline, al abuso de sustancias y a
desórdenes alimentarios. Un alto porcentaje de mujeres bulímicas son cleptómanas, roban en
tiendas distintos objetos o alimentos para después darse el atracón.
Hay que diferenciar la cleptomanía de aquel que roba para obtener un rédito económico o por
carencias básicas.
Etiología
Poco se conoce sobre este trastorno. Los casos ingresan a las instituciones derivados por
las vías legales, pocos lo hacen por motivación propia. Contar el tema les da vergüenza, por
eso prefieren mantenerlo en secreto, convirtiéndose en una práctica oculta, marginal. Algunos
autores ponen el acento en los estresantes psicosociales como causas generadoras del
impulso. La imposibilidad de enfrentar un sinfín de problemas, la vivencia de frustración que
embarga al sujeto, la decepción por no contar con las fuerzas para soportar la adversidad,
serán motivos suficientes para que emerja el impulso a robar como una actividad
compensatoria.
A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios
para el uso personal o por su valor económico.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo.
D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza y no es en respuesta a una
idea delirante o a una alucinación.
E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un
trastorno antisocial de la personalidad.
Piromanía
Es la provocación intencional, deliberada, sin motivos, de un incendio en más de una ocasión.
Como en los casos anteriores aparece tensión antes del acto y alivio posterior. Hay que
agregar que el pirómano siente fascinación por el fuego o una curiosidad fuera de lo habitual.
Epidemiología
El trastorno es más frecuente en hombres. La piromanía como único cuadro clínico es rara,
en cambio son más frecuentes las conductas incendiarias en otras patologías psiquiátricas.
Un gran número de pirómanos tienen coeficiente intelectual inferior al normal.
Etiología
El fuego, símbolo de pasión, de infierno, de calor, de fuerza primitiva, une alrededor de una
fogata o un hogar, pero no pierde el carácter destructivo. En el pirómano, la acción incendiaria
podría ser una forma de comunicar cuando no se cuentan con habilidades sociales.
En muchos casos existen motivaciones que empujan al individuo como la venganza, los celos,
una búsqueda de poder o de convertirse en héroes.
Juego progresivo.
Desarrollo de tolerancia.
Abstinencia al interrumpir el juego.
Juego como escape a la disforia.
Intentos arriesgados de recuperar las pérdidas.
Mentiras/ engaño.
Actos ilegales.
Deudas.
Conflictos familiares, con amigos y prestamistas.
Incapacidad para dejar de jugar.
A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida
perceptible de pelo.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o
cuando se intenta resistir la práctica de ese comportamiento.
C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento del pelo.
D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe
a una enfermedad médica (p. ej., enfermedad dermatológica).
E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Clasificación
Los desordenes en la conducta alimentaria más frecuentes son la Anorexia Nerviosa y la
Bulimia Nerviosa. El DSM IV incluye también a los trastornos no especificados (trastornos
atípicos parciales y el trastorno por atracón).
Anorexia Nerviosa
Epidemiología
Es un trastorno que compromete a prepúberes y adolescentes, siendo las edades más
críticas entre los 13 a los 18 años. Últimamente se ha visto bajar la edad a los 10 años e
incluso menos. Es rara después de los 30 años. Sólo un 10% son hombres. En los grupos de
riesgo (modelos, gimnastas, bailarinas, etc.) la frecuencia es tres veces mayor.
La anorexia y la bulimia comenzaron siendo enfermedades de clases sociales acomodadas,
ahora podemos afirmar que abarca a todos los sectores de la población.
Etiopatogenia
Los factores que intervienen en la producción de la enfermedad son variados, haciendo
hincapié en la influencia de la sociocultura. Las investigaciones sobre la personalidad de las
anoréxicas restrictivas demuestran un carácter rígido, hiperexigente, perfeccionista, necesidad
de aprobación e incapacidad para sentir placer.
Los estudios sobre las familias de estas pacientes demuestran la hiperprotección, el control
emocional, la idea de perfección como ideal familiar, la falta de ayuda para que el niño logre
autonomía, la dependencia a la figura de la madre, represión de los deseos ligados al placer,
creencias religiosas inflexibles, etc.
Los medios de comunicación, la publicidad, el marketing de la moda, las exigencias de índole
cultural y social construyen una subjetividad basada en la delgadez como valor supremo: con
ella se logra visibilidad, inserción social, conquista y falsa autonomía. Las jóvenes se
convencen de que el sacrificio de sus tiernos cuerpos es la entrada al mundo social. No se
podría pertenecer de otra manera. La percepción del mundo externo y del propio se reduce a
unas pocas ventanas pocas donde se mira y se actúa. Se tiene la certeza de los beneficios
que se obtienen si hay coherencia con el entorno: hay que luchar para que el cuerpo se ajuste
a los requerimientos sociales. Sus conductas están condicionadas por el sacrificio y la
obtención de recompensas compensatorias.
Los factores genéticos están poco claros, sin embargo la asociación entre la anorexia y los
trastornos afectivos, sobre todo los depresivos, llevaría a pensar que la comorbilidad podría
tener una base genética. Se cree que la depresión no es sólo una mera reacción a la presencia
del trastorno alimentario, sino la coexistencia de dos trastornos con una base genética común.
Las investigaciones concluyen que existen causas genéticas que inducen la vulnerabilidad de
base que tendrían las pacientes anoréxicas. Se supone que detonantes externos con el
denominador común de un efecto sobre el peso corporal, ejemplo: estados febriles u otras
enfermedades médicas que cursan con pérdida de peso, podrían estimular la “explosión” de
los síntomas anoréxicos.
También se ha visto la estrecha relación que tienen los trastornos del estado de ánimo con la
anorexia nerviosa. Las distimias, depresiones y cuadros bipolares confluyen en el diagnóstico
de patologías de las cuales es posible que compartan patrones genéticos similares.
Causas psicológicas
Freud consideraba que la anorexia era una patología inabordable. Sin embargo él mismo y
algunos de sus discípulos aportaron elementos para la comprensión del trastorno. Podemos
sintetizar los conceptos en:
La teoría sistémica resalta la interacción disfuncional del núcleo familiar, no sólo como agente
productor del trastorno, sino como un obstáculo para el tratamiento. El abordaje abarca a la
familia primaria con el objetivo de establecer la patología de comunicación y poder cambiarla
por otra más saludable. La desconfirmación, el rechazo, la impenetrabilidad, son las formas de
interferencia patógena más frecuentes.
Anorexia restrictiva.
Anorexia compulsivo/purgativa.
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período
de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso
esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos).
Especificar el tipo:
Bulimia Nerviosa
Existe una serie de criterios que diferencian claramente la bulimia de la anorexia nerviosa. El
denominador común en ambas patologías es la preocupación excesiva por el peso corporal y
la relación conflictiva que tienen con la comida. Sin embargo las bulímicas tienen episodios de
polifagia o atracones varias veces por semana, acompañados de una intensa culpa que las
lleva a vomitar, purgarse o hacer ejercicios al extremo.
El DSM IV ubica en un primer lugar a los atracones, como el comportamiento más
destacable. Consiste en ingerir grandes cantidades de comida en poco tiempo, sin darle
importancia a la calidad del alimento o a las combinaciones entre ellos (Ejemplo: se pueden
comer verduras con dulce de leche). No obstante, el rasgo distintivo de los atracones es la
experiencia subjetiva de “no poder parar de comer”, es decir, el impulso que embarga al sujeto
sin poder controlarlo. Seguido del atracón vienen las conductas compensatorias. La persona,
invadida de culpa, vomita, se purga, toma laxantes o realiza ejercicios extenuantes con el fin de
“quemar” las calorías consumidas o simbólicamente “acallar la culpa”.
El atracón (con sensación de pérdida de control) y las conductas compensatorias son los
síntomas distintivos de la bulimia; luego se completan con la preocupación por el peso, la
distorsión en el esquema corporal y la amenorrea, menos frecuente que en la anorexia.
En general se considera que las pacientes bulímicas mantienen el peso “normal”, sin
embargo el peso, aunque más conservado que el de las anoréxicas, está por debajo de la
escala ponderal para la edad y talla.
El DSM IV considera que el diagnóstico de bulimia merece una continuidad sintomática (por lo
menos dos atracones por semana) y conductas compensatorias durante por lo menos tres
meses.
Factores etiopatogénicos
Como hemos referido para la anorexia, la bulimia es el resultado de varios factores causales.
Se ha demostrado que la bulimia es más frecuente cuando existen antecedentes familiares
de trastornos en la alimentación, del estado de ánimo, de ansiedad, alcoholismo y abuso de
sustancias.
Factores endocrinos
Se ha observado las bulímicas tienen altas concentraciones del péptido YY, un potente
estimulador del apetito, y un descenso en el control mediado por la colecistoquinina (hormona
inductora de la saciedad). Otros hallazgos son: la falta de respuesta de la hormona liberadora
de tirotrofina (TSH) y la disminución de las hormonas sexuales FSH y LH (causa de amenorrea
tanto en la anorexia como en la bulimia). Los niveles de serotonina también se encuentran
bajos, lo que lleva a pensar que no sólo intervendría en el impulso por comer, sino
fundamentalmente en la persistencia de los atracones.
Factores psicológicos
La estructura inestable de la personalidad es la base más conspicua del trastorno. El
carácter infantil remite a la fase edípica del desarrollo psicosexual en el cual se funda la
identidad, la autonomía, y el control cultural de los deseos incestuosos. Las bulímicas son
impredecibles; la conducta se funda en la inestabilidad constante, impulsividad, irritabilidad,
búsqueda de experiencias novedosas, evitación del riesgo, relaciones interpersonales
conflictivas, vivencia de ser abandonados, pensamientos y actos obsesivos, etc. La
cleptomanía, los contactos sexuales ocasionales, el abuso de sustancias, la pérdida de
vivencia de peligro al conducir u otras situaciones que requieran prudencia, son algunos de los
ejemplos que demuestran la pérdida de control de los impulsos.
Los trastornos de personalidad del grupo B, destacándose los borderline y los histriónicos,
son los más frecuentes como cuadros de base de la bulimia.
En la escala de Eysenk puntúan alto para neuroticismo y psicoticismo (más que las
anoréxicas), sin embargo son más extravertidas.
Manifestaciones clínicas
El DSM IV clasifica la bulimia nerviosa en dos subtipos: la forma purgativa y la no purgativa.
El subtipo purgativo cursa con atracones y las clásicas conductas compensatorias como la
provocación del vómito, el uso de purgas, o diuréticos.
El subtipo no purgativo tiene como conductas compensatorias el ejercicio físico y el ayuno.
La sintomatología bulímica está determinada por la presencia de atracones recurrentes
(mínimo dos por semana) y conductas compensatorias (vómitos, purgantes, diuréticos,
ejercicio, ayuno) durante por lo menos tres meses. Los episodios bulímicos suelen darse
durante la tarde, incluyen alimentos de todo tipo y la persona no puede parar de comer. La
cantidad de alimento es mucho mayor que lo que se podría consumir sin tener el trastorno y en
el mismo período de tiempo (aproximadamente dos horas). Muchas veces el paciente elige
alimentos que en otros momentos no elegiría (chocolates, galletitas, alfajores, dulces, etc.). Es
frecuente que el acto impulsivo por comer se ejecute cuando están solos o a escondidas de los
demás, lo mismo sucede con las conductas compensatorias, sobre todo el vómito: se
encierran en el baño o en la habitación. Hay adolescentes que llegan a compartir las conductas
compensatorias, incluso durante los recreos escolares.
Todas estas manifestaciones se acompañan por una preocupación excesiva por el peso
corporal, el conocimiento en detalle de dietas y composición calórica de los alimentos, la falta
de control de impulsos no relacionado con los alimentos como la cleptomanía, el abuso de
sustancias y el sexo riesgoso.
El compromiso clínico no llega a la gravedad de la anorexia. La inducción del vómito ocasiona
inflamaciones en la boca, esofagitis, pérdida del esmalte dental por la erosión del ácido
clorhídrico fuera del estómago. La misma causa lleva a lesiones en los dedos y en las uñas.
Especificar tipo:
Presencia de atracones.
No tienen conductas compensatorias.
Aumento de peso.
Aparición en adultos jóvenes.
Homogeneidad respecto al sexo (casi igual frecuencia).
Frecuencia de complicaciones clínicas (Síndrome metabólico).
Por lo general los atracones son más frecuentes que los que propone para el diagnóstico el
DSM IV. Los estudios revelan que el trastorno por atracón tiene 10 o más ingestas
desmedidas por semana, a diferencia de los hipercomedores subclínicos con una frecuencia de
7 episodios semanales y 3 en sujetos sin problemas alimentarios.
La comida elegida es rica en calorías, consumiéndose más de 2000 calorías por atracón. La
duración va de unos pocos minutos a más de 10 horas.
Los pacientes obesos con atracones tienen más dificultades para ingresar en programas de
control de peso, y en caso de hacerlo, abandonan más rápidamente.
Se ha visto la asociación comórbida ente el trastorno por atracón, la depresión, el abuso de
sustancias, sobre todo alcohol, y el espectro obsesivo-compulsivo.
Trastornos cualitativos
Pica: es la ingesta persistente de alimentos que no son nutritivos, ejemplo: tierra, madera,
metales, materia fecal, pelos, etc. Es patológica después de los 18 meses. La conducta que
aparece en la niñez en forma ocasional tiende a desaparecer en la adolescencia. La pica es un
síntoma de algunas psicosis con deterioro, de la demencia de Pick, de los retrasos mentales y
el autismo.
Mericismo o rumiación: es un síntoma raro que aparece entre los 3 a los 12 meses.
Consiste en la regurgitación del alimento, el cual se vomita o se vuelve a tragar. El mericismo
es causa de bajo peso y puede llegar a la desnutrición del bebé. Las causas están centradas
en la relación de la madre con su hijo.
Capítulo 15
Trastornos del estado de ánimo
E sta denominación engloba a una serie de trastornos cuyos denominadores comunes son
los cambios patológicos que se producen en la afectividad. Llamamos estado de ánimo al
humor de base que tiñe nuestra personalidad, por lo tanto podemos reconocer como propio,
siendo los afectos las sucesivas vivencias emocionales que van tiñendo nuestra vida, ejemplos:
amor, alegría, tristeza, etc.
Desde tiempos remotos el mundo emocional ha sido siempre una preocupación para los
filósofos, psicólogos, médicos, poetas, y para todo los humanos con conciencia de que cada
acto, aun el más elemental, está teñido de algún afecto. En el pensamiento hipocrático (greco-
latino) existía una relación indiscutible entre las emociones, sobre todo la melancolía, con los
humores o líquidos corporales. Hasta nuestros días no existe una clasificación que comprenda
a todas las afecciones de índole afectiva, incluidos los cuadros de angustia. Si nos quedamos
en la mera descripción quizás el rango de acuerdo sea mayor, las divergencias comienzan a
surgir cuando se introducen las variantes etiológicas y el concepto de estructura patológica. En
el siglo XIX Moebius habla de cuadros endógenos y exógenos, sumando dicotomía a la clásica
cuerpo-alma. Kraepelin reúne las depresiones en el concepto de psicosis maniaco depresiva
(PMD), dejando el término melancolía involutiva para los trastornos anímicos de las demencias.
Posteriormente Kraepelin suma a las categorías de Moebius el término “depresión
psicogenética”. Lange en 1926, basándose en la obra de Kraepelin, añade un grupo mixto
entre las depresiones endógenas y las exógenas, y propone usar la denominación reactivas
para aquellas formas endógenas que devienen de estresantes externos. La confusión y el
disenso surgen por tres conceptos: endógeno, psicótico y neurótico. Cuando usamos el
término endógeno nos referimos a aquellos cuadros depresivos que no se asocian a causas
externas: hay influencia genético-familiar, síntomas de inhibición motora, ideas depresivas de
culpa, de ruina y tendencia al suicidio; pudiendo aparecer en forma de episodios depresivos
aislados (unipolares), o ser parte del espectro bipolar. En la medicina, como en la vida, dos
más dos no son cuatro: existen depresiones de constelación endógena atribuidas a
estresantes externos, por lo tanto se sugiere usar el término endógeno para describir la
presencia de síntomas de inhibición o melancolía.
El otro concepto a revisar es el de depresiones psicóticas. Se llaman así a las depresiones
que están dentro de la constelación endógena, más la presencia de síntomas psicóticos:
pérdida de conciencia de realidad, alucinaciones y delirios. El DSM IV no clasifica según la
estructura, por lo tanto restringe el término psicótico a aquellas depresiones que cursan con
delirio/alucinaciones.
Por último queda por aclarar la denominación neurótica usada para llamar a las depresiones
que no tienen antecedentes familiares, no presentan variaciones estacionales, existen factores
externos que las desencadenan y coexisten con síntomas de ansiedad entre las
manifestaciones clínicas. También han recibido la denominación de reactivas o psicógenas. El
DSM IV no hace uso del término neurótico pero incluye entre toda la variedad de síntomas,
aquellos que son compatibles con la ansiedad (agitación psicomotriz, insomnio, aumento de
peso). Y además ubica a las clásicas depresiones reactivas entre los trastornos adaptativos
con síntomas depresivos.
A pesar de las complicaciones semánticas que generan estos conceptos, en la práctica
clínica podemos constatar cuadros depresivos que se diferencian no sólo por la presencia o no
de desencadenantes sino, también por los síntomas, la potencialidad para la recidiva, el
pronóstico y la respuesta al tratamiento.
Trastornos depresivos
Si hay una imagen que ayuda a entender qué sucede en la depresión es la de un dique que
cede ante el avance de la tristeza e inunda el resto de las funciones psíquicas. El pensamiento,
bajo las aguas del displacer, elige las ideas más pesimistas; la percepción sólo capta los
hechos catastróficos y la memoria hace un resumen biográfico de los sucesos más funestos.
No hay función que escape a la acción de la tristeza, todo queda bajo su influjo. Los teóricos
destacan dos síntomas cardinales que deben aparecer en todo cuadro que se precie de
depresión: la tristeza vital y la anhedonia (pérdida de placer o de interés por las cosas).
La tristeza vital (o patológica) es un profundo estado emocional de tinte displacentero
(hipertimia displacentera), acompañada de desasosiego, congoja, deseos de morir e inacción
motora por falta de deseo vital. La anhedonia se define como la pérdida del interés, del placer,
del entusiasmo y compromete todas las áreas de vida de la persona.
Clasificaciones
DSM IV: clasificación descriptiva.
Según la probable etiología: Depresiones endógenas,
Depresiones psicógenas.
Según la estructura: Depresiones psicóticas,
Depresiones Neuróticas.
Según los episodios Depresiones Unipolares,
(Leonhard) Depresiones Bipolares.
Teorías sobre el origen de los trastornos depresivos
Desarrollaré algunas breves consideraciones etiológicas, sobre todo en lo que respecta a las
alteraciones en los neurotransmisores que se constatan en las depresiones endógenas, siendo
estas un grupo más homogéneo que las psicógenas. Las teorías genéticas y bioquímicas son
las que han tenido más desarrollo. Si bien la asociación entre ambas es muy estrecha, todavía
no se ha podido comprobar por qué la transcripción genética (es decir, el pasaje de la
información del gen a la síntesis de proteínas en el citoplasma celular) se hace en forma
errónea, dando como resultado una depleción en la síntesis de neurotransmisores.
Los estudios más importantes revelan que un 25% de los familiares de pacientes bipolares
presentaron cuadros depresivos uni o bipolares, y un 20% cuando los antecedentes eran de
enfermedades depresivas unipolares. También se revela que las depresiones psicógenas así
como las distimias tienen escasa base genética. Otro dato de interés es la independencia que
existe entre las depresiones bipolares, la esquizofrenia y la paranoia.
Teorías bioquímicas
Teorías psicodinámicas
Para el psicoanálisis, la depresión sería una verdadera reacción de duelo. La pérdida o la
falta del objeto amado, orientaría las fuerzas pulsionales hacia el Yo (internalización del
impulso agresivo) generando autoagresión.
Influencia de los factores psicosociales
Es sabido que las situaciones que los seres humanos tenemos que vivir repercuten en
nuestras emociones. Todos en mayor o menor medida sentimos que el mundo emocional se
perturba hasta tornarse incontrolable ante la pérdida de un ser querido, la ruptura de una
relación amorosa, crisis laborales o cualquier suceso que rompa la frágil armonía de lo
conocido.
La deprivación afectiva por muerte o separación (sobre todo de la madre), la distancia
emocional, la presencia en el hogar de más de 3 hijos menores, el desempleo, hostilidad en la
pareja de cónyuges, falta de redes sociales, pobreza, escaso contacto con medios educativos
o instituciones formativas, serían algunos de los factores que podrían intervenir en el
entramado de la patología depresiva. Ya hemos dicho que las depresiones endógenas
mantienen autonomía de los factores psicosociales, aunque pueden servir de precipitantes
para el primer episodio. En las depresiones psicógenas, los acontecimientos vitales intervienen
en el armado de la trama patológica.
Criterios para el episodio depresivo mayor
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el
propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej.,
llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u
observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de
más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Personalidad depresiva
La existencia de una personalidad de base depresiva sigue siendo un tema controvertido.
Citaré a Akiskal quien describe la presencia de un temperamento depresivo (siguiendo la tónica
de otro autor, Kurt Schneider), y lo divide en tres subtipos: el límite subafectivo, el ciclotímico
subafectivo y la distimia subafectiva. Las manifestaciones de base del tipo límite subafectivo
comparten rasgos con el trastorno límite o borderline: inestabilidad emocional, impulsividad,
adicción a sustancias, automutilación, miedo al abandono, rasgos histriónicos y sociopáticos.
La forma ciclotímica subafectiva se parece a la anterior sólo que la inestabilidad cursa con
periodos de inquietud, ira, explosiones emocionales, seguidos por periodos con sentimientos
pesimistas, escasa energía, etc. Por último el subtipo distímico sería el que responde más al
espectro depresivo, sumando rasgos de orden y perfeccionismo obsesivo: son pacientes
tranquilos, pasivos, excesivamente autocríticos, poco asertivos, disciplinados, perfeccionistas,
preocupados por el dinero, etc. En general, otros autores (Coopen y Metcalfe, Kennedy,
Murray, etc.) hallan puntajes altos para neuroticismo con contenidos de pensamiento y
conductas obsesivas.
Siguiendo la idea de Akiskal, considero que las personalidades de base más propensas a
sufrir depresión son las que puntúan más alto en labilidad emocional, dependencia a los
refuerzos del entorno, poco asertivas, impulsivas, adicción a sustancias, niveles elevados de
neuroticismo o aquellas con mal manejo de la ansiedad: temerosos, baja estima, rigidez,
perfeccionismo, condescendencia, pobre capacidad para disfrutar, vivencia de catástrofe, etc.
En el capítulo “Trastornos de la Personalidad”, encontrarán más información de los Estilos
Sufridos y la Personalidad Depresiva, formas que predisponen a los trastornos afectivos.
Ciclos estacionales No
Inhibición Agitación
Recidivantes Únicos
Variedades clínicas
Depresión con síntomas melancólicos
Hemos visto que las depresiones endógenas son las que cursan con síntomas de inhibición,
anhedonia y tristeza patológica. Las formas melancólicas ven agravados estos síntomas,
agregándose ideas de suicidio, y un alto grado de probabilidad de ejecución del plan suicida.
Por lo general, los pacientes pasan gran parte del día en la cama, siendo la mañana el
momento más crítico, con agravamiento de los síntomas y mayor riesgo suicida. Por la tarde
se sienten más animados y “a tono” con el resto del entorno. La presencia de agitación
psicomotriz es marcador de mal pronóstico por el mayor riesgo de ejecutar las ideas suicidas.
La terapéutica con antidepresivos debe tener muy en cuenta éste factor: los ATD al mejorar la
voluntad pueden llevarlos a consumar el acto, sobre todo cuando persisten las ideas
depresivas. Con los consabidos recaudos, los ATD son los fármacos (y el abordaje) de
primera elección. Se debe informar del riesgo a la familia, así como el control estricto de los
fármacos y el cuidado en general. Muchas depresiones melancolizadas requieren internación
psiquiátrica, sobre todo aquellas con alto riesgo suicida y cuando existen antecedentes
personales de conductas autolesivas. Otro criterio de internación es cuando la familia está
incapacitada para contener la crisis.
Depresión con síntomas catatónicos
De rara aparición en la práctica clínica. Los síntomas son de la serie catatónica: flexibilidad
cérea (tipo de rigidez muscular que permite al sujeto mantener una postura corporal, muchas
de ellas incómodas y por largo tiempo), estupor, negativismo, ecosíntomas: ecolalia (repetir
las palabras del interlocutor), ecomimia (repetir los gestos), ecopraxia (repetir actos). Todas
estas manifestaciones coexisten con los síntomas depresivos.
Depresión atípica
Comprende un grupo heterogéneo de depresiones de inicio temprano, más frecuentes en
mujeres. Cursan con síntomas de ansiedad, personalidad histriónica de base, no tienen ideas
suicidas ni síntomas de inhibición y responden bien a los IMAO (inhibidores de la
monoaminoxidasa).
Depresión enmascarada
Son cuadros depresivos crónicos con síntomas somatoformes, es decir que existe una
patología afectiva que se expresa en el cuerpo. López Ibor los llamó equivalentes depresivos.
Consisten en manifestaciones físicas: cefaleas, dolores articulares y musculares, parestesias,
vértigos; en mi experiencia sumaría también dolores asociados con funciones: disfagia, dolores
en el ano, dispareunia (dolor en el coito), etc.
Este tipo de cuadro llega al psiquiatra después de un largo peregrinar por médicos de
distintas especialidades. Los pacientes se vuelven quejosos, demandan atención sin
compromiso personal. El médico y la familia se ven compelidos a responder con acciones que
casi siempre son insuficientes, reinstalando la queja.
Trastorno afectivo estacional o TAE
Son las variaciones patológicas del ánimo ligadas a los cambios estacionales: humor
depresivo en invierno y excitación hipomaníaca en verano. Las causas estarían relacionadas
con factores lumínicos (ciclos fotoperiódicos) que alteran la melatonina y las hormonas. La
depresión es leve, con fatiga fácil, trastornos del sueño y aumento en la ingesta de hidratos de
carbono. En general, el humor displacentero responde bien a la estimulación lumínica, hay
algunos casos aislados que requieren un abordaje farmacológico.
Depresiones secundarias o asociadas a otra patología
Son aquellas depresiones que aparecen como consecuencia de sufrir una enfermedad
médica o psiquiátrica que no sea un trastorno afectivo.
Síndrome de fatiga crónica (SFC) o Encefalomielitis miálgica
Síndrome caracterizado por la presencia de una intensa astenia (“cansancio físico y mental”)
que persiste por más de 6 meses, acompañada de síntomas depresivos (falta de energía,
inhibición, somnolencia, pérdida de interés por las cosas, etc.), recuperación lenta post
actividades o ejercicios fiscos de poca exigencia, dolores musculares (mialgias), alteraciones
cognoscitivas (pérdida de atención y concentración, atención centrada en el cansancio o las
zonas afectadas, ideas sobrevaloradas sobre lo que le ocurre, etc.), presencia diaria de
febrícula o fiebre que raramente supera los 38°. El cuadro clínico confunde con patologías
orgánicas, sobre todo de tipo infecciosa.
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Descrito en el CIE 10. Los síntomas predominantes son de tipo disfórico y deben durar más
o menos 1 mes:
1) Dificultad en la concentración.
2) Trastornos del sueño.
3) Fatiga o baja energía.
4) Irritabilidad.
5) Preocupaciones.
6) Llanto fácil.
7) Hiperviglilancia.
8) Anticipación de lo peor.
9) Desesperanza.
10) Baja estima.
Crónico.
Con síntomas catatónicos.
Con síntomas melancólicos.
Con síntomas atípicos.
De inicio en el posparto.
Crónico
Con síntomas catatónicos.
Con síntomas melancólicos.
Con síntomas atípicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Trastorno distímico
El concepto de distimia se refiere a aquellos cuadros depresivos no episódicos que
permanecen en el tiempo y conllevan deterioro social, laboral, académico por la presencia
prolongada de síntomas displacenteros. El malestar debe mantenerse, por lo menos, 2 años,
todos los días, la mayor parte del día.
Además del estado de ánimo depresivo crónico deben aparecer por lo menos 2 o más de los
siguientes síntomas:
1) Pérdida o aumento del apetito.
2) Insomnio o hipersomnia.
3) Falta de energía o fatiga.
4) Baja autoestima.
5) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6) Sentimientos de desesperanza.
El trastorno distímico puede aparecer sin antecedentes de haber padecido un trastorno
depresivo mayor o bien existir dicho antecedente; en este caso se debe considerar el plazo de
2 años con síntomas distímicos.
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día, de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante, al menos, 2 años.
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración
debe ser de, al menos, 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1.Pérdida o aumento de apetito
2.Insomnio o hipersomnia
3.Falta de energía o fatiga
4.Baja autoestima
5.Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6.Sentimientos de desesperanza
C. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto
no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la
alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica
mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo
mayor, en remisión parcial.
Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses).
Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico,
pueden haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe
realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y
nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico
crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años
Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad.
Trastorno Bipolar
En estos últimos tiempos hemos asistido a la difusión popular de la enfermedad bipolar
(léase: moda impuesta por los medios masivos de comunicación más que por la ciencia),
desplazando al ataque de pánico y a las depresiones clásicas. Sin embargo, la información
masiva no ayuda a entender de qué se trata la enfermedad y mucho menos a hacer algún tipo
de prevención en personas más vulnerables por sus antecedentes y personalidad previa. Me
atrevería a decir que la inclusión dentro de los Trastornos del Estado de Ánimo (DSM IV) resta
variables, como la estructura psicótica del mismo, determinante de la cronicidad y del
pronóstico. Aunque el DSM no clasifica por estructura (concepto ligado al psicoanálisis),
debiera tener en cuenta que la patología bipolar no corre la misma suerte que la esquizofrenia
a la hora de ser descritas fuera del marco de las psicosis. El Trastorno Bipolar ve devaluada la
intensidad y gravedad del cuadro, llevando el concepto a un terreno más laxo y, por qué no,
confuso. No dudo que el DSM sea claro en sus descripciones, por cierto que lo es. Me refiero
a que el desarrollo del tema merece la ayuda de la psicopatología general para comprenderlo
y ubicarlo en un contexto menos ubicuo. En síntesis: no olvidar que el Trastorno Bipolar es una
psicosis (Kraepelin la denominó psicosis maníaco depresiva), los síntomas, tanto los
depresivos como los maníacos, revisten gravedad. Los episodios suelen requerir internación
psiquiátrica. Es una enfermedad crónica, los pacientes necesitan medicación de por vida para
evitar los ciclos, hay riesgo para sí y/o para terceros y, finalmente, la presencia de un entorno
colaborador es imprescindible y refuerza la contención.
Conceptos generales
El trastorno Bipolar cursa con ciclos (a diferencia de la esquizofrenia, que cursa con brotes).
Los ciclos pueden darse en forma espaciada (cicladores lentos) o repetirse varias veces en el
año (cicladores rápidos). Los ciclos son duraderos, y no deben confundirse con cambios
bruscos en el estado de ánimo (labilidad emocional). Los ciclos se clasifican en maníacos,
hipomaníacos, depresivos y mixtos. La presencia de un episodio maníaco por única vez, ya es
indicador de enfermedad bipolar, aunque sólo sea un ciclo y sólo uno. La repetición de
episodios maníacos es indicadora también de bipolaridad ya que se espera que en algún
momento desarrolle el episodio depresivo. La presencia de un ciclo depresivo no es indicador
de enfermedad bipolar. La recidiva de los ciclos depresivos constituyen las llamadas
depresiones unipolares. Es fundamental hacer el diagnóstico diferencial entre depresión
unipolar y bipolar ya que difieren el pronóstico y el tratamiento. Las depresiones unipolares en
general responden bien a los ATD, en cambio las bipolares responden al litio. De un 30% a un
50% de los pacientes bipolares presentan episodios mixtos, es decir combinan síntomas
maníacos con depresivos (manía disfórica), esta forma de presentación es más frecuente en
mujeres, hay mayor riesgo suicida y pobre respuesta al litio. La bipolaridad tiene una fuerte
carga genética, sobre todo si ambos progenitores tienen la enfermedad. Cursa con períodos
intercríticos asintomáticos sin deterioro (comparada con las secuelas defectuales que deja la
esquizofrenia luego del primer brote), el deterioro lo podemos observar con el correr del
tiempo y la repetición de los ciclos. Las drogas de primera elección son los anticíclicos (litio,
carbamacepina, lamotrigina, topiramato), seguidas por los antipsicóticos (risperidona,
olanzapina).
Epidemiología
El Trastorno Bipolar ha sido encontrado en todas las culturas y razas. Es más frecuente en
mujeres (2 mujeres por cada hombre). Últimamente aumentó el diagnóstico de la enfermedad
bipolar, incluso en niños y adolescentes. Posiblemente las causas se deban a: anticipación
genotípica (expresión de heredabilidad); inducción de crisis maníacas por el uso de ATD,
refinamiento en el diagnóstico que permite incluir casos que antes habían sido categorizados
en otras patologías.
Etiopatogenia de la enfermedad
Teorías genéticas
Se ha comprobado que la enfermedad tiene una fuerte carga hereditaria. Existe concordancia
entre pacientes unipolares y bipolares, compartiendo probabilidades semejantes de padecer la
enfermedad. Las depresiones unipolares con inicio precoz y ciclos rápidos tienen más
antecedentes familiares. A pesar de la cantidad de datos que asocian los trastornos afectivos
en general con la genética familiar, aún no se ha podido identificar cuáles son los genes y
mecanismos que intervienen. Distintos estudios despertaron esperanzas (región 16 del
cromosoma 4; brazo corto del cromosoma 18; sistema HLA, etc.). Se ha podido establecer
que existen diferencias genéticas entre los Trastornos Bipolares I y II. Los pacientes bipolares
II tienden a tener más parientes con bipolaridad II y depresiones unipolares, respecto a una
muestra de bipolares I. También se ha podido comprobar que las recaídas se deberían a
factores no genéticos.
Teorías bioquímicas
Posiblemente sean la consecuencia de una alteración previa en el sistema genético y/o en la
transcripción de la información que controla la fisiología de los neurotransmisores.
Dopamina: hay pruebas que ponen de relieve la acción de este neurotransmisor en las crisis
maníacas. Se ha comprobado que el episodio puede ser detonado por agonistas
dopaminérgicos en aquellos pacientes con antecedentes de bipolaridad. El ácido homovanílico
(metabolito de la dopamina central) aumenta en el LCR (líquido cefalorraquídeo). El episodio
responde a fármacos antagonistas de la dopamina; algunos propugnan usar sólo antipsicóticos
para el tratamiento de la manía.
Noradrenalina: la yohimbina es un antagonista alfa2 con acción potente para disparar crisis
maníacas (switch maníaco), lo contrario sucede con el agonista clonidina. El episodio maníaco
puede ser inducido por los ATD (aumentando la noradrenalina), lo que explicaría la implicancia
de este neurotransmisor en las recaídas.
Serotonina: desde hace muchos años se sabe la influencia que tiene este neurotransmisor en
los trastornos del estado de ánimo, fundamentalmente en las depresiones. Se ha encontrado
una disminución de la serotonina en cerebros postmortem de enfermos bipolares. En la
práctica clínica comprobamos que el uso de ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina) inducen la aparición de episodios maníacos.
GABA (ácido gama-aminobutírico): es un neurotransmisor con acción inhibitoria sobre el
SNC. El litio, el ácido valproico, la carbamacepina, el topiramato, la gabapentina, el
clonazepam, el propanolol, actúan como agonistas del GABA. También se ha demostrado la
acción gabaergica de los antidepresivos y de la terapia electroconvulsiva (TEC).
Hormonas
Existen evidencias que ponen de relieve la influencia de las hormonas tiroideas en la
enfermedad bipolar. Los datos apuntan a subrayar un hipotiroidismo, la mayoría de las veces
subclínico (y no debido al efecto del litio sobre el funcionamiento tiroideo). La levotiroxina a
dosis altas ha demostrado ser eficaz en cicladores rápidos que no respondían a anticíclicos.
El aumento del cortisol en las depresiones y la respuesta positiva a la dexametasona prueban
que existen alteraciones en el eje hipófiso-suprarrenal.
En mujeres con antecedentes de enfermedad bipolar el mayor riesgo de padecer una fase
maníaca se da en el posparto (dos primeras semanas). Se cree que durante el embarazo, el
aumento del estradiol plasmático reduce la respuesta neuronal a la dopamina. El descenso
brusco de estradiol después del alumbramiento sensibiliza los receptores, con la consiguiente
hiperactividad dopaminérgica en el área mesolímbica y la irrupción de la excitación psicomotora
e impulsiva de la manía.
Factores psicosociales
Hoy en día, con el avance de las investigaciones médicas, podemos aseverar que la etiología
de la enfermedad bipolar es biológica. Los factores externos podrían actuar como detonantes
o bien influir en el curso de la enfermedad, mas no son causa directa de la misma.
Personalidad previa
No se ha demostrado que los enfermos bipolares tengan alguna personalidad especial. El
test de Minnesota (Minnesota Multiphasic Inventory: MMPI) en una muestra de pacientes
bipolares encuentra un aumento del puntaje para la impulsividad. En la práctica clínica
podemos observar que la personalidad de los enfermos bipolares en remisión tiene más
elementos de extraversión que los unipolares.
Para algunos autores existe comorbilidad con los trastornos de personalidad del grupo B:
histriónicos, narcisistas, antisociales y borderline, destacándose este último por la inestabilidad
en las emociones y la actividad impulsiva.
La enfermedad bipolar no tiene períodos intercríticos sintomáticos, por lo tanto la persona
vuelve a ser como era antes de las crisis. Es obvio que después de haber padecido uno o
varios ciclos depresivos o maníacos hay un efecto en el estado de ánimo. La persona ahora
sabe que tiene una enfermedad crónica, que requiere medicación diaria y de por vida, que
debe proteger su psique del estrés, que debe cuidar el sueño como el de un bebé, que será
controlada en los gastos y que omitirá datos de su patología para no sentirse estigmatizada.
En esta etapa, la psicoterapia de apoyo, los grupos de ayuda, los centros de día, deberán ser
un eslabón esencial en la cadena de resocialización del enfermo bipolar.
Manifestaciones clínicas
Episodio Maníaco
Alteraciones en la afectividad en el episodio maníaco
La alegría patológica es el núcleo del problema del ciclo maníaco. La persona se siente
poseída por un estado de bienestar, de expansión vital. Extremadamente sociable, se
predispone a cualquier intercambio coloquial con personas que recién conoce. Su
comportamiento no tiene límites: desinhibido, verborréico, trasgresor, e irritable con todo
aquello que intente retenerlo o contradecir lo que dice o hace. Durante el episodio maníaco, el
enfermo no tiene conciencia de su enfermedad ni de su situación (estructura psicótica); para él
la realidad se convierte en un maravilloso mundo que merece ser vivido con toda intensidad.
Los despilfarros económicos, la prodigalidad, las impulsiones que incrementan el riesgo
(conducir en forma temeraria, abuso de sustancias, comportamiento sexual desinhibido y falto
de recaudos) son algunas de las conductas más graves. Las personas que conocen al enfermo
no salen del asombro y cuando intentan dominarlo reciben insultos y agresiones varias. Hacer
entrar al maníaco en razones es una tarea infructuosa, además de peligrosa. El episodio
maníaco merece la atención médica psiquiátrica de urgencia y muchas veces la intervención
policial y judicial. La declaración de insanía protege al paciente del descontrol económico
(gastos desmedidos, ventas a precios ridículos o donaciones de bienes), si bien en los
periodos asintomáticos se crean muchos problemas cuando las personas quieren recuperar
sus derechos civiles. Para iniciar la insanía se tardan pocas horas, para la revocación, años;
extensos informes, dudas familiares y la carga de toda la responsabilidad en el psiquiatra que
cree conveniente la medida.
Alteraciones en la psicomotricidad
La consecuencia del estado de alegría patológica es la excitación psicomotriz. El paciente
maníaco está movedizo, inquieto, habla y se mueve sin parar. Llamamos hiperbulia al aumento
de la voluntad que lleva al sujeto a realizar actividades que nunca concluye (hiperbulia
improductiva). Pareciera que nunca se cansa, tiene una energía envidiable. Si se lo contradice
se irrita, tornándose violento de palabra y hecho.
Alteraciones en el pensamiento
Es uno de los síntomas principales de la enfermedad después de la alegría patológica. Las
ideas se agolpan en su cabeza y salen a borbotones (verborrea). La línea directriz se pierde y
el paciente cambia de tema sin darse cuenta. Se llama fuga de ideas a la ruptura de la línea
argumental, como si se disipara espontáneamente la dirección del pensamiento. La fuga de
ideas no es problema primario del pensamiento, es secundario a la expansión generalizada de
la alegría y la excitación, comprometiendo la atención y la concentración, necesarias para que
el pensamiento tenga coordenadas que lo dirijan.
Las ideas giran en torno a temas placenteros: ideas megalómanas, místicas, eróticas, etc.
Se sienten agraciados, con el don de comprensión a toda la humanidad. Otros son más
soberbios e imparables en sus acciones de conquista. Las fantasías se concretan sin
reticencias ni titubeos. Para el maníaco la máxima capacidad humana es la acción. Todo se
traduce en movimiento. No hay pudor ni proyectos a largo plazo. Lo inmediato es ley.
Alteraciones en el sueño
El insomnio de conciliación es la alteración del sueño más frecuente en la excitación maníaca.
Podemos imaginar que un sujeto extremadamente inquieto e hiperactivo, con miles de
proyectos en la cabeza, poco puede entregarse al sueño. El dormir va en contra de sus
acciones, es tiempo perdido. Es frecuente que se queden trabajando de madrugada sin
importarles cuánto molestan a los demás: hacen llamados por teléfono, limpian la casa,
escriben o planifican más actividades. Aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento
saben que el insomnio puede ser uno de los síntomas de recaída, por tal motivo, si tienen
dificultades para dormir, se les pide que llamen rápidamente al profesional tratante.
Alteraciones en la atención
La paraprosexia se define como el aumento de la atención espontánea en desmedro de la
voluntaria, esto quiere decir que la persona “pone atención” a cualquier estímulo del entorno y
deja de atender la actividad específica (o voluntaria) que venía realizando. Ejemplo: no puede
leer porque cualquier ruido la distrae. Una persona con un alto grado de excitación (como tiene
el maníaco) no logrará realizar actividades que merecen atención y concentración: se dispersa;
no puede volver a la idea directriz o a la ejecución secuencial de actos. La “fuga de ideas” del
pensamiento es el resultado de la labilidad de la atención.
Alteraciones en el lenguaje
La verborrea es el aumento del ritmo del lenguaje. El paciente maníaco habla sin parar, “dice
lo que piensa”. Parecería que el discurso no tiene respiro, no hay tiempo para la reflexión. Es
uno de los síntomas que pone en evidencia la inquietud que embarga a la persona. Los
maníacos y los hipomaníacos (en menor medida) acaparan el espacio de la comunicación. El
lenguaje puede descarrilarse o cambiar de temas, oscilar entre disquisiciones filosóficas o
comentarios de entrecasa, mezclar palabras en otros idiomas o hacer uso de neologismos. El
discurso del maníaco es una mezcla variopinta de ideas, opiniones, chistes sin sentido, ideas
delirantes, etc. Un juego de palabras en el que el otro y la capacidad de reflexión no tienen
cabida.
Alteraciones de la conciencia
Como en toda psicosis, durante el ciclo, hay pérdida de la conciencia de realidad y de
enfermedad. La expansión patológica compromete la conciencia, generando un estado de
bienestar (se siente alegre, seguro de sí, expansivo), percibiendo la realidad como
potenciadora de dicha. En casos más graves la afectación de la conciencia provoca un
“delirium” (manía con delirium). El paciente presenta síntomas de excitación psicomotriz,
confusión mental y onirismo (alucinaciones visuales muy vívidas).
Hipomanía
Es una forma atenuada de manía. La excitación, la disforia, el estado de expansión y
bienestar, deben estar presentes por lo menos 4 días y significa un corte en el estado de
ánimo del individuo, ocasionando algún tipo de deterioro social o laboral, siempre menor que en
la manía. Akiskal distingue las características de la hipomanía y de la alegría o felicidad no
patológicas.
Trastorno Bipolar I
Esta forma de presentación está caracterizada por el episodio maníaco. También se incluye
la manía unipolar o el subtipo episodio maníaco único. Si aún no cursó el ciclo depresivo, la
presencia de un episodio maníaco o la reiteración del mismo sin fase depresiva se diagnostica
Trastorno Bipolar I.
La manía no siempre cursa con síntomas psicóticos. Las ideas delirantes y las alucinaciones
son síntomas agregados al episodio y no son nucleares como en la esquizofrenia. Igualmente
el diagnóstico diferencial puede hacerse difícil. Hay que tener en cuenta que la esquizofrenia
aparece en personas más jóvenes, confluyen síntomas negativos o positivos, el aplanamiento
afectivo se contrapone a la alegría patológica del maníaco y finalmente la esquizofrenia es una
enfermedad que deja deterioro desde el primer episodio.
Trastorno bipolar II
Esta forma de presentación está caracterizada por el episodio depresivo mayor recidivante
más, por lo menos, un episodio hipomaniaco.
El paciente puede consultar por la reiteración de los episodios depresivos, soslayando por
desconocimiento la fase hipomaníaca. Una evaluación profunda pone en evidencia que dicho
período de bienestar no es más que el ciclo faltante que configura el cuadro clínico del bipolar
II. Cuando no se descubre el episodio maníaco el diagnóstico de Trastorno Bipolar II se hace
más difícil. ¿Estamos frente a un Trastorno Depresivo Mayor recidivante o es un Trastorno
Bipolar II? Los antecedentes familiares de trastornos del ánimo, la gravedad de los episodios
depresivos (endógenos), la aparición de ideas delirantes, la buena respuesta al litio, etc.,
deben hacer pensar en el Trastorno Bipolar II. Los síntomas psicóticos son menos frecuentes
en los bipolares II que en los bipolares I. Entre un 5 a un 15% de casos pueden virar a
bipolares I (cambio de hipomanía por manía).
Unipolar Bipolar
Inicio tardío Inicio tardío
Pocos episodios Más episodios
Más frecuente en mujeres = Frecuencia
Menor inhibición Mayor inhibición.
Insomnio Somnolencia
Menor riesgo suicida Mayor riesgo.
Menos síntomas psicóticos Síntomas psicóticos.
Antidepresivos eficaces. ATD poco eficaces.
Litio menos eficaz. Litio eficaz.
Antecedentes familiares de depresión. Historia bipolar.
Cicladores rápidos
Se denomina ciclación rápida a la presencia de más de cuatro ciclos (depresivos, maníacos o
hipomaníacos) por año. Se le atribuyen distintas causas de las cuales el hipotiroidismo es una
de las frecuentes (entre un 60 a un 90%); aunque también se han comprobado enfermedades
en el hemisferio derecho, el retraso mental y el abuso de alcohol y de estimulantes entre otros
factores desencadenantes. Un párrafo especial merece el uso de antidepresivos en la
enfermedad bipolar, sobre todo en la bipolar II. En general se deben usar con sumo cuidado
para no detonar el episodio maníaco o hipomaniaco (switch). Los cicladores rápidos responden
mal al litio, además esta droga tiende a provocar hipotiroidismo, agravando la situación. En los
cicladores rápidos hay que investigar el funcionamiento de la glándula tiroides aunque no
existan evidencias clínicas de un mal funcionamiento.
Un porcentaje reducido de pacientes ve agravado su trastorno bipolar por la repetición
frecuente de ciclos, incluso en un mismo día. Se llaman ciclos ultradianos y revisten gravedad
por el marcado deterioro que provocan. El enfermo puede levantarse con bríos y una
sensación de extremo bienestar y en horas de la tarde comenzar a desanimarse con ideas
tristes, inactividad, desesperanza e incluso ideas suicidas. Por lo general los ciclos se reiteran
sobre un estado depresivo crónico sobre el que aparecen estas variables anímicas que
constituyen verdaderos “mini episodios”. Se ha visto que los antidepresivos pueden detonar la
aparición de ciclos ultradianos. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el Trastorno
Borderline de personalidad, en este último los cambios emocionales son de menor intensidad
(labilidad emocional) acompañados de actos impulsivos y relaciones interpersonales
ambivalentes.
Trastorno ciclotímico
Algunos autores ubican al trastorno ciclotímico dentro de los trastornos de la personalidad. El
DSM IV lo considera un trastorno del estado de ánimo, inclusión más acertada ya que
presentan verdaderos síntomas y no es sólo la mera conjunción de rasgos como ocurre en los
TP. Podemos considerar entonces a la ciclotimia dentro del espectro bipolar. No creo que sea
una forma atenuada de cuadro bipolar, sino una entidad con cuerpo propio, caracterizada por
la secuencia cíclica de síntomas depresivos que no llegan a conformar un episodio depresivo
mayor y por lo menos dos síntomas hipomaníacos. La persona refiere sentir períodos de
desánimo, depleción de la voluntad, merma en las actividades, seguidos de una etapa de
alegría, motivación, expansión y alza de la voluntad. Algunos pacientes llevan registro de los
ciclos y hasta pueden marcar el día en el que comienza el cambio de ánimo. El tiempo de
duración de los ciclos es variable, pueden durar días hasta meses, lo más frecuente es que se
reiteren cada 20 a 30 días promedio. El DSM IV apunta que los síntomas descritos deben
mantenerse por lo menos 2 años (1 año para niños o adolescentes).
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1
semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante
deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva,
terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I
Con ciclos rápidos: puede aplicarse al trastorno bipolar I o al trastorno bipolar II.
Al menos cuatro episodios de alteración del estado de ánimo en los 12 meses previos que
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaniaco.
Nota: Los episodios están delimitados por una remisión total o parcial durante al menos 2
meses o por un cambio a un episodio de polaridad opuesta (por ej., episodio depresivo
mayor a episodio maníaco).
Capítulo 16
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Definición
La esquizofrenia es una enfermedad o grupo de enfermedades que se caracteriza por la
aparición, después de un período prodrómico o de inicio, de síntomas que comprometen el
pensamiento, la afectividad, la percepción, el lenguaje, la psicomotricidad, la atención y el
juicio; provocando dificultades en la adaptabilidad al medio, las relaciones interpersonales, las
habilidades sociales intelectuales y volitivas. Nada queda librado de la acción de la
esquizofrenia. El Yo se ve impedido y desfalleciente.
Jaspers llamó proceso esquizofrénico al quiebre que se produce en la línea vital del individuo,
significando un abismo que nunca podrá subsanar.
La enfermedad cursa con episodios o brotes (fase activa) y períodos intercríticos; es crónica
y tiende a dejar defecto (evolución procesal).
Epidemiología
La prevalencia de la enfermedad es igual en varones que en mujeres. La edad de inicio suele
ser más precoz en el varón (15-25 años) y en la mujer (25-35 años). También se ha
comprobado que en los varones el curso de la enfermedad es más grave, con más actividad
defectual. Es raro que la enfermedad aparezca antes de los 10 años y después de los 50.
Es más frecuente en solteros que en casados. Es posible que la falta de pareja se deba a los
rasgos esquizoides (solitarios) de base.
La comorbilidad con enfermedades orgánicas es más frecuente que en la población general;
las causas se desconocen, quizá se deba a un infradiagnóstico previo de enfermedades
médicas o quirúrgicas. Hay que destacar la poca adhesión que los pacientes suelen tener a los
tratamientos, sumado a esto la pobre motivación para realizar consultas preventivas, estudios
de control, etc. Otro hecho a destacar es la falta de ayuda o el abandono familiar. Es el
psiquiatra quien debe erigirse como una especie de médico de cabecera, solicitar los estudios
y las interconsultas que sean necesarias.
Alrededor de un 50% de los pacientes han tenido por lo menos un intento de suicidio y entre
un 10 a 15% mueren por esa causa. Los factores de riesgo son: padecer un episodio
depresivo; un alto nivel de funcionamiento previo a la enfermedad; conciencia de enfermedad y
situación; ser joven y el haber sido dado de alta recientemente.
Entre un 30 a 50% de los esquizofrénicos abusa del alcohol o drogas.
Personalidad premórbida
Los hallazgos clínicos demuestran que la esquizofrenia encuentra un terreno de
predisposición en las personalidades raras o extravagantes (grupo A): sujetos esquizoides,
esquizotípicos y paranoides.
Las personalidades esquizoides viven distanciadas del medio, como si el entorno y las
relaciones interpersonales no formaran parte de su mundo, Tampoco sufren por el aislamiento,
viven bien en soledad, ejecutando actividades solitarias. La pobreza afectiva acompaña la
tendencia al autismo. Están desprovistos de afecto o la resonancia emocional es tan baja que
apenas pueden expresar alguna emoción.
Las personalidades esquizotípicas se diferencian de las anteriores por la rareza del
pensamiento y de la conducta. Viven en un mundo de creencias extrañas, ideas místicas,
filosofías bizarras, fenómenos paranormales. Se destacan además por la vestimenta
extravagante o por el desaliño. Tienden a reunirse con personas afines a su pensamiento, a su
forma de vivir y de concebir el mundo.
En las personalidades paranoides la percepción del entorno es una amenaza a su integridad.
La desconfianza define al trastorno, resultando un comportamiento defensivo, frialdad
emocional y explosiones de ira ante la sospecha de daño.
También se describen otras personalidades de base como las obsesivas, las dependientes y
con menos frecuencia las histriónicas.
Teorías etiopatogénicas
Factores genéticos
Se sabe que la esquizofrenia tiene un componente genético, si bien no se ha demostrado aún
cuál es el gen o el grupo de genes implicados. Sabemos que la enfermedad es más frecuente
en descendientes de familiares de primer grado. Si los dos padres están afectados el riesgo
es de un 40%. Para algunos autores son varios los genes comprometidos en la transmisión y
como la penetración de los mismos es incompleta necesitan de otros factores. Se cree que el
estrés ambiental tendría la fuerza necesaria para permitir la expresión total de los genes.
Factores neuroquímicos
Existiría en la esquizofrenia una desregulación en la síntesis de dopamina, esto explicaría la
acción terapéutica de los antipsicóticos (antagonistas de la dopamina). Diversos estudios han
demostrado una disminución de este neurotransmisor en las áreas prefrontales, ocasionando
los clásicos síntomas negativos como la anhedonia, la pérdida de la motivación, el aislamiento,
además de las alteraciones cognoscitivas. Los estudios con tomografía por emisión de
positrones (PET) indican hipofrontalidad.
En las áreas límbicas y subcorticales, por el contrario, se ha comprobado un exceso de
dopamina e hipersensibilidad y aumento de los receptores agonistas (D2) detonando la
sintomatología positiva: alucinaciones, delirio y desorganización en el comportamiento.
Factores neuroanatómicos y funcionales
No todos los pacientes esquizofrénicos tienen alteraciones en el SNC (por lo menos las que
pueden ser constatadas por los estudios actuales). Son indicativas la atrofia cortical,
subcortical y cerebelosa y la dilatación de los ventrículos laterales. La atrofia podría deberse a
una deficiente formación de estas regiones durante la embriogénesis (desarrollo embrionario).
Los estudios con SPET (tomografía por emisión de fotones) demuestran un descenso en la
captación de glucosa en las áreas prefrontales que tendría relación con la depleción de
dopamina (síntomas negativos), en cambio la captación de glucosa se ve aumentada en áreas
mesolímbicas, en cuyo seno las neuronas producirían más dopamina (síntomas positivos).
Factores psicosociales
Teoría sistémica: la Escuela de Palo Alto formuló la hipótesis del “doble vínculo” para
describir una manera de comunicar que consiste en un desacuerdo en el mismo mensaje
emitido: el verbal de afecto (lenguaje digital) y el no verbal de agresión y hostilidad (lenguaje
analógico). De esta manera la persona con predisposición a padecer la enfermedad queda
“encerrada” en un sistema de comunicación que le impide descifrar el mensaje, quedando
excluida de la interacción: “no existís”. Si todos necesitamos ser confirmados por el otro, el
esquizofrénico queda “desconfirmado”, fuera de las reglas del sistema vinculante.
Teoría psicodinámica: para el psicoanálisis en la esquizofrenia hay una regresión a la etapa
oral del desarrollo psicosexual. Las experiencias de frustración en la relación madre-hijo
actuarían como verdaderos traumas condicionantes para la percepción del Mundo y de los
demás.
En el terreno del pensamiento y del lenguaje se vuelve a un pensamiento primario, con
incapacidad para diferenciar lo vivido como interior/exterior.
Modelo de Vulnerabilidad al estrés: es un modelo que integra factores biológicos,
ambientales, psicosociales. Existiría una predisposición biológica (genética) a padecer la
enfermedad. Sobre este “terreno fértil” actuarían los estresantes ambientales organizando una
personalidad premórbida con distintos grados de inadaptación social, lo que a su vez genera
más tensión sobre la persona.
Sintomatología
Se dividen en 3 grupos: de inicio, de estado y del período intercrítico.
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con
éxito):
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las
ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto
a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este
período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o
menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y
residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración
pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas
no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han
descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto
concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica
han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en
relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido
a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. Ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista
o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia
sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante
al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Subtipos de Esquizofrenia
La validez de los distintos subtipos de esquizofrenia está en discusión. Se pretende encontrar
una nomenclatura que abarque la totalidad del espectro esquizofrénico, que a la vez dé
fiabilidad diagnóstica y sea indicadora de pronóstico. Las formas clásicas fueron clasificadas
en: simple, hebefrénica, paranoide y catatónica. El DSM IV incluye la esquizofrenia
indiferenciada y la residual, no considera la forma simple, siendo desplazada al apéndice de la
obra. Sin embargo la esquizofrenia simple cumple con características suficientes como para
mantener su estatus original.
Esquizofrenia simple
(El DSM IV TR lo llama Trastorno deteriorante simple).
Presenta un comportamiento abúlico, pensamiento pobre, lento, tendencia al aislamiento y
alogia. No tiene delirio ni alucinaciones. Importante actividad defectual que empeora
significativamente la actividad laboral o académica. Las relaciones interpersonales son pobres
con aislamiento o retraimiento social.
Esquizofrenia paranoide
Uno de los subtipos más frecuentes. Rica en síntomas positivos: delirios y alucinaciones. El
paciente se encuentra inquieto, se siente observado, preso en un mundo hostil que lo vigila.
Es común escuchar que “lo filman o graban sus conversaciones” o que se “oye” su
pensamiento (sonoridad, eco o robo del pensamiento). Es de comienzo más tardío, menos
deterioro y mejor pronóstico.
Esquizofrenia desorganizada
Denominada hebefrenia por Hecker en 1871 en alusión al comienzo precoz de la enfermedad
(Hebe: diosa griega de la juventud). Es una forma grave por la población joven a la que afecta
y el deterioro ulterior. Cursa con pensamiento desorganizado, inconexo, ideas absurdas,
lenguaje pobre y otros síntomas negativos como el aplanamiento afectivo. Las alucinaciones y
los delirios faltan o son de poca monta. El deterioro se ve en el comportamiento infantiloide,
dependiente; siempre acompañados por un familiar: madre, hermanos, con quienes establece
un vínculo estrecho, muchas veces conflictivo.
A. Predominan:
1. Lenguaje desorganizado.
2. Comportamiento desorganizado.
3. Afectividad aplanada o inapropiada.
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.
Esquizofrenia catatónica
El síndrome catatónico (inmovilidad, estupor, mutismo, ecosíntomas, flexibilidad cérea,
movimientos estereotipados, disminución de la sensibilidad al dolor, etc.) no es patognomónico
de la esquizofrenia; puede aparecer en cuadros orgánicos como tumores del lóbulo frontal,
encefalitis vírica, porfiria aguda, síndromes tóxicos, etc.
El subtipo catatónico es de comienzo temprano, curso crónico, con deterioro social.
Se define la catatonia letal como una forma grave que puede provocar la muerte del paciente.
Cursa con los síntomas típicos de la catatonia, con el agregado de fiebre alta (de origen
desconocido) y compromiso hidroelectrolítico.
Esquizofrenia indiferenciada
Incluye las formas atípicas que no cumplen con los criterios diagnósticos para las formas
paranoide, catatónica y desorganizada, pero presenta síntomas del criterio A: ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado y síntomas
negativos (Ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia).
Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no
cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.
Esquizofrenia residual
Es la forma clínica que abarca al período intercrítico en el que aún persisten síntomas
negativos o positivos (alucinaciones, actividad delirante o alogia, abulia, etc.). tiene que pasar
un tiempo considerable (1 año) para diferenciarla de la fase activa de la enfermedad o brote.
Por lo común no hay tanta producción ni vigor.
Curso y pronóstico
La esquizofrenia es una enfermedad crónica que merece atención psiquiátrica de por vida. La
severidad del trastorno no lo marca la fase activa, sino el deterioro postcrisis. Son malos
predictores la personalidad previa y los síntomas negativos.
La poca adherencia a la medicación provoca la recidiva, desencadenando nuevos brotes con
el consiguiente deterioro ulterior. Las modalidades de Hospital de Día y Centros de Día
favorecen la resocialización del enfermo. Los nuevos anti-psicóticos (atípicos) reducen la
aparición de efectos colaterales, sobre todo las disquinesias (movimientos involuntarios), que
limitan la vida social y laboral. Algunos pacientes se deprimen cada vez que toman conciencia
de su situación (compensación neurótica): comparan sus vidas sin proyecto con amigos que
han concretado los suyos; se castigan con autoreproches, reniegan de la falta de autonomía.
Otros, con menos capacidad de introspección ni siquiera se cuestionan su estado actual;
mientras vivan sus padres estarán protegidos, después “Dios dirá”, en el mejor de los casos
algún hermano o tío solidario podrá asistirlos, cuidarlos; caso contrario una pensión por
discapacidad y la buena intención de los vecinos los ayudará a vivir solos. Hospitales
psiquiátricos manicomiales, hogares para discapacitados mentales y gerontopsiquiátricos
abundan en este tipo de pacientes carentes de las redes sociales primarias. El paciente tendrá
mejor pronóstico si logra mantener las redes sociales, si tiene pareja, si se mantiene activo, si
se adhiere a la medicación y al tratamiento psicoterapéutico, si se preserva de estresantes,
etc.
Trastorno esquizofreniforme
También llamado psicosis esquizofreniforme (Langfeldt, 1939) y caracterizado por la irrupción
brusca de síntomas psicóticos con una duración de más de 1 mes pero menos de 6 meses, sin
personalidad premórbida.
El DSM IV requiere la presencia de síntomas negativos o positivos en actividad y que los
mismos no sean parte de un trastorno esquizoafectivo, de un trastorno del estado de ánimo
con síntomas psicóticos; abuso de sustancias o de enfermedad médica; debe durar menos de
6 meses y no dejar deterioro.
Se ha visto en estudios prospectivos que el trastorno puede derivar a esquizofrenia, trastorno
del estado de ánimo o trastorno esquizoafectivo. Por lo general tienen buena evolución y
remiten al poco tiempo sin dejar secuelas. Se ha visto que la dilatación de los ventrículos
laterales y la respuesta negativa a la prueba de la dexametasona son predictores de mal
pronóstico.
Trastorno esquizoafectivo
Es otro de los cuadros clínicos que pueden confundirse con la esquizofrenia y se debe tener
muy en cuenta para el diagnóstico diferencial. La fase activa combina síntomas de la
esquizofrenia (por lo menos 2 síntomas psicóticos) con los del estado de ánimo, sin
establecerse un orden ni jerarquía en su aparición y durante un período de aproximadamente 2
semanas. No sólo se confunde con una psicosis pura, sino también con la manía o depresión
con síntomas psicóticos, no obstante hay que tener en cuenta que los síntomas del estado de
ánimo están más atenuados que en el trastorno bipolar.
Trastornos psicóticos agudos y transitorios
Para la clasificación americana estos cuadros serían equivalentes al Trastorno psicótico
breve. La CIE10 amplía el concepto a una serie de irrupciones delirantes y alucinatorias con el
denominador común del comienzo súbito, aparatoso, y duración hasta 1 mes.
Otra característica no menor es que no deja deterioro a diferencia de los procesos
esquizofrénicos. El CIE 10 los califica como Trastorno psicótico agudo polimorfo. La etiología
se desconoce; situaciones estresantes pueden detonar el cuadro.
La psiquiatría francesa los llamó bouffées delirantes y la escuela alemana las denominó
psicosis cicloides.
Personalidad previa
Se han constatado cuadros delirantes agudos en personalidades esquizotípicas, histriónicas,
borderline.
Es posible que las personalidades histriónicas y borderline estén más predispuestas por la
susceptibilidad emocional, con búsqueda de beneficios secundarios. En cambio los
esquizotípicos están siempre al filo de la psicosis con sus ideas extrañas y el comportamiento
extravagante.
Sintomatología
El comienzo es súbito; en pocas horas la persona es otra: habla de cosas extrañas; se
angustia o manifiesta alegría; tiene comportamientos absurdos; está agitado o inmóvil. El
mundo del sujeto cambia totalmente, las ideas delirantes y las alucinaciones dan cuenta de la
nueva realidad. Los síntomas responden bien a los antipsicóticos; en unos pocos días la
persona recupera su forma de ser. Es común que no recuerde lo sucedido o tenga una vaga
sensación, más parecida a un mal sueño. La restitución es total, no hay defecto. Hay
probabilidades de que el cuadro pueda recidivar.
A. Ideas delirantes no extrañas (p. Ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real,
como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge
o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están
relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad
psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni
extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su
duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej.,
una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.
Tipo (en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior,
está enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,
identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo
perjudicada de alguna forma.
Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una
enfermedad médica.
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningún tema.
Tipo no especificado.
Delirio somático o hipocondríaco: gira alrededor de creer que tiene alguna enfermedad
incurable que le destruye los órganos (síndrome de Cotard), o un parásito interno que hace
estragos en su organismo; en otros casos habla de olores o gustos fétidos que emanan de su
cuerpo.
Delirio místico: cree que ha sido elegido para cumplir el mandato de Dios en la tierra, o tiene
una relación especial con ángeles, santos, etc.
Delirio celotípico: los celos son frecuentes en las personalidades paranoides; forman parte
de la creencia de que los demás son desleales y que en cualquier momento van a mostrar la
verdadera esencia. Están a la espera de la traición e interpretan hechos insustanciales como
pruebas de la falta. Recuerdo una paciente internada en terapia intensiva, rodeada de
aparatos, tubos, cables y en estado de coma, cuyo marido, afectado de un delirio celotípico
aseguraba que durante la noche su mujer tenía relaciones con enfermeros y médicos. La
celotipia es más frecuente en hombres, algunos con abuso de alcohol; también puede aparecer
en las demencias.
Curso y pronóstico
La paranoia es un cuadro delirante que puede ser tratado en forma ambulatoria siempre y
cuando se convenza al paciente para que concurra a la consulta. Está en la habilidad del
médico lograr una alianza que permita la adhesión y la continuidad del tratamiento. Ya hemos
dicho que confrontar al paciente con la realidad no sirve, por el contrario minamos las
posibilidades de establecer un vínculo. El llevarle la corriente, escucharlos con atención,
responder a sus preguntas, alivia la angustia y podemos armar una alianza y una estrategia de
tratamiento.
Cuando preguntan el por qué de la medicación suelo responder que es importante que esté
tranquilo y fuerte, que los demás quieren verlo debilitado (en los delirios persecutorios) y eso
es perjudicial. En todos los casos es importante la ayuda de la familia o de alguna persona
cercana al paciente. Se pide la intervención judicial cuando hay peligro de autoagresión o
heteroagresión. En los casos crónicos, de muchos años de evolución, con un delirio no muy
productivo, los pacientes se manejan con libertad; llevan su “locura” a cuestas; son conocidos
por los vecinos e instituciones de ayuda quienes les suelen brindar un soporte social.
Esquizofrenia Paranoia
Comienzo en edades tempranas Tardío
No diferencia sexo Más frecuente en mujeres
Personalidad previa esquizoide Personalidad paranoide
Delirio poco sistematizado Muy sistematizado
Pensamiento desorganizado Pensamiento coherente
Alucinaciones frecuentes Poco frecuentes
Compromiso psíquico general Compromiso del pensamiento
Temática persecutoria, mística, Megalómana,
Temática persecutoria
celotipia, etc.
Delirio hasta 6 meses Delirio crónico
El delirio es un síntoma más El delirio es central
Construcción alucinatoria Construcción interpretativa
Comportamiento desorganizado Temple delirante
Deterioro significativo Deterioro poco significativo
Riesgo de suicidio Violencia hacia terceros
Capacidades adaptativas comprometidas Capacidades más conservadas
Menos resistencia al tratamiento Resistencia al tratamiento
Buena respuesta a los antipsicóticos, excepto
Buena respuesta
síntomas negativos
Capítulo 17
Demencias
L as demencias son enfermedades que afectan al SNC provocando lesiones que son, en la
mayoría de los casos, irreversibles. Dichas lesiones responden a diferentes causas:
degenerativas, vasculares, infecciosas, tóxicas, etc. Los síntomas son variados, van desde
amnesias, alteraciones en el habla y reconocimiento de objetos; pérdida de la capacidad
visuoespacial y ejecutiva hasta la imposibilidad de reconocer a los seres queridos.
Es común relacionar a las demencias con el envejecimiento, sin embargo podemos reconocer
que el deterioro por el paso de los años no se acompaña de síntomas demenciales. Los
procesos celulares y químicos del envejecer pueden “ayudar” a los cambios morbosos de las
demencias pero no son su causa. Podemos citar por ejemplo a la menopausia en la cual la
depleción de estrógenos deja de “proteger” a la mujer de algunos procesos celulares, pero no
es causa directa de las demencias.
Recambio de proteínas
La “salud” de las proteínas es fundamental para el funcionamiento celular. Cualquier
deficiencia en el armado de sus moléculas, así como la oxidación de las mismas, debe ser
reparado evitando la acumulación de proteínas defectuosas. La incorporación de aminoácidos
esenciales por la dieta es fundamental para cumplir con estas acciones.
Síntesis de macromoléculas
La síntesis de ADN requiere de una precisión extrema ya que cualquier falla en la estructura
se considera una mutación que envía información errónea para la síntesis de proteína. Los
procesos enzimáticos específicos “revisan” o “editan” la secuencia de aminoácidos para que
coincida con el plan original.
Desintoxicación
El descubrimiento de sitios en el hígado y en otras zonas corporales que se ocupan de
sanear al organismo de sustancias tóxicas significó un avance en el conocimiento del
metabolismo de los alimentos, drogas, desechos, etc., y de sus mecanismos de “limpieza”. Las
monooxigenasas son un conjunto de enzimas (denominadas citocromos P450) que tienen la
función de limpiar el torrente sanguíneo de las moléculas nocivas o indeseables. Los
citocromos desintegran los tóxicos en partes, hasta convertirlos en restos que se excretan por
riñón. Hay fármacos que inhiben o compiten con los citocromos, como así también el
envejecimiento trae consigo la ineficacia de las enzimas del citocromo P450 para la depuración
total, ocasionando la acumulación de moléculas que pueden dañar al ADN.
Apoptosis
La apoptosis es un mecanismo regulador que pone en evidencia la teoría de Darwin de “la
supervivencia del más apto”. Consiste en la muerte de aquellas células que son indeseables,
es decir que no tienen capacidad para cumplir con sus funciones básicas de supervivencia. Las
células que son anormales o aquellas que están lesionadas ponen en marcha el proceso
apoptótico ya que su conservación podría dañar a las sanas. No hay evidencias claras de que
el envejecer conlleve un incremento de células muertas, más bien podría decirse que hay una
deficiencia en la apoptosis, acarreando la acumulación de células dañinas.
Respuesta inmunitaria
Se conoce desde hace tiempo que existen diferentes líneas de defensa del organismo,
destacándose por su especificidad los linfocitos y las interleuquinas. La función es atacar y
destruir a los agentes patógenos externos o internos que signifiquen una amenaza para los
tejidos. Sabemos que no siempre pueden derrotar a los agresores, aunque con la ayuda de
antibióticos, antivirales, antinflamatorios, etc., se logra contener muchas enfermedades y así
aumentar la expectativa de vida. Con los años la acción refinada de los linfocitos se torna más
débil; también disminuye la cantidad de la interleuquina II, sustancia que interviene en el
crecimiento de linfocitos T y B y estimula la producción de interferones.
Mecanismos homeostáticos
La homeostasis es un amplio conjunto de mecanismos que mantienen el “equilibrio” dinámico.
Pensemos en la regulación de la sed o del hambre cuyas sensaciones desagradables
estimulan los centros respectivos para que se pongan en acción los mecanismos de
compensación. Se supone que el buen funcionamiento de estos recursos conduce a un
envejecer más lento ya que el cuerpo cuenta con la capacidad de regular el mundo interno y
corregir sus errores.
El envejecimiento humano normal supone la declinación natural de estos y otros tantos
dispositivos de regulación y mantenimiento del orden orgánico. La pérdida de la dinámica de la
reproducción celular, el déficit de los sistemas enzimáticos, las fallas en las síntesis de
proteínas y la acumulación de desechos metabólicos son algunos de los mecanismos que se
alteran por el paso de los años. Esto lleva a pensar que el cuerpo tiene una “vida útil”, con
etapas de inmadurez y desarrollo, madurez activa, declinación activa y finalmente declinación
con pérdida de actividad. Existe por lo tanto una serie de enfermedades asociadas con la vejez
y otras que encuentran un “terreno fértil” de expresión en esta etapa de la vida.
Los cambios cerebrales del envejecimiento se resumen en:
1) Reducción del peso cerebral.
2) Reducción de las poblaciones neuronales.
3) Reducción de las sinapsis.
4) Reducción de las redes de conexión neuronal y de las dendritas.
5) Insuficiencia en la síntesis de neurotransmisores.
6) Reducción de las neuronas productoras de dopamina.
7) Daño oxidativo.
8) Plegamiento de proteínas anormales más la formación de ovillos de neurofilamentos
conformando placas seniles.
Baja el glutatión.
Bajan las vitaminas E y C.
Baja la melatonina.
En el sueño lento está la clave de los fenómenos neutróficos:
Se elabora hormona de crecimiento, fundamental para mantener la calidad ósea, la
sensibilidad a la insulina (la baja de ACTH provoca resistencia a la insulina) y la masa
corporal. Los hipnóticos, los B bloqueantes, y los antinflamatorios comprometen las
funciones del sueño lento.
Memoria emocional
Depende de los núcleos amigdalinos o amígdala. En las situaciones de temor la amígdala
está muy activa y por conexión con el hipotálamo provoca taquicardia, sudoración, presión en
el pecho, etc. Se cree que la llamada “cuestión de piel” o las primeras percepciones del otro,
depende de la amígdala que se anticipa a la experiencia consciente. La tomografía por emisión
de positrones (PET) pone en evidencia el aumento en la captación de glucosa en las áreas
comprometidas. El complejo amigdalino tiene una relación estrecha con el hipotálamo:
activación de los sistemas simpático y parasimpático, aumento de la respiración, de los
reflejos, etc. El ataque de pánico es un ejemplo de lo que ocurre en la hiperexcitación. La
memoria emocional es lo último que se pierde.
Memoria cognitiva
Se divide en :
Memoria semántica: es la memoria del conocimiento general que tiene el sujeto, sin
enmarcarse en lo temporal, ejemplo: “San Martín es un prócer”.
Las demencias
Hoy en día asistimos al maravilloso suceso de ver prolongar nuestra vida, y si hacemos
algunas cosas “bien” (precauciones con los alimentos, sedentarismo, estrés, cigarrillo y otras
sustancias) las probabilidades de llegar más saludables serán mayores. Desde esta
perspectiva el ideal de salud plena en la vejez podría ser posible. Sin embargo el cuerpo no
puede evitar la lentitud o la pérdida de los procesos biocelulares, creando un terreno fértil para
la aparición de las demencias.
El término demencia (de: privativo y mens: mente) en su acepción psicopatológica reúne a
una serie de enfermedades que aparecen con preferencia luego de la sexta década de la vida
y que se caracterizan por fallas cognitivas y conductuales, en la mayoría de los casos de
carácter progresivo, irreversible y de mal pronóstico. La depresión, infecciones, el abuso de
sustancias pueden provocar demencias que revisten menos gravedad y son reversibles. Nos
interesa tratar aquellos cuadros involutivos que comprometen la cognición con una grave
repercusión en la vida del sujeto y de su entorno.
Podemos definir las demencias también como enfermedades involutivas cerebrales
sistémicas con un severo compromiso en la cognición y la conducta.
Recordemos que el término demencia es usado en medicina legal para referirse a la
incapacidad de la persona para ser consciente de sus actos y peligroso para sí y/o terceros
(alienación mental).
Epidemiología
Las demencias son enfermedades que afectan con preferencia a personas mayores de 65
años, es rara a la enfermedad en la cuarta o quinta década de la vida. El 50% corresponde al
enfermedad de Alzheimer, 20% a demencias mixtas (vasculares y Alzheimer), 15% vasculares
puras y 15% otras demencias (Ejemplo: enfermedad por cuerpos de Lewy, Parkinson,
enfermedad de priones, HIV-Sida, etc.).
Clasificación anatomoclínica
Según la localización de las primeras lesiones podemos clasificarla en demencias corticales y
subcorticales, sin embargo existen lesiones que aparecen en diferentes zonas del cerebro
como ocurre con las demencias vasculares.
Demencias corticales
Los síndromes involutivos corticales se diferencian según el área comprometida:
Síndrome frontal: al lóbulo frontal podemos dividirlo en 3 áreas, de adelante hacia atrás se
denominan: área prefrontal, premotora y motora primaria. El área prefrontal mieliniza a los 20
años aproximadamente. Las lesiones masivas en este sitio ocasionan trastornos del
comportamiento activo intencional (es como si hubiese sido lobectomizado): no decide.
La desinhibición pone en evidencia el déficit en la actitud crítica hacia sí mismo: actos
absurdos, procacidad, etc.
Las lesiones circunscriptas prefrontales van a depender de los hemisferios y los sitios
afectados:
Si la lesión se localiza en el área prefrontal del hemisferio izquierdo determina cambios de
carácter, pérdida de iniciativa y de espontaneidad.
Si la lesión se localiza en el área prefrontal derecha determina la aparición de desinhibición.
Si la lesión está circunscripta a la zona orbitaria del área prefrontal determina desinhibición
emocional, bulimia, polidipsia (ingesta excesiva de líquidos), falta de actitud crítica,
impulsividad, y no se constatan cambios intelectuales.
Si la lesión está en la zona media del área prefrontal determina amnesias, cambios de
carácter, desorientación, apatía y crisis irritativas parciales y complejas.
El compromiso de la zona premotora y motora del lóbulo frontal se manifiesta por síntomas
irritativos, por ejemplo crisis epilépticas parciales: detención del habla, desvío de la mirada
hacia el lado opuesto.
La destrucción neuronal en la zona premotora ocasiona apraxia (apraxia frontal magnética), y
la reaparición de automatismos elementales: prensión, succión, chupeteo labial, etc.; rigidez
motora, actitudes catatonoides. La apraxia frontal magnética se caracteriza porque el paciente
arrastra los pies (como si los pegara al piso de ahí el nombre “magnética”), confunde con la
enfermedad de Parkinson o con paresias, sin embargo mantiene los reflejos normales, sin
lesiones en la cadera y sin extrapiramidalismos de cualquier origen. Los automatismos que
aparecen también tienen características magnéticas como la presión del pulgar. Cuanto más
prensión y chupeteo más lesionado tendrá el lóbulo frontal.
Si la lesión en la zona premotora del lóbulo frontal es izquierda aparece afasia de Brocca
(imposibilidad de nombrar objetos conocidos).
Si la lesión en la zona premotora del lóbulo frontal es derecha aparecen amnesias y
aprosodias.
Síndrome parietal: dificultades visuoespaciales; astereognosias: no reconoce objetos con el
tacto; somatognosias: no reconoce el cuerpo; apraxia cinética parietal o repelente (levanta los
pies del suelo, como si se despegara, es lo opuesto de la magnética).
Síndrome temporal: amnesias, inestabilidad emocional, agresividad, dificultades
visuoespaciales, agnosias, hemisomatognosias (incapacidad para reconocer la otra mitad del
cuerpo). Los síntomas irritativos comprenden crisis convulsivas, pseudoausencias, crisis
uncinadas, auditivas, vertiginosas; también se suman alucinaciones, ilusiones, etc.
Síndrome occipital: incapacidad para decodificar los estímulos visuales.
Enfermedad de Alzheimer
Es el ejemplo típico de demencia cortical. Fue descrita por Alois Alzheimer a principios del
siglo XX. En general la enfermedad consiste en un deterioro involutivo de las funciones
cognoscitivas, de las praxias y del lenguaje. Las alteraciones orgánicas consisten en las placas
seniles en la corteza cerebral y la degeneración neurofibrilar.
Epidemiología
Es la demencia más frecuente, ya sea en su forma de presentación pura o mixta (demencia
tipo Alzheimer más demencia vascular). Estudios recientes sugieren que es más frecuente en
las mujeres, aun cuando se desprende de las investigaciones que la mujer tiene una tasa más
elevada de supervivencia. Se cree que el déficit de estrógenos que se registra en la
menopausia sería el factor causal de la mayor probabilidad de enfermar de Alzheimer. Por
último podemos decir que existen grupos étnicos más protegidos: japoneses, nigerianos,
amish, cherokee, etc.
Consideraciones etiológicas
Genética: Las investigaciones genéticas están a la orden del día. Se han descubierto que
genes de los cromosomas 21, 14, 1, 19 y 12 estarían implicados en la enfermedad. Se ha
observado que los que tienen las fallas en el cromosoma 14 desarrollan la enfermedad en
forma temprana (entre los 28 a 62 años).
Los estudios actuales apuntan a la formación de la proteína amiloide que forma las placas
seniles. El precursor de esta proteína (PPA) se encuentra en el cromosoma 21. Recordemos
que el mismo cromosoma está implicado en el Síndrome de Down, ocasionando en estos
pacientes mayor incidencia de demencia tipo Alzheimer. Otra forma de acumulación de
proteína amiloide es la otra molécula denominada apolipoproteína E (apoE). Normalmente esta
proteína ayuda a transportar el colesterol y otras sustancias por el torrente sanguíneo.
Existen varias formas de apoliproteínas: apoE 2, apoE3, apoE4. Al parecer la apoE4 tiene su
origen en el cromosoma 19. Cuando no existen antecedentes de enfermedad de Alzheimer la
presencia del gen para la apoE4 es menor al 30%, cuando hay antecedentes asciende al 80%.
La existencia de dos genes para la apoE4 aumenta las probabilidades de tener Alzheimer a un
90%. Además tener los dos genes baja la edad de comienzo de 84 a 68 años. Por los estudios
se puede inferir entonces que la apolipoproteína E4 (cromosoma 19) sería la responsable de
la enfermedad en su comienzo tardío. Se cree que la proteína amiloide puede inducir la muerte
celular por apoptosis.
El depósito de amiloide en exceso elige las áreas temporal y frontal.
Se cree que otra molécula, llamada proteína Tau, es la responsable de la degeneración
neurofibrilar. Se diferencian dos tipos de Alzheimer, una forma de la enfermedad tiene una gran
influencia de estresantes externos que detonarían las fallas cromosómicas y la otra forma
sería por mutaciones familiares (genes responsables de la sustancia amiloide y la proteína
Tau).
La evidencia de atrofia en el hipocampo avalaría la hipótesis de la acción nociva de los
estresantes externos, como ocurre en el Trastorno por estrés postraumático o por la acción
del cortisol en el Cushing.
Especificar si:
Demencia de Lewy
La demencia de Lewy es una forma de involución degenerativa que guarda un parentesco
estrecho con el Alzheimer, sin embargo podemos describir una serie de particularidades:
Manifestaciones clínicas
Los síntomas cognitivos acompañan a las secuelas del stroke: trastornos de la marcha
(marcha a pequeños pasos), inestabilidad motora, caídas, incontinencia de esfínteres, disfagia,
disartria, paratimias o humor inadecuado (emociones contrarias a la situación que se vive),
cambios de carácter, emociones lábiles. Se destacan las alteraciones ejecutivas como la
lentitud en el pensamiento y en las acciones. Los infartos lacunares producen zonas de
cavitación del parénquima de la sustancia blanca que provocan disfagia, disartria y marcha a
pequeños pasos. Se denomina leucoaraiosis a lesiones extensas, concluyentes, de baja
atenuación y no “pegadas” a los ventrículos cerebrales. Estos cambios en la sustancia blanca
también aparecen con la edad.
La enfermedad de Bingswanger es un tipo de demencia subcortical con graves y extensas
lesiones en la sustancia blanca. Los resultados del daño orgánico son la marcha a pequeños
pasos, incontinencia urinaria y labilidad emocional.
Es frecuente (entre un 20 a 65%) que la demencia se asocie a la depresión. En algunos
casos la depresión precede a la demencia.
Las demencias vasculares pueden coexistir con la demencia tipo Alzheimer agravando el
deterioro neurocognitivo, motor y conductual.
Criterios para el diagnóstico de F01 Demencia vascular (290.4)
Alzheimer Subcorticales
Lenguaje Afasia No hay afasia
Memoria Deterioro El daño es menor
Visuoespacialidad Deterioradas Deterioradas
Estado de ánimo Depresión-ansiedad Trastornos del ánimo
Motricidad Normal Alterada (lento)
Coordinación Normal hasta el final Deteriorada
Seudodemencias
Se llaman seudodemencias a aquellos cuadros en apariencia demenciales que responden a
otros orígenes, fundamentalmente depresivos, aunque también se observan en trastornos de la
personalidad histriónicos y dependientes. Son reversibles cuando se soluciona la patología
primaria y no producen deterioro neurocognitivo.
Deterioro cognitivo ligero
Se denomina deterioro cognitivo ligero a las alteraciones leves de la memoria que podrían
degenerar a la enfermedad de Alzheimer. Hasta el momento no hay certeza sobre los criterios
diagnósticos que determinan el trastorno, tampoco se sabe en qué casos progresaría a una
demencia de Alzheimer. Se puede inferir que los olvidos “benignos” en personas que poseen el
alelo 4 del gen de la apolipoproteina E (apoE4) son los que tienen mayor riesgo de desarrollar
la enfermedad.
El deterioro cognitivo ligero se debe evaluar con pruebas neuropsicológicas. El puntaje
obtenido debe ser menor a la media estándar para sujetos con la misma edad y envejecimiento
normal. Para algunos autores los olvidos no interfieren en la vida diaria, para otros el déficit
cognitivo debe alterar algunas de las actividades que realiza la persona.
Hay dos estudios que se usan para detectar si existen cambios cerebrales en los deterioros
leves: la RMN (resonancia magnética nuclear) y el PET (tomografía emisión de positrones).
Los indicadores a tener en cuenta son el grado de atrofia cerebral, el tamaño de los
ventrículos laterales y el tamaño del hipocampo. El PET (mide el metabolismo de la glucosa en
las áreas cerebrales) no aporta datos definitorios. Se ha visto que en los estadios iniciales hay
una disminución del metabolismo en la corteza parietal, pero no muestra hipometabolismo en
las áreas temporales mediales que son las regiones que se afectan en la enfermedad de
Alzheimer. Quizá con el avance de la enfermedad se compromete la captación de glucosa de
las áreas de asociación fronto-temporal y en la región posterior del cíngulo.
En síntesis, los datos a tener muy en cuenta para evaluar la progresión a la enfermedad de
Alzheimer en pacientes con deterioro cognitivo ligero son:
1) Antecedentes familiares.
2) Alelo apoE4.
3) Atrofia hipocámpica.
4) Hipometabolismo de la glucosa en áreas de asociación fronto-temporal.
5) Atrofia cortical o cambios en el tamaño de los ventrículos laterales.
6) Asociación con factores de riesgo: estrés, daño vascular, tabaquismo, abuso de sustancias,
sedentarismo, etc.
Capítulo 18
Retrasos mentales
L os retrasos mentales son cuadros clínicos que comienzan antes de los 18 años (la mayoría
se manifiestan en la niñez), caracterizados por un coeficiente intelectual por debajo del
promedio y dificultades de distintos grados para la adaptación a las situaciones de la vida.
El DSM IV los incluye en el eje II, es decir que los RM son trastornos de base como también
lo son los trastornos de la personalidad. Recordemos que los trastornos de base son aquellos
que acompañan a la persona desde la construcción misma de la personalidad, por lo tanto
estarán presentes toda la vida del paciente. No son patologías que se definan por los
síntomas, sino por rasgos desadaptativos que impiden el desarrollo de capacidades y la
incapacidad de resolución de los problemas más elementales. Por lo tanto podemos sintetizar
los aspectos patológicos en:
1) Coeficiente intelectual por debajo del promedio (inferior a 70 en la escala de Wechsler).
2) Dificultades en la adaptación o en dar respuestas a las exigencias vitales, ejemplo:
aprendizaje de hábitos, socialización, organizar un proyecto, etc. Las conductas se comparan
con la de niños de la misma edad.
3) El déficit intelectual y los problemas en la adaptación se deben presentar durante el
desarrollo del niño o del adolescente, se consideran entonces Trastornos del desarrollo o de
la maduración.
Los tres puntos anteriores hacen referencia al paciente, agregaría una cuarta opción que
incluye la problemática familiar. La llegada al hogar de un hijo con retraso mental ocasiona
inevitablemente un cambio en la dinámica del grupo. Observamos cómo la familia se adapta
para asistir al hijo así como a modular la repercusión emocional. Es la madre la que, por lo
general, sale a la lucha con una entrega incondicional al hijo con problemas. La vemos en los
mínimos cuidados, en la organización de la rutina de acciones, en la lucha con las obras
sociales pidiendo la mejor atención o por lo menos la que le corresponde por ley, etc. Su
presencia está en todos los ámbitos posibles, sin olvidar que un niño con problemas de
desarrollo construye su mundo propio con la mamá “metida” constantemente en él. Valoro la
entereza de madres dedicadas a sus hijos con capacidades diferentes que inducen en ellas la
abnegación y la entrega casi exclusiva. Sin embargo muchas se aferran a ellos generando una
relación con bordes patológicos, no sólo por la dependencia emocional con el hijo, sino porque
también vigilan y cuestionan las intervenciones de docentes y terapeutas.
Epidemiología
A los retrasos mentales les corresponden aproximadamente el 1 al 2% de la población
general, siendo los RM leves los de mayor prevalencia (50 a 85% según los estudios). Las
patologías del desarrollo son más frecuentes en los varones y no hay diferencias de clases
sociales, excepto aquellos RM asociados a la pobreza como la desnutrición.
Clasificación
De acuerdo al coeficiente intelectual:
Leve: CI de 50 a 55-70.
Moderado: CI de 35-40 a 50-55.
Grave: CI de 20-25 a 35-40.
Profundo: CI por debajo de 20-25.
Prenatales
Trastornos genéticos: Trisomía del par XXI (Síndrome de Down), síndrome del maullido
de gato.
Trastornos genéticos no específicos: anencefalia, agenesia del cuerpo calloso,
hidrocefalia, microcefalia, síndrome de Prader Willi.
Trastornos cromosómicos de los cromosomas sexuales: síndrome de Klinefelter,
síndrome de Turner.
Trastornos metabólicos:
Perinatales
Complicaciones durante el parto con sufrimiento fetal: placenta previa, circular de cordón,
fórceps, retraso de crecimiento intrauterino.
Postnatales
Aspectos clínicos
Hemos dicho anteriormente que los RM son patologías del Eje II del DSM IV, es decir que no
poseen síntomas ostensibles, sino rasgos disfuncionales de comportamiento lo que genera
distintas anomalías en la adaptación. Es frecuente encontrar patologías psiquiátricas
asociadas al cuadro de base: psicosis delirantes, alucinaciones, fobias, trastornos del estado
de ánimo, trastorno explosivo, etc. Las manifestaciones propias de los RM no son específicas.
Los problemas del desarrollo comprometen no sólo la inteligencia, también afectan la cognición
y las emociones con el consiguiente efecto sobre la conducta: pensamiento concreto,
dificultades en la abstracción, pensamiento lento o perseverante, labilidad emocional,
aislamiento social, déficit de atención, hipo o hiperactividad, aumento de la resistencia al dolor
físico, etc. Los síntomas neurológicos completan el espectro sintomático de los RM:
convulsiones, movimientos involuntarios como tic o corea, trastornos en la marcha,
estereotipias, temblor, etc.
En niños o jóvenes con RM leve pueden aparecer sentimientos de inferioridad, minusvalía o
sentir angustia por la diferencia con sus pares sin déficit. La inclusión en grupos heterogéneos
debe acompañarse de un trabajo personalizado para evitar que se sientan discriminados o
desmerezcan sus capacidades.
Capítulo 19
Trastorno generalizado del desarrollo
(Autismo)
Epidemiología
Para el DSM IV la prevalencia del autismo es de 2 a 5 casos por cada 10.000 niños. Se ha
visto que es más frecuente en mujeres cuando se asocia a RM inferior a 35, en cambio los
varones lo sufren cuando el CI es superior. La edad de inicio es antes de los 36 meses de
edad. Casi el 75% de los autistas cursan con retraso mental.
Etiología
Las causas relacionadas con el autismo son desconocidas. Las hipótesis abarcan desde las
teorías genéticas, las inmunológicas, las neurológicas, las bioquímicas y por supuesto las
psicológicas.
Hoy en día se desestiman las teorías psicológicas que hacían hincapié en los déficit
emocionales y falta de habilidades sociales de los padres.
En la actualidad está bastante definida la participación genética en el origen de la
enfermedad. Se ha visto que los padres con un hijo autista tienen entre un 2 a un 5% de
probabilidades tener otro hijo con el mismo trastorno. Aún no se ha reconocido el gen que
interviene, el cromosoma 15 está bajo sospecha.
La frecuente asociación con los RM sugiere la participación orgánica en la génesis del
problema. Se indican anormalidades en el cerebelo (tamaño reducido comparado con una
persona sin autismo). Hasta la fecha no ha sido posible demostrar las verdaderas causas del
autismo, es posible que los avances en las investigaciones genéticas y neurológicas aporten
más datos sobre el trastorno.
Síndrome de Asperger
Hasta la década del ochenta el síndrome de Asperger se ubicaba dentro del espectro del
autismo. Algunos de los síntomas se asemejan al anterior: dificultades en la interacción social;
otros le dan entidad propia: conductas inu-suales o absurdas (memorizar los códigos postales
o los números de teléfono de todos los García de la guía). La diferencia más conspicua con el
autismo es el uso del lenguaje. Los niños aparentan un saber exquisito, con una memoria
prodigiosa y comportamiento más formal que el de un adulto. Están distanciados del contacto y
de los intereses de sus compañeros. Los movimientos estereotipados, juegos repetidos,
dificultades sensoriales (no reconocen la vía sensorial que se está usando, ejemplo: confunden
un sonido con un color) son parte del cortejo sintomático.
Epidemiología
1 a 36 casos por cada 10.000 niños. Es más frecuente en varones.
Etiología
Aún no se saben las causas que provocan el trastorno de Asperger. Las causas genéticas y
las afecciones de los núcleos amigdalinos parecen ser las más promisorias para la
investigación.
Síntomas
Los niños que padecen el trastorno tienen una significativa dificultad para prestar atención o
concentrarse en una tarea. Además del problema en la atención se suma la hiperactividad: se
los describe como inquietos, excitados, movedizos, impulsivos, no escuchan a los demás o se
adelantan al discurso del interlocutor. Es muy probable que la tríada atención laxa,
hiperactividad e impulsividad le ocasione serios problemas en el aprendizaje y en las relaciones
interpersonales. Los niños se sienten frustrados por la poca asertividad social y baja la
autoestima. Son dejados de lado por sus compañeros, reciben penitencias de parte de padres
y maestros y finalmente no pueden con ellos mismos. El CI se encuentra dentro de los
parámetros estándar para la edad. Los problemas de aprendizaje resultan de la constante
distracción, la inquietud y las conductas impulsivas.
1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:
Desatención:
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades
lúdicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. Ej. juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en
relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio.
e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad:
g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. Ej. se entromete en
conversaciones o juegos).
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes
(por ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. Ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Referencias bibliográficas