Quemaduras

1. Definición de quemaduras

-Según la OMS:

Una quemadura es una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por
el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con
productos químicos.

Las quemaduras térmicas (provocadas por el calor) se producen cuando algunas o

todas las células de la piel u otros tejidos son destruidas por:

*líquidos calientes (escaldaduras);

*objetos sólidos calientes (quemaduras por contacto);
*llamas (quemaduras por llama).

Etiología

2. 10 Causas más frecuentes de quemaduras

Las causas de una quemadura son las siguientes:

*Fuego
*Líquido caliente o vapor
*Metal, vidrio u otros objetos calientes
*Corrientes eléctricas
*Radiación, como la proveniente de radiografías
*Luz solar y otras fuentes de radiación ultravioleta, como una cama solar
*Sustancias químicas fuertes como ácidos, lejía, solvente de pintura o gasolina
*Maltrato
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/burns/symptoms-causes/syc-
20370539

3. Fisiopatología (identifique 4 sistemas sobre los que actúan las quemaduras)

*Sistema tegumentario
*Sistema inmunitario
*Sistema musculoesquelético (dependiendo del grado)
*Sistema vascular (aumenta la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos
coagulación intravascular.)

4. Epidemiología

No hay cifras públicas en Internet. Está un artículo de la OMS, pero no cuadra mucho.

Las quemaduras son la tercera causa de muerte por accidentes en niños, después
de los decesos provocadas por vehículos en vía pública y las asfixias por
inmersión. Respecto al lugar en donde suelen ocurrir, el hogar es el más
frecuente y dentro de él, la cocina es el espacio más peligroso.

Estas lesiones se producen con mayor frecuencia en los dos extremos de la vida. Los
adultos mayores son susceptibles a quemarse por la disminución de sus reflejos
y los niños por el desconocimiento del riesgo.

En niños
Representan el 40% de todos los pacientes. Estos niños en su mayoría son menores
de 10 años que: En el hogar, a menudo,
 los niños se cuelgan de las agarraderas de las cacerolas y se vuelcan encima
líquidos calientes (té, café, leche, sopa, etc.).
 También al acercarse al fuego o a estufas encendidas, sus ropas pueden
encenderse, especialmente si están hechas de materiales inflamables como el
nylon.
 Otras formas de quemaduras frecuentes son aquellas producidas por la
electricidad, al tocar enchufes o llevar los cables a la boca.
 Juegos pirotécnicos
 Es muy frecuente que los niños jueguen con fósforos o
encendedores porque, su curiosidad, los lleva a exponerse a la posibilidad de
este tipo de accidentes.

En adultos
 Los accidentes laborales son una de las principales causas. Ej.: refinería:
ácido Fluorhídrico, trabajadores de mecánicos automotrices; etc.
 Contacto directo con fuego o líquidos calientes

5. Clasificación de las quemaduras

->Según Profundidad:

I grado o A: Se limitan a la capa superficial de la piel (epidermis). Este tipo de

quemadura generalmente las causa una larga exposición al sol o exposición
instantánea a otra forma de calor (Plancha, líquidos calientes)

EL SIGNO MÁS CARACTERÍSTICO EN ESTE TIPO DE QUEMADURAS ES EL

ERITEMA DOLOROSO.

Signos Clínicos:

 Ampollas intradérmicas (microscópicas)

 Enrojecimiento de la piel, piel seca
 Descamación y destrucción de las capas superficiales o solo enrojecimiento
 Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el lugar de
la lesión.
 Tarda en irse unos días a lo mucho un mes, ya que solamente es superficial.

Se dividen en:

Eritematosas: la única alteración local es la del plexo vascular superficial, cuya

congestión da el color rojo característico que origina su nombre. La destrucción es
mínima y se reduce a una descamación de la capa cornea de la epidermis, el resto de
los elementos cutáneos no sufre alteración alguna.

Flictenulares: Se caracterizan por la aparición de flictenas que se deben a la salida del

plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial.
Su permeabilidad ha sido alterada por efecto de la noxa activante, cuya intensidad y
tiempo de acción determinan en primera instancia la vasodilatación y luego la
mortificación de la estructura de la pared capilar. El plasma que escapa de los vasos
con su pared alterada, se acumula también en los tejidos de la vecindad infiltrándolos y
aumentando su consistencia (edema)

La irritación y compresión de las terminaciones nerviosas hacen que estas quemaduras

sean muy dolorosas.

II Grado o AB:

Superficiales: Implica epidermis y dermis, no se presentan daños en las mas profundas

ni en las glándulas de sudor o glándulas productoras de grasa. Hay dolor, presencia de
flictenas o ampollas.

Profunda: Implica daños en la capa media y en las glándulas de sudor o las glándulas
productoras de grasa. Puede haber perdida de piel, carbonización

Ocurre normalmente por líquidos calientes o sustancias químicas causticas.

El plexo vascular superficial esta trombosado, la epidermis está totalmente destruida,
así como el cuerpo papilar. Por lo tanto, no hay posibilidad alguna de regeneración
epitelial tomando como punto de partida el estrato germinativo y la regeneración se
efectúa en base a elementos epiteliales remanentes pertenecientes a folículos pilosos,
glándulas sebáceas y sudoríparas.

Se caracteriza por observarse ampollas en la zona afectada, siendo la más

dolorosa.

III Grado o B:
Se caracteriza por una necrosis completa de todos los elementos de la piel incluyendo
epidermis y dermis lo que da origen a la llamada escara. La zona aparece de un color
castaño negruzco o blanco acartonado, dura al tacto.

Penetra todo el espesor de la piel, incluyendo terminaciones nerviosas, vasos

sanguíneos, linfáticos, etc. Se destruyen folículos pilosebáceos y las glándulas
sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Este tipo de quemaduras no
duele al contacto.

El signo patognomónico en esta lesión es la observación de trombosis venosa a

través de la piel.

Signos:

 Perdidas de capa de piel

 Lesión indolora, puede que el dolor lo produzcan las quemaduras de 1 y 2 grado
que rodean las de 3er grado.
 La piel se ve seca y con apariencia de cuero
 La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras
 Ruptura de piel con grasa expuesta
 Edema
 Superficie Seca
 Necrosis
 Sobreinfección

Causas:
 Fuego
 Exposición prolongada a líquidos u objetos calientes
 Contacto con electricidad
 explosiones

->Según Extensión:

 Regla de la palma: otra de forma de establecer la extensión de una quemadura

en un niño, es aplicando la regla de la palma de su mano, que considera que la
mano del niño equivale a un 1% (incluidos los dedos), el calculo consiste en
extrapolar ese 1% de la mano del niño afectado a la mano del evaluador y desde
ahí a la superficie corporal quemada. La extensión equivale a cuantas veces
cabe dentro de la lesión ese 1% extrapolado a la mano del que evalúa. Esta
forma de calcular la extensión es útil cuando se trata de extensiones menores|
  Regla de los 9 (Se utiliza en niños a partir de 9 años): ideada por Pulaski y
Tennison en 1947 y publicado por Wallace en 1951, es una herramienta útil en el
tratamiento de quemaduras para la estimación de la superficie corporal total
afectada en los adultos.

Se divide la superficie corporal total(100 %) en secciones a las cuales se les asigna un

valor en porcentaje, así:

Parte del Cuerpo % SCT Subdivisión

Cabeza 9% 3% Cara
3% Cuello
3% Cuero Cabelludo
Tronco Anterior 18% 9% Tórax
9% Abdomen
Tronco Posterior 18% 9% Dorso
9% Región lumbosacra (Incluye
Glúteos)
Miembros 9% x 2 3% Brazo
Superiores 3% Antebrazo
3% Mano
Miembros 18% x 2 9% Muslo
inferiores 6% Pierna
3% pie
Inglés y genitales 1% 1% Ingles y genitales externos
externos
TOTAL 100% 100%

Esto permite que el proveedor de servicios médicos de emergencia pueda obtener una
estimación rápida de la cantidad de área de superficie corporal quemada.

Por ejemplo, si toda la espalda de un paciente (18%) y toda la pierna izquierda (18%) se
queman, el 36% de SCT del paciente
estará afectada. Cabe señalar, sin embargo, que los SCT asignados a cada parte del
cuerpo se refieren a la totalidad de la parte del cuerpo. Así, por ejemplo, si la mitad de la
pierna izquierda de un
paciente fueron quemados, se le asignaría un valor de 9% (la mitad de la superficie total
de la pierna). Por lo tanto, si la totalidad de la espalda de un paciente (18%), pero sólo la
mitad de su pierna izquierda (9%) fue quemado, la superficie afectada sería 27%.

 Clasificación de Lund y Browder.

Entonces, según la extensión, Benaim clasifica las quemaduras en:

*Benignas: menos del 10% de la SCQ

*Graves: 10% al 33% de la SCQ
*Muy Graves: más del 33% de la SCQ
*Mortales: más del 50% de la SCQ
->Según localización

Zonas neutras; Aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción sufre
durante el proceso cicatrizal es menor y, por lo tanto, la posibilidad de dejar secuencias
funcionales se aleja

Zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara,

cuello, mamas) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de
extensión (manos,codo,axila,hueco poplíteo ,pies,etc.) y aunque no son de compromiso
vital, se consideran de suma gravedad.
->Según Gravedad

6. Conductas utilizadas para evitar lesiones adicionales

•No dar líquidos por vía oral.
•No aplicar medicamentos por vía intramuscular.
•No aplicar cremas ni pomadas en la superficie quemada.
•No desnudar al paciente hasta llegar al hospital.
•No reventar las ampollas.

7. Medidas a instaurar para mantener vías aéreas libres

Una vía respiratoria permeable es indispensable para el manejo del paciente quemado,
en quien se debe excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La presencia de
secreciones abundantes requiere aspiración. Si no hay obstrucción evidente de la vía
aérea no debe practicarse traqueostomía, por lo menos no de inmediato. La
traqueostomía contribuye a exacerbar la infección y se asocia con complicaciones serias.
Pero tampoco debe ser evitada si la condición del paciente claramente la exige. En
algunos casos puede ser necesaria la cricotireotomía como medida de urgencia.

8. Elementos Básicos para el interrogatorio

En primer lugar, se debe tomar una historia clínica lo más completa posible, detallando
hechos como:
  El mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido caliente).
 La presencia de productos tóxicos en el ambiente.
 Si el accidente ocurrió en un espacio abierto o en un recinto cerrado.
 El tiempo transcurrido.
 El estado en el cual fue recogido el paciente y su evolución desde entonces.
 Los factores personales, como edad, peso, talla, enfermedades asociadas,
medicación que esté recibiendo, inmunización antitetánica previa, alergias, son de
gran importancia en cuanto a establecer pronóstico y definir un plan de
tratamiento.

9. Variables básicas en el examen de un quemado.

-Registrar todos los signos físicos medibles: Temperatura, frecuencia cardiaca, tensión
arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow.

Realizar examen físico completo. Este primer examen es el más importante, porque
buena parte de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales:

 identificar trauma asociado y tratar las lesiones.

 buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlos en la historia clínica
(tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo,
antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz).
 calcular la superficie y la profundidad y graficarla mediante la Regla de los Nueves
o el esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder.

10. Características en el uso de analgesia en un paciente quemado.

Un aspecto fundamental es el control del dolor. Pueden usarse los analgésicos no

opiáceos como la dipirona y el acetaminofem, pero no los AINE por el riesgo de
nefrotoxicidad; si el dolor persiste, se puede recurrir a la morfina o a la meperidina y si el
paciente presenta ansiedad generalizada están justificadas las benzodiacepinas.

11. Fórmulas de fluidoterapia intravenosa más usadas en pacientes quemados

los pacientes con quemaduras menores del 20% de la SCT sólo necesitan rehidratación
oral excepto en condiciones especiales como niños, ancianos o personas con
comorbilidades importantes. La administración de líquidos parenterales debe ser con
soluciones cristaloides isotónicas; se prefiere el lactato de Ringer (Hartman), pero
también se puede utilizar el suero salino normal. No se debe administrar dextrosa, para
evitar los riesgos de intolerancia a la glucosa y el edema tisular. Los coloides no se
justifican en las primeras 24 horas ya que pueden extravasarse en los sitios lesionados y
empeorar el edema. Los derivados sanguíneos solo se usan para corregir trastornos
hemorrágicos establecidos. En la actualidad existen muchas fórmulas para calcular el
volumen y la tasa de infusión en las primeras 24 horas. La más aceptada de ellas es la
siguiente:
La mitad de los líquidos calculados se debe administrar en las primeras ocho horas
después del accidente (no del ingreso al hospital), y el resto en las siguientes 16 horas;
sin embargo, más que la cantidad, lo importante es asegurar a cada paciente una
adecuada perfusión tisular. Si se desconoce el porcentaje de superficie corporal quemada
se pueden administrar 20 mL x kg en la primera hora y luego evaluar.

recientemente se ha implementado la fórmula de Brooke modificada con el

fin de evitar los grandes edemas y sus repercusiones.

12. Alimentación del paciente quemado

el soporte nutricional se debe iniciar en el segundo día cuando esté resuelto el íleo que
se presenta en las primeras 24 a 36 horas. Se recomienda una dieta hipercalórica e
hiperproteica.

La fórmula más utilizada es la de Curreri

Kcal. diarias: 25 kcal x peso (kg) + 40 kcal

x porcentaje de quemadura

Siempre que sea posible debe preferirse la vía oral. De no ser posible o en pacientes
con quemaduras mayores del 20%, se recurre a la alimentación enteral a través de
sonda nasogástrica. La alimentación parenteral se reserva para los casos en los cuales
está contraindicada la vía enteral.

13. Mantener la eficacia de la circulación periférica del quemado

Una quemadura circunferencial dérmica profunda o de grosor completo es inelástica. La
reanimación con fluidos lleva al desarrollo de edema de la herida quemada y a la tumefacción
debajo de este tejido inelástico, lo que puede aumentar la presión del tejido y provocar
deterioro de la circulación periférica. Esta situación requiere la realización de escarotomías, es
decir, la escisión de la escara de la quemadura. Este procedimiento se diferencia de la
fasciotomía en que sólo se divide el tejido quemado y no la fascia subyacente.

ESCAROTOMIA
Es un procedimiento de urgencia que está indicado en las quemaduras profundas, circulares que
comprometen la circulación distal (llene arterial y retorno venoso).
Procedimiento:
Se debe abrir la piel, exponer los tejidos subyacentes y aliviar la presión hasta conseguir mejorar
el retorno venoso y/o el llene arterial. No debe invadir tejido sano o áreas con compromiso de
espesor parcial. Para cubrir la zona incidida puede utilizarse una cubierta biológica temporal,
una cubierta sintética, o en su defecto poliuretano de alta densidad (moltoprén seco).
Revisión: Debido a la Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) se produce un aumento de la
permeabilidad capilar. Una vez iniciada la reposición hidroelectrolítica continúa saliendo líquido
del intravascular, aumentando la presión intersticial. Esto puede llevar a comprometer
nuevamente la circulación distal, por lo que es necesario reevaluar la eficacia del procedimiento
a las seis horas de realizado, y posteriormente según la evolución del paciente.

FASCIOTOMÍA
Es un procedimiento de urgencia que está indicado en quemaduras eléctricas de alta tensión,
que comprometen la circulación distal y generan síndrome de compartimento del segmento o
de grupos musculares específicos. Recordar que en este tipo de quemaduras parte importante
del daño en las extremidades se genera desde las estructuras óseas, es decir, de dentro hacia
fuera, lo que se traduce en que:
• La magnitud de la lesión no sea completamente aparente en las primeras horas de
producida la lesión.
• El daño muscular puede ser considerable sin que tenga expresión cutánea durante las
primeras 24 a 48 horas.
• Ambos elementos pueden llevar a subestimar la gravedad de la lesión.
• El edema de la musculatura comprometida produce aumento de la presión
intracompartimental extendiendo la necrosis muscular.

Procedimiento:
• Se debe abrir piel, celular, fascia y aponeurosis de los músculos comprometidos.
• Evaluar cada músculo comprometido
• De ser necesario debe abrir piel sana cuando los grupos musculares subyacentes
están comprometidos.
• Comprobar descompresión de paquetes neuro vasculares especialmente cuando
están comprometidas áreas como: axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tobillo.
• En perentorio reevaluar al menos cada seis horas.

14. Profilaxis antitetánica

Es muy importante, puesto que hasta las quemaduras más pequeñas pueden favorecer el
tétanos. Si no hay historia previa de inmunización completa, o ésta es dudosa, se administrará
gammaglobulina humana hiperinmune de 250 a 500 UI, vía intramuscular y simultáneamente se
inicia la inmunización profiláctica activa con toxoide tetánico 0.5 cc vía intramuscular. El toxoide
se repite a las cuatro semanas y posteriormente al año.

15. Antibióticos profilácticos de elección

Las recomendaciones actuales destacan la importancia de NO USAR ANTIBIOTICOS
PROFILACTICOS a menos que se trate de una herida muy sucia o que afecte a estructuras
profundas.
La infección inicial que se puede presentar es por estreptococo beta hemolítico, muy rara en la
actualidad. No se justifica emplear penicilina por el riesgo de que empieza a seleccionar la flora
bacteriana del paciente, que es la que más tarde nos puede provocar una sepsis. El estreptococo
es muy sensible a los bacteriostáticos tópicos y sólo en caso de presentarse se tratará con
antibióticos.
Hoy en día el bacteriostático tópico más utilizado es la sulfadiazina de plata al 1%

16. Formas de tratamiento local en el quemado

-> Tratamiento General.

Vía aérea: la primera prioridad es garantizar una vía aérea adecuada; se evalúan la
expansión de la caja torácica, la frecuencia respiratoria y los ruidos respiratorios; la
intubación se requiere en pacientes inconscientes, cuando hay presencia
o inminencia de falla respiratoria y en pacientes hemodinámicamente inestables que
no responden al tratamiento; de lo contrario, se debe administrar oxígeno por máscara.

b. Circulación: la segunda prioridad es comenzar la resucitación con líquidos

administrados por dos venas periféricas.

c. Analgesia: el tercer aspecto fundamental es el control del dolor. Pueden usarse los
analgésicos no opiáceos como la dipirona y el acetaminofén, pero no los AINE por el
riesgo de nefrotoxicidad; si el dolor persiste, se puede recurrir a la morfina o a la
meperidina y si el paciente presenta ansiedad generalizada están justificadas las
benzodiacepinas.

d. Transporte: El último aspecto es el traslado a un centro de referencia cuando esté

indicado.

 Tratamiento local
Ver diap.

17. Triaje