REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA

JUAN PABLO PÉREZ ALFONZO

IUTEPAL

EXTENSIÓN – PUERTO LA CRUZ

TURNO: DIURNO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIO DE 42

AÑOS CON DIAGNOSTICO DE ULCERA LUMBO SACRA HOSPITALIZADO
EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL IVSS DR DOMINGO GUZMAN LANDER
DE BARCELONA

MONITOR: BACHILLER:

MGS. IVONNE BARRETO YONAHIR DURAN

V- 18.848.597

BARCELONA, 13 DE DICIEMBRE DE 2019.

 OBJETIVOS

 Objetivo General

Desarrollar el proceso de atención de enfermería a usuaria de 42 años con

diagnóstico de Ulcera Lumbo Sacra Hospitalizado en el Servicio de Cirugía del
IVSS Dr Domingo Guzmán Lander de Barcelona.

 Objetivos Específicos

 Valorar a la usuaria a través del examen físico (segmentario) céfalo- caudal.

 Identificar y jerarquizar las necesidades según Abraham Maslow.
 Formular diagnóstico de enfermería.
 Planificar diagnóstico de enfermería.
 Ejecutar acciones de enfermería.
 Evaluar acciones de enfermería.
 HISTORIA DE ENFERMERÍA.

Es la exploración metódica que se práctica a todo paciente y de la cual debe dejarse

constancia escrita; por lo tanto es el documento que nos ilustra al hombre enfermo desde
que inicia su primer contacto con el médico, continuando por el examen físico detallado y
sometido a exámenes especiales; llegándose finalmente a un diagnóstico, el cual los
conducirá a instalar un tratamiento apropiado.

Datos Demográficos.

 Nombre y Apellido: M.A

 Edad: 42 años
 Sexo: M
 Peso: 64 Kg
 Talla:1.70
 Nacionalidad: venezolano.
 Lugar y Fecha de Nac: 27 de Septiembre de 1977
 Grado de Instrucción: Bachiller.
 Estado Civil: Casado
 Ocupación: Comerciante
 Religión: Catolico

Motivo de ingreso.

Fiebre, Dolor zona Lumbar.

Signos vitales al momento del ingreso.

 T/A: 130/80 mmHg.

 T: 38.5°C.
 F.C.: 84 x'.
 F.R.: 20 x'
 RESUMEN DEL CASO CLÍNICO.

Se trata de paciente masculino de 42 años, quien inicia enfermedad actual el día 10-11-
2019 por presentar Dolor Lumbo Sacro y Fiebre de 40°, siendo interminables las fiebres,
refiere limitación del tipo Paraplejia por accidente de tránsito en el año 2014 ; motivo por el
cual es evaluado y se evidencia lesión por ulcera Lumbo sacra grado II por lo que se decide
su ingreso.

Diagnóstico médico:

1. Infección de partes Blandas, Ulcera Lumbo Sacra y Glúteo Derecho

2. Paraplejia.
 FISIOPATOLOGÍA.

La fisiopatología es una rama de la medicina que permite explicar por qué se producen las
enfermedades, cómo se producen y cuáles son sus síntomas. La fisiopatología describe la
“historia” de la enfermedad y una vez esta ha alcanzado al ser vivo se divide en tres fases:
inicial, clínica y de resolución.

Anatomía y fisiología de la piel: capas principales

Epidermis

La epidermis es la capa más externa de la piel. Está compuesta principalmente por

queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans, células de Merkel y nervios sensoriales.
Por lo tanto, la epidermis está formada por cinco subcapas que trabajan juntas para
reconstruir continuamente la superficie de la piel.

De este modo, sus partes son: la capa de células basales, la capa de células escamosas, el
estrato granuloso, el estrato lúcido y el córneo.

Estructuras del sistema tegumentario

El sistema tegumentario incluye la membrana cutánea (piel), sus órganos, estructuras y

accesorios. Por tanto, este es el revestimiento que actúa como:

-Protector e impermeable

-Autorreparable

-Es aislante, acolchado y elástico

El sistema tegumentario contiene la mayoría de las células y estructuras especializadas que

incluyen:
Vasos sanguíneos

Los vasos sanguíneos transportan nutrientes y sangre rica en oxígeno a las células que
forman las capas de la piel. Además, se llevan los productos de desecho.

El músculo arrector pili

Este es un pequeño músculo de la fisiología de la piel que se encuentra conectado a cada

folículo capilar y a la piel. Cuando se contrae, hace que el cabello se levante y se forme la
«piel de gallina». Su función parece ser proporcionar aislamiento, ya que el aire queda
atrapado entre el cabello erguido.

Folículo piloso

El folículo piloso es una envoltura en forma de tubo que rodea la parte del vello que está
debajo de la piel y lo nutre. Se encuentra en la epidermis y la dermis. Es la parte de la piel
que da crecimiento al cabello al concentrar células madre, formándose a partir de una
invaginación tubular. Cada cabello descansa sobre un folículo piloso, siendo este, la
estructura cutánea más dinámica y una de las más activas de todo el organismo

Células de Langerhans

Estas células se unen a los antígenos que invaden la piel dañada y alertan al sistema inmune
de su presencia. Son abundantes en la epidermis.

Melanocito

Un melanocito es una célula que produce melanina y se encuentra en la capa basal de la

epidermis.
 Existen lesiones de la piel que deterioran la función protectora de la misma hacia la
parte osteoarticular, entre ellas tenemos:

La úlcera de Marjolin es un término que se ha venido usando para los carcinomas de células
escamosas epidérmicos que se han desarrollado en áreas de inflamación crónica siendo la
segunda causa de muerte por cáncer o lesiones de piel después del melanoma y el segundo
tipo más común de cáncer superficial después del carcinoma de células basales.

La mayoría se presenta en hombres y en extremidades inferiores, aunque pueden aparecer

en cualquier parte del cuerpo. Su incidencia es desconocida; 2 a 3% de todos los
carcinomas espino celulares ocurren en cicatrices de quemaduras y por lo general en las
extremidades. El diagnóstico se confirma con biopsia y el tratamiento es quirúrgico.
 EXAMEN FÍSICO (SEGMENTARIO) CÉFALO CAUDAL.

(DATOS OBJETIVOS).

El examen físico es un conjunto de maniobras que realiza un médico o enfermero para

obtener una serie de datos objetivos que estén relacionados con los síntomas que refiere el
paciente.

_________________________________________________________________________

Apariencia General.

Se encontró usuario en posición decúbito lateral, vestido, aseado, con presencia de pañal,
centro de cama, consciente y orientado.

Signos vitales al momento del examen físico.

T.A: 143/80 mmHg. T: 38.5°C. F.C.: 81 x'. F.R.: 21 x'.

Piel: Piel blanca, hidratada, se realiza inspección de la zona afectada, donde se evidencia en
zona Lumbo sacra, lesión profunda por ulcera por presión, enrojecida, fétida. Cubierta,
pendiente por cura quirúrgica.

Cabeza: Normocefálica, sin reblandecimientos ni hundimientos. Pulso temporal a 80 x'.

Cuero Cabelludo: Marron, limpio, no hay presencia de lunares. Sin seborrea ni pediculosis
(puojos).

Cabello: Ligeras canas, corto, abundante, limpio, suave, bien implantado, sin presencia de
ceborrea.

Cara: Ovalada, sin hundimientos, no dolor a la palpación.

Oídos: Pabellón auricular bien implantado, sin perforaciones lobulares ni accesorios. No

hay presencia de cerumen ni secreciones.
Cejas: Asimétricas, pocos vellos, carnosas, sin seborrea.

Ojos: Asimétricos, iris marrón, esclerótica blanca, párpados normales, pestañas cortas color
marrón. Con presencia de movimientos oculares.

Nariz: Tabique nasal centrado, pequeña, perfilada, fosas nasales permeables, presencia de
vibrisas nasales, sin secreciones.

Boca: Labios asimétricos, color pálidos, hidratados. Comisura izquierda intacta, comisura
derecha con presencia de nódulo color marrón. Dentadura completa caries en molares
inferiores, lengua húmeda, rosada, con saburre lingual. Óvula centrada. Sin halitosis (mal
aliento).

Cuello: Centrado, cilíndrico, simétrico. Sin adenomegalia ni presencia de cartílago tiroideo.

Movimientos de rotación presentes. Pulso carotídeo a 80 x'.

Tórax: Simétrico, con movimientos respiratorios normales (inspiración y expiración). Sin

hundimientos ni masas palpables. Murmullo vesicular presente, no se auscultar ruidos
patológicos. Pezones redondos, oscuros, sin secreciones ni presencia de tubérculos de
mangoneo. Sin masas ni alteraciones a través de la palpación.

Abdomen: Redondo, globos, blando; no hay dolor ni reacción a la palpación ni superficial

ni profunda, con presencia de ruidos hidroaéreos (se auscultan). Ombligo triste, sin
secreciones.

Genitales: Testículos en saco escrotal, no dolor al tacto, poca sensibilidad, uretra limpia,
mantiene bolsa recolectora de orina.

Miembro Inferior Derecho: Asimétrico, no realiza movimientos de flexión y extensión,

poca sensibilidad debido a la paraplejia. Presencia de várices tipo I y pocos vellos. Cicatriz
a nivel de la rodilla y tibia y peroné, Pulso poplíteo a 76 x'. Número de dedos (completos),
medianos. Uñas cortas, no oniconicosis. Poco aseadas. Llenado capilar < 3 segundos. Pulso
pedio 84 x', y el Pulso tibia posterior a 64 x'.

Miembro Inferior Izquierdo: Asimétrico, no realiza movimientos de flexión y extensión

por paraplejia, presencia de várices tipo I y pocos vellos. Cicatriz a nivel de poplíteo, no se
palpó ya que a la usuaria le dolía la pierna cuando se le tocaba. Número de dedos
(completos), medianos. Uñas cortas, ni oniconicosis, poco aseadas. Llenado capilar < 3
segundos. Pulso pedio a 84 x', y Pulso tibia posterior a 64 x'.

Miembro Superior Derecho: Simétrico, realiza movimientos de flexión y extensión.

Presencia de pocos vellos. Pulso axilar a 84 x', pulso humeral a 80 x'.Pulso radial a 68 x',
Pulso cubital a 80 x'. Número de dedos (completos), largos. Uñas cortas, Llenado capilar <
3 segundos.

Miembro Superior Izquierdo: Simétrico, realiza movimientos de flexión y extensión.

Presencia de pocos vellos. Pulso axilar a 84 x', Pulso humeral a 80 x'. Pulso radial a 68 x',
Pulso cubital a 80 x'. Número de dedos (completos), largos. Uñas cortas, ni oniconicosis.
Llenado capilar < 3 segundos.
 PARES CRANEALES.

(DATOS OBJETIVOS).

También llamados nervios craneales, son doce pares de nervios que surgen directamente
del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo, para distribuirse a través de los agujeros de la
base del cráneo en la cabeza, cuello, tórax y abdomen. Estos nervios se encargan de llevar
información y conectar el encéfalo con diferentes partes del cuerpo (órganos sensitivos,
motores, músculos).

I. Nervio Olfatorio: Usuario percibe olor cuando se le acercó café recién colado.
II. Nervio Óptico: Usuario mantuvo fijación para el momento de conversación.
III. Nervio Oculomotor: Usuaria dirigía la mirada a donde se le indicaba con el dedo.
IV. Nervio Troclear o Patético: Usuario parpadeaba con frecuencia, miraba a todo su
alrededor sin problema alguno.
V. Nervio Trigogémino: Se observó haciendo muecas y arrugada la cara cuando algo no
le parecía.
VI. Nervio Abducens: Se observó que tenía movimientos en el recto externo del ojo, ya
que me miraba y yo estaba sentada en la cama de al lado a nivel de su tórax.
VII. Nervio Facial: Usuario presentó diferentes expresiones faciales.

VIII. Nervio Vestíbulococlear: Presente reaccione ante pellizco, frunce el ceño al estimulo,
abre los ojos.
IX. Nervio Glosofaríngeo: Se observó usuario bebiendo agua sin problema alguno para
tragar.
X. Nervio Vago: La usuario se sereno, tranquilo, e incluso se percibe deprimido,
XI. Nervio Accesorio: Se observó en el paciente que podía mover la cabeza y el cuello
para todos los lados, hacia atrás, adelante, arriba y abajo.
XII. Nervio Hipogloso: Mantuvo intercambio verbal en todo momento.
 PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD (SEGÚN MARJORI GORDON).

(DATOS SUBJETIVOS).

Patrones Funcionales de Salud, creados a mediados de los años 70, para enseñar a los
alumnos, de la Escuela de Enfermería de Boston, la valoración de los pacientes. Los agrupó
en 11 Patrones con una estructura para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan
al individuo. Este proceso consiste en examinar a los pacientes utilizando preguntas y
cuestionarios como datos subjetivos, extraídos de la conversación por parte del enfermero.

1. Patrón Percepción y Control de la Salud: Manifiesta que antes de su accidente era una
persona independiente, sabe que va en desmejoria, lo que lo aturde ya que ahora
depende de su esposa para valerse, para bañarse y vestirse, acudía al médico dos veces al
año para su chequeo general, pero que ahora por presentar la enfermedad y la debilidad
acudió al hospital.

2. Patrón Nutrición y Metabolismo: Usuario comenta que consume todo tipo de

alimentos (proteínas, carbohidratos, verduras) tres veces al día. Desde su ingreso al
recinto hospitalario no había consumido ningún tipo de alimento ya que se le indicó
dieta absoluta porque sería llevada a quirófano. Se le indico nutrición enteral del tipo
Gammasoil, niega su consumo, pero sabe que debe consumir el alimento ya que lo
receto el nutricionista y el hospital se lo provee.

3. Patrón Eliminación: Usuario indica que por la paraplejia perdió estímulo y control
vesical, mantiene bolsa recolectora. Evacua dos veces al día, a veces no percibe el
estímulo anal. Se da cuenta de que debe asearse cuando se revisa el pañal.

4. Patrón Actividad – Ejercicio: Manifiesta que desde hace 14 años no tiene actividad
física a no ser por el transitar con la silla de ruedas, sus brazos tienen la musculatura
algo desarrollado en el musculo deltoides por el esfuerzo que hace dia a dia para
maniobrar la silla de ruedas.
5. Patrón Reposo – Sueño: Usuario expresa que antes de su lesión dormía toda la noche
sin interrupciones, pero en la actualidad se despierta con regularidad, ya que cuando
quiere moverse o cambiar de posición se le dificulta por las dolencias en el área
afectada. Se orienta a tratar de descansar durante todo el día ya que las horas de sueño
son interrumpidas con mucha frecuencia.

6. Patrón Cognitivo – Perceptual: Usuario percibe y reconoce olores con normalidad,

comenta realizar juegos del tipo mesa. Se le indica a usuaria continuar realizando juegos
de agilidad mental para mantenerse activo y entretenido.

7. Patrón Autopercepción – Autoconcepto: refiere que desde su accidente está más

aislado y poco comunicativo, sabe que su esposa es su ayudante pero se siente limitado,
no le gusta preocupar a nadie, le gusta valerse por si solo.

8. Patrón Rol Relaciones: Se refiere de difícil carácter desde que esta postrado a la silla
de ruedas, su esposas refiere que no acepta ayuda hasta que sabe que no puede hacerlo
por sí solo, se ha vuelto arrogante, desde su estadía en el hospital ha aceptado un poco
más la ayuda.

9. Patrón Sexualidad – Reproducción: se refirió como activo sexualmente e incluiso 13

años aunque estaba limitado podía ejercer la función sexual bajo estimulo de pastillas,
ahora desde hace 2 años mantiene bolsa recolectora y no tiene relaciones sexuales, se
siente muerto su estimulo de erección del pene.

10. Patrón Afrontamiento – Tolerancia al Estrés: Se refiere por esposa que es estresado y
poco tolerante pero desde que está en el recinto y es visitado por las licenciadas en
trabajo de conducta se ha visto más pasivo.

11. Patrón Valores – Creencias: manifiesta creer en Dios, pedirle mucha ayuda para
afrontar su enfermedad. No va a ninguna iglesia.
 IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES

(SEGÚN HABRAHAM MASLOW).

Se relaciona que cada individuo tiene unas necesidades jerárquicas -fisiológicas, afectivas,
de autorrealización, que deben quedar satisfechas, y que el objetivo fundamental debe ser
la integración del ser. Es por ello que el Psicólogo Abraham Maslow, desarrolla una teoría
donde la evaluación de cada nivel jerárquico domina en cada momento de consecución, y
las necesidades inferiores en la jerarquía, en caso de no quedar cubiertas, impiden que el
individuo exprese o desee necesidades de tipo superior.

Clasificación Problemas Necesidad

Necesidades Deterioro de la piel Restablecer el Patrón

Fisiológicas. Metabólico

Necesidad Fisiológica Pérdida del control de esfínteres Restablecer el Patrón de

Eliminación

Necesidades Interrupción de sueño. Restablecer el patrón de

Fisiológicas. Reposo – Sueño.

Necesidades de Falta de comunicación Restablecer el Patron Rol

Relaciones
Seguridad. .
 Diagnósticos de Enfermería.

1. Incertidumbre por lesiones cutáneas relacionado a perdida de la integridad

cutánea(Ulceras por Presión) manifestado con miedo y angustia

2. Deterioro del control de esfínteres vesical relacionado a perdida de la sensibilidad

manifestado por uso de sonda Foley

3. Interrupción del sueño relacionado a incomodidad de la discontinuidad ósea

(fractura), manifestado con molestias.

4. Deterioro de la Comunicación efectiva relacionado a la irritabilidad relacionado a la

depresión.
 TEORIZANTES DE ENFERMERÍA.

Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City y muere en marzo de 1996.

La Teoría de V. Henderson da una definición de enfermería, “asistir al individuo, sano o

enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su
recuperación (o a una muerte serena), actividades que realizaría por el mismo si tuviera la
fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, todo esto de manera que la ayude a ganar
independencia de la forma más rápida posible”.

Se establecen tres tipos de niveles en la relación que establece el enfermero/a con el

paciente en el proceso de cuidar:

1. Nivel sustitución: la enfermera sustituye totalmente al paciente.

2. Nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo sólo aquellas acciones que el paciente no
puede realizar.

3. Nivel de acompañamiento: la enfermera permanece al lado del paciente desempeñado

tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independencia del sujeto y como
consecuencia su capacidad de autonomía.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

OBJETIVO ACCIÓN DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO

1. Relación Fomentar un No Se logró

Incertidumbr enfermera- ambiente de restablecer patrón
e por lesiones paciente. confianza y respeto. de eliminación
cutáneas relacionado debido a que la
Para evitar
a perdida de la perdida es
Lavado de manos. infecciones
integridad funcional.
cruzadas.
cutánea(Ulceras por
Presión) Verificar el estado
Cuantificar signos
manifestado con de salud de la
vitales.
miedo y angustia usuaria.

Ubicar a usuario en
Para darle un
habitación para su
2. Deterioro del ambiente estable,
ingreso
control de esfínteres tranquilo.
vesical relacionado a
perdida de la Permite la
sensibilidad Cateterizar vía
administración de
manifestado por uso periférica.
tratamientos
de sonda Foley
Brinda bienestar y
Brindar apoyo
tranquilidad.
emocional.
3. Interrupción
del sueño
Dialogar con la La información que
relacionado a
usuaria y/o familiar se le proporciona al
incomodidad de la
en forma paciente favorece en
discontinuidad ósea
espontánea. disminuir la
(fractura),
manifestado con ansiedad.
molestias.
Mostrar empatía y
comprensión con el
Ayuda a que la
usuario,
4. Deterioro de usuaria no se sienta
permitiendo que
la Comunicación abrumado.
exprese sus miedos
efectiva relacionado
y molestias.
a la irritabilidad
relacionada a la Mantener el
depresión. ambiente del
usuario con una Brinda tranquilidad a
atmósfera la usuaria.
tranquila y libre de
ruidos fuertes.

Educar a paciente
y familiares a
realizarse baños Proporciona
con toallas limpieza y
húmedas y disminuye
evitando contacto infecciones.
con lesión de ulcera
sacra

Proporcionar al
Proporciona
paciente
seguridad al paciente
comodidad al
y confianza si usa el
momento de
equipo adecuado.
utilizar el baño.

Valorar el estado La ansiedad es el

de ansiedad (leve, sentimiento de
moderada o incertidumbre y
severa). temor sin estímulo
manifestado.

Favorecer la
expresión de Proporciona alivio a
sentimientos usuaria.
(dudas o temores).

Nos permite
Valorar los hábitos determinar limpieza
intestinales del y aseo oportuno
usuario evitando extensión o
(frecuencia). contaminación de la
herida sacra.

Explicar a usuaria
que la posición Evitará que la cura o
decúbito lateral lesión sacra se
favorecerá colapso profundice
de la herida.

Ayuda a determinar
la evolución de la
Valorar el estado
herida operatoria o
de la herida y cura
identificar
quirúrgica en
precozmente los
busca de signos de
signos de infección y
infección.
hacer seguimiento de
la herida.

Para evitar la
Mantener limpios y
movilización y
secos los apósitos.
proliferación de
 microorganismos.

Valorar los
Permite determinar
patrones
alguna alteración
acumulados de
para ayudarla a
suelo y reposo de
trabajar en ello.
usuario.

Orientar a usuaria Le ayuda a no perder

dormir en los demasiada energía
lapsos de tiempo por no poder dormir
disponibles durante continuamente en
el día. lad noches.

Si es necesario y está
Administración de
indicado por el
medicamentos.
médico tratante.

Anotación correcta
en la historia
Servirá de apoyo a
clínica de las
los demás
observaciones y de
profesionales de
lo que se le realizo
salud.
a usuaria con letra
clara y legible.

Permite actuar con

Vigilancia
rapidez en caso de
continúa.
complicaciones

Avisar Tener apoyo de otros

eventualidad. profesionales.
 PLAN DE EGRESO.

 Verificar y confirmar en la historia el Alta de la usuaria.

 Notificar el Alta de la usuaria a Familiares.
 Retirar Vía Periférica a la usuaria.
 Informarle a los familiares el retirar las pertenencias.
 Dejar la cama y el área limpia.
 Notificar a familiares acerca de las indicaciones médicas.
 Informar a familiares acerca de la importancia de los medicamentos.
 Se le notifica a Vigilante la orden médica de la usuaria.
 Entregar historia médica a Archivos.