2.

SEMIOLOGIA SENSIBILITATII
(ORGANIZAREA SENSIBILITATII CORPULUI – SOMESTEZIA,
SEMIOLOGIA ANALITICA A SENSIBILITATII, SINDROAME SENZITIVE)

1
- tulburarile sensibilitatii au fost clasificate in doua categorii:
 Tulburari subiective – constau in senzatii anormale spontane, de care luam conostinta prin plangerile
bolnavului;
 Tulburari obiective – constau in anomalii puse in evidenta de catre examinator;

2
 1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE. CLASIFICARE
- perceptia mediului extern si intern, conditie de baza a adaptarii organismului la mediul inconjurator, se
efectueaza gratie functiei sensibilitatii, incitatiile fiind primite de la receptori si apoi transmise – pe cai
nervoase bine determinate – pana la nivelul scoartei cerebrale;
- receptorii sunt specializati in vederea primirii unor anumite categorii de excitanti:
 Pentru tact: corpusculii Meissner, discurile Merkel si terminatiile nervoase in paner;
 Simtul termic:
o Corpusculii Ruffini – care sunt specializati pentru cald;
o Corpusculii Krause – care sunt specializati pentru rece;
 Perceptia pozitiilor si rationarea miscarilor segmentelor corporale se realizeaza datorita activitatii
corpusculilor Vater-Pacini, organelor tendinoase Golgi si fusurilor neuromusculare, acesti receptori
avand o deosebita importanta in reglarea tonusului muscular;
 Pentru simtul dureros se pare ca nu exista receptori specializati, preluarea incitatiilor dureroase fiind
efectuata de terminatiile nervoase libere;
 Sensibilitatea viscerala este receptionata de mai multe categorii de receptori cum sunt baro-, chemo-,
termo-, algoreceptorii, factori care culeg incitatile specifice de presiune, de caldura, durere sau
incitatile chimice de la diverse viscere si vase;

- dupa dispozitia in organism a acestor receptori s-a facut impartirea sensibilitatii in:
 Sensibilitate exteroceptiva sau superficiala (receptorii au dispozitie cutanata) care cuprinde:
o Simtul tactil;
o Simtul dureros;
o Simtul termic;
 Sensibilitate profunda, proprioceptiva sau mioartrokinetica numita si simtul atitudinilor segmentare
o are receptorii dispusi la nivelul muschilor, tendoanelor si suprafetelor articulare;
3
 o sensibilitatea profunda se imparte si ea, dupa statia terminala la care ajung impulsurile
mioartrokinetice, in:
 sensibilitatea profunda constienta – impulsurile ajung in cortexul cerebral parietal si
devin constiente datorita faptului ca neuronii din aceasta regiune, gratie proceselor
superioare de analiza si sinteza transforma incitatiile proprioceptive in oerceptii
kinestezice;
 sensibilitatea profunda inconstienta – se proiecteaza in cerebel;
 Sensibilitatea interoceptiva sau viscerala are receptorii dispusi in diverse viscere precum si in arborele
vascular;

Sistematizarea cailor sensibilitatii

- de la receptori excitatiile sunt transmise spre centrii nervosi superiori pe calea fibrelor sensitive din nervii
periferici prin intermediul carora ajung la ganglionul spinal; aici se gasete protoneuronul senzitiv;
- protoneuronul senzitiv din ganglionul spinal este constituit dintr-un neuron unipolar cu prelungire in T:
 Ramura periferica a cestei prelungiri se pune in legatura cu receptorii cutanati, mio-artro-kinetici si
viscerali calatorind prin plexuri si prin trunchiurile nervilor periferici;
 Ramura centrala a protoneuronului senzitiv ajunge la segmentul corespunzator din maduva spinarii; ;a
acest nivel fibrele se grupeaza in trei categorii (dupa categoria de sensibilitate pe care o transmit si
dupa destinatia lor):
o Fibre lungi:
 Conduc sensibilitatea profunda constienta;
 Se dispun in cordoanele posterioare si anume la nivelul fasciculelor Goll si Burdach
fara a avea vreo sinapsa la nivelul maduvei;
 Se articuleaza cu deutoneuronul senzitiv proprioceptiv care se afla in nucleii Goll si
Burdach din bulbul rahidian;
 Dau pe traiectul lor medular ramuri – numite colaterale reflexe Kolliker – care fac
sinapsa cu neuronul motor periferic din cornul anterior al segmentului medular
corespunzator, aceste colaterale constituind o parte importanta a arcului reflex
senzitivo-motor osteo-tendinos (miotatic) si a celui tonigen;
 Axonii deutoneuronilor din nucleii Goll si Burdach se incruciseaza integral cu cei din
partea opusa si formeaza panglica reil sau calea bulbo-talamica prin care impulsurile
proprioceptive ajung la nucleii ventrali antero-laterali talamici unde se gaseste cel de-al
treilea neuron al caii sensibilitatii profunde;
 De aici prin fibrele talamo-corticale, excitatile ajung in campurile parietale 3,1 si 2,
retrorolandice, unde au loc procesele superioare de analiza si sinteza, datorita carora
excitatiile proprioceptive se transforma in senzatii kinestezice;
 Pe tot acest traiect spino-bulbo-talamo-cortical, fibrele proprioceptive pastreaza o
somatotopie stricta;

o Fibre mijlocii - Sensibilitatea profunda inconstienta - este transmisa de la radacinile

posterioare pana la cerebel prin doua fascicule care sunt dispuse in cordoanele laterale:
 Fasciculul spino-cerebelos direct sau fasciculul Fleschig:
o Fibrele mijlocii din radacinile posterioare ajunse in segmentul medular
corespunzator radacinii posterioare din care provin, fac sinapsa cu
deutoneuronii din coloana Clarke, formatiune celulara dispusa in partea mediala
a bazei coarnelorposterioare din segmentul medular C8-L2;
o Axonii deutoneuronilor din coloana Clarke se indreapta in afara, strabat cornul
posterior si substanta alba din cordonul lateral de aceeasi parte si, ajungand la
periferia acestui cordon, se inflecteaza in unghi drept, iau o directie ascendenta
si constituie fasciculul spino-cerebelos direct;
4
 o In bulb aceste fibre trec in corpul restiform (pedunculul cerebelos inferior), prin
care ajung la scoarta vermisului;
 Fasciculul spino-cerebelos incrucisat sau fasciculul Gowers:
o O parte a fibrelor mijlocii din radacinile posterioare patrund in coarnele
posterioare si fac sinapsa cu neuronii din nucleul Bechterew, care se gaseste la
baza cornului posterior, in imediata vecinatate a coloanei Clarke;
o Axonii acestor deutoneuroni trec prin comisura cenusie anterioara,
incrucisandu-se cu fibrele omoloage de partea opusa, strabat substanta alba a
cordonului lateral si se dispun la periferia acestui cordon sub forma fasciculului
spino-cerebelos incrucisat, situat inaintea fascicului spino-cerebelos direct
Fleschig din partea contro-laterala;
o Fibrele spino-cerebeloase incrucisate ajung in bulb unde se dispun in partea
laterala a calotei bulbare, constituind impreuna cu fasciculele rubro-spinal si
spino-talamic posterior asa-numitul fascicul lateral eterogen al bulbului prin
intermediul caruia ajung pana in zona superioara a calotei pontine;
o aici fibrele fascicului Gowers devin mai profunde, se inflecteaza inapoi, se
incruciseaza din nou si trecand prin pedunculul cerebelos superior ajung la
scoarta vermisului anterior;
o deci fasciculul Gowers incrucisandu-se de doua ori, transmite stimulii
proprioceptivi de pe o jumatate a corpului la hemicerebelul Homolateral,
intocmai ca si fasciculul Fleschig;
o sensibilitatea profunda inconstienta sosita la cerebel pe calea celor doua
fascicule spino-cerebeloase este integrata cu celelate aferente cerebeloase de
catre celulele Purkinje, dupa care este proiectata pe calea dento-rubro-talamo-
corticala in ariile 4 si 6;

o Fibre scurte;
 Sensibilitatea tactila
 parte a fibrelor scurte ale radacinilor posterioare patrund in substanta cenusie a
maduvei spinarii, facand sinapse cu neuronii dispusi in capul cornului posterior;
 axonii acestor deutoneuroni se orienteaza ventro-medial, se incruciseaza cu
fibrele omoloage la nivelul comisurii cenusii anterioare si ajungand in cordonul
lateral controlateral, se dispun inauntrul caii spino-cerebeloase Gowers, intr-o
formatiune voluminoasa numita fasciculul spino-talamic;
 in cuprinsul acestui fascicul fibrele pentru tact ocupa partea cea mai anterioara;
 prin aceste fibre se transmite sensibilitatea tactila mai putin diferentiala, asa-
numita sensibilitate protopatica;
 sensibilitea tactila de finete, si anume sensibilitatea tactila epicritica este
transmisa prin cordoanele posterioare impreuna cu sensbilitatea proprioceptiva
constienta;
 fibrele spino-talamice pentru tact ajung astfel in bulb, strabat apoi protuberanta
impreuna cu panglica Reil si se termina in talamus la nivelul nucleului ventral
postero-lateral;
 de aici excitatiile tactile se transmit pe calea talamo-corticala la ariile 3,1 si 2
unde se transforma in senzatii tactile;
 Sensibilitatea termica si dureroasa
 o parte din fibrele scurte ale radacinilor posterioare patrund in substanta cenusie
a maduvei spinarii facans sinapsa cu neuronii aflati in capul cornului posterior
(nucleul propriu al cornului posterior) si in substanta gelatinoasa;

5
  axonii acestor deutoneuroni se incruciseaza partial cu omologii lor din partea
opusa la nivelul comisurii cenusii anterioare, dispunandu-se apoi in cordonul
lateral al maduvei si anume inaintea fasciculului piramidal incrucisat, din partea
posterioara a fasciculului spino-talamic;
 in cadrul fasciculului spino-talamic fibrele pentru durere sunt dispuse imeiat
inapoia fibrelor pentru tact, iar fibrele pentru simtul termic sunt dispuse cel mai
posterior;
 ajunse in bulb fibrele termo-algezice formeaza un fascicul separat, asa-numitul
fascicul spino-talamic posterior care este dispus – impreuna cu fasciculele
spino-cerebelos incrucisat si rubro-spinal – in fasciculul lateral eterogen al
bulbului;
 fibrele termo-algezice strabat astfel si calota pontina, pentru ca in mezencefal sa
se alatura fibrelor panglicii Reil, impreuna cu care ajung in nucleul ventral
posterior al talamusului si, mai departe, in ariile parietale 3, 1 si 2;
 dupa unii autori aceste fibre nu se proiecteaza numai pe scoarta postrolandica ci
si in formatia reticulata, motiv pentru care aceasta cale mai poarta denumirea de
fascicul spino-reticulo-talamic;
- principiul dispozitiei somatotopice este prezent si pe traiectul cailor de transmitere a simtului tactil, termic si
dureros, fibrele segmentelor cevicale fiind situate medial, iar fibrele segmentelor sacrate fiind dispuse lateral;

Topografia senzitiva
- exista zone a caror acuitate senzitiva este mai mare, cu alte cuvinte zone in care concentratia receptorilor pe
unitatea de suprafata este mai mare;
- s-a vazut in patologie ca leziunile sistemului nervos dau nastere la tulburari de sensibilitate cu localizare
diferita in raport cu sediul leziunii nervoase si ca afexctarea anumitor segmente ale sistemului nervos central
sau periferic genereaza totdeauna tulburari de sensibilitate cu caractere si localizari asemanatoare;
- in felul acesta s-a ajuns la stabilirea topografiilor senzitive de tip troncular, radicular, medular si cortical;

 Topografia tronculara
o Fiecare nerv periferic senzitiv sau senzitivo-motor qasigura inervatia tutror categoriilor
senzitive ale unui anumit teritoriu cutanat si mucos;
o Descoperirea unor tulburari de sensibilitate pe teritoriile respective stabileste cu precizie
existenta unei leziuni pe trunchiul nervului care detine controlul senzitival acelui teritoriu;
o Intrucat perturbarea intereseaza toate modalitatile senzitive, modificare poarta denumirea de
tulburare globala a sensibilitatii in teritoriul nervului respectiv;
o Trebuie tinut seama de faptul ca delimitarea teritoriilor a doi nervi periferici nu este absolut
liniara si ca aceste teritorii se suprapun intr-o oarecare masura prin periferiile lor;

 Topografia radiculara
o La vertebratele inferioare distributia teritoriala a sensibilitatii in raport cu maduva spinarii se
face direct, teritoriile cutanate corespunzand prin delimitari de linii paralele orizontale
segmentelor medulare respective si purtand numele de dermatoame;
o Odata cu dezvoltarea membrelor si mai ales odata cu transformarea statiunii patrupede in
statiune bipeda au aparut modificari in distribuirea teritoriala a sensibilitatii;
o Teritoriile senzitive ale nervilor rahidieni nu au mai ramas paralele, acest paralelism
mentinandu-se doar in zona daracinilor dorsale; a persistat insa aspectul alungit, de benzi al
acestor teritorii;

6
 Topografia medulara
o la om, din cauza dezvolatarii mai mari in lungime a coloanei vertebrale fata de maduva
spinarii, gaura de conjugare strabatuta de o anumita radacina rahidiana este situata la un nivel
mai coborat fata de segmentul medular de care apartine radacina respectiva;
o distanta dintre segmentul medular si gaura de conjugare corespunzatoare radacinii sale este cu
atat mai mare cu cat ne referim la un segment medular situat mai jos;
o din acesta cauza observand radacinile rahidiene dinspre coloana cervicala spre cea sacrata,
constatam ca ele au o orientare din ce in ce mai oblica dinauntru in afara si de sus in jos, pentru
ca sub vertebra L2 la nivelul careia se termina maduva spinarii, radacinile sa aiba orientarea
verticala a cozii de cal;
o intrucat radacina rahidiana este numerotata nu dupa segmentul medular ci dupa gaura de
conjugare pe care o strabate intre segmentul medular si radacina rahidiana care poarta acelasi
numar se produce un decalaj cu atat mai mare cu cat inaintam dinspre regiunea cervicala spre
cea sacrata;
o acest decalaj este de o vertebra la nivelul coloanei cervicale inferioare, de doua vertebre la
nivelul coloanei dorsale superioare, de trei vertebre la nivelul coloanei dorsale inferioare si de
patru vertebre la nivelul coloanei lombare – legea lui Chipault;
o conform acestei legi in dreptul vertebrei D3, pe unde trece radacina dorsala D3, se afla
segmentul medular D5; in dreptul vertebrei D11 se afla segmentul medular L2;
o cu tot acest devalaj insa, teritoriile cutanate ale segmentelor medulare si ale radacinilor lor se
suprapun;
o trebuie sa specificam insa ca inervatia motorie a unui segment medular nu se suprapune pe
teritoriul senzitiv al segmentului medular respectiv;
o pe de alta parte tulburarile de sensibilitate in leziunile medulare se mai caracterizeaza si prin
aceea ca perturbarile nu intereseaza toate modalitatile senzitive decat in cazutile in care
maduva spinarii presinta o suferinta transversa (anatomica sau functionala); in aceste cazuri
tulburarile de sensibilitate sunt globale si cu nivel, limita superioara a deficitului senzitiv
indicand segmentul medular lezat;
o uneori leziunile sunt limitate doar la unele cai de transmitere a sensibilitatilor; in aceste cazuri
tulburarea intereseaza numai categoria senzitiva care se transmite prin fasciculele lezate;
 in leziunile cordoanelor posterioare se aboleste sensibilitatea profunda constienta si cea
tactila epicritica, fara ca sensibilitatea termo-algezica sa aiba de suferit (deoarece se
transmite prin fasciculul spino-talamic) = disociatie tabetica; se constata in toate bolile
care evolueaza cu afectarea cailor de conducere a sensibilitatii proprioceptive;
 daca dimpotriva boala lezeaza fasciculul spino-talamic, fara a interesa cordoanele
posterioare, apare o alta modalitate de perturbare a sensibilitatilor si anume se pierde
simtul termo-algezic cu pastrarea integra a celui mioartrokinetic = disociatie
siringomielica, demunita astfel deoarece apare in boala numita siringomielie;

 Topografia corticala
o proiectia sensibilitatii teritoriilor cutanate pe cortexul parietal nu este proportionala – ca
intindere – teritoriilor cutanate respective, zona corticala corespunzatoare unui teritoriu cutanat
fiind cu atat mai intinsa cu cat concentratia de receptori pe unitatea de suprafata cutanata este
mai mare;
o astfel unele teritorii cutanate cum ar fi buzele sau pulpa degetelor au o reprezentare corticala
mai mare decat a intregii regiuni a spatelui;
o datorita acestei lipse de proportionalitate, precum si faptului ca si la nivelul ariilor 3,1,2 exista
somatotopia rasturnata (ca si in aria 4), reprezentarea grafica a corpului in raport cu extinderea
proiectiilor corticale ale segmentelor sale realizeaza o imagine hidoasa cunoscuta sub
denumirea de homunculus senzitiv;
7
 o din aceasta cauza leziunile corticale nu dau nastere la tulburari cu localizare bine determinata;
o pe de alta parte datorita faptului ca impulsurile proprioceptive ajung la cortexul parietal dupa o
decusatie integrala a fibrelor, in timp ce fasciculul spino-talamic sufera doar o incrucisare
partiala, restul fibrelor ascensionand omolateral, leziunile parietale determina tulburari de
sensibilitate cu un grad de disociatie tabetica;

2. TULBURARILE SUBIECTIVE ALE SENSIBILITATII

- tulburarile de sensibilitate subiectiva se traduc prin diversesenzatii anormale, neplacute, dureroase, penibile,
in raport cu calitatea lor, cu sediul si cauza provocatoare;
- in examinarea bolanvului rebuie sa ne folosim de un interogatoriu bine condus pentru a obtine cu precizie
datele necesare;
- ne va interesa caracterul senzatiilor, intensitatea lor, timpul de aparitie, periodicitatea, modul cum apar,
factorii modificatori, durata lor, daca sunt continui sau intermitente, alti factori asociati (reactii motorii,
vasculare), localizarea;
- manifestarile anormale ale sensibilitatii subiective sunt durerile si paresteziile;

8
- durerea este o senzatie neplacuta, penibila si reprezinta un simptom important in stabilirea diagnosticului
de sediu al leziunii;

- la descrierea durerilor se va tine seama de:

 Localizarea durerii – stabilirea teritoriului dureros are importanta pentru diagnosticul de localizare a
leziunii la nivelul cailor de conducere a sensibilitatii dureroase; in unul si acelasi teritoriu durerea
poate fi superficiala sau profunda, localizata de pacient la muschi, oase sau viscere;
 Desfasurarea in timp – durerea poate fi continua, remitenta, continua cu agravari paroxistice sau
intermitenta cu paroxisme; multe dureri sunt accentuate in timpul noptii, iar unele dintre ele nu apar
decat in timpul somnului, acestea din urma formeaza grupul hipnalgiilor – exemplul fiind sindromul

9
 picioarelor nelinistite – si trebuie sa fie considerate mai degraba ca tulburari de somn decat ca dureri
propriu-zise;
 Caracterul durerilor – descris de pacient printr-un nesfarsit numar de consideratii: arsura, intepatura,
junghi, senzatie torsiune etc;
- in afectiunile sistemului nervos, durerea poate apare in cazul unor leziuni situate pe traiectul caii
sensibilitatii dureroase, incepand de la receptorii periferici ai durerii si mergand pana la emisferele cerebrale;
- dupa modul unde este situata durerea poate fi nevralgie (durere pe traiectul unui nerv), dureri radiculare,
polinevritice, cordonale, talamice, dureri viscerale si cefalee;
- dupa modul cum apar durerilr sunt spontane sau provocate prin anumite manevre (compresiunea maselor
musculare si a nervilor, manevre de elongatie);

Afectiunile nervilor periferici

- durerile si paresteziile sunt localizate in teritoriul senzitiv al nervului respectiv;
- ele se pot asocia cu tulburari obiective ale sensibilitatii si, in cazul nervilor micsti, cu paralizii;
- denumirea nevralgiei este in raport cu nervul in teritoriul caruia se localizeaza durerea: nevralgie
intercostala, sciatica, faciala (de trigemen), suboccipitala etc;
- durerea este continua cu exacerbari in paroxisme;
- de obicei durerea poate fi provocata prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului respectiv:
 Pentru trigemen – punctele supraorbitar, suborbitar si mentonier;
10
  Pentru nervul occipital compresiunea se face pe un punct indaratul mastoidei;
 Pentru sciatic se descriu punctele Walleix: sacro-lombar, sacro-iliac, punctele fesiere (superior,
mijlociu si inferior), fata posterioara a coapsei pe traiectul nervului sciatic;
 Pentru sciatic popliteu extern – posterior capului peroneului;
- nevralgiile se pot prezenta ca unicul simptom sau se pot asocia cu semne de deficit in domeniul nervului
respectiv tulburari motorii, abolirea rOT, atrofii musculare, tulburari ale sensibilitatii obiective; in acest caz
vorbim de nevrita;
- dupa cauza nevralgiile pot fi esentiale (fara o cauza aparenta) sau secundare;
- cauze variate: traumatisme, compresiuni, nevrite toxice sau infectiose;
- Cauzalgia este o varietate de nevralgie in care durerea este insotita de o senzatie puternica de arsura;
- apare in urma leziunilor traumatice ale nervilor periferici si in special a nervilor median (regiune palmara) si
sciatic popliteu intern (regiunea plantei), trigemen (regiunea fetei), mai rar la nervul cubital sau peronier;
- durerea depaseste teritoriul nervului lezat si este insotita de fenomene vegetative si trofice ca roseata pielii si
transpiratii, pielea este subtire si lucioasa, degetele subtiate;
- durerea este continua, insuportabila, iradiind spre radacina membrului, se calmeaza cu comprese reci si se
accentueaza cu atingerea regiunii respective, diverse miscari si emotii;
- aceasta forma de nevralgie se datoreaza unei leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii
ale medianului, sciaticului si trigemenului;

Leziunile radiculare
- leziunile iritative ale radacinilor posterioare determina aparitia unei dureri radiculare in teritoriul respectiv;
- astfel de dureri cu topografie radiculara apar in diferite radiculite, tabes, morbul Pott, spondilite, tumori
medulare, hernii de disc, arahnoidite etc;
- se pot prezenta sub forma de sagetari sau fulgeraturi, pot fi continue sau paroxistice;
- caracteristic este faptul ca aceste dureri sunt exacerbate de prin cresterea brusca a tensiunii LCR, ca de pilda
in timpul tusei sau stranutului;
- suferinta radiculara poate avea diferite cauze: inflamatii acute sau subacute, zona, coasta cervicala,
spondiloze, morb Pott, tumori vertebrale si musculare, arahnoidite, hernii de disc etc;
- in unele radiculite (brahiala, sciatica, poliradiculonevrite) manevrele de elongatie a nervilor respectivi
accentueaza durerile;
- unele dureri cum ar fi cele de sciatica se accentueaza prin manevre de elongatie:
 Manevra Lasegue – se face o flexie pe abdomen a membrului inferior, care este mentinut in extensie
din articulatia genunchiului; in sciatica durerea se accentueaza mult prin aceasta manevra;
 Manevra Bonnet – flexia gambei pe coapsa urmata de o abductie brusca a coapsei produce in sciatica o
durere vie;
- durerile de origine nervoasa periferica trebuie diferentiate de durerile de alta natura cum sunt cele
determinate de afectiunile osteo-articulare (artrite, osteite), claudicatia intermitenta de origine arteriala,
acroparesteziile (eritromeralgia) si boala Raynaud, boli de origine vasculara;
- ca aspecte particulare ale durerilor radiculare trebuie mentionate crizele fulgurante tabetice de la nivelul
membrelor sau durerile in centura din tabes, tumori medulare, durerile intercostale din zona zoster in care sunt
interesate fibrele vegetative din zonele corespunzatoare;

Leziunile cornului posterior

- se insotesc uneori de dureri cu topografie segmentara, cum se intampla in formele dureroase ale
siringomieliei si in unele cazuri de hematomielie sau in zona zoster;

Leziunea cordoanelor anterolaterale

- lezarea cordoanelor antero-laterale poate determina prin atingerea fasciculului spino-talamic, alaturi de
tulburarile de sensibilitate obiectiva si tulburari subiective sub forma de dureri si parestezii;

11
- durerile de tip cordonal au un caracter surd, neprecis cu un teritoriu care corespunde intr-o oarecare masura
cu zona tulburarilor obiective ale sensibilitatii;
- uneori sediul durerii este departat de cel al leziunii medulare, putand da nastere la erori de diagnostic cum se
intampla de pilda in “pseusosciatica” din cursul unor tumori medulare cervicale;
- dureri de tip cordonal pot apare si in leziunile fasciculului spino-talamic la nivelul trunchiului cerebral;

Leziunile talamice
- determina in partea opusa a corpului dureri sponatane extrem de penibile, definite variat de catre bolnavi:
senzatie de strangere, de zdrobire, de arsura sau raceala, de carapace etc;
- durerile sunt agravate de stari emotionale, muzica etc;
- durerile talamice pot ocupa o jumatate a corpului sau sunt limitate la fata sau ola unul din membre;
- sunt in general mai accentuate in segmentele distale ale membrelor, dar exista si pe torace si abdomen,
putand da nastere la confuzii cu afectiuni viscerale;
- durerea sponatana este insotita si de o hiperpatie acentuata: orice excitant, in special un corp rece apicat pe
jumatatea respectiva a corpului da nastere unei dureri penibile cu iradiatie departata;

Leziunile corticale
- intereseaza zona de proectie corticala a sensibilitatii;
- pot da nastere in unele cazuri exceptionale la dureri cum se intampla in accesele comitiale cu aura senzitiva
sau in unele tumori parietale;

Crizele viscerale
- se intalnesc in cursul tabesului, cea mai frecventa fiind criza gastrica tabetica – ea se caracterizeaza prin
dureri violente in regiunea epigastrica, instalate brusc, asociate cu varsaturi intense, persistente;
- crizele dureaza de la cateva ore la cateva zile, ducand la epuizarea pacientului;
- aceste crize pot fi confundate cu afectiuni gastrice si tratate ca atare, mai ales cand aparitia lor nu este
intovarasita de alte semne clinice evidente de tabes;
- diagnosticul diferential trebuie facut cu ulcerul gastric care, spre deosebire de criza gastrica tabetica se
prezinta cu dureri ce revin periodic avand legatura cu mesele;
- diagnosticul se transeaza printr-un examen de specialitate minutios, evidentierea antecedentelor luetice si
prin examenul radioscopic al stomacului “in ceas de nisip” – datorita spasmului dureros de la nivelul
musculaturii gastrice;
- crizele viscerale tabetice pot fi si intestinale;
- in acest caz durerea este localizata periombilical, cu iradiere in flancuri si lombe si se asociaza obisnuit cu
constipatie si diaree;
- se descriu de asemenea crize laringiene ureterale, vulvo-vaginale etc;

Cefaleea
- este un simptom frecvent intalnit si care ridica adesea probleme dificile de diagnostic;
- cauzele cefaleilor sunt multiple si se pot schematiza in:
 Generale:
o Hipertensiune arteriala;
o Afectiuni digestive – colecistopatii, insuficienta hepatica, colite, constipatie rebela;
o Anemii;
o Nefropatii;
o Reumatism;
o Infectii;
o Intoxicatii cronice;
o Stari febrile (in cadrul bolilor infecto-contagioase);

12
 o Afectiuni endocrine: insuficienta ovariana, hiperfoliculinie premenstruala, boala Basedow,
hipertiroidie etc;
 Extracraniene:
o Afectiunile pielii capului (cicatrice, inflamatii, tumori), arterita temporala, hiperostoza frontala,
tumori osoase;
o Afectiuni oto-rinologice: otite, otomastoidite, sinuzite, amigdalite, hipertrofie de cornet,
vegetatii adenoide etc;
o Afectiuni oculare: glaucom, inflamatii oculare, vicii de refractie si defecte de convergenta;
o Diverse nevralgii: supraorbitare, suborbitare, suboccipitale – in aceste cazuri durerea este
localizata pe traiectul nervului respectiv si se accentueaza la presiunea punctelor de emergenta
a acestor nervi;
o Algiile de origine cervicala determinate de spondiloza coloanei cervicale care produce dureri
occipitale uneori cu iradiere frontala, acufene stari vertiginoase si scaderi de auz; dupa unii
autori acest sindrom s-ar explica prin iritatia simpaticului vertebral posterior – sdr Barre-Lieou;
 Intracraniene:
o Cefaleea din sindromul de hipertensiune intracraniana este surda, continua si difuza, mai
accentuata dimineata, accentuata de eforturi si decubit, se asociaza cu varsaturi de tip cerebral,
modificari ale fundului de ochi (edem papilar);
o Hipotensiunea intracraniana se asociaza cu cefalee frontala sau occipitala, vertij, greturi,
varsaturi, astenie; tulburarile se accentueaza in ortostatiune, diminua in decubit, ingerare de
lichide si compresiunea jugularelor; se poate instala dupa traumatisme craniene sau poate
aparea ca o complicatie post-punctionala dupa extragerea LCR prin punctie lombara;
o In meningite pe langa cefalee gasim si alte semne meningiene (redoarea cefei, semnele Kernig
si Brudzinski), fotofobie, febra, dermografism;
o Migrena este o cefalee cu aspect particular, caracterizata prin hemicranie asociata cu
manifestari oculare ce survin in crize periodice; aparitia accesului este precedata de o stare de
neliniste, asociata cu tulburari de vedere, scotoame luminoase (aura) urmate de instalarea unei
hemicranii violente cu caracter pulsatil, isotita de tulburari vegetative, congestia conjunctivelor,
lacrimare, constipatie, greturi si varsaturi; durata accesului este variata de la cateva ore la
cateva zile, intervalul dintre crize este si el variabil de la cateva saptamani la cateva luni;
migrena este mai frecventa la femei; apare de obicei la pubertate, dispare la menopauza;
frecvent migrena este simptomul revelator al unui anevrism intracranian; la baza crizelor
migrenoase sta un mecanism vascular, o vasoconstrictie arteriala careia ii corespunde aura,
urmata de o vasodilatatie cu excitarea dureroasa a interoceptorilor vasculari; in ultimul timp
mecanismul patogenic privind migrena discuta tulburari biochimice legate de metabolismul
histaminei, serotoninei si dopaminei;
o Cefalea din cursul nevrozelor este variabila de la o zi la alta, imbraca diferite aspecte, senzatie
de vid, de constrictie, in casca, senzatie de apasare, este difuza, fara o localizare precisa,
descrierea este imaginara ceea ce contrasteaza cu sobrietatea cefaleei organice; se asociaza cu
alte manifestari nevrotice in special astenia si insomnia;

- paresteziile (disesteziile) sunt senzatii spontane anormale cu caractere diferite: amorteli, furnicaturi,
intepaturi, senzatii de cald sau rece;
- pot apare ca efect al unor leziuni situate la orice nivel al cailor de sensibilitate;
- topografia paresteziilor da indicatii asupra localizarii leziunii cauzale;
- in afar5a de leziunile nervoase, paresteziile se pot intalni in afectiunile vasculare periferice;

13
 3. TULBURARILE OBIECTIVE ALE SENSIBILITATII
- in sensul clasificarii lui Sherrington se deosebesc sensibilitatile exteroxeptive de cele proprioceptive;
- in linii mari, sensibilitatile exteroxeptive se suprapun cu sensibilitatile superficiale si cele proprioceptive cu
sensibilitatile profunde;
- sensibilitatea superficiala (analizatorul cutanat) isi culege excitatiile de la nivelul pielii si mucoaselor prin
diversi corpusculi nervosi specializati in raport cu diverse forme de excitatie tactila, termica si dureroasa;
- sensibilitatea profunda (analizatorul proprioceptiv) aduce informatii de la formatiunile pr5ofunde ale
membrelor, oase, articulatii, muschi, tendoane, ligamente;
- caile de conducere ale sensibilitatii generale sunt alcatuite din patru neuroni8 senzitivi:
 Primul neuron senzitiv pentru toate modalitatile de sensibilitate isi are corpul celular asezata in
ganglionul spinal, celula de un tip special in T; fibrele celulifuge ale acestor neuroni (protoneuroni)
merg prin radacina posterioara a nervilor rahidieni si patrund in cornul posterior al maduvei spinarii;
aici fibrele radiculare se impart in scurte, mijlocii si lungi;
o Fibrele scurte conduc sensibilitatea termica si dureroasa, fac sinapsa imediat ce au patruns in
substanta cenusie a cornului posterior cu al doilea neuron senzitiv al carui axon se incruciseaza
preependimar, formand fasciculul spino-talamic posterior;
o Pentru sensibilitatea tactila fibrele radiculare urca 2-4 segmente (fibra mijlocie) apoi patrund in
cornul posterior si fac sinapsa cu cel de-al doilea neuron senzitiv; axonii acestor neuroni se
incruciseaza in comisura cenusie anterioara, trecand in fasciculul spino-talamic anterior; o
parte din sensibilitatea tactila urmeaza calea directa a fibrelor lungi – fasciculele Goll si
Burdach;
o Sensibilitatea profunda constienta este condusa prin fibrele radiculare lungi, situate in cordonul
posterior al maduvei (fasciculele Goll si Burdach) si ajung in bulb unde fac sinapsa cu cel de-al
doilea neuron din nucleii Goll si Burdach; fibrele celulifuge ale acestor nuclei se incruciseaza
constituind panglica lui Reil mediala;
 Cel de-al treilea neuron senzitiv pentru toate modalitatile se gaseste in talamus, iar de aici prin fibrele
talamo-corticale se face sinapsa cu celula senzitiva din scoarta parietala ascendenta unde se gaseste
aria corticala senzitiva (campurile 3,1,2);

 SENSIBILITATILE EXTEROXEPTIVE
 SENSIBILITATEA TACTILA
- se poate deosebi o sensibilitate tactila elemntara sau protopatica, lipsita de localizarea precisa a senzatiei si
una discriminativa sau epicritica;
- receptorii sensibilitatii tactile elementare sunt discurile Merkel si terminatiile nervoase de la nivelul
foliculilor pilosi;
- impulsurile nervoase sunt vehiculate de fibre mielinice de calibru mai redus si patrund in maduva prin ea
mediala a radacinii posterioare;
- ajunse la nivelul cornului posterior aceste fibre se ramifica intr-o ramura ascendenta si una descendenta care
emit colaterale ce patrund in cornul posterior, contractand sinapse cu segmentele acestuia pe o inaltime de 6-8
segmente pentru fiecare radacina posterioara;
- daca avem in vedere ca un dermatom este inervat de trei radacini rezulta ca:
 Impulsul tactil sosit de la un anumit punct de pe tegument ajunge in mai multe segmente medulare;
 Intr-un segment medular converg impulsuri tactile venite de la mai multe dermatoame;
- al doilea neuron al caii tactile apartine nucleului propriu al cornului posterior;
- axonul sau se incruciseaza in comisura alba anterioara si trece in tractul spino-talamic ventral, cale
ascendenta prin maduva si trunchiul cerebral, terminandu-se in nucleul talamic ventral postero-lateral;
- in talamus se gaseste al treilea neuron al caii tactile care se termina in circumvolutia parietala ascendenta;

- sensibilitatea tactila epicritica este receptionata de cirpusculii Meissner si este transmisa prin fibre mielinice
cu calibru mare;
14
- fibrele radiculare posterioare patrund in maduva si intra in constitutia cordoanelor posterioare, terminandu-
se la nivelul fasciculelor gracilis si cuneatus din bulb;
- de aici porneste al doilea neuron al caii tactile discriminative care se incruciseaza la nivelul bulbului, apoi
caltoreste in lemniscul medial, terminandu-se in nucleul tamaic ventral postero-lateral;
- de aici un al treilea neuron isi trimite axonul in circumvolutia parietala ascendenta;
- se admite ca in talamus centrii tactili ar fi situati caudal fata de cei ce servesc sensibilitatea dureroasa;

- sensibilitatea tactila elemetara este testata cu ajutorul unei bucati de vata, rugand pe bolnav ai carui ochi
sunt acoperiti sa numere atingerile;
- in cazul unei tulburari de sensibilitate localizata la o jumatate a corpului se va face comparatia cu jumatatea
opusa;
- de o importanta deosebita in toate tulburarile de sensibilitate exteroxeptiva (tactila, termica si dureroasa) este
stabilirea limitei teritoriului cu deficit de sensibilitate;
- in cazul unei leziuni medulare se va stabili cu grija limita superioara a tulburarilor de sensibilitate;
- in acest scop este preferabil sa pornim de jos in sus, de la zona hipoestezica spre zona cu sensibilitate
normala, cerand bolnavului sa indice locul in care atingerile incep sa fie percepute normal;
- in cadrul sensibilitatii tactile se exploreaza si topognozia, discriminarea tactila si dermolexia;
- topognozia se exploreaza cerand bolnavului ai carui ochi sunt acoperiti sa arate cu indexul locul unde a fost
aplicat un stimul tactil;
- discriminarea tactila este capacitatea bolnavului de a percepe ca distincte doua atingeri simultane despartite
printr-o distanta mica;
- discriminarea tactila variaza de la o regfiune la alta:
 1 mm la varful limbii;
 2-3 mm la pulpa digitala;
 8-12 mm pe tumentele palmare;
 20-30 mm pe dosul mainii;
 35mm la rotula;
 45 mm pe stern;
 68 mm pe coapsa;
- pentru detrminarea acestor distante se poate folosi compasul Weber;
- dermolexia (grafestezia) consta in capacitatea bolnavului de a recunoste literele, cifrele sau desenele
executate de examinator pe tegumentele sale;

 SENSIBILITATEA DUREROASA
- stimulii sunt receptionati de terminatii nervoase libere;
- de aici impulsurile nervoase sunt conduse spre maduva prin fibre subtiri mielinice (grup Aδ sau grup III),
precum si prin fibre alielinice (grup C corespunzand cu grupul IV);
- fibrele din grupul III conduc cu o viteza de 15-20m/s, iar fibrele din grupul IV au o viteza de conducere de
1-2 m/s;
- se stie ca o intepatura unica a pielii determina doua senzatii dureroase separate printr-un scurt interval de
timp;
- prima senzatie mai precisa si de durata mai scurta este transmisa prin fibrele cu conducere rapida, pe cand
cea de-a doua mai neprecisa, mai durabila si mai penibila este vehiculata prin fibrele amielinice cu conducere
lenta;
- fibrele care conduc durerea patrund in maduva prin radacinile posterioare, ocupand portiunea laterala a
acestora;
- ajunse in dreptul varfului cornului posterior, fibrele radiculare se bifurca intr-o ramura ascendenta si una
descendenta, traiectul acestora intinzandu-se pe o inaltime de aproximativ un segment medular;
- aceste ramuri ascendente si descendente contribuie la constituirea fasciculului dorso-lateral Lissauer;

15
- din aceste ramuri ascendente si descendente pornesc scurte ramuri colaterale care patrund in substanta
gelatinoasa a cornului posterior;
- unele dintre celulele mai voluminoase ale substantei gelatinoase reprezinta cel de-al doilea neuron al caii
pentru durere, axonul lor dupa incrucisare in comisura alba anterioara trecand in fasciculul spino-talamic;
- alte celule ale substantei gelatinoase de volum redus se comporta ca neuroni intercalari vehiculand
impulsurile dureroase catre celulele din nucleul propriu al cornului posterior al caror axon constituie
fasciculul spino-talamic lateral;
- dupa asa-numita “gate control theory” (teoria controlului barierei, Melzack si Wall, 1965) interneuronul
joaca rolul unei bariere care controleaza tramsmiterea impulsurilor dureroase;
- aceasta functie este explicata prin inhibitia presinaptica pe care interneuronul o exercita asupra sinapselor
dintre primul si al doilea neuron al caii pentru durere;
- la randul sau interneuronul primeste sinapse excitatorii de la fibre senzitive groase din radacinile posterioare
si sinapse inhibitoare de la fibrele subtiri;
- rezulta de aici relatiile antagoniste dintre fibrele radiculare groase si cele subtiri, primele inhiband si altimele
stimuland transmiterea impulsurilor dureroase spre centrii superiori;
- pe sectiunea tractului spino-talamic lateral se constata o somatotopie a fibrelor sensibilitatii dureroase astfel
incat fibrele provenind de la segmentele sacrate sunt dispuse doorsal si dorso-larteral, iar fibrele provenind de
la segmentele lombare, toracale si cervicale sunt situate cu atat mai ventral si mai medial cu cat au originea
intr-un segment medular mai inalt;
- fibrele spino-talamice din maduva pot fi impartite in doua contingente:
 Un contingent neo-spino-talamic, care se altura lemniscului medial si se termina in nucleul talamic
ventral postero-lateral; aici membrul superior este reprezentat in partea mediala a nucleului, iar
membrul inferior in partea sa laterala;
 Un contingent paleo-spino-talamic care se termina in nucleii intralaminari; cu metode histologice si
electrofiziologice s-a demonstrat terminarea acestor fibre in nucleii: centro-median, parafascicular,
centro-lateral si reticular talamic;
- se stie ca o parte din fibrele tractului spino-talamic lateral se termina in formatia reticulata a trunchiului
cerebral;
- la randul ei formatia reticulata se proiecteaza spre nucleii paleo-talamici;
- calea de conducere a durerii cu destinatie neo-talamica face parte din sistemul lemniscal, iar calea cu
destinatie paleo-talamica apartine sistemului extra-lemniscal;
- primul este consideral ca oligosinaptic, cel de-al doilea ca polisinaptic;
- aferentele dureroase de la extremitatea cefalica s-ar priecta in nucleul centro-median;
- in clinica sensibilitatea dureroasa se exploreaza cu ajutorul unui ac; pacientul va trebui sa indice daca a fost
atins cu varful sau cu gamalia, daca aplicarea varfului este dureroasa;

Testarea sensibilitatii va cuprinde urmatoarele nivele (28 nivele):

C2 – protub. Occipitala; T6 – spatiu VI intercostal – la niv.
C3 – fosa supraclaviculara; apendice xifoid;
C4 – vf. artic. acromioclaviculare; T7 – spatiu VII intercostal;
C5 – fosa laterala antebrat; T8 – spatiu VIII intercostal;
C6 – police ; T9 – spatiu IX intercostal;
C7 – deget. mijl.; T10 – spatiu X intercostal – la
C8 – deget mic; nivelul ombilic;
T1 – f. int. antebrat; T11 – spatiu XI intercostal;
T2 – varful axilei; T12 – jumatatea lig. inghinal;
T3 – spatiu III intercostal; L1 – jumatatea distantei dintre T12
T4 – spatiu IV intercostal – la niv – L2;
mamelon; L2 – f. ant. – int. coapsa;
T5 – spatiu V intercostal; L3 – condilul femural medial;
L4 – maleola interioara;
16
 L5 – fata dorsala picior/ articulatia a S2 – mijlocul spatiu popliteu;
3-a metatersofalangiana; S3 – tuberoz. ischiala;
S1 – fata laterala picior; S4-5 – aria perianala;

 SENSIBILITATEA TERMICA
- exista receptori speciali pentru cald (corpusculii Ruffini) si pentru rece (corpusculuii Krause);
- in SNC fibrele sensibilitatii termice calatoresc impreuna cu cele ale sensibilitatii dureroase;
- in tractul spino-talamic ventral, fibrele sensibilitatii termice sunt situate dorsal si medial fata de cele ale
sensibilitatii dureroase;

17
- sensibilitatea termica se exploteaza cu ajutorul a doua eprubete, una continand apa rece (5-10 grade), alta
apa calda (40-45 grade);
- temperaturi prea ridicate sau prea coborate vor fi evitate, ele stimuland receptorii durerii;
- explorarea sensibilitatii termice poate arata anestezie sau hipoestezie;
- in general pierderea unui din cele doua moduri ale sensibilitatii termice se asociaza si cu pierderea celuilalt;
- uneori insa cele doua moduri se disociaza , senzatia pentru rece fiind mai afectata decat cea pentru cald sau
invers;

 SENSIBILITATILE PROPRIOCEPTIVE
 SIMTUL ATITUDINILOR SI AL MISCARILOR
(SENSIBILITATEA MIO-ARTO-KINETICA)
- se exploreaza imprimand diferitelor segmente ale membrelor miscari pe care pacientul cu ochii inchisi
trebuie sa le identifice sau sa le imite cu membrele de partea opusa;
- la membrul superior, tulburarile simtului atitudinilor pot fi rapid puse in evidenta in felul urmator: pacientul
cu ochii inchisi va cauta sa aplice varful degetului aratator al unei maini pe varful degetului aratator al
celeilalte maini; proba se executa de mai multe ori, de fiecare data examinatorul schimband pozitia mainii
pacientului;
- in cazul unei tulburari unilaterale se sensibilitate proprioceptiva, greselile in gasirea indicelui sunt mai mari
atunci cand mana sanatoasa cauta pe cae bolnava decat in situatia inversa;
- sensibilitatea artro-kinetica este explorata la extremitatile distale prin imprimarea unor miscari de extensi-
flexie ale degetelor de la maini si picioare;
- in acest scop degetele sunt apucate lateral;
- in stare normala la nivelul articulatiilor interfalangiene se percepe o miscare de 1-2 grade;
- simtul pozitiilor mai poste fi explorat asezand degetele de la o mana a pacientului intr-o anumita pozitie si
cerandu-i sa reproduca cu cealalta mana aceeasi pozitie;
- testele indice-nas si calcai genunchi exploreaza si sensibilitatea miostro-kinetica atunci cand sunt executate
cu ochii inchisi;
- pacientii care au tulburari de sensibilitate proprioceptiva prezinta si ataxie cu semnul Romberg pozitiv;
- daca li se cere sa tina bratele intinse si ochii inchisi, se produc miscari involuntare pseudo-atetozice ale
degetelor;

 SENSIBILITATEA VIBRATORIE
- se exploreaza cu ajutorul unui diapazon al carui picor se aplica pe suprafetele osoase situate direct sub piele:
falangele, capetele metacarpienelor, apofizele stiloide, olecranul, clavicula, creasta tibiala, maleolele,
halucele;
- defictul sensibilitatii vibratorii se stabileste comparativ, in momentul in care pacientul nu mai simte vibratia,
diapazonul este rapid deplasat intr-un alt teritoriu presupus normal (de exemplu diapazonul plasat pe maleola
stanga este deplasat pe maleola dreapta sau la apofiza stiloida sau pe o suprafata osoasa a examinatorului);
- este probabil ca receptorii vibratori sunt situati in piele si tesutul subcutant, muschi si periost;
- impulsurile calatoresc prin fibre mielinice de calibru mare si trec in cordoanele posterioare ale maduvei;
- in parte impulsurile vibratorii ar putea fi transmise si prin portiunea profunda a cordoanelor laterale;
- abolirea sensibilitatii vibratorii este un semn important de leziune a cordoanelor posterioare, dar ea se
produce si in leziuni ale nervilor periferici si ale radacinilor posterioare;
- sensibilitatea vibratorie este diminuata la batrani si la bolnavii cu hipotiroidism;

- Simtul fortei se suprapune cu capacitatea bolnavului de a recunoste greutatile;

- aceata modalitate a sensibilitatii profunde se exploreaza cerand bolnavului sa compare greutatile asezate pe
cele doua palme sau sa compare cu aceeasi mana doua greutati diferite;
- dupa Weber, 7 persoane din 10 pot diferentia o greutate de 78g de una de 80g;
- se recomanda ca greutatile sa fie asezate in sfere de lemn sau de piele de volum egal;
18
- alterarea sensibilitatilor profunde, proprioceptive, indica o leziune situata la unul din urmatoarele niveluri:
 Leziuni ale nervilor periferici – aici intra unele polinevrite cu
tulburari de sensibilitate profunda si ataxie: “pseudo-tabes” difteric, polinevrite diabetic etc;
 Leziuni ale radacinilor posterioare – tabes, poliradiculonevrite;
 Leziunile cordoanelor posterioare ale maduvei – mieloza
funiculara (anemia pernicioasa, pelagra, sindroame paraneoplazice), boala Friedreich, unele cazuri de
scleroza in placi, unele tumori medulare situate posterior;
 Leziuni ale trunchiului cerebral interceptand lemniscul medial;
 Interceptarea cailor sensibilitatii profunde la nivelul emisferelor
cerebrale: sindrom de raspantie hipotalamica, sindrom talamic, sindrom parietal;

- Stereognozia (se la grecescul stereos = solid) este recunoasterea obiectelor tridimensionale;

- desi in sens strict etimologic stereognozia inseamna recunosterea formelor, in practica pentru explorarea ei
se recurge la identificarea unor obiecte (cheie, moneda, creion, guma, ac cu gamalie) asezate in mana
pacientului care are ochii acoperiti;
- in realitate identificare obiectelor este o sensibilitate integrativa, implicand recunosterea formei
(morfognozia) si recunoasterea materiei din care este constituit obiectul (hilognozia);
- pentru realizarea acestor recunosteri sunt necasare mai multe sensibilitati elementare: sensibilitatea tactila,
sensibilitatea la presiune, sensibilitatea termica (prin care se distinge un obiect bun conducator de caldura de
unul rau conducator), dar mai aoles sensibilitatea profunda mio-artro-kinetica;
- in practica se aplica numele de astereognozie incapacitatii de identificare a unui obiect asezat in mana
pacientului;
- in privinta interpretarii acestui simptom exista doua opinii:
 Dupa unii autori – Wernicke, Campbell, Bing – astereognozia este o incapacitate de identificare a
obiectelor asociata cu integritatea sensibilitatilor elementare si datorata unei incapacitati de sinteza a
lor prin leziune corticala; in aceasta conceptie se rezerva numele de stereoanestezie pentru
incapacitatea de identificare a obiectelor consecutiva unui deficit periferic (“periferic” prin opzitie cu
“cortical”) de sensibilitate;
 Dupa Dejerine (1926), astereognozia este intotdeauna consecutiva unui deficit al sensibilitatilor
elementare, in primul rand al sensibilitatilor proprioceptiva si tactila;
o intreruperea cailor de sensibilitate poate avea loc la orice nivel: nervi periferici, radacini
posterioare, caui medulare, cai cerebrale;
o se pune totusi intrebarea daca nu exista cazuri in care recunoasterea obiectelor este tulburata
desi sensibilitatile elementare sunt conservate;
o Dejerine sustine ca nu a intalnit niciodata o asemenea eventualitate, cu exceptia cazurilor de
isterie;
o Desi aceasta opinie este valabila pentru majoritatea cazurilor, exista in literatura cateva cazuri
in care sensibilitatile elementare sunt conservate sau prea putin afectare in comparatie cu
gravitatea tulburarilor de recunostere;
o In aceste cazuri exceptionale este preferabil sa se utilizeze denumirea de agnozie tactila,
numele de astereognozie fiind aplicat unor cazuri obisnuite in care imposibilitatea recunosterii
se datoreste deficitului sensibilitatilor elementare;
o Interpretarea fenomenelor de agnozie tactila este dificila, ele fiind indeobste asociate cu afazie,
apraxie, tulburari de schema corporala sau tulburari de tip demential;
o La afazici stereognozia se exploreaza dand bolnavului care are ochii acoperiti sa exploreze
tactil si apoi sa recunosca vizual un obiect dintr-o serie de obiecte diferite asezate inaintea lui;
- agnozia tactila propriu-zisa, neinsotita de tulburari semnificative ale sensibilitatilor elementare, contestata de
unii, este in orice caz exceptionala;
- ea apare in leziuni ale lobului parietal stang si este de obicei limitata la mana dreapta;
19
- in cazuri foarte rare o leziune parietala stanga ar putea determina aparitia unei astereognozii bilaterale;
- in concluzie daca facem abstactie de exceptionalele cazuri de ozie tactila propriu-zisa, astereognozia nu este
decat o consecinta a pierderii sensibilitatii epicritice (profunda, tactila, discriminativa) si are aceeasi valoare
semiologica ca si acestea din urma;

4. SINDROAME SENZITIVE
- caile senzitive pot fi lezate la oricare etapa a traiectului lor: nervii periferici, ganglionii spinali, radacinile
posterioare, cornul posterior al maduvei, fasciculele senzitive din maduva si trunchiul cerebral, talamusul si
scoarta parietala;

o SINDROMUL SENZITIV AL NERVILOR PERIFERICI

- simptomele obiective constau indureri si parestezii, cele obiective in deficite ale diferitelor moduri de
sensibilitate puse in evidenta de examinator;
- in cazul prinderii unui nerv (mononevrita), elementul hotarator pentru diagnosticarea sediului leziunii este
topografia tulburarilor de sensibilitate, in special a celor obiective, localizate in teritoriul de distribuitie al
nervului lezat;
- durerile au un caracter continuu sau paroxistic;
- o durere de tip special, cu caracter de arsura este cauzalgia insotita frecvent de tulburari trofice si vegetative;
- in leziunile unui singur nerv, tulburarile obiective intereseaza in special sensibilitatile superficiale, deoarece
sensibilitatea profunda a unei regiuni date este in genere tributara mai multor trunchiuri nervoase;
- uneori exista o reactie exagerata la stimuli durerosi (hiperalgezie, hiperpatie), desi progul sensibilitatii este
ridicat;
- presiunea si elongarea trunchiurilor nervoase pot fi dureroase;
- in polinevrita tulburarile de sensibilitate sunt in general simetrice, localizate la membrele inferioare sau la
cele patru extremitati, avand o distributie “in manusa” sau “in ciorap”;
- intre teritoriul cu sensibilitatea afectata si cel cu sensibilitatea normala exista o tranzitie gradata spre
deosebire de anestezie “in ciorap” sau “in manusa” ale istericilor unde teritoriul anestezic are o limita neta;
- in leziuni ale plexurilor nervoase, topografia tulburarilor de sensibilitate permite diagnosticul de localizare a
ramurilor si trunchiurilor lezate;
- in general tulburarile de sensibilitate sunt asociate cu paralizii ale muschilor din teritoriul respectiv;
- cunoasterea teritoriului senzitivo-motor al nervilor, al ramurilor, plexurilor si al radacinilor rahidiene permite
realizarea unui diagnostic topografic exact;

o SINDROMUL RADICULAR
- fiecare radacina senzitiva se distribuie unui teritoriu cutanat numit dermatom;
- la nivelul trunchiului dermatoamele au forma unor benzui transversale, iar la nivelul membrelor apar ca benzi
longitudinale;
- in realitate un dermatom primeste fibre de la cel putin trei radacini posterioare;
- de aceea sectiunea unei singure radacini nu produce anestezie in dermatomul respectiv, cu exceptia radacinii C2, care
se pare ca asigura singura inervatia dermatomului cu acelasi nume;
- e usor de inteles insa ca o leziune iritativa a unei singure radacini va determina durere si hiperpatie in dermatomul
corespunzator;
- diagnosticul diferential dintre leziunile radiculare si cele ale trunchiurilor nervoase se bazeaza pe inventarierea foarte
exacta a teritoriului senzitiv, motor si reflex;
- chiar in acele cazuri in care teritoriul unui grup de radacini se suprapune in parte cu acela al unui trunchi nervos (de
exemplu teritoriul servit de radacinile L4-L5 pe de o parte si teritoriul inervat de nervul sciatic popliteu extern) exista
totdeauna cate 1-2 muschi care permit diferenta;
- alte elemente de diagnostic in afara muschilor sunt:
 In leziunile nervilor periferici, teritoriul cu deficit al sensibilitatii dureroase este mai mic decat acela cu deficit
de sensibilitate tactila; in leziunile radiculare situatia este inversa; astfel, intr-o leziune monoradiculara,

20
 explorarea atenta cu acul poate arata o banda de hipoestezie algica in timp ce sensibilitatea tactila apare
normala, ea fiind servita si de radacina supraiacenta si de cea subieacenta;
 In leziunile de nerv periferic lipseste sudoratia in teritoriul respectiv, ceea ce nu se intampla cand sunt afectate
chiar 3-4 radacini proximal de punctul de intrare al ramurii comunicante cenusii; pe langa tulburarile de
sensibilitate obiectiva, leziunile radiculare pot sa dea nastere la dureri deosebit de intense; in afara unei tulburari
de sensibilitate de tip radicular se vor discuta urmatoarele cauze:
o Compresiuni radiculare – leziuni traumatice ale coloanei vertebrale, hernii ale discului intervertebral,
morb Pott, spondilite si spondiloze de alte naturi, metastaze sau tumori vertebrale primitive, tumori
medulare;
o Leziuni radiculare inflamatoare – tabes, radiculite virotice, arahnoidite, zona zoster (localizare
ganglionara);

o SINDROMUL SENZITIV AL CORNULUI POSTERIOR AL MADUVEI SI

AL SUBSTANTEI CENUSII CENTRALE
- leziunea cornului posterior produce tulburari obiective si subiective de sensibilitate;
- tulburarile obiective sunt caracterizate prin:
 Topografie radiculara (segmentara) cu interesarea dermatoamelor corespunzand segmentelor
medulare interesate;
 In cazul leziunii unui singur corn tulburarile de sensibilitate sunt unilaterale; in lezarea ambelor coarne
posterioare sau a substantei cenusii centrale ele sunt bilaterale;
 La nivelul trunchiului tulburarile de sensibilitate ocupa zone suspendate cu integritatea teritoriului
supra- si subiacent;
 Pe membre fiecare segment este reprezentat printr-o banda longitudinala;
 In unele cazuri de siringomielie, leziunea substantei cenusii se traduce prin tulburari de sensibilitate in
forma de manusa;
 pentru a se explica acest fenomen s-a emis ipoteza (Brouwer, 1932) ca portiunea distala a fiecarui
dermatom este reprezentata in partea antero-mediala a cornului posterior, in timp ce portiunea
proximala a dermatomului se proecteaza in partile laterale si dorsale ale cornului;
 nu toti autorii admit aceasta explicatie;
 al doiolea caracter al tulburarilor de sensibilitate determinate de leziunea cornului posterior este
afectarea disociata a sensibilitatii:
o pierderea sensibilitatii termice si dureroase;
o conservarea sensibilitatii tactile si a celei profunde;
 pierderea sensibilitatii termo-algezice se datoreste leziunii celui de-al doilea neuron al caii algo-
termice;
 conservarea sensibilitatii tactile se explica prin faptul ca aceasta tensibilitate nu e transmisa numai prin
fasciculul spino-talamic ci si prin cordoanele posterioare;
- leziunea cornului posterior se poate insoti si de dureri si parestezii;
- aceste tulburari subiective pot fi discrete sau dimpotriva, foarte accentuate;
- tulburarile trofice – ulceratii, artropatii, amputatii de falange – au o deosebita intensitate in cadrul
siringomieliei;
- in afara siringomieliei leziunile cornului posterior si ale substantei cenusii centrale se inatnesc in unele
tumori intramedulare, in hematomielie, ramolismente ischemice ale maduvei;

o SINDROMUL CORDOANELOR POSTERIOARE ALE MADUVEI

- se traduce prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente si in acelasi timp prin pierderea functiilor
discriminative ale sensibilitatii tactile;
- examenul obiectiv arata tulburari ale simtului pozitiilor, ale stereognoziei, ale simtului “fortei” traduse prin
incapacitatea de apreciere a greutatilor;
- un semn important si precoce al leziunii cordoanelor posterioare este afectarea sensibilitatii vibratorii;

21
- sunt de asemenea perturbate discriminarea a duoa puncte cutanate stimulate simultan, dermolexia
(grafestezia), topognozia;
- tulburarile de sensibilitate profunda au ca urmare o ataxie interesanf mersul si miscarile membrelor
superioare;
- proba Romberg este pozitiva;
- probele indice-nas si calcai genunchi se executa dismetric, eroarea fiind mai mare atunci cand proba este
executata cu ochii inchisi;
- in cazul unor tulburari foarte mari ale sensibilitatii profunde se pot obseva miscari pseudo-atetozice ale
extremitatilor;
- unii autori arata ca intreruperi masive, instalate brutal, ale cordoanelor posterioareau ca urmare o stare de
hiperpatie caracterizata printr-o sensibilitate anormala la stimuli durerosi;
- durerea nu e localizata precis ci difuz, iar senzatia dureroasa persista o durata anormala si are o componenta
afectiva deosebit de penibila;
- ar rezulta de aici ca sensibilitatea epicritica servita de cordoanele posterioare a re o actiune inhibitorie asupra
transmiterii sensibilitatii protopatice vehiculate de tractul spino-talamic;
- se stie ca stimularea electrica a cordoanelor posterioare prin electrozi impantati cronici permite suprimarea
unor dureri rezistente la tratament;
- in anumite afectiuni ale cordoanelor posterioare exista tulburari subiective importante traduse prin
hiperestezii si dureri;
- leziunea cordoanelor posterioare se intalneste in boala Friedreich, sindromul neuroanemic, in pelagra, in
sindromul paraneoplazic, unele cazuri de scleroza multipla, unele mielite sifilitice, unele cazuri de
mielomalacie prin ocluzia arterelor spinale posterioare;
- in rare cazuri de tumori medulare situate posterior, tulburarile de sensiblitate cu ataxie pot sta pe primul plan
al simptomatologiei;
- comportarea reflexelor in leziunile cordoanelor posterioare este variabila;
- in leziuni localizate (traumatisme, focare de mielita), ROT sunt conservate in teritoriul subiacent leziunii;
- astfel dupa o intrerupere a cordonului posterior in regiunea toracala, este evident ca reflexele membrelor
inferioare vor fi conservare;
- in unele boli degenerative sistematizate ale cordoanelor posterioare, cum este de pilda sindromul neuro-
anemic, ROT sunt vii la inceput din cauza leziunii piramidale concomitente, dar tind sa dispara cu timpul din
cauza degenerescentei fibrelor colaterale reflexe care se desprind din fibrele lungi si se duc la neuronul din
cornul anterior al maduvei;
- dupa unii autori abolirea reflexelor osteotendinoase in anemia pernicioasa se datoreaza unei pierderi
concomitente a nervilor periferici;

o SINDROMUL FASCICULULUI SPINO-TALAMIC

- se traduce prin anestezie termica si dureroasa, fara diminuare evidenta a sensibilitatii tactile;
- senzatia pruriginoasa este de asemenea abolita;
- dupa sectiunea bilaterala a cordoanelor antero-laterale, dispare sensibilitatea legata de orgasm si libido,desi
erectia si ejacularea nu sunt tulburate, ele reprezinta reflexe ale maduvei sacrate si lombare;
- pentru suprimarea durerilor viscerale este necesara cordotomia bilaterala;
- limita superioara a tulburarilor de sensibilitate consecutive intreruperii totale a fasciculului spino-talamic
corespunde cu segmentul medular lezat sau cu cel imediat inferior leziuni, deoarece incrucisarea fibrelor
spino-talamice se face in cuprinsul unui singur segment;
- in cazul unor leziuni incomplete ale maduvei, limita superioara a tulburarilor de sensibilitate este mult mai
jos situata ecat nivelul leziunii medulare;
- astfel intr-o leziune incompleta a maduvei superioare, limita superioara a tulburarilor de sensibilitate
corespunde cu primul dermatom lombar;

22
- acest fapt precum si abservatia ca in unele compresiuni medulare cervicale, anestezia de origine cordonala
poate fi la inceput limitata la membrele inferioare a fost explicat prin dispozitia fibrelor tractului spino-
talamic;
- se stie ca fibrele spino-talamice provenind de la segmentele medulare superioare sunt situate in partea
interna, iar cele provenind de la segmentele medulare inferioare in partea externa a fasciculului spino-talamic;
- aceasta interpretare este discutabila, fiind mai probabila o vulnerabilitate mai mare a fibrelor mai lungi;
- tulburarile de sensibilitate sunt intotdeauna mai accentuate in teritoriul distal;
- astfel ele pot imbraca la membrele inferioare aspcetul “in ciorap”;
- alaturi de aspectul tipic constand in anestezie termo-algezica se pot intalni si aspecte disociate, deficitele
pentru durere, pentru cald si pentru rece nefiind superpozabile;
- de multe ori regiunea perineala conserva sensibilitatea;
- leziunile tractului spino-talamic pot da nastere la tulburari de sensibilitate subiectiva sub forma de dureri si
parestezii;
- durerile de tip cordonal au un caracter surd, neprecis;
- uneori sediul durerii este departat de cel al leziunii medulare, putand da nastere la erori de diagnostic, cum se
intampla de pilda in “pseudosciatica” din cursul unor tumori medulare cervicale;

o HEMISECTIA MADUVEI (SINDROMUL BROWN-SEQUARD)

- este exceptional ca sindromul sa fie realizat in forma sa pura si completa de hemisectiune, ajungand pana la
linia mediana;
- aspectele cele mai tipice se intalnesc in raniri ale maduvei;
- sub forme mai mult sau mai putin complete sindromul apare in compresiuni medulare, mielita, scleroza
multipla, leziuni vasculare;
- de partea leziunii se constata un sindrom piramidal, care in leziunile mai vechi se insoteste de hipotrofie
musculara;
- de aceeasi parte cu leziunea se constata o pierdere a sensibilitatii profunde la limita superioara careia se
poate gasi – in cazul cand leziunea a distrus cornul posterior pe o anumita inaltime – o banda de hipoestezie
sau anestezie interesand toate formele de sensibilitate;
- deasupra acestei benzi se afla o a doua banda subtire de hiperestezie;
- de partea opusa leziunii apar tulburari de sensibilitate superficiala, a caror limita superioara este situata cu un
dermatom dedesubtul celui corespunzator segmentului lezat;

o SINDROAMELE SENZITIVE ALE TRUNCHIULUI CEREBRAL

- fasciculul spino-talamic si lemniscul medial parcurg bulbul ,puntea si pedunculul cerebral;
- atingerea fasciculului spino-talamic da nastere la tulburari de tipul disociatiei siringomielice;
- leziuni ale lemniscului medial dau nastere la o disociatie de tip invers: pierderea sensibilitatilor profunde cu
ataxie consecutiva, tulburari ale sensibilitatii tactile discriminative;
- in leziunile trunchiului cerebral tulburarile de sensibilitate de la nivelul trunchiului si membrelor sunt
localizate de partea opusa leziunii;
- tulburarile de sensibilitate ale fetei sunt localizate de aceeasi parte cu leziunea, in cazul leziunilor bulbare si
pontine ele datorandu-se atingerii nucleilor senzitivi ai trigemenului;
- in leziuni pontine inalte si in leziuni pedunculare sensibilitatea fetei este tulburata de partea opusa leziunii ca
urmare a afectarii cai i trigeminale secundare dupa incrucisare;

o SINDROMUL TALAMIC
- se caracterizeaza prin dureri, parestezii si tulburari ale sensibilitatii obiective;
- durerile au un caracter deosebit de penibil;
- ele rezista la orice medicatie si au tendinta sa persiste indefinit;
- durerile sspontane intereseaza jumatatea corpului sau sunt limitate la o parte a acestui teritoriu;
- durerile au sediu superficial si profund si au caracter de arsuri, strangere, valuri de durere etc;
23
- alaturi de durere exista ohiperpatie accentuata la stimulii cei mai diversi – tactili, termici, vibratori – care,
indiferent de natura lor, dau senzatii dureroase;
- durerile provocate nu sunt precis limitate in spatiu si in timp;
- ele sunt resimtite si la distanta de locul unde a fost aplicat stimulul, iar durata lor depaseste durata stimularii;
- ele pot fi declansate de zgomot, ascultarea muzicii, stari emotionale;
- desi durerea provocata e resimtita penibil, pragul de stimulare e ridicat;
- caracterul durerii nu reflecta natura specifica a excitantului;
- durerile cu caracter talamic nu sunt strict specifice, ale putand fi intalnite in leziuni ale cailor sensibilitatii la
nivel bulbar sau pontin;
- tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt localizate, ca si durerile, in jumatatea opusa a corpului si constau in
general dintr-un deficit accentuat al sensibilitatilor profunde si un deficit mai discret al sensibilitatilor
superficiale;
- unii bolnavi prezinta insa tulburari pentru toate modurile de sensibilitate;
- la altii, dimpotriva, sensibilitatea obiectiva este aproape normala, desi durerile spontane sunt prezente (tip
hemialgic pur);
- in alte cazuri se intalneste situatia inversa: prezenta unor tulburari evidente de sensibilitate obiectiva, fara
dureri (tip analgic);
- tulburarile de sensibilitate obiectiva pot interesa toata jumatatea corpului sau numai o parte din acesta;
- in general afectarea fetei e mai disreta;
- uneori se intalneste un tip cheiro-oral al tulburarilor de sensibilitate;
- in literatura se mentioneaza cazuri de sindroame talamice cu tulburari ale schemei corporale constand din
senzatii eronate (iluzii) privind dimensiunile, pozitia si miscarile membrelor;
- in sindromul talamic clasic descris de Dejerine si Roussy (1906) la tulburarile descrise mai sus se adauga si
o hemipareza discreta, de abicei trecatoare;
- in cazul unor hemiplegii se admite atingerea concomitenta a capsulei interne;
- frecvent se intalneste o ataxie explicabila prin deficitul de sensibilitate profunda;
- in cazurile in care ataxia este asociata cu un tremor intentional se admite o leziune a fibrelor dento-rubro-
talamice;
- din punct de vedere anatomic se admit doua localizari principale:
 Sindromul talamic postero-lateral:
o Corespunde teritoriului arterei talamo-geniculate;
o Simptomele sunt cele din descrierea clasica a lui Dejerine si Roussy, pe primul paln fiind
tulburarile de sensibilitate obiectiva si durerile caracteristice la care se adauga hemipareza
trecatoare, usoare fenomene ataxice si miscari coreo-atetozice;
o Desi patogenia durerilor nu este elucidata, ele par a fi legate de leziunea nucleului ventral
posterior;
o Aceste dureri nu au putut fi reproduse prin interventii stereotaxice pe nucleul ventral lateral;
o Durerile talamice pot fi inlaturate prin interventii stereotaxice asupra nucleilor intralaminari ai
talamusului;
 Sindromul talamic antero-lateral:
o Numit si rubro-talamic sau sindrom al arterei talamoperfornate;
o Pe primul plan stau miscarile involuntare;
o Ele imbraca aspectul de tremuratura intentionala, tremor de repaus, miscari coreo-atetozice;
- unii pacienti prezint o atitudine caracteristica a mainii, numita “mana talamica”;
- in general degetele sunt flectate la nivelul articulatiei metacarpo-falangiene, prezentand hiperextensie in
articulatiile interfalangiene;
- adesea degetele sunt rasfirate;
- aspectul a fost descris ca o pozitie fixata (“inghetata”) intr-un anumit moment al unei miscari atetozice;

o SINDROMUL SENZITIV CORTICAL

24
- in leziunile lobului parietal sunt interesate in primul rand sensibilitatile profunde si sensibilitatea tactila
discriminativa;
- astfel gasim:
 Tulburari ale sistemului articular;
 Astereognozie;
 Largirea cercurilor Weber;
 Tulburari ale dermolexiei;
 Incapacitatea de a identifica materialul din care este constituit un obiect;
 Deficienta in localizarea precisa a stimulior aplicati pe piele;
 Dificultate in discriminarea greutatilor;
- atingeri usoare cu vata pot sa nu fie percepute, deficitul fiind mai accentuat in portiunea distala a membrelor;
- caracteristic pentru originea corticala a tulburarii de sensibilitate ar fi fenomenul de “inatentie tactila”;
- cand un bolnav cu hemihipoestezie de origine corticala este atins cu vata in doua puncte simetrice in cele
doua jumatati ale corpului, el nu recunoaste decat excitantul aplicat de partea neafectata;
- acelasi excitant este perceput atunci cand este aplicat in mod izolat pe partea afectata;
- sensibilitatea dureroasa si sensibilitatea termica protpatica (aprecierea unor diferente mai mari de
temperatura) sunt conservate sau, in cazul cand sunt afectate prin socul legat de instalarea brusca a leziunii,
ele tind sa se compenseze rapid;
- tulburarile de sensibilitate sunt localizate la o jumatate a corpului, dar in caz de leziuni limitate ale scoartei,
pot fi restranse numai la un membru sau pot fi reduse la o banda longitudinala de tip “pseudoradicular”;
- confuzia cu leziunile radiculare va fi evitata prin determinarea precisa a limitelor zonei de hipoestezie,
constatarea unei hipereflectivirati osteotendinoase etc;
- tulburarile de sensibilitate de origine parietala determian fenomene ataxice;
- un alt simptom frecvent al leziunii parietale aste amiotrofia;
- in fata unei tulburari de sensibilitate localizata la o jumatate a corpului, examinatorul va trebui sa deosebesca
sindromul cortical de sindromul talamic si sindroamele de trunchi cerebral;
- sindromul cortical se caracterizeaza prin importanta tulburarilor de stereognozie, dermolexie, discriminare
tactila, topografie contrastand cu atingerea foarte discreta a sensibilitatilor elementare;
- alt element in favoarea localizarii corticale este inatentia tactila;
- vor fi cautate cu atentie tulburarile de camp vizual sau tulburarile vizuo-spatiale: se cere pacientului care
fixeaza privirea asupra examinatorului – sa atingsa cu indicele un reper asezat in periferia campului sau
vizual;
- incapacitatea localizarii exacte a reperului este un semn de leziune parietala;
- tot in favoarea localizarii corticalese inscriu:
 Crizele epileptice focale senzitive;
 Fenomene afazice;
 Apraxie;
 Tulburari de schema corporala;
 Sindromul Gerstmann – agnozie digitala, acalculie, dezorientare intre dreapta si stanga, agrafie;

5. DISOCIATIILE DE SENSIBILITATE
- dupa modul cum diverse forme de sensibilitate superficiala sau profunda participa la starea anestezica,
deosebim o disociatie siringomielica si o disociatie tabetica:

 Disociatia siringomielica (sindromul fibrelor scurte)

- consta in pierderea sensibilitatii termice si dureroase cu pastrarea sensibilitatii profunde si tactile;
- se intalneste in leziuni ale maduvei situate in regiunea canalului ependimar;
- leziunea situata la acest nivel intercepteaza fibrele scurte care conduc sensibilitatea termica si dureroasa care
se incruciseaza preependimar;

25
- sensibilitatea tactila este conservata prin faptul ca in afara de calea spino-talamica, ea imprumuta si calea
fibrelor lungi (fasciculele Goll si Burdach);
- tulburarile de sensibilitate au o topografie corespunzatoare segmentului medular lezat;
- se intalneste in siringomielie;
- poate fi gasita de asemenea in hematomielie si in tumori intramedulare la inceput;
- in leziunile unilaterale medulare (sindrom Brown-Sequard) si ale trunchiului cerebral (leziuni laterale de
bulb, protuberanta) putem intalni o disociatie siringomielica de partea opusa leziunii prin atingerea
fasciculului spino-talamic;

 Disociatia tabetica
- se caracterizeaza prin pierderea sensibilitatii profunde constiente cu pastrarea sensibilitatii superficiale;
- se datoreaza leziunilor cordoanelor posterioare ale maduvei si se intalneste in tabes, tabes combinat,
sindromul neuroanemic, boala Friedreich, in unele mielite, pilnevrite si poliradiculonevrite (pseudotabetice);
- in formele avansate de tabes poate fi interesata sensibilitatea tactila, in zone suspendate, cu aspect in fluture
(D2-D6), o banda anestezica cubitala (C8-D1) sau in regiunea perineala;

6. BIBLIOGRAFIE
o C. Arseni – Tratat de neurologie, vol II, partea I, pg 572-588;
o Gh. Pendefunda – Semiologie neurologica – pg 84-99;
o Netter’s Atlas of Neurology, pg 80-81;
o L. Popoviciu – Bazale semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale, vol I pg 144-
165, vol II pg 209-244;

02.05.2011

26