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Judeţul...................................................

Spitalul...................................................
A. Secţia......................................................Salonul....................Patul..................
Data..................................F.obs.nr........................................................................

BON-CERERE TRANSFUZIE

Bolnavul: Nume................................Prenume.........................................................
Diagnostic.....................................................................................
Felul produsului cerut...................................................................
Cantitatea........................................................

CNP:

HTC: .................................... Semnătura şi parafa mediculi


HGB:....................................

B. Data ............................. Nr. reg. De transfuzii..................................................................

Grupul sanguin al bolnavului.................................................Rh..........................................


Grupulsângelui den flacon......................................................Rh..........................................
Nr. flaconului.........................................................................................................................
Semnâtura şi parafa medicului

C. Am executat transfuzia felul produsului.................................


Anul.................luna......................ziua............ora........cantitatea administrata......................

Semnătura şi parafa medicului

C. Reacţii transfuzional )
Cefalee...........Urticarie.........Eden..............Febră..............Frison................Şoc.................

) Se va şterge cuvântul necorespunzător