Coste, J., LeParc, J.M., Berge, E., Delecoeuillerie, G., & Paolaggi, J. B.

(1993)

QUESTIONNAIRE DE ROLAND-MORRIS

NOM, Prénom : --------------------------------------------------

Date :---------------------------------------------------------------

Une liste de phrases vous est proposée sur la page suivante.

Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne
directement en rapport avec votre douleur lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention enay
antbi
enàl
’
espr
itl
’
étatdansl
equelv
ousêt
es
aujourd’huià cause de votre douleur lombaire.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte auj
our
d’hui
,
cochez-là. ......................................................................................................................... 
Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante.......................... 
ousbi
Souvenez-v endenecocherquel
esphr
asesquis’
appl
i
quentàv
ous-même auj
our
d’hui
.

1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos ..................... 

2. Je change souvent de position pour soulager mon dos ............................................ 
3. Je marche pl usl ent ementqued’ habi tudeàcausedemondos............................... 
4. Àcausedemondos,j en’ ef fect ueaucunedest âchesquej ’ail ’habi tudede
de faire à la maison.................................................................................................... 
5. Àcausedemondos,j em’ ai dedel ar ampepourmont erl esescal ier s.................... 
6. Àcausedemondos,j em’ al longe plus souvent pour me reposer............................ 
7. À cause de mon dos, je suis obligé (e) de prendre un appui pour sortir
d’unf aut euil................................................................................................................ 
8. Àcausedemondos,j ’essai ed’ obt eni rqued’ aut r esf assentdeschoses
à ma place................................................................................................................. 
9. Àcausedemondos,j em’ habi llepl usl ent ementqued’ habi tude............................ 
10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos ............................ 
11. Àcausedemondos,j ’essai edenepasmebai ssernidem’ agenoui ller ................. 
12. Àcausedemondos,j ’ai dumal àmel ev erd’ unechai se........................................ 
13. Àj ’
ai mal audosl apl upart du temps......................................................................... 
14. Àcausedemondos,j ’ai desdi fficul tésàmer et our nerdansmonl it ....................... 
15. J’aimoi nsd’ appét i
tàcausedemonmal dedos....................................................... 
16. Àcausedemonmal dedos,j ’ai dumal àmet tremeschausset tes
(ou bas/collant)........................................................................................................... 
17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos ...... 
18. Je dors moins à cause de mon mal de dos ............................................................... 
19. Àcausedemondos,quel qu’ unm’ ai depourm’ habi ller ............................................ 
20. À cause de mon dos, je reste assis (e) la plus grande partie de la journée.............. 
21. Àcausedemondos,j ’évi tede faire de gros travaux à la maison ............................ 
22. Àcausedemonmal dedos,j esui spl usi rr i
tabl equed’ habi tudeetdemauv ai se
humeur avec les gens ................................................................................................ 
23. Àcausedemondos,j emont el esescal i
er spl usl ent ementqued’ habi tude............ 
24. À cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps............................................ 

SCORE /24 /100

Institut de kinésiologie du Québec