Enfermedad de Alzheimer y Demencias – Dra.

Nohemí Meza

Para poder hacer el diagnostico de demencia el paciente tiene que estar mentalmente bien,
sus funciones cognitivas bien antes de empezar la enfermedad, es una alteración cognitiva
adquirida que afecta diferentes dominios del conocimiento en ausencia de delirium o
alteración del nivel de conciencia en el momento del examen físico. Excluir déficit aislados
como alteración exclusiva de memoria o lenguaje. Entonces un paciente con Sx de Down un
paciente que nace con retardo mental, no podemos hablar que tenga una demencia a menos
que sea un paciente como uno en una oportunidad que tenia epilepsia, cierto retardo del
desarrollo psicomotor, pero era independiente hacia los mandados, manejaba dinero… y de
pronto dejo de empezar a hacer eso, es decir sus funciones adquiridas, las capaciones que
tenia el para ser independiente las empezó a perder, otra de las características que tiene es
que estos cambios interfieran con el desarrollo de las actividades de la vida diaria y es
realmente el motivo de consulta y el objetivo del tratamiento y es que el paciente sea capaz de
realizar las actividades de la vida diarias.

Los criterios DSM IV Criterios CIE - 10

Las capacidades ejecutivas son las praxias dibujar, escribir, realizar cosas aprendidas depronto
en la infancia. Criterios del CIE – 10 estas son las dos clasificaciones internacionales que
existen. Mas o menos lo mismo. El CIE – 10 le pone una clasificación de la enfermedad en
intensidad y severidad porque también de eso depende mucho el tratamiento que uno le vaya
a dar al paciente, hay que hacer dx diferencial con hipernatremia, hipoglicemia, infección
urinaria, o sea estos pueden generan un cuadro clínico muy parecido a una demencia pero la
diferencia es que son agudos. Deterior del control emocional, y el tiempo, aquí tbn ya le ponen
tiempo es decir que tengamos ya 6 meses.

Clasificación

Las demencias se clasifican de muchas formas, hay una clasificación que es por severidad hay
otra clasificación que es por que la es que mas utilizamos y es como mas practica y por
localización, o sea si es cortical o subcortical, mejor dicho, si la lesión esta en la corteza o en la
subcorteza o en ambas. Generalmente las características que mas las diferencian son que las
demencias corticales son en el almacenamiento de la inflo. La típica de las corticales es la efn,
de Alzheimer, existen otras, las demencias subcorticales el trastorno es en la memoria de
trabajo, es decir, en las subcorticales el paciente graba la info. Le cuesta trabajo reproducirla,
repetirla es decir, se vuelve lento, la mas importantes es el Parkinson. La vascular no podemos
hablar que esa sea una subcortical, corticosubcoritcal primero cuando el cuadro esta
empezando, puede ser solo subcortical, entonces el paciente se demora en procesar todo lo
que debe hacer en las demencias subcorticales, en cambio en las demencias corticales, el
pacientes es muy rápido, el paciente contesta rápidamente, todavía su corteza le puede estar
funcionando para tapar ciertos huecos que el tiene, y van apareciendo, en la subcortical no, el
paciente es cociente, pero sin embargo se demora mucho para procesar la información.

Epidemiologia

Realmente después de los 65 empieza muchísimo la incidencia y la frecuencia de la

enfermedad, la EA es mas frecuente en mujeres, y la vascular es mas frecuente en hombres, yo
pienso que así como la cardiopatía isquémica es mas frecuente en hombres, mas o menos es el
mismo proceso. En países occidentales predomina la enfermedad de Alzheimer y en los países
orientales predomina la demencia vascular, pesar de todas las diferencia alimentación y estilos
de vida en ellos predomina mas la demencia vascular.

Una torta para que vean la prevalencia de todas, la más frecuente de todas realmente es el
Alzheimer (41%), las vasculares ocupan un segundo lugar (9%), las mixtas son las de peor
pronostico, porque cuando tienes una EA asociada a una ECV y las secundarias, esas eran un
tipo de clasificación que se utilizaba en otro momento que ya no lo usamos, en donde se
hablaba de demencias tratables y demencias no tratables, las secundarias son aquellas en las
cuales se encuentra un proceso diferente al proceso degenerativo, ya vamos a ver la lista que
hay que tener en cuenta.
Miren todas las causas que tienen que tener en cuenta para las demencias secundarias, esto
quiere decir que son enfermedad que tengo q estudiar. Por ejemplo las primeras son las
degenerativas primarias, las otras son por elementos transmisibles o sea la sífilis, que se había
acabado, cuando aprecio la Penicilina, pero reapareció cuando apareció el VIH, el VIH además
acelera el proceso cuando una sífilis antes que no se trataba demoraba de 10 a 15 años para
aparecer el proceso de demencia, ahora es mucho mas rápido el proceso de lesión del sistema
nervios central. La neurocisticercosis puede causarle cuando son lesiones múltiples, que quede
claro no quiere decir que la neurocisticercosis da demencia, da demencia si yo tengo algo que
se conoce como patrón en cielo estrellado, eso se ve mas que todo en México, nosotros no
vemos eso aquí, en donde hay muchísimas lesiones. Las demencias vasculares por múltiples
infartos vasculares.

Es dicho que tomas tenemos Viejito apendejado hematoma asegurado, en cual puede ser un
hematoma subdural secundario a caídas que nadie se acuerda, o nadie se dio cuenta.

As hidrocefalias, Las demencias pugilísticas, hasta el único que ha terminado con demencias
pugilista es Mohammed Ali, de los boxeadores. La sarcoidosis, déficit de vits que se puede ver
en el anciano con frecuencia sobretodo si tiene antecedentes de ingesta de Alcohol, fíjense
todas las cosas que uno tiene que tener en cuenta cuando uno tiene que hacer el diagnostico
de enfermedad de Alzheimer, son exámenes que uno tiene que pedir

Evaluación

Lo primero es hacerle una buena historia clínica, aquí tenemos que si bien en todo hay que
basarse en hacer una buena anamnesis, hay dependemos muchísimo del familiar, HC clínica
completa y detallada con familiar al lado, cuando un paciente venga quejándose de memoria
hay que hacerlo. El examen general buscando una patología sistémica que podría estar
causando el problema el daño neurológico que incluye el Minimental, el test del informador,
porque una cosa es como el paciente se vea y otra cosa es como lo estén viendo los familiares,
porq casi siempre los ptes minimizan los síntomas., y es el cuadro típico de 6 meses con
compromiso de memoria… cuando empieza el cuadro el pte no es consciente de la situación, o
eso es normal en la familia, o sea sigue en contra de la situación, el pte viene 4 años después
cuando ya no duerme, ya no reconoce a los hijos, ya no habla bien se le han olvidado las
palabras. NO es normal que a uno a los 70 años se le olviden las cosas, la única situación
normal en el anciano se llama olvidos benignos del ancianos, es decir, si a mi se me olvida algo
y yo logro retomar la info. No hay problema, si a mi se me olvida algo que no interfiere con la
vida diaria, no hay problema, pero si a mi se me olvida algo y vuelve y repito lo mismo y tres
veces echo el mismo cuento eso ya no es normal.

El examen neuropsicologico nunca debe faltar, la evaluación neuropsicologica tiene varios

objeticos, primero hacer el diagnostico diferencial, o sea si es una demencia cortical, o una
demencias corticosubcortical, o si es una demencias subcortical, segundo definir el estadio o
sea si es leve, moderado, o severo, y q sepas pronostico, porque yo hago la evaluación hoy y
en seis meses la evaluación debe mantenerse igual.

Exámenes Complementarios

Lo q les decía E. Sistémicos: Hematología. Bioquímica, vit. B12, función tiroidea, VDRL, lo
básico, y algún otro examen de alguna sospecha q tenga. Imagenología, siempre se ha
discutido que con la TAC, pero realmente uno, y esto no es idea mía, y es una discusión que se
tiene, con la TAC se puede descartar si hay un hematoma subdural, el tumor, los infartos
grandes, la hidrocefalia de pronto te da un indicio, obviamente de la TAC pasa a la RM, pero
por ejemplo con la TAC uno no puede ver los infartos subcorticales pequeños, no puede ver los
infartos lacunares muchas veces, uno a veces hace una TAC, y mira la RM de ese paciente y esa
RM esta llena de isquemias pequeñitas que te puede dar un indicio de la situación de la
situación, la otra cosa es la medición de los lóbulos, la característica de la atrofia es mucho mas
evidente en la RM, pero no quiere decir que con una TAC, con una TAC resuelves muchas
cosas, con una TAC, un examen neurológico y evaluación neuropsicologica, así podemos
avanzar bastante. El EEG si lo amerita si de pronto yo pienso que los cambios conductuales son
muy episódicos, muy súbitos y el paciente se normaliza, vale la pena descartar que no este
haciendo unas crisis parciales y los cambios conductuales se deban a eso.

La otra característica, es de hablando de cambios comportamentales, y de la demencia

vascular que es asi, estos pacientes hacen deterioro, todos se alborotan en la casa, dura 15
días perdido, desorientado y de pronto se estabiliza, y son eventos isquémicos que van
sucediendo. Opcionales si yo pienso que q es un proceso infeccioso que el paciente que el
paciente sienta calor que de pronto se presente movimientos distonicos tengo que hacerle
LCR.

El SPECT cerebral es más académico realmente, a no ser que yo este buscando lesiones
epileptogenicas, o vaya a hacer estudios comparativos, desde el punto de vista práctico es
mucho mejor una RM. VIH y encuentra uno viejitas con VIH positivo y los estudios genéticos,
que también son opcionales, están muy discutidos porque hasta donde vale la pena decirle a
una paciente Ud. tiene el gen de la enfermedad de Alzheimer, su mama tbn y probablemente y
Ud. vaya a sufrirlo que Uds. tiene ahora 40 años y puedo presentarlo, sino puedo hacer nada
para ayudarla, es diferente que bueno se esta trabajando en la cura, pero todavía no se ha
logrado nada, y algunos han presentado encefalitis y por eso no se ha podido .

Este es el algoritmo de lo que hay que hacer

Siempre hacer seguimiento, no podemos sacar una primera vez, hacer las valoraciones, y
muchas veces sale déficit cognitivo leve, ese paciente hay que hay que vigilarlo, porque de
pronto dentro de 6 meses un año sigue con déficit cognitivo leve y yo no tengo que dar
tratamiento, tengo que darle terapia ocupacional, rehabilitación cognitiva pero si yo ese déficit
cognitivo dentro de seis meses o un año ya me pasa a Estadio I de una demencia tengo que
valorarlo.

La demencia leve el paciente tiene todavía autonomía en su higiene personal, independiente

para las actividades de la vida diaria, con capacidad de juicio intacta, es capaz de tomar
decisiones solo, voy al baño solo, me visto solo. En la demencia moderada ya necesita el apoyo
del cuidador, es decir, puede que se siente y coma solo, puede que intente vestirse solo pero
ya hay que ayudarlo a hacerlo porque de pronto ya empiezan las apraxias, y en la demencia
severa ya las actividades de la vida diaria están alteradas son los pacientes que hemos visto
que ya no hablan, que no se comunican q hay q vestirlos, bañarlos.
Dx diferencial

“Deterioro Cognitivo en el Anciano” se ha encontrado y una de las teorías es que si nosotros

viviéramos muchos mas años y estoy hablando de 50 años por encima del promedio de pronto
todos terminábamos en demencia, es decir, es normal que de pronto la abuelita le olvide dar
una razón, pero cuando tu se lo recuerdes retoma la info. Lo que no es normal, es que se le
olvido y sencillamente no acepto la situación de que se le había olvidado.

Se piensa que hay una continuidad entre el envejecimiento normal y la demencia, realmente
en un paciente anciano, normal, que aparentemente no tiene demencia, se ven muchos de los
cambios patológicos del Alzheimer, lo que varia es la cantidad de la lesión, y por eso se
necesita siempre la evaluación cognitiva, no digan siempre, es normal que se le olviden las
cosas. El paciente de 60 años que consulta por perdida de memoria no lo echen en saco roto,
háganle la evaluación cognitiva, y la evaluación neuropsicologica, y puede ser una depresión
que también causa problemas en la atención y eso afecta todos sus procesos cognitivos.

DELIRIUM

Síndrome orgánico cerebral transitorio, agudo, con fluctuaciones y con la presencia

de una importante alteración cognitiva con dificultad para fijar la atención, desorientación,
alteración de la memoria, alteraciones perceptivas y trastornos del ciclo sueño – vigilia. Es
transitorio, es agudo, el viejito que se empezó a confundir desde hace tres días, no duerme en
la noche y si en el día, habla bobadas, es agudo. Paciente anciano que llegue con quejas
agudas de alteraciones cognitivas le tengo que evaluar glicemia, electrolitos y parcial de orina,
es fácil, porque son una de las causas mas frecuentes de confusión.

La otra es la pseudodemencia depresiva, existen ancianos o pacientes, porque se puede

presentar en pacientes menores de 65 años, que están en una depresión y por eso empiezan a
déficit de atención se vuelven inactivos, las quejas son muy frecuentes, y precisas de la función
cognitiva, uno siente la angustia del paciente, pero por otro lado esta el paciente que empieza
a tener problema de memoria y esos tbn hay evaluarlos. Pacientes con un nivel intelectual
muy alto, entre mas almacenamiento tengamos por lo menos va a ser menos la
manifestaciones de perdidas a nivel cognitivo. Los pacientes con un nivel intelectual alto
pueden tener un Minimental muy bueno, hay que hacer otro tipo de pruebas mas especificas
para poder determinar su hay demencia o no.

Hay que hacer la diferencia entre el paciente deprimido que por eso tiene falta de iniciativa y
siempre contesta que no sabe, o no responde, y esa depresión es la que lo lleva a la
pseudodemencia, y el paciente que empieza a ver los huecos de memoria, que no esta
recordando las cosas y por eso deprime un poco. Los pacientes con Alzheimer por lo Gral.
Siempre contestan rápido y dicen cosas para ocultar la perdida de memoria, confabulaciones,
¿que desayunaste? Café con pan, todo el mundo desayuna eso, en cambio los pacientes con
depresión dicen no se no me acuerdo, hasta que uno les insiste y el `paciente logra retomar la
info. Pero el pte con demencia en sus estadios iníciales se puede deprimir y hay q tratárselo
porque eso empeora el cuadro.

La Enfermedad de Alzheimer

Es la mas frecuente y la describió Alois Alzheimer en 1907, el estudio lo hizo en una monjas, y
el describió que les empezaba muy joven a los 51 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Pérdida de la memoria inicialmente de fijación.

• “Estancamientos”: ptes que no pueden mantener una conversación como que le faltan
las palabras. Se les olvida lo que van a decir.

• Compromiso de la atención.

• Memoria automática suele conservarse hasta fases tardías, que es la que aprendimos
en la infancia, uno los ve que casi no hablan, que hay vestirlos, bañarlos. Pero si les
dices que reciten algo que aprendió a los 5 años lo dice, y es uno de los problemas que
ve la familia, que como se acuerdan de eso

• Lenguaje: Compresivo y expresivo: cuando la enf. Empieza avanzar, ya comienzan a

decir cosas, incoherencias, a crear palabras nuevas, no entienden las ordenes,.

• Trastornos intelectivos

• Trastornos visoespaciales: una de las primeras manifestaciones es que se pierden en la

calle, muchas veces es cuando la flia se da cuenta que algo no esta bien.

• Trastornos práxicos y constructivos: muchas veces no son capaces de vestirse solos

porque no saben que hacer con la camisa, o que no se quieren cambiar la ropa, porque
se olvida que se la pusieron ayer, no se quieren bañar, ya se bañaron, se bañan 25
veces al día porque no se ha bañado.

• Alteraciones gnósicas: deja de reconocer a los hijos, deja de reconocer a los familiares,
una paciente que es hijo pensaba que era su esposo.

TRASTORNOS NO COGNITIVOS

• Depresión y alteraciones del estado de ánimo: empiezan a deprimirse luego en las

etapas avanzadas:

• Delirios

• Alucinaciones
• Otros trastornos del comportamiento.

EXAMEN NEUROLOGICO

• Normal al inicio: al que he observado y que dice la literatura es que a veces los
pacientes no sufren de ninguna otra enfermedad, no son hipertensos, no son
diabéticos, son las personas mas sanas del mundo hasta que aparece el Alzheimer ya
en estadios mas avanzados es que ellos se tornan rígidos realmente la enfermedad
deteriora mucho al paciente pero se mueren es por las complicaciones, pero hay es a
donde hay q ver hasta donde llegamos esta es la situación que existe y esta es la que
va a terminar y si no sufre de ninguna otra enfermedad lo mas probable es que lleguen
a los estadios avanzados de la enfermedad. Los pacientes sufren de convulsiones,
cuando yo estoy en etapas avanzadas de la enfermedad tengo que advertírselo al
familiar, muchas veces si lo considero necesario iniciar el anticonvulsivante.

• Se produce una atrofia bilateral y difusa, las placas amiloides se producen

normalmente sencillamente ellas se van drenando, lo que ocurre es que en el
Alzheimer falta la enzima que va a degradar estas placas amiloides, entonces es ahí
cuando se van a ir acumulando y se van a formar los ovillos intracelulares, que son
estos, son ovillos de degeneración de neurofibrilares, que se supone q es esta parte q
es la que menos se ve. El elemento mas importante aquí es la proteína B amiloide que
va formando yo me la imagino, como un bombril, una maraña de fibras de cadenas de
proteínas que se van enredando y se van depositando dentro de la célula de
destruyéndola y eso es lo que constituye las placas neuriticas. Los NT o las cels q mas
se perjudican son las q producen las serotonina, la acetilcolina y norepinefrina, todos
los trabajos en este momento van encaminados sobre la acetilcolina, porque esta es la
mas afectada es la que mas disminuye en el cerebro.

• Estadios avanzados: Signos extrapiramidales, trastorno de la marcha, epilepsia y

reflejos de liberación frontal

Genéticamente que se ha encontrado aunque no en todos los pacientes, paciente con

Alzheimer que tien mama con Alzheimer probablemente tenga hijos con Alzheimer, hay
que saber y muchas veces las familias que se casan entre primos, consultan con mucha
frecuencia.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Genética

1. Gen precursor de la proteína B amiloide – cromosoma 21; por eso en algo momento
se encontró alguna similitud entre Sx y la enfermedad de Alzheimer.

2. Gen de la presenilina 1 – cromosoma14

3. Gen de la presenilina 2 – cromosoma 1.

• En los pacientes se ha encontrado que los que tienen el gen de la Apolipoproteina E – alelo
E4 tienen factor de riesgo para sufrir la enfermedad este esta en el cromosoma 19, este es
como lo mas, los otros son hallazgos muy ocasionales.

Los depósitos amiloideos se meten dentro de la célula producen efectos tóxicos en la célula,
son sustancias que no deben estar ahí y producen apoptosis, entonces lo que se trabaja es
como se están perdiendo las células colinérgicas yo estoy trabajando sobre lo que tengo
todavía para que no se siga perdiendo. La vacuna va a llegar a evitar la formación de placas
amilodes, pero es bien complicado porque se at trabajando sobre procesos neuronales. Los
factores de riesgo: son la edad mayor de 65 años, la educación, y actividad mantenida puede
tener un efecto benéfico, o sea entre más info. Tenga nuestro cerebro, hay que hacer gimnasia
mental.

Tratamiento

Mejorar calidad de vida. España tiene legislación para pacientes con demencias porque si yo
tengo un paciente con Alzheimer en casa voy a tener a un cuidador es decir una persona, una
mano de obra de perdida, una persona útil cuidando ese paciente. Mejorar calidad de vida
tanto de paciente como del fliar. Porque si el paciente no duerme el cuidador menos.

Los neurolépticos indicados son la Clozapina, risperidona, el Haloperidol en determinados

casos, y a dosis muy bajitas por los síndromes extrapiramidales que pueden sufrir, obviamente
si yo tengo un Parkinson o si tengo una demencia vascular con… no voy a usar Haloperidol.

Las BZD están muy vilipendiadas, realmente no son las mas recomendadas por el
inconveniente que producen somnolencia diurnas entonces están indicadas si realmente ese
paciente solamente duermen con Lorazepam, ya ha ido yo digo que en la medida en que las
personas que lo utilizaban se han ido muriendo, pero hubo una época en que todo el mundo
tomaba eso para dormir y uno le llegan toda los pacientes que tienen 20 años tomando Ativan.

Los Antidepresivos ISRS, la Trazodona que tiene la ventaja que produce sueño al mismo tiempo
es antidepresivo y también disminuye la ansiedad. El Valproato mejora la conducta y cualquier
tipo de antidepresivo si se considera, esto se puede usar en cualquier tipo de demencia a
excepción de las subcorticales no se debe dar Haloperidol.

Tratamiento de la EA

Los inhibidores de Acetilcolinesterasa, son medicamento que van a tratar o a procurar que
haya mas acetilcolina en el medio, que las células que estén buenas sigan trabajando con la
acetilcolina que hay, a mayor función estos están indicando en la demencia débil y moderado,
porque es la demencia en la que todavía puedo tener células colinérgicas que no se han
denervado totalmente.

Son:

La Rivastigmina, el Donepezilo, la Galantamina y la Memantina

La Memantina solamente esta aprobada por la FDA cuando hay EA de moderada a severa mas
que todo en la severa. Ella actúa sobre el glutamato, recordemos que el glutamato siempre ha
sido el malo del paseo, realmente el glutamato no es que sea ningún malo del paseo, el glu es
un neurotransmisor excitatorio, que pasa que todo lo que este destruyéndose o todo lo que
este activando va a haber bastante glutamato, la memantina modula la actividad del glu, o sea
utiliza ese glutamato en beneficio de estimular algunas neuronas que todavía puedan trabajar,
casi todo aunque ellos salieron como que evitaban el proceso de perdida de memoria y
detenían la progresión de la enfermedad realmente no detiene el proceso de la enfermedad,
mantienen la funcionalidad, uno ve que con el tiempo la memoria se sigue perdiendo al
paciente se le siguen olvidando las cosas pero por lo menos sigue siendo independientes para
sus actividades de autocuidado que es donde de pronto necesitamos mas a un paciente mayor
de 70 años, que sea independiente para bañarse, para vestirse para comer, es realmente lo
que logramos en este momento.

Para hacer uso de la Memantina el paciente no puede estar incapacitado, si yo estoy en

estadio severo, que no hablo, no me baño, no le voy a dar memantina, porque para que, la
Memantina se da cuando lo que se quiere es mantener la funcionalidad, que no te habla bien
que se le olvida todo absolutamente todo, pero es capaz de bañarse, vestirse aunque sea
supervisado, allí se le da, cuando uno ve que incluso aunque uno este dando estos inhibidores
de la acetilcolinesterasa el paciente avanza en su cuadro clínico hay es donde debe darse.
Existen algunas recomendaciones en donde uno no debe quitar lo que esta dando y adicionar
Memantina, eso es realmente como bien individual, porque si yo te estoy dando galantamina a
ti y digo no ya no te sirve la Galantamina, vamos poner la Memantina los estudios no son tan
grandes con la asociación de los dos medicamentos, algunos demostrado que la asociación si
es mejor que la Memantina sola pero no todos han demostrado que si valga la pena la
asociación, y si yo le digo a un pte que estoy tomando un medicamento que le vale 500 mil
pesos mensual, que le voy poner otro que vale 500 mil pesos se enferma es el hijo.

La demencia vascular el único tratamiento que hay es profiláctica y es evitar que el paciente se
siga infartando

El tratamiento es rehabilitación física, rehabilitación en el lenguaje, cerebral, ahora hay

muchos trabajos con musicoterapia, y la terapia para la funcionalidad.

Clase Pasada por:

Jesús David Hinestroza Vargas