Sunteți pe pagina 1din 22

BOALA NEURONULUI MOTOR

• Boala neuronului motor (BNM) = o boală degenerativă progresivă a neuronilor


motori din măduva spinării, trunchiul cerebral şi cortexul motor, manifestată clinic prin
deficit motor, atrofie musculară şi semne ale tractului cerebrospinal în combinaţii variate.
Este o boală a vârstei mijlocii şi evoluează către deces în 2-6 ani sau mai mult în cazuri
excepţionale.

• BNM este subdivizată în mai multe subtipuri, pe baza semnelor şi simptomelor:


1.Scleroza laterală amiotrofică (SLA) : NMC + NMP
- cea mai frecventă formă
- amiotrofii + hiperreflexie
- forme familiale (cromozomului 21)
2.Atrofie musculară spinală progresivă : NMP
- mai rară, 10% din cazurile de BNM
- apar doar amiotrofii
- subtipuri ce apar în copilărie (cromozomul 5q; transmitere AR);
– tipul 1 (Werdnig-Hoffmann) = atrofie musculară spinală infantilă;
– tipul 2 şi tipul 3 (Wohlfart-Kugelberg-Welander) = în copilăria târzie,
adolescenţă sau la adultul tânăr;
– tip 4 = forma adulta, transmitere AD, AR, legata de X, forme sporadice
3.Paralizie bulbară progresivă : NMP
- 1%-2% din cazurile de BNM
- când leziunile predomină în nucleii motori ai trunchiului cerebral
- leziunile de NMC pot apare în stadiile tardive ale bolii
4.Scleroza laterală primară : NMC
– o formă rară de BNM (1%-3%)
– procesul degenerativ este limitat la căile corticospinale

MORFOPATOLOGIE
•Macroscopic:
- Rădăcinile anterioare sunt subţiri, măduva are volum scăzut în ½ ei anterioară,
există o atrofie corticală moderată în regiunea circumvoluţiei frontale ascendente.
•Microscopic:
- Principala caracteristică este pierderea celulelor nervoase în coarnele anterioare
medulare şi nucleii motori bulbari. Celulele pierdute sunt înlocuite de astrocite fibroase.
Neuronii lungi sunt afectaţi înaintea celor scurţi. Mulţi dintre neuronii supravieţuitori sunt
mici, încărcaţi cu lipofuscină. Ocazional se observă incluziuni citoplasmatice.
- În muşchii se decelează atrofie de denervare de diferite vârste.
- În regiunile medulare cu pierdere de neuroni motori s-a decelat o depleţie de
receptori muscarinici, colinergici, glicenergici şi benzodiazepinici.
- Degenerarea căilor corticospinale este mai evidentă în regiunile inferioare ale
măduvei, dar poate fi urmărită de la trunchiul cerebral la piciorul posterior al capsulei
interne şi corona radiata prin coloraţia pt grăsimi, ce arată macrofagele acumulate ca
răspuns la degenerarea mielinei.
- Există o pierdere a celulelor Betz în cortexul motor, atrofia lobului frontal fiind
evidentă pe IRM în scleroza laterală primară (însă nu este predominantă în majoritatea
cazurilor de SLA)
- În cazurile cu SLA şi demenţă, pe lângă afectarea neuronilor motori s-au decelat
pierdere neuronală extensivă, glioză şi vacuolizare ce implică aria premotorie, în
particular girusurile frontale superioare şi cortexul inferolateral al lobilor temporali. Nu s-
au găsit modificările din boala Alzheimer sau Pick, iar degenerarea neurofibrilară a fost
inconstantă, în comparaţie cu cea observată în cazurile cu Parkinson-demenţă-SLA.

PATOGENEZĂ
• Patogeneza cazurilor sporadice de BNM nu este cunoscută
• În câteva cazuri familiale de SLA a fost descoperită o genă mutantă ce codează
enzima Cu-Zn superoxid dismutază (SOD) , precum şi o anomalie a genei pt o proteină
neurofilamentară în alte cazuri (forme AR şi AD). S-a demonstrat o reducere cu 20-50% a
activitaţii enzimei SOD şi s-a speculat că excesul radicalilor liberi de oxigen datorat
deficienţei enzimatice duce la distrucţie neuronală. S-a propus ca explicaţie alternativă
creşterea activităţii excitotoxice glutamatergice datorată defectului SOD (origine
genetică).
• Traumatismul a fost raportat în antecedente la unii pacienţi cu SLA, dar nu a fost
demonstrată o relaţie cauzală.
• A fost raportată o incidenţă crescută a paraproteinemiei şi/sau a Ac anti GM la
pacienţii cu BNM, precum şi a altor disfuncţii imune, dar nu s-a ajuns la concluzia că
SLA este o boală autoimună (origine disimunitară).Terapia imunosupresivă nu modifică
evoluţia bolii.
• Intoxicaţia cu metale grele (plumb, mercur, aluminiu) nu determină BNM. Însă,
asocierea consumului de cycas din insula Guam cu SLA-Parkinson-Demenţă, provocarea
unei boli a sistemului motor la maimuţe cu ajutorul unui aminoacid din seminţele de
cycas, au sugerat implicarea unui factor toxic în patogeneza bolii (origine toxică).
• Rare cazuri de SLA şi AMP au avut în antecedente poliomielită, aceasta fiind
probabil o asociere întâmplătoare. Sunt puţine dovezi că aceste cazuri reprezintă o
reactivare virală sau sunt datorate altor agenţi infecţioşi. Originea virală este susţinută de
prezenţa, în unele cazuri a unor incluziuni citoplasmatice (corpi Bunina, Hirano,
incluziuni eozinofilice, bazofile, hialine)

1. SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ


Definitie: degenerare combinata a NMC si NMP
Epidemiologie:
- Incidenţa = 0,1-1,76/100000, creste cu fiecare decada de varsta, prevalenţa = 4-
6/100000
- mai frecvent la bărbaţi
- debutul cel mai frecvent după 50 de ani (47-52 de ani in cazurile familiale, 58-63
in cele sporadice)
- SLA este adesea asociată cu parkinsonism şi demenţă în Japonia şi Guam
- >90% sporadic;in 5-10% - familială (transmitere AD şi penetranţă legată de
vârstă: cca 2% prin mutatia Cu-Zn-Superoxid-Dismutase (SOD 1) pe crs 21;
prezintă o vârstă mai tânără la debut, distribuţie egală la bărbaţi şi femei, o
supravieţuire mai scurtă şi o tendinţă mai mare la deficit motor al membrelor
inferioare).
Patologie:
- pierderea si degenerarea motoneuronilor periferici (spinali si nv cranieni inferiori)
cu tumefieri axonale (modificari sferoide) si corpusculi inclusi hialini (Hirano,
Bunina), precum si a motoneuronilor centrali (celule piramidale Betz) din
cortexul motor
- uneori sunt implicati ggl spinali si coloana Clarke
Clinic: semne de leziune a:
-NMP (sdr amiotrofic şi sdr bulbar)
- Amiotrofiile- frecvent asimetric la nivelul membrelor, distal, deficitul motor
focal mai sever este proporţional cu gradul atrofiei, apar fasciculaţiile.
- Afectarea bulbară - iniţial disfagie sau dizartrie, reflexele velopalatine şi faringian
se abolesc, limba atrofiată, prezentând fasciculaţii, in final apar tulburări
respiratorii.
-NMC (sdr piramidal si sdr pseudobulbar)
– ROT-iniţial sunt exagerate, se abolesc odată cu agravarea amiotrofiei,
treptat apar reflexe patologice, RCA- adesea conservate, spasticitate
extremă rareori
- Pot apare dureri, crampe sau senzaţie de frig, însă nu parestezii.
- Controlul sfincterian de obicei bine conservat, până în stadiile finale.
- tipic: la debut este afectat un mb sup distal (deficit motor, atrofii, fasciculaţii), după
săptămâni-luni şi controlateral, ajungând la aspectul de “gheară”, cu extindere proximală
ulterioară, în prezenţa unei spasticităţi uşoare a mb, cu hiperreflexie ± semn Babinski. În
stadiile finale, deficitul muscular atrofic cuprinde extremitatea cefalică şi mb inf.

Spinal Semne de NMP Semne de NMC


Cervical Atrofii la niv mb superioare Semn Hoffmann
Fasciculatii la niv mb sup,
gatului, diafragmului
Toracic Fasciculatii la nivelul Absenta reflexelor cutanate
abdomenului si regiunii abdominale
dorsale
Lombo-sacrat Atrofii la nivelul mb Semn Babinski
inferioare Reflexul incrucisat al
Fasciculatii la nivelul mb adductorilor
inf si al portiunii inf a
regiunii dorsale
Trunchi cerebral Semne de NMP Semne de NMC
Dizartrie flasca Dizartrie spastica
Atrofia limbii Limba de aspect normal
Fasciculatii ale limbii Reflexe faringiene
Reflexe normale sau exagerate (hyperactive gag)
diminuate Reflex maseterin exagerat
Laringospasm
Plans si ras pseudobulbar

- forme clinice de debut (Adams):


- brahiala (tipic)
- peroneala
- toracica
- abdominala
- afectarea muschilor posteriori ai gatului
- diafragmatica, cu insuficienta respiratorie
- centurilor: scapulara/pelvina
- hemiparetica (varianta Mills)
- paraparetica
- bulbara
- forme clinice (Stefanache):
-forma comună amiotrofică cu debut brahial
-forma bulbară – debut bulbar, elemente pseudobulbare asociate, afectarea ulterioară a
ms mb
-forma piramidală – paraparetică, mai rar hemiplegică
-forma amiotrofică – semnele piramidale lipsesc sau sunt abia schiţate
-forma pseudopolinevritică (“peroneală”) – deficit distal al mb inf, reflexe achiliene
absente, fasciculaţii prezente, emg caracteristic, tulburări de sensibilitate absente

- Criterii de diagnostic
Diagnosticul SLA necesită prezenţa (criterii pozitive)
Semnelor de NMP ( inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate)
Semnelor de NMC
Progresia simptomelor şi semnelor
Diagnosticul SLA necesită absenţa: (diagnostic prin excludere)
Semnelor senzitive
Tulburărilor sfincteriene
Tulburărilor vizuale
Disfuncţiei autonome
Disfuncţiei ganglionilor bazali
Demenţei de tip Alzheimer
Sindroamelor ce ‘mimeaza’ SLA
Diagnosticul SLA este sprijinit de:
Fasciculaţii într-una sau mai multe regiuni
Modificări neurogene la EMG
Viteze de conducere nervoasă senzitive şi motorii normale
Absenţa blocului de conducere
Criteriile El Escorial revizuite, pentru diagnosticul SLA (folosite in cercetare, in
studii clinice)
SLA clinic definită
Semne şi simptome de NMP şi NMC în trei regiuni.

SLA clinic definită-sprijinită pe date paraclinice


Semne şi simptome de NMP şi NMC într-o regiune şi prezenţa unei mutaţii genetice

SLA probabilă clinic


Semne şi simptome de NMP şi NMC în două regiuni, cu unele semne de NMC rostral de
cele de NMP

SLA probabilă clinic- sprijinită pe date paraclinice


Semne de NMC în una sau mai multe regiuni şi semnele de NMP definite prin EMG în
cel puţin 2 regiuni

SLA posibilă clinic


Semne şi simptome de NMP şi NMC într-o regiune,sau
Semne de NMC în cel puţin două regiuni, sau
Semne şi simptome de NMP şi NMC în două regiuni, fără semne de NMC rostral de cele
de NMP

Paraclinic:

Diagnosticul SLA/BNM: investigaţii recomandate


Teste paraclinice Testul Clasa de Teste obligatorii Teste suplimentare
evidenţă recomandate recomandate în cazuri
selectate
Sânge Viteza de sedimentare a hematiilor IV X
Proteina C reactivă (PCR) IV X
ASAT,ALAT,LDH IV X
TSH, FT3, FT4 IV X
Vitamina B12 şi folat IV X
Electroforeză proteinelor serice IV X
Imunelecroforeză serică IV X
Creatin-kinaza (CK) IV X
Creatinină IV X
Electroliţi (Na, K, Cl,Ca,PO4) IV X
Glicemie IV X
Angiotensin convertaza IV X
Lactat IV X
Hexoaminidaza A si B IV X
Anticorpi anti-gangliozid GM-1 IV X
Anticorpi anti-Hu, anti-MAG IV X
FR, ANA, anti-ADN IV X
Anti-AChR, anti-MUSK IV X
Serologie (Borrelia, virusi inclusiv HIV IV X
Analiza ADN (pentru detalii vezi fig. IV
1) X
LCR Celularitate IV X
Citologie IV X
Proteinorahie IV X
Glicorahie, lactat IV X
Electroforeza proteinelor inclusiv Index IgG IV
Serologie (Borellia, virusi) IV X
Anticorpi gangliozidici IV X
Urina Cadmiu IV X
Plumb (secretie pe 24 ore) IV X
Mercur IV X
Mangan IV X
Imunelectroforeză urinară IV X
Neurofiziologie EMG III X X
Viteze de conducere nervoasă III X
Potenţiale evocate motorii IV X
Radiologie RMN,CT (cerebral, cervical, toracic, lombar) IV X
Radiografie cord-pulmon IV X
Mamografie IV X
Biopsie Musculară III X
De nerv IV X
Maduva osoasă IV X
Ganglioni limfatici IV X

Pt precizarea dg:
•EMG cu ace
– fasciculaţii şi potenţiale de fibrilaţie (dovada denervării active şi reinervării). În
practică este utilă demonstrarea denervării în cel puţin 3 mb. Un bun indicator al
bolii este dovedirea denervării întinse în muşchii paraspinali şi genioglos sau
faciali, însă necesită experienţă
– potentiale de fasciculatie = amplitudine si durata crescute, caracter posibil
polifazic (singure nu sunt suficiente pt sdr de NMP, sunt necesare si cele de
fibrilatie)
– potentiale de fibrilatie = axonii functionali genereaza colaterale ce reinerveaza
fibrele ms
– PUM anormale sau recrutarea PUM redusa pot fi cele mai precoce tulb EMG in
SLA
– criterii EMG precoce pt dg SLA („criterii Lambert”)
– VCS normala
– VCM – in ms relativ neafectati normala; in ms sever afectati ≥70% din
valoarea normala medie
– Potentiale de fibrilatie si fasciculatie
– PUM scazute numeric, crescute ca durata si amplitudine
•Potenţialele evocate senzitiv – anormale la o serie de pacienţi, însă explicaţiile sunt
neclare. Dacă amplitudinea potenţialelor de acţiune a nervilor senzitivi este scăzută, de
obicei este o neuropatie ascunsă.
•Potenţialele evocate motor – prelungite la cei cu semne piramidale predominante.
•SMT: confirmarea timpilor de conducere centrali prelungiti
•ecografie musculara: confirmarea fasciculatiilor
Pt dg de excludere:
•neurografie: excluderea blocului (multifocal) de conducere
Viteza de conducere a nervilor motori – o uşoară scădere, velocitate normală,
amplitudinea diminuă progresiv cu evoluţia bolii. Poate fi normală la debut
Potenţialele de acţiune a nervilor senzitivi – normale
•LCR
– proteinele sunt de obicei normale sau crescute
– excluderea unei radiculopatii cronice prin Borrelia, lues, fungi
•IRM
– poate decela atrofie uşoară a cortexului motor şi degenerare walleriană a căilor
motorii (creşterea intensităţii semnalului T2 în braţul posterior al capsulei interne,
trunchiul cerebral şi măduva spinării, aspecte simetrice)
– excluderea unei mielopatii cervicale, mai ales pt fasciculatii aflate numai intr-o
regiune a corpului
•Biopsia musculară – argumente în favoarea denervării
•Examene serologice şi biochimice uzuale
– normale
– CK serică – uşor sau moderat crescută în cazurile cu atrofie rapid progresivă, dar
adesea este normală
– pt excluderea unei macroglobulinemii (imunoelectroforeza prot), lues, HTLV1,
hiper/hipotiroidie
•Examene necesare pt excluderea unui sdr paraneoplazic:
- BNM + encefalomielopatie  cercetarea Ac anti-Hu: reactii fals pozitive  Ca
bronhial cu celule mici
- proteina M in electroforeza prin imunofixatie (suspiciune de sdr
limfoproliferativ sau debut SLA <40 ani)  biopsia maduvei osoase
- mamografie – la femei cu sdr de NMC

Dg: clinic + paraclinic; vezi criterii


Dg dif:
1. atrofii ms de varsta

2. leziuni structurale
 tumori parasagitale sau de gaura rupta posterioara
 cervicartroza
 malformatia Arnold-Chiari
 siringomielie
 MAV medulara
 tulb de sens uneori cu nivel, dureri radiculare, lez de NMP limitate la 1-2 segmente
medulare, disociatie albuminocitologica in LCR, IRM/CT cerebral si medular,
mielografie

3. infectii
 bacteriene: tetanos (hipertonie, trismus, opistotonus), lues (meningo-
mielita amiotrofica luetica), Borrelia (encefalita, mielita, polineuropatii)
 virale: poliomielita, zona, HTLV 1
 fungi (radiculopatie cronica)
 LCR, Ac

4. intoxicatii, agenti fizici


 toxice: Pb, Al, alte metale  urina/24 h pt Pb, arsenic, talium, Al; dozare
serica pt Pb si Al
 medicamente: fenitoin (semne cerebeloase, piramidale, extrapiramidale,
polineuropatii, fasciculatii, semne psihice, cardiace); dapsone (neuropatie
motorie dependenta de doza)
 soc electric
 iradiere cu raze X

5. mecanisme imunologice
 tulburari de crasa sangvina  hemograma, VSH
 poliradiculoneuropatia autoimuna  imunoelectroforeza prot, AAN,
crioglobuline, biopsie medulara

6. paraneoplazie
 paracarcinomatoza
 paralimfomatoza: B Hodgkin

7. metabolice
 hipoglicemie  glicemie a jeun
 hiperparatiroidie  Ca, Mg, fosfat
 hipertiroidie  functie tiroidiana
 carenta de vit B12 (dementa, encefalopatie, neuropatie senzitiva,
mielopatie, afectare vizuala) si vit E (degenerare spinocerebeloasa,
afectare nervoasa periferica)  dozare
 malabsorbtie  cercetare steatoree, caroten, TP

8. tulburari biochimice ereditare


 deficit de hexozaminidaza A  dozare
 deficit de alfa-glucozidaza (B Pompe)  dozare
 hiperlipidemie  electroforeza lipide
 hiperglicinurie  acizi aminati serici si urinari
 metilcratonilglicinurie  acizi aminati in LCR

9. boli musculare
 distrofia ms de centura (deficit ms predominant proximal, absenta tulb
senzitive)  istoric familial, lipsa semnelor piramidale, fasciculatiilor,
enzime ms crescute, EMG
 polimiozita (deficit motor frecvent proximal, fasciculatii, crampe ms, tulb
de deglutitie, fonatie, ROT vii)  ms indurati si durerosi, enzime ms
crescute, EMG, biopsia

10. miastenia gravis (tulb de fonatie si deglutitie)  variabilitatea deficitului,


afectarea ms extrinseci oculari, absenta sdr piramidal, EMG, Ac anti AchR,
eventual timom/hiperplazie timica

11. neuropatii
 mononevrita multiplex  EMG, neurografie
 polineuropatia motorie cronica cu/fara bloc de conducere multifocal
(deficit motor, crampe, fasciculatii)  ROT scazute/abolite, bloc de
conducere, afectare senzitiva, paraproteinemie, raspuns bun la Ig iv
 neuropatii ereditare senzitive si motorii (HMSN) (atrofii ms distale, tulb
senz putin exprimate)  EMG, neurografie

12. boli neurodegenerative


 B Creutzfeldt-Jakob (declin cognitiv, mioclonus, semne cerebeloase,
piramidale, parkinsonism)
 B Machado-Joseph (ataxie lent progresiva, hiperreflexie, parkinsonism,
distonie, semne bulbare, deficit motor distal, oftalmoplegie; fara dementa)
 B Huntington (dementa, coree, tulb psihice, ± semne piramidale)
 B Alzheimer (dementa corticala cu amnezie, tulb de somn, periomanie
(dorinta de plecare)  mutism, incontinenta; facultativ tulb de mers,
rigiditate, sdr piramidal, crize epileptice, mioclonii)
 B Pick (dementa, predomina semiologia frontala)

13. scleroza multipla (sdr piramidal)  evolutia in pusee, lipsa atrofiilor si


fasciculatiilor, PEV, IRM

Terapie:
1. Tratament etiologic nu există.

2. Tratament patogenic - neuroprotector


– Riluzole(Rilutek) = inhibă eliberarea glutamatului la nivelul terminaţiilor
presinaptice, blocant al canalelor de calciu
-50 mgX2/zi po creste supravieţuirea cu 3 luni dupa 18 luni de tratament
-indicat in stadiile precoce ale bolii, cu o buna functie respiratorie, are efect redus
in stadiile avansate ale SLA
-EA: astenie, greaţă, voma, discomfort abdominal, hepatotoxicitate (reversibilă la
întrerupere), insuficienta renala,

1. Pacienţilor cu SLA trebuie să li se recomande tratamentul cu riluzol 50 mg de două


ori pe zi (Clasa IA)
2. Pacienţii aflaţi în tratament cu riluzol necesită monitorizare regulată pentru siguranţa
(Clasa IA).- transaminaze lunar in primele 3 luni, apoi la 3 luni in primul an; in caz de
febra controlul hemogramei (datorita neutropeniei)
3. Tratamentul cu riluzol trebuie inţiat cât mai precoce după ce pacientul a fost informat
de diagnostic luând în considerare beneficiile terapeutice şi potenţialele probleme de
siguranţa (Clasa IA). Efectele terapeutice precum şi potenţialele efecte secundare trebuie
discutate cu pacientul şi cu cei care îi asigură îngrijirea.
4. Tratamentul cu riluzol trebuie luat în considerare la pacienţii cu AMP şi SLP care au
o rudă de gradul I cu SLA.
5. Ca regulă generala, pacienţii cu AMP sporadică, SLP sporadică sau PSH (paraplegie
spastica ereditara), nu trebuie trataţi cu riluzol.
6. Indiferent de predispoziţia familială, tuturor pacienţilor cu boală de neuron motor
simptomatică, care prezintă mutaţia genei SOD1 trebuie să li se recomande tratamentul
cu riluzol.
7. În prezent există dovezi insuficiente pentru a recomanda tratamentul cu vitamine,
testosteron, antioxidanţi, coenzima Q10, gingko biloba, terapie intravenoasă cu
iumnoglobuline, ciclosporină, interferoni, copaxone, ceftriaxonă, minociclină,
VEGF, celule stem.

3. Tratament suportiv:- pt creşterea calităţii vieţii


-terapie - fizică (exerciţii active şi pasive pt prevenirea contracturilor; folosirea
bastonului, cadrului, scaunului cu rotile)
-ocupaţională (activităţi ce pot îmbunătăţi funcţiile)
-logopedică

4. Tratament simptomatic
 sialoreea
1. Tratamentul sialoreei în SLA se va face cu hioscina (scopolamina) oral sau
transdermic (1,5mg/3 zile), picături de atropină sublingual (0,26-0,75mg x 3/zi),
gycopyrrolat (forma nebulizata sau i.v.) sau amitriptilină (25-50mg x 2-3/zi).
2. Pacienţilor li se va asigura un dispozitiv mecanic portabil de sucţiune.
3. Injectarea toxinei botulinice la nivelul glandei parotide poate fi încercată, însă nu
există date suficiente pentru siguranţa şi eficacitatea acesteia pe termen lung şi este încă
considerată o manevra experimentală.
4. Iradierea glandelor salivare poate fi încercată atunci când eşuează tratamentul
farmacologic.
5. Intervenţiile chirurgicale nu sunt recomandate.

 secretiile bronsice
1. Învătaţi pacientul şi pe cei care îl îngrijesc tehnica asistării mişcărilor expiratorii
folosind un manual de asistenţă a actului de tuse (poate fi făcut şi de un terapeut).
2. Asiguraţi-i pacientului un dispozitiv portabil de sucţiune a secreţiilor precum şi un
umidificator de cameră.
3. Luaţi în considerare folosirea unui agent mucolitic precum N-acetilcisteina 200-
400mg x 2/zi.
4. Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente, încercaţi cu un nebulizator cu soluţie salină si
antagonist de beta receptor (proprpanolol 10-40mg x 3/zi) şi/sau cu bronhodilatator
anti-colinergic (ipatropium, teofilina) şi/sau mucolitic (ACC, guaifenesin 300mg/4
ore) şi/sau furosemid in combinatie.
5. Folosirea unui insulator/exuflator mecanic poate fi folositor mai ales în cazul în care
există o infecţie acută de căi aeriene .
6. Miotomia cricofaringiană poate fi de ajutor în cazuri rare în care există episoade
frecvente de spasme cricofaringiene şi secreţii bronşice severe.

 spasticitatea
1. Terapia fizică trebuie să fie disponibilă în mod regulat în cazurile în care există
spasticitate semnificativă.
2. Hidroterapia cu exerciţii în bazine încălzite cu apă caldă până la 32-34 grade şi
crioterapia trebuie luate în considerare.
3. Se poate încerca medicaţie antispastică precum baclofenul (oral pana la 80mg/zi,
intratecal)şi tiazinidina (6-24mg/zi).

 afectarea pseudobulbară
1. Informaţi pacientul şi rudele acestuia despre faptul că labilitatea emoţională nu este un
semn al tulburării dispoziţiei ci este datorată unei leziuni organice la nivelul creierului
(Poeck,1996).
2. Va fi tratată numai labilitatea emoţională supărătoare. Dacă tratamentul este
considerat necesar este suficientă administrarea unui antidepresiv precum amitriptilina
(10-25 mg -100mg seara), fluvoxamina (Fevarin 50-300mg/zi seara) sau citalopram.
3.O combinaţie de dextrometorphan şi chinidina s-a aratat a fi eficientă într-un studiu
de clasa IA, dar trebuie acumulată experienţă asupra efectelor pe termen lung şi
tolerabilitate.

 crampele
1. Crampele din SLA vor fi tratate cu fizioterapie, exerciţiu fizic şi/sau hidroterapie
2. Dacă este necesar crampele din SLA vor fi tratate cu chinina sulfat.
3. Mg2+, carbamazepina, fenitoinul, verapamilul, gabapentinul reprezintă o
alternativă.

 depresia, anxietatea, insomnia


1. Tratamentul depresiei în SLA se va face cu un antidepresiv adecvat, ex. Amitriptilină
sau un SSRI.
2. Tratamentul insomniei se va face cu amitriptilină sau un hipnotic adecvat (ex.
zolpidem (Stilnox 5-10mg/zi, seara), difenhidramina).
3. Tratamentul anxietaţii se va face cu bupropion (100-150mg x 2/zi) sau
benzodiazepine cum ar fi diazepamul tablete (2,5-10mg x 2/zi) sau supozitoare,
temesta tablete de 0,5 mg x 2-3/zi sau lorazepam sublingual.

 constipaţia – dietă bogată în fibre, laxative

 durerea
Tratati durerea din SLA conform ghidurilor acceptate.
– terapie fizică, antispastice, antidepresive, AINS (ibuprofen 200-800mg/zi),
opioizi (morfina sulfat 20mg/ml, doza de 0,5-20mg pt durere severa)

 tromboza venoasa
Pot fi folosite fizioterapia, ridicarea membrelor, şosetele compresive. Nu este
recomandat tratamentul profilactic cu anticoagulante

 testarea genetică şi consilierea


1.Analiza clinică a ADN pentru mutaţia genei SOD 1 trebuie efectuată în cazurile în care
există istoric clar de SLA sau în cazurile sporadice de SLA cu fenotipul caracteristic
al mutaţiei D90A
2. Analiza clinică a ADN pentru mutaţia genei SOD1 nu trebuie efectuată în cazurile de
SLA sporadică cu un fenotip clasic tipic.
3. Înainte de recoltarea sângelui pentru analiza ADN, pacientul trebuie să primească
consiliere genetică. Acordaţi pacientului timp pentru a lua în considerare toate
oportunităţile. Analiza ADN nu trebuie facută fără consimţământul pacientului .
4. Testarea genetică pre-simtomatică trebuie efectuată la rudele adulte de sânge de gradul
I ale pacienţilor cu o mutaţie a genei SOD1 cunoscută. Testarea trebuie făcută numai
pe baza voluntariatului (Tabelul S7).
5. Rezultatul analizei ADN efectuate asupra pacienţilor şi a rudelor acestora ca parte a
unui proiect de cercetare nu trebuie folosite în practică clinică sau relatate unei rude
neafectate. Deasemenea rezultatele trebuie ţinute într-un dosar separat, nu în fişa
medicală a pacientului.

Fig. 2 Diferite tipuri de transmitere genetică în SLA. Este important de ştiut că în multe familii cu SLA există o transmitere cu
penetranţă scăzută a bolii. Unele cazuri diagnosticate ca SLAS sunt defapt forme de SLAF cu penetranţă foarte scazută, transmitere
recesivă sau transmitere oligogenică prin modalităţi complexe care nu sunt pe deplin înţelese.CuZn-SOD=cupru-zinc-
superoxiddismutaza.

 insuficienţa ventilatorie – suport noninvaziv, traheostomie şi ventilaţie mecanică,


tratamentul anxietăţii asociate cu BZD, opioizi
1. Simptomele şi semnele de insuficienţă respiratorie (inclusiv simptomele de
hipoventilaţie nocturnă) trebuie verificate la fiecare vizită la medic.
2. CV (capacitatea vitala) este cel mai disponibil şi practic test pentru monitorizarea
funcţiei respiratorii. Dacă este posibil CV trebuie măsurată în decubit, în şezut şi în
ortostatism.
3. PAN (presiunea de aspiratie nazala) poate fi folosită pentru monitorizarea forţei
musculaturii respiratorii, mai ales în cazul pacienţilor cu afectare bulbară care nu pot
efectua cu acurateţe CV.
4. Oximetria nocturnă, disponibilă la domiciliu este recomandată pacienţilor cu
simptome de hipoventilaţie nocturnă.
5. Semnele şi simptomele de insuficienţă respiratorie trebuie să determine iniţierea
discuţiilor despre toate posibilităţile de tratament cum ar fi VNIPP (ventilatia non-
invaziva cu presiune pozitiva), VT (ventilatia mecanica invaziva prin traheostoma) şi
despre faza terminală a bolii. Discuţiile începute într-un stadiu precoce al bolii permit o
mai bună planificare a intervenţiilor terapeutice. Pacientul trebuie informat asupra
caracterului temporar al VNIPP (care este în principal direcţionat spre îmbunătăţirea
calităţii vieţii decât spre prelungirea supravieţuirii (contrar cu VT). Asigurarea asistenţei
medicale trebuie adaptată la necesităţile pacientului, în continuă schimbare pe parcursul
bolii.
6. VNIPP trebuie luată în considerare înaintea VT la pacienţii cu insuficienţă
respiratorie.
7. VT poate să prelungească supravieţuirea cu mai multe luni şi poate să
îmbunătăţească calitatea vieţii pacientului, dar are un impact major asupra însoţitorilor, şi
va fi luată în considerare numai după discutarea cu pacientul şi însoţitorii acestuia a
argumentelor pro şi contra.
8. VT neplanificată (de urgenţă) trebuie evitată până la discutarea în prealabil a
problemelor ce ţin de ultima fază a bolii şi de îngrijirea paliativă.
9. Oxigenoterapia trebuie evitată deoarece poate exacerba retenţia de CO2 şi
uscăciunea gurii.
10. Tratamentul medicamentos al dispneei intermitente:
-în cazul episoadelor scurte: calmarea anxietăţii, tratament cu lorazepam 0,5-2,5 mg
sublingual
-în cazul episoadelor lungi de dispnee (>30 minute): se va administra morfina.
11. Tratamentul medical al dispneei cronice: se începe cu morfina 2,5 mg administrată
oral de 4-6 ori pe zi. În cazul dispneei severe se va administra morfina subcutan sau
intravenos. Se începe cu 0,5 mg/h şi se titrează.

Tabelul 8 Semne şi simptome de insuficienţă respiratorie la pacienţii cu SLA


Simptome Semne
Dispnee la încercarea de a vorbi Tahipnee
Ortopneea Folosirea musculaturii respiratorii auxiliare
Trezirile nocturne frecvente Mişcări paroxistice ale abdomenului
Somnolenţa diurnă excesivă Scăderea mişcărilor toracice
Fatigabilitate diurnă Tuse uşoară
Dificultatea de a elimina secreţiile Transpiraţie
Cefalee la trezire Tahicardie
Nicturie Scădere în greutate
Depresie Confuzie, halucinaţii, ameţeală
Apetit scăzut Edem papilar (rar)
Scăderea capacitaţii de concentrare şi/sau a Sincopa
memoriei Uscăciunea gurii

Tabelul 9 Criteriile propuse pentru VNIPP (modificate după Leigh et al., 2003)
1. Simptome legate de epuizarea musculaturii respiratorii, cel puţin unul dintre următoarele:
A Dispnee
B Ortopnee
C Tulburări de somn ce nu apar din cauza durerii
D Cefalee în cursul dimineţii
E Scăderea capacităţii de concentrare
F Pierderea apetitului
G Somnolenţa diurnă excesivă (ESS>9)
2. Semne şi simptome de epuizare a musculaturii respiratorii (CV fortata<80% sau SNP<40 cm H2O)
3. Existenţa a uneia dintre urmatoarele:
A Desaturare nocturnă semnificativă evidenţiată prin oximetrie nocturnă, sau
B Gazele sanguine în cursul dimineţii pCO2>6,5 Kpa

Tabelul 10 Avantajele şi dezavantajele ventilaţiei invazive prin traheostoma


1. Avantaje
Previne aspiraţia
Interfaţă ventilator-pacient mai sigură
Capacitatea de a asigura presiuni mai mari de ventilaţie
2. Dezavantaje
Generează mai multe secreţii
Tulburări de deglutiţie
Creşte posibilitatea de aspiraţie
Risc crescut de infecţii
Fistula traheoesofagiană
Stenoza traheală şi traheomalacie
Costurile
Asistenta medicală pe 24 ore

 disfagia –dietă hipercalorică, concentrate proteice, nutritie enterala în stadiile


finale
1. Disfuncţia bulbară şi statusul nutriţional, sau cel puţin greutatea corporală
trebuie verificate la fiecare vizită.
2. Pacientul şi soţul/soţia acestuia trebuie îndrumaţi către un dietetician îndată ce a
apărut disfagia. Un terapeut specializat poate sfătui pacientul în ceea ce priveşte
tehnicile de înghiţire .
3. Momentul potrivit pentru GEP (gastrostoma endoscopica percutana)/GRP
(gastrostoma radiologica percutana) depinde de o abordare individuală luându-se în
considerare simptomatologia bulbară, malnutriţia (scadere în greutate mai mult de
10%), funcţia respiratorie şi starea generală a pacientului. Totuşi intervenţia precoce este
recomandată.
4. Când GEP este recomandată, pacientul şi insoţitorii acestuia trebuie informaţi despre:
(i) beneficiile şi riscurile procedurii; (ii) faptul că se va hrăni pe cale bucală atâta timp cât
este posibil; (iii) faptul că GEP efectuată în stadii avansate ale bolii poate creşte riscul
procedurii.
5. Gastrostoma radiologică percutană (GRP ;GIR) este o alternativă corespunzatoare la
GEP . Aceasta procedură poate fi folosită că alternativă la GEP în cazul în care aceasta
este primejdioasă.
6. Tuburile cu diametrul relativ mare (Ex.18-22 Charriere) sunt recomandate atât în cazul
GEP cât şi în cazul GRP pentru a preveni obstrucţia tubului.
7. Tratamentul profilactic cu antibiotice în ziua intervenţiei poate reduce riscul de
infecţie.
8. SNG (sonda nazogastrica) poate fi folosită pentru alimentaţia pe termen scurt când
GRP sau GEP nu sunt adecvate.

 comunicarea
1.Este recomandată evaluarea periodică (la fiecare 3-6 luni) a comunicării de către un
logoped.
2.Folosirea unor sisteme de comunicare potrivite (începând de la tabele cu cifre şi
cuvinte, până la sintetizatorii computerizaţi) trebuie să fie asigurată

 ingrijirea paliativa si in stadiul terminal


1. Oricând este posibil, oferiţi pacientului informaţii despre îngrijirea paliativă şi
îndrumaţi-l pe parcursul bolii către o echipă specializată în domeniu.
2. Deschideţi discuţia despre deciziile din stadiul terminal al bolii de fiecare dată când
pacientul doreşte acest lucru
3. Discutaţi opţiunile în ceea ce priveşte suportul respirator şi problemele ce apar în
stadiul terminal al bolii, în cazul în care pacientul a prezentat dispnee, alte simptome de
hipoventilaţie ( Tabelul 8) sau CV forţată <50%.
4. Informaţi pacientul asupra situaţiei legale şi a deciziilor ce trebuie luate precum şi
despre numirea unui împuternicit.
5. Rediscutaţi cu pacientul despre modalităţile de menţinere în viaţă la fiecare 6 luni.
6. Indrumarea precoce a pacientului către unităţi specializate în îngrijirea pacientului
sau către echipe specializate în îngrijiri la domiciliu, înainte de stadiul terminal al SLA.
7. Luaţi în considerare importanţa problemelor spirituale în ceea ce priveşte calitatea
vieţii şi opţiunile de tratament.
8. Pentru tratamentul simptomatic al dispneei şi/sau durerii rezistente folosiţi opioizi
sau combinaţii ale acestora cu benzodiazepine dacă pacientul prezintă şi anxietate.
Titrarea dozelor în pofida simptomatologiei clinice, nu va avea aproape niciodată ca
rezultat depresie respiratorie ameninţătoare de viaţă (Sykes and Thorns, 2003,
recomandare de clasa IA).
9. Pentru tratarea oboselii şi confuziei datorate hipercapniei din stadiile terminale, pot fi
folosite neuroleptice (clorpromazina 12,5 mg / 4-12 ore po, iv, ir).
10. Se va folosi oxigenoterapie doar dacă este prezenta hipoxia.

Evolutie:
- 50% mortalitate in interval de 3 ani, 90% mortalitate in 6 ani

2. ATROFIA MUSCULARĂ SPINALA PROGRESIVĂ (AMP, AMS)


Definitie: presupune deficite şi atrofii musculare simetrice (uneori asimetrice) prin
degenerarea motoneuronilor alfa spinali şi bulbari, frecvent ca urmare a unui deficit
transmis genetic
Epidemiologie:
 apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei (3,6 : 1)
 transmitere AR, frecventa 1: 10000, la heterozigoti 1:57
Genetica: tuturor formelor AR le stau la baza probabil defecte pe crs 5q13, probabil pt
gene motor-neuron-survival
Caracteristici:
• La ½ din pacienţi – la debut, deficit motor simetric la mb sup, cu evoluţie proximală,
mai rara sunt afectate la debut mb inf sau regiunea proximală a mb
• Aceste amiotrofii nucleare pure tind să progreseze mai lent decât în cazurile de SLA,
câţiva pacienţi supravieţuind 15 ani sau mai mult.
• ROT sunt diminuate sau absente, lipsesc semnele de afectare corticospinală,
fasciculaţiile şi crampele apar variabil (dg dif cu SLA)
Dg dif cu neuropatie motorie mediată imun cu sau fără bloc de conducere multifocal
– sunt prezente: paraproteinemie, în special IgM cu Ac anti gangliozide GM1 sau bloc de
conducere sau afectarea nervilor senzitivi
Clasificare dpdv clinic:

FORME DE AMS

ATROFIA MUSCULARĂ SPINALĂ INFANTILĂ (BOALA WERDNIG-


HOFFMANN) (AMS I)
-reprezintă forma clasică de AMS ereditară
-transmitere AR, s-au decelat mai multe mutaţii ale cromozomului 5q11.2-13.3
-după fibroza chistică este cea mai frecventă cauză de deces în cadrul bolilor cu
transmitere AR
-incidenţa = 1/20000 naşteri vii
Clinic:
- debut la nastere sau in primele 6 luni
- uneori, mişcările fetale sunt tardive şi rare
- aspect de “copil moale”, în cazurile severe fiind notată artrogripoză a gleznelor şi
pumnilor sau luxaţie de şold la naştere. Slăbiciunea musculară este generalizată de la
început, decesul survenind în timpul primului an prin insuficienţă respiratorie
- alţi copii par să se dezvolte normal pt câteva luni, înainte de a apare slăbiciunea. La
aceştia, musculatura trunchiului, pelvisului şi umerilor este afectată disproporţionat la
debut, în timp ce musculatura distală şi cranială îşi păstrează mobilitatea.
- hipotonie cu extindere progresivă, cuprinzând toţi muşchii scheletali, cu excepţia celor
oculari
- ROT sunt abolite de regulă
- volumul muscular este greu de apreciat datorită ţesutului adipos
- fasciculaţiile sunt rareori vizibile, uneori fiind vizibile la limbă
-percepţia tactilă şi dureroasă nu sunt afectate.
- daca debutul bolii este mai tardiv, evoluţia este mai puţin precipitată, cu supravieţuire de
câţiva ani, chiar până la adolescenţă sau adultul tânăr

Paraclinic:
-enzimele musculare serice - normale, rar crescute
-EMG – la debut normala, fibrilaţie în stadiile tardive (denervare), PUM sunt scăzute ce
număr şi, în cazurile mai puţin agresive, mai largi decât normal (gigante sau polifazice
reflectând reinervarea), amplitudinea potentialelor de 5 ori mai mare decat valorile
normale; potentiale de fasciculatie rare sau absente
-Vitezele de conducere motorie – normale sau diminuate in formele grave la nivel
cubital si tibial posterior (sunt mai scăzute la copii decât la adulţi)
-VCS – normale

Anatomopatologie:
- atrofie de denervare ( bps se efectuează după 1 lună)- in microscopia optica – fibre
atrofice, adesea rotunjite cu diametrul de 5-8 microni, fibrele de tip I mai atrofice decat
cele de tip II
- leziunile predomină în cornul anterior medular şi nucleii motori din bulb – reducerea
numărului de neuroni, mulţi dintre cei restanţi având leziuni de degenerare, unii conţin
incluziuni citoplasmatice. Sunt prezente neuronofagia, glioza de înlocuire
- alte sisteme neuronale sunt intacte, inclusiv căile corticospinale şi corticobulbare

Dg dif:
1.Miopatii congenitale, glicogenoze, anomalii ale metabolismului acizilor graşi
- ROT sunt prezervate, lipsa progresiei deficitului motor, biopsia ms
2.Distrofia musculară, în special distrofia miotonică
- de 2 ori mai frecventă ca ASM I
- deficitul motor nu este la fel de extins şi sever
3.Polineuropatii - testarea senzitivă nu este posibilă,
-LCR – proteinele sunt deseori crescute, vitezele de conducere nervoasă – scăzute,
biopsia ms
4. Polimiozite – enzime ms, EMG, viteze de conducere, biopsia ms
5.Retardul mental cu deficit motor flasc
6.Polioencefalopatii şi leukodistrofii – semne de afectare cerebrală
7.Sdr Down, cretinism, acondrodisplazia
8.Boala celiacă, fibroza chistică sau alte boli cronice însoţite de hipotonie – ROT prez
9.Amiotonia congenitală (Oppenheim) = hipotonia congenitală benignă – membrele
sunt flasce, mersul tardiv, cu ameliorarea completă sau parţială

AMS TIP II – FORMA INTERMEDIARA


- transmitere AR
Clinic:
- debut intre 3-15 luni, copiii pot sta in sezut, nu reusesc sa stea in ortostatism si sa
mearga
- atrofii ms ale mb cu evolutie progresiva, mai accentuate proximal, la mb
inferioare
Evolutia: depaseste 3 ani -> adolescenta

AMS PROXIMALĂ JUVENILĂ SAU CRONICĂ A COPILULUI (SDR


WOHLFART-KUGELBERG-WELANDER) (AMS III)
- Transmiterea obişnuită este AR, dar s-a raportat şi transmitere AR sau legată de X,
intre 2-18 ani
Clinic:
- predomină bărbaţii când debutul este juvenil sau la adulţi
- predominant musculatura proximală a mb inf şi este încet progresivă
- debutul este insidios, cu deficit motor şi atrofie a centurii pelvine, musculaturii
proximale a mb inf, apoi la nivelul centurii scapulohumerale şi musculaturii mb
sup, simetrice.
- fasciculaţiile sunt observate la ½ din cazuri
- ROT – la final abolite
- musculatura bulbară şi căile corticospinale sunt respectate, deşi au fost raportate
rareori s. Babinski şi oftalmoplegie
Paraclinic:

- enzime ms normale
- EMG – activitate spontana de tip fibrilatie, fasciculatie si descarcari de tip
pseudomiotonic; potentiale de mare amplitudine sunt intricate cu cele polifazice,
uneori fiind desincronizate
- VCM si VCS - normale

Anatomopatologie:
- degenerare a neuronilor din cornul anterior medular
- in microscopia optica – amestec de fibre normale cu fibre de calibru mic, rotunjite,
formand grupaje cu predominanta fibrelor T2; degenerescenta si fagocitoza predomina in
fibrele hipertrofiate; degenerescenta granulara si fragmentarea fibrelor mici cu
proliferare intensa de tesut conjunctiv

Dg dif:
- distrofia musculară - modificări caracteristice ale EMG, biopsiei ms, prezenţa
fasciculaţiilor

Evoluţia - lentă, unii pacienţi ajung la bătrâneţe fără dizabilităţi severe. Cu cât debutul
este mai precoce, cu atât este mai nefavorabil prognosticul.
Chiar în cazurile severe păstrează abilitatea de a merge cel puţin 10 ani de la debut

AMS TIP IV – FORMA ADULTA


- debuteaza dupa 18 ani
- genetic si clinic constituie grupe heterogene:
o AR, cu deficit genetic pe crs 5q13 – deficit redus, predominant proximal,
supravietuire aproape de normal la 60% cazuri
o AD, cu defect genetic necunoscut – debut la 40-60 ani, progresivitate rapida in
30 % cazuri
o Legeta de crs X (Sdr Kennedy, atrofia bulbospinala), defectul genetic consta
in expansiunea CAG>40 in receptorii de androgeni de pe crs Xp 13.21.
- debut in jur de 40 de ani, cu cat expansiunea e mai lunga, cu atat debutul este mai
precoce, secventele lungi nu au relaţie cu severitatea bolii. Receptorii androgenici
au fost decelaţi pe neuronii motori medulari, dar degenerarea neuronilor motori
pare independentă de aceasta
- evolutia lent progresiva, supravietuire indelungata
- debut la ms fetei si faringelui (fasciculatii, disfagie); deficitul motor si atrofia ms
progreseaza la nivelul ms mb, cu prezenta fasciculatiilor si abolirea reflexelor
- adesea apar crampe musculare şi convulsii anterior deficitului motor
- se poate insoti de atrofie testiculara, oligospermie, ginecomastie, şi uneori cu DZ;
asocierea unei neuropatii senzitive este obişnuită
- dg prin confirmarea expansiunii CAG; CK – crescut, ex electrofiziologic –
denervare şi reinervare ca în neuropatia senzitivă
o Forme sporadice
 Tip Aran-Duchenne – debut la 30-40 de ani, cu atrofii ms distale la
nivelul mainilor si picioarelor, cu fasciculatii; evolutie lent progresiva pe
mai multe decenii
 AMS tip scapulo-humeral – debut in jur de 45 de ani, evolutie lent
progresiva
 Atrofie segmentala juvenila a partii inferioare a bratului – debut intre
18-22 de ani, predomina la barbati; atrofia ms antebratului si mainii pot fi
si unilaterale; EMG cu semne de lezare neurogena la mb superior opus si
la mb inf ajuta la dg pozitiv

Terapie:
- nu exista terapie etiologica eficace
- trat simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine grup B, vit E
- trat recuperator de intretinere a tonusului ms si a motilitatii active pe o perioada
cat mai indelungata; la persoanele imobilizata, trat de intretinere a mobilitatii
articulare pt conservarea cat mai indelungata a unei activitati minime

3. PARALIZIA BULBARĂ PROGRESIVĂ (SDR FAZIO-LONDE)


-Rară, numai 24 de cazuri în literatură
-Transmiterea poate fi AD, AR sau legată de X
Clinic:
- paralizie progresivă a muşchilor faciali, linguali, faringeali, laringeali (muşchi inervaţi
de nucleii motori din bulb) şi uneori oculari ce apare la copii, adolescenţi şi adultul tânăr
-diplegie facială, dizartrie, disfagie, disfonie, pierderea reflexelor faringiene, ulterior
stridor ce se accentuează în câţiva ani de la debut
- atrofiile linguale şi fasciculaţiile apar de obicei repede
- uneori apar semne pseudobulbare (râs, plâns spastic)
- unii pacienţi au prezentat tardiv semne corticospinale şi pareze oculare
- evoluţia este progresivă, ducând la deces în 2-3 ani de la debut prin inaniţie şi
pneumonie de aspiraţie.
Anatomopatologie:
- pierderea neuronilor motori din nucleii hipoglosului, ambiguuu, facialului, trigeminal,
în câteva cazuri din nucleii motori oculari
Dg dif:
14. - miastenia gravis - variabilitatea deficitului, afectarea ma extrinseci oculari,
absenta sdr piramidal, EMG, Ac anti AchR, eventual timom/hiperplazie timica
- gliomul pontomedular - tulb de sens uneori cu nivel, dureri radiculare, lez de
NMP limitate la 1-2 segmente medulare, disociatie albuminocitologica in LCR,
IRM/CT cerebral si medular, mielografie
- SM cu leziuni în trunchiul cerebral - evolutia in pusee, lipsa atrofiilor si
fasciculatiilor, PEV, IRM

4. SCLEROZA LATERALĂ PRIMARĂ


Definitie:
reprezinta o degenerare izolată a motoneuronului central, cu o frecventa extrem de rara;
degenerarea primara izolata priveste celulele piramidale mari din stratul 5 al cortexului
motor, cu antrenarea secundara a degenerarii cailor piramidale; fara antecedente familiale
evocatoare
Clinic:
- debutul este tipic în decada a cincea sau a şasea, prin sdr piramidal cu deficit motor lent
progresiv, mai frecvent de tip paraparetic, cu spasticitate elastica
- mersul este posibil mulţi ani, având caracteristicile unei parapareze spastice severe
- dacă evoluţia este lungă, spasticitatea afectează mb sup si apare afectare bulbara sau
pseudobulbara, cu dizatrie si incontinenta afectiva.
- pot apare tulburari sfincteriene
- nu apar simptome şi semne senzitive.
Anatomopatologie:
- reducerea numărului de celule Betz din cortexul motor frontal şi prefrontal, degenerarea
căilor corticospinale, prezervarea neuronilor motori din măduva spinării şi trunchiul
cerebral, leziunile fiind identice cu cele din SLA

Paraclinic:
- EMG –frecvent normala, poate arata semne discrete de denervare: fasciculaţii şi
potenţiale de fibrilaţie (dovada denervării active şi reinervării). În practică este
utilă demonstrarea denervării în cel puţin 3 mb. Un bun indicator al bolii este
dovedirea denervării întinse în muşchii paraspinali şi genioglos sau faciali, însă
necesită experienţă.
- SMT: raspunsuri absente sau intarziate
- Viteza de conducere a nervilor motori – o uşoară scădere, velocitate normală,
amplitudinea diminuă progresiv cu evoluţia bolii. Poate fi normală la debut
- Potenţialele de acţiune a nervilor senzitivi – normale
- LCR – proteinele sunt de obicei normale sau crescute= neconcludent
- CK serică – uşor sau moderat crescută în cazurile cu atrofie rapid progresivă, dar
adesea este normală
- Potenţialele evocate senzitiv – anormale la o serie de pacienţi, însă explicaţiile
sunt neclare. Dacă amplitudinea potenţialelor de acţiune a nervilor senzitivi este
scăzută, de obicei este o neuropatie ascunsă.
- Potenţialele evocate motor – prelungite la cei cu semne piramidale
predominante.
- IRM – poate decela atrofie uşoară a cortexului motor şi degenerare walleriană a
căilor motorii (creşterea intensităţii semnalului T2 în braţul posterior al capsulei
interne, trunchiul cerebral şi măduva spinării, aspecte simetrice)
- PET: utilizare redusa a glucozei in ariile centrale
- Biopsia musculară – argumente în favoarea denervării
- Examene serologice şi biochimice uzuale – normale
Dg:
- clinic + anatomopatologic
- un criteriu de dg important este progresia timp de 3 ani fără afectarea NMP, in cazul
unei anamneze familiale negative
Dg dif:
- Paralizie spinala familiala spastica – AHC, pot apare tulb de sensibilitate,
sfincteriene
- Deficit de vitamina B12 (dementa, encefalopatie, neuropatie senzitiva,
mielopatie, afectare vizuala) - dozare
- Borrelioza (radiculopatii, PNP axonale, afectare nv cranieni, meningite, vasculite
cerebrale, encefalite, mielite) – LCR, Ac
- SM - evolutia in pusee, lipsa atrofiilor si fasciculatiilor, PEV, IRM
- Compresiune spinala - tulb de sens uneori cu nivel, dureri radiculare, lez de
NMP limitate la 1-2 segmente medulare, disociatie albuminocitologica in LCR,
IRM/CT cerebral si medular, mielografie
- Mielita (lues, HTLV1) – LCR, Ac
- Adrenoleucomielodistrofiile (det de o disfunctie a peroxizomilor ca urmare a
unei mutatii; demielinizare masiva adesea asimetrica cerebrala, medulara, in nv
optic comportament aberant, tulb de vedere si mers + insuficienta suprarenala)
– concentratie crescuta a acizilor grasi cu catene lungi in sg si cultura de
fibroblaste
Terapie: nu se cunoaste terapie cauzala eficace; trat simptomatic cu baclofen
Evolutie: lent progresiva